(карциномы) кожи лица, губ, органов полости рта
advertisement
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ. КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ № 3 ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (КАРЦИНОМЫ) КОЖИ ЛИЦА, ГУБ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЧЕЛЮСТНО--ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Подготовила: доцент Содикова Х.К. ТАШКЕНТ 2008 ТЕМА: ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (КАРЦИНОМЫ) КОЖИ ЛИЦА, ГУБ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ЧЕЛЮСТНО--ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. 1. Цель лекции: Изложить клинические особенности течения злокачественных эпителиальных опухолей кожи лица, губ, и органов полости рта. Ознакомить с клиникой, диагностикой и лечением эпителиальных злокачественных опухолей челюстей. IL Задача лекции: Реализовать требования квалификационной характеристики по специальности стоматолога общей практики, согласно которой специалист должен иметь современные представления о биологической сущности выше указанных опухолей; знать их клинические особенности, диагностики и принципы лечения. III. План лекции. 1. Этиология, патогенез, клиника и лечение рака кожи лица. 2. Этиология, патогенез, клиника и лечение рака губ . 3. Этиология, патогенез, клиника и лечение рака органов полости рта. 4. Рак верхней и нижней челюсти. 5. Саркома верхней и нижней челюсти. 6. Реабилитация онкологических больных челюстно-лицевой области. 7. Организация онкостоматологической помощи. IV. Реализация плана лекции: Среди всех злокачественных новообразований опухоли кожи по частоте занимают третье место после рака желудка и легких. По данным А.И.Пачеса среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на голове и шее встречается в 89% случаев, при этом на лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (30%), век(20%), щек (13%), первично-множественные в 10% наблюдений. Болгарские авторы Р.Райчев и В.Андреев (1965) отмечают, что средний возраст больных раком кожи в пределах 60 лет, по данным А.В.Чаклина в нашей стране этот показатель примерно таков же. В возникновении рака кожи немалую роль имеют этиологические и предрасполагающие факторы. По данным А.В.Козловой 83,9% больных раком кожи работает на открытом воздухе, подвергаясь, действие неблагоприятных атмосферных явлений - солнечная радиация, температурные перепады, УФ-лучей, обладающие канцерогенным действием. При этом возникает реактивная диффузная гиперплазия рогового слоя эпителия, огрубение, сухость его, происходит потеря эластичности, это приводит к легкой травматизации слизистой и появлению стойкого хронического пролиферативного процесса с нарушением местного обмена и образованием клеток менее дифференцированных и подвергающих озлокачествлению. Старение кожи, характеризующееся уменьшением митотического индекса и дезорганизацией регенеративных процессов, приводит к атрофии ее и несостоятельности тканевых структур, возникновению предрака с последующей трансформацией в рак. К предраковым заболеваниям кожи относятся - кератоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эритроплазия Кейра, кожный рог, кератоа-кантома, пигментная ксеродерма, рубцы после ожога или волчанки. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97,7% и локализуются преимущественно в области лица (А.И.Пачес). По международной гистологической классификации опухолей кожи N 12 в группе эпителиальных опухолей и опухолеподобных образований различают: A. Базальноклеточный рак (базалиома) - 60-80% а) поверхностный мультицентрический. б) склеродермальный' в) фиброзно-эпителиальный Б. Плоскоклеточный рак - 18-25% а) аденоидный плоскоклеточный рак. б) веретеноклеточныи рак • . B. Метастатические рак. Базалиома обладает местно деструирующим ростом и не дает метастазов. Одни авторы относят базалиому к раку, другие - к доброкачественным опухолям, третьи - к промежуточным формам между раком и доброкачественной опухолью. По мнению М.Ф.Газунова (1933) базалиома возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыкание лица: на крыльях носа, по ходу носогубной складки, углах глаза, виска и должны рассматриваться как самостоятельная нозологическая единица. Венкен и Шугар (1962) подразделяют базалиомы на десять типов: j 1) внутриэпидермальный, 2) поверхностный, 3) солидный, 4) пигментированный, 5) склерозирующий, 6) аденоидный, 7) кистозный, 8) кератотический, 9) переходный, 10) смешанный. Следует выделить рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эккринных или анокринных (потовых) и сальных желез. В большинстве случаев он имеет строение аденокарциномы, однако часто, отличается низкой степенью дифференцировки и протекает крайне злокачественно. Клинически различают три формы рака кожи лица: 1) поверхностную (базальноклеточный рак или канкроид) 2) инфильтрирующую (плоскоклеточный рак) 3) папиллярную, злокачественная язва (ulcus rodens). Базалиома кожи начинается с ощущения зуда в пораженном участке, после чего появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или бляшек, возвышающихся над уровнем кожи. Со временем появляется мокнущие, эрозия в центре, кровоточивость и образование корок. Плоскоклеточный рак развивается на рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешочков или кожных желез, этим и объясняется глубокое и инфильтрированное поражение кожи. В начальной стадии оно имеет вид гладких, плотных узелков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообразную язву, часть из них дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и прорастает в подлежащую клетчатку. Папиллярная форма представляет быстро растущую папиллому, рост ее экзофитный, рано дает метастазы и подвергается распаду, вызывает кахексию. Прорастая вглубь и вширь в виде экзофитного поражения бугристо-сосочкого характера. Эта форма встречается реже и считается неблагоприятной. В соответствии со степенью распространения различают 4 стадии рака: Tis-cr in situ (рак на месте) - интраэпителиальная карцинома. I стадия - поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани. T1NOMO. II стадия - опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку. III стадия - опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, однако хрящ носа или кость не поражает. IV стадия - опухоль инфильтрирует хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадиях, чаще при плоскоклеточном раке и локализуются в околоушных, подчелюстных и шейных лимфоузлах. Гистологические степень злокачественности (1,11 ДП) опухоли определяется за счет пролиферации и дифференциации клеток. При резко выраженной пролиферации отмечается гиперхроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация появляется в наличии межэпителиальных мостиков и продуцирования кератина. Например, для рака III стадии характерно наличие большого числа клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточноядерного полиморфизма, низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинации - "раковые жемчужины". Дифференциальный диагноз - с волчанкой, актиномикозом, беспигментной меланомой, фибромой, келоидным рубцом (слайды 838,833,828,839,829). Диагностика рака. По мнению А.И.Пачеса диагностика несложна, при этом большую ценность имеет цитологический метод исследования пунктуата, отпечатков или соскобов, который должен применяться широко и дает правильный ответ в 85-88% случаев. Верификация диагноза при подозрении на рак производится с помощью биопсии. Лечение рака кожи. Лечение рака слагается из 3 этапов: 1 этап - направлен на ликвидацию первичного очага, 2этап - на борьбу с регионарными метастазами независимо есть или нет увеличение; 3 этап - при гистологические доказанных метастазах проведение добавочного курса рентгенотерапии. Перед началом лечения следует санация полости рта. Лечение больных базалиомой и раком кожи в области головы, лица и шеи осуществляется с учетом распространенности и локализации опухолевого процесса. Используются лучевой, хирургический, комбинированный, лекарственный методы, в последние десятилетия появились новые возможности в лечении злокачественных опухолей кожи с помощью лазерной техники. При начальных стадиях базалиомы и рака кожи применяют короткофокусную рентгенотерапию при суммарной дозе 5000-7000 рад (50-70Гр), на очаг - 300 рад (ЗГр). При раке кожи лица I-II стадии используется химиотерапия омоновой мазью и хирургическое лечение. И.В.Мусин (1964) предлагает для уменьшения реактивности воспаления и ускорения репарации омонопреднозалоновую мазь. На курс лечения при I стадии рака требуется 15-18 аппликаций мази, при II стадии - 20-25 аппликаций. После наложения мази через несколько дней происходит распад опухоли. По данным А.И.Пачеса во второй стадии рака кроме указанных методов лечения применяется наружная аппликационная радиевая терапия (суммарная доза 40-55 Гр) или внутритканевое облучение (до 40 Гр) введением в ткани радиоактивных игл с радием или мезаторием. Рак кожи III-IV стадии подлежит лечению комбинированным или сочетанным методом. Дистанционную гамма-терапию проводят ежедневно. В зависимости от размеров и лозализации опухоли назначают гамма-терапию, после которой сохраняется остаточная опухоль, которую удаляют хирургическим путем - методом широкого иссечения опухоли с первичной кожной пластикой по Н.Н.Блохину. Преимущество кожной пластики считает А.И.Пачес в большой радикальности иссечения опухоли. Разрез кожи производят отступя от края опухоли на 2 см, при этом не следует уменьшать объем иссекаемых тканей с целью уменьшения кожного дефекта. Образовавшийся дефект закрывают свободным кожным лоскутом, местными тканями, комбинацией этих методов, реже филатовским стеблем. И.Р.Лазарев (1973), А.И.Пачес с соавторами (1976) при раке кожи I-II стадии и небольших рецидивах применили лазер. Однако, в связи с дороговизной аппаратов метод широкого применения не нашел. Более эффективным и экономичным оказалось применение низких и сверхнизких температур - криогенного метода лечения некоторых злокачественных опухолей головы и шеи (А.В.Михайловский, 1979;Т.Д.Тоболиновская,1980; В.В.Шенталь, 1971). На нашей кафедре метод криодеструкции применен И.Л.Балиевой, 1975. Криометод эффективен раке I-II стадии, при этом излечение наступает в 100% случаев при сроках наблюдения до 6 лет, распространенные злокачественные опухоли кожи излечиваются в 60-74%.Криогенный метод эффективен при радиорезистентных опухолях кожи, лучевые реакции и поражения кожи после лучевой терапии рака не является противопоказанием к криовоздействию, показан к применению пожилых и пристарелых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Параллельно с удалением первичного очага проводят операцию Ванаха или Крайля. Меланома, они возникают из пигментобразующих клеток меланоцитов располагающихся в различных тканях организма, существует ряд предшествующих состояний кожи, которые являются возможным источником малигнизацией - это пигментные доброкачественные невусы ограниченный предраковый меланоз. Различные авторы приводят весьма вариатильные цифры о частоте меланом, возникших на почве невуса (10-80%). М.М.Нивинская и Л.Р.Пачес (1970) считают, что меланоме предшествует невус у 50% - врожденный, у 37,7% - преобретенный. Вопрос патогенеза невусов остается спорым, одни исследователи считают их пороками развития чувствительных нервов, другие считают, что они возникают из оболочек нервов(Швановских клеток), третьи авторы полагают, что пигментные невусы образуются из пигментообразующих клеток, расположенных в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальной границы. К предмеланомным процессам по классификации И.И.Ермолаева с авторами относятся ; 1) ограниченный предопухолевой меланоз Дюбрея (облигатная форма), а также пограничный пигментный невус; 2) синий (голубой) невус; 3) гигантский пигментный невус (факультативные). Меланомы имеют специфические черты, им свойственна сепарация или сегрегация меланоцитов, в связи с этим любая даже незначительная травма вызывает отрыв клеток, что ведет к малигнизации опухоли. При подозрении на меланому биопсию производить не следует, лучше произвести широкое иссечение опухоли с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией. Лечение меланом комплексное. 1) Коротко дистационная рентгенотерапия с использования мягкого излучения. Дистанционная на /узла/. В онкологии используется для усиления поврежденного действия радиации феномен потенцирования противоопухолевого эффекта: ряд антибиотиков из группы актиномицинов (актиномицин Д и С, дактиномицин, хризомаллин, аурантин). Химиотерапия при меланомах малоэффективна. В клинической практике при меланомах, учитывая ее иммунозависимость, применяют различные виды иммунологических воздействий: 1. Введение сыворотки от иммунных доноров или больных со спонтанной регрессией опухоли (пассивная иммунотерапия). 2. Введение сенсибилизированных лимфоцитов (собственных или доноровских) - адаптивная иммунотерапия. 3. Введение различных бактериальных вакцин (БУЖ и др.)- активная неспецифическая иммуностимуляция. 4. Введение аутои аллогенных опухолевых клеток или клеточных фракций (активная специфическая иммуностимуляция). Рак красной каймы губ. Рак губы по данным П.Г.Герцена, А.П.Патерило, А.Б.Шанина составляет от 3 до 7% всех злокачественных опухолей. По локализации рак нижней губы отмечается у 95,1% больных, на верхней - 4,9% (А.В.Козлова) чаще у мужчин в 91,5% наблюдений, в возрасте 40-60 лет. Помимо этиологических и предрасполагающих факторов, указанных ранее при обсуждении рака кожи, в возникновении рака губы играет немалую роль хроническая травма слизистой, курение. Наиболее часто раком поражаются промежуточная часть губы, что обусловлено местными тканевыми микроанатомическими особенностями губ - уменыпение и плотности рогового слоя эпителия среднего отдела губы. Действие вышеуказанных факторов способствует возникновению предраков и последующей трансформацией их в рак. По данным у 38% больных раком поражение губы предшествовал кератоз краснойкаймы, хейлит - или дегенерация тканевых элементов. К предракам данной локализации относятся длительно существующий абразивный хейлит Манганотти, гиперкератоз, диффузный дискератоз Фолькмана, папиллома, хронические трещины. Гистологические у 95% больных встречается плоскоклеточный ороговевающий рак, у 4,5% -плоскоклеточный неороговевающий рак, у 0,5% -базальноклеточный (канкроид). Клинически: язвенная (эндофитная), язвенная инфильтративная папиллярная (экзофитная). Язвенная форма рака протекает более злокачественно. Рак губы имеет 4 стадии: I ст. - ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1,5 см в толще слизистой и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов. II ст. - опухоль занимающая не более 1/2 губы, метастазы в 1-2 лимфатических узлах. III ст.- опухоль занимает большую часть с прорастанием в толщу ее или распространением на угол рта, щеки подбородок. Метастазы в подчелюстные, подбородочные лимфаузлы,подвижные одиночные или множественные. IV ст.- распадающаяся опухоль, занимает большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением на кость верхней и нижней челюсти. Неподвижные распадающиеся метастазы в регионарных лимфоузлах и глубоких шейных узлах. Диагностика рака нижней губы. Описанные выше основные признаки рака губы позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз. При этом следует учесть существование ранее предопухолевые изменения слизистой оболочки, такие моменты, как периодическая смена роговых корочек увелечение изъязвления кровоточивость, безболезненное уплотнение краев и основания язвы. Существенную помощь в дифференциальной диагностике воспалительных предопухолевых процессов и рака губы могут оказать стоматостокопия, хейлоскопия. На важности использования этого метода неоднократно указывали в конце 60-х годов и позже. А.А.Купин и И.И.Ермалаев однако в практику метод хейлоскопии почему-то не внедряется, хотя улучшает ранюю диагностику рака губы. В 1949 году завершена работа Филюрина М.А. проводившего хейлоскопическое, хейломикроскопическое и_____цитологическое исследование для исследования предопухолевых процессов и рака губы. Автор так же и его предшественники; высоко оценивает диагностическое значение выше перечисленных методов, особенно их комплексное значение. Нужно согласится с мнением Филюрина, что хейлоскопия должна шире применятся на первом этапе обследования. Хейлоскопическая картина рака губы при ранней стадии характеризуется наличием валика, кровоточивостью, грубым рельефом ткани, отсутствием реакции атипичных сосудов на сосудосуживающие вещества, резкой йодотрицательной пробой Миллера-Писарева и интенсивным окрашиванием глубоких участков ядерной краской. При воспалительных и предопухолевых процессах хейлоскопическая картина иная и перечисленные признаки отсутствуют или выражены слабо. В неясных случаях сомнения могут быть разрешены цитологическимим исследованиями отпечатков, пунктатов и биопсийного материала. Клинический опыт показывает, что биопсия не вызывает осложнений. Ее проводят после инфильтрации намечанного участка губы 0,5% раствором новокаина. Из края опухоли или язвы иссекают кусочек ткани размером 5-8 мм, захватывая участок здорой ткани. Иногда с целью гемастаза рану смазывают раствором кабоновой кислоты или проводят поверхностную электрокоагуляцию. При развитах формах рака губы диагностических затруднений обычно небывает, редко приходится дифференцировать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой. Лечение. При раке губы лечение должно стоится с учетом стадии процессов и клинической формы. Ведущим и наиболее результативным оказался комбинированный метод лечения, который следует из рака губы I-II стадии. При отсутствии метастазов-лучевая терапия, криодеструкция, хирургическое иссечение (квадратное или трапецевидное) скальпелем или электроножом всей тольщи нижней губы с последующей пластикой местными тканями, через 2-3 недели радикальной операции Ванаха в подчелюстной и подбородочной области, а при II стадии - верхняя фасциальная футлярное иссечение клетчатки шеи, при III стадии - комбинированное лечение, предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством с сочетанием резекцией подбородочного отдела, операция на лимфатических узлах шеи - фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки и операция Крайля. Лечение первичного опухолевого очага во всех стадиях поражения следует начинать с обязательной санации полости рта. Р.В.Михайлов (1970) предлогает метод внутренней гаммо-терапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта. Л.И.Трушкевич с соавт. (1976), В.В.Шектель, Т.Д.Тобилиновская (1976) с успехом применили криохирургию при лечении рака I-II стадии, отмечают простату метода, возможность амбулаторного применения, не требует анестезии, показания для пожилых больных с сопуствующей патологией (слайды 848,821). Прогноз рака губы. 5-летнее излечение составляет при Т1-100%, при Т2-97%, при ТЗ-57% (1973), процент излечения больных с метастазами в 3 раза меньше, чем без метастазов. Рак языка. По частоте занимает 2 место после рака губы. В боковых отделах локализуется в 60-70% больных, корня - 20%, редко спинка и верхушка языка (слайды 836,821,824). Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, наиболее поражаемый возраст -40-70 лет. Причина предраковых заболеваний языка описана выше, из вредных привычек следует помимо курения упомянуть употребление наса. Клинически по степени распространения различают 4 стадии: 1- ограниченная опухоль или язва от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающегося в толще слизистой и подслизистой, метастазов нет. 2- опухоль или язва до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но невыходящая за пределы половины языка. В подчелюстной и подбородочной областях единичные подвижные метастазы. 3- опухоль или язва занимает половину языка и переходит за среднюю линию или дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные метастазы. 4- большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка распространяется на мягкие ткани и кость. Из опухолей переднего отдела метастазы подчелюстные лимфоузлы, из опухолей заднего отдела - в глубокие шейные, а также за шиловидные из опухолей корня языка - в заглоточные, надгортанник, миндалины и стенки глотки, сосцевидный отросток и жевательную мышцу. Это экзофитные формы рака из недифференцированных или малодифференцированных клеток переходного эпителия. Гистологически рак корня языка представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степени злокачественности) и его разновидность. Экзофитная форма в переднем и среднем отделе протекает более благоприятно - I-II степени ороговения по типу ороговевающего рака, но встречается реже или эндофитная и инфильтративная. Дифференциальный диагноз со специфическими заболеваниями, декубитальной язвой, язвенно-некротическими поражениями при патологии сердечно-сосудистой системы и заболеваниями крови. Лечение. При I-II стадии предоперационную сочетанную лечевую терапию первичного очага, через 3-4 недели половинная резекция языка (лучше электроножом) с удалением регионарных лимфатических узлов по типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки одномоментное с резекцией языка. При III стадии комбинированное лечение, объем операции расширяет за счет удаления части тканевой дна полости рта и другой половины языка с операцией Крайля (Н.Х.Ходжаев при лечении рака языка III-IV стадии применил катетеризацию язычной артерии с введением химиопрепаратов 1964). Рак слизистой оболочки рта встречается сравнительно редко. Как правило, на фоне лейкоплакии, у мужчин старше 50 лет. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочки щеки по линии смыкании зубов. Клинически проявляется в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере увеличения прорастает мышечную ткань ...крылочелюстную складку, область миндалины, челюстные кости. Гистологически выявляется плоскоклеточный рак с ороговением редко без ороговения. Рак переднего отдела протекает более благоприятно, чем рак заднего отдела. Лечение и прогноз такие же, как при раке дна полости рта. Рак слизистой оболочки полости рта, в 15% наблюдений встречается в области полости рта, чаще в переднем отделе. Иногда распространяется с языка, десен, нижней челюсти и наоборот с языка в эти области. Рак этой локализации проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражении, метастаза в регионарные лимфатические узлы наблюдается рано. Диф.диагноз с теми же процессами, что и при раке языка. Лечение аналогично таковому при раке языка. Особо следует указать что операцию на лимфатическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалить пораженную ткань в едином блоке с первичным очагом, включая нижнюю челюсть и язык. Исследования проведенные с целью оценки эффективности различных схем лечения больных раком органов полости рта З.Д.Кидманюк и Е.Л.Чайнозов (1988) показали, что регионарная внутри артериальная полихимиотерапия с последующей операцией, а также хирургическое лечение , дополненное лучевой терапией на втором этапе комбинированного лечения не уступают результатам комбинированного метода с перед операционной лучевой терапией. Лучевая терапия как самостоятельный метод и в сочетании с регионарный внутриартериальной полихимиотерапией оправдано лишь на ранних стадиях опухолевого процесса. Исследования также показали, что химиолучевое лечение не имеет очевидных приимуществ перед традиционной лучевой терапией. В.Л.Любаев (1988) изучал тактику хирургического вмешательства на регионарных зонах при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с регионарными метастазами. Им установлено, что наличие множественных (более 3) двухсторонних смещаемых метастазов делает хирургический этап лечения бесперспективным. Двухлетние результаты лечения больных с односторонними смещаемыми регионарными метастазами улучшаются при адекватном объеме операции на первичном опухолевом очаге, а также при локализации не более 1 метастаза в подчелюстной области и верхней глубокой яремной групп. При этом установлено, что при указанной распространенности метастазов достаточно фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на стороне расположения опухоли. Наличие двухсторонних регионарных и односторонних метастазов, спаянных с анатомическими образованиями шеи, является абсолютно неблагоприятным прогностические фактором. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛЯ И ВАННАХА . Операция Крайля, описана автором в 1906 г. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочной нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передний стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней - пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 месяца выполняют операцию Крайля с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. По данным А.И.Пачеса операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров. Операция Ванаха заключается в удалении подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с поверхностной фасцией шеи. По мнению А.И.Пачеса эта операция применяется, ограничено в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи и показана при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастазы в подбородочной области при раке нижней губы I стадии. Прогноз. Лучевое лечение рака кожи I-II стадии в 85-90% дает клиническое излечение.; III стадии - 40-45%; IV стадии - 10-15%. РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Рак верхней челюсти наблюдается от 1 до 3 % у всех больных ЧЛО. Ранняя диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти, и больных часто лечит ошибочно по поводу других заболеваний. Это объясняется тем, что начальные симптомы злокачественные опухоли сходны с хроническими воспалительными процессами этой области. Опухоль часто бывает недоступна для осмотра: больные поступают на лечение поздо, когда опухолевой процесс достигает большого распространения и лечение часто бывает сомнительным. Встречаются в 2-4% злокачественных опухолей человека. Клиника зависит от локализации очага (медиальная стенка, верхняя или нижняя, латеральная) расстройства носового дыхания, боли и расшатанность зубов, диплопия, экзофтальм, неожиданные кровотечения из носа (33% больных). При раке верхней челюсти не всегда выражены все симптомы, что объясняется сложными топографо-анатомическими условиями верхней челюсти. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л.Онгрену. (Достаточно хорошо изучены в учебнике ТТ.Робустовой). При этом верхнечелюстная пазуха делится на 4 сектора: нижнеепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный. Приведем пример: если опухоль локализуется в нижнепередней внутренней стороне верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка, с определением онемения. После удаления этих зубов из лунок начинает выбухать опухолевая ткань, отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки появляется деформация лица. Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, т.к. клинико-рентгенологическая картина схода с воспалительным процессом. Необходимо проводить цитологию содержимого, промывных вод предварительно их оцентрифугировать, а затем сделать мазок (Г.П.Ионнидис). Необходимо дифференцировать от хронического гайморита при котором не нарушается костная структура. Рентгенологически определяется резкое затемнение верхнечелюстной пазухи пораженной стороны(на фоне отсутствие гноя при пробной пункции). Если она вышла за пределы пазухи, то видна диструкция той или иной стенки. Общее состояние долго не нарушается. Затем быстро развивается интоксикация и кахексия. Различают 4 стадии: 1 - опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи. Метастазов нет. 2 - вовлекается стенки пазухи, но опухоль не выходит за пределы. Одиночные метастазы, которые могут не определятся, так как они расположены в задних или боковых лимфоузлах глотки. 3 - опухоль выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость носа, глазную, крылонебную ямку, решетчатый лабиринт, смещает глазные яблоки, разрушает твердое небо, лимфоузлы шеи и подчелюстной области. 4 - опухоль распространяется далеко за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая в кожу лица, кость, на другую сторону и т.д. Лечение рака верхней челюсти - комбинированное. В настоящее время, по мнению большинства авторов, наиболее рациональным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти является комбинированный метод, который предусматривает: 1) предоперационную санацию полости рта; 2) предоперационную лучевую терапию; З) предоперационную ортопедическую подгoтовку; 4) резекцию верхней челюсти с последующим укладыванием в рану препаратов радия; 5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки (одним блоком) в подчелюстной и Шейной областях (операция Крайля) при раке I1JIIJV стадии, то есть при наличии метастазов. Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону позволяет расширить показания к этой операции при распространении опухоли на решетчатую, лобную кость и основные пазухи, область глазницы, крылонебную область и задние oтдeлы нижней челюсти. Производят операцию под инкубационном наркозом. Резекция верхней, челюсти, по Дунаевскому Соловьеву. Если опухоль распространилась на внутренний и наружный отделы верхней челюсти, в полость носа, крыловидночелюстное пространство и скуловую область. В. А. Дунаевскнй н М. М. Соловьев (1974) прибегают к комбинированному доступу выше описанному поднижнечелюстному разрезу по БалонуЛауэрсу, сочетаемому с переднемедиальным разрезом по Нельтону (1856). Оперативное вмешательство они начинают с перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения, для чего проводят разрез от угла нижней челюсти вниз н несколько назад. Затем вepxнюю часть разреза продолжают в подчелюстную область, рассекают нижнюю ryбу по ее срединной линии и производят типичный разрез по Нелатону. Отслаивание мягких тканей от нижней и верхней челюстей осуществляют с пересечением подбородочного и подглазничного cocyдисто-неврных пучков. Слизистую оболочку пересекают по верхней и нижней переходной складке преддверия рта и по наружному краю крыловидночелюстной складки. Если же опухоль проросла в глазницу и необходимо удалить глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продолжают в горизонтальном направлении, пересекая внутреннюю комиссуру верхного и нижнегo век, рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с глазногo яблока на веко. Рекомендуемый В. А. Дунаевским и М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить всю обширно распространившуюся опухоль единым блоком, включая, если необходимо, и пораженную ветвь нижней челюсти. Резекция верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, , половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании энуклеации глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти. Резекция верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием. Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости. Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду коньюктивального мешка или верхнему орбитальному краю. ПРОГНОЗ. А и. Пачес, Н. А. Климонова (1978) провели анализ послеоперационных осложнений и ПОслеоперационной летальности при различных видах оперативных вмешательств. послеоперационной летальности при типичных и ком6инированных операциях не отмечено, а при pacширенных типичных и расширенных ком6инированных она составила от 4.4 до 10.5%. Наиболее тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения из эрозированного артериaльного сосуда и незаживление операционной раны) наблюдались при расширенных типичных и pacширенных комбинированных операциях и coставили от 13.6 до 15% числа осложнений, связанных с заживлением операционной раны. Результаты лечения зависят от стадии заболевания. Мельников (1971) отметил. что после лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь5.9:12.5% больных, а после комбинированного лечения 25.1:134%. Данные Ю. И. Воробьева (1972) более удовлетворительные: пятилетняя выживаемость составляет 463:17.8% у больных во 2 стадии и 30.61:3.9% в 3 стадии рака верхней челюсти. Сравнивая результаты обычных (<<кровавых») И электрохирурических peзекций верхней челюсти, Г. П Иоаннидис (1966) указывает, что живыми через 5 лет оказались соответственно 19% и 49% оперированных, а после комбинированного лечения более 50% РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Эти опухоли наблюдаются в несколько раз реже, чем опухоли верхней челюсти. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаще, обычно в возрасте 40-60 лет. Среди злокачественных опухолей нижней челюсти наиболее часто встречаются рак и саркома. Иногда трудно установить откуда исходит первичный очаг (распространяется со слизистой оболочки на челюсть или же наоборот). Чаще поражается область коренных зубов, процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную, подвисочную область, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти, окружающие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя. Метастазирование при раке нижней челюсти наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно редко с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирования в печень, позвоночник и другие отдаленные органы. Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижней челюсти наблюдалось при раке молочной железы, легких, почек, желудка, щитовидной железы., предстательной железы и других органов. Клиническое течение злокачественных опухолей нижней челюсти разнообразно. При центральном раке часто новообразования развития протекает скрыто и это период длится довольно долго. В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы безпричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут появиться, как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описаны случаи, когда больные впервые обращаются при патологическом переломе челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухолей в челюсти происходит быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на дно полости рта и подбородочную область. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли, присоединяются воспалительные явления. Увеличиваются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухоль распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцу, на небную миндалину с дужками, мягкое небо, боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия. Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастаниями в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшую язву(разрушенный зуб, негодные протезы и др.). В этих случаях после применения слабых прижигающих средств небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не проходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальнейшем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводят противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика рака. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчесляются месяцами. Диагностика - злокачественных опухолей нижней челюсти основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины и морфологических данных, при центральном раке болшую ценность представляет рентген, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляются обычно разрежения кости, пораженный участок не имеет четких границ, они как бы разлиты - "тающий сахар". По мере увеличения зоны поражения нижней челюсти в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок, что вызывает расстройство чувствительности в области губы и подбородка. Сначала появляется гиперестезия, а затем нарастает потеря чувствительности. Характерным для рака нижней челюсти является отсутствие реактивных и репаративных изменений со стороны остеобластических элементов кости и периоста, что служит важным отличительным признаком от хронического остеомиелита или другого воспалительного процесса. В последние годы получила распространение радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей. Методика основана на способности злокачественной опухоли накапливать изотоп р32 (фосфор). При локализации очага в области альвеол, кортикальные пластинки ее стенок разрушены и по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограмме отмечается полное разрушение той или иной области кости. Применяется цитология, биопсия. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. Цитология слюны. Лечение. Для рационального лечения и суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о ее распространенности, речь идет об установлении стадии опухолевого роста. По системе TNM международной классификации нет. По-видимому, как предлагает А.И.Пачес (1971), для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти: Передний сегмент - на уровне клыков. Горизонтальный сегменты - до угла нижней челюсти. Задние сегменты - ветви нижней челюсти. Т1 - опухоль поражает одну анатомическую область; Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических областей; ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических областей; Т4 - опухоль поражает большую часть органа и переходит на другие системы. При лечении необходимо вначале провести санацию полости рта, но удалить зубы из области новообразования не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы. Наибольшие злокачественные опухоли нижней челюсти, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции нижней челюсти с первичной костной аутопластикой. Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику, но ее нужно проводить через 3 недели (как показал П.В.Наумов, 1966-в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата). 3 недели необходимы для уменьшения лучевой реакции кожи и слизистой оболочки. До операции необходимо изготовить шины, протезы, аппарат Рудько для сохранении в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность проведения костной пластин. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику. При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают a.caroticus externa. Однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами не следует, так как метастазов в них почти не наблюдается. Заманчиво, при хирургическом комбинированном лечение злокачественных опухолей нижней челюсти осуществить первичную костную пластику, но следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную артерию и проводят предоперационную лучевую терапию выполнять первичную костную пластику не следует, так как одним из условий хорошего приживления кости является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением. Лучше ее провести через 2 года. Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти с поражением окружающих тканей, которым были произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции А.И.Пачес (1983) пишет о таких случаях, что удаляли почти полностью нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части языка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно такие операции производились пациентам среднего и молодого возраста. В конце операции накладывалась трахеостома и вводили носопищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти при расширенных операциях не наблюдали. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных, 19 жили более 5-ти лет. Многие авторы сообщают о таких же отдаленных результатов, решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным в том, что калечащее вмешательство оправдано. Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика по отношению к ним различная. В случае рецидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли. Проблема лечения рецидивов должна изучаться. Некоторые специалисты для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к лучевой терапии производят перевязку a.caroticus externa. Мы в некоторых случаях поступали также, однако положительных результатов не получали. Много лет изучается общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей. Обнаружено, что многие опухоли не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам, хотя и имеются отдельные сообщения о положительных результатах. Исследования в этом направлении должны непрерывно продолжаться. Трудоспособность после радикальных операций понижается. Спустя 10-12 месяцев после операции (особенно молодые пациенты) ставят вопрос о пластике. Первое, что заставляет задуматься хирурга, - это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли. Надо воздержаться в течение 2 лет, так как именно в эти сроки, в большинстве случаев возникают рецидивы. Химиотерапия. В настоящее время получено более 30 химиопрепаратов (новэмбитол, эмбитол, допан, тиотеф, сарклизин, колхамин, циклофосфан и др.) Каждый из препаратов обладает действием лишь против определенного вида опухоли. САРКОМЫ. Различные злокачественные опухоли неэпителиального происхождения - саркомы, являясь истинно первичными новообразованиями челюстей, составляют 9% от опухолей костей других локализаций. В соответствии с клинико-морфологической классификацией опухолей и опухолеподобных образований челюстей, рекомендованной 1975 г. комитетом по изучению опухолей головы и шеи к применению в клинической практике, можно выделить следующие злокачественные первичные опухоли челюстей. 1. Неэпителиальные опухоли. 1) фибросаркома. 2) миксосаркома. 3) остеогенная саркома. 4) ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома). 5) ретикулосаркома (солитарная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома). 6) злокачественная миксома. 2. Эпителиальные опухоли 1) Злокачественная амелобластома. 2) одонтогенная карцинома 3. Опухоли смешанного тканевого генеза. 1. одонтогенная саркома. Саркомы развиваются в основном у лиц молодого возраста, до 40 лет. Фибросаркома - составляет 1,3% первичная злокачественная опухоль . челюстных костей - развивается из соединительной ткани не обладающей склонностью к костеобразованию. Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и переферической. Периферические или периостальные фибросаркомы исходят из надкостницы. Они расположены вне кости и преимущественно растут в сторону мягких тканей, окружающих челюсть или в полость рта. Центральные фибросаркомы возникают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга (1952). Однако, установить точно из каких отделов кости челюсти исходит опухоль, в ряде случаев из-за запущенности заболевания не представляется возможным. На первых стадиях развития фибросарком еще удается отграничить центральную от периферической формы. В более поздних стадиях такое разграничение провести уже не удается, т.к. с разрушением кости и инфильтрацией мягких тканей трудно решить вопрос с прорастанием наружу или периферической сростом вглубь кости. Фибросаркомы одинаково часто наблюдаются у женщин и мужчин. По данным Колесова А.А. (1969) наиболее частым местом возникновения периостальных фибросарком был бугор верхней челюсти в области 87178. При поражении нижней челюсти преобладают центральные формы. Большинство фибросарком возникает в нормальных, ранее патологически неизмененных костях (Л.И.Гольдштейн,1962). Клиника-диагностика. На первый план выступают жалобы на постоянно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появится боли. Но они никогда, даже в самых далеко зашедших случаях, не бывают только интенсивного характера, как при отеогенной саркоме. При развитии саркомы из периоста в начальных стадиях выявляются незначительные покраснения слизистой оболочки, неприятные ощущения, легкая болезненность, проявляется припухлость, связанная с утолщением надкостницы. Опухоль медленно неуклонно увеличивается. При поражении верхней челюсти может быть сужена глазная щель, деформировано крыло носа, сглажена носогубная борозда. Изменение кожи зависит от размеров опухоли. В поздних стадиях опухоль неподвижно с костью, плотно эластичная, малоболезненная, поверхность чаще всего гладкая. При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения. Периостальная фибросаркома верхней челюсти в отличие от нижней более злокачественная. Она стремительно растет, и прогноз у больных плохой, даже при своевременной произведенной радикальной операции. Клиническая картина этих опухолей не отличается от той, которая наблюдается при литической форме остеогенной саркомы. Рентгенологические проявления многообразны и нетипичны. Поэтому дифференцировать эти новообразования от других костных сарком без биопсии невозможно. Периостальные фибросаркомы нижней челюсти на рентгенограммах обнаруживаются в виде довольно четко очерченного, неправильной округлой или овальной формы, мало интенсивного однородного образования, расположенного на кости, иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения. Эти незначительные изменения в кости не соответствуют данным клинического обследования, при котором обнаруживается большая, плотная, неподвижная опухоль. Такое несовпадение клинических и рентгенологических исследований характерно для периостальных фибросарком нижней челюсти. У больных центральной фибросаркомойко времени обращения к врачу в тоще кости челюсти, пораженной опухолью, обычно уже опеределяются значительные деструктивные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнистого-очаговой перестройки кости, в других напоминают однородный нечетко отграниченный остеолитический очаг. Деструктивные изменения в ней нарастают по мере увеличеня опухоли. Кортикалный слой кости истончается, а затем и прорывается и инфильтрирует мягкие ткани. Макроскопически фибросаркома характеризуется пролиферирующими фибробластами и наличием коллагенновых и ретикулярных клеток. Наблюдается значительный атипизм клеточных форм, выражающийся в образовании причудливых гигантских опухолевых клеток, имеющих несколько ядер или одно дольчатое. Лечение и прогноз. Наиболее приемлемая форма лечения - радикальная операция. Лучевая терапия - неэффективна, применяется как паллиативный метод в неоперабельных случаях. Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная солитарная опухоль, исходящая из собственно костной ткани (3%). Для остеогенной саркомы характерно поражение одной кости, и это отличает остеогенную саркому от ретикулярных сарком. Клиника при остеогенной саркоме челюстей трудно составить схему развития начальных симптомов. Болезнь начинается неожиданно, без внешне ясной причины или же весьма часто в связи с травмой. В обоих случаях первым проявлением заболевания бывает боль в интактном зубе, неприятные ощущения, зуд, нарушение чувствительности. Эти явления могут быть непостоянными, скоропреходящими, или же сменяются постоянной болью и затем быстро появляется опухоль, умерренно болезненная, плотная. При больших опухолях появляется отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены; кожа над опухолью истончается. Если вовлекается ВНЧС - развивается контрактура. В более поздних стадиях развития опухоли встречаются патологические перемены нижней челюсти, что осложняет течение болезни. На верхней челюсти все злокачественные образования диагностируются в более поздние сроки, чем на нижней, наличие пазухи позволяет опухоли расти беспрепятственно и незаметно. Общее состояние больных с остеогенными саркомами в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительных размеров появляется температура 39-40 градусов, ускорение СОЭ как следствие распада опухоли, что иногда принимается за флегмону. При быстро текущих формах остеогенных сарком прогноз особенно неблагоприятен. Метастазы при остеогенных саркомах челюстей возникают раньше в легких, чем в других органах (Трота, 1952). Рентгенологическая картина разнообразна, но в основном 2 вида: остеолитические или остеопластические процессы. Остеолитические характеризуются значительным разрушением кости, на рентгенограмме определяется участок деструкции кости, имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными краями. Наружная граница дефекта отсутствует, и он сливается с тенью окружающих мягких тканей. В остеопластической же саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически в начальных стадиях имеет вид небольшого, нечетко очерченного очага уплотнения кости и выраженного изменения со стороны надкостницы в виде игольчатого периоста. С ростом опухоли образуется атипичная костная ткань. Пораженная часть кости все больше увеличивается в объеме, склерозируется и становится мало прозрачной для рентгеновских лучей. Остеопластические саркомы чаще встречаются в молодом возрасте, а литическая - в зрелом. Гистология 1) веретенообразные клетки; 2) гигантские клетки с фигурами митоза. Остеопластическая саркома - из богатой клетками ткани и перекрещивающихся коллагеновых волокон, в которых обызвествленное остеоидное вещество. Дифференциальная диагностика в далеко зашедших случаях не представляет трудностей. В начальных стадиях диагноз без биопсии поставить невозможно. Среди заболеваний челюстных костей подозрения на остеогенную саркому могут дать и другие костные разрастания - литичекая форма остеобластокластомы, остеоид-остеома, фиброзная дисплазия, мягкая одонтома, фиброма кости, эозинофильная гранулема. Лечение одна из наиболее трудных задач костной онкологии. Для лечения остеогенных сарком применяют различные оперативные, лучевые и комбинированные методы. Основной способ - своевременное радикальное оперативное лечение (Л.М.Гольдштейн, А.С.Ольшанецкий, Е.И.Прокофьев, 1962). Щадящие операции типа частичной или поднадкостничной резекции при этом заболевании недопустимы. Литературные данные об эффективности лучевого лечения больных остеогенными саркомами весьма противоречивы. Одни исследователи (А.В.Козлова, 1952, Л.Д.Подлящук, 1952 и др.) указывают на возможность успешного применения лучевой терапии для радикального лечения этих опухолей, другие же (В.Д.Чаклин,1959; Л.М.Гольдштейин,1962 и др.) считают, что лучевая терапия у больных с операбельной формой остеогенных сарком неоправданна, даже вредна. Институт онкологии АМН СССР приводит данные, что спустя 5 лет из 54 больных в живых осталось только 6. Результаты анализа литературных данных и наблюдений Колесова А.А. создают впечатление, что после комбинированного лечения состояние больных с остеогенными саркомами челюстей несколько лучше, чем после только одного хирургического лечения. САРКОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Саркома верхней челюсти встречается в 9 раз реже, чем рак. Она развивается из соединительнотканных элементов периоста кости, костного мозга. В отличие от рака верхней Челюсти саркома характеризуется быстрым ростом, интенсивным прорастанием в окружающие ткани, более поздним изъязвлением, более быстрым и ранним появлением асимметрии лица (глазное яблоко при этом резко смещается вперед и вверх, опухоль выступает из соответствующей ноздри, а нос резко смешается в здоровую сторону) (рис. 124, 125). В ряде случаев рано появляются метастазы опухоли в поднижнечелюстные, шейные, подмышечные и более отдаленные лимфоузлы (рис 126). Причинами запущенности сарком верхней челюсти обычно являются: позднее первичное обращение к врачу (в среднем через один год), несовершенство клинической и патогистологической диагностики, скрытость и малосимптомность течения болезни. Дифференциальная диагностика в отличие от раковой опухоли саркоматозная более мягкая, полипообразная, имеет более «сочный» вид от яркокрасноrо до розового цвета. Нередко больные долго «лечатся» по поводу полипа носа или эпулида. Возникающие профузные кровотечения и рецидивы после удаления таких «полипов» наводят на мысль о злокачественной опухоли. Когда наступает изъязвление саркомы, ее трудно отличить от рака. Лечение. Лечение комбинированное: сначала химиотерапевтическое, лучевое, затем хирургическое резекция челюсти, послеоперационное облучение регионарных метастазов и удаление их. Лечению злокачественных новообразований вообще и верхней челюсти в частности уделяется много внимания. Так, в клинике Киевского научно-исследовательскoго рентгенорадиолоrическоrо и онколоrnческоrо института разработана (В. С. Процык, Л. И. Трушкевич, Н. r. CoЛ08ьева, 1979) при меняется методика комбинированного воздействия на раковую или capкомную опухоль верхней челюсти, которая заключается в следующем. Вначале проводят предоперационную регионарную фракционную внyтpиартериальную химиотерапию и крупнофракционную дистанционную гамматерапию по интенсивной или интенсивнопрерывистой мeтoдике, а затем электрохирургическую резекцию верхней челюсти с внyтpиполостной гамматерапией. Реrиональную внyтpиартериальную химиотерапию проводят пyтeм катетеризации наружной сонной артерии или непосредственно челюстной артерии катетером диаметром 0.81.5 мм. Катетер соединяют со специальной капсулой клапаном. Для определения правильности выполненной катетеризации следует ввести в катетер 2-3 мл 1% раствора метиленовоrо синero, который окрашивает зону разветвления артерии. Для внyтpиартериальной инфузии применяют сочетание препаратов с различным механизмом действия (метотрексат+бензотэф, сарколизин+бензотэф тиофосфамид+бензотэф). Препараты вводят через равные промeжутки времени по 5 Mг 4 раза в сyтки (на курс от 50 до 120 мг каждого препарата в зависимости от переносимости их больным, реакции опухоли и прилежащих к ней тканей). Применение внутриартериальной инфузии химиопрепаратов позволяет получить заметную регpeссию опухоли у 56.5% больных, особенно часто (у 61.9%) при сочетании метотрексата и бензотэфа. Если больные перед этим проходили курс лучевой терапии, то регpeссия опухоли либо не наступала, либо быта незначительной. Проrноз. После комбинированного лечения с применением интенсивной методики облучения рецидивы рака верхнечелюстной пазухи возникли у 32::1::9.5% больных, а трехлетняя выживаемость составила 58.4::1::14.8%. Рецидивы также возникли у больных с саркомами остеогенного и неясногo rеНСЗ8. После комбинированного лечения с применением интенсивнo пpepывиcтoй meтoдики облучения рецидивы рака верхнечелюстной пазухи отмечены у 30.3:f:8.1 % больных, а трехлетняя выживаемость у 69.7:!:7.9% больных. САРКОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Истинные первичные неэпителиальные злокачественные опухоли челюстей саркомы составляют до 9% обшеro числа новообразований костей. Как и саркома верхней челюсти, она поражает лиц более молодого возраста, чем рак от 21 по 40 лет и даже детей. Различают саркомы центральные и периостальные (периферические) Центральные растут из глубины кости, а периостальные из периоста ми поверхностных слоев кости А. и. Пачес (1971) делит саркомы нижней челюсти на остеогенные (остеогенная саркома, злокачественная остеобластокластома, xoндpoсаркома) и неостеогенные (фибросаркома. миксосаркома, rеманrиосаркома. саркома Юинга, rемангиоэндотелиома. ретикулосаркома, солитарная миелома). к саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и являющимся вторичными поражениями ее, можно отнести рабдомиосаркаму, анrиолейомиосаркому, синовиальную фибросаркому и дpyгие опухоли, исходящие из oкpyжаюших мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника. Саркома нижней челюсти характеризуется более быстрым (чем при раке) ростом. приводящим к смещению языка, дна полости рта, гортани, глотки, а также асимметрии лица. При этом долго может ее наступать изъязвление, что не характерно для рака. Одновременно может проявиться симптом пергаментноro хруста, xaрактерный для кист, что свидетельствует о значительном разрушении костномозгового вещества и сохранении лишь тонкого слоя коркового вещества кости. При возникновении саркомы быстро развиваются болевые ошущення II зубах и деснах, но затем, в силу сдавливания нервов, они исчезают и сменяются парестезией половины подбородка и нижней губы. Смешение и расшатанность зубов наступают быстро, особенно при центральных саркомах. Появление язв отмечается в позднем периоде развития опухоли. Кахексия и общая, слабость долго отсутствуют. Некоторые виды остеогенных сарком развиваются, наоборот, очень медленно, годами; при этом метастазы в отдаленные органы развываются чаще, чем при быстрорастущих саркомах. ЛЕЧЕНИЕ Лечение саркомы нижней челюсти такое же, как и рака нижней челюсти комбинированное, то есть хирургическое и лучевое. Первый этап лечения начинается с санации полости рта. По окончании лучевой терапии. спустя З 5 недель, в течение которых стихают лучевой эпителиит и дерматит, проводят хирургический этап лечения резекцию или экзартикуляцию нижней Челюсти. При наличии показаний одномоментно производят ее остеопластику. Резекцию челюсти желательно осуществлять электрохирургическим методом. САРКОМА ЮИНГА. В 1921 году Юинг описал особую форму опухоли, которую он вначале назвал диффузной эндотелиомой, а затем эндотелиальной миеломой. Гистогенез ее неясен, встречается чаще до 25 лет. Саркома Юинга челюстных костей описан мало, так как она реже поражает челюсти, чем другие кости скелета. Клиника - заболевание может начинаться с приступа ноющих болей, тупых в пораженной области, ощущения жжения и жара, к которым вскоре присоединяется расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39-40 градусов. У больных временами, наряду с общей разбитостью и нарастающей слабостью, определяется лихорадочное состояние, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, а иногда и вторичная анемия. У многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемирована, горяча на ощупь, напряжена и может обнаруживаться даже нечто похоже на флюктуацию. По истечении некоторого времени бол стихают или даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем боль обостряется с новой силой. Размеры опухоли при клиническом исследовании временами то увеличиваются, то уменьшаются. Таким образом, клиническая картина в начале заболевания практически ничем не отличается от картины острого или подострого остеомиелита. Такое волнообразное течение характерно для саркомы Юинга и Н.Н.Петров считает, что ошибочный диагноз остеомиелит типичная для опухоли Юинга. От появления первых признаков заболевания до обращения к врачу обычно проходит от 2-х месяцев до года. К этому времени уже четко прощупывается плотная, разлитая, болезненная опухоль. Важная черта саркомы Юинга - ее способность давать метастазы в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, причем ранние - в другие кости, в первую очередь - позвоночник, затем - череп и ребра. Этим юинговская саркома отличается от остеогенной. Рентгенология не характерна для этой опухоли и проявляется в виде деструктивных изменений, похожа на другие опухоли, первоссальная реакция отсутствует. Гистологические состоит из богатой клетками недифференцированной ткани. В отличие от ретикулярной саркомы в опухоли Юинга отсутствуют аргентофильные волокна. Одни авторы утверждают, что саркома Юинга происходит от ретикулярной ткани, расположенной вокруг сосудов гаверсовых каналов, а не из ретикулярной ткани костного мозга. Лечение: Саркома Юинга и ее метастазы высокочувствительна к лучевой терапии. Под влиянием лучевого лечения часто исчезают боли, улучшается общее состояние больных, значительно уменьшается опухоль, деструктивные очаги в кости замещаются новообразованной костной тканью. Но одной лучевой терапии недостаточно и многие авторы считают необходимым производить радикальную операцию. Микросаркома и ретикулярная саркома - крайне редкие опухоли. Хондросаркома - также редкая опухоль, наблюдаются периферическая и центральная формы. В мировой литературе описано чуть больше 20. Отличительной чертой этой опухоли является, то, что длительное время она протекает как доброкачественная. РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ. Радикальные расширенные операции при распространенных опухолях челюстно-лицевой области обычно приводит к различным деформациям, а порой обезображивания лица. При этом наблюдается нарушения функция жевания, речеобразования, глотания и даже дыхания (Костур Б.К и др. 1974). Все это вместе взятое может быть причиной нарушение существующих социальных контактов больного. Даже оставаясь физически крепкими, многие больные из-за функциональных и косметических дефектов не могут вернуться к своей профессии, часто у них возникают сложные взаимоотношения в семье. В такой ситуации различные реконструктивные операции является для больного успокаивающим, помогает преодолеть все трудности. Подобные реконструктивные операции обычно осуществляют стоматологи, владеющие методами восстановительной хирургии. Вторичную пластику целесообразно проводить спустя год после радикального вмешательства. К этому времени нормализуется иммунологический статус организма больного, нарушений в связи с основным заболеванием и под влиянием лучевого воздействия, химиотерапии и радикальной операции. Обширных изъянов лица и челюсти до операции возмещают протезами-обтураторами и эндопротезами уменьшая косметический дефект, такие протезы одновременно улучшают функцию речеобразования, жевания и глотания. (Баллон Л.Р. и др. 1976; Костур Б.К. и др. 1981; Миняева В.А. 1981) ЗАДАЧИ БОЛЬНЫМ СТОМАТОЛОГА ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ С ДАЛЕКОЗАШЕДШИМИ ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. Большинство больных с далеко зашедшим опухолевым процессом последние дни своей жизни проводит дома. Такие больные находятся под наблюдение районного онколога и стоматолога. Из-за болей, слабости и депрессии больные нередко перестают ухаживать за полостью рта, что сопровождается присоединением инфекции. Изо рта исходит гнилостный запах, что бывает тягостно для окружающих. Стоматолог по возможности должен облегчить страдания больного. В первую очередь он должен обучить больного и близких приемам поддержания гигиене полости рта. Если боль при глотании можно назначить 1-2% раствор дикаина. Важная роль принадлежит стоматологу в формировании и поддержании благоприятного психологического настроя у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом. Обобщая все изложенное выше, следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время в нашей медицина создано реальная база успешной профилактики и ранней диагностики злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. ЛИТЕРАТУРА 1. Робустова Т.Г. с соавт. "Хирургическая стоматология", М.,2003. 2. Пачес А.И. -"Опухоли головы и шеи" М.,1985. 3. Ионнидис Г.П. -"Злокачественные опухоли верхней челюсти" Ташкент,1968. 4. Колесов А.А. "Новообразования лицевого скелета" М.,1969. 5. Колесов А.А. -"Характеристика опухолей ЧЛО" Стомат. 1976. N1, стр 61-63. 6.Бернадский Ю.И. -"Основа хирургической стоматологии" Киев Высшая школа 1984. 7. Воробьев Ю.И., Попов Н.В. - "Регионарные метастазирование рака языка" Стомат. 1989 N1 стр.52. 8. Ермолаев И.И., Кабаков Б.Д. и др. - " Лечение злокачественных опухолей ЧЛО" М.,Медицина 1978. 9. Кацманюк З.Д., Чайизонов Е.Л. -"Оценки эффективности различных схем лечения больных раком органов полости рта" Стомат. 1988. N4, стр.44. 10. Любаев В.Л. -"Тактика хирургического вмешательства на регионарных зонах при местно-распространенном раке слизистой оболочке полости рта и ротоглотки" стомат. 1988.N2, стр.43. 11. Матякин Б.Г. с соавт. -"Тактика воздействия на пути лимфооттока при раке" \ВКНЦАМН,ММСИ\ Стомат. 1987. N4 стр.37-40. 12. Соловьев М.М. -"Онкологические аспекты в стоматологии" М.,Медицина 1983. 13. Чаклин А.В. и др. -"Организация онкологической службы в СССР" М.,Медицина 1976. 14. Фалилеев Г.В. -"Опухоли шеи" М., Медицина 1978.
