Боли в животе у детей

Боли в животе у детей
А.В. Конюхов, В.П.Алферов.
Для врача после выполнения первой и главной обязанности- спасение
жизни человека, устранение болевых ощущений является одной из выдущих
задач лечения.
Хронические болевые синдромы изменяют психику и поведение
человека, приводят к социальной дезадаптации. С другой стороны, боль как
наиболее частый симптом требует четкой дифференциальной диагностики. Это
в первую очередь относится к боли в животе. Именно боль становится
непосредственным поводом обращения к врачу. Очень важным в клиническом
отношении является умение врача оценить болевой абдоминальный синдром,
ибо от этого зависит своевременность неотложных терапевтических
мероприятий, а также направление дальнейшего поиска и укорочения пути
установления диагноза. Жалобы на боль в животе являются исключительно
частыми в детском возрасте, однако, далеко не всегда они свидетельствуют о
поражении желудочно-кишечного тракта. В последние годы среди педиатров
сложилось убеждение, что каждый ребенок с болью в животе требует
углубленного гастроэнтерологического обследования с использованием
сложной и дорогостоящей аппаратуры. Между тем, методы инструментального
исследования в гастроэнтерологии не только являются дорогостоящими и
трудоемкими, но и приводят часто к явной гипердиагностике хронической
желудочно-кишечной патологии и, следовательно, к неоправданному лечению и
“ятрогенно-психологической” инвалидизации ребенка.
Большой объем исследований не всегда означает лучшую диагностику, а
обычный симптом снова входит в моду (Дотвав Д.Г.,1988).
Патофизиологические механизмы боли.
Боль- своеобразное психофизиологическое состояние человека,
возникающие в результате воздействия сверхсильных или разрушительных
раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в
организме (Лиманский Ю.П.,1986).
Боль как субъективное ощущение контролирует нормальную
деятельность органов и тканей организма и формирует поведение человека,
направленное на устранение вредоносного воздействия и на мероприятия по
восстановлению жизнеспособности поврежденных органов (Калюжный
Л.В.,1983). Боль можно рассматривать как своеобразный биологический сигнал
неблагополучия организма (Губергриц А.Я.,1968). Различают два вида боли:
физическую и психогенную боль (Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е.,1987).
Физическая боль.
1. Обусловленная внешним воздействием.
2. Обусловленная внутренними процессами.
3. Боль, связанная с повреждением нервной системы.
Психогенная боль.
Обусловлена психологическими или социальными факторами
а) эмоциональным состоянием личности.
б) окружающей ситуацией.
в) традициями культуры.
Условно можно выделить четыре механизма боли:
Периферический механизм лежит в основе хронической боли при
заболевании периферической нервной системы и внутренних органов.
Периферически-центральный механизм возникает при повреждении
периферической и центральной нервной системы.
Центральный механизм лежит в основе поражения структур головного
мозга.
Психологический механизм как проявление острого эмоционального
стресса. Данный механизм составляет основу психосоматической патологии. В
дальнейшем при “становлении” типичного психосоматического компонента
боль становится как бы независимой и неопределенно долго сохраняется даже
при исчезновении основной причины (Дарбинян В.Ж. и соавт.,1987).
Гастроэнтерологические аспекты абдоминальной боли.
В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости
различают три основных типа боли в животе.
1. Соматическая боль воспринимается и проводится сенсорными
волокнами соматической нервной системы, ощущается как острая, жгучая или
колющая, имеет четкую локализацию. Исходным ее пунктом является брюшина.
Изменение положения тела, сгибание, ходьба, бег увеличивают интенсивность
боли. Наблюдается ригидность мышц над болевым участком. При пальпации
определяется защитное напряжение в зоне поражения. Подобная клиническая
картина возникает при вовлечении в процесс париетальной брюшины
(прободная язва, аппендицит), поэтому иначе ее еще называют париетальна
боль.
2.Висцеральная (вегетативная) боль воспринимается как диффузная,
нелокализованная, тупая и интенсивность ее со временем ослабевает. Она
исходит из органов, чувствительная иннервация которых обеспечивается только
симпатической и парасимпатической системами. Веточки вегетативной нервной
системы разветвляются и перекрывают друг друга (система чревных нервов),
отсутствует четкое представительство органов брюшной полости в коре
головного мозга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации и
воспринимается больным как чувство неясного дискомфорта в глубине
брюшной полости.
Косвенными признаками, сопровождающими висцеральную боль,
являются вегетативные нарушения: рвота, тошнота, сердцебиение, потливость.
3.Отраженная боль представляет собой проявление рефлекторного
механизма проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам
цереброспинальных нервов. При этом в определенных участках кожи возникает
гиперчувствительность и повышенная болевая восприимчивость (зоны
Захарьина-Геда).
Общие причины боли в животе.
1. Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков:
пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей,
протока поджелудочной железы, гиперперистальтика кишечника.
2. Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного
аппарата, натяжение капсулы органа.
3. Структурные (воспалительные) повреждения органов брюшной
полости: язвообразование, гастриты, опухоли и т.д.
4. Гипоксия и ишемия органов брюшной полости: врожденное
стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных
сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация.
5. Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину
(париетальная боль).
Оценка боли в животе.
1. Сроки появления боли.
Внезапность появления боли характерна для большинства заболеваний
группы “острого живота”. Хроническая давняя боль чаще указывает на
отсутствие крайней опасности и более свойственна рецидивирующим
заболеваниям ЖКТ или системным процессам.
2. Интенсивность боли.
Резчайщая, сильная и внезапная боль чаще указывает на состояние
“острого живота”, с большой вероятностью перфорации или пенетрации язвы
желудка или 12-перстной кишки.
Слабо выраженная или умеренная боль требует дифференциальной
диагностики абдоминальных или так называемых “ложноабдоминальных
заболеваний”.
3. Характер боли.
Может наблюдаться схваткообразная, ноющая, жгучая, колющая боль.
Однако выявить четкие диагностические критерии по характеру боли в
клинической практике не представляется возможным.
4. Продолжительность боли.
Постоянная и непрерывная боль весьма подозрительна на острое
воспаление брюшины: аппендицит, перитонит, эмболии и тромбозы
мезентеральных сосудов. Кратковременная элизодическая боль может
указывать на любое заболевание ЖКТ, а также некоторые внеабдоминальные
состояния (так называемый “ложноабдоминальный синдром”.
5. Локализация боли.
Разлитая сильная боль без определенной локализации:
- абдоминальные заболевания: начальная стадия аппендицита, кишечная
непроходимость, перитонит, инвагинация, острый панкреатит,
мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбозы и эмболии
мезентериальных артерий, острый дивертикулит.
- внеабдоминальные заболевания: ацетонемическая рвота, диабетическая
кома, менингит, ангина, пневмония, пиелонефрит и гломерулонефрит,
абдоминальная эпилепсия, абдоминальная пурпура, острые отравления,
гемолитико-уремический синдром.
Разлитая слабая боль без определенной локализации:
- абдоминальные заболевания: легкие формы энтерита, продромальный
период вирусного гепатита, лямблиоз, гельминтоз, опухоли брюшной полости,,
запоры, муковисцидоз.
- внеабдоминальные заболевания: продромальный период кори, коклюш,
болезнь Борнхольма, миокардит и перикардит.
Эпигастральная область и правое подреберье.
- абдоминальные заболевания: патология диафрагмы, пищевода,
кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, печени,
желчевыводящих путей, поджелудочной железы, толстого кишечника.
- внеабдоминальные заболевания: правосторонняя пневмония и
диафрагмальный плеврит, правосторонний пиелонефрит, пузырномочеточниковый рефлюкс, уролитиаз.
Эпигастральная область и левое подреберье.
- абдоминальные заболевания: патология диафрагмы (хиатальная грыжа),
фундальный гастрит, панкреатит, патология области левой кривизны толстого
кишечника и селезенки, синдром Менстрие, запор.
- внеабдоминальные заболевания: левосторонний пиелонефрит,
уролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, левосторонняя пневмония и
диафрагмальный плеврит.
Околопупочная область.
- абдоминальные заболевания: патология желудка, двенадцатиперстной и
тонкой кишки, глистная инвазия, лямблиоз, подвижная слепая кишка (синдром
порочной ротации), болезнь Крона, панкреатит.
- внеабдоминальные заболевания: рецидивирующие инфекции с
поражением мезентериальных узлов, ацетонемическая рвота, уролитиаз,
пузырно-мочеточниковый рефлюкс, абдоминальная эпилепсия, психогеннообусловленная абдоминальная боль, “пупочная колика неясного генеза” у детей
первых месяцев жизни.
Правая лодвздошная область.
- абдоминальные заболевания: аппендицит, дивертикулит, тифлит и
паратифлит, болезнь Крона, инвагинация, гастроэнтерит, мезентериальный
лимфаденит, тяжелые формы запора (каловый завал), язвенный колит, аднексит
и перекручивание яичников.
- внеабдоминальные заболевания: пиелонефрит, уролитиаз,
предменструальная боль, ангина, базальная правосторонняя пневмония.
Левая лодвздошная область.
- абдоминальные заболевания: патология сигмовидной кишки, острый
колит, запор, аднексит и перекручивание яичников.
- внеабдоминальные заболевания: пиелонефрит, уролитиаз,
предменструальная боль.
6. Иррадиация боли.
- В правое плечо и лопатку иррадиирует болль при заболевании печени и
желчного пузыря.
- В межлопаточную область - при заболевании пищевода.
- В область сердца - при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних
отделов ЖКТ, патологии билеарной системы.
- В область крестца - при заболеваниях аноректальной области.
- Опоясывающая боль - при панкреатите, язве двенадцатиперстной
кишки, дуодените.
7. Время появления боли и ее связь с приемом пищи.
- Голодная и ночная боль встречается при поражении желудка и
двенадцатиперстной кишки (антральный гастрит, дуоденит, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки).
- Боль во время еды или спустя 10- 15 минут после еды чаще возникает
при патологии пищевода, антрального и фундального отдела желудка.
- Поздняя боль (спустя 1- 2 часа) более характерна для гастродуоденита,
язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.
Некоторое диагностическое значение в гастроэнтерологии имеет так
называемый “мойнингановский” ритм боли, характерный для поражения
выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (язвы,
эрозии, антродуоденит, бульбит). В этом случае наблюдается четкий ритм
чередования боли и приема пищи: голод -> боль -> еда -> успокоение боли.
Боль не связанная с приемом пищи не является диагностическим критерием и
может наблюдаться как при функциональном расстройстве ЖКТ
(преимущественно психо- соматического генеза), так и при любых
экстраабдоминальных заболеваниях.
В практической деятельности врача-интерниста целесообразно
выцделить три варианта абдоминального болевого синдрома (Андреев И. и
соавт.,1981; Тебенчук Г.Н. и соавт.,1988):
1. Острая боль в животе.
2. Хроническая рецидивирующая боль в животе.
3. Ложноабдоминальная боль.
1. Острая абдоминальная боль.
Наиболее часто наблюдается при следующих заболеваниях:
- острый аппендицит
- инвагинация кишечника
- перитонит
- кишечная непроходимость
- поддиафрагмальный абсцесс
- неспецифический мезентериальный лимфаденит
- острый панкреатит
- острая кишечная инфекция
- вирусный гепатит
- желчекаменная болезнь
Аппендицит
Типичные симптомы: тупая упорная боль, которая может начаться в
области пупка, а затем перемещаться в нижний отдел живота. Боль усиливается
при кашле, ходьбе, прыжках. Максимальная болезненность в точке Мак-Бурнея.
При пальпации напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной
области. Положительный симптом Щеткина- Блюмбера.
Дополнительные признаки: симптомы Ровзинга, Воскресенского,
натяжения илеоцекальной мышцы. При ректальном исследовании- напряжение
в правом отделе дугласова кармана. Следует отметить, что ректальное
обследование проводится обязательно при подозрении на острый аппендицит.
Менее надежные симптомы: тошнота, рвота, запор (иногда понос),
умеренная лихорадка, лейкоцитоз (до 18*109/л), сдвиг формулы влево,
повышение СОЭ.
Признаки перфорации аппендицита: Тяжелое состояние, внезапное
прекращение боли, мягкий живот, отсутствие перист альтики, обложенный
сухой язык.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими
заболеваниями: энтероколит, острый цистит и пиелонефрит, запор,
мезентериальный лимфаденит, воспаление дивертикула Меккеля, почечная
колика, абдоминальная пурпура, абдоминальная эпилепсия, правосторонняя
пневмония, менингит, ангина, диабетическая кома, ацетонемическая рвота,
инвагинация кишечника, продромальный период кори.
Инвагинация кишечника.
Типичные симптомы: чаще у детей первых трех лет жизни. Внезапное
появление резкой приступообразной боли, бледность, холодный пот, резкое
беспокойство, пронзительный приступообразный крик. При пальпацииколбасовидная опухоль в правой подвздошной или околопупочной области.
При ректальном исследовании - на кончике пальца кровянистые выделения типа
“малинового желе”.
Острый диффузный перитонит.
Типичные симптомы: выраженное беспокойство или, напротив, резкая
гиподинамия, вялость, поверхностное дыхание, страх, бледный или землистый
цвет лица, выраженная сухость языка.
Кишечная непроходимость.
Типичные симптомы: резкая боль в животе, рвота, задержка стула,
тяжелое общее состояние.
Поддиафрагмальный абсцесс.
Типичные симптомы: острая боль в правом подреберье, зависящая от
дыхания, иррадиирует в правую лопатку, лихорадка. Процесс развивается чаще
после острого аппендицита. Необходимо дифференцировать с диафрагмальным
плевритом.
Мезентериальный лимфаденит.
Типичные симптомы: диффузная разлитая боль (интермиттирующая),
умеренное напряжение брюшной стенки, фебрильная температура, лейкоцитоз.
Острый панкреатит.
Типичные симптомы: разлитая или опоясывающая боль, рвота,
метеоризм, гиперемия лица, беспокойство, тяжелое состояние.
Острая кишечная инфекция.
Типичные симптомы: частый водянистый стул, рвота, лихорадка, часто
эксикоз.
Вирусный гепатит.
Типичные симптомы: давящая боль в правом подреберье, увеличение и
болезненность печени при пальпации, начинающаяся желтуха. Иногда
катаральные явления. Важен эпидемический анамнез, исследование
трансаминаз.
Желчекаменная болезнь.
Типичные симптомы: резкая внезапная колика в правом подреберье,
рвота, часто лихорадка. Положительны пузырные симптомы: Ортнера, Кера,
Вольского и др. При пальпации напряжение и резкая болезненность в правом
подреберье. Выражена вегетативная симптоматика.
2. Хроническая рецидивирующая абдоминальная боль.
Наиболее частыми причинами хронической рецидивирующей боли в
животе являются заболевания ЖКТ. Среди последних необходимо выделить
функциональные расстройства желудка и кишечника, дискинезии
желчевыводящей системы, хронический гастродуоденит, язвенную болезнь
двенадцатиперстной кишки.
Функциональные расстройства желудка (ФРЖ).
Болевой синдром не отличается специфичностью. Боль возникает
независимо от приема пищи, кратковременно, разной интенсивности, чаще
локализуется в эпигастральной области, без иррадиации. Нередко боль
появляется и усиливается после психоэмоционального напряжения, физической
нагрузки и чаще наблюдается у эмоционально лабильных детей. Практически
всегда приступы абдоминальной боли сопровождаются симптомами
вегетативной лабильности: потливость, головная боль, бради- и тахикардия.
При пальпации отмечается неопределенная, умеренная болезненность в
эпигастрии или в правом подреберье. Диагностика ФРЖ затруднена.
Решающим является эндоскопическое исследование: отсутствие
морфологических изменений и относительная выраженность моторной
дисфункции верхних отделов ЖКТ в виде спазма или гипотонии сфинктеров,
нарушенной перистальтики.
Функциональое расстройство кишечника (ФРК).
У детей чаще ФРК проявляется в виде нарушения моторной функции
кишечника (дискинезии) в структуре вегетоневроза. Различают две основные
формы дискинезии кишечника - гирептоническую и гипотоническую. Для
гипертонической (спастической) формы характерна периодически
появляющаяся, интенсивная схваткообразная боль с неопределенной
локализацией или с максимальной выраженностью ее в левой подвздошной
области. Живот вздут, пальпаторно-спастическое сокращение и болезненность
нисходящей или сигиовидной кишки. Заболевание чаще проявляется запором,
реже - диареей. После отхождения газов и кала боль уменьшается или
полностью исчезает. Для гипотонической формы дискинезии характерно
чувство постоянного дискомфорта, распирание, вздутие, без четких болевых
ощущений. После опорожнения кишечника самочувствие больных значительно
улучшается. Следует отметить, что при этьой форме дискинезии запор более
выражен, акт дефекации наступает значительно реже и часто возникают
трещины ануса, геморроидальные узлы, сужения и инфильтрация анального
сфинктра, что в дальнейшем может привести к тяжелой патологии
аноректальной зоны с развитием хронической интоксикации. Выраженное и
длительное течение ФРК может быть следствием так называемой
соматизированной (ларвированной) депрессии и требует психотерапевтической
коррекции.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП).
Болевой синдром при ДЖВП чрезвычайно вариабелен. В практической
деятельности необходимо выделять две основные формы ДЖВП:
гипертоническую и гипотоническую.
Для гипертонического варианта ДЖВП характерна резкая сильная
приступообразная и кратковременная боль с локализацией в правом подреберье
и нередко с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Во время приступа ребенок
беспокоен, выражены прявления вегетативной дистонии: повышенная
потливость, брадикардия, гипотония, кардиалгия. При пальпации отмечается
резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в области правого
подреберья. Отчетливо выражены симптомы Ортнера, Кера, Вольского. В
основе данного типа ДЖВП лежит спазм сфинктерного аппарата билиарной
системы.
При гипотоническом типе ДЖВП боль чаще умеренная, ноющая,
давящая или тупая (чувство тяжести или дискомфорта) и более длительная.
Нередко боль провоцируется физической нагрузкой и часто возникает после
приема жирной или острой пищи, а также при переедании. При пальпации
отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, увеличенная, но
мягкая печень. Умеренно положительные пузырные симптомы. Дети с этой
формой ДЖВП отличаются и особенностью эмоционально-волевой сферы: они
подавлены, настроение снижено, выражен астеноневротический синдром,
резкое снижение работоспособности. В основе данного типа ДЖВП лежит
застой желчи в билиарной системе.
Хронический гастродуоденит (ХГД).
С клинической точки зрения целесообразно у детей выделять два
варианта ХГД: с язвенноподобным (ХГД ЯП) и гастритоподобным (ХГД ГП)
течением.
При ХГД ЯП отчечается выраженный болевой абдоминальный синдром:
боль возникает натощак или спустя 1-2 часа после приема пищи. Боль
достаточно интенсивная, но относительно кратковременная, с локализацией в
эпигастрии или в пилородуоденальной области. Часто отмечается четкая
периодичность появления боли и ее связь с едой: голод -> боль -> еда ->
успокоение. Иногда встречается ночная или ранняя утренняя боль. В этом
случае необходимо исключить язвенное поражение выходного отдела желудка и
двенадцатиперстной кишки. При пальпации отмечается отчетливая
болезненность (иногда и напряжение брюшной стенки) в эпигастрии и особенно
в пилородуоденальной зоне. В основе данного варианта ХГД лежат структурновоспалительные нарушения преимущественно антрального отдела желудка и
двенадцатиперстной кишки (антродуоденит, пилородуоденит).
При ХГД ГП наблюдается менее выраженный болевой синдром: Боль
ноющая, слабовыраженная, но длительная с преимущественной локализацией в
эпигастрии и в левом подреберье. Боль возникает во время еды или спустя 10-15
минут после еды. Чаще пациенты жалуются на чувство тяжести и дискомфорта
в верхних отделах живота, бля, чем на болевые ощущения. При пальпации
отмечается умеренная болезненность и глубинные неприятные ощущения в
эпигастральной области. У больных этой группы выражен астенодепрессивный
синдрром: головная боль, утомляемость, снижение настроения, подавленность,
тоскливость. Характерно обилие диспепсических жалоб: тошнота по утрам,
плохой аппетит, непериносимость молока, метеоризм и послабление стула.
Наблюдаются признаки полигиповитаминоза. Как правило, этой форме ХГД
предшествуют длительно персистирующий лямюлиоз и глистная инвазия,
хронические очаги инфекции, частые простудные заболевания. В основе ХГД
ГП дежат структурно-дистрофические нарушения, преимущественно
фундального отдела желудка со снижением секреторно-ферментативной
функции.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
В отличие от взрослых, у детей ЯБДК протекает с относительно нечеткой
клинической симптоматикой, ибо в патоморфологическом плане у них язвы
поверхностные, одиночные. Ведущим признаком является боль в эпигастрии
или в пилрордуоденальной области. Интенсивность боли самая различная и во
многом зависит от характерологических особенностей личности ребенка. Чаще
боль интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или
спустя 1- 2- 3 часа после приема пищи. Реже, чем у взрослых наблюдается
ночная боль, но достаточно характерна ранняя тощаковая боль. Нередко
выявляется четкий “мойнингановский” ритм. Пища, как правило, облегчает
состояние ребенка, но только на время. Характерна в типичных случаях
сезонность обострения и реакция на определенные пищевые продукты
(индивидуально для конкретного пациента). Болевой синдром может
сопровождаться рвотой, отрыжкой, мучительной изжогой. Аппетит не нарушен,
часто повышен. Многочисленные признаки вегетативной дистонии. При
пальпации отмечается максимальная болезненность в пилородуоденальной
зоне, напряжение брюшной стенки в области максимальной болезненности.
Часто положительный симптом Менделя. Решающим в диагностике язвенной
болезни является эндоскопическое исследование.
В зарубежной практике исследователи выделяют “хроническую
рецидивирующую абдоминальную боль” в качестве самостоятельной формы, не
имеющей четкого объяснения.
По мнению Apley J. (1987) у 30% детей с болевым абдоминальным
синдромом диагносцируются психогенные расстройства, при этом только у 1 из
20 пациентов с болью в животе имеются органические причины, а у 19 из них
генез остается длительно время неясным. Предполагают, что в основе подобной
“абдоминальной мигрени” лежат психосоматические расстройства у детей с
социальной дезадаптацией: семейные и школьные психогении, социальный
“пресс”, интеллектуально-информационная перегрузка. Такой психогенный
болевой синдром не имеет отчетливой характеристики: боль наблюдается
весьма нерегулярно, продолжительная или очень кратковременная, никогда не
имеет четкой локализации, не связана с приемом пищи, часто сопровождается
головной болью, тошнотой, рвотой, болью в конечностях. Интересно отметить,
что абдоминальная боль психогенного свойства никогда не возникает ночью и
часто наблюдается в очень “специфическое“ время: воскресные вечера, утром в
рабочие дни перед школой, дома во время семейных ссор (Lask B.,1989).
У части детей с подобным характером абдоминального синдрома и у
большинства пациентов с типичной гастроэнтерологической патологией
наблюдаются признаки психоэмоциональных нарушений (Скунин В.А.,1989).
“Физический рост не вызывает боли, но эмоциональный рост может
причинить адскую боль” (Lipovski Z.,1967).
3. Ложноабдоминальная боль.
Особую группу представляют пациенты с болевым абдоминальным
синдромом в структуре заболеваний, не связанных непосредственно с
поражением органов брюшной полости.
Наиболее частые заболевания, протекающие с синдромом боли в животе:
Острая правосторонняя пневмония.
Ведущие симптомы: высокая температура, типичные изменения при
перкуссии, аускультации и на рентгенограммах.
Диафрагмальный плеврит.
Ведущие симптомы: сухой болезненный кашель, боль в животе,
типичные изменения при физикальном исследовании, рентгенографии.
Миокардит и перикардит.
Ведущие симптомы: кроме боли в животе преимущественно в
эпигастральной области, особое значение приобретают общее тяжелое
состояние, наличие типичных признаков при перкуссии, аускультации, ЭКГ и
рентгенографии.
Ангина.
Диагноз устанавливается при осмотре зева. При скарлатине- кожные
высыпания.
Ацетонемическая рвота.
Ведущие симптомы: запах ацетона в выдыхаемом воздухе,
положительная реакция на ацетон.
Диабетическая кома.
Ведущие симптомы: покраснение щек, запах ацетона, положительные
реакции на сахар и ацетон в моче.
Менингит.
Ведущие симптомы: ригидность затылочных мышц, выбухание
родничка, очаговая симптоматика.
Пиелонефрит и гломерулонефрит.
Ведущие симптомы: лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия;
экстраренальные симптомы: интоксикация, лихорадка, отеки, лейкоцитоз,
ускорение СОЭ, биохимические нарушения.
Уроилтиаз.
Ведущие симптомы: боль иррадиирует преимущественно сверху вниз и в
пах; в анализах мочи: эритроцитурия, возможны признаки инфекции
мочевыводящих путей. Диагностика: урография, ультразвуковое исследование.
Острая гемолитическая анемия.
Ведущие симптомы: гематологические критерии, патологические
анализы мочи, боль преимущественно в пояснице.
Абдоминальная эпилепсия.
Ведущие симптомы: приступы сумеречного состояния, “кивки”,
“клевки”, остановки взора. Иногда рвота, холодный пот, резкая бледность.
Завершается приступ сонливостью.
Абдоминальная пурпура.
Ведущие симптомы: боль постоянная, диффузная, толчками, иногда
сильная колико-образная. Лихорадка, боли в суставах, типичная
уртикогеморрагическая сыпь, дегтеобразный стул.
Менструальная боль.
Важен менструальный анамнез у детей с ложным абдоминальным
синдромом.
Необходимо помнить о так называемом “синдроме Мюнхгаузена”, когда
ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или
агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “синдроме Одиссея” с
ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить
длительный путь обследования с применением самых современных
диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо
патологию.
Врачебнаятактика при боли в животе у детей.
Правильная и быстрая трактовка боли в животе - ответственная задача,
поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой
боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число
заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено
промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого
синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма.
Общие положения:
1. Степень неотложности диагностических мероприятий
2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с
абдоминальнам болевым синдромом
3. Объем диагностических мероприятий
4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с
синдромом острого живота в зависимости от возраста детей
5. Степень надежности и информативности клинических и
параклинических данных.
6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных
заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом
7. Временной фактор
У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими
причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни
состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно,
дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного
лечения.
Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.
Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль
и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые
ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что,
естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим
критерием.
Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют
боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.
Более важна роль объективных локальных данных обследования:
Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности,
мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника,
вид рвотных масс, стула, мочи.
Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты
ректального исследования, характер пульса.
Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной
капсулы органа (селезенки).
Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала,
рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.
На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания,
требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует
следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро
развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие
признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро
возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной
стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими
глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом,
задержка стула, газов или понос, метеоризм.
Таблица 1
Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий
при ведущем симлтоме - острой боли в животе.
Крайне опасные состояния
Отсутствие крайней опасности
аппендицит
ангина
кишечная непроходимость
пиелонефрит
инвагинация
аскаридоз
острый перитонит
болезнь Борнхольма
острый энтерит с эксикозом
продром кори, гепатита
пневмония
гастрит
миокардит
ацетонемическая рвота
диабетическая кома
эклампсическая уремия
уролитиаз
менингит, энцефалит
отравление
проглоченные инородные тела
эхинококковая киста в сободной брюшной
полости
брюшной тиф
абдоминальная пурпура
болезнь Крона
мезентериальный лимфаденит
коксит
остеомиелит крыла подвздошной кости
аднексит
больпри овуляции
предменструальная боль
язвенная болезнь
коклюш
“пупочная колика”
В понятие “острый живот” включают аппендицит, инвагинацию,
непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно
тщательой дифференциальной диагностики (табл.2)
Таблица 2
Схема обследования при остром животе (Хертл М.,1990)
Анамнез
Характер боли: колика или продолжительная боль
Рвота: натощак, после еды, каловая рвота, примесь крови,
частота
Характер стула: отсутствует слизь, примесь крови, водянистый,
количество, частота
Повышение температуры тела
Эпидемический анамнез: гепатит, гастроэнтерит, болезнь
Борнхольма, корь, коклюш
Общий осмотр
Внешний вид больного
Цвет лица
Состояние сознания
Эмоциональное состояние
Дыхание и его особенности
Исследование
Осмотр: выпячивание, вздутие
живота
Аускультация: усиленные или ослабленные шумы, отсутствие
их, особенности локализации
Пальпация: начинать с левой подвздошной области; иногда в
разных положениях; ректальное исследование; проверить
грыжевые ворота. Перед пальпацией опорожнить мочевой
пузырь! Внимание! Исключить обратное расположение органов
Перкуссия: печень, селезенка, кишечник, дно мочевого пузыря,
опухоли
Рентгенологическое исследование брюшной полости в
положении стоя
Сонография
Исследование крови Полный анализ крови; минимум- количество лейкоцитов
Предпочтительный см. табл.3
возраст
Исключение другой Грудная клетка: аускультация, перкуссия, рентгенологическое
патологии
исследование (пневмония, плеврит, оценка состояния сердца)
Люмбальная пункция: (менингит)
Анализ мочи: белок, сахар, ацетон, желчные пигменты, осадок
(нефрит, диабет, гепатит, уролитиаз)
Таблица 3
Вероятность некоторых заболеваний брющной полости
у детей разных возрастных групп (Хертл Н.,1990)
Заболевания
Возрастные группы
1. кишечная непроходимость
2. атрезия, стеноз кишечника
3. инвагинация
4. ущемленная грыжа
5. острый аппендицит
6. перитонит
0-1 год
+++
+++
+++
+++
+
+++
1-6 лет
++
+
++
++
+++
+++
7-15 лет
+
+
+
+
+++
+
7. язвенная болезнь
8. ацетонемическая рвота
9. стеноз привратника
+++
(первые 3 мес.)
+
+++
(первые 3 мес.)
+
+++
+++
-
+
-
Примечание:
(+++) - большая вероятность
(++) - средняя вероятность
(+) - малая вероятность
( - ) - не встречается
Второй этап диагностики. После исключения заболеваний, требующих
немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику
опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом,
пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз,
менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе
важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторноинструментальное исследование в достаточно-минимальном объеме и с целевой
направленностью. Необходимо соблюдать следующие положения:
1. Особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого
синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли
симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и
др.
2. Объективные исследования: должно быть максимально полным (нефиг
сировать внимание только на органах брюшной полости!)
3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование, не требующее
значительного времени
4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность
адеквыатных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!),
поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в
первую очередь!
5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего
возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия), а также с
органическим поражением ЦНС
6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный”
синдром)
Третий этап диагностики возможен только после исключения опасных
состояний (см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют заболевания,
протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это
чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может
быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности,
доступности, экономической целесообразности. “Плановый” характер основных
гастроэнтерологических заболеваний позволяет врачу более четко определять
объем обследования с построением диагностической гипотезы на каждом этапе
клинического анализа болезни.
С практической точки зрения можно использовать следующий
диагностический алгоритм для выявления причин хронической
рецедивирующей абдоминальной боли.
1. Выявление наиболее значимых факторов риска развития
гастроэнтерологической патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):
1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ
2) Частые простудные заболевания
3) Вирусный гепатит в анамнезе
4) Лямблиоз, аскаридоз
5) Дизентерия в анамнезе
6) Аппендектомия
7) Очаги инфекции в носоглотке
8) Хронические заболевания легких
9) Аллергические состояния
10) Невротические состояния
У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее
обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного
анамнеза (1), физикального исследования (2) и посиндромного анамнеза
клинических данных, включает рутинные обследования (3): анализ крови, мочи,
кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифопаратифозную группу и иерсиниоз.
При необходимости амбулаторно проводят инструментальное
исследование(4): сонография органов брюшной полости, холецистография (при
синдроме “правого подреберья”), эндоскопическое обследование, определения
состояния секреторно-ферментативной функции.
Следует помнить одиагностической целесообразности каждого метода
исследования, ибо информативность любого обследования в гастроэнтерологии
неввсока. Кроме того увлечение инструментальными методами часто приводит
к формализму и появлению стереотипных диагнозов “хронический
гастродуоденит”, “дискинезия желчевыводящих путей” у подавляющего числа
детей с хронической рецидивирующей болью в животе.
При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном
этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условиях или в
диагностическом центре. Спектр обследования на данном этапе определяется
клиническими данными, неясностью диагноза, а также сложными и редко
встречающимися заболеваниями: синдром мальабсорбции, подозрение на
болезнь Крона, панкреатит, неспецифический язвенный колит, врожденные
аномалии ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и Золингера-Элисона,
множественные изъязвления слизистых оболочек желудка и кишечника,
опухоли. Абсолютным показанием для госпитализации является язвенная
болезнь с признаками кровотечения. На стационарном этапе проводят
эндоскопическое исследование, сонографию, рентгенографию
(холецистография, иригография, контрастное исследование желудка и
двенадцатиперстной кишки), ацидометрию, определение ферментативной
функции, электрофизиологическое исследование, морфологическое изучение
биоптатов, нагрузочные пробы, изучение отдельных биохимических параметров
крови и мочи, генетическое обследдование, изучение микробного пейзажа
кишечника, лапороскопию и др.
Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так
называемым ложноабдоминальным синдромом. Наиболее частые заболевания,
сопровождающиеся болью в животе, были описаны ранее (см. раздел
“ложноабдоминальный синдром” и табл.1).
Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска
ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и,
соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных
методов исследования.
Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе.
Метаболические расстройства: порфирия, уремия, аддиссонический криз.
Гематологические заболевания: серповидно-клеточная анемия, лейкозы.
Токсические реакции: отравление тяжелыми металлами, лекарственная
болезнь, реакция на укус насекомых.
Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть
психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При
подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом
случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима
консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.
Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие
абдоминальных и внеабдоминальных причин ее требует
высокопрофессиональных знаний. Точный диагноз при боли в животе
основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных
физикального обследования, дополненных несколькими простыми
лабораторно-инструментальными методами.
“Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют
ясности его мыслей, игре ума и спортивному напряжению мысли (Хертл
М.,1990).
Список литературы:
1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов А.- Дифференциальная
диагностика важнейших симптомов детских болезней.- София, 1981
2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое
значение.- Киев, 1968.
3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная боль. Неврологические и
гастроэнтерологические дифференциально-диагностические аспекты.- М, 1987.
4. Калюжный Л.В. Системные механизмы боли.//Основы физиологии
функциональных систем.- М, 1983.- с.226-242.
5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев, 1986.
6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные нарушения психики у детей с
хроническими болезнями пищеварительной системы//Вопросы охраны
материнства и детства.- 1989.- №8.- с.17-21.
7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г. и др. Синдром болей в
животе и его значение в педиатрической практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.7277.
8. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. том 1(пер.с
нем.)- М.,1990.- с. 60-78.
9. Хронические заболевания органов пищеварения и расстройства
питания у детей. Учебное пособие под ред. Александровой Н.И.- Ленинград,
1989.- с.5-57.
10. Фунциональные заболевания пищеварительной системы у детей.
Учебное пособие под ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.
11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней верхнего отдела
пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с англ.).- М.,1988.с.56- 110.
12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.- 1967.
13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester,
1989.
14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic
medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.