ТУБЕРКУЛЁЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Туберкулёз

ТУБЕРКУЛЁЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis.
Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а
развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из
лёгких, реже — из кишечника).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Несмотря на прогресс современной медицины в борьбе с инфекционными болезнями,
заболеваемость туберкулёзом в мире увеличивается. Ежегодно туберкулёз поражает
свыше 8 млн человек, а погибают от него от 2 до 3 млн. Наиболее высокий процент
заболеваемости отмечен в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых
органов по частоте стоит на первом месте в структуре внелёгочных форм туберкулёза и
составляет 0,8–2,2% среди гинекологических больных. Следует отметить, что истинное
значение намного выше регистрируемого, поскольку процент прижизненной диагностики
туберкулёза половых органов невелик (6,5%).
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика туберкулёза начинается уже в первые дни жизни с введения
вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту.
Другая мера специфической профилактики — изоляция больных активным туберкулёзом.
Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных
мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.
СКРИНИНГ
Для обнаружения лёгочных форм туберкулёза используют флюорографические
исследования.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулёза:
o
Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными
клиническими симптомами.
o
Подострая форма с эксудативно-пролиферативными изменениями и
значительным поражением тканей.
o
Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.
o
Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых
очагов.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулёза, открытая Робертом Кохом. Все
микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, которая обусловлена высоким
содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет микобактериям
быть устойчивыми в агрессивных средах и резистентными к высушиванию. В пыли,
высохшей мокроте возбудители туберкулёза могут сохраняться до 6 мес, а внутри
организма — годами. Под действием лечения, зачастую неправильного, возбудитель
меняет свою морфологию вплоть до образования Lформ, которые не окрашиваются даже
общепринятыми красителями. Изменчивость микобактерий затрудняет диагностику и
приводит к ошибочным результатам.
ПАТОГЕНЕЗ
Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма
микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма
способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.
Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при
первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. В других случаях
при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель
попадает на маточные трубы. Прямое заражение во время сексуального контакта при
туберкулёзе половых органов партнёра возможно только теоретически, поскольку
многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки
устойчив к микобактериям.
В структуре генитального туберкулёза первое месте по частоте занимает поражение
маточных труб (90–100%), второе — эндометрия (25–30%). Реже обнаруживают
туберкулёз яичников (6–10%) и шейки матки (1–6%), совсем редко — туберкулёз
влагалища и наружных половых органов.
Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с
развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и
фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания,
однако основной контингент больных генитальным туберкулёзом — женщины 20–30 лет.
В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и даже в
постменопаузе.
Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и
большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью
патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) —
основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще
первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и
эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной
функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации,
альгоменорея, реже — меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции
связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной
интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации
сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей
внизу живота. Причины болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных
окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим
проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость,
периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с
развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов.
У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может
начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным
вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную
беременность, апоплексию яичника.
ДИАГНОСТИКА
 АНАМНЕЗ
Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической
симптоматики диагностика генитального туберкулёза затруднена. Заподозрить
туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный
анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом,
перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в
противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов
туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания:
возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не
живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет.
 ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или
хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при
преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса
в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование
малоинформативно.
 ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
o
Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха).
Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и
очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более
чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная
электротермометрия), учащении пульса (более 100 в минуту), увеличении числа
палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении
СОЭ. Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая — в зоне
туберкулёзного поражения. Очаговая реакция выражается в виде появления или
усиления болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков
матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном
процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.
o
Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают
микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию туберкулёза в
тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную
кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое
воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные
искусственные питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент
высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить особенностями
туберкулёзного процесса. К современным методам можно отнести ПЦР —
высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки
ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для
исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к
ложноотрицательным результатам.
o
Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают
лапароскопию, позволяющую обнаружить специфические изменения органов малого
таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной
брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с
воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно
взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также
при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек,
восстановления проходимости маточных труб и др. Иногда из-за выраженного
спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает
невозможно.
o
При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии,
раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до
менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения —
периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или
казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата
из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические
для туберкулёза гигантские клетки Лангханса.
o
Большую помощь в диагностике генитального туберкулёза оказывает ГСГ. На
рентгенограммах обнаруживают характерные для туберкулёзного поражения
половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса,
внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными
контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов
труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных
расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики),
кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза можно увидеть
патологические тени — кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги
казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулёзного
процесса, необходимо проводить ГСГ при отсутствии признаков острого и
подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации
придатков матки, III–IV степень чистоты в мазках из влагалища и цервикального
канала).
o
Дополнительный метод диагностики — ультразвуковое сканирование органов
малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена, её может
проводить только специалист в области генитального туберкулёза.
o
Меньшее значение имеют другие методы диагностики — серологические,
иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулёзного поражения
внутренних половых органов ставят при проведении чревосечения, выполненного по
поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых
органов нетуберкулёзной этиологии, а при развитии острого процесса — с заболеваниями,
сопровождающимися клиникой острого живота, что иногда требует привлечения хирурга.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При подозрении на туберкулёзную этиологию заболевания необходима консультация
фтизиатра.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения – элиминация возбудителя
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Терапию генитального туберкулёза, как и туберкулёза вообще, следует проводить в
специализированных учреждениях — противотуберкулёзных больницах, диспансерах,
санаториях.
При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную
специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза:
в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях. В остальные месяцы
беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозная терапия включает использование средств, повышающих защитные
силы организма (отдых, полноценное питание, витамины).
После стихания острых явлений назначают физиотерапию в виде фонофореза
гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульстерапии. Санаторнокурортное
лечение туберкулёза в настоящее время признано малоэффективным и дорогим. От него
отказались в большинстве стран мира ещё в середине ХХ века. В России этот вид
реабилитационного лечения сохранился как форма социальной помощи больным.
Наиболее подходящим считают климат горных, степных и южных морских курортов.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В основе лечения туберкулёза лежит химиотерапия с использованием не менее трёх
препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учётом формы заболевания,
переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости
микобактерий туберкулёза. Неправильное лечение обычного туберкулёза приносит
больше вреда, поскольку оно переводит легкоизлечимые формы болезни в
трудноизлечимый лекарственноустойчивый туберкулёз. Программа лечения больных
генитальным туберкулёзом предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение
нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов.
В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (витамин Е, натрия
тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ2, метилурацил, левамизол), специфический
препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики,
анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструальной функции.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение применяют только по строгим показаниям. К ним относят
наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность
консервативной терапии при активном туберкулёзном процессе, образование свищей,
нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми
изменениями. Сама операция не приводит к излечению, поскольку туберкулёзная
инфекция остаётся в организме. Поэтому после операции следует продолжать
химиотерапию.
ПРОГНОЗ
Прогноз серьёзный. Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% больных. К
инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального
туберкулёза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% больных.
Туберкулез и беременность
Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не
менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность
противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна
наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.
Риск для матери и плода
1. пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях,
когда заболевание впервые выявлено во время беременности.
2. Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс,
локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.
3. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе
(рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).
4. Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость,
поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым
препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается
обнаружить специфичные гранулёмы.
o Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой
заболевания, которая при этом является одной из причин женского
бесплодия.
o При врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную
форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия.
o Единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный
очаг в паренхиме печени новорожденного.
Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции:
гепатоспленомегалия,
респираторный
дистресс-синдром,
лимфоаденопатия.
5. Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода.
6. Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у
матери во время родов.
o Риск настолько высок, что необходимостью является разделение
новорожденного с матерью после рождения.
o При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск
заражения новорожденного составляет 50% в течение года.
o Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины
перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при
культуральном исследовании мокроты.
7. Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением
ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и
профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие
диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но
не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей
и у взрослых.
o
Подготовка к беременности
Основной проблемой ведения туберкулёзного процесса во время беременности
является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов
для плода.
 Женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до
планирования беременности.
 Пациенткам,
прошедшим
полноценное
противотуберкулёзное
лечение,
беременность не противопоказана.
 Беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза.

Ведение беременности
1. Cкрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.
2. Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.
3. Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных
городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить
кожную туберкулиновую пробу, если нет сведений, что такая проба была недавно
проведена.
o Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при
беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего
обследования не требуется;
o вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю
поверхность предплечья;
o результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный
диаметр индурации (но не воспаления):
 ≥5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом:
имеющие
иммуносупрессию,
патологические
данные
рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным
активной формой туберкулёза;
 ≥10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из
эндемических
районов,
лица,
длительно
использующие
внутривенное введение препаратов, беременные;
 ≥15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов
риска инфекции.
Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее,
а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует
считать больным туберкулезом.
Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с
чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.
Беременным с положительным результатом пробы и беременным с
симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель,
продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость,
потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано
o проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления
активного легочного процесса;
o при положительных данных рентгенографии проводится исследование
мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
o при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на
чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим
препаратам и начать лечение.
Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение
аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и
количества тромбоцитов.
Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у
них ВИЧ-инфекции.
Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности:
польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов.
Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого
противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем
медицинского персонала.
o Изониазид - 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев.
o При устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол - 2,5
г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.
Препараты для лечения туберкулеза.
o Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов,
противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение
вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у
новорожденного.
o Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных:
этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.
o Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при
беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный
o
4.
5.
6.
7.
8.
этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена
до 9 месяцев.
o Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является
гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в
животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение
печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических
проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без
симптомов. При беременности гепатотоксичный эффект изониазида
проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии
клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень
печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие
гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат
(рифампин).
Кроме того при терапии изониазидом необходимо:
назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения
риска нейропатии у матери;
o назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности
для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у
новорожденного.
9. На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой
туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и
культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных
исследования не дадут отрицательный результат.
o
Внелегочные формы туберкулеза
Частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%.
 Места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки
(материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий.
 Туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и
перинатальные исходы.

Профилактика туберкулеза
1. При определении контингента беременных, которому необходимо проводить
профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:
o Величину туберкулиновой пробы.
o ВИЧ статус.
o Иммунный статус.
o Контакт с больным активной формой туберкулёза
2. Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности
показано:
o ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой
туберкулёза.
o ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм:
риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%.
Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм,
контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой
туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%.
o Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при
положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных
результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по
прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года).
o Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в
последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%.
o
Родоразрешение
Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из
акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому
необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза
в мокроте.
Важно помнить:
При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.
 Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение
маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с
туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц,
содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от
источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и
проникают через защитный слой маски здорового человека.
 Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии
длительный период времени.
 В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в
мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

Послеродовый период






При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное
пребывание родильницы и новорожденного.
При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.
Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать
изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазидрезистентную форму БЦЖ.
Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести
туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя
Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом,
пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное
молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для
новорожденного.
Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты
новорожденного от инфицирования туберкулёзом.