Введение - Кубанский государственный медицинский университет
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Кафедра дерматовенерологии УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов ФПК и ППС г. Краснодар 2011г. 1 УДК 618.1-022.7:579.882.11(075.4) ББК 51.9 У 71 Составители: зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, доцент, к.м.н., Тлиш М. М., ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., Чечула И.Л. доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити России, к.м.н. Глузмин М.И. врач дерматовенеролог ГУЗ ККВД ДЗ КК Аврамец Е.В. Под редакцией Тлиш М. М. Рецензенты: Профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити, профессор, д.м.н.,Карахалис Л.Ю. Доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити, к.м.н., Корниенко С.И. «Урогенитальный хламидиоз» методическое пособие Краснодар, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, 2011.- 34 стр. Методическое пособие составлено на основе типового учебного плана и программы специализации (интернатуры и ординатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности дерматовенерология. (Москва. 1989год.) Рекомендовано к печати ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России протокол №13 от 18.04.2011 г. 2 ПРЕДИСЛОВИЕ Раздел теоретического курса дерматовенерологии «Урогенитальный хламидиоз» включает следующие подразделы: 1. Эпидемиология 2. Этиология 3. Пути передачи 4. Патогенез 5. Классификация 6. Клинические проявления 7. Диагностика 8. Лечение 9. Контроль излеченности урогенитального хламидиоза 10. Профилактика Цели изучения раздела: Сформировать у клинических интернов и ординаторов, врачей специалистов учреждений здравоохранения и медицинских организаций представления, знания, умения и навыки на основе содержания раздела, а также целостное отношение к приобретенным знаниям и умениям как профессионально ориентированным. 1. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны получить и самостоятельно использовать приобретенные навыки - о клинико-эпидемиологических особенностях урогенетального хламидиоза -о возможностях и перспективах современных технологий в диагностике, лечении и профилактике урогенитального хламидиоза 2. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны самостоятельно использовать приобретенные умения и навыки: -в диагностике, лечении больных урогенетальным хламидиозом -в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий 3. Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны обладать основами компетентности после изучения данной патологии Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде описания современных сведений об этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении урогенитального хламидиоза, список литературы. Учебно-методическое пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, врачей, курсантов ФПК и ППС. Оно может быть использовано в качестве учебного материала студентами медицинских ВУЗов. 3 ВВЕДЕНИЕ Урогенитальный хламидиоз - инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микроорганизмами Chlamydia trachomatis, передающееся преимущественно при половых контактах, поражающее мочеполовую сферу и другие органы, сопровождающееся стертой клинической симптоматикой, изначальной склонностью к хроническому течению, вызывающее в ряде случаев патологическое течение беременности, снижение репродуктивной функции у женщин и мужчин. Основы изучения патогенных свойств Chlamydia trachomatis были заложены более 100 лет назад. В 1907 г. чешский паразитолог и микробиолог С.Провачек совместно с Л.Гальберштедтером обнаружил в соскобе эпителия конъюнктивы больных трахомой цитоплазматические включения (тельца Провачека), которые представляли собой микроколонии неизвестного внутриклеточного микроорганизма. В 1910 г. Хейман выявил тельца Провачека в соскобах со слизистой уретры. Фритщ с соавторами в 1910 воспроизвел экспериментальную трахому у высших приматов и доказал способность возбудителя передаваться половым путем. Животные заболевали, когда им прививали выделения из глаз новорожденных детей с острым гнойным конъюнктивитом, соскобный материал со слизистой шейки матки от матерей больных новорожденных, соскобы со слизистой уретры от мужчин с неспецифическим уретритом. Сначала хламидии были выделены в группу крупных вирусов и только более поздние исследования показали, что это облигатные внутриклеточные бактерии. В конце 50-х годов удалось разработать метод культивирования хламидий в куриных эмбрионах. В 1957 году Танг с соавторами сообщили о выделении культуры хламидий из эпителия конъюнктивы больных трахомой, в 1959 г. Джонс с соавторами выделили подобную культуру из слизистого эпителия полового тракта. На сегодняшний день установлена этиологическая роль Chlamydia trachomatis в развитии более чем 20-ти нозологических форм заболеваний человека, в том числе трахомы, неспецифического конъюнктивита, венерической лимфогранулемы, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), синдрома Рейтера и др. ИППП, вызываемые Chlamydia trachomatis сероваров D-К остаются ведущими в структуре венерических заболеваний во всем мире. 4 ЛИТЕРАТУРА 1. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний под ред. А.Д. Кацамбаса, Москва - 2008 2. «Дерматовенерология». Клинические рекомендации под редакцией А.А. Кубановой, Москва – 2008 3. «Кожные и венерические болезни» справочник под ред. О. Л. Иванова, Москва - 2007 4. «Кожные и венерические болезни». В. П. Адаскевич В. М. Козин «Медлитература», Москва - 2006 5. «Инфекции передаваемые половым путем». Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, М Домейка, Э. К. Айламазян, Т. В. Беляева «Медпрессинформ», Москва – 2006 6. «Справочник дерматолога» под редакцией Ю. К. Скрипкина изд. «Бином», Москва – 2006 7. «Справочник по кожным и венерическим болезням для врачей общей практики» В. Ю. Дядькин изд. «Медицинская литература», Казань- 2006 8. «Инфекции передаваемые половым путем, клиника, диагностика, лечение» под ред.В.А. Молочкова, Москва - 2006 9. «Диагностика инфекций передаваемых половым путем» Г. А. Дмитриев, Москва 2006 10. Схемы лечения инфекций передаваемых половым путем под редакцией С. В. Яковлева изд. «Литература», Москва - 2005 11. «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем» под общей редакцией А. А. Кубановой, В.И. Кисиной том VIII изд. «Литература», Москва – 2005 12. «Урогенитальный хламидиоз». Пособие для врачей» Э.А. Баткаев, Е.В.Липова, Москва – 2004 13. «Урогенитальный хламидиоз». Пособие для врачей под общей редакцией В.М.Говоруна, Москва – 2009 14. «Хламидийная инфекция урогенитального тракта» А.П. Стрельников, С.В. Гольцов, Е.В. Бушин, А.В. Ермакова, Москва - 2005 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Урогенитальный хламидиоз (УГХ) — одна из широко распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Распространению урогенитального хламидиоза способствуют: либерализация сексуальных отношений, раннее начало половой жизни, пренебрежение средствами барьерной контрацепции, малосимптомное течение заболевания, а также использование антибиотиков, гормональных контрацептивов, кортикостероидов, оперативные вмешательства на генитальной сфере и др. В отчете технического брифинга Европейского регионального бюро ВОЗ «динамика инфекций, передаваемых половым путём и ВИЧ-инфекции в Европейском регионе, 19802005 гг.», проходившего в Копенгагене в сентябре 2006 г. отмечается, что «хламидиоз преимущественно распространен среди молодых людей и является, вероятно, самой распространенной ИППП во всех странах Европы». Эксперты ВОЗ подчеркивают, что эпидемиологические данные отражают только картину тестирования, а не истинный уровень заболеваемости. Согласно статистическим данным по ИППП Американского Центра по контролю и профилактике заболеваний (СDС), в США в 2002 г. было зарегистрировано 834 555 случаев хламидиоза, что было более чем в 2 раза больше случаев гонореи (351 852); в 2005 г. – 976 445; в 2006 г.- 1 030 911. В 2007 г. заболеваемость хламидиозом составила 370, 2 случаев на 100 тыс., населения и оказалась на 7,5% выше по сравнению с аналогичным показателем в 2006 г. (344,3 случаев на 100 тыс. человек). Количество зарегистрированных случаев хламидиоза в 2007 г. в 3 раза превысило количество зарегистрированных случаев гонореи. Эксперты СDС считают, что большинство заболеваний остаются нераспознанными и речь идет о 2,8 млн. новых ИППП хламидийной этиологии в год. В Российской Федерации регистрация заболеваемости урогенитальным хламидиозом ведется с 1993 г. В 2007г. на территории Российской Федерации выявлено 129 500 новых случаев хламидийной инфекции, в 2008г. -127 186, в 2009г. – 113 972. В 2007 году показатель заболеваемости хламидиозом был 91,1 (на 100 тыс. населения); в 2008 году 89,6, в 2009 году 80,3 на 100000 населения. В 2009г. по сравнению с 2003г. произошло снижение заболеваемости урогенитальным хламидиозом на 19,9%. В общей структуре ИППП в РФ в 2009 г. доля хламидийной инфекции занимала второе место (21,0%) после трихомониаза (37,9%). Широко распространённому занижению отчетных данных способствует асимптомное течение урогенитального хламидиоза или наличие у больного скудной симптоматики. Такие случаи не регистрируются, так как пациент не обращается за медицинской помощью. Вовремя не выявленная и не вылеченная хламидийная инфекция мочеполового тракта признана прямой угрозой мужскому и женскому репродуктивному здоровью. У 10-40 % женщин с нелеченным хламидиозом в нижних отделах мочеполового тракта развиваются поражения верхних отделов мочеполового тракта и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). У женщин, перенесших ВЗОМТ, в 6-10 раз выше шанс развития внематочной (трубной) беременности, а патология маточных труб может стать причиной бесплодия. Хламидийная инфекция у беременных - угроза здоровью будущего ребенка. Инфицирование Chlamydia trachomatis время беременности приводит к задержке внутриутробного развития ребенка. Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5 %, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет более 50 % всех перинатальных потерь. 6 ЭТИОЛОГИЯ Хламидии – мелкие грамотрицательные (иногда грамвариабельные) кокковидные бактерии, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, не синтезирующими энергетические субстраты АТФ, ГТФ (энергетические паразиты). Внеклеточные формы хламидий (элементарные тельца — ЭТ) не задерживаются бактериальными фильтрами (0,2—0,3 мкм). Они имеют цитоплазматическую мембрану и наружную мембрану клеточной стенки, между которыми расположено периплазматическое пространство. В наружной мембране имеется главный белок наружной мембраны, липополисахарид и цистеиннасыщенный белок. Выявляемые при электронной микроскопии электорнно-плотный нуклеотид и протопласт обеспечивают им устойчивость к факторам внешней среды и действию антибактериальных препаратов (инфекционная форма заболевания). Попадая внутрь эпителиальной клетки, ЭТ окружаются полимембранной оболочкой, образуют фагосому, затем через стадию переходных телец (ПТ) трансформируются в ретикулярные тельца (РТ — метаболически активные вегетативные формы), которые значительно крупнее (до 1 мкм) элементарных. Далее ретикулярные тельца после периода развития, бинарного деления и ПТ превращаются в элементарные, при этом апикальная часть эпителиальных клеток разрушается, а вновь образованные элементарные тельца попадают в межклеточные пространства и инфицируют новые клетки. Внутриклеточный цикл развития хламидий занимает 48-72 часа. Внутрицитоплазматические включения (микроколонии) размножающихся хламидий известны как тельца Провачека-Гальберштедтера. Эпителиальные клетки с внутриклеточными хламидийными включениями имеют характерный вид — симптом «бычьего глаза». Элементарные тельца метаболически неактивны и малочувствительны к антибиотикам, нейтрализуются антителами, цитокинами, гамма-интерфероном, фактором некроза опухолей, интерлейкином-1 и комплементом. Однако при хронической хламидийной инфекции выработка этих эндогенных факторов в организме недостаточна для элиминации патогенных микроорганизмов. Таксономическое положение. Хламидии и ранее неклассифицированные микроорганизмы, имеющие сходный с хламидиями цикл развития, объединены в порядок Chlamydiale. Принадлежность к порядку определяется более 95% гомологией в нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК и отличительного от других прокариот свойства - способности размножаться только внутри связанных с мембраной вакуолей в цитоплазме эукариотических клеток млекопитающих, в том числе человека, и птиц. Внутри порядка выделяют 4 семейства, внутри семейств - роды и виды (таблица 1). 7 Таблица 1. Классификация хламидий. Порядок Chlamydiales Семейство Chlamydiaceae Род Chlamydia Род Chlamydophila C.muridarum С.trachomatis C.suis C.abortus C.felis C.caviae C.pecorum C.pneumoniae C.psittaci Семейство Parachlamydiace ae Род Parachlamydia Семейство Simkaniace ae Род Simkania P.acanthamoebae S.negevensis Семейство Waddliacea e Род Waddlia W.chondrophi la Род Chlamydia Род Chlamydia ранее включал все известные виды хламидий. В соответствии с измененной классификацией виды Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в отдельный род Chlamydophila. Типовым представителем рода Chlamydia по-прежнему является Chlamydiа trachomatis. Два новых вида Chlamydia muridarum и Chlamydia suis, вошедших в род Chlamydia, проявляют большее генетическое (97% гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов) и фенотипическое сходства с Chlamydia trachomatis по сравнению с другими представителями семейства Chlamydiaceae. Большинство штаммов рода Chlamydia обладают сходными по структуре экстрахромосомными элементами. Важнейшей фенотипической особенностью представителей этого рода является способность накапливать гликоген во включениях. Разные штаммы рода Chlamydia могут образовывать различные по морфологии включения и отличаются по уровню резистентности к сульфадиазину. Внутри вида хламидии подразделяют на биовары и серовары. Классификация внутри вида Chlamydia trachomatis основана на серологических различиях в антигенных эпитопах главного белка наружной мембраны (МОМР, 40 кДа), который является продуктом гена отр 1. Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека. Различные штаммы Chlamydia trachomatis способны вызывать трахому, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию у новорожденных. 18 сероваров Chlamydia trachomatis объединены в два биовара: трахома (серовары A– K, Ba, Chlamydia trachomatis Da и Ia) и лимфогранулема венерум (LGWсеровары L1, L2, L2a и L3) . Определение серовара важно для корректной диагностики хламидийной инфекции и эпидемиологических исследований. Все представители семейства Chlamydiaceae обладают патогенными свойствами и вызывают заболевания у человека, млекопитающих и птиц. Chlamydia muridarum вызывает заболевания у грызунов. Chlamydia suis впервые была выделена из организма свиньи. Chlamydophila pecorum — возбудитель заболеваний животных. Chlamydophila pneumoniae—возбудитель респираторных инфекций у животных и человека. 8 Chlamydophila psittaci включает 8 сероваров, способные вызывать заболевания у птиц. Все серовары могут передаваться человеку и вызывать пситтакоз. Chlamydophila abortus вызывают заболевания у животных. В литературе описаны случаи спорадических абортов у женщин, работавших с овцами. Во всех случаях причиной абортов стал гестационный пситтакоз, вызванный Chlamydophila abortus. Chlamydophila felis вызывает риниты и конъюнктивиты у домашних кошек. Отмечены зоонозные инфекции, вызванные этим микроорганизмом у людей, которые проявлялись в виде конъюнктивита. Chlamydophila caviae впервые была выделена из конъюнктивы морской свинки. В лабораторных условиях было показано, что этот микроорганизм может вызывать у морских свинок инфекции половых органов, сходные по своим проявлениям с аналогичными заболеваниям у человека. Естественный хозяин симканий до сих пор не известен. Однако данные серологических методов исследования и ПЦР-анализа свидетельствуют, что этот микроорганизм широко распространив у людей. $iт/сапiа пееуеп5i не распознается моноклональными антителами, специфическими для антигенного комплекса ЛПС семейства Chlamydiaceae. Таким образом, хламидии вызывают разнообразную патологию у человека, млекопитающих и птиц. Это объясняется различиями биологических свойств возбудителей. Вирулентность, тропность к клеткам и тканям, способы проникновения в клетку-хозяина, продолжительность внутриклеточного цикла развития и некоторые другие свойства могут варьировать даже у представителей одного вида. Например, продолжительность жизненного цикла Chlamydia trachomatis биовара LGV составляет 28 час, а у Chlamydia trachomatis сероваров D-К 48 - 72 часа. Первые способны проникать в лимфоидную ткань, так как продуцируют цитотоксин, вторые размножаются, преимущественно, в клетках цилиндрического эпителия слизистых оболочек, а цитотоксин не образуют. Разнообразие видов должно приниматься во внимание при диагностике хламидийной инфекции. Все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структурой липополисахаридного антигена и распознаются моноклональными антителами, специфичными к трисахаридному фрагменту ЛПС, что может приводить, например, к ложному выявлению Chlamydia trachomatis. Хламидии чувствительны к тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам и рифампицину. Хламидии весьма чувствительны к действию коротко- и длинноволнового ультрафиолетового излучения, а также высокой температуры. Chlamydia trachomatis неустойчивы во внешней среде. Так, при 37°С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционность в течение 24—36 часов. Концентрированная суспензия хламидий инактивируется в течение минуты при температуре 95— 100°С, через 10-15 мин при 70°С, через 30 мин при 50°С. В то же врем установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до 2 суток при температуре 18—19°С. Урогенитальные штаммы хламидий высокочувствительны к 70% этанолу, 0,5% раствору фенола, 2% раствору лизола, 0,05% раствору нитрата серебра, 0,1% раствору иодида калия, 0,5% раствору перманганата калия. Наряду с этим, широко применяемый 0,5% раствор хлорамина не способен инактивировать урогенитальные штаммы хламидий даже при 10минутной экспозиции. Только 2% концентрация препарата обеспечивает адекватную дезинфекцию материала в течение 1 минуты. Оптимальными условиями для сохранения жизнеспособности хламидий являются низкая температура (при -20 - 70°С сохраняются 8-10 месяцев), нейтральная среда и лиофилизированные культуры возбудителя (сохраняются много лет). 9 ПУТИ ПЕРЕДАЧИ Заражение происходит половым путем. При этом механизм передачи реализуется в том числе, при оро - и аногенитальных контактах. Данные зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о преимущественном распространении хламидийной инфекции у мужчин и женщин активного полового возраста подобным образом, чаще всего у лиц от 20 до 40 лет. Хламидийная инфекция высоко контагиозная. Риск заражения после однократного полового контакта с человеком, инфицированным хламидиями, составляет в среднем 60 %, а от постоянного партнера — заметно выше, до 95%. Риск заражения хламидиями женщин (в первую очередь, возникновение эндоцервицита) повышается при использовании оральных контрацептивов, после различных инвазивных манипуляций в области мочеполовых органов. Неполовой путь передачи хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье и др.) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя его также необходимо учитывать. Установлена возможность заражения бытовым путем от членов семьи, болеющих хламидиозом (дети, взрослые), с субманифестными проявлениями со стороны урогенитального тракта, неярко выраженными конъюнктивитами, блефароконъюнктивитами («семейный хламидиоз»), возможно развитие первичного бесплодия у девочек и мальчиков. Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями новорожденных во время родов при прохождении их через инфицированные родовые пути (интранатально), а также внутриутробная передача инфекции (антенатально). 10 ПАТОГЕНЕЗ Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов или слизистых оболочках других локализаций. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию (при естественной инфекции) происходит поражение уретры, шейки матки у женщин, прямой кишки, конъюнктивы, слизистой оболочки глотки, а также эпителия влагалища с последующей воспалительной лимфоцитарно-плазмоцитарной реакцией слизистых. В патогенезе урогенитального хламидиоза важная роль отводится как непосредственному воздействию возбудителя на инфицированные эпителиальные клетки, осуществляемому и за счет токсической активности хламидий, так и повреждению окружающих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбрасываемыми из инфицированных клеток в период размножения микроорганизма, а также токсическому влиянию продуктов аутолиза разрушенных клеток. Вирулентность хламидий определяется рядом антигенов, взаимодействующих с антителами и иммунокомпетентными клетками, влияющими, в свою очередь, на вирулентность этих бактерий. Все хламидии имеют общий групповой, родоспецифический антиген, представленный термостабильным, устойчивым к действию протеаз и нуклеаз липополисахаридом (LPS) внутренней мембраны. Антигенные детерминанты видоспецифических (также имеющихся у всех видов хламидий) и типоспецифических (позволяющих дифференцировать серовары хламидий) антигенов термолабильны, имеют белковую природу и локализованы в различных участках (доменах) богатого цистеином основного белка наружной мембраны— Мауоr Outer Membrane Protein (МОМР или ОМР1), а также содержатся в общем протеине наружной мембраны — Outer Membrane Protein (ОМР—2). Доля МОМР среди общего количества белка хламидий составляет около 60 %. МОМР различных видов хламидий содержат видо -, био— и серотипоспецифические эпитопы, представленные на поверхности ЭТ. МОМР является структурным белком, формирует мембранные поры и включает в себя 4 вариабельных участка (домена) VD: VD1, VD2, VD3, VD4 в которых расположены главные нейтрализующие видо- и типоспецифические антигенные детерминанты. При этом типоспецифические участки в основном находятся в VD и VD4. Патологический процесс в эпителиальной ткани, развивающийся в результате воздействия хламидий, которые находятся не только на поверхности эпителия, но проникают и в подслизистый соединительнотканный слой, характеризуется воспалительными изменениями, аналогичными таковым при гонококковой инфекции. Выраженность его зависит от местных и общих защитных и компенсаторных реакций макроорганизма. В месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистых оболочек, нарушается целостность цилиндрического эпителия с его частичной десквамацией, определяется лимфоидная субэпителиальная и более глубокая инфильтрация, формируется воспалительный экссудат, позже наступает пролиферация цилиндрического эпителия, ведущая к значительному его утолщению и деструкции. Местами наступает метаплазия цилиндрического эпителия с трансформацией его в многослойный плоский. В подслизистой ткани наблюдается расширение сосудов, отек и инфильтраты, в ранних стадиях заболевания, носящие диффузный, а при хроническом процессе (спустя 2 месяца) — очаговый характер. Инфильтраты находятся вокруг расширенных сосудов, лимфатических щелей, литтриевских желез, лакун Морганьи и их выводных протоков желез уретры. Инфильтраты состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов, 11 плазматических клеток. Соединительнотканная организация воспалительных инфильтратов при отсутствии соответствующего лечения ведет к склерозированию с формированием сужений и облитерации различных трубчатых органов, ведущих к нарушению их функции. Важная роль в патогенезе урогенитального хламидиоза отводится иммунным нарушениям. Естественный, генетически обусловленный иммунитет при хламидийной инфекции человека отсутствует. Перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета. При различных формах хламидийной инфекции иммунный ответ макроорганизма неодинаков. При локализованных формах урогенитальной инфекции с ограниченным распространением воспалительного процесса вряд ли возможна интенсивная антигенная стимуляция хламидиями иммунной системы, учитывая, что они обладают слабой иммуногенной активностью. Однако, в ответ на инфицирование хламидиями мочеполовой системы макроорганизм включает ряд механизмов клеточного и гуморального иммунитета, используя также факторы неспецифической защиты. При хламидийной инфекции организм вырабатывает специфичные к возбудителю антитела классов М, G, А. Ig М обнаруживается на раннем этапе иммунного ответа. Его основное количество сосредоточено в сосудистом русле. Период полураспада составляет 5 дней. Уже через 48 часов после заражения можно обнаружить Ig M (начало индуктивной фазы), его количество достигает максимума к 4—6 дням, после чего начинает снижаться и выявляется Ig G. Ig G — доминирующий класс иммуноглобулинов в сыворотке крови, составляющий до 90% всех антител. Около 48% его количества находится вне кровеносного русла, проходит через плацентарный барьер. Период полураспада —23 дня. Аффинитет Ig G к антигенным детерминантам хламидий повышается по мере развития иммунного ответа. Ig А в основном секреторный глобулин с периодом полураспада 58 дней. Первая, быстрая защитная реакция состоит в локальном образовании секреторного Ig А во входных воротах. Между 5 и 20 днями болезни последовательно возникают Ig М, Ig А и Ig G - антитела против родоспецифических для хламидий ЛПС. О сроках образования антител против основного белка мембран (МОМР) нет единого мнения. Только через 4—8 недель после начала болезни определяются антитела класса Ig G к МОМР. Клеточный иммунитет представлен макрофагами, фагоцитирующими хламидийную клетку, а также факторами неспецифической иммунной защиты — система лизоцима, интерферона. В целом же, хламидийная инфекция создает три защитных механизма: локальное образование секреторного IgА, цитологическая защита посредством Т-клеток и гуморальное образование антител Ig М, Ig А, Ig G. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидийная клетка находится в стадии ЭТ в межклеточном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий, антител все же недостаточно. Когда хламидийная клетка находится в стадии РТ, внутри клетки, она становится недоступной как для антител, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому, при вялотекущем или же бессимптомном процессе количество антител в крови обычно небольшое. Клеточная, гуморальная и неспецифическая части иммунной системы призваны защитить организм от хламидий. Однако особенности возбудителя: наличие ЛПС в клеточной стенке, способствующего слиянию с клеткой-хозяином; внутриклеточный паразитизм с использованием энергетических механизмов хозяина; внутриклеточный цикл развития способствует поражению клеток слизистых. Самоизлечение от хламидийной инфекции едва ли возможно, а первичная инфекция не индуцирует длительного иммунитета к хламидиям. Дисбаланс клеточного звена иммунитета выражается в достоверном снижении клеток СД4 (относительное содержание), тенденции к повышению СД8, очевидно, за счет роста цитотоксических клеток и, как следствие, снижение иммунорегуляторного индекса. 12 Факторы неспецифического иммунитета характеризуются значительным повышением относительного содержания популяции естественных киллеров, а также недостаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы. Отмечается также снижение общей комплементарной активности и снижение активности лизоцима. Для практикующего врача иммунологическое обследование больного хламидийной инфекцией необходимо для обоснованного назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтрофильно-фагоцитарное и Тклеточное звено иммунитета. Важной особенностью хламидийной инфекции является способность Chlamydia trachomatis к L-трансформапии, которая может быть основой одного из механизмов, индуцирующих развитие персистирующей формы хламидийной инфекции. Персистенции хламидий возможна в эпителиальных клетках и фибробластах слизистых оболочек организма больного. Появление таких аберрантных форм возбудителя связано с нарушением жизненного цикла хламидий на различных фазах за счет ингибирования перехода внутриклеточных ЭТ в РТ или РТ в ЭТ под действием антибиотиков (в том числе противохламидийных при нерациональном режиме их применения), цитокинов или ввиду недостатка питательных веществ (в частности, эссенциальных аминокислот). Поэтому проблема персистирующей хламидийной инфекции обусловлена тем, что она обычно протекает латентно, сложна в диагностике резистентна к терапии противохламидийными антибактериальными препаратами. Патогенез персистирующей хламидийной инфекции связан с изменением антигенного состава клеточной стенки хламидий, в частности с уменьшением на ее поверхности МОМР и LPS, а также суперэкспрессией белка теплового шока хламидий — heat shok protein (hsр 60) — антигена, индуцирующего образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа. Как установлено, hsр 60 по антигенным характеристикам на 50 % сходен с таким же белком мембраны клетки человека, в связи, с чем его иммунная и фагоцитарная системы не способны распознавать этот антиген как чужеродный, поэтому антитела к нему также могут вызывать аутоиммунные поражения тканей. Резистентность персистентных форм урогенитального хламидиоза к проводимой терапии связывают с уменьшением на клеточной стенке возбудителей количества МОМР, способного функционировать как поры, пропуская в стенку большие гидрофильные молекулы антибиотиков или с переживанием возбудителями периода лекарственной терапии при их пребывании в особых мембраноограниченных зонах эпителия и трихомонад, а также в нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, в эндотелиоцитах лимфатических капилляров и во внеклеточных фагосомах. В настоящее время появляется все больше подтверждений того, что местом персистенции хламидий следует считать не эпителиальный слой (постоянно слущивающийся и обновляющийся, что способствует высвобождению хламидийных антигенов и стимуляции иммунного ответа), а субэпителиальные ткани мочеполового тракта (где в течение длительного времени хламидии поддерживают связь с макроорганизмом в виде аномальной неинфекционной, но жизнеспособной формы). Очевидно, что персистирующая хламидийная инфекция развивается при хроническом урогенитальном хламидиозе, т. е. при воспалительном процессе с давностью более 2 месяцев, с наличием инфильтративных изменений в субэпителиальном слое уретры и многочисленных осложнений со стороны мочеполовых органов. Этому не противоречит и предположение ряда зарубежных авторов рассматривать наличие у больного антител к hsр 60 в качестве критерия хронической хламидийной инфекции. Таким образом, можно предположить, что персистирующая хламидийная инфекция является аутоиммунным процессом, не требующим в своем дальнейшем течении микробного агента. С развитием аутоиммунной реакции связывают, в частности, патогенез хронического простатита и поражения суставов при болезни Рейтера, спаечного процесса 13 при сальпингитах и перигепатитах, первичного бесплодия и повторяющихся спонтанных абортах. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ Chlamydia trachomatis. Международная классификация болезней Х пересмотра относит заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis сероваров D-К к инфекциям, передающимся преимущественно половым путем и выделяет следующие группы заболеваний: А55. Венерическая лимфогранулема (Прим. Chlamydia trachomatis сероваров L1 – L3) А56. Другие хламидийные инфекции, передающиеся половым путем А56.0.Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: А56.1.Хламидийные инфекции органов малого таза и других органов мочеполовой системы А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области (проктит) А56.4. Хламидийный фарингит А56.8.Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации (офтальмохламидиоз, конъюнктивит) Клиническая классификация заболеваний, вызываемых Chlamydia trachomatis сероваров D – К, выделяет формы проявления заболеваний и их осложнения в зависимости от пола и возраста (табл.2). Таблица 2. Клинические формы заболеваний и их осложнений, вызываемых Chlamydia trachomatis сероваров D – К. Пол/возраст Основное заболевание Осложнение Новорожденные Конъюнктивит Ринит Фарингит Пневмония Хроническая болезнь легких Женщины Уретрит Цистит Парауретрит Бартолинит Кольпит Цервицит Конъюнктивит Проктит Фарингит ВЗОМТ Сальпингит, офорит Перигепатит Бесплодие Внематочная беременность Синдром Рейтера Мужчины Уретрит Парауретрит Конъюнктивит Проктит Фарингит Эпидидимит Орхоэпидидимит Простатит (?) Синдром Рейтера 14 В клинической практике также используют классификацию хламидиоза, аналогичную принятой для гонореи (Ильин И.И. 1991). В соответствии с ней выделяют: свежий урогенитальных хламидиоз (с давностью заболевания до 2 месяцев) , который по течению делится на стадии: -острую -подострую -торпидную хронический (с давностью заболевания более 2 месяцев), обычно протекающий торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов и, как правило, сопровождающийся осложнениями асимптомный, при котором обнаружение возбудителя не сопровождается какими-либо признаками воспаления Данная классификация учитывается при назначении лечения хламидийной инфекции. 15 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХChlamydia trachomatis. Хламидийная инфекция наиболее часто проявляется у мужчин и женщин после инкубационного периода продолжительностью от 5 до 30 дней (в среднем – 2-3 недели) и может вызывать широкий спектр патологии. Клинические симптомы урогенитального хламидиоза у женщин: • Слизисто-гнойный цервицит • Гнойные вагинальные выделения • Боли внизу живота • Посткоитальное или межменструальное кровотечение • Дизурия • Признаки воспалительного процесса в малом тазу с болевым синдромом Клинические симптомы урогенитального хламидиоза у мужчин: • Выделения из уретры • Дизурия • Признаки эпидидимита и простатита Общие симптомы для женщин и мужчин: • Аноректальные выделения или дискомфорт • Конъюнктивит • Артралгии Осложнения: -болезнь Рейтера - перигепатит - периаппендицит - перихолецистит - плеврит - спаечная болезнь кишечника. У беременных: -спонтанный аборт -внематочная беременность -кровотечение в малом сроке -многоводие -преждевременные роды -отслойка плаценты -плацентарная недостаточность -преждевременный разрыв плодных оболочек -слабость родовой деятельности -лихорадка в родах -изменения последа -послеродовый эндометрит -замедленная инволюция матки -субфебрилитет. У новорожденных: -конъюнктивит 16 -пневмония -офтальмия - асимптомное инфицирование ротоглотки, генитального тракта, прямой кишки. У девочек: -вульвит -вагинит -уретрит. Хламидийная инфекция мочеполового тракта у женщин. Особенностью клинического проявления хламидийной инфекции мочеполового тракта у женщин является бессимптомное течение, которое наблюдается с частотой до 80% случаев. Клиническими признаками хламидийного процесса могут быть: • слизисто-гнойный цервицит • гнойные выделения из влагалища • боль внизу живота • кровоточивость после полового акта и между менструациями • дизурия • симптомы ВЗОМТ Наибольшее диагностическое значение из клинических симптомов имеют изменения слизистых оболочек шейки матки и уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения, состояние придатков матки и самой матки. По топографии у женщин можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. Поражения нижнего отдела мочеполового тракта могут протекать как хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. Цервицит наблюдается как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. Эндоцервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Крипты эндоцервикального канала вырабатывают секрет, который защелачивает среду в просвете канала и, тем самым, создаются оптимальные условия для жизнедеятельности хламидий и любых других инфекционных агентов. Хламидийный эндоцервицит диагностируется с частотой до 48% у женщин с гинекологическими заболеваниями. Только у трети женщин наблюдаются клиничесие признаки инфекции. Хламидийные цервициты в случае моноинфекции сопровождаются появлением слизистых выделений, в случае смешанной инфекции выделения приобретают мутно-слизистый или слизисто-гнойный характер. Из специальных клинических методов исследования при диагностике урогенитальной инфекции у женщин выделяют кольпоскопию. В то же время до сих пор не обнаружены патогномоничные кольпоскопические признаки хламидиоза, и, по мнению некоторых авторов, поиск их бесперспективен. Однако существует мнение, что кольпоскопическая картина хламидийных цервицитов отличается особым характером вакуолизации эпителия, отеком и набуханием слизистой оболочки, а также относительной вялостью течения воспалительного процесса. При кольпоскопии на слизистой оболочке шейки матки, помимо отечности и гиперемии, могут определяться папулообразвые выпячивания слизистой оболочки, содержащие серовато-белое отделяемое. Нередко эти папулы достигают размера просяного зерна, а в отдельных случаях и размера фасоли. В подслизистой ткани определяется резкое усиление сосудистого рисунка. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека с элементами начала гиперплазии. 17 Поражение слизистых оболочек эктоцервикса и влагалища хламидиями не характерно. Влагалище и влагалищная порция шейки матки в норме имеют слабокислую реакцию среды, выстланы функционально активным многослойным плоским эпителием, который хорошо защищен от внедрения инфекционных агентов. В то же время, физиологические или патологические изменения многослойного эпителия, приводящие к снижению его защитных свойств (детский возраст, беременность, менопауза, патологическая гипо- или гиперэстрогения, смешанная инфекция) могут явиться причиной его инфицирования. Хламидийный уретрит начинается после относительно продолжительного инкубационного периода, в среднем, через 21 день, и чаше всею сопровождается незначительными субъективными расстройствами. По внешним проявлениям и клинической симптоматике хламидийным уретритам свойственно появление «утренней капли». При вовлечении в воспалительный процесс парауретральных желез могут отмечаться гиперемия их устьев и появление слизистых и гнойно-слизистых выделений после массажа. Хламидийные уретриты, как правило, протекают бессимптомно и сопровождаются только повышением числа лейкоцитов в соскобах из уретры и легкой дизурией. Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся «неконтролируемыми депо» хламидийной инфекции. Это является одной из причин ее затяжного течения, рецидивов и распространения. Вовлечение мочевого пузыря (цистит) в воспалительный процесс сопровождается неопределенными тянущими болями внизу живота, позывами на мочеиспускание или учащенным мочеиспусканием. Специфических уретроцистоскопических признаков хламидийной инфекции нет. Определяются типичные для любого воспаления явления мягкого инфильтрата, перигландулярные инфильтраты, отечность и инфильтрация слизистой оболочки треугольника мочевого пузыря. Первичный хламидийный кольпит встречается редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Развитие первичного кольпита возможно только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек. Вульвит хламидийной этиологии сопровождается поражением мочеиспускательного канала и/или клитора. Субъективные ощущения чаще всего сводятся к чувству зуда и/или жжения в области половых органов. На фоне слабо выраженной клинической симптоматики бартолинита, при проведении легкого массажа, могут наблюдаться скудные или умеренные выделения из выводного протока железы. При вовлечении в инфекционный процесс выводных протоков бартолиниевых желез больные могут жаловаться на появление зуда, а затем и боли в области наружных половых органов. При стойком закрытии выводного протока с одной или обеих сторон возникает кистозное образование наполненное секретом бартолиниевой железы. Хламидийные вагиниты могут развиться как у женщин, так и у девочек. Частые обострения хронического цервицита могут способствовать возникновению вторичного вагинита в результате мацерирующего действия свободно стекающих выделений из цервикального канала шейки матки на эпителий влагалища. Восходящая хламидийная инфекция может развиться как следствие различных путей распространения возбудителя: • каналикулярного, то есть через цервикальный канал в полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости • лимфогенного - по лимфатическим капиллярам • гематогенного - о чем свидетельствуют экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки) • в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды 18 Аборты, операции, в том числе экстрагенитальные, способствуют генерализации процесса. Термин “восходящая хламидийная инфекция” относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный сальпингит - наиболее частое проявление инфекции верхних отделов мочеполового тракта. Особенностью хламидийных сальпингитов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению” с отсутствием выраженного спаечного процесса в области органов малого таза. При морфологическом исследовании маточных труб было показано, что при хламидийных сальпингитах, в первую очередь, поражается слизистая оболочка. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, изменяется их правильная перистальтика. В результате происходит уплотнение трубных стенок, края складок слипаются, приводя к облитерации маточной трубы. При лапароскопическом исследовании выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом, в 71% случаев непроходимы в интерстициальном отделе в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах. При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс (III-IV степени) чаще встречается у пациенток с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у больных, страдающих хламидиозом, преобладает I-II степени выраженности спаечного процесса. Таким образом, хламидии поражают слизистую оболочку маточных труб, вызывают их облитерацию, преимущественно, в интерстициальном отделе. В связи с этим представляется важным исследование на хламидии содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости, полученных при лапароскопии. У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиться перигепатит-синдром Fitz-Hugh-Curtis, а также периспленит, перигепатит и др. Они характеризуются повышением температуры тела, болями в области печени, органов малого таза. Наиболее опасным осложнением является бесплодие. Частота возникновения бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений тазовых воспалительньих заболеваний. У больных с трубным бесплодием хламидийной этиологии клинические проявления скудные. Основная жалоба - бесплодие (первичное или вторичное), боли внизу живота и усиление белей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4-5 дней до менструации, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца). У 70% пациенток наблюдаются психоэмоциональные расстройства в виде нарушения сна, головной боли, раздражительности. Наибольшего внимания заслуживает вопрос, касающийся установления этиологического диагноза эндометрита, сальпингита и редко сальпингоофорита. Проблема заключается в том, что, как правило, клиницист устанавливает диагноз эндометрита или сальпингита хламидийной этиологии на основании клинико-анамнестических данных и обнаружения возбудителя в отделяемом из цервикального канала. С таким подходом к установлению этиологического фактора воспаления органов малого таза нельзя согласиться. Доказательством хламидийной этиологии эндометрита или сальпингита может служить только выявление возбудителя, его антигенов или РНК/ДНК непосредственно в отделяемом из матки или в маточной трубе. Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин. Для хламидийного уретрита наиболее характерно хроническое, реже — острое или подострое течение болезни. 19 Частым проявлением уретрита являются выделения из мочеиспускательного канала слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, редко они истекают свободно или появляются при надавливании на уретру. У большинства пациентов с острым или подострым началом заболевания интенсивность выделений уменьшается в течение нескольких дней. Субъективные жалобы больных — неприятные ощущения, зуд, боль в мочеиспускательном канале, учащенные позывы к мочеиспусканию, выделения. Заболевание протекает по типу острого, подострого или хронического воспаления. При одновременном поражении мочеиспускательного канала и других половых органов больные жалуются на боль в области мошонки, промежности, заднего прохода, в поясничной и крестцовых областях, по ходу седалищного нерва и в нижних конечностях. При малосимптомном уретрите с незначительными жалобами выделения очень скудные, в виде 1—2 «утренних» капель. Нередко выделения появляются после длительной задержки мочи, иногда при дефекации или в конце мочеиспускания. При незначительном количестве выделений моча в первой и второй порциях обычно прозрачная и содержит единичные или множественные слизисто-гнойные нити. При большом количестве выделений моча может быть мутной в первой или в обеих порциях. У больных отмечают различную степень выраженности воспалительных изменений в области наружного отверстия мочеиспускательного канала (гиперемия, пастозность, слипание губок). Нередко удается установить признаки парауретрита (воспаления парауретральных ходов), диагностика которого важна для последующей терапии. При уретроскопии передней уретры у пациентов обычно обнаруживают мягкий инфильтрат или его остаточные явления, переходный инфильтрат и литтреиты, в предстательной части канала нередко определяют ограниченные грануляции и поражение семенного холмика. Поражение бульбоуретральной железы (хламидийный куперит) может протекать без субъективных жалоб или с наличием жалоб на периодическую боль в области бедра и промежности. Воспаленную бульбоуретральную железу обычно пальпируют в толще промежности в виде плотного болезненного узелка величиной с горошину. Хламидийный простатит является частым осложнением хламидийного уретрита, выявляемым у 46—75 % пациентов активного полового возраста. Хламидийный простатит обычно протекает хронически, торпидно, периодически обостряясь. Больные предъявляют жалобы на выделения из мочеиспускательного канала, иногда во время акта дефекации или в конце мочеиспускания, зуд, неприятные ощущения в уретре, прямой кишке, неинтенсивные боли в промежности, мошонке, паховой и крестцовой областях, внизу живота, по ходу седалищного нерва. Выявляться слипание губок уретры после длительных перерывов в мочеиспускании, нередко учащение мочеиспускания, особенно по ночам. Моча в первой и второй порциях чаще прозрачная, с примесью слизистых или слизисто-гнойных нитей и хлопьев, а в ряде случаев бывает мутной в первой или в обеих порциях (при обострении процесса). В зависимости от глубины хламидийного поражения тканей предстательной железы различают три формы простатита: катаральную (поражаются выводные протоки желез), фолликулярную (поражаются фолликулы желез — секреторно-инкреторный эпителий ацинусов) и паренхиматозную (воспалительный процесс выходит за пределы железистой ткани с поражением паренхимы предстательной железы). При пальпаторном исследовании через прямую кишку предстательная железа при катаральном простатите не увеличена, нормальной консистенции, болезненна. При фолликулярном простатите предстательная железа не увеличена, однако при пальпации в ней определяются чувствительные узелки (увеличенные воспаленные фолликулы) различной консистенции. Увеличение, болезненность железы или одной из долей, изменение ее конфигурации и консистенции определяются пальпаторно при паренхиматозном простатите. В секрете предстательной железы выявляются небольшой 20 лейкоцитоз, сниженное количество (отсутствие) лецитиновых зерен. Для подтверждения хламидийной этиологии простатита необходима идентификация возбудителя методом ПЦР или культуральное исследование. . Хламидийный везикулит выявляется у 15—16 % мужчин активного полового возраста при наличии хламидийного уретрита, паренхиматозного простатита или эпидидимита. Субъективные жалобы больных аналогичны жалобам, предъявляемым при уретропростатите. Для хламидийного везикулита характерно хроническое течение. При ректальном пальцевом исследовании определяют увеличенные, напряженные и болезненные семенные пузырьки. Хламидийный эпидидимит является наиболее тяжелым проявлением урогенитального хламидиоза у мужчин. Обычно развивается по схеме: уретрит — простатит — везикулит с последующим проникновением хламидий в придаток яичка каналикулярно, с поражением эпителия, выстилающего просвет семявыносящих протоков и развитием у некоторых пациентов признаков деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящий проток пальпируется в виде слегка болезненного тяжа. При фуникулите воспаленный семенной канатик уплотнен при пальпации и болезненный. Эпидидимит, вызываемый хламидиями, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Хроническая форма может быть самостоятельным проявлением хламидийного эпидидимита, последствием острой и подострой его формы. Для острого эпидидимита характерно повышение температуры тела до 39°С, сильные боли в придатке яичка, иррадиирущие по ходу семенного канатика в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки гиперемирована и отечна на стороне пораженного придатка, который увеличен в размере, плотный (иногда бугристый) на ощупь. Отмечается лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При подостром эпидидимите отмечаются умеренная боль, субфебрилитет, меньшая выраженность клинических симптомов и признаков интоксикации. Хронический хламидийный эпидидимит характеризуется, как правило, отсутствием общей температурной реакции, незначительной болью, умеренным увеличением и равномерным уплотнением придатка. Хламидийный орхиэпидидимит. Воспалительный хламидийный процесс может распространиться с придатка на оболочки яичка и охватить яичко с развитием клиники орхиэпидидимита. При острой форме заболевания, помимо клинических симптомов эпидидимита, наблюдается асимметрия, отечность гиперемированной и горячей на ощупь мошонки (на стороне поражения), резкая болезненность при пальпации и выявляется опухоль с гладкой напряженной поверхностью, дающей ощущение ложного зыбления. При хроническом (торпидном) течении одностороннего орхиэпидидимита, сочетающегося с простатитом, везикулитом и деферентитом, выявляются нарушения половой потенции и спермограммы. Хламидийная инфекция может оказывать существенное влияние на фертильность мужчин. Возможные механизмы влияния хламидийной инфекции на фертильность мужчин включают нарушения проходимости каналикулярной системы половых путей, повреждение эпителиальных клеток, участвующих в процессе сперматогенеза, и иммунологические реакции, связанные с образованием антиспермальных антител. Острый эпидидимит, в особенности осложнившийся орхитом, может приводить к атрофии яичек и азооспермии. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Болезнь Рейтера. Синдром, впервые охарактеризованный Н. Reiter (1916), включает триаду симптомов: поражение урогенитального тракта (уретрит, цистит, простатит, цервицит, аднексит), конъюнктивит и артрит. Этиологическим фактором болезни, 21 запускающим цепь иммунопатологических реакций, признаются Chlamydia trachomatis, которые обнаруживаются в мочеполовом тракте у большинства больных синдромом Рейтера. Другие инфекционные агенты (иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы), этиологическая роль которых обсуждается в развитии этого синдрома, поражая органы выделения, скорее способствуют пенетрации в организм истинного возбудителя болезни Рейтера — Chlamydia trachomatis. Риск заболевания высок у лиц с антигеном гистосовместимости НLА В27, с которым связывают формирование слабого иммунного ответа на инфекционный агент, выработку аутоантител и вовлечение в патологический процесс суставов. Клинико-диагностические признаки и течение болезни Рейтера. Основные признаки: Реактивный асимметричный артрит, ранняя атрофия мышц в области пораженных суставов. Мужчины: уретропростатит, простатит с везикулитом, цирцинарный баланит, баланопостит или ксеротический баланит. Женщины: цервицит, аднексит. Оба пола: офтальмохламидиоз (конъюнктивит, ирит, увеит), Второстепенные признаки: Кератодермия ладоней и подошв, поражение ногтей, диссеминированные псориазиформные высыпания, узловатая и многоформная эритема, крапивница, белесоватые эрозии на слизистой рта. Поражения внутренних органов и систем: • Сердце (миокардит, недостаточность аортальных клапанов); • почки (очаговый гломеролунефрит, пиелонефрит, амилоидоз); • легкие (плевриты); • нарушения ЖКТ; • ЦНС (невралгии, невриты, периферические парезьг, менингоэнцефалит). Течение: • Острое (до З-х месяцев); • подострое (атака до 1 года); • хроническое (инвалидизирующее). Диагноз устанавливается при наличии: • триады симптомов (хламидийный уретрит, конъюнктивит, артрит) • или двух основных признаков в сочетании с двумя второстепенными или двумя лабораторными признаками (обнаружение хламидий, противохламидийных антител, высокие титры аугоантител к ткани предстательной железы, повышенная СОЭ); • обнаружении у пациента антигена НLА В27. Болезнь протекает с ремиссиями и повторными атаками. Хламидийная этиология заболевания подтверждается выявлением хламидий в 40-60% случаев из мочеполового тракта и положительными данными серологического обследования в 60-80% случаев. При болезни Рейтера симптомы возникают последовательно. Вначале появляется уретрит, затем конъюнктивит. В некоторых случаях они могут возникать одновременно. Заболевание глаз проявляется в виде слабо выраженного двустороннего конъюнктивита. Иногда конъюнктивит может сопровождаться эписклеритом или кератитом. В редких случаях конъюнктивит сочетается с иридоциклитом или задним увеитом. Уретрит редко бывает острым, чаще наблюдается подострое или инаппарантное течение со скудными выделениями и субъективными ощущениями. У мужчин длительность уретрита колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет и, как правило, сопровождается простатитом. Хламидийный простатит характеризуется упорным течением и часто отсутствием симптомов. Болезнь Рейтера может сопровождаться эпидидимитом, куперитом, циститом, пиелонефритом хламидийной этиологии. Суставы поражаются не одновременно, а последовательно. Для болезни Рейтера характерны множественные артриты. Моноартриты 22 являются редкостью. Артриты начинаются остро или подостро, сопровождаются болезненностью, припухлостью тканей, ограничением подвижности сустава, лихорадкой. Наличие экстрагенитальных очагов поражения у больных хламидиозом мочеполового тракта является одной из причин неудачного лечения. ДИАГНОСТИКА I. Лабораторные исследования. Обязательные исследования. В связи с отсутствием патогномоничной симптоматики хламидийной инфекции, проведение лабораторных исследований является определяющим в постановке диагноза и оценке эффективности терапевтических мероприятий. Исследование на Chlamydia trachomatis рекомендуется проводить 2 методами, один из которых — ПЦР. Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов (за исключением иммуноферментного анализа). Изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток является «золотым стандартом» в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции. Высокая специфичность культурального исследования (96—100%) дает основание применять его в медикоправовых случаях. Процедура выращивания хламидий на клетках Мак-Коя занимает до недели, требует специальных лабораторных условий, дорогостоящих реактивов, что для широкой практики мало приемлемо. У девочек (до наступления менархе), а также при предполагаемой локализации возбудителя в ротоглотке и прямой кишке рекомендуется подтверждение диагноза хламидийной инфекции культуральным методом. Метод является дорогим и трудоемким, что ограничивает его широкое применение, чаще используется с научными целями. Обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (полмеразной цепной реакцией (ПЦР), лигазной цепной реакцией (ЛЦР). Из методов амплификации нуклеиновых кислот наиболее распространен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика основана на обнаружении участков генетического материала Chlamydia trachomatis. Исследуются уретральные и цервикальные соскобы, моча. Для диагностики применяются праймеры, содержащие нуклеотидные последовательности, комплементарные генетическому материалу амплификации нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis. При цикловой температурной обработке происходит денатурация ДНК возбудителя и последующая регистрируемая амплификация ее специфического участка комплементарного праймера. Метод превосходит по чувствительности культуральное исследование — 98—100%, однако специфичность исследования составляет 82—100%. На чувствительность исследования влияют различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности метод предъявляет высокие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Метод пригоден для исследования неинвазивно взятого материала (например, мочи). Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами против основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis, меченых флюоресцеин-изотиоционатом. Метод ПИФ позволяет идентифицировать с помощью люминесцентной микроскопии в мазках-соскобах ЭТ и РТ. Чувствительность и специфичность метода составляют 60—80%. Чувствительность зависит от качества забора материала и квалификации персонала. Метод непригоден для исследования неинвазивно взятого материала. Является доступным и недорогим исследованием. Иммуноферментный анализ (ИФА). Является наименее чувствительным и специфичным по сравнению с вышеперечисленными исследованиями. Обладает чувствительностью 20—85% в зависимости от тест-системы. Метод пригоден для скрининговых исследований, процесс постановки полностью автоматизирован, стоимость 23 исследования невысокая. Недостатком метода является необходимость подтверждения положительных результатов для обеспечения приемлемой специфичности. Обнаружение специфических антихламидийных иммуноглобулинов класса М и G и их титра позволяет установить первичный (до 1 мес с момента инфицирования — IgM) и вторичный (свыше 1 мес — IgG) специфический иммунный ответ. Эти методы важны для диагностики хламидийной инфекции в детской практике, при отсутствии возможности получить материал для исследования (маточные трубы, яичники, брюшина и др.), при подозрении на хламидийное поражение плода и новорожденного, осложнениях урогенитального хламидиоза, болезни Рейтера, эпидемиологических и научных исследованиях. Возможны ложноположительные результаты, т. к. другие грамотрицательные бактерии также содержат ЛПС-антиген, вызывающий аналогичный иммунный ответ. Метод микроскопического обнаружения хламидий в мазках-соскобах уретры, цервикального канала, прямой кишки, глотки, конъюнктивы путем их окрашивания по Романовскому-Гимза позволяет выявить ЭТ (окрашиваются в красный и фиолетовокрасный цвет) и РТ (синий и голубой цвет) у 15—20 % мужчин и 40 % женщин (доступный, недорогой, однако малоинформативный метод, в связи с чем в настоящее время практически не используется). Дополнительные исследования. Исследования на другие ИППП: - культуральное исследование на аэробные, факультативно- и облигатноанаэробные,микроорганизмы; - постановка комплекса серологических реакций на сифилис; - определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; - клинический анализ крови и мочи; - биохимический анализ крови; - УЗИ органов малого таза; - 2-стаканная проба Томпсона; - кольпоскопия; - уретроскопия; - вагиноскопия; -лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ); - консультации смежных специалистов При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическос обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев. II.Консультации смежных специалистов: Гинеколога: -с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; -при тяжелом или средней степени тяжести течении воспалительных заболеваний органов малого таза; -при осложненном течении беременности; - при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительньими заболеваниями органов малого таза. Уролога: -с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы; -при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита. Офтальмолога, отоларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования). Психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что: 24 -заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении; -заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении; -заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ Показанием к проведению лечения является: -обнаружение Chlamydia trachomatis одним из методов (кроме ИФА) -выявление хламидийной инфекции у полового партнера Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. Антибактериальное лечение больному хламидийной инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев - по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов. Показаниями к стационарному лечению являются: - осложненное течение хламидийной инфекции (тяжелое течение воспалительного процесса органов малого таза, диссеминация воспалительного процесса); - необходимость проведения дополнительного исследования (например, лапароскопии); - случаи заболевания, угрожающие течению беременности. Цели лечения: - достижение клинической эффективности лечения (снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания); - эрадикация Chlamydia trachomatis; -предотвращение развития осложнений; -предупреждение инфицирования других лиц. Общие замечания по фармакотерапии: 1.Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). 2.Лечение беременных, больных хламидиозом, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. 3.Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидиозом, проводится при участии неонатологов. 4.Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг и детей старше 8 лет проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний. 5.Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения. Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Длительность антибиотикотерапии, описываемая в литературе, противоречива. Так, в одних источниках показана эффективность лечения доксициклином по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или азитромицином при однократном приеме 1,0 г. Экспериментальные наблюдения других исследователей свидетельствуют, что 10-14дневная монотерапия антибиотиком эффективна лишь в 55-60%. Спорной можно считать 25 методику лечения УГХ антибиотиками по схеме «пульс-терапии», при которой антибиотики разных групп назначаются повторно (2-З раза) 7-10 дневными курсами с перерывами 14-21 дней. Необходимость перерывов объясняется тем, что после 1-го курса терапии, оставшиеся ЭТ хламидий, находящиеся вне клеток, проникают в неповреждённые эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в РТ, которые могут подвергнуться воздействию антибиотиков при повторных курсах. Многочисленные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что длительность антибиотикотерапии при неосложненных формах урогенитального хламидиоза составляет 14 дней, а при осложненных формах - 14-21 день, что в большинстве случаев позволяет добиться клинико-этиологического излечения. Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии основывается на временных параметрах цикла развития хламидий и блокировании достаточного количества циклов репродукции возбудителя для санации организма на фоне патогенетической терапии. Рекомендованные схемы антибиотикотерапии: Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита, свежего острого хламидиоза: Препараты выбора: Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или Азитромицин 1,0 г внутрь однократно, или Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки 7 дней. Альтернативные препараты: Офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней, или Рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней. Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов, других форм хламидиоза (кроме свежих острых форм): Препараты выбора: Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—21 дня, или Азитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение первых 2 дней, затем 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 12—19 дней, возможно назначение в первый день 500 мг, в последующие по 250 мг в раз в сутки в течение 10 дней, общая курсовая доза — 3,0 г; или 1,0 г 1 раз в неделю в течение 14 дней (1, 7, 14 дни), на курс 3,0 г. или Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки в течение 14—21 дня. Альтернативные препараты: Офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—21 дня, или Рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—2 1 дня, или Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14—21 дня, или 26 Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14—21 дней, или Кларитромицин при неосложненных формах заболевания назначается по 250—500 мг дважды в день в течение 7 дней, независимо от приема пищи; при других формах инфекции — по 250— 500 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Спирамицин по З млн МЕ внутрь З раза в день в течение 10 дней. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня. Лечение беременных: Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки 7 дней, или Азитромицин 1,0 г внутрь однократно, или Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней, или Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней. Лечение детей с массой тела менее 45 кг и в возрасте до 8 лет. Джозамицин 50 мг/кг внутрь в 3 приема в течение 10 дней, или Азитромицин в суточной дозе 10 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней, или Эритромицин в суточной дозе 50 мг на кг массы тела, разделенной на 4 приема, внутрь в течение 10-14 дней. Нередко у больных урогенитальным хламидиозом выявляются различные нарушения иммунного статуса. Отмечается снижение общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, а также коэффициента Тх/Тс. При этом значительные нарушения наблюдаются в интерфероновом статусе больных. Продукция а-ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования, целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов интерферона, индукторов интерферона, а также иммуноактиваторов. Таблица 3. Препараты интерферона и индукторы интерферона, используемые в комплексном лечении УГХ. Препарат Схема терапии Интерферон по 0,5-1,0 млн МЕ в/м через день 2-3 недели Лейкинферон по 10 000 МЕ в/м 2-3 раза в неделю 2-3 недели Интерлок по 500 000 МЕ в/м ежедневно 2 недели Реаферон по 1 млн МЕ в/м ежедневно 2 недели Амиксин по 250 мг 1 раз в день 2 дня, затем по 125 мг через день 3-4 недели Полудан по 200 мкг в/м ежедневно 10 дней 27 Циклоферон по 2,0 мл в/м по схеме № 10 Неовир по 250 мг в/м ежедневно З дня, затем по 250 мг в/м через день 2-3 инъекции Ридостин по 8 мг в/м 1 раз в З дня, на курс 3 инъекции Имунофан По 1,0 мл в/м через день № 10 Таблица 4. Иммуномодуляторы, используемые, в комплексном лечении УГХ. Препарат Схема терапии Полиоксидоний по 6 мг в/м через день, на курс 10 инъекций. При персистирующем УГХ антибиотики присоединять с 10-го дня лечения Тактивин 0,5-1,0 мл п/к через день, на курс 7-10 инъекций Тималин 1,0 мл в/м ежедневно, на курс 10 инъекций Деринат 5,0 мл в/м через каждые З дня, на курс 5-10 инъекции Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химиотрипсин, вобэнзим и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует адгезивные механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует растворению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение. Таблица 5. Препараты, используемые в комплексном лечении УГХ с целью влияния на звенья патогенеза. Препарат Средства для системной энзимотерапии Схема терапии Лидаза 64 УЕ п/к ежедневно, на курс 10-15 инъекций 10,0 мг в/м ежедневно, на курс 10-15 инъекций Трипсин Вобэнзим по 3 табл. 3 раза в сутки в течение 2-4 недель за 40 мин до еды, запивая 200-300 мл воды Флогэнзим по 2 табл. 3 раза в сутки в течение 2-4 недель за 30 мин до еды, запивая 200-300 мл воды Гепатопротекторы 28 Эссенциале Карсил 2 капс. 2-3 раза в сутки во время еды 2-4 недели по 1 капс. 70 мг 3 раза в сутки 2-4 недели Легалон по 1-2 драже 70 мг 3 раза в сутки 2-4 недели Антиоксиданты и их синергисты Витамин Е по 1 капс. 100 мг 1-2 раза в сутки 2 недели Метионин по 2 табл. 250 мг 3 раза в сутки 2-4 недели Тиосульфат натрия 10,0 мл 30% р-ра в/в ежедневно, на курс 10 инъекции (при остром процессе) Аскорбиновая кислота по 3 табл. 0,1 г 3 раза в сутки 1-2 недели Глютаминовая кислота по 2 табл. 0,5 г 2-3 раза в день 2-З недели Эубиотики Бифидумбактерин 3-5 доз развести кипяченой водой 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды 2-З недели Бификол 3-5 доз развести кипяченой водой 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды 2-З недели Лактобактерин 5-10 доз развести кипяченой водой 1 раз в сутки в тампонах интравагинально на 2-3 часа 1-2 недели Энтерол 1 капс. 1-2 раза в сутки за 30 мин, до еды Хилак-форте 40 капель 3 раза в сутки 10-14 дней Бифиформ 1 капс. 2 раза в день 15 дней Для повышения качества лечения целесообразно также присоединение местной терапии препаратами серебра, раствором Люголя, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,25% раствором меди сульфата, протаргола (1:2000), этакридина лактата (1:1000), фурациллина (1:5000), 1,5-2% эритромицином, 1% клиндамицином, неомицином и др.. У мужчин возможно применение различных видов местной терапии – промывания уретры, инстилляции, бужирование, тампонады уретры по Вашкевичу, прижигание ограниченных участков слизистой уретры во время уретроскопии. У женщин применяют влагалищные ванночки, аппликации, орошения, промывания уретры с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 1% раствором хлорофиллипта, 5% линиментом циклоферона; используют вагинальные свечи «Бетадин» № 14, «Гексикон» № 10, «Тержинан» № 10-12, «Полижинакс» № 12. Местное лечение противопоказано в острой стадии заболевания. В восстановительный период для стимуляции репаративных процессов раствором перфторана, антиоксидантами и др., а также применение ферментов, витаминов, адаптогенов, эубиотиков. 29 Примерная схема лечения хламидиоза нижнего отдела урогенитального тракта. I этап — подготовительный (7 дней) Иммунокоррекция (при нарушениях иммунного статуса): амиксин по 250 мг 1 раз в день — 2 дня, затем по 125 мг через день 4 недели (или полиоксидоний по б мг в/м через день, на курс 5 инъекций). Системная энзимотерапия: трипсин 10 мг в/м ежедневно 2 недели (или вобэнзим по 2 табл. 3 раза в день за 40 мин до еды 2-З недели). Местное лечение: инстилляции, ванночки, 0,05% раствором хлоргексидина. Витаминотерапия: ундевит по 2 драже З раза в день. Антиоксиданты и их синергисты. II этап — базисный Антибиотикотерапия (2 недели) на фоне продолжающегося 1 этапа лечения. Доксициклин 100 мг 2 раза в день. Антимикотики по показаниям в терапевтических концентрациях. Ферменты, улучшающие пищеварение (фестал, мезим-форте и др.). Лечение болезни Рейтера. Продолжительность антибактериального лечения при болезни Рейтера: от 4-х недель до 4-х месяцев в зависимости от тяжести проявлений заболевания. В комплексную терапию при болезни Рейтера, особенно при тяжелых и затяжных формах, включают: • нестероидные противовоспалительные средства — индометацин (метиндол) по 100—150 мг в сутки, пирабутол или реопирин по 3—5 мл внутримышечно в течение 5—7 дней с последующей заменой другими нестероидными противовоспалительными средствами (метиндол, метиндолретард, пироксикам), вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) по 100—150 мг в день; • глюкокортикоиды внутрисуставное введение гидрокортизона, кеналога; при недостаточной их эффективности назначают внутрь преднизолон 5—20 мг в сутки; • аминохинолоновые препараты (делагил, плаквенил); • при неэффективности глюкокортикоидов и НПВС назначают иммунодепрессанты (хлорбутин, метотрексат) перорально или парентерально и применяют их внутрисуставное введение; • препараты золота (криназол, миокризин, ауранофин); • физиотерапевтическое лечение, ЛФК, в последующем бальнео- и грязелечение. 30 КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА Всем пациентам после окончания лечения проводят клинико-лабораторный контроль в течение 2-3 месяцев. Первое обследование проводят через 1 месяц после окончания лечения, последующие 2 контроля каждый месяц. Необходимо применять методы: ПИФ, ПЦР, культуральный. Критериями излечения являются: -исчезновение клинических симптомов заболевания -отсутствие морфологических изменений в области наружных и внутренних половых органов -стойкая нормализация лейкоцитарной реакции - элиминация возбудителя, т. е. клинико-микробиологическое излечение Методы провокации урогенитальной хламидийной инфекции не разработаны. У женщин проведение контрольных исследований желательно приурочить к началу или окончанию менструального цикла. 31 ПРОФИЛАКТИКА ХЛАМИДИОЗА Первичная профилактика урогенитального хламидиоза заключается в санитарном просвещении населения с целью предотвращения опасности заражения ИППП, своевременном выявлении инфекции у половых партнеров лечении их независимо от наличия или отсутствия у них клинических проявлений заболевания; недопустимости половой жизни без презерватива до снятия с диспансерного учета обоих супругов; организации и проведении качественных профилактических медицинских осмотров лиц высокого риска по заражению ИППП, бесплодных пар и беременных. Вторичная профилактика урогенитального хламидиоза заключается: -в просвещении лиц, относящихся к группам риска, для предупреждения их заражения хламидиозом; -выявлении инфекции у беременных, в том числе направляемых на прерывание беременности и новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных хламидиями; пар, обращающихся в центры планирования семьи; -обследовании новорожденных с конъюнктивитом и детей с атипичной пневмонией; - диагностическое обследование на хламидиоз больных сифилисом и другими ИППП. Важно также выявление инфицированных лиц с бессимптомно протекающим заболеваниями или тех, кто имеет симптомы ИППП, но, скорее всего, не будет обращаться в лечебные учреждения за медицинской помощью; эффективная диагностика и лечение инфицированных лиц; обследование и лечение партнеров заболевших, санитарнопросветительная работа среди населения. 32 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие…………………………………………………………………. Введение……………………………………………………………………… Литература…………………………………………………………………… Эпидемиология………………………………………………………………. Этиология…………………………………………………………………….. Пути передачи………………………………………………………………... Патогенез……………………………………………………………………… Классификация…………………………………………………………........ Клинические проявления…………………………………………………... Диагностика………………………………………………………………….. Лечение……………………………………………………………………….. Контроль излеченности…………………………………………………….. Профилактика……………………………………………………………….. 33 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АТФ - аденозинтрифосфат ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ГТФ - гуанозинтрифосфат ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИНФ - интерферон ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный анализ ЛПС - липополисахарид ЛЦР - лигазная цепная реакция МОМР - основной белок наружной мембраны ПИФ - прямая иммунофлюоресценция ПТ - промежуточное тельце ПЦР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота РТ - ретикулярное тельце СД - антигены кластеров дифференцировки клеток СОЭ - скорость оседания эритроцитов УГХ - урогенитальный хламидиоз УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЭТ - элементарное тельце Нsp - белок теплового шока HLA - антигены лейкоцитов человека Ig - иммуноглобулин VD 34
