Актуальность профилактики перинатального заражения в период роста эпидемии ВИЧ-инфекции.

Актуальность профилактики перинатального заражения в период роста эпидемии
ВИЧ-инфекции.
Анализ качества проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ
от матери ребенку за 6 месяцев 2013 года.
В Курганской области продолжается рост эпидемии ВИЧ- инфекции. Уровень заболеваемости за
первое полугодие 2013 года снизился по сравнению с аналогичным периодом прошлого года в 1,3 раза,
однако показатель заболеваемости остается высоким -41,5/100 тыс. ( 2012 - 55,7/100 тыс.).
В текущем году выявлено 376 новых пациентов с ВИЧ-инфекцией, из них женщин - 136 (36%). Из
числа вновь выявленных женщин в настоящее время взяты на учет 83, у каждой четвертой
зарегистрирован наркотический путь заражения
У каждой третьей женщины, из числа вновь выявленных, диагноз ВИЧ-инфекции был установлен
во время беременности.
На 01.07.2013 в государственном казенном учреждении «Курганский областной Центр по
профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Центр СПИД) на диспансерном
учете состоит 1296 женщин, из них 88% фертильного возраста.
В последние годы в области все* большее число ВИЧ-инфицированных женщин принимают
решение пролонгировать беременность. Это объясняется доступностью лечения для всех нуждающихся,
лучшей информированностью женщин о современной профилактике перинатальной передачи ВИЧинфекции и возможности рождения здорового ребенка.
В области за 6 месяцев 2013 год зарегистрировано 112 беременностей у ВИЧ-инфицированных
женщин (за аналогичный период 2012 - ПО). У 64 женщин беременность завершилась родами живым
плодом (за аналогичный период 2012 - 49).
Ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяет чрезвычайную
актуальность профилактики перинатального инфицирования детей. Опыт трехэтапного использования
антиретровирусных препаратов (1 этап - во время беременности, 2 этап - во время родов, 3 этап новорожденному) показал возможность значительного снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку:
с 41% до 0,6 % (данные анализа Курганского Центра СПИД с 2000 по 2012 г.г.).
За 6 месяцев 2013 года в области химиопрофилактика вертикального пути передачи ВИЧ
проведена 100 % пар мать-дитя (РФ - 98,7%). Полный курс (три этапа) получили 55 пар мать-дитя
(85,9%). Основной причиной неполного курса профилактики является асоциальный образ жизни ВИЧинфицированных женщин (употребление наркотиков и алкоголя, отсутствие постоянного жилья и работы,
безответственное поведение).
Неполный курс профилактики в текущем году проведен девяти парам мать-дитя. Первый этап
химиопрофилактики (во время беременности) не проведен пяти женщинам. Женщина С, 1990 г.р.
жительница г. Кургана, являющаяся активным наркопотребителем, была выявлена на позднем сроке
беременности (30 недель), роды преждевременные в сроке гестации 31 неделя. Уровень вирусной
нагрузки перед родами составлял 43 000 коп/мл. Женщина Т., 1993 г.р., жительница р.п. Мишкино,
наблюдалась и обследовалась в женской консультации регулярно, диагноз острой ВИЧ-инфекции был
установлен за 4 дня до родов. Заражение произошло в результате продолжающихся незащищенных
половых контактов во время беременности. Роды в сроке 38-39 недель, оперативные. Уровень вирусной
нагрузки перед родами составлял 13 000 коп/мл.
Женщина Д., 1993 г.р., жительница г. Кургана, наблюдалась и обследовалась в женской консультации
регулярно, диагноз острой ВИЧ-инфекции был установлен за 3 дня до родов. Во время беременности
отмечались эпизоды употребления наркотических препаратов. Роды в сроке 38-39 недель, оперативные.
Уровень вирусной нагрузки перед родами составлял 8 300 коп/мл.
В дальнейшем, у ребенка в возрасте трех месяцев был подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции. Заражение,
вероятно, произошло в третьем триместре беременности.
Женщина В., 1986 г.р., жительница Шумихинского района, во время беременности в женской
консультации не наблюдалась, выявлена при поступлении на роды в ГБУ «Шумихинская ЦРБ» в сроке
беременности 34 недели в потужном периоде. Уровень вирусной нагрузки перед родами составлял 87
коп/мл.
Женщина О., 1982 г.р. жительница Катайского района, была обследована по контакту с ВИЧинфицированным половым партнером однократно в апреле 2012 года, в дальнейшем, во время
беременности в женской консультации и у инфекциониста не наблюдалась. Поступила на роды в сроке
беременности 38-39 недель в ГБУ «Катайская ЦРБ». Уровень вирусной нагрузки перед родами не
известен.
Женщина Т.,1982 г.р., жительница г. Кургана, выявлена в 2011 году, в женской консультации и Центре
СПИД не наблюдалась, активный наркопотребитель, поступила на роды в потужном периоде в сроке
беременности 35-36 недель. Проведен один этап химиопрофилактики новорожденному двумя
антиретровирусными препаратами (далее АРВП). В дальнейшем от ребенка отказалась.
Двум женщинам не проведена химиопрофилактика в родах по объективным причинам -поступление на
роды в потужном периоде. Одна из женщин прибыла из другой области, роды срочные, поступила в
активной фазе родов в сроке беременности 39-40 недель в ГБУ «Щучанская центральная районная
больница». Вторая - социально неблагополучная, злоупотребляющая алкоголем, в период беременности
нерегулярно наблюдалась в женской консультации и Центре СПИД, роды преждевременные
стремительные в 36 недель в ГБУ «Курганский перинатальный центр».
В одном случае не проведен третий этап профилактики (новорожденному) по причине отказа
матери
Антиретровирусные препараты, назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что
приводит к уменьшению его концентрации в крови. В результате риск инфицирования плода во время
беременности и родов существенно снижается.
Ребенок может быть инфицирован от матери в течение всей беременности, однако эта
вероятность существенно возрастает после 35 недель гестации и в родах, составляя около 80%.
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в зависимости от срока беременности
Срок беременности в неделях
До 14-ой недели
14 - 36 неделя
С 36 недели до родов
Роды
Вероятность инфицирования %
3%
17%
50%
30%
Цель назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфицированной беременной - добиться
неопределяемого уровня вирусной нагрузки как можно раньше во время беременности, но особенно
важно - к 34 -36 неделе.
Влияние вирусной нагрузки на передачу ВИЧ-инфекции от матери ребёнку.
РНК ВИЧ коп/мл
Менее 1000 коп/мл
1 000- 10 000 коп/мл
10 000-50 000 коп/мл
50 000- 100 000 коп/мл
Более 100 000 коп/мл
Частота ПМР
Менее 1%
16,6%
21,3%
30,9%
40,6%
В некоторых случаях вероятность перинатального инфицирования не исключается и при очень низком
и неопределяемом уровне вирусной нагрузки (0,5 - 1%). Риск инфицирования плода ВИЧ-инфекцией при
уровне вирусной нагрузки более 1000 коп/мл в сроке беременности 28 - 32 недели значительно
возрастает.
По современным данным и в соответствии с утвержденными клиническими протоколами 2013 года
«Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи
ВИЧ от матери ребенку» рекомендовано назначение химиопрофилактики перинатального инфицирования
не позднее 24 недели беременности. В первом полугодии 2013 года химиопрофилактика до 24 недели
беременности была назначена 44 женщинам (68%), в РФ - 40% (данные Федерального научнометодического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, 2013 год).
Особенно важным фактором, влияющим на передачу ВИЧ от матери ребенку, является качество
проведении профилактики (высокая приверженность лечению, регулярное обследование беременной,
отсутствие факторов риска инфицирования другими заболеваниями и др.). Однако у девяти женщин,
родивших в текущем году, имелись факты несоблюдения режима приема АРВП, в результате чего перед
родами уровень вирусной нагрузки у них оставался высоким (1 032 - 380 000 коп/мл), что существенно
повышает риск инфицирования детей ВИЧ-инфекцией.
В последние годы все большее число ВИЧ-инфицированных женщин нуждаются в назначении
высокоактивной антиретровирусной терапии (далее ВААРТ) с целью восстановления иммунитета и
максимального улучшения состояния здоровья. В первом полугодии 2013 года каждая четвертая женщина
из числа родивших получала ВААРТ, у трех женщин беременность наступила на фоне ранее
назначенного лечения.
Выбор способа родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной зависит от уровня вирусной
нагрузки перед родами. Плановое кесарево сечение, проведенной до начала родовой деятельности и
разрыва плодных оболочек, в два раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. В текущем году
Центром СПИД было рекомендовано проведение кесарева сечения по эпидемиологическим показаниям
14 ВИЧ-инфицированным беременным, проведено 12 (86%). Не проведено кесарево сечение по причине
отказа беременной (ГБУ «Шадринский родильный дом») и по причине стремительных родов у женщины
(ГБУ «Курганская больница №2»).
Важной мерой в предотвращении инфицирования детей ВИЧ является своевременное выявление
ВИЧ- инфекции у беременных. В связи с этим, особенно актуально раннее обследование на ВИЧ
беременных женщин и их половых партнеров, а так же профилактика заражения ВИЧ во время
беременности и наблюдение беременных , контактных по ВИЧ-инфекции . К сожалению, этой проблеме
не уделяется должного внимания со стороны службы родовспоможения . В первом полугодии 2013 года в
Центре СПИД состояли на учете по контакту с ВИЧ-инфицированным половым партнером 34
беременные женщины. Регулярно наблюдались 96% женщин. Беременность закончилась родами у 21
контактной беременной, всем нуждающимся была проведена химиопрофилактика. В настоящее время 13
беременных женщин, контактных по ВИЧ, продолжает наблюдаться в Центре СПИД.
Всего с 2000 года ВИЧ-инфицированными матерями было рождено на территории Курганской
области 648 детей, диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 26. В первом полугодии текущего года диагноз
ВИЧ- инфекция установлен у 7 детей. В трех случаях причиной заражения детей послужила острая
стадия ВИЧ-инфекции у матерей (заражение произошло во время беременности). В двух случаях матери,
получавшие химиопрофилактику во время беременности, имели низкий уровень приверженности
(нарушение режима приема АРВ препаратов). Одна из женщин заразилась ВИЧ-инфекцией после родов,
инфицирование ребенка произошло во время грудного вскармливания. В одном из случаев причиной
инфицирования ребенка явилось отсутствие проведения первых двух этапов профилактики (домашние
роды).
Частота перинатальной передачи ВИЧ в текущем году возросла по сравнению с 2012 годом с 4,6% до
5,3% (РФ - 8 %).
На 01.07.13 г. на диспансерном учете в Центре СПИД состоит 165 детей с перинатальным контактом
по ВИЧ. Первостепенную ценность для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у данной группы детей
имеют молекулярные методы диагностики (ПЦР ДНК/РНК ВИЧ). Исследование, проведенное двукратно
в возрасте 2-4 месяцев, позволяет выявить заболевание в раннем возрасте. На 01.07. 13 г. уровень
обследования детей с перинатальным контактом молекулярными методами в области составляет 96%.
В ряде случаев в городе Кургане и области (Щучанский, Кетовский, Катайский, Половинский,
Юргамышский районы) имеются нарушения сроков обследования детей, что затрудняет раннюю
диагностику ВИЧ и своевременное снятие с диспансерного учета. Более раннее снятие с учета детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, позволяет провести вакцинацию БЦЖ-М детям, не
вакцинированным в роддоме по различным причинам. На 01.07.13 г. не обследованы по графику 6 детей в
возрасте старше 18 месяцев с перинатальным контактом по ВИЧ., 4 - в г. Кургане, в г.г. Катайске и
Далматово не снято с учета по одному ребенку. В основном это дети из асоциальных семей, которые
наиболее подвержены риску заражения туберкулезом.
Выводы:
• в области ежегодно растет количество ВИЧ-инфицированных женщин, а также число
беременностей и родов у них, что определяет чрезвычайную актуальность профилактики
перинатального инфицирования;
• большинство ВИЧ-инфицированных женщин сознательно сохраняют беременность, независимо
от стадии заболевания и уровня иммуносупрессии;
• низкий процент проведения полного курса химиопрофилактики в области;
• основной причиной низкой доли полного курса химиопрофилактики в области является
асоциальный образ жизни женщин (употребление наркотиков, нежеланная беременность,
безответственное поведение);
• отмечается низкий уровень информированности женщин по вопросам безопасного сексуального
поведения во время беременности, что приводит к заражению ВИЧ-инфекцией и другими
заболеваниями, передающимися половым путем;
• увеличилась доля оперативных родов у ВИЧ-инфицированных женщин по эпидемиологическим
показаниям;
• отмечается увеличение числа новых случаев инфицирования детей ВИЧ-инфекцией;
• уровень знаний и ответственности врачей-педиатров по вопросам диспансерного наблюдения
детей с перинатальным контактом остается недостаточным;
• в области увеличилась частота перинатальной передачи ВИЧ с 4,6% до 5,3%.
Задачи:
• первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин;
• профилактика ВИЧ-инфекции у беременных;
• ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у беременных женщин;
• раннее начало АРВ профилактики вертикальной передачи ВИЧ;
• повышение качества проведения АРВ профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных;
• улучшение качества диспансерного наблюдения детей с перинатальным контактом по ВИЧ,
ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей.
Руководителям службы охраны материнства и детства Курганской области необходимо обеспечить:
- обучение персонала родовспомогательной службы вопросам химиопрофилактики вертикальной
передачи ВИЧ от матери ребенку с последующим принятием зачётов;
проведение
первичной
профилактики
ВИЧ-инфекции
среди
беременных женщин;
- обследование беременных женщин на ВИЧ в соответствии с действующими нормативными
документами и рекомендациями;
- качественное проведение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ у беременных женщин;
- служебное расследование дефектов проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ;
- качественное диспансерное наблюдение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
(своевременное обследование, проведение третьего этапа химиопрофилактики вертикальной передачи
ВИЧ).