Эффективность энтеральной оксигенации в комплексной

Эффективность энтеральной оксигенации в комплексной профилактике и лечении ранней
плацентарной недостаточности при невынашивании
1325
Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Абдурахманова О.Г.
Плацентарная недостаточность в фазе суб– и декомпенсации обусловливает нарушение фето–
плацентарного гомеостаза, следствием чего являются синдром гипоксии и задержки развития
плода [В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2002].
Отсутствие эффективности антенатальной терапии нарушенного фетоплацентарного гомеостаза
обусловлено тем, что завершившееся в эти сроки формирование фето–плацентарной системы
(ФПС) уже происходит в условиях ангиопатии с изменением мембранных белков, в частности,
ПАМГ и ТБГ, которые выполняют роль не только локальных иммуносупрессоров. В период, когда
плацента только формируется и отсутствует плацентарная циркуляция, они и осуществляют
транспорт необходимых для эмбрионального развития гидрофобных молекул из тканевого
окружения. В связи с этим необходимы профилактические мероприятия в сроки до 16–17 недель.
Комплекс таких мероприятий и их эффективность были показаны нами в представленных работах
[В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2003].
Улучшение фето–плацентарного гомеостаза было основано на белковой диете, предполагающей
обогащение пищевого рациона нежирным мясом, рыбой, творогом, яйцом, специальными
продуктами лечебного питания на основе олигопептидов; воздействием на биомембраны и
лизосомы с целью изменения их текучести и лабильности, а также сохранение липидного бислоя
сдерживает нарастающую аутолитическую «штурмовую» ферментативную активность и улучшает
биосинтез белка. Для этого использованы биологические эффекты антиоксидантов (витамин Е,
сумма токоферолов: стабилизация клеточных мембран и снижение их проницаемости для ионов
кальция, увеличение которых внутри клетки рассматривается как первичное событие в развитии
клеточной смерти). Кроме того, витамин Е в концентрации 400 мкг/мл тормозит активацию
тромбоцитов, что необходимо использовать для увеличения плацентарного кровотока не только
при гиперкоагуляциях любого генеза, но и с профилактической целью. Синергистами витамина Е
являются каротиноиды – b–каротин, являясь предшественником витамина А, также обладает
антиоксидантными свойствами.
Важное значение для нормализации клеточных и тканевых процессов в фето–плацентарном
комплексе приобрела оксигенация (ГБО), влияющая на молекулярную массу синтезируемых
плацентой белков. Кислородная недостаточность (гипоксия) – самый частый фактор,
осложняющий развитие плода, представляет собой недостаточное снабжение кислородом тканей
и органов плода или неадекватную утилизацию ими кислорода, приводящих к накоплению
недоокисленных продуктов обмена веществ, развитию патологического ацидоза, нарушению
обменных процессов и функций жизненно важных органов. Использование кислорода для
лечения и профилактики гипоксических состояний у беременных предпринимается не одно
десятилетие, однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности его
применения.
С 50–х годов прошлого столетия предпринимались попытки лечения гипоксии кислородом,
однако многими авторами было показано, что ингаляция кислорода различными методами
эффективна только в случаях выраженной гипоксемии, а при циркуляторной и гемической
гипоксии эффективность метода значительно снижается; лечение гистотоксической гипоксии
ингаляционным введением О2 практически безуспешно.
В середине 60–х годов XX века в медицине появилось средство, которое позволило значительно
улучшить лечение гипоксии различного генеза, в том числе гемической. Это гипербарическая
оксигенация (ГБО) – метод, предусматривающий насильственное увеличение кислородных
запасов организма. При этом возрастает парциальное давление кислорода в легочных альвеолах
и соответственно увеличивается количество оксигемоглобина, особенно кислорода, физически
растворенного в плазме артериальной крови. Это ведет к усилению диффузии кислорода из
артериального участка капилляра в «гипоксические ткани», которые, в свою очередь, забирают
кислород, физически растворенный в плазме крови, а не связанный с гемоглобином, что
существенно облегчает поступление его к тканям. Кроме того, растворенный кислород легко
проникает через плацентарный барьер, диффундируя из плазмы через оболочки капилляра в
околокапиллярное пространство. По мнению ряда авторов, в механизме положительного
действия кислорода лежит его способность восстанавливать на тканевом уровне угнетенные
после гипоксии дыхательные ферменты. Многие позитивные эффекты ГБО, которые
обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе и гипоксических) состояний, не
являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием кислорода на
различные уровни систем адаптации.
Сравнительный анализ клинико–лабораторных исследований показал, что ГБО способствует
улучшению функции дыхания и кровообращения и является эффективным средством лечения,
улучшает адаптационные возможности сердечно–сосудистой системы, микроциркуляцию и
показатели фето–плацентарной системы, улучшает процессы эритропоэза, течение беременности
и послеродового периода.
Однако невозможность длительного, а главное – повсеместного использования ГБО (отсутствие
достаточного количества барокамер, их дороговизна, необходимость технического обслуживания,
малая пропускная способность) [К.М. Рябцев, 2002] побудили нас испытать энтеральную
оксигенацию путем применения продукта «Кислородный коктейль».
Появление разработанных в последние годы средств для энтеральной оксигенации стало новым
возможным решением умеренного лечебно–профилактического насыщения организма
кислородом. Одним из таких средств является продукт питания «Кислородный коктейль». Масса
пакетика – 2 грамма. Состав: сахарная пудра – 78,1%; сухой водорастворимый экстракт шиповника
– 14,3%; сухой яичный белок – 5,6%; чистый белок распылительной сушки; сухой
водорастворимый экстракт солодки – 1,3%; аскорбиновая кислота – 0,7%.
Цель исследования – оценка эффективности комплексного лечения плацентарной
недостаточности при невынашивании с использованием продукта «Кислородный коктейль».
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 40 пациенток с угрожающим
абортом в сроки беременности от 6 до 17 недель, из них 25 пациенток получали базовое лечение
плацентарной недостаточности и энтеральный кислород, а 15 – только базовое лечение.
Контрольную группу составили 32 пациентки с неосложненным течением беременности.
Помимо общеклинических данных, анализировались результаты функциональных методов
исследования: допплерометрии в маточных, спиральных и радиальных артериях матки,
определение специфических белков плаценты (ТБГ и ПАМГ), кислотно–основного состояния
крови.
Полученные результаты исследования обработаны статистически. Для создания базы данных и
обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве
основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки
данных STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании Stat Soft® Inc., США.
Результаты исследования
В основу улучшения исходов беременности и родов у женщин с угрожающим абортом положен
комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь на основании
представления о завершенности формирования ФПС к 19–20 неделям, особенно системы
гемоциркуляции между маткой, плацентой и плодом. Поэтому все мероприятия начинались в
сроки до 17 недель беременности.
Комплекс включал:
– диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты);
– сумму токоферолов: вит. Е 400 МЕ в сутки;
– кислородный коктейль: по 200 мл продукта один раз в день во время завтрака;
– каротиноиды: витамин А;
– малые дозы ацетилсалициловой кислоты: 100 мг в сутки;
– актовегин (40 мг активного вещества в одном драже форте, по 1 драже 3 раза в сутки);
– дюфастон 10 мг 2 раза в сутки;
– метилксантины: пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки).
Клинический эффект проведенной терапии выразился в достоверно более благоприятном
течении беременности у женщин, получавших в комплексном лечении кислородный коктейль.
Пациентки отмечали приятный вкус продукта; диспептических явлений, болей в животе,
аллергических реакций и других побочных эффектов после его приема отмечено не было.
Анализ осложнений настоящей беременности показал, что частота развития ранних токсикозов и
угроза прерывания беременности были достоверно выше (р<0,05) у женщин, получавших только
базовое лечение плацентарной недостаточности, в отличие от пациенток, получавших
комплексное лечение с включением энтеральной оксигенации.
Эффективность комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением энтеральной
оксигенации (кислородный коктейль) определялась нормализацией компенсаторно–
метаболических процессов в тканях материнского и плодового организмов, что способствовало
созданию оптимальных условий для функционирования метаболической системы «мать –
плацента – плод». Это подтверждается результатами комплексных допплерометрических,
биохимических и функциональных методов исследования, которые служили объективными
критериями эффективности комплексной метаболической терапии с ранних сроков
беременности.
При допплерометрическом исследовании кровотока МА (маточные артерии) у женщин,
получавших базовое лечение плацентарной недостаточности и кислородный коктейль, отмечено
постепенное выравнивание ИП (индекс пульсации) по отношению к контрольной группе, которое
выявлялось практически во всех случаях (100%). ИП у пациенток, получавших только базовое
лечение плацентарной недостаточности, оставался низким до 17 нед. беременности (рис. 1).
При этом достоверное улучшение показателя ИП было отмечено как в МА, так и в СА (спиральные
артерии) и РА (радиальные артерии) в сроки беременности 6–9 недель, что свидетельствовало об
улучшении гемоциркуляции и в ПЛ (плацентарное ложе) матки, и хорионе.
Отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого
триместра беременности. ИР (индекс резистентности) МА увеличивался с 0,83±0,008 до 1,29±0,019
в 6–9 нед. и с 0,66±0,00 до 0,83±0,017 в 15–17 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у
пациенток, получавших лечение с включением энтеральной оксигенации, от аналогичных
показателей репрезентативной группы на протяжении всего триместра беременности и также
характеризовался постепенным повышением от 0,64±0,016 до 1,14±0,021 в 6–9 нед. и от
0,48±0,005 до 0,76±0,001 в 15–17 нед.
При исследовании кровотока в спиральных артериях у пациенток, получавших комплексное
лечение плацентарной недостаточности, сохранялись основные закономерности изменения
периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59±0,014 до 0,74±0,011 в 6–8
недель беременности и от 0,38±0,013 до 0,72±0,007 в 15–17 нед.
Таким образом, комплексное лечение ранних признаков плацентарной недостаточности с
включением энтеральной оксигенации у пациенток с угрожающим абортом позволило улучшить
кровоток в маточных, спиральных и радиальных артериях.
Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных (рис.
2). В результате проведенной комплексной терапии плацентарной недостаточности с включением
продукта кислородный коктейль у пациенток с угрожающим абортом выявлено значительное
(р<0,05) нарастание ТБГ с 27,2 мкг/мл до 68,5 мкг/мл к 15–17 нед. беременности.
Что касается ПАМГ, то отмечено достоверное снижение уровня этого белка в два раза у
пациенток, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности и кислородный
коктейль (с 35 нг/мл до 17,4 нг/мл), по сравнению с группой пациенток, получавших только
базовое лечение (с 40,1 нг/мл до 36,5 нг/мл).
Эффективность влияния энтеральной оксигенации оценивали на основании восстановления
нарушенного КОС у пациенток с угрожающим абортом. Результаты проведенного исследования
представлены в таблице 1.
Анализ результатов КОС в крови пациенток, получавших базовое лечение плацентарной
недостаточности, позволил предположить наличие метаболического ацидоза (доказательствами
чего являлись низкие значения рН, выраженное повышение напряжения рСО2), а напряжение рО2
связать с нарушением способности тканей утилизировать О2 и с накоплением углекислоты, как
продукта анаэробного гликолиза.
Назначение пациенткам с угрожающим абортом комплексного лечения плацентарной
недостаточности и продукта «Кислородный коктейль» позволило нормализовать метаболический
сдвиг и тем самым улучшить состояние фето–плацентарного комплекса.
Таблица 2 демонстрирует динамику показателей КОС в процессе лечения плацентарной
недостаточности. В первый день исследования через 30 минут после его назначения наблюдалась
выраженная тенденция к уменьшению степени гипоксемии. При сравнении результатов получен
достоверный прирост показателя рО2 – с 32,2±0,6 мм рт.ст. до 36,8±0,5 мм рт.ст. (р<0,05).
Тенденция к повышению оксигенации крови наблюдалась и в последующие дни исследований,
когда оценка КОС проводилась через три недели энтеральной оксигенации в составе комплексной
терапии. Однако более выраженная динамика показателя рО2 наблюдалась в первые сутки, когда
исследование проводилось через 30 минут после энтеральной оксигенации. Уменьшение степени
гипоксемии, вероятно, связано с реологическим эффектом, улучшением микроциркуляции.
У беременных с угрожающим абортом с исходно сниженной концентрацией натрия в плазме
крови при назначении комплексной терапии плацентарной недостаточности наблюдалась
тенденция к возрастанию этого показателя (в первые сутки лечения содержание натрия в плазме
составило 141,2±1,98 ммоль/л). Концентрация натрия в плазме крови сохранялось в пределах
лабораторной нормы в течение трех недель, в отличие от аналогичных показателей у пациенток,
получавших только базовое лечение.
Аналогичные изменения получены при изучении концентраций калия в плазме крови:
увеличение с 2,03±0,09 ммоль/л до лечения до 4,0±0,75 ммоль/л – через 3 недели от начала
лечения.
Усиление такого энергоемкого процесса, как реабсорбция натрия, свидетельствует о том, что
кислородная обеспеченность тканей на фоне гипероксии улучшается. Увеличение содержания
калия в плазме крови происходит за счет уменьшения плазмотока. Показатель рН крови у
беременных, получавших энтеральную оксигенацию, в период наивысшего содержания калия в
плазме был минимальным (7,25±0,05). Задержку калия в организме под действием оксигенации
многие авторы рассматривают как положительный эффект, способствующий восстановлению
калиевого баланса. Не исключено, что во многом нормализация концентрации основных
электролитов в плазме крови была обусловлена благоприятными сдвигами кислотно–основного
равновесия крови, перемещением натрия в костное депо, изменениями электролитного обмена
между клеточными и внеклеточными секторами. В комплексном лечении энтеральная
оксигенация способствует ликвидации метаболических расстройств тканевого ацидоза,
нормализует кислотно–основное состояние (КОС).
Резюме. При анализе исхода беременности и родов у женщин, получавших комплексное лечение
плацентарной недостаточности с ранних сроков до 17 недель, который включал диету
(полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты), сумму токоферолов,
кислородный коктейль, каротиноиды, малые дозы ацетилсалициловой кислоты, актовегин,
дюфастон, метилксантины, установлено достоверное (р<0,05) уменьшение частоты
невынашивания беременности.
Можно предположить, что применение токоферолов и потенцирующего их действие b–каротина,
стабилизируя клеточные мембраны, препятствует «штурмовой» ферментативной агрессии,
сдерживает процессы программированной клеточной гибели и тем самым способствует
пролонгированию беременности.
Энтеральная оксигенация, являясь немедикаментозным и неинвазивным средством, влияя на
гомеостаз маточно–плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы
реализации плацентарной недостаточности: нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает
нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани,
предотвращая развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона, и в
результате способствует профилактике досрочного прерывания беременности и развития
плацентарной недостаточности при ее пролонгировании.
Энтеральная оксигенация не оказывает существенного влияния на показатель напряжения
углекислого газа в крови, нормализуя оксигенацию крови и улучшая маточно–плацентарную
микроциркуляцию. Полученные результаты дают основание рекомендовать энтеральную
оксигенацию «Кислородным коктейлем» в комплексном лечении плацентарной недостаточности.
Литература
1. Демуров Е.А., Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А. Адатпивные и патогенные эффекты реперфузии и
реоксигенации миокарда //М; Медицина, – 1994.– 318с.
2. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности, – М., РУДН, 2002,
165с.
3. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные структуры, – М., МИА, 2003, 720с.
4. Рябцев К.М. Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней
плацентарной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед.наук. – М., 2002. – 24 с.