Документ 3644920

Приложение к договору на оказание медицинских (стоматологических) услуг
При лечении съемными ортодонтическими аппаратами (пластинками)
пациент имеет право:
1. Получить информацию о методах и результатах обследования, методах и
вариантах предлагаемого лечения, а так же о динамике проводимого лечения.
Ортодонтическое лечение начинается только после согласия пациента (или его
родителей), о чем делается запись в медицинской карте.
2. В случае несогласия с планом лечения отказаться от лечения.
3. Получать рекомендации по эксплуатации и уходу за пластинкой.
4. Пользоваться на платной основе услугами по коррекции, активации ортодонтического
аппарата.
При лечении съемными ортодонтическими аппаратами пациент обязан:
5. Пройти необходимые диагностические обследования, назначенные врачом-ортодонтом
6. Ознакомиться с планом лечения, примерными сроками лечения и его стоимостью.
7. Провести санацию полости рта (лечение кариеса, герметизация фиссур, удаление очагов
одонтогенной инфекции). В некоторых случаях по ортодонтическим показаниям
необходимы хирургические вмешательства (удаление зубов, пластика уздечек губ и
языка, обнажение ретенированного зуба, углубление предверия полости рта, удаление
зубов мудрости). Все эти назначения врач согласует с пациентом (с 18 лет) или с
его родителями (до 18 лет). Пациентам, которым перед ортодонтическим лечением
назначены терапевтические и ( или ) хирургические манипуляции, рекомендуется
пройти их в клинике «Доктор Фурлянд». В противном случае клиника оставляет
за собой право отказать пациенту в ортодонтическом лечении.
8. Регулярно являться к врачу в строго назначенное время. Пациентам до 16 лет –
только в сопровождении взрослых.
В случае невозможности явки в назначенное время необходимо заблаговременно
сообщить об этом администратору клиники.
В случае опоздания на прием пациент может быть переназначен на другое
время (день).
9. Соблюдать осторожность при употреблении твердых пищевых продуктов (они могут
привести к механической поломке ортодонтического аппарата), а так же продуктов,
употребление которых может резко ухудшить гигиену полости рта (ириски, леденцы,
чипсы, мороженое и др.)
10. Тщательно следить за гигиеной полости рта и регулярно посещать врача-стоматолога
для профессиональной чистки зубов.
Для ухода за съемным аппаратом неоходимо применять специальную (жесткую)
щетку для механической чистки. Допустимо применение специальных растворов для
зубных протезов.
Все случаи нарушения гигиены полости рта фиксируются в медицинской карте
пациента.
В случае регулярного нарушения гигиены полости рта (от трех отметок в
медицинской карте) и отказе при этом от профессиональной гигиены полости
рта, клиника оставляет за собой право отказать пациенту в продолжении
ортодонтического лечения.
11. После окончания активного этапа ортодонтического лечения тщательно выполнять
все рекомендации врача для предотвращения рецидива аномалии. Для этого пациент
обязан носить ортодонтическую пластинку в ретенционном (закрепляющем результат)
режиме. Сроки ретенционного периода определяются лечащим врачом. Категорически
недопустимо для пациента самостоятельное прекращение ношения пластинки. В этом
случае клиника «Доктор Фурлянд» не несет ответственности за результат лечения,
претензии не принимаются.
Пациент принимает к сведению что:
12. Съемный ортодонтический аппарат должен находиться в полости рта постоянно
(24 часа в сутки). При наличии в аппарате активных элементов (винтов, пружин)
необходима их активация, частота которой определяется врачом. Нарушение режима
активации недопустимо без согласования с лечащим врачом.
Снимается ортодонтическая пластинка только на время принятия пищи и чистки зубов
после еды. Так же допускается снятие пластинки до 1 часа в день в случае
необходимости (в бассейне, на физкультуре, если ребенок поет в хоре и т.д.). Поводом
к снятию аппарата на более длительный срок является наличие жалоб на болевые
ощущения в полости рта, вызванные пластинкой или плохая фиксация пластины в
полости рта.
В этом случае пациент должен незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу.
Причиной как правило являются:
- техническая погрешность (проявляется в первые сутки - первую неделю
эксплуатации аппарата, при условии постоянного ношения).
По этому претензии к качеству изготовления съемного аппарата обоснованы
лишь в течении первых двух недель его эксплуатации.
- нарушение режима ношения съемного ортодонтического аппарата
- механическая поломка базиса или фиксирующих элементов аппарата
Нарушение режима ношения ортодонтических пластинок ведет к несоответствию
аппарата рельефу полости рта и резкому снижению эффективности аппарата, вплоть до
невозможности его фиксации во рту. В случае нарушения режима эксплуатации
ортодонтического аппарата клиника «Доктор Фурлянд» снимает с себя
ответственность за результат лечения.
Критерием нарушения режима ношения ортодонтических пластин служит
затруднение (невозможность) фиксации аппарата в полости рта, болевые
ощущения спустя некоторое время (от 2-х недель) после первой припасовки в
полости рта (особенно при активации винтов). Нарушение дикции при
использовании пластины более 1 месяца, так же может быть признаком
неправильной (нерегулярной) эксплуатации аппарата.
В случае механической поломки пациентом ортодонтической пластинки, если
пластинка фиксируется в полости рта, пациент должен оплатить стоимость
починки аппарата.
В случае механической поломки пациентом ортодонтической пластинки, если
пластинка не фиксируется в полости рта, а так же в случае ее потери пациентом,
для продолжения лечения пациент должен оплатить стоимость нового аппарата.
13. Приблизительный срок активного этапа лечения определяется врачом в зависимости
от сложности аномалии, после обследования пациента.
14. Изготовление съемного ортодонтического аппарата осуществляется по факту 100%
предоплаты его стоимости (см.прайс).
15. В случае невыполнения рекомендаций врача по соблюдению гигиены полости
рта, нарушения режима посещения врача ортодонта или режима эксплуатации
ортодонтического аппарата, поломке пластины, клиника «Доктор Фурлянд»
оставляет за собой право отказать пациенту в лечении, деньги за изготовление
аппарата не возвращаются.
Клиника «Доктор Фурлянд» обязуется:
16. На платной основе (согласно установленным расценкам) изготовить съемный
ортодонтический аппарат (пластинку).
17. Бесплатно зафиксировать аппарат в полости рта, провести необходимые
коррекции и активации аппарата. Дальнейшие коррекции и активации осуществляются
на платной основе согласно установленным расценкам (см. прайс)
18. Дать рекомендации по эксплуатации и уходу за аппаратом.
19. Осуществлять контроль за правильной эксплуатации аппарата.
20. На платной основе осуществлять изготовление, починку, коррекцию, активацию
ортодонтических аппаратов.
С правилами, изложенными в приложении, ознакомлен и согласен.
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Дата, подпись
ООО "Доктор Фурлянд"
ИНН 7714827960 КПП 771401001
Банк ОАО "АЛЬФА-БАНК" г. Москва
"Пациент":
Ген. директор: ______________Фурлянд Д.Г.
Ф.И.О.: ______________________________
______________________________
______________________________
Паспорт: _серия_________№_______________
выдан: _________________________________
_________________________________
_________________________________
Адрес: _________________________________
_________________________________
______________________________
Тел.: ______________________________
Врач: _____________________Филатов Р.В.
Подпись пациента: ___________________
Адрес: 125284, г. Москва
Хорошевское шоссе, д.9
БИК 044525593
р/с 40702810302750000561
к/с 30101810200000000593