Врач-психиатр детский в спецшколе

Организационные аспекты работы врача-психиатра в специальных
детских учреждениях
Методическое письмо подготовлено заведующей Клинико-эпидемиологическим отделением ГНЦ
социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского кандидатом медицинских наук Л.А. Прониной и
заместителем главного врача детской городской психиатрической больницы № 6 г. Москвы по внебольничной
помощи Л.А. Андреевой.
В работе обобщены методы организации лечебно-профилактической помощи детям (в возрасте
от 0 до 17 лет включительно) в структуре психоневрологического диспансера, психиатрического приема
в детской поликлинике и в специальных коррекционных образовательных учреждениях. Представлены
нормативные документы, вышедшие ранее и регламентирующие деятельность перечисленных
структурных подразделений, а также должностные обязанности детских врачей-психиатров и среднего
медицинского персонала, которые работают в этих структурах (на примере г. Москвы).
Для детских врачей-психиатров, членов медико-психолого-педагогических комиссий и
специалистов по вопросам охраны психического здоровья детского населения Российской Федерации.
Введение
По данным клинико-эпидемиологических и статистических работ о распространенности психических
расстройств по территориям Российской Федерации четко прослеживается рост темпов болезненности,
заболеваемости и инвалидизации детей (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2003).
Начиная с 2001 г. в стране в соответствии с нормами ВОЗ к детям относятся лица в возрасте 0-17
лет включительно, то есть объединяются ранее существовавшие группы детей в возрасте 0-14 лет и
подростков — 15-17 лет включительно. Всего в 2002 г. зарегистрировано 1061,9 тыс. больных психическими
расстройствами детей (0-17 лет), что составило 3257,8 на 100 000 человек соответствующего населения. В
общем контингенте зарегистрированных больных психическими расстройствами дети (0-17 лет) составили
25,9%, то есть более четверти всех зарегистрированных в стране психически больных были дети. Показатель
болезненности детей (0-17 лет) был больше общего показателя болезненности (больные всех возрастов -2840,7) на 14,7%, или в 1,15 раза. Следует отметить, что между возрастными категориями детей (0-14 и 15-17
лет) существуют весьма значительные различия в уровнях болезненности психическими расстройствами,
причем у подростков в основном все показатели заметно больше, чем у детей 0-14 лет.
Несмотря на то, что клинические проявления и особенности течения психических расстройств у
детей рассмотрены довольно подробно, вопросы организации и помощи этому контингенту больных
разработаны недостаточно (Сухарева Г.Е., 1973; Ковалев В.В., 1985, 1995; Гурович И.Я. с соавт., 1988;
Чуркин А.А., Румянцева Г.М., 2002). Ускоренный темп современной жизни, несущей в себе обилие самых
различных не только стрессовых, но и чрезвычайных ситуаций с психоэмоциональной напряженностью,
приводит к росту распространенности психической патологии среди населения, в связи с чем
организационные мероприятия психиатрической помощи детям приобретают первостепенное значение
(Кекелидзе З.И. с соавт., 2002).
Структура внебольничной детской психиатрической службы
Внебольничная
психиатрическая
помощь
является
ведущим
звеном
в
организации
специализированной помощи детскому населению и включает в себя детские психиатрические кабинеты в
ПНД, специализированные детские сады и ясли, специализированные школы (или школы-интернаты),
специализированные санатории, приюты, учреждения социальной защиты. Важнейшим требованием ко всем
тем, кто занимается вопросами наблюдения и лечения психически больных детей, являются достаточная
квалификация и компетентность. Психиатр может работать в различных детских психоневрологических
учреждениях, поэтому приказом № 27 МЗ РФ от 13.02.95 г. (см. приложение № 4) введена должность детского
психиатра.
Работа детского психиатра регламентируется общими положениями нормативных актов о
психиатрической помощи населению, однако в зависимости от типа лечебного учреждения она имеет свои
особенности, что отражено в рекомендациях и положениях о ее проведении.
Организация работы в детском психоневрологическом кабинете
Психоневрологическая помощь детям проводится в системе общей психиатрической сети и системе
педиатрических учреждений. Детский психиатрический кабинет, находясь в штате психоневрологического
диспансера, развертывает свою работу непосредственно в детской поликлинике или в ПНД. Прием всех
желающих ведется без предварительной записи, по расписанию работы врача. Согласно приказу МЗ СССР
№ 321 от июня 1960 г. нагрузка детского психиатра во время работы - 2,5 человека в час (см. положение 1).
Задачи детского психиатра:

раннее выявление психических заболеваний,

оказание лечебной, консультативной и профилактической помощи,

наблюдение за выявленными детьми по группам "Д" и "К",

правильное ведение медицинской документации,

работа с представителями МВД, реабилитационных центров,

социальная помощь детям-инвалидам и их реабилитация,

проведение районных медико-педагогических комиссий,

организационно-методическая работа.
Детский психиатр обязан учитывать особенности детского организма: незавершенность и
продолжающееся развитие нервно-психической системы ребенка, большие компенсаторные возможности,
возрастной изоморфизм, преобладание непсихотических форм психических расстройств, а также особый
характер зависимого положения ребенка в семье. В своей работе психиатр должен поддерживать постоянный
контакте с педиатром и другими детскими специалистами.
В соответствии с приказом МЗ РФ № 311 от 06.08.99 г. утверждены стандарты оказания
психиатрической помощи, представленные в клиническом руководстве "Модели диагностики и лечения
психических и поведенческих расстройств" (под редакцией проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича, 1999).
Цель руководства — повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с психическими и
поведенческими расстройствами, с учетом современных подходов к тактике ведения пациентов и
унификацию оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса.
Участковый психиатр оказывает специализированную помощь больному по месту его постоянной
прописки. Больным, находящимся в домах-интернатах для психически больных, вспомогательных школахинтернатах, специализированных яслях и садах, сроки посещения кабинета не устанавливаются, но сведения
об их состоянии должны передаваться врачом специального учреждения участковому психиатру не реже 1
раза в год.
С целью приближения психиатрической помощи населению широкое распространение приобретает
практика врачебных приемов в детских лечебных учреждениях.
Работу детского психиатра целесообразно проводить в детской поликлинике: это удобно для
населения, так как родители охотнее идут с детьми в поликлинику, чем в диспансер, и для самого врача.
Врач-психиатр в поликлинике при необходимости может получить амбулаторную карту ребенка,
проконсультировать его у педиатра и других специалистов (невропатолога, логопеда, лор-врача, окулиста,
хирурга и т.д.), сделать анализы и рентгенографию.
На консультацию к психиатру детей с различными формами нервно-психических отклонений
направляют педиатры лечебно-профилактических учреждений, работники школ и детских садов,
невропатологи, офтальмологи, отоларингологи, ортопеды, а также врачи других специальностей, причем
только с согласия родителей или опекунов.
Осмотр ребенка осуществляется обязательно в присутствии родителей или опекунов, которых нужно
проинформировать о выявленных нарушениях у детей и о необходимости назначения того или иного лечения
(Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"). С первого посещения
врач должен добиваться установления доверительных отношений с пациентом и родителями, снять их
настороженность по отношению к психиатру.
Для правильной организации работы кабинета имеет значение четкое ведение медицинской
документации:

картотека учетных больных (Ф. № 030-1/у-02);

картотека консультативных больных (Ф. 372;

амбулаторные карты на больных (Ф. № 25/у-87);

журнал регистрации амбулаторных приемов (Ф. 074-у МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030);

дневник учета рабочего времени (Ф. 039-У-88 МЗ СССР от 12.05.88 г.).
Кроме этого, врач-психиатр должен отвечать в письменном виде на запросы (согласно приказу № 225
МЗ РФ от 21.03.81 г.), оформлять документы для решения вопроса об установлении инвалидности ребенка,
на получение социальных льгот, направлять детей на консультации, обследования, в санатории, на районные
медико-педагогические комиссии по определению профиля обучения, с подробными выписками из истории
болезни, а также оформлять документацию при переводе подростков в подростковый кабинет.
В числе пациентов психиатра есть инвалиды с детства, которые не могут посещать поликлинику и
требуют систематического наблюдения врачом и медсестрой на дому. В г. Москве на 1 вызов затрачивается
от 40 минут до 1 часа, в зависимости от места жительства и состояния больного. Срочная госпитализация в
психиатрическую больницу производится с согласия родителей. При ухудшении состояния ребенка с
двигательным возбуждением, при тенденции к самоубийству, нанесении себе или окружающим телесных
повреждений, при бродяжничестве госпитализация проводится согласно статусу (ст.ст.23, 29 Закона РФ "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").
Медицинская сестра, являясь помощником врача, должна принимать активное участие в работе
кабинета. Она обязана знать основные законы и положения (Декларация прав и свобод человека, Основы
законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании"), так как первая входит в контакт с пациентом и родителями, подготавливает их
встречу со специалистами, обеспечивает дальнейшее своевременное наблюдение (см. положение 2).
При наличии в областном городе или округе нескольких психоневрологических кабинетов для детей и
подростков, работающих по территориальному принципу, методическое руководство всеми детскими
психиатрами осуществляет старший врач-психиатр (см. положение 3).
Особенности работы с детьми консультативной и диспансерной групп
В соответствии с Приказом Минздрава № 1225 МЗ от 11.12.87 г. были изменены принципы
организации динамического наблюдения больных с нервно-психическими заболеваниями и определены
критерии их отбора в консультативную группу. В настоящее время существуют две формы динамического
наблюдения: консультативное ("К") и активное диспансерное ("Д"). Диспансерное наблюдение за психически
больными осуществляется в соответствии с "Системой динамического диспансерного учета и наблюдения
психически больных" (утвержденной МЗ СССР 17 июня 1988 г. № 10-111/СП-88-9/ОП). Для взятия под
диспансерное наблюдение необходимо согласие родителей и их подпись в амбулаторной карте больного.
У детей группы "К" наибольший удельный вес составляют нервно-психические отклонения, не
достигшие выраженных клинических форм (т.е. патология на самом раннем этапе становления). Отсюда
следует, что работа с этим контингентом должна проводиться активно, именно через работу с такими
больными в детской психиатрии эффективно реализуется принцип раннего выявления, своевременного
лечения и профилактики тяжелых психических нарушений. Под активностью работы следует понимать не
вызов больного на прием, а контакт с родителями, которые должны понять необходимость наблюдения за
ребенком и самостоятельно обращаться к врачу.
Если ребенок нуждается в активном "Д" - наблюдении, то с родителями проводится разъяснительная
работа и на ребенка заводятся карта диспансерного наблюдения и учетная форма. Все дети, состоящие в "Д"
- группе, постоянно наблюдаются психиатром, получают необходимую поддерживающую терапию в
зависимости от формы и течения заболевания.
Частота посещения диспансерных больных определяется состоянием психического здоровья:

1-я группа — дети с клинической декомпенсацией, социальной дезадаптацией
госпитализируются. После выписки наблюдаются до 4—5 и более раз в год;

2-я группа — дети с неполной компенсацией и социальной адаптацией. В эту группу входят
больные, находящиеся на поддерживающей терапии (эпилепсия с частыми приступами и поведенческими
нарушениями, шизофрения, социально трудные дети); наблюдаются в зависимости от состояния 1 раз в
месяц или чаще;

3-я группа — дети с клинической компенсацией и хорошей социальной адаптацией
(пограничные расстройства, рези дуально-органические поражения ЦНС) наблюдаются 1 раз в 4 месяца;

4-я группа — дети в специализированных учреждениях (ясли, сады, школы, интернаты),
наблюдаются 1 раз в год;

5-я группа — больные, находящиеся в стационарах психиатрических больниц.
Для регулярного наблюдения за больными истории болезни в картотеке участкового врача
рекомендуется расставлять соответственно датам следующего посещения больного. При неявке больного на
прием в назначенный день врач должен выяснить причину этого и сделать запись в амбулаторной карте. В
случае необходимости врач должен сам посетить больного на дому в тот же или на следующий день или
направить к нему медсестру.
В процессе лечения происходит динамическое движение больных, наблюдаемых в группах "К" и "Д".
Основными принципами и критериями для перевода из группы "Д" в группу "К" или прекращения наблюдения
являются исчезновение клинических симптомов, стабильная клиническая компенсация, отсутствие
обострений в течение нескольких лет и социальная адаптация больного.
Важным разделом работы является передача наблюдаемых подростков в подростковый кабинет
ПНД. К концу подросткового периода заканчивается формирование важнейших органов и систем организма,
завершается период полового созревания, происходят серьезные морфологические и функциональные
изменения в сердечно-сосудистой системе. В психической и психологической сферах также происходит
огромная перестройка. Все это следует учитывать при решении вопросов о направленности будущей
трудовой деятельности.
Дети-инвалиды
Инвалидность — сложный социально-демографический и клинико-функциональный показатель,
который наряду с рождаемостью, заболеваемостью и смертностью характеризует состояние здоровья
населения.
Инвалид с детства — это лицо, имеющее "значительные ограничения жизнедеятельности,
приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к
самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению и
трудовой деятельности в будущем". Факт установления инвалидности вследствие психического расстройства
является ведущим юридическим актом и предполагает, что государство в лице его различных служб и
ведомств берет на себя заботу о социальной помощи этой категории людей.
Инвалидность назначается согласно постановлению Министерства труда и социального развития РФ
и МЗ РФ № 1-30 от 29.01.97 г. "Об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при
осуществлении медико-социальной экспертизы" (ранее — приказ МЗ РФ за № 117 от 4 июня 1991 г. "О
порядке выдачи медицинского заключения на ребенка-инвалида в возрасте до 16 лет").
Работа с детьми-инвалидами проводится по трем направлениям:

динамическое наблюдение; работа с родителями по вопросам адаптации ребенка в быту;
постоянный контроль за сроками переосвидетельствования,

лечение,

социальная помощь детям-инвалидам.
Дети-инвалиды имеют право на бесплатное лечение, социальную помощь, жилищные льготы (на
основании циркуляра НКВД и НКЗ РСФСР № 27/15 от 13-19.01.28 г.; приказа МЗ СССР № 330 от 28.03.83 г.;
постановления Правительства РФ № 901 от 27.07.96 г.). Родители получают материальное пособие (пенсии)
на содержание и лечение таких детей по постановлению Правительства РФ № 861 от 18.07.96 г. "Порядок
воспитания и обучения детей-инвалидов на дому и в негосударственных образовательных учреждениях, а
также размеры компенсации затрат родителей (законных представителей) на эти цели".
Профилактика инвалидности предусматривает три уровня предупреждения и снижения степени
инвалидизации.
Профилактика первого уровня направлена на выявление причин инвалидности. Особое значение
имеют охрана плода в антенатальном периоде, направленная на устранение факторов риска, влияющих на
формирование и развитие зародыша, предупреждение врожденной патологии, перинатальной смертности.
На этом уровне необходимо выделять физические, химические и биологические факторы риска.
Профилактика второго уровня направлена на уменьшение степени инвалидности, вызванной
нарушением функций организма, или на обратное ее развитие. Профилактика второго уровня включает также
и социальную помощь.
Профилактика третьего уровня носит более выраженный социально-реабилитационный характер.
Анализ проблемы инвалидности больных вследствие психических расстройств показывает, что в
большинстве территорий Российской Федерации она продолжает оставаться одной из ведущих в
организационном, медико-социальном и социально-экономическом аспектах.
В связи с упорядочением осмотра инвалида-ребенка и определением или продлением инвалидности
детства была разработана памятка направления на медико-социальную экспертизу (см. положение 4).
Профилактическая работа
Все дети в возрасте до 3 лет, имеющие в анамнезе пре-, анте-, и постнатальную патологию,
осматриваются и наблюдаются невропатологом. (В г. Москве в диагностически неясных случаях дети из
районных поликлиник направляются на консультацию и обследование в городской детский неврологический
центр).
Дети с 3 лет осматриваются психиатром по направлению педиатра при подозрении на психическую
патологию с согласия родителей.
Учащиеся, по разным причинам не усваивающие программу массовой школы, направляются в
кабинет детского психиатра обязательно с родителями, с характеристикой от педагога, контрольными
работами для решения вопроса о причинах неуспеваемости.
В случае подозрения или выявления у ребенка умственной отсталости родителям разъясняется
необходимость обучения их ребенка по специальной коррекционной (облегченной) программе. Ребенок
направляется на окружную медико-психолого-педагогическую комиссию (ОМППК) с подробной выпиской из
амбулаторной карты и школьными документами, характеристикой от педагога и контрольными работами для
решения вопроса о профиле школы.
При несогласии родителей с переводом ребенка в коррекционную школу или при их сомнении в
правильности диагноза ребенок направляется на городскую медико-психолого-педагогическую комиссию, где
проводится более широкая диагностическая и разъяснительная работа. Однако без согласия родителей дети
в коррекционную школу не переводятся. Между тем, оставаясь в массовой школе, такие дети не усваивают
программу класса, затрудняют работу педагогов и мешают обучению других детей. Кроме этого, у них
формируется негативное отношение к дальнейшей учебе. Поэтому чрезвычайно важно своевременно
выявлять умственно отсталых детей и переводить их в коррекционную школу по профилю (VII и VIII вида).
Виды специальных (коррекционных) образовательных учреждений:

I-II вид — для детей с нарушениями слуха (неслышащих, слабослышащих и
позднооглохших),

III-IV вид - для детей с нарушениями зрения (незрячие, слабовидящие),

V вид — для детей с нарушениями речи,

VI вид — для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (ДЦП, сколиоз),

VII вид — для детей с задержкой психического развития (ЗПР),

VIII вид — для умственно отсталых детей.
Кроме умственно отсталых детей психиатр и психолог выявляют детей с задержкой психического
развития по разным причинам (часто болеющие, из неблагополучных семей и т.д.). Находясь в школах, такие
дети нуждаются в коррекционном обучении или в дублировании обучения в начальной школе, а не в
переводе в следующий класс, что часто практикуется администрацией школ вопреки рекомендации окружной
медико-психолого-педагогической комиссии. Такие решения еще больше усложняют школьникам усвоение
последующего учебного материала, приводят к академической запущенности и множат число детей с так
называемой "приобретенной умственной отсталостью".
Работа коррекционной школы
В системе государственных мероприятий, направленных на оказание помощи аномальным детям,
огромную роль играет специальная коррекционная (вспомогательная) школа. По своей структуре,
содержанию и задачам такая школа отличается от обычной массовой школы.
Ее задача - подготовка учащихся к самостоятельной трудовой деятельности в обществе — может
быть выполнена лишь с помощью коррекционной медико-педагогической работы, направленной на
исправление дефектов личности умственно отсталого ребенка.
Вспомогательная школа предусматривает значительно больший срок обучения, меньшую
наполняемость классов (от 12 до 16 учеников), логопедические занятия, трудовые уроки.
Эти школы подчиняются органам образования, но в силу специфических особенностей контингента
более тесно контактируют с органами здравоохранения (см. положение 5).
Санитарно-просветительная работа
Важным разделом работы психиатрического кабинета является санитарно-просветительный раздел,
который представляет собой первичную профилактику, направленную на устранение причин возникновения
психических расстройств. Это достигается путем пропаганды рационального режима психической
деятельности, умственного и физического труда; а также просветительной работой, направленной на борьбу
с вредными привычками, алкоголизмом, наркоманиями и др. Применяются различные формы и методы
санитарно-просветительной работы: 1) лекции для врачей поликлиники на совместных конференциях; 2)
систематические беседы с родителями, учителями, детьми; 3) индивидуальные беседы по воспитанию
речевого, психического развития ребенка, по устранению ситуаций, нарушающих сон, поведение ребенка; 4)
обучение взрослых общению с детьми и детей — со сверстниками.
На психическое здоровье школьников существенно влияют хронические болезни, особенно те из них,
которые глубоко видоизменяют психику, перестраивая по органическому типу нейродинамику головного мозга
(менингоэнцефалиты, травмы головного мозга и др.). Наиболее частыми факторами, способствующими
возникновению нервно-психических заболеваний у детей, являются ошибки воспитания, конфликтные ситуации в семье, патологическая наследственность.
Ведущее значение в снижении уровня заболеваемости и распространенности психических
расстройств у детей-школьников должно принадлежать следующим мероприятиям:

раннее выявление психических отклонений у детей всех возрастных групп, особенно у детей
младшего и среднего школьного возрастов;

углубленное обследование и наблюдение специалистами за психосоматическим состоянием
девочек, повышение качества акушерско-гинекологической помощи матерям;

разъяснение правил поведения родителей в семье, подготовка матери к рождению ребенка,
расширение знаний о психической патологии;

помощь в улучшении жилищно-бытовых условий, повышение культурного, образовательного
уровня родителей и др.;

знакомство участковых педиатров и школьных врачей с основами детской психоневрологии,
психогигиены умственного труда и пограничной нервно-психической патологии;

привлечение психолога для улучшения качества обследования психического состояния
детей, поступающих в школу;

разработка критериев "школьной зрелости" и уровней психической адаптации к школе.
Работа окружной медико-психолого-педагогической комиссии
Для комплектования специальных коррекционно-образовательных учреждений и в целях
определения адекватных специальных образовательных условий для обучения детей с психическими и
интеллектуальными отклонениями в развитии организованы городские и окружные медико-психолого-педагогические комиссии. Комиссии созданы в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании", инструктивным письмом Министерства просвещения СССР № 102-М от
21.11.74 г., постановлением Правительства РФ № 288 от 12.03.97 г. "Об утверждении типового положения о
специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучения воспитанников с отклонениями в
развитии", с учетом Федерального Закона "Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья (о
специальном образовании)", принятого Государственной Думой 18 июля 1996 г.
Участковый детский врач-психиатр предварительно обязан осмотреть ребенка и провести
необходимое обследование.
В работе комиссии участвуют: председатель комиссии - представитель образования, врач-психиатр,
дефектолог, психолог, логопед (см. положение 6).
Врач-психиатр принимает участие в работе окружных медико-психолого-педагогических комиссий по
определению профиля обучения неуспевающих в массовых школах учеников, решению наиболее сложных в
диагностическом отношении случаев, отграничению умственной отсталости от сходных состояний,
выявлению структуры умственного дефекта. ОМПГТК проводятся в течение года по заранее определенному
графику. Обследуются дети только в присутствии родителей или опекунов, при наличии выписки из
амбулаторной карты от районного психиатра, характеристики педагога, дневника успеваемости и школьных
тетрадей. За один день комиссия может принять 5—6 человек и дать индивидуальные рекомендации по
дальнейшему обучению данного ребенка.
Деятельность медико-психолого-педагогической комиссии руководствуется принципами и методами
комплексного подхода к обследованию ребенка.
Ниже дано приложение с перечнем инструкций о работе специалистов, которые занимаются охраной
психического здоровья детей.
Приложение1
Приказ Минздравмедпрома России
от 13.02.95. № 27
Приложение 4
Штатные нормативы медицинского, фармацевтического,педагогического и иного персонала
психоневрологических диспансеров, отделений, кабинетов
1.
Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала
психоневрологических диспансеров, диспансерных отделений, республиканских, краевых, областных
больниц:
1.
Врачебный персонал.
1.
Должности врачей для оказания всех видов психиатрической помощи (кроме наркологической)
устанавливаются из расчета 1 должность:

участкового врача-психиатра на 25 тысяч взрослого (18 лет и старше) населения;

участкового подросткового врача-психиатра на 15 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет
включительно);

участкового детского врача-психиатра на 15 тысяч детей (до 14 лет включительно).
2.
Должности участковых врачей-психиатров для оказания амбулаторной психиатрической помощи
населению сельских районов и жителям населенных пунктов, подчиненных администрации городов (т.е.
административно не входящих в сельский район), устанавливаются из расчета 1 должность на 40 тысяч
населения (взрослых, подростков, детей), но не менее 1 должности участкового врача-психиатра на район (с
учетом этих должностей в диспансерных отделениях (кабинетах) городов районного подчинения).
3.
Должности детских (подростковых) врачей-психиатров для оказания помощи учащимся
школ-интернатов для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных
учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально-технических училищ устанавливаются
из расчета 1 должность на каждое указанное учреждение (но не менее от 60 до 100 детей, учитывая
длительность пребывания в интернатах).
Положение 1
О работе участкового детского психиатра
районного психоневрологического
диспансера1
1.
В качестве детского психиатра, обслуживающего детское население, может работать врач, имеющий
специальную подготовку по детской психиатрии. Должность участкового психиатра выделяется для
обслуживания 15 тыс. детского населения, по приказу МЗ РФ №27 от 13 февраля 1995 года ("Штатные
нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала психоневрологических
диспансеров, отделений, кабинетов").
2.
Участковый детский психиатр психоневрологического диспансера (отделения, кабинета) является
организатором специализированной лечебно-профилактической помощи детям, страдающим психозами,
пограничными с психозами состояниями, неврозами и другими психическими расстройствами, на территории
обслуживаемого участка.
3.
Рабочим местом участкового детского психиатра, если он находится в штате психоневрологического
диспансера, может быть ПНД или детская поликлиника обслуживаемого им участка (связь с педиатрами,
логопедами, невропатологами и другими специалистами в детской поликлинике).
4.
Работа участкового детского психиатра строится и проводится по принципу участковое™. Его
рабочий день равен шести часам (при шестидневной рабочей неделе). Прием проводится по скользящему
графику, т.е. в утренние и вечерние часы. Время, выделяемое на обслуживание больных на дому и
оформление медицинской документации, согласовывается с администрацией. Норма нагрузки участкового
детского психиатра ПНД (поликлиники, отделения, кабинета) составляет 2,5 больного в час (первичных и
повторных). Возможно проведение приема больных в диспансере (детской поликлинике) 5 раз в неделю (в
зависимости от продолжительности рабочей недели).
5.
Основными задачами участкового детского психиатра являются проведение лечебных и социальных
мероприятий, направленных на обеспечение правильного психического развития детей, проживающих на
территории участка, снижение среди них психической заболеваемости. Для решения этих задач участковый
психиатр осуществляет следующие функции:
o
поддерживает постоянную связь с психиатрами детских специальных учреждений
(вспомогательная школа, психоневрологические детские сады, психоневрологические санатории, городская
медико-психолого-педагогическая комиссия, окружная медико-психолого-педагогическая комиссия и др.), с
участковыми педиатрами в целях улучшения наблюдения за детьми, состоящими на наблюдении;
o
систематически проводит санитарно-просветительную, психогигиеническую работу с
родителями и лицами, обеспечивающими воспитание и уход за детьми;
o
обеспечивает выявление детей с психическими нарушениями, их динамическое наблюдение
(диспансерное — "Д" или консультативное - "К") и организует комплекс необходимых лечебнооздоровительных мероприятий этим детям;
o
при необходимости на участке обслуживания посещает детей с психическими
заболеваниями на дому при согласии родителей;
o
врач-психиатр обеспечивает госпитализацию детей с психическими нарушениями по
медицинским показаниям в психиатрические и психоневрологические стационары при согласии родителей
(приказ № 245 МЗ РФ от 1992 года и Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании");
o
осуществляет социально-бытовую и патронажную помощь состоящим под наблюдением
больным детям.
o
Участковый детский психиатр ежегодно проводит анализ своей работы и представляет
отчет, согласно существующим инструкциям, главному врачу ПНД.
1.
На основании анализа годового отчета участковый детский психиатр составляет план работы на
следующий год, в котором предусматривает конкретные лечебно-профилактические и социальные
мероприятия, направленные на оздоровление детского населения на территории обслуживаемого участка.
2.
Участковый детский психиатр обеспечивает правильное ведение всей необходимой медицинской
документации, согласно приказам и инструкциям МЗ РФ.
3.
Детский участковый психиатр может выполнять санитарно-просветительную работу в детских
учреждениях района путем бесед и лекций по вопросам охраны нервно-психического здоровья детей (при
согласии и присутствии родителей).
Права
Участковый врач имеет право:

назначать или отменять лечебно-профилактические мероприятия, назначенные другими врачами,
исходя из целесообразности и динамического наблюдения за состоянием больного;

проверять правильность и своевременность выполнения средним персоналом врачебных
назначений;

принимать участие в работе по рассмотрению жалоб от родителей;

вносить предложения об улучшении деятельности участка;


использовать ежегодный отпуск для отдыха (28 рабочих и 30 календарных дней);
детский врач-психиатр имеет право на систематическое повышение квалификации на курсах
усовершенствования при кафедре детской психиатрии и научно-исследовательских институтах с полным
освобождением от работы в своем учреждении, в соответствии с действующим положением (1 раз в 5 лет).
Для посещения организационно-методических семинаров, лекций, консультаций специалистов в г.
Москве детским психиатрам выделяется 1 день в месяц (второй четверг, приложение № 4 к приказу ГУЗМ №
312 от 1969 года и № 41 от 1982 года). Методический центр находится в детской городской психиатрической
больнице № 6 г. Москвы. Эти посещения приравниваются к повышению квалификации психиатра.
Правила безопасности при приеме больных

Перед началом работы убедитесь, что в кабинете нет посторонних предметов, которыми больные
могут нанести повреждения Вам или себе;

убедитесь, что все двери и окна в кабинете имеют исправные замки и свободно открываются и
закрываются;

располагайтесь за столом и перемещайтесь по кабинету так, чтобы постоянно видеть больного;

не одевайте ярких одежд и украшений, которые могли бы чрезмерно привлечь внимание больного;

инвентарь, инструменты, канцелярские предметы должны находиться в недоступном для больного
месте, а электрощиты закрыты на замок;

не курите в кабинете;

следите за правильной освещенностью рабочего места и периодическим проветриванием кабинета,
не допуская сквозняков;

кабинет детского психиатра должен быть оснащен дидактическими пособиями, игрушками, сейфом
для медицинской документации;

выходя последним из кабинета, всегда запирайте кабинет или захлопывайте на спец. защелку.
Положение 2
Инструктивные обязанности
участковой медицинской сестры
психоневрологического диспансера
Работа участковой медицинской сестры складывается из 3 разделов:
1. Прием с врачом. 2. Работа на участке по заданию врача. 3. Постоянная связь участковой медсестры с
медсестрой и врачом спец. учреждений, где находится ребенок, состоящий на учете у врача-психиатра.
Общая часть
К самостоятельной работе по профессии "участковая медицинская сестра" допускаются лица не моложе 18
лет со среднем медицинским образованием. Назначается и увольняется главным врачом ПНД по
представлению главной медсестры ПНД в соответствии с действующим законодательством. В своей работе
руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, распоряжениями
вышестоящих должностных лиц и настоящей инструкцией.
Медицинская сестра работает в режиме работы ПНД и детской поликлиники по графику, составленному
администрацией. Медицинская сестра по производственной необходимости по распоряжению главного врача
может быть переведена в другое подразделение в том же режиме работы.
Медицинская сестра в административном отношении непосредственно подчиняется Главной медсестре ПНД,
заведующему отделением и участковому врачу-психиатру.
Функциональные обязанности
1.
Медицинская сестра обязана строго соблюдать требования психиатрического режима диспансера, во
время работы проявлять должную выдержку и дисциплинированность, не вправе сообщать близким и
родственникам больного никаких сведений о его психическом состоянии и диагнозе заболевания.
2.
Медицинская сестра должна быть компетентной в вопросах, касающихся правового положения
больных, знать существующие законоположения о временной нетрудоспособности, о правах на пенсионное
обеспечение, об опеке, праве на жилплощадь и дополнительную жилплощадь по болезни, должна знать об
осложнениях брачных взаимоотношений, возникающих в связи с психическими заболеваниями.
3.
Медсестра должна проявлять выдержку и такт и быстро ориентироваться в обстановке.
4.
Медицинская сестра районного ПНД обязана выполнять следующие разделы работы:
o
до начала приема больных обеспечить необходимые условия для ведения приема:
проверить санитарное состояние кабинета, подготовить рецепты, справки, журналы, специальные
амбулаторные карты больных, записанных на прием;
o
под руководством врача вести приемный журнал, картотеку динамического наблюдения
психически больных (ф-ЗО-1/у пс) и картотеку консультативного наблюдения (ф-25-у), выписывать рецепты;
o
во время приема осуществлять надзор за больными, обеспечивать прием больных согласно
предварительной записи, выявлять на приеме больных, которые по психическому состоянию (возбуждение,
припадки и др.) нуждаются в приеме вне очереди;
o
осуществлять согласно записи в амбулаторной карте направление больных в другие
кабинеты и лаборатории для проведения исследований, а также больных, подлежащих госпитализации;
o
оформлять составленные врачом заключения и выписки из амбулаторных карт, заключения
по заочным консультациям, ответы на запросы органов здравоохранения, других учреждений и родительские
письма, согласно приказу. № 245 МЗ РФ от 2 сентября 1992 г.
o
o
o
o
в случае необходимости выезжать на дом к больным совместно с участковым врачом;
следить за техническим оформлением амбулаторных карт, после окончания приема;
помогать врачу в ведении формы-39 и принимать участие в разработке отчетных данных;
принимать участие в санитарно- просветительной работе на участке.
5.
Медицинская сестра обязана систематически повышать уровень своих профессиональных знаний,
принимать участие в клинических разборах больных в ПНД, сестринских конференциях и на курсах
повышения квалификации (1 раз в 5 лет).
Права
Медицинская сестра имеет право:
1.
Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;
2.
Вносить предложения главной медсестре об улучшении условий своего труда;
3.
Получать ежегодный отпуск для отдыха (28 календарных и 30 рабочих дней).
Положение 3
О работе старшего детского психиатра района
1.
Районный психиатр назначается приказом районного отдела здравоохранения и по согласованию с
консультативным центром по детской психиатрии из числа лучших психиатров района.
2.
Районный психиатр на общественных началах в своей деятельности руководствуется приказами,
инструкциями, методическими и другими указаниями главного управления здравоохранения, указаниями
главного детского психиатра города,
3.
Основными задачами старшего районного детского психиатра являются:
o
систематическое изучение, обобщение и представление главному детскому психиатру
сведений о состоянии психиатрической помощи детям, об укомплектовании кадрами и их перестановке (в г.
Москве — через организационный методический кабинет детской городской психиатрической больницы № 6);
o
составляет годовые отчеты о деятельности детских психиатров района и представляет их до
10 января каждого года в организационно-методический кабинет;
o
дает предложение главному психиатру совместно с главным врачом ПНД: о кандидатах в
ординатуру, представляет кандидатов на аттестацию; совместно с психиатрами района готовит
представление об улучшении и дальнейшей специализации психиатрической помощи детям, использовании
и расстановке кадров детских психиатров в районе обслуживания;
o
участвует в бригадах по проверке работы отдельных психоневрологических учреждений
закрепленного района и других районов города по заданию Главного управления здравоохранения и главного
специалиста города по психиатрии;
o
обеспечивает
организационно-методическое
руководство
работой
всех
психоневрологических учреждений района по заданию главного врача ПНД и городского центра по детской
психиатрии;
o
обеспечивает участие психиатров района в ежемесячный конференциях детских психиатров
г. Москвы;
o
организует консультативные выезды в учреждения района для оказания помощи в
организации лечебной и профилактической работы с согласия Управления здравоохранения;
o
координирует работу окружной медико-психолого-педагогической комиссии.
4.
Районному детскому психиатру предоставляется право:
o
давать руководителям лечебно-профилактических учреждений района разъяснения по
методическим и специальным вопросам профилактики и лечения;
o
вносить предложения и привлекать психиатров района к осуществлению всех мероприятий,
направленных на дальнейшее совершенствование психиатрической помощи детям.
5.
Главные врачи лечебно-профилактических учреждений, в которых работают старшие районные
детские психиатры, обязаны:
o
обеспечивать выполнение технической работы в деятельности старших районных детских
психиатров; передач} телефонограмм, созывы совещаний, печатание методических писем, отчетов, справок и
т.д.;
o
при необходимости обеспечивать старшего районного детского психиатра транспортом для
поездок в кабинеты районных детских поликлиник и других форм работы в зависимости от требований в
районе обслуживания.
Положение 4
Памятка
для спец. учреждений по работе с детьми и подростками-инвалидами с детства (д/дома, интернаты и
другие коррекционные школы)
В учреждении должен быть список детей-инвалидов до 16 лет (даты первичного назначения инвалидности и
дата переосвидетельствования).
Маркировка в истории болезни "Инвалиды детства".
Дети-инвалиды, поступившие из других учреждений, должны иметь выписку от врача и педагогическую
характеристику; данные о том, кем был впервые освидетельствован ребенок; план реабилитации и лечения
ребенка (приказ № 656 комитета здравоохранения от 04.12. 98 г.).
Учет детей-инвалидов, которые учатся по индивидуальной программе, на надомном обучении в интернате
(д/доме), с указанием, кто оформил обучение.
Осмотр инвалидов на МПК в учреждении должен проводиться 2 раза в году: с выпиской психиатра,
характеристикой логопедов и педагогов-дефектологов, запись в истории болезни и план реабилитации
должен быть на каждого ребенка-инвалида с детства.
В план реабилитации на текущий год на каждого ребенка-инвалида с детства должны входить рекомендации,
составленные психиатром, логопедом, дефектологом, преподавателем по труду, по восстановлению или
коррекции нарушенных (ограниченных) функций жизнедеятельности инвалида-ребенка.
Специалистами используются приказы МЗ РФ и Комитета труда № 95 от 1996 года "Об оформлении
направления на медико-социальную экспертизу" и постановления Министерства труда и социального
развития и МЗ РФ № 1/30 от 29.01.1997 года "Об утверждении классификаций и временных критериев при
осуществлении экспертизы в учреждении; кто ответственен за это в учреждении".
В истории болезни ребенка, готовящегося для представления на медико-социальную экспертизу по
инвалидности, должны быть: этапный эпикриз, данные профилактического (диспансерного) осмотра
специалистами — педиатра, лор-врача, хирурга-ортопеда, невропатолога, окулиста, заключение психиатра,
ЭХО-, РЭГ-, ЭЭГ-исследований (по показаниям), заключение логопеда, дефектолога, педагога в данном году,
характеристика воспитателя, преподавателя по труду.
Должны быть перечислены все реабилитационные мероприятия, проведенные ребенку до данного момента в
учреждении.
Должны быть представлены следующие медицинские формы: форма 026/у, форма 0112/у, форма 25/у,
медицинские заключения по форме 027/у согласно приказа № 656 Комитета здравоохранения от декабря
1998 года, форма 0-80, освидетельствование детей-инвалидов.
В бюро МСЭ должна проводиться за 1 месяц до истечения срока инвалидности.
Если ребенок был освидетельствован ранее в бюро МСЭ - приложить подлинник справки МСЭ.
Если ребенку определялась инвалидность органами здравоохранения, приложить копию заключения
предыдущего освидетельствования.
Для разработки ИПР ребенку-инвалиду необходимо решение КЭК с указанием не только проведенных
реабилитационных мероприятий, но и их эффективности, а также вновь рекомендуемых мероприятий (по
медицинской, социальной и профессиональной реабилитации).
Положение 5
О работе детского психиатра в школе или
школе-интернате для детей с умственной
отсталостью
Ставка врача-психиатра на школу-интернат для умственно отсталых детей устанавливается согласно приказу
№ 27 МЗ РФ от 13.02.95 г. и приложению 4 (1.1.3).

На должность врача-психиатра коррекционной школы или школы-интерната для детей с умственной
отсталостью назначается специалист по детской психиатрии.

Детский психиатр работает под руководством главного врача ПНД, в штате которого он находится.

Работа детского психиатра строится и проводится в контакте с врачом-педиатром коррекционной
школы или школы-интерната.

Врач-психиатр школы-интерната в своей работе осуществляет постоянную связь с районными
детскими участковыми психиатрами, с наркологическими районными диспансерами (подростковым
наркологом) и подростковыми врачами ПНД.

Детским психиатром дважды в год проводятся углубленные осмотры всех нуждающихся учащихся с
целью фиксации динамики психического развития, а также выявления осложненных форм умственной
отсталости. Обязательная диспансеризация всех учащихся 1-го и 8-го классов во втором полугодии.

Детским психиатром осуществляется наблюдение за учащимися с осложненными формами
умственной отсталости (психопатоподобным, неврозоподобным синдромами, с нарушением поведения и
другими формами психических расстройств) согласно группам динамического учета по форме 30-ПС.
Детским психиатром школы-интерната назначается лечение учащимся с осложненной формой умственной
отсталости и при необходимости — госпитализация в психиатрическую больницу при согласии родителей.

Детским психиатром коррекционной школы проводятся консультации и работа с родителями детей
по разъяснению патологии и назначенного лечения.

Врач-психиатр ПНД, обслуживающий больных детей коррекционной школы-интерната, может
являться членом окружной медико-педагогической комиссии, участвовать в работе комиссии ПНД по
решению вопроса о выводе больных детей по психическому состоянию в учреждения социального обеспечения или другие учреждения.

В организационно-методической работе психиатр, обслуживающий контингент больных детей школыинтерната, руководствуется установками городского диспансера (в г. Москве — центр при ДПБ № 6).
Ответственность медицинских работников
Медицинские работники несут ответственность за четкое и своевременное выполнение обязанностей,
предусмотренных настоящими инструкциями и правилами внутреннего трудового распорядка учреждения.
Положение 6
Распределение обязанностей между членами
окружной медико-психолого-педагогической
комиссии
Председатель, заместитель председателя комиссии: организует общее руководство
деятельностью комиссии; составляет и утверждает приказ по конкретному составу комиссии; контролирует
правильность ведения обследованных детей; обеспечивает непрерывность работы комиссии; проводит
работу с родителями при рассмотрении конфликтных ситуаций; составляет анализ и отчет о деятельности
комиссии по отбору детей в специальные (коррекционные) образовательные учреждения.
Врач-психиатр: отвечает за проведение медицинского обследования; подробно изучает анамнез,
особенности раннего развития, условия воспитания, взаимоотношения в семье, детском коллективе и т.д.;
обследует соматический и неврологический статус с целью выявления сопутствующей патологии; проводит
клинические обследования; дает клиническую оценку состояния ребенка; при необходимости направляет на
дообследование; консультации к другим специалистам или в стационар; делает подробную запись в
амбулаторной карте и в протоколе психолого-педагогического обследования ребенка; устанавливает диагноз
с учетом результатов обследования всеми специалистами; дает рекомендации по лечению, динамическому
наблюдению, при необходимости решает вопрос об установлении инвалидности детства.
Педагог-дефектолог: оценивает объем имеющихся знаний, навыков, их соответствие возрасту,
классу обучения; проводит обследование с целью выявления структуры дефекта, аномалии развития
ребенка; устанавливает особенности личности ребенка; определяет степень способности ребенка к
обучению; определяет тип учреждения для обучения ребенка; делает соответствующую запись в протоколе
психолого-педагогического обследования ребенка.
Логопед: квалифицирует особенности и дефекты речи, навыки чтения и письма; устанавливает
уровень речевого развития и соответствие его уровню интеллектуального развития; уточняет сведения о
характере раннего речевого развития, определяя состояние фонематического слуха; проводит обследование
артикуляционного аппарата; выявляет уровень импрессивной и экспрессивной речи, словарный запас; если
ребенок умеет читать, то дает заключение о технике чтения, проверяя его осмысленность и понимание
содержания прочитанного; в предоставленных самостоятельных письменных работах по русскому языку
изучает характер ошибок; делает запись в протоколе психолого-педагогического обследования ребенка.
Психолог: проводит психологическую диагностику различного профиля и предназначения: а)
определяет степень отклонений (умственных, физических, эмоциональных) в развитии ребенка, а также
различного вида нарушений социального развития; б) определяет умение ребенка воспринимать и
использовать помощь в выполнении поставленного перед ним задания; в) определяет факторы,
препятствующие развитию личности ребенка; г) составляет психолого-педагогические заключения по
результатам обследования ребенка с целью ориентации преподавательского коллектива и родителей в
проблемах его личностного и социального развития; д) делает запись в протоколе психолого-педагогического
обследования ребенка.
Секретарь комиссии: отвечает за медико-педагогическую документацию; ведет журнал учета
работы комиссии; перед началом работы комиссии проверяет правильность оформления и наличие
документов, имеющихся у родителей, в соответствии с положением об окружной медико-психолого-педагогической комиссии; проверяет документацию в архиве.
Это и последующие положения разработаны на основании приказов МП РФ, МЗ РФ, комитетов здравоохранения и образования
заместителем главного врача ДПНБ № 6 г. Москвы по внебольничной помощи Андреевой Л.А.
1