Document 3643537
advertisement
На правах рукописи Захарова Наталья Альбертовна ФАКТОРЫ РИСКА, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ В ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск, 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Сарсенбаева Айман Силкановна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна доктор медицинских наук Гусев Евгений Юрьевич Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г. Москва) Защита состоится «_____» ____________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117-02 при ГОУ ВПО» Челябинская государственная медицинская академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан «______» ________________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Тишевская ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 3 Актуальность проблемы. Анализ современной отечественной и зарубежной медицинской литературы показывает, что, несмотря на достигнутые в последние годы успехи, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не теряет своей актуальности. Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. В России распространенность данной патологии среди всего населения составляет около 12%, а результаты патологоанатомических исследований дают более высокие цифры 28%, что может свидетельствовать о латентном течении заболевания у многих больных. (Маев И.В., 2011г.) Доказано, что ведущее значение в этиопатогенезе язвенной болезни в настоящее время придается Н. рylori-инфекции. Однако, несмотря на введение в стандарты лечения эрадикационных схем, проблему Н. рylori-ассоциированной ЯБ нельзя считать решенной. Так, по данным ряда российских авторов (Авакимян В.А с соавт., 2008;. Шапошников В.И, 2008; Циммерман Я.С., 2009; Поваляев А.В., 2009, Ступин В.А.. 2011), в России отмечается рост осложнений ЯБ, таких как кровотечения и перфорации. Уровень же летальности от язвенных кровотечений остается высоким до 15%, и практически не меняется последние 20 лет ( Cтупин В.А., 2011). Несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии H. pylori, ожидаемого снижения частоты рецидивов язвенной болезни в стране не произошло. Следует отметить отсутствие российских многоцентровых исследований распространенности H. pylori, что затрудняет оценку, как распространенности этой инфекции, так и ее динамики во времени. Это особенно важно в связи со значением этих показателей, прежде всего для планирования профилактической работы и контроля заболеваемости. Актуальность изучения ЯБ определяется и тем, что язвенная болезнь имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, что подчеркивает необходимость совершенствования тактики лечения этой группы больных (Лазебник Л.Б., 2008 г). Выявление популяции с высокой распространенностью H. pylori позволяет формировать целевые группы для экономически целесообразных вмешательств, поскольку H. pylori является модифицируемым фактором риска ряда ассоциированных с ним заболеваний (Лазебник Л.Б., 2010 г). Для клинической медицины важно понимать закономерности и особенности формирования каждого типа патологии, выделять неблагоприятные и благоприятные факторы, влияющие на ее течение, их приоритетность, анализировать доступность методов диагностики, лечения и профилактики заболевания (Щербинина М.Б., 2005) В доступной литературе недостаточно встречаются сведения, раскрывающие многообразие взаимосвязей между клиническими, эндоскопическими, иммунологическими сдвигами, психоэмоциональными изменениями в организме человека при язвенной болезни. Не достаточно разработаны методы неинвазивной (неэндоскопической) диагностики данного заболевания. Мало освещены вопросы профилактики язвенной болезни, повышения приверженности пациентов к лечению. В связи с этим оптимизация диагностики и лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с язвенной болезнью трудоспособного возраста является актуальной. У части пациентов обострение язвенной болезни может протекать малосимптомно или бессимптомно, симптомы сглаживаются или даже инвертируются, что дезориентирует и врача и пациента. Вопросы распространенности латентных форм язвенной болезни, своевременного их выявления до наступления осложнений и прогнозирования обострения язвенной болезни без клинических симптомов в доступной литературе не освещены. Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным изучение клинически латентных форм язвенной болезни в группе диспансерного наблюдения, выявление факторов риска обострения, уточнение характера сопутствующей патологии, оценка 4 иммунологических особенностей организма с целью повышения эффективности диагностики обострения, лечения и вторичной профилактики язвенной болезни у пациентов, состоящих на диспансерном учете. Одной из важных задач приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения является совершенствование профилактических мероприятий. Большое значение имеет осуществление диспансеризации в гастроэнтерологической практике, в частности, больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как благодаря активному динамическому наблюдению осуществляется раннее выявление, предупреждение развития и распространения заболеваний, восстановление трудоспособности, продление периода активной жизнедеятельности пациентов. Оптимизация диспансерной помощи больным с язвенной болезнью, внедрение новых подходов к обследованию и лечению, возможно, позволит снизить частоту обострений, изменить негативные тенденции в течении заболевания и уменьшить количество летальных исходов. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения нашего исследования. Цель исследования: изучить факторы риска обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов в группе диспансерного наблюдения, характер сопутствующей патологии, клинико-иммунологические особенности для оптимизации лечения и повышения эффективности диспансеризации. Задачи исследования: 1. Осуществить скрининговое исследование факторов риска, инфекции H. pylori с помощью неинвазивных методов диагностики у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в группе диспансерного наблюдения 2. Провести уточняющее комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов в группе диспансерного наблюдения с наличием факторов риска обострения и инфекции H. pylori, включающее изучение сопутствующих заболеваний, выявление и оценку тяжести тревоги и депрессии, оценку состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, исследование иммунологических маркеров воспаления в слюне и сыворотке крови для выявления клинически латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Оценить динамику клинико-инструментальных и иммунологических маркеров обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после стандартной антихеликобактерной и комплексной терапии с включением препарата имудон в течение года наблюдения. 4. Изучить отдаленные результаты лечения больных в группе диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. 5. Разработать комплекс мероприятий по вторичной профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori у пациентов в группе диспансерного наблюдения. Научная новизна В работе впервые проведено изучение роли факторов риска в обострении заболевания, характера сопутствующих заболеваний, комплексное клиникоинструментальное обследование больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки латентного течения, в группе диспансерного наблюдения. Впервые дано научное обоснование для внедрения неинвазивных методов диагностики инфекции H. pylori с целью мониторинга группы диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что у 72,6 % пациентов в группе диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, определяются цитотоксичные СagA-позитивные штаммы H. 5 pylori-инфекции, что указывает на ее высокую распространенность у лиц диспансерной группы и роль в рецидиве заболевания. У обследованных пациентов в 53,3% выявлены открытые язвенные дефекты в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что свидетельствует о высокой распространенности латентной формы заболевания в группе диспансерного наблюдения и может служить причиной снижения трудоспособности и развития осложнений заболевания. Впервые проведена оценка провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) в слюне и сыворотке крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и в стадии ремиссии у пациентов в группе диспансерного наблюдения по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения уровня IL-6, IL-8 в слюне и сыворотке крови послужили предпосылкой для включения в комплексную терапию топического иммуномодулятора имудон. Впервые проведена оценка эффективности препарата имудон в комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в группе диспансерного наблюдения. Установлено, что комплексная терапия, включающая антихеликобактерную схему и имудон, более эффективна, чем стандартная антихеликобактерная терапия. Научная новизна метода защищена патентом РФ "Способ комплексного лечения язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori" RU № 2318514 от 10.03.2008 г. В целях оптимизации диспансерной помощи больным с язвенной болезнью предложен способ повышения комплаенса пациентов к обследованию и лечению, предусматривающий обучение пациента в школе по язвенной болезни. Также обоснована перспективность применения диагностического алгоритма, основанного на данных анамнеза, факторов риска, сопутствующих заболеваний, результатов скрининговых методов диагностики H. pylori для выявления латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов в группе диспансерного наблюдения. Практическая значимость заключается в выявлении факторов риска обострения, уточнении характера сопутствующих заболеваний, высокой распространенности инфекции H. pylori и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц в группе диспансерного наблюдения, что может служить причиной рецидивирующего и осложненного течения заболевания у исследуемой группы пациентов. В перечень обследования пациентов в группе диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должны включаться в качестве скрининговых методов неинвазивные методы диагностики инфекции H. pylori (определение уровня специфических СagA антител в сыворотке крови к H. pylori методом иммуноферментного анализа (ИФА), уреазный дыхательный Хелик-тест). Доказана корреляционная зависимость между фактом персистенции H. pylori инфекции и эрозивноязвенными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Получено доказательство эффективности применения препарата имудон в комплексном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения в ближайшие и отдаленные сроки по клинико-инструментальным критериям и критериям эффективности диспансеризации. На основе результатов исследования разработан диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать наличие или отсутствие обострения язвенной болезни у диспансерных больных, что позволяет своевременно осуществить комплекс диагностических и лечебных мероприятий и предупредить развитие рецидивов заболевания, а также разработать план индивидуального ведения больного. Основные положения, выносимые на защиту 1.Выявление факторов риска обострения, таких как отягощенная наследственность по язвенной болезни, неблагоприятные условия труда, курение, нарушение питания, 6 развитие субклинических форм тревожно-депрессивных расстройств; наличие сопутствующих кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, опорнодвигательного аппарата; положительные результаты скрининговой диагностики H. pyloriинфекции у пациентов в группе диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, являются основанием для углубленного обследования больных с целью своевременного выявления латентных форм заболевания. 2.Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов диспансерной группы с латентным течением заболевания характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) в слюне и сыворотке крови. 3.Применение топического иммуномодулятора имудон в комплексном лечении больных диспансерной группы с латентными формами язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к стойкой ремиссии заболевания с заживлением язвенного дефекта и снижению концентрации IL-6 в слюне и сыворотке крови, IL-8 в сыворотке крови. 4.Комплекс мероприятий, включающий выявление факторов риска обострения, сопутствующих заболеваний, оптимизацию диагностики инфекции H. pylori, алгоритм диагностики обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, комплексную терапию, внедрение школы для пациента по язвенной болезни, приводит к улучшению показателей эффективности диспансеризации. Реализация результатов исследования и апробация работы Результаты исследования внедрены в лечебных учреждениях г. Челябинска: МУЗ городской клинической больнице № 4, МУЗ городской поликлинике № 1, МУЗ городской поликлинике № 8; ФГУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России г. Снежинска. Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, аллергологов-иммунологов на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии, терапии, клинической фармакологии и эндокринологии; терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». С целью практического использования результатов исследования разработано и внедрено учебное пособие «Язвенная болезнь. Школа для пациента» для врачей терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов. Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на ХII международном Славяно-Балтийском научном форуме «СанктПетербург-Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), шестнадцатой российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на XXIII конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, (Роттердам, 2010), 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СанктПетербург – гастросессия 2010); заседании городского общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2010). Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1 статья в рекомендованном ВАК РФ журнале, 4 в рецензируемых журналах, 1 учебное пособие, 1 патент, 1 конкурсная научная работа. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 233 источника: 182 – отечественных и 51 – зарубежных 7 Материалы и методы исследования Для решения поставленной цели и задач в поликлинике ФГУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России г. Снежинска в период с 2006 по 2009 г. было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование работников научно-исследовательского института РФЯЦ-ВНИИТФ, состоящих на диспансерном учете с диагнозом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Критерии включения в исследование: пациенты, состоящие в группе диспансерного наблюдения по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; Н. рylori позитивные пациенты из группы диспансерного наблюдения по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не предъявляющие активных жалоб во время медицинского осмотра; пациенты, не получавшие на предшествующих этапах лечения (в течение последнего года) препараты иммуномодулирующего действия и вакцины; согласие пациентов на исследование Критерии исключения из исследования: острый гастрит; острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки; симптоматические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; дисплазия слизистой оболочки желудка; обострение сопутствующих хронических заболеваний; онкопатология любой локализации; острые воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта; повышенная чувствительность к любому из препаратов, используемых в эрадикационной схеме первой и второй линии и к препарату имудон; отсутствие согласия пациента на исследование. Дизайн исследования На первом этапе исследования генеральную совокупность представляли 838 пациентов, давших согласие на участие в исследовании, 94 пациента из группы диспансерного наблюдения не дали согласия на участие в исследовании. В исследуемой группе мужчин было 547 чел. (65,3%), женщин - 291чел. (34,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,9:1. Средний возраст больных - 47,9±0,54 года. Средний возраст женщин был достоверно больше, чем у мужчин (49,3±1,04 года против 46,6±0,8 года; (р<0,05). Средняя продолжительность заболевания 8,3±0,6 года. Во время медицинского осмотра проводилось анкетирование пациентов с целью изучения жалоб, факторов риска развития обострения и их обследование неинвазивными методами для выявления инфекции H. pylori методом ИФА и уреазным дыхательным методом. На втором этапе исследования выборочную совокупность составили 225 человек (139 мужчин и 86 женщин, с ЯБЖ – 80 чел., с ЯБДПК -145 чел.) из группы пациентов на первом этапе исследования, не предъявлявшие жалоб, но с наличием факторов риска и положительным результатом двух тестов на наличие Н. pylori. Формирование выборки происходило методом отбора участников случайным образом из двух групп, на которые предварительно была разделена генеральная совокупность по признаку наличия или отсутствия жалоб на предмет обострения язвенной болезни. Средний возраст больных 47,2±0,7года, без достоверных различий с контрольной группой. На этом этапе пациентам проведено уточняющее исследование с целью, выявления сопутствующих заболеваний, оценки психологического статуса, оценки состояния СОЖ и ДПК и цитокинового баланса в сыворотке крови и слюне. На третьем этапе исследования из группы выборочной совокупности проводилась рандомизация методом конвертов, были сформированы две группы больных (группа А – 50 чел. и группа В – 50 чел.). Критерием отбора пациентов было наличие у них язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке по данным эндоскопического исследования. Пациенты в сравниваемых группах А и В были сопоставимы по полу, возрасту, численности, локализации язвенного дефекта, факторам риска, сопутствующей патологии, показателям титров АТ к H. рylori. Пациентам в группе А проводилась комплексная терапия, в группе В - стандартная антихеликобактерная терапия. Оценка эффективности комплексной терапии с имудоном проводилась в ближайшие сроки через 4-6 недель, 6 мес. и через год. Критериями оценки служили данные контрольной ФГС, динамика CagA антител к H. pylori, концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе, 8 уровня провоспалительных цитокинов. Результаты лечения через 1 год оценивали по количеству случаев успешной эрадикации H. pylori, рецидивов заболевания и осложнений. На четвертом этапе исследования проводилась разработка мероприятий по вторичной профилактике ЯБЖ и ЯБДПК и оценка эффективности диспансеризации в период с 2006 по 2009 год. Контрольную группу в исследовании представляли 25 практически здоровых лиц, сопоставимые по полу и возрасту с группой пациентов. Методы исследования Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 241 от 22.11.2004 г.); Общеклиническое обследование дополнялось анкетированием пациентов для изучения факторов риска, оценки приверженности к обследованию и лечению, оценкой тревоги и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Для оценки результатов вторичной профилактики с 2003 по 2005 год проведен анализ 932 амбулаторных карт. Оценка эффективности диспансеризации проводилась ежегодно в период с 2006 по 2009 г. Эзофагогастродуоденоскопию проводили гибковолоконным аппаратом с биопсией из антрального отдела желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости на аппарате Siemens Sonoline G60S датчиком C-6-2. Для диагностики Н. pylori инфекции применялись морфологический метод, уреазный дыхательный Хелик-тест, тест определения специфических суммарных CagA (IgM + IgG + IgA) антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови. Исследование антител проводили с использованием реагентов «ХеликоБест – антитела» производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (г. Новосибирск), серия D-3752, результаты оценивали в единицах оптической плотности, выражали в титрах. Диагностически значимыми считали титры от 1:10 и выше. Определение IL-6, IL-8 в слюне и сыворотке крови проводили с применением стандартных иммуноферментных наборов реагентов интерлейкин-6 (IL-6), серия А-8768, интерлейкин-8 (IL-8) серия А-8762, производства ЗАО «ВЕКТОР БЕСТ», (г. Новосибирск). Измерение результатов проводили на планшетном фотомере «Multiskan». Методы лечения: Пациентам с клиническими симптомами и наличием H. pylori инфекции (383 чел.) проводилась эрадикационная терапия согласно Маастрихт-3. Пациентам с латентным течением в группе А была проведена комплексная терапия, включающая омепразол по 20 мг 2 раза в день натощак, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день через 2 часа после еды, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день через 2 часа после еды плюс имудон по 2 таблетки для рассасывания в полости рта 4 раза в день после еды в течение 10 дней. Пациентам с латентным течением в группе В проводилась стандартная эрадикационная терапия первой линии в течение 10 дней. Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев различия и корреляционного анализа. Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL», «BIOSTAT» с расчетом показателей: среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m), среднее квадратичное отклонение арифметического значения (); достоверность различий средних величин сравниваемых показателей оценивали по критерию t Стъюдента, различия считались значимыми при уровне вероятности p<0,05; для анализа зависимостей между выборками рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции r-Спирмена, критерий Фишера, отношение шансов (ОШ), W критерий Уилкоксона; Критерий Манна-Уитни. Для построения прогностической модели наличия 9 обострения ЯБ был использован метод с вычисления диагностических коэффициентов на основе теоремы гипотез (формула Байеса). Результаты исследования и их обсуждение: На первом этапе исследования скрининг факторов риска проводили методом анкетирования, уделяли внимание наличию неблагоприятных условий труда, характеру работы, наличию стрессовых ситуаций в процессе трудовой деятельности и в домашних условиях, наследственной предрасположенности, нарушению характера и режима питания, вредных привычек. Анализ анкет показал присутствие факторов риска у 76% (636) пациентов, включенных в исследование. Факторы риска распределились следующим образом: отягощенная наследственность по язвенной болезни - у 64% (536 чел.); курение – у 63% (528 чел.); нарушение характера и режима питания – у 53,9% (452); неблагоприятные условия труда – у 46% (385 чел.) пациентов. В 48% (402 чел.) случаев отмечалось сочетание нескольких факторов риска. Жалобы на болевой синдром, диспепсию предъявляли 45,7% (383) пациента, у 27,4% (230) пациентов жалоб не было и тесты на H. pylori были отрицательными. У 26,9% (225) пациентов жалобы также отсутствовали, но у этой группы по результатам двух тестов выявлена инфекция H. pylori. Инфекция H. pylori серологическим методом выявлена у 80,3% (673 чел.). Отрицательные результаты на CagA АТ к H. pylori получены у 19,7% (165 чел.). Распределение больных по группам в зависимости от титра антител к H. pylori представлено в таблице № 1. Таблица № 1 Результаты иммуноферментного анализа на СagA АТ к H. pylori в сыворотке крови Количество Всего Титр СagA АТ к Н. pylori n % n % Отрицательный 0 118 14,1 Диагностически 165 19,7 Незначимый Слабоположительный 1:5 47 5,6 1:10 72 8,6 Положительный 1:20 132 15,8 1:40 125 14,9 Диагностически 673 80,3 1:80 126 15,0 Значимый Сильноположительный 1:160 149 17,8 1:320 69 8,2 Среди пациентов с диагностически значимыми титрами наибольшую группу представляли случаи с титрами 1:40 и выше 55,9% (469 чел.) с преобладанием в группе лиц мужского пола – 64,3% (301 чл.), со средним возрастом 48,8±0,74 года, в группе с диагностически незначимыми титрами (19,7%) возраст пациентов составил 47,1±1,3 года (р>0,05). Положительный результат уреазного дыхательного теста констатирован у 76,6% (642 чел.) пациентов. Совпадение положительных результатов на H. pylori двумя методами было в 92,0% случаев (608 чел.), что составило 72,6% от числа обследованных пациентов на первом этапе исследования. Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности инфекции H. pylori в группе диспансерного наблюдения, что может быть результатом недостаточной диагностики на предшествующих этапах, неэффективности лечения, профилактики и низкой приверженности пациентов к обследованию и лечению. Пациентам с наличием жалоб и клинических симптомов во время медицинского осмотра было назначено обследование и лечение в соответствии со стандартами ведения больных с ЯБЖ и ДПК. Пациенты без жалоб и с отрицательным тестом на H. pylori продолжали наблюдение в группе диспансерного учета в соответствии с тяжестью течения заболевания. 10 На втором этапе исследования объектом углубленного обследования стали пациенты с наличием факторов риска, положительным тестом на H. pylori и отсутствием классических симптомов обострения язвенного процесса. Для части таких пациентов была свойственна анозогнозия – отрицание болезни. При активном расспросе у 16,9% пациентов периодически отмечались симптомы желудочной диспепсии: изжога (в 11,1%), которая была слабо выражена, кратковременна; у 4,0% - отрыжка; 1,8% пациентов периодически беспокоила тошнота. Появление симптомов диспепсии пациенты связывали с эпизодами погрешности в диете, нарушением режима питания, со стрессовыми факторами, эпизодами употребления алкогольных напитков, подъемом тяжести. Средняя продолжительность заболевания составила 8,7±0,5 года, достоверно большей продолжительности была ЯБДПК 9,4±0,6 года. Среднее количество рецидивов в группе составило 3,5±0,2, без достоверных различий в зависимости от локализации язвы. Рецидивы в анамнезе заболевания отмечены в 96,9% случаев, из них у 9,8% (22 чел.) в анамнезе был один рецидив заболевания, у 80,4% (181 чел.) количество рецидивов составляло от 2 до 6 случаев; у 6,7% (15 чел.) 7 и более раз. Таким образом, с учетом в анамнезе рецидивирования заболевания (всего 785 случаев), в данной группе пациентов за годы болезни количество случаев нетрудоспособности составило 1010. Становится очевидным, что рецидивирование заболевания ведет к значительным экономическим потерям, которые возможно избежать при оптимизации диспансерной помощи больным с ЯБ в целях достижении стабильной ремиссии. Результаты анализа факторов риска в исследуемой группе представлены в таблице № 2. Таблица № 2 Факторы риска развития ЯБ у пациентов на втором этапе исследования Исследуемая Контроль; группа; n=225 n=25 Параметры ОШ 95%ДИ р Абс. % Абс. % 139 61,8 14 56,0 1,3 0,56 до 2,9 >0,05 Мужской пол Отягощенная наследственность 163 68,0 3 12,0 19,3 5,6 до 66,7 <0,0001 Курение 147 67,0 8 32,0 4,0 1,7 до 9,7 <0,01 Нарушение питания 96 42,7 5 20,0 3,0 1,1 до 8,2 <0,01 133 59,1 6 24,0 4,6 1,8 до11,9 <0,05 106 47,1 3 12,0 6,5 1,9 до22,4 <0,001 Неблагоприятные условия труда Нервнопсихический фактор Анализ факторов риска выявил роль таких факторов риска развития обострения ЯБ, как отягощенная наследственность по ЯБ (ОШ=19,3; р<0,0001), курение (ОШ=4,0; р<0,01), нарушение питания (ОШ=3; р<0,001), неблагоприятные условия труда (ОШ=4,6; р<0,05), нервно-психическое напряжение (ОШ=6,5; р <0,001) и их сочетание. Анализ сопутствующей патологии. Из сопутствующих заболеваний у пациентов в группе диспансерного наблюдения преобладали заболевания органов пищеварительной (43,1%) и опорно-двигательной системы (20,9%). Достоверных различий при анализе сопутствующей патологии и локализации ЯБ выявлено не было (табл. № 3). Таблица № 3 Анализ сопутствующей патологии у лиц, состоящих 11 Сопутствующая патология на диспансерном учете с ЯБ Исследуемая Пациенты с Пациенты с группа; n=225 ЯБЖ; n=80 ЯБДПК;n=145 n % n % n % ОШ Р пищеварительной системы 97 43,1 30 37,5 67 46,2 1,4 >0,05 дыхательной системы 14 6,2 2 2,5 12 8,3 3,5 >0,05 сердечно-сосудистой 36 16,0 12 15,0 24 16,5 0,9 >0,05 системы опорно-двигательной 47 20,9 22 27,5 25 17,3 1,8 >0,05 системы без сопутствующей 31 13,8 14 17,5 17 11,7 1,6 >0,05 патологии р- достоверность различий между количеством пациентов в группах с ЯБДПК и ЯБЖ Углубленный анализ структуры сопутствующей патологии выявил преобладание в группе больных с ЯБЖ случаев с ГЭРБ - 20% (=2,46; ОШ=2,8; р<0,01), а у больных с ЯБДПК хронического холецистита 20,7%, (=2,16; ОШ=2,3; р<0,05) и хронического панкреатита 17,2% (=1,89; ОШ=2,6; р<0,05), что отражает общность и взаимосвязь основных патогенетических механизмов формирования ЯБ и сопутствующих заболеваний, в основе которых лежит повышенное кислотообразование, вторичная дисмоторика гастродуоденальной зоны и дискинезия желчевыводящих путей. Возможно также предполагать вклад сопутствующего диагноза остеохондроза позвоночника в поддержание активности основного заболевания, так как 68,1% (32) пациентов отмечали периодически прием НПВС для купирования болей в позвоночнике. С учетом известных механизмов неблагоприятного воздействия НПВС на СОЖ через блокаду синтеза защитных изоформ циклооксигеназы, решающая роль в этой цепи также принадлежит воздействию соляной кислоты желудочного сока на ослабленный слизистый барьер желудка. Оценка тревоги и депрессии у пациентов диспансерной группы Известно, что больные гастроэнтерологического профиля часто имеют различные варианты тревожных состояний. Нередко тревога и депрессия являются эмоциональным коррелятом вегетативных реакций, происходящих в организме больного. Тревога присутствовала у 47,1% (106) пациентов, из них у 40,4% (91 чел.)– субклиническая, у 6,7% (15 чел.) – клинически выраженная, что достоверно выше, чем в контрольной группе – 12% (ОШ=10,8; 95%ДИ 3,1до37,4; р<0,001). Депрессия выявлена у 43,1% (97 чел.) пациентов, из них субклинически выраженная – у 38,2% (86 чел.), клинически выраженная – у 4,9% (11 чел.) пациентов; различия с контрольной группой достоверны (ОШ=8,7; 95%ДИ 2,0до37,8; р<0,01), рис.1. 12 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% норма субклиническая клиническая трев ога 52,9% 40,4% 6,7% депрессия 56,9% 38,2% 4,9% Рис. 1. Уровни тревоги и депрессии у пациентов диспансерной группы Результаты исследования уровня тревоги и депрессии позволяют говорить о несомненной роли психоэмоционального стресса в инициации процессов ульцерогенеза, но с другой стороны, возможно тревога и депрессия являлись эквивалентом боли как классического проявления ЯБ в случаях клинически латентных форм болезни, которые были установлены при дальнейшем обследовании пациентов. Анализ результатов серологического исследования на втором этапе показал распределение титров антител к H. pylori следующим образом: титры 1:10-1:20 - 34,7% (78 чел.), титр от 1:40 и выше 65,3 % (147 чел.). Чаще всего антитела к Н. pylori выявлялись в возрастных категориях от 40 лет и старше -76,5% с преобладанием высоких титров АТ от 1:40 и выше у 48%, что свидетельствует об эффекте кумуляции инфекции с увеличением возраста. Показатели нагрузочного уровня и прироста концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе у пациентов при проведении уреазного дыхательного теста были достоверно выше показателя контрольной группы (5,10±0,16 мг/м3и 2,42±0,27 мг/м3 соответственно). Далее, согласно цели и задачам исследования, нами был проведен анализ взаимосвязи между уровнем титров АТ к Н. pylori и характером изменения СОЖ и ДПК. Результаты эндоскопического исследования представлены в таблице № 4. Таблица № 4 Результаты эндоскопического исследования Характер изменений СОЖ и ДПК Признаки гастрита Признаки гастрита с атрофией Эрозивно-язвенные дефекты в желудке Эрозивно-язвенные дефекты в двенадцатиперстной кишке Количество Итого Абс. % 71 31,6 34 15,1 34 15,1 86 Абс. % 105 46,7 120 53,3 38,2 После проведения эндоскопического исследования у 53,3% (120 чел.) пациентов с отсутствием классической симптоматики обострения ЯБ выявлены эрозивно-язвенные дефекты в желудке и двенадцатиперстной кишке, что служит прямым доказательством 13 обострения ЯБ, о клинически латентном ее течении, а у 46,7% (105 чел.) пациентов выявлены признаки хронического гастрита. Эндоскопическая картина при обострении ЯБ отличалась высокой частотой случаев сопутствующего рефлюкс – эзофагита (19,2%) с эрозиями и язвами пищевода (13%), гиперемией диффузного характера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (81,6%). Таким образом, при обострении ЯБ имелась ярко выраженная картина фонового гастрита с повышенной секреторной активностью, дуоденита и во многих случаях деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Н. pylori-инфекция морфологическим методом выявлена в 88 % случаев (198 чел.). Средний показатель обсемененности СОЖ Н. pylori у пациентов с ЯБ вне обострения был достоверно ниже (1,8±0,08), чем у пациентов с выявленным язвенным дефектом (2,1±0,1; р<0,05). У больных с язвенным дефектом в желудке язвенные дефекты чаще имели средний размер и локализацию на малой кривизне (58,8%) или в антральном отделе желудка (20,6%). У больных с язвенным дефектом в ДПК были выявлены язвы малых и средних размеров и чаще локализовались на малой кривизне (34,9%) и на передней стенке (31,4%) двенадцатиперстной кишки. Средний размер язвы желудка составил 6,6±0,5 мм, язвы ДПК - 5,1±0,2 мм. Таким образом, характерным для язвенных дефектов, выявленных при эндоскопическом исследовании у больных без клинических проявлений, был небольшой размер язв, что, возможно и определяло отсутствие клинической симптоматики. Однако, известно, что язвы небольших размеров могут также иметь осложненное течение, как и крупные язвы (Поваляев А.В., 2009). Для уточнения вклада факторов риска в реализацию рецидива у больных с язвенными дефектами выявлены достоверно значимые факторы риска обострения при латентных формах заболевания. К ним относятся отягощенная наследственность по язвенной болезни, неблагоприятные условия труда, курение, нарушение питания, присутствие психоэмоционального стресса (табл. № 5). Таблица № 5 Взаимосвязь между факторами риска и обнаружением язвенного дефекта ЯБ в стадии ЯБ в стадии обострения ремиссии Параметры ОШ Р n=120 n =105 Отягощенная наследственность 95 68 2,1 <0,05 по ЯБ, n=163 Курение, n=147 106 41 11,8 <0,0001 Нарушение режима, 63 33 2,4 <0,01 характера питания, n=96 Неблагоприятные 83 50 2,5 <0,001 условия труда, n=133 Нервно-психический фактор, n=106 77 29 2,3 <0,05 Далее, согласно цели и задачам исследования, нами проведен анализ зависимости между уровнем CagA АТ к H. pylori и характером изменения СОЖ и ДПК. По показателю отношения шансов для пациентов без язвенных дефектов были характерны титры антител к Н. pylori 1:10 и 1:20 (ОШ=33,5; р<0,0001 и ОШ=4,0; р<0,001 соответственно). Количество пациентов с указанными титрами составило 62,9% (66 чел.) из всей группы без язвенных дефектов. Для пациентов с язвенным дефектом в СОЖ и ДПК в 80,1% (97 чел.) были характерны титры антител от 1:80 и выше. Зависимость уровня титров АТ к Н. pylori и 14 частоты обнаруженных язвенных дефектов при каждом титре отражена на рис. № 2. Количество пациентов в каждой подгруппе с одинаковым титром было принято за 100%. 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% язв енный дефект 1:10 1:20 1:40 1:80 1:160 1:320 5,0% 26,3% 45,8% 70,3% 75,9% 93,8% Рис. 2. Частота обнаруженных язвенных дефектов в зависимости от титров АТ к Н. pylori Из рис.2 видно, что с ростом титров CagA АТ к H. pylori растет количество выявляемых при ФГС язвенных дефектов: rs(ЯБ)=0,94 (р<0,05), в том числе для ЯБЖ rs(ЯБЖ)=0,9 (р<0,05); для ЯБДПК rs(ЯБДПК) =0,94(р<0,05). Также была установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем CagA антител к H. pylori и отсутствием язвенного дефекта: rsХГ = 0,871(р<0,05). Мы склонны связывать увеличение титров АТ к H. pylori в периферической крови с системной реакцией организма, в частности, иммунной системы, на локальное повреждение в органах пищеварения, ассоциированное с Н. pylori, антигенным воздействием последнего, что согласуется с мнением Л.Б. Лазебника, Т.М. Царегородцевой (2006 г.) , Л.Р. Джанибекова, В.Д. Пасечникова (2010 г.). Характер иммунного ответа на инфекцию также в значительной степени отражает уровень и спектр секретируемых разными клетками цитокинов, показатели которых в слюне и сыворотке крови пациентов диспансерной группы с язвенным дефектом представлены в таблице № 6. Таблица № 6 Показатели уровней цитокинов в слюне и сыворотке крови у пациентов с язвенным дефектом Показатель IL-6 сл, пг/мл Контроль n=25 2,7±0,3 Пациенты с язвенным дефектом 18,0±1,5 <0,001 IL-6 кр, пг/мл 19,3±1,32 40,0±2,1 <0,001 IL-8 сл, пг/мл 37,2±2,5 71,9±13,4 <0,001 IL-8 кр, пг/мл 14,6±3,2 98,3±10,0 <0,001 Р При оценке исходных уровней цитокинов выявлено, что в слюне и сыворотке крови у больных в группе А и в группе В в сравнении с контрольной группой отмечены достоверно высокие показатели IL-6 и IL-8, что может являться проявлением воспалительной реакции организма на локальном и системном уровне в ответ на H. pyloriинфекцию: уровень IL-6 оказался выше контрольного в 2-6 раз (р<0,001), уровень IL-8 – в 15 1,8-6 раз (р<0,001). Показатели IL-6 и IL-8 в группах А и В до начала лечения достоверно между собой не различались (р>0,05). На третьем этапе больные с выявленным язвенным дефектом разделены при рандомизации методом конвертов на 2 группы, одна из которых получала комплексное лечение, а вторая - стандартную эрадикационную терапию. Оценка эффективности терапии проводилась через 6 недель, 6 мес. и через 1 год. Анализ результатов лечения через 6 недель По результатам эндоскопического контроля заживление язв в группе А превышало показатель заживления в группе В 100% (50 чел.) против 90% (45 чел.) в группе В (р<0,001). В случаях с незажившими язвами (10% в группе В) исходные титры антител к Н. pylori были 1:80 и выше. В группе А отмечалось достоверное преобладание отрицательных результатов уреазного дыхательного теста - в 90% (45 чел.) против 74% (37 чел.) в группе В (р<0,05). Анализ динамики показателей исследуемых цитокинов показал, что нормализация уровня IL-6 в сыворотке крови достигнута в обеих группах (группа А - до лечения 40,0±2,1; после лечения 22,8±2,5; W=921, р<0,001; группа В - до лечения 37,1±2,6, после лечения 25,5±1,7, W=663, р<0,01). Однако после комплексной терапии отмечено также и достоверное снижение IL-6 в слюне (до лечения 18,0±1,5, после 9,0±1,1, W=809, р<0,001) и IL-8 в сыворотке крови (до лечения 89,3±10,0, после лечения 69,1±9,4; W=706, р<0,05), хотя их уровни оставались несколько выше нормы, что было расценено как остаточная воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также сохраняющимся ответом иммунной системы в ответ на перенесенную H. Pyloriинфекцию медикаментозную терапию ( табл. № 7). Таблица № 7 Динамика показателей цитокинов в слюне и сыворотке крови и верификат достоверности у исследуемых групп до и после лечения Показатель Контроль n=25 Группа А n=50 До лечения После лечения Группа В n=50 До лечения После лечения Т-критерий МаннаУитни IL-6 сл, 2,7±0,3 18,0±1,5 9,0±1,1* 16,9±1,6 14,9±1,5 3040,5** пг/мл IL-6 кр, 19,3±1,32 40,0±2,1 22,8±2,5* 37,1±2,6 25,5±1,7* 2812,5** пг/мл IL-8 сл, 37,2±2,5 71,9±13,4 58,1±11,6 69,9±12,5 56,1±11,3 2596,0 пг/мл IL-8 кр, 14,6±3,2 98,3±10,0 69,1±9,4* 86,1±12,9 74,0±11,9 2519,0 пг/мл Примечание:* р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения в группах А и В оценивали по критерию Уилкоксона; ** р<0,05 - верификат достоверности по Т-критерию Манна-Уитни. В соответствии с методикой оценки результатов ИФА на АТ к CagA через 6 мес после лечения, уменьшение показателей на 50% и более от исходных отмечено в группе А в 100 % (50 чел.) случаев, в группе В в 84 % (42 чел.) случаев (р<0,05), при этом в группе В в 16% (8 чел.) случаев титры антител не изменились. Полученные данные можно расценивать как ранние критерии преимущества комплексной терапии перед стандартной АХБТ. 16 Анализ результатов лечения через год В обобщенном виде анализ результатов лечения больных в группе А и В через 1 год представлен в таблице № 8. Таблица № 8 Оценка результатов лечения через один год № Показатели 1. Наличие жалоб 2. Успешная эрадикация Н. pylori по результатам: 2.1. ХЕЛИК-теста 2.2 гистологического метода 2.3 теста CagA серопозитивности: снижение титра АТ к Н. pylori на 50% и более – в том числе до 0; 1:5 3. Рецидив ЯБ по результатам ФГС 4. Осложнения заболевания Группа А Абс. % 2 4 Группа В Абс. % 4 8 ОШ р 0,5 >0,05 44 46 88 92 36 38 72 76 2,9 3,6 <0,05 <0,05 50 100 47 94 0,1 >0,05 26 1 52 2 11 8 22 16 3,8 9,1 <0,01 <0,05 0 0 1 2,0 0,1 >0,05 Анализ динамики уровня тревоги и депрессии показал достоверное снижение в группе А- уровня тревоги с 76% (38 чел.) до 24% (12 чел.), р<0,05; уровня депрессии с 70% (35 чел.) до 26% (13 чел.), р<0,05; в группе В – уровня тревоги с 68% (34 чел.) до 42% (21 чел.), р>0,05; депрессии с 66% (33 чел.) до 38 % (19 чел.), р>0,05. Оцениваемые параметры эффективности лечения больных в группе А и в группе В показали, что и комплексная и стандартная эрадикационная терапия при лечении ЯБЖ и ДПК в стадии обострения в большей части случаев положительно влияли на течение заболевания в течение года, но способ комплексного лечения показал достоверные преимущества перед стандартной эрадикационной терапией. Эффективность препарата, его хорошая переносимость и удобная таблетированная форма позволяют рассматривать имудон в качестве эффективного иммуномодулирующего препарата, перспективного для патогенетического применения при лечении больных с ЯБЖ и ДПК. На четвертом этапе исследования в группе диспансерного наблюдения (838 человек) в качестве причин высокой распространенности H. pylori установлены: отсутствие на предшествующих этапах должного подхода к диагностике H. pylori (проводилась в 24% случаев); использование нерациональных схем противоязвенной терапии в 86,7% случаев; полное отсутствие контроля эрадикации после лечения; вторичная профилактика в виде монотерапии кислотосупрессивными препаратами. Изучение комплаенса в группе диспансерного наблюдения показало его снижение у 70,9% (661) пациентов, а 10,1% (94) пациентов отказались от исследования. Причинами снижения комплаенса были неинформированнось пациентов о причине заболевания -34% (226 чел.), а также негативизм – 21,5% (142 чел.), отказ от обследования – 20,3% (134 чел.) и лечения – 24% (159 чел.). Основные причины отказа от обследования и лечения – нежелание проходить эндоскопическое исследование – 78,4% (105 чел.) случаев и получать лечение на фоне клинического благополучия – 82,4% (131 чел.). В целях повышения комплаенса пациентов нами разработано и внедрено в практику цехового отделения поликлиники учебное пособие «Язвенная болезнь. Школа для пациента», материалы которого стали основой для занятий с пациентами во время их обучения в школе. За период с 2007 по 2009г в школе обучен 131 пациент. 17 Практическое значение работы заключалось также в создании прогностических таблиц для неинвазивной диагностики обострения с учетом высокой распространенности латентных форм ЯБ в исследуемой группе, частых отказов от ФГС. Расчет данных для прогностической таблицы осуществлялся на основе теоремы гипотез Байеса методом «последовательного анализа по Вальду с выделением значимых факторов риска обострения заболевания (курение, нарушение питания, неблагоприятные условия труда, отягощенная наследственность), результатов диагностики Н. pylori, уровня IL-6 в сыворотке крови и расчетом диагностических коэффициентов. Сумма диагностических коэффициентов позволяет принять решение: есть вероятность обострения заболевания или нет. Вычисление диагностического коэффициента (ДК) осуществлялось по формуле: ДК=10×lg(Р(xj/А1)/ Р(xj/А2); где xj – независимый признак в каждой группе; А1 – язвенная болезнь в стадии обострения ; А2 – язвенная болезнь в стадии ремиссии Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при допустимом проценте ошибок 5% (р<0,05) по формуле А. Вальда для последовательного статистического анализа равны +13 и –13. Достижение пороговой суммы (+13 баллов) при сложении ДК позволяет принять решение: «есть вероятность обострения ЯБ » и прервать процедуру прогноза на любом шаге (вопросе) таблицы; при достижении порога со знаком “–” выносится решение «ЯБ вне обострения». Проверка модели на 27 случаях, включавших здоровых лиц и больных, не вошедших в группу при разработке модели, показала значимость всех коэффициентов созданной модели на уровне 75%, условие максимума правдоподобия было достигнуто. Анализ эффективности диспансеризации показал, что, начиная с 2006г число случаев (и дней) с ВУТ ежегодно достоверно снижалось и за период наблюдения число случаев снизилось на 40,8%; число дней нетрудоспособности–на 49,0%. (рис.3). Рис. 3. Динамика случаев и дней с ВУТ на 100 работающих Также наблюдалось снижение данных показателей в сравнении с предыдущим годом в процентах: процент случаев с ВУТ снизился в 2007 г. в сравнении с 2006 г. на 4,9% (дней – на 1,9%), в 2008 г. в сравнении с 2007 г.-на 3,3% (дней – на 10,9%), а наибольший процент снижения показателей отмечен в 2009 г. в сравнении с 2008 г.: снижение числа случаев - на 24,0%, дней – на 30%. Одновременно был достигнут и рост показателя эффективности диспансеризации в 3,6 раза (т. е. процента переведенных в группу практически здоровых): 3,3% (31 чел.) - в 2006г., 5,0% (47 чел.) - в 2007 г., 6,6% (58 чел.) - в 2008 г., 11,9% (99 чел.) - в 2009 г. Таким образом, за четыре года активного диспансерного наблюдения за пациентами с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки достигнуто достоверное улучшение показателей эффективности диспансеризации на предприятии по сравнению с исходными в 2006 году, что является результатом активного выявления и 18 воздействия на модифицируемые факторы риска, сопутствующих заболеваний, Н. pyloriинфекции, диагностики латентных форм заболевания, своевременного проведения эрадикационной терапии и иммунокоррекции. Результаты проведенного исследования и анализ литературных данных позволили нам предложить алгоритм ведения больного с ЯБЖ и ДПК в группе диспансерного наблюдения (рис.4). Пациент с ЯБ в группе «Д» учета Жалобы Симптомы – Факторы риска + Жалобы + симптомы + Факторы риска + Отрицательный СаgA тест на Нр, уреазный тест Вторичная профилактика Тест HADS Симптомы тревоги и депрессии Положительный ФГС Эрозии, язва (ы), гастрит Уровень IL-6 сыворотки крови Повышен уровень IL-6 Комплексная терапия: эрадикация + имудон Обучение пациента в «Школе по язвенной болезни» Оценка ближайших результатов: ФГС, тест СagA, уреазный тест Оценка отдаленных результатов: ФГС, тест CagA, уреазный тест Оценка эффективности диспансеризации Рис. 4. Алгоритм ведения больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в группе диспансерного наблюдения Примененный в нашей работе комплексный методологический подход с использованием клинического, инструментального, морфологического, иммунологического методов с разработкой математической модели формирования клинически латентных форм ЯБ позволил с новых позиций объективно охарактеризовать роль факторов риска, сопутствующих заболеваний, Н. pylori, особенности локального и системного воспалительного иммунного ответа организма пациента, изменений 19 гастродуоденальной зоны, а также оценить эффективность топического иммуномодулятора имудон и обосновать комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий для оптимизации диагностики, лечения и вторичной профилактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, состоящих на диспансерном учете. ВЫВОДЫ 1. При скрининговом обследовании пациентов группы диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки установлены ведущие факторы риска развития обострения заболевания: отягощенная наследственность по язвенной болезни; неблагоприятные условия труда, курение; нарушение характера и режима питания, инфекция Helicobacter рylori 2. По результатам уточняющего комплексного клинико-инструментального обследования у пациентов в группе диспансерного наблюдения с наличием факторов риска и подтвержденной инфекцией Helicobacter pylori выявлены сопутствующие кислотозависимые заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы,опорнодвигательного аппарата, субклинические формы тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS); в 53,3% случаев установлены клинически латентные формы язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с наличием язвенного дефекта, определены высокие показатели провоспалительных интерлейкинов (IL-6 и IL-8) в слюне и сыворотке крови, превышающие в 1,8-6 раз показатели контрольной группы. 3. Комплексная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с включением в схему эрадикации имудона приводит к снижению воспалительного потенциала за счет нормализации концентрации IL-6 в сыворотке крови, достоверного снижения показателей IL-6 в слюне и IL-8 в сыворотке крови; способствует элиминации специфических СagA антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови на 50% и более от исходных значений, достоверно снижает частоту рецидивов язвенной болезни в течение года после проведенной терапии. 4. В результате целенаправленного выявления и лечения инфекции Helicobacter рylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в группе диспансерного наблюдения в период с 2006 по 2009 г. достигнуто достоверное снижение случаев обострения язвенной болезни на 40,8%, дней с временной утратой трудоспособности на 49,0%; увеличение показателя эффективности диспансеризации с 3,3% в 2006 г. до 11,9% в 2009 г. 5. Оптимизация диспансерной помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ранней диагностики обострения и вторичной профилактики должна предусматривать комплекс мероприятий, включающий воздействие на модифицируемые факторы риска обострения заболевания, диагностику Helicobacter pylori, выявление тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных показателей, ранжирование больных по прогностической системе с вычислением диагностических коэффициентов, обучение пациентов в школе по язвенной болезни, комплексную терапию с включением в схему эрадикации топического иммуномодулятора имудон. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оптимизации диагностики обострения и оценки эффективности лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в группе диспансерного наблюдения необходимо проводить скрининг и мониторинг факторов риска, Helicobacter pylori инфекции с использованием неинвазивных методов: 20 определения специфических Cag A антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови и уреазного дыхательного теста. 2. Для повышения эффективности лечения больных в группе диспансерного наблюдения с Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки следует применять комплексную терапию, включающую антихеликобактерную терапию и иммуномодулятор имудон в дозе 2 таблетки для рассасывания в полости рта 4 раза в день в течение 10 дней. 3. Внедрять в практику работы врачей терапевтов, гастроэнтерологов. врачей общей практики применение прогностической таблицы для неинвазивной диагностики обострения заболевания у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Мероприятия по вторичной профилактике для пациентов в группе диспансерного наблюдения с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должны включать цикл занятий в школе по язвенной болезни. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сарсенбаева, А.С. Оптимизация диагностики клинически латентных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, состоящих на диспансерном учете./ А.С. Сарсенбаева, Н.А. Захарова //Фундаментальные исследования. - 2011. - №2.-С. 147 - 151. 2. Захарова, Н.А. Оптимизация диагностики обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных диспансерной группы с использованием теста СаgА серопозитивности. / Н.А. Захарова, С.Н. Теплова, А.С. Сарсенбаева //Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Межрегиональный сборник научных работ, Челябинск, 2010, том 4, С 89-94. 3. Захарова, Н.А. Хелик-тест и тест CagA-серопозитивности в мониторинге диспансерной группы пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / Н.А. Захарова, А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова //Гастроэнтерология СанктПетербурга -2010- №4 -С.31-34. 4. Сарсенбаева, А.С. Возможности диагностики инфекции Helicobacter pylori по результатам теста CаgА серопозитивности у больных с латентным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /А.С. Сарсенбаева, Н.А. Неведеева, С.Н. Теплова // Вестник Академии Российских Энциклопедий- 2009-№1-С.26-29. 5. Сарсенбаева, А.С. Диагностическое значение теста СаgА серопозитивности у больных с латентным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией. / А.С. Сарсенбаева, Н.А. Неведеева, С.Н. Теплова //Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Челябинск-2009- С.86-89. 6. Сарсенбаева, А.С. Влияние препарата имудон на иммунологические показатели слюны у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова, Н.А. Неведеева // Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России.- Москва–2006 - С: 58-59. 7. Захарова, Н.А. Пути оптимизации диспансерной помощи больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки./ Н.А. Захарова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга №2-3-2010, Материалы ХII Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-ПетербургГастро-2010»-С.34. 8. Захарова, Н.А. Анализ вторичной профилактики обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной - кишки у пациентов, состоящих на диспансерном учете. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Материалы ХII Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2010»- 2010- №2-3-С.34-35. 9. Захарова, Н.А. Применение имуномодулятора имудон в комплексном лечении больных с Helicobacter pylori – ассоциированной язвенной болезнью желудка или 21 двенадцатиперстной кишки. / Н.А.Захарова, А.С. Сарсенбаева /РЖГГК-2010-№5 - Т.ХХПриложение №36, Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической неделиС.26. 10. Захарова, Н.А. Изучение приверженности к обследованию и лечению больных, состоящих на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / Н.А. Захарова, А.С. Сарсенбаева //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Материалы 7-ой Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И. И.Мечникова -2010-№4-С.11. 11. Захарова, Н.А. Анализ отдаленных результатов скрининговой диагностики Helicobacter pylori – инфекции и эрадикационной терапии у больных, состоящих на диспансерном учете с язвенной болезнью. / Н.А. Захарова, А.С. Сарсенбаева //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, Материалы 7-ой Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова-2010-№4С.11-12. 12. Zaharova, N .Antibodies to CagA- Helicobacter pylori in ulcer disease / N. Zaharova, A.Sarsenbaeva, I.Brook //Helicobacter. 2010. V. 15, N 4, P. 365. 13. Zaharova, N. Optimization of the eradication treatment of Helicobacter pylori associated ulcer disease. / N. Zaharova, А. Sarsenbaeva .// Helicobacter. 2010. V. 15, N 4, P. 346-347. 14.Сарсенбаева, А.С. «Язвенная болезнь. Школа для пациента» /А.С. Сарсенбаева, Н.А. Захарова, Г.Л.Игнатова // Учебное пособие для врачей, г. Челябинск-2010- 31с. Список патентов на изобретения по теме диссертации: 1. Патент № 2318514 РФ Способ комплексного лечения язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori / А. С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова, С.Н. Теплова, Н.А. Неведеева - М., 2008.-9с. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АТ – антитела АХБТ – антихеликобактерная терапия ВУТ – временная утрата трудоспособности ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ОШ - отношение шансов НПВС – нестероидные противовоспалительные средства СОЖ - слизистая оболочка желудка язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки IL- интерлейкин H.pylori - Helicobacter pylori Сag A AT H.pylori Сag антитела к Helicobacter pylori 22 На правах рукописи Захарова Наталья Альбертовна ФАКТОРЫ РИСКА, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ В ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.04 – Внутренние болезни 14.03.09 – Клиническая иммунология и аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск, 2011 Подписано в печать Формат Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Зак.№ Отпечатано в Лицензия № Адрес
