Применение перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8
реклама
Применение перорального и энтерального питания (PN) для взрослых Тема 8 Модуль 8.5 Осложнения и мониторинг при использовании энтерального питания (EN) Маттиас Пирлич Цель изучения Узнать об основных осложнениях при применении EN; Знать, как предотвратить или бороться с осложнениями; Знать, как вести наблюдение за пациентами, получающими энтеральное искусственное питание. СОДЕРЖАНИЕ 1. Осложнения, связанные с работой желудочно-кишечного тракта 1.1 Диарея 1.2 Тошнота и рвота 1.3 Констипация 2. Аспирация 3. Осложнения, связанные с применением зонда 4. Метаболические осложнения 5. Мониторинг при применении энтерального питания Основные вопросы: Большинство осложнений при применении EN происходят из-за ошибки; Определенные заболевания связаны с повышенным риском осложнений; Восприимчивость EN увеличивается путем правильного наблюдения / раннего диагностирования осложнений и применения иного вида EN; Тщательный мониторинг применения EN имеет особо важное значение при проведении интенсивной терапии, в случае с престарелыми пациентами и в случае с пациентами, имеющими неврологические отклонения. 1. Осложнения, связанные с работой желудочно-кишечного тракта Энтеральное питание – это безопасный, эффективный и хорошо переносимый подход к нутриционной терапии для пациентов с нормально функционирующим желудочно-кишечным трактом. Перерыв при применении энтерального питания часто связан с осложнениями в желудочно-кишечном тракте. Важно понимать, что большая часть осложнений вытекает из ошибок при применении лечения. Осложнения при применении EN можно разделить на гастроинтеральные, зондовые и метаболические. Таблица 1. Осложнения при использовании энтерального питания 1.1 Диарея Диарея является довольно распространенным последствием гастроинтерального осложнения после применения энтерального питания. Существует информация для описания диареи в литературе. Самым распространенным определением является: масса стула > 200 мг/24 ч или частота жидкого стула > 3 раз в день. Диарея, связанная с энтеральным питанием – 25% в общих палатах и до 60% в отделении интенсивной терапии. Причиной диареи могут стать: частое потребление комковой пищи, бактериальное заражение или низкая температура пищи специального состава. Причины диареи во время применения EN Применение болюсов Высокая интенсивность подачи Высокая осмоляльность Бактериальное заражение диеты специального состава Несоответствующе низкая температура диеты специального состава Гастроинтестинальный инфекция Рисунок 1. Причины появления диареи при энтеральном питании. Идеальная температура пищи (состава) – 20-25°C. И более того, медицинские препараты также могут стать причиной возникновения диареи (а именно, макролиды, антациды, атропин, метоклопрамид и т.д.). До применения энтерального питания (EN) нужно также исключить желудочно-кишечную инфекцию и нарушения процесса поглощения питательных веществ (например, из-за аллергии на молочный белок, экзокринная недостаточность поджелудочной железы или непереносимость лактозы). Исследование диареи при применении EN должно состоять из следующих пунктов: Если применялась комковая пища, то необходимо сменить данный вид питания на применение электронной насосной системы; Применение EN является более действенным методом, нежели применение комковой пищи; Снижение объемов потребляемой пищи (иногда целесообразным является снизить объем потребляемой пищи, но только на 1-2 дня, а затем объем потребляемой пищи увеличивается до первоначального уровня). Максимальный объем обычно не превышает 120 мл/ч, что является эквивалентным выделениям в двенадцатиперстную кишку; Во избежание бактериологического заражения при применении диеты специального состава необходимо ознакомиться с рекомендациями производителя; при использовании открытой системы пища должна поступать в организм в течении 6-10 часов; питание нельзя готовить заранее; Ознакомиться с предписаниями для пациента, относительно диареи при применении препаратов; Исключить гастроинтестинальные инфекции (включая копрокультуру); Если малабсорбция предполагает применение низкомолекулярной диеты; Если диарея продолжается, необходимо применять диету на основе волоконного энтерального питания. 1.2 Тошнота и рвота Многие пациенты, употребляющее энтеральное питание страдают от болезней, которые сами по себе ассоциируются с высоким риском появления тошноты и рвоты (например, рак желудочнокишечного тракта). Более того, применение антибластомной терапии (а именно, лучевая терапия или химиотерапия) является мощным толчком для появления тошноты и рвоты, требует последовательной противорвотной терапии до начала применения EN. Для некоторых пациентов с раковыми заболеваниями тошнота может быть настолько серьезным последствием, что применение EN становится невозможным и нужно рассматривать возможность применения парентального питания. Запоздалое опорожнение желудка чаще всего связано с зондовым питанием и может быть усилено болью, асцитом, иммобилизацией, седативным средством, антибиотиками и т.д. Причины для ухудшения опорожнения желудка при EN Предсуществующая болезнь - сахарный диабет - ваготомия - системная склеродермия - миопатия Обострение болезней - боль и стресс - панкреатит - повреждение спинного мозга - обширная травма, абдоминальная операция, ожоги Лечение - опиоид - антихолинергические средства - эритромицин Рисунок 2. Причины снижения опорожнение желудка при применении EN. У пациентов, находящиеся на искусственной вентиляции легких, положительное концевое давление выдоха может стать причиной появления рвоты (с риском аспирации). У некоторых пациентов после применения EN временно может наблюдаться вздутие живота и тошнота. Исследование причин появление тошноты/рвоты во время применения EN, должно состоять из следующих пунктов: При раке/антибластомной терапии: применяется необходимая противорвотная/ аналгезирующая терапия. Исключить кишечную непроходимость (аускультация, рентгенограмма брюшная полость). Анализ списка прописанных лекарств. Лекарства, вызывающие тошноту. При запоздалом опорожнении желудка: снижение подачи питания, возможность применения прокинетических препаратов. 1.3 Констипация Констипация – редкое встречающееся осложнение после применения EN. Снижение обхемов потребляемой жидкости, использование питания для увеличения объемов вырабатываемой энергии и отсутствие клетчатки – возможные причины появления констипациии после применения EN. Более того, иммобилизация и сниженная сократительная способность кишечника (как результат применения седативных препаратов или опия) может способствовать развитию констипации. Исследование констипации при применении EN должно состоять из следующих пунктов: Изучить прописанное пациенту EN; Увеличить объем потребляемой жидкости, уменьшить плотность применяемого питания или начать применение волокно содержащего питания; Исключить кишечную непроходимость (аускультация, рентгенограмма брюшной полости); Если данные действия не помогают нужно рассмотреть возможность применения препаратов размягчающих стул (например, лактулоза) или препаратов, стимулирующих работу кишечника. 2. Аспирация Аспирация является самым серьезным осложнением применения EN и может привести к появлению пневмонии и сепсиса. У пациентов с неврологическими проблемами, со сниженным уровенем сознания или с ослабленным рвотным рефлексом велика вероятность появления аспирации. Другие факторы риска: постоперационное или вызванное применением лекарств запоздалое опорожнение желудка, высокий гликемический индекс, положение лёжа на спине или плохо развитый глоточный жом. Проблемы при применении EN у пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии. Проблема Гастральный рефлюкс Тошнота/рвота Метеоризм Боль Кровотечение Диарея Неправильное положение зонда Закупорка зонда Дни 191 112 62 20 17 16 37 12 Таблица 2. Проблемы с интеральным питанием для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии. Рекомендуется периодическое измерение гастральных рефлюксов у пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии (прерывание применения питания на несколько часов, гастральный дренаж). Если рефлюкс больше 200 мл/ч или 1 /день, то необходимо снизить объем потребления или прекратить применение EN. Рекомендованное некоторыми авторами применение прокинетиков для предотвращения аспирации не доказало своей состоятельности. Для предотвращения аспирации у больных, находящихся в зоне риска, необходимо рассматривать следующие положения: Измерение гастрального рефлюкса, регулировать уровень поступления питательных веществ (продолжать процедуру кормления); Предпочтение отдается полусогнутому положению тела (30-45°); Вместо нозагастрального, предпочтение отдается назоеюнальному зонду вместо назогастрального. 3. Осложнения, связанные с применением зонда Первоначальное неправильное расположение зонда может быть диагносцированно путем мониторинга, если выявлено наличие данной проблемы, то ситуацию нужно немедленно исправить. Не опасно корректировать положение зонда у пациентов, имеющих неврологические проблемы, сниженный уровень сознания или ослабленный рвотный рефлекс, процедуру коррекции можно методом аускультации вдуваемого воздуха. Но метод аускультации может быть проведен неудачно даже высококвалифицированным персоналом. Есть сведения о смертельных исходах, когда пациент или персонал не обратили внимания на введение больших объемов питательной смеси в легкие. Поэтому для радиологического контроля рекомендуется метод мониторинга расположения зонда. Пациентам с назофарингеальными или трансназальными травмами применение данного метода противопоказано. Другие осложнения, связанные с применением зондового питания, такие как некроз или язва носоглоточной, глоточной, гастральной или дуоденальной слизистой оболочки сегодня встречается очень редко, это связано с появлением новых тонких назогастральных зондов. Современные зонды изготавливаются из полиуретана или силикона. Они нитевидные, мягкие, гибкие и могут использоваться на протяжении нескольких недель. Однако, несмотря на существования этого зонда «нового» поколения, до сих пор чаще всего предпочтение отдается назогастральным зондам. Когда EN применяется долгий период времени (> 4 недель), необходимо рассмотреть возможность введения гастростомической трубки. Местные раневые инфекции являются самыми распространенными осложнениями при чрескожной гастростомии. Осложнения при чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) Боль 7-5% Местная раневая инфекция 15% Сепсис 1% Перфорация встречается редко Рисунок 3 Осложнения при чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG). Уровень инфицирования можно снизить при помощи предоперативного применения антибиотиков (за 30 минут до проведения чрескожной эндоскопической гастростомии используется трижды разведенный цефалоспорин или пенициллин широкого применения). Данный метод рекомендован особенно пациентам с ослабленной иммунной функцией или or злокачественным заболеванием. Часто встречающимся осложнением при любом виде искусственного питания является зондовая обтурация. Этого можно избежать при помощи промывания зонда водой (40 мл или больше) до и после кормления или когда необходимо сделать перерыв между кормлениями. При применении тонких зондов промывание необходимо делать через каждые 4-6 часа и даже во время проведения процедуры кормления. Также закупорка зонда может происходить из-за быстрого чрезмерно быстрого темпа вливания раствора. Применение теплой воды, двууглекислого натрия или панкреатического зимаза не всегда помогает очистить зонд и, поэтому, необходима замена зонда. 4. Метаболические осложнения В сравнении с парентеральным питанием энтеральное питание (EN) является более физиологическим подходам к нутриционной поддержке, который выражается в более низкой частоте и сложности метаболических осложнений. Однако, если лечение сконцентрировано только на потреблении калорий, а водному балансу при этом уделяется мало внимания, может произойти нарушение гидрационного положения. Гипергидратация и гипогидратация обычно сопровождаются гипонатриемией и гипернатриемией, и лечатся при помощи ограничения или при помощи увеличения потребления жидкости. Серьезная форма гипогидратации носит название «зондового синдрома», при котором гиперосмолярная диета специального состава вызывает диарею и желудочно-кишечную водоотдачу, обезвоживание и недостаточность почечной функции. Подобных нарушений можно избежать при помощи мониторинга применения энтерального питания. Дальнейшим метаболическим осложнением является «синдром повторного кормления», который потенциально несет угрозу для жизни пациента из-за быстрого и чрезмерного потребления пищи. Синдром повторного кормления Гипофосфатемия Гипокалиемия Гипомагниемия Дефицит тиамина (и других витаминов) Задержка жидкости Нейромышечная дисфункция Гиповентиляция Лактоцидоз Аритмия сердца Порок сердца Рисунок 4. Синдром повторного кормления. Синдром повторного кормления ассоциируется с гипофосфатемией, гипокалиемией, гипомагниемией, дефицитом тиамина и задержкой жидкости и может, в конечном итоге, привести к аритмии сердца и застойному пороку сердца. Умеренные формы синдрома повторного кормления встречаются редко и идентифицируются как гипофосфатазия. Группы пациентов с повышенным риском проявления синдрома повторного кормления: пациенты с хроническим серьезным недоеданием, истощенные дети, пациенты с нервной анорексией, хронические алкоголики и голодающие (участники голодовки). Для того, чтобы предотвратить появление синдрома повторного питания у пациентов, находящихся в зоне риска, важно выполнить процедуру тщательного мониторинга функций жизнедеятельности, водного баланса, плазменных и мочевых электролитов, частоты сердечных сокращений, дыхательных функций и газов крови. До начала применения процедуры парентерального питания необходимо устранить дефицит электролитов и жидкости. Применение парентерального питания необходимо начинать с понижения объемов потребления энергии (менее 50% запланированного объема потребления энергии, около 500-1000 ккал/день), удовлетворять потребности пациентов в жидкости и электролитах нужно раздельно. Объем потребляемой энергии за неделю постепенно увеличивается до тех пор, пока не будут удовлетворены пищевые потребности пациента. until daily nutritional requirements are met. Во избежание появления дефицита необходимо применять дополнительный калий и фосфат. 5. Наблюдение за применением энтерального питьания. Необходимо вести мониторинг применения энтерального питания по двум причинам: 1. Для мониторинга прогресса, если применение энтерального питания является необходимости для удовлетворения потребностей пациента; 2. Для диагностирования возможных (метаболических) осложнений на ранней стадии. Мониторинг применения энтерального питания Применение питания Водный баланс Лабораторные тесты Нутриционный статус Функциональное состояние Рисунок 5. Мониторинг применения энтерального питания. При мониторинге применения энтерального питания необходимо учитывать следующие параметры: Применение питания: проверить интенсивность подачи. Периодически аспирировать для проверки опорожнения желудка; если необходимо измерить гастральный рефлюкс. Водный баланс: Карты водного баланса должны вестись на протяжении процесса применения энтерального питания. Клиническая проверка гидрационного статуса пациентов с диарей, жаром и т.д. Лабораторные тесты: сыворотка мочи, электролиты и глюкоза – должны наблюдаться ежедневно; уровень кальция в крови, магния и фосфата – проверяются дважды в неделю до нормализации процесса питания. Имейте ввиду, что у многих пациентов с раковыми заболеваниями наблюдается резистентность к инсулину и при применении энтерального питания может развиться сахарный диабет. Сывороточный альбумин должен измеряться первоначально, а затем с недельным интервалом. Нутриционный статус: взвешивание пациента до нормализации питания, затем взвешивание происходит каждую неделю. Если есть возможность, то проводится анализ состава тела, путем биоэлектрического импедансного анализа или антропометрии, проводимой каждую последующую неделю. 6. Краткое содержание В данном блоке говорится о диагносцировании и лечении гастроинтестинальных, зондовых и метаболических осложнений при применении энтерального питания. Чаще всего осложнения при применении EN являются следствием ошибок и их можно избежать благодаря адекватному лечению и мониторингу. Ссылки 1. Adam S, Batson S: A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997; 23: 261-266. 2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 180. 3. Bodoky G, Kent-Smith L. Complications of enteral nutrition. In Sobotka L (Ed), Basics in Clinical Nutrition, 3rd Edition, Galén 2004. 4. DeLedinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from esophageal varices ? A randomized controlled study. Dig. Dis Sci 1997; 42: 536-541. 5. Löser C, Fölsch UR. Guidelines for treatment with percutaneous endoscopic gastrostomy. German Society of Digestive and Metabolic Disease. Z. Gastroenterol 1996; 34: 404-408. 6. Maier-Dobersberger T, Lochs H. Enteral supplementation of phosphate does not prevent hypophosphataemia during refeeding of cachectic patients. JPEN 1994; 18: 182. 7. Marinella MA. The refeeding syndrome and hypophosphataemia. Nutr Rev 2003; 61: 320. 8. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feelings. The Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992; 20: 1377-1387. 9. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27: 1447-1453.
