Правовые аспекты вакцинопрофилактики
реклама
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2014 г. 1 Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к.м.н., доцентом, заведующей кафедрой общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России. Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей общей практики (семейных врачей) и могут быть использованы врачами первичного звена здравоохранения (участковыми педиатрами, участковыми терапевтами, цеховыми врачами), фельдшерами и медицинскими сестрами прививочных кабинетов. Клинические рекомендации разработаны, чтобы обеспечить медицинских работников, принимающих участие в иммунопрофилактике инфекционных заболеваний, компетенциям, необходимым для выполнения положений Приказа Минздрава России от 21.03.2014 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Материалы, использованные при подготовке Клинических рекомендаций, полностью представлены и обсуждены при обучении 228 слушателей системы последипломного обучения врачей общей практики (семейных врачей), участковых терапевтов и педиатров, цеховых врачей, школьных врачей и фельдшеров, а также медицинских сестер прививочных кабинетов отделений общей врачебной практики и поликлиник на 8 циклах «Вакцинопрофилактика в работе врача первичного звена здравоохранения» с сентября 2013г. по июнь 2014 г. (144-часовая программа цикла разработана на кафедре общей врачебной практики (семейного врача) Новокузнецкого ГИУВ). Клинические рекомендации обсуждены и одобрены на заседании кафедры общей врачебной практики (семейного врача) в присутствии проректора по учебной работе в сентябре 2014 г. 2 Список сокращений AAFP − American Academy of Family Physicians – Американская Академия семейных врачей AAP – American Academy of Pediatrics – Американская Академия педиатров ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices – Консультативный Комитет по практике иммунизации AIDS – синдром приобретённого иммунодефицита CDC – Centers for Disease Control (and Prevention) – Центр контроля за болезнями и профилактики CD – субпопуляции Т-лимфоцитов DT – pediatric diphtheria-tetanus toxoid – педиатрический дифтерийно-столбнячный анатоксин DTaP – дифтерийно-столбнячно-коклюшная вакцина DTaP – pediatric diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis – педиатрический дифтерийный столбнячный анатоксин с ацеллюлярным (бесклеточным) коклюшным компонентом FDA – Food and Drug Administration – Администрация контроля пищевых продуктов и лекарств GBS – Guillain-Barré syndrome – синдром Гийена-Барре HAV – hepatitis А virus – вирус гепатита А HBIG – hepatitis B immune globulin –иммуноглобулин против гепатита В HBsAg – hepatitis B surface antigen – гепатита В поверхностный антиген (поверхностный антиген вируса гепатита В) HCV – hepatitis С virus –вирус гепатита С HepA – hepatitis А – гепатит А HepB – hepatitis B – гепатит В Hib – Haemophilus influenzae type b – гемофильная палочка типа b HIV – human immunodeficiency virus – вирус иммунодефицита человека HPV – human papillomavirus – человеческий папилломавирус HCT – hematopoietic cell transplant – трансплантат стволовых клеток Ig – immunoglobulin – иммуноглобулин IgA – immunoglobulin А – иммуноглобулин класса А IgG – immunoglobulin G – иммуноглобулин класса Джи IGIV – intravenous immune globulin – иммуноглобулин для внутривенного применения IM – внутримышечно IPV – Inactivated poliovirus – инактивированный полиовирус IV – внутривенно LAIV – live, attenuated influenza vaccine – живая аттенуированная гриппозная вакцина MMR – measles, mumps, and rubella – корь, эпидемический паротит и краснуха MMRV – measles, mumps, rubella, and varicella – корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа MCV4 – quadrivalent meningococcal conjugate vaccine – четырехвалентная менингококковая конъюгирована вакцина MPSV4 – quadrivalent meningococcal polysaccharide vaccine – четырёхвалентная менингококковая полисахаридная вакцина OPV – oral poliovirus – полиовирус для орального применения OSHA – Occupational Safety and Health Administration – Администрация профессиональной безопасности и здоровья PCV – pneumococcal conjugate vaccine – пневмококковая конъюгированная вакцина PPSV – pneumococcal polysaccharide vaccine – пневмококковая полисахаридная вакцина 3 PRP-OMP – polyribosylribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein conjugate – полирибозилрибитол фосфат-менингококковой наружной мембраны протеин конъюгат PPSV – pneumococcal polysaccharide vaccine – пневмококковая полисахаридная вакцина RV1 – live, attenuated monovalent rotavirus vaccine – живая аттенуированная моновалентная ротавирусная вакцина RV5 – live, reassortant pentavalent rotavirus vaccine – живая реассортированная пятивалентная ротавирусная вакцина SCID – тяжёлая комбинированная иммунодефицитная болезнь Td – adult tetanus and diphtheria toxoids –столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых Tdap – tetanus and reduced diphtheria toxoids and acellular pertussis (for adolescents and adults) – столбнячный и уменьшенный дифтерийный анатоксин с беклеточным коклюшным компонентом TIG – tetanus immunoglobulin – столбнячный иммуноглобулин TIV – trivalent inactivated influenza vaccine – трёхвалентная инактивированная гриппозная вакцина TST – tuberculin skin test – кожный туберкулиновый тест Ty21a – тифозная вакцина VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System – Система сообщений о нежелательных вакцинальных событиях Var – Varicella – Ветряная оспа VariZIG – человеческий иммуноглобулин Джи против вируса ветряной оспы - опоясывающего лишая VISs – Vaccine Information Statement – Официальная информация о вакцинах VZIG – иммуноглобулин против варицелла – зостер ZOS – herpes zoster vaccine – вакцина от опоясывающего лишая (герпес зостер) АД-М – анатоксин дифтерийный ослабленный АДС-М – анатоксины дифтерийный столбнячный ослабленный АКДС – ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная АЭВ – абсолютная эффективность вакцины БЖВ – бруцеллёзная живая вакцина БЦЖ – бацилла Кальметта-Герена БЦЖ-М – ослабленная бацилла Кальметта-Герена ВАПП – вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит ВГВ – вакцина от гепатита В ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ЖКВ – живая коревая вакцина ЖПВ – живая паротитная вакцина ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина КИП – контрольно-измерительные приборы КР – клинические рекомендации КЭ – клещевой энцефалит МЕ – международная единица МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МИБП – медицинские иммунобиологические препараты ОВП – общая врачебная практика ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина ОРЗ – острое респираторное заболевание ЦМИ – Центр медицинской информации ЦНС – центральная нервная система 4 Содержание Абстракт…………………………………………………………………………………………6 Введение………………………………………………………………………………………...10 1. Национальный календарь профилактических прививок…………………….12 1.1. Национальный календарь профилактических прививок и комментарии……………...12 1.2. Минимальный возраст и минимальный интервал для применения вакцин и доз вакцин в серии………………………………………………………………………………….17 1.3. Интервал между многократными дозами одинаковых антигенов……………………...21 1.4. Календарь месяцев…………………………………………………………………………22 1.5. Профилактические прививки по эпидемиологическим показаниям…………………...24 1.6. Особенности вакцинации в нестандартных ситуациях…………………………………28 1.7. Одновременное (одномоментное) применение вакцин………………………………....33 1.8. Комбинированные и ассоциированные вакцины………………………………………. 35 1.9. Взаимозаменяемость формул вакцин………………………………………………….....39 1.10. Неодновременное применение вакцин………………………………………………….41 2. Вакцины, входящие в Календарь профилактических прививок………..…………..42 3. Клинические аспекты вакцинации……………..………………………………………..43 3.1. Контроль инфицирования при вакцинации и техника стерильного применения Вакцин…………………………………………………………………………………………...43 3.2. Техника вакцинации……………………………………………………………………….45 3.3. Описание техники разных способов введения вакцин………………………………….46 3.3.1. Аэрозольное интраназальное введение вакцин………………………………………..46 3.3.2. Оральное введение вакцин………………………………………………………………47 3.3.3. Инъекционное введение вакцин………………………………………………………...47 3.4. Техника внутримышечной вакцинации….……………………………………………….51 3.5. Методы смягчения боли и дискомфорта, связанного с вакцинацией………………….55 3.6. Нестандартная практика вакцинации (отклонения от техники вакцинации)………….55 4. Вакцинация в специфических ситуациях…………………………………………….....57 4.1. Правила совместного применения вакцин и специфических иммуноглобулинов (или сывороток)………………………………………………………………………………...57 4.2. Конкурентное применение антимикробных агентов и вакцин…………………………65 4.3. Скрининг на туберкулёз, тест кожной реактивности и вакцинация……………………66 5. Вакцинация особых контингентов…………………………………………………….....57 5.1. Вакцинация недоношенных младенцев…………………………………………………..67 5.2. Грудное вскармливание и вакцинация…………………………………………………...67 5.3. Вакцинация во время беременности……………………………………………………...68 5.4. Вакцинация лиц пожилого и старческого возраста……………………………………...73 5.5. Вакцинация при неизвестном или неопределённом вакцинальном статусе…………...74 5.6. Вакцинация лиц, вакцинированных за пределами России……………………………...75 5.7. Вакцинация при нарушенной иммунокомпетентности…………………………………76 6. Противопоказания и предостережения к вакцинации……….…………………….....85 6.1. Тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцин………………………………91 7. Неблагоприятные поствакцинальные события.……………………………………....98 7.1. Предупреждение и помощь при неблагоприятных поствакцинальных реакциях…….98 7.2. Сообщения о неблагоприятных последствиях.…………………………………………100 8. Меры по улучшению охвата вакцинацией…………………………………...………..103 9. Организационные вопросы вакцинации……………..………………………………..104 9.1. Подготовка к введению вакцины………………………………………………………..106 9.2. Поставка вакцин…………………………………………………………………………..107 9.3. Хранение и транспортировка вакцин…………………………………………………....107 Список литературы…………………………………….……………………………………114 5 Приложение 1. Правовые аспекты вакцинопрофилактики (с сайта Роспотребнадзора)....................................................................................................................114 Приложение 2. Глоссарий (приведён из General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), составленных Andrew T. Kroger, MD, Ciro V. Sumaya, MD, Larry K. Pickering, MD, William L. Atkinson, MD, 2011)…………………………………………………………………………...116 Приложение 3. Рефераты обзоров и статей из Cochrane library и PubMed………………118 1. Абстракт Введение: Классификация: Сфера (охват) Методология Рекомендации Доказательства поддержки рекомендаций Польза/вред (опасности) выполнения представленных в КР рекомендаций Противопоказания Квалификация утверждений Сфера применения: Заболевания/состояния: Взрослые и детские болезни, которые могут быть предупреждены вакцинацией. Категория Клинических рекомендаций: Профилактика Клиническая специализация: Семейная медицина Инфекционные болезни Педиатрия Внутренние болезни Акушерство Профилактическая медицина Сфера обсуждения рекомендаций (заболевания, состояния): Дифтерия Столбняк Коклюш Полиомиелит Корь Эпидемический паротит Краснуха Грипп Гемофильная инфекция типа b Пневмококковая инфекция Ветряная оспа Менингококковая инфекция Ротавирусная инфекция Гепатиты А и В Опоясывающий лишай 6 Папилломавирусная инфекция человека Туберкулез Тиф Желтая лихорадка Цели Клинических рекомендаций: Обеспечить работников здравоохранения рекомендациями для исполнения программы иммунизации, чтобы гарантировать соответствующее и своевременное проведение рекомендованной Приказом МЗ РФ вакцинации младенцев, детей, подростков и взрослых различного возраста. Мишень вакцинации в популяции: Младенцы, дети, подростки и взрослые – иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные с различным иммунным, соматическим, неврологическим статусом и прочими нарушениями в состоянии здоровья. В Клинических рекомендациях рассматриваются: 1. Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям и рекомендации по его исполнению 2. Данные об иммунобиологических препаратах (ИБП), включающих сведения о живых (аттенуированных, ослабленных) и инактивированных (убитых) или рекомбинантных вакцинах, ассоциированных и комбинированных вакцинах: 3. Обсуждение основных исходов вакцинации: 3.1. эффективности (иммуногенности) вакцин (частота сероконверсий, длительность поствакцинального иммунитета) 4. Неблагоприятные эффекты вакцинации (летальность и смертность) 4.1. безопасность вакцин, 4.2. противопоказания и предостережения к вакцинации, 4.3. вакцинация пациентов, получающих препараты крови и средства, которые могут повлиять на иммуногенность вакцин. 5. Обсуждение практики вакцинации: 5.1. Иммунобиологическая координация, включающая следующие положения: Планирование вакцинации. Сроки применения вакцин, понятия о минимальном возрасте применения каждой дозы вакцины в серии; интервалы между введением вакцин и дозами вакцин в серии, понятия о минимально допустимом интервале между вакцинами и дозами вакцин в серии, Действия медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, при различных отклонениях от графика вакцинации. Синхронизация при введении множественных доз сходных антигенов Одновременное применение вакцин Применение комбинированных вакцин Неодновременное применение вакцин Распределение во времени введения антитела-содержащих препаратов и вакцин Взаимозаменяемость однокомпонентных вакцин различного производства Контролирование истекающих сроков вакцинации Вакцинация при неизвестном или сомнительном вакцинальном статусе. 5.2. Распознавание истинных и ложных противопоказаний к применению вакцин 5.3. Предупреждение и контроль за неблагоприятными событиями после вакцинации, включая следующие: 7 осложнения вакцинации, их критерии для каждой вакцины (или групп вакцин), Контроль за острыми поствакцинальными реакциями, неотложная помощь при острых поствакцинальных реакциях и осложнениях Информация о неблагоприятных событиях после вакцинации Доступ к национальным программам компенсации неблагоприятных вакцинальных событий и повреждений от вакцинации 6. Применение вакцин: 6.1. Контроль инфицирования и стерильности техники при вакцинации 6.2. Пути применения вакцины (оральный, интраназальный, внутримышечный и подкожный) 6.3. Методы и способы смягчения дискомфорта и боли, связанных с вакцинацией 6.4. Обращение с вакциной 7. Управление специальными ситуациями: Иммунизация всех медицинских работников, Вакцинация лиц с нарушенной иммунокомпетентностью и лиц, контактировавших с ними Конкурентное применение антимикробных препаратов и вакцин Тест на туберкулез и кожный тест на реактивность Аллергия на латекс Вакцинация недоношенных и глубоконедоношенных младенцев (младенцев с чрезвычайно низкой массой тела) Вакцинация в период грудного вскармливания Вакцинация во время беременности и лактации Вакцинация лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями, Вакцинация мигрантов, Вакцинация пациентов, вакцинированных за пределами Российской Федерации и лиц с неизвестным иммунологическим статусом Вакцинация лиц с кровоточивостью и лиц, получающих антикоагулянты 7.1. Методы повышения охвата вакцинацией, вопросы обучения пациентов, родителей и законных представителей реципиента вакцины пользе и риску вакцинации. Идентификация и устранение препятствий вакцинации. 8. Вакцины, специфичные для стран, в которые лица совершают зарубежные путешествия. 9. Организационные вопросы: 9.1. Организация прививочного кабинета в офисе или отделении общей врачебной практики и в поликлинике. 9.2. Ведение необходимой документации по вакцинации. 9.3. Хранение вакцин 9.4. Утилизация остатков вакцинного материала и пр. 10. Обсуждение особенностей вакцинации против основных заболеваний, перечисленных в Национальном календаре профилактических прививок и Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям. В качестве основных результатов от внедрения Клинических рекомендаций рассматриваются: 1. Повышение частоты иммунизации (охвата иммунизацией) 2. Снижение частоты неблагоприятных поствакцинальных событий. Методы, использованные для сбора информации: 1. Ручной поиск опубликованной литературы на русском и английском языке (первичных источников). 2. Поиск в электронных базах Cochrane Library, PubMed, Privivka.ru. 8 При подготовке Клинических рекомендаций приняты за основу Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утверждённые Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115). При подготовке настоящих Клинических рекомендаций (КР) использованы последние модернизированные варианты «Общих рекомендаций» Консультативного комитета по практике иммунизации Соединённых Штатов (2011 г.), Программа иммунизации младенцев, детей, подростков и взрослых Общества инфекционных болезней Америки (2009 г.), Рекомендации Консультативного совета по практике иммунизации «О вакцинации медицинских работников» (2011 г.) и др.: General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Общие рекомендации по иммунизации. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), подготовленные Andrew T. Kroger, MD1, Ciro V. Sumaya, MD2, Larry K. Pickering, MD1, William L. Atkinson, MD1 (1Национальный центр по иммунизации и респираторным болезням; 2 Техасский A&M научный центр здоровья, Станция Университет, Техас), опубликованные Января 28, 2011 / 60(RR02); 1−60. (Перевод Г.Е. Заики, 2014 г.). Оригинальный материал сообщения исходит из Национального центра иммунизации и респираторных болезней, Anne Schuchat, MD, Director. General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Общие рекомендации по иммунизации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Краткое изложение исследования. MMWR Surveill Summ. 2011 Jan 28; 60 (2):1‒64. [239 references] PubMed (Перевод Г.Е. Заики, 2013 г.). Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Программа иммунизации младенцев, детей, подростков и взрослых: руководство по клинической практике Общества инфекционных болезней Америки. Составители: Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, Rodewald LE, Schaffner W, Stinchfield P, Tan L, Zimmerman RK, Orenstein WA (Общество инфекционных болезней Америки). Clin. Infect. Dis. 2009 Sep. 15; 49 (6):817 – 40. [123 references]. PubMed. (Перевод Г.Е. Заики Г.Е.) Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Иммунизация медицинского персонала. Рекомендации консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). Recommendations and Reports November 25, 2011 / 60(RR07); 1−45. Подготовленные: Abigail Shefer, MD1; William Atkinson, MD1; Carole Friedman, DO1*; David T. Kuhar, MD2; Gina Mootrey, DO1; Stephanie R. Bialek, MD1; Amanda Cohn, MD1; Anthony Fiore, MD3; Lisa Grohskopf, MD1; Jennifer L. Liang, DVM1; Suchita A. Lorick, DO1; Mona Marin, MD1; Eric Mintz, MD2; Trudy V. Murphy, MD4; Anna Newton, MPH2; Amy Parker Fiebelkorn, MSN, MPH1; Jane Seward, MBBS1; Gregory Wallace, MD1 (1National Center for Immunization and Respiratory Diseases; 2National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; 3Center for Global Health; 4National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention; *Deceased) (Перевод Г.Е. Заики, 2014 г.). Prevention of herpes zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. Предупреждение опоясывающего лишая. (ACIP). Центр контроля за болезнями и профилактики. Составители: Harpaz R., Ortega-Sanchez I.R., Seward J.F. // MMWR Recomm. Rep. 2008 Jun. 6; 57 (RR– 5):1–30; quiz. CE2−4. [224 references] PubMed. (Перевод Г.Е. Заики, 2014 год). C.Е. Бащинский Методическое пособие по разработке клинических практических руководств. – Москва, Декабрь 2003. (Центральный научно-исследовательский институт 9 организации и информатизации здравоохранения. Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины). Изучено 39 Федеральных Законов РФ, Постановлений Правительства РФ, Приказов МЗ и СР РФ и Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санитарноэпидемиологических правил, Методических рекомендаций и Методических указаний, Писем и информационных писем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав человека, Постановлений Главного государственного санитарного врача РФ, вышедших в последние годы. Изучены материалы, опубликованные с 1998 по 2009 г. в бюллетене «Вакцинация: Новости вакцинопрофилактики». Изучены материалы по вакцинации, опубликованные в российских журналах в 2010 – 2014 гг. Использованы Кокрейновские обзоры (реже – статьи) из Кокрейновской библиотеки, выбранные по запросу «Vaccination» и «Immunization», составленные, прежде всего, после 2010 года, материалы которых не вошли в вышеупомянутые Рекомендации по вакцинации Общества инфекционных болезней Америки 2009 года и Общие рекомендации по иммунизации ACIP 2011 года. Всего дополнительно использовано 90 обзоров по вакцинации и иммунизации на английском языке (включительно до августа 2014 года). Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств*: Качество доказательств: I. Доказательства, полученные, по крайней мере, из одного, как следует выполненного рандомизированного исследования. II. Доказательства, полученные в результате, по крайней мере, из одного клинического исследования без рандомизации, выполненного с хорошим дизайном; из когортного или случай-контроль аналитического исследования (предпочтительно из более чем одного центра); из многократных временных серий или драматических результатов неконтролируемых исследований. III. Доказательства, представляющие мнение представительных авторитетов, основанные на клинических наблюдениях, описанных исследованиях или сообщениях экспертных комитетов. Сила рекомендаций: А. Хорошие доказательства для поддержки использования рекомендаций. В. Умеренные доказательства для поддержки использования рекомендаций. С. Слабые доказательства для поддержки использования рекомендаций. Поскольку рандомизированные контролируемые или клинические исследования и основные когортные исследования, обеспечивающие высокое качество доказательств и силу рекомендаций, выполнены за рубежом и включены в приведенные выше Рекомендации по практике иммунизации АСIP США и Общества инфекционных болезней Америки в нескольких пересмотрах (последние приняты, как упомянуто выше, в 2011 и 2009 гг. соответственно), для настоящих Клинических рекомендаций по вакцинации использованы приведённые выше методы оценки качества доказательств и силы рекомендаций, как при заимствовании из этих документов, так и при оценке рекомендаций, предложенных на основе новых обзоров и статей. Качество доказательств (I – III) и сила рекомендаций (А – С): рейтинги приводились или определялись по ходу изложения материала. Введение Вакцинология и практика вакцинации являются неотъемлемой частью профилактического направления медицины. Профилактика острых инфекционных и многих хрониче10 ских неинфекционных заболеваний, их неблагоприятного инвалидизирующего течения, осложнений и летальных исходов, увеличение продолжительности и повышение качества жизни невозможны сегодня без вакцинации против многочисленных острых и персистирующих инфекций. Ни одной медицинской науке мир не обязан предотвращением стольких смертей, как вакцинологии. Опыт мировой медицины свидетельствует, что наиболее эффективным и экономически доступным средством достижения «здоровья для всех» является вакцинопрофилактика, снижающая смертность детей и взрослых от массовых инфекций, увеличивающая ожидаемую продолжительность жизни и обеспечивающая активное долголетие во всех социальных группах. В России создана уникальная система организации вакцинопрофилактики, признанная ВОЗ одной из самых эффективных, так как она предусматривает ведение государственного учёта и отчётности о проводимых прививках и случаях поствакцинальных осложнений, функционирование специализированных прививочных кабинетов, а также контроль коллективного иммунитета. Однако реализация программы всеобщей вакцинопрофилактики сдерживается не столько отсутствием средств, не столько недостаточной изученностью вопроса об эффективности и безопасности вакцинации взрослых и детей, страдающих хроническими, иногда очень тяжёлыми заболеваниями, сколько недостаточной информированностью врачей в этих вопросах. Несмотря на огромную работу по совершенствованию вакцинных препаратов, эффективность и безопасность которых год от года возрастает, сохраняется насторожённость и предубеждение врачей не только против дополнительной вакцинации по календарю профилактических прививок, проводимых по эпидемиологическим показаниям, но и против прививок Национального календаря у пациентов, страдающих теми или иными болезнями. Хронические заболевания, особенно неврологические и серьёзные соматические, часто рассматриваются врачами в качестве прямого и безусловного противопоказания к проведению профилактической вакцинации любыми вакцинными препаратами, в то время как эти хронические заболевания, напротив, во всём мире и в России признаны основанием для отнесения пациентов в группу повышенного риска, то есть подлежащую вакцинации в первую очередь. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, наиболее угрожаемы по инфицированию некоторыми патогенами или переносят инфекционные заболевания, в том числе, предупреждаемые вакцинацией, наиболее тяжело, с осложнениями и даже смертельными исходами. Значительная часть врачей произвольно расширяет противопоказания к вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и не рекомендует проведение иммунизации вакцинами, не включенными в Национальный календарь, несмотря на то, что они массово применяются в других странах, разрешены к применению и могут быть использованы в России за счёт средств реципиента. Кроме того, специальные научные исследования, проведённые за рубежом, выявили статистическую значимость врачебных знаний о вакцинации для повышения охвата вакцинацией различных групп населения. В мировой вакцинологии многие вопросы рассмотрены и продолжают изучаться с позиций доказательной медицины, и настоящие рекомендации приводят соответствующие качество доказательств (I – III) и силу рекомендаций (А – С). Правовые аспекты вакцинопрофилактики, размещённые на сайте Роспотребнадзора, приведены в Приложениях КР (Приложение 1). Основным государственным документом, на основании которого в России проводятся профилактические прививки, является Национальный календарь профилактических прививок и Календарь прививок по эпидемическим показаниям, нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок. В России, как и в других странах, данный календарь утверждается на государственном уровне. 11 1. Национальный календарь профилактических прививок 1.1. Национальный календарь профилактических прививок и комментарии к нему Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115), приведён в тексте КР, поскольку Национальный календарь и его комментарии являются основным предметом и стержнем обсуждения. Таблица 1.1 Национальный календарь профилактических прививок Категории и возраст граждан, подлежаНаименование профилактической прививки щих обязательной вакцинации Новорожденные в пер- Первая вакцинация против вирусного гепатита B <1> вые 24 часа жизни Новорожденные на 3 – Вакцинация против туберкулеза <2> 7 день жизни Дети 1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита B <1> Третья вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) Дети 2 месяца <3> Первая вакцинация против пневмококковой инфекции Дети 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита <4> Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5> Дети 4,5 месяцев Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5> Вторая вакцинация против полиомиелита <4> Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Дети 6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусного гепатита B <1> Третья вакцинация против полиомиелита <6> Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска) <5> Дети 12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Дети 15 месяцев Четвертая вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) <3> Ревакцинация против пневмококковой инфекции Дети 18 месяцев Первая ревакцинация против полиомиелита <6> Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) Дети 20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита <6> Дети 6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Дети 6 − 7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка <7> Ревакцинация против туберкулеза <8> 12 Дети 14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка <7> Третья ревакцинация против полиомиелита <6> Взрослые от 18 лет Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации Дети от 1 года до 18 Вакцинация против вирусного гепатита B <9> лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее Дети от 1 года до 18 Вакцинация против краснухи лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи Дети от 1 года до 18 Вакцинация против кори <10> лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори Дети с 6 месяцев, уча- Вакцинация против гриппа щиеся 1 − 11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечнососудистыми заболе13 ваниями, метаболическими нарушениями и ожирением <1> Первая, вторая и третья вакцинации проводятся по схеме 0−1−6 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита B которых проводится по схеме 0−1−2−12 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 2 доза − через 2 месяца от начала вакцинации, 3 доза − через 12 месяцев от начала вакцинации). <2> Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом − вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ). <3> Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом B или перенесших вирусный гепатит B в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами). <4> Первая и вторая вакцинации проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной). <5> Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка). <6> Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям вакциной для профилактики полиомиелита (живой); детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной). <7> Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов. <8> Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ). <9> Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B, по схеме 0−1−6 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 3 доза − через 6 месяцев от начала вакцинации). <10> Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев. Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок 1. Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок). 2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме. 14 3. Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению. 4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>. <1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3459; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951. 5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером) <1>. <1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер 23971). 6. При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела. 7. Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев. 8. Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧстатус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания. 9. Вакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится. 10. Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит). 11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рождённым от матерей с ВИЧинфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологи15 ческого обследования. 12. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рождённым от матерей с ВИЧинфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита. 13. При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации. 14. При проведении вакцинации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов. 15. Вакцины, введённые в Национальный календарь профилактических прививок в последние годы (бесклеточный компонент коклюшной вакцины, инактивированная полиомиелитная вакцина, вакцина от гемофильной инфекции типа b, пневмококковая конъюгированная вакцина). Целесообразно в интересах повышения охвата вакцинацией младенцев и детей самого раннего возраста обсудить изменения, которые в последние годы произошли в составе некоторых вакцин: в частности, замену цельноклеточного компонента коклюшной вакцины бесклеточным субстратом, а также введение в обиход ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакцины) вместо (и наряду) с ОПВ (ослабленной полиомиелитной вакциной). Создание бесклеточной коклюшной вакцины, которую, подобно некоторым современным гриппозным вакцинам, можно назвать субъединичной, было связано с обеспокоенностью относительно высокой частотой нежелательных реакций, возникающих при использовании цельноклеточных коклюшных вакцин. Именно эта особенность коклюшного компонента нередко препятствовала своевременной вакцинации младенцев против других инфекций, анатоксины которых входят в состав АКДС (дифтерии и столбняка), но и против самого коклюша, который крайне опасен для непривитых младенцев. Использование коклюшного анатоксина – ключевого компонента любой коклюшной вакцины, обеспечивающего иммунную защиту против коклюша – и гемагглютинина филаментов (компонента клеточной оболочки бактерий, необходимого для прикрепления возбудителя к эпителию дыхательных путей) обеспечивают надежный иммунитет, не уступающий по эффективности комбинированным препаратам с цельноклеточным коклюшным компонентом, но превосходящий их по безопасности. Эта замена при рациональном использовании знаний врачей о преимуществах новой вакцины при обучении родителей и законных представителей пациентов, подлежащих вакцинации, несомненно, увеличит охват детей раннего возраста вакцинацией против коклюша и «сочетанных» инфекций. В большинстве стран Европы и Америки широко применяются комбинированные вакцины для младенцев и детей раннего возраста, содержащие бесклеточный компонент коклюшной вакцины, в то время как вакцины с цельноклеточным компонентом практически не используются. Например, вакцина Пентаксим, предназначенная для профилактики против пяти инфекций: дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа b, – зарегистрирована и применяется более чем в 70 странах мира в течение последних 15 лет. Следует учесть, что сравнение эффективности двух- и трёх-единичных коклюшных компонентов выявило их равную иммуногенность. Вакцина французского производства (Санофи Пастер – АКДС с бесклеточным двухединичным коклюшным компонентом) выявила даже более высокие титры защитных антител по сравнению с цельноклеточной коклюшной вакциной. В России в рамках Национального календаря профилактических прививок гарантировано применение АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом, но по желанию родителей вакцинация может быть проведена той или иной комбинированной вакциной с бесклеточным коклюшным компонентом (например, вакциной Пентаксим). 16 Что касается использования вакцины ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакцины), то ее преимущество перед ОПВ (живой ослабленной полиомиелитной вакциной для орального применения) состоит в том, что она полностью исключает риск развития не частого, но тяжелого осложнения, свойственного вакцинации живой оральной полиовакциной – вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Последний случай полиомиелита, вызванного «диким» вирусом, выявлен в России в 1999 году, а в последующие годы регистрировались только случаи ВАПП – до 5–12 случаев в год. Кроме того, использование нового варианта вакцины, обладающего более высокой иммуногенностью, позволило повысить эффективность вакцинации против полиомиелита. ИПВ, также как ОПВ, представлена полиовирусами 1, 2 и 3 типа. В частности, ИПВ входит в качестве пятого компонента в высококачественную вакцину Пентаксим вместе с АКДС (помимо уже обсуждавшегося двух-единичного коклюшного компонента, она содержит дифтерийный анатоксин в дозе не менее 30 МЕ, столбнячный анатоксин в дозе не менее 40 МЕ) и компонент, обеспечивающий иммунитет против гемофильной инфекции типа b. В России после применения схемы комбинированной вакцинации против полиомиелита (1ИПВ + 3ОПВ) отмечен статистически значимо более высокий титр защитных антител у привитых. В последние годы в Национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против гемофильной инфекции типа b (младенцев группы риска – за счет средств государства) и в 2014 г. – вакцинация для профилактики пневмококковой инфекции у младенцев и детей до 2-летнего возраста пневмококковой конъюгированной вакциной – в последнем варианте – ассоциированной 13-валентной вакциной – «Превенар-13»). Только эта вакцина используется у младенцев и детей до 2-х лет, но в некоторых странах её вводят детям с 6 недель до 5 лет, испытана она и у взрослых с хорошим эффектом. Однако из финансовых соображений без всякого ущерба для формирования иммунитета против пневмококковой инфекции детям с 2-летнего возраста, подросткам, взрослым и пожилым пациентам может быть применена 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина значительно меньшей стоимости – «Пневмо 23». Крайне важной является вакцинация против ветряной оспы. За рубежом большое значение придают вакцинации беременных женщин против ветряной оспы. В настоящее время в России нужно использовать возможность вакцинации от этих инфекций в индивидуальном порядке за счёт средств реципиентов и/или их родителей, поскольку зарубежные вакцины против ветряной оспы разрешены к применению в России. То же касается вакцинации против гепатита А, которая в России проводится детям и подросткам только по эпидемическим показаниям, но нуждается во введении в Национальный календарь профилактических прививок. Поскольку целый ряд универсальных рекомендаций по практике вакцинации, основанных на общих свойствах вакцин того или иного типа, принимаются российским законодательством с учетом мировых достижений науки вакцинологии и практики вакцинации, вслед за Национальным календарем профилактических прививок, который утвержден в Российской Федерации, приводятся рекомендованный и минимальный возрасты реципиентов и рекомендуемые и минимальные интервалы между дозами вакцины в серии, принятые в США, которые не противоречат, но дополняют российские рекомендации. Соблюдение этих рекомендаций настолько значимо, что отклонения от минимального возраста и/или минимального интервала введения дозы в серии требуют повторного введения соответствующей дозы вакцины (С – I). Следующий фрагмент рекомендаций имеет непосредственное отношение к исполнению Национального календаря профилактических прививок и приводится непосредственно после него. 1.2. Минимальный возраст и минимальный интервал для применения вакцин и доз вакцин в серии Для достижения максимального эффекта от иммунизации очень важно соблюдать минимальный возраст для применения определённых вакцин или определённых доз серии 17 и минимальный интервал между введениями различных вакцин или определённых доз вакцины в серии. Достоверные научные данные по поводу минимального возраста реципиентов и минимальных интервалов, допустимых при проведении вакцинации, представлены в таблице 1.2: «Рекомендованный и минимальный возраст реципиента и интервалы между дозами вакцины, принятые в США». Безусловная возможность использования этих сведений в российских условиях обоснованна совпадением рекомендованного возраста и рекомендованных интервалов между введениями вакцин и доз вакцин в серии, законодательным разрешением к использованию в России, наряду с отечественными, практически всех зарубежных вакцин, а так же тем, что различия в Национальных календарях профилактических прививок касаются лишь более широкого перечня инфекционных заболеваний, предупреждаемых вакцинацией, в США, по сравнению с Россией. Кроме того, врач или средний медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, должен быть знаком с тактикой вакцинации, когда вакцинация против той или иной инфекции, как правило, по эпидемическим показаниям, проводится в возрасте более раннем, чем допустимый минимальный возраст (Таблица 1.2). Например, во время вспышки кори, если случаи кори появляются у младенцев <12 месяцев, может быть предпринята вакцинация против кори младенцев моложе общепринятого рекомендованного возраста – с 6 месяцев, как мера контроля вспышки заболевания. Однако дозы, примененные у младенцев в возрасте до 12 месяцев, не должны быть приняты во внимание как часть всей серии. Таблица 1.2 Рекомендованный и минимальный возраст* реципиента и интервалы и минимальные интервалы между дозами вакцины, принятые в США (цитируется по General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 January 28) Минимальный РекомендованМинимальный Вакцина и ноВозраст для возраст для ный интервал интервал для мер дозы этой дозы этой дозы для следующей следующей дозы дозы Гепатит В При рождении При рождении 1 – 4 месяца 4 недели (HepB) – 1 HepB – 2 1 – 2 месяца 4 недели 2 – 17 месяцев 8 недель HepB – 3 6 – 8 месяцев 24 недели − − ДифтерияСтолбнякбесклеточная 2 месяца 6 недель 2 месяца 4 недели коклюшная (DTaP) – 1 DTaP – 2 4 месяца 10 недель 2 месяца 4 недели DTaP – 3 6 месяцев 14 недель 6 – 12 месяцев 6 месяцев DTaP – 4 15 – 18 месяцев 12 месяцев 3 года 6 месяцев DTaP – 5 4 – 6 лет 4 года − − Гемофильная палочка типа b 2 месяца 6 недель 2 месяца 4 недели (Hib) – 1 Hib – 2 4 месяца 10 недель 2 месяца 4 недели Hib – 3 6 месяцев 14 недель 6 – 12 месяцев 6 месяцев Hib – 4 12 – 15 месяцев 12 месяцев − − Инактивированная по2 месяца 6 недель 2 месяца 4 недели лиовирусная 18 (IPV) – 1 IPV – 2 IPV – 3 IPV – 4 Пневмококковая конъюгированная (PCV) – 1 PCV – 2 PCV – 3 PCV – 4 Корь – Эпидемический паротит – краснуха (MMR) – 1 MMR – 2 Ветряная оспа (Var) – 1 Var – 2 Гепатит А (HepA) – 1 HepA – 2 Гриппозная – инактивированная Живая аттенуированная гриппозная (интраназальная) (LAIV) 4-х валентная менингококковая конъюгированная (MCV-4) –1 (MCV-4) – 2 4-х валентная менингококковая полисахаридная (MPCV4) – 1 Столбнячнодифтерийнаябесклеточная коклюшная (Тdap) Столбнячнодифтерийная Пневмококковая полисаха- 4 месяца 6 – 18 месяцев 4 – 6 лет 10 недель 14 недель 4 года 2 – 14 месяцев 3 – 5 лет – 4 недели 6 месяцев – 2 месяца 6 недель 8 недель 4 недели 4 месяца 6 месяцев 12 – 15 месяцев 10 недель 14 недель 12 месяцев 8 недель 6 месяцев − 4 недели 8 недель − 12 – 15 месяцев 12 месяцев 3 – 5 лет 4 недели 4 – 6 лет 12 – 1 месяцев 13 месяцев 12 месяцев − 3 – 5 лет − 12 недель 4 – 6 лет 12 – 23 месяца 15 месяцев 12 месяцев − 6 – 18 месяцев − 6 месяцев ≥18 месяцев 18 месяцев − − ≥6 месяцев 6 месяцев 1 месяц 4 недели 2 – 49 лет 2 года 1 месяц 4 недели 11 – 12 лет 2 года 5 лет 8 недель 16 лет 11 лет (+8 недель) − − − 2 года 5 лет 5 лет ≥11 лет 7 лет − − 11 – 12 лет 7 лет 10 лет 5 лет − 2 года 5 лет 5 лет 19 ридная (PPSV) –1 PPSV – 2 Человеческая папилломавирусная (HPV) – 1 HPV – 2 HPV – 3 − 7 лет − − 11 – 12 лет 9 лет 2 месяца 4 недели 11 – 12 лет (+ 2 месяца) 11 – 12 лет (+ 6 месяцев) 2 месяца 9 лет (+ 4 недели) 9 лет (+ 24 недели) 6 недель 4 месяца 12 недель − 2 месяца − 4 недели Ротавирусная – 1 Ротавирусная – 4 месяца 10 недель 2 месяца 4 недели 2 Ротавирусная – 6 месяцев 14 недель − − 3 От опоясываю≥ 60 лет 60 лет − − щего лишая *Перед применением дозы вакцины провайдеры могут нуждаться в верификации того, что все предшествующие дозы были применены после наступления минимального возраста и в соответствии с минимальным интервалом. В противном случае следует применить тактику, представленную далее. Расчет времени и интервала применения иммунобиологических препаратов. Общие принципы графика вакцинации Иммунобиологическая координация В разных странах существуют различающиеся Национальные календари профилактических прививок, но поскольку они основаны на иммунобиологических свойствах вакцин, они разнятся только числом вакцин, обязательных к применению в той или иной стране для лиц того или другого возраста. Далее приведены упомянутые выше свойства, которыми и руководствуются при составлении графиков вакцинации. Оптимальный ответ на вакцину зависит от многих факторов, включая тип вакцины, возраст реципиента и его иммунный статус. Рекомендации для возраста, в котором рекомендуется применение вакцины, зависят: 1. от возраст-специфического риска для заболеваний, от которых проводится иммунизация; 2. от возраст-специфического риска осложнений этих заболеваний; 3. от возраст-специфического ответа на вакцинацию, 4. от потенциальной интерференции с иммунным ответом, обусловленным пассивно переданными материнскими антителами. Возраст членов группы риска, рекомендуемый для применения вакцины, как правило, является самым юным, для которого в ходе серьёзных научных исследований была доказана и эффективность, и безопасность вакцины. Определенные иммунобиологические продукты, включая инактивированные вакцины, анатоксины, рекомбинантные субединичные вакцины, полисахаридные конъюгированные вакцины и живые вакцины, требуют более 2-х доз, чтобы добиться адекватного антительного ответа. Столбнячный и дифтерийный анатоксины требуют бустерных доз для поддержания протективной концентрации антител. Неконъюгированные полисахаридные вакцины не индуцируют Т-клеточной памяти, и дополнительные дозы (несмотря на то, что они обеспечивают такую же или более низкую концентрацию антител) могут 20 увеличить уровень защиты. Конъюгация с белковым носителем улучшает эффективность полисахаридных вакцин, индуцируя Т-лимфоцит-зависимую иммунологическую функцию. Многие вакцины, которые стимулируют и клеточно-опосредованный иммунитет, и нейтрализующие антитела (например, живые аттенуированные вирусные вакцины), обычно могут индуцировать пролонгированный иммунитет, даже если титр антител со временем снижается. Последующая экспозиция соответствующих вирусов приводит обычно к быстрому анамнестическому антительному ответу без виремии. Приблизительно 90–95% реципиентов одной дозы определенной живой вакцины, примененной инъекционным путем в рекомендуемом возрасте (например, коревой, краснушной или вакцины против желтой лихорадки) обусловливают появление защитных антител, обычно в пределах 14 дней после введения этой дозы. Для вакцин от ветряной оспы и эпидемического паротита 80–85% вакцинированных защищены после единичной дозы. Однако, поскольку ограниченная часть (5–15%) коревой вакцины, вакцины против эпидемического паротита и краснухи (MMR) или вакцины против ветряной оспы имеют «провал» в ответ на одну дозу, рекомендуется вторая доза, чтобы обеспечить ещё одну благоприятную возможность для развития иммунитета. Из тех, кто не отвечает на первую дозу MMR или вакцины против ветряной оспы, 97–99% отвечают на вторую дозу. Рекомендованный график иммунизации для лиц в возрасте от 0 до 18 лет и рекомендованный график иммунизации взрослых, довольно часто пересматриваются, в некоторых странах – ежегодно. Одно из правил практики иммунизации состоит в том, что врачи и другие медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны гарантировать, что они следуют самому современному графику, который доступен в России из Правительственных документов и Приказов Минздрава РФ, так же как, нкпример, для врачей и медицинских провайдеров США – на сайте – CDC athttp://www.cdc.gov/vaccines. Информационные сведения этого сайта о новых вакцинах, их эффективности, безопасности и пр. полезны и для российских медицинских работников. 1.3. Интервалы между многократными дозами одинаковых антигенов Провайдеры вакцинации должны соблюдать так строго, как возможно, рекомендуемый график вакцинации (Таблица 1.1). Оптимальную защиту обеспечивают лишь применение доз вакцин в рекомендованном возрасте в соответствии с рекомендованным интервалом между дозами мультидозных антигенов (Таблица 1.2). При определенных обстоятельствах, таких как приближающееся зарубежное путешествие или необходимость в более ранней защите лиц, имеющих более поздний график вакцинации, может быть необходимо применение доз мультидозной вакцины с использованием интервала короче рекомендованного. Однако дозы вакцины не должны быть применены с интервалом меньшим, чем научно обоснованный минимальный интервал, и в возрасте меньшем, чем минимальный возраст, обозначенный в Таблице 1.2. Поэтому при применении любой дозы вакцины в серии врач, предписывающий вакцинацию, и медицинский работник, выполняющий назначение, нуждается в верификации того, что все предшествующие дозы были применены после минимального возраста в соответствии с минимальным интервалом (Таблица 1.2). В клинической практике дозы вакцины могут быть время от времени по разным причинам, в том числе ненамеренно, применены с интервалом меньшим, чем минимальный интервал, или в возрасте меньшем, чем минимальный возраст. Дозы, примененные слишком близко одна от другой или в слишком раннем возрасте, могут привести к субоптимальному иммунному ответу. Доза, примененная на несколько дней раньше минимального интервала или в неподобающе раннем для этой дозы определённой вакцины возрасте, оказывают существенный негативный эффект на иммунный ответ от этой дозы. В этой ситуации следует руководствоваться следующими рекомендациями: 1. Доза вакцины, примененная на ≤4 дня раньше минимального интервала или возраста, рассматривается как валидная (день 1-й – это день перед днём, который отмечен как минимальный возраст или минимальный интервал для вакцины) (В – I). 21 2. Из-за уникального графика для вакцины против бешенства это 4-х дневное отклонение не применимо для этой вакцины (В – I). 3. Дозы любой вакцины, примененные более чем на ≥5 дней раньше, чем минимальный интервал или возраст, не должны засчитываться как валидные дозы и должны быть повторены в соответствующем возрасте. Повторная доза должна иметь промежуток после не валидной дозы, рекомендованный в качестве минимального интервала (B – I). Например, если первая или вторая дозы Haemophilus influenzae type b (Hib) были применены лишь 14 дней спустя, вторая доза должна быть признана невалидной и нуждается в повторении, так как минимальный интервал от первой до второй дозы должен был составлять 4, а не 2 недели. Повторная доза должна быть применена через ≥4 недели после не валидной дозы (в этом случае – второй). Повторная доза должна считаться второй валидной дозой, от которой пойдёт дальнейший отсчёт для введения следующей дозы. 4. Если первая доза в серии дана на ≥5 дней до рекомендованного минимального возраста, она должна быть повторена в день, когда младенец или ребёнок достигает, по крайней мере, минимального возраста, или после этой даты (В – I). 5. Если вакцина, введённая ранее рекомендованного минимального возраста, является живой, рекомендуется гарантировать, что от введения не валидной дозы должен пройти минимальный интервал в 28 дней. (А – I). Например, если первая доза ветряночной вакцины была неумышленно применена в возрасте 10 месяцев, повторная доза должна быть применена не ранее первого дня рождения (минимального возраста для первой дозы). Если первая доза ветряночной вакцины была применена в возрасте 11 месяцев и 2-х недель, повторная доза должна быть применена не ранее, чем 4 недели спустя, и этот срок должен приходиться на возраст после первого дня рождения*. *В России плановая вакцинация против ветряной оспы не предусмотрена Национальным календарём профилактических прививок, но две вакцины от ветряной оспы разрешены к применению в России (в настоящее время – за счёт средств реципиента). 6. Определенные вакцины (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых [Td], детские дифтерийный и столбнячный анатоксины [DT] и столбнячный анатоксин обусловливают повышенную частоту системных реакций у определенных реципиентов, когда применяются с большей частотой, чем рекомендовано. Тщательная регистрация введения вакцины, поддержание порядка ведения амбулаторных и других медицинских документов пациента, использование в ряде стран (или в России – в ряде регионов) информационной системы иммунизации и приверженность рекомендуемому графику вакцинации помогают уменьшить частоту таких реакций без неблагоприятного влияния на иммунитет (В – I). Общие рекомендации по иммунизации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) (General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices (2011 January 28, 239 референтных источников) приводят полезные замечания, касающиеся ситуаций с отклонениями от графика иммунизации. В тех случаях, когда речь идёт о вакцинах, использование которых не предусмотрено Национальным календарём профилактических прививок Российской Федерации, эти вакцины, как правило, разрешены к применению в РФ (в настоящее время за счет реципиента) или применяются по эпидемиологическим показаниям (например, вакцина от менингококковой инфекции). С учётом большого количества референтных источников, использованных авторами Общих рекомендаций, представляющих собой результаты исключительно метаанализов рандомизированных контролируемых или рандомизированных клинических исследований, а также когортных исследований, рекомендации, и качество доказательств, и сила приводимых ниже рекомендаций достаточно высоки (А−В и I−II соответственно). 1.4. Календарные месяцы 1. Минимальный рекомендуемый интервал между DTaP-3 и DTaP-4 (педиатрический дифтерийно-столбнячный анатоксин с ацеллюлярным коклюшным компонентом, 3-е и 4-е 22 введение в серии, соответственно) – 6 месяцев. Однако DTaP-4 не должна быть повторена, если вакцинация была проведена, по крайней мере, через 4 месяца после DTaP-3. Для Hib (вакцина против гемофильной палочки тип b) и PCV (пневмококковая конъюгированная вакцина): дети, получившие первую дозу вакцины в возрасте ≥7 месяцев, требуют меньшей дозы для завершения серии. 2. Если полирибозилрибитол фосфат-протеин наружной мембраны менингококка (PRP OMP – polyribosilribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein) в вакцинах Pedvax-Hib (Merck Vaccine Division), была применена в возрасте 2-х и 4-х месяцев, нет необходимости во введении дозы в возрасте 6 месяцев. Четвертая доза не нужна, если третья доза была применена в возрасте ≥4 лет и, по крайней мере, через 6 месяцев после предыдущей дозы. 3. Комбинированная коревая-паротитная-краснушная-ветряночная вакцина (MMRV) может быть применена у детей в возрасте 12 месяцев – 12 лет. 4. Минимальный интервал от Var-1 до Var-2 (вакцина против ветряной оспы 1-я и 2я доза в серии) для лиц, начинающих серию в возрасте ≥13 лет, – 4 недели. 5. Одна доза гриппозной вакцины в сезон рекомендуется для большинства лиц. Дети в возрасте <9 лет, которые получают гриппозную вакцину первый раз или которые получили (в нарушение предписания) только одну дозу в предыдущий сезон (если это был их первый вакцинальный сезон), должны получить две дозы в этот сезон. Минимальный возраст для инактивированной гриппозной вакцины варьирует в зависимости от производителя вакцинального препарата (для многих гриппозных вакцин – Ваксигрип, Гриппол и др. – он составляет 6 месяцев). До 6-месячного возраста в настоящее время не применяется ни одна гриппозная вакцина. 5. Ревакцинация менингококковой вакциной рекомендуется для прежде вакцинированных лиц, у которых сохраняется риск заболевания менингококковой инфекцией (Источник – MMWR 2009; 58: [1042 – 1043]. 7. Для одной серии Tdap минимальный возраст – 11 лет. Рекомендуется только первая доза Tdap, последующие дозы должны быть применены в виде Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых). При оказании помощи пациенту с ранами, которые могут быть загрязнены столбнячной палочкой, который получил первичную серию вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, минимальный интервал после предшествующей дозы только тетанус-содержащей вакцины составляет 5 лет. 8. Вторая доза PPSV (пневмококковой полисахаридной вакцины) через 5 лет после введения первой дозы рекомендуется для лиц ≤65 лет при очень высоком риске серьезной пневмококковой инфекции и тем, кто склонен к быстрому снижению концентрации пневмококковых антител (лица с различными формами иммунодефицита, аспленией и пр.). 9. Бивалентная HPV вакцина (против папилломавирусной инфекции) утверждена к применению для женщин в возрасте 10–25 лет. Четырехвалентная вакцина утверждена для применения у мужчин и женщин в возрасте 9–26 лет. Минимальный возраст для HPV-3 основан на базовой линии минимального возраста для первой дозы (например, 108 месяцев) и минимальном интервале в 24 недели между первой и третьей дозами. Третья доза не должна быть повторена, если применена, по крайней мере, через 16 недель после первой дозы. Первая доза ротавирусной вакцины должна быть применена в возрасте от 6 недель до конца 14 недели 6-ти дней. Вакцинальная серия не должна быть начата у младенцев ≥15 недель 0 дней. Ротавирусная вакцина не должна применяться у детей в возрасте старше 8 месяцев 0 дней, невзирая на количество доз, полученных в возрасте между 6 неделями и 8 месяцами 0 дней. Если 2 дозы вакцины от ротавирусной инфекции (например, Rotarix GlaxoSmithKline) применены в соответствующем возрасте, третья доза не является необходимой. 11. Вакцина от вируса опоясывающего лишая рекомендуется в качестве единственной дозы для лиц ≥60 лет. 23 1.5. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (Таблица 1.3), включает 24 позиции. Некоторые из перечисленных инфекций имеют, как правило, спорадический характер, и вакцинация против них носит индивидуальный или групповой характер, но в определенных условиях они могут приобрести характер эпидемии: при накоплении контингентов лиц, неиммунных против той или иной инфекции, как, например, в последние годы против гепатита А, при природных катастрофах – наводнениях, землетрясениях, военных действиях, поездках в страны с широким распространением или эндемичных для той или иной инфекции при принадлежности к определенным профессиям, создающим угрозу повышенного инфицирования и/или распространения инфекции и пр. Кроме того, показанием к вакцинации против некоторых инфекций этого календаря является значительная тяжесть этих заболеваний. Более подробного дальнейшего обсуждения заслуживает вакцинация против наиболее тяжелых заболеваний, перечисленных в Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям (бешенство, сибирская язва и др.), и/или тех, которые могут приобретать характер эпидемии (гепатит А, брюшной тиф и др.) Таблица 1.3 Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям Наименование профилактической Категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации прививки Против туляремии Лица, проживающие на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: − сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; − по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии. Против туляремии Лица, проживающие на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: − сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; − по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии. Против чумы Лица, проживающие на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы. Против бруцеллеза В очагах козье-овечьего типа бруцеллеза лица, выполняющие сле24 Против сибирской язвы Против бешенства Против лептоспироза Против клещевого вирусного энцефалита Против лихорадки Ку дующие работы: − по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом; − по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах, энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза. Лица, выполняющие следующие работы: − зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, снятием шкур и разделкой туш; − сбор, хранение, транспортировка и первичная обработка сырья животного происхождения; − сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные на энзоотичных по сибирской язве территориях. Лица, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем сибирской язвы. С профилактической целью вакцинируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством: лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства; ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники; лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных. Лица, выполняющие следующие работы: − по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях; − по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных; − по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза. Лица, проживающие на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях; лица, выезжающие на эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту территории, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: − сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; − по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке 25 Против жёлтой лихорадки Против холеры Против брюшного тифа Против вирусного гепатита A Против шигеллезов сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку. Лица, выезжающие за пределы Российской Федерации в энзоотичные по жёлтой лихорадке страны (регионы). Лица, работающие с живыми культурами возбудителя жёлтой лихорадки. Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (регионы). Население субъектов Российской Федерации в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки по холере в сопредельных странах, а также на территории Российской Федерации. Лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организаций, осуществляющих санитарную очистку населённых мест, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов). Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа. Население, проживающее на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа. Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу страны (регионы). Контактные лица в очагах брюшного тифа по эпидемическим показаниям. По эпидемическим показаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом регионе проводят массовую вакцинацию населения. Лица, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также лица, подверженные профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Лица, выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом A. Контактные лица в очагах гепатита A. Работники медицинских организаций (их структурных подразделений) инфекционного профиля. Лица, занятые в сфере общественного питания и коммунального благоустройства. Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и отъезжающие в организации, осуществляющие лечение, оздоровление и (или) отдых (по показаниям). По эпидемическим показаниям прививки проводятся при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом регионе проводят массовую вакцинацию населения. Профилактические прививки предпочтительно проводить перед се26 зонным подъемом заболеваемости шигеллезами. Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C. Лица, подлежащие призыву на военную службу. Против кори Контактные лица без ограничения возраста из очагов заболевания, ранее не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори или однократно привитые. Против вирусного Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые гепатита B и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита B. Против дифтерии Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против дифтерии. Против эпидемиче- Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые ского паротита и не имеющие сведений о профилактических прививках против эпидемического паротита. Против полиомиеКонтактные лица в очагах полиомиелита, в том числе вызванного лита диким полиовирусом (или при подозрении на заболевание): − дети с 3 месяцев до 18 лет − однократно; − медицинские работники − однократно; − дети, прибывшие из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (регионов), с 3 месяцев до 15 лет - однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при их отсутствии); − лица без определенного места жительства (при их выявлении) с 3 месяцев до 15 лет − однократно (при наличии достоверных данных о предшествующих прививках) или трехкратно (при их отсутствии); лица, контактировавшие с прибывшими из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран (регионов), с 3 месяцев жизни без ограничения возраста − однократно; лица, работающие с живым полиовирусом, с материалами, инфицированными (потенциально инфицированными) диким вирусом полиомиелита, без ограничения возраста − однократно при приеме на работу. Против пневмокок- Дети в возрасте от 2 до 5 лет, взрослые из групп риска, включая ковой инфекции лиц, подлежащих призыву на военную службу. Против ротавирус- Дети для активной вакцинации с целью профилактики заболеваний, ной инфекции вызываемых ротавирусами. Против ветряной Дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву оспы на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой. Против гемофильДети, не привитые на первом году жизни против гемофильной инной инфекции фекции. Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям 1. Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок). Против менингококковой инфекции 27 2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме. 3. Вакцинация и ревакцинация в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводится иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению. 4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером) <*>. <*> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер 23971). 6. Допускается введение инактивированных вакцин в один день разными шприцами в разные участки тела. Интервал между прививками против разных инфекций при раздельном их проведении (не в один день) должен составлять не менее 1 месяца. 7. Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится оральной полиомиелитной вакциной. Показаниями для проведения вакцинации детей оральной полиомиелитной вакциной по эпидемическим показаниям являются регистрация случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, выделение дикого полиовируса в биопробах человека или из объектов окружающей среды. В этих случаях вакцинация проводится в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации, которым определяется возраст детей, подлежащих вакцинации, сроки, порядок и кратность ее проведения. 1.6. Особенности вакцинации в нестандартных ситуациях Для успешной работы по повышению охвата вакцинацией врачу необходимо владеть научными фактами об эффективности, безопасности и необходимости вакцинации каждой категории пациентов; знать противопоказания и предостережения, поствакцинальные реакции и осложнения и помощь при них. Очень важно уметь правильно ориентироваться в нестандартных ситуациях (например, при отклонении от графика вакцинации, при необходимости одновременного введения нескольких вакцин, при использовании комбинированных вакцин и пр., при вакцинации лиц с неизвестным вакцинальным статусом и пр.). Мировая вакцинология сегодня представляет большой объем сведений по перечисленным и другим важным вопросам, полученный при использовании методов доказательной медицины. Эти данные, представленные в Рекомендациях по практике вакцинации других стран (в частности США) приведены далее. 28 Для этой серии рекомендаций использован материал из Программы иммунизации младенцев, детей, подростков и взрослых: Руководство по клинической практике общества инфекционных болезней Америки (Pickering L.K. et al., 2009), во всех необходимых случаях адаптированный к российским условиям в настоящих Клинических рекомендациях. Рекомендации из Программы представлены, как и в подлинном документе, в виде блоков, с сохранением сквозной нумерации. Что собой представляют современные рекомендации по иммунизации для младенцев, детей, подростков и взрослых? 1. Младенцы, дети, подростки и взрослые должны получить все соответствующие возрасту вакцины, рекомендованные Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям в последней редакции (А – I). 2. Любая доза вакцины, не примененная в рекомендуемом возрасте, должна быть применена при всяком последующем посещении медицинского учреждения, которое назначено пациенту, и осуществляется это без реинициации всей серии (А – III). 3. Необходимо следовать рекомендациям о соблюдении минимального интервала между инъекциями у людей, которые имеют промедление с иммунизацией или хотят ускорить выполнение графика профилактических прививок (В – III). Минимальный интервал приведен в таблице 2. 4. При соответствующих условиях все показанные для введения вакцины должны быть применены одновременно (В – III). 5. Лицензированные комбинации вакцин могут быть применены всякий раз, когда любой из компонентов, содержащийся в комбинации, показан, а другие компоненты не противопоказаны, и если вакцина для этой дозы в серии лицензирована (в США – FDA – Food and Drug Administration) (А – I). В российских условиях вакцина, в том числе комбинированная, должна быть разрешена к применению в РФ в качестве соответствующей дозы серии. 6. Необходимо следовать требованиям по иммунизации, принятым для детских садов, школ, колледжей, учреждений сестринского ухода и других учреждений, имеющих лицензию на проведение профилактических прививок (А – II). 7. Транспортировка и доставка вакцин должна быть скоординирована с медицинскими (прививочными) кабинетами учреждений, имеющих лицензию на проведение профилактических прививок (В – III). 8. Все вакцины должны храниться и применяться, как рекомендовано производителями и как лицензировано в Российской Федерации (В – II). Что собой представляют стандарты современной иммунизации, какой вклад вносят они в преодоление препятствий к иммунизации, как адресуются к безопасности вакцин, неправильным представлениям о вакцинации, финансированию, доступам, стратегии улучшения охвата вакцинацией? 9. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны определить валидность противопоказаний и предостережений, следовать им и соблюдать противопоказания и предостережения при каждом введении вакцины (В – III). Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть осведомлены о Национальной программе компенсации ущерба в связи с поствакцинальными осложнениями, ее требованиях и условиях (В – III). Врач первичного звена здравоохранения в России, обязанностью которого является проведение вакцинопрофилактики, должен знать права граждан, у которых возникли осложнения вакцинации (поствакцинальные осложнения). Они определены статьей 18 Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), как право граждан на социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений: 29 10. Все пациенты, родители пациентов или их законные представители должны получить из официальной информации о вакцинах информацию о каждой применяемой во время визита вакцине, как этого требует Закон о вакцинации. (С – III). 11. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны перед каждой иммунизацией провести обучение своих пациентов или родителей и законных представителей пациента о пользе, безопасности и риске вакцинации, понятным языком с учетом образовательного уровня обучаемых (С – III). 12. О клинически значимых неблагоприятных событиях, возникших вслед за иммунизацией, следует сообщить в Систему сообщений о неблагоприятных последствиях вакцинации (B – III). В России следует действовать в соответствии с Перечнем заболеваний, подлежащих регистрации, расследованию и сообщению в вышестоящие органы Роспотребнадзора, с учетом сроков возникновения и характера осложнений, которые признаны для конкретных вакцин. В выполнении этого пункта рекомендаций в России могут быть использованы Методические указания 5.5.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика». Финансирование 13. Личные расходы пациента на иммунизацию должны быть минимизированы (А – I). 14. Государственные программы вакцинации и программы личного страхования, должны быть оптимизированы для каждого пациента наилучшим образом (В – II). В России источником финансирования вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям является государство. 15. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, которые обслуживают младенцев, детей и подростков в возрасте менее 19 лет, должны быть внесены в программу VFC (вакцинация детей) (В – II). Рекомендация по созданию реестра медицинских работников, осуществляющих вакцинацию младенцев, детей и подростков, была бы чрезвычайно полезной в России, как для повышения эффективности вакцинации, увеличения охвата профилактическими прививками, так и для значительного повышения безопасности вакцинации. 16. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть осведомлены о других способах правительственной поддержки, других программах, покрывающих стоимость вакцин, затраты на их применение для людей, которые не имеют адекватных ресурсов (С – III). Подход к иммунизации 17. Барьеры и препятствия для проведения иммунизации должны быть идентифицированы и устранены или минимизированы, насколько это возможно (В – II). 18. Служба иммунизации должна быть легко доступна, включая службу экспресс-иммунизации (например, клиники иммунизации от гриппа) и расширенные часы работы службы иммунизации (А – II). 19. Иммунизация должна быть интегрирована в рутинные службы здравоохранения, открытые при поликлиникх, офисах и клиниках (С – III). 20. Частные провайдеры должны участвовать в программах, финансируемых для уязвимых взрослых, с доступной стоимостью вакцинации (С – III). Стратегия улучшения охвата иммунизацией 21. Системы напоминания/оповещения должны быть использованы для повышения частоты иммунизации (А – I). В России эффективно действует служба напоминания/оповещения для младенцев и детей, но необходимо ее создание и реальное функционирование в первичном звене здравоохранения, обслуживающем взрослых пациентов. 22. Информация, рассматриваемая при проведении вакцинации, должна быть введена в иммунизационную информационную систему (например, в иммунизационный регистр) (В – III). 30 23. Постоянный порядок иммунизации должен быть установлен в клиниках, стационарах и при домашнем уходе (А – I). 24. Иммунизационный статус пациента должен рассматриваться при каждом визите пациента (В – II). И пациенты, и родители и законные представители пациентов должны быть ознакомлены с точным иммунизационным протоколом в офисе или при визитах в поликлинику. 25. Все медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, которые применяют вакцины, должны быть как следует обучены и должны иметь соответствующее образование (А – III). 26. Регулярная оценка величины охвата вакцинацией должна постоянно проводиться медицинскими работниками, осуществляющими вакцинацию, (А – I) и их непосредственными руководителями с целью оценки работы отдельных медицинских работников, анализа причин низкого уровня охвата профилактическими прививками и исправления выявленных недостатков. 27. Требования для иммунизации подростков и взрослых должны быть повышены за счет большей информированности медицинских работников, осуществляющих вакцинацию, о вакцинации в подростковом возрасте и взрослых (В – III). Что представляет собой иммунизация, проведенная в необычных (нетрадиционных) условиях? 28. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны поддерживать общественно-положительную обстановку для иммунизации группы лиц, имеющих проблемы при проведении иммунизации (В – III). 29. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны поддерживать введение иммунизационных программ в школах, детских садах, стационарах, для проведения иммунизации против гриппа детям школьного возраста, подросткам и взрослым (В – III). 30. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, в нестандартных для вакцинации условиях должны придерживаться стандарта качества, включая умение оказать неотложную помощь при осложнениях вакцинации; надлежащее хранение и обращение с вакциной; соответствующую регистрацию хранимых вакцин; регулярный пересмотр хранимых препаратов; наличие возможности обучения вакцинируемых, с рассмотрением и риска, и пользы иммунизации, как и другие превентивные медицинские меры, включая тщательную обработку рук перед проведением инъекции (В – III). 31. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, занимающиеся иммунизацией в нестандартных условиях, должны гарантировать, что регистрация иммунизации будет передана медицинским работникам первичного звена здравоохранения и в информационную систему иммунизации (регистрации), и поддерживать сохранение вакцин в таких условиях, как это делают медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, вакцинацию, в других профилактических или лечебных службах (В – III). Что собой представляют современные рекомендации по иммунизации для специальных групп, включая медицинских провайдеров вакцинации, иммунокомпрометированных людей, беременных женщин, иностранных рабочих и детей, усыновленных за рубежом? Профессионалы системы здравоохранения 32. Все профессионалы первичного звена здравоохранения должны быть иммунизированы, соответственно своему положению (В – II). Должна быть обеспечена специальная ежегодная иммунизация гриппозной вакциной, и введены бустерные дозы столбнячной, дифтерийной и коклюшной вакцины (Tdap), так же как адекватная иммунизация против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы. Лица, которые могут иметь контакты с кровью или выделениями пациента, должны быть иммунизированы от гепатита В. 31 33. Стационары, клиники и другие офисы должны иметь программы проведения вакцинации, чтобы гарантировать исполнение программы соответствующей ежегодной иммунизации и оценить охват иммунизации (В – II). Иммунокомпрометированные лица 34. Все иммунокомпрометированные младенцы, дети, подростки и взрослые должны быть иммунизированы соответствующим образом (В – II). 35. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть ознакомлены с противопоказаниями и предостережениями для вакцинации людей с первичными или вторичными иммунодефицитами (В – III). 36. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны обучить иммунокомпрометированных пациентов, что в зависимости от вакцины и степени их иммунологической дисфункции, вакцины могут давать не всегда полноценный ответ (С – III). 37. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, обслуживающие иммунокомпрометированных пациентов должны гарантировать, что контактных в их семьях должны вакцинировать соответствующим образом, чтобы уменьшить риск семейного контакта иммунокомпрометированных пациентов при заболеваниях, которые могут быть предупреждены вакцинацией (В – III). Беременность 38. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть осведомлены о рутинной иммунизации, рекомендованной женщинам во время беременности, включая вакцинацию инактивированной трёхвалентной вакциной против гриппа (А – II). 39. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны применять беременным женщинам соответствующие вакцины по медицинским или эпидемическим показаниям, чтобы уменьшить риск определенных предупреждаемых вакцинами заболеваний (А – I). 40. При последующей беременности женщина должна получить все рекомендованные вакцины, которых могло не быть или они не были применены в течение беременности (А – II). 41. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть осведомлены и должны строго следовать валидным противопоказаниям и предостережениям при вакцинации беременных женщин (А – III). Иностранные рабочие, мигранты, их дети и дети, усыновлённые из других стран 42. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, обслуживающие иностранных рабочих, мигрантов и их детей, возможно, детей, усыновлённых из других стран, должны гарантировать, что все вакцины, специфические для страны, будут применены в рамках, гарантирующих оптимальное формирование защиты (А – I). 43. Профессионалы системы здравоохранения должны быть осведомлены о ключевых источниках информации, рассматривающих иммунизацию иностранных рабочих, мигрантов и их детей каждого возраста (В – III). 44. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны принимать только письменную документацию как доказательство предшествующей иммунизации (В – III). 45. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны быть осведомлены о различных подходах в ситуациях, которые могут последовать, если есть беспокойство по поводу иммуногенности вакцин, которые были использованы при вакцинации ребёнка из семьи мигрантов или ребёнка, усыновлённого из другой страны (В – III). В России речь может также идти об усыновлении российскими семьями российских младенцев и детей, не привитых своевременно в связи с нахождением до усыновления в трудной жизненной ситуации, но наиболее вероятно, что их иммунизация была проведена в закрытых детских учреждениях, куда они были помещены органами опеки до усыновления. Медицинскому работнику этих учреждений, как и участковому педиатру, не32 обходим полный объём знаний об особенностях вакцинации при грубом нарушении общепринятого графика вакцинации. Пп. 44 и 45 относятся также, к детям иностранных рабочих и мигрантов и к самим мигрантам. К этим категориям реципиентов при последующем изложении точно так же будут относиться качество доказательств (I – III) и сила рекомендаций (А – С) относительно перечня инфекций, предупреждаемых вакцинацией, предпочтения и выбора определенных вакцин и графика вакцинации. Чтобы завершить раздел вакцинации против так называемых детских инфекций, несмотря на то, что с помощью вакцинации в их профилактике нуждаются и подростки, и молодые взрослые, и даже люди старших возрастных групп, следует обсудить вопрос об одновременном введении разных вакцин, об ассоциированных и комбинированных вакцинах. Ассоциированные вакцины содержат несколько антигенов одного микроорганизма, а комбинированные – антиген или антигены нескольких микроорганизмов. 1.7. Одновременное (одномоментное) применение вакцин Одновременное (одномоментное) применение вакцин определяется, как применение более чем одной вакцины в течение одного клинического дня, в разные анатомические места и не комбинированные в одном шприце. Экспериментальные данные и обширные клинические эксперименты обеспечили научную основу для одновременного применения вакцин. Одновременное применение всех вакцин, введение которых желательно для лица во время одного визита, увеличивает вероятность того, что ребенок, подросток или взрослый будет вакцинирован полностью в соответствующем возрасте. Исследование, проведенное во время вспышки кори показало, что приблизительно одна треть случаев кори наблюдалась среди не вакцинированных, но у подлежащих вакцинации детейдошкольников. Корь у них могла быть предупреждена, если бы комбинированная кореваяпаротитно-краснушная вакцина (вакцина MMR) была бы применена во время того визита, когда были введены другие вакцины. Одновременное введение так же крайне необходимо, когда лицо готовится к зарубежному путешествию или когда медицинский работник не уверен, что пациент вернётся для получения дополнительной дозы вакцины. С некоторыми исключениями одновременное введение наиболее широко используемых живых и инактивированных вакцин вызывает частоту сероконверсии и частоту неблагоприятных реакций подобную тем, которые наблюдаются, когда вакцины применяются отдельно. Рутинное одновременное применение всех соответствующих возрасту доз вакцин рекомендуется детям, у которых нет специфических противопоказаний к введению каждой из этих вакцин во время визита. MMR (Measle-Mumps-Rubella) и ветряночная вакцина могут быть применены одновременно (В России последняя – за счёт средств реципиента). Живая аттенуированная гриппозная вакцина (LAIV – Live, attenuated influenza vaccine), которая в Соединённых Штатах применяется здоровым детям с 2-летнего возраста, как оказалось, не «вмешивается» в иммунный ответ на MMR или ветряночную вакцину, применённые во время того же визита. Одновременное применение пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV) и инвактивированной гриппозной вакцины установило достаточный антительный ответ без повышения частоты или тяжести нежелательных поствакцинальных реакций. Одновременное применение PPSV и инактивированной гриппозной вакцины рекомендовано для всех лиц, которым показано введение обеих вакцин (A - I). Столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточная коклюшная (Tdap) и трёхвалентная инактивированная гриппозная (TIV) вакцины могут быть применены одновременно. Гепатитная В вакцина и примененная одномоментно вакцина от жёлтой лихорадки являются такими же безопасными и иммуногенными, как и при раздельном применении. Вакцины от кори и желтой лихорадки могут быть применены безопасно при одном и том же визите без снижения иммуногенности, как при использовании каждой вакцины в отдельности (В – II). 33 Сведения о возможности одновременного применения вакцин можно почерпнуть из инструкции по применению каждой конкретной вакцины, в которой указано, с какими вакцинами одновременно она может быть введена (категорически, как уже упоминалось, – отдельными шприцами и иглами, в разные места тела). Требование о раздельном введении разных вакцин связано с опасностью манипулирования шприцами и вакцинами, что может привести к техническим ошибкам при проведении вакцинации. Это требование было оставлено в силе ВОЗ даже после того, как было доказано отсутствие инактивации коревой вакцины в смеси с АКДС-вакциной при хранении в течение нескольких дней. Далее приведены некоторые допустимые сочетания вакцинных препаратов для одномоментного введения с доказанной на практике безопасностью. Таблица 1.4 Допустимые сочетания вакцин при одномоментном введении (цитируется по В.К. Таточенко, 2008) Вакцины Допустимые сочетания АДС, АДС-М, АД-М Брюшнотифозная, против желтой лихорадки живая Антирабическая Столбнячный анатоксин Бруцеллезная живая Против Ку-лихорадки, чумы и туляремии живые Вакцина Ку-лихорадки жиБруцеллезная живая вая Гепатит А Лептоспироз + туляремия Грипп Пневмококковая полисахаридная вакцина. Бактериальные лизаты Против желтой лихорадки АДС, АДС-М, АД-М живая Туляремийная живая Чумная живая (все возрасты), бруцеллезная живая (взролые) Чумная живая Бруцеллезная и туляремийная живые Однако одномоментная вакцинация, решая вопрос о сокращении визитов в офис, отделение ОВП или в поликлинику для проведения вакцинации, не решает вопроса о сокращении количества прививок, то есть инъекций, а это количество чрезвычайно велико, особенно у младенцев и детей раннего возраста. Так, таблица, в которой приведен перечень прививок у младенцев и детей от рождения до 18 месяцев, позволяет сделать соответствующий подсчет: Таблица 1.5 Число инъекций в первые 18 месяцев жизни младенца и ребенка при использовании АКДС и моновакцин* (цитируется по Таточенко В.К., 2008) Возраст (в месяцах) 0 1 2 3 4,5 Все новорожденные (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций) ВГВ ВГВ АКДС БЦЖ АКДС ИПВ ИПВ Хиб** Хиб** Пневмо*** Пневмо*** Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций) ВГВ ВГВ ВГВ АКДС АКДС БЦЖ ИПВ ИПВ Хиб** Хиб** Пневмо*** Пневмо*** Возраст (в месяцах) 6 7–11 12 18 Все младенцы и дети (14 инъекций, в будущем – 26 инъекций) 34 ВГВ АКДС ИПВ Хиб** Пневмо*** Корь Краснуха Паротит Ветряная оспа АКДС ОПВ (ИПВ) Грипп Хиб** Пневмо*** Грипп Группы риска (15 инъекций, в будущем – 26 инъекций) АКДС ВГВ АКДС ИПВ Грипп Корь ОПВ (ИПВ) Хиб** Краснуха Хиб** Пневмо*** Паротит Пневмо*** Ветряная оспа**** Грипп * Курсивом указаны дополнительные вакцины, которые недавно включены в Национальный календарь профилактических прививок или будут включены в ближайшие годы; ** вакцина от гемофильной инфекции тип b; *** вакцина против пневмококковой инфекции конъюгированная; **** вакцина от ветряной оспы. Приведенный расчет показывает, что большое число инъекций при дальнейшем применении АКДС и других вакцин в виде монопрепаратов будет сдерживать расширение иммунопрофилактики. В развитых странах современный ребенок получает ежегодно 20– 30 прививок. Согласно расчетам экспертов ВОЗ, неизбежное расширение национальных календарей прививок с использованием моновакцин повлечет за собой увеличение инъекционной нагрузки в 7–7,5 раз. Это неприемлемо ни с точки зрения безопасности ребенка, поскольку инъекция выступает как сильный стрессовый фактор, ни с точки зрения родителей, которым трудно понять, зачем следует подвергать детей ненужному стрессу в период относительного эпидемиологического благополучия. Мировая вакцинология видит выход из этой ситуации в замене парентеральной иммунизации на мукозальную – пероральную и интраназальную (однако, это скорее дело будущего) и, главным образом, в конструировании ассоциированных и комбинированных вакцин. Основным выходом из ситуации сегодня является переход на использование комбинированных вакцин, многие из которых (зарубежного производства) уже зарегистрированы в России. 1.8. Комбинированные и ассоциированные вакцины Таким образом, особое значение для эффективного проведения вакцинации в рамках Национального календаря имеет применение комбинированных вакцин, которые позволяют сократить количество посещений офиса, отделения общей врачебной практики или поликлиники для проведения профилактических прививок со значительно уменьшенным количеством инъекций во время одного посещения. Это снизит напряженность в следовании Национальному календарю профилактических прививок и затраты на вакцинацию за счет уменьшения расходов на транспортировку, хранение и введение препаратов. Это позволяет сократить число пропусков посещений пациентов для очередной вакцинации и повысить число завершенной вакцинации против определенных инфекционных заболеваний, которые могут быть предупреждены вакцинацией. Одни вакцины соединяют эквивалентные компоненты вакцин в единый продукт для предупреждения более чем одной болезни (комбинированные вакцины) или защиты от множества штаммов одного инфекционного агента, вызывающего одни и те же заболевания (ассоциированные вакцины). Комбинированные вакцины определяются как продукт, содержащий компоненты, которые могут быть разделены равно на независимые доступные рутинные вакцины. Тире (−) между вакцинными продуктами указывает, что вакцинный продукт поставляется в своей финальной форме производителем и не требует смешивания и изменения состава пользователем. Косая черта (/) указывает, что продукт должен быть смешан или реконструирован пользователем. Каждая страна проводит лицензирование комбинированных вакцин так же, как моновакцин. В будущем комбинированные вак35 цины могут включать возрастающее число компонентов в различных вариантах, чтобы защитить одновременно против многих болезней. Лицензированная комбинация вакцин может быть использована, если ее компоненты не противопоказаны реципиенту, и если они лицензированы в РФ (как и в других странах) для этой дозы в серии. Использование комбинированных вакцин может уменьшить число получаемых пациентом инъекций и облегчить озабоченность, связанную с числом инъекций. Минимальный возраст применения комбинированных вакцин – это самый старший минимальный возраст для каждого отдельного компонента; минимальный интервал между дозами равен наибольшему минимальному интервалу любого из отдельных компонентов. Например, при использовании комбинированной Hib-гепатитной B вакцины минимальный возраст применения финальной дозы – 12 месяцев, так как это требуемый минимальный возраст для последней дозы Hib серии. Должен поддерживаться и рекомендованный минимальный интервал между дозами (Таблица 2) (А – I). Потенциальные преимущества комбинированных вакцин включают 1) увеличение частоты охвата вакцинацией (В – II), 2) своевременный охват вакцинацией детей, отстающих от графика (B – II), 3) снижение стоимости транспортировки и хранения, 4) снижение стоимости дополнительных визитов к медицинскому работнику (в лечебное учреждение), необходимых при раздельной вакцинации, и 5) облегчение введения новых вакцин в программу вакцинации (A – II). Потенциальный ущерб от применения комбинированных вакцин включает следующее: 1) нежелательные события, которые могут появляться чаще после применения комбинированных вакцин по сравнению с раздельным применением антигенов при одном и том же визите (Уровень доказательности А); 2) путаница и сомнения в отношении выбора комбинированных вакцин и графика для введения последующих доз, особенно когда вакцинация проводится многими медицинскими работниками, которые могут использовать различные вакцинные продукты; 3) снижение иммуногенности одного или более компонентов (Уровень доказательности С); 4) экстра дозы антигенов в фиксированных продуктах (например, медицинский работник, который использует DTaP-гепатитную B-IPV вакцину даёт экстра дозу гепатитного В компонента) и 5) более короткий срок годности, чем у отдельных компонентов вакцин. Экономическая польза использования комбинированных вакцин не всегда ясна, поскольку комбинированные продукты могут иметь потенциально повышенную или сниженную стоимость в сравнении с отдельными компонентами вакцин. Цена комбинированной вакцины может превосходить общую цену отдельных вакцин, содержащих те же антигены. Однако комбинированные вакцины могут представлять лучшую полную экономическую цену, если принять во внимание прямую и непрямую стоимость экстра инъекций, отсроченные и пропущенные вакцинации и дополнительную работу по введению вакцин и их хранению (A – II). Использование комбинированных вакцин в большинстве случаев более предпочтительно, чем проведение отдельных инъекций эквивалентных компонентов моновакцин. Обсуждение выбора комбинированной вакцины или нескольких нужных моновалентных должно включать оценку медицинских работников, предпочтения пациентов (или их родителей и законных представителей) и потенциал нежелательных событий. Исключение составляет первая доза вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV). Если родители и законные представители ребенка не отдают предпочтения MMRV вакцине, в качестве первой дозы для детей в возрасте 12–47 месяцев, должны быть применены раздельно MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и отдельно – вакцина от ветряной оспы (В – II). Может возникнуть ситуация, в которой один компонент комбинированной вакцины особенно предпочтителен по сравнению с другими компонентами той же самой вакцины. Сегодня трудно сказать, насколько целесообразно в этой ситуации применение комбинированной вакцины. Будущие исследования новых лицензированных комбинированных 36 вакцин должны быть сосредоточены на безопасности доз, введение которых не нужно, так как пациент уже вакцинирован этими агентами, или на том, улучшает ли комбинированная вакцина своевременность вакцинации и обладает ли потенциальным снижением стоимости предупреждение болезни в результате своевременной вакцинации. Должны использоваться только лицензированные комбинированные вакцины (С – I). Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, не должны комбинировать отдельные вакцины в одном шприце для совместного применения, за исключением смешивания, показанного для возраста пациента и исключительно специфичного для лицензированного продукта с наклеенным ярлыком. Например, в Соединённых Штатах только две комбинации вакцин (DTaP-IPV/Hib вакцина, маркированная как Pentacel, и DTaP/Hib, маркированная как TriHibit) содержат отдельные компоненты антигенов, для которых FDA одобрила смешивание отдельных компонентов пользователем. Безопасность, иммуногенность и эффективность не лицензированных комбинаций неизвестна и поэтому они не должны использоваться (С – I). Фактически ассоциированные и комбинированные вакцины существуют давно: первой такой ассоциированной вакциной стала инактивированная полиомиелитная вакцина Солка (1954 г.), содержащая три вируса полиомиелита (типы 1–3). В 1957 году была создана комбинированная вакцина АКДС (против трёх инфекций), а в 1958 году – ассоциированная живая полиомиелитная вакцина Сэбина (с теми же тремя вирусами полиомиелита). Все эти вакцины безопасно и эффективно используются в течение 50–60 лет. Показания к одномоментному введению трёх вакцин – против кори, паротита и краснухи – послужили в 1970 году основанием для создания тривакцины, после чего новые комбинированные вакцины стали создаваться почти ежегодно и с большим количеством компонентов. Ассоциированными вакцинами являются вакцины против гриппа (3 компонента), рекордсменом среди ассоциированных вакцин являются вакцины против пневмококковой инфекции (23 компонента в полисахаридной вакцине, 1976 год, и 13 компонентов в последнем варианте конъюгированной пневмококковой вакцины). Появление новых комбинированных вакцин с увеличенным числом компонентов породило сомнение в их безопасности. В 1960-х годах такое опасение было высказано в отношении вакцины против кори, паротита и краснухи. В 2002 году в США был даже выпущен обзор о возможном снижении иммунитета и повышении восприимчивости к инфекциям в связи с увеличением антигенной нагрузки при применении комбинированных вакцин. Однако, специально проведенные исследования не подтвердили опасений и не выявили связи между вакцинацией против кори-паротита-краснухи и повышением частоты бактериальных и других вирусных инфекций у привитых. Однако выявлено повышение частоты фебрильных судорог и местных реакций на введение комбинированных вакцин (например, пятивалентной вакцины). Помимо безопасности применения комбинированных (многокомпонентных) вакцин общество интересовал вопрос о возможном отрицательном влиянии их применения на иммунную систему ребенка. Однако вакцинация в рамках календаря прививок затрагивает лишь незначительную часть потенциала иммунной системы младенца и ребенка. Даже при гипотетической возможности введения ребенку 10 000 вакцин в один день, иммунная система сохранит способность к ответу на инфекционные и другие чужеродные агенты. Более того, практика вакцинации в отношении живых вакцин продемонстрировала стимуляцию гетерологичного иммунитета, проявившуюся в меньшей заболеваемости и смертности привитых от других причин. В многочисленных работах зарубежных авторов было показано отсутствие повышения восприимчивости детей к инфекциям после введения вакцин и выявлено даже снижение общей заболеваемости детей даже в течение первого месяца после прививки. Было выявлено снижение частоты инвазивных бактериальных кишечных инфекций у детей, получивших АКДС. В ряде работ, в том числе «слепых» и близнецовых, проведённых в развивающихся странах, в группах привитых живыми вак- 37 цинами детей смертность была в 2,1–5,0 раз ниже, чем в контрольной группе, где вводились плацебо или инактивированные вакцины. Однако применение комбинированных вакцин получило распространение благодаря установлению высокой эффективности вакцинации сразу против нескольких инфекций и равной безопасности с введением моновакцин. Так, в Дании проводилось наблюдение более 805 тысяч детей в течение 11 лет (с 1990 по 2001 год), получивших комбинированную вакцину АКДС с цельноклеточным и бесклеточным коклюшным компонентом в комбинации с ИПВ (вакцина АДС-ИПВ). С 1993 года эти комбинированные вакцины вводилась вместе с вакциной от гемофильной инфекции тип b, а в возрасте 15 месяцев детям вводилась комбинированная вакцина против кори-паротита-краснухи. Учёт всех случаев госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, острых кишечных инфекций, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС (так называемые «нецелевые» инфекции) показал, что введение вакцин, в том числе комбинированных, не оказывает влияния на риск госпитализации ребенка по поводу других бактериальных или вирусных инфекций. Наряду с эффективностью и безопасностью комбинированные вакцины выявили большую экономическую эффективность, так при использовании комбинированной вакцины против кори-паротита-краснухи в условиях Москвы в 2005 году затратновыигрышный анализ составил +23,5 млн. рублей (при −4,3, −1,1, и −5,4 млн. рублей при использовании соответственно моновакцин живой коревой, живой паротитной и обеих моновакцин одновременно). По России ежегодный предотвращенный экономический эффект от трёх инфекций при использовании тривакцины составляет 110,8 млн. рублей (при затратах на вакцинацию в 87,3 млн. рублей). Экономическая выгодность вакцинопрофилактики с использованием комбинированных вакцин, в том числе против кори-паротита-краснухи доказана и в развитых странах (Дании, Финляндии, Норвегии, США, Франции, Исландии, Израиле), и в развивающихся странах (Панаме, Барбадосе, Гвиане, на Карибских островах и др.). Настоящие рекомендации предназначены не только для повышения информированности врачей о тех или иных вакцинах (их в полном объеме можно получить из доступных источников), не о показаниях к проведению вакцинации и графиках ее проведения для разных категорий пациентов – они также в полном объеме содержатся в Национальном календаре профилактических прививок и Календаре прививок по эпидемическим показаниям, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н или комментариях к ним, но и для повышения приверженности врачей тем приёмам и методам вакцинации, которые могут повысить охват вакцинацией населения, прикреплённого к отделению общей врачебной практики или врачебному участку поликлиники. Врачи, имеющие опыт в проведении вакцинации при необходимости, в интересах повышения охвата вакцинацией, завершения вакцинальных серий и снижения инъекционной нагрузки в определённые периоды жизни детей, могут использовать гибкий график вакцинации без нарушения рекомендованного минимального возраста и минимальных интервалов между дозами в серии. В зависимости от того, какие вакцины получены в течение первого года жизни, ребенок может получить до девяти инъекций во время визитов от 12 до 15 месяцев (MMR – от кори, эпидемического паротита, краснухи; ветряной оспы, Hib – гемофильной инфекции типа b, пневмококковой конъюгированной вакцины – PCV; детского дифтерийного и столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной – DtaP, инактивированной полиовирусной – IPV, гепатитной А, гепатитной В и гриппозной вакцин). Хотя нет определенного ограничения числа инъекций, медицинский работник может обеспечить (гарантировать) основную серию доз при каждом визите без проведения слишком большого числа инъекций. Чтобы уменьшить число инъекций во время визитов между 12 и 15 месяцами жизни, серия гепатитных В и 3 доза инактивированной полиовакцины (IPV) могут быть применены перед первым днём рождения ребенка. 38 Большинство детей в возрасте 1 года, которые получили 2 дозы вакцины Hib – от гемофильной инфекции типа b (белок полирибозилрибитол фосфат-менингококковой наружной мембраны [PRP‒OMP]) или три дозы Hib вакцины (PRP-столбнячной [PRP-T]) и 3 предшествующие дозы DTaP и пневмококковой конъюгированной вакцины – PCV, имеют полную защиту против гемофильной инфекции типа b, дифтерии, коклюша и пневмококковой инфекции, которая сохраняется на протяжении младенческого возраста (до 23 месяцев жизни). Третья (PRP-OMP) или четвертая (PRP-T) доза Hib серии и четвертая доза DTaP и PCV являются критическими для повышения титра антител и обеспечения продолжительной защиты. Четвертая доза DtaP рекомендована в возрасте 15–18 месяцев, но может быть применена раньше, в 12 месяцев, если шесть месяцев прошло после третьей дозы и если есть озабоченность, что ребенок может не вернуться для вакцинации в возрасте 18 месяцев. 1.9. Взаимозаменяемость формул вакцин Определенные вакцины, которые обеспечивают защиту от одних и тех же болезней, как правило, доступны от различных производителей, и эти вакцины обычно не идентичны по антигенному составу, или по количеству, или по способу редактирования аннотации. Производители используют различный процесс изготовления, и их продукты могут содержать различные концентрации антигена в дозе или различные стабилизаторы и консерванты. Соответствующие организации обычно лицензируют комбинированную вакцину, основываясь на исследованиях, демонстрирующих иммуногенность (эффективность) продуктов и их безопасность по отношению к сравнимым или эквивалентным моновалентным или комбинированным продуктам, лицензированным прежде. Лицензия обычно указывает, что комбинированная вакцина может быть использована взаимозаменяемо с моновалентными формулами и другими комбинированными продуктами с подобными антигенными компонентами, произведенными теми же производителями, для продолжения серии вакцинации. Доступные данные указывают, что младенцы и дети раннего возраста, которые получают последовательные дозы различных вакцин: конъюгированной Hib, гепатитной В и гепатитной А, развивают достаточный антительный ответ после первой первичной серии. Все марки Hib-конъюгированной, гепатитной В*, гепатитной А, ротавирусной** и четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакцин взаимозаменяемы в пределах их соответствующих серий. Если различные марки какой-либо из этих вакцин требуют различного числа доз для завершения серии (например, Hib или ротавирусной вакцины) и вакцинирующий смешивает марки, для выполнения серии применяется наибольшее из рекомендуемых количество доз (например, 3 дозы или ротавирусной, или Hib вакцины). Ограниченные данные доступны о безопасности, иммуногенности и эффективности использования бесклеточной коклюшной (например, DtaP) вакцины от различных производителей для последовательных доз коклюшной серии. Поэтому, когда это доступно, одни и те же марки DTaP вакцины должны быть использованы для всех доз вакцинальной серии (В – II). Если вакцинирующий медицинский работник не знает, какая марка DTaP вакцины была применена у ребенка прежде, или она известна, но не доступна, любая DTaP вакцина может быть использована, чтобы продолжить или завершить серию, главное, чтобы эти вакцины были лицензированы в стране вообще и лицензированы для определённого возраста пациентов, в частности. Ребенку, который нуждается в 2 дозах вакцины от гриппа (дети от 6 месяцев до 8 лет включительно, которым вакцинация от гриппа проводится впервые, получают две дозы вакцины с интервалом в один месяц), предпочтительно использовать тот же тип вакцины для обеих доз (С – II). Однако, если тип вакцины, использованный для первой дозы, недоступен, любая вакцина может быть использована для второй дозы. Для вакцин вообще: вакцинация не должна откладываться по той причине, что тип вакцины, использованный для предшествующих доз, недоступен или неизвестен (В – II). 39 Взаимозаменяемость комбинированных вакцин от различных производителей Лицензия вакцины не обязательно указывает, что вакцина взаимозаменяема с продуктами от других производителей. Такие данные должны специально удостоверяться и интерпретироваться Предпочтительно, чтобы дозы вакцины в серии были получены от одного производителя; однако, если это невозможно или если производитель дозы, данной прежде, неизвестен, медицинские работники должны применить доступную комбинированную вакцину (С – II). Экстра дозы антигенов вакцин Применения экстра антигенов, содержащихся в комбинированной вакцине, в большинстве ситуаций следует избегать. Использование комбинированных вакцин, содержащих определенные антигены, не показанные во время применения пациенту, оправдано, когда 1) экстра антиген не противопоказан, 2) продукты, которые содержат только необходимые антигены, без большого труда не доступны, и 3) потенциальная польза пациенту превышает риск нежелательных событий, связанных с экстра антигеном. Не оценены как вредные экстрадозы многих живых вирусных вакцин и Hib или гепатитной В вакцины (В – II). Однако риск нежелательных событий может быть повышен, когда экстрадозы применяются в более ранние сроки, чем рекомендованный интервал для определённых вакцин (например, вакцина столбнячного анатоксина и PPSV, в связи с чем рекомендуется и для экстрадоз соблюдать и минимальный возраст, и минимальный интервал для ведения (В – II). Медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, может не иметь доступных вакцин, которые содержат только нужные антигены, показанные прививочным анамнезом ребенка. Альтернативно, хотя показанные моновакцины могут быть доступны, медицинский работник может предпочесть использование комбинированной вакцины с экстрадозой, чтобы уменьшить требуемое число инъекций. В таких случаях польза и риск от применения комбинированной вакцины с не нужными антигенами должен быть тщательно рассмотрен и обсужден с пациентами, родителями или законными представителями пациентов (С – II) . Когда применяется инактивированная (например, убитая или особенно субъединичная вакцина (которая часто адсорбирована на адъюванте – соли алюминия), реактогенность вакцины должна быть рассмотрена в плане баланса пользы и риска от экстрадозы. Поскольку клинические исследования подтверждают низкую реактогенность, экстрадозы Hib или гепатитной В вакцины, они могут быть применены, как часть комбинированной вакцины, чтобы завершить вакцинальную серию для других компонентов комбинации (В – II). Применение экстрадоз вакцины столбнячного анатоксина раньше рекомендованного срока может увеличить риск реакций гиперчувствительности. Примеры таких вакцин включают DTaP, DTaP/Hib, DT (для детей), Td (для подростков и взрослых) и Tdap. Экстрадозы вакцин, содержащих столбнячный анатоксин, могут подходить для определенных пациентов, включая детей, которые прежде получили DT или Td вакцины и нуждаются в защите от коклюша (в DTaP или Tdap), или иммигрантов с определённым вакцинальным анамнезом. Однако для предупреждения неблагоприятных поствакцинальных событий не рекомендуется нарушать минимальный интервал для введения столбнячного анатоксина, как экстрадозы (В – II). Конъюгированные вакцины с белковым носителем Определенные белковые носители в существующей конъюгированной Hib вакцине также используются в качестве компонентов других вакцин (например, пневмококковой или менингококковой вакцинах). Белковый конъюгат, используемый в Hib конъюгированной вакцине, производимой в Cоединенных Штатах, включает белковый комплекс наружной мембраны Neisseria meningitidis (PRP-OMP), и столбнячный анатоксин (в PRP−T). Одновременное применение четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4), PCV, и Tdap, все из которых также содержат дифтерийный анаток- 40 син, не связано со снижением иммуногенности или с увеличением местных неблагоприятных реакций, как показали проведённые исследования. То есть одновременное применение менингококковой конъюгированной вакцины (в России по эпидемическим показаниям), с конъюгированной пневмококковой вакциной и столбнячным и дифтерийным анатоксинами и коклюшным беcклеточным компонентом допустимо при наличии показаний ко всем или некоторым из перечисленных вакцин (В – II). 1.10. Неодновременное применение вакцин Нет доказательств, что инактивированные вакцины интерферируют с иммунным ответом на другие инактивированные вакцины или живые вакцины. Любая инактивированная вакцина может быть применена одновременно или в любое время до и после с другой инактивированной вакциной или живой вакциной (B – I) (таблица 1.4). Имеются ограниченные данные, рассматривающие интерференцию между вакцинами. Иммунный ответ на одну живую вирусную вакцину может быть ослаблен, если она применена в пределах 28 дней (то есть 4 недель) от других вирусных живых вакцин. В исследовании, проведенном в США в двух организациях по охране общественного здоровья, риск неудач вакцины против ветряной оспы (например, заболевания ветряной оспой у вакцинированных лиц) среди лиц, получивших вакцину от ветряной оспы в пределах 28 дней от вакцинации MMR, был в три раза выше, чем среди лиц, которые получили вакцину против ветряной оспы более чем через 28 дней после вакцинации MMR. В других исследованиях было определено, что на ответ на введение вакцины от желтой лихорадки не влияла моновалентная коревая вакцина, примененная на 1–27 дней раньше. Эффект не одновременного применения вакцин от краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и желтой лихорадки неизвестен. Чтобы минимизировать потенциальный нежелательный риск интерференции, инъекционные или интраназальные вакцины, не применённые в тот же день, должны быть применены врозь с интервалом ≥4 недель (В – I) (Таблица 1.3). Не существует никаких данных о нарушении иммуногенности оральной тифоидной вакцины Ty21a, так же как вакцины против ротавирусной инфекции, которая применена конкурентно или в пределах 30 дней с применением живых вирусных вакцин (С – III). Специфические результаты по интерференции этих вакцин позволяют применять оральные вакцины (Ty21a тифоидная вакцина и ротавирусная вакцина), если они показаны, одновременно или без всякого интервала до или после с другими живыми вакцинами (инъекционными или интраназальными) (В – II). При нарушении графика вакцинации и необходимости введения нескольких вакцин для продолжения вакцинации, важно иметь инструкции по временному разделению живых и инактивированных вакцинных антигенов. Эти инструкции приведены в таблице 1.6. Таблица 1.6 Инструкции по временнóму разделению введения ослабленных (аттенуированных) живых и убитых (инактивированных) антигенов Сочетание антигенов Рекомендованный минимальный интервал между дозами Более двух инактивиро- Отсутствует. Дозы могут водиться одновременно или с любым ванных антигенов интервалом.* Инактивированный и Отсутствует. Дозы могут вводиться одновременно или с любым аттенуированный антиинтервалом.** гены В случае не одновременного введения интервал между введениями не должен быть менее 4 недель.*** Тем не менее, при налиБолее двух аттенуирочии показаний оральную полиомиелитную вакцину можно ввованных антигенов дить в любое время до или после КПК, а также одновременно с ней. 41 * Если возможно, вакцины, вызывающие локальные или системные побочные реакции (такие как парентеральная вакцина против тифа и противочумная вакцина), должны вводиться в разное время: это поможет избежать наложения нежелательных эффектов. ** Исключением является сочетание вакцин против холеры и желтой лихорадки. В том случае, если позволяет время, эти антигены не должны вводиться одновременно, а минимальный временной интервал между инъекциями не должен быть меньше 3 недель. При одновременном введении этих двух вакцин или в случае, если интервал между их введениями меньше 3 недель, иммунный ответ может не достичь оптимальной силы. *** В случае показаний к введению пероральной живой вакцины против тифа (например, в срочном порядке перед зарубежной поездкой), ее можно вводить до, после или одновременно с оральной полиомиелитной вакциной. 2. Вакцины, входящие в Календарь профилактических прививок Многообразие вакцин отечественного и зарубежного производства на российском рынке дает возможность врачу подобрать оптимальные варианты иммунизации, с одной стороны, а с другой – заставляет подробно изучать характеристики разных вакцин, сравнивая при этом не только качество антигена, используемого в вакцине и метод его получения, но также другие компоненты вакцины и их комбинации. В таблице 2.1. приведены характеристика отечественных вакцин, используемых как у детей, так и у взрослых, и рекомендации по способу введения вакцин. Анализ причин нежелательных реакций на вакцины показывает, что нельзя упускать из виду строгое соблюдение указаний по технике введения вакцин. Более того, формирование иммунитета так же напрямую зависит от соблюдения способа введения вакцин. Учитывая важность этого вопроса для практического врача и пациента, следует внимательно рассматривать точность соблюдения способа введения вакцины. Таблица 2.1 Способы и дозы введения отечественных вакцин, входящих в прививочный календарь Название Разовая доза, способ введения БЦЖ Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча БЦЖ-М Строго в/к, доза 0,05 мг в объеме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча АКДС В/м, объем – 0,5 мл (предпочтительно введение в передне-наружную часть бедра, возможно в верхний наружный квадрант ягодицы) АДС В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра) АДС-М В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра) АД-М В/м, объем – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или переднеенаружную часть бедра). Детям старшего возраста и взрослым можно вводить п/к в подлопаточную область ОПВ 1 доза – 2 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 50 доз), 1 доза – 4 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 25 доз). Запивать водой не разрешается. В течение часа после прививки ребенка не кормить ЖКВ П/к, 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) 42 ЖПВ П/к 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) Вакцина против краснухи П/к или в/м, объем – 0,5 мл (в соответствии с избранным способом введения) Вакцина В/м, 1 доза – 20 мкг. Детям и подросткам в область бедра, взрослым – в против дельтовидную мышцу гепатита В В России разрешено к применению много вакцин, производимых зарубежными, как правило, крупными, то есть надёжными фирмами и компаниями. Далее представлен перечень и состав вакцин зарубежного производства, применение которых разрешено в России. В приводимой ниже Таблице 2.2 приводятся разовые дозы и способы введения вакцин зарубежного производства, разрешенные к применению в России. Таблица 2.2 Способы введения и разовые дозы вакцин зарубежного производства, разрешенные к применению в России Название вакцины Способ введения, доза Имовакс ПоП/к или в/м, доза – 0,5 мл лио Полио Сэбин Перорально, доза – 2 капли (мультидозная упаковка), доза – 0,5 мл (моВЕРО нодозная упаковка) Рувакс 0,5 мл п/к, в/м Рудивакс 0,5 мл п/к или в/м Тетракок 05 П/к или в/м, доза – 0,5 мл Д.Т.Вакс 0,5 мл п/к или в/м (детям от 2-х мес. до 6 лет) Имовакс П/к или в/м, доза - 0,5 мл Д.Т. Адюльт ММR II П/к, в область плеча, 1 доза – 0,5 мл АКТ-ХИБ П/к, в/м (переднелатеральная область бедра у детей до 2 лет, дельтовидная мышца у детей старше 2 лет) Ваксигрип П/к или в/м детям от 6 месяцев до 10 лет по 0,25 мл, 2 раза с интервалом 1 месяц, старше 10 лет и взрослым – одна инъекция 0,5 мл Энджерикс В В/м, детям 0–10 лет – старше 10 лет и взрослым – 1,0 (20 мкг) Н-В-Vax II Только в/м, детям грудного и младшего возраста – переднебоковая поверхность бедра, взрослым – дельтовидная мышца. Доза: от 0 до 10 лет – 2,5 мкг; 11−19 лет − 5 мкг; 20 лет и старше − 10 мкг (1,0 мл) 0,5 мл (10 мкг), Большой перечень зарубежных вакцин с указанием одной вакцинальной дозы и способа введения препарата приведен в приложении ВВВВ (заимствовано из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP 2011 года. 43 3. Клинические аспекты вакцинации 3.1. Контроль инфицирования при вакцинации и техника стерильного применения вакцин Безупречная техника вакцинации – необходимое условие эффективной и безопасной иммунизации Ниже приведен целый ряд рекомендаций, разработанных Консультативным комитетом по практике иммунизации США (1997), которые пригодны и для российских рекомендаций. 3.1.1. Общие предостережения Лица, применяющие вакцину, должны следовать соответствующим предостережениям, чтобы минимизировать риск для распространения заболеваний, не относящихся к вакцине. Руки медицинского персонала должны быть очищены протиранием безводными антисептиками на спиртовой основе или вымыты водой с мылом перед приготовлением вакцины и между контактами с каждым пациентом (А – I). Что касается ношения перчаток при проведении вакцинации, то Предписания Профессиональной безопасности и Администрации здравоохранения CIF США (Occupational Safety and Health Administration – OSHA) не требуют ношения перчаток при проведении вакцинации, если только лица, проводящие вакцинацию, не предполагают возможность контакта с жидкостями организма реципиента, потенциально содержащими инфекционные агенты, или не имеют открытых повреждений на собственных руках. Если перчатки используются, то они должны меняться после каждого пациента (В – I). 3.1.2. Иглы и шприцы Иглы и шприцы, используемые для инъекционной вакцины, должны быть стерильными и предназначенными для разового употребления. Отдельные иглы и шприцы должны быть использованы для каждой инъекции. Перемена игл между набором вакцины из флакона и инъекцией её реципиенту не нужна, если только игла не повреждена или не загрязнена. Разные вакцины никогда не должны смешиваться в одном шприце, если только это не лицензировано для такого использования, и не должно быть сделано никаких попыток переноса вакцины между шприцами. Флаконы с единичной дозой или шприцы, заполненные производителем, предназначены для применения одной дозой и должны быть выброшены, если вакцина извлечена из флакона или составлена и впоследствии не использована в течение временных рамок, строго определенных производителем. Как правило, это не более продолжительный срок, чем один клинический день (типично рекомендуется, как максимальный срок для инактивированных вакцин). Некоторые провайдеры предпочитают наполнять шприцы сами. ACIP отговаривает от рутинной практики заполнения шприцев из-за возможности ошибок при проведении вакцинации или потери некоторого количества вакцины. В определенных условиях, в которых используется один тип вакцины (например, при подготовке к кампании массовой вакцинации от гриппа), может рассматриваться предварительное заполнение лишь небольшого количества шприцев. Дозы вакцины не должны набираться в шприц до непосредственного момента их применения. Когда шприцы заполнены, тип вакцины, номер образца и дата заполнения должны быть нанесены на каждый шприц, и дозы должны быть применены так скоро, как возможно, после заполнения. Неиспользованные заполненные шприцы к концу использования (например, не заполненные производителем) должны быть выброшены в конце вакцинальной сессии. Кроме того, к ошибкам проведения вакцинации относят предварительное заполнение шприцев, поскольку ни в одной стране не лицензировано применение шприцев для хранения вакцины. Неиспользованные шприцы, которые заполнены производителем и активированы (например, удалена крышка шприца или надета игла) должны быть выброшены в конце клинического дня. В случае появления сомнений в надлежащих действиях в обращении с вакциной медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, должен контактировать с производителем. 44 Заболевания, передающиеся с кровью (например, гепатит В, гепатит С и вирус иммунодефицита человека – HIV) представляют профессиональный риск для врачей и других медицинских провайдеров. В США, например, был введен в действие в 2001 году Акт об инъекционной безопасности и профилактике (Тhe Needlestick Safety and Prevention Act), чтобы уменьшить частоту повреждений иглой и последующий риск болезней, передающихся через кровь, приобретенных от пациентов. Акт побуждает усилить стандарты присутствия патогенов, передающихся с кровью. Эти федеральные инструкции требуют, чтобы безопасные устройства для инъекций (например, шприцы с защищенными иглами или свободные от иглы инжекторы) были использованы для инъекционной вакцинации во всех клинических ситуациях. Непосредственно лиц, осуществляющих вакцинацию, касается требование о поддержании документации с сообщениями о повреждениях, вызванных иглами и другими медицинскими острыми предметами. Такая документация ведётся в прививочных кабинетах в российских медицинских учреждениях. Чтобы предупредить нечаянное повреждение острием иглы или повторное ее использование, должны быть применены механизмы безопасности после использования, и иглы и шприцы должны быть выброшены немедленно в маркированные, защищенные от прокола контейнеры, расположенные в той же комнате, где проводится вакцинация. Использованные иглы никогда не должны применяться повторно. 3.2. Техника вакцинации 3.2.1. Пути и техника введения вакцин Чаще всего вакцины вводят при помощи шприца внутримышечно или подкожно. Оральный путь введения применяется лишь при вакцинации против полиомиелита (живая аттенуированная вакцина – ОПВ), тифа, холеры, ротавирусной инфекции и одной разновидности гриппозных вакцин – живой аттенуированной гриппозной вакцины (в США LAIV используется с 2-летнего до 50-летнего возраста, в России живая аттенуированная вакцина для интраназального применения у детей не испытана и не разрешена, применяется только для взрослых). В то же время по многим причинам вакцины будущего должны быть преимущественно предназначены для перорального приёма. В пользу такого пути введения вакцин говорят следующие факторы: 1) меньше риск передачи инфекций с кровью (ВИЧ, гепатиты В, С); 2) экономически этот путь дешевле, так как отсутствует необходимость шприцев и игл; 3) относительно ниже стоимость производства оральных вакцин; 4) лучший охват населения из-за повышения приверженности его к вакцинации. Иммунологическое обоснование перорального пути введения состоит в том, что в процесс вовлекаются элементы местного иммунитета (в том числе, происходит стимуляция образования специфического и неспецифического секреторного иммуноглобулина А), что важно при защите от инфекций, поражающих слизистые оболочки. Среди таких недавно созданных и создаваемых вакцин – ротавирусная, гриппозная (в том числе в России – против «свиного» гриппа), а также для профилактики респираторносинцитиальной инфекции и Helicobacter pylori. Что касается вакцин, вводимых с помощью шприца, то главное стратегическое направление в их усовершенствовании – это создание комбинированных вакцин. 3.2.2. Общие инструкции при проведении вакцинации: 1. Персональное введение вакцин должно проводиться с минимальным риском распространения других болезней. 2. Следует помнить, что разные вакцины не должны быть смешаны в одном шприце, за исключением случаев, лицензированных для такого использования. 3. Во избежание необычных локальных или системных эффектов и для достижения оптимальной эффективности вакцин практикующие врачи не должны отступать от рекомендуемых схем иммунизации. 45 4. Инъекционные вакцины должны вводиться в те места, где имеется наименьший риск появления локальных неврологических, сосудистых или тканевых повреждений. 5. Если при введении вакцины появляется кровь, то необходимо избрать новое место для инъекции. Процесс введения вакцины должен быть повторён до тех пор, пока кровь не будет появляться (но не более 2-х раз). В этом случае вакцинация переносится на другое время. 3.2.3. Выбор метода вакцинации Выбор метода иммунизации, предписанный для каждой вакцины, зависит от степени её реактогенности и иммуногенности. Сильнореактогенные вакцины должны вводиться только внутрикожно или даже накожно (бруцеллезная живая, туляремийная живая, чумная живая, сибиреязвенная и др.), тогда как сорбированные вакцины (против гепатита В, менингококковая, АДС и др.) рекомендуется вводить внутримышечно, поскольку в этом случае быстрое всасывание антигена обеспечивает более высокий иммунный ответ, и, кроме того, при внутримышечном введении местная реакция бывает менее выражена, чем при подкожном введении (снижается риск развития гранулём – «стерильных абсцессов»). Вакцины, содержащие адъюванты (например, гриппол, содержащий полиоксидоний), также должны преимущественно вводиться внутримышечно, так как при подкожном или внутрикожном введении могут возникнуть локальный отек, гиперемия, воспаление, формирование гранулёмы. Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки) предпочтительно вводить подкожно, так как этот путь менее болезнен и более безопасен, а также в связи с тем, что иммунный ответ на живую вакцину не зависит от пути введения. Накожная вакцинация обычно применяется для введения живых вакцин против особо опасных инфекций (сибирская язва, туляремия, чума, лихорадка Ку). Аэрозольный (интраназальный) путь введения применяется, например, при использовании живых аттенуированных гриппозных вакцин в России и в США. Знаменательно, что в США, в отличие от других стран, живая гриппозная вакцина применяется с 2летнего возраста и в детском возрасте оказывается наиболее иммуногенной. Во всех случаях внутримышечное введение вакцин у больных гемофилией заменяют на подкожное в связи с большéй возможностью повреждения сосудов при внутримышечном введении. 3.3. Описание техники различных способов введения вакцин 3.3.1. Аэрозольный, интраназальный Иммунизация через слизистые оболочки – это перспективное направление в дальнейшем совершенствовании иммунопрофилактики. В настоящее время назальная иммунизация используется при введении живых аттенуированных гриппозных вакцин, которые в большинстве стран, в том числе в России, разрешены взрослым иммунокомпетентным лицам, а в США применяются здоровым не беременным лицам от 2 до 49 лет (LAIV – Live, Attenuated Influenza Vaccine). Подобный путь введения вакцин улучшает иммунитет во входных воротах воздушно-капельных инфекций за счет создания иммунологического барьера на слизистых оболочках. Техника аэрозольной вакцинации: несколько капель вакцины закапываются в нос либо распыляются в носовых ходах с помощью специального устройства. Специальное устройство для применения вакцины – назальный спрей с клипом-дозатором, что позволяет провести впрыскивание 0,1 мл в каждый носовой ход. Кончик должен быть легко вставлен в носовой ход перед введением вакцины. Даже если лицо кашляет или чихает немедленно после применения или доза удаляется любым другим путем, вакцины не нуждается в повторном введении. Неминуемо введение низких уровней вакцинального вируса в подходящих условиях, когда вакцина применяется интраназально; никакие инстанции ни в США, ни в России не сообщали о заболеваниях или инфекциях, вызванных аттенуированным вакцинальным вирусом среди нечаянно получивших вакцину медицинских работников или иммунокомпрометированнвх пациентов. Риск для приоб46 ретения вакцинального вируса из окружающей среды неизвестен, но, вероятно, низок; кроме того, вакцинный вирус адаптирован к холоду, аттенуирован, и мало вероятно, что он может вызвать симптомы гриппа. У лиц с тяжелой иммуносупрессией живые аттенуированные вакцины, в том числе интраназальные гриппозные, не должны применяться. Однако у других лиц с высоким риском осложнений гриппа LAIV в США разрешён к применению. Эти лица включают пациентов с фоновыми медицинскими состояниями, позволяющими отнести их в группу высокого риска, или тех, у которых риск вероятен, включая беременных женщин, лиц с астмой или лиц в возрасте ≥ 50 лет (В – II). Безопасность и эффективность интраназального способа введения других вакцин была оценена пациентов у с иммунопатологией (в частности, с IgA нефропатией), которым вводили интраназально АС-анатоксин. Уровень специфических антител у них достоверно повышался, не было указаний о нежелательных эффектах. Преимущества такого пути введения вакцины очевидны: как и для пероральной вакцинации, для аэрозольного введения не требуется специального образования и специальной подготовки сотрудников, проводящих вакцинацию; вакцинация создает отличный иммунитет на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Недостатками интраназального введения вакцин следует считать существенный разлив вакцины, потери вакцины (часть препарата попадает в пищевод и желудок), менее выраженный общий иммунный ответ. 3.3.2. Оральное введение вакцин Оральный путь введения применяется при вакцинации против полиомиелита, если она проводится живой полиомиелитной вакциной (ОПВ), ротавирусной инфекции, брюшного тифа и холеры. Ротавирусная и оральная тифозная вакцины – вакцины только для орального применения. Оральные тифозные капсулы должны быть применены, как предписано производителем. Капсулы не должны открываться или смешиваться с какими-либо другими субстанциями. Ротавирусная вакцина лицензирована для младенцев. Имеется два вида ротавирусной вакцины, и они имеют различные типы аппликаторов. Медицинский работник, производящий вакцинацию, должен детально консультировать родителей пациента или его законных представителей, как вскрывать упаковку. Доза ротавирусной вакцины не должна быть дана повторно, если реципиент выплюнул вакцину или его вырвало. Младенец должен получить оставшиеся рекомендованные дозы ротавирусной вакцины, следуя рутинному графику. Но есть и несколько другая рекомендация в отношении затруднений орального приема младенцами, которые иногда не могут проглотить вакцинные препараты, предназначенные для орального применения. Если вакцина вылилась, выплюнута или ребенка вырвало вскоре после её введения (спустя 5−10 минут), то нужно дать еще одну дозу вакцины. Если эта доза также не усвоена, то повторять введение дозы более не следует, и нужно перенести вакцинацию на другой визит. Предпочтительно следовать рекомендации, представленной в инструкции, относительно повторного применения л неприменения утраченной дозы препарата оральной вакцины. Недостатками орального, как и интраназального, введения вакцин следует считать существенный разлив и потери вакцины. 3.3.3. Инъекционный путь введения За исключением вакцины бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) и некоторых вакцин от оспы, большинство вакцин являются инъекционными и применяются внутримышечно или подкожно. Метод применения инъекционных вакцин определяется отчасти присутствием адъювантов в некоторых вакцинах, усиливающих иммунный ответ на антиген. Инактивированные вакцины, содержащие адъювант, должны быть введены в мышцу, поскольку введение подкожное или внутрикожное может вызвать местное раздражение, уплотнение, изменение цвета кожи (обесцвечивание), воспаление и образование гранулёмы. Пути вве47 дения рекомендуются производителем для каждого иммунобиологического препарата (Таблица 9), и поскольку отклонения от рекомендованного пути применения может снизить эффективность вакцины или увеличить риск местных неблагоприятных реакций, рекомендации должны строго соблюдаться, (В – I). 3.3.3.1. Накожный, внутрикожный и подкожный способы введения вакцины Накожное введение: Используется, например, для сибиреязвенной вакцины, которую можно вводить и подкожно, и накожно (скарификационно). Внеплановую вакцинацию против сибирской язвы рекомендуется проводить подкожно, плановую – накожно. Техника накожного (скарификационного) введения: содержимое ампулы готовят к использованию. Вакцинацию производят на наружной поверхности средней трети плеча. Место вакцинации обрабатывают этанолом или смесью этанола с эфиром. Применение других дезинфицирующих растворов не допускается. После испарения этанола и эфира стерильным туберкулиновым шприцем с тонкой и короткой иглой (N 0415), не прикасаясь к коже, наносят по одной капле (0,025 мл) разведенной вакцины в 2 места будущих насечек на расстоянии 3−4 см. Кожу слегка натягивают и стерильным оспопрививательным пером через каждую каплю вакцины делают по 2 параллельные насечки длиной 10 мм с таким расчетом, чтобы они не кровоточили (кровь должна выступать только в виде мелких «росинок»). Плоской стороной оспопрививательного пера вакцину втирают в насечки в течение 30 секунд и дают подсохнуть в течение 5−10 минут. Запрещается взамен перьев пользоваться иглами, скальпелями и пр. Категорически запрещается вводить подкожно вакцину, разведенную для накожного применения! Место введения вакцины до и после инъекции обрабатывают, как и при шприцевом способе. Внутрикожный способ введения вакцины: Как правило, внутрикожно вводятся живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Однако в последнее время внутрикожное введение вакцин в ряде стран стало использоваться в целях экономии вакцины (для такой вакцинации требуется меньший объем вакцины) – так, например, в некоторых странах прививают против бешенства. ВОЗ, идя навстречу пожеланиям медицинских работников, разработала рекомендации по внутрикожному введению антирабических вакцин. Классическим примером вакцины, предназначенной для внутрикожного введения, является БЦЖ. Другими вакцинами с внутрикожным введением являются живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы. Для других вакцин, кроме названных, внутрикожный путь введения пока не рекомендован. Техника внутрикожного введения: Традиционным местом для внутрикожного введения вакцин является либо наружная поверхность плеча (над дельтовидной мышцей), либо – реже – предплечье: середина между запястьем и локтевым сгибом. Для внутрикожного введения должны использоваться специальные шприцы со специальными, тонкими иглами. Иглу вводят срезом вверх, практически параллельно поверхности кожи, оттягивая кожу вверх, всё её отверстие должно быть в коже. При этом необходимо убедиться, что игла не проникла под кожу, так как из-за небольшого количества антигена, используемого для в/к вакцинации, это может снизить иммунологический ответ. О правильности введения будет свидетельствовать образование специфической «лимонной корочки» в месте введения – белесый оттенок кожи с характерными углублениями на месте выхода протоков кожных желез. Если «лимонная корочка» не образуется во время введения, значит, вакцина вводится неверно. Преимущества: Низкая антигенная нагрузка, относительная безболезненность. Недостатки: Довольно сложная техника вакцинации, требующая специальной подготовки. Возможность неправильно ввести вакцину, что может привести к поствакцинальным осложнениям. Внутрикожные инъекции 48 Обычно в/к инъекции проводят в наружную поверхность плеча. При вакцинации иглу следует вводить так, чтобы всё её отверстие было под кожей (в коже). Из-за небольшого количества антигена, используемого для в/к вакцинации, необходимо следить за тем, чтобы не ввести вакцину подкожно, что может снизить иммунологическую реакцию. Подкожное введение Подкожные инъекции проводятся под углом 45°, обычно в бедро новорожденных и младенцев в возрасте <12 месяцев и область трицепса верхней конечности (в дельтовидную область) для лиц ≥12 месяцев. Если это необходимо, и у младенцев подкожные инъекции могут быть произведены в область трицепса верхней конечности, кроме того, иногда используется подлопаточная область. В подкожную ткань вакцина вводится ⅝дюймовой иглой от 23-го дo 25-го калибра (Рисунок 1 и 2). Рисунок 1. Место для подкожного применения: (m. triceps) Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). На этом рисунке представлен задний вид пациента. Трёхглавая мышца руки заштрихована, показывая надлежащее место для подкожного введения вакцины. Рисунок 2. Подкожное введение иглы Источник: Адаптировано из Отдела иммунизации, Калифорния (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). Этот рисунок показывает подкожное введение иглы на поперечном разрезе кожи. Игла вводится под углом 45° и прокалывает кожу и жировую ткань (подкожную), но не достигать и прокалывать мышечную ткань. 3.3.3.2. Внутримышечный путь введения вакцин. 49 Внутримышечное введение – наиболее предпочтительный путь для введения вакцин. Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует и максимальную скорость выработки иммунитета, и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Удаленность мышц от кожного покрова обеспечивает наименьшее число нежелательных местных реакций, которые в случае внутримышечного введения сводятся лишь к некоторому дискомфорту при активных движениях в мышцах в течение 1−2 дней после вакцинации. Место введения: Предпочтительные места для внутримышечного введения вакцин – это переднелатеральная верхняя часть бедра и дельтовидная мышца руки. Вводить вакцины в ягодичную область крайне не рекомендуется. Во-первых, иглы шприц-доз большинства импортных вакцин недостаточно длинны (15 мм) для того, чтобы достичь ягодичной мышцы, так как известно, что и у детей, и у взрослых подкожножировой слой может иметь значительную толщину. Если вакцина вводится в ягодичную область, то она, по сути, нередко вводится подкожно. Следует также помнить о том, что любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Кроме того, инъекции в ягодицу связывают с уменьшением иммуногенности вакцин из-за возможности попадания в глубокие жировые ткани. Если для пассивной иммунизации используются ягодичные мышцы, когда необходимо введение больших доз иммуноглобулинов, то следует избегать центральной части ягодицы. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы достигнуть мышечной ткани и предотвратить протекание вакцины в подкожные ткани, но и не такой, чтобы повредить нейроваскулярные структуры или кость. Предпочтительным местом введения вакцин у детей до 3 лет является передне-боковая поверхность бедра в средней его трети (Рис. 4). Мышечная масса в этом месте значительна, подкожно-жировой слой развит слабее, чем в ягодичной области (особенно у детей, которые еще не ходят). У детей старше двух лет и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча, над головкой плечевой кости) (Рис. 5), в связи с небольшой толщиной кожного покрова и достаточной мышечной массой для всасывания 0,5−1,0 мл вакцинного препарата. У детей моложе 2 лет это место для введения вакцин не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью. Врач должен знать структурную анатомию места, куда он вводит вакцину. Длина иглы и место инъекции должны выбираться индивидуально в зависимости от возраста, объема материала для введения, размера мускулатуры и глубины мышечной массы, куда вводится материал (Таблица 3.1). Размер иглы имеет особое значение при проведении внутримышечных инъекций. Для всех внутримышечных инъекций игла должна быть достаточно длинной, чтобы она достигла мышечной массы и защитила вакцину от просачивания в подкожную ткань, но не такой длинной, чтобы затронуть подлежащие нервы, кровеносные сосуды или кость. Использование достаточно длинной иглы, достигающей более глубоко расположенной мышечной массы, связано и с меньшей частотой поствакцинальных местных реакций: красноты или отечности, чем это случается при более коротких иглах. Для каждого пациента с учётом и данных, представленных в таблице 3.1 и индивидуальных особенностей на основе (размер мышцы, толщина подкожно-жировой ткани в месте инъекции, объём вакцинного материала, предназначенного для введения, техники инъекции и глубина ткани ниже поверхности мышцы, в которую должен быть введен материал) должно быть принято решение о размере иглы и месте инъекции. Таблица 3.1 Длина иглы и место инъекции для внутримышечных инъекций для детей в возрасте ≤18 лет (согласно возрасту) и для взрослых в возрасте ≥19 лет (согласно полу и массе тела) (по Pickering L.K., 2011) Возрастная группа Длина иглы Место инъекции 50 Дети (от рождения до 18 лет) Новорождённые* 5/8 дюйм (16 мм)† Переднебоковая поверхность бедра Младенцы, 1−12 меся- 1 дюйм (25 мм) цев Переднебоковая поверхность бедра Тоддлеры 1−2 лет Переднебоковая поверхность бедра§ (ползунки), 1−11/4 дюйм (25−32 мм) Дети, 3−18 лет 5/8†−1 дюйм (16−25 мм) Дельтовидная мышца руки 5/8†−1 дюйм (16−25 мм) Дельтовидная мышца руки§ 1−11/4 дюймов (25−32 мм) Переднебоковая бедра поверхность Взрослые (≥19 лет) Мужчины и женщины, 1 дюйм (25 мм)¶ <60 кг (130 в переводе в фунты) Дельтовидная мышца руки Мужчины и женщины, 1 дюйм (25 мм) 60−70 кг (130−152 в переводе в фунты) Мужчины, 70−118 кг (152−260 в переводе в фунты) 1−11/2 дюймов (25−38 мм) Женщины, 70−90 кг (152−200 в переводе на фунты) Мужчина, >118 кг (260 11/2 дюймов (38 мм) фунтов) Женщины, >90 кг (200 фунтов) Сокращения: IM = внутримышечно. Источник: Adapted from Poland GA, Borrud A, Jacobsen RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness: implications for needle length in adult immunization. JAMA 1997; 277:1709−1711 (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). * Первые 28 дней жизни. † Если растянутая кожа тонкая и подкожная ткань не собирается в складку. § Предпочтительное место. ¶ Некоторые эксперты рекомендуют 5/8-дюймовую (16 мм) иглу для мужчин и женщин, которые весят <60 kg. 51 Инъекционные иммунобиологические препараты должны быть применены там, где маловероятно местное, невральное, сосудистое или тканевое повреждение. Техника инъекции – наиболее важный параметр для того, чтобы обеспечить эффективную доставку вакцины, вводимой внутримышечно. Вакцинирующие должны быть хорошо знакомы с анатомией области, в которую они впрыскивают вакцину. Внутримышечные инъекции производятся под углом в 90° к коже, предпочтительно в переднелатеральную область бедра или в дельтовидную мышцу верней конечности в зависимости от возраста пациента (Таблица 10). Этот вопрос более подробно будет обсуждён далее. Аспирация перед введением вакцины или анатоксина (например, вытягивание поршня шприца после введения иглы, но перед инъекцией) не необходимо, так как нет никаких крупных сосудов в рекомендуемой для инъекций зоне, и процесс, который включает аспирацию, более болезнен для младенцев, чем последующее введение вакцинного препарата. 3.4. Техника внутримышечной вакцинации Независимо от выбранного места введения вакцины внутримышечная инъекция должна быть произведена перпендикулярно, то есть под углом 90 градусов к поверхности кожи (Рис. 3). При введении вакцины в дельтовидную мышцу инъекция производится строго сбоку, положение шприца должно быть строго горизонтальным. Так называемая техника Z-track состоит в том, что перед инъекцией кожа сдвигается в одном из направлений и отпускается после того, как игла будет выведена. С одной стороны – прохождение иглы через натянутую кожу менее болезненно, с другой стороны, за счет смещения канала вакцина как бы «запечатывается» в мышце. Рисунок 3. Внутримышечное введение вакцины Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). Этот рисунок показывает внутримышечное введение иглы через поперечный срез кожи. Игла вводится под углом в 90° и проходит дерму, жировую ткань (подкожную) и мышечную ткань. Рисунок 4. Внутримышечное/подкожное место применения: переднелатеральная часть бедра 52 Источник: адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). Этот рисунок показывает мать, которая держит младенца. Переднелатеральный вид бедра младенца заштрихован, показывая надлежащее место для внутримышечного/подкожного введения вакцины. Рисунок 5. Место для внутримышечного введения: дельтовидная мышца Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011). Этот рисунок изображает взгляд на ребенка сбоку. Дельтовидная мышца руки заштрихована, показывая правильное место для внутримышечного введения вакцины. Преимущества внутримышечного введения: хорошее всасывание вакцины и, как следствие, высокая иммуногенность и скорость выработки иммунитета. Меньшее число местных нежелательных реакций, точность введенной дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения). Недостатки: Субъективное восприятие детьми младшего возраста (и не только младшего) внутримышечных инъекций несколько хуже, чем при других способах вакцинации. Возрастные особенности внутримышечного введения вакцин 53 Техника инъекций является важным параметром для обеспечения эффективности внутримышечной доставки вакцины. Она имеет выраженные возрастные особенности, приведённые далее: Младенцы (от 0 до 12 месяцев). Для большинства младенцев рекомендуемое место для внутримышечного введения вакцин – переднелатеральная часть бедра (Рисунок …), так как здесь у младенца наибольшая мышечная масса. Для большинства младенцев 1дюймовая, 22–25-калибра игла достаточна для проникновения в бедренную мышцу. Для новорожденных (то есть в первые 28 дней жизни) и недоношенных младенцев обычно подходяща 5/8-дюймовая игла, если кожа растянута между большим и указательным пальцем и игла введена под углом 90° к коже (В – I). Однако, в тех случаях, когда нужно вводить несколько вакцин одновременно, можно использовать и дельтовидную мышцу. В определенных условиях (например, физические препятствия к инъекции в других, общепринятых местах и показание к применению нескольких вакцин одномоментно) может быть использована ягодичная мышца. В этом случае следует быть осторожными в определении анатомических ориентиров.§§ Если подкожная и мышечная ткань собирается в складку, чтобы уменьшить риск достичь кости, 1-дюймовая игла требуется, чтобы гарантировать внутримышечное введение у младенцев в возрасте ≥1 месяца. Дети старше года: Тоддлеры (ползунки) в возрасте 12 месяцев – 2 лет Для тоддлеров предпочтительна переднелательная часть бедренной мышцы, и, если она используется, игла должна быть длиной, по крайней мере, 1 дюйм. Дельтовидная мышца может быть использована, если ее мышечная масса адекватна. ⅝-дюймовая игла адекватна только для дельтовидной мышцы и только, если кожа растянута между большим и указательным пальцем и игла вводится под углом 90° к коже. Дети (Возраст 3–18 лет) Дельтовидная мышца предпочтительна для детей в возрасте 3–18 лет (рисунок 3); размер иглы для дельтовидного места инъекции может быть в пределах от 22 до 25 калибра и от ⅝ до 1 дюйма в зависимости от техники введения. Знание мышечной массы может быть полезно для оценки соответствия длины иглы; однако, ни физическое исследование, ни измерение массы тела не являются необходимыми для выбора размера иглы. Большинство детей в этом возрастном ряду требуют ⅝- или 1-дюймовой иглы (или среднего между ними размера, если он доступен). Взрослые (возраст ≥19 лет) Взрослым для рутинной внутримышечной вакцинации рекомендуется дельтовидная мышца. Переднебоковая часть бедра также может быть использована. Для мужчин и женщин массой тела <130 фунтов (<60 кг) ⅝-дюймовая игла достаточна для обеспечения внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу, если инъекция производится под углом 90° и ткань не собрана в складку. Для мужчин и женщин, которые весят 130–152 фунта (60–70 кг) достаточна 1-дюймовая игла. Для женщин, которые весят 152–200 фунтов (70–90 кг), и мужчин, которые весят 152–260 фунтов (70–118 кг), рекомендуются от 1дюймовой до 11/2-дюймовые иглы. Для женщин, которые весят >200 фунтов (>90 кг), или мужчин, которые весят >260 фунтов (>118 кг), рекомендуются 11/2-дюймовые иглы (Таблица 10) (В – I). Множественные инъекции Если много вакцин применяется во время одного визита, каждый препарат вводится в разные анатомические места. Если более двух вакцин вводится в одну конечность младенцам или детям раннего возраста, предпочтительно бедро, имеющее бóльшую мышечную массу; инъекции должны быть достаточно раздельными (например, с расстоянием ≥1 дюйма, если возможно, так, чтобы каждая местная реакция могла быть дифференцирована (A – I). У более старших детей и взрослых дельтовидная мышца может быть использована более чем для одной внутримышечной инъекции. Если вакцина и препарат иммуноглобу54 лина используется одновременно (например, Td/Tdap и столбнячный иммуноглобулин [TIG], вакцина против гепатита В и гепатитный В иммуноглобулин [HBIG]), анатомически отдельные места (например, разные конечности) должны быть использованы для каждой инъекции. Локализация всех мест инъекций должна быть документирована в медицинской регистрационной записи пациента. Медицинские провайдеры должны принимать во внимание карту мест вакцинации, так что все лица, применяющие вакцину рутинно, используют особые дифференцированные анатомические области для каждой отдельной вакцины. Струйные инъекции Струйный инжектор – свободное от иглы устройство, которое под давлением вводит жидкий медикамент, выдавливая его через отверстие форсунки узкой струей, способной пенетрировать кожу, чтобы доставить лекарство или вакцину в толщу кожи, подкожную или мышечную ткани. Струйный инжектор предупреждает повреждение медицинского провайдера иглой и может помочь преодолеть неправильное нестерильное многократное использование и другие недостатки игл и шприцев, прежде всего, в развивающихся странах. Иммунные ответы, генерированные безыгольным инжектором против и аттенуированных, и инактивированных вирусных и бактериальных антигенов, эквивалентны и иногда даже более выражены, чем иммунный ответ, индуцированный инъекцией иглой. Однако местные реакции и повреждения иногда более часты на доставку вакцины безыголным инжектором, по сравнению с инъекцией иглой, в зависимости от раздражающего действия, присущего вакцине, и техники оператора. Безыгольные инжекторы, которые используют ту же самую насадку для последующих инъекций без промежуточной стерилизации, были использованы при массовой иммунизационной кампании с 1950 по 1990 годы (102); однако они были признаны небезопасными из-за возможности передачи патогенов, передающихся с кровью, и не были рекомендованы к использованию. Новая генерация безыгольных инжекторов с одноразовыми картриджами и шприцами были внедрены, в том числе в США с 1990-х годов. С новой стерильной дозой в камере, насадкой для каждого пациента и при правильном использовании эти устройства не вызывают подобного беспокойства о безопасности, как насадки безыгольного инжектора многократного использования. Некоторые из новейших устройств были одобрены FDA для сбыта в Соединённых Штатах. 3.5. Методы смягчения дискомфорта и боли, связанных с вакцинацией Меры комфорта, такие как отвлечение внимания (например, проигрывание музыки или симуляция резкого выдоха через нос устраняет боль), питье глотками сладкой жидкости, кормление грудью, охлаждение места инъекции и местная аналгезия могут помочь младенцу или ребенку справиться с вакцинацией. Предварительное (за 30– 60 минут перед инъекцией) местное применение 5% эмульсии лидокаина-прилокаина, еринятое, например, в США, вызывая поверхностную анестезию, уменьшает боль от вакцинации. Данные указывают, что этот крем (эмульсия) не интерферирует с иммунным ответом на MMR. Однако местное применение эмульсии лидокаина-прилокаина не допустимо у младенцев в возрасте <12 месяцев, которые получают лечение метгемоглобин-индуцирующими агентами из-за возможности развития метгемоглобинемии (С – I). Использование местного охлаждающего спрея (парообразного охладителя) немедленно после вакцинации может уменьшить кратковременную боль, ассоциированную с инъекцией, и может быть таким же эффективным, как лидокаин-прилокаиновая эмульсия. Научные данные не поддерживают использование антипиретиков перед вакцинацией или во время вакцинации; однако они могут быть использованы для лечения лихорадки и местного дискомфорта, которые могут появиться вслед за вакцинацией. Изучение детей с предшествующими фебрильными судорогами не продемонстрировало профилактического эффекта антипиретиков в предупреждении фебрильных судорог (А – I). 3.6. Нестандартная (не рекомендованная) практика вакцинации (отклонения от техники вакцинации) 55 Не допускается отклонений от правильной техники вакцинации, так как это может привести к целому ряду нежелательных явлений: Снижению иммуногенности (например, когда вакцина против гепатита В у взрослых, например (но не у младенцев), вводится в ягодичные, а не дельтовидную мышцу, или если вакцина, рекомендуемая для внутримышечного введения, вводится внутрикожно. Поэтому вакцина от гепатита В, примененная не внутримышечно, или у взрослых – в любое другое место, кроме дельтовидной мышцы или переднебоковой поверхности бедра, не должна считаться валидной и должна быть повторена (В – II). Подобным же образом, доза вакцины от бешенства, предназначенная для подкожного или внутримышечного введения в дельтовидную мышцу, но примененная в ягодичные мышцы, не должна считаться валидной дозой и должна быть повторена (В – I). MCV4 должна вводиться внутримышечно; однако повторное введение не следует обязательно проводить, если доза вакцины была введена подкожно (В – I). Путь введения или нетипичное место введения вакцины требуют считать вакцинацию несостоявшейся. В таких случаях младенцу, ребенку или взрослому следует ввести повторно ту же, соответствующую возрасту дозу вакцины (В – I). Если есть опасения, что повторное введение может увеличить риск нежелательных эффектов и осложнений, предпочтительно проведение серологического исследования. В таком случае основанием для повторного введения дозы вакцины будет отсутствие сероконверсии или её недостаточный уровень (В – I). Инактивированная вакцина иммуногенна, когда применена в более низкой дозе, чем стандартная, внутрикожным путем у здоровых взрослых волонтеров. Однако иммуногенность для лиц в возрасте ≥60 в такой ситуации неадекватна, и поэтому не рекомендуется отклоняться от рекомендованного способа и места введения (В – I). Ответ на вакцину, рекомендованную для подкожного введения, едва ли будет действенным, если при введении вакцины подкожному предпочтут внутримышечный путь. Однако в повторении доз вакцины, примененной внутримышечным путем, если она рекомендована для подкожного пути введения, нет необходимости (В – III). Опасности нежелательных реакций (например, если АКДС вводится подкожно, а не внутримышечно). Нарушению формирования защитного иммунитета из-за введения доз меньшего объема. Применение объемов меньших, чем рекомендованные (например, неподходящие отдельные дозы), могут привести к неадекватной защите от болезней. Использование уменьшенных доз при многих визитах для проведения вакцинации, суммарно эквивалентных полной дозе, или использование меньших отдельных доз не рекомендуется. Любая вакцинация, использующая меньшие, чем стандартные дозы, не должна быть засчитана. И лицо должно быть ревакцинировано, согласно возрасту, если не проводится серологическое тестирование, указывающее, что развился адекватный иммунный ответ. Если менее чем полная рекомендованная доза парентеральной вакцины применена из-за шприца или погнутой иглы, доза должна быть повторена (С – I). Недопустимо также введение увеличенных доз вакцины, которые могут приводить к повышению местных или системных концентраций антигенов или других составляющих вакцин. Нередко вопросы о надлежащей вакцинации касаются соблюдения должных интервалов между введением живых и инактивированных вакцин. При строгом соблюдении Национального календаря профилактических прививок, график вакцинации которого составлен с учётом необходимых интервалов между дозами вакцин в серии и разными вакцинами (инактивированными и живыми) таких вопросов не возникает. При длительных отсрочках и пропусках при вакцинировании и требовании как можно быстрее достичь соответствующего возрасту графика врачу, назначающему введение той или иной вакцины, необходимо твёрдо знать интервалы, положенные между вакцинами разных групп (в 56 частности, живыми и инактивированными или двумя живыми). Они приведены в Таблице 3.2. Таблица 3.2 Рекомендации по временным промежуткам между живыми и инактивированными вакцинами (Из Общих рекомендаций по практике вакцинации ACIP, 2011) Комбинации антигенов Рекомендованные минимальные интервалы между дозами Два или более инактивированных* Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами Инактивированные и живые Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами Два или более живых инъекционных† Минимальный интервал 28 дней, если не применены одновременно Источник: American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker, CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:22. * Определенные эксперты поддерживают 28-дневный интервал между вакциной со столбнячным анатоксином, ослабленным дифтерийным анатоксином и бесклеточным коклюшным компонентом (Tdap) и четырехвалентной менингококковой конъюгированной вакциной, если они не были применены одновременно. † Живые оральнае вакцины (например, Ty21a тифозная вакцина и ротавирусная вакцина) могут быть применены одновременно или с любым интервалом перед или после с инактивированными или живыми инъекционными вакцинами. 4. Вакцинация в специфических ситуациях 4.1. Правила совместного применения вакцин и специфического иммуноглобулина (или сыворотки). Особый раздел в профилактике инфекционных заболеваний – это профилактика инфекционных заболеваний путем совместного введения вакцины и специфического иммуноглобулина или сыворотки, а также профилактика инфекционных заболеваний в тех возрастных группах, вакцинация которым еще не показана (например, новорождённым доношенным и недоношенным младенцам вакцинами, применение которых разрешено с 6 недель – 2-х месяцев, а для некоторых вакцин, например, гриппозной – младенцам до 6месячного возраста). Кроме того, это имеет особенное значение при потенциально тяжёлом и даже смертельном течении болезни в отсутствие адекватного лечения (например, при бешенстве, при кишечной, легочной или септической форме сибирской язвы) или для предотвращения эпидемического распространения инфекции среди непривитых, например, гепатита А и пр. Далее речь вначале пойдет о тех ситуациях, когда вакцинация имеет характер постэкспозиционной профилактики и одновременно может потребоваться введение специфического иммуноглобулина. Для правильных действий врача необходимо, прежде всего, обращать внимание на характер вакцины (живая ослабленная или убитая – инактивированная), ясно, что живые вакцины могут быть полностью нейтрализованы иммунными телами, содержащимися в иммуноглобулине или сыворотке. Однако и при использовании убитых вакцин вакцинальный процесс может замедляться при одновременном введении иммуноглобулина (например, при постэкспозиционной профилактике гепатита А с одновременным введением вакцины и иммуноглобулина), поэтому в каждом конкретном случае следует решать вопрос о введении иммуноглобулина индивидуально. В других случаях одновременное применение вакцины и сыворотки (иммуноглобулина) абсолютно показано, необходимо и не обсуждается, например, при бешенстве с экспозицией жизненно опасной локализации. 57 В любой ситуации следует строго руководствоваться рекомендациями об одновременном применении вакцины и иммуноглобулина (сыворотки) и самостоятельные решения принимать только в рамках пределов, разрешённых инструкцией или научными рекомендациями, утверждёнными соответствующими ответственными организациями. Например, вакцинация против ветряной оспы с разрешённого возраста должна проводиться не ранее, чем через 5 месяцев после профилактического введения биологического агента. В США это VariZIG – человеческий иммуноглобулин G против varicella zoster (в настоящее время производится Cangene Corporation, Виннипег), одобренный FDA в конце 2012 для постконтактной профилактики ветряной оспы. CDC расширил показания к применению иммуноглобулина против ветряной оспы. Его теперь разрешено вводить до десятого дня после контакта с больным ветряной оспой (ранее Консультативный комитет CDC в 2007 году рекомендовал введение биологического препарата только в течение первых 96 часов с момента контакта). Еще ранее гайдлайны FDA и Американской академии педиатрии рекомендовали использование специфического иммуноглобулина у недоношенных, как и у доношенных новорожденных младенцев, подверженных риску ветряной оспы. Поскольку недоношенные младенцы могут находиться в отделениях интенсивной терапии месяцами и все это время подвержены высокому риску заболевания ветряной оспой в тяжелой форме, препарат следует применять «в течение всего периода, на который младенцы требуют госпитализации по поводу их недоношенности». При ежемесячном внутривенном введении VariZIG в дозе 400 мг/кг организм младенца считается защищенным и не нуждается в повторном введении, если последняя доза была получена не более чем за 3 недели до контакта с инфекцией. Препарат может продлить инкубационный период заболевания на 1 неделю, в связи с чем пациент, получивший VariZIG, должен быть под наблюдением в течение 28 дней после контакта с инфекцией. Несмотря на полученный иммуноглобулин при появлении симптомов заболевания противовирусная терапия должна быть начата младенцам немедленно. Эксперты CDC выделили следующие группы пациентов, которым показано назначение специфического иммуноглобулина для профилактики ветряной оспы: 1. Пациентам с ослабленным иммунитетом без доказательств иммунизации; 2. Новорожденным, матери которых имеют признаки и симптомы ветряной оспы во времена поступления; 3. Недоношенным младенцам, родившимся на 28 неделе беременности и позже, матери которых не имеют иммунитета против ветряной оспы; 4. Недоношенным младенцам, родившимся до 28 недели гестации или имеющим массу тела не более 1000 мг при рождении, независимо от иммунного статуса матери; 5. Беременным женщинам без иммунитета к ветряной оспе. При наличии соответствующего биологического препарата эти рекомендации о рациональном использовании иммуноглобулина против ветряной оспы целесообразно принять и в России. В следующей таблице 4.1 приведены распространённые показания к введению иммуноглобулинов, их дозы и пути введения, а также интервалы, с которыми могут быть использованы вакцины, содержащие коревой и ветряночный антигены. Таблица 4.1 Рекомендованные интервалы между применением антитела-содержащих продуктов и вакцинами, содержащими коревые и ветряночные компоненты, продукты и согласно вакцинальным продуктам и показаниям для вакцинации Продукт/Показание Доза (мг IgG/кг) и Рекомендованный инпуть введения* тервал перед применением вакцин, содержащих коревой и ветряночный компоненты† (в месяцах) 58 Столбнячный IG 250 единиц (10 мг IgG/кг) в/м 3 Гепатитный A IG Профилактика у контактных 0,02 мл/кг IgG/кг) в/м (3,3 мг 3 Зарубежные путешествия 0,06 мл/кг IgG/кг) в/м (10 мг 3 Гепатитный B IG 0,06 мл/кг IgG/kg) В/м (10 mg 3 IG против бешенства 20 МЕ/кг IgG/кг) В/м (22 мг 4 IG от ветряной оспы 125 единиц/10 кг м.т. (60−200 мг IgG/кг) в/м, максимально 625 единиц 5 IG для профилактики кори Стандартные (например, неиммуно- 0,25 мл/кг компрометированые) контактные IgG/кг) в/м (40 мг 5 Иммунокомпрометированные контакт- 0,50 мл/кг ные IgG/кг) в/м (80 мг 6 Гемотрансфузии RBCs, отмытые 10 мл/кг, незначительное количество IgG/кг в/в Нисколько RBCs, с добавлением солевого раствора 10 мл/кг (10 мг IgG/кг) аденина в/в 3 Масса RBCs (гематокрит 65%)§ 10 мл/кг (60 мг IgG/кг) в/в 6 Цельная кровь (гематокрит 35%‒50%)§ 10 мл/кг (80−100 мг IgG/кг) в/в 6 Плазма/препараты тромбоцитов мг 7 IG внутривен- 150 мг/кг максимально 6 Цитомегаловирусный ный 10 мл/кг IgG/кг) в/в (160 IG внутривенный Заместительная терапия для иммуноде- 300−400 мг/кг в/в¶ фицитных¶ 8 Иммунолечение тромбоцитопенической 400 мг/кг в/в пурпуры 8 Постэкспозиционная ветряной оспы** 8 профилактика 400 мг/кг в/в Иммунное лечение тромбоцитопениче- 1000 мг/кг в/в ской пурпуры 59 10 Болезнь Кавасаки 2 г/кг в/в Моноклональные антитела к F белку 15 мг/кг в/м респираторно-синцитиального вируса (Synagis [MedImmune])†† 11 Нисколько Сокращения: HIV − Вирус иммунодефицита человека; IgG − иммуноглобулин G; IGIV − внутривенный иммуноглобулин; мг IgG/кг − миллиграммы иммунного глобулина G на килограмм массы тела; IM − внутримышечно; IV − внутривенно; RBCs − красные кровяные клетки. * Эта таблица не предназначена для определения корректных показаний и дозирования при использовании антитела-содержащих продуктов. Невакцинированные лица могут быть не защищены полностью против кори в течение всего рекомендованного интервала, и дополнительные дозы иммуноглобулина или коревой вакцины могут быть показаны после контакта с коревым больным. Концентрация коревых антител в препаратах иммуноглобулина может варьировать у разных производителей. Скорость клиренса антител после получения препаратов иммуноглобулина также может варьировать. Рекомендованные интервалы экстраполированы из оценки полураспада в течение 30 дней для пассивно приобретенных антител и наблюдаемой интерференции с иммунным ответом на коревую вакцину в течение 5 месяцев после дозы в 80 мг IgG/кг. † Не включена zoster-вакцина. Zoster-вакцина может быть дана вместе с антителасодержащими продуктами крови. § Предполагается концентрация IgG в сыворотке в 16 мг/мл. ¶ Вакцинация от кори и ветряной оспы рекомендуется детям бессимптомной или со слабо выраженными симптомами ВИЧ-инфекции, но противопоказана лицам с тяжелой иммуносупрессией из-за ВИЧ-инфекции или любых других иммуносупрессивных расстройств. ** Исследуемый иммуноглобулин от ветряной оспы и опоясывающего лишая (VariZIG) подобен лицензированному иммуноглобулину от ветряной оспы и опоясывающего лишая (varicella-zoster IG – VZIG) и представляет собой очищенный человеческий иммуноглобулин, приготовленный из плазмы, содержащей высокий уровень антител (IgG) против вируса ветряной оспы. Интервал между VariZIG и вакциной от ветряной оспы (Var или MMRV) составляет 5 месяцев. †† Содержит антитела только к респираторно-синцитиальному вирусу. Применение иммуноглобулина при гепатите А, прежде всего, в организованных коллективах, решается следующим образом. 1. Самым эффективным средством профилактики гепатита А, включая постэкспозиционную профилактику, является вакцинация. Четыре вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России, – это убитые формалином или формальдегидом вирионы гепатита, выращенные на культуре перевиваемых или диплоидных линий клеток, защищающие от всех известных серовариантов вируса. Все они прошли апробацию на воинских контингентах и в программах добровольной вакцинации детей в различных регионах России. Всего проведена вакцинация более чем 150 000 военнослужащих. Даже однократное введение вакцины защищает от заболевания на протяжении 1,5–2 лет. Вакцинация против гепатита А проводилась также в качестве экстренной профилактики гепатита А в организованных коллективах, в том числе – в воинских коллективах среди новобранцев. Наиболее эффективной оказалась вакцина «Аваксим» компании «Авентис Пастер», так как она позволяет у 100% привитых уже через одну неделю после однократного введения 1 дозы вакцины достичь защитного титра антител (167 мМЕ/мл при защитной концентрации ≥ 62,5 мМЕ/мл), сохраняющегося в течение 2 лет без введения бустерной дозы вакцины. Итоги исследования эффективности вакцины «Аваксим» показали высокую иммуногенность препарата. Случаев гепатита А после вакцинации в группах военнослужащих, подвергнутых вакцинации, не было. Протективные уровни антител обнаружены во все сроки 60 взятия сывороток у 1005 вакцинированных, в том числе уже через 2 недели у 98 % в высоких титрах (≥125 мМЕ/мл и выше). 2. В связи с коротким периодом выработки защитного титра антител нецелесообразно одновременное введение иммуноглобулина. Однако, если по тем или иным причинам иммуноглобулин был введен контактному с гепатитом А лицу, вакцина должна быть введена одновременно. Следует учесть, что одновременное введение иммуноглобулина тормозит выработку напряжённого иммунитета против гепатита А. Так, Формирование иммунитета в высоких титрах (500 мМЕ/мл и более) среди получивших только вакцину «Аваксим» наступает значительно быстрее по сравнению с группой вакцинированных на фоне иммуноглобулинопрофилактики. Доля таких лиц через 2 недели составляла только 38 %, а в сочетании с пассивной иммунизацией – только 8 %; через 1 месяц – 100 % и 90 % соответственно. 3. Сделано заключение о целесообразности использования для экстренной вакцинопрофилактики, в том числе в очагах инфекции вакцину «Аваксим» без сопутствующего введения специфического иммуноглобулина, то есть без сопутствующей пассивной иммуноглобулинопрофилактики (В – I). Применение вакцины и иммуноглобулинов при бешенстве (постэкспозиционная иммунизация против бешенства): По рекомендации ВОЗ гомологичный специфический иммуноглобулин вводится всегда одновременно с вакциной там, где принято решение о постэкспозиционной профилактике (при малейшем подозрении на инфицирование животного бешенством или в случае неизвестной или неопределенной ситуации). Противопоказаний и исключений, как и предостережений к введению как вакцины, так и иммуноглобулина нет. В российской практике одновременное с вакциной введение иммуноглобулина рекомендуется в обязательном порядке только при опасной локализации укусов больных бешенством или подозрительных животных (голова, шея и кисти рук или при тяжелых повреждениях любой локализации) с использованием гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина (антирабический иммуноглобулин [АИГ], производимый в России, представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошади, иммунизированной фиксированным вирусом бешенства). Перед введением АИГ определяют степень чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. В некоторых странах СНГ зарегистрирован иммуноглобулин «Имогам Раж» фирмы Санофи-Пастер (Франция), он приготовлен из крови иммунизированных людей. АИГ и гомологичный, и гетерологичный вводят в дозе 40 МЕ/кг массы тела пораженного. Предостережение для введения российского гетерологичного иммуноглобулина касается лишь десенсибилизирующего способа введения (способ по Безредке). Гетерологичный характер АИГ допускает развитие различных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Поэтому введение АИГ желательно производить в условиях стационара, где может быть оказана соответствующая помощь. Поскольку для введения вакцины и иммуноглобулина (в России – там, где он показан) нет противопоказаний, они вводятся одновременно. Сначала вводится иммуноглобулин, а затем, в другое место – вакцина. Иммунологическая активность неконцентрированной отечественной вакцины КАВ составляет не менее 0,5 МЕ/мл, а разовая доза – 3 мл, как предписано, а в концентрированной вакцине – не менее 2,5 МЕ/мл и разовая доза составляет 1 мл. Так как верхний предел активности не ограничен, обычно вакцины имеют более высокий уровень активности, чем обозначенный минимальный требуемый уровень. По рекомендации ВОЗ, иммуноглобулином подкожно обкалывают укушенную рану, а оставшееся количество вводят внутримышечно. В российской практике иммуноглобулин вводится после внутрикожных, а затем подкожных доз разведенного иммуноглобулина в полной дозе внутримышечно в другое место, чем вакцина. Применение вакцины и иммуноглобулина при сибирской язве: 61 Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20–80 мл/сутки (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 час – всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции на разведенный иммуноглобулин от его введения в лечебной дозе лучше воздержаться. Однако более целесообразно, при тяжелых формах болезни особенно, продолжать введение специфического сибиреязвенного иммуноглобулина, по Безредке, что позволяет достичь десенсибилизации в процессе введения. Однако при сибирской язве в процессе лечения не предусмотрено одновременное введение сибиреязвенной вакцины. Иммуноглобулин является средством иммунизации (предоставление пациенту пассивного – временного – иммунитета), показанной одновременно с активной терапией антибиотиками. Кроме того, иммуноглобулины (и другие препараты, приготовленные из крови) могут применяться по разным показаниям различным пациентам, которые могут нуждаться в проведении вакцинации. В этом случае необходимо следовать правилам их введения. В следующей таблице даны подробные рекомендации по вопросам одновременного или последовательного применения иммуноглобулинов и других препаратов крови и вакцин, а также длительности интервалов между их введением (там, где они необходимы). Таблица 4.2 Рекомендации по временному разделению введения препаратов иммуноглобулина* и вакцин Одновременное введение Раздельное введение ИммуноРекомендованный минималь- Последовательность вве- Рекомендобиологиченый интервал между дозами дения ванный миская комбинимальный Первым Вторым нация интервал введен введен между дозами Иммуногло- Отсутствует. Разрешено одно- ИммуУбитый − булин и временное введение в разные ноглобулин антиген убитый анместа или с любыми интерва- Убитый Имму− тиген лами между дозами антиген ноглобулин Иммуногло- Как правило, одновременное ИммуЖивой ан- В зависимобулин и жи- введение не рекомендуется. ** ноглобулин тиген сти от дозы вой антиген Если одновременное введение **, *** вакцины против кори- Живой ан- Имму2 недели краснухи или моновалентной тиген ноглобулин коревой вакцины неизбежно, инъекции следует производить в разные места и делать повторную вакцинацию или тест на сероконверсию в рекомендованные сроки (Таблица 8). * Изготовленные из крови препараты с высоким содержанием иммуноглобулина (иммуноглобулин плазмы, специфические иммуноглобулины [например, IG против столбняка или гепатита В], IG для внутривенных инъекций, цельная кровь, эритромасса, плазма и тромбоцитарные препараты). ** Исключением из этих рекомендаций являются: пероральная полиомиелитная вакцина; вакцина против желтой лихорадки и пероральная вакцина против тифа (Ту21а). Эти вакцины могут быть введены с любым интервалом до и после инъекции иммуноглобулин62 содержащих препаратов, а также одновременно с ней без существенного влияния на силу иммунного ответа. *** Продолжительность влияния препаратов иммуноглобулина на иммунный ответ, вызываемый коревым компонентом КПК, вакцины против кори-краснухи и моновалентной коревой вакцины зависит от дозы (Таблица 8). В процессе постлицензионного испытания вакцин в сложных ситуациях установлено, что LAIV (живую аттенуированную гриппозную вакцину для интраназального применения), Ty21 (тифозную вакцину), ОПВ (живую оральную полиомиелитную вакцину), вакцину против желтой лихорадки и опоясывающего лишая, ротавирусную вакцину можно применить в любое время до, после или одновременно с введением любого иммуноглобулина, внутривенного иммуноглобулина (IGIV – intravenous immune globuline) или некоторых специфических глобулинов (например, иммуноглобулина против гепатита В или бешенства человека) (В – II). Кровь (цельная кровь, консервированные эритроциты, плазма крови) и другие препараты, содержащие антитела (например, иммуноглобулин, гипериммунный глобулин и IGIV), могут ингибировать иммунный ответ на коревую или краснушную вакцину в течение ≥месяца. В предыдущих рекомендациях ACIP, основанных на данных о лицах, получавших низкие дозы иммуноглобулина, утверждается, что тривакцину против корипаротита-краснухи и ее отдельные составляющие можно вводить уже спустя 6 недель – 3 месяца после инъекции иммуноглобулина. Однако недавно проведенные исследования показали, что иммуноглобулин в высоких дозах может ингибировать иммунный ответ на коревую вакцину в течение более 3 месяцев – срок, на который следует удлинить интервал между введением иммуноглобулина и коревой вакцины или комбинированных вакцин, содержащих коклюшный аттенуированный вирус (В – I). Влияние препаратов крови и иммуноглобулинов на вакцинальный ответ против паротита и ветряной оспы не изучено, однако поскольку имеющиеся препараты иммуноглобулина содержат антитела к этим вирусам, сроки, установленные для интервала для вакцинации против кори после введения иммуноглобулинов, в настоящее время должны быть использованы и при введении вакцин против ветряной оспы и эпидемического паротита (С – II). Введение иммуноглобулина может также ослаблять иммунный ответ на вакцину против краснухи. Однако, несмотря на то, что пассивно приобретенные антитела могут интерферировать с ответом на краснушную вакцину, низкая доза anti-Rho(D)-глобулина, примененного женщинам после рождения младенца (в послеродовом периоде), не продемонстрировала снижения иммунного ответа на RA27/3 штамм краснушной вакцины. Ввиду важности иммунитета против краснухи и ветряной оспы среди женщин детородного возраста, послеродовая вакцинация женщин без доказательств иммунитета к краснухе или ветряной оспе с применением MMR-ветряной оспы или ММRV-вакцинами должна быть отсрочена при получении anti-Rho(D)-глобулина или любых других препаратов крови в течение последнего триместра беременности или в родах. Эти женщины должны быть вакцинированы немедленно после рождения младенцев и, если возможно, с тестированием через ≥3 месяцев после, чтобы гарантировать иммунитет к краснухе и, если это подходяще, – к кори. Отсутствие должного титра антител требует проведения повторной вакцинации. Интерференция может иметь место, если применение антителсодержащих препаратов становится необходимым после применения MMR или ветряночной вакцины. Обычно вакцин-вирусная репликация и стимуляционная реакция появляется через 1–2 недели после вакцинации. Если интервал любой из этих вакцин и последующим применением антитела-содержащих препаратов составляет менее 14 дней, вакцинация должна быть повторена после рекомендованного интервала, если серологическое тестирование не обнаруживает наличия защитных антител. Иммунизацию против кори (или тривакциной против кори-паротита-краснухи) женщин после родов, не привитых против этой болезни, также не следует откладывать из-за того, что женщина получила иммуноглобулин или другой изготовленный из крови про63 дукт во время последнего триместра беременности или сразу после родов. Такие женщины должны получить прививку сразу же после родов. Однако последующие действия должны включать обязательное повторное введение вакцины спустя три месяца после невалидной вакцинации (которое не может нанести вред даже в случае образования антител после столь раннего проведения вакцинирования) или, в качестве альтернативы, в эти же сроки может быть проведено иммунологическое исследование и последующая вакцинацию при отсутствии должного антительного ответа. Мало вероятно, что препараты крови, доступные в России, как и в США и европейских странах, содержат значимое количество антител против вируса жёлтой лихорадки. Продолжительность времени, когда может происходить интерференция с инъекционно введёнными вакцинами с живым вирусом (другим, чем вирус жёлтой лихорадки) после введения антител-содержащих препаратов (продуктов) крови зависит от количества антиген-специфических антител, содержащихся в этих препаратах. Таким образом, после получения антитела-содержащих препаратов (продуктов крови) введение иных вакцин (кроме уже перечисленных) должно быть отсрочено до тех пор, пока пассивно введенные антитела не деградируют. Если доза живой инъекционной вирусной вакцины (иной кроме вакцины против желтой лихорадки и опоясывающего лишая) применена после антитела-содержащих препаратов, но в интервале, более коротком, чем рекомендуется в настоящем руководстве, вакцинная доза должна быть повторена после того, когда серологическое тестирование не укажет на наличие ответа на вакцину. Повторное введение дозы или серологическое тестирование должно быть проведено после интервала, указанного для антител-содержащих продуктов (В – I). Иногда введение иммуноглобулина необходимо на фоне непосредственной угрозы заболевания при контакте с инфекционным больным, коклюшная-паротитная-краснушная вакцина или ее компоненты разрешается вводить одновременно с препаратом иммуноглобулина, несмотря на то, что иммунный ответ в этом случае может не достигать оптимальной силы. Место введения вакцины должно быть по возможности как можно более удалено от места инъекции иммуноглобулина. Вакцинацию следует повторить спустя определенное время после введения потенциально невалидной дозы, за исключением тех случаев, когда серологические исследования подтверждают, вопреки опасениям, наличие требуемого уровня специфических антител в крови. В ряде случаев вакцинирование должно быть проведено у лиц, которые по различным показаниям получили иммуноглобулины, в том числе специфические. Наибольшее число исследований по этому поводу в отношении различных иммуноглобулинов проведено для иммунизации против кори Сроки до вакцинации против кори после введения различных иммуноглобулинов приведены в таблице 4.3. Таблица 4.3 Рекомендованные интервалы между введением препаратов иммуноглобулина (введённого по разным показаниям) и вакцин, содержащих живой коревой вакцинный вирус (моновакцины и комбинированных вакцин с коревым вирусом)* Срок до вакцинации Показание Доза (включая мг IgG/кг) против кори (месяцы) Столбняк (TIG) 250 ед (10 mg IgG/kg) IM 3 0,02 mL/kg (3.3 mg IgG/kg) Гепатит А (IG) IM 3 Профилактика контакта 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) 3 Зарубежная поездка IM 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) Профилактика гепатита В (HBIG) 3 IM 64 Профилактика бешенства (HRIG) 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4 125 units/10 kg (20-40 mg IgG/kg) 5 IM (max. 625 units) 0,25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 5 0,50 mL/kg (80 mg IgG/kg) 6 IM 10 mL/kg (незнач. IgG/kg) IV 0 10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV 3 10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV 6 10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) 6 IV 7 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV Профилактика ветряной оспы (VZIG) Профилактика кори (IG) Здоровый контакт Иммунодефицитный контакт Переливание препаратов крови: Отмытые эритроциты Эритроциты + солевой раствор аденина Эритромасса (гематокрит 65%)** Цельная кровь (гематокрит 35-50%)** Плазма/тромбоцит-содержащие препараты Заместительная терапия при гуморальном им300‒400 mg/kg IV (IGIV)*** 8 мунодефиците Лечение: Иммунной тромбоцитопенической пурпу400 mg/kg IV (IGIV) 8 ры**** 1000 mg/kg IV (IGIV) 10 Иммунной тромбоцитопенической пурпу2 grams/kg IV (IGIV) 11 ры**** Болезни Кавасаки * Эта таблица не имеет целью определение правильных показаний и надлежащих доз для применения препаратов иммуноглобулина. Непривитые индивидуумы могут не быть максимально защищены против кори в течение всего рекомендованного интервала, поэтому в случае контакта с инфекцией им может быть показана повторная вакцинация или введение иммуноглобулина. Концентрация противокоревых антител в препарате иммуноглобулина зависит от партии. Скорость вымывания антител также может варьировать. Рекомендованные интервалы рассчитаны в результате экстраполяции периода полувыведения (30 дней при пассивном приобретении антител) и влияния дозы иммуноглобулина в 80 мг IgG/kg на иммунный ответ, вызываемый коревой вакциной, через 5 месяцев после его введения. ** Дает концентрацию IgG в плазме, равную 16 mg/mL. *** Прививка против кори рекомендуется ВИЧ инфицированным детям, однако противопоказана пациентам с врожденными нарушениями иммунной системы. **** Ранее – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Реакции на инактивированные вакцины и анатоксины подвержены меньшему влиянию препаратов иммуноглобулина, чем живые вирусные вакцины. Поэтому считается, что введение инактивированных вакцин, одновременно с иммуноглобулином, а также при любом интервале до или после введения иммуноглобулина не должно нарушать процесс выработки антител. Инъекции вакцины или анатоксина и иммуноглобулина должны производиться в разные места, при этом необходимо придерживаться рекомендаций относительно стандартных доз вакцин. Повышение объемной дозы вакцины или числа доз в связи с одновременным введением иммуноглобулина не рекомендовано (С – II). 4.2. Конкурентное применение антимикробных агентов и вакцин С несколькими исключениями использование антимикробных агентов не является противопоказанием к вакцинации. Антимикробные агенты не влияют на ответ на живые аттенуированные вакцины, за исключением живой оральной Ty21a тифозной вакцины, и не оказывают эффекта на инактивированные рекомбинантные, субъединичные или полисахаридные вакцины и анатоксины. Ty21a тифоидная вакцина не должна применяться у лиц, получающих антимикробные агенты в течение 24 часов после последней дозы антимикробных средств. Если возможно уклониться от потенциального снижения эффектив65 ности вакцины, применение антибактериальных средств не должно начинаться или возобновляться в течение 1 недели после последней дозы Ty21a. Противовирусные лекарства, используемые для лечения или профилактики гриппозной вирусной инфекции не влияют на ответ на инактивированную гриппозную вакцину. Однако живая аттенуированная гриппозная вакцина не должна применяться в течение 48 часов после прекращения терапии противовирусными гриппозными лекарствами. Если возможно избежать потенциального снижения эффективности вакцины, антивирусные лекарства не должны применяться в течение 14 дней после применения LAIV (исследования проведены в США, но могут быть интерполированы на российскую живую гриппозную вакцину для интраназального применения). Активные антивирусные лекарства против герпесвирусов (например, ацикловир или валацикловир) могут уменьшить эффективность живых аттенуированных ветряночных и герпес-zoster вакцин. Лечение этими лекарствами, если возможно, не должно продолжаться, по крайней мере, 24 часа перед применением вакцины, содержащей вирус опоясывающего лишая, включая zoster-вакцину. Отсрочка использования или продолжения антивирусной терапии распространяется на 14 дней после вакцинации. Нет никаких данных, подтверждающих, что обычно используемые противовирусные средства могут влиять на ротавирусную вакцину или MMR, точно так же, как нет данных о сохранении эффективности этих вакцин на фоне их применения. 4.3. Скрининг на туберкулез, тест кожной реактивности и вакцинация Корь, тяжелая острая или хроническая инфекция, ВИЧ-инфекция и нарушение питания могут вызвать отчётливое анергическое состояние, в течение которого туберкулёзный кожный тест (TST) может давать ложно-положительную реакцию. Хотя любая живая аттенуированная коревая вакцина теоретически может угнетать TST-реактивность, степень супрессии, вероятно, меньше, чем та, которая появляется в результате острой инфекции, развившейся при инфицировании диким типом коревого вируса. Хотя рутинное TSTскринирование всех детей давно не рекомендуется, TST-скринирование иногда необходимо (например, при уходе за детьми, при поступлении в школу, или работникам здравоохранения) в то самое время, когда применяется содержащая коревой вирус вакцина. TST и вакцина, содержащая коревой вирус, могут быть применены во время одного и того же визита (предпочтительный выбор). Одновременно применяемые TST и вакцина, содержащая коревой вирус, не интерферируют с прочтением TST-результата в течение 48–72 часов и гарантируют, что лицо получило эффективную коревую вакцину. Если вакцина, содержащая коревой вирус, применена недавно, TST скрининг должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Отсрочка в проведении TST устраняет беспокойство всякой теоретической, но транзиторной супрессии TSTреактивности от вакцины. TST-скрининг может быть произведен и оценен перед применением вакцины, содержащей коревой компонент. Этот выбор менее всего предпочтителен, так как отсрочивает получение коревой вакцины. Если есть подозрение о наличии туберкулеза у лица, подлежащего вакцинации, следует не только воздержаться от MMR вакцинации перед TST; пока лечение не будет начато, лицо с активным туберкулезом, страдающее среднетяжелой или тяжелой формой болезни не должно получить MMR вакцину. При обычной ситуации скрининга, в которой туберкулез не подозревается, TST может быть применен одновременно с живой вакциной или отложен на 28 дней после вакцинации (В – I). Не существует никаких данных, рассматривающих возможную степень TSTсупрессии, которая может быть связана с другими живыми аттенуированными вирусными вакцинами (например, вакциной против ветряной оспы или желтой лихорадки). Однако в отсутствие данных следующие рекомендации для вакцины с коревым компонентом, когда планируется TST-скрининг и применение других живых аттенуированных вакцин, благоразумны. Если благоприятная возможность для вакцинации упущена, вакцинация не должна быть отсрочена только из-за этих теоретических обсуждений. Из-за такого же 66 беспокойства об оспенной вакцине и TST-супрессии TST не должен производиться до истечения 4 недель после вакцинации от оспы (В – I). Интерферон-гамма разрешающий анализ (The interferon-gamma release assay – IGRA) требует только одного визита для выполнения и менее чувствителен к действию предшествующей БЦЖ-вакцинации. Более специфические тесты для диагностики туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции были лицензированы в 2005 году. Подобные координирующие инструкции, которые определяют интервал между живыми вакцинами и TST и применимы к IGRA (например, 28 дней между живой вакциной и IGRA, если они не производятся в один и тот же день), так как IGRA (подобно TST) может быть угнетена иммунологическими механизмами. Потенциальная возможность TST вызывать усиление результата должна быть рассмотрена у взрослых, которые могут иметь латентный туберкулез и имеют отрицательный начальный TST. Для определенных ситуаций рекомендуется двух-шаговый туберкулиновый тест. Поскольку этот тест состоит из двух TSTs (или TST следует за IGRA), отделенных интервалом в 1–3 недели; имеются более длительные интервалы времени, в течение которых репликация живой вакцины может угнетать реактивность. Если применяется живая вакцина, первая доза двух-шагового TST должна быть отсрочена на 4 недели, и если дополнительные дозы живых вакцин показаны после этого, они должны быть отложены до второй TST (или IGRA после начальной TST). TST или IGRA реактивность в отсутствие заболевания туберкулезом не является противопоказанием для применения любой вакцины, включая живые аттенуированные вирусные вакцины. Заболевание туберкулезом – не противопоказание для вакцинации, если только лицо не больно умеренно или тяжело. Хотя нет сообщений об исследованиях по поводу эффекта MMR вакцины на лиц с не лечённым туберкулезом, существует теоретическая основа для беспокойства, что коревая вакцина может обострить туберкулезное заболевание. В результате этого перед применением MMR лицам с не лечённым активным туберкулезом рекомендуется начать противотуберкулезную терапию. Рассмотрение возможности конкурентной иммуносупрессии (например, иммуносупрессия вызванная ВИЧ-инфекцией) – также целесообразное действие перед применением живых аттенуированных вакцин. 5. Вакцинация особых контингентов 5.1. Вакцинация недоношенных младенцев В большинстве случаев недоношенные младенцы (родившиеся ранее 37 недели гестации), невзирая на массу тела при рождении, должны быть вакцинированы в том же хронологическом возрасте и согласно тому же графику и с использованием тех же предостережений как доношенные младенцы и дети. Масса тела и рост при рождении не являются факторами, принимаемыми во внимание при решении вопроса о вакцинации стабильных недоношенных младенцев (В – II), за исключением вакцинации от гепатита В. Любая вакцина должна быть использована в полной рекомендованной дозе. Не рекомендуется и разделение доз. Снижение частоты сероконверсии может случаться среди определенных недоношенных младенцев, например, с низкой массой тела (<2000 г), при применении вакцины от гепатита В сразу при рождении. Однако, в хронологическом возрасте в 1 месяц все недоношенные младенцы, несмотря на изначальную массу тела, способны ответить так адекватно, как более крупные младенцы. Недоношенные младенцы, родившиеся от HBsAgпозитивных матерей и матерей с неизвестным HbsAg-статусом, должны получить иммунопрофилактику гепатита В вакциной в пределах 12 часов после рождения, но эта начальная доза вакцины не должна быть учтена при предстоящем завершении гепатитной В серии и три дополнительных дозы вакцины от гепатита В должны быть применены (В – I). Начиная с того момента, когда младенец достигнет 1-месячного возраста, у матерей с неизвестным HbsAg-статусом должна быть проведена оценка HBsAg-статуса. Младенцы 67 должны получить HBIG (иммуноглобулин против вируса гепатита В) в пределах 12 часов после рождения, если только мать не будет признана HbsAg-негативной. Младенцы массой тела <2000 г, родившиеся от HBsAg-негативных матерей, должны получить первую дозу гепатитной В серии в хронологическом возрасте 1 месяц или перед выпиской и стационара или отделения для недоношенных младенцев (В – II). Если младенец в возрасте, по крайней мере, в 6 недель ещё находится с момента рождения в стационаре, отсрочка применения ротавирусной вакцины рекомендуется до момента выписки. Серия ротавирусной вакцины не должна начинаться в возрасте младенца более ≥15 недель 0 дней (В – I). 5.2. Грудное вскармливание и вакцинация Вирусы, содержащиеся в убитых (инактивированных) вакцинах, в организме не размножаются и не подвергают никакому риску кормящих грудью матерей и грудных детей, находящихся на грудном вскармливании. Живые вакцинные вирусы, будучи аттенуированными (ослабленными), весьма ограниченно размножаются в материнском организме, однако, их подавляющее большинство с молоком матери не выделяется. Например, вакцинальный вирус ветряной оспы не был найден в молоке человека. Вирус краснухи может передаваться с грудным молоком, но, как установлено, он обычно не инфицирует младенцев. Если инфекция развивается, она хорошо переносится, так как вирус аттенуирован. Все инактивированные, рекомбинантные, субединичные, полисахаридные и конъюгированные вакцины, так же как анатоксины, не представляют риска для матерей, которые кормят грудью, и для их младенцев. В то же время, грудное вскармливание является противопоказанием для вакцинации от оспы матерей, из-за теоретического риска контактной передачи вируса оспы от матери младенцу. Вакцину от жёлтой лихорадки тоже следует избегать при кормлении грудью. Тем не менее, когда ухаживающие матери не могут отсрочить путешествие в области, эндемичные по жёлтой лихорадке, риск инфицирования которой высок, эти женщины должны быть вакцинированы (B – II). Ограниченные данные указывают, что грудное вскармливание может повысить иммунный ответ младенца на определенные вакцинные антигены. Отсутствуют данные, что пассивная передача антител с человеческим грудным молоком может снижать эффективность антигенов живых вирусных вакцин у младенцев. Таким образом, и кормящие грудью женщины и вскармливаемые грудью младенцы должны быть привиты согласно рекомендованному графику с учетом представленных выше ограничений (противопоказаний к вакцинации оспой и предостережений при вакцинации от жёлтой лихорадки (B – I). 5.3. Вакцинация во время беременности Риск вакцинации во время беременности, как для беременной, так и для плода умозрителен. Не существует никаких доказательств риска для плода от вакцинации во время беременности матери инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами и анатоксинами. Польза вакцинации беременных женщин обычно превосходит потенциальный вред в тех случаях, когда: а) существует высокая вероятность заражения болезнью во время беременности или в родах; б) инфекция представляет особую угрозу для матери и/или плода в) вероятность причинения вакциной вреда плоду мала. Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке показано не привитым в соответствующие сроки беременным женщинам. Живые вакцины, примененные у беременных женщин, представляют умозрительный риск для плода; однако, живые аттенуированные вирусные и живые бактериальные вакцины обычно противопоказаны в течение беременности. Пользу вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск, когда вероятность подверженности болезни высока, когда инфекция представляет рниск для матери или плода и когда вред от вакцины маловерятен. Существуют рекомендации по вакцинации в течение беременности, 68 разработанные ACIP's для практического применения (Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination During Pregnancy and Breastfeeding) Из этих рекомендаций следует, что беременные женщины, которые получили единственную дозу вакцины, содержащей столбнячный анатоксин >10 лет тому назад, должны, как правило, получить предпочтительно Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых), чем Tdap (Столбнячный и уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина с бесклеточным коклюшным компонентом), хотя Tdap также не противопоказана во время беременности. Доза Td во время беременности гарантирует адекватный иммунитет против столбняка у матери и предупреждает заболевание и у матери, и у младенца. Невзирая на недавнюю Td вакцинацию, беременные женщины, которые еще не получили Tdap, должны получить дозу Tdap так скоро, как возможно после родов, чтобы гарантировать иммунитет против коклюша, и уменьшить риск его передачи новорожденному. Беременные женщины, которые не вакцинированы или только парциально вакцинированы против столбняка должны завершить первичную серию. Женщины, которым показана Td, но которыми не была завершена рекомендованная 3-х дозная серия в течение беременности, должны получить дополнительные дозы после беременности, чтобы гарантировать, что серия завершена. Поскольку Tdap рекомендована как одновременная доза, беременные женщины, которые прежде получали Tdap, должны получить Td, если она показана. Женщины во втором и третьем триместре беременности имеют повышенный риск для госпитализации по поводу гриппа. Поскольку вакцинация против гриппа перед началом сезона необходима, и поскольку точное предсказание, когда начнется сезон, невозможно, рутинная вакцинация против гриппа рекомендуется всем женщинам, которые беременны (в любом триместре) или хотят забеременеть в течение сезона гриппа, который в странах северного полушария обычно длится с октября до позднего марта. IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина) может быть применена беременным женщинам, которые имеют риск встречи с диким вирусом полиомиелита. Гепатитная А вакцина, пневмококковая полисахаридная, менингококковая конъюгированная и менингококковая полисахаридная вакцины должны рассматриваться для женщин с повышенным риском этих инфекций во время беременности. Беременные женщины, которым предстоят путешествия в зоны с риском заболеть жёлтой лихорадкой, должны получить вакцину от жёлтой лихорадки, так как ограниченный умозрительный риск от вакцинации для беременной и плода перевешен риском инфицирования вирусом желтой лихорадки. Вакцина от гепатита В не противопоказана при беременности и должна быть дана беременной женщине, которой показана вакцинация от гепатита В. Беременность – противопоказание для применения вакцины от оспы и вакцин, содержащих коревой, паротитный, краснушный и ветряночный вирусы. Вакцина от оспы – единственная вакцина, вред которой для плода установлен, при применении её беременной женщине. Кроме того, вакцина от оспы не должна применяться домашним, контактирующим с беременной женщиной. Данные исследования детей, рождённых от матерей, вакцинированных вакциной от краснухи во время беременности, демонстируют уровни антител против краснухи у невакцинированных младенцев. Это может быть обусловлено пассивным переносом материнских антител или плодным антительным ответом на вакцинальную вирусную инфекцию плода. Никаких случаев синдрома врожденной краснухи или ветряной оспы или аномалий, присущих фетальной инфекции этими вирусами среди младенцев от привитых во время беременности матерей, не наблюдалось. Поскольку важность защиты женщин детородного возраста от заболеваний, предупреждаемых вакцинацией живыми вирусными вакцинами, в том числе краснухи и ветряной оспы, очень велика, приемлемая практика любой вакцинальной программы включает: (1) опрос женщин, беременны ли они или могут забереметь в течение последующих 4-х недель; (2) не вакцинированных женщин, которые утверждают, что они беременны или планируют беременность; (3) объяснение умо69 зрительного риска для плода, если MMR, ветряночная или MMRV вакцина была ненамеренно применена женщине, которая беременна; и (4) совет женщинам, которых вакцинировали, не беременеть в течение 4 недель после MMR, против ветряной оспы или MMRV вакцинации (А – I). MMRV – маловероятный выбор для беременной женщины, так как вакцина лицензирована только c 12-летнего возраста. (B – II), 4). Если беременная женщина по небрежности вакцинирована или забеременела в пределах 4 недель после MMR или вакцинации против ветряной оспы, она должна быть проконсультирована относительно умозрительной основы беспокойства для плода; однако MMR или вакцинация против ветряной оспы во время беременности не должны рассматриваться как причина прерывания беременность (В – II). Лица, которые получили MMR вакцину, не передают вирус вакцины по контакту. Передача вакцинального вируса ветряной оспы по контакту редка. MMR и вакцина от ветряной оспы должны быть применены, когда показаны, детям и другим домашним, контактирующим с беременными женщинами. Младенцы, живущие в окружении беременной женщины, должны быть вакцинированы ротавирусной вакциной, согласно такому же графику, как и младенцы в отсутствие беременных среди домашних. Беременные женщины должны быть оценены на иммунитет к краснухе и ветряной оспе и тестированы на присутствие HBsAg в течение каждой беременности. Женщины, восприимчивые краснухе и ветряной оспе, должны быть вакцинированы немедленно после родов. Женщина, найденная позитивной по HbsAg, должна тщательно отслеживать, получит ли младенец HBIG и начнет ли вакцинальную серию гепатитной В вакциной не позднее 12 часов после рождения и завершит ли рекомендованную графиком серию гепатитной В вакцины. Неизвестно, есть ли риск для плода от пассивной иммунизации беременных женщин препаратами иммуноглобулина. Наиболее полное представление о вакцинации во время беременности даёт следующая таблица 5.1, в которой приведены выдержки из 25-го доклада Комитета по инфекционным заболеваниям и Американской Академии педиатрии (2000 г.). Таблица 5.1. Вакцинация взрослых: Вакцинация во время беременности и лактации Частично использовано, адаптировано и переведено из 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. (с) 2000 by American Academy of Pediatrics. Все права сохранены. Во время беременности Во время лактации Вакцина Условия вакцинации Вакцина Условия Примечание вакцинации АДС-М Не получившие прививку Лактация не является противопокана протяжении последних занием к прививкам 10 лет Гриппозная Женщинам, у которых вто- ЕдинСвидеВакцинация рой и третий триместры ственный тельств матерей беременности могут при- вакцинтого, что против ходиться на эпидемию ный ви- вакцинкраснухи, в гриппа рус, ко- ный ви- частности, рус, пе- рекомендоПротив пневмокок- Беременным женщинам, торый реданный вана к проковой инфекции которые находятся в груп- выделяс с моло- ведению в пе риска по этой инфекции ется грудным ком мате- первые неОт гепатита А По показаниям молоком, ри, спо- сколько суОт гепатита В По показаниям это вирус собен ток после От полиомиелита По показаниям краснухи. как-то рождения (ИПВ) повреребенка, есЛюбые живые ви- Только когда риск послед70 русные вакцины Против бешенства ствий инфекций многократно превышает риск осложнений прививки Беременность не является противопоказанием ни к вакцинации против бешенства, ни к введению специфического иммуноглобулина при наличии экспозиции Все усилия по вакцинации необходимо направлять на иммунизацию женщин до начала планируемой беременности дить ре- ли матери не бенку, были привинет. ты до беременности Доказанным является факт значительно лучшей иммуногенности любых вакцин у детей на грудном вскармливании Вакцины против коМладенцы должны получать прири-паротитавивки независимо от того находятся краснухи и ветряли они на искусственном или грудной оспы строго ном вскармливании противопоказаны к введению * * Накопленный к концу 2000 года опыт прививок среди женщин, которые на момент вакцинации не знали о том, что беременны, показал полное отсутствие тератогенного действия вакцинных вирусов. Так что риск повреждения плода вакцинными вирусами пока остается лишь теоретическим. Женщинам, которые были случайно привиты против краснухи (а также кори, паротита, ветряной оспы), не показано прерывание беременности (С – I). При необходимости проведения экстренной профилактики против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (ввиду имевшего место контакта с источником инфекции), рекомендуется вводить не вакцины, а нормальный человеческий иммуноглобулин (С – I). Несмотря на то, что доказательства повреждающего плод (тератогенного) действия современных вакцин отсутствуют, прививать во время беременности рекомендуется только в случае, (1) если вакцина не может принести какой-либо вред, (2) риск инфекции слишком высок, (3) либо инфекция может нанести серьезный вред матери и ее будущему ребенку. Если необходимость вводить вакцину является настоятельной, то попытка отложить прививку на второй или третий триместр будет разумной тактикой в плане профилактики появления слухов о тератогенных эффектах вакцин. Относительно применения во время беременности отдельных вакцин следует руководствоваться следующим: 1. Единственными вакцинами, которые прямо рекомендованы, в том числе и во время беременности, в США, например, являются гриппозная и дифтерийно-столбнячная (АДС-М) вакцины. 1.1. Даже при отсутствии других факторов риска, женщины во втором и третьем триместрах беременности находятся в группе высокого риска по осложнениям гриппа и госпитализации. Ввиду этих причин, вакцинация против гриппа беременных, которые во время эпидемии гриппа будут находиться во втором или третьем триместре, прямо рекомендована в США. При этом рекомендуется, естественно, использовать инактивированные расщепленные (сплит-вакцины) или субъединичные вакцины против гриппа (В – I). 1.2. Все женщины, которые не получили прививку АКДС в течение последних 10 лет, должны быть ревакцинированы или привиты первично, если такие прививки никогда не делались. Такой подход позволяет добиться резкого снижения частоты столбняка новорожденных, опасного во время беременности заболевания коклюшём, тяжелого течения коклюша у младенцев первых месяцев жизни (В – I). 2. Вакцина против пневмококковой инфекции должна быть введена тем беременным женщинам, которые находятся в группе риска по этой инфекции (С – III). 3. Если есть показания, вводятся также и вакцины против гепатита А (С – III). 71 4. По показаниям проводится вакцинация против гепатита В (хорошо известно, что гепатит В, перенесённый во время беременности, способен вызвать хроническую инфекцию у младенца (С – I). 5. По показаниям проводится вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) (С – I). 6. Несмотря на то, что доказательства отсутствия тератогенного эффекта для этих вакцин отсутствуют (испытания вакцин на беременных женщинах запрещены), чисто теоретически инактивированные возбудители инфекций и их частицы вряд ли могут причинить какой-либо вред. В то же время вред от перенесённых во время беременности инфекций, не вызывает сомнений (С – I). Вакцинация от гриппа во время беременности для профилактики гриппа у беременных и новорождённых Наблюдение французских исследователей (2013 г.) за 107 беременными женщинами, которые были вакцинированы в сроки 22 – 32 недель гестации против свиного гриппа штамма H1N1, показало, что через три и шесть недель после вакцинации защищёнными от этой инфекции было 98% женщин. Исследование пуповинной крови показало, что материнских антител хватило бы 95% новорождённых младенцев для защиты от гриппа. Вакцинация беременных женщин, вторая половина беременности которых приходится на сезон гриппа, эффективна и безопасна и для беременной женщины и для новорождённого младенца (С – II). Вакцинация против гепатита В во время беременности для профилактики инфекции у новорожденных младенцев До настоящего времени в кокрейновской библиотеке не найдено рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность вакцинации от гепатита В в течение беременности для предупреждения инфекции младенцев. Однако идентифицирована необходимость в проведении рандомизированных клинических исследований с хорошим дизайном для оценки эффекта гепатитной В вакцины в течение беременности на предмет частоты случаев инфекции у младенцев и нежелательных эффектов у вакцинируемых. В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации вакцинации против гепатита В здоровых женщин во время беременности с целью снижения инфекции у младенцев. Вакцинация беременных от пневмококковой инфекции Было проведено 5 клинических рандомизированных исследований с 479 участницами для оценки влияния иммунизации беременных женщин на риск развития неонатальной пневмококковой инфекции. Не получено достаточных доказательств, что пневмококковая вакцинация в течение беременности может предупредить пневмококковую инфекцию у младенцев. В то же время в 16-месячном возрасте частота колонизации пневмококком была ниже у младенцев от вакцинированных в течение беременности матерей. Переносимость вакцинации беременными не отличалась от переносимости вакцины не беременными женщинами. Таким образом, вакцинация беременных женщин с целью предотвращения пневмококковой инфекции у младенцев нецелесообразна (В – I). Вакцинация беременных от гриппа и вакцинация женщин детородного возраста от коклюша В Германии обязательная вакцинация против гриппа беременным рекомендуется с 2010 года. Доза коклюш-содержащей вакцины рекомендуется женщинам детородного возраста с 2004 года, если они не были вакцинированы в течение последних 10 лет. Изучение статуса вакцинации у 1025 беременных женщин показало, что только 23,2% были вакцинированы против сезонного гриппа, в том числе 15,9% – во время беременности. 72 Главными причинами не проведения вакцинации для 686 опрошенных были: (1) отсутствие доверия к вакцине у 60,4%, (2) мнение о том, что вакцинация не является необходимой у 40,3%. Комплаентность ассоциирована с (1) получением гриппозной вакцины в предшествующем сезоне; (2) получением рекомендаций от врача; (3) высоким уровнем знаний, относящихся к вакцинации; (4) осознанием тяжести болезни; (5) проживание в определённых областях с преобладанием оседлого населения. Негативное отношение к вакцинации было сопряжено: (1) со знанием рекомендаций по регулярному мытью рук для предупреждения гриппа; (2) опасением появления нежелательных эффектов после вакцинации; (3) опасением развития тяжёлых последствий вакцинации; (4) происхождением из мигрантов. О получении коклюшной вакцинации в Германии в последние 10 лет сообщили 22,5% женщин детородного возраста. Комплаентность к вакцинации от коклюша была связана: (1) с ежегодной сезонной вакцинацией от гриппа; (2) проживанием в определенных областях с преобладанием оседлого населения; Неблагоприятный вакцинальный коклюшный статус был обусловлен происхождением из мигрантов. Таким образом, беременные женщины и женщины детородного возраста нуждаются в проведении ежегодной противогриппозной вакцинации. Все женщины детородного возраста нуждаются в вакцинации против коклюша, если не были вакцинированы в течение последних 10 лет (В – I). Основой для этой рекомендации являются результаты сравнительного обследования 200 родильниц и доноров (контрольная группа): было установлено, что титры антител против коклюшной палочки был статистически высоко значимо ниже у женщин-родильниц, чем у доноров. Кроме того, 30% женщин-родильниц имели титры антител ниже 80, что рассматривается как недостаточная защита от болезни и усугубляется тем, что коэффициент передачи антител от матери плоду составляет 0,83. Поэтому в пуповинной крови частота низких (ниже 80) титров антител была еще выше, чем у родильниц (44%). Эти данные могут объяснить высокую частоту коклюша у юных младенцев, ещё не завершивших свою вакцинацию против коклюша, по календарю профилактических прививок. Вакцинация против столбняка 22 февраля 2013 года модернизированные рекомендации для использования Tdap у беременных женщин были опубликованы в MMWR. Новое руководство рекомендует применение Tdap (столбнячный-уменьшенный дифтерийный анатоксин с бесклеточным коклюшным компонентом) в течение каждой беременности, предпочтительно в течение от 27 до 36 недели. Это замещает оригинальные рекомендации о том, что беременные женщины получают вакцину, только если они её прежде не получали. 5.4. Вакцинация пациентов пожилого и старческого возраста Главными отличиями в вакцинации лиц пожилого и старческого возраста по сравнению со здоровыми взрослыми молодого и зрелого возраста являются: вакцинация от пневмококковой инфекции пневмококковой полисахаридной вакциной (Пневмо-23) и Zoster-вакциной лиц от 65 лет и старше. Эти вакцинации в ряде зарубежных стран относятся к рутинной вакцинации. В России эти вакцины могут быть применены за счёт средств реципиента. Zoster-вакцинация лиц пожилого и старческого возраста На основе ряда исследований, одно из которых включало более 7 тысяч человек и носило характер рандомизированного клинического исследования, Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) рекомендует рутинную вакцинацию для всех лиц в возрасте >60 лет с 1 дозой zoster-вакцины (B – I). Лица, которые сообщают о предшествующих эпизодах опоясывающего лишая, и лица с хроническими медицинскими состояниями (например, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, рев73 матоидный артрит и хронические лёгочные заболевания) могут быть вакцинированы, если только эти состояния не являются противопоказаниями или предостережениями (например, в результате обострений или декомпенсации функций организма в связи с этими заболеваниями). Zoster-вакцинация не показана для лечения острых эпизодов опоясывающего лишая, для предупреждения развития у этих лиц с острым опоясывающим лишаём постгерпетической невралгии (ПГН) или для лечения уже возникшей ПГН. Перед рутинным применением Zoster-вакцины необходимо спросить пациента о его анамнезе (ветряной оспе) или о проведении серологического тестирования на антитела к вирусу ветряной оспы. Последняя рекомендация не обязательна, поскольку лица, которым по возрасту рекомендована Zoster-вакцинация, как правило, в прежние годы (до того, как в США была внедрена вакцинация против ветряной оспы) перенесли ветряную оспу. Одновременное применение Zoster-вакцины с другими вакцинами для взрослых и одновременное применение вакцин в пожилом и старческом возрасте Иммуногенность zoster-вакцины и трёхвалентной инактивированной гриппозной вакцины не компрометируются, когда обе эти вакцины применяются одновременно (B – II). Однако не существует никаких научных данных по применению zoster-вакцины с другими вакцинами, рутинно рекомендуемыми лицам в возрасте >60 лет, даже инактивированными. В общем, одновременное применение большинства широко используемых живых, аттенуированных или инактивированных вакцин не приводит к нарушению иммунного ответа или увеличению частоты неблагоприятных событий. Поэтому Консультативный комитет по практике иммунизации США, допускает, что zoster-вакцина может быть применена с другими показанными вакцинами в течение одного и того же визита (например, со столбнячным и уменьшенным дифтерийным анатоксинами [Td], с уменьшенным дифтерийным анатоксином и бесклеточной коклюшной вакциной [Tdap] и с пневмококковой полисахаридной вакциной) (С – II). Каждая вакцина должна быть применена с использованием отдельного шприца в разные анатомические места. Если одновременное применение невозможно, zoster-вакцина может быть применена в любое время перед или после инактивированной вакцины, но, по крайней мере, 4 недели спустя после другой живой аттенуированной вакцины (С – I). Очень важной в пожилом возрасте является вакцинация от одного из самых распространённых в мире заболеваний – от гриппа. С точки зрения общественного здравоохранения многих стране, включая Россию, безопасность гриппозных вакцин в пожилом и старческом возрасте считается приемлемой. Изучению эффективности гриппозной вакцинации у лиц пожилого и старческого возраста посвящено 64 исследования, проведённые в разных странах, которые по качеству методологического подхода соответствовали использованию для кокрановского обзора, в котором проведён анализ способности вакцины предупредить грипп, его осложнения, госпитализацию и смертность. Эффективность выявлена в домах престарелых в отличие от лиц, проживающих в домашних условиях. Так, реальная эффективность вакцины против гриппоподобных заболеваний составила 23%, хорошо подобранные к виду вируса вакцины предотвращали случаи пневмонии (абсолютная эффективность вакцины – АЭВ – составила 46%), госпитализацию (АЭВ=45%) и смертность от гриппа или пневмонии (АЭВ=42). После учёта вмешивающихся факторов обнаружены позитивные показатели эффективности вакцин: в отношении госпитализации при пневмонии и гриппе (АЭВ – 27%), респираторных заболеваний (АЭВ – 22%), сердечно-сосудистых заболеваний (АЭВ – 24%) и общей смертности (АЭВ – 47%). 5.5. Неизвестный или неопределенный вакцинальный статус Врачи и другие медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, часто сталкиваются с лицами, которые не имеют адекватных документов о вакцинации. За исключением гриппозной вакцины или PPSV, медицинские работники должны принимать только письменные датированные регистрационные записи, как доказательство вакцинации; принимаются самозаявления лишь о дозах гриппозной вакцины и PPSV (В – I) . Хотя вакцинация не должна быть отложена, если регистрационная запись не может быть найдена, 74 попытка определить местонахождение недостающей регистрационной записи должна быть сделана путем контакта с предшествующими медицинскими учреждениями, осуществлявшими предыдущие введения вакцин, поиска в автоматизированной системе регистрации или путем поиска персональных держателей регистрационных записей. Если запись о вакцинации не может быть обнаружена в приемлемых пределах времени, эти лица должны рассматриваться, как восприимчивые, и должно быть начато исполнение графика вакцинации, соответствующего возрасту. Серологическое тестирование на иммунитет к инфекционным агентам является альтернативой для вакцинации к определенным антигенам (например, кори, краснухи, гепатита А и столбняка). Однако коммерческое серологическое тестирование не всегда достаточно чувствительно или стандартизовано для обнаружения вакцин-индуцированного иммунитета (за исключением вакцинации от гепатита В через 1–2 месяца после введения последней дозы), и исследование с помощью лабораторного тестирования не всегда легко доступно. Кроме того, титр антител и истинный уровень защиты от инфекции не всегда совпадают, более надёжным представляется исполнение графика вакцинации. 5.6. Вакцинация лиц, вакцинированных за пределами России Нередко возможность врачей определить, защищено ли лицо, прибывшее из-за рубежа, только на основании страны происхождения и их регистрационных записей, ограничена. Вакцины, применённые вне России, могут быть приняты как валидные, если используются вакцины, произведённые одними и теми же компаниями. Кроме того, большинство вакцин, используемых в мире, производят с адекватным стандартом контроля качества. Вероятность совпадения используемого графика вакцинации также велика, поскольку при его составлении учитываются результаты научных исследований, проведенных в разных странах. Национальные календари профилактических прививок обычно отличаются лишь количеством рекомендуемых прививок, что связано с финансовым обеспечением процесса вакцинации. Однако, в случаях, когда лицо, вакцинированное за рубежом, не может представить документированное доказательство проведённой вакцинации или по тем или иным причинам качество документированной вакцинации вызывает недоверие, предпочтительно провести вакцинацию по графику, соответствующему возрасту, учитывая безопасность введения вакцины лицу, имеющему антитела к используемому антигену. Далее приведена таблица 5.2, заимствованная из рекомендаций ACIP, сведения из которой применимы в российских условиях, за исключением некоторых рекомендаций, которые могут быть выполнены за счет средств реципиента, поскольку вакцинация против этих инфекций не входит в Национальный календарь профилактических прививок в России. Однако, вакцинация против этих заболеваний целесообразна, и вакцины против этих инфекций в той или иной комбинации разрешены к применению в Российской Федерации. Таблица 5.2 Подход к оценке и вакцинации лиц, вакцинированных вне Соединенных Штатов, которые не имеют записей о вакцинации или имеют сомнительные записи Вакцина Рекомендованный подход Альтернативный подход* MMR Ревакцинация MMR Серологическое тестирование на антитела класса IgG против кори, эпидемического паротита и краснухи Hib Соответствующая возрасту ре- − вакцинация Гепатит A Соответствующая возрасту ре- Серологическое тестирование на вакцинация IgG антитела к гепатиту A 75 Гепатит B Соответствующая возрасту ре- − вакцинация и серологическое тестирование на HBsAg† Полиовирус Ревакцинация инактивированной полиовирусной вакциной (в России в настоящее время для ревакцинации может быть использована оральная живая аттенуированная полиомиелитная вакцина – ОПВ) Серологическое тестирование на нейтрализующие антитела к полиовирусам типов 1, 2, и 3 (доступность ограниченная) DTaP Ревакцинация DTaP, с серологическим тестированием на специфические IgG антитела к столбнячному и дифтерийному токсинам при наличии тяжелых местных реакций Лица, регистрационные записи которых указывают на получение ≥3 доз вакцины, нуждаются в серологическом тестировании для определения специфических IgG антител к дифтерийному и столбнячному токсинам перед применением дополнительных доз или перед применением единичной бустерной дозы DTaP, следующей за серологическим тестированием спустя месяц после введения специфических IgG антител к дифтерийному и столбнячному токсинам, с ревакцинацией в соответствующем возрасте. Tdap Соответствующая возрасту вакцинация лиц, которые являются кандидатами на вакцинацию Tdap вакциной, на основе времени, прошедшего с момента получения последней дозы вакцины, содержащей дифтерийный и столбнячный анатоксин. − Вакцина от ветря- Соответствующая возрасту вакной оспы цинация лиц, у которых отсутствуют доказательства иммунитета против вируса ветряной оспы (в России проводится за счет средств реципиента или его родителей) − Пневмококковая Соответствующая возрасту вакконъюгированная цинация − Ротавирусная Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента) − HPV Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента) − 76 Zoster Соответствующая возрасту вакцинация (за счёт средств реципиента) − Сокращения: DTaP − Дифтерийный и столбнячный анатоксин и бесклеточный коклюшный; HBsAg − гепатита B поверхностный антиген; Hib − Haemophilus influenzae тип b; HPV − папилломавирус человека; IgG − иммуноглобулин G; MMR − корь, эпидемический паротит и краснуха; Tdap − столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклетогчный коклюшный. * Имеется рекомендованный подход для всех вакцин и альтернативных подход для некоторых вакцин. † В редких случаях гепатитная В вакцина может давать ложно-положительный резуьтат на HbsAg свыше 18 дней после вакцинации; поэтому кровь для исследования на HBsAg должна быть взята до проведения вакцинации (Источник: CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]; Part I: Immunization in Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005; 54 (No. RR-16.]). 5.7. Вакцинация при нарушенной иммунокомпетентности Общие принципы Установление нарушенной иммунокомпетентности (иммунокомпрометированности) важно для вакцинальных провайдеров, поскольку частота и тяжесть некоторых заболеваний, предупреждаемых вакцинами, выше у лиц с нарушенной иммунокомпетентностью; более того, определенные вакцины (например, инактивированная гриппозная вакцина и пневмококковые вакцины) особенно рекомендуются для лиц с этими заболеваниями (В – II). В то же время при проведении вакцинации иммунокомпрометированные лица должны быть предупреждены о возможном более низком иммунном ответе на вакцинацию. Поскольку вакцины могут быть менее эффективны в течение периода нарушенной иммунокомпетентности, введение, в первую очередь, живых вакцин, если это возможно, может быть отложено до улучшения иммунной функции (если она ожидаема). Инактивированные вакцины, применённые в течение периода нарушенной компетентности, могут нуждаться в повторном введении после улучшения иммунной функции. Кроме того, лица с нарушенной иммунокомпетентностью могут иметь повышенный риск возникновения неблагоприятных реакций после применения живых, аттенуированных вакцин, так как они не способны обеспечить ингибирование репликации вакцинального вируса. Степень нарушенной иммунокомпетентности у пациента должна быть определена врачом. Наиболее сложной задачей для врачей и других медицинских работников, осуществляющих вакцинацию, является оценка безопасности и эффективности вакцин, когда нарушение иммунокомпетентности обусловлено использованием новых терапевтических средств и воздействий, информация о безопасности и эффективности вакцинации при которых не охарактеризована полно (Таблица 13). В мировой литературе отсутствуют исследования о влиянии определенного уровня изменений основных лабораторных иммунологических показателей на эффективность и безопасность иммунизации, за исключением рекомендаций по вакцинации ВИЧинфицированных пациентов в зависимости от уровня субпопуляций лимфоцитов. Для практики иммунизации наиболее рационально (доступно и экономически выгодно) изучение и ориентирование на результаты рандомизированных контролируемых, клинических и когортных исследований об эффективности и безопасности вакцинации против тех или иных заболеваний, предупреждаемых вакцинацией, у лиц с различными иммунодефицитными состояниями, в том числе, обусловленными приёмом новых лекарственных средств или воздействий, обладающих потенциально иммуносупрессивными свойствами. Несмотря на вышеупомянутые сложности в оценке эффективности и, главное, безопасности вакцинации иммунокомпрометированных лиц, не следует идти по пути реше77 ния трудных вопросов путём отказа от вакцинации. И главной причиной неприемлемости отказа от вакцинации как основной формы их решения следует считать то, что нарушенная иммунокомпетентность сама должна рассматриваться как показание к получению вакцины, если доказана её иммуногенность (эффективность) и безопасность. Некоторые полезные сведения можно получить из таблицы ААА, приведенной в рекомендациях по практике вакцинации ACIP 2011 года: Таблица 5.3 Вакцинация лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом Первичный Специфические ПротивопоказаРискЭффективность иммуноде- иммунодефицит- на вакцинация* специфичеи комментарии фицит ные состояния ские рекомендованные вакцины* Bлимфоциты (гуморальный) Тяжелый дефицит антител (например, X-связанная агаммаголобулинемия и общий вариабельный иммунодефицит) OPV† Оспенная LAIV BCG Ty21a (живая тифозная) Против жёлтой лихорадки Пневмококковая Рассматривается коревая вакцинация и вакцинация от ветряной оспы Эффективность любой вакцины неопределенна, если это зависит только от гуморального ответа (например, PPSV или MPSV4). IGIV интерферирует с иммунным ответом на коревую вакцину и, возможно, на вакцину против ветряной оспы. Менее тяжелый де- OPV† Пневмококко- Все вакцины имеют фицит антител BCG вые подходящую эффек(например, селек- От жёлтой лихотивность; иммунный тивный дефицит радки ответ может быть подклассов IgA и Другие живые ослабленным. IgG) вакцины кажутся безопасными Tлимфоциты (клеточноопосредованный и гуморальный) Полные дефекты Все живые вак- Пневмококко- Вакцины могут §,¶, (например, тяжелая цины ** вые быть неэффективкомбинированная ны иммунодефицитная [SCID] болезнь, полный ДиДжорджи синдром) Парциальные де- Все живые вакци- Пневмококко- Эффективность люфекты (например, ны§,¶,** вые, Менин- бой вакцины завибольшинство пацигококковые и сит от степени иментов с синдромами Hib вакцины муносупрессии. Ди-Джоджи, Вис(если не прикотта-Олдрича, менены в атаксиимладенческом телеангиоэктазии – возрасте) синдром Луи-Барр) Комплемент Персистирующий Никакие Пневмококко- Все обычные вак78 дефицит комплемента, пропердина или фактора В вые, менин- цины по-видимому гококковые эффективны. Функция фа- Хроническая гра- Живые бактери- Пневмококко- Все инактивирогоцитов нулёматозная бо- альные вакцины§ вы円 ванные вакцины лезнь, дефект лейбезопасны и верокоцитарной адгеятно эффективны. зии, и недостаточЖивые вирусные ность миелопероквакцины вероятно сидазы безопасны и эффекивны. Вторичные HIV/AIDS OPV† Оспенная BCG LAIV Воздерживаться от MMR и ветряночной вакцины у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Вакцина от желтой лихорадки может иметь противопоказания или предостережения в зависимости от клинических параметров функции иммунитета *** Пневмококковые Рассматривается Hib (если не применена в младенческом возрасте) и менингококковая вакцинация. MMR, ветряночная, ротавирусная и другие инактивированные вакцины, включая инактивированную гриппозную вакцину, могут быть эффективны.§§ Злокачественные Живые вирусные Пневмококко- Эффективность люновообразования, и бактериальные, вые бых вакцин зависит трансплантация, в зависимости от от степени иммуноиммуносупрессив- иммунного статулогической супресная и лучевая тера- са§,¶ сии. пия Аспления Хроническая лезнь почек Никакие Пневмококко- Все обычные вакцивые ны, вероятно, эфМенингокок- фективны. ковые Hib (если не применены в младенческом возрасте) бо- LAIV и в России живые аттенукированные гриппозные вакцины для интраназаль79 Пневмококко- Все обычные вакцивые ны, вероятно, эфГепатитные фективны. B¶¶ ного применения Сокращения: AIDS − приобретенный иммунодефицитный синдром; BCG − бацилла Кальметта-Герена; Hib − Haemophilus influenzae тип b; HIV − вирус иммунодефицита человека; IG − иммуноглобулин; IGIV − иммунный глобулин для внутривенного введения; LAIV − живая аттенуированная гриппозная вакцина; MMR − корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 − четырехвалентная менигококковая полисахаридная вакцина; OPV − оральная полиовирусная вакцина (живая); PPSV − пневмококковая полисахаридная вакцина; TIV − трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. eds. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I.L.: American Academy of Pediatrics; 2009:74−75. * Другие вакцины, которые универсально или рутинно рекомендованы для применения, если нет противопоказаний. † OPV недавно доступная в Соединенных Штатах. § Живые бактериальные вакцины: BCG и оральная Ty21a Salmonella Typhi вакцина. ¶ Живые вирусные вакцины: MMR, MMRV, OPV, LAIV, желтая лиорадка, опоясывающий лишай, ротавирус, ветряная оспа и оспа. Оспенная вакцина не рекомендована для детей или в общей популяции. ** Рассматривая T-лимфоцитарный иммунодефицит как противопоказание для ротавирусной вакцины, следует учесть, что данные существуют только для тяжелого комбинированного иммунодефицита. †† Пневмококковая вакцина не показана детям с хронической гранулёматозной болезнью, сверх соответствующих возрасту универсальных рекомендаций для PCV. Дети с хронической гранулёматозной болезнью не имеют повышенного риска пневмококковых заболеваний. §§ ВИЧ-инфицированные дети должны получить иммуноглобулин после контакта с коревыми пациентами и могут получить коревую и ветряночную вакцины, если количество CD4+ T-лимфоцитов ≥15%. ¶¶ Показания основаны на риске для получающих гемодиализ и переливания крови. *** Симптомная ВИЧ-инфекция или количество CD4+ T-лимфоцитов <200/mm3 или <15% от общего числа лимфоцитов для детей в возрасте <6 лет является противопоказанием для проведения вакцинации против желтой лихорадки. Бессимптомная ВИЧ-инфекция с количеством CD4+ T-лимфоцитов 200−499/мм3 для лиц в возрасте ≥6 лет или 15%−24% от общего числа лимфоцитов для детей в возрасте <6 лет является предостережением для применения вакцины от желтой лихорадки. Подробности рекомендаций о вакцинации против желтой лихорадки доступны от CDC. (CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]. MMWR 2010; 59 [No. RR-7].) Заимствовано из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP, 2011 года. Пневмококковые вакцины Лицам с нарушенной иммунокомпетентностью обычно советуют получить пневмококковые конъюгированные и полисахаридные вакцины, основываясь на продемонстрированной серьёзными исследованиями эффективности, или при доказанном повышенном риске возникновения и тяжести этих заболеваний при отказе от вакцинации. PCV рутинно рекомендуется для всех детей, начиная с 2 месяцев. PPSV лицензирована для лиц в возрасте ≥2 лет и рекомендована для лиц с определенными медицинскими состояниями (включая нарушение иммунокомпетентности) и для всех лиц в возрасте ≥65 лет. Гриппозные вакцины Все гриппозные вакцины (современные вакцины, как правило, являются трёхвалентными) и российского, и зарубежного производства, кроме живых аттенуированных вакцин, применяются у иммунокомпрометированных лиц. В некоторых странах лица с функциональной или анатомической аспленией могут быть вакцинированы живой гриппозной 80 вакциной, однако, учитывая большую доступность инъекционных гриппозных вакцин в России, использование этих вакцин более целесообразно. Во внимание может быть принята другая рекомендация ACIP о возможности вакцинации живой гриппозной вакциной лиц, тесно контактирующих в домашних или других условиях с лицами с нарушенной иммунокомпетентностью. Менингококковые вакцины Менингококковые вакцины при возникновении соответствующей эпидемической ситуации должны в первую очередь должны получить лица с аспленией, дефицитом третьего компонента комплемента (C3) или персистирующим дефицитом шестого и/или восьмого компонентов комплемента, так как они имеют всокий риск не только заболеваний менингококковой этиологии, а именно их гнерализованных форм – менингококкцемии, включая сверхострый менингококковый сепсис, и менингита, а также комбинированной генерализованной менингококковой инфекции. Используются вакцины, лицензированные в России. Hib вакцины Hib конъюгированные ваекцины доступны в препаратах с единичным антигеном или в комбинации. Hib вакцина рекомендуется рутинно для всех детей в возрасте до 59 месяцев. Однако единичная доза вакцины может также рассматриваться для детей более старшего возраста, подростков и взрослых с аспленией, которые не получили серию вакцины в детстве. Врачи и другие медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, могут рассматривать использование Hib вакцины для лиц с ВИЧ-инфекцией, которые не получили вакцину в младенчестве или детстве. Вакцинация контактирующих с лицами с нарушенной иммунокомпетентностью Домашние и другие, тесно контактирующие с лицами, иммунокомпетентность которых нарушена, могут получить все соответствующие возрасту вакцины, за исключением вакцины от оспы. MMR, ветряночная и ротавирусные вакцины должны быть применены у восприимчивых домашних и других лиц, тесно контактирующих с иммунокомпрометированными пациентами, когда возникают показания. Вирусы MMR-вакцины не передаются от контактирующих, а передача вакцинального вируса ветряной оспы происходит редко. Ни в каких специальных предостережениях нет нужды, если только у реципиента вакцины не появляется сыпь после вакцинации, в таких случаях прямого контакта с восприимчивыми домашними контактирующими следует избегать, пока сыпь не исчезнет. Все члены семьи должны мыть руки после смены пеленок младенцам. Это минимизирует передачу ротавируса в течение неопределенного количества недель после вакцинации от младенца, получившего ротавирусную вакцину. Домашние и другие лица, находящиеся в тесном контакте с иммунокомпрометированными пациентами, должны получать ежегодно гриппозную вакцину. Вакцинация инактивированными вакцинами Все инактивированне вакцины могут быть применены безопасно у лиц с нарушенной иммунокомпетентностью, являются ли они убитыми, цельноклеточными или рекомбинантными, субединичными, анатоксинами, полисахаридными или полисахаридными вакцинами, конъгированными с белком. Если инактивированные вакцины показаны лицам с нарушенной иммунокомпетентностью, рекомендуются обычные схемы и дозы вакцин. Однако эффективность такой вакцинации может быть ниже оптимальной. За исключением инактивированной гриппозной вакцины вакцинация во время химиотерапии должна быть по возможности отложена, поскольку антительный ответ может быть субоптимальным. Пациенты, вакцинированные в пределах <14 дней до начала иммуносупрессивной терапии или во время её проведения, должны рассматриваться как не иммунизированные и должны быть ревакцуинированы, по крайней мере, через 3 месяца после прекращения терапии, если иммунная компетентность восстановлена. 81 Вакцинация живыми, аттенуированными вирусными и бактериальными вакцинами Тяжелые осложнения следуют за вакцинацией живыми, аттенуированными вирусными и живыми аттенуированными бактериальными вакцинами лиц с нарушенной иммунокомпетентногстью. Лица с наиболее тяжелыми формами нарушения иммунокомпетентности не должны получать живые вакцины (MMR, ветряночную, MMRV, LAIV, против опоясывающего лишая, желтой лихорадки, Ty21a оральгную тифозную, BCG, и ротавирусную). Дети с дефектом фагоцитарной функции (например, хронической гранулёматозной болезнью или дефицитом миелопероксидазы) могут получить живые аттенуированные вирусные вакцины в дополнение к инактивированным вакцинам, но не должны получать живые аттенуированные бактериальные вакцины (например, BCG или Ty21a оральную тифозную вакцины). Дети с дефицитом комплемента или аспленией могут получать живые аттенуированные вирусные и живые аттенуированные бактериальные вакцины. Лица с тяжелым клеточно-опосредованным иммунодефицитом не должны получать живые аттенуированные вирусные и бактериальные вакцины. Однако два фактора поддерживают вакцинацию подвергнутых инфицированию ВИЧ и ВИЧ инфицированных младенцев: 1) диагноз ВИЧ-инфекции не может быть установлен у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, до возраста первой дозы ротавирусной вакцины (например, в США только от 1,5 до 3,0% подвергнутых инфицированию младенцев были определены как инфицированные ВИЧ) и 2) вакцинные штаммы ротавируса значительно аттенуированы. Дети с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск осложнений при ветряной оспе и опоясывающем лишае по сравнению с иммунокомпетентными детьми. Ограниченные данные среди ВИЧ-инфицированных детей с возраст-специфическим количеством CD4+ T-лимфоцитов – процентное соотношение ≥15%) указывают, что вакцина против ветряной оспы иммуногенна, эффективна и безопасна. Ветряночная вакцина должна рассматриваться для детей, которые отвечают этим критериям. Соотвествующие им дети должны получить 2 дозы ветряночной вакцины с 3-х месячным интервалом между дозами. Дозы, разделенные интервалом <3 месяцев невалидны для лиц с нарушенной иммунокомпетентностью (В – II). Лица с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск тяжелых осложнений при инфицировании коревым вирусом. Ни о каких тяжелых или необычных неблагоприятных событиях не согобщалось после вакцинации против кори среди ВИЧ-иницированных лиц, не имевших доказательств тяжелой иммуносупрессии. Более того, вакцинация MMR рекомендована всем асимптоматичным HIV-инфицированным лицам, которые не имеют доказательств тяжелой иммуносупрессии (возраст-специфичные CD4+ T-лимфоциты составляют ≥15% процентов) и которым в противном случае вакцинация от кори показана. Подобно этому MMR вакцинация должна рассматриваться у ВИЧ-инфицированных лиц с легкой симптоматикой (педиатрическая категория А1 или А2 или подростково-взрослая категория А), которые не имеют доказательств тяжелой иммуносупрессии (возрастспецифические CD4+ T-лимфоциты составляют ≥15%), для которых коревая вакцинация иначе должна быть показана. MMRV (лицензированная только с возраста 12 лет) не должна быть применена у детей или подростков с ВИЧ-инфекцией. ВИЧинфицированные лица, которые регулярно получают дозы IGIV могут не ответить на ветряночную вакцину или MMR вакцину из-за постоянного присутствия пассивно доставленных антител. Однако из-за потенциальной пользы MMR и вакцина от ветряной оспы должны рассматриваться, если они введены приблизительно за 14 дней перед следующей по схеме дозой IGIV (если нет других противопоказаний), хотя оптимальный иммунный ответ может не развиться из-за дозы и интервала с предшествующей дозой IGIV. Если только серологическое тестирование не указывает, что специфические антитела выработаны, вакцинация должна быть повторена (если только нет других противопоказаний) после рекомендованного интервала (Таблица 5). В большинстве случаев повторная вакцина82 ция должна быть произведена после прекращения терапии. Дополнительная доза IGIV должны быть предусмотрена для лиц, получающих поддерживающую IGIV терапию, которые подверглись контакту с пациентами с корью или ветряной оспой спустя ≥3 недель после применения стандартной дозы (100−400 мг/кг массы тела) IGIV. Пациенты с лейкемией, лимфомой или другими опухолями, находящиеся в ремиссии, у которых восстанавливается иммунокомпетентность и которым химиотерапия была прекращена, по крайней мере, 3 месяца тому назад, могут получить живые вирусные вакцины. Лица с ослабленным гуморальным иммунитетом (например, при гипогаммаглобулинемии или дисгаммаглобулинемии) могут быть вакцинированы против ветряной оспы. Однако большинство лиц с этими нарушениями также периодически получают дозы IGIV, что должно быть учтено при проведении вакцинации. Между применением IGIV и вакцины от ветряной оспы должен поддерживаться соответствующий интервал, чтобы предупредить неадекватный ответ на вакцинацию, вызванный присутствием в организме нейтрализующих антител из IGIV. Домашние члены семьи не должны получать вакцину от ветряной оспы. Частота герпетической инфекции выше у лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Взрослые с большинством типов нарушенной иммунокомпетентности могут рассчитывать на поддержание резидуального иммунитета против варицелла-зостер вируса, поскольку предшествующая инфекция защищает от первичной формы заболевания – ветряной оспы, но не снабжает достаточным иммунитетом против опоясывающего лишая. Вакцина против опоясывающего лишая противопоказана лицам с первичным и приобретенным иммунодефицитом (например, лимфомой, лейкемией, опухолями, вовлекающими костный мозг), пациентам, получающим химиотерапию, и некоторым пациентам со СПИДом. ACIP не дает рекомендаций за или против вакцинации лиц в ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ T-лимфоцитов >200 клеток/µЛ. Вакцина от опоясывающего лишая может быть применена определенным лицам с нарушенной иммунокомпетентностью таким, как лица с ВИЧ-инфекцией, которые имеют количество CD4+ T-лимфоцитов >200 клеток/µЛ. Реципиенты трансплантата гематопоэтических клеток Трансплантация гематопоэтических клеток (HCT) приводит к иммуносупрессии за счет терапии подавления (аблации) гематопоэтических клеток, используемой перед трансплантацией, из-за использования лекарств для предупреждения или лечения реакции отторжения трансплантата и, в некоторых случаях, из-за основного болезненного процесса, потребовавшего трансплантации. HCT предполагает аблацию костного мозга вслед за реимплантацией собственных стволовых клеток или клеток донора. Титр антител к вакцина-предупреждаемым болезням (например, к столбняку, полиовирусу, кори, эпидемическому паротиту, краснухе и инкапсулированным бактериям) снижается через 1–4 года после аутологичной или аллогенетичной HCT, если реципиент не ревакцинирован. Реципиенты HCT всех возрастов имеют повышенный риск развития вакцина-предупреждаемых заболеваний, включая болезни, вызываемые инкапсулированными бактериями (например, пневмококковой и менингококковой этиологии и заболевания, вызванные гемофильной палочкой типа b). В результате, реципиенты HCT должны быть ревакцинированы рутинно после HCT, невзирая на источник трансплантированных стволовых клеток (B – I). Большинство инактивированных вакцин следует начинать вводить через 6 месяцев после HCT. Инактивированная гриппозная вакцина должна применяться ежегодно в течение всей последующей жизни пациента, начиная, по крайней мере, через 6 месяцев после HCT. Доза инактивированной гриппозной вакцины при необходимости (наступление сезона гриппозной инфекции) может быть дана даже через 4 месяца после HCT, но в этой ситуации должна рассматриваться и вторая доза вакцины, так как это имеет место у детей до 9-летнего возраста, получивших гриппозную вакцину впервые. По-видимому, может быть использован такой же 1-месячный интервал, как при двухдозном введении гриппозной вакцины. Последующее применение 3 доз пневмококковой конъюгированной вакцины рекомендуется, начиная с 3–6 месяцев после трансплантации, следующей за дозой 83 PPSV. 3-х дозный режим вакцинации Hib должен быть применен, начиная с 6 месяцев после трансплантации; по крайней мере, 1 месяц должен разделять дозы. MMR вакцина должна быть применена через 24 месяца после трансплантации, если реципиент HCT иммунокомпетентен. Из-за недостаточного опыта использование ветряночной вакцины среди реципиентов HCT, врачи должны оценить иммунный статус каждого реципиента в индивидуальном порядке и определить риск инфицирования перед использованием вакцины. Если принято решение о проведении вакцинации, необходим минимальный 24месячный срок после трансплантации, если предполагается, что реципиент HCT уже восстановил иммунокомпетентность (B – I). Состояния или медикаменты, которые могут вызвать иммунодефицит Аспления и использование кортикостероидов или определенных лекарств, имеющих иммуносупрессивный потенциал, предполагаются в качестве причины некоторой степени нарушения иммунокомпетентности. Анатомическая и функциональная аспления Лица с анатомической аспленией (например, хирургическое удаление или врожденное отсутствие селезенки) или функциональной аспленией (появляющейся, например, у лиц с серповидно-клеточной анемией) имеют повышенный риск инфекций, обусловленных инкапсулированными бактериями, особенно S. pneumoniae (Рneumococcus), N. meningitidis (Мeningococcus) и Hib. Дети менее 5-летнего возраста с анатомической или функциональной аспленией, должны получить соответствующую возрасту серию PCV. Лица в возрасте ≥2 лет должны получить 2 дозы PPSV, отделенные 5 годами ((B – I)). Менингококковая вакцина также рекомендуется для лиц с анатомической или функциональной аспленией. Специфическая MCV4 (Menactra), одобренная для лиц в возрасте 2−55 лет – это рекомендованная вакцина для этой возрастной группы, если отсутствуют противопоказания. Другая MCV4 (Menveo) одобрена только для возраста 11–55 лет. Лица в возрасте ≥56 должны получать MPSV4. Течение иммунной реакции после вакцинации менингококковой вакциной у этой группы пациентов в настоящее время неопределённо; однако на основе серологического тестирования с недавно лицензированной методикой, ревакцинация рекомендуется для лиц с постоянно высоким риском. 3-летний интервал до следующей дозы рекомендован для детей с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте 2–6 лет. 5-летний интервал рекомендован для лиц с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте ≥7 лет. Нет никаких данных об эффективности, на которых могла бы базироваться рекомендация об использовании вакцины для более старших детей и взрослых с хроническими состояниями, которые связаны с увеличением риска гемофильной инфекции типа b. Применение одной дозы такой Hib вакцины у этих пациентов, которые прежде не получали Hib вакцину, не противопоказано (С – III). Пневмококковая, менингококковая и Hib вакцинация должна быть проведена, если возможно, по крайней мере, за 14 дней до частичной спленэктомии. Если вакцинация не проведена перед операцией, она должна быть осуществлена после процедуры так скоро, как только стабилизируется состояние пациента. Кортикостероиды Доза систематически потребляемых кортикостероидов и продолжительность их применения, необходимые для подавления иммунной системы лиц, иммунокомпетентных во всех других отношениях, не определены точно. Кортикостероидная терапия не является противопоказанием для применения живых вирусных вакцин, когда применение кортикостероидов 1) кратковременно (например, менее <14 дней); 2) применяется доза от низкой до умеренной (<20 мг для преднизолона или эквивалентная доза для других кортикостероидов в день; 3) длительное, но через день использование коротко-действующих препаратов; 4) поддержание физиологических доз (заместительная терапия); или 5) топическое (на кожу или слизистые глаз), ингаляционное или внутрисуставное, бурсальное или сухожильное введение (С – II). Не представлено никаких доказательств более тяжелых ре84 акций на живые аттенуированные вирусные вакцины у лиц, получающих кортикостероидную аэрозольную терапию, и такая терапия – не причина для отсрочки вакцинации. Хотя иммуносупрессивный эффект лечения стероидами варьирует, большинство врачей рассматривают дозу, эквивалентную или ≥2 мг/кг, или ≥20 мг/день для преднизолона, или эквивалентную дозу другого кортикостероида для лица весом более 10 кг, которая применяется в течение ≥14 дней, как достаточную иммуносупрессивную, для постановки вопроса о безопасности вакцинации живыми вирусными вакцинами (С – II). Кортикостероиды, используемые в бόльших, чем физиологические дозах, также могут снизить иммунный ответ на вакцины. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны отсрочить вакцинацию живыми вирусными вакцинами, по крайней мере, на 1 месяц после прекращения высоко-дозной терапии всасываемыми кортикостероидами системного действия в течение >14 дней. Другие иммуносупрессивные лекарственные средства Когда возможно, врачи должны применять все показанные вакцины всем лицам перед началом химиотерапии, перед лечением другими иммуносупрессивными средствами и перед лучевой терапией или спленэктомией. Лица, получающие химио- или лучевую терапию при лейкемии и других гематопоэтических опухолях, при солидных опухолях, или после цельно-органной трансплантации, должны рассматриваться в качестве лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Живые аттенуированные вакцины не должны применяться, по крайней мере, в течение 3 месяцев после иммуносупрессивной терапии. Доза инактивированных вакцин, применённых по необходимости во время химиотерапии, должны быть признаны невалидными и повторены после восстановления иммунологической реактивности. Обычно предполагается, что дети, получающие химиотерапию при лейкемии, лимфоме, других злокачественных опухолях или лучевой терапии, могут сохранить иммунную память после лечения, хотя ревакцинация обычными детскими вакцинами после химиотерапии во время острой лимфобластной лейкемии может быть показана (С - I). В общем, ревакцинация лиц после химио- или лучевой терапии рассматривается как необходимость, если предшествующая вакцинация проводилась до терапии. Оценка уровня иммунной памяти и необходимости ревакцинации должны быть сделаны лечащим врачом. Инактивированные вакцины могут быть применены в течение низко-дозной терапии или поддерживающей терапии иммуносупрессивными лекарствами. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин в течение такой терапии неизвестна. Врачи должны тщательно взвесить риск и пользу использования инъекционных живых вакцин взрослым пациентам, получающим низко-дозную терапию при хронических аутоиммунных заболеваниях. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин, примененных конкурентно с рекомбинантными человеческими иммунными медиаторами и иммуномодуляторами, неизвестны. Данные, что использование терапевтических препаратов моноклональных антител, особенно фактора некроза опухоли, адалимумаба, инфликсимаба и этанерсепта, вызывает реактивацию латентной туберкулезной инфекции и заболевания туберкулёзом и предрасполагает лиц к другим оппортунистическим инфекциям, наводят на мысль о предосторожности в использовании живых вакцин у пациентов, получающих эти лекарства. До того, как дополнительная информация станет доступной, отмена живых аттенуированных вакцин в течение интермиттирующей низко-дозной химиотерапии или другой иммуносупрессивной терапии благоразумна, пока в ходе серьёзных исследований не будет доказано превышение пользы вакцинации над гипотетическим риском неблагоприятных реакций после вакцинации (С - II). 9. Противопоказания и предостережения к вакцинации Противопоказания и предостережения к вакцинации – состояния, при которых вакцинация или не должна быть проведена или, возможно, не должна быть проведена. Поскольку большинство противопоказаний или предостережений носят временный характер, 85 вакцинация может быть проведена позднее. Противопоказания и предостережения при проведении вакцинации приведены в Таблиц РРР. Противопоказания Противопоказание – это состояние реципиента, которое повышает риск серьезной нежелательной реакции. Вакцинация не должна проводиться, если существуют противопоказания; например, MMR вакцина не должна быть применена у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Напротив, определенные состояния ошибочно воспринимаются как противопоказания (например, являются не валидными причинами для отсрочки вакцинации). Установлены национальные стандарты для педиатрической вакцинальной практики, и в них включены описания валидных противопоказаний и предостережений к вакцинации. Лица, которые осуществляют вакцинацию, должны скринировать пациентов на наличие противопоказаний и предостережений к вакцинации перед применением каждой дозы вакцины (Таблица РРР). В некоторых странах скринирование облегчается постоянным использованием скринирующих опросников, которые доступны в определенных государственных программах вакцинации и из других источников (например, Коалиция иммунизационной деятельности (the Immunization Action Coalition, http://www.immunize.org ). Таблица 9.1 Заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием или предостережением против вакцинации различными широко применяемыми вакцинами (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] (2011 г.). Вакцина Противопоказания Предостережения DTaP (ДифтерийноСтолбнячная с бесклеточным коклюшным компонентом) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), которые нельзя отнести за счёт других идентифицированных причин, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP или DTaP 86 Прогрессирующие неврологические расстройства, включая инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию, отсрочивают DTaP до прояснения или стабилизации неврологического статуса. Температура ≥105°F (≥40,5°C) после вакцинации предшетвующей дозой DTP или DtaP. Коллапс или шокоподобное состояние (например, гипотонический, не отвечающий на терапию эпизод) в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DtaP. Судороги, развившиеся в пределах ≤3 дней после получения предшествующей дозы DTP/DtaP. Продолжительный безутешный крик, длящийся ≥3 часов в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DTaP. GBS (Синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин- содержащей вакцины. Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины. Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее. DT, Td (Дифтерийно-столбнячные анатоксины, Столбнячный и уменьшенный дифтерийный анатоксины) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилактическая) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины GBS (синдром ГийеннаБарре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины. Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее. Tdap (Столбнячный – уменьшенный дифтерийный анатоксины с бесклеточным коклюшным компонентом Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), не приписываемые другим идентифицированным причинам, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP, DTaP или Tdap GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины Прогрессирующие и неустойчивые неврологические расстройства, неконтролируемые судороги или прогрессирующая энцефалопатия до тех пор, пока не будет выработан режим лечения, и состояние не стабилизируется. Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксинсодержащей вакцины. 87 Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее. IPV (инактивиро- Тяжелая аллергическая реакция Беременность ванная полиомие- (например, анафилаксия) после Среднетяжелая или тяжелая болитная вакцина) предшествующей дозы или на лезнь с лихорадкой или без нее компоненты вакцины MMR (корь – эпи- Тяжелая аллергическая реакция демический паро- (например, анафилаксия) после тит – краснуха) предшествующей дозы или на компоненты вакцины Беременность Известная тяжелая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, вследствие врождённого иммунодефицита или длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые уже тяжело иммунокомпрометированы) Недавннее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе Необходимость проведения туберкулиновых кожных проб Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее Hib Тяжелая аллергическая реакция Среднетяжелое или тяжелое (например, анафилаксия) после острое заболевание с лихорадкой предшествующей дозы или на или без нее компоненты вакцины Возраст <6 недель Hepatitis B Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Младенцы массой <2000 г при рождении Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее Hepatitis A Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Беременность Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее Varicella Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Известная тяжелая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, врожденного иммунодефицита или длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ- Недавнее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее 88 инфекцией, которые тяжело иммунокомпрометированы) Беременность Таблица 9.2. (Продолжение) Противопоказания и предостережения* для обычно используемых вакцин (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г. и Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997). Вакцины Противопоказания Предостережения Все вакцины Сильная реакция (повышение температуры ≥40–40,5°С или краснота и припухлость в месте введения диаметром ≥8 см), анафилактический шок или осложнение на предыдущее введение вакцины Все живые (аттенуированные) вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность Острые среднетяжёлые и тяжёлые заболевания и обострение хронических заболеваний – вакцинация откладывается до выздоровления при острых заболеваниях или до улучшения состояния – при хронических. БЦЖ-вакцина Масса тела младенца при рождении <2000 г, келоидный рубец после введения предыдущей дозы ОПВ (ораль- Абсолютных противопоказаний нет ная полиомиелитная вакцина) АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС следует ввести АДС, но предпочтительно – комбинированную вакцину с бесклеточным коклюшным компонентом) АДС, АДС-М Абсолютных противопоказаний нет Живая коревая Тяжёлые реакции на аминогликозивакцина, жи- ды (неомицин) вая паротитная вакцина Вакцина про- Анафилактические реакции на яичтив краснухи ный белок или тривакцина (корь, паротит, краснуха) PCV (Пневмококковая конъюгированная вакци- Тяжелые аллергические реакции Среднетяжелое или тяжелое острое (например, анафилаксия) после заболевание с лихорадкой или без предшествующей дозы (PCV7, нее PCV13 или любой вакцины, содер89 на) жащей дифтерийный анатоксин) или на компоненты вакцины (PCV7, PCV13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин) TIV (Трёхвалентная гриппозная вакцина) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее LAIV (живая аттенуированная гриппозная вакцина) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок Беременнгость Иммуносупрессия Определенные хронические медицинские состояния*** GBS, развившийся в периоде <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее PPSV (Пневмококковая полисахаридная вакцина) Тяжелая аллергическая реакция Среднетяжелое или тяжелое острое (например, анафилаксия) после заболевание с лихорадкой или без предшествующей дозы или на ком- нее поненты вакцины MCV4 Тяжелая аллергическая реакция Среднетяжелое или тяжелое острое (например, анафилаксия) после заболевание с лихорадкой или без предшествующей дозы или на ком- нее поненты вакцины MPSV4 (4валентная менингококковая полисахаридная вакцина) Тяжелая аллергическая реакция Среднетяжелое или тяжелое острое (например, анафилаксия) после заболевание с лихорадкой или без предшествующей дозы или на ком- нее поненты вакцины HPV (папил- Тяжелая аллергическая реакция ломавирус че- (например, анафилаксия) после ловекуа) предшествующей дозы или на компоненты вакцины Беременность Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее Rotavirus SCID Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Нарушенная иммунокомпетентность, иная, чем SCID Инвагинация кишечника в анамнезе Хронические желудочно-кишечные заболевания††† Спина бифида или эктопия мочевого пузыря††† Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее Zoster Тяжелая аллергическая реакция Среднетяжелое или тяжелое острое 90 (например, анафилаксия) после заболевание с лихорадкой или без предшествующей дозы или на ком- нее поненты вакцины Значительная супрессия клеточного иммунитета Беременность Сокращения: DT − дифтерийный и столбнячный анатоксины; DTaP − дифтерийный и мтолбнячный анатоксины и бесклеточный коклюшный; GBS − Гийенна-Барре синдром; HBsAg − гепатита B поверхностный антиген; Hib − Haemophilus influenzae тип b; HIV − вирус иммунодефицита человека; HPV − вирус папилломы человека; IPV − инактивированный полиовирус; LAIV − живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 − четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMRV − корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа; MPSV4 − четырехвалентная менингококковая полисахридная вакцина; PCV − пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV − пневмококковая полисхаридная вакцина; SCID − тяжелая комбинированная иммунодефицитность; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap − столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный; TIV − трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. * События или состояния, перечисленные как предостережения, должны быть тщательно рассмотрены. Должны быть рассмотрены польза и риск от применения специфической вакцины для лиц с этими состояниями. Если полагают, что риск от вакцины превышает пользу, вакцина не должна применяться. Вопрос о применении у детей с доказанными или подозреваемыми фоновыми неврологическими расстройствами DTaP и когда, должен быть решен на основе каждого отдельного случая. † ВИЧ-инфицированные дети могут получить ветряночную или коревую вакцины, если количество CD4+ T-лимфоцитов >15%. (Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report of the committee on infectious diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 2009.) § MMR и ветряночная вакцины могут быть применены в один и тот же день. Если они не применены в один и тот же день, эти вакцины доглжны быть разделены, по крайней мере, 28 днями. ¶ Существенная иммуносупрессивная доза стероидов рассматривается, если была применена в течение ≥2 недель ежедневно в дозе 20 мг или 2 мг/кг массы тела для преднизолона или эквивалентной дозы другого кортикостероида. ** Смотрите текст и Таблицу 5 для уточнения деталей. †† Коревая вакцинация может временно угнетать реактивность к туберкулину. Коресодержащие вакцины могут быть применены в тот же день, когда проводится кожная туберкулиновая проба. Если тестирование не может быть проведено до дня MMR вакцинации, тест должен быть отложен на срок ≥4 недель после вакцинации. Если существует срочная необходимость для проведения кожного теста, следует понимать, что реактивность может быть снижена из-за применения вакцины. §§ Гепатитная B вакцинация должна быть отложена для младенцев, весящих <2 000 г, если мать документирована как HBsAg-негативная во время рождения младенца. Вакцинация должна начинаться при хронологическом возрасте младенца в 1 месяц или при выписке из стационара. Для младенцев. Родившихся от HBsAg-позитивны матерей, гепатит B иммуноглобулин и гепатитная B вакцина должны быть применены в пределах 12 часов после рождения, вне зависимости от массы. ¶¶ вакцина должна быть отсрочена на соответствующий период времени (интервал), если применялись с за естительной целью препараты иммуноглобулина (смотрите Таблицу 5). *** Источник: CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR 2010;59(No. RR-8). ††† Для выяснения деталей смотрите CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among in91 fants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2009;58(No. RR-2). Единственными противопоказаниями, применимыми ко всем вакцинам, являются тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы определённой вакцины или тяжёлые аллергические реакции на отдельные компоненты вакцины (пока пациент не десенсибилизирован к этим компонентам, что в России практически не используется). Другими общепринятыми противопоказаниями являются местная реакция (в месте введения вакцины) в виде гиперемии и припухлости диаметром ≥8 см и общая реакция в виде повышения температуры ≥40°С. Кроме того, тяжело иммунокомпрометированные лица обычно не должны получать живые вакцины. Дети, у которых наблюдали в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы дифтерийного или столбнячного анатоксина и цельно-клеточной коклюшной вакцины (DTP, DTaP или Tdap) энцефалопатию, не объяснимую другими известными причинами, не должны получать дополнительные дозы этой вакцины, содержащей цельноклеточный коклюшный компонент. В настоящее время проблема плохой переносимости цельноклеточного коклюшного компонента вакцин без труда решается использованием комбинированных вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом. Из-за теоретического риска для плода женщины, наличие беременности у которых известно, обычно не должны получать живые ослабленные вирусные вакцины. 9.1. Тяжелая аллергия к компонентам вакцин Компоненты вакцин могут вызывать аллергические реакции у определенных реципиентов. Эти реакции могут быть местными или системными и могут включать анафилактические или анафилоподобные ответы (например, генерализованную крапивницу или крапивницу, одышку, отёк рта и глотки, диспное, гипотензию и шок). Аллергические реакции могут быть вызваны антигенами вакцин, остатками животного белка, антимикробными агентами, консервантами, стабилизаторами или другими компонентами вакцин. Дети, которые имели видимые тяжелые аллергические реакции на вакцины, должны быть оценены аллергологом, чтобы определить ответственный аллерген и дать рекомендации по поводу дальнейшей вакцинации, а именно подобрать вакцину другого производителя, не содержащую выявленный аллерген (если он не относится к основному антигену микроорганизма). Компоненты каждой вакцины перечислены во вкладыше в каждой упаковке, пространный перечень компонентов вакцины и их использование, так же как состав каждого компонента, опубликован и доступен на сайте CDC (http://www.cdc.gov/vaccines), которым могут воспользоваться и российские врачи. Однако в России не распространена практика выявления аллергологом компонента вакцины, ответственного за аллергическую реакцию, поэтому, как правило, реципиент отстраняется от повторного введения вакцины против соответствующего заболевания. Наиболее обычный животный аллергенный белок – куриный белок, который находится в гриппозной вакцине и в вакцине от желтой лихорадки, потому что они приготовлены с использованием эмбрионов куриных яиц. Обычно лица, которые способны есть яйца или продукты из яиц, могут безопасно получать эти вакцины; лица, которые имели анафилактические или анафилоподобные аллергические реакции на яйца или яичный белок, не должны получать эти вакцины. Опрос лиц о том, могут ли они есть яйца без нежелательных эффектов – приемлемый путь для выявления лиц, которые имеют риск развития аллергических реакций для вакцин от гриппа и желтой лихорадки. Был разработан режим применения гриппозной вакцины для детей с гиперчувствительностью к куриному белку и тяжелой астмой. Однако в отношении гриппозных вакцин проблема решается внедрением новых технологий изготовления вакцины, не использующих куриных эмбрионов. В вакцинах от кори и эпидемического паротита вирусы выращены в культуре тканей на куриных эмбриональных фибробластах. Однако лица с тяжелой аллергией к куриному яйцу могут получать вакцины, содержащие коревые и паротитные компоненты, без кож92 ного тестирования и десенсибилизации к куриному белку (2). Краснушная или ветряночная вакцины выращены на культуре человеческих диплоидных клеток и могут безопасно применяться у лиц с тяжелой аллергией на куриные яйца или куриный белок. Редкие тяжелые аллергичесаие реакции после вакцинации от кори и паротита или MMR едва ли связаны с антигенами яйца, но могут быть вызваны другими компонентами вакцины (например, желатином), так как MMR, MMRV и другие вакцины, содержат гидролизованный желатин как стабилизатор. Исключительную осторожность следует проявлять при применении вакцин, которые содержат желатин, у лиц, которые имели анафилактические реакции на желатин или желатин-содержащие продукты. Определенные вакцины содержат следы антимикробных агентов или других консервантов (например, неомицин или тимеросал), на которые очень редко у реципиентов может быть аллергия. Информация, содержащаяся во вкладышах в упаковке вакцин, должна быть тщательно рассмотрена перед принятием решения о применении вакцины пациенту с такой аллергией. Нет лицензированных вакцин, содержащих пенициллин или производные пенициллина. Лица, которые имеют анафилактические реакции на неомицин, не должны получать вакцины, содержащие неомицин. Гораздо чаще аллергия к неомицину проявляется контактным дерматитом, иммунным ответом в виде реакций отсроченного типа (клеточноопосредованного), чем анафилаксией. Анамнестические указания на отсроченные реакции на неомицин не являются противопоказанием для применения этих вакцин. Тимеросал, а в России чаще другое ртутное соединение – мертиолят – органические ртутные соединения, используемые с 1930-х годов, добавляются к определенным иммунобиологическим препаратам в качестве консерванта. С середины 2001 года вакцины для младенцев рекомендуется производить без ртутных соединений, как консервантов. Живые аттенуированные вакцины никогда не содержат тимеросал. Доступны свободные от тимеросала и мертиолята инактивированные гриппозные вакцины. Инактивированная гриппозная вакцина доступна также в препарате со следами тимеросала, в котором тимеросал остается как остаточный продукт производства, и не исполняет функции консерванта, а также в виде препарата, содержащего тимеросал, как консервант. Тимеросал в концентрации консерванта представлен в определенных других вакуцинах, которые могут быть применены у детей (например, Td и DT). Информация о содержании тимеросала в вакцинах доступна на сайте FDA (http://www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm ). На основе ограниченных научных данных некотогрые исследователи настаивают, что использование тимеросал-содержащих вакцин может индуцировать аллергию. Аллергию к тимеросалу обычно описывают как местные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Положительный тест гиперчувствительности замедленного типа на тимеросал выявляется у 1–18% тестируемых лиц; однако, эти тесты имеют ограничения или клинически неуместны. Большинство лиц не испытывает реакции на примененный тимеросал как компонент вакцин, даже когда пятно или интрадермальные тесты на тимеросал указывают на гиперчувствитенльность. Местные или отсроченного типа реакции гиперчувствительности замедленного типа к тимеросалу не являются противопоказанием к получению вакцины, которая содержит тимеросал. Поскольку ртутное соединение, используемое в России не отличается принципиально от ртутного соединения, используемого в США, результаты проведённых в Соединённых Штатах научных исследований о возможных реакциях на ртутные соединения, используемые в качестве консервантов, применимы и в России. Аллергия к латексу Латекс – сок торгового каучукового дерева. Латекс содержит природные примеси (например, белки и пептиды растений), которые могут отвечать за аллергические реакции. Природный каучуковый латекс и сухой натуральный каучук могут содержать подобные растительные примеси, как и латекс, но в меньшем количестве. Природный каучуковый латекс используется для производства медицинских перчаток, катетеров и других изде93 лий. Сухой природный каучук используется в наконечниках шприцевого поршня, наконечниках для предварительно заполненного шприца, пробках флакончиков и отверстиях для инъекций на внутрисосудистых трубочках. Синтетичекий каучук и синтетический латекс также используются в медицинских перчатках, поршнях шприцев и пробках для флакончиков. Синтетичесаий каучук и синтетический латекс не содержат натурального каучука или натурального латекса и не содержат примесей, связанных с аллергическими реакциями. О наличии латекса или сухого натурального каучука, использованного в упакованной вакцине, обычно отмечается во вложенном в упаковку вкладыше производителя. Наиболее обычный тип латексной гиперчувствительности – контактный тип (тип 4) аллергии, обычно как результат длительного контакта с латекс-содержащими перчатками. Однако латексная аллергия, связанная с инъекционными процедурами, описана среди пациентов с сахарным диабетом. Аллергические реакции (включая анафилаксию) после вакцинации редки. Обзор сообщений VAERS идентифицировал только 28 случаев возможных немедленного типа анафилактических реакций среди более чем 160 000 доложенных вакцинальных неблагоприятных событий. Если лицо сообщает о тяжелой (анафилактической) аллергии на латекс, вакцины, поставляемые во флаконах или шприцы, содержащие натуральный каучуковый латекс, не должны применяться, если только польза от вакцинации отчетливо не превышает риск развития потенциальной анафилактической аллергии. В этих случаях медицинский работник должен быть готов к оказанию помощи пациенту, который имел аллергические реакции. Для латексной аллергии, иной чем анафилактическая аллергия (например, контактная аллергия на латексные перчатки в анамнезе), вакцины, поставляемые во флаконах, или шприцы, которые содержат сухой натуральный каучук или натуральный каучуковый латекс, могут быть применены. Предостережения Предостережения – состояния реципиента, которые могут увеличить риск серьезных нежелательных реакций или скомпрометировать способность вакцины сформировать иммунитет (например, применение коревой вакцины у лица с пассивным иммунитетом к кори из-за переливания крови или применение гриппозной вакцины кому-либо с синдромом Гийена-Барре в анамнезе в пределах 6 недель до предшествующей противогриппозной вакцинации). Лицо при наличии предостережения может испытать более тяжелую реакцию на вакцину, чем риск, который можно было бы ожидать; однако, риск этого события меньше риска, ожидаемого при противопоказании. В общем, вакцинация должна быть отсрочена, когда есть предостережение. Однако вакцинация может быть показана при наличии предостережения, если польза защиты от вакцины превышает риск неблагоприятной реакции. Например, доза DTaP должна рассматриваться для лица в населённом пункте, где происходит вспышка коклюша, даже если у этого лица наблюдался синдром ГийенаБарре после дозы такой вакцины. Наличие умеренного или тяжелого острого заболевания с лихорадкой или без нее является предостережением для применения всех вакцин (Таблица ). Судороги в персональном или семейном анамнезе – предостережение для MMRV вакцинации. Недавние исследования обнаружили повышенный риск фебрильных судорог у детей, которые получили MMRV по сравнению с раздельным одномоментным введением MMR и ветряночной вакцины. Врачи или другие медицинские работники могут ошибочно принимать определенные состояния или условия как валидные противопоказания или предостережения к вакцинации, хотя они на самом деле не препятствуют вакцинации (Таблица 7). Эти ошибочные представления приводят к упущению возможности применить рекомендованные вакцины. Среди большинства обычных состояний, ошибочно рассматриваемых как противопоказания, называются диарея, незначительные заболевания верхних отделов дыхательного тракта (включая средний отит) с лихорадкой или без нее, легкие или умеренные мест94 ные реакции на предшествующую дозу вакцины, текущую антимикробную терапию и фазу реконвалесценции острого заболевания. Решение провести или отсрочить вакцинацию из-за текущего или недавнего острого заболевания зависит от тяжести симптомов и природы состояния. Безопасность и эффективность вакцинации лиц, которые имеют легкое заболевание, должна быть документирована. Вакцинация не должна быть отсрочена из-за наличия легкого заболевания респираторного тракта или другого острого заболевания с лихорадкой или без нее. Вакцинация должна быть отсрочена для лиц с острым среднетяжелым или тяжелым заболеванием. Это предостережение помогает избежать ошибок в диагностике – дифференциации между манифестацией основного заболевания и возможными нежелательными эффектами вакцинации или наложением нежелательных эффектов вакцинации на основное заболевание. После скринирования на противопоказания лица с умеренными или тяжелыми острыми заболеваниями должны быть вакцинированы так скоро, как только наступит улучшение в течении болезни. Исследования показали, что пропуски вакцинации у детей с легкими заболеваниями могут затруднять усилия по проведению вакцинации. Среди лиц, у которых комплаентность к медицинской службе не может быть гарантирована, использование каждой возможности применить соответствующую вакцину является решающей. В США рутинное клиническое исследование в методике проведения вакцинации (например, измерение температуры) не являются обязательным условием вакцинации у лиц, которые кажутся здоровыми. Однако если такое обследование предусмотрено соответствующими российскими методическими указаниями, оно должно быть выполнено. Перед вакцинацией пациент, родители или законные представители младенца или ребёнка должны быть опрошены, больны ли реципиенты вакцины. Как уже упоминалось, при любом среднетяжёлом или тяжёлом заболевании вакцинация, безусловно, должна быть отложена (С – I). Кроме состояний, действительно являющихся противопоказанием или предостережением к проведению вакцинации, есть целый ряд состояний, которые чаще других ошибочно принимаются за противопоказания (Таблица 9.3). Таблица 9.3 Состояния, обычно ошибочно воспринимаемые как противопоказания к вакцинации (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г.) Вакцина Состояния, обычно ошибочно воспринимаемые как противопоказания к вакцинации (на самом деле вакцинация может быть проведена при наличии этих состояний) Общие для всех вакцин, включая DTaP, детскую DT, взрослую Td, подросткововзрослую Tdap, IPV, MMR, Hib, гепатитную A, гепатитную B, ветряночную, ротавирусную, PCV, TIV, LAIV, PPSV, MCV4, MPSV4, HPV и вакцину против herpes zoster Легкая острая болезнь с лихорадкой или без нее Местные реакции от легких до умеренных (например, припухлость, покраснение, болезненность); небольшая или умеренная лихорадка после предшествующей дозы Отсутствие предшествующего физикального обследования у хорошо выглядящих лиц Недавняя антимикробная терапия* Заболевания в фазе реконвалесценции Родившиеся недоношенными (гепатитная В вакцина представляет исключение в определенных условиях)† Недавний контакт с инфекционными больными Аллергия к пенициллину в анамнезе, другая невакцинальная аллергия или получающие экстракты аллергенов в процессе иммунотерапии DTaP Лихорадка <105°F (<40,5°C), беспокойство или сонливость после 95 предшествующей дозы DTP/DTaP Судороги в семейном анамнезе Синдром внезапной смерти в семейном анамнезе Неблагоприятные события после применения DTP или DTaP в семейном анамнезе Стабильные неврологические состояния (например, церебральный паралич, хорошо контролируемые судороги или задержки развития) Tdap Лихорадка ≥105°F (≥40,5°C) в течение <48 часов после вакцинации с предшествующими дозами DTP или DTaP Коллапс или шокоподобное состояние (например, гипотонические гипореактивные эпизоды) в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Судороги, развившиеся в течение <3 дней после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Непрерывный безутешный крик, продолжающийся >3 часов в пределах 48 hours после получения предшествующей дозы DTP/DTaP Распространенная опухоль конечности после DTP/DTaP/Td, которая не является реакцией типа феномена Артюса, в анамнезе Стабильные неврологические нарушения Плечевой неврит в анамнезе Латексная аллергия, не являющаяся анафилаксией Грудное вскармливание Иммуносупрессия IPV Предшествующее получение ≥1 дозы оральной полиовакцины MMR§,¶ Положительный туберкулиновый кожный тест Одновременное туберкулиновое кожное тестирование ** Грудное вскармливание Беременность матери реципиента и домашних или других тесно контактирующих лиц Реципиент – женщина детородного возраста Члены семьи или домашние контакты иммунодефицитного Асимптоматическая или с легкими сипмтомами ВИЧ-инфекция Аллергия к яйцам не анафилактического типа Гепатит B Беременность Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка или ревматоидный артрит) Ветряная оспа Беременность матери реципиента и домашних или других тесных контактов. Члены семьи иммунодефицитных или домашние контакты†† Асимптомная или с легкими симптомами ВИЧ-инфекция Гуморальная иммунологическая недостаточность (например, агаммаглобулинемия) TIV Не тяжелая (например, контактная) аллергия на латекс, тимеросал или яйца Конкурентное применение кумадина или аминофиллина LAIV Медико-санитарные провайдеры, которые контактируют с пациентами с хроническими болезнями или нарушенной иммунокомпетентностью (исключением являются провайдеры тяжелых иммуно96 компрометированных пациентов, требующих ухода в защищенных условиях). Грудное вскармливание Контактирующие лица с хроническими больными или лицами с нарушенной иммунокомпетентностью (исключение составляют контактирующие с тяжелыми иммунокомпрометированными больными, требующими ухода в защищенных условиях) PPSV Инвазивные пневмококковые заболевания или пневмония в анамнезе HPV Иммуносупрессия Предшествующий сомнительный или ненормальный тест Папаниколау Известная HPV инфекция Грудное вскармливание Генитальные бородавки в анамнезе Ротавирус Недоношенность Домашние контакты лиц, получающих иммуносупрессивную терапию Домашние контакты беременных Zoster Терапия низкими дозами метотрексата (≤0.4 мг/кг/неделю), азатиприн (≤3,0 мг/кг/день), или 6-меркаптопурин (≤1,5 мг/кг/день) для лечения ревматоидного артрита, псориаза, полимиозита, саркоидоза, воспалительных заболеваний кишечника или других состояний Медико-санитарные провайдеры пациентов с хроническими заболеваниями или нарушенной иммунокомпетентностью Контакты пациентов с хроническими заболеваниями или нарушенной иммунокомпетентностью Неизветсный или неопределенный анамнез по ветряной оспе у лиц, родившихся в России Abbreviations: DT = дифтерийный м столбнячный анатоксины; DTP = дифтерийный анатоксин, стобнячный анатоксин и коревой; DTaP = дифтерийный и столбнячный анатоксин и бесклеточный коклюшный; HBsAg = гепатита B поверхностный антиген; Hib = Haemophilus influenzae тип b; HPV = папилломавирус человека; IPV = инактивированный полиовирус; LAIV = живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 = четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMR = корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 = четырехвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; PCV = пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV = пневмококковая полисахаридная вакцина; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap = столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный; TIV = трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. * Антибактериальные лекарственные средства могут интерферировать с Ty21a оральной тифозной вакциной, и определенные противовирусные средства могут взаимодействовать с вакцинами, содержащими ветряночный антиген и LAIV. † Гепатитная B вакцинация должна быть отсрочена у младенцев массой тела <2000 г, если документировано, что мать HBsAg-негативная во время рождения младенца. Вакцинация может начинаться в хронологическом возрасте в 1 месяц или при выписке из стационара. Для младенцев, родившися от HBsAg-позитивных матерей, гепатитный B иммуноглобулин и гепатитная В вакцинация должны быть применены в пределах 12 часов после рждения, вне зависимости от масса тела. § MMR и ветряночная вакина могут быть применены в один и тот же день. Если они не 97 применены в один день, эти вакцины должны быть разделены, по крайней мере, 28 днями. ¶ HIV-инфицированные дети должны получить иммуноглобулин после контакта с коревым больным. HIV-инфицированны дети могут получить коклюшную и коревую вакцину, если количество CD4+ T-лимфоцитов >15%. (Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.) ** Коревая вацинация может временно подавить реакцию на туберкулин. Коресодержащая вакцина может быть применена в один день с проведением кожной туберкулиновой пробой. Если тестирование не может быть проведено до дня MMR вакцинации, тест должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Если возникает неотложная необходимость в проведении кожного теста, следут понимать, что реактивность может быть снижена вакциной. †† Если вакцинированный испытывает доказанную с применением вакцины сыпь на 7–25 дни после вакцинации, лицо должно избешать прямого контакта с иммунокомпрометированными лицами в течение всего времени сохранения сыпи. Таблица 9.4 Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (цитируется по Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997) Состояния Анамнестические данные Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические состояния Сепсис Увеличение тимуса Болезнь гиалиновых мембран новорождённых Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных Врождённые пороки Осложнения после вакцинации в семье реципиента Нарушение микробиоты кишечника Эпилепсия Поддерживающая терапия при стабильных Внезапная смерть в семье хронических состояниях Кортикостероиды местного применения Синдром внезапной смерти в семье (накожное, ингаляционное, внутрисуставное и пр. введение) 10. Неблагоприятные поствакцинальные реакции Неблагоприятные реакции – это нежелательные эффекты (события), которые появляются после вакцинации. Вакцинальные неблагоприятные реакции классифицируются как: 1) Местные 2) Системные 3) Аллергические Локальные реакции, например, покраснение, отёчность тканей в месте введения, обычно бывают наименее тяжелыми и наиболее частыми. Системные реакции, например, лихорадка, недомогание, головная боль и др., появляются реже, чем местные реакции и тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия). Тяжелые неблагоприятные реакции при введении современных вакцин являются крайне редкими. Синкопе (вазовагальные или вазодепрессивные реакции) могут появиться после вакцинации и наиболее типичны для подростков и молодых взрослых, склонных к вегетативной дистонии. В 2005 году система сообщений о неблагоприятных вакцинальных послед98 ствиях, существующая в США – VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), выявила тенденцию к увеличению сообщений о синкопе, которые совпали с лицензированием трех вакцин для подростков: против человеческого папилломавируса (HPV), четырёхвалентной менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) и комбинации столбнячного, уменьшенного дифтерийного анатоксина с бесклеточным коклюшным компонентом (Tdap). Из подробных отчетов, касающихся подростков, выявлен риск развития серьезных вторичных повреждений, включая переломы костей и церебральные кровоизлияния. 10.1. Предупреждение и помощь при неблагоприятных поствакцинальных реакциях. Польза риск информации: Медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, должен обладать соответствующими возможностями, чтобы предупредить повреждения, если у пациента появились слабость и/или головокружение или он утрачивает сознание. Подростки или взрослые должны лежать во время введения вакцины. Вакцинальный провайдер, особенно когда вакцинируются подростки, должен обеспечить наблюдение за пациентом, лежащим или сидящим, в течение 15 минут после введения вакцины, чтобы уменьшить риск повреждения от падения. Если синкопальное состояние развилось, пациент должен наблюдаться до исчезновения симптомов. Любая реакция, в том числе легкая, возникшая на введение вакцины, должна быть зарегистрирована в соответствующем медицинском документе реципиента. Речь об осложнениях вакцинации пойдет далее. Родители и законные представители младенцев и детей, подростки и взрослые реципиенты должны быть информированы о пользе и риске от вакцинации языком, доступным вакцинируемому с учетом его образовательного уровня. Благоприятная обстановка для вопросов должна быть создана перед каждой вакцинацией. Дискуссия о пользе и риске от вакцинации – обычное дело в медицинской практике, требуемое законом. Помощь при острых вакцинальных реакциях: Хотя острые анафилактические реакции при вакцинации редки, их немедленное начало и жизнеугрожающая природа требуют, чтобы весь персонал был обучен распознаванию и помощи при анафилактических реакциях. Кабинет, где проводится вакцинация, должен был снабжен всем необходимым оборудованием и оснащением для оказания полного объема неотложной помощи. Все медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны быть хорошо знакомы с планом оказания неотложной помощи, имеющемся в офисе врача общей практики или прививочном кабинете поликлиники или другого учреждения, где разрешено проведение вакцинации, и должны быть регулярно сертифицированы в умении проводить кардиопульмональную реанимацию. Адреналин и оснащение для поддержания проходимости дыхательных путей должны быть доступны для немедленного использования. Анафилаксия обычно начинается через несколько секунд – несколько минут после введения вакцины. Чем раньше появились симптомы анафилаксии, тем она тяжелее. Быстрое распознавание и раннее начало лечения требуются для предупреждения возможного прогрессирования и кардиоваскулярного коллапса. Если появляются краснота, отек лица, уртикарии, зуд, гиперемия слизистой рта и глотки, озноб, диспноэ или другие признаки и симптомы анафилактической реакции (аллергической реакции немедленного типа), пациент должен быть немедленно перемещен в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, если последнее возможно. Применение адреналина является средством выбора, поскольку адреналин является ингибитором всех анафилотоксинов (медиаторов аллергической реации немедленного типа). При необходимости должны быть введены и другие лекарственные средства (антигистаминные и кортикостероиды, которые представлены в Таблице 10.1. (Таблица 10.1. заимствована из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP, 2011 года). Таблица 10.1 99 Лечение анафилаксии у детей и взрослых лекарственными средствами, применяемыми внутримышечно или орально (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г.) Лекарства Дозирование Дети Первичный режим Адреналин 1:1000 (водный рас- 0,01 мг/кг до 0,5 мг (ввести 0,01 мл/кг/доза до 0,5 мл) твор) (1 мг/мл)* В/м, повторять каждые 10−20 минут до 3 доз Вторичный режим Дифенилгидрамин 1−2 мг/кг орально, внутримышечно или внутривенно, каждые 4−6 часов (100 мг – максимальная единичная доза) Гидроксизин 0,5−1,0 мг/кг орально, внутримышечно каждые 4−6 часов (100 мг – максимальная единичная доза) Преднизолон 1,5−2,0 мг/кг орально (60 мг – максимальная единичная доза); кортикостероиды используются так долго, как нужно. При невозможности орального введения кортикостероидов, они применяются внутривенно в той же дозе. По улучшении состояния следует перейти на оральный приём. Взрослые Первичный режим Адреналин 1:1000 (водный рас- 0,01 мг/кг до 0,5 мг (ввести 0,01 мл/кг/доза до 0,5 мл) твор)* внутримышечно, повторять каждые 10−20 минут до 3 доз Вторичный режим Дифенилгидрамин 1−2 мг/кг до 100 мг внутримышечно или орально, каждые 4−6 часов Сокращения: IM − внутримышечно; IV − внутривенно. Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009:66−7; Immunization Action Coalition. Medical management of vaccine reactions in adult patients (available at www.immunize.org/catg.d/p3082.pdf); and Mosby's Drug Consult. St. Louis, MO: Elsevier; 2005. * Если агент, вызывающий анафилактическую реакцию, был применен в инъекции, адреналин может быть впрыснут в то же самое место, чтобы заместить абсорбцию вакцины. Могут быть необходимы поддержание проходимости дыхательных путей и применение кислорода. После стабилизации состояния пациента должно быть сделано всё для немедленного перевода пациента (при отсутствии противопоказаний к транспортировке) в отделение неотложной терапии для дополнительной оценки и лечения. При наличии противопоказаний к транспортировке реанимационная бригада (для младенцев и детей – детская реанимационная бригада) должна быть вызвана на место для продолжения реанимационной помощи и приведения пациента в транспортабельное состояние. 10.2. Сообщения о неблагоприятных последствиях после вакцинации: 100 Знание национального детского Акта о повреждениях вследствие прививки (о вакцинальных осложнениях) требуется от медико-санитарного провайдера и указание на производителя вакцин, когда регистрируется факт появления вакцинального осложнения и передается сообщение в Систему сообщений о вакцинальных осложнениях (VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System) о специфических событиях, происшедших после вакцинации. От медико-санитарного провайдера требуется сообщить о поствакцинальных событиях и занести сведения в специальную таблицу на сайте VAERS Web site. Кроме того, переданные сообщения о событиях, перечисленных в соответствующей таблице, должны провайдером сопровождаться сведениями о наличии факторов, перечисленных как противопоказания, должны приводится все клинически значимые проявления поствакцинальных событий, даже если они еще не определены, как осложнения вакцинации или вообще в качестве причинно относящихся к вакцинации. Кроме медико-санитарных провайдеров о неблагоприятных событиях в VAERS могут сообщить любые другие лица. Об осложнениях вакцинации и компенсациях за ущерб здоровью, обусловленный вакцинацией Осложнения вакцинации – важный раздел и науки вакцинологии, и практики вакцинации. Достаточно сказать, что при обсуждении вопроса о проведении вакцинации от той или иной инфекции и тому или иному реципиенту и врача, и реципиента интересуют только два вопроса – иммуногенность (эффективность) вакцины и её безопасность. Наибольшую угрозу безопасности создают осложнения, всегда требующие серьёзного лечения, способные обусловить последующую инвалидизацию и даже смертельный исход. Современные вакцинные препараты при правильной транспортировке и хранении, строгом соблюдении противопоказаний, с учетом предостережений, тщательном соблюдении техники вакцинации очень редко дают осложнения. Это позволяет успешно вакцинировать как здоровых младенцев, детей и взрослых, так и пациентов различного возраста с самыми разнообразными хроническими фоновыми заболеваниями. Однако даже при соблюдении всех приведенных выше условий минимальный риск при вакцинации любой вакциной остается, поэтому для практического врача, занимающегося вакцинацией пациентов или рекомендующих пациентам вакцинацию, важно знать меры профилактики осложнений, меры неотложной помощи при возникшем осложнении, правила учета осложнений. Определение осложнений, вызванных профилактическими прививками Национального календаря и профилактическими прививками, проведенными по эпидемическим показаниям, представлено в Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 года (В Ред. Федеральных законов от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 22.12.2004 № 199-ФЗ). Определение осложнений вакцинации гласит, что к ним относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья, вызванные профилактическими прививками, а именно: − Анафилактический шок и другие аллергические реакции анафилактического (немедленного) типа; синдром сывороточной болезни; − Энцефалит, энцефаломиелит, моно-, полиневрит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки; − Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит; − Различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции. Сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету. В работе с пациентами в области вакцинопрофилактики может помочь разъяснение ВОЗ по поводу поствакцинальных осложнений: «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием необходимых мер повы101 шает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это увеличивает охват населения вакцинацией и приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена, или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам». Мониторинг поствакцинальных осложнений осуществляется во всём мире, в России он проводится в соответствии с Методическими указаниями 5.5.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика». Самой важной целью мониторинга является совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений. Для производителей вакцины важно знать, какие вакцинные препараты дают осложнения чаще других. Для практического врача важно, что мониторинг может выявить ранее неизвестные факторы риска поствакцинальных осложнений, в том числе социальноэкономические, климатогеографические, экологические и индивидуальные особенности привитого. Для того чтобы учёт осложнений и других неблагоприятных поствакцинальных событий был наиболее полным, как правило, после внедрения любой вакцины в практику, проводится постлицензионная (пострегистрационная) оценка эффективности и безопасности вакцины на больших контингентах, в идеале – в процессе рандомизированных контролируемых или клинических исследований (иногда когортных и даже «случай – контроль» при наличии наиболее драматических поствакцинальных событий. Вакцины, успешно прошедшие такой строгий контроль, являются наиболее безопасными. Несмотря на то, что лица, проводившие вакцинацию, должны сообщать обо всех поствакцинальных неблагоприятных событиях и это позволяет выявить очень редкие осложнения, незамеченные при дорегистрационных исследованиях вакцины, нельзя все неблагоприятные события немедленно относить на счёт поствакцинальных осложнений. В следующей таблице приведены заболевания и патологические состояния, которые признаны осложнениями от применений тех или иных вакцин, поскольку они к настоящему времени выдержали проверку на основе сложных методологических приёмов на наличие всех критериев, позволяющих трактовать их в качестве осложнений. Несмотря на то, что данные, приведенные в таблице ОООО, остаются стабильными в течение ряда лет, они могут измениться по мере создания новых вакцин и вакцин против заболеваний, которые сегодня не относятся к вакцино-предупреждаемым инфекциям. В следующей таблице приводится перечень заболеваний и патологических состояний и сроки их возникновения, которые могут свидетельствовать об их связи с вакцинацией, подлежащих регистрации, расследованию и сообщению в вышестоящие органы Роспотребнадзора. Таблица 10.2 Перечень заболеваний и патологических состояний и сроки их возникновения, которые могут свидетельствовать об их связи с вакцинацией, подлежащих регистрации, расследованию и сообщению в вышестоящие органы Роспотребнадзора Сроки развития после вакцинации АКДС, АДС и Заболевание др. инактивироКоревая, паванные вакцины, ротитная и другие сыворотки, иммуживые вакцины ноглобулины 1. Абсцесс в месте введения До 7 суток 2. Анафилактический шок, анафилакВ первые 12 часов тоидная реакция, коллапс 3. Генерализованная сыпь, полиДо 3-х суток морфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром Лайела, другие формы аллергических реакций 102 4. Синдром сывороточной болезни До 15 суток 5. Энцефалит, энцефалопатия, энцеДо 10 суток 5–30 суток фаломиелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийенна-Барре 6. Серозный менингит 10–30 суток 7. Афебрильные судороги До 7 суток До 15 суток 8. Острый миокардит, острый До 30 суток нефрит, тромбоцитопеничемская пурпура, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит 9. Внезапная смерть, другие случаи До 30 суток летальных исходов, имеющих временнýю связь с прививками 10. Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПМ) – у привитых До 30 суток − у контактировавших с привитыми До 60 суток 11. Осложнения после прививок В течение 1,5 БЦЖ: лимфаденит, в том числе регионарлет ный, келоидный рубец, остеит или другие генерализованные формы заболеваний В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 376 от 31.05.2005 «О предоставлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарноэпидемиологического характера» при выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП (медицинских иммунобиологических препаратов): вакцин, анатоксинов, сывороток, иммуноглобулинов, интерферонов, ЛПУ вне зависимости от формы собственности направляет внеочередное донесение в течение 2-х часов после возникновения осложнения в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и в Центр гигиены и эпидемиологии. Кроме того, внеочередное донесение направляется в территориальное управление по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъекту Российской Федерации. Последнее, в свою очередь, в срок, не превышающий 24 часа, направляет донесение по инстанции – в соответствующую федеральную службу. Врач первичного звена здравоохранения, обязанностью которого является проведение вакцинопрофилактики, должен знать права граждан, у которых возникли осложнения вакцинации (поствакцинальные осложнения). Они определены статьей 18 Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), как право граждан на социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений: 1. При возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. 2. Финансовое обеспечение выплаты единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций является расходным обязательством РФ. Российская Федерация передает органам государственной власти субъекта Российской Федерации полномочия по реализации прав граждан на социальную поддержку по выплате единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений. Пни возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия (здесь и далее – в редакции Федерального закона от 07.08.2000 № 122-ФЗ*). В случае смерти гражданина, наступившей в 103 результате поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия имеют члены его семьи*. Гражданин, призванный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации*. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы*. Один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности на все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением, в размере 100% от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы*. 11. Меры по улучшению охвата вакцинаций В приведённой далее таблице АА приведены не только меры по улучшению охвата вакцинацией, но и сила рекомендаций по использованию того или иного вмешательства, проводимого с целью повышения охвата вакцинацией. Меры эти очень важны, так как, несмотря на более чем 200-летний успешный мировой опыт проведения вакцинации, охват во многих странах мира, включая России, не может быть признан удовлетворительным. Таблица 11.1 Рекомендации, рассматривающие вмешательство в улучшение охвата вакцинацией вакцинами, рекомендованными для рутинного использования среди младенцев, детей, подростков и взрослых (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] (2011 г.). Вмешательство Рекомендации Повышение потребности общества в вакцинации Клиентская система напоминаний или звонков Строго рекомендуется Мультикомпонентное вмешательство, включающее Строго рекомендуется обучение Требования при поступлении в школу, учреждения Рекомендуется детского ухода и колледжи Только образование общества Недостаточные доказательства Клинически-обоснованное образование Недостаточные доказательства Пациенты или вновь созданные семьи или меры воз- Недостаточные доказательства действия Поддерживаемые клиентами медицинские записи Недостаточные доказательства Enhance access to vaccination services Снижение убыточных расходов Строго рекомендуется Усиленный доступ через Программу Департамента Рекомендуется сельского хозяйства Соединенных штатов для женщин, младенцев и детей*. Домашние визиты, внешние воздействия и объяснение Рекомендуется фактов по вакцинации Усиление подходов к вакцинации в школах Рекомендуется Усиление подходов в медико-санитарных организаци- Рекомендуется только как часть ях мультикомпонентных вмеша104 тельств Усиленный подход к вакцинации в центрах детского Недостаточные доказательства ухода Сосредоточение на провайдерах вакцинации Системы напоминания и звонков Строго рекомендуется Оценка и обратная связь Строго рекомендуется Стабильный порядок Строго рекомендуется Обучение только медицинских провайдеров Недостаточные доказательства Источник: Adapted from Task Force on Community Preventive Services. Recommendations regarding interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents and adults. Am. J. Prev. Med. 2000; 18: 92−96, and Task Force on Community Preventive Services. Recommendations to improve targeted vaccination coverage among high-risk adults. Am. J. Prev. Med. 2005; 28: 231−237. 2. Организационные вопросы вакцинации Приведены материалы Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, составленные И.Н. Лыткиной и опубликованные в 2000: «Санитарно-эпидемиологические требования к организации работы прививочного кабинета» Вакцинопрофилактика занимает приоритетное положение среди мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. В соответствии с Законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ст. 9) гражданам Российской Федерации проводят прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции типа b, пневмококковой инфекции в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок. Для организации и проведения прививок лечебно-профилактическое учреждение должно иметь лицензию на соответствующий вид деятельности, выданную территориальным (городским, областным, краевым) органом здравоохранения, и помещение (прививочный кабинет), отвечающий требованиям СПиН 2.08.02-89. При невозможности выделить отдельное помещение (например, в поликлинике, обслуживающей взрослое население) для проведения плановых прививок необходимо определить строго фиксированное время, в течение которого в этом помещении не должны проводиться другие медицинские процедуры и манипуляции. Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных. Оснащение прививочного кабинета должно включать: холодильник с маркированными полками для хранения вакцин; шкаф для инструментов и средств противошоковой терапии (0,1% растворы адреналина, мезатона или норадреналина), 5% раствор эфедрина; кортикостероидные препараты – преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон, 1% раствор тавегила, 2,5% раствор супрастина, 2,4% раствор эуфиллина, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), 0,9% раствор хлористого натрия; нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом; одноразовые шприцы с дополнительным запасом игл, термометры, тонометр, электроотсос, стерильные пинцеты (корнцанги); емкости для дезинфицирующих растворов и сброса использованных инструментов; биксы со стерильным материалом; отдельные маркированные столы по видам прививок; 105 пеленальный столик и/или медицинская кушетка; стол для хранения документации, записей; раковина для мытья рук; бактерицидная лампа. Кроме того, в прививочном кабинете должны быть: инструкции по применению всех препаратов, используемых для проведения профилактических прививок (в отдельной папке); инструктивно-методические документы по иммунизации; журнал учета и расходования вакцин и других препаратов; журнал регистрации сделанных прививок (по каждому виду вакцины); журнал регистрации температурного режима работы холодильника; журнал регистрации работы бактерицидной лампы; журнал регистрации генеральных уборок. В лечебно-профилактических учреждениях, обслуживающих детское население, желательно предусмотреть организацию двух прививочных кабинетов: один – для постановки туберкулиновых проб и проведения прививок против туберкулеза, другой – для остальных прививок. При отсутствии возможности выделить помещение для второго прививочного кабинета необходимо определить специальные дни и часы для проведения противотуберкулезных прививок, выделив отдельный стол для прививочного материала (вакцины БЦЖ, туберкулина) с маркированными емкостями для сброса отработанных шприцев и игл. Руководит работой прививочного кабинета заместитель главного врача по лечебной работе (в соответствии с приказом главного врача по учреждению), при его отсутствии – заведующий отделением. Прививки должны осуществляться медицинским персоналом, прошедшим подготовку в области вакцинопрофилактики. Подготовка медицинских сестер, проводящих иммунизацию против туберкулеза, осуществляется ежегодно специалистами противотуберкулезных диспансеров, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 22.11.95 г. № 324 (приложение 10), имеющими разрешительный документ на проведение данных манипуляций. Прививки разрешается проводить только здоровому медицинскому персоналу, привитому против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В. Для проведения профилактических прививок должны использоваться только зарегистрированные и разрешенные для применения на территории Российской Федерации в установленном порядке вакцины отечественного и зарубежного производства. Хранение медицинских иммунобиологических препаратов в прививочном кабинете должно осуществляться с соблюдением санитарных правил «Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» (СП 3.3.2.029-95), а именно в холодильнике при температуре от +2 до +8°C в строгом соответствии с инструкцией по применению препаратов. Растворитель для вакцины также должен храниться в холодильнике, чтобы при подготовке вакцины к применению не вызвать повышение температуры последней. Длительность хранения вакцины в прививочном кабинете не должна превышать 1 месяц. Исходя из данного срока, необходимо планировать количество поступающих препаратов с учетом объема выполняемой прививочной работы в месяц в данном лечебнопрофилактическом учреждении. 12.1. Подготовка к введению вакцины: Перед проведением прививки медицинская сестра обязана: проверить наличие заключения врача (врача общей практики, педиатра, терапевта) о состоянии здоровья лица, пришедшего на прививку; а также об отсутствии противопоказаний к введению вакцины; вымыть руки; сверить наименование препарата на ампуле (флаконе) с назначением врача; 106 провести необходимые процедуры по подготовке препарата (встряхивание сорбированной вакцины, обработка и вскрытие ампулы с соблюдением правил асептики, растворение лиофилизированного препарата и др.), согласно инструкции по его применению. Не подлежат использованию вакцины: с несоответствующими физическими свойствами; с нарушением целостности ампул; с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе); с истекшим сроком годности; хранившиеся с нарушением температурного режима. При проведении иммунизации необходимо обеспечить: правильную обработку места введения препарата (например, при подкожной и внутримышечной инъекциях – 70% спиртом); использование только одноразовых шприцев и игл; дозировку препарата, метода и места его введения. Пинцеты для взятия стерильного материала хранят в емкости с 0,5% раствором хлорамина или 1% водным раствором хлоргексидина биглюконата (растворы меняют ежедневно, емкость и пинцет при этом стерилизуют). После проведения прививки следует: поместить в холодильник ампулу (флакон) при многоразовой расфасовке препарата с соблюдением условий и сроков его хранения; сделать запись о проведенной прививке в медицинских документах (ф. 112/у, ф.026/у, ф. 025-1/у, ф. 025/у), а также в журнале регистрации профилактических прививок по видам вакцин и в «Сертификате о профилактических прививках» (ф. 156/у-93), находящемся на руках у граждан с указанием наименования введённого препарата, даты его введения, дозы и серии; проинформировать привитого (его родителей или законных представителей) о возможных реакциях на прививку и доврачебной помощи при них, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении сильной или необычной реакции; осуществлять наблюдение за привитыми непосредственно после введения препарата в течение срока, определенного инструкцией по его применению; помещение прививочного кабинета должно подвергаться влажной уборке 2 раза в день с использованием отдельно выделенного маркированного уборочного инвентаря (перед началом работы и после ее окончания) с применением дезинфицирующих средств (1% растворы хлорамина, перформа, аламинола и др.). Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета. 12.2. Поставка вакцин Хотя провайдеры вакцинации должны хранить достаточное количество комбинированных и моновалентных вакцин, нужных для вакцинации детей, подростков и взрослых против всех заболеваний, для которых рекомендуется вакцинация, все доступные типы или марки продуктов не нуждаются в хранении. Потенциальные преимущества хранения ограниченного количества вакцин включают 1) уменьшение неразберихи и потенциальных ошибок, когда персонал должен перебирать чрезмерное количество продуктов и формуляров, 2) минимизация ущерба для пациента, когда изредка используется просроченный продукт, 3) уменьшение объема, требуемого для холодового хранения, и 4) минимизация административных расходов, относящихся к учету, закупке и применению вакцинных продуктов. 12.3. Хранение и транспортировка вакцин Говоря о качестве вакцин, нельзя не обсудить вопрос об их хранении и транспортировке, поскольку они относятся к биологическим препаратам, требующим строгого соблюдения условий транспортировки и хранения. Несоблюдение правилами резко снижает 107 биологическую активность препарата, делая его иногда бесполезным, с одной стороны, и увеличивая частоту нежелательных эффектов и осложнений, с другой: Вакцины в оптимальных условиях должны быть расфасованы. Постоянно следует проводить инспектирование и мониторирование сохранения холодовой цепи при транспортировке вакцин. Вакцины должны сохраняться при рекомендуемой температуре до момента их использования. Нарушения температурного режима недопустимы, так как это ведет к потере, прежде всего, их иммунологических свойств. Соблюдение холодовой цепи позволяет проводить вакцинацию полноценными препаратами и реализовать возможность иммунной системы вакцинируемого для достижения защитного эффекта. Некоторые вакцины, такие как ОПВ и вакцина против желтой лихорадки, очень чувствительны к повышению температуры. Другие вакцины чувствительны к переохлаждению, включая АДС, коклюшную, Hib, гепатитную В, пневмококковую, гриппозную. Хранение и обращение с иммунобиологическими препаратами Нарушения в соблюдении рекомендованных инструкций по обращению и хранению с иммунобиологическими препаратами могут снизить или нарушить их эффективность, что может привести к неадекватному иммунному ответу или его отсутствию у реципиентов вакцины. Рекомендации, помещенные в упаковку продукта, включая методы приготовления вакцины к введению, должны быть тщательно изучены. Поддержание качества вакцины – это распределение ответственности между всеми обращающимися с вакциной от момента ее производства до введения. Все вакцины должны быть инспектированы с момента доставки и отслежены в течение хранения, чтобы гарантировать, что поддерживается рекомендованная температура хранения. Вакцины должны продолжать храниться при рекомендованной температуре непосредственно до выдачи расписки о получении и использовании. Неадекватное хранение вакцины может привести к потере огромной финансовой стоимости внесенной в инвентарь вакцины и стоимости пополнения по инвентарному списку. Температура хранения Вакцины, лицензированные для хранения при низкой температуре, должны храниться при температуре 35–46°F (по Фаренгейту) и 2–8°С. Жидкие вакцины, содержащие алюминий в качестве адъюванта, утрачивают эффективность, когда подвергаются температуре замерзания. Живые аттенуированные вирусные вакцины, которые должны храниться охлаждёнными, теряют эффективность, когда подвергаются более высоким температурам, поскольку вирусы деградируют быстрее при хранении при температурах, выше рекомендованных. Температура хранения различных вакцин приведена в Таблице 9.1. Таблица 9.1 Рекомендации по температуре хранения вакцин Вакцины ТемпераТемпература ранеКомментарии тура хранения ния растворителя вакцин Нелиофилизированные (не очищенные) вакцины, содержащие алюминий в качестве адъюванта Дифтериястолбняксодержащие вакцины (DT, Td) или коклюшсодержащие вакцины (DTaP, Tdap) 35°F−46°F Не разводить* (2°C−8°C) Не замораживать. 108 Необратимая потеря эффективности появляется при подвергании температуре замораживания. HepA и HepB 35°F−46°F Не разводить (2°C−8°C) Не замораживать. Необратимая потеря эффективности появляется при подвергании температуре замораживания. PCV 35°F--46°F Не разводить (2°C−8°C) Не замораживать. Необратимая потеря эффективности появляется при подвергании температуре замораживания. HPV† 35°F−46°F Не разводить (2°C−8°C) Не замораживать Необратимая потеря эффективности появляется при подвергании температуре замораживания. Нелиофилизированные вакцины, не содержащие алюминий в виде адъюванта PRP-OMP Hib 35°F−46°F (2°C−8°C) Не разводить — IPV 35°F−46°F (2°C−8°C) Не разводить Данные о термостабильных свойствах этих вакцин недостаточны. MCV4†,§ 35°F−46°F (2°C−8°C) Не разводить Данные о термостабильных свойствах этих вакцин недостаточны. PPSV 35°F−46°F (2°C−8°C) Не разводить Данные о термостабильных свойствах этих вакцин недостаточны. TIV† 35°F−46°F (2°C−8°C) Не разводить Данные о термостабильных свойствах этих вакцин недостаточны. Лиофилизированные (не содержащие ветряночного компонента) вакцины PRP-T Hib† 35°F−46°F (2°C−8°C)¶ 35°F−46°F (2°C−8°C) Не замораживать. MMR† 35°F−46°F (2°C−8°C)¶ 35°F−77°F Не держать на свету или (2°C−25°C) при температуре выше Могут быть охла- рекомендованного ряда. жденными или храниться при комнатной температуре. MPSV4 35°F−46°F (2°C−8°C)¶ Данные об условиях хранения до предварительного составления. После составления вакцина должна храниться при температуре 35°F−46°F (2°C−8°C). Не замораживать. 109 − Freeze dried (lyophilized) vaccine. Data on the effect of freezing temperatures on potency are lacking. Вакцины, содержащие ветряночный компонент MMRV† −58°F−5°F (−50°C to 35°F−77°F −15°C) (2°C−25°C) Могут быть охлаждены или храниться при комнатной температуре − Ветряночная† ≤5°F (≤−15°C) 35°F−77°F (2°C−25°C) Могут быть охлаждены или храниться при комнатной температуре − Herpes ≤5°F (≤−15°C) 35°F−77°F (2°C−25°C) Могут быть охлаждены или храниться при комнатной температуре − Против zoster† Не инъекционные вакцины RV5 вакцина† 35°F−46°F (2°C−8°C) Не растворять Не замораживать. − RV1 вакцина† 35°F−46°F (2°C−8°C) Растворенная моНе замораживать. жет храниться при контролируемой комнатной температуре 20°C−25°C (68°F−77°F). Не замораживать. − LAIV 35°F−46°F (2°C−8°C) Не растворять Не содержать при температуре выше рекомендованного ряда. Сокращения: DT − дифтерийный и столбнячный анатоксины; DTaP – Дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточный коклюшный; HepA – гепатит A; HepB – гепатит B; Hib – Haemophilus influenzae тип b; HPV – папилломавирус человека; IPV – инактивированный полиовирус; LAIV – живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 – четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMR – корь, эпидемический паротит и краснуха; MMRV – корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа; MPSV4 – четырехвалентная менигококковая полисахаридная вакцина; PCV – пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV – пневмококковая полисахаридная вакцина; PRP-OMB – полирибозилрибитол фосфат-конъюгированный с белком наружной мембраны менингококка; PRP-T – полирибозилрибитол фосфат-конъюгированный со столбнячным анатоксином; RV – ротавирус; RV1 – живая аттенуированная моновалентная ротавирусная вакцина; RV5 – живая реассортированная пятивалентная ротавирусная вакцина; Td – столбнячный и дифтерийный анатоксин; Tdap – столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный компонент; TIV – трехвалентная инактивированная гриппозная вакцина. Источник: Adapted from Atkinson W.L., Kroger A.T., Pickering L.K. General immunization practices. In: Plotkin S.A., Orenstein W.A., editors. Vaccines. 35th ed. Philadelphia, PA: Else110 vier; 2008; and CDC. Guidelines for maintaining and managing the vaccine cold chain. MMWR 2003; 52:1023−1025. Приводится по Общим рекомендациям Консультативного комитета по практике вакцинации – ACIP, 2011). * DTaP−Трехвалентная вакцина иногда используется как растворитель для ActHib. † Защищать от света. § Имеется две менингококковых конъюгированных вакцины; Menactra не лиофилизирована, а Menveo – лиофилизирована. Обе – и порошок, и растворённая вакцина должны храниться при температуре 35°F−46°F (2°C−8°C). ¶ Лиофилизированные пилюли должны храниться при замораживающей температуре; составленная вакцина должна храниться при температуре холодильника. На рисунке приведён образец температурного регистрационного листа для контроля температурного режима хранения вакцин. Рисунок 6. Образец температурного регистрационного листа ИСТОЧНИК: Адаптировано из действующей коалиции иммунизации. Доступно на сайте http://www.immunize.org/catg.d/p3039.pdf . Доступно с 1 декабря 2010 года (Заимствовано из General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP, 2011). Дополнительный текст: Этот рисунок показывает образец вакцинального температурного листка из Иммунизационной действующей коалиции, включающего температуру холодильника, температуру морозильной камеры, дату и время. Заштрихованная область показывает температуры, на которые должно быть предпринято немедленное действие. Единицы хранения В холодильниках и камерах для замораживания, используемых для хранения вакцины, должна круглогодично поддерживаться температура в требуемом ранге. Единицы 111 хранения вакцин должны быть тщательно отобраны, использованы должным образом и постоянно мониторированы для обеспечения поддержания рекомендуемой температуры. Холодильники без морозильников или одноместные морозильники (с ручным или автоматическим размораживанием) обычно более эффективны для поддержания точной температуры, требуемой для хранения вакцины. Более подходяще для хранения вакцин, если отделения холодильника и морозильника имеют отдельные наружные дверцы. Перед использованием холодильника для хранения вакцины температура должна быть доведена до стабильной и затем измерена в разных местах отделений холодильника, и должно быть документировано, что постоянная температура может поддерживаться в пределах отделения (Таблица 11). В новом блоке (отделении) может возникнуть необходимость в течение ≥2 дней эксплуатации, чтобы установить стабильную текущую температуру; вакцина не должна храниться в отделении холодильника до тех пор, пока в отделении не будет поддерживаться соответствующая и стабильная температура хранения. Температуры холодильника наиболее отражают действительную температуру его отделений после того, как дверца остается закрытой и нетронутой в течение нескольких часов (например, всю ночь). Температура холодильника должна быть установлена на среднюю точку рекомендованного ряда (например, 40°F [5°C]). Отделения для хранения должны быть достаточны размеров, так чтобы вакцины могли быть расположены на расстоянии от стенок, в той части отделения холодильника, которая способна поддерживать наиболее постоянную требуемую температуру. Комбинированные отделы, с отдельными более мелкими отделениями могут использоваться только для хранения ограниченного количества вакцин. Частое открывание и закрывание дверцы может вызвать колебания температуры отделения. Пища, напитки и клинические образцы не должны храниться в отделениях для хранения вакцины. Если возникает необходимость хранить клинические пробы в том же отделе холодильника, что и вакцину, клинические образцы должны находиться на полке ниже вакцины, чтобы предупредить загрязнение вакцины из-за просачивания клинических проб. Мониторинг температуры Мониторинг температуры – важный компонент температурного контроля. Все члены офисного и клинического персонала должны быть осведомлены об уязвимости вакцины и требованиях к хранению. Назначение одного лица, на которое возложена первостепенная ответственность за поддержание, проверку и регистрацию температуры (Рисунок 6), как правило, наиболее эффективно, с назначением второго лица в качестве дублера. Температуры и холодильника, и морозильника должны измеряться и регистрироваться дважды в день. Лицо-дублер должно просматривать записи, по крайней мере, каждую неделю. Оптимальна система автоматического мониторинга, которая сигнализирует персоналу, когда появляются колебания температуры. Однако, даже если система автоматического мониторинга используется, температура дополнительно должна оцениваться вручную и регистрироваться постоянно дважды в день. Термометры должны быть размещены в каждом отделении рядом с вакциной. Могут быть использованы различные типы термометров, включая стандартные жидкостные, минимум-максимум термометры и регистрирующие самопишущие термометры с непрерывной записью (Таблица 12). Стандартные жидкостные термометры самые простые. При изготовлении температурных термометров они заполняются биологически безопасной жидкостью и обычно отражают температуру морозильника более точно, чем стандартные жидкостные термометры. Термометры «минимум – максимум» мониторируют температурный ряд. Регистрирующие самопишущие термометры с непрерывной записью мониторируют температурный ряд и длительность отклонений от этого ряда. Термометры, которые используются для мониторирования температуры хранения вакцины, должны быть калиброваны и центрированы соответствующими организациями КИП. Поскольку все термометры калибруются как часть всего процесса производства, эти рекомендации относятся к вторичному процессу калибровки, который происходит после 112 производства, но перед маркировкой, и документируется сертификатом, который прилагается к изделию. Некоторые изделия (например, регистрирующие самопишущие термометры с непрерывной записью) обычно включаются в определенную производителем схему для дополнительной рекалибровки. Для многих типов термометров замена может обходиться дешевле, чем рекалибровка. Термометры, которые требуют аккумуляторов, нуждаются в сменных аккумуляторах (смотрите документацию, которая прилагается к изделию для руководства). Реакция на выходящие из ряда температурные показатели Показатели температуры, выходящие из ряда, должны побудить к немедленному действию. План действий должен быть составлен заблаговременно и должен быть адресован различным типам явлений, которые могут потребовать удаления вакцины из оригинальной единицы хранения. Перенос вакцины в альтернативное место хранения, заранее предопределенное для непредвиденных случаев, если температурные проблемы не могут быть разрешены немедленно (например, закупорка в незакупориваемом отделе холодильника, или закрытие дверцы, которую оставили открытой). Вакцина должна быть маркирована надписью «не использована» и перемещена в альтернативное место после подтверждения, что это альтернативное отделение холодильника имеет надлежащую температуру. После того, как вакцина будет перемещена, следует определить, является ли она пригодной, связавшись с департаментом здравоохранения, а также с производителем. Нарушение иммуногенности вакцины, подвергшейся температурам, выходившим за рекомендованные пределы, может быть не видимо визуально. Как правило, вакцины, которые хранились при несоответствующей температуре, не должны использоваться. Если такие вакцины уже были применены, сведения по этому поводу должны быть представлены местным департаментам здравоохранения. Вакцины, подвергшиеся несоответствующим температурам, которые были применены по небрежности, должны быть, как правило, введены повторно. В такой ситуации врачи должны проконсультироваться с местным департаментом здоровья. Истечение срока годности Все вакцины имеют определенный производителем срок годности, который должен отслеживаться. Провайдеры должны регистрировать срок годности вакцины и номер партии на флаконе или в инвентарной записи к каждой вакцине, когда партия вакцины получена. Когда вакцина удалена из хранилища, врачи и другие медицинские работники, осуществляющие иммунизацию, должны отметить истечение срока годности для вакцины, сохраняемой при комнатной или промежуточной температуре. Например, однокомпонентная вакцина против ветряной оспы, которая хранилась замороженной, должна быть выброшена после 72 часов хранения при температуре холодильника. Вакцина, транспортируемая между местами хранения и клинического применения «расхолаживается», если не поддерживается холодовая цепочка, и вакцина, транспортируемая пациенту (например, транспортировка вакцины против опоясывающего лишая из аптеки в клинику), особенно быстро «расхолаживается». Истечение срока годности также приемлемо к вакцинам, которые были разведены. Например, после разведения MMR вакцина должна содержаться при температуре холодильника и должна быть применена в течение 8 часов. Дозы вакцин с истекшим сроком годности, которые применены по недосмотру, не должны считаться валидными и должны быть повторены. Инактивированные вакцины должны быть введены повторно так скоро, как возможно. Живые вакцины должны быть введены повторно с интервалом в 28 дней от невалидной дозы, чтобы уменьшить риск интерференции от невалидной дозы (В – I). Мультидозные флаконы Определенные вакцины (например, четырехвалентная менингококковая полисахаридная вакцина [MPSV4], PPSV, TIV, IPV и вакцина против желтой лихорадки) доступны в мультидозных флаконах. Поскольку отдельные дозы извлекаются из одного и того же флакона, нужно следовать надлежащей технике, чтобы избежать загрязнения. Для муль113 тидозных флаконов, которые не требуют разведения, дозы, которые остаются после извлечения одной дозы могут быть применены до истечения срока годности, напечатанного на флаконе или упаковке вакцины, если флакон хранится правильно и вакцина явно не загрязнена, если производителем не установлено другое. Мультидозные флаконы, которые требуют разведения, должны быть использованы в пределах интервала, установленного производителем. После разведения новый срок годности должен быть обозначен на флаконе. Список литературы 1.General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) / Andrew T. Kroger, MD, Ciro V. Sumaya, MD, Larry K. Pickering, MD, William L. Atkinson, MD // Jan. 288, 2011 / 60(RR02); Р. 1−60. 2.General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. MMWR Surveill. Summ. 2011 Jan. 28; 60 (2): Р. 1–64. [239 references] PubMed . 3.Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America / Pickering L.K., Baker C.J., Freed G.L., Gall S.A., Grogg S.E., Poland G.A., Rodewald L.E., Schaffner W., Stinchfield P., Tan L., Zimmerman R.K., Orenstein W.A. // Clin. Infect. Dis. 2009 Sep. 15; 49 (6): Р. 817–840. [123 references]. PubMed. 4.Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) / Abigail Shefer, MD; William Atkinson, MD; Carole Friedman, DO*; David T. Kuhar, MD; Gina Mootrey, DO; Stephanie R. Bialek, MD; Amanda Cohn, MD; Anthony Fiore, MD; Lisa Grohskopf, MD; Jennifer L. Liang, DVM; Suchita A. Lorick, DO; Mona Marin, MD; Eric Mintz, MD; Trudy V. Murphy, MD; Anna Newton, MPH; Amy Parker Fiebelkorn, MSN, MPH; Jane Seward, MBBS; Gregory Wallace, MD // Recommendations and Reports November 25, 2011 / 60(RR07); Р. 1−45. 5. Prevention of herpes zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. / Harpaz R., Ortega-Sanchez I.R., Seward J.F. // MMWR Recomm. Rep. 2008 Jun. 6; 57 (RR–5): Р. 1–30; quiz. CE2−4. [224 references] PubMed. 6. Бащинский C.Е. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств. – Москва, 2003. – 35 с. Приложение 1. Правовые аспекты вакцинопрофилактики (размещены на сайте Роспотребнадзора) Профилактические прививки являются наиболее эффективным средством в борьбе с инфекционными болезнями. Прививки обеспечивают как личное здоровье граждан, так и безопасность общества, так как направлены на борьбу против заразных болезней. Государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок. Статьей 35 Федерального закона «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30.03.1999 г. декларировано проведение профилактических прививок гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Правовые основы государственной политики в области иммунопро114 филактики, установлены Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» № 157 – ФЗ (17 сентября 1998г). Федеральным законом определен перечень инфекций, прививки против которых включены в национальный календарь профилактических прививок: гепатит В, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, полиомиелит, столбняк, туберкулез, эпидемический паротит, грипп, гемофильная инфекция. Федеральным законом определены права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики. Закон обеспечивает: − Бесплатное проведение прививок Национального календаря и календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям в системах государственного и муниципального здравоохранения. − Социальную поддержку граждан в случае возникновения поствакцинальных осложнений. − Разработку федеральных и региональных программ по вакцинопрофилактике. − Использование эффективных и безопасных вакцин. Граждане Российской Федерации имеют право на: − получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях; − выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой; − бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок в государственных и муниципальных организациях здравоохранения; − медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений; − получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности при возникновении поствакцинальных осложнений. При осуществлении иммунопрофилактике граждане обязаны: − выполнять предписания медицинских работников; − в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: − запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; − временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или угрозе возникновения эпидемий; − отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работы, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, выполнение которых требует обязательного проведения прививок, устанавливается уполномоченным Правительством федеральным органом исполнительной власти. Профилактические прививки проводятся: − с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством РФ; − гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок; − в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. 115 Приложение 2. Глоссарий (приведён из General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) / Andrew T. Kroger, MD, Ciro V. Sumaya, MD, Larry K. Pickering, MD, William L. Atkinson, MD, 2011) Неблагоприятное событие. Неблагоприятное событие, которое появляется после вакцинации, которое может быть вызвано препаратом вакцины или вакцинальным процессом. Неблагоприятные события включают такие, которые имеют следующие характеристики: 1) индуцированные вакциной (вызванное существенными свойствами вакцинного препарата и индивидуальным ответом на вакцину): эти события не могут появиться без вакцинации (например, вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит); 2) потенцированные вакциной: события могут появиться тем ли иным путём, но провоцируются или ускоряются вакцинацией (например, первые фебрильные судороги у предрасположенных детей); 3) программные ошибки: события были вызваны техническими ошибками в производстве вакцинных препаратов, их хранении или применении; и 4) случайные: событие имело временнýю связь с вакцинацией будучи случайным или вызванным основным (фоновым) заболеванием. Необходимы специальные исследования, чтобы определить, является ли неблагоприятное событие реакией на вакцину или или результатом другой причины (Источники: Chen R.T. Special methodological issues in pharmacoepidemiology studies of vaccine safety. In: Strom B.L., ed. Pharmacoepidemiology. 3rd ed. Sussex, England: John Wiley & Sons; 2000: 707−732; and Fenichel G.M., Lane D.A., Livengood J.R., Horwitz S.J., Menkes J.H., Schwartz J.F. Adverse events following immunization: assessing probability of causation. Pediatr. Neurol., 1989; 5: 287−290). Неблагоприятная (нежелательная) реакция. Нежелательные медицинские состояния, которые демонстративно вызваны вакцинацией. Доказательства причинных отношений обычно получают с помощью рандомизированных клинических исследований, контролируемых эпидемиологических исследований, изоляций вакцинных штаммов из мест поражения или возвратом состояния при повторении вакцинации (например, рецидивом); синонимы включают побочные эффекты и нежелательные эффекты. Адъювант. Компоненты вакцины, отличные от антигена, которые усиливают ответ на антиген. Антитоксин. Раствор антител против токсина. Антитоксин может быть или человеческого происхождения (например, столбнячный иммуноглобулин), или из животных (обычно лошадиного) источников (например, дифтерийный или ботулинический антитоксин). Антитоксины используются для наделения пассивным иммунитетом и для лечения. Гипериммунный глобулин (специфический). Специальные препараты, полученные из плазмы крови от пулов доноров, отобранных по высокому содержанию антител против специфического антигена (например, гепатитный В иммуноглобулин, варицеллазостер иммуноглобулин, иммуноглобулин против бешенства, столбнячный иммуноглобулин, иммуноглобулин против коровьей оспы, цитомегаловирусный иммуноглобулин, ботулинический иммуноглобулин). Иммунный глобулин. Стерильный раствор, содержащий антитела, которые обычно получают из крови человека. Раствор антител получают холодным спиртовым фракционированием больших пулов из плазмы крови, и он содержит 15–18% белка. Предназначенный для внутримышечного применения, иммуноглобулин прежде всего показан для рутинной поддержки иммунитета среди определённых иммунодефицитных лиц и для пассивной защиты против кори и гепатита А. Иммунобиологические препараты. Антигенные субстанции (например, вакцины и анатоксины) или антитела-содержащие препараты (например, глобулины и антитоксины) от человеческих или животных доноров. Эти продукты используются для активной или пассивной иммунизации или терапии. Например, иммунобиологические препараты вклю116 чают антитоксин, иммунный глобулин, гипериммунный глобулин, моноклональные антитела, анатоксины и вакцины. Внутривенный иммуноглобулин. Продукт происходит из плазмы крови от донорского пула, подобного пулу иммуноглобулина, но приготовленного так, чтобы он подходил для внутривенного введения. Внутривенный иммуноглобулин используется в первую очередь для заместительной терапии при первичных дефицитах антител, для лечения болезни Кавасаки, иммунной тромбоцитопенической пурпуры, гипогаммаглобулинемии при хроническом лимфолейкозе и при определённых случаях инфекции вирусом иммунодефицита человека. Моноклональные антитела. Препарат антител, приготовленный из единственного клона лимфоцитов, которые содержат только антитела против единственного антигена. Одномоментно. В контексте времени и интервала для вакцины распространяется на один и тот же клинический день, применяется в различные анатомические места и не комбинируется в одном и том же шприце. Анатоксин. Модифицированный бактериальный токсин, который превращён в нетоксичный, но сохраняет способность стимулировать образование антител к токсину. Вакцинация и иммунизация. Термин вакцина и вакцинация происходят от вакка, латинского термина, обозначающего корову. Вакцина была термином, использованным Эдвардом Дженнером для описания материала (например, вируса коровьей оспы), использованного, чтобы вызвать иммунитет к коровьей оспе. Термин вакцинация был использован Луи Пастером в 19-м столетии для обозначения физического действия применения любой вакцины или анатоксина. Иммунизация – более расширенный термин, включающий индуцирование или «снабжение» иммунитетом путём применения иммунобиологических средств. Иммунизация может быть активной или пассивной. Активная иммунизация – это продукция антител или развитие другого иммунного ответа через применение вакцины или анатоксина. Пассивная иммунизация означает обеспечение временного иммунитета путём применения готовых антител. Хотя лица часто используют термины «вакцинация» и «иммунизация» взаимозаменяемо в отношении активной иммунизации, термины не являются синонимами, поскольку применение иммунобиологических препаратов не может быть автоматически равным развитию адекватного иммунитета. Вакцина. Суспензия живых (обычно ослабленных – аттенуированных) или инактивированных микроорганизмов (например, бактерий или вирусов) или фракций из них, применённых для индуцирования иммунитета и предупреждения инфекционных заболеваний или их последствий. Некоторые вакцины содержат с высокой степенью определенные антигены (например, полисахарид Haemophilus influenzae типа b или поверхностный антиген гепатита В); другие имеют антигены, которые являются комплексными или не полностью определёнными (например, антигены коклюшной палочки – Bordetella pertussis или живые аттенуированные вирусы). 117 Приложение 3. РЕФЕРАТЫ ОБЗОРОВ (И СТАТЕЙ) ИЗ COCHRANE LIBRARY & PUB MED Всего 97 источников, из которых 90 являются обзорами кокрейновской библиотеки, то есть, основаны на нескольких исследованиях (до нескольких десятков). 1. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ МАЛЯРИИ Vaccines for preventing malaria (pre-erythrocytic) Вакцины для профилактики малярии (пре-эритроцитарные) Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Patricia M Graves, Hellen Gelband Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 18 OCT 2006 Assessed as up-to-date: 13 JUN 2006 Кол-во исЭффективБез↓частоты ↓тяжелых следованость и безопасэпизодов у форм у ний/число опасность ность детей детей участников 11 9 2 ↓частота эпизод у взросл ↓тяжел. форм у взросл. Вакцины RTS,S 6/3000 + 26% 58% ↓на 63% после ревакцинации в течеВ течение 6 мес. после ние 2 лет вакцинации CS-NANP 3/307 + Нет Нет Нет Нет CS102 1/14 + Нет Нет Нет Нет ME-NRAP 1/372 + Нет Нет Нет Нет Ни одна из вакцин не выявила тяжелых осложнений и реакций, о частоте легких реакций не сообщают (↑ t, головная боль, кашель, недомогание, мышечные боли) Заключение авторов: RTS,S вакцина была эффективной в предупреждении значительного числа клинических эпизодов малярии, включая хорошую защиту против тяжелой малярии у детей в течение 18 месяцев. Никакие тяжелые нежелательные явления не сопровождали применение вакцины. Продвижение лицензирования этой вакцины сегодня узаконено, в то время как усилия по повышению ее эффективности продолжаются. Другие вакцины не выглядят многообещающими и приоритетными при дальнейших исследованиях. 2. ВАКЦИНАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ (5 источников) 1 (2). Наиболее полное представление о вакцинации во время беременности представлено в следующей таблице, в которой приведены выдержки из 25-го доклада Комитета по инфекционным заболеваниям и Американской Академии педиатрии (2000 г.) Вакцинация взрослых: Вакцинация во время беременности и лактации Частично использовано адаптировано и переведено из 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. (с) 2000 by American Academy of Pediatrics. Все права сохранены. Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Во время беременности Во время лактации Вакцина Условия вакцинации Вакцина Условия Примечание вакцина118 АДС-М Гриппозная Против пневмококковой инфекции От гепатита А От гепатита В От полиомиелита (ИПВ) Любые живые вирусные вакцины Против бешенства Не получившие прививку на протяжении последних 10 лет Женщинам, у которых второй и третий триместры беременности могут приходиться на эпидемию гриппа Беременным женщинам, которые находятся в группе риска по этой инфекции По показаниям По показаниям По показаниям Только когда риск последствий инфекций многократно превышает риск осложнений прививки Беременность не является противопоказанием ни к вакцинации против бешенства, ни к введению специфического иммуноглобулина при наличии экспозиции Все усилия по вакцинации необходимо направлять на иммунизацию женщин до начала планируемой беременности ции Лактация не является противопоказанием к прививкам Единственный вакцинный вирус, который выделяется с грудным молоком, это вирус краснухи. Свидетельств того, что вакцинный вирус, переданный с молоком матери, способен как-то повредить ребенку, нет. Вакцинация матерей против краснухи, в частности, рекомендована к проведению в первые несколько суток после рождения ребенка, если матери не были привиты до беременности Доказанным является факт значительно лучшей иммуногенности любых вакцин у детей на грудном вскармливании Вакцины против коМладенцы должны получать прири-паротитавивки независимо от того находяткраснухи и ветряся ли они на искусственном или ной оспы строго грудном вскармливании противопоказаны к введению * * Накопленный к концу 2000 года опыт прививок среди женщин, которые на момент вакцинации не знали о том, что беременны, показал полное отсутствие тератогенного действия вакцинных вирусов. Так что риск повреждения плода вакцинными вирусами пока остается лишь теоретическим. Женщинам, которые были случайно привиты против краснухи (а также кори, паротита, ветряной оспы), не показано прерывание беременности. При необходимости проведения экстренной профилактики против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (ввиду имевшего место контакта с источником инфекции), рекомендуется вводить не вакцины, а нормальный человеческий иммуноглобулин. 2 (3). Hepatitis B vaccinatioduring pregnancy for preventing infant infection Вакцинация против гепатита В во время беременности для профилактики инфекции у младенцев Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Ussanee S Sangkomkamhang, Pisake Lumbiganon, Malinee Laopaiboon Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 119 Published Online: 16 MAR 2011 Assessed as up-to-date: 30 JAN 2011 Заключение авторов: Мы не нашли ни одного РК-исследования, оценивающего эффект вакцины против гепатита В в течение беременности для предупреждения инфекции у младенца. Следовательно, обзор не может обеспечить руководство по клинической практике в этой области. Однако, есть потребность в проведении хорошо организованного рандомизированного клинического исследования для оценки эффекта от применения вакцины от гепатита В в течение беременности на частоту инфекции у младенцев и нежелательных поствакцинальных реакций. 3 (4). Вакцинация беременных может защитить от гриппа новорожденных (Франция), 2013, по материалам The Times of India Исходно Защитный Защитный Вакцина Сроки ге- Количество имели затитр антител титр антител стации беременных щитный через 3 и 6 в пуповинной титр антител недель крови H1N1 22 – 32 не107 17% 98% 95% 1 доза дели 4 (5). Pneumococcal vaccination during pregnancy for preventing infant infection Пневмококковая вакцинация в течение беременности для профилактики инфекции у младенцев Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Surasith Chaithongwongwatthana, Waralak Yamasmit, Sompop Limpongsanurak, Pisake Lumbiganon, Joseph A. DeSimone, Jason K. Baxter, Jorge E. Tolosa Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 11 JUL 2012 Assessed as up-to-date: 15 MAY 2012 DOI: 10.1002/14651858.CD004903.pub3 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Исследований Беременных участников Всего - 7 5 2 479 130 1 2 2 56 146 144 Переносимость, местная р-ция Снижение колонизации в 16-месячном возрасте Снижение колонизации в 2 – 3-месячном возрасте Снижение колонизации в 6 – 7-месячном возрасте Одинакова с контролем + − − Заключения авторов: Нет достаточных доказательств, чтобы оценить, может ли пневмококковая вакцинация беременных уменьшить инфекцию у младенцев. 5 (6). 120 Количество Vaccines for women to prevent neonatal tetanus Вакцины для женщин для предупреждения столбняка новорождённых Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Vittorio Demicheli, Antonella Barale, Alessandro Rivetti Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 31 MAY 2013 Assessed as up-to-date: 31 JAN 2013 Годы проЭффективность в предупреКоличество ведения ждении у новорожденных Исследования участников исследостолбняка ваний смертей заболеваний Общее число 2 10.560 1966 1980 1966 – 1-е 1 1.919 После одной до43% зы После 2 – 3-х доз 98% 80% 2-е 1 8.641 1980 Одна – две дозы 32% От 4 до 14 дня 62% после рождения Заключения авторов: Доступные на двух сайтах исследований доказательства поддерживают выполнение практической иммунизации женщин детородного возраста или беременных женщин в обществе с подобным или более высоким уровнем риска столбняка новорожденных. В большем объеме информации нуждается интерференция вакцинации с малярийной химиопрофилактикой и установление роли мальнутриции и дефицита витамина А, и качества столбнячного анатоксина и условий его хранения. 3. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГЕПАТИТА В (8 источников) 1 (7). Бустерная вакцинация для предупреждения гепатита В Booster dose vaccination for preventing hepatitis B Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Jalal Poorolajal, Mahmood Mahmoodi, AliAkbar Haghdoost, Reza Majdzadeh, Siavosh Nasseri-Moghaddam, Leila Ghalichi, Akbar Fotouhi Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 10 NOV 2010 Assessed as up-to-date: 24 JUL 2010 Исследования, признанные пригодными для проведения анализа: 0 (не найдено) Заключение авторов: осуществлявших поиск данных: Мы не могли идентифицировать рандомизированные клинические исследования в соответствии с предметом обсуждения. Необходимы рандомизированные клинические исследования, чтобы сформулировать дальнейшую политику в отношении бустерных доз вакцины для предупреждения гепатита В-инфекции. 2 (8). Вакцины для предупреждения гепатита В у медицинских работников Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers 121 Перевод полный Г.Е. Заики (2014 г.) Wendong Chen, Christian Gluud Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 21 JAN 2009 Assessed as up-to-date: 14 AUG 2005 КоличеКачество Эффект Уровень защитных антител Нежелательство ис- исследовавыра– anti-HBs ные явления следоний ботки ваний защитного уровня antiHBs 21 Во всех 1–2 недостатка методологического характера + Есть 1–2 методологические недостатка Одинаково позитивный эффект плазменной и Рекомбинантной Вакциной + + Защита медработников от заболеваний, вызваннывх диким вирусом гепатита В Определенные результаты не установлены Определенные результаты не установлены Нет различий между плазМестные менной и рекомбинантной преобладают вакцинами; при Выше уровень при в/мыш. в/кожном введении в дельтовидную, введении, чем в ягодичную мышцу при в/мыш. Выше уровень при станпреобладают дартной, чем при быстрой системные вакцинации реакции Бустерная вакцинация повышает титр антител у нереспондеров на стандартную вакцинацию Заключение авторов: Плазменная вакцина существенно предупреждает развитие гепатита В. Рекомбинантная вакцина кажется способной установить подобный протективный anti-HBs уровень. Внутримышечный путь введения 20 мкг рекомбинантной вакцины был значительно более эффективным в сравнении с внутрикожным путем введения 2 мкг рекомбинантной вакцины, как при стандартном графике в сравнении с быстрым графиком, и дельтовидной инъекцией в сравнении с внутримышечным введением в ягодичные мышцы. Неясно, может ли бустерная вакцинация у нереспондеров повысить уровень anti-HBs сероконверсии и предупреждает ли вакцина от гепатита В инфекцию гепатита В мутантным вирусом у медицинских работников. 3 (9). Иммунизация против гепатита В новорожденных младенцев от матерей, позитивных по В поверхностному антигену гепатита Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Chuanfang Lee, Yan Gong, Jesper Brok, Elizabeth H. Boxall, Christian Gluud Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 19 APR 2006 Assessed as up-to-date: 21 FEB 2006 2 122 Всего исследований Характер исследований 29 Характер вмешательства РКИ Кол-во исследований Высокое качество исследований 5 Снижение заболеваемости гепатитом В + HBe-Agнегативные матери 3 Равный эффект Вакцина против плацебо или отсут- 4 ствия вмешательств Вакцина плазменного происхожде- 3 + ния и рекомбинантная вакцина Высокодозная против низкодозной 1 + плазменного происхождения Высокодозная против низкодозной 3 + рекомбинантной вакцины Комбинация вакцины с иммуногло- 1 + булином от гепатита В против плацебо/без вмешательства Вакцина с иммуноглобулином от 3 + гепатита В против вакцины от гепатита В Поствакцинальные реакции наблюдались в нескольких исследованиях (не осложнения) Заключение авторов: Вакцина, гепатит-В-иммуноглобулин и вакцина плюс гепатит-В-иммнуоглобулин предупреждают появление гепатита В у новорожденных младенцев от HBsAg-позитивных матерей. 4 (10). Hepatitis B immunisation in persons not previously exposed to hepatitis B or with unknown exposure status Иммунизация против гепатита В у лиц, не контактировавших прежде с гепатитом В или с неизвестным экспозиционным статусом Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Joseph L Mathew1,*, Regina El Dib2, Preethy J Mathew3, Elizabeth H Boxall4, Jesper Brok 5 Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 21 JAN 2009 Assessed as up-to-date: 4 MAY 2008 DOI: 10.1002/14651858.CD006481.pub2 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Исследова- Контролиру- КоличеЭф-т на Риск Частота серьезных и ния, всего емые клини- ство инфициро- утраты несерьезных поствключено в ческие ис- участнивание, по- защитно- вакцинальных реаканализ следования ков явление го уровня ций HBsAg антител к HBsAg 12 12 Одинаков с другими вакцинами 4 1230 ± 4 576 ± Заключение авторов: У людей, прежде не контактировавших с гепатитом В, вакцинация давала неясный эффект на риск развития инфекции, в сравнении с не вакцинированными. Риск утраты протективного уровня антител, как и серьезные и несерьезные неблагоприятные поствакцинальные события рассматривались в сравнении с реципиен123 тами и не реципиентами вакцины против гепатита В. 5 (11). Hepatitis B vaccination for patients with chronic renal failure Вакцинация против гепатита В пациентов с хронической почечной недостаточностью Перевод полный Г.Е. Заики (2014 г.) Robert J Schroth, Carol A Hitchon, Julia Uhanova, Ayman M Noreddin, Shayne P. Taback, Michael Moffatt, James M Zacharias Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 21 JAN 2009 Assessed as up-to-date: 23 MAY 2004 DOI: 10.1002/14651858.CD003775.pub2 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Исследований, Качество исЭффективность Эффективность по всего следований по уровню анпредупреждению тител гепатита В Низкое 7 Низкое Более высокий Определенный 3 уровень антител результат не поот плазменной лучен вакцины, чем от плацебо Низкое Между плаз- Нет различий 2 менной и ре- между усиленной комбинантной сессией и трехнет значимых кратной инокуляразличий цией рекомбинантной вакцины Заключения авторов:Плазменный вариант вакцины более эффективен, чем плацебо в достижении образования антител к вирусу гепатита В, в то время как не найдено никакой статистически значимой разницы между рекомбинантной и пламенной вакциной. Не наблюдали никаких статистически значимых различий эффективности между подкрепленной вакцинальной серией против рутинной вакцинации трех инокуляций рекомбинантной вакцины. 6 (12). Авторы Частота но- Всего от От От ЦП В Из умерших ин- Из умерши сительства гепатита острого этиологии фицировались инфицирова HBsAg В умер- гепатита и ГЦК перинатально до 5 лет ло в ми- В этиологии ре В умирают Таточенко 1 – 2% 620 тыс. 40 тыс. 580 тыс. 21% 48% В.К. (6%) (94%) В Западной Африке, Восточной Азии В США 8% ½ от общего чис124 ла смертей от ГЦК 8500 – 1500 На Тай8,7–10,5 % 94% ГЦК составляют НBV-положительные случаи. При общей забол ване 100 тыс. человек; у HВsAg-позитивных – 6,2/100.000. Количество случаев рака печени – ГЦК – в мире в год – 564 тысячи, пятый вид рака у мужчин и 8 случаев приходится на пациентов в возрасте до 20 лет. У пациентов старше 40 лет – НВV+ этиоло 70%. Влияние вакцинации против гепатита В на частоту ПГЦК Авторы Страна Снижение Снижение Резкое сокращение инфекПГЦК у детей ПГЦУК у детей, ции HBV 6 – 14 лет, рородившихся до дившихся по- 1984 г. (до начала сле 1984 года вакцинации)* Таточенко Тайвань Снизилось до 0,539 на 100 000 С 8,7 – 10,5%→ В.К. 0,198 на населения 0,7 – 1,7% 100 000 населения Китай, Индоне+ зия, Сенегал, Таиланд, Аляска Одна из обла+ стей Китая Гамбия Россия** *3% этих детей не инфицированы, половина имела нарушения в схеме вакцинации, у половины неэффективность вакцинации ** Проводимая в России массовая вакцинация против гепатита В всех людей до 55 летнего возр старческого возраста групп риска – первая в своем роде программа массовой профилактики онк ния, передаваемого, в том числе, половым путем. 7 (13). Hepatitis B vaccination during pregnancy for preventing infant infection Ussanee S. Sangkomkamhang, Pisake Lumbiganon, Malinee Laopaiboon Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 16 MAR 2011 Assessed as up-to-date: 30 JAN 2011 Критерии отбора:Рандомизированные контролируемые исследования, для проведения сравнения вакцинации против гепатита В с плацебо или в отсутствие лечения в течение беременности для предупреждения инфекции у младенцев отсутствуют. Мы исключили квази-РКИ и переходящие исследования. Основные результаты: Мы не могли включить никаких исследований в обзор. Заключение авторов: Мы нашли никаких РКИ, которые оценивали бы эффекты вакцины от гепатита В в течение беременности для предупреждения инфекции младенцев. Следовательно, этот обзор не может снабдить Руководство для клинической практике в этой области. Однако, идентифицирована необходимость в проведении рандомизированных клинических исследований с хорошим дизайном для оценки эффекта гепатитной В вакцины в течение беременности на предмет частоты случаев инфекции у младенцев и нежелательных эффектов. 8 (14). Healthcare Workers May Need HBV Boosters as Titers Drop. 125 The Liver Meeting 2012: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 63rdAnnual Meeting. Abstract 905. Presented November 11, 2012. Медицинские работники* могут нуждаться в введении бустерных доз вакцины против гепатита В Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Опубликовано: Пятница, 07 декабря 2012 г. - 08:50 Тема: Иммунология и иммунопрофилактика Показатели После первичной вакцинации прошло Первичная вакцинация проведена в возрасте (в среднем) Уколы иглой от шприца в анамнезе Курение Показатели 1-я группа n=50 10 – 14 лет 2-я группа n=50 15 – 19 лет 3-я группа n=59 ≥ 20 лет 31 год 32 года 34 года 20% 26% 47% 16% 12% anti-HBs отсутствуют Р= 32% anti-HBs выР= явлены в защитном титре 47±10 0,04 32 ± 9 0,02 24% 0,04 лет, женщины в группе состав- Средний возраст в момент обследования 51±10 Средний возраст первичной вакцинации 36 ± 9 Курильщиков в группах 8% * Первичная вакцинация проведена в возрасте 18 – 60 ляют 74% ** Антитела после введения бустерной зоны определяли через 1 сутки, 7 суток и 3 недели Средние титры антител снижались в зависимости от времени, прошедшего с момента проведения первичной вакцинации, с наибольшими значениями титров антител в 1 группе, средними — в группе 2 и минимальными — в группе 3 (р=0,02). Как показало проведённое исследование, единственным предиктором снижения и полного исчезновения защитных антител с течением времени был возраст на момент проведения вакцинации (р<0,001). Таким образом, чем в более старшем возрасте проводилась первичная вакцинация против гепатита В, тем более вероятна серонегативность в последующем. Заключение: Авторы исследования рекомендуют определение титра анти-HBsантител у медицинских работников, вакцинированных в более старшем возрасте, и проведения однократной ревакцинации в случае серонегативных результатов обследования. 4. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГЕПАТИТА А (2 ИСТОЧНИКА) 1 (15) . Whelan J., Sonder G.J., Bovée L., Speksnijder A., van den Hoek A. Evaluation of hepatitis a vaccine in post-exposure prophylaxis, the Netherlands, 20042012. PLoS One. 2013; 8(10): e78914. Постэкспозиционная профилактика вирусного гепатита А: опыт Нидерландов Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Опубликовано: Понедельник, 11 ноября 2013 г. - 12:25 126 Контактные Тема: Иммунология и иммунопрофилактика Воспри- ВакциниВозраст при- Введен Имимчивые ровали витых муноглобулин 191 167 (87%) До 30 лет, 30 24 (13%) на на 6,7 – 40 лет 9,7 день день Заболело ГА Вторичные > 40 лет (не вакцинированные) Таким образом, своевременное введение вакцины против гепатита А в качестве постэкспозиционной профилактики является приемлемым, а частота вторичной инфекции у лиц в возрасте <40 лет оказалась низкой. Конечно же, верхний лимит возраста для проведения постэкспозиционной профилактики варьирует в зависимости от страны. Ожидая проведения крупномасштабных исследований, на настоящий момент применение иммуноглобулина целесообразно в качестве постэкспозиционной профилактики у лиц старше 40 лет или у пациентов с риском развития тяжелого течения вирусного гепатита А. 547 8 2 (16). Hepatitis A immunisation in persons not previously exposed to hepatitis A Иммунизация против гепатита А лиц, прежде не болевших гепатитом А Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Greg J Irving, John Holden, Rongrong Yang, Daniel Pope Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group Published Online: 11 JUL 2012 Всего иссл. Безопасность Эффективность Живые вакцины Инактивированные вакцины 11 2 9 4 5 Инактивированная вакцина Аттенуированная вакцина Исследований Заболели ГА Заболели ГА в В опытной контрольной группе группе 9 исслед. 4 исслед. 5 исследов. 732.380 41.690 690.690 Заболели абс. 9/20.684 92/20746 В% 0,04% 0,44% Во всех 9 31/375.726 505/356.654 0,01% 0,18% Не было ни одного исследования со снижением титра антител ниже защитного уровня – 10 мЕг/л Риск несерьезных местных и системных реакций в опытных группах = частоте плацебо Заключение авторов: Гепатитная А вакцина эффективна для предэкспозиционной профилактики гепатита А у восприимчивых индивидуумов. Обзор продемонстрировал значимую защиту в течение, по крайней мере, в течение двух лет, с помощью инактивированной HAV-вакцины и, по крайней мере, в течение пяти лет с помощью аттенуированной HAV-вакцины. Имеются доказательства, поддерживающие безопасность инактивированной вакцины гепатита А. Требуется более высокое качество доказательств, чтобы определить безопасность живой аттенуированной вакцины. 5. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ А 1 (17). 127 Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcal meningitis Полисахаридная вакцина для профилактики менингококкового менингита типа А Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Mahomed Patel, Chin-kei Lee Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 24 JAN 2005 Assessed as up-to-date: 26 MAY 2010 Всего иссле- РКИ, НеВакцинированКонтрольВозраст вакцидований взяРКИ, ных участников ных участнированных детые в взяников тей (Финляндия) обзор тые в обзор 12 8 15 236.760 243.308 3 мес. – 5 лет Суммарная эффективность вакДлительность протективного эффекта цины 95%* 1 год* 2 – 3 года Заключение авторов: Вакцина была высоко протективна в течение первого года у детей свыше пяти лет и взрослых, но ее эффективность вне пределов одного года не может быть предсказана с точностью. Детский возраст от одного до пяти лет в странах с низким уровнем дохода также был защищен, но эффективность в этой возрастной группе не могла быть определена точно. В то время как вакцина была высоко протективна среди детей в возрасте от трех месяцев до пяти лет в Финляндии, эффективность для соседних возрастных пластов не могла быть определена. Размер образца был слишком мал, чтобы сделать заключения об эффекте бустерной дозы. 6. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ БРЮШНОГО ТИФА 1 (18) Vaccines for preventing typhoid fever Вакцины для предупреждения брюшного тифа Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Abigail Fraser, Elad Goldberg, Camilo J. Acosta, Mical Paul, Leonard Leibovici Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 18 JUL 2007 Assessed as up-to-date: 18 DEC 2006 Количество исследований 10 Ty21a, дозы, иссл. 20.543 Один год 35% Два года 58% Три года 46% Кумулятивный эфф-т Оценивали нежелательные эффекты Ty21a, 3 дозы, 1 иссл. 20.543 3 1 2,5 – 3 года – 48% 11 исследований Эффективность Вакцины Vi, 1 доза Vi-rEPA, 2 дозы 1 иссл. 12.008 68% 3 иссл. 99.979 60% 2 иссл. 142.555 Нет эффекта, 1 иссл. 11.384 3 года – 55% 1 иссл. 11.384 94% Лихорадка, рвота, тошнота, диарея, головная боль, абдоминальные боли, сыпи Равная частота плацебо 128 с Гиперемия в месте введения вакцины 87% 3,8 лет – 89% Краснота, эритема Vi, 1 доза Vi-rEPA, 2 дозы 1 12.008 Чаще, чем при плацебо иссл. Лихорадка чаще, чем при плацебо С равной частотой 7. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (7 ИСТОЧНИКОВ) 1 (19). Прогностическая ценность отрицательного теста на ВПЧ выше, чем отрицательного мазка по Папаниколау (24.07.2014) Исследователи из Национального онкологического института в Бетесде (National Cancer Institute, Bethesda) изучили информативность скрининга на дисплазию шейки матки. Их результаты говорят о том, что тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) с большей надежностью исключает развитие рака шейки матки, чем традиционный мазок по Папаниколау (ПАП-тест). ПАП-тест выявляет атипичные клетки в мазке с шейки матки, а тест на ВПЧ – наличие вируса в клетках мазка. В исследовании использовался медицинский регистр Kaiser Permanente Northern California. Отбирались сведения о женщинах в возрасте от 30 до 64 лет с 2003 до 2012 года, у которых в качестве скрининга проводились и мазок по Папаниколау и мазок с определением ВПЧ. Для каждого варианта тестирования (только ПАП-тест, только тест на ВПЧ, оба анализа) оценивался кумулятивный риск развития рака шейки матки в ближайшие три года при отрицательном результате. Были изучены данные более чем миллиона женщин. В среднем у 20 женщин из 100 тысяч в течение трех лет развивался рак шейки матки даже при отрицательном мазке по Папаниколау. При отрицательном мазке с определением ВПЧ – у 11 женщин из 100 тысяч. Таким образом, информативность отрицательного результата теста на ВПЧ выше, чем у ПАП-теста и сравнима с таковой при сочетании двух методов скрининга. С 2012 года в США в качестве скрининга на рак шейки матки рекомендован мазок по Папаниколау каждые три года всем женщинам от 21 года до 65 лет, а в возрасте от 30 до 65 лет – предпочтительно сочетание двух тестов – мазка по Папаниколау и мазка с определением ВПЧ. Авторы исследования особо отмечают, что необходимы дополнительные исследования для уточнения оптимального метода скрининга, и что в любом случае женщинам необходимо какое-либо из обследований на возможное перерождение клеток шейки матки каждые три года. Результаты исследования не могут привести к отказу от мазков по Папаниколау в клинической практике. Этот анализ необходим женщинам, у которых есть ВПЧ или начала развиваться дисплазия шейки матки, для контроля их состояния. 2 (20). Уровень вакцинации против ВПЧ среди подростков остается низким 05.08.2014 В 2013 году лишь 37,6% девочек в возрасте от 13 до 17 лет прошли необходимый курс вакцинации, состоящий из трех доз. Специалисты из Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) считают, что уровень вакцинации против папилломавируса человека среди американских подростков довольно низок. Вирус папилломы человека – одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. В настоящее время носителями являются около 79 миллионов американцев, а еще 14 миллионов ежегодно заражаются этим вирусом, который может вызвать рак шейки матки, рак полового члена и другие тяжелые онкологические заболевания. 129 В 2013 году 37,6% девочек в возрасте от 13 до 17 лет прошли необходимый курс вакцинации, состоящий из трех доз. В 2012 году этот показатель составлял 33,4%. Эксперты из Центра контроля заболеваемости и профилактики предполагали, что уровень вакцинации возрастёт до 80%. Уровень вакцинации мальчиков возрос в 2013 году в два раза – с 6,8% до 13,9%, но продолжает оставаться чрезвычайно низким. Специалисты Центра рекомендовали прививать всех мальчиков и девочек, достигших 11‒12 лет, однако выяснилось, что многие врачи проигнорировали эти требования. Рекомендации о необходимости прививки от вируса папилломы человека получили лишь две трети девочек и менее половины мальчиков соответствующего возраста. Многие родители не обладают необходимой информацией о важности прививки и ее безопасности, поэтому не настаивают на своевременной вакцинации. Эксперты из Центра подчеркивают, что прививка безопасна и помогает предотвратить развитие рака во взрослом возрасте. 3 (21). Четырехвалентная вакцина против ВПЧ сохраняет высокую эффективность спустя 8 лет после иммунизации 20.08.2014 Ни у кого из привитых подростков не было признаков инфицирования ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. Результаты исследования, опубликованные в журнале Pediatrics, свидетельствуют об эффективности вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) спустя 8 лет после иммунизации. Целью работы была оценка уровня сероконверсии вакцины против ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов через восемь лет после иммунизации, а также ее эффективности в предотвращении вызванных вирусом заболеваний. В исследовании принимали участие не имевшие половых контактов мальчики и девочки 9‒15 лет. Всем участникам (1781 человек) в зависимости от группы были сделаны инъекции вакцины или плацебо на 0 день, на 2 и 6 месяц. Спустя 2,5 года наблюдений, участники из плацебо группы (482 человека) прошли трехкратную вакцинацию против ВПЧ. Итоги исследования показали, что эффективность четырехвалентной вакцинации не снижается в течение 8 лет – ни у кого из привитых подростков не было признаков инфицирования ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. Серьезные нежелательные эффекты иммунизации также выявлены не были. Авторы работы заключили, что иммунизация подростков четырехвалентной вакциной поможет минимизировать риски развития заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека. 4 (22). Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: a randomized clinical trial. Иммуногенность 2 доз вакцины против папилломавирусной инфекции у подростков в сравнении с 3 дозами у молодых женщин Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Dobson S.R., McNeil S., Dionne M., Dawar M., Ogilvie G., Krajden M., Sauvageau C., Scheifele D.W., Kollmann T.R., Halperin S.A., Langley J.M., Bettinger J.A., Singer J., Money D., Miller D., Naus M., Marra F., Young E. JAMA. 2013; 309(17): 1793−802. Опубликовано: Пятница, 24 мая 2013 г. – 09:05 Тема: Иммунология и иммунопрофилактика Исследо- Кол-во Образ- Возраст ВакциСхемы Схемы Забор крови в вание участцов девочек на девочек женщин сроки 130 Рандомизированное ников 830 крови От 675 (815) 9–13 4-хвалентная 0–2 (259 уч.) 0–2–6 (261 уч.) 0–7–18–24–36 мес. Время проведения исследования – август 2007 года – февраль 2011 года Заключение: У девочек, которые получили 2 дозы вакцины против ВПЧ с интервалом в 6 месяцев, антительный ответ на ВПЧ-16 и ВПЧ-18, определяемый спустя 1 месяц после введения последней дозы, был сопоставим с таковым у молодых женщин, получивших 3 дозы вакцины против ВПЧ по схеме 0−2−6 месяцев. В связи с тем, что к некоторым генотипам ВПЧ антительный ответ снижается через 24 и 36 месяцев у девочек, получивших 2 дозы вакцины, по сравнению с пациентками этого же возраста, получившими 3 дозы вакцины, необходимо получение больше сведений, касающихся длительности защиты, до внедрения рекомендаций по использованию сокращённой схемы вакцинации. 5 (23). Human papillomavirus vaccine in boys: background rates of potential adverse event Вакцина от папилломавируса человека у мальчиков: предварительный расчёт частоты потенциальных нежелательных событий Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Hazel J. Clothier, Katherine J. Lee, Vijaya Sundararajan, Jim P. Buttery and Nigel W. Crawford Med. J. Aust. 2013, 198 (10): 554 – 558. Возраст вакцинации Предполагаемые для мальчиков ИспольПредполазуемая Девочек гае% вакцинаКоличеОбщее ковакцина (с 2007 г.) мый для ции мальство доз личество маль- чиков чиковкаждому доз вакцис 2013г. подростков подростку ны 12 – 13 лет 12 – 13 4vHPV – 80% 3 1.440.000 14 – 16 4-х-валентная вакцина от ПВИ Годы наблюдеЧастота проявлений в популяции у мальчиков соответствуюния щего возраста в Австралии 01.07.2004 – Неврологических 252,9 / 100.000 человеко-лет 30.06.2009 Аллергических 175,2 / 100.000 человеко-лет Количество ожидаемых случаев, которые могут иметь временнỳю связь с вакцинацией В течение 6 недель В течение первого дня после вакцинации после вакцинации Синдром ГийеннаСудороги Анафилактические Другие аллергичеБарре эпизоды ские реакции 2,4 3,9 0,3 6,5 6 (24). В Великобритании изменили приоритеты в выборе вакцины против ВПЧ: с 2008 года в Великобритании реализуется общенациональная программа по массово вакцинации девочек подростков вакциной Cervarix, а с сентября 2012 года девоек станут прививать вакциной Gardasil. Вакцины Применяется в Применяется в Защищают Защищают Великобритании Великобритании от 2-х типов от 4-х типов с 2008 года с 2012 года ВПЧ ВПЧ Cervarix, произ131 водства британ+ + ской фармацевтической компании GlaxoSmithKline Gardasil амери+ + канской компании Merck & Co. «Если удастся охватить вакцинацией хотя бы 70% девочек-подростков, можно ожидать, что через 20 лет случаи заражения остроконечными кондиломами у нас в стране вообще перестанут встречаться», – уверен проф. Питер Гринхаус, один из руководителей Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ (British Association for Sexual Health and HIV). 7 (25). Данные, которые претендуют на открытие в медицине, представлены в ходе пленарного заседания и на пресс-конференции в рамках Международного форума университетской науки 5 июня 2014 года в Москве. Данные, которые претендуют на открытие в медицине, представлены в ходе пленарного заседания и на пресс-конференции в рамках Международного форума университетской науки 5 июня в Москве. Изучение долгосрочного эффекта вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) позволило ученым выявить возможную взаимосвязь иммунного ответа организма с возникновением тяжелого нейропатического синдрома. Сообщение о новом приобретенном аутоиммунном воспалительном заболевании, которое привлекло внимание ученых, сделал президент Института биомедицинской науки Токийского университета, профессор Кусуки Нишиока. Возглавляемая им группа ученых смогла выявить особенности ответа иммунной системы человека на вакцину ВПЧ, содержащую элементы ДНК, которые в ряде случаев привели к возникновению тяжелых воспалительных заболеваний. На основе полученных данных профессор Кусуки Нишиока, как он сообщил в ходе пресс-конференции на Форуме, вместе со своими коллегами по Токийскому университету направил обращение в правительство Японии с просьбой усилить надзор над использованием вакцины против ВПЧ, а также провести дополнительные исследования реальной эффективности и нежелательных эффектов вакцинации против ВПЧ. Международный форум университетской науки проходит в Москве с 5 по 7 июня по инициативе Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России. В его работе уже в первый день приняли участие более 350 ученых из 18 стран мира, в том числе из Японии, Китая, Германии, Бразилии, Швеции, Швейцарии, Объединённых Арабских Эмиратов, Великобритании, США, Индии, Казахстана, Австралии и ряда других. Главная тема Форума: «Достижения фундаментальных наук и персонифицированной медицины в решении проблем системного и аутовоспаления». 8. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (13 источников) 1 (26). Pneumococcal vaccination during pregnancy for preventing infant infection Пневмококковая вакцинация в течение беременности для предупреждения инфекции у новорождённых Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Surasith Chaithongwongwatthana, Waralak Yamasmit, Sompop Limpongsanurak, Pisake Lumbiganon, Joseph A. DeSimone, Jason K. Baxter, Jorge E. Tolosa Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 11 JUL 2012 Assessed as up-to-date: 15 MAY 2012 132 DOI: 10.1002/14651858.CD004903.pub3 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. ИсслеБеременПереносиСнижение ко- Снижение коСнижение дований ных мость, местлонизации в лонизации в 2 колонизации участниная р-ция 16-месячном – 3-месячном в 6 – 7ков возрасте возрасте месячнм возрасте Всего - 7 5 479 2 130 Одинакова с контролем 1 56 + 2 146 − 2 144 − Заключения авторов: Нет достаточных доказательств, чтобы оценить, может ли пневмококковая вакцинация беременных уменьшить инфекцию у младенцев. 2 (27). Immunological memory and nasopharyngeal carriage in 4-year-old children previously primed and boosted with 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) with or without concomitant prophylactic paracetamol. Иммунологическая память и назофарингеальное носительство пневмококков у ранее вакцинированных 10-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной детей с или без профилактического назначения парацетамола Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Prymula R., Habib A., François N., Borys D., Schuerman L. Vaccine. 2013 Feb 5. Опубликовано: Среда, 03 апреля 2013 г. - 08:50 Тема: Иммунология и иммунопрофилактика 3 дозы PCV-10 + ревак- 1 вакцина- Численность цинация ция Влияние парацеPCV-10 тамола на иммуОпытная группа Контрольная Опытной Контрольной ногенность группа группы группы Бустерная доза индуци220 детей 223 ребенка В раннем пострует иммунологическую вакцинаьном пепамять в течение 28 риоде титр антинедель после введения тел ниже, не влияет, однако, на перБустерная доза ↓ рост в систирование анносоглотке пневмококков тител вакцинальных типов и ↑ рост невакинальных штаммов в течение 28 недель Заключение: Таким образом, основным для данного исследования является заключение о том, что менее выраженный иммунный ответ после первичной и бустерной вакцинации на фоне применения парацетамола является транзиторным, а использование парацетамола не влияет на иммунологическую память. 3 (28). Pneumococcal vaccines for cystic fibrosis 133 Пневмококковые вакцины при муковисцидозе Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Laura Burgess, Kevin W Southern Editorial Group: Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Published Online: 12 SEP 2012 Assessed as up-to-date: 10 JUL 2012 DOI: 10.1002/14651858.CD008865.pub2 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Количество исследований Нет Заключение авторов: Так как не было идентифицировано ни одного подходящего исследования, мы не могли сделать заключение об эффективности пневмококковой иммунизации у людей с муковисцидозом в уменьшении (снижении) болезненности и смертности. Так как многие страны сейчас включают пневмококковую иммунизацию в свой рутинный календарь профилактических прививок, мало вероятно, что в будущем рандомизированное контролируемое исследование не будет инициировано. Проведенные строгие эпидемиологические исследования могут предложить балгоприятную возможность оценить эффективность пневмококковой вакцинации в уменьшении болезненности и смертности у людей с муковисцидозом. 4 (29). Pneumococcal vaccine for asthma Пневмококковая вакцина при астме Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Aziz Sheikh, Bernadette Alves, Sangeeta Dhami Editorial Group: Cochrane Airways Group Published Online: 21 JAN 2002 Assessed as up-to-date: 9 AUG 2010 Всего исВзято в Тип иссл. Кол-во след. обзор участников в группе Частота приступов БА до вакц. Частота приступов после вакцинации на 1 ребенка в год Рандомиз., 30 10 7 не слепое, больных БА низкого качества Заключение авторов: Этот обзор нашел очень ограниченное число исследований для поддержки рутинного использования пневмококковой вакцины у людей с астмой. Необходимо рандомизированное исследование эффективности вакцины у детей и взрослых с астмой. 3 1 5 (30). Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults Вакцины для предупреждения пневмококковой инфекции у взрослых Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Sarah Moberley1,*, John Holden2, David Paul Tatham2, Ross M Andrews3 Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 31 JAN 2013 134 Assessed as up-to-date: 22 JUN 2012 Время наблюдения 1966 – июнь 2012 года Исследуемая вакцина Пневмококковая полисахаридная Всего исследований 25 Дизайн РКИ Не-РКИ Кол-во исследований 18 7 Количество участни64.852 62.294 ков Контингент Взрослые Эффективность в отOR 0,26; 95% CI 0,14 to 0,45; модель случай- OR 0,48; 95% CI ношении инвазивных эффект, I2 statistic = 0% 0,37 до 0,61; мопневмококковых задель случайболеваний (в метаэффект, анализе) I2 statistic = 31% Эффективность проВ странах с низВ странах с высоким тив всех случаев ким уровнем доуровнем дохода пневмонии хода OR 0,54; 95% CI В общей С хрониче0,43 до 0,67, популяскими заI2 statistic = 19% ции болеваниями OR 0,71; OR 0,93; 95% CI 95% CI 0,45 до 0,73 до 1,12, 1,19, I2 statistic I2 statistic = = 93% 10% Эффективность для OR 0,90; 95% CI 0,74 до 1,09; модель случайвсех случаев смертэффект, I2 statistic = 69% ности Заключения авторов: Этот мета-анализ обеспечил доказательства, поддерживающие рекомендации о предупреждении инвазивных пневмококковых заболеваний PPV. Доказательства РКИ менее ясны в отношении взрослых с хроническими заболеваниями. Это может быть связано с отсутствием эффекта или отсутствием возможностей исследования. Мета-анализ не обеспечил доказательства, чтобы поддержать использование PPV для предупреждения всех случаев пневмонии или смертности. 6 (31) Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media Пневмококковые конъюгированные вакцины для профилактики среднего отита Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Angelique G.S.C. Jansen, Eelko Hak, Reinier H. Veenhoven, Roger A.M.J. Damoiseaux ea Anne G.M. Schilder, Elisabeth A.M. Sanders Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 15 APR 2009 Assessed as up-to-date: 14 NOV 2007 % снижения относительного риска эпизодов острого среднего отита на фоне Колприменения пневмококковых вакцин во исДети до 12 Вакцина слелет с остдова- Младенцы Ползунки рым сред135 ний ним отитом в анамнезе 7-валентная PCV Prevenar® (Преве2 6 – 7% нар) с CRM197 в качестве белканосителя (CRM197-PCV7), 7-валентная PCV с белковым ком1 Нет эффекплексом наружной мембраны Neisта seria meningitidis (N. meningitidis) серогруппы B 11-валентная PCV с Haemophilus in1 34% fluenzae (H. influenzae) протеином D 9-валентная PCV (с CRM197 белком1 17% носителем) CRM197-PCV7 с последующим ввеНет эффекдением старшим детям (до 12 лет) 23та валентной пневмококковой полисахаридной вакциной Всего 7 рандомизированных контролируемых исследований с наблюдением в течение, по крайней мере, 6 месяцев после вакцинации Заключение авторов: Эффективность пневмококковой полисахаридной конъюгированной с белком вакцины для предупреждения острого среднего отита основана на современных доказательствах. Недавно лицензированная 7-валентная PCV, примененная в детском возрасте, имела исключительно благоприятный эффект. Раздельное снижение в 6–7% может означать значительное снижение заболеваемости острым средним отитом в перспективе общественного здоровья. Применённая РCV7 у старших детей с острым средним отитом в анамнезе не выявила пользы в предупреждении дальнейших эпизодов. 7 (32). ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВНИЯМИ Па Вак Не Эффект № Авторы БЛЗ ц. ц. вак Нет Нет Сниж ЧастПримАБ Нет ↓ОРЗ Все ц. ОРЗ/ 1 еже- высев брон и бр/г го год годн. пнев хи Вак/Н Обос м пнев евак тр. 1 Костинов ХОБЛ в 17 17 − У 5/17 15/17 100 М.П. и др. ремиссии →47, 1% 2 Курс. 13 13 − 100 13/13 общеж. → 27,8 % 3 Чувашия Рец.Брон 54 32 22 4,09 3,81 3,16 →1,16 % 1,5/1,2 х. →2,71/ → при ОРЗ 2,9/1,2 год 1,25/г С3,09 од →0,66При обос* 4 Рыжов ХронЗа48 38 10 100 В 1.7 А.А. бЛегк(Хр →12 Пневм,по % рокиРазв, муковисцидоз, см Карта- 136 5 6 Андреева Н.П. ген. БА 42 42 − БА 69 46 23 на 40%О РЗ, хр.оча гИнф на 52%** 4,5 + 7,2 →2,5/г →5,21/годи од 7,1 →7,0/год Против *** 4,3 →3,7 Всего в испытании 243 пациента с хроническими бронхолегочными заболеваниями, пороками приняло участие развития, наследственными заболеваниями и бронхиальной астмой * Снижение приема АБ при ОРЗ в группе вакцинированных произошло 2,7 раза и при обострениях бронхита – в 4,7 раза, у невакцинированных в 1,2 и 1,4 раза соответственно. ** снижение среднего количества обострений с в течение года с 7,06 до 4,55 (Р<0,05), количества дней с БО с 57,59 до 41,13 (Р<0,001). *** средняя продолжительность обострения сократилась с 8,1 до 7,2 дня (Р<0,001) в группе сравнения до 8,4 дня против 8,0 дней. 8 (33). Incomplete Recovery of Pneumococcal CD4 T Cell Immunity after Initiation of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Malawian Adults. Неполное восстановление пневмококкового CD4 T клеточного иммунитета после начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных малавийских взрослых. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) 1 2 Sepako E , Glennie SJ , Jambo KC1, Mzinza D3, Iwajomo OH4, Banda D3, van Oosterhout JJ5, A Williams N6, Gordon SB7, Heyderman RS3. PLoS One. 2014 Jun 24;9(6):e100640. doi: 10.1371/journal.pone.0100640. eCollection 2014. Колонизация S. pneumoniae Частота колонизации S. У лиц, не инфицированных была обнаружена у 27% pneumoniae у ВИЧВИЧ, колонизация S. pneu(13/48) ВИЧинфицированных осталась moniae (у ВИЧ-негативных инфицированных пациенповышенной после 12 месясоставила 14% (4/29); тов до начала АРВТ цев АРВТ – 41% (Р=0,17) p=0,0147). Замедленный контроль пневмококковой колонизации и неполное восстановление специфического пневмококкового иммунитета могут объяснить персистирующий высокий риск инвазивых пневмококковых заболеваний среди ВИЧ-инфицированных взрослых, получающих антиретровирусную терапию. Вопрос о том, может ли вакцинация и продолжительная антиретровирусная терапия преодолеть иммунологический дефект и уменьшить высокий уровень пневмококковой колонизации, требует дальнейшей оценки. 9 (34). Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease Инъекционные вакцины для предупреждения пнвмококковой вакцины у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Julia A.E. Walters, Sabin Smith, Phillippa Poole, Robert H. Granger, Richard Wood-Baker Editorial Group: Cochrane Airways Group Published Online: 10 NOV 2010 Assessed as up-to-date: 12 MAY 2010 137 Количество исследований Исследований 10-валентной вакцины Участников в 6 Достоверность В 2-х исслеисследованиях снижения ча- довниях 216 стоты пневмо- человек ний 7 2 1372 Недостоверно: Недостоверно: отношение было статистишансов (ОШ) чески незнабыло 0,72 (95% чимым (OР доверительный 0,58; 95% ДИ интервал (ДИ – 0,30 до 1,13). 0,51 до 1,01), Заключения авторов: Ограниченные доказательства, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включенных в этот обзор, подтверждают, что, в то время, как возможно, что инъекционные поливалентные пневмококковые вакцины могут обеспечить некоторую защиту от заболеваемости у лиц с ХОБЛ, никакого значимого эффекта на какие либо исходы не было показано. Дальнейшие крупные рандомизированные контролируемые исследования в этой популяции необходимы, чтобы подтвердить эффективность вакцины, предлагаемой результатами лонгитудинального исследования. 10 (35). Vaccination against a bacterium called pneumococcus for preventing middle ear infection Updated Вакцинация против бактерий, называемых пневмококками, для предупреждения инфекции среднего уха Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Fortanier AC, Venekamp RP, Boonacker CWB, Hak E, Schilder AGM, Sanders EAM, Damoiseaux RAMJ Published Online: 2 April 2014 Всего 9 исследований, n=48.426 Количество 5 исследований – 4 исследования – 1.318 детей от 1 года до 7 исследований 47.108 младенцев лет 1 исследование 3 исследования – 1054 ре– 264 здоровых бенка с ОРЗ в анамнезе, детей включая средний отит 7-валентная Высокое качество Качество исследований высокое PCV исследований Увеличение числа Нет влияния вакцинации на частоту среднего средних отитов на отита, если иммунизация произошла после мла5% или снижение на денческого возраста 6–7% 11-валентная Умеренное качество PCV исследований Снижение числа средних отитов на 34% Материал для обзора собран до 3 декабря 2013 года Во всех исследованиях проводилось последующее наблюдение сроком до 6 – 40 месяцев Ключевые результаты Когда вакцинации против семи различных сертипов пневмококка (7-валентная PCV) была проведена в течение раннего младенческого возраста, появление инфекции среднего уха или возросло на 5% или уменьшилось на 6–7%. В одном исследовании у мла138 денцев было использовано 11 серотипов пневмококка вместе с белком носителем их другой бактерии (Haemophilus influenzae); это уменьшило развитие инфекции среднего уха на 34%. Дети с инфекциями среднего уха в анамнезе, казалось, не имели пользы от вакцинации 7-валентной PCV, когда иммунизировались в старшем возрасте (после младенчества). 11 (36). Postlicensure surveillance for pre-specified adverse events following the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children. Пострегистрационные наблюдательные исследования безопасности 13валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Tseng H.F., Sy L.S., Liu I.L., Qian L., Marcy S.M., Weintraub E., Yih K., Baxter R., Glanz J.M., Donahue J., Naleway A., Nordin J., Jacobsen S.J. Vaccine. 2013 Apr 8. Опубликовано: Пятница, 07 июня 2013 г. – 08 Всего введено Время применения Частота фебрильных судорог, доз вакцины БА, ангионевротического отека, PCV13 PCV7 (PCV13 и 1 месяц – 2 года (контрольная анафилактических реакций, PCV7 крапивницы, тромбоцитопении группа) 599.229 2005–2007– Апрель 2010 – Равная для Синдром Кава2009 январь 2012 гоPCV13 и саки для PCV13 да PCV7 – риск 1,94 через 0–28 дней после вакцинации Таким образом, не было отмечено значимого повышенного риска развития заранее определённых нежелательных явлений после введения PCV13, по данным когорты пациентов из исследования Vaccine Safety Datalink Project при сравнении с PCV7. Возможная связь между применением PCV13 и развитием синдрома Кавасаки требует дальнейшего детального изучения. 12 (37) Pneumococcal vaccines for sickle cell disease Пневмококковые вакцины при серповидноклеточной анемии Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) E. Graham Davies, Ceri Hirst, Richard Lottenberg, Nancy Dower Editorial Group: Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Published Online: 26 JAN 2004 Assessed as up-to-date: 9 DEC 2011 Исследований Взято в Число участниЧисло исследований обзор ков антительного ответа у вакцинированных 9 5 547 3 139 Результат по сравнению с контрольной группой + Заключения авторов: Предшествующие исследования показали, что конъюгированная пневмококковая вакцина безопасна и эффективна у нормальных здоровых индивидуумов, включая тех, чей возраст менее 2-х лет. Контролируемые исследования, включенные в обзор, продемонстрировали иммуногенность (способность индуцировать иммунный антительный ответ, без которого нет защиты) этих вакцин, и обсервационные исследования у людей, страдающих серповидноклеточной анемией, поддерживают эти находки. Поэтому мы рекомендуем использование пневмококковой конъюгированной вакцины лицам с серповидноклеточной анемией. Рандомизированные исследования у людей с серповидноклеточной анемией определили оптимальный вакцинальный режим, пока дальнейшие, потенциально более перспективные вакцины станут доступными. Такие исследования должны измерить клинический эффект вакцинации. Исследования, включенные в этот обзор, были опубликованы между 1983 и 2003 годами. Мы не идентифицировали каких-либо дальнейших подходящих исследований до декабря 2011 года. Поэтому мы не планируем модернизировать этот обзор до тех пор, пока новые исследования не будут опубликованы. 13 (38). Bacterial meningitis in children: epidemiological data and outcome (Статья из Франции). Бактериальный менингит у детей: эпидемиологические данные и исходы Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Sfaihi L, Kamoun F, Kamoun T, Aloulou H, Mezghani S, Hammemi A, Hachicha M. Tunis Med. 2014 Feb; 92 (2): 141‒146. Время сбора данных Место сбора данных Общее число случаев бактериального менингита 2006 – 2011 Hedi Chaker госпиталь, Ту30 нис Возраст средний – 1 год 6 месяцев (3 месяца – 13 лет) С наибольшей частотой выделяли штаммы Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, затем Neisseria meningitides соответственно 43%, 40%, и 6% случаев. 9. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ БЕШЕНСТВА (3 ИСТОЧНИКА) 1 (39). A recombinant rabies vaccine expressing the trimeric form of the glycoprotein confers enhanced immunogenicity and protection in outbred mice. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) 1 2 Koraka P , Bosch BJ , Cox M3, Chubet R3, Amerongen GV4, Bengtsson KL5, Martina BE6, Roose J6, Rottier PJ2, Osterhaus AD6. Vaccine. 2014 Jun 21. pii: S0264-410X(14)00859-7. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.058. [Epub ahead of print] Рекомбинантная субъединичная вакцина против бешенства, основанная на гликопротеине G прототипа вируса бешенства (RABV-G) в виде: мономера (RABV-mG) нативной трехмерной конфигурации (RABV-tG) с адъювантом Matrix-M™ или без него RABV-tG вакцина-кандидат доказала, что она является лучшей по сравнению с RABVmG вакциной-кандидатом и в плане иммуногенности, и эффективности. Относительная низкая иммуногенность RABV-mG вакцины-кандидата была значительно улучшена добавлением адъюванта. Единичная низкая доза RABV-tG в комбинации с Matrix-M™ индуцировала высокие уровни высокой авидности нейтрализующих антител и защитила всех мышей против введения летальной дозы RABV. Последовательное использование 140 RABV-tG в комбинации с Matrix-M™ является многообещающей вакциной-кандидатом, которая преодолевает ограничения современных вакцин. 2 (40). Feasibility of sustainable provision of intradermal post exposure prophylaxis against rabies at primary care level-evidence from rural Haryana. Осуществимость обеспеченности снабжения внутрикожной постэкспозиционной профилактики против бешенства в пункте первой помощи в сельской местности Haryana. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Salve H, Kumar S, Sa R, Rai SK, Kant S, Pandav CS. BMC Health Serv Res. 2014 Jun 25;14(1):278. [Epub ahead of print] Количество Средний возПолучили первую Всего израсИсследование участников раст дозу вакцины в пер- ходовано доз вые 48 часов 1 не РКИ 619 23,9 лет 86% 446 доз по 1 ДИ=18,8 лет мл ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Это исследование продемонстрировало стоимость-эффективность и поддержанную модель снабжения клиник по лечению укусов животных средствами против бешенства на уровне первичного звена здравоохранения. Снабжение внутрикожными средствами постэкспозиционной профилактики на первичном медицинском уровне не только адресовано нуждам лечения укусов животных в обществе, но также уменьшению расходов из кармана пациентов. 3 (41). Safety and Immunogenicity of purified chick embryo cell rabies vaccine (VaxiRab N) administered intradermally as post exposure prophylaxis. Безопасноть и иммуногенность очищенной вакцины, изготовлнной на клетках куриного эмбриона, применённой внутрикожно для постэкпозиционной профилактики Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) 1 2 Ravish HS , Vijayashankar V , Madhusudana SN3, Sudarshan MK4, Narayana DH4, Andanaiah G1, Ashwin BY3, Rachana AR1, Shamanna M5. Hum Vaccin Immunother. 2014 Jun 19;10(8). [Epub ahead of print] Вакцины для постКонцентрация вирус-нейтрализующих антител в дни: экспозиционной 14 28 90 180 профилактики Вакцина традиционная для внутримышечного применения VaxiRab N (n=43) Р>0,05 Вакцина для внутрикожного применения Rabipur, рекомендованная ВОЗ (n=43) VaxiRab N при внутрикожном пути введения была признана как безопасное и эффективное средство постэкспозиционной профилактики бешенства и была подобна демонстрируемой эффективности вакцины Rabipur, рекомендованной ВОЗ в качестве вакцины против бешенства. 141 10. ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ХНИЗ (3 источника) 1 (42). Vaccines for prophylaxis of viral infections in patients with hematological malignancies Вакцины для профилактики вирусных инфекций у пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Daniel K.L. Cheuk, Alan K.S. Chiang, Tsz. Leung Lee, Godfrey C.F. Chan, Shau Yin Ha Editorial Group: Cochrane Haematological Malignancies Group Published Online: 16 MAR 2011 Assessed as up-to-date: 17 MAY 2010 Исследовано Количе- Улучшение Сероконверсия Нежелательные поство клиническое ствакцинальные события Всего исследований – 8, 7 исследований имеют высокий риск ошибки, 1 – умеренный Всего в исследовании участвовало 305 пациентов группы вмешательства, 288 - контрольной группы Инактивированная 1 + Статистиче- + Часто местные нагреванием VZV ски нeзначимо + (Р=0,002) 1 Часто местные Вакцина Гриппозная вакцина КоличеРиск инство иссле- фекций дований верхних и нижних дыхательных путей 5 Снизился (Р=0,008) Полио-вакцина 1 инактивированная – IPV Риск госпитализации Сероконверсия Снизился + (Р<0,0000 Вне зависи1) мости от типа вакцины + Одинакова через 6 и 18 месяцев после трансплантации стволовых клеток Нежелательные последствия Нередко раздражительность и местные реакции Заключения авторов: Инактивированная вакцина VZV (varicella zoster vaccine) может уменьшить тяжесть инфекции herpes zoster у взрослых пациентов – реципиентов трансплантата стволовых клеток. Инактивированная гриппозная вакцина может уменьшить частоту респираторных инфекций и госпитализаций у взрослых с множественной миеломой или у детей с лейкемией или лимфомой. Однако, качество доказательств низкое. Местные нежелательные эффекты появляются часто. Необходимы дальнейшие РКИ высокого качества. 2 (43). Vaccines for preventing infection with Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis Вакцина для предупреждения инфекции синегнойной палочкой при муковисцидозе Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Helle Krogh Johansen, Peter C Gøtzsche 142 Editorial Group: Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Published Online: 17 JUN 2013 Assessed as up-to-date: 30 MAY 2013 Всего ис- НеРКИ Старое РКИ, число участников Группа 2-я, 476 участников следоваРКИ?? 483 476 37 Гр.вакцины Контроль ний 6 2 1 1-е* 2-е 3-е*** Осл. Тяж. Осл. Тяж. 227 4** 91 1 * Производители опубликовали в пресс-релизе о неудачных результатах исследования ** 1 пациент умер в обсервационном периоде *** высокий риск хронической инфекции Заключение авторов: Вакцина против Pseudomonas aeruginosa не может быть рекомендована. 3 (44). Эффект вакцинации против гриппа на течение сердечно-сосудистых заболеваний ЭпидемиКоличе% получивших Частота хрониВо время эпидемического сезона ческие ство инактивированческих ССЗ среЧастота госпиСмертность у сезоны участниную гриппозную ди привитых и тализаций у привитых ков вакцину непривитых вне привитых сезона гриппа 1998 – 140.050 55,5 23,29% < на 19% < на 48 – 50% 1999 гг. 1999 – 146.328 59,7 38,6% 2000 гг. 1997 – В одной из европейских стран из 108 госпитализированных по поводу инфаркта 1998 гг. миокарда 2/3 пациентов были не привитыми Среди не госпитализированных количество лиц с обострением среди не привитых обострения ССЗ наблюдались во время сезонной вспышки гриппа на 59% чаще, чем у привитых Франция Во время эпидемии гриппа число инсультов у привитых – 90, у не привитых – 180. Снижение числа инсультов при вакцинации – на 50%. Англия Среди 39.000 пациентов с ССЗ в течение 90 дней после вакцинации не наблюдалось ни одного случая ИМ или обострения заболевания США У лиц моложе 65 лет не было выявлено положительного влияния вакцинации на частоту ИМ во время эпидемии гриппа МосковМассовая вакцинация детей против гриппа в 2-х регионах Московской области в 2 ская об- раза снизила число ССЗ у пожилых не привитых по сравнению с регионами, где ласть вакцинация детей не проводилась США Научный совет американской ассоциации по болезням сердца и Американского колледжа кардиологии полагает, что в настоящее время имеется достаточно данных в доказательство положительной роди вакцинации в предотвращении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и смертности от них. Ассоциация рекомендовала обязательную вакцинацию против гриппа всем лицам, независимо от возраста, с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследователи из многих стран сообщают о низком охватом иммунизацией перечисленных категорий пациентов и вообще лиц пожилого возраста, в связи с чем они считают необходимым, чтобы, в первую очередь, кардиологи обязательно рекомендовали своим пациентам иммунизацию против гриппа. Особенное внимание иммунизации кардиологических пациентов уделяется по той причине, что среди всех хронических неинфекционных заболеваний именно обострение сердечнососудистых заболеваний сопровождается наиболее высокой смертностью. Россия В России обязательная вакцинация лиц старше 60 лет и вне зависимости от возраста – страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, наряду с другими контингентами (детьми, посещающими детские дошкольные учреждения, и школьниками 1–4-х классов, медицинскими работниками, работниками образовательных учреждений, транспорта и сферы обслуживания). Это требует ежегодно 70 млн. доз гриппозной инактивированной вакцины, а также приверженности населения к иммунизации, которая в настоящее время низка и одной из причин этого является низкое качество работы врачей в этом направлении. 143 11. ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА (1 источник) Количество 1 (45). Vaccines for women to prevent neonatal tetanus Вакцины для женщин для предупреждения столбняка у новорождённых Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Vittorio Demicheli, Antonella Barale, Alessandro Rivetti Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 31 MAY 2013 Assessed as up-to-date: 31 JAN 2013 Годы проЭффективность в предупреИсследования Количество ведения ждении у новорожденных участников исследостолбняка ваний смертей заболеваний Общее число 2 1966 – 1980 1966 10.560 1-е 1 1.919 После одной до43% зы После 2 – 3-х доз 98% 80% 2-е 1 8.641 1980 Одна – две дозы 32% От 4 до 14 дня 62% после рождения Заключения авторов: Доступные на двух сайтах исследований доказательства поддерживают выполнение практической иммунизации женщин детородного возраста или беременных женщин в обществе с подобным или более высоким уровнем риска столбняка новорожденных. В большем объеме информации нуждается интерференция вакцинации с малярийной химиопрофилактикой и установление роли мальнутриции и дефицита витамина А, и качества столбнячного анатоксина и условий его хранения. 12. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА (1 ИСТОЧНИК) 1 (46) Outbreak of mumps in a school setting, United Kingdom, 2013. Вспышка эпидемического паротита в условиях школы, Соединенное Королевство. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Aasheim ET, Inns T, Trindall A, Emmett L, Brown KE, Williams CJ, Reacher M. Hum Vaccin Immunother. 2014 Jun 19;10(8). [Epub ahead of print] Школьников 10–19 лет Персонала Всего Заболело Всего Заболело 540 24 170 4 Вакцинальный анамнез известен у 25 заболевших Получили 2 дозы 1 доза Не привиты 21 (84%) 2 (8%) 2 (8%) С 10 января по 16 марта 2013 года Дополнительная (третья) доза MMR для всех лиц, имеющих риск, может рассматриваться как приемлемая контрольная мера при вспышках в школах, даже если охват вакцинацией высок. Однако необходимы доказательства об эффективности, приемлемости и безопасности этого вмешательства. 144 На третью дозу согласились родители 103 учеников из 540 – 24 = 516 13. ВАКЦИНЦИЯ ОТ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ (3 источника) 1 (47). Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Вакцины для постэкспозиционной профилактики против ветряной оспы у детей и взрослых Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Macartney K1, Heywood A, McIntyre P. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;6:CD001833. [Epub ahead of print] Количество контактов в семье Получили Сведения о РКИ Риск ошиб(сиблинги) n=100 вакцину в безопасности ки течение 3-х ПЭП Получили Не получили дней после ПЭП ПЭП контакта Высокий Развилась ветряная оспа 3 или неясБольшинство Нет 13/56 42/54 ный (18%) (78%) Эти небольшие исследования подтверждают, что вакцина от ветряной оспы, применённая в пределах трёх дней детям, имеющим домашний контакт с больным ветряной оспой, уменьшает частоту инфекции и тяжесть случаев. Мы не идентифицировали ни одного РКИ для детей или взрослых. К безопасности вакцины исследования адекватно также не были адресованы. 2 (48). Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults Вакцины для постэкспозиционной профилактики ветряной оспы у детей и взрослых Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Kristine Macartney, Peter McIntyre Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 16 JUL 2008 Assessed as up-to-date: 27 FEB 2008 Исследований Кол-во участников Заболели в/о вакциЗаболели в/о невак(сем. контакты с в/о) нированные цинированные 3 110 13/56 42/54 18% 78% Болели легко + Осложнения Нет вакцинации Заключение авторов: Эти небольшие исследования подтверждают, что вакцина от ветряной оспы, примененная детям в пределах трех дней после домашнего контакта со случаями ветряной оспы, уменьшала частоту инфекции и тяжесть случаев. Не было идентифицировано ни одного РКИ для подростков или взрослых. Однако безопасность вакцины не могла быть оценена адекватно. 3 (49). CDC расширил показания к применению биологического препарата против ветрянки. 145 Профилактику ветряной оспы можно проводить до десятого дня после контакта с инфекцией. Centers for Disease Control and Prevention "Updated recommendations for Use of VariZIG – United States, 2013" MMWR 2013; 62: 574‒576. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) VariZIG – человеческий иммуноглобулин G против varicella zoster (Cangene Corporation, Виннипег), одобренный FDA в конце 2012 для постконтактной профилактики ветряной оспы. Консультативный комитет CDC в 2007 году рекомендовал введение биологического препарата в течение первых 96 часов (4 суток) с момента контакта с инфекцией. Настоящие рекомендации расширили этот срок до 10 суток и были приведены в соответствие с гайдлайнами FDA и Американской академии педиатрии. Ранее агентство рекомендовало использование иммуноглобулина у недоношенных младенцев, подверженных риску ветряной оспы, как и у новорожденных младенцев. Недоношенные младенцы могут находиться в отделениях интенсивной терапии месяцами и все это время подвержены высокому риску заболевания ветряной оспой в тяжелой форме, поскольку их иммунная система не развита. Поэтому в настоящее время препарат следует применять "в течение всего периода, на который младенцы требуют госпитализации по поводу их недоношенности". При ежемесячной в/в инъекции в дозе 400 мг/кг организм ребенка считается защищенным и не нуждается в повторном введении, если последняя доза была получена не более, чем за 3 недели до контакта с инфекцией. Вакцинация против ветряной оспы должна проводиться не ранее, чем через 5 месяцев после использования биологического агента. Препарат может продлить инкубационный период заболевания на 1 неделю, в связи с чем, пациент, получивший VariZIG, должен быть под наблюдением в течение 28 дней после контакта с инфекцией. При появлении симптомов заболевания противовирусная терапия должна быть начата немедленно. Эксперты CDC выделили следующие группы пациентов, которым показано назначение иммуноглобулина: 1. Пациентам с ослабленным иммунитетом без доказательств иммунизации; 2. Новорожденным младенцам, матери которых имеют признаки и симптомы ветряной оспы во время поступления в родильный дом; 3. Недоношенным младенцам, родившимся на 28 неделе беременности, и позднее, если их матери не имеют иммунитета против ветрянки; 4. Недоношенным младенцам, которые родились до 28 недели беременности или весили не более 1000 мг при рождении, независимо от иммунного статуса матери; 14. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ХОЛЕРЫ (2 источника) 1 (50). Oral vaccines for preventing cholera Оральные вакцины для профилактики холеры Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) David Sinclair, Katharine Abba, K Zaman, Firdausi Qadri, Patricia M Graves Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 16 MAR 2011Assessed as up-to-date: 8 FEB 2011 Убитые цельноклеточные холерные вакцины для орального применения Всего исследова- О безопасности Об эффектив- Изучение отний ности дельных проблем 40 29 7 4 4 исследования эффективности 5 вариантов вакцин, 249.935 участников 146 Эффективность Общая Детей до 5 лет Старших детей и взрослых В течение 1-го 52% 38% 66% года В течение 2-го 62% года Живые аттенуированные вакцины Всего исследований Испытанные После 2-х дозной схемы у новобранцев во время эпидемии 86% В процессе изучения 2 3 1 67.508 Число участников Нет Эффективна? Эффективность Данные об эффективности свыше 2-х лет после вакцинации были недоступны для современного окончательного формулирования эффективности вакцины, но, основываясь на старых исследованиях, предполагают невероятное, что она остается эффективной свыше трех лет. Доступные данные о безопасности убитой цельноклеточной вакцины не продемонстрировала клинически значимого повышения частоты неблагоприятных поствакцинальных событий в сравнении с плацебо. Заключение авторов: Современная доступная оральная убитая цельноклеточная вакцина может предупредить 50–60% эпизодов холеры в течение первых двух лет после первичной вакцинации по графику. Воздействие вакцины и цена-эффективность позволяют принять решение о принятии оральной холерной вакцины и графика ее применения в качестве рутинной схемы вакцинации в эндемичных по холере странах, что зависит от распространенности холеры, частоты эпидемических вспышек и доступности служб, обеспечивающих быструю регидратационную терапию. 2 (51). Vaccines for preventing cholera: killed whole cell or other subunit vaccines (injected) Вакцины для профилактики холеры: убитые цельноклеточные или другие субъединичные (для инъекций) Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Patricia M. Graves, Jonathan J Deeks, Vittorio Demicheli, Tom Jefferson Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 7 AUG 2010 Assessed as up-to-date: 22 FEB 2009 Число Число участ- Снижение риска ДлительДлительность защиты исследо- ников смерти после вак- ность защи- после бустерной дозы ваний цинации ты после 1 дозы 16 1.512.573 48% 2 года 3 года Поствакцинальные явления более выражены у инъекционной холерной вакцины, по сравнению с оральной, но не выявлено тяжелых или жизнеопасных. У детей до 5-летнего возраста защитный эффект менее продолжителен – лишь более года 147 после введения одной дозы. Заключение авторов: Инъекционная холерная вакцина кажется безопасной и относительно более эффективной, чем обычно реализуемые. Защита против холеры сохраняется свыше двух лет после одной дозы вакцины, и в течение трех лет при ежегодной бустерной дозе. Однако она будет вытеснять оральные вакцины. 15. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2 источника) 1 (52). BMC Infect Dis. 2014 Jun 17;14(1):334. [Epub ahead of print] Cost effectiveness of a pentavalent rotavirus vaccine in Oman. Стоимость-эффективность пентавалентной ротавирусной вакцины в Омане Перевод Г.Е. Заика Г.Е. (2014 г.) Al Awaidy ST, Gebremeskel BG, Al Obeidani I, Al Baqlani S, Haddadin W, O Brien MA. В связи с применением поливалентной ротавирусной вакцины RV5 произошло Всего снижение: детей частоты госпиобращений в от- амбулаторных ви- потери дней нетрутализаций деления неотложзитов к врачу доспособности роной терапии дителями 65.500 89% 80% 67% 74%. Расчеты стоимости лечения (медицинских расходов) ротавирусного гастроэнтерита для расчётного числа детей до применения вакцины RV5 и после ее применения Расчётная стоимость при неприменении Расчётная стоиСэкономленные (в вакцины RV5 мость при применеперспективе) среднии вакцины RV5 ства в результате Общественная стоПрямая медицинвакцинации RV5 имость ская помощь 2.023.038 оманских 1.338.977 оманских 216.646 оманских через QALY 1.140 риалов риалов (3.481.340 риалов (563.280 оманских риалов (5.259.899 долларов долларов США) долларов США) (2.964 долларов США) США) Качественно выверенные годы жизни (quality-adjusted life year – QALY) Вакцинация универсальной RV5 в Омане, вероятно, значительно снизит расходы здравоохранения, связанные с ротавирусным гастроэнтеритом и может иметь хорошее соотношение «стоимость-эффективность» для плательщиков и сберечь в перспективе расходы здравоохранения. 2 (53). Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use Вакцины для профилактики ротавирусной диареи: вакцины для использования Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Karla Soares-Weiser, Harriet MacLehose, Hanna Bergman, Irit Ben-Aharon, Sukrti Nagpal, Elad Goldberg, Femi Pitan, Nigel Cunliffe Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 14 NOV 2012 Assessed as up-to-date: 10 MAY 2012 Кол-во Число Предупр. Уровень Предупр. Уровень Вакцина исслед. участн. тяж. РВД доказат. Все тяж. доказат. диареи RV1, RV5 41 186263 Дети до 1 года Из стран с низким уровнем детской смертности 148 RV1 RV1 RV5 22 6 1 2 1 12 101.671 40.631 86% I 17.867 В странах с высокой детской смертностью 5.414 63% II 40% II 34% II 84.592 Дети до 2 лет Из стран с низким уровнем детской смертности RV1 2 39.091 85% I 37% II RV5 3 2.344 87% III 3 3.190 82% II 1 1.029 96% III 72% III В странах с высоким уровнем детской смертности RV1 1 2.764 42% II 18% II RV5 2 5.916 57% I 2 5.885 41% I 2 5.977 15% I Влияние вакцинации на смертность от ротавирусной инфекции RV1, RV5 34 181.009 Не установIII лено Нежелательные поствакцинальные эффекты Вакцины Кол-во участниКол-во нежелательных % поствакРазличия с ков поствакцинальных реакцин. собыплацебо ций тий RV1 99.438 4565 4,59% Нет RV5 78.226 1884 2,41% Нет 16. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ПОЛИОМИЕЛИТА (2 источника) 1 (54). Дополнительная доза инактивированной вакцины против полиомиелита повышает иммунитет у детей и ускорит глобальное избавление от вируса Открытое, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Христианском медицинском колледже Индии (Christian Medical College, India), свидетельствует о необходимости получения детьми до 5 лет еще одной дозы инактивированной полиовакцины. В попытке увеличить защиту детей, иммунитет которых, возможно ослабел, ученые из Индии и Великобритании изучали влияние дополнительной дозы инактивированной полиовакцины. В работу были включены дети в возрасте от 1 до 4 лет, которые получили, по меньшей мере, пять доз оральной полиовакцины в рамках плановой иммунизации, как минимум за 6 месяцев до исследования. Дети были рандомизированы на две равные группы по 225 – одна получала дозу инактивированной полиовакцины, другая – нет. Ученые контролировали распространение вируса, анализируя образцы кала. Применение дополнительной вакцинации существенно повышало уровень защитных антител против полиовируса в крови. Через неделю после введения живой вакцины 43 (19%) и 57 (26%) детей, которым не дали дополнительную инактивированную вакцину, оказались носителями серотиов 1 или 3 полиовируса, по сравнению с 27 (12%) и 17 (8%) тех, кто ее получил. Ведущий автор доцент Джейкоб Джон (Jacob John) подчеркнул, что дополнительная доза инактивированной полиовакцины вместе с ранее полученной оральной вакциной может 149 ускорить ликвидацию полиомиелита. Он отметил, что такая схема вакцинации значительно усилит коллективный иммунитет в эндемических районах и предотвратит международное распространение путешественниками. Таким образом, риск распространения вируса полиомиелита будет сведен к минимуму. Массовая вакцинация оральной полиовакциной успешно элиминировала полиовирус дикого типа из большинства стран мира, хотя полиовирус дикого типа и остается эндемическим в Афганистане, Нигерии, Пакистане, а завозные случаи привели к крупным вспышкам в Африке, Азии и Европе. Хотя использование оральной вакцины является достаточно эффективным, легким в организации и относительно дешевым, созданный ею иммунитет ослабевает уже в течение года. Таким образом, вакцинированные дети и взрослые по-прежнему могут быть инфицированы и способствовать распространению заболевания. Исследователи рекомендуют использовать именно инактивированную, а не оральную живую полиовакцину для повторных вакцинаций у детей в эндемических районах. Именно такая схема будет предотвращать инфицирование и распространение полиовируса. 2 (55). Израиль Уровень вакцинации 98% Используемая вакцина против полиомиелита ОПВ Количество носителей вируса полиомиелита 1200 – 2000 Нет случаев полиомиелита Данные 2013 г. С конца 80-х годов – 25 лет Носители вируса в южных районах обязаны применению живой полиомиелитной вакцины. Внедрение убитой вакцины в большинстве стран позволило почти искоренить эту инфекцию. 17. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ КОРИ (2 источника) 1 (56). Evaluation of economic costs of a measles outbreak and outbreak response activities in Zone, Ethiopia. Оценка экономической стоимости вспышки кори и ответных действий в Keffa-зоне в Эфиопии. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Wallace AS, Masresha BG, Grant G, Goodson JL, Birhane H, Abraham M, Endailalu TB, Letamo Y, Petu A, Vijayraghavan M. Vaccine. 2014 Jun 18. pii: S0264-410X(14)00824-X. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.035. [Epub ahead of print] Место наблюдения Время наблю- Количество Стоимость вспышки, Всего дения случаев кори 758.869 длр. США Keffa Zone, Ethio- 01.10.2011 – 5.257 1 случай, всего За счёт сектора pia 08.04.2012 здоровья 82,05 длр. 72,29 длр. США США 100% 80% Экономическая стоимость вспышки кори была значительной, когда сравнили семейный расход и расходы сектора здоровья. Улучшение путем двухдозной вакцинации от кори, охватывающей свыше 95%, и уменьшает частоту случаев кори, и оберегает от значительных расходов, связанных со вспышкой, и в секторе здравоохранения, и в домашних расходах. 150 2 (57). Antibodies for preventing measles after exposure New Антитела для предупреждения кори после недавней экспозиции Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Young MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA Published Online: 1 April 2014 7 исследований = 1432 человека, не болевших корью и не привитых против кори Эффективность Нежелательные Введение коревых антител рекомендуется: в предупрежде- эффекты (наблюнии кори после дались только маконтакта лые) на 83% реже, мышечные уплот- Беременным женщинам, младенцам до 12 месяцев чем в контроле нения, покрасне- и иммунокомпрометированным людям, которым ние вокруг места вакцина противопоказана, если они не имеют собинъекции, лихо- ственных антител к коревому вирусу и имели конрадка и сыпь такт с теми, кто может заразить их корью. 18. ВАЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КРАСНУХИ (1 ИСТОЧНИК) 1 (58) № Авторы Самойлович Е.О. Годы Вакцина 2003– 2006 Тримовакс Снижение заболеваемости за 1996 – 2004 Корью – в 113 раз: 19,23/100 т.→0,16 Авентис Пастер Краснухой – в 1,4: 72607/100т. →201,5 Паротит – 227,4/100 т.→4,61 Коревой штамм Schwartz Санофи Пастер Схема Кол-во доз Протективные/Выс окие титры антител 97,8/ 96,3% Температура >38,5° – 1,3% Привито моновакциной 12 мес. – 1 млн. 139 659 до- девочек7 лет доз полнитель- подростной вакци- ков – нации 20330 Через 2 – Реакции Монова2,5 меся- – 5,6% куиной 20 ца – 30 лет – 27971 Краснуш- 93,8/73,5 ный – % Wistar RA273/ M Паротита 93,8/75,8 151 Осложнений – нет Серопозитивность через 5 лет: корь – 100% Красну- Дополнит. дозы – Urabe % AM-10 ха – 95,9% Паротит – 92,8% Дополнительная вакцинация от краснухи проводилась вакциной РУДИВАКС (Санофи Пастер), после дополнительной вакцинации заболеваемость снизилась до 36/100.000 населения, в 2,7 раза по сравнению с первым периодом вакцинации и в 3,7 раза по сравнению с довакцинальным периодом. С июля 2006 года в Беларуси наблюдаются лишь единичные случаи краснухи. Всего введено доз вакцины – 1 млн. 187 тысяч 960. 19. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ НАТУРЛЬНОЙ ОСПЫ (1 ИСТОЧНИК) 1 (59) Vaccines for preventing smallpox Вакцины для предупреждения оспы Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) 1,* Wolfram Metzger , Benjamin G Mordmueller2 Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 18 JUL 2007 Assessed as up-to-date: 29 JAN 2007 DOI: 10.1002/14651858.CD004913.pub2 Вакцины первого поколения, приготовленные на лимфе Dryvax, APVS, Lancy-vaxina, теленка Lister Вакцины второго поколения, клеточно-культуральные ACAM, CCSV Новейшие вакцины Нуждаются в разработке Всего исследований 10 Число участников 2412 Качество исследований (в целом) Невысокое Все неразведенные вакцины генерировали иммунитет у: 95% реципиентов Все вакцины, разведённые 1:10 Одинаковый эффект Серьёзные нежелательные эффекты 1 – 2% участников Головная боль с одинаковой частотой при применении ~50%, новых и старых вакцин Лихорадка, реже при применении новых вакцин 11 – 22% Результаты исследований показали, что запасённые вакцины поддерживают свою иммуногенность и новые клеточно-культуральные вакцины подобны сохранённым вакцинам в плане частоты успешной вакцинации и иммуногенности. Вакцины первой и второй генерации, разведённые, по крайней мере, 1:10, были так же эффективны, как и неразведённые вакцины, в аспекте частоты клинического успеха и иммуногенности. Разведение вакцины не уменьшает частоты неблагоприятных событий. Доля успеха и иммуногенности была одинаковой у наивных и прежде вакцинированных персон, но было меньше нежелательных поствакцинальных событий у прежде вакцинированных лиц. Доля нежелательных событий, найденная в этом обзоре, выявила необходимость дальнейшего развития и улучшения вакцин от оспы. 20. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ КОКЛЮША (4 ИСТОЧНИКА) 1 (60). Acellular vaccines for preventing whooping cough in children Бесклеточная вакцина для предупреждения спазматического кашля у детей Linjie Zhang, Sílvio O.M. Prietsch, Inge Axelsson, Scott A. Halperin 152 Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 14 MAR 2012 Assessed as up-to-date: 9 JAN 2012 Кол-во исследо- Число участПредупреждение Нежелательные пований ников типичной легкой фор- ствакцинальные явления формы ко- мы клюша 6 (эффектив- 46.283 ность) Мульти84 – 85% 71 – 78% Меньше при искомпонентная пользовании ацел(≥трех) ацеллюлярной коклюшлюлярная коной вакцины, чем клюшная при применении цельноклеточной Одно- и двух59 – 75% 13 – 54% коклюшной вакцикомпонентная ны ацеллюлярная коклюшная 52 (безопас- 136.541 ность) Заключение авторов: Мульти-компонентная (≥ трех) ацеллюлярная коклюшная вакцина эффективна и показала менее выраженные нежелательные эффекты, чем цельноклеточная коклюшная вакцина для первичной серии, так же как для бустерной дозы. Multi-component (three) aP vaccines are effective and show less adverse effects than wP vaccines for the primary series as well as for booster doses. 2 (61). Reduced Risk of Pertussis Among Persons Ever Vaccinated With Whole Cell Pertussis Vaccine Compared to Recipients of Acellular Pertussis Vaccines in a Large US Cohort. Сравнение эффективности цельноклеточной и ацеллюлярной коклюшной вакцины: результаты крупномасштабного когортного исследования Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Witt M.A., Arias L., Katz P.H., Truong E.T., Witt D.J. Clin Infect Dis. 2013; 56(9): 1248-54. Опубликовано: Среда, 17 апреля 2013 г. – 08:50 Тема: Иммунология и иммунопрофилактика Риск возникновения коклюша ИсЧисло при использовании ацелюлярслеучастВозраст участСлучаев коклюной вакцины против хотя бы доников ников ша одной дозы цельноклеточной ва5 доз 6 доз ние Ко263.496 8 – 20 лет 904 8,57 3,55 горт ное Достоверность различий АКВ и ЦККВ P<0,0001 P<0,0001 Заключение: В ходе данного крупномасштабного когортного исследования было установлено, что при использовании исключительно ацеллюлярной коклюшной вакцины отмечается увеличение риска возникновения коклюша в общей популяции. Данный риск можно значительно уменьшить, но не элиминировать, введением шестой дозы ацеллюлярной коклюшной вакцины. В то же время получение одной или более доз 153 цельноклеточной коклюшной вакцины значительно увеличивает продолжительность иммунитета после введения последующих доз ацеллюлярной коклюшной вакцины. Таким образом, использование для курса вакцинации полностью только ацеллюлярной коклюшной вакцины является достоверно менее эффективным и приводит к формированию менее продолжительного иммунитета по сравнению с использованием традиционной цельноклеточной коклюшной вакцины. 3 (62). Cross-sectional study on factors associated with influenza vaccine uptake and pertussis vaccination status among pregnant women in Germany. Исследование по типу поперечного среза факторов, связанных с потреблением гриппозной вакцины и коклюшным вакцинальным статусом среди беременных женщин в Германии. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Bödeker B1, Walter D2, Reiter S2, Wichmann O2. Vaccine. 2014 Jun 10. pii: S0264-410X(14)00796-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.06.007. [Epub ahead of print] Вакцинация от коклюша в Всего беВакцинация от гриппа течение последних 10 ременных лет женщин Во время Остались Привиты Не привиты 1025 В соответнастояне привиствующем щей бетыми осеннеременнозимнем сести зоне 23,2% 15,9% 686 22,5% 77,5% (60,9%) Вакцинация от гриппа Вакцинация от коклюша в последние 10 лет Причины отказа Факторы в пользу вакЗа против цинации ОтсутПредставле- Ежегодная сезонная Проживание в Происствие до- ние о том, вакцинация от гриппа восточных фехождеверия к что вакци- Рекомендации врача деральных ние из вакцине нация не Высокий уровень зна- штатах и про- мигранобязательна ний о вакцинации ведение сезонтов ной вакцинации 60,4% 40,3% от гриппа 4 (63). Pertussis seroprevalence in adults, post-partum women and umbilical cord blood. Распространённость сероконверсии против коклюша у взрослых, женщинродильниц и в пупочной крови. Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) [Article in English, Spanish] Fallo A1, Manonelles G1, Hozbor D2, Lara C3, Huespe M4, Mazzeo S4, Canle O5, Galas M3, López E1. Arch Argent Pediatr. 2014 Aug;112(4):315-322. Доноры ЖенщиныПуповинная родильницы кровь 154 Количество 103 101 100 Средний возраст 28 ± 6 26 ± 6 Медиана титра антител 320 160 Титры антител <80 10% 30% 44% Титры в пупочной кро54% ви равны материнским Титры в пупочной крови более низкие, чем 37% материнские Титры в пупочной крови более высокие, чем в 8% материнской крови Титры антител к коклюшной палочке ниже 80 рассматриваются как недостаточная защита от болезни. Титры антител у женщин-родильниц был существенно ниже, чем у женщин-доноров, (p=0,00002). Коэффициент передачи антител от матери к плоду составил 0, 83 (отношение титра антител в крови родильницы/к титру антител в пуповинной крови) Заключение: Титры антител против Bordetella у женщин после родов были значительно ниже, чем у женщин-доноров. Титры <80 были найдены у 30% женщин-родильниц и в 44% образцов пуповинной крови. Эти данные могут объяснить высокую частоту коклюша у юных младенцев, которые ещё не завершили свою вакцинацию по календарю профилактических прививок. 21. ВАКЦИНАЦИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ (2 ИСТОЧНИКА) 1 (64). Incomplete Recovery of Pneumococcal CD4 T Cell Immunity after Initiation of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Malawian Adults. Неполное восстановление пневмококкового CD4 T клеточного иммунитета после начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных малавийских взрослых. Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Sepako E1, Glennie SJ2, Jambo KC1, Mzinza D3, Iwajomo OH4, Banda D3, van Oosterhout JJ5, A Williams N6, Gordon SB7, Heyderman RS3. [PubMed - as supplied by publisher] PLoS One. 2014 Jun 24;9(6):e100640. doi: 10.1371/journal.pone.0100640. eCollection 2014. Колонизация S. pneumoniae Частота колонизации S. У лиц, не инфицированных была обнаружена у 27% pneumoniae у ВИЧ- ВИЧ, колонизация S. pneu(13/48) ВИЧ- инфицированных осталась moniae (у ВИЧ-негативных инфицированных пациен- повышенной после 12 меся- составила 14% (4/29); тов до начала АРВТ цев АРВТ – 41% (Р=0,17) p=0,0147). Замедленный контроль пневмококковой колонизации и неполное восстановление специфического пневмококкового иммунитета могут объяснить персистирующий высокий риск инвазивых пневмококковых заболеваний среди ВИЧ-инфицированных взрослых, получающих антиретровирусную терапию. Вопрос о том, может ли вакцинация и продолжительная антиретровирусная терапия преодолеть иммунологический дефект и уменьшить высокий уровень пневмококковой колонизации, требует дальнейшей оценки. 2 (65). Vaccine. 2014 Jun 18. pii: S0264-410X(14)00804-4. doi: 155 10.1016/j.vaccine.2014.06.015. [Epub ahead of print] Vaccination coverage against hepatitis A and B viruses, Streptococcus pneumoniae, seasonal flu, and A(H1N1)2009 pandemic influenza in HIV-infected patients. Охват вакцинацией против вирусов гепатита А и В, Streptococcus pneumoniae, сезонного гриппа A(H1N1)2009 пандемического гриппа у ВИЧ-инфицированных пациентов. Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Valour F1, Cotte L2, Voirin N3, Godinot M4, Ader F5, Ferry T5, Vanhems P3, Chidiac C5. Кол-во ВИЧ- Меди- Муж- Мужчин, В стаМедиана МеВИЧинфицироана чин имеющих дии С длительно- диавирусная ванных в исвозсекс с CDC сти ВИЧна нагрузка а следовании раста мужчиинфекции CD4 <50 конами пий/мл 47 лет 71,5% 43,9% 24,3% 10 лет 527 в 83,3% слу2467 /мм3 чаев Охват вакцинацией против различных вакцино-предупреждаемых инфекций HAV сезонного A(H1N1)2009 пандемическо- инвазивных пневмококкоHBV гриппа го гриппа вых болезней 30,9% 48,3% 64,6% 61,9 % 47,4% Факторы, способствующие вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов: молодой (HBV), старый возраст (грипп), мужской пол (HBV, HAV), секс мужчин с мужчинами (HBV), количество CD4 >200/мм3, ВИЧ-РНК <50 копий/мл (против инвазивных пневмококковых заболеваний, гриппа), более длительное течение ВИЧ-инфекции (против инвазивных пневмококковых заболеваний, гриппа), последующее наблюдение врачами-исследователями (HBV, инвазивные пневмококковые болезни). Охват вакцинацией остаётся недостаточным для всех вакцино-предупреждаемых инфекций, изучаемых в этом исследовании. Факторы, с которыми связана вакцинация, в большинстве своём, не имели доказательной базы, и усилия должны быть сосредоточены на улучшении врачебных знаний о руководствах по вакцинации. 22. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (2 ИСТОЧНИКА) 1 (66). Стратегическая консультативная группа экспертов (Strategic Advisory Group of Experts – SAGE) ВОЗ рекомендует 3 способа выбора для графика вакцинации от Hib (гемофильной инфекции тип b) Rana Hajjeh (OD) представляющая SAGE WHO) на этой недавней конференции в апреле 2014 года, которая разработала модернизацию прежней схемы применения Hibвакцины. SAGE сейчас рекомендует использование любой из следующих рекомендуемых схем: 3 первичных дозы без бустерной, 2 первичных дозы плюс бустерная или 3 первичных дозы с бустерной. 2 (67). Bacterial meningitis in children: epidemiological data and outcome (Статья из Франции). 156 Бактериальный менингит у детей: эпидемиологические данные и исходы Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Sfaihi L, Kamoun F, Kamoun T, Aloulou H, Mezghani S, Hammemi A, Hachicha M. Tunis Med. 2014 Feb; 92 (2): 141‒146. Время сбора данных Место сбора данных Общее число случаев бактериального менингита 2006 – 2011 Hedi Chaker госпиталь, Ту30 нис Возраст средний – 1 год 6 месяцев (3 месяца – 13 лет) С наибольшей частотой выделяли штаммы Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, затем Neisseria meningitides соответственно 43%, 40%, и 6% случаев. 23. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ЧУМЫ (1 ИСТОЧНИК) 1 (68) Vaccines for preventing plague Вакцины для предупреждения чумы Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) 1,* Tom Jefferson , Vittorio Demicheli2, Mark Pratt3 Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group Published Online: 26 JAN 1998 Assessed as up-to-date: 23 FEB 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD000976 Нет достаточных доказательств, чтобы оценить эффективность различных чумных вакцин или относительную эффективность между вакцинами и их переносимостью. Обстоятельные данные из обсервационных исследований подтверждают, что убитые типы могут быть более эффективными и имеют меньше нежелательных эффектов, чем аттенуированные типы вакцин. Нет никаких данных, показывающих долговременный эффект какой-либо чумной вакцины. 24. ПОВЫШЕНИЕ КОМПЛАЙЕНСА К ВАКЦИНАЦИИ (8 ИСТОЧНИКА) 1 (69). Face to face interventions for informing or educating parents about early childhood vaccination Вмешательство «лицом-к-лицу» для информации и обучения родителей ранней вакцинации детей Перевод Заики Г.Е. (2014 г.) Jessica Kaufman, Anneliese Synnot, Rebecca Ryan, Sophie Hill, Dell Horey, Natalie Willis, Vivian Lin, Priscilla Robinson Editorial Group: Cochrane Consumers and Communication Group Published Online: 31 MAY 2013 Assessed as up-to-date: 18 MAR 2013 DOI: 10.1002/14651858.CD010038.pub2 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Источник Кол-во вовле- Сколько РКИ Стоимость Результат ченных пациентов The Cochrane 2978 участни- 6 РКИ и одна В 8 раз выше, Положительный Library ков группа РКИ чем в обычных результат не случаях получен, доказательства от 157 слабых до отсутствия изменений в частоте Цель исследования: Оценить эффективность на увеличение охвата вакцинацией детей образования и обучения родителей по методике – беседа лицом к лицу. Исследование проводилось в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода. Заключение авторов: Не получено доказательств об эффективности методики обучения родителей вакцинации на повышение охвата вакцинацией детей раннего возраста. 2 (70). Measuring vaccine confidence: analysis of data obtained by a media surveillance system used to analyse public concerns about vaccines. Анализ общественного мнения относительно использования вакцин Измерение доверия к вакцинам: анализ данных, полученных с помощью наблюдательной системы средств массовой информации, использовавшей анализ публичного мнения о вакцинах Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Larson HJ, Smith DM, Paterson P, et al. Lancet Infect Dis. 2013;doi:10.1016/S1473-3099(13)70108-7. Количество Из стран Время сбора инПоложительные Негативные материалов формации и нейтральные отзывы оценки 10380 144 01.05.2011 – 7171 / 69% 3209 / 31% 30.04.2012 Программа Степень информиБезопасность Реализация вакцинации рованности населевакцин программы и вспышки ния вакцинации 1977 / 24% 1726 / 21% 1371 / 16% 1336 / 16% Причины негативных отзывов Выводы: Мониторинг и анализ негативных взглядов на вакцинацию в режиме реального времени, с течением времени и с учетом географического фактора, могли бы помочь своевременному внедрению в программы иммунизации более эффективных методов, направленных на решение конкретных вопросов и проблем, вызывающих общественное беспокойство 3 (71). Vaccine-preventable diseases in Europe: where do we stand? Вакцино-предупреждаемые заболевания в Европе: где мы находимся? Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Wicker S1, Maltezou HC. Expert Rev Vaccines. 2014 Jun 24:1-9. [Epub ahead of print] Причины появления вспышек вакцино-предупреждаемых заболеваний в Европе Существование попу- Усиление антивакци- Повышение перемещеляции не привитых нального движения ния людей через границы Меры для дальнейшей профилактики вакцино-предупреждаемых болезней в Европе Гибкая платформа доставки вакци- Прицеливание на не привилегиро158 ны ванное население при проведении вакцинации 4 (72). Жители России стали меньше опасаться эпидемий инфекционных заболеваний Почти 10 лет назад в угрозу от инфекционных заболеваний верили 37% россиян, а еще 38% считали ее возможной, но маловероятной. По сравнению с 2005 годом почти в три раза сократилось число россиян, уверенных, что России могут угрожать эпидемии опасных заболеваний – холеры, СПИДа, атипичной пневмонии. Об этом свидетельствуют результаты инициативного всероссийского опроса ВЦИОМ. В 2014 году в своей боязни масштабных эпидемий признались 13% опрошенных, тогда как 34% респондентов заявили о маловероятности подобных происшествий. Почти 10 лет назад в угрозу от инфекционных заболеваний верили 37% россиян, а еще 38% считали ее возможной, но маловероятной. Риск вымирания России из-за низкой рождаемости также практически перестал беспокоить населения страны. Только 11% опрошенных заявили, что такое возможно, 29% – маловероятно и 56% назвали эту ситуацию нереальной. Год назад риск вымирания вызывал обеспокоенность 23% населения, а в 2005 году – 58% респондентов. Как сообщается на сайте ВЦИОМ, опрос среди 1600 человек в 130 населенных пунктах был проведен 12‒13 июля этого года. Статистическая погрешность не превышает 3,4%. 5 (73). Jessica Kaufman, Aneliese Synnot, Rebecca Ryan, Sophie Hill, Dell Horey, Natalie Willis, Vivian Lin, Priscilla Robinson Editorial Group: Cochrane Consumers and Communication Group Published Online: 31 MAY 2013 Assessed as up-to-date: 18 MAR 2013 DOI: 10.1002/14651858.CD010038.pub2 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Источник Кол-во вовлеСколько РКИ Стоимость Результат ченных пациентов The Cochrane 2978 участни6 РКИ и одна В 8 раз выше, Положительный Library ков группа РКИ чем в обычных результат не случаях получен, доказательства от слабых до отсутствия изменений в частоте Цель исследования: Оценить эффективность на увеличение охвата вакцинацией детей образования и обучения родителей по методике – беседа лицом к лицу. Исследование проводилось в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода. Заключение авторов: Не получено доказательств об эффективности методики обучения родителей вакцинации на повышение охвата вакцинацией детей раннего возраста. 6 (74). Измерение доверия к вакцинам: анализ данных, полученных с помощью наблюдательной системы средств массовой информации, использовавшей анализ публичного мнения о вакцинах 159 Measuring vaccine confidence: analysis of data obtained by a media surveillance system used to analyse public concerns about vaccines. Анализ общественного мнения относительно использования вакцин Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Larson HJ, Smith DM, Paterson P, et al. Lancet Infect Dis. 2013;doi:10.1016/S1473-3099(13)70108-7. Количество Из стран Время сбора инПоложительные Негативные материалов формации и нейтральные отзывы оценки 10380 144 01.05.2011 – 7171 / 69% 3209 / 31% 30.04.2012 Программа Степень информиБезопасность Реализация вакцинации рованности населевакцин программы и вспышки ния вакцинации 1977 / 24% 1726 / 21% 1371 / 16% 1336 / 16% Причины негативных отзывов Выводы: Мониторинг и анализ негативных взглядов на вакцинацию в режиме реального времени, с течением времени и с учетом географического фактора могли бы помочь своевременному внедрению в программы иммунизации более эффективных методов, направленных на решение конкретных вопросов и проблем, вызывающих общественное беспокойство 7 (75). Yeung H. et al. Inflammatory Bowel Diseases. 2012. Vol. 18, Is. 1, p. 34−40. Оценка уровня знаний врачей и пациентов об иммунизации при наличии ВЗК Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Показатели ВрачиПациенты* Примечание гастроэнтерологи Количество 94 661 Возврат анкет 45,7% 25,2% Наиболее вероятно, что те и другие плохо ориентируются в проблеме Пациенты опрошены о 14,3% 5,4% (по сведе- Вероятно, истинная вакцинальном анамнезе (по сведениям, ниям, получен- цифра находится попациентов полученным от ным от пациен- середине врачей) тов) Отказ от иммунизации 21,7% Не знали о нежелатель23,1% 46,7% ности применения живых вакцин Не знают о противопока42,9% заниях к вакцинации этой категории пациентов * пациенты с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию Таким образом, канадские ученые пришли к выводу, что большинство гастроэнтерологов и больных ВЗК не имеют надлежащих знаний о правилах проведения вакцинации перед началом иммуносупрессивной терапии. 8 (76). 160 Система напоминания и звонков для улучшения частоты иммунизации Patient reminder and recall systems to improve immunization rates Julie C Jacobson Vann, Peter Szilagyi Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Published Online: 20 JUL 2005 Assessed as up-to-date: 19 FEB 2008 Количество исследований 51 Контингент Сроки сбора материала До мая 2007 года включительно Дети от рождения до 18 лет и взрослые от 18 лет и старше Сроки проведения анализа 1966 – 1998 – 2001 – 2007 Авторские заключения: Напоминания пациентам и система звонков в первичном звене эффективно улучшает частоту иммунизации в развитых странах. Все типы напоминаний были эффективны (открытки, письма, телефонные или непосредственные звонки вакцинируемому), телефонные звонки давали наибольший эффект, но были наиболее затратными. 25. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГРИППА (15 ИСТОЧНИКОВ) 1 (77). Influenza vaccines for preventing coronary heart disease Гриппозные вакцины для предупреждения заболеваний сердца Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Tymen Keller, Viola B. Weeda, Carlo J. van Dongen, Marcel Levi Editorial Group: Cochrane Heart Group Published Online: 16 JUL 2008 Assessed as up-to-date: 20 JAN 2008 DOI: 10.1002/14651858.CD005050.pub2 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Общее число исХарактер исследоОбщее Количество Количество следований ваний число кардиальных острых инучастников смертей фарктов миокарда 2 Рандомизированные 778 39 35 клинические Заключения авторов: Несмотря на значительный эффект, отмеченный в ходе исследований, мы заключаем, что нет достаточных данных для оценки эффекта вакцинации на коронарную болезнь сердца. 2 (78). Вакцинация беременных может защитить от гриппа новорожденных (Франция), 2013, по материалам The Times of India Вакцина Сроки ге- Количество Исходно Защитный Защитный стации беременных имели затитр антител титр антител в щитный титр через 3 и 6 пуповинной антител недель крови H1N1, 22 – 32 107 17% 98% 95% 1 доза недели 161 3 (79). Vaccines for preventing influenza in healthy adults Вакцины для предупреждения гриппа у здоровых взрослых Перевод Г.Е. Заика (2014 г.) Tom Jefferson, Carlo Di Pietrantonj, Alessandro Rivetti, Ghada A. Bawazeer, Lubna A. AlAnsary, Eliana Ferroni Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 7 JUL 2010 Assessed as up-to-date: 3 JUN 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub4 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Количество Количе- РКИ Не РКИ (в обЗабоЗабо- Синдром Влияние на исследоваство зор включены) левлевГийенначисло госний участдля изучения ших ших Барре у питализаций ников осложнений привинепривитых и осложнетых приний витых 50 (субис70.000 50 8 (6) 1,6/10000 Нет следований 00 59) привитых 36 + 1% 4% Заключения авторов: Гриппозная вакцина имела умеренный эффект в уменьшении симптомов гриппа и потери дней нетрудоспособности. Не было доказательств, что она вызывает осложнения, такие как пневмония и передача инфекции. 4 (80). Vaccines for preventing influenza in people with asthma Вакцины для профилактики гриппа у лиц с бронхиальной астмой Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Christopher J Cates, Brian H Rowe Editorial Group: Cochrane Airways Group Published Online: 28 FEB 2013 Assessed as up-to-date: 23 NOV 2012 DOI: 10.1002/14651858.CD000364.pub4 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Основная цель изучения – изучение нежелательных эффектов инактивированной вакцины в первые 2 недели после проведения вакцинации Источник Год ПроЗаВакВак Де- Взро БезЭффекпубсмотбоцина цина тей слы опас- тивность ликарено лех ность ции до… вание Кокрейн, 9 ис- 2013 2012 БА Грипп Гри Улучшеследований инак- пп + ± + ние тиви- атсимпт. ров. теастмы нуир. 2 исследования 2013 2012 БА 3712 1526 + Сплит 2013 2012 БА Субъ1004 + 162 ед. 1 исследование 2013 1 исследование 2013 2012 БА Интраназ. Интраназ. 17 + Атте2229 + ну>6 ир.3лет хвалент. 1 исследование 2013 2012 БА + 696 + + Заключение исследователей: Безопасность вакцины живой аттенуированной и убитой инактивированной у детей и взрослых пациентов с бронхиальной астмой в ходе современных исследований доказана. Остается неясность относительно положительного влияния вакцинации против гриппа на течение бронхиальной астмы, хотя имеются указания пациентов в ходе их наблюдения об улучшении состояния. 2012 БА 48 5 (81). Vaccines for preventing influenza in healthy children Вакцина для предупреждения гриппа у здоровых детей Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Tom Jefferson, Alessandro Rivetti, Carlo Di Pietrantonj, Vittorio Demicheli, Eliana Ferroni Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 15 AUG 2012 Assessed as up-to-date: 16 NOV 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub4 Всего РандомизированКогортСлучайные контролируеные конмые троль Исследова75 17 19 11 ния Число 300.00 участников 0 Возраст Тип вакцины Количество вакцинированных / предупрежденные случаи Эффект на школьные пропуски и б/л по уходу родителям Эффект на вторичные заболевания, 2–6 лет LAI V 6/1 То есть эффект + 6 лет LAIV 28/1 подтвержденный грипп 8/1 - гриппоподобные заболевания ± или + – 163 6 месяцев – 2 года Инактивированная Вакцина = эффект с плацебо, то есть эффект – Моновалентная пандемическая Фебрильные судороги, ка- отиты, вытаплексия, писку мединарколепкаментов сия Заключения авторов: Гриппозные вакцины эффективны в предупреждении случаев гриппа у детей старше двухлетнего возраста, но мало доступных доказательств для детей моложе 2-х летнего возраста. Не было различий между эффектом вакцины и эффективностью, что частично вызвано различным направлением данных, окружающей обстановкой и видом циркулирующего вируса. Не могло быть выполнено сравнения безопасности вакцины, подчеркивается необходимость стандартизации методов и представления данных о безопасности вакцины в будущих исследованиях. В специфических случаях гриппозная вакцина ассоциируется с серьезным ущербом, таким как нарколепсия и фебрильные судороги. Неожиданной была находка только одного исследования с инактивированной вакциной у детей моложе шестимесячного возраста в США, Канаде, части Европы и Австралии. Если вакцинация детей должна быть рекомендована как политика общественного здоровья, срочно требуются широкомасштабные исследования, оценивающие важные исходы, и прямое исследование типов вакцин. Уровень исследований нуждается в идентификации всех глобальных случаев неблагоприятных исходов вне ресурсов этого обзора. Этот обзор включает исследования, основанные на изучении. Более ранний систематический обзор исследований 274 гриппозных вакцин, опубликованный до 2007 года, которые были опубликованы в более престижных журналах и цитированы более, чем другие исследования, независимо от методологического качества и размеров. Исследования, основанные на публичных источниках, были значительно менее подходящими, чтобы выдвинуть благоприятное заключение о вакцинах. Обзор показал, что надежные доказательства о гриппозной вакцине неубедительны, но имеются доказательства распространенных манипуляций заключениями и ложных с дурной славой исследований. Содержание и заключения этого обзора должны быть интерпретированы в свете этих находок. 6 (82). Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions Вакцинация против гриппa медицинских работников, ухаживающих за людьми старше 60 лет или старыми людьми, живущими в учреждениях длительного пребывания Перевод полный Г.Е. Заики (2014 г.) Roger E. Thomas, Tom Jefferson, Toby J. Lasserson Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 22 JUL 2013 Assessed as up-to-date: 31 MAR 2013 Всего исследов. РКИ Когортное Соответствовали критериям включения 5/27.196 4/7.558 1/12.742 3/5.896 Не обнаружено эффекта вакцинации медицинских работников, ухаживающих за людьми 60 лет и старше, проживающими в учреждениях длительного пребывания, в снижении частоты лабораторно подтвержденного гриппа, осложнений в виде инфекции нижних дыхательных путей, госпитализаций, смерти. 164 Заключение авторов: Результаты для специфических результатов: лабораторно-доказанный грипп или осложнения (инфекция нижних дыхательных путей, или госпитализации, или смерть, вызванная заболеваниями нижних дыхательных путей) – не идентифицирована польза вакцинации медицинских работников на эти ключевые исходы. Этот обзор не нашел информации о событиях, предшествующих вакцинации медицинских работников: мытье рук, лицевой маске, о раннем обнаружении лабораторно-подтвержденного гриппа, карантине, избегании госпитализации, антивирусных препаратах, и опросе медицинских работников с гриппом или гриппоподобными заболеваниями вне работы. Этот обзор не снабжает приемлемым основанием для поддержки вакцинации медицинских работников для предупреждения гриппа у лиц в возрасте 60 лет или старше, находящихся в LTCIs с помощью высокого качества РКИ, их проведение требуется, чтобы избежать риска ошибки в методологии, и проведенной идентификации этого обзора и тестировать в дальнейшем эти вмешательства в комбинации. 7 (83). Вакцины для предупреждения гриппа у лиц с муковисцидозом Vaccines for preventing influenza in people with cystic fibrosis Poonam Dharmaraj, Rosalind L. Smyth Editorial Group: Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Published Online: 7 OCT 2009 Assessed as up-to-date: 27 JUN 2011 КоличеКоличеВ т.ч. де- Нежелательные явления Тяжелые нество ис- ство тей желательные Интраназальной ИнактивироследоваучастниАбс./% в живой вакцины ванной внутри- поствакциний ков возрасте мышечной вак- нальные явления 1 – 16 лет цины 8 (4) 179 143 / 80% 24% 43% Нет Исследования рандомизированные и квази-рандомизированные В связи с низкой статистической значимостью не было никаких различий между исследованиями вакцин. Не было никаких тяжелых нежелательных последствий. Все исследования противогриппозной вакцинации сообщали о генерировании достаточного серологического антительного ответа. Не было исследований, сообщавших о другой клинически важной пользе. Заключение авторов: Нет никаких серьезных современных доказательств, происходящих из рандомизированных исследований, в которых была бы выявлена польза от противогриппозной вакцинации лиц с муковисцидозом. Остается необходимость в хорошо сконструированных клинических исследованиях, чтобы оценить эффективность вакцинации против гриппа для важных клинических результатов. 8 (84). Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease Гриппозная вакцина у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Перевод полный Г.Е. Заики (2014 г.) Phillippa Poole, Emme E Chacko2, Richard Wood-Baker Christopher J Cates Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease Editorial Group: Cochrane Airways Group Published Online: 7 OCT 2009 Assessed as up-to-date: 10 JUN 2010 165 DOI: 10.1002/14651858.CD002733.pub2 Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Группы ентов паци- Инактивированная вакцина Кол-во исследо- 11 ваний, всего* 6 Посвящены ХОБЛ Живая вакцина Улучшение (статистическая значимость) с плацебо + Ранние обострения, Р=0,006; Поздние обострения Р=0,0004 Всего обострения, Р=0,002, 0,0005 Частота обострений при применении вакцины уменьшилась, особенно тех, которые связаны непосредственно с гриппозным вирусом. Пожилые люди, 5 группа риска, у некоторых хрон. заболевания легких Нежелательные эффекты Местные, преходящие – боль в месте инъекции Все РКИ Инактивированная гриппозная вакцина уменьшает статистически значимо частоту обострений ХОБЛ, местные реакции на введение вакцины не перевешивают долговременной пользы от вакцины Заключения авторов: Из ограниченного числа проведенных исследований очевидно, что инактивированная вакцина против гриппа уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ. Величина эффекта была подобна той, которую наблюдали при крупных обсервационных исследованиях, и была вызвана уменьшением частоты обострений, появляющихся через три или более недель после вакцинации, вызванных гриппом. Имеет место легкое увеличение транзиторных местных неблагоприятных реакций, связанных с вакцинацией, но нет никаких доказательств об увеличении ранних обострений болезни. 9 (85). Influenza vaccines in immunosuppressed adults with cancer Вакцины от гриппа для иммунокомпрометированных взрослых с раком 166 Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Noa Eliakim-Raz, Inbal Vinograd, Anca Zalmanovici Trestioreanu, Leonard Leibovici, Mical Paul Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group Published Online: 29 OCT 2013 Assessed as up-to-date: 20 AUG 2013 Исследования Всего РКИ Обсервационные Годы исследования Всего 4 1 3 1993 – 2012 Участников 2.124 Среди привитых по сравнению с не привитыми Снижение смертно+ сти Частота гриппопо+ − (в 1-м иссл.) добных заболеваний + (в 1-м исслед.) Частота подтвер+ жденного гриппа (в 2-х иссл.) Частота пневмоний − − (в 1-м иссл.) + (в 1-м иссл.) Частота госпитали+ − зации Поствакцинальные − − реакции Сила доказательств была ограничена небольшим числом включенных исследований и их низким методологическим качеством (высокий риск ошибки). Заключение авторов: Данные наблюдений подтверждают более низкую смертность при проведении вакцинации против гриппа. Исходы, обусловленные инфекцией, ниже при проведении вакцинации от гриппа или подобны тем, которые имеют место у непривитых. Сила доказательств ограничена малым числом исследований и тем фактом, что только одно носило характер РКИ. Вакцинация от гриппа безопасна, и доказательства, хотя и слабые, в пользу вакцинации взрослых с раком, получивших химиотерапию. Больные раком, не получающие ХТ Здоровые дети Получающие химиотерапию 10 (86). Influenza vaccination in children being treated with chemotherapy for cancer Вакцинация против гриппа у детей, получающих химиотерапию при раке Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Ginette M. Goossen, Leontien C.M. Kremer, Marianne D van de Wetering Editorial Group: Cochrane Childhood Cancer Group Published Online: 1 AUG 2013 Assessed as up-to-date: 23 FEB 2013 DOI: 10.1002/14651858.CD006484.pub3 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. КоХаКоличество деПовышение титра антител после Реакции на вакциличе- рактей вакцинации в 4 и более раз нацию ство тер исисДети с Дети с Здоровые Легкие: Тяжелые слеслераком и полным дети местжизнедова- дохимиотекурсом ные, опасные ний варапией химиотеневысо- или перний рапии кая лисисти167 хорадка рующие РКИ 272 236 14 38 – 65% 50 – 86% 53 – 89% + − ККИ 2 Всего – 770 детей Заключение авторов: Педиатрические онкологические пациенты, получившие химиотерапию, могут формировать иммунный ответ на гриппозную вакцину, но остается неясным, может ли вакцина защитить их от гриппозной инфекции или от ее осложнений. Мы ожидаем результаты от хорошо организованного РКИ, предназначенного для выяснения пользы от гриппозной вакцинации этих пациентов. 10 11 (87). Interventions to increase influenza vaccination rates of those 60 years and older in the community Вмешательство в повышение охвата вакцинацией от гриппа лиц 60 лет и старше в обществе Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Roger E. Thomas, Margaret Russell, Diane Lorenzetti Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 8 SEP 2010 Assessed as up-to-date: 16 JUL 2010 Всего: Отвергну- Приня- Персонали- С использоОблегДомашние то (высото к зированные ванием поч- ченные визиты длшя кий риск анали- исследова- товых карто- исслеприглашения ошибок) зу ния чек дования на вакцинацию 57 33 24 13/24 2/13 4 2/4 Качество исследоваВысокое Среднее Низкое ния Остальные? 5 5 Все страны с высоким уровнем доходов Была отмечена гетерогенность, и мета-анализ был ограничен. Заключение авторов: Персонализированные почтовые послания, или телефонные звонки, или домашние визиты с приглашением на вакцинацию, или визит помощника могут быть эффективными в увеличении охвата прививками против гриппа пациентов пожилого возраста от 60 лет и старше. Недостаточно доказательств для суждения об эффективности других вмешательств. 12 (88). Influenza vaccine for children and adults with bronchiectasis Гриппозная вакцина для детей и взрослых с бронхоэктазами Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Christina C. Chang, Peter S. Morris, Anne B. Chang Editorial Group: Cochrane Airways Group Published Online: 18 JUL 2007 168 Assessed as up-to-date: 19 JUL 2010 Основные результаты: Никаких подходящих исследований не было идентифицировано и, таким образом, никакие данные не были доступны для анализа. Заключения авторов: Не было получено никаких доказательств за, а только против, рутинной ежегодной вакцинации от гриппа для детей и взрослых с бронхоэктазами. 13 (89). Иммуногенность и безопасность противогриппозной вакцинации детей с воспалительными заболеваниями кишечника De Bruyn J. et al. Inflammatory Bowel Diseases. 2012. Vol. 18, Is. 1, p. 25 − 33. Пациенты С ВЗК (дети) КонтрольКритерии Виды вакцинального ви- Переноная группа руса гриппа симость H3N2 H1N1 B 60 Иммунный ответ Хорошая 53 ↑ в ≥4 ра- 70% за ≥1:40 95% 79% против 100% 72% 53% Серологическая защита 98% 85% Получающие иммуносупрессивную терапию J. de Bruyn и соавт. пришли к выводу, что вакцинация детей с ВЗК позволяет достичь адекватного ответа только в отношении вируса гриппа А, тогда как проведение профилактических прививок детям, получающим иммуносупрессивную терапию, приводило к снижению иммуногенности к вирусу гриппа В. 14 (90). Вакцина против гриппа снижает риск развития неблагоприятных сердечнососудистых событий Перевод полный Г.Е. Заики (2014 г.) 23.10.2013. Источник: jama.jamanetwork.com Количество исКоличеСредЖенС серПериод Риск Р= следований ство паний щин дечным наблюдеССЗ циентов возраст анамнения зом Рандомизирован6735 67 лет 51,3% 36,2% 7,9 меся2,9% 0,00 ные: 5 опубликоцев про3 ванных и 1 нетив опубликованное 4,7% Выводы и значимость: В мета-анализе РКИ использование вакцины против гриппа было связано с более низким риском развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Наибольший лечебный эффект был замечен среди пациентов высокого риска с более активной ишемической болезнью сердца. Большое многоцентровое исследование адекватной мощности было бы оправданным для верификации этого вывода и оценки индивидуальных сердечно-сосудистых конечных точек. 15 (91). 169 Vaccines for preventing the common cold in healthy people Вакцины для предупреждения обычной простуды у здоровых людей Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Simancas-Racines D, Guerra CV, Hidalgo R Published Online: 12 June 2013 Риск Число Эффективность аденови- Нежелательные РКИ ошибки Контингент участников русной вакцины в проэффекты филактике обычной простуды 1 Высокий Здоровые 2.307 Отсутствует Серьёзные отлюди сутствуют Существующие доказательства не поддерживают аденовирусную вакцину для предупреждения обычной простуды у здоровых людей. Насколько вирусные вакцины могут уменьшить частоту случаев обычной простуды, ещё остаётся исследовать. 26. ВАКЦИНАЦИЯ ОТ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (2 ИСТОЧНИКА) 1 (92). № Авторы 1 2 4 А.К. Шубладзе и Т.М. Маевская Халдин А.А. и др. (1964 – 1969) Вакцина Пациентов Излечение Улуч шение Поливакцина 110 62 39++ Поливакцина 0,1–0, 2 мл п/к чз 2–3дня № 5 2 курса через 2–3 недели Повторный курс по 5 доз 113 (боль- − шинство с генитальным) Гребенюк В.Н. (1983) Каспаров А.А. 7 Whitley Meigner (1992) и Различные вакцины, суммарный 13 34 (из той 8 20++ 6 же группы), чз 10 лет 200 с ча- Получены результаты, сходные с Халстыми ре- диным А.А. и соавт. цидивами После первого курса: 5 Марченко Витагерпа200 Л.А. вак* (ВПГ1 и ВПГ2) 6 77++ 23+ Отсутствие эффекта 9 В 3 раза –63 (31,5%) В 2 раза – 116 (58%) 114 71 – 32 63% (27%) ++ Десятки Стойтысяч в кие реразных миссии 170 20 (10%) и ± 11 (10%) опыт странах в течении года – 30 – 80% у получивших полный курс вакцинотерапии Витагерпавак – новая модификация вакцины на основе стандартизованной линии клеток Vero B, рекомендованной ВОЗ в качестве субстрата для получения вирусных вакцин, 0,3 мл во флаконе, в упаковке 5 флаконов. Вакцину вводят в ремиссии, не ранее 7 – 14 дней после стихания очередного обострения. Внутренняя поверхность предплечья по 0,2 мл, строго внутрикожно, в виде лимонной корочки. Курс вакцинации 5 инъекций с интервалом в 7 – 10 дня. При офтальмогерпесе интервал – 1–2 дня, Повторный курс через 6 месяцев. Для достижения стойкого эффекта рекомендуются 4 курса в течение 2 лет. За последние 35 лет 24 коллектива врачей из 6 европейских стран создали эталон вакцины – идеальной вакцины: 1. Минимальная вирулентность и максимальная иммуногенность 2. Содержание в нужной пропорции групповых, типовых и гаплоспецифических антигенов 3. Отсутствие иммунного балласта 2 (93). Постгерпетическая вакцинация и невралгия Перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Ning Chen, Qifu Li, Yun Zhang, Muke Zhou, Dong Zhou, Li He Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Disease Group Published Online: 16 MAR 2011 Assessed as up-to-date: 9 JAN 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD007795.pub2 Copyright © 2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Цель исследования: Провести исследования по безопасности и эффективности вакцинации против herpes zoster Кол-во иссле- Количество ре- Возраст Эффективность Эффективность в дований РКИ ципиентов по частоте профилактике пообострений стгерпетической невралгии 1 38546 ≥ 60 лет + ± Снижение только в связи с уменьшением количества эпизодов Заключение авторов обзора: Недостаточно прямых доказательств в специально проведенных исследованиях для подтверждения эффективности вакцины для предупреждения постгерпетической невралгии, так же как наблюдался эффект в уменьшении частоты эпизодов опоясывающего лишая, хотя вакцина может быть эффективной и безопасной в предупреждении опоясывающего лишая и, таким образом, в уменьшении в связи с этим постгерпетической невралгии у пациентов в возрасте 60 лет и старше. 171 27. О КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИНАХ (4 источника) 1 (94). Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB) Комбинрованная вакцина DTP-HBV-HIB против раздельного применения DTPHBV и HIB вакцин для первичной профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, гпатита В и Haemophзilus influenzae типа B (HIB) Полный перевод Г.Е. Заики (2014 г.) Edna S Bar-On, Elad Goldberg, Sarah Hellmann, Leonard Leibovici Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 18 APR 2012 Assessed as up-to-date: 11 NOV 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD005530.pub3 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Количество исследований Характер исследований 20 РКИ и Квази-РКИ Иммуногенность 5874 Число участников Реактоген- Предпочтительность ность применения комби(вред) нированной вакцины 5232 5269 Общие реакции Местные реакции Равны по частоте Чаще при комбинированной Заключение авторов: Мы не могли сделать заключение, что иммунные ответы, обусловленные комбинированной вакциной, отличались от эквивалентных отдельных вакцин. Было существенно меньше иммунологических ответов на HIB и столбняк и больше локальных реакций на комбинированные инъекции. Однако эти различия верны по большей части для каждого одного исследования. Исследования не использовали анализ намерения-к-лечению, и нам было неясно, каков риск для многих исследований. Поэтому эти результаты неубедительны. Исследования, адресованные конечной клинической точке, всякий раз, когда их выполнение возможно, использующие правильную методологию и достаточно большие размеры образцов, должны быть проведены. 2 (95). Acellular vaccines for preventing whooping cough in children Бесклеточная коклюшная вакцина для предупреждения спазматического кашля у детей Полный перевод Г.Е. Заики (2014) Linjie Zhang, Sílvio O.M. Prietsch, Inge Axelsson, Scott A. Halperin Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 14 MAR 2012 Assessed as up-to-date: 9 JAN 2012 Кол-во исследо- Число участПредупреждение Нежелательные ваний ников поствакцинальные типичной фор- легкой формы явления мы коклюша 6 (эффектив46.283 ность) Мульти84 – 85% 71 – 78% Меньше при искомпонентная пользовании ацел(≥трех) ацеллюлюлярной колярная коклюшной вакци172 клюшная ны, чем при применении цельноОдно- и двух59 – 75% 13 – 54% клеточной кокомпонентная клюшной вакцины ацеллюлярная коклюшная 52 (безопас136.541 ность) Заключение авторов: Мульти-компонентная (≥трех) ацеллюлярная коклюшная вакцина эффективна и показала менее выраженные нежелательные эффекты, чем цельноклеточная коклюшная вакцина для первичной серии, так же как для бустерной дозы. Multi-component (three) aP vaccines are effective and show less adverse effects than wP vaccines for the primary series as well as for booster doses. 3 (96). Пентаксим – вакцина против коклюша (бесклеточный компонент), столбняка, дифтерии, полиомиелита 1, 2, 3 типа и против гемофильной палочки типа b (DTaPIPV//Hib) – АКДС (бесклет. кокл. компонент) + ИПВ//РВР-Т (очищенный капсульный полисахарид гемофильной палочки типа b, конъюгированный со столбнячным протеином) Авторы Год Контингент Переносимость Эффективпублиность кации Дети Дети с ОбХар% здорохрон. щая тер ослож вые заб. часто- ренений та ре- акц., акц. ослож н. Plotkin S.A., 2012 16Хорошие характеристики без- Высокая имLiese J., Madhi летнее опасности, лучше, чем при исмуногенS.A., Ortiz E. наблю- пользовании цельноклеточного ность вне за(Перевод Г.Е. дение и коклюшного компонента висимости от Заики, 2014 г.) 10 лет в (A – II) схемы вакШвеции цинации, этнической принадлежности Чернова Н.Д. и 2012 264 24,2 Мест. 0,8 (B – II) др. ≤39°С 1,1 Суд.Э 0 П Рычкова О.А. и 2012 184 Здор. У всех равно хорошая (В – II) др. (3–18 Алл., переносимость мес.) неврол. Пушко Л.В. и 2012 94 ЧБ, 6% Мест. Осло (В – II) др. 3 мес. – неврол., 1,7% жне3 года рец. ОБ, ний Перв. нет имм.нед . Таточенко В.К. 2012 Отсутствие эффекта кумулирования небла(В – III) №4 гоприятных эффектов вакцинации по срав173 Пед.фар нению с употреблением моновакцин м 4 (97). Чернова Н.Д., Иванова И.А., Демчук Г.М., Кузина Ю.Е., Валетова О.Б. Безопасность применения педиатрической комбинированной вакцины для профилактики дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции типа b в первичном комплексе вакцинации и первой ревакцинации Педиатрическая фармакология, 2012. – N 4. – С. 32 – 35. Пятикомпонентная комбинированная педиатрическая вакцина для профилактики дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции тип b (DTaP-IPV//Hib) Количество Использова- Кол-во Нет ре- Время реакМестСистемисследовано доз вак- акции на ций / длиные ные ний цины введетельность ние 1 Для первич264 208 1-й 0,8% 1,1% ной серии и (75,8%) 1 – 2 дня ≤2 см t<39°C первой ревакцинации Не было анафилактического шока, других анафилактических реакций, судорог, энцефалопатии Заключение авторов: В связи с высоким профилем безопасности вакцина DTaPIPV//Hib целесообразна для широкого применения в амбулаторно-поликлинических условиях для стандартной плановой, а также догоняющей вакцинации здоровых детей и детей с сопутствующими заболеваниями 174
