Особенности протекания хирургической патологии у беременных

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию по дисциплине «Хирургические
болезни с детской хирургией и онкологию» для студентов VI
курса медицинского факультета
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических
болезней”.
Тема № 17. “Особенности протекания хирургической патологии
у беременных. Диагностика и дифференциальная диагностика
острых заболеваний органов брюшной полости.
Особенности
обследования.
Хирургическая тактика.
Предотвращение преждевременных родов ”.
Обсуждены и утверждены
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г. Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
2
1. Тема практического занятия: "Особенности протекания
хирургического заболевания у беременных. Диагностика и
дифференциальная диагностика острых заболеваний органов брюшной
полости. Особенности обследования. Хирургическая тактика.
Предотвращение преждевременным родам".
2.Актуальность темы.
Хирургическая патология, которая возникает у беременных, часто
является сложной для диагностики; что может пиводить к диагностическим
ошибкам. Также возникают определенные трудности при выборе тактик
лечения. Острая хиургическая патология может угрожать как жизни матери,
так и жизни плода. Все это делает протекание хирургической патологии у
беременных сложным, а в некоторых случаях роковым. Следует отметить,
что есть определенные ограничения по применению диагностических
исследований у беременных. К тому же надо добавить акушерскую
патологию, которая может симулировать хирургическую патологию, или
сопровождать ее. Поэтому на всех этапах диагностики и лечения беременных
с хирургической патологией необходимо тесное взаимодействие между
хирургом и акушером-гинекологом.
3. Цель занятия:
3.1. Общие цели:
Студент должен научится:
1. Знать анатомо-физиологические особенности организма ІІ
беременной женщины, которые могут влиять на протекание уровень
хирургической патологии
2. Выявлять
анамнестические и клинические объективные ІІ
признаки хирургической патологии в беременных.
уровень
3. Назначать план обследования беременным женщинам с ІІІ
подозрением на хирургическую патологию с использованием уровень
лабораторных, эндоскопических методов обследования.
4. Оказать экстренную консервативную помощь беременным с ІІІ
хирургической
патологией,
провести
профилактику уровень
преждевременных родов.
5. Определять показания к оперативному вмешательству у ІІІ
беременных с хирургической патологией.
уровень
3.2.Воспитательные цели:
1. Формирование личности врача, как специалиста широкого профиля,
которому придется сталкиваться не только с узкоспециализированной
патологией.
2
3
2. Подчеркнуть значение национальной хирургической школы хирургов
в разработке современных методов лечения беременных с
хирургической патологией.
3.3.Конкретные цели:
знать:
 Анатомо-физиологические особенности организма беременной
женщины;
 Знать болезни, которые чаще всего встречаются у беременных, как
беременность меняет ход некоторых болезней, утяжеляя их течение.
 Клиническую картину острой хирургической патологии органов
брюшной полости, особенности ухода за беременной женщиной.
 Особенности патологии вен у беременной женщины;
 Особенности обследования беременной женщины;
 Консервативное и оперативное лечение беременных, у которых
имеется хирургическая патология.
3.4. На основе теоретических знаний необходимо:
Уметь (овладеть методиками):
 Собрать анамнез заболевания у беременной женщины.
 Провести дифференциальную диагностику между физиологическими и
патологическими изменениями, обусловленными беременностью, и
хирургической патологией.
 Определить диагноз заболевания.
 Назначить консервативную терапию.
 Обосновать показания к оперативному вмешательству в конкретной
ситуации.
4.Материалы
к
аудиторной
(междисциплинарная интеграция).
самостоятельной
№
Дисципліни
Знати
п/п
1
2
3
І. Предідущие дисциплині
1.
Анатомия
Изенения в брюшной полости
во время беременности
2.
3.
4.
подготовке.
Вміти
4
Уметь трактовать результаты
исследований,
во
время
операции ориентироваться в
органах брюшной полости
беременной женщины.
Физиология
и Особенности
протекания Уметь интерпретировать
патфизиология
беременносити
изменения в организме
беременной женщины ктороые
являются физиологическими
проявлениями беременности
Биохимия
Биохимические изменения в Уметь
интерпретировать
крови у беременной женщины данные
лабораторных
исследований
Фармакология
Действие фармакологических Определять показания и
препаратов на организм
противопоказания для
3
4
5.
Акушерство
беременной женщины с
учетом их действия на
организм плода, возможный
тератогенний эффект
Ход
физиологической
и
патологической беременности,
угроза
преждевременных
родов,
преждевременные
роды, кесарево сечение
ІІ. Внутренняя предметная интеграция
1.
АнатомоИзменения со стороны
физиологические сердечно-сосудистой системы,
изменения при
легких, почек, органов
беременности
брюшной полости
2.
Острый
Знать протекание заболевания,
аппендицит при особенности
диагностики
беременности
острого
аппендицита
у
беременных
3.
Гострий
Знати
клінічну
картину,
холецистит при диференціальну діагностику,
вагітності
особливості перебігу гострого
холециститу при вагітності
4.
Острый
Знать особенности
панкреатит при клинической картины и
беременности
диагностики острого
панкреатита у беременных
5.
Геморрой
беременных
у Этиология геморроя, причины
возникновения геморроя в
беременных
назначения фармакологических
препаратов беременной
женщине
Определять патологию
беременности, угрозу
преждевременных родов.
Проводить профилактику
преждевременных родов,
определять показания к
неотложному родоразрешению
и кесареву сечению
Интерпретировать данные
физикального, лабораторного и
инструментального
исследований беременной
Целенаправлено собират
анамнез, оценивать симптомы
острого аппендицита у
беременной женщины
Вміти обстежити вагітну з
гострим холециститом
Уметь провести
дифференциальный диагноз,
интерпретировать данные УЗИ,
эндоскопического
исследования, поставить
показания к лечению
Провести пальцевое
исследование прямой кишки,
аноскопию
5.Содержание темы.
Анатомические и физиологические изменения при беременности
Совокупность глубоких изменений, происходящих в организме
женщины при беременности, и изменений, вызванных повреждениями,
может создать сложную и неясную клиническую картину. Для правильной
оценки состояния матери, ее жидкостного баланса и интерпретации простых
лабораторных тестов необходимо четкое понимание физиологических и
анатомических изменений, в норме наблюдаемых у беременной пациентки.
Кроме того, патологические состояния, уникальные для беременности, могут
инициироваться травмой (например, преждевременная отслойка плаценты
или эмболия амниотической жидкостью), что следует учитывать как при
диагностике, так и при проведении лечения. После начальной стабилизации
состояния матери, следует рассмотреть возможность лечения и второго
пациента (плода).
4
5
Изменения сердечно-сосудистой системы:
В первые 10 недель беременности сердечный выброс возрастает (до
1,0—1,5 л/мин), а затем удерживается на этом повышенном уровне в течение
всей беременности. В поздние сроки беременности нижняя полая вена
сдавливается (в положении на спине) увеличенной маткой и сердечный
выброс резко снижается в результате уменьшения нагрузки. При смещении
беременной матки от нижней полой вены в конце беременности сердечный
выброс увеличивается на 28,5 %. Это может происходить либо при
изменении положения тела пациентки поворотом на левый бок, либо при
мануальном смещении матки.
Частота сердечных сокращений при беременности обычно возрастает.
Эта физиологическая тахикардия достигает максимума (на 15—20 уд/мин
выше исходных значений) в конце III триместра. Тахикардия как признак
гиповолемии у беременных с травмой должна интерпретироваться с
осторожностью.
Систолическое и диастолическое артериальное давление при
нормальной беременности снижается на 10—15 мм рт.ст. во II триместре и
постепенно повышается к концу беременности до исходного (до
беременности) уровня.
На электрокардиографические данные влияет смещение сердца
увеличенной маткой. Это проявляется отклонением оси сердца влево на 15°,
а также уплощением или инверсией зубца R III отведении. Кроме того, во
время беременности чаще наблюдается суправентрикулярная эктопия.
Гематологические изменения:
Объем крови к концу беременности возрастает максимум на 45 %.
Масса эритроцитов увеличивается в меньшей степени, чем объем плазмы;
следовательно, дилюционная анемия является нормальным физиологическим
состоянием при беременности. Такое увеличение объема плазмы позволяет
переносить большую потерю эритроцитов без обычных признаков
uиповолемии. Например, в поздние сроки беременности потеря 35 % крови
(III степень кровопотери) может не сопровождаться гипотензией и
тахикардией. У беременных с травмой может потребоваться увеличение
расчетного количества замещаемой жидкости.
При нормальной беременности наблюдается умеренный лейкоцитоз.
Число лейкоцитов во II и III триместрах достигает 18 000, а во время родов
— 25 000.
Беременность влияет и на факторы свертывания: увеличивается
содержание фибриногена и факторов VII—X. Однако время кровотечения и
свертывания крови, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое
время остаются без изменений. Эти коагуляционные изменения (отчасти в
результате повышения уровня эстрогена) увеличивают риск образования
венозного тромбоза. Кроме того, высвобождение тромбопластина вследствие
травмы (например, при преждевременной отслойке плаценты) может
инициировать скоротечную коагулопатию.
5
6
Скорость оседания эритроцитов при нормальной беременности
увеличивается (в среднем 78 мм/ч).
Изменения в легких:
Дыхательный объем в поздние сроки беременности увеличивается
примерно на 40 %. Остаточный объем при беременности уменьшается
примерно на 25 %, а частота дыхания изменяется незначительно.
На газы артериальной крови влияют увеличение дыхательного объема
и снижение остаточного объема, что приводит к уменьшению альвеолярного
и артериального ЯС0;; в среднем РСОг составляет 30 мм рт.ст. (против 40 мм
рт.ст. у небеременных). Нормальный рН поддерживается благодаря
увеличению экскреции бикарбоната почками.
Изменения в желудочно-кишечном тракте:
Снижение моторики желудка и уменьшение времени его опорожнения
способствуют повышению риска аспирации, особенно у пациенток,
требующих применения общей анестезии. При проникающем ранении
верхней половины живота всегда имеют место сложные повреждения
кишечника.
Признаки раздражения брюшины у беременных менее надежны в этом
отношении, чем небеременных с травмой. Болезненность и ригидность мышц
брюшной стенки у беременных часто снижены, появляются позже или вовсе
отсутствуют.
Благодаря плацентарному компоненту щелочной фосфатазы уровень
последней к концу срока беременности возрастает в 2—3 раза по сравнению
с ее уровнем у небеременных.
Изменения в мочевыделительной системе:
Расширение почечных лоханок и мочеточников (справа больше, чем
слева) начинается с 10-й недели беременности и сохраняется вплоть до 6
недель после родов.
Мочевой пузырь смещается кверху и кпереди, становясь примерно с
12-й недели беременности органом брюшной полости; что делает его более
уязвимым (в случае повреждения).
Уменьшение сывороточного креатинина и азота мочевины в крови (0,5
и менее 10 мг/дл соответственно — в поздние сроки беременности)
происходит в результате усиления почечного кровотока и увеличения
скорости клубочковой фильтрации.
Изменения репродуктивных органов:
За время беременности длина и вес матки увеличиваются с 7см и 70
грамм до 36 см и 1000 грамм — к концу срока.
Большие размеры матки потенциально повышают риск повреждения,
как самого органа, так и его содержимого (например, разрыв матки, отслойка
плаценты, разрыв плодных оболочек, повреждение плода).
Кровоток в матке возрастает в течение беременности с 60 до 600
мл/мин, что предрасполагает к массивной кровопотере при нарушении
целостности маточных сосудов.
хирургическому вмешательству.
6
7
БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Термин "острый живот" объединяет большую группу заболеваний органов
брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых
большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного
хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы
у беременных сходна или несколько превышает таковую вне беременности.
Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта
(аппендицит - до 90% случаев). Имеются некоторые особенности течения
этих заболеваний у беременных. Помимо повышенной опасности для матери,
острые заболевания органов брюшной полости неблагоприятно влияют на
течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, выкидыши
и преждевременные роды, возможна перинатальная смертность. Подобные
осложнения отмечаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, у 50-70% при кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%.
Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов
брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока
беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических
трудностей и, следовательно, с задержкой операции.
Беременность и острый аппендицит
Течение заболевания. Во время беременности создаются условия,
способствующие развитию острого или обострению хронического
аппендицита. Под влиянием прогестерона наступает снижение тонуса и
моторной функции желудочно-кишечного тракта, развиваются запоры. В
связи с атонией кишечника происходит задержка его содержимого.
Одновременно изменяется секреторная функция желудочно-кишечного
тракта, что приводит к усилению вирулентности кишечной флоры. По мере
прогрессирования беременности и увеличения объема матки изменяется
расположение толстой кишки. Во время беременности значительно
усиливается региональное кровообращение в матке. Гиперемия тазовых
органов может быть причиной обострения хронического аппендицита.
Диагностика острого аппендицита при беременности основывается на тех же
симптомах, что и вне беременности: внезапность заболевания, боли в
эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота,
тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая
картина в I триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена
при доношенной беременности вследствие изменения локализации отростка
и перерастяжения брюшной стенки, картина заболевания становится менее
четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого
аппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная).
Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге
лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной
форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных
случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5-2
ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы
мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического
7
8
наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией
живота. Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог.
Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных
родов.
При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано
оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под
эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации.
Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания
беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях
при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей
оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует
выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается
терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики,
токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в
послеоперационном периоде показано с целью исключения физической
нагрузки наложение акушерских щипцов.
Беременность и острый холецистит
Среди неакушерских показаний к хирургическому вмешательству во время
беременности острый холецистит стоит на втором месте (после острого
аппендицита). Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из
тысячи. Заболевание чаще всего развивается на фоне желчнокаменной
болезни вследствие закупорки пузырного протока камнями. У 3,5—11%
беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, а камни
случайно обнаруживают при УЗИ. Возникновение этого заболевания
способствует гиперхолестеринемия, развивающаяся во время беременности.
Существенную роль играет инфекция, отрицательно сказываются нарушения
деятельности желудочно-кишечного тракта. Образование камней в желчном
пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни
патогенетически
связаны
с
холециститом.
Известна
семейная
предрасположенность к холециститу.
Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний
органов брюшной полости при беременности, связана с известными
трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических
взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние
гестозы).
Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных
исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени
и печеночных протоков.
Дифференциальную диагностику холецистита при беременности
проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при
наличии желтухи - с вирусным гепатитом, гестозами.
Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией
под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер.
Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной вначале
заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается
8
9
болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при
поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при
пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между
ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).
Больные госпитализируются в отделение патологии беременных,
лечение больных проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается
постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин,
ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия
хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта
от консервативного лечения должен быть решен вопрос об операции.
Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение
холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на
желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне
беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение,
направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к
концу беременности, то одновременно с консервативным лечением
холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему
родовозбуждению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и
плода в целом удовлетворительный.
Беременность и заболевания поджелудочной железы
Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не
установлено. Известно, что при беременности увеличивается секреция
глюкагона. Секреция инсулина также повышается, особенно в конце
беременности. Активность амилазы сыворотки, согласно одним сообщениям,
не изменяется, согласно другим — увеличивается, достигая максимума к
концу II триместра беременности. С помощью электрофореза белков
сыворотки выделено два изофермента амилазы: Р и S. Амилаза Р образуется
в поджелудочной железе, а амилаза S — в других органах и тканях. В связи с
этим при повышении активности амилазы проводят электрофорез белков
сыворотки для определения источника фермента.
Распространенность острого панкреатита среди беременных составляет 1 на
3000—10000. Острый панкреатит, как правило, связано с желчно-каменной
болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.
Причины острого панкреатита при беременности:
1. Лекарственные средства: Азатиоприн, Тиазидные диуретики,
Фуросемид, Вальпроевая кислота.
2. Нарушение оттока: Желчнокаменная болезнь, Стеноз после
хирургического вмешательства, Воспаление и отек фатерова соска,
Дивертикул двенадцатиперстной кишки.
3. Метаболические нарушения: Гипертриглицеридемия,
Гиперкальциемия, ХПН.
4. Инфекции: Аскаридоз, Эпидемический паротит и другие вирусные
инфекции, Микоплазменная инфекция.
9
10
5. Другие заболевания: Острая жировая дистрофия печени, СКВ,
Пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. В
70—90% случаев наблюдаются тошнота и рвота. Часто наблюдается острая,
интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину.
Панкрео-некроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную
клетчатку. Это сопровождается цианозом боковых поверхностей живота
(симптом Грея Тернера) и цианозом в околопупочной области (симптом
Каллена).
Дифференциальную
диагностику
проводят
с
острым
аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной
непроходимостью, острым холециститом, диабетическим кетоацидозом,
язвенной болезнью, пиелонефритом, паранефритом, перфорацией полого
органа и почечной коликой. При лабораторных исследованиях отмечаются
следующие изменения.
1. Легкая гипербилирубинемия (в 15% случаев, уровень билирубина
около 4 мг%).
2. Лейкоцитоз выше 15 000—30 000 в мкл
3. Уровень амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.
Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об
остром панкреатите. Параллельно повышается активность липазы сыворотки,
однако норма этого показателя для беременных пока точно не установлена.
Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают
скопление свободного газа). Для выявления обызвествления, отека и ложных
кист поджелудочной железы проводят УЗИ. Если диагноз подтвержден,
проводят лечение острого панкреатита и профилактику его частых
осложнений:
гипокальциемии,
гиповолемии,
гипомагниемии
и
гипергликемии. Кроме того, при остром панкреатите высок риск ОПН, ДВСсиндрома, РДСВ, кровотечений и образования ложных кист поджелудочной
железы
Лечение острого панкреатита при беременности такое же, как у
небеременных. При консервативном лечении панкреатит обычно
разрешается в течение 3—7 сут. Проводят обезболивание, инфузионную
терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в
сыворотке. Отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных средств
внутрь. Энтеральное питание возобновляют после снижения активности
амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника
(отхождения газов, появления перистальтики и оформленного стула).
Рекомендуется регулярная аспирация содержимого желудка через
назогастральный зонд с использованием насоса, работающего в прерывистом
режиме с малым разрежением. При тяжелом течении панкреатита показано
парентеральное питание. При остром панкреатите возможна лихорадка, но
если она сохраняется длительно, необходимо исключить инфекционные
осложнения. Эффективность профилактической антимикробной терапии не
доказана. При формировании ложной кисты или абсцесса поджелудочной
10
11
железы показаны неотложные меры, включающие чрескожное или открытое
дренирование.
Если отечная форма острого панкреатита развивается до 12 нед
беременности, то после стихания заболевания беременность желательно
прервать. В случае развития острого отечного панкреатита в поздние сроки
беременности, параллельно с консервативным лечением назначают
подготовку родовых путей к досрочному родовозбуждению. Если
заболевание возникает в любые сроки беременности и сопровождается
угрозой прерывания беременности, то назначение лечения, направленного на
ее сохранение, нецелесообразно. Роды проводят через естественные родовые
пути с тщательным обезболиванием, одновременно продолжают
интенсивную инфузионную терапию, вводят достаточное количество
спазмолитиков. Второй период родов заканчивают наложением акушерских
щипцов.
Одно из грозных осложнений родов - кровотечения, связанные с
нарушением коагуляционных свойств крови, поэтому обязательна
профилактика кровотечений. В связи с тяжелой интоксикацией рожениц
увеличивается интра- и постнатальная смертность детей. После родов
состояние больных улучшается мало, но появляются условия для проведения
массивной терапии, расширения спектра антибиотиков, направленных на
лечение перитонита или сепсиса.
Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной
формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного
вмешательства - создать отток активных ферментов из протоков
поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистому и дренировать
малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения
секвестров поджелудочной железы. Естественно, для выполнения подобного
объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С
другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух
операций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный
период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.
Беременность и язвенная болезнь
Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные
могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время
беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время
беременности снижается.
Клинические проявления язвенной болезни включают тупую, ноющую
боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обычно проходит
после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с примесью
неизмененной или измененной крови (последняя похожа на кофейную гущу).
Назначают гастроскопию. Это исследование помогает подтвердить диагноз, а
также провести дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и
другими состояниями, требующими лечения.
Лечение язвенной болезни во время беременности: Исключают курение и
алкоголь. Назначают антациды, сукральфат, блокаторы протонной помпы,
11
12
Н2-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каждые 2—
3 ч. Перед назначением сукральфата или Н2-блокаторов обязательно
проводят гастроскопию.
1. Сукральфат представляет собой основную алюминиевую соль
октасульфата сахарозы. При попадании в желудок препарат образует
на области дефекта слизистой защитную пленку. Он препятствует
действию пепсина и стимулирует образование бикарбоната.
Сукральфат применяют в случае, если лечение антацидами
неэффективно. Препарат назначают внутрь по 1 г за 1 ч до приема
пищи и перед сном. Антациды можно принимать не ранее чем через 1 ч
после приема сукральфата. Побочное действие препарата — запоры.
2. Н2-блокаторы — циметидин, ранитидин и фамотидин – обратимо
связываются с Н2-рецепторами обкладочных клеток слизистой
желудка и блокируют желудочную секрецию, а также блокаторы
протонной помпы (омепразол, ланзапразол, пантопразол, эзомепразол)
— блокируют «протонный насос» и тем самым снижают до минимума
секрецию соляной кислоты. В настоящее время эти препараты не
рекомендуется широко использовать во время беременности.
3. Беременным не рекомендуется проводить эрадикацию Helicobacter
pylori, так как возможны побочные эффекты антибиотикотерапии на
плод.
При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели
плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время
беременности — показание к экстренному
Беременность и острая непроходимость кишечника
Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у
беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами
являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов,
осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение
моторной
функции
желудочно-кишечного
тракта,
связанное
с
беременностью. У беременных встречается как механическая, так и
динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и
вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические
проявления динамической непроходимости развиваются постепенно,
начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое
впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется "каловая"
рвота, нарастают явления перитонита.
Механическую непроходимость разделяют на обтурационную,
странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника).
Клиническая картина острой кишечной непроходимости (ОКН) у
беременных отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью
ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления
сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени,
прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема
плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены
12
13
общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее
выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.
Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению
трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении,
реже и в меньшей степени -при инвагинации и спаечной непроходимости),
вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При
преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 ч от начала
заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и
имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока,
смертельный исход.
При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОНК
резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего
перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и
ее перфорацией.
В начальном периоде развития ОНК (2-12 ч) больные жалуются на
внезапно появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой
газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление
совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными,
приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе
заболевания (12-36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за
ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их
характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает
рвота. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных
органов (печени, почек), нарастают нарушения водно-солевого обмена
(дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). В
позднем периоде болезни ("периоде исхода") состояние больных крайне
тяжелое, высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов, как
результат интоксикации материнского организма.
У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать
заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку
отсутствуют типичные симптомы ОНК (острой непроходимости кишечника)
при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности,
невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и
определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно
приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в
акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического
лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от
появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК
может являться причиной преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого
живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности
при ОНК неблагоприятен.
При острой непроходимости кишечника тактика ведения беременности
зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения
имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное
13
14
лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной
клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения
характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно
проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом).
Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна
предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер
в течение 1,5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных
можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед беременности
(на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях).
Если при поступлении в стационар диагноз острой механической
непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции.
Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем
оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и
выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях
динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой
беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У
остальных больных следует избегать операций на матке, если только не
возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим
причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в
условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки
должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при
тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими
соображениями.
Острая боль в животе при беременности.
Болевой синдром при беременности поздних сроков наиболее часто
обусловлен угрожающим разрывом матки или преждевременной отслойкой
нормально расположенной плаценты. При угрозе разрыва матки во время
родов сильная боль в животе чаще всего возникает при клинически узком
тазе (несоответствие между размерами головки плода и тазом матери), родах
при поперечном положении плода. Менее выраженный болевой синдром
наблюдается при угрожающем разрыве матки по рубцу после операции
кесарева сечения или в результате дистрофических процессов в миометрии,
ооусловленных
воспалительными
заболеваниями.
Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует тяжелым формам
позднего
токсикоза
(нефропатия,
преэклампсия,
эклампсия),
гипертонической болезни, гломерулонефриту. . При угрозе разрыва матки во
время родов роженица жалуется на сильные схваткообразные боли в животе,
которые не исчезают в паузах между истинными схватками. Матка
напряжена и болезненна при пальпации. Отмечаются признаки
перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое стояние
коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и ее
телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо
пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание
задержано. При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек
шейки матки (при головном предлежании плода). Из половых путей
14
15
появляются кровянистые выделения (начавшийся разрыв матки). При
совершившемся разрыве матки бурная родовая деятельность прекращается,
при этом женщина ощущает сильную боль в животе. Быстро нарастают
явления внутреннего кровотечения и шока. Плод находится в состоянии
тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угрожающем разрыве матки по
рубцу после бывшей операции кесарева сечения беременная или роженица
жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца на матке вызывает боль.
Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,
если она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более),
характерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная,
напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной
гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная
болезненность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного
кровотечения (учащение пульса, снижение артериального давления,
появление кровянистых выделений из влагалища). Сердечные тоны плода
быстро перестают выслушиваться. При подозрении на угрожающий разрыв
матки или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты
необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кислородного
наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный дом
для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей во время
беременности
Считается, что распространенность ВРВ во время беременности
колеблется в пределах от 20 до 50%. Повышение концентрации прогестерона во
время беременности приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры,
снижению ее возбудимости и способствует растяжению венозной стенки,
которое возрастает до 150% от нормы и возвращается к ней через 8-12 месяцев
после родов. Из-за повышения венозного возврата по внутренним подвздошным венам создается функциональное препятствие оттоку венозной крови из
наружных вен. Повышение концентрации прогестерона и гипофизарных
гормонов во время беременности способствует открытию артериовенозных
шунтов и развитию венозной гипертензии в нижних конечностях. Сдавливание
подвздошных вен беременной маткой в настоящее время не нашло
убедительного подтверждения и самостоятельно не рассматривается как
причина варикозного расширения, поскольку расширение вен происходит уже
на первых неделях беременности.
Основными симптомами ВРВ являются: наличие варикозно
расширенных вен (их косметическая дисконфигурация), чувство тяжести
(синдром «тяжелых» ног), судороги, боль, отек, кожная гиперпигментация,
липодерматосклероз, экзема, язва.
В начале заболевания нередко первыми симптомами являются
телеангиэктазии или ретикулярные вены, возникающие вследствие
внутрикожного и подкожного варикоза преимущественно в области
внутренней поверхности дистальной части голени, затем может наблюдаться
расширение притоков большой и мало подкожных вен. С нарастанием
15
16
хронической венозной недостаточности вены становятся все более извитыми и
расширенными, что обнаруживается уже и в проксимальных отделах нижних
конечностей. В дальнейшем развивается распространенный варикоз,
преимущественно, в бассейне большой подкожной вены и ее притоков.
Некоторые больные имеют крайне выраженные, большие и множественные
варикозные вены и никаких других симптомов в связи с компенсированным
венозным оттоком крови по глубоким и состоятельным коммуникантным
венам. В то же время другие больные при незначительных единичных расширенных поверхностных венах страдают от тяжелых болей в ногах
вследствие выраженной венозной гипертензии.
У женщин молодого возраста может наблюдаться умеренное расширение
поверхностных вен, нередко проявляющееся неприятными ощущениями во
время менструации. Обычно эти вены становятся более расширенными и
множественными во время беременности.
В связи с хронической венозной недостаточностью многих больных
беспокоит тупая боль в области голени, возникающая обычно после
длительного стояния и исчезающая при поднятии ноги или при использовании
эластических чулок. Наряду с болями могут наблюдаться судороги в области
мышц голени в ночное время. Боль может увеличиваться в теплую влажную
погоду вследствие солевой и водной задержки, которые усугубляют отек.
Больные могут испытывать также боль вдоль хода расширенных вен после
длительного стояния, которая является результатом венозного стаза и
растяжения венозной стенки. В случае несостоятельности клапанов глубоких
вен и тяжелой венозной гипертензии при стоянии появляется сильная жгучая
боль в голени, которая может лишить больного трудоспособности.
Отек является ранним симптомом ВРВ нижних конечностей. Он
умеренно выражен и ограничивается областью стопы и лодыжек и полностью
исчезает после ночного сна. При более распространенном ВРВ с тяжелой
степенью хронической венозной недостаточностью отек распространяется до
средней части голени. В результате развивается лимфовенозная
недостаточность и формируется хронический отек с развитием подкожного
фиброза.
При длительной хронической венозной недостаточности моет
возникать пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и
трофические язвы. Эти изменения локализуются в области внутренней
лодыжки, где более всего выражена венозная гипертензия из-за
несостоятельности прямых перфорантных вен и дисфункции мышечновенозной помпы.
ВРВ нижних конечностей может быть:
1)
без язвы или воспаления;
2)
с воспалением (застойный дерматит и целлюлит);
3)
с язвой;
4)
с язвой и воспалением;
Конечность больного следует осматривать в положении стоя спереди,
сбоку и сзади, от стопы до уровня груди. Данные обследования заносятся в
16
17
анатомическую диаграмму нижних конечностей. Такой осмотр позволяет
легко обнаружить напряженные, особенно в области внутренней лодыжки,
дилатированные, удлиненные и извитые подкожные вены на уровне голени и
бедра. Если вены плохо видны из-за отека или ожирения, они могут быть
обнаружены посредством пальпации. Степень отека и его распространение в
области стопы, голеностопного сустава и голени документируется с
помощью измерительной ленты в определенных точках. Расположение
венозной язвы, ее размеры, глубина отмечаются на диаграмме, а также
описывается наличие грануляций. Из язвы должен быть взят материал для
бактериологического, а в случае необходимости и для цитологического и
гистологического исследований.
Затем конечность пальпируется. Определяется степень податливости
подкожных тканей — отек их может быть незначительным, легко
продавливаемым пальцем («шахматный» отек), а может быть деревянистой
плотности, резистентным к пальпации. Возможно также повышение
температуры кожи, указывающее на присоединившийся целлюлит.
Диагностика ВРВ нижних конечностей
С целью выявления рефлюкса по поверхностным и перфорантным
венам выполняются пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.
Инструментальная диагностика:
1. Ультразвуковая допплерография
2. Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием
по энергии выполняется в физиологических условиях и позволяет
оценить проходимость и состояние клапанного аппарата
поверхностных, глубоких и перфорантных вен, определить
протяженность подкожных вен, контролировать результаты лечения.
В норме смыкание створок клапанов вен в результате
функциональных проб задерживается почти на 2 с, в результате чего
наблюдается ретроградное движение крови.
3. Флебография проводится лишь в тех случаях, когда необходимо
точно установить наличие или отсутствие тромбов глубоких вен.
4. Эндоскопическое исследование вен является многообещающим
методом, который пока не вошел в клиническую практику и находится
на стадии разработки. Он позволяет точно определить строение
большой и малой подкожных вен, локализацию и функцию их
клапанов и места впадения притоков.
Осложнения
1 Пигментация и экзематозный дерматит, фиброз подкожной клетчатки
и цел л юлит, обызвествление или оссификация подкожно-жировой ткани.
2. Трофическая язва (открытая или зажившая).
3. Тромбофлебиты поверхностных вен (на ограниченном участке или
значительном протяжении, с распространением на глубокие вены).
4. Кровотечение из тонкостенного варикозного узла.
5. Тромбоэмболия легочной артерии (редко, при распространении
тромбофлебита на глубокие вены).
17
18
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у беременных
Классическими симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей
являются: отек, боль, болезненность при пальпации, цианоз и повышение
температуры кожи конечности, расширение поверхностных вен. Клинические
проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей зависят от
локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения
проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных
коллатералей. Клиника широко варьирует — от отсутствия симптомов до
тяжелых болей, массивного отека и даже гангрены конечности.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей нередко протекает
бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация
остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен
голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней
полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть
первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен
нижних конечностей.
Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей развиваются,
как правило, на протяжении периода от нескольких часов до одного — двух
дней с начала тромбообразования. Иногда клинические проявления
запаздывают почти на 2-5 суток по отношению к фактическому времени
формирования тромба.
Симптомы тромбоза глубоких вен голени включают:
1) отек в области стопы, лодыжек и дистальной части голени;
2) болезненность при пальпации мышц голени;
3) появление боли в икроножной мышце при движениях стопы в
тыльном направлении;
4) повышение температуры кожного покрова пораженной голени за счет
увеличения кровотока по поверхностным венам и воспаления;
5) появление боли, дискомфорта и напряжения в икре, особенно, когда
больной сидит, стоит или ходит, а также совершает активные движения стопы
в тыльных направлениях. Боли обычно уменьшаются в покое, прежде всего,
если нижняя конечность приподнята;
6) расширенные поверхностные вены. Различие в объеме (окружности)
пораженной конечности, установленное с помощью измерительной ленты, по
сравнению с непораженной является одним из самых достоверных признаков
отека.
Массивный тромбоз вен голени в отдельных случаях сочетается с
исчезновением пульсации на периферических артериях, обусловленным их
спазмом. При этом надо иметь в виду, что тромбоз вен голени может быть
вторичным по отношению к закупорке артерий этой конечности.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на подколенную и
поверхностную вены до устья глубокой вены бедра появляются боль и
болезненность в дистальной части бедра и в подколенной области. Отек более
выражен, чем при тромбозе вен на Уровне голени и распространяется на
область коленного сустава с ограничением в нем движения.
18
19
При подвздошно-бедренном (илеофеморальном) тромбозе с полной
обтурацией общей бедренной вены, глубокой вены бедра и/или наружной
подвздошной вены наступает острое нарушение венозного оттока с
возрастанием венозного давления в области стопы более чем в 10 раз.
Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела,
появлением боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота, в
подвздошной и паховой областях. Вся нижняя конечность вплоть до паховой
складки становится отечной. У некоторых больных отек может
распространяться на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на
стороне поражения. При пальпации определяется отек как подкожной
клетчатки, так и мышц. Отмечается выраженная болезненность над
бедренной веной в паху. Подкожные вены на бедре, особенно в паховой
области и на передней брюшной стенке на стороне поражения могут быть
расширены.
При илеофеморальном тромбозе по степени выраженности расстройств
гемодинамики в пораженной конечности могут наблюдаться три формы
развития: 1) Phlegmasia alba dolens (белый болевой отек) характеризуется
артериальным спазмом, снижением или исчезновением периферического
пульса; нижняя конечность бледная и холодная на ощупь; 2) Phlegmasia
coerulea dolens (синий болевой отек) является более тяжелой формой
илиофеморалыюго тромбоза и сопровождается развитием цианоза; 3)
венозная гангрена, которая возникает при нарушении проходимости (спазме)
артериального русла нижней конечности. С вовлечением другой
подвздошной вены появляется характерная симптоматика: отеки нижних
конечностей, половых органов, нижней половины туловища, отмечается
резкое расширение вен передней брюшной стенки.
Другие формы венозного тромбоза: тромбоз нижней полой вены (НПВ)
редко наступает как неонатальный феномен с отеком (иногда с венозной
гангреной) в обеих нижних конечностях. У взрослых состояние может
возникнуть спонтанно, чаще всего, как продолжение билатерального
илеофеморалыюго тромбоза. Самой распространенной причиной тромбоза
НПВ является перерыв кровотока по ней с целью профилактики
тромбоэмболии.
Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и печеночного
сегментов НПВ. Выраженность клинических симптомов зависит от уровня
тромбоза и степени нарушения проходимости НПВ. При наличии
пристеночного тромба подпочечного сегмента НПВ болезнь может протекать
бессимптомно. При сохраненном кровотоке существует реальная опасность
возникновения ТЭЛА.
При тромбозе нижней полой вены на уровне почечных вен появляется
боль в поясничной области в проекции почек. Затем наступает острая
почечная недостаточность (олигурия, анурия, уремия), нередко приводящая к
смерти больных.
При тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены
присоединяется нарушение оттока крови по печеночным венам, что
19
20
проявляется увеличением печени, асцитом, выраженным расширением вен
передней брюшной стенки и нижней половины грудной клетки, проявляется
отеками нижних конечностей, желтухой.
Целью лечения являются предупреждение распространения
первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также
образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. У
подавляющего большинства больных с тромбозом глубоких вен проводится
консервативное лечение.
В условиях стационара больной должен быть ограничен постельным
режимом с приподнятой пораженной конечностью, примерно на 15-20 градусов
выше уровня сердца. Приподнятое положение увеличивает венозный возврат,
ингибирует образование новых тромбов, уменьшает отек и боль. Постельный
режим должен соблюдаться, по крайней мере в течение 7-8 дней, так как к
этому времени тромбы становятся фиксированными к венозной стенке.
Постельный режим должен быть продолжен пока имеются боль, отек и
болезненность в пораженной конечности.
Постепенное расширение режима разрешается с компрессионной
эластической поддержкой, стояние и сидение с опущенными ногами должны
быть исключены, так как вызывают повышение венозного давления,
усугубляют отек и дискомфорт. Использование эластической поддержки и
ограничения в стоянии и сидении требуются на протяжении 3-6 мес, пока не
наступит реканализация тромбированных вен и не образуются коллатерали.
Лекарственное лечение включает применение антикоагулянтов, если
нет специфических противопоказаний. Антитромботическую терапию
гепарином следует начинать немедленно. Начальная доза рассчитывается из
идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки препарата у
тучных больных) и составляет 500 ЕД/кг/сут (30 000 ЕД/сут). Гепарин вводят
внутривенно через каждые 4-6 часов или непрерывно капельно ежесуточно
под контролем активированного частичного протромбированного времени
(АЧТВ).Продолжительность курса лечения гепарином обычно лежит в
предалах 7-10 дней (до 2-3 недель). Это время требуется для прочной
фиксации тромба к венозной стенке. В последнее время считается
оптимальным использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) в
подобранной по массе тела дозе. Если к концу этого времени боли и болезненность нижней конечности сохраняются, гепаринотерапия должна быть
продолжена до их разрешения.
Женщины, у которых во время беременности наступил тромбоз
глубоких вен, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение
НМГ является предпочтительным. Применение препаратов кумаринового
ряда (варфарина) противопоказано в связи с возможной гибелью плода.
Хирургическое лечение включает: 1) тромбэктомию из глубоких вен
нижних конечностей 2) частичную или реже полную окклюзию нижней полой
вены.
Показаниями для тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей
являются:
20
21
синяя флегмазия, особенно если консервативное лечение
неэффективно в течение 24-72 ч;
2)
рецидивирующая ТЭЛА;
3)
флотирующие тромбы в илеокавальном или илеофеморальном
сегментах, обнаруживаемые дуплексным сканированием и при
флебографии;
4)
быстро нарастающий тромбоз при любом типе острого
илеофеморокавального тромбоза.
Операция тромбэктомия несет в себе:
1)
предупреждение дальнейшего распространения тромбоза, что
может вызвать венозную гангрену конечности;
2)
устранение источника ТЭЛА;
3)
предупреждение развития посттромбофлебитического синдрома.
Лучшие результаты приносит удаление свежих тромбов (24-48 ч от
начала заболевания), поскольку более «старые» тромбы не могут быть
удалены балонным катетером из-за их адгезии к венозной стенке.
С целью предупреждения ТЭЛА применяют паллиативные методы
хирургического лечения путем создания препятствия или преграды
продвижению эмболов в нижнюю полую вену без существенного нарушения
венозного оттока. К ним относятся: 1) парциальная окклюзия нижней полой
вены с помощью наложения лигатуры и 2) пликация нижней полой вены и
имплантация кавафильтров.
Показаниями к такой механической защите являются:
1)
противопоказания к антикоагулянтной терапии;
2)
рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную
терапию;
3)
невозможность произведения тромбэктомии из илеокавального и
/или илеофеморалыюго сегментов в связи с поздно обращением за
помощью или запоздалой диагностикой;
4)
наличие других противопоказаний к операции;
5)
осложнения антикоагулянтной терапии;
6)
неполная тромбэктомия;
7)
тромбы глубоких вен с респираторными нарушениями;
8)
свободно
флотирующий
тромб
в
илеокавальном
или
илеофеморальном сегментах;
9)
тромбоз глубоких вей в анамнезе у больных, перенесших
хирургическую операцию с высоким риском развития ТЭЛА;
10) септический тромбофлебит при неэффективности консервативной
терапии.
Перерыв нижней полой вены может сам по себе индуцировать
ишемический синдром. Метод стенозирования нижней полой вены лигатурой
легче, безопаснее и более быстрый. Использование Greenfield-фильтр,
обеспечивающий проходимость НПВ в 95% и не ведущий к увеличению
частоты ПТФС.
Геморой при беременности
1)
21
22
Кроме эмбриональных факторов риска, у беременных возникают и
другие патологические факторы: частые запоры, сдавление тазовых органов
беременной маткой, а в родах - головкой плода, сильные потуги и пр. Поэтому
геморрой очень часто возникает до родов и еще чаще - после них. Многие
поэтому считают геморрой у беременных не патологией, а вариантом нормы.
Еще одна особенность - геморрой у беременных часто сочетается с
варикозным расширением вен нижних конечностей.
Лечение геморроя при беременности должно быть консервативным. Оно
включает: диету, легкие физические упражнения, осторожный водный туалет
после стула, слабительные; при появлении зуда, болей, кровотечений,
назначают свечи, мази, сидячие ванны, бутадион.
При профузном кровотечении можно выполнить склерозирующие
инъекции, при выпадении больших узлов в данном случае можно попытаться
их осторожно вправить в теплой сидячей ванне, но лучше этих ситуацией не
допускать и интенсивно лечить геморрой при беременности консервативно,
При остром геморрое показаны примочки с фурацилином, риванолем,
новокаином, теплые сидячие ванны с перманганатом калия, компрессы с мазью
Вишневского, а при тромбофлебите или флеботромбозе - свечи и мази с
гепарином и ферментами (химотрипсин). В упорных случаях показана
параректальная новокаиновая блокада с добавлением канамицина. Учитывая
нередкое развитие у родильниц при остром геморрое гиперкоагуляции,
рекомендуются антикоагулянты в течение 5-7 дней. Благоприятно действует
место УВЧ-терапия. При выпадении узлов сразу после отделения последа
(обычно через 15-30 мин.) следует осторожно попытаться их вправить после
теплой сидячей ванны. Следует обратить внимание, что вправление выпавших
узлов разрешается только у беременных и родильниц как временная мера,
облегчающая состояние
Травмы у беременных
В серии проспективных исследований Кросби (1968 г.), которые
охватывают 411 беременных, пострадавших в автокатастрофах,
зарегистрировано 16 летальных исходов (3,4 %). У 7 из погибших женщин
смерть наступила в результате травмы головы, у 6 — от обескровливания
вследствие повреждения внутренних органов и у 3 —в результате тазовых
переломов,
сопровождающихся
ретроили
интрапритонеальным
кровотечением. Кроме того, 7 других женщин имели жизнеугрожающие
повреждения, включая 5 переломов таза и 2 разрыва печени или селезенки.
Травматические разрывы поджелудочной железы, органов мочеполовой
системы, желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных путей во
время беременности наблюдаются чрезвычайно редко. Как у небеременных
пострадавших, серьезные повреждения чаше бывают множественными, а не
одиночными. Следует подчеркнуть, что характер и тяжесть травмы зависят
от множества факторов, включая скорость транспортного средства,
использование и типы защитных систем, направление удара и положение
пострадавшей в автомобиле.
22
23
Переломы костей таза у беременной могут сопровождаться
жизнеугрожаюшим кровотечением, разрывом мочевого пузыря, уретры или
мочеточников, жировой эмболией, разрывами влагалища, повреждением
поясничного сплетения, переломом черепа плода и гибелью матери.
Забрюшинное кровотечение является обычным следствием тяжелой тазовой
травмы. Подобные травмы часто сопровождаются гиповолемическим шоком,
так как забрюшинное пространство вмещает не менее 4 литров крови.
Деформация таза вследствие перелома его костей может помешать
нормальному прохождению плода через естественные пути во время родов.
Однако необходимость в кесаревом сечении при переломе костей таза
возникает только в 5—10 % случаев. Недавний тазовый перелом не является
противопоказанием для вагинального родоразрешения.
Разрыв матки. Матка перемещается в брюшную полость лишь после
12 недель беременности, а до этого срока она защищена костями таза. После
12-й недели матка становится более уязвимой и чувствительной к
повреждениям. При резком торможении автомобиля (во время
автокатастрофы) матка оттесняется от передней брюшной стенки,
одновременно уплощаясь и удлиняясь. При резком торможении
внутриматочное давление может возрасти десятикратно, что иногда вызывает
разрыв органа. Обычным местом разрыва является дно матки. Чаще же матка
остается целой. Однако для ее содержимого (плод и плацента) сохраняется
значительный риск повреждений. Травматический разрыв матки может иметь
различную клиническую картину — от острого геморрагического шока до
гораздо менее опасных проявлений. Асимметрия матки, признаки
раздражения брюшины, шок у матери и ультразвуковая визуализация плода,
свободно находящегося в брюшной полости, предполагают диагноз разрыва
матки.
Преждевременная отслойка плаценты определяется тогда, когда
плацента раньше срока отделяется от стенки матки. Ее наиболее частыми
признаками и симптомами являются влагалищное кровотечение (78 %), боль
в животе (66 %), раздражимость матки (17 %), спастические сокращения
матки (17 %) и гибель плода (15 %). В основе механизма отслойки плаценты
лежит недостаток эластичной ткани в плаценте. В результате удара
происходит деформация матки, при этом неэластичная плацента отделяется
от места ее прикрепления. Помимо кровотечения, возникающего в месте
отслоения плаценты, происходит высвобождение тромбопластических
материалов в материнскую циркуляцию, что предрасполагает к развитию
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При наличии
влагалищного кровотечения, болезненности матки или спастических
сокращений вследствие травмы производится определение уровня
фибриногена, протромбинового времени, частичного тромбопластического
времени и количества тромбоцитов. Кроме того, образцы периферической
крови исследуются на наличие шистоцитов.
Кровотечение у матери и плода может возникать даже при очень
небольшой травме матки.
23
24
Внутрибрюшные повреждения. Увеличившаяся беременная матка и
содержащаяся в ней амниотическая жидкость оказывают защитное влияние
на органы брюшной полости во время тупой травмы живота. Хотя вызванное
травмой угрожающее жизни кровотечение во время беременности чаще всего
имеет место в забрюшинном пространстве, у пострадавших беременных с
абдоминальной травмой всегда следует учитывать возможность
внутрибрюшинного
кровотечения.
Тремя
наиболее
частыми
внутрибрюшными повреждениями остаются разрывы селезенки, печени и
почек. Как было показано, безопасным и точным методом диагностики
интраперитонеального кровотечения является открытый перитонеальный
лаваж через лапароцентез. В одном из исследований показания к проведению
лаважа включают следующее: 1) наличие абдоминальных признаков и(или)
симптомов; 2) изменение сенсорики; 3) необъяснимый шок; 4) обширное
торакальное повреждение; 5) многочисленные серьезные повреждения
опорно-двигательного
аппарата.
При
сомнительных
результатах
диагностическое промывание брюшной полости следует повторить.
Оценка и лечение травм. Поскольку выживание плода всецело
зависит от сохранения жизнеспособности материнского организма,
стабилизация состояния матери имеет первостепенное значение. Наличие
шока у матери в результате травмы при беременности приводит к гибели
плода почти в 80 % случаев. На начальном этапе все усилия должны быть
направлены на оценку состояния матери. Первоначальное обследование
серьезно пострадавших и травмированных беременных не отличается от
такового у небеременных женщин с травмой, за исключением следующего:
1) при позиционировании пострадавшей со сроком беременности более 20
недель предпочтительно положение на левом боку, так как матка лежит
непосредственно на нижней полой вене, в результате чего уменьшается
венозный возврат к сердцу; 2) физиологическая гиперволемия при
беременности нередко допускает потерю 30—35 % крови без возникновения
обычных признаков гиповолемии, что не исключает необходимости в
энергичной заместительной терапии. Следует периодически контролировать
показатели жизненно важных функций у матери и сердечные тоны у плода.
В начальном лечении приоритет отдается контролю проходимости
дыхательных путей, вентиляции легких и поддержанию адекватного
циркулирующего объема крови. При наличии острого геморрагического
шока клиницист должен действовать быстро и в определенной логической
последовательности.
Уменьшение внутрисосудистого объема циркулирующей жидкости
происходит в результате геморрагии и повышения проницаемости
капилляров при шоке. В тех случаях, когда для борьбы с геморрагическим
шоком требуются крайне большие объемы кристаллоидов, использование
коллоидов (например, 5 % альбумин) обеспечит поддержание онкотического
давления и уменьшит риск отека легких. Препараты крови используются по
тем же показаниям, что и у небеременных женщин с травмами. Реанимацию
матери и плода лучше всего проводить путем восстановления
24
25
циркулирующего объема крови. Гиповолемический шок сопровождается
повышением периферического сопротивления, и вазопрессоры обычно не
показаны. Кроме того, допамин стойко снижает кровоток в матке, что
приводит к уменьшению доставки кислорода плоду. Однако если речь идет о
спасении жизни матери, не следует отказываться ни от каких медикаментов,
несмотря на определенный риск для плода. В случае возникновения
интенсивного кровотечения из пустой матки (например, после родов или
аборта) целесообразно внутривенное введение раствора окситоцина или
внутримышечное введение эргоновина.
После
адекватной
оксигенации
и
восстановления
объема
циркулирующей жидкости необходимо выяснить причину шока, оценить
состояние плода и эффективность терапии. Такая оценка требует проведения
консультации по крайней мере с хирургом общего профиля и акушеромгинекологом.
При установлении этиологии шока целесообразно проведение
перитонеального лаважа (как описано выше), соответствующих
рентгенологических
исследований,
скрининга
диссеминированного
внутрисосудистого свертывания и полного объективного исследования.
Следует помнить о диагнозах, связанных исключительно с беременностью:
преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и
гипотензивный синдром в положении на спине.
Акушерское абдоминальное исследование должно входить в общее
объективное исследование. Болезненность матки или ее раздражимость,
спастические сокращения и влагалищное кровотечение предполагают
отслойку плаценты. Размеры матки определяются путем измерения высоты
ее дна (от симфиза до верхушки дна). Этот показатель служит грубой
оценкой срока беременности (сантиметры соответствуют гестационному
возрасту в неделях), которая дает определенную информацию о
жизнеспособности плода, если необходимо родоразрешение. Сердечные
тоны плода прослушиваются с помощью аппарата Допплера (после 10 недель
беременности) или фетоскопа (после 18 недель беременности). Обязательно
проводится вагинальное исследование для оценки повреждения генитального
тракта, выявления расширения и сглаженности шейки, определения
положения плода, его предлежания (соотношение положения предлежащей
части и гребней подвздошных костей). Необходимо установить наличие
амниотической жидкости. Применение нитразиновой бумаги (синеет при
смачивании амниотической жидкостью; рН более 7,0) и тест "папоротника"
(исследование высохшей амниотической жидкости под микроскопом
обнаруживает кристаллы, по форме напоминающие листья папоротника)
весьма надежны в диагностике разрыва плодных оболочек.
Оценка реакции на проводимую терапию включает серийные
определения жизненно важных показателей, почасовой диурез и
исследование кислотно-щелочного состояния крови. При необходимости в
легочную артерию можно ввести плавающий катетер, что позволит оценить
эффективность терапии и выбрать тактику дальнейшего ведения пациентки.
25
26
Оценка состояния плода лучше всего производится с помощью постоянной
кардиофонографии. Ультразвуковое исследование также помогает в
определении срока беременности, положения плаценты, в идентификации
любых ретроплацентарных образований, в оценке количества амниотической
жидкости и в диагностике прямой травмы плода.
6.Материалы для методического обеспечения занятия.
6.1.Задания для самоподготовки исходного уровня знаний-умений
Вопросы
1. Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта
беременной
женщины,
которые
способствуют
нетипичному
протеканию хирургических заболеваний пищеварительного тракта.
2. Анатомо-физиологические особенности печени, поджелудочной
железы беременной женщины, которые приводят к особому
протеканию заболеваний поджелудочной железы, печени, желчного
пузыря и желчных протоков.
3. Анатомо-физиологические особенности венозных сосудов беременной
женщины, которые приводят к развитию варикозного расширения вен
нижних конечностей.
Ситуационные задачи
1. Больная С., 32 лет, госпитализированна в акушерский стационар с угрозой
аборта, срок беременности – 18 недель При осмотре выявлен геморрой.
Какова тактика у данной пациентки?
Эталон ответа: Пациентке показано консервативное лечение.
2. Больная Н., 44 лет, беременная, 28 недель, обратилась с жалобами на боль
в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, повышенную температуру
тела, к гинекологу женской консультации. Каков предварительный диагноз?
Какая дальнейшая тактика обследования, где проводить обследование?
Эталон ответа: Острый аппендицит. Для дальнейшего обследования
необходимо направить больную в хирургический стационар.
3. Больная М., 30 лет, беременность 32 недели, обратилась с жалобами на
отек левой нижней конечности, боль в ней. После госпитализации в
стационар выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей,
при котором был выявлен флотирующий тромб глубокой бедренной вены.
Какое осложнение может угрожать жизни пациентки?
Эталон ответа: ТЭЛА.
6.2.Литература для студентов
І.Учебная, основная:
1. Хірургічні хвороби (За ред. П.Г. Кондратенка) Харьків,2006 р.
2. Неотложная хирургия органов брюшной полости (под ред.
Кондратенко П.Г., Русина В.И.) Донецк, «Издатель Заславский А.Ю.»,
2013 – 719 с.
26
27
1.
2.
3.
4.
5.
ІІ.Дополнительная (научная, методическая):
Актуальні питання
абдомінальної хірургії (курс лекцій) В.М.
Денисенко, Е.В.Світличний. К.2005,242с.
Ковальчук Л.Я., Дзюбановский І.Я. Атлас оперативних втручань на
органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці.
Тернопіль, Укрмедкнига, 2004,286с.
Неотложная абдоминальная хирургия (справ. пособие для врачей) / под
ред. А.А.Гринберга. - М. : Триада-Х, 2010. - 496 с.
Барановский А.Ю. Ранняя диагностика "острого живота" и желудочнокишечных кровотечений на догоспитальном этапе (учеб. пособие) / А.
Ю. Барановский, О. Б. Протопопова. - СПб. : СПбМАПО, 2010. - 160 с.
Неотложная абдоминальная хирургия (справ. пособие для врачей) / под
ред. А.А.Гринберга. - М. : Триада-Х, 2010. - 496 с.
6.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой
по теме занятия.
№ Основные задания (выучить)
п/п
1.
Анатомо-физиологические
изменения в организме беременной
женщины, которые способствуют
патоморфозу
изменения
хирургических заболеваний
2.
Особенности клинических
признаков острых заболеваний
брюшной полости у беременных
женщин
3.
4.
5.
Указания (назвать)
- изменение в органах, в которых есть
гладкомышечные структуры
- изменения в топографии органов брюшной
полости
- изменения в составе желчи
- клиническую картину:
а) острого аппендицита;
б) острого холецистита;
в) тромбофлебита глубоких вен нижних
конечностей
Методика обследования беременных - Фиброгастроскопия;
женщин с подозрением на
- наружное акушерское исследование;
хирургические заболевания
-УЗИ, дуплекс;
- лабораторные исследования.
- показания и противопоказания к
рентгенологическому исследованию в
беременных
Консервативная терапия у
Абсолютные
и
относительные
беременных женщин с
противопоказания к применению препаратов
хирургической патологией
разных
групп
(антибиотики,
Н
2блокираторы, ингибиторы секреции, гепарин
и др.)
- медикаментозная профилактика
преждевременных родов;
Показания
к
оперативному - определение состояния, которое может
вмешательству
угрожать жизни.
- приоритет здоровья матери.
- при позднем сроке беременности решения
27
28
6.
Оперативные методы лечения
вопроса об одновременном выполнении
кесарева сечения
- особенности хирургического доступа у
беременных при патологии органов брюшной
полости, применение лапароскопии
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки
А.Вопросы для самоконтроля:
1. Анатомо-физиологические особенности травного канала беременной
женщины, которые приводят к нетипичному ходу хирургических
заболеваний пищеварительного канала.
2. Анатомо-физиологические особенности печени, поджелудочной
железы беременной женщины, которые приводят к особеннностям
протекания болезней поджелудочной железы, печени, желчного пузыря
и желчных протоков.
3. Анатомо-физиологические особенности венозных сосудов беременной
женщины, которые приводят к развитию варикозного расширения вен
нижних конечнотстей.
4. Особенности протекания острого аппендицита у беременной женщины.
5. Причины обострения желчнокаменной болезни у беременной
женщины, симптомы, диагностика, лечение, показания к оперативному
вмешательству.
6. Основные симптомы острого панкреатита у беременной женщины,
особенности лечения.
7. Особенности протекания острой кишечной непроходимости у
беременной женщины.
8. Язвенная болезнь у беременной женщины, особенности протекания,
диагностика, лечение.
9. Причины возникновения острой кишечной непроходимости у
беременной женщины, клиника, особенности диагностики, показания к
оперативному вмешательству.
10.Варикозное расширение вен нежных концовок у беременных женщин,
причины, лечение, профилактика тромбофлебита глубоких вен.
11.Лечение тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей у
беременных, профилактика ТЭЛА, показания к оперативному
вмешательству, постановка кава-фильтра.
Б.Тесты для самоконтроля с эталонами ответов:
1. Какие есть противопоказания к экстренной аппендектомии при остром
аппендиците?
А. Аппендикулярний инфильтрат.
Б. Инфаркт миокарда.
В. Вторая половина беременности.
Г. Геморрагический диатез.
Д. Распространенный перитонит
Верный ответ – А.
28
29
2. Экстренная аппендектомия не показанная при:
А. Остром простом аппендиците
Б. Остром аппендиците у второй половине беременности.
В. При первом приступе острого аппендицита
Г. При неустановленном факторе боли в правой подвздошной области.
Верный ответ – Г.
К факторам, которые влияют на варикозное расширение вен нежных
конечностей, относят:
А. Беременность.
Б. Тугую повязку в области верхней трети бедра.
В. Увеличение паховых лимфатических узлов.
Г. Все перечисленное
Д. Ничего с перечисленного
Верный ответ – А.
Противопоказанием к оперативному лечению при ущемленной
вентральной грыжи есть:
А. Гигантский размер грыжи.
Б. Беременность во второй ее половине.
В. Флегмона грыжевого мешка
Г. Свежий инфаркт миокарда.
Д. Ни один из перечисленных.
Верный ответ – Д.
В.Задачи для самоконтроля с ответами
1. Женщина, имеющая двух детей, жалуется на наличие мягкоэластических
узлов по латеральной поверхности левой голени и левого бедра, отек в конце
дня, После отдыха ночью отек исчезает. Начало болезни связывает с
беременностью и родами. Применит эластичные чулки. Каков будет
предварительный диагноз? С чем необходимо провести дифференциальную
диагностику?
Эталон ответа: Варикозное расширение вен нежных конечностей,
необходимо провести дифференциальную диагностику с ПТФС.
2. Беременная женщина (35 недель) поступила в хирургический стационар с
диагнозом: острый калькулезний холецистит. При обследовании у пациентки
выявлена механическая желтуха, которая обусловлена холедохолитиазом.
Консервативная терапия без эффекта. Какая дальнейшая тактика необходима
у пациентки?
Эталон ответа: показано оперативное вмешательство по поводу
холедохолитиаза. Однако необходимо оперативную тактику согласовать с
акушером-гинекологом, для решения вопроса об одновременном
родоразрешении пациентки путем кесарева сечения во время оперативного
вмешательства.
3. Беременная женщина (28 недель) была доставлена в стационар в тяжелом
состоянии с диагнозом: тромбофлебит глубокой бедренной вены, который
осложнился тромбоемболией мелких ветвей легочной артерии. Во время
29
30
дуплексного исследования был найден тромбоз глубокой бедренной вены.
Какая дальнейшая тактика необходима по отношению к данной пациентке?
Эталон ответа: Показано назначение постельного режима, препаратов
низкомолекулярного гепарина, решение вопроса относительно установки
временного кава-фильтра с целью профилактике повторной ТЭЛА.
6. Материалы для студенческой самостоятельной подготовки.
Перечень учебных практических задач, которые необходимо
выполнить во время практического занятия:
1. Провести наружное акушерское исследование, физикальный осмотр
органов брюшной полости у беременной женщины.
2. Определить группу крови больного.
3. Принять участие в дуплексном сканировании вен нежных конечностей
у беременной женщины.
4. Интерпретировать результаты лабораторных исследований.
9. Инструктивные материалы для владения профессиональными
привычками, умениями.
Методики выполнения работы, этапы выполнения.
1. Провести наружное акушерское исследование – приемы Леопольда,
оценка состояния органов брюшной полости, состояния матки, ее
размер, оценить тонус, консистенцию.
2. Уметь оценить состояние вен нежных конечностей, выполнить пробы
на проходимость глубоких вен нежных конечностей, оценить
результаты дуплексного сканирования.
3. Определить показания и противопоказания к применению разных
методов
инструментального
исследования:
УЗИ,
ЭГДФС,
рентгенологического исследования, КТ, МРТ у беременной женщины.
10. Материалы для самостоятельного овладения знаниями, умениями,
навыками, предусмотренными данной работой.
Тесты разных уровней.
2. Беременная женщина (35 недель) поступила в хирургический стационар с
диагнозом: острый калькулезный холецистит. При обследовании у пациентки
выявлена механическая желтуха, которая обусловлена холедохолитиазом.
Консервативная терапия без эффекта. Какая дальнейшая тактика необходима
у пациентки?
А. Показанно оперативное вмешательство по поводу холедохолитиаза, после
чего – естественные роды
*Б. Показано оперативное вмешательство по поводу холедохолитиаза с
одновременным кесаревым сечением.
В. Показанное консервативное лечение и естественные роды.
Г. Показано консервативное лечение и кесарево сечение.
1. Женщина, имеющая двух детей, жалуется на наличие мягкоэластических
узлов по латеральной поверхности левой голени и левого бедра, отек в конце
дня, После отдыха ночью отек исчезает. Начало болезни связывает с
30
31
беременностью и родами. Применяет эластичные чулки. Каков будет
предварительный диагноз?
*А.Варикоз вен нижних конечностей
Б. Тромбофлебит подкожных вен нежних конечностей
В.Тромбоз глубоких вен нежных конечностей
Г.ПТФС
3. Беременная женщина (28 недель) была доставлена в стационар в тяжелом
состоянии с диагнозом: тромбофлебит глубокой бедренной вены, который
осложнился тромбоемболией мелких ветвей легочной артерии. Во время
дуплексного исследования был найден тромбоз глубокой бедренной вены.
Какая дальнейшая тактика необходима в отношении данной пациентки?
А. Теплые ванны, гирудотерапия, гепариновая мазь
Б. Антибиотикотерапия, бронхоскопия, санация бронхиального дерева,
профилактика пневмонии.
В. Лечебная ходьба, назначение варфарина, массаж ног.
*Г. Постельный режим, назначение гепарина, решение вопроса относительно
установки кава-фильтра
1. Женщина 39 лет в тяжелом состоянии. Беременность 10 недель. Истощена.
Жалуется на частую рвоту кофейной гущей и свежей кровью с примесями
кусочков тканей, резкую общую слабость, жажду, сухость во рту,
головокружение. После проведенной комплексной гемостатической терапии
с повторными гемотрансфузиями кровотечение остановлено. Состояние
больной постепенно улучшилось. Кал стал нормального цвета, Нв с 68 г/л
поднялся до 90 г/л. Эндоскопически: в антральном отделе желудка
блюдцеобразный рак диаметром 6,5 см. Ваш диагноз? Какое лечение
показано больной в данное время?
A. Ожидание естественного родоразрешения и оперативное лечение по
поводу рака.
*Б. Немедленное преждевременное прерывание беременности, комплексное
химиолучевое и хирургическое лечения рака желудка
В. Только лучевая терапия, завершение беременности кесаревым сечением.
Г. Химиотерапия, прерывание беременности.
E. Симптоматичная терапия, прерывание беременности только при
ухудшении состояния плода .
11.Задание для СРС и УИРС по данной теме.
Тема: Особенности хирургического доступа в беременных при остром
аппендиците.
Методические рекомендации составил ассистент:
Р.С. Парфентьев
31