лазерная профилактика пародонтальных осложнений при

На правах рукописи
ЕРМОЛОВ ВИКТОР ВИКТОРОВИЧ
ЛАЗЕРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПАРОДОНТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБНЫМИ НЕСЪЕМНЫМИ ЦЕЛЬНОЛИТЫМИ
И МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ.
14.00.21 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2004
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии
МЗ РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
Прохончуков Александр Алексеевич,
кандидат медицинских наук
Климашин Юрий Иванович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Абакаров Садулла Ибрагимович,
доктор медицинских наук,
профессор
Герасименко Марина Юрьевна.
Ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита состоится 16 июня 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета
(Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ
(ул. Тимура Фрунзе, 16).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научноисследовательского института стоматологии МЗ РФ (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16).
Автореферат разослан 14 мая 2004 Г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Е.Л.Стрекалова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В условиях рыночной экономики и страховой медицины существенно возросли
требования пациентов к высокому качеству оказания стоматологической помощи, и
особенно к ортопедическому лечению (Леонтьев В.К., Максимовский Ю.М., Полуев В.И. и
др., 1998-2003). Поэтому профилактика осложнений, возникающих в тканях пародонта во
время и после ортопедических манипуляций (препарирования зубов, ретракции десен) в
полости рта, является актуальной.
Препарирование зубов нередко приводит к травматизации пародонта, в частности
десневого края, круговой связки, развития воспаления в маргинальном и периапикальном
отделах пародонта (Васильев В.Г., 1992). Наиболее часто эти осложнения возникают после
препарирования и протезирования зубов и дефектов зубных рядов несъемными
цельнолитыми и металлокерамическими мостовидными конструкциями. Актуальность
проблемы профилактики и купирования этих осложнений связана с повышением требований
к эстетичности и повышению срока пользования этими протезами.
Травматизация (препарирование зубов, ретракция десны) десневого края и пародонта
снижают точность снятия оттиска пришеечной области опорных зубов и тем самым влияют
на качество несъемных ортопедических конструкций (Абакаров СИ., 1993; Копейкин В.Н.,
1986). При препарировании абразивным инструментом в пришеечной части у твердых
тканей опорных зубов в результате травмы десны может произойти невозвратимая убыль
десневого края.
В литературе очень слабо освещена проблема профилактики осложнений при
ортопедическом лечении дефектов короноковой части зуба и зубных рядов несъемными
цельнолитыми и металлокерамическими конструкциями. Некоторыми авторы (Абакаров
С.И., 1993; Каламкаров Х.А., 1996) для профилактики осложнений в пародонте предлагали
вводить в состав ретракционной жидкости противовоспалительные вещества, которые
позволяют незначительно снизить воспалительный процесс во время повреждения эпителия
десны.
Для коррекции микрососудистых расстройств, для профилактики острой и хронической
воспалительной реакции, возникающих в процессе и после препарирования и
протезирования полости рта зубными несъемными цельнолитыми и металлокерамическими
коронками и мостовидными протезами была рассмотрена возможность
применения
низкоинтенсивного лазерного света, который обладает противовоспалительным и
противоотечным действиями, нормализует микроциркуляцию, обладает аналгетическим
эффектом (Прохончуков А.А, Жижина Н.А., Балашов А.Н., 1995).
Для изучения возможностей профилактики, возникающих пародонтальных осложнений
при ортопедическом лечении зубными несъемными цельнолитыми и металлокерамическими
протезами, в связи с широкими патогенетическими профилактическим и лечебным
свойствами лазерного света были поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Повышение эффективности ранней диагностики и профилактики патологических
состояний пародонта, возникающих во время ортопедического лечения дефектов зубов и
зубных рядов несъемными протезами.
Задачи иследования
1.Определение возможности использования низкоинтенсивного импульсного лазерного
излучения с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 0,5-4 Вт, частотой 0,08- 3 кГц для
профилактики пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении зубными
несъемными цельнолитыми и металлокерамическими протезами.
2.Применение автоматизированных компьютерных систем «Эндодонтия» и «Диаст»
для дифференциальной диагностики и определения показаний к многофакторной
патогенетической терапии для оценки состояния опорных зубов и пародонта для оценки их
функционального состояния.
3.Использование метода функциональной диагностики с помощью лазерной
допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции пародонта
опорных зубов под влиянием лазерного излучения при ортопедическом лечении
зубными несъемными цельнолитыми и металлокерамическими протезами.
4.Определение эффективности применения низкоинтенсивного импульсного лазерного
излучения (мощность 3-4 Вт, частота 0,08-1 кГц) для профилактики пародонтальных
осложнений при ортопедическом лечении зубными несъемными протезами цельнолитыми
и металлокерамическими протезами на репрезентативной выборке клинических
наблюдений.
5.Определение возможности ускорения адаптации пародонта опорных зубов к
повышенной жевательной нагрузке при ортопедическом лечении зубными несъемными
цельнолитыми и металлокерамическими протезами с помощью низкоинтенсивного
импульсного лазерного излучения (мощность 0,5-1 Вт, частота 2-3 кГц).
Научная новизна.
Разработаны новые патентованные методы профилактики пародонтальных осложнений
на ортопедическом приеме при протезировании несъемными зубными протезами.
Впервые применены оптимальные параметры лазерного света на этапах зубного
несъемного протезирования для профилактики воспаления в тканях пародонта.
Впервые использован низкоинтенсивный импульсный лазерный свет после фиксации
зубных несъемных протезов, позволяющий ускорить адаптацию к ним.
При ортопедическом лечении зубными несъемными протезами проведена оценка
функционального состояния тканей пародонта и опорных зубов при помощи
автоматизированных компьютерных систем «Диаст» и «Эндодонтия».
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены изменения в
микроциркуляторном русле краевого пародонта при несъемном протезировании и доказана
целесообразность применения и обоснованность лазерного воздействия.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в том, что разработанные методы
профилактики осложнений в тканях пародонта при протезировании цельнолитыми и
металлокерамическими несъемными протезами с помощью лазерного света, позволяют
снизить риск возникновения осложнений и тем самым повысить качественный ресурс их
использования.
Применение автоматизированных систем «Диаст» и «Эндодонтия» и лазерной
допплеровской флоуметрии позволили объективно оценить диагностировать состояние
тканей пародонта и опорных зубов, а так же эффективность проведения лазерной
профилактики на этапах несъемного протезирования.
Предлагаемые
методики
профилактики
пародонтальных
осложнений
при
протезировании цельнолитыми и металлокерамическими несъемными протезами просты в
выполнении и могут быть применены на массовом амбулаторном приеме, с применением
лазерного аппарата нового поколения «Оптодан» с автоматизированным управлением.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на VI съезде СтАР (2000 г.), на IV Всероссийской
научно-практической конференции СтАР (2000 г.) и на научно-практической конференции,
посвещенной 15-летнего стоматологического факультета РМАПО (2003 г.).
Апробация диссертации проведена 14 октября 2003 г. на совместном заседании
сотрудников отделений компьютерной диагностики и лазерной терапии, сложного
челюстно-лицевого протезирования, профилактики стоматологических заболеваний ЦНИИС
МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы,
главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 262 источника (из
них 190 работ отечественных авторов и 72 источника зарубежной литературы).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, включая 2 патента на изобретения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
В клинике ортопедической стоматологии ЦНИИС за период с 1996 по 2003 годы было
проведено обследование и лечение 350 больных в возрасте от 17 до 56 лет, из них мужчин 133 (38,1%), женщин - 217 (61,9%). Часто мужчины встречались в возрасте 17-30 лет
(15,8%), а женщины в возрасте 31-45 (24,2%).
Все больные были распределены на 2 основные группы: исследуемая и сравнения.
Исследуемую группу составляли 230 человек (65,7%) и группу сравнения -120 (34,3%).
В исследуемой и сравнения группах больных по клиническому ортопедическому
диагнозу были распределены на 3 подгруппы.
1 подгруппа - это 120 больных (34,4%) с дефектом коронковой части зуба (380
дефектов-56,8%), у некоторых пациентов отмечалось по 2 и более дефектов.
2 подгруппа составляла 129 больных (36,8%) с дефектом зубного ряда (3-й класс по
Кеннеди, что составляет 190 дефектов (28,3%), так как у некоторых больных отмечалось по 2
дефекта зубных рядов.
3 подгруппа - в нее вошли 101 больных (28,8%) с дефектами зубных рядов (4-й класс по
Кеннеди ,101 дефект - 15%).
У всех 350 пациентов в исследуемой и сравнительной группах перед препарированием
зубов под цельнолитые и металлокерамические протезы для снятия болевых ощущений и
нежелательных психоэмоциональных последствий проводили местное обезболивание:
аппликационное у 52 больных (14,9%) с помощью аэрозоля 10% лидокаина и
инфильтрационное у 298 (85,1%), используя анестетики (2% раствор лидокаина, растворы
септанеста или ультракаина).
У всех пациентов опорные зубы под цельнолитые и металлокерамические несъемные
мостовидные протезы и одиночные коронки препарировали турбинной бормашиной с
охлаждением. У 127 пациентов (36,3%) из 350 при препарировании зубов формировали
поддесневые уступы на коронке, у 112 (32%) - наддесневые уступы. У больных, где
позволяла толщина твердых тканей зуба, формировали циркулярный уступ, у тех больных,
где толщина твердых тканей была недостаточной, формировали вестибулярный уступ, а у 73
больных (20,9%) препарировали зубы без уступа. У 38 пациентов (10,9%), у которых
придесневая зона не обрабатывалась борами, и глубина десневой бороздки была не более 1
мм, проводилась ее ретракция.
Восстановительные одиночные коронки (56,8%) были изготовлены у 120 больных
(34,3%) и несъемные мостовидные протезы (43,2%) у 230 больного (65,7%).
Цельнолитые коронки были применены у 46 пациентов (13,0%), металлокерамические
коронки - у 75 (21,4%), цельнолитые несъемные мостовидные протезы - у 78 (22,3%) и
металлокерамические несъемные мостовидные протезы - у 151 больного (43,3%). Наиболее
часто применяли металлокерамические коронки - у 219 больных (32,7%), далее идут
металлокерамические несъемные мостовидные протезы - у 190 больных (28,5%),
цельнолитые коронки - у 164 больных (24,2%) и реже применялись цельнолитые несъемные
мостовидные протезы - у 98 больных (14,6%).
По результатам работы оказалось, что протезирование несъемными ортопедическими
конструкциями одинаково часто требовалось, как в возрасте от 31 до 45 лет (38,85%), так и в
возрасте от 17 до 30 лет (38,13%). Реже несъемные ортопедические конструкции применяли
в возрасте старше 45 лет (23,02%). Цельнолитые и металлокерамические коронки у мужчин
наиболее часто применяли в возрасте от 17 до 30 лет (8,88%) и у женщин в возрасте от 31
года до 45 лет (13,67%), реже - как у мужчин (4,55%), так и у женщин (8,87%) - в возрасте
старше 45 лет.
Несъемные мостовидные протезы наиболее часто применяли у мужчин в возрасте 17-30
лет (6,95%) и у женщин - в возрасте от 31 года до 45 лет (10,55%), реже, как у мужчин
(3,12%), так у женщин (6,48%) в возрасте старше 45 лет. Меньшая потребность в
протезировании в возрасте старше 45 лет цельнолитыми, металлокерамическими коронками
и несъемными мостовидными протезами объясняется увеличением нуждаемости в
замещении частичного или полного отсутствия зубов съемными протезами.
В группе сравнения, больных после препарирования зубов, снятия оттисков,
припасовки каркаса и фиксации цельнолитых, металлокерамических протезов
В группе сравнения, больных после препарирования зубов, снятия оттисков,
припасовки каркаса и фиксации цельнолитых, металлокерамических протезов возникают
изменения в тканях пародонта, которые лечили общепринятыми медикаментозными
средствами (10% метилурациловой эмульсией, облепиховым маслом и 1 % водным
раствором метилвиолета).
В исследуемой группе больных для профилактики и купирования воспалительных
процессов в тканях пародонта на всех клинических этапах протезирования использовали
свет низкоинтенсивного импульсного лазерного полупроводникового аппарата «Оптодан». С
помощью наконечника-излучателя на 1 канале аппарата «Оптодан» облучали краевой
пародонт и периапикальные ткани каждого отпрепарированного опорного зуба на поле от
края десны до уровня проекции корня чуть выше на нижней челюсти и чуть ниже на верхней
челюсти от уровня переходной складки. Время экспозиции тканей пародонта одного зуба
составляло от 90 до 120 секунд на поле 4-6 процедур. При появлении первых признаков
воспалительных процессов в пародонтальных тканях продолжали проводить
профилактический курс до 8-12 процедур.
Диагностику и оценку эффективности лазерного воздействия осуществляли на
пародонт и опорные зубы на основании изучения клинической картины, общепринятого
физикального исследования, рентгенологического метода, компьютерных систем «Диаст» и
«Эндодонтия» и лазерной допплеровской флоуметрии.
Регистрацию допплерограмм слизистой оболочки в области периодонта проводили до и
непосредственно после препарирования и окончания курса лазерной профилактической
терапии. В контрольной группе регистрацию состояния микроциркуляции периодонтальных
тканях проводили в те же сроки, что и в исследуемой.
В данной работе использовали автоматизированную компьютерную систему «Диаст»,
позволяющую выявлять начальные признаки патологии пародонта и факторы риска, а при
лечении опорных зубов по поводу пульпита и периодонтита также компьютерную систему
«Эндодонтия».
При использовании опорных зубов после лечения пульпита и периодонтита строго
контролировали герметичность пломбирования устья корневых каналов и апикального
отверстия во избежание явлений микропросачивания тканевой жидкости.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Проведенные исследования показали, что на всех клинических этапах при
изготовлении несъемных цельнолитых и металлокерамических коронок и мостовидных
протезов возникает травмирование тканей пародонта. По времени травмирования тканей
пародонта можно выделить 2 периода: клинический - это препарирование твердых тканей
зуба, ретракция десны, снятие оттисков, припасовка фиксация несъемных ортопедических
конструкций, и постклинический, т.е. период после фиксации протезов. Наибольшее
количество этиологических факторов выявляется при препарировании твердых тканей зуба,
такие как механические, температурные, вибрация. При ретракции десны возникают
механические и механохимические повреждения десневого края. При снятии оттисков,
припасовке и фиксации протезов -механические повреждения тканей пародонта.
В постклиническом периоде при протезировании дефектов зубов и зубных рядов
происходит хроническая травма маргинальной десны при субгингивальном расположении
края коронки, при несоответствии длины края коронки, погружаемой в зубодесневую
бороздку, ее глубине (рис.1).
Рис.1. Осложнения, встречающиеся при и после ортопедического лечения зубными
несъемными цельнолитыми и металлокерамическими протезами
Наиболее часто травмирование краевого пародонта встречается при препарировании
твердых тканей зуба с формированием косметического поддесневого (вестибулярного и
циркулярного) уступа. Возникает травмирование внутреннего эпителиального слоя
(ростковая зона), иногда и более глубоких слоев зубодесневого прикрепления. Причина
такой травмы связывана с локальным неравномерным препарированием при формировании
уступа. При ретракции десны возникает такое же травмирование, как и при формировании
поддесневого уступа.
При обработке опорных зубов с уступом, сформированным на уровне десен,
встречается, как правило, умеренное повреждение краевого пародонта. При этом возникает
разрыхление эпителия десен. После препарирования, снятия оттисков, припасовки и
фиксации цельнолитых и металлокерамических коронок и протезов возникают осложнения в
виде патологических состояний в тканях пародонта. В клиническом периоде патологические
состояния в тканях пародонта возникают непосредственно при протезировании, в
постклиническом периоде патологические состояния в тканях пародонта возникают в период
эксплуатации несъемных ортопедических конструкций.
По нашим данным к патологическим состояниям тканей пародонта в клиническом
периоде относятся острые и хронические воспалительные процессы в десне (острые и
хронические гингивиты), в пульпе - пульпиты, в пародонте -периодонтиты, по клинической
картине носящие острый характер (табл.1).
Таблица 1.
Патологические состояния, встречающиеся в пародонте зубов при
ортопедическом лечении несъемными цельнолитыми и металлокерамическими
протезами
Группы
Патологические
состояния в тканях
Воспалительные явления десневого края
(гингивит, атрофия), увеличение десневой
борозды
Увеличение периодонтальной
щели,
снижение уровня альвеол
Пародонтальные карманы
Возникновение хронического периодонтита
Итого
Группа
сравнения
Исследуемая группа
39 (32,5%)
23 (10%)
13 (10,8%)
-
23 (19,1%)
3 (2,5%)
78 (64.9%)
15 (6,5%)
38 (16,5%)
Как видно из таблицы 1 наиболее часто встречали патологические состояния тканей
пародонта в группе сравнения. Они обнаружены у 78 больных из 120, что составило 64,9%, в
то время как исследуемой группе патологические состояния тканей пародонта встречались у
38 пациентов из 230, что составило 16,5%.
Наиболее часто встречались воспалительные процессы в деснах, как в сравнительной,
так и в исследуемой группах, что соответственно составило 32.5% у 39 больных и 10% у 23
больных. Как в сравнительной, так и в исследуемой группах больных из осложнений
отмечались пародонтальные карманы (23 пациентов - 19,1%), в исследуемой -15 пациентов
(6,5%).
Других патологических состояний тканей пародонта в исследуемой группе больных не
встречали, в то время как в группе сравнения рентгенологически были выявлены такие
патологические состояния, как увеличение периодонтальной щели, снижение уровня альвеол
- 13 больных (10,8%), хронический гранулематозный периодонтит (3 пациента - 2,5%).
Как в группе сравнения, так и в исследуемой с помощью системы «Диаст» мы
наблюдали за состоянием десневого края во время протезирования. Можно констатировать,
что после препарирования твердых тканей зубов под цельнолитые и металлокерамические
протезы в результате обработки пришеечной части и ретракции (в группе сравнения)
возникает вначале катаральный, затем атрофический или гипертрофический гингивиты. Две
последние формы встречаются самостоятельно. Все 120 больных в этой группе предъявляли
жалобы на наличие зуда, ноющей боли в области краевого пародонта отпрепарированных
зубов. При приеме пищи возникало раздражение десен, особенно при приеме твердой,
кислой, соленой и острой пищи.
Воспалительный процесс в области края десен в группе сравнения больных, несмотря
на проводимое медикаментозное лечение, продолжался до 9-10 дней. Среди катаральных
гингивитов в контрольной группе больных по клиническому течению различали острую и
хроническую формы, которые наблюдали у 20% больных. При остром катаральном
гингивите больные предъявляли жалобы на острую боль при приеме пищи, чистке зубов, на
кровоточивость десен. При объективном осмотре отмечали отек межзубных десневых
сосочков, гиперемию, сильную кровоточивость при зондировании, при пальпации болезненность.
При хроническом катаральном гингивите больные предъявляли жалобы на
кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, появляющуюся периодически
болезненность, зуд, неприятный запах изо рта. Около 15% больных жалоб не предъявляли,
10% пациентов жаловались только на один из выше перечисленных симптомов. При
объективном осмотре отмечали диффузное изменение десневого края в виде застойной
гиперемии, отечности.
У 36% пациентов (группа сравнения) после препарирования, ретракции десны и снятия
оттисков возникает атрофический гингивит или атрофия десны. Атрофический гингивит
(атрофия десны) является продолжением в клиническом течении острого, хронического
катарального гингивита или самостоятельно встречается у больных вследствии травмы
десны абразивами при формировании поддесневого уступа и ретракционными нитями. Это
осложнение в пародонте, прежде всего, зависит от повреждающих этиологических факторов
препарирования (механического повреждения - глубины травмы, температурного фактора,
ретракции десны, снятия оттисков, припасовки краев коронок, постановки коронок и
протезов на временный или постоянный фиксирующий материал
При объективном осмотре при атрофическом гингивите (атрофия десны) мы наблюдали
изменение контуров края десны в виде формы ломанной линии, появление трещин,
уменьшение в размерах десневых сосочков, обнажение шеек зубов и краев цельнолитых и
металлокерамических коронок: таким образом происходит неполноценное восстановление
десны в зоне травмирования.
Нередко у больных в группе сравнения (около 20% случаев) наблюдали гипертрофию
десны (хронический гипертрофический гингивит). Он является продолжением клинического
течения острого или хронического катарального гингивита, или самостоятельно при
формировании углубленных под десну уступов (десна наплывает на твердые ткани зуба).
У 80 пациентов (исследуемой и сравнительной групп), которым применяли на период
протезирования временные коронки, воспаление десневого края выражены слабее.
Воспалительная реакция в исследуемой группе длилась не более 5-7 дней, в сравнительной до 10 дней. При этом важным условием является применения временных (провизорных)
коронок и протезов; края коронок не должны наносить травму десне (находиться на уровне
уступа и не заходить в десневую бороздку), должна быть соблюдена индивидуальная форма
экватора.
При препарировании опорных зубов с уступом, сформированным на уровне десны, как
правило, наблюдали умеренное повреждение десен, а после препарирования зубов без
уступа отмечали незначительное повреждение. В обоих случаях наблюдали слабое
разрыхление десен, сопровождающееся кровоточивостью, связанной с незначительным
углублением абразивом под десну. Клинически воспалительная реакция краевого пародонта
выражена незначительно: слабый отек, гиперемия слизистой оболочки, слабые боли
сохранялись до 7 дней, несмотря на проводимое медикаментозное лечение в группе
сравнения. Патологические состояния, возникающие в тканях пародонта в постклиническом
периоде, зависят, прежде всего, от факторов клинического периода и от точности
припасовки краев коронок к десневому контуру.
Основные изменения в костной ткани происходят из-за воздействия травмирующих
факторов препарирования (механическое повреждение, температурное и вибрационное
поражения). При и после протезирования цельнолитыми и металлокерамическими протезами
происходит резкое нарушение микроциркуляции (Васильев В.Г., 1992). Самыми серьезными
осложнениями в данном исследовании, считаем образование костных карманов и
хронических периодонтитов.
Образование костных карманов и уменьшения вершин альвеол мы связываем с травмой
краевой десны при обработке пришеечной области абразивами и ее ретракцией перед
снятием оттиска. В последствии возникает воспаление краевой десны с переходом в более
глубокие слои пародонта.
При возникновении хронических периодонтитов (в группе сравнения - 2,5%) и
расширении периодонтальной щели главную роль в развитии этих осложнений необходимо
отнести как основному травматогенному фактору - вибрации. Не исключаем перекрестное
воздействие этих травмирующих факторов, а так же их взаимное усиление.
После временной фиксации несъемных мостовидных металлокерамических и
цельнолитых протезов может возникать неадекватная реакция опорных зубов, в которых
имелись какие-либо изменения в пародонте (пародонтит легкой степени, опорные зубы
длительное время лишенные антагонистов, лечение пульпита резорцин-формалиновым
методом, зубосохраняющие операции).
В наших исследованиях мы наблюдали в группе сравнения у 12 (3,4%) пациентов
болевой синдром в периапикальных тканях и отечность по переходной складке после
фиксации несъемных мостовидных протезов на временный цемент.
В исследуемой группе больных с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов
было обследовано и вылечено 230 пациентов (65,7%). Для восстановления дефектов зубов и
зубных рядов использовали несъемные цельнолитые и металлокерамические протезы.
На клинических этапах зубного протезирования в группе сравнения у 120 (34,3%)
пациентов нами были выявлены патологические состояния слизистой оболочки пародонта,
характеризующиеся острой или хронической воспалительной реакцией.
Для профилактики патологических состояний в тканях пародонта в исследуемой
группе больных применяли низкоинтенсивный импульсный лазерный свет (НИИЛС),
который обладает широким спектром лечебными и профилактическими действиями.
Поэтому НИИЛС использовали при ортопедическом лечении, в частности, после
препарирования твердых тканей зубов под несъемные цельнолитые и металлокерамические
коронки и протезы.
Для уменьшения воспалительных явлений в области пародонта использовали лазерный
полупроводниковый аппарат нового поколения с автоматизированным управлением
«Оптодан» (рис. 2).
Вначале НИИЛС облучали пародонт зубов сразу после препарирования твердых тканей
зубов, тем самым, смягчая действие повреждающих факторов препарирования (вибрацию,
температурный фактор, механическое повреждение и т.п.).
На этапе препарирования зубов в микроциркуляторном русле пародонта возникают
застойные явления. Из-за этого возникают различные патологические явления как в краеком
пародонте, так и периодонте на всем протяжении. НИИЛС, воздействуя на систему
микроциркуляции, способен предотвращать микротромбозы в капиллярном русле.
Рис. 2. Профилактическое и лечебное действие лазерного излучения на пародонт зубов
На этапах припасовки цельнолитых каркасов возникает травмирование краевого
пародонта. Это происходит из-за увеличенных краев искусственных коронок, часто после
ретракции десневого края, так как происходит значительное отодвигание десны от своего
естественного положения вокруг зуба. Результатом является дополнительная механическая
травма десен и увеличение воспалительного процесса. После припасовки каркасов так же
необходимо облучение НИИЛС для понижения риска патологических процессов,
возникающих на этом этапе.
При фиксации протезов возникает травма десны цементирующим материалом и краями
коронок при их поддесневом расположении и обработке твердых тканей зубов без уступа.
Здесь так же возникает необходимость применения НИИЛС для купирования травмы.
Мы выделяем основные этапы применения НИИЛС при ортопедическом лечении
цельнолитыми и металлокерамическими коронками и протезами для профилактики и
ликвидации воспалительных явлений в пародонте:
- после препарирования и ретракции десневого края;
- после припасовки цельнолитых металлических каркасов;
- на этапе фиксации на временный материал («Репин» и др.) или постоянный
фиксирующий материал (стеклоиномерный цемент).
- на этапе адаптации к несъемным мостовидным протезам.
- профилактический курс при начальных стадиях хронического воспаления в
пародонте в постклиническом периоде пользования протезами.
В исследуемой группе при препарировании твердых тканей зубов с формированием
поддесневого уступа и ретракцией десны, несмотря на профилактические мероприятия,
проводимые с помощью НИИЛС, все же у 23 больных (10%), а в группе сравнения у 39
больных (32,5%), мы наблюдали патологические состояния в краевом пародонте. При опросе
больных они особых жалоб не предъявляли, а при объективном осмотре осложнения на
слизистой оболочке десен были выражены слабее, чем в группе сравнения. Эти
патологические изменения были обнаружены с помощью применения автоматизированных
компьютерных систем «Эндодонтия» и «Диаст» и функциональных методов исследования лазерной допплеровской флоуметрии. Этим больным курс лечения лазерным светом был
продлен до 6-8 процедур, после чего острый воспалительный процесс был купирован в
течение 3-5 дней от начала протезирования (в группе сравнения до 10 дней).
Однако у некоторых больных при ортопедическом лечении несъемными протезами мы
наблюдали стойкую атрофию десневых сосочков. Очевидно, что НИИЛС способствует
восстановлению клеточных элементов, ускоряет регенерацию эпителиального слоя и тем
самым уменьшает травматическое действие, возникающее при препарировании.
При препарировании опорных зубов с уступом, сформированным на уровне десен, а
также после препарирования зубов без уступа в исследуемой группе с целью профилактики
последствий травмирования применяли НИИЛС с помощью лазерного аппарата «Оптодан» в
течение 5-6 дней (5-6 процедур).
Мы наблюдали быструю регенерацию краевой десны после травматического
препарирования под действием НИИЛС. На второй день после препарирования десна имеет
розовый цвет, четкий без разрывов край, отсутствие кровоточивости (в группе сравнения
болевой фактор присутствовал в десне в течении недели).
В наших исследованиях для профилактики патологических состояний в тканях
пародонта применяли провизорные коронки. Однако и с ними в группе сравнения после
препарирования возникали осложнения. В этих случаях с целью профилактики осложнений
использовали НИИЛС полупроводникового аппарата «Оптодан», 5-6 процедур на 1 канале
каждый день с экспозицией 90-120 секунд на проекцию десневого края. В дальнейшем при
исследовании не отмечалось воспалительных процессов в краевом пародонте в связи с
повышенным аналгетическим эффектом, который оказывает НИИЛС на пародонт, а так же
нормализация функций его микроциркуляторного русла.
В исследуемой группе после проведенного профилактического облучения НИИЛС у 15
(6,5%) больных мы отмечали в костной ткани патологические изменения в виде
пародонтальных карманов. При проведении дополнительных 6-8 процедур с использованием
полупроводникового аппарата «Оптодан» уменьшалась воспалительная агрессияв
периапикальных тканях, нормализовалась микроциркуляция и ускорялось восстановление
пародонта.
У 12 (3,4%) пациентов болевой синдром в периапикальных тканях и отечность по
переходной складке после фиксации несъемных мостовидных протезов на временный
цемент. Применяя НИИЛС лазерного аппарата «Оптодан» мы купировали воспалительный
процесс. Обычно после 2-3 процедур болезненные явления и отечность по переходной
складке проходили.
При применении полупроводникового лазерного аппарата «Оптодан» снижается порог
болевой чувствительности после препарирования твердых тканей зуба, нормализуется
микроциркуляторный кровоток, о чем свидетельствуют данные лазерной допплеровской
флоуметрии.
Данные допплерограмм, полученные до начала лечения свидетельствовали о
значительном снижении уровня капиллярного кровотока в области воспаления по сравнению
с контрольной стороной. Так, на исследуемой стороне ПМ = 5 усл.ед., на контрольной
стороне - 8,7 усл.ед. Ассиметрия показателей свидетельствует о глубоких трофических
нарушениях, расстройстве компенсаторных механизмов, а, следовательно, и о тяжести
изменений после препарирования в пародонте. Анализ изменений значения показателя
микроциркуляции и допплерограмм, зарегистрированных сразу после проведенного лечения
показал, что в целом ПМ увеличился до 7 усл. ед., что на 40 % больше по сравнению с
исходным.
Применение лечебно-профилактического курса лазерной терапии для купирования
осложнений пародонта позволило выявить позитивные сдвиги в микроциркуляции в тканях
пародонта. Об этом свидетельствует повышение ПМ с 5 усл. ед. до 7 усл. ед. (р<0,01), что
составляет 40 % по сравнению с исходным. ПМ практически приближается к аналогичному
показателю на симметричном участке противоположной стороны (рис.3).
Улучшение микроциркуляции с нормализацией проницаемости гистогематогенного
барьера и восстановление трофики тканей пародонтальной области ведет к купированию
воспалительного процесса.
В группе сравнения больных лечение проводили по традиционной методике так же как
в основной, Курс лазерной терапии не проводили. Лазерную допплерфлоуметрию проводили
в те же сроки, что и в исследуемой группе. Динамических изменений в состоянии
микроциркуляторного русла не наблюдались. Показатель микроциркуляции почти не
изменился.
Из числа пациентов, которым проводили оценку состояния микроциркуляции, была
выделена группа больных с острым гингивитом. У этой группы изначально
регистрировалось резкое снижение уровня капиллярного кровотока, что было связано с
остротой воспалительного процесса и отражало гипоксические изменения в тканях десны.
Рис.3. Динамические изменения показателя микроциркуляции (ПМ) в краевом пародонте по
данным лазерной допплеровской флоуметрии
А. Исследуемая группа Б. Группа сравнения
Нормализация уровня капиллярного кровотока после профилактического курса
лазерной терапии обусловлена улучшением проходимости микрососудов и позитивными
улучшениями в реологии крови. Повышение показателя микроциркуляции до 7 усл. ед.
(р<0,01), что на 40% больше по сравнению с исходным. Уровень капиллярного кровотока и
показатель микроциркуляции близки к аналогичным показателям на симметричной участке
противоположной стороны. ПМ=8,7 усл. ед. на контрольной стороне. Больным в группе
сравнения с острым гингивитом проводили лечение по традиционной методике, без
применения низкоинтенсивного лазерного света. Исследование состояния микроциркуляции
проводили по той же схеме. Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным
тестом ранней оценке результатов профилактического и лечебного действия света
низкоинтенсивного лазера. Использование лазерной допплеровской флоуметрии позволяет
объективно оценить уровень капиллярного кровотока и зарегистрировать восстановление
локального кровообращение в тканях пародонта по мере стихания воспалительного
процесса. Результаты исследований подтвердили эффективность лазерной терапии в
профилактике заболеваний пародонта.
На основании анализа проведенного исследования применения импульсного лазерного
излучения, позволяющего купировать пародонтальные осложнения при ортопедическом
лечении зубными несъемными цельнолитыми и металлокерамическими протезами
установлено, что за счет лечебного результата, сокращения сроков лечения и повышения
периода их пользования получается, в общем, положительный экономический эффект.
ВЫВОДЫ
1.Параметры многофакторного патогенетического профилактического и лечебного
действия низкоинтенсивного импульсного лазерного света с длиной волны 0,85-0,95 мкм,
мощностью 0,5-4 Вт, частотой 0,08-2 кГц позволяют использовать его для профилактики
пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении зубными несъемными
цельнолитыми и металлокерамяческими протезами.
2.Использованием автоматизированных компьютерных систем «Диаст» «Эндодонтия»
перед и при ортопедическом лечении зубными несъемными цельнолитыми и
металлокерамическими протезами для повышения эффективности диагностики и качества
лечения позволило объективно оценить исходное состояние опорных зубов и пародонта.
3.Функциональная диагностика состояния микроциркуляции пародонта опорных
зубов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволили выявить
профилактическую роль низкоинтенсивного импульсного лазерного света в профилактике
пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении зубными несъемными
цельнолитыми и металлокерамическими протезами.
4.На клиническом этапе подготовки зубов под цельнолитые и металлокерамические
несъемные зубные протезы у 230 пациентов низкоинтенсивный лазерный свет с
противовоспалительными параметрами (3-4 Вт, 0,08-0,1 кГц) позволяет снизить
воспалительные и болезненные явления в пародонте в 1,5-2 раза (3-4 дня).
5.Использование
низкоинтенсивного
импульсного
лазерного
излучения
с
параметрами (0,5-1
Вт, 2-3 кГц) после ортопедического лечения цельнолитыми и
металлокерамическими протезами ускоряет адаптацию пародонта опорных зубов к
повышенной жевательной нагрузке.
Практические рекомендации
1.Для профилактики пародонтальных осложнений при ортопедическом лечении
зубными несъемными протезами цельнолитыми и металлокерамическими несъемными
используют низкоинтенсивный лазерный свет с длиной волны 0,85- 0,95мкм, частотой 0,08-3
кГц на клиническом этапе по 8-10 процедур каждый день, с помощью лазерного аппарата
«Оптодан».
2.С целью адаптации пародонта опорных к повышенному жевательному давлению
используют параметры лазерного света мощностью 0,5-2 Вт, частотой 2-3 кГц, 6-8 процедур
через день.
3. Для повышения эффективности диагностики и качества лечения используют
автоматизированные компьютерные диагностические системы «Диаст» и «Эндодонтия» и
лазерную допплеровскую флоуметрию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Лазерная профилактика пародонтальных осложнений при протезировании
цельнолитыми и металлокерамическими несъемными зубными протезами. //
Пародонтология. - 1998. - №1. - С.49-51 (В соавт. с Ю.И.Климашиным, И.П.Фудимом и др.).
2.Применение лазерного аппарата нового поколения с автоматизированным
управлением «Оптодан» в ортопедической стоматологии и ортодонтии. // Новое в
стоматологии. - 1998, - №2. - С.65-69 (В соавт. с А.А.Прохончуковым, Ю.И.Климашиным,
И.В.Гуненковой и др.).
3.Использование лазера для профилактики пародонтальных осложнений при
протезировании цельнолитыми и металлокерамическими зубными протезами. //
Стоматология. - 1998. - №5. - С.53-56 (В соавт. с Ю.И.Климашиным, И.П.Фудимом и др.).
4.Способ подготовки опорных зубов для протезирования с применением
низкоинтенсивного лазерного света. // Актуальные проблемы стоматологии: Тезисы
докладов IV Всерос. научн. практ. конф. - М, 2000. - С.73-74 (В соавт. с Ю.И.Климашиным).
5.Применение компьютерно-лазерной допплеровской флоуметрии для функциональной
диагностики и оценки результатов лечения хронических верхушечных периодонтитов,
зубочелюстных аномалий и пародонтальных осложнений при протезировании
металлокерамическими протезами. // Актуальные проблемы стоматологии: Тезисы докладов
IV Всерос. научн. практ. конф. - М., 2000. - С.80-81 (В соавт. с Е.К.Кречиной,
Л.Л.Семеновой, М.Ю.Кузнецовой и др.).
6.Лазерная и магнитно-лазерная терапия заболеваний пародонта. // Труды VI съезда
СтАР - М., 2000. - С.216-217. (В соавт. с Т.В.Кулаженко, Е.П.Милоховой, Семеновой и др.).
7.Способ подготовки опорных зубов для протезирования с применением
низкоинтенсивного лазерного света. // Труды VI съезда СтАР - М, 2000. - С.420-421 (В соавт.
с Т.В.Кулаженко, Е.П.Милоховой, Семеновой и др.).
8.Одонтопрепарирование и способы подготовки опорных зубов к протезированию. //
Сборник
материалов
научно-практической
конференции
МГМСУ
«Одонтопрепарирование» - М., 2003. - С.54-57 (В соавт. с А.А.Прохончуковым,
Ю.И.Климашиным, Е.П.Милоховой и др.).
9.Основы медицинской информатики и постдипломном обучении врачей- стоматологов
и преподавателей стоматологических факультетов. // Сборник материалов научнопрактической конференции, посвященной 15-летию стоматологического факультета РМАПО
- М., 2003. - С.43-46 (В соавт. с Н.А.Жижиной, АА.Прохончуковым, Ю.С.Алябьевым и др.).
10.Способы подготовки опорных зубов к протезированию и профилактика
пародонтальных осложнений после протезирования цельнолитыми и металлокерамическими
протезами. // Сборник материалов научно- практической конференции, посвященной 15летию стоматологического факультета РМАПО - М., 2003. - С.236-239 (В соавт. с
Н.А.Жижиной, А.А.Прохончуковым, Ю.С.Алябьевым и др.).
Патенты
1. Патент РФ №2135230. 1997 г. Способ профилактики пародонтальных осложнений
при протезировании несъемными мостовидными цельнолитыми и металлокерамическими
протезами. (В соавт. с А.А.Прохончуковым, Ю.И.Климашиным).
2. Патент РФ №2135231. 1997 г. Способ подготовки зубов для протезирования. (В
соавт. с А.А.Прохончуковым).