овсянникова н.и - Московский государственный медико

На правах рукописи
ОВСЯННИКОВА
НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
Перинатальные исходы у беременных с признаками внутриутробного
инфицирования плода
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московском государственном медикостоматологическом университете» имени А.И. Евдокимова Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Крюковский Сергей Борисович
Официальные оппоненты:
Ляшко Елена Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России,
профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии)
Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)
Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский
институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской
области
Защита состоится « »
2012 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет», имени А.И.
Евдокимова Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.
20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Умаханова М.М.
3
Актуальность проблемы
Внутриутробная инфекция (ВУИ) плода является одной из наиболее
актуальных проблем акушерства и перинатологии в связи с высоким уровнем
инфицирования
беременных, возможным нарушением развития
плода и
рождением больного ребенка. Частота внутриутробной инфекции новорожденных
составляет от 2 до 12% и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин
перинатальной смертности доля внутриутробной инфекции составляет более 30%
(Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008).
Механизм развития внутриутробного инфицирования достаточно сложен и
многие аспекты этой проблемы по-прежнему остаются дискуссионными, требуют
дальнейшего изучения (Абакарова П.Р., 2006; Абрамченко В. В., 2003;
Бойко И. Н., 2004; Айламазян Э.К., 2006; Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В.,
Тютюнник В. Л., 2004; Макаров О.В., 2004; Радзинский В. Е., 2009). Значительная
часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию
плода, протекает в субклинической или латентной, бессимптомной форме, не
имея характерных клинических проявлений, что значительно затрудняет
диагностику
данной
современных
патологии
исследований,
в
антенатальном
изучающих
данную
периоде.
Большинство
проблему,
посвящены
применению методов диагностики или лекарственных препаратов при конкретной
нозологической форме. В то же время недостаточно комплексных клинических
исследований, в которых на основе современных диагностических и лечебных
подходов
была
разработана
тактика
ведения
беременных
высокого
инфекционного риска по развитию осложнений у матери и плода (Ананьев В.А.,
Побединский Н.М., Чернуха Е.А., 2005; Канн Н. Е., 2004; Egawa T., 2007).
4
Цель исследования
Улучшение перинатальных исходов у беременных высокого риска
внутриутробного инфицирования плода.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных
и факторы риска внутриутробного инфицирования плода.
2. Установить диагностические критерии внутриутробного инфицирования
плода.
3. Оценить течение беременности и родов у женщин высокого риска
внутриутробного инфицирования плода.
4. Изучить перинатальные исходы у женщин с признаками внутриутробного
инфицирования плода в зависимости от метода ведения.
5. Разработать и внедрить в практику тактику ведения беременных группы
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода для улучшения
перинатальных исходов.
Научная новизна
В работе впервые:
- определена частота встречаемости внутриутробной инфекции новорожденных
в Смоленской области;
- выявлены
значимые
эхографические,
допплерометрические,
кардиотокографические признаки внутриутробного инфицирования плода;
- определена группа высокого риска по внутриутробному инфицированию
плода;
- установлено, что у женщин из группы высокого риска по внутриутробному
инфицированию плода беременность и роды протекают с осложнениями;
- доказано, что включение антибактериальной терапии беременным из группы
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода улучшает
перинатальные исходы.
5
Практическая значимость
1. На
основании
анамнестических,
клинических,
эхографических,
кардиотокографических методов исследования определена группа беременных
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода.
2. Предложены лечебно-профилактические мероприятия у беременных группы
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, позволившие
улучшить перинатальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода
отмечаются изменения при фето- и плацентометрии, нарушение продукции
околоплодных вод, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока.
2. Включение антибактериальной терапии в комплексное лечение беременных
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода позволяет снизить
частоту и тяжесть внутриутробной инфекции, улучшить перинатальные
исходы.
Личный вклад
Автором лично был проведен ретроспективный анализ 650 историй родов и
историй развития новорожденных для выявления беременных с высоким
инфекционным риском развития перинатальных осложнений. Проведен осмотр и
анкетирование 111 беременных с высоким и низким риском внутриутробного
инфицирования плода. Работая в ОГБУЗ «Перинатальный центр», автор лично
участвовал в лечении и родоразрешении исследуемых беременных.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании
проблемной комиссии по материнству и детству ГБОУ ВПО «Смоленская
государственная
медицинская
академия»
Минздравсоцразвития
России
(Смоленск, 2009), материалы диссертации докладывались на конференции
акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2010), совместной
конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и
6
гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов, акушерства и
гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии,
педиатрии ФПК и ППС, патологической анатомии ГБОУ ВПО «Смоленская
государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 17.04.12,
протокол №10.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ОГБУЗ
«Перинатальный центр» и акушерско-гинекологического стационара ОГБУЗ
«Клиническая больница №1» г. Смоленска, в учебный процесс кафедры
акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1– в журналах,
рецензируемых и рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов
диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего 181 источник, из них 89 отечественных и 92
зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа включала ретроспективные и проспективные виды исследования.
Для выявления беременных с высоким инфекционным риском развития
перинатальных осложнений проведен ретроспективный анализ 650 историй родов
и историй развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в
7
ОГБУЗ «Перинатальный центр» в период с 2006 по 2008г., которые были
распределены на 2 группы в зависимости от исхода родов.
Пациентки (51), у детей которых выявлена внутриутробная инфекция,
составили 1-ю группу. 599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, без
внутриутробной инфекции, составили 2-ю группу.
На следующем этапе, учитывая выявленные при ретроспективном анализе
факторы
риска
внутриутробного
инфицирования
плода,
проводилось
проспективное исследование 111 беременных, которые составили 2 группы.
Основную группу составили 80 пациенток с высоким риском внутриутробного
инфицирования плода. В дальнейшем в зависимости от лечения основную группу
разделили на 2 подгруппы. Подгруппу А основной группы составили 38
беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, у
которых при лабораторной диагностике не было выявлено патологических
возбудителей, они получали стандартную терапию акушерских осложнений в
зависимости от выявленной акушерской патологии. Подгруппу В основной
группы составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному
инфицированию плода, которые получали аналогичное лечение акушерских
осложнений, но в отличие от подгруппы А основной группы в комплексное
лечение были включены антибактериальные препараты в зависимости от
выявленного возбудителя или эмпирически.
Контрольную группу составили (31) беременные низкого инфекционного
риска, которые получали стандартную комплексную терапию акушерских
осложнений,
а
при
обнаружении
патологических
микроорганизмов
урогенитального тракта им назначалась специфическая антибактериальная
терапия.
На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта наблюдения, в
которой
отражались
данные
анамнеза,
дополнительных методов обследования.
клинического
наблюдения
и
8
Для
изучения
состояния
фетоплацентарной
системы
наряду
с
общепринятыми методами обследования, включающими изучение клинического
течения беременности, акушерский осмотр, общеклинические и биохимические
анализы,
проводились
ультразвуковое
исследование
(УЗИ)
плода
с
допплерометрией маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография
(КТГ),
клинико-лабораторные
исследования
(микробиологические,
микроскопические, серологические методы).
Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах SONOACE 8800
«GAIA МТ» и Simens G60 с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5
и 7,5 МГц. Проводили фетометрию, плацентометрию, измеряли индекс
амниотической жидкости.
При допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили
анализ
кривых
скоростей
кровотока,
вычисляли
систоло-диастолическое
отношение по формуле СДО=С/Д и индекс резистентности по формуле
ИР=(С-Д)/С, где С – максимальная систолическая скорость кровотока отражает в
первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок
исследуемого сосуда и Д – конечная диастолическая скорость кровотока, которая
определяется сопротивлением сосудистого русла.
Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной
системы нами изучена сердечная деятельность плода методом кардиотокографии.
КТГ выполняли с помощью фетального биомонитора «Феталгард 2000» в
условиях нестрессового теста в положении женщины на боку в течение 30 минут.
При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала
W. Fischer (1979).
Проводились
бактериологическое
лабораторные
исследование,
методы:
бактериоскопическое
ПЦР-диагностика,
и
серологическое
исследование.
Микроскопическое
исследование
материала
проводили
в
ОГБУЗ
«Перинатальный центр», бактериологические исследования и ПЦР-диагностику
9
проводились
в
Научно-исследовательском
институте
антимикробной
химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Министерства здравоохранения и
социального развития РФ (директор д.м.н., профессор Р.С. Козлов). В ходе
бактериологического исследования выяснялся не только возбудитель, но и
чувствительность его к антибиотикам. ИФА (иммуноферментный анализ)
использовался для определения иммуноглобулинов, антигенов. Материалом
для исследования служила сыворотка венозной крови, взятой натощак.
Исследования проводились в ОГБУЗ «Смоленский центр по профилактике и
борьбе со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями (главный врач О.А.
Цыбакова).
Для верификации данных о состоянии фетоплацентарной системы у
всех беременных проводилось патоморфологическое исследование тканей
последа. Гистологическое исследование последов проводилось в отделении
клинической патологии детского возраста ОГБУЗ «Институт Патологии»
(директор д.м.н., профессор А.Е. Доросевич). Использовали макро- и
микроскопические методы, после окрашивания гематоксилином, эозином и
по Ван-Гизону. Макроскопически изучали особенности последа: размеры,
массу, консистенцию, цвет плаценты, особенности прикрепления и длину
пуповины.
Состояние новорожденных оценивалось по результатам клинического
обследования, включающего оценку по шкале Апгар при рождении и через
5 минут, антропометрическим параметрам и данным физического развития
ребенка.
Статистический анализ полученных результатов исследования
включал как параметрические, так и непараметрические методы. В качестве
основных параметров при анализе материала, близкому к нормальному
распределению Стьюдента (T), использовались средняя арифметическая
(Sx), средняя квадратическая ошибка (±Mx). Достоверность различий
оценивали по критерию Стьюдента-Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате ретроспективного исследования историй родов и историй
развития новорожденных, наблюдавшихся и родоразрешенных в ОГБУЗ
«Перинатальный центр» в период с 2006–2008 г., частота внутриутробной
инфекции составила: в 2006 г. – 38 (2,3%), в 2007 г. – 20 (1,2%),
в 2008 г. – 43 (2,3%).
1-ю группу составили пациентки (51), новорожденные которых имели ВУИ.
У 9 (1,4%) из этих детей диагностирован конъюктивит, у 35 (5,4%) пневмония,
у 7 (1,1%) внутриутробный сепсис.
599 (92,2%) женщин, родивших здоровых детей, составили 2-ю группу.
Для определения факторов риска внутриутробного инфицирования плода
был
проведен
сравнительный
анализ
особенностей
анамнеза,
данных
соматического и гинекологического статуса, особенностей течения беременности,
объективного
исследования,
клинико-лабораторных
методов
исследования
беременных, родивших здоровых и инфицированных детей. Наиболее значимыми
явились: хронические соматические заболевания (80,4%) и их обострения во
время беременности (68,6%); частые три и более раза в год респираторные
заболевания верхних дыхательных путей (84,3%); острые респираторные
заболеваниями во время беременности (88,2%), особенно, если женщины
занимались самолечением (71,4%); отягощенный акушерско-гинекологический
анамнез (88,2%): медицинские аборты (25,5%), самопроизвольные выкидыши
(43,1%), замершая беременность (19,6%), воспалительные заболевания матки и её
придатков (49,0%). Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический
анамнез, особенно воспалительные заболевания, являясь хроническими очагами
инфекции, могут привести к внутриутробному инфицированию плода. Наличие
отягощенного
соматического
и
акушерско-гинекологического
анамнеза
11
свидетельствует
об
изначальном
нарушении
иммунокомпетентности
организма и является благоприятным фоном для активации имевшихся
инфекций
во
время
«физиологического
иммунодефицита»
при
беременности.
У женщин, родивших новорожденных с внутриутробной инфекцией,
беременность
протекала
с
осложнениями:
угрозой
прерывания
с
неоднократной госпитализацией (98,0%), гестозом разной степени тяжести
(64,7%), анемией (21,6%). То есть наличие хронической инфекции является
фактором риска по развитию угрозы прерывания беременности, анемии.
Проявлением внутриутробного инфицирования явились выявленные
при ультразвуковом исследовании: многоводие (56,9%), маловодие (41,2%),
синдром задержки развития плода (СЗРП) – 64,7%, патологические
изменения плаценты – гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты,
расширение
межворсинчатого
пространства
(86,3%).
Особенно
неблагоприятными факторами по развитию ВУИ плода были отсутствие
улучшений данных фетометрии и плацентометрии после комплексного
лечения фетоплацентарной недостаточности.
По данным допплерометрии, у пациенток высокого риска ВУИ плода
было установлено нарушение маточно-плацентарного кровотока (19,6%),
плодово-плацентарного
кровотока
(31,4%).
(35,3%)
Причем
и
маточно-плацентарно-плодового
в большей
степени
страдал
плодово-
плацентарный кровоток (35,3%), что согласуется с данными А.А. Полянина
(2002), который считает, что при внутриутробном инфицировании плода
чаще выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока.
По данным кардиотокографии, выявлялось снижение адаптационных
способностей плода у пациенток с ВУИ новорожденных (96,1%), за счет:
изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100 ударов в
минуту (27,5%) или менее 100 (7,8%); тахикардии до 160–180 (39,2%) или
более 180 – (3,9%); уменьшения акцелераций (41,2%) или отсутствия
12
акцелераций (58,8%);
наличия поздних длительных децелераций (45,1%) или
поздних кратковременных децелераций (29,4%).
При исследовании содержимого цервикального канала, уретры во время
беременности у женщин, родивших детей с признаками ВУИ, у 66,7% были
обнаружены хламидии, у 49,0% – уреаплазмы, у 39,2% – микоплазмы, у 19,6% –
трихомонады, у 23,5% выявлены антитела к вирусу простого герпеса 2 типа, у
9,8% – к ЦМВ. Причем у 58,8% женщин, которые во время беременности прошли
лечения инфекционных заболеваний не в полном объеме (была нарушена
длительность терапии), отмечалась выраженная угроза прерывания беременности.
Беременные с перечисленными факторами риска и патологическими
изменениями, выявленными дополнительными методами обследования, относятся
к группе высокого риска по ВУИ плода.
Учитывая выявленные факторы риска и признаки внутриутробного
инфицирования плода, на следующем этапе научно-исследовательской работы
выделены две группы беременных. В основную группу вошли 80 пациенток с
высоким риском внутриутробного инфицирования плода. Контрольную группу
составила 31 женщина с низким инфекционным риском.
В дальнейшем, в зависимости от лечения, основную группу разделили на 2
подгруппы: подгруппу А основной группы составили 38 беременных высокого
риска
по
внутриутробному
инфицированию
плода,
которые
получали
стандартную терапию акушерских осложнений. Подгруппу В основной группы
составили 42 беременные высокого риска по внутриутробному инфицированию
плода, которым в комплексное лечение были включены антибактериальные
препараты в зависимости от выявленного возбудителя или эмпирически.
При изучении эффективности различных методов ведения беременности
проводили сравнительную оценку факторов, свидетельствующих о высоком риске
внутриутробного инфицирования плода, особенностей течения беременности,
родов, послеродового периода и состояния новорожденного.
13
После
проведенного
антибактериального
лечения,
по
данным
ультразвукового исследования, у беременных подгруппы В основной группы
отмечено статистически значимое улучшение ультразвуковых показателей:
частота СЗРП уменьшилась с 7 (16,7%) до 3 (7,1%); уровень многоводия снизился
с 20 (47,6%) до 4 (9,5%); маловодия с 8 (19,0%) до 3 (7,1%); расширение
межворсинчатого пространства с 4 (9,5%) до 1 (2,4%) (p<0,05). В подгруппе с
традиционной
терапией
после
проведенного
лечения
количество
СЗРП
уменьшилось с 7 (18,4%) до 6 (15,8%); уровень многоводия снизился с 17 (44,7%)
до 15 (39,5%); маловодия с 8 (21,1%) до 7 (18,4%); расширение межворсинчатого
пространства с 4 (10,5%) до 3 (7,9%).
Включение
антибактериальной
терапии
беременным
высокого
инфекционного риска позволило улучшить показатели МПК в 2 раза:
уменьшились нарушения маточно-плацентарного кровотока (1 А) с 2 (4,8%) до
1(2,4%), плодово-плацентарного (1Б) с 8 (19,0%) до 4 (9,5%), 2-я степень
нарушения МПК перешла в 1Б. У беременных с традиционным ведением
показатели улучшились незначительно: количество пациенток с нарушением
маточно-плацентарного кровотока уменьшилось с 2 (5,3%) до 1 (2,6%), с
нарушением плодово-плацентарного с 9 (23,7%) до 8 (21,1%).
У беременных подгруппы В основной группы после проведенного
антибактериального лечения выявлено достоверное улучшение состояния плода
по данным кардиотокографии: снижение адаптации наблюдалось у 30 (71,4%) до
лечения, после лечения у 10 (23,8%) беременных (p<0,05). У женщин подгруппы
А основной группы нарушения КТГ уменьшились с 30 (78,9%) до 25 (65,8%).
Показатели КТГ после антибактериальной терапии улучшились за счет
нормализации частоты базального ритма и увеличения количества акцелераций,
уменьшения количества децелераций.
Анализируя
течение
беременности,
выявлено,
что
включение
антибактериальной терапии в комплексное лечение акушерских осложнений у
беременных высокого риска ВУИ позволило улучшить течение беременности
14
у 29 (69,0%) пациенток: отмечено снижение клинически выраженных проявлений
угрозы прерывания беременности, уменьшилось количество беременных с
анемией, гестозом. Это согласуется с данными В.Н. Серова (2002),
И.С. Сидоровой и И.О. Макарова (2008), что назначение антибактериальных
препаратов беременным при длительно текущих осложнениях беременности
(угрозе выкидыша, гестозе) улучшает ее течение.
Изучая сроки родоразрешения, установлено, что беременность закончилась
преждевременными родами у 10 (26,3%) пациенток подгруппы с традиционным
ведением, причиной которых явились: преждевременная отслойка плаценты
у 4 (10,5%); ухудшение внутриутробного состояния плода у 3 (7,9%),
преждевременное излитие околоплодных вод у 3 (7,9%). В подгруппе
беременных, получавших антибактериальную терапию, и контрольной группе все
роды были своевременными.
Выявлено
положительное
влияние
профилактического
назначения
антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на течение
родов и послеродового периода. Если у пациенток подгруппы А основной группы
роды осложнились: дискоординацией родовой деятельности у 2 (5,3%), слабостью
родовой деятельности у 10 (26,3%), чрезмерной родовой деятельностью и
быстрыми родами у 7 (18,4%), то в подгруппе, получавшей антибактериальные
препараты: слабостью родовой деятельности у 3 (7,1%), чрезмерной родовой
деятельностью и быстрыми родами у 1 (2,4%) (p<0,05). Нарушение отделения и
выделения последа отмечалось у 9 (23,7%) пациенток основной А подгруппы,
у 3 (7,1%) – В подгруппы основной группы, у 2 (6,5%) в контрольной группе
(p<0,05); гипотонические кровотечения в послеродовом периоде у 6 (15,8%) в
подгруппе А основной группы, у 1 (2,4%) подгруппы В основной группы.
Применение антибактериальных препаратов в комплексном лечении акушерских
осложнений у беременных группы высокого риска ВУИ способствовало
снижению частоты аномалий сократительной деятельности матки в родах,
15
возможно, за счет уменьшения воспалительных изменений тканей женских
половых органов.
Почти каждая вторая женщина подгруппы А и В основной группы
родоразрешена путём операции кесарева сечения, в контрольной – каждая третья.
Причем в подгруппе, где беременные не получили антибактериальной терапии,
показанием к операции явились такие осложнения, как преждевременная
отслойка плаценты – 4 (10,5%), гестоз тяжелой степени – 3 (7,9%), хроническая
фетоплацентарная недостаточность с СЗРП в сочетании с хронической гипоксией
плода
–
4
(10,5%).
Следует
отметить,
что
при
длительно
текущей
фетоплацентарной недостаточности с СЗРП и хронической гипоксией, дети,
которые были родоразрешены оперативным путем, имели лучшее состояние, чем
при родоразрешении через естественные родовые пути.
Изучая
влияние
профилактического
применения
антибактериальных
препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ плода на материнский
травматизм, мы установили, что частота разрывов шейки матки, промежности в
данной подгруппе ниже, чем в подгруппе с традиционным ведением – 4,8 и
34,2%. Рассечений промежности в родах в данной подгруппе также было меньше
– 14,3 и 28,9% соответственно. Причем в подгруппе пациенток при традиционном
ведении преобладали показания вследствие острой внутриутробной гипоксии
плода и клиники угрожающего разрыва промежности. Именно у женщин с
воспалительными процессами гениталий, наблюдается ригидность мягких тканей
родовых путей и чаще происходят разрывы шейки матки, влагалища,
промежности.
При гистологическом исследовании последа установлено, что в группе
высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым не
проводилась антибактериальная терапия во время беременности, нормальная
плацента III триместра беременности встречалась в четыре раза реже, чем у
женщин высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, которым
проводилась антибактериальная
терапия, и
в контрольной
группе. Это
16
подтверждает данные Н.Н. Володина (2004), который считает, что хроническая
инфекция остается фактором, влияющим на состояние плаценты и плода, хотя
механизм этого влияния пока не вполне ясен. Так, нормальная плацента III
триместра беременности имела место у 18,4% – женщин подгруппы А основной
группы, у 33,3% – подгруппы В основной группы и у 87,1% – женщин
контрольной группы.
Дистрофические изменения в плаценте, соответствующие нозологической
форме «плацентарная недостаточность» в подгруппе А основной группы
выявлена в два раза чаще (65,8%), чем в подгруппе В основной группы (23,8%) и
в контрольной (12,9%). Формирование плацентарной недостаточности в
наибольшей степени обусловлено воспалительными процессами, достоверно чаще
встречались у беременных высокого риска по внутриутробному инфицированию
плода, которым не проводилась антибактериальная терапия, чем подгруппы, где
проводилась антибактериальная терапия.
При морфологическом исследовании последа децидуит выявлен у 13
(34,2%) пациенток подгруппы А основной группы, которым не проводилась
антибактериальная терапия во время беременности, у 7 (16,7%) подгруппы
женщин, которым проводилась антибактериальная терапия, и у 2 (6,5%) –
контрольной; мембранит у 7 (18,4%), 1 (2,4%) и у 1 (3,2%) соответственно;
виллузит у 4 (10,5%) в подгруппе А и у 1 (2,4%) в подгруппе В основной группы;
хорионит у 1 (2,6%) в подгруппе А основной группы.
Анализируя течение послеродового периода, установлено, что у родильниц,
которым не проводилась антибактериальная терапия во время беременности,
у 2 (5,3%) произошло нагноение швов промежности, у 2 (5,3%) наблюдалась
субинволюция матки, выявлялись остатки плацентарной ткани, в связи с чем
произведено инструментальное выскабливание матки и гистологически выявлен
эндометрит. Несмотря на то, что у пациенток подгруппы В основной группы при
гистологическом исследовании последа у 7 (16,7%) был диагностирован
децидуит, у 1 (2,4%) выявлен виллузит, у 1 (2,4%) – мембранит, случаев
17
реализации инфекции в послеродовом периоде не было. По нашему мнению, это
связано с назначением антибактериальных препаратов во время беременности у
пациенток высокого риска ВУИ, которые значительно уменьшили риск
реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний в данной подгруппе.
Всего от 111 пациенток родилось 111 детей: в основной А группе – 38, в
основной В – 42 и 31 ребенок – в контрольной группе.
Выявлено
положительное
влияние
профилактического
применения
антибактериальных препаратов у беременных высокого риска развития ВУИ
плода на состояние новорожденных при рождении и в течение раннего
неонатального периода.
Средняя масса доношенных новорожденных в подгруппе А основной
группы была – 3004,0±348,0, рост – 47±2 см. В подгруппе В основной группы
масса детей при рождении – 3344,0±101,0, рост 51±4 см, в контрольной –
3540,2±119,1, рост 52±3 см (p<0,05). Новорожденные подгруппы с традиционным
ведением на первой минуте оценены по шкале Апгар на 6,4±0,3 балла, на пятой –
7,1±0,4. Оценка по шкале Апгар у новорожденных подгруппы, которым
проводилась антибактериальная терапия, на первой минуте в среднем составила
7,8±0,5 балла, на пятой минуте – 8,3±0,5 балла и не имела достоверных различий с
младенцами контрольной группы 7,9±0,5 и 8,6±0,4 соответственно (p>0,05). Более
низкая оценка детей подгруппы А основной группы была за счет изменения цвета
кожных покровов, снижения мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости,
нарушения дыхания. В оказании первичной реанимационной помощи в
родильном зале подавляющее большинство младенцев не нуждались. Только в
подгруппе с традиционным ведением – 3 (7,9%) новорожденных родились в
асфиксии тяжелой степени, 5 (13,2%) в асфиксии средней степени, 8 (21,1%) в
легкой асфиксии. Каждый шестой ребенок из данной подгруппы нуждался в
назначении оксигенотерапии после рождения в течение 5-10 минут, в то время как
в подгруппе В основной группы только двоим детям назначался кислород
– 2 (4,8%), в контрольной – 1 (3,2%).
18
При первом осмотре неонатологом новорожденных подгруппы, не
получавшей
антибактериальных
фетоплацентарной
препаратов
недостаточности,
в
состояние
комплексном
было
лечении
расценено
как
удовлетворительное у 22 (57,9%) детей, средней тяжести у 10 (26,3%) и у 6
(15,8%) тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена синдромом дыхательных
расстройств у 16 (42,1%) детей и неврологической симптоматикой у 21 (55,3%),
из них в виде синдрома умеренного угнетения ЦНС у 12 (31,6%), повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости у 5 (13,2%) и внутричерепной гипертензии у
4 (10,5%) новорожденных. 6 (15,8%) – младенцев данной подгруппы родились с
признаками задержки внутриутробного развития легкой степени, сочетающейся с
перенесенной хронической внутриутробной гипоксией.
В подгруппе В основной группы состояние было расценено как
удовлетворительное у 40 (95,2%) детей, в контрольной у 30 (96,8%); средней
тяжести у 2 (4,8%) в подгруппе В основной группы и у 1 (3,2%) – в контрольной
группе.
Проявления хронической гипоксии плода наблюдались в подгруппе А
основной группы у 20 (52,6%) новорожденных, в подгруппе В основной группы
у 11 (26,2%) и у 1 (3,2%) в контрольной группе. Проявления хронической
внутриутробной гипоксии характеризовались сухими и шелушащимися кожными
покровами, мацерацией стоп и ладоней, акроцианозом, снижением мышечного
тонуса и нестойкими рефлексами новорожденных.
Церебральная ишемия 1-2 степени диагностирована у 15 (39,5%) в
подгруппе А, у 6 (14,3%) в подгруппе В основной группы. Только в подгруппе А
основной
группы
выявлены
отёчный
синдром 2
степени
у 1
(2,6%)
новорожденного; кардиопатия – у 3 (7,9%). СЗРП отмечался у 6 (15,8%) детей
подгруппы А основной группы, у 1 (2,4%) – подгруппы В основной группы и у
1 (3,2%) – контрольной группы. У одного ребенка подгруппы А основной группы
в родах произошел перелом ключицы, у 5 (13,2%) отмечались кефалогематомы,
по нашему мнению, связанные с перенесенной внутриутробной гипоксией плода.
19
Выявлено положительное влияние профилактического назначения
антибактериальных препаратов у беременных высокого риска ВУИ на
раннюю неонатальную адаптацию новорожденных. У младенцев подгруппы
А основной группы наиболее часто выявлялись нарушения дыхательной
функции. Таких детей в подгруппе А основной группы было 16 (42,1%), из
них у 13 (34,2%) наблюдались врожденные ателектазы легких, у 3 (7,9%) –
синдром задержки фетальной жидкости. В подгруппе В основной группы
синдромом дыхательных расстройств наблюдался у 2 (4,8%) детей.
Неонатальная желтуха наблюдалась у детей всех обследованных
групп:
у 18 (47,4%) новорожденных подгруппы А основной группы она встречалась
несколько чаще, чем в подгруппе В основной группы – 8 (19,0%) и в контрольной
группе – 5 (16,1%). Кроме того, у младенцев подгруппы А основной группы
интенсивность и
распространенность
желтушного
синдрома была более
выраженной. Так, в этой подгруппе в два раза больше выявлено новорожденных с
проявлениями желтухи второй степени. Следствием этого явилось более
длительное сохранение желтушного синдрома при выписке на педиатрический
участок: более половины детей подгруппы А основной группы были выписаны из
родильного дома с желтухой 1-2 степени. У новорожденных подгруппы В таких
детей было 9 (21,4%), а в контрольной только 2 (6,5%).
Анализируя период ранней адаптации новорожденных обследованных
групп, мы выявили большую частоту геморрагического синдрома.
Наибольшая его частота отмечена в подгруппе с традиционным ведением –
15 (39,5%), где преобладали дети с кожно-геморрагическим синдромом и
кровоизлияниями в склеры глаз. Геморрагические проявления в подгруппе
В основной группы встречались у 3 (7,1%). Токсическая эритема у детей
обследованных групп проявлялась мелко-папулезными высыпаниями на
туловище и конечностях на 2–3-и сутки раннего неонатального периода,
угасала самостоятельно на 4–7-е сутки после рождения. Чаще встречалась у
20
младенцев подгруппы А основной группы – 20 (52,6%), в подгруппе В основной
группы у 7 (16,7%), в контрольной у 2 (6,5%).
Одним из показателей адаптации в раннем неонатальном периоде является
первоначальная (транзиторная) убыль массы тела. Все младенцы теряли массу
тела после рождения. Продолжалась потеря массы тела в основном до 4–5 суток
раннего неонатального периода и была в допустимых физиологических пределах.
Однако новорожденные подгруппы А основной группы, матери которых не
получали антибактериальную терапию во время беременности, теряли массу тела
более быстро, по нашему мнению, из-за большей частоты отечного синдрома у
этих детей. У 15 (39,5%) детей этой подгруппы максимум потери массы
приходился на третьи сутки раннего неонатального периода, а в подгруппе В
основной группы у 5 (11,9%) и в контрольной группе у 3 (9,7%) новорожденных.
Для детей подгруппы А основной группы было характерно более позднее
восстановление массы тела, раннее начало желтухи. У 5 (31,2%) новорожденных
подгруппы А основной группы, где было отмечено появление ранней желтухи,
наблюдалось увеличение печени, с повышением уровня непрямого билирубина,
трансаминаз, при снижении уровня белка и тромбоцитов.
Анализ течения раннего неонатального периода у новорожденных
исследуемых групп показал, что у женщин с признаками внутриутробного
инфицирования плода, которым не проводилась антибактериальная терапия во
время беременности, внутриутробная инфекция реализовалась в виде гнойного
конъюктивита – у 3 (7,9%) новорожденных, пневмонии – у 6 (15,8%) и сепсиса – у
3 (7,9%) детей. В группе женщин, которым была проведена антибактериальная
терапия, несмотря на высокий риск внутриутробного инфицирования, случаев
реализации внутриутробной инфекции в виде пневмонии, сепсиса не было, только
1 (2,4%) ребенок родился с гнойным конъюктивитом. Все дети контрольной
группы выписаны домой. В подгруппе А основной группы – 17 (44,7%) детей
и 3 (7,1%) – подгруппе В основной группы переведены в детскую больницу для
дальнейшего наблюдения и лечения.
21
Проведенное
исследование
показало,
что
высокий
риск
внутриутробного инфицирования оказывает неблагоприятное влияние на
внутриутробное состояние плода и новорожденного, а комплексная терапия
осложнений
включением
беременности
и
фетоплацентарной
антибактериальных
препаратов
недостаточности
позволяет
с
улучшить
перинатальные исходы.
Выводы
1. Частота внутриутробной инфекции новорожденных по данным ОГБУЗ
«Перинатальный центр» г. Смоленска составляет 1,2–2,3%.
2. В группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода
относятся беременные с:
- отягощенным соматическим анамнезом (хронические заболевания – 80,4% и
их обострения во время беременности – 68,6%, частые три и более раза в год
респираторные заболевания верхних дыхательных путей – 84,3%);
- отягощённым
акушерско-гинекологическим
анамнезом
–
88,2%
(медицинские аборты – 25,5%, самопроизвольные выкидыши – 43,1%,
замершая беременность – 19,6%, воспалительные заболевания матки и её
придатков – 49,0%);
- острыми респираторными заболеваниями во время беременности – 88,2%,
особенно, если женщины занимались самолечением – 71,4%;
- патологическим
течением
беременности
(угроза
прерывания
с
неоднократной госпитализацией – 98,0%, гестоз разной степени тяжести –
64,7%, анемия – 21,6%);
- наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании;
- ультразвуковыми критериями внутриутробного инфицирования (многоводие
– 56,9%, маловодие – 41,2%, синдром задержки развития плода – 64,7%,
22
патологические изменения плаценты – гиперэхогенные включения в
паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства – 86,3%);
- нарушением
маточно-плацентарного
кровотока
–
19,6%,
плодово-
плацентарного – 35,3% или маточно-плацентарно-плодового
кровотока – 31,4%;
- снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии –
96,1% (изменения базального ритма в виде брадикардии от 120 до 100
ударов в минуту – 27,5% или менее 100 – 7,8%, тахикардии до 160–180 –
39,2% или более 180 – 3,9%, уменьшения акцелераций – 41,2% или
отсутствия акцелераций – 58,8%, наличия поздних длительных децелераций
– 45,1% или поздних кратковременных децелераций – 29,4%);
- отсутствием улучшений вышеперечисленных критериев после комплексного
лечения фетоплацентарной недостаточности.
3. У
женщин
высокого
риска
внутриутробного
инфицирования
плода
беременность осложняется угрозой прерывания (98,0%), фетоплацентарной
недостаточностью
(65,8%),
гестозом
(64,7%),
анемией
(21,6%),
преждевременным излитием околоплодных вод (21,1%), а роды аномалиями
родовой деятельности (50,0%), повышенным травматизмом матери (34,2%) и
новорожденного (15,8%).
4. У новорожденных из группы беременных высокого риска внутриутробного
инфицирования плода отмечается более низкая оценка по шкале Апгар, чаще
выявляется хроническая гипоксия (52,6%), церебральная ишемия (39,5%),
кардиопатия
(7,9%),
синдром
задержки
развития
плода
(15,8%),
кефалогематомы (13,2%), гнойно-септические заболевания (31,6%).
5. Применение антибактериальной терапии в комплексном лечении акушерских
осложнений у беременных группы высокого риска по внутриутробному
инфицированию плода улучшает перинатальные исходы, снижает риск
развития гнойно-септических заболеваний новорожденных.
Практические рекомендации
23
1. Для выявления беременных высокого риска внутриутробного инфицирования
плода следует оценивать факторы риска на основании изучения соматического,
акушерско-гинекологического анамнеза, клинического течения беременности,
данных ультразвукового исследования, допплерометрии, кардиотокографии,
лабораторной диагностики.
2. В группу беременных высокого риска внутриутробного инфицирования плода
следует относить беременных с:
- отягощенным соматическим анамнезом: хроническими заболеваниями и их
обострения во время беременности, частыми (три и более раз в год)
респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей;
- отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом:
медицинскими
абортами, самопроизвольными выкидышами, замершими беременностями,
воспалительными заболевания наружных и внутренних половых органов;
- острыми респираторными заболеваниями во время беременности, особенно,
если беременные не обращались за медицинской помощью и занимались
самолечением;
- патологическим
течением
беременности:
угрозой
прерывания
с
неоднократной госпитализацией, гестозом, анемией;
- наличием инфекционных возбудителей при лабораторном исследовании;
- ультразвуковыми
критериями
внутриутробного
инфицирования:
многоводием, маловодием, задержкой внутриутробного развития плода,
патологическими изменениями плаценты (гипоплазией, гиперэхогенными
включениями в паренхиме плаценты, расширением межворсинчатого
пространства);
-с
нарушением
маточно-плацентарно-плодового
кровотока,
особенно
плодово-плацентарного кровотока;
- со снижением адаптационных способностей плода по кардиотокографии:
изменениями базального ритма в виде брадикардии или тахикардии,
24
уменьшением или отсутствием акцелераций, наличием поздних длительных
или поздних кратковременных децелераций;
- отсутствием
улучшения
вышеперечисленных
критериев
после
комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности.
3. При наличии клинических и эхографических признаков внутриутробного
инфицирования
плода
целесообразно
применять
высокоинформативные
методы выделения возбудителей.
4. Беременным группы высокого риска внутриутробного инфицирования плода в
комплексное
лечение
недостаточности
осложнений
необходимо
беременности,
включать
фетоплацентарной
антибактериальную
терапию
в
зависимости от выделенных возбудителей или эмпирически.
5. Новорожденные
от
матерей
высокого
риска
по
внутриутробному
инфицированию плода нуждаются в динамическом контроле неонатолога,
невропатолога для своевременной диагностики и коррекции постнатальных
нарушений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Авраменко А.А., Крюковский С.Б., Томашова С.С., Овсянникова Н.И.
Состояние фетоплацентарной системы и внутриутробное развитие плода у
беременных высокого инфекционного риска // Материалы 9 всероссийского
научного форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 5-6.
2. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Плешкова Ю.В., Овсянникова Н.И.,
Томашова
С.С.
Эффективность
лечебно-профилактических
мероприятий,
направленных на улучшение перинатальных исходов, у беременных с признаками
внутриутробного инфицирования плода // Материалы 9 всероссийского научного
форума « Мать и дитя». – М., 2007. – С. 132-133.
3. Крюковский С.Б., Авраменко А.А., Томашова С.С., Овсянникова Н.И.
Диагностические признаки внутриутробного инфицирования плода и лечебнопрофилактические мероприятия, направленные на улучшение перинатальных
исходов // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2007. – №4. – С. 5-8.
25
4. Овсянникова Н.И., Крюковский С.Б., Смирнова Т.И. Перинатальные исходы у
беременных с высоким риском внутриутробного инфицирования плода
// Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17. – № 4. – С. 39-41.