Приложение №2/1 - Территориальный фонд обязательного

Приложение №2/1 к Соглашению
ПЕРЕЧЕНЬ
оснований для отказа в оплате скорой медицинской помощи
(уменьшения оплаты скорой медицинской помощи) и мер, применяемых по
выявленным нарушениям в результате проведенного контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи вне
медицинской организации
№ п/п
Основания для отказа в
Меры, применяемые по выявленным нарушениям
(код
оплате скорой медицинской
Сумма, не подлежащая
нарушен
помощи (уменьшения
оплате, уменьшение оплаты,
Размер штрафа
ия)
оплаты скорой
возмещения
медицинской помощи)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность скорой медицинской помощи для
застрахованных лиц
1.1.
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.1.1.
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.2
1.1.2.1
1.1.2.2
от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой
государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи 1
не повлекший за собой
5 процентов размера норпричинение вреда здороматива финансового обесвью, не создавший риска
печения территориальной
прогрессирования имеющепрограммы ОМС в расгося заболевания, не созчете на одно застраховандавший риска возникновеное лицо в год2
ния нового заболевания;
повлекший за собой при30 процентов размера
чинение вреда здоровью,
норматива финансового
либо создавший риск прообеспечения территоригрессирования имеющегося
альной программы ОМС в
заболевания, либо создаврасчете на одно застрахоший риск возникновения
ванное лицо в год
нового заболевания;
более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой
государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи
не повлекший за собой
причинение вреда здоровью, не создавший риска
прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
повлекший за собой причинение вреда здоровью,
либо создавший риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавший риск возникновения
-
10 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо в год
100 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо в год
1
нового заболевания;
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.3.
1.3.1.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи
в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
не повлекший за собой
50 процентов размера
причинение вреда здоронорматива
финансового
вью, не создавший риска
обеспечения
территорипрогрессирования имеющеальной программы ОМС в
гося заболевания, не созрасчете на одно застраходавший риска возникновеванное лицо в год
ния нового заболевания;
повлекший за собой при100 процентов размера
чинение вреда здоровью, в
норматива финансового
том числе приведший к инобеспечения
валидизации, либо создавтерриториальной проший риск прогрессироваграммы обязательного
ния имеющегося заболевамедицинского страхования, либо создавший риск
ния в расчете на одно завозникновения нового застрахованное лицо в год
болевания (за исключениием случаев отказа застрахованного лица,
оформленного в установленном порядке);
приведший к летальному
300 процентов размера
исходу (за исключением
норматива финансового
случаев отказа застрахообеспечения территориванного лица, оформленальной программы обяного в установленном позательного медицинского
рядке);
страхования в расчете на
одно застрахованное лицо
в год
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи
при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской
Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том
числе:
не повлекший за собой
50 процентов размера
причинение вреда здоронорматива финансового
вью, не создавший риска
обеспечения
прогрессирования имеющетерриториальной прогося заболевания, не созграммы обязательного
давший риска возникновемедицинского страхования нового заболевания;
ния в расчете на одно застрахованное лицо в год
2
1.3.2.
1.3.3.
1.4.
1.4.1.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо
создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший
риск возникновения нового
заболевания
100 процентов размера
норматива финансового
обеспечения
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
Приведший к летальному
300 процентов размера
исходу (за исключением
норматива финансового
случаев отказа
обеспечения
застрахованного лица,
территориальной
оформленного в
программы обязательного
установленном порядке);
медицинского страхования в расчете на одно
застрахованное лицо в год
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
100 процентов возврат
средств, необоснованно
затраченных
застрахованным лицом
при наступлении
100 процентов стоимости за
100 процентов возврат
страхового случая за
каждый случай оказания
средств, необоснованно
пределами территории
скорой медицинской помощи затраченных
субъекта РФ, в котором
застрахованным лицом
выдан полис ОМС, в
объеме, установленном
базовой программой ОМС
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет»
следующей информации:
2.1.1.
об условиях оказания ско10 процентов размера
рой медицинской помощи,
норматива финансового
установленных территориобеспечения территориальной программой госуальной программы обязадарственных гарантий окательного медицинского
зания гражданам РФ бесстрахования в расчете на
платной медицинской поодно застрахованное лицо
мощи, в том числе о сроках
на год
ожидания скорой медицинской помощи
2.1.2.
о показателях доступности
10 процентов размера
и качества медицинской
норматива финансового
помощи
обеспечения территориальной программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо на год
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.
Доказанные в установленном порядке случаи:
1.4.2.
3
3.1.1.
нарушения врачебной
этики и деонтологии работниками медицинской
организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
-
3.1.2.
разглашение сведений,
составляющих врачебную
тайну, в том числе после
смерти человека, лицами,
которым они стали известны при обучении,
исполнении трудовых,
должностных, служебных
и иных обязанностей,
установленное по обращению застрахованного
лица путем проведения
административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых
-
100 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы обязательного медицинского
страхования в расчете на
одно застрахованное лицо
в год
100 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы обязательного медицинского
страхования в расчете на
одно застрахованное лицо
в год
компетентными органами;
3.1.3.
3.2.
3.2.1.
3.2.2
несоблюдение врачебной
100 процентов размера
тайны, в том числе коннорматива финансового
фиденциальности персообеспечения
нальных данных, истерриториальной
пользуемых в медицинпрограммы обязательного
ских информационных
медицинского
системах, установленное
страхования в расчете на
компетентными органами
одно застрахованное лицо
по обращению застрахов год
ванного лица.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
не
повлиявшее
на 30 процентов стоимости за
состояние
здоровья каждый случай оказания
застрахованного лица
скорой медицинской помощи
приведших к ухудшению
50 процентов стоимости за
состояния здоровья
каждый случай оказания
застрахованного лица,
скорой медицинской помощи
либо создавшее риск
прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев
отказа застрахованного
4
лица от лечения,
оформленного в установленном порядке);
3.2.3.
3.3.
3.3.1.
3.3.2.
3.4.
3.4.1
приведших к летальному
исходу (за исключением
случаев отказа
застрахованного лица от
лечения, оформленного в
установленном порядке)
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
200 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в
год
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не
регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
приведших к удорожанию 25 процентов стоимости за
стоимости лечения при
каждый случай
отсутствии отрицательных необоснованного оказания
последствий для
скорой медицинской помощи
состояния здоровья
застрахованного лица;
приведших к ухудшению
50 процентов стоимости за
состояния здоровья
каждый случай оказания
застрахованного лица,
скорой медицинской помощи
либо создавшее риск
прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица от лечения,
оформленного в
установленном порядке).
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных
мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения):
Не повлиявшее на
состояние здоровья
застрахованного лица
25 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
5
3.4.2.
3.4.3.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
приведших к ухудшению
состояния здоровья застрахованного лица, либо
создавшее риск прогрессирования имеющегося
заболевания, либо создавшее риск возникновения
нового заболевания (за
исключением случаев отказа застрахованного лица
от лечения, оформленного
в установленном порядке).
приведших к летальному
исходу (за исключением
случаев отказа застрахованного лица от лечения,
оформленного в установленном порядке)
50 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
Повторное обоснованное
обращение застрахованного лица за оказанием
скорой медицинской
помощью по поводу того
же заболевания в течение
24 часов
Действие или бездействие
медицинского персонала
при оказании скорой
медицинской помощи,
обусловившее развитие
нового заболевания
застрахованного лица
(развитие ятрогенного
заболевания).
Необоснованное
назначение лекарственной
терапии; одновременное
назначение лекарственных
средств - синонимов,
аналогов или антагонистов
по фармакологическому
действию и т.п., связанное
с риском для здоровья пациента и/или приводящее
к удорожанию стоимости
лечения.
Наличие расхождений
диагноза основного
заболевания (травмы)
скорой медицинской
помощи и клинического
25 процентов стоимости за
каждый случай первичного и
повторного оказания
медицинской помощи
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
300 процентов размера
норматива финансового
обеспечения территориальной программы
ОМС в расчете на одно
застрахованное лицо в
год
-
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
100 процентов размера
норматива финансового
обеспечения
территориаль-ной
программы ОМС в
расчете на одно застрахованное лицо в год.
10 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
-
10 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
6
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.4.1.
диагноза, установленного
в приемном отделении
медицинской организации,
оказывающей скорую
медицинскую помощь на
госпитальном этапе
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации
в медицинской организации
Непредставление
100 процентов стоимости за
50 процентов размера
первичной медицинской
каждый случай оказания
норматива финансового
документации,
скорой медицинской помощи обеспечения
подтверждающей факт
территориальной
оказания застрахованному
программы обязательлицу медицинской помощи
ного медицинского
в медицинской организации
страхования в расчете на
без объективных причин.
одно застрахованное лицо
в год
Дефекты оформления
25 процентов стоимости за
первичной медицинской
каждый случай оказания
документации, препятству- скорой медицинской помощи
ющиепроведению медикоэкономической экспертизы
и/ или экспертизы качества
медицинской помощи
(невозможность оценить
динамику состояния
здоровья застрахованного
лица, объем, характер и
условия предоставления
скорой медицинской
помощи).
Наличие признаков фальси- 100 процентов стоимости за 100 процентов размера
фикации медицинской
каждый случай оказания
норматива финансового
документации (дописки,
скорой медицинской помощи обеспечения
исправления, "вклейки",
территориальной
полное переоформление
программы обязательного
истории болезни, с
медицинского
умышленным искажением
страхования в расчете на
сведений о проведенных
одно застрахованное лицо
диагностических и / или
в год
лечебных мероприятиях,
клинической картине
заболевания).
Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов, в
том числе:
включение в счет и реестр
100 процентов стоимости за
счетов случаев на оплату
каждый случай оказания
медицинской помощи, не
скорой медицинской помощи
подтвержденных
медицинской
документацией
7
4.4.2.
несоответствие сроков
лечения, согласно
медицинской
документации, срокам,
указанным в реестре счета;
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской
помощи, не подтвержденный
первичной медицинской
документацией
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
-
несоответствие диагноза,
согласно первичной
медицинской
документации,
застрахованного лица
диагнозу указанному в
реестре счета
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров
счетов, в том числе:
5.1.1.
наличие ошибок и/или
100 процентов стоимости за
недостоверной информации каждый случай оказания
в реквизитах счета;
скорой медицинской помощи
5.1.2.
сумма счета не
100 процентов стоимости за
соответствует итоговой
каждый случай оказания
сумме, предоставленной
скорой медицинской помощи
медицинской помощи по
реестру счетов;
5.1.3.
наличие незаполненных
100 процентов стоимости за
полей реестра счетов,
каждый случай оказания
обязательных к
скорой медицинской помощи
заполнению;
5.1.4.
некорректное заполнение
100 процентов стоимости за
полей реестра счетов;
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
5.1.5.
заявленная сумма по
100 процентов стоимости за
позиции реестра счетов не
каждый случай оказания
корректна (содержит
скорой медицинской помощи
арифметическую ошибку);
5.1.6.
дата оказания медицинской 100 процентов стоимости за
помощи в реестре счетов не каждый случай оказания
соответствует отчетному
скорой медицинской помощи
периоду/периоду оплаты.
5.1.7.
Несоответствие кода
100 процентов стоимости за
услуги диагнозу, полу,
каждый случай оказания
возрасту, профилю
скорой медицинской помощи
отделения.
5.2.
Нарушения, связанные с определением принадлежности
застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.
включение в реестр счетов
100 процентов стоимости за
случаев оказания
каждый случай оказания
медицинской помощи лицу, скорой медицинской помощи
застрахованному другой
СМО;
4.4.3.
8
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.3.
5.3.1.
5.3.2.
5.4.
5.5.
5.5.1.
введение в реестр счетов
100 процентов стоимости за
недостоверных
каждый случай оказания
персональных данных
скорой медицинской помощи
застрахованного лица,
приводящее к
невозможности его полной
идентификации (ошибки в
серии и номере полиса
ОМС, адресе и т.д.);
включение в реестр счетов
100 процентов стоимости за
случаев оказания медицин- каждый случай оказания
ской помощи застрахованскорой медицинской помощи
ному лицу, получившему
полис ОМС на территории
другого субъекта РФ;
включение в реестры
100 процентов стоимости за
счетов случаев оказания
каждый случай оказания
скорой медицинской
скорой медицинской помощи
помощи, предоставленной
категориям граждан, не
подлежащим страхованию
по ОМС на территории РФ.
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую
помощь:
Включение в реестр счетов 100 процентов стоимости за
случаев оказания
каждый случай оказания
медицинской помощи по
скорой медицинской помощи
тарифам на оплату
медицинской помощи,
отсутствующим в тарифном
соглашении;
Включение в реестр счетов 100 процентов стоимости за
случаев оказания медицин- каждый случай оказания скоской помощи по тарифам на рой медицинской помощи
оплату медицинской помощи, не соответствующим
утвержденным в тарифном
соглашении
Включение в реестр счетов 100 процентов стоимости за
случаев оказания медицин- каждый случай оказания скоской помощи специалистом, рой медицинской помощи
не имеющим сертификата
или свидетельства об аккредитации по профилю
оказания медицинской помощи.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов
медицинской помощи:
Позиция реестра счетов
100 процентов стоимости за
оплачена ранее (повторное
каждый случай оказания
выставление счета на
скорой медицинской помощи
9
5.5.2.
оплату случаев оказания
медицинской помощи,
которые были оплачены
ранее);
Дублирование случаев
оказания медицинской
помощи в одном реестре
счетов
100 процентов стоимости за
каждый случай оказания
скорой медицинской помощи
-
1
Норматив срока ожидания скорой медицинской помощи, установленного
территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи, составляет не более 20 мин.
2
Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС на 2013
год в
10