овсянникова н.и - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи ОВСЯННИКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА Перинатальные исходы у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медикостоматологическом университете» имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Крюковский Сергей Борисович Официальные оппоненты: Ляшко Елена Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии) Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии) Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области Защита состоится « » 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «____»______________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М. 3 Актуальность проблемы Внутриутробная инфекция (ВУИ) плода является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, возможным нарушением развития плода и рождением больного ребенка. Частота внутриутробной инфекции новорожденных составляет от 2 до 12% и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин перинатальной смертности доля внутриутробной инфекции составляет более 30% (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008). Механизм развития внутриутробного инфицирования достаточно сложен и многие аспекты этой проблемы по-прежнему остаются дискуссионными, требуют дальнейшего изучения (Абакарова П.Р., 2006; Абрамченко В. В., 2003; Бойко И. Н., 2004; Айламазян Э.К., 2006; Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л., 2004; Макаров О.В., 2004; Радзинский В. Е., 2009). Значительная часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию плода, протекает в субклинической или латентной, бессимптомной форме, не имея характерных клинических проявлений, что значительно затрудняет диагностику данной современных патологии исследований, в антенатальном изучающих данную периоде. Большинство проблему, посвящены применению методов диагностики или лекарственных препаратов при конкретной нозологической форме. В то же время недостаточно комплексных клинических исследований, в которых на основе современных диагностических и лечебных подходов была разработана тактика ведения беременных высокого инфекционного риска по развитию осложнений у матери и плода (Ананьев В.А., Побединский Н.М., Чернуха Е.А., 2005; Канн Н. Е., 2004; Egawa T., 2007). 4 Цель исследования Улучшение перинатальных исходов у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода. Задачи исследования 1. Определить частоту встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных и факторы риска внутриутробного инфицирования плода. 2. Установить диагностические критерии внутриутробного инфицирования плода. 3. Оценить течение беременности и родов у женщин высокого риска внутриутробного инфицирования плода. 4. Изучить перинатальные исходы у женщин с признаками внутриутробного инфицирования плода в зависимости от метода ведения. 5. Разработать и внедрить в практику тактику ведения беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода для улучшения перинатальных исходов. Научная новизна В работе впервые: - определена частота встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных в Смоленской области; - выявлены значимые эхографические, допплерометрические, кардиотокографические признаки внутриутробного инфицирования плода; - определена группа высокого риска по внутриутробному инфицированию плода; - установлено, что у женщин из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода беременность и роды протекают с осложнениями; - доказано, что включение антибактериальной терапии беременным из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает перинатальные исходы. 5 Практическая значимость 1. На основании анамнестических, клинических, эхографических, кардиотокографических методов исследования определена группа беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода. 2. Предложены лечебно-профилактические мероприятия у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, позволившие улучшить перинатальные исходы. Основные положения, выносимые на защиту 1. У беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода отмечаются изменения при фето- и плацентометрии, нарушение продукции околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока. 2. Включение антибактериальной терапии в комплексное лечение беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода позволяет снизить частоту и тяжесть внутриутробной инфекции, улучшить перинатальные исходы. Личный вклад Автором лично был проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений. Проведен осмотр и анкетирование 111 беременных с высоким и низким риском внутриутробного инфицирования плода. Работая в ОГБУЗ «Перинатальный центр», автор лично участвовал в лечении и родоразрешении исследуемых беременных. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по материнству и детству ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Смоленск, 2009), материалы диссертации докладывались на конференции акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2010), совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и 6 гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, патологической анатомии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 17.04.12, протокол №10. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОГБУЗ «Перинатальный центр» и акушерско-гинекологического стационара ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1– в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, из них 89 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа включала ретроспективные и проспективные виды исследования. Для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в 7 ОГБУЗ «Перинатальный центр» в период с 2006 по 2008г., которые были распределены на 2 группы в зависимости от исхода родов. Пациентки (51), у детей которых выявлена внутриутробная инфекция, составили 1-ю группу. 599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, без внутриутробной инфекции, составили 2-ю группу. На следующем этапе, учитывая выявленные при ретроспективном анализе факторы риска внутриутробного инфицирования плода, проводилось проспективное исследование 111 беременных, которые составили 2 группы. Основную группу составили 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. В дальнейшем в зависимости от лечения основную группу разделили на 2 подгруппы. Подгруппу А основной группы составили 38 беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у которых при лабораторной диагностике не было выявлено патологических возбудителей, они получали стандартную терапию акушерских осложнений в зависимости от выявленной акушерской патологии. Подгруппу В основной группы составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которые получали аналогичное лечение акушерских осложнений, но в отличие от подгруппы А основной группы в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя или эмпирически. Контрольную группу составили (31) беременные низкого инфекционного риска, которые получали стандартную комплексную терапию акушерских осложнений, а при обнаружении патологических микроорганизмов урогенитального тракта им назначалась специфическая антибактериальная терапия. На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта наблюдения, в которой отражались данные анамнеза, дополнительных методов обследования. клинического наблюдения и 8 Для изучения состояния фетоплацентарной системы наряду с общепринятыми методами обследования, включающими изучение клинического течения беременности, акушерский осмотр, общеклинические и биохимические анализы, проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография (КТГ), клинико-лабораторные исследования (микробиологические, микроскопические, серологические методы). Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах SONOACE 8800 «GAIA МТ» и Simens G60 с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Проводили фетометрию, плацентометрию, измеряли индекс амниотической жидкости. При допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили анализ кривых скоростей кровотока, вычисляли систоло-диастолическое отношение по формуле СДО=С/Д и индекс резистентности по формуле ИР=(С-Д)/С, где С – максимальная систолическая скорость кровотока отражает в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда и Д – конечная диастолическая скорость кровотока, которая определяется сопротивлением сосудистого русла. Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы нами изучена сердечная деятельность плода методом кардиотокографии. КТГ выполняли с помощью фетального биомонитора «Феталгард 2000» в условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 30 минут. При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W. Fischer (1979). Проводились бактериологическое лабораторные исследование, методы: бактериоскопическое ПЦР-диагностика, и серологическое исследование. Микроскопическое исследование материала проводили в ОГБУЗ «Перинатальный центр», бактериологические исследования и ПЦР-диагностику 9 проводились в Научно-исследовательском институте антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ (директор д.м.н., профессор Р.С. Козлов). В ходе бактериологического исследования выяснялся не только возбудитель, но и чувствительность его к антибиотикам. ИФА (иммуноферментный анализ) использовался для определения иммуноглобулинов, антигенов. Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови, взятой натощак. Исследования проводились в ОГБУЗ «Смоленский центр по профилактике и борьбе со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями (главный врач О.А. Цыбакова). Для верификации данных о состоянии фетоплацентарной системы у всех беременных проводилось патоморфологическое исследование тканей последа. Гистологическое исследование последов проводилось в отделении клинической патологии детского возраста ОГБУЗ «Институт Патологии» (директор д.м.н., профессор А.Е. Доросевич). Использовали макро- и микроскопические методы, после окрашивания гематоксилином, эозином и по Ван-Гизону. Макроскопически изучали особенности последа: размеры, массу, консистенцию, цвет плаценты, особенности прикрепления и длину пуповины. Состояние новорожденных оценивалось по результатам клинического обследования, включающего оценку по шкале Апгар при рождении и через 5 минут, антропометрическим параметрам и данным физического развития ребенка. Статистический анализ полученных результатов исследования включал как параметрические, так и непараметрические методы. В качестве основных параметров при анализе материала, близкому к нормальному распределению Стьюдента (T), использовались средняя арифметическая (Sx), средняя квадратическая ошибка (±Mx). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате ретроспективного исследования историй родов и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в ОГБУЗ «Перинатальный центр» в период с 2006–2008 г., частота внутриутробной инфекции составила: в 2006 г. – 38 (2,3%), в 2007 г. – 20 (1,2%), в 2008 г. – 43 (2,3%). 1-ю группу составили пациентки (51), новорожденные которых имели ВУИ. У 9 (1,4%) из этих детей диагностирован конъюктивит, у 35 (5,4%) пневмония, у 7 (1,1%) внутриутробный сепсис. 599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, составили 2-ю группу. Для определения факторов риска внутриутробного инфицирования плода был проведен сравнительный анализ особенностей анамнеза, данных соматического и гинекологического статуса, особенностей течения беременности, объективного исследования, клинико-лабораторных методов исследования беременных, родивших здоровых и инфицированных детей. Наиболее значимыми явились: хронические соматические заболевания (80,4%) и их обострения во время беременности (68,6%); частые три и более раза в год респираторные заболевания верхних дыхательных путей (84,3%); острые респираторные заболеваниями во время беременности (88,2%), особенно, если женщины занимались самолечением (71,4%); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (88,2%): медицинские аборты (25,5%), самопроизвольные выкидыши (43,1%), замершая беременность (19,6%), воспалительные заболевания матки и её придатков (49,0%). Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенно воспалительные заболевания, являясь хроническими очагами инфекции, могут привести к внутриутробному инфицированию плода. Наличие отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза 11 свидетельствует об изначальном нарушении иммунокомпетентности организма и является благоприятным фоном для активации имевшихся инфекций во время «физиологического иммунодефицита» при беременности. У женщин, родивших новорожденных с внутриутробной инфекцией, беременность протекала с осложнениями: угрозой прерывания с неоднократной госпитализацией (98,0%), гестозом разной степени тяжести (64,7%), анемией (21,6%). То есть наличие хронической инфекции является фактором риска по развитию угрозы прерывания беременности, анемии. Проявлением внутриутробного инфицирования явились выявленные при ультразвуковом исследовании: многоводие (56,9%), маловодие (41,2%), синдром задержки развития плода (СЗРП) – 64,7%, патологические изменения плаценты – гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства (86,3%). Особенно неблагоприятными факторами по развитию ВУИ плода были отсутствие улучшений данных фетометрии и плацентометрии после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности. По данным допплерометрии, у пациенток высокого риска ВУИ плода было установлено нарушение маточно-плацентарного кровотока (19,6%), плодово-плацентарного кровотока (31,4%). (35,3%) Причем и маточно-плацентарно-плодового в большей степени страдал плодово- плацентарный кровоток (35,3%), что согласуется с данными А.А. Полянина (2002), который считает, что при внутриутробном инфицировании плода чаще выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. По данным кардиотокографии, выявлялось снижение адаптационных способностей плода у пациенток с ВУИ новорожденных (96,1%), за счет: изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100 ударов в минуту (27,5%) или менее 100 (7,8%); тахикардии до 160–180 (39,2%) или более 180 – (3,9%); уменьшения акцелераций (41,2%) или отсутствия 12 акцелераций (58,8%); наличия поздних длительных децелераций (45,1%) или поздних кратковременных децелераций (29,4%). При исследовании содержимого цервикального канала, уретры во время беременности у женщин, родивших детей с признаками ВУИ, у 66,7% были обнаружены хламидии, у 49,0% – уреаплазмы, у 39,2% – микоплазмы, у 19,6% – трихомонады, у 23,5% выявлены антитела к вирусу простого герпеса 2 типа, у 9,8% – к ЦМВ. Причем у 58,8% женщин, которые во время беременности прошли лечения инфекционных заболеваний не в полном объеме (была нарушена длительность терапии), отмечалась выраженная угроза прерывания беременности. Беременные с перечисленными факторами риска и патологическими изменениями, выявленными дополнительными методами обследования, относятся к группе высокого риска по ВУИ плода. Учитывая выявленные факторы риска и признаки внутриутробного инфицирования плода, на следующем этапе научно-исследовательской работы выделены две группы беременных. В основную группу вошли 80 пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. Контрольную группу составила 31 женщина с низким инфекционным риском. В дальнейшем, в зависимости от лечения, основную группу разделили на 2 подгруппы: подгруппу А основной группы составили 38 беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которые получали стандартную терапию акушерских осложнений. Подгруппу В основной группы составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым в комплексное лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от выявленного возбудителя или эмпирически. При изучении эффективности различных методов ведения беременности проводили сравнительную оценку факторов, свидетельствующих о высоком риске внутриутробного инфицирования плода, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденного. 13 После проведенного антибактериального лечения, по данным ультразвукового исследования, у беременных подгруппы В основной группы отмечено статистически значимое улучшение ультразвуковых показателей: частота СЗРП уменьшилась с 7 (16,7%) до 3 (7,1%); уровень многоводия снизился с 20 (47,6%) до 4 (9,5%); маловодия с 8 (19,0%) до 3 (7,1%); расширение межворсинчатого пространства с 4 (9,5%) до 1 (2,4%) (p<0,05). В подгруппе с традиционной терапией после проведенного лечения количество СЗРП уменьшилось с 7 (18,4%) до 6 (15,8%); уровень многоводия снизился с 17 (44,7%) до 15 (39,5%); маловодия с 8 (21,1%) до 7 (18,4%); расширение межворсинчатого пространства с 4 (10,5%) до 3 (7,9%). Включение антибактериальной терапии беременным высокого инфекционного риска позволило улучшить показатели МПК в 2 раза: уменьшились нарушения маточно-плацентарного кровотока (1 А) с 2 (4,8%) до 1(2,4%), плодово-плацентарного (1Б) с 8 (19,0%) до 4 (9,5%), 2-я степень нарушения МПК перешла в 1Б. У беременных с традиционным ведением показатели улучшились незначительно: количество пациенток с нарушением маточно-плацентарного кровотока уменьшилось с 2 (5,3%) до 1 (2,6%), с нарушением плодово-плацентарного с 9 (23,7%) до 8 (21,1%). У беременных подгруппы В основной группы после проведенного антибактериального лечения выявлено достоверное улучшение состояния плода по данным кардиотокографии: снижение адаптации наблюдалось у 30 (71,4%) до лечения, после лечения у 10 (23,8%) беременных (p<0,05). У женщин подгруппы А основной группы нарушения КТГ уменьшились с 30 (78,9%) до 25 (65,8%). Показатели КТГ после антибактериальной терапии улучшились за счет нормализации частоты базального ритма и увеличения количества акцелераций, уменьшения количества децелераций. Анализируя течение беременности, выявлено, что включение антибактериальной терапии в комплексное лечение акушерских осложнений у беременных высокого риска ВУИ позволило улучшить течение беременности 14 у 29 (69,0%) пациенток: отмечено снижение клинически выраженных проявлений угрозы прерывания беременности, уменьшилось количество беременных с анемией, гестозом. Это согласуется с данными В.Н. Серова (2002), И.С. Сидоровой и И.О. Макарова (2008), что назначение антибактериальных препаратов беременным при длительно текущих осложнениях беременности (угрозе выкидыша, гестозе) улучшает ее течение. Изучая сроки родоразрешения, установлено, что беременность закончилась преждевременными родами у 10 (26,3%) пациенток подгруппы с традиционным ведением, причиной которых явились: преждевременная отслойка плаценты у 4 (10,5%); ухудшение внутриутробного состояния плода у 3 (7,9%), преждевременное излитие околоплодных вод у 3 (7,9%). В подгруппе беременных, получавших антибактериальную терапию, и контрольной группе все роды были своевременными. Выявлено положительное влияние профилактического назначения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на течение родов и послеродового периода. Если у пациенток подгруппы А основной группы роды осложнились: дискоординацией родовой деятельности у 2 (5,3%), слабостью родовой деятельности у 10 (26,3%), чрезмерной родовой деятельностью и быстрыми родами у 7 (18,4%), то в подгруппе, получавшей антибактериальные препараты: слабостью родовой деятельности у 3 (7,1%), чрезмерной родовой деятельностью и быстрыми родами у 1 (2,4%) (p<0,05). Нарушение отделения и выделения последа отмечалось у 9 (23,7%) пациенток основной А подгруппы, у 3 (7,1%) – В подгруппы основной группы, у 2 (6,5%) в контрольной группе (p<0,05); гипотонические кровотечения в послеродовом периоде у 6 (15,8%) в подгруппе А основной группы, у 1 (2,4%) подгруппы В основной группы. Применение антибактериальных препаратов в комплексном лечении акушерских осложнений у беременных группы высокого риска ВУИ способствовало снижению частоты аномалий сократительной деятельности матки в родах, 15 возможно, за счет уменьшения воспалительных изменений тканей женских половых органов. Почти каждая вторая женщина подгруппы А и В основной группы родоразрешена путём операции кесарева сечения, в контрольной – каждая третья. Причем в подгруппе, где беременные не получили антибактериальной терапии, показанием к операции явились такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты – 4 (10,5%), гестоз тяжелой степени – 3 (7,9%), хроническая фетоплацентарная недостаточность с СЗРП в сочетании с хронической гипоксией плода – 4 (10,5%). Следует отметить, что при длительно текущей фетоплацентарной недостаточности с СЗРП и хронической гипоксией, дети, которые были родоразрешены оперативным путем, имели лучшее состояние, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Изучая влияние профилактического применения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ плода на материнский травматизм, мы установили, что частота разрывов шейки матки, промежности в данной подгруппе ниже, чем в подгруппе с традиционным ведением – 4,8 и 34,2%. Рассечений промежности в родах в данной подгруппе также было меньше – 14,3 и 28,9% соответственно. Причем в подгруппе пациенток при традиционном ведении преобладали показания вследствие острой внутриутробной гипоксии плода и клиники угрожающего разрыва промежности. Именно у женщин с воспалительными процессами гениталий, наблюдается ригидность мягких тканей родовых путей и чаще происходят разрывы шейки матки, влагалища, промежности. При гистологическом исследовании последа установлено, что в группе высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, нормальная плацента III триместра беременности встречалась в четыре раза реже, чем у женщин высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым проводилась антибактериальная терапия, и в контрольной группе. Это 16 подтверждает данные Н.Н. Володина (2004), который считает, что хроническая инфекция остается фактором, влияющим на состояние плаценты и плода, хотя механизм этого влияния пока не вполне ясен. Так, нормальная плацента III триместра беременности имела место у 18,4% – женщин подгруппы А основной группы, у 33,3% – подгруппы В основной группы и у 87,1% – женщин контрольной группы. Дистрофические изменения в плаценте, соответствующие нозологической форме «плацентарная недостаточность» в подгруппе А основной группы выявлена в два раза чаще (65,8%), чем в подгруппе В основной группы (23,8%) и в контрольной (12,9%). Формирование плацентарной недостаточности в наибольшей степени обусловлено воспалительными процессами, достоверно чаще встречались у беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым не проводилась антибактериальная терапия, чем подгруппы, где проводилась антибактериальная терапия. При морфологическом исследовании последа децидуит выявлен у 13 (34,2%) пациенток подгруппы А основной группы, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, у 7 (16,7%) подгруппы женщин, которым проводилась антибактериальная терапия, и у 2 (6,5%) – контрольной; мембранит у 7 (18,4%), 1 (2,4%) и у 1 (3,2%) соответственно; виллузит у 4 (10,5%) в подгруппе А и у 1 (2,4%) в подгруппе В основной группы; хорионит у 1 (2,6%) в подгруппе А основной группы. Анализируя течение послеродового периода, установлено, что у родильниц, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, у 2 (5,3%) произошло нагноение швов промежности, у 2 (5,3%) наблюдалась субинволюция матки, выявлялись остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено инструментальное выскабливание матки и гистологически выявлен эндометрит. Несмотря на то, что у пациенток подгруппы В основной группы при гистологическом исследовании последа у 7 (16,7%) был диагностирован децидуит, у 1 (2,4%) выявлен виллузит, у 1 (2,4%) – мембранит, случаев 17 реализации инфекции в послеродовом периоде не было. По нашему мнению, это связано с назначением антибактериальных препаратов во время беременности у пациенток высокого риска ВУИ, которые значительно уменьшили риск реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний в данной подгруппе. Всего от 111 пациенток родилось 111 детей: в основной А группе – 38, в основной В – 42 и 31 ребенок – в контрольной группе. Выявлено положительное влияние профилактического применения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ плода на состояние новорожденных при рождении и в течение раннего неонатального периода. Средняя масса доношенных новорожденных в подгруппе А основной группы была – 3004,0±348,0, рост – 47±2 см. В подгруппе В основной группы масса детей при рождении – 3344,0±101,0, рост 51±4 см, в контрольной – 3540,2±119,1, рост 52±3 см (p<0,05). Новорожденные подгруппы с традиционным ведением на первой минуте оценены по шкале Апгар на 6,4±0,3 балла, на пятой – 7,1±0,4. Оценка по шкале Апгар у новорожденных подгруппы, которым проводилась антибактериальная терапия, на первой минуте в среднем составила 7,8±0,5 балла, на пятой минуте – 8,3±0,5 балла и не имела достоверных различий с младенцами контрольной группы 7,9±0,5 и 8,6±0,4 соответственно (p>0,05). Более низкая оценка детей подгруппы А основной группы была за счет изменения цвета кожных покровов, снижения мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, нарушения дыхания. В оказании первичной реанимационной помощи в родильном зале подавляющее большинство младенцев не нуждались. Только в подгруппе с традиционным ведением – 3 (7,9%) новорожденных родились в асфиксии тяжелой степени, 5 (13,2%) в асфиксии средней степени, 8 (21,1%) в легкой асфиксии. Каждый шестой ребенок из данной подгруппы нуждался в назначении оксигенотерапии после рождения в течение 5-10 минут, в то время как в подгруппе В основной группы только двоим детям назначался кислород – 2 (4,8%), в контрольной – 1 (3,2%). 18 При первом осмотре неонатологом новорожденных подгруппы, не получавшей антибактериальных фетоплацентарной препаратов недостаточности, в состояние комплексном было лечении расценено как удовлетворительное у 22 (57,9%) детей, средней тяжести у 10 (26,3%) и у 6 (15,8%) тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена синдромом дыхательных расстройств у 16 (42,1%) детей и неврологической симптоматикой у 21 (55,3%), из них в виде синдрома умеренного угнетения ЦНС у 12 (31,6%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у 5 (13,2%) и внутричерепной гипертензии у 4 (10,5%) новорожденных. 6 (15,8%) – младенцев данной подгруппы родились с признаками задержки внутриутробного развития легкой степени, сочетающейся с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией. В подгруппе В основной группы состояние было расценено как удовлетворительное у 40 (95,2%) детей, в контрольной у 30 (96,8%); средней тяжести у 2 (4,8%) в подгруппе В основной группы и у 1 (3,2%) – в контрольной группе. Проявления хронической гипоксии плода наблюдались в подгруппе А основной группы у 20 (52,6%) новорожденных, в подгруппе В основной группы у 11 (26,2%) и у 1 (3,2%) в контрольной группе. Проявления хронической внутриутробной гипоксии характеризовались сухими и шелушащимися кожными покровами, мацерацией стоп и ладоней, акроцианозом, снижением мышечного тонуса и нестойкими рефлексами новорожденных. Церебральная ишемия 1-2 степени диагностирована у 15 (39,5%) в подгруппе А, у 6 (14,3%) в подгруппе В основной группы. Только в подгруппе А основной группы выявлены отёчный синдром 2 степени у 1 (2,6%) новорожденного; кардиопатия – у 3 (7,9%). СЗРП отмечался у 6 (15,8%) детей подгруппы А основной группы, у 1 (2,4%) – подгруппы В основной группы и у 1 (3,2%) – контрольной группы. У одного ребенка подгруппы А основной группы в родах произошел перелом ключицы, у 5 (13,2%) отмечались кефалогематомы, по нашему мнению, связанные с перенесенной внутриутробной гипоксией плода. 19 Выявлено положительное влияние профилактического назначения антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на раннюю неонатальную адаптацию новорожденных. У младенцев подгруппы А основной группы наиболее часто выявлялись нарушения дыхательной функции. Таких детей в подгруппе А основной группы было 16 (42,1%), из них у 13 (34,2%) наблюдались врожденные ателектазы легких, у 3 (7,9%) – синдром задержки фетальной жидкости. В подгруппе В основной группы синдромом дыхательных расстройств наблюдался у 2 (4,8%) детей. Неонатальная желтуха наблюдалась у детей всех обследованных групп: у 18 (47,4%) новорожденных подгруппы А основной группы она встречалась несколько чаще, чем в подгруппе В основной группы – 8 (19,0%) и в контрольной группе – 5 (16,1%). Кроме того, у младенцев подгруппы А основной группы интенсивность и распространенность желтушного синдрома была более выраженной. Так, в этой подгруппе в два раза больше выявлено новорожденных с проявлениями желтухи второй степени. Следствием этого явилось более длительное сохранение желтушного синдрома при выписке на педиатрический участок: более половины детей подгруппы А основной группы были выписаны из родильного дома с желтухой 1-2 степени. У новорожденных подгруппы В таких детей было 9 (21,4%), а в контрольной только 2 (6,5%). Анализируя период ранней адаптации новорожденных обследованных групп, мы выявили большую частоту геморрагического синдрома. Наибольшая его частота отмечена в подгруппе с традиционным ведением – 15 (39,5%), где преобладали дети с кожно-геморрагическим синдромом и кровоизлияниями в склеры глаз. Геморрагические проявления в подгруппе В основной группы встречались у 3 (7,1%). Токсическая эритема у детей обследованных групп проявлялась мелко-папулезными высыпаниями на туловище и конечностях на 2–3-и сутки раннего неонатального периода, угасала самостоятельно на 4–7-е сутки после рождения. Чаще встречалась у 20 младенцев подгруппы А основной группы – 20 (52,6%), в подгруппе В основной группы у 7 (16,7%), в контрольной у 2 (6,5%). Одним из показателей адаптации в раннем неонатальном периоде является первоначальная (транзиторная) убыль массы тела. Все младенцы теряли массу тела после рождения. Продолжалась потеря массы тела в основном до 4–5 суток раннего неонатального периода и была в допустимых физиологических пределах. Однако новорожденные подгруппы А основной группы, матери которых не получали антибактериальную терапию во время беременности, теряли массу тела более быстро, по нашему мнению, из-за большей частоты отечного синдрома у этих детей. У 15 (39,5%) детей этой подгруппы максимум потери массы приходился на третьи сутки раннего неонатального периода, а в подгруппе В основной группы у 5 (11,9%) и в контрольной группе у 3 (9,7%) новорожденных. Для детей подгруппы А основной группы было характерно более позднее восстановление массы тела, раннее начало желтухи. У 5 (31,2%) новорожденных подгруппы А основной группы, где было отмечено появление ранней желтухи, наблюдалось увеличение печени, с повышением уровня непрямого билирубина, трансаминаз, при снижении уровня белка и тромбоцитов. Анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных исследуемых групп показал, что у женщин с признаками внутриутробного инфицирования плода, которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности, внутриутробная инфекция реализовалась в виде гнойного конъюктивита – у 3 (7,9%) новорожденных, пневмонии – у 6 (15,8%) и сепсиса – у 3 (7,9%) детей. В группе женщин, которым была проведена антибактериальная терапия, несмотря на высокий риск внутриутробного инфицирования, случаев реализации внутриутробной инфекции в виде пневмонии, сепсиса не было, только 1 (2,4%) ребенок родился с гнойным конъюктивитом. Все дети контрольной группы выписаны домой. В подгруппе А основной группы – 17 (44,7%) детей и 3 (7,1%) – подгруппе В основной группы переведены в детскую больницу для дальнейшего наблюдения и лечения. 21 Проведенное исследование показало, что высокий риск внутриутробного инфицирования оказывает неблагоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и новорожденного, а комплексная терапия осложнений включением беременности и фетоплацентарной антибактериальных препаратов недостаточности позволяет с улучшить перинатальные исходы. Выводы 1. Частота внутриутробной инфекции новорожденных по данным ОГБУЗ «Перинатальный центр» г. Смоленска составляет 1,2–2,3%. 2. В группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода относятся беременные с: - отягощенным соматическим анамнезом (хронические заболевания – 80,4% и их обострения во время беременности – 68,6%, частые три и более раза в год респираторные заболевания верхних дыхательных путей – 84,3%); - отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом – 88,2% (медицинские аборты – 25,5%, самопроизвольные выкидыши – 43,1%, замершая беременность – 19,6%, воспалительные заболевания матки и её придатков – 49,0%); - острыми респираторными заболеваниями во время беременности – 88,2%, особенно, если женщины занимались самолечением – 71,4%; - патологическим течением беременности (угроза прерывания с неоднократной госпитализацией – 98,0%, гестоз разной степени тяжести – 64,7%, анемия – 21,6%); - наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании; - ультразвуковыми критериями внутриутробного инфицирования (многоводие – 56,9%, маловодие – 41,2%, синдром задержки развития плода – 64,7%, 22 патологические изменения плаценты – гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства – 86,3%); - нарушением маточно-плацентарного кровотока – 19,6%, плодово- плацентарного – 35,3% или маточно-плацентарно-плодового кровотока – 31,4%; - снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии – 96,1% (изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100 ударов в минуту – 27,5% или менее 100 – 7,8%, тахикардии до 160–180 – 39,2% или более 180 – 3,9%, уменьшения акцелераций – 41,2% или отсутствия акцелераций – 58,8%, наличия поздних длительных децелераций – 45,1% или поздних кратковременных децелераций – 29,4%); - отсутствием улучшений вышеперечисленных критериев после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности. 3. У женщин высокого риска внутриутробного инфицирования плода беременность осложняется угрозой прерывания (98,0%), фетоплацентарной недостаточностью (65,8%), гестозом (64,7%), анемией (21,6%), преждевременным излитием околоплодных вод (21,1%), а роды аномалиями родовой деятельности (50,0%), повышенным травматизмом матери (34,2%) и новорожденного (15,8%). 4. У новорожденных из группы беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода отмечается более низкая оценка по шкале Апгар, чаще выявляется хроническая гипоксия (52,6%), церебральная ишемия (39,5%), кардиопатия (7,9%), синдром задержки развития плода (15,8%), кефалогематомы (13,2%), гнойно-септические заболевания (31,6%). 5. Применение антибактериальной терапии в комплексном лечении акушерских осложнений у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает перинатальные исходы, снижает риск развития гнойно-септических заболеваний новорожденных. Практические рекомендации 23 1. Для выявления беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода следует оценивать факторы риска на основании изучения соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, клинического течения беременности, данных ультразвукового исследования, допплерометрии, кардиотокографии, лабораторной диагностики. 2. В группу беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода следует относить беременных с: - отягощенным соматическим анамнезом: хроническими заболеваниями и их обострения во время беременности, частыми (три и более раз в год) респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей; - отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом: медицинскими абортами, самопроизвольными выкидышами, замершими беременностями, воспалительными заболевания наружных и внутренних половых органов; - острыми респираторными заболеваниями во время беременности, особенно, если беременные не обращались за медицинской помощью и занимались самолечением; - патологическим течением беременности: угрозой прерывания с неоднократной госпитализацией, гестозом, анемией; - наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании; - ультразвуковыми критериями внутриутробного инфицирования: многоводием, маловодием, задержкой внутриутробного развития плода, патологическими изменениями плаценты (гипоплазией, гиперэхогенными включениями в паренхиме плаценты, расширением межворсинчатого пространства); -с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока, особенно плодово-плацентарного кровотока; - со снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии: изменениями базального ритма в виде брадикардии или тахикардии, 24 уменьшением или отсутствием акцелераций, наличием поздних длительных или поздних кратковременных децелераций; - отсутствием улучшения вышеперечисленных критериев после комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности. 3. При наличии клинических и эхографических признаков внутриутробного инфицирования плода целесообразно применять высокоинформативные методы выделения возбудителей. 4. Беременным группы высокого риска внутриутробного инфицирования плода в комплексное лечение недостаточности осложнений необходимо беременности, включать фетоплацентарной антибактериальную терапию в зависимости от выделенных возбудителей или эмпирически. 5. Новорожденные от матерей высокого риска по внутриутробному инфицированию плода нуждаются в динамическом контроле неонатолога, невропатолога для своевременной диагностики и коррекции постнатальных нарушений. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Авраменко А.А., Крюковский С.Б., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное развитие плода у беременных высокого инфекционного риска // Материалы 9 всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 5-6. 2. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Плешкова Ю.В., Овсянникова Н.И., Томашова С.С. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов, у беременных с признаками внутриутробного инфицирования плода // Материалы 9 всероссийского научного форума « Мать и дитя». – М., 2007. – С. 132-133. 3. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Томашова С.С., Овсянникова Н.И. Диагностические признаки внутриутробного инфицирования плода и лечебнопрофилактические мероприятия, направленные на улучшение перинатальных исходов // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2007. – №4. – С. 5-8. 25 4. Овсянникова Н.И., Крюковский С.Б., Смирнова Т.И. Перинатальные исходы у беременных с высоким риском внутриутробного инфицирования плода // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17. – № 4. – С. 39-41.