Петербурге состоялось заседание профильной комиссии МЗ РФ

Отчёт о командировке
16.01.2015г. я принимал участие в заседании профильной комиссии МЗ РФ по
профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей.
На заседании рассматривались вопросы о ситуации по профилактике передачи
ВИЧ от матери ребенку в РФ, о выполнении Указа президента РФ от 1.06.2012г. №761 "О
национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017гг." в части искоренения
вертикальной передачи ВИЧ. Рассматривалась стратегия по профилактике ВИЧ от матери
ребенку в РФ на 2015-2020гг. и проект "Национальных рекомендаций "Лечение ВИЧинфекции у детей".
В заседании профильной комиссии приняли участие, в основном, руководители
региональных служб борьбы со СПИДом. Было сделано около 20 презентаций
территориями, на которых высокий уровень пораженности населения ВИЧ и,
соответственно, остро возникает проблема профилактики вертикальной передачи ВИЧинфекции и чрезвычайно высокие уровни заболеваемости.
Эпидемическая ситуация в регионах неодинакова: в большинстве регионов,
представивших свой опыт, происходит генерализация эпидемии (пораженность населения
более 1%), что означает выход ВИЧ из уязвимых групп населения в общую популяцию и
увеличение доли распространения ее половым путем. Это, в свою очередь, приводит к
"феминизации" эпидемии и увеличению рисков вертикального распространения ВИЧ.
Растет выявляемость ВИЧ среди обследованных по коду 109 (беременные) и число
беременных женщин, инфицированных ВИЧ.
При высокой общей пораженности населения регионов пораженность беременных
существенно выше (Новосибирск - 0,9% среди населения и 1,23% среди всех
беременных). Как подсказывает опыт, цифры статистики часто бывают некорректными
(например, из общего числа беременных "выбрасываются" женщины, у которых
беременность заканчивается абортом).
Соответственно увеличиваются риски вертикальной трансмиссии. В настоящее
время при качественном проведении химиопрофилактики риск передачи ВИЧ в
отдельных регионах может быть снижен до 1,3% даже в регионах с большим количеством
ВИЧ-инфицированных беременных женщин.
Расчет показателей перинатальной передачи ВИЧ проводится по утвержденным
формулам, которые наглядно демонстрируют преимущества трехэтапной профилактики
ВИЧ-инфекции.
Эффективность химиопрофилактики справедливо связывают со сроками выявления
ВИЧ-инфекции у беременных, стремясь выявлять инфицирование до беременности и
родов, что зависит от охвата женщин диспансерным наблюдением.
Анализируются причины "выпадения" первого этапа профилактики (во время
беременности). Подавляющее большинство случаев связано с выявлением ВИЧ-инфекции
только при поступлении на роды (58%) и при обследовании с помощью экспресс-тестов.
На втором этапе (роды) "выпадение" ППМР было обусловлено реже "стремительными"
родами и в три раза чаще - при поступлении на роды женщин с неизвестным ВИЧстатусом и обследованных только в роддоме. Это связывается с "асоциальностью"
женщин, прежде всего - употреблением ими наркотиков.
Неэффективность трехэтапной профилактики ППМР при доказанной вертикальной
трансмиссии связывается чаще всего с поздним выявлением ВИЧ-инфекции на 30-34
неделе беременности (48%) и нерегулярным приемом ВААРТ (52%).
Современные международные и российские стандарты предполагают назначение
ППМР сразу после 14 недели, при абсолютных показаниях АРВТ назначается на любом
сроке. При этом назначение ППМР на сроке более 28 недель увеличивает вероятность ее
неэффективности (недостижения нулевой вирусной нагрузки ВИЧ к моменту родов) в 3
раза.
Таким образом, причины большинства случаев вертикальной передачи ВИЧ связаны:
1. С дефектами наблюдения женщин с положительным ВИЧ-статусом. Больше половины
случаев непроведения первого этапа ППМР принадлежит женщинам, проживающим в
районах областей. Так, в Иркутской области таких случаев 62,9%.
2. С дефектами ВААРТ (низкая приверженность).
3. С дефектами наблюдения за женщинами, употребляющими наркотики (в части
обследования на ВИЧ).
4. С отказами женщин (родителей ребенка) от наблюдения в женской консультации или
постановки на учет по беременности, после родов, от проведения профилактики ребенку.
Причины тяжелой ситуации с ППМР, делающими невозможным выполнение задачи
искоренения вертикальной передачи ВИЧ, условно можно поделить на те, которые
должны восприниматься как данность и те, на которые мы можем повлиять.
Например, сетовать на наличие большого очага ВИЧ-инфекции на территории
бессмысленно (поскольку это - результат неэффективных профилактических мероприятий
в прошлые годы), как бессмысленно сетовать и на большое количество беременностей и
родов у ВИЧ+ женщин.
Практически все выступающие делали акцент на "асоциальности" женщин, употреблении
ими наркотиков и употреблении наркотиков их мужьями, что приводит к актуализации
проблемы "острой" ВИЧ-инфекции, которую невозможно выявить скрининговыми
методами (особенно актуально на последнем триместре беременности и лактации).
Среди мероприятий,
предлагаются:
- обеспечить
наблюдением
высокий
предлагаемых
охват
для
снижения
ВИЧ-инфицированных
вертикальной
беременных
трансмиссии,
женщин
"Д"-
- максимальный охват трехэтапной профилактикой
- обследование на ВИЧ групп риска
- более широкое использование экспресс-тестирования (внесение изменений в СП)
- обследование половых партнеров беременных женщин
В выступлениях звучали предложения о необходимости межведомственной координации
всех видов профилактической работы, унифицирования профилактических программ,
использования
новых
информационных
практик, и
разработки
критериев
результативности работы муниципалитетов, более широкого охвата всех групп населения
профилактической работой с акцентом на наркопотребителей.
Докладывалось, что использование низкопороговых технологий для групп риска
позволило увеличить выявляемость ВИЧ-инфекции и повысить обращаемость к
инфекционисту до 84%, сократив время постановки на учет ЛЖВ с 14 месяцев до 3
месяцев. Названа проблема в реализации этого подхода - поиск финансирования "равных
консультантов".
Участники совещания отмечали необходимость усиления взаимодействия службы СПИД
с акушерско-гинекологической и поликлинической службой для организации наблюдения
за женщинами с ВИЧ.
В то же время в некоторых выступлениях прослеживалось желание переложить
выполнение организационно-методических функций на другие службы. В частности,
заявлялось:
1. В ЛПУ акушерско-гинекологического профиля не исполняются нормативные
документы, регламентирующие порядок выявления ВИЧ-инфекции у беременной и
проведения ППМР. Необходимо усиление контроля регионального министерства.
2. Недостаточна преемственность между женской консультацией, родильным домом
и детской консультацией.
3. Низкие показатели проведения 3-х этапной полной профилактики обусловлены
недостатками в организации работы в общелечебной сети (Для сравнения – в 100% пары
«мать - ребенок» получили профилактику, если беременные состояли под наблюдением в
ОЦ СПИД).
4. Метод родоразрешения «кесаревым сечением» - необходимо постоянное обучение
специалистов ОЛС
5. Профилактика отказов от ППМР.
6. Участковые педиатры должны контролировать своевременность обследования
детей с перинатальным контактом по ВИЧ.
Отмечено, что изменилась ситуация в части организации своевременной и качественной
диагностики ВИЧ-инфекции и в том числе у беременных – проведение скрининговых
исследований на ВИЧ в различных лабораториях, в т.ч. частных центрах. Это приводит к
утрате контроля и своевременного реагирования на выявление ВИЧ-инфекции у
беременных, порядком профилактики перинатального инфицирования ВИЧ и риск роста
числа детей, заразившихся от матери.
Говорилось о дефектах в проведении информирования медицинскими работниками ОЛС
беременной о необходимости профилактических мероприятий, низком качестве
проведения дотестового консультирования акушерами-гинекологами ОЛС.
На уровне участковой педиатрической службы: на ряде территорий районные педиатры
не контролируют диспансеризацию детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции,
отсутствует взаимодействие педиатров с центром СПИД и доверенными врачами в
направлении своевременной постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей и
своевременного снятия с учета детей с перинатальным контактом по ВИЧ. По мнению
специалистов службы СПИД, педиатры считают, что на ситуацию влияет увеличение
числа детей, «недоступных» для наблюдения.
В регионах большое внимание уделяется формированию нормативной базы в части
ППМР, принимаются меры по финансированию затрат на приобретение искусственных
смесей для новорожденных, разработаны алгоритмы оказания помощи женщинам и детям.
Прозвучало, что даже при большом количестве ВИЧ-инфицированных женщин, в ряде
регионов достигнуты хорошие результаты в работе по ППМР, хотя в осуществимость
лозунга об искоренении вертикальной передачи ВИЧ в обозримом будущем специалисты
не верят.
Выводы и предложения:
1. При признании факта основного воздействия на эффективность ППМР потребителей
наркотиков, наркологическая служба не рассматривается в регионах как соисполнитель
работы по профилактике вертикальной передачи ВИЧ на первом и втором этапах, хотя:
- обследуются на ВИЧ ежегодно только 25%-30% наркозависимых, состоящих на "Д"учете, среди которых около 25% женщин и наркозависимые мужчины - половые партнеры
женщин;
- качество "Д"-наблюдения в наркологической службе оказывает непосредственное
влияние на полноту охвата постановкой на учет по беременности женщин,
употребляющих наркотики;
2. В Пензенской области необходимо пользоваться преимуществами, которые
предоставлены относительно низкой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (в
условиях перспективы быстрого ухудшения ситуации, связанной с неизбежным ростом
заболеваемости среди ПИН):
- провести децентрализацию системы "Д"-наблюдения ВИЧ-инфицированных, включая
женщин с ВИЧ, приблизив помощь к месту жительства больных - в целях предотвращения
отрывов от наблюдения;
- срочно обеспечить компьютеризацию процесса диспансерного наблюдения, включая
контроль за обеспечением препаратами и приверженностью к ВААРТ, не допускать
некорректного исчисления показателей охвата "Д"-наблюдением за ВИЧположительными;
- продолжить работу по обеспечению спроса с руководителей муниципалитетов за
качество проведения профилактической работы и выполнение индикаторов выполнения
приоритетных национальных проектов
- начать выстраивать систему обеспечения препаратами для ВААРТ через ОЛС или
уполномоченные аптечные организации - в целях предотвращения отрывов от лечения;
- продолжить работу по обеспечению низкопороговой помощи уязвимым группам
населения;
- усилить организационно-методическую роль лечебного отдела службы СПИД в части
работы акушера-гинеколога и педиатра.
3. Необходимо обеспечить контроль за организацией системы "Д"-наблюдения
наркологической службой области, привлечь к раннему выявлению беременных из
асоциальных групп и их постановке на учет в женской консультации участковую службу
полиции, социальные службы муниципалитетов, администрации поселений.
4. Каждый случай вертикальной передачи ВИЧ рассматривать на уровне МЗ Пензенской
области.
Зам. главного врача ГБУЗ ПОКЦ СВМП
С.В.Олейник