Варикозная болезнь

Дисциплина: факультетская хирургия, урология
Специальность: лечебное дело
Форма обучения - очная
Разработчик:
Дрожжилов М.А.
МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры 30.08.14, протокол №1
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие № 9
Тема: Перитонит
Цель занятия: получить знания об этиологии и патогенезе перитонита, клинике и
диагностике, принципах профилактики и лечения. Студент должен уметь
собирать анамнез, проводить обследования больного с перитонитом, трактовать
результаты дополнительных методов исследования.
Базисные знания:
1. Особенности анатомии брюшной полости.
2. Клиника хирургических заболеваний органов брюшной полости.
3. Виды оперативных вмешательств у пациентов перитонитом.
Содержание темы:
Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных
с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и
составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной
полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют
закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение
после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более
33%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА (Савчук Б.Д., 1979)
1.Первичный перитонит
А. Спонтанный перитонит у детей
B. Спонтанный перитонит у взрослых
С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом
D. Туберкулезный перитонит
2.Вторичный перитонит
А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости
B. Послеоперационный перитонит
C. Посттравматический перитонит
D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза
Первичный перитонит - крайне редкая форма перитонита гематогенного
происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального
источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при
генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У
детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5
лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее
частый возбудитель стрептококк и пневмококк.
Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В
80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и
20% приходится на послеоперационный перитонит.
Стадии перитонита
1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)
2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)
3.Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)
Особенности диагностики стадий перитонита
Реактивная стадия: преобладание местных, локальных симптомов над общими,
хотя возможны тахикардия, гипертермия, рвота.
Токсическая стадия: для нее характерно преобладание общей симптоматики над
местной: рвота, парез кишечника, нарушение системы кровообращения,
несколько ослабевает напряжение мышц брюшной стенки за счет истощения
висцеро-моторных рефлексов. Нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия,
гипопротеинемия. Если присоединяется ОПН, то гиперкалиемия сочетается с
метаболическим ацидозом.
Терминальная стадия: клиника септического шока.
Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет
четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях
брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух
анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните
патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении
распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.
По характеру экссудата различают:
 Серозный;
 Серозно-фибринозный;
 Серозно-геморрагический
 Гнойный;
 Каловый;
 Желчный;
 Мочевой;
 Ферментативный;
 Химический перитониты.
Последние 4 формы относят к абактериальным.
Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и
фибропластический (ятрогенный).
По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит,
вызванный:
1. Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная
флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора
(Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes
spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.
2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк
Клиника перитонита
Жалобы больного характерны для заболевания того или иного органа
брюшной полости, послужившего причиной перитонита.
Клинические проявления перитонита складываются из сочетания симптомов
основного заболевания и клиники непосредственно перитонита. В случае
развития перитонита отмечается нарастание тяжести состояния пациента. Это,
прежде всего, явления эндогенной интоксикации (лихорадка, тахикардия, рвота,
тошнота). На этом фоне усиливается болевой синдром. Боли носят разлитой
характер и усиливаются при изменении положения тела. Локализация боли
зависит от локализации первичного воспалительного очага. Для уменьшения боли
пациенты стараются лежать неподвижно на боку с приведенными к животу
ногами, избегая лишних движений.
При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, а в
терминальной стадии присоединяется акроцианоз, заостряются черты лица,
западают глазные яблоки (лицо Гиппократа). Слизистые ротовой полости сухие,
язык сухой и обложен темным налетом. Для больных перитонитом характерна
тахикардия, сниженное артериальное давление.
При исследовании живота отмечается ограниченная подвижность брюшной
стенки при дыхании. При перкуссии тимпанит за счет пареза кишечника,
притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества
экссудата в той или иной области брюшной полости. При поверхностной
пальпации живота отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной
стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины.
При глубокой пальпации можно определить воспалительный инфильтрат.
Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина – Блюмберга,
который более выражен в зоне основного очага воспаления. В случаи прободного
перитонита отмечается триада симптомов: симптом Дьелафуа (резко выраженная
боль), симптом Краснобаева (доскообразный живот) и Жобера (уменьшение или
отсутствия печеночной тупости).
Диагностика перитонита
Для постановки диагноза перитонита необходимо опираться на следующие
симптомы:
1. Боль, которая носит разлитой характер с доминированием боли в
зависимости от локализации пораженного органа. Боль усиливается при
изменении положения тела, пациент принимает вынужденное положение на
спине или на боку с подтянутыми ногами. Разлитой характер боли связан с
особенностью иннервации брюшины, которая получает чувствительное
восприятие от межреберных нервов, реагирующих на все виды воздействия.
Тазовая брюшина не имеет соматической иннервации, поэтому при
перитоните малого таза отсутствует симптомы напряжения брюшины;
2. Тахикардия;
3. Изменение АД; при мезентеральном тромбозе, как правило, это
гипертензия, а при перфорации полого органа наоборот гипотония;
4. Лихорадка: обычно фебрильная, реже гектическая, носит постоянный
характер;
5. Дегидратация вследствие рвоты, тошноты, иногда диареи. Сухой язык,
снижение тургора тканей, сниженный диурез;
6. Тимпанит (при появление газа в брюшной полости) или укорочение
перкуторного звука при наличии экссудата;
7. При ректальном исследовании нависание прямой кишки при перитоните
малого таза;
8. При пальпации живота определяется выраженная мышечная защита, боль
(симптом Щеткина – Блюмберга);
9. Симптом Гефтера – Шипицина (шум плеска в животе);
10.Для прободных перитонитов характерна триада симптомов: симптом
Дьелафуа («кинжальная боль»), симптом Краснобаева («доскообразный
живот») и симптом Жобера (уменьшение или отсутствия печеночной
тупости);
11.И, наконец, внешний вид больного – лицо Гиппократа, извращенный тип
дыхания (симптом Бейли).
Дополнительные методы исследования:
 Общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом);
 Рентгенография органов брюшной полости (газ под диафрагмой,
высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, чаши Клойбера
при ОКН).
 УЗИ брюшной полости (газ и/ или жидкость);
 Лапароцентез (наличие патологической жидкости в брюшной
полости);
 Лапароскопия (наличие воспалительного очага в брюшной полости,
изменение цвета брюшины, наличие в брюшной полости
патологического экссудата);
 Лапаротомия
Осложнения перитонита
Различают интраабдоминальные и эктраабдоминальные осложнения перитонита.
К первым относят:
1. Нагноение послеоперационной раны
2. Эвентрацию
3. Инфильтрат брюшной полости
4. Абсцессы
5. Кишечные свищи
Экстраабдоминальные:
1. Нозокомиальные пневмонии;
2. Абдоминальный сепсис;
3. Абдоминальный компартамент синдром или синдром высокого
внутрибрюшного давления.
Местные осложнения
1. Поддиафрагмальный абсцесс;
2. Межкишечный абсцесс;
3. Абсцесс малого таза.
Поддиафрагмальный абсцесс. Причиной является острый холецистит, острый
аппендицит, прободная язва желудка, несостоятельность швов и подкожный
разрыв двенадцатиперстной кишки. Слева абсцесс возникает при
несостоятельности пищеводных анастомозов, панкреонекрозе.
Клинически поддиафрагмальный абсцесс проявляется болевым синдромом. Боль
иррадиирует в надплечевую область и боковую поверхность шеи на стороне
поражения. Также отмечается присоединение лихорадки, резистентной к
проводимой антибактериальной терапии. Диагноз подтверждается данными УЗИ.
Лечение оперативное. Один из вариантов – это дренирование абсцесса под
контролем УЗИ. В случаи неэффективности показана операция Клермона,
позволяющая сразу проникнуть в переднее и заднее поддифрагмальное
пространство. Разрез 12-14 см. по боковой поверхности живота параллельно
реберной дуге. При рассечении брюшной стенки, опасность вскрытия брюшной
полости минимальна, но вместе с тем возможно дренирование
поддиафрагмального пространства и латерального канала.
Абсцесс малого таза. Наиболее частые причины – это деструктивный аппендицит,
гнойный сальпингит, несостоятельность швов толстой кишки. Клиника: боли в
низу живота, высокая температура, дизурические расстройства, возможно диарея.
Для абсцесса малого таза характерен симптом Коупа, а также нависания прямой
кишки при ректальном либо вагинальном исследовании. Вскрытие абсцесса
производят через прямую кишку, а у женщин через задний свод влагалища под
контролем иглы, введенной в область наибольшей флюктуации. В полости
абсцесса оставляют дренажную трубку, которую фиксируют кетгутом к слизистой
оболочке прямой кишки. В дальнейшем 3-4 дня полость абсцесса промывают и
при отсутствие гноя дренаж удаляют.
Межкишечный абсцесс. Еще одно осложнение перитонита, часто возникает при
недостаточной санации брюшной полости, а также при прободном дивертикулите,
прободной гастродуоденальной язве, несостоятельности швов и анастомозов
толстой и тонкой кишок. Диагностика сложна. На первое место выходят признаки
эндогенной интоксикации и лишь по мере формирования нагноительного
инфильтрата, появляется клиника локального нагноительного процесса. Лечение
оперативное. Разрез производят в проекции наибольшего взбухания гнойника.
Межкишечный абсцесс вскрывают тупым путем, осторожно раздвигая петли
спаянных кишок. Полость абсцесса тампонируют.
Хирургическое лечение перитонита.
Перитонит является абсолютным показанием для операции, причем более 85%
успеха лечения перитонита – это оперативное вмешательство, задачами которого
являются:
1. Устранение источника инфекции;
2. Удаление экссудата и инфильтрированного материала;
3. Механическое очищение брюшной полости;
4. Декомпрессия кишечника;
5. Дренирование брюшной полости;
6. Закрытие послеоперационной раны.
Доступ при перитоните - практически всегда срединная лапаротомия,
благодаря которой возможна полноценная ревизия брюшной полости. Сам объем
операции минимальный: при аппендиците – аппендэктомия, холецистите –
холецистэктомия, при перфорации гастродуоденальных язв – иссечение или
ушивание язвы. При опухолях кишечника – наложения стомы, тампонирование,
подведение дренажей. Большие операции на фоне перитонита строго
противопоказаны. После удаления источника инфекции брюшная полость
осушается, удаляется рыхлый фибрин, сама полость промывается антисептиком.
Следующим этапом с целью декомпрессии проводят интубацию кишешника двух
просветным зондом, стараясь довести зонд до илеоцекального угла, и введение
0,25% раствора новокаина (100 – 120 мл.) в корень брыжейки. Дренируется
брюшная полость 4 – 5 дренажами: справа – под печенью, слева под диафрагмой,
правый боковой канал и полость малого таза.
Таким образом, тактика ведения пациентов с перитонитом проста и в основном
сводится к двум разновидностям контроля: контроль над источником инфекции и
контроль над повреждениями, вызванными этой инфекцией.
Контроль над источником инфекции. Своевременное хирургическое
вмешательство, цель которого прервать распространение инфекции.
Контроль над повреждением включает туалет брюшной полости.
Не всегда первая операция состоятельна, но при этом не надо ждать признаков
персистирующей инфекции и органной недостаточности как показания к
релапаротомии. Чтобы улучшить результаты лечения перитонита следует
обратиться к двум концепциям:
Повторить вмешательство и удовлетвориться в контроле за источником
инфекции, и второе – продолжить контроль за морфологическим изменениями
(Damage control). Первое – это плановые лапаротомии, которые намечаются уже
во время первой операции, и может служить также подготовкой к радикальной
операции.
Релапаротомии проводят через 24 – 48 часов после первой операции, но
показаниями должно быть не явное ухудшение состояния пациента, а нарушение
функции органов, отсутствие динамики состояния.
Плановые санационные лапаротомии показаны в следующих ситуациях:
1.В терминальной стадии перитонита.
2.При послеоперационном перитоните на почве несостоятельности швов
полых органов и анастомозов.
3.При клинической картине анаэробного перитонита.
4.При оставленном источнике перитонита (панкреонекроз, нерезектабельная
опухоль).
5.Токсическая форма перитонита с явлениями полиорганной
недостаточности.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Что такое перитонит?
2. Расскажите классификацию перитонита;
3. Назовите причины развития перитонита;
4. Опишите клиническую картину перитонита;
5. Какие особенности перитонита, который развивается вследствие
прободения полого органа брюшной полости?
6. Какие клинические симптомы выделяют при диагностике
перитонита?
7. Какие дополнительные методы используют для подтверждения
диагноза перитонит?
8. Хирургическое лечение перитонита: доступ, последовательность
проведения операции;
9. Какие показания для релапаротомии?
10.Какие показания для лапаростомии?
11.Назовите осложнения перитонита;
12.Какие особенности диагностики и лечения поддиафрагмального
абсцесса?
13.Какие особенности диагностики и лечения межкишечного абсцесса?
14.Какие особенности диагностики и лечения абсцесса пространство
Дугласа?
15.Назовите основные принципы послеоперационного ведения больных
перитонитом?
Самостоятельная работа студентов:
Студенты курируют больных с перитонитом: собирают анамнез, производят
физикальное обследование больных, в том числе - осмотр живота. Знакомятся с
результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят
диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни. Докладывают больного.
Защищают историю болезни.
Вопросы, выносимые на экзамены:
1. Перитонит. Классификация. Этиология и патогенез распространённого
перитонита.
2. Клиника и диагностика распространённого перитонита.
3. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика,
лечение. Особенности хирургического лечения заднего надпеченочного абсцесса.
4. Абсцесс малого таза. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение.
5. Межкишечный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика,
лечение.
6. Принципы лечения распространенного перитонита.
7. Местный перитонит. Этиология и патогенез. Классификация. Варианты
клиники и течения.
8. Симптоматология распространённого перитонита.
9. Оперативное лечение распространённого перитонита. Выбор способа
ведения больного с распространенным перитонитом. Лапаростомия и плановые
санационные релапаротомии.
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез.
2. Уметь проводить физикальное исследование больного с перитонитом.
3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и
методов исследования.
Темы реферативных сообщений.
1. Современная тактика лечения перитонита.
2. Релапаротомии, показание, тактика
3. Хирургическое лечение абсцессов брюшной полости