болезнь Крона

Болезнь Крона: из руководства по диагностике и лечению
Ключевые моменты





Выбор диагностических исследований и стратегии лечения болезни
Крона осуществляется исходя из локализации патологических изменений,
а также степени активности и характера патологического процесса
70% пациентов с болезнью Крона на том или ином ее этапе
подвергаются оперативному вмешательству
У курильщиков вероятность оперативного вмешательства, а также
последующего рецидива заболевания выше
Кортикостероиды эффективны в качестве средств краткосрочной
терапии болезни Крона, однако не способны оказывать длительное
поддерживающее действие и вызывают серьезные побочные явления —
при их применении, в частности, повышается риск развития сепсиса
Неадекватность лечения активной болезни Крона негативно
отражается на беременности. При беременности противопоказаны
метотрексат и метронидазол
Советы врачу








Курящим пациентам с болезнью Крона следует настоятельно
рекомендовать отказаться от курения
Иногда болезнь Крона проявляется только системными симптомами
(недомогание, потеря в весе, повышение температуры тела)
Уровень C-реактивного белка (CRP) в сыворотке крови
приблизительно коррелирует с активностью патологического процесса
Наиболее надежной стратегией диагностики является колоноскопия
с интубацией терминального отдела подвздошной кишки и биопсией
Препараты месалазина дают очень небольшой эффект в отношении
снижения активности болезни Крона
Тиопурины (азатиоприн и 6-меркаптопурин) применяются при
стероидорезистентной болезни Крона, а также на начальной стадии
болезни Крона тонкого кишечника с тяжелой симптоматикой.
Пациентам, принимающим тиопурины, не следует назначать
аллопуринол
В 20% случаев наблюдается непереносимость тиопуринов —
хорошей альтернативой им является метотрексат, который необходимо
принимать еженедельно




Инфликсимаб и адалимумаб можно применять при болезни Крона,
резистентной к стандартной терапии, а также для лечения системных
проявлений этой патологии.
Антибиотики эффективны в качестве средств первого ряда при
наличии симптомов со стороны перианальной области
При болезни Крона может быть эффективным также лечебное
энтеральное питание — при условии его переносимости
Картина болезни Крона с обширным поражением толстой кишки во
многом схожа с картиной язвенного колита, и стратегии лечения этих
заболеваний также в целом близки
Что она собой представляет?
Болезнь Крона — это воспалительное заболевание пищеварительного
тракта, которое может поражать любой его отдел, от полости рта до
ануса. При болезни Крона воспаление часто распространяется вдоль
продольной оси кишечника неравномерно и может затрагивать все слои
кишечной стенки, от слизистой до серозной оболочки.
Из-за большого количества возможных фенотипов болезни Крона ее
классификация сложнее классификации язвенного колита. Для
определения оптимальной стратегии лечения целесообразно установить
локализацию и характер патологического процесса.
Болезнь Крона чаще всего поражает дистальный отдел подвздошной
кишки и проксимальный отдел толстой кишки:



приблизительно в 50% случаев затрагивается как подвздошная, так
и толстая кишка
приблизительно в трети случаев область поражения ограничивается
тонким кишечником (преимущественно терминальным отделом
подвздошной кишки);
приблизительно в 20-25% случаев поражается только толстая кишка.
При диагностике болезни Крона можно использовать, например,
Монреальскую классификацию воспалительной болезни кишечника
(таблица 1).
Таблица 1: Монреальская классификация болезни Крона1
Возраст постановки
диагноза
A1 — моложе 16 лет
A2 — от 17 до 40 лет
A3 — старше 40 лет
Локализация
L1 — в подвздошной кишке
L2 — в толстой кишке
L3 — в подвздошной и толстой кишках
L4 — изолированное поражение верхних отделов
ЖКТ*
Характер поражения
B1 — нестенозирующий, непенетрирующий
B2 — стенозирующий
B3 — пенетрирующий
p — модификатор, отражающий наличие изменений в
перианальной области**
* L4 — модификатор, добавляемый к характеристикам L1-L3
** Модификатор "p" добавляется к характеристикам B1-B3 при наличии
изменений в перианальной области
Локализация поражения практически не меняется с течением времени,
однако его характер может меняться значительно.2
У кого развивается болезнь Крона?
Уровень заболеваемости болезнью Крона в разных регионах различен. На
севере Европы он выше, чем в более южных широтах.3 В Южной Америке
и Африке данное заболевание встречается крайне редко.4 В странах
европейского типа заболеваемость болезнью Крона составляет около 510 случаев на 100 000 населения в год, а ее распространенность — 50100 случаев на количество населения 100 000.5
Пик заболеваемости болезнью Крона приходится на возраст 15-30 лет при
медианном значении возраста постановки диагноза 30 лет.6 7 Имеются
также данные еще об одном пике, который приходится на седьмое
десятилетие жизни8. Поскольку у больных этой возрастной группы обычно
поражается сигмовидная ободочная кишка, остается невыясненным,
являются ли такие случаи в действительности случаями болезни Крона
или же они представляют собой лишь вторичное воспаление на фоне
дивертикулеза.
Каковы причины болезни Крона?
Причины развития воспалительной болезни кишечника неясны, однако
представляется, что она возникает у генетически предрасположенных
индивидов в ответ на воздействие провоцирующих факторов окружающей
среды.5
Болезнь Крона характеризуется ярко выраженным генетическим
компонентом: уровень конкордантности у однояйцевых близнецов
составляет 64%.9 Относительный риск развития воспалительной болезни
кишечника у ближайших родственников больного повышен в 14-15 раз по
сравнению с населением в целом. Локализация и характер поражения при
болезни Крона, по-видимому, также в значительной степени
определяются наследственностью.10
Провоцирующие факторы окружающей среды включают в себя:






Отсутствие грудного вскармливания11
Высокое социально-экономическое положение12
Лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) при воспалительной болезни кишечника могут в
некоторых случаях вызывать идеосинкразические реакции и обострения
заболевания.13 Имеющиеся данные о последствиях отказа от приема
НПВП при воспалительной болезни кишечника противоречивы. Если
прием таких препаратов необходим, представляется целесообразным
назначение кратких курсов НСПВП со слабым действием, например
ибупрофена,— при этом следует предупреждать пациентов о
теоретически существующем повышенном риске рецидива заболевания
Курение14: среди курильщиков уровень заболеваемости болезнью
Крона выше (в отличие от заболеваемости язвенным колитом); кроме
того, им чаще выполняются оперативные вмешательства по поводу этой
болезни Отказ от курения соотносится с уменьшением риска рецидива
болезни Крона на 65%.15 У курящих риск ее рецидива после резекции
пораженного участка в 2,5 раза выше, чем у некурящих16
Отмечается связь между воспалительной болезнью кишечника и
стрессом кроме того, стресс может негативно влиять на течение
заболевания
Оральные контрацептивы: у женщин, принимающих оральные
контрацептивы, вероятность возникновения болезни Крона в 1,5 раза
выше, чем у не принимающих их.17 В отношении женщин, у которых эта
болезнь уже диагностирована, данные о риске обострения болезни Крона
на фоне приема оральных контрацептивов противоречивы, однако
исследования, проведенные недавно, не выявили связи между
применением оральных противозачаточных средств и более тяжелым
течением болезни Крона.18
Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском
инвалидизации в первые пять лет после постановки диагноза:



дебют заболевания в молодом возрасте,
локализация патологического процесса в подвздошной и толстой
кишках,
наличие изменений в перианальной области,
возникновение необходимости в приеме стероидов при первом
обострении заболевания.