3-3

Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского
Кафедра
Педиатрии с курсом детских инфекционных болезней
3.3. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ПО УЧЕБНЫМ ЗАНЯТИЯМ ДЛЯ
СТУДЕНТОВ:
УТВЕРЖДАЮ:
Зав. кафедрой
Лагунова н.В.
д.м.н., професор
(Ф.И.О., звание)
(подпись)
« 29»
Тема:
августа
2014 г.
Бактериальные инфекции у новорожденных. Сепсис. Предупреждение
передачи ВИЧ от матери к ребенку.
Дисциплина: Педиатрия с детскими инфекционными болезнями и фтизиатрией
Факультет:
Курс:
5
II медицинский.
Семестр:
Куратор темы:
9,
10
Специальность: Педиатрия
Трофимова И.А., доц.., к.мед.н.
29.08.2014
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
г. Симферополь
1
1.
Актуальность темы.
Все большее внимание клиницистов в последние годы привлекает инфекционная патология в
раннем детском возрасте. Бактериальные инфекции в патологии новорожденных на
сегодняшний день остаются достаточно значимыми. А проблема сепсиса в последнее время
приобрела особую актуальность. Это связано с появлением стойкой к антибиотикам
грамотрицательной флоры (внутрибольничной), что приводит к росту заболеваемости и
смертности от этой тяжелой болезни. Несвоевременная диагностика и лечение гнойновоспалительных заболеваний может стать причиной инвалидизации детей и нередко привести к летальному исходу. А поэтому, предупреждение, своевременная диагностика,
эффективное лечение имеет не только медицинское, но и социальное значение. Вероятность
рождения инфицированного ребенка от ВИЧ-позитивной матери колеблется в зависимости
от страны, культуры, экономических условий. В экономически развитых странах и странах
со средним достатком благодаря превентивным мероприятиям (профилактика в период
беременности, в период родов и новорожденному) удается снизить процент вертикальной
трансмиссии ВИЧ до 2% и менее.
2.
Цель обучения.
Ознакомиться
с
основными клиническими формами локализованных гнойновоспалительных заболеваний у детей периода новорожденности. Приобрести современные
теоретические знания и пракические умения в диагностике, дифференцировании, лечении и
профилактике сепсиса новорожденных. Ознакомиться с мероприятиями профилактики
вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку.
2
3. Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.
Дисциплина
Студент должен знать
анатомия
1) Анатомические особенности новорожденного
биохимия
2) Биохимические изменения при гипоксемии,
гиперкапнии, метаболическом ацидозе, токсикозе
микробиология
3) Характеристику возбудетелей инфекционного
процесса
4) Патофизиологические изменения при гипоксии и
инфекционно-токсическом шоке
5) Особенности
иммунной
системы
у
детей. Синдромологию пневмонии и сепсиса
патофизиология
пропедевтика детских
болезней
рентгенология
6) Рентгенологическую картину при пневмонии,
остиомиелите, НЭК
фармакология
7) Антибактериальные лекарственные средства,
лекарственные средства,влияющие на систему
свертывания крови, препараты коррекции
гемодинамических расстройств,
иммунозаместительные средства, используемые в
неонатологии
Студент должен уметь
Собрать анамнез и провести объективное
обследование.
Интерпретировать данные анамнеза и объективного
обследования.
Объяснить патогенетические механизмы
возникновения сепсиса и других гнойносептических заболеваний у новорожденных.
Выставить рентгенологический диагноз пневмонии,
остиомиелита, НЭК.
Использовать средства патогенетической и
симптоматической терапии
3
4.
Программа самостоятельной подготовки.
№ п/п
Учебные задания
1. 1
Собрать анамнез
2.
Провеси объективное обследование
новорожденных
3.
Поставить диагноз
4.
Определить тактику ведения
Конкретизация заданий
Выявить данные о факторах риска развития гнойно-воспалительных
заболеваний и сепсиса у новорожденных, возможные пути и время
инфицрования
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
Интерпретировать данные объективного обследования, а так же данные
лабораторных и инструментальных исследований, обосновать диагноз и
провести диф.диагноз
Назначить лечение соответственно возбудителю, клинической форме,
синдромам заболевания, а так же возраста и массы новорожденного.
4
Алгоритм практической работы студентов.
5.
Первый этап
Собрать анамнез, провести осмотр ребенка, проанализировать данные
дополнительных методов исследования.
Второй этап
Диагностировать сепсис у новорожденного
Третий этап
Назначить лечение, прогнозировать результат заболевания
Тесты, ситуационные задачи, вопросы.
Вопросы для самоподготовки и текущего контроля.
1. Этиология, эпидемиология и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
а)
этиологическая структура, свойства и специфичность возбудителей гнойновоспалительных заболеваний;
б) эпидемиологические звенья гнойно-воспалительных заболеваний;
в) особенности иммунологической реактивности у новорожденных;
г) факторы риска развития инфекционной патологии у новорожденных;
2. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной основы у новорожденных.
3. Клинические проявления заболеваний кожи и подкожной основы:
а) везикулопустулез;
б) пузырчатка новорожденных (пемфигус);
в) эксфолиативный дерматит Риттера;
г) флегмона новорожденного;
д) мастит новорожденного
4. Клинические проявления заболеваний пупка:
а) катаральный омфалит;
б) гнойный омфалит
5. Особенности клинических проявлений, диагностики, дифференциальной диагностики и
лечения остеомиелиа у новорожденных.
6. Диагностические критерии язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.
7.
Основные звенья профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у
новорожденных:
а) профилактические мероприятия антенатального периода;
б) профилактические мероприятия постнатального периода.
8. Определение термина «неонатальный сепсис». Факторы развития.
9. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
10. Клинические и лабораторные критерии неонатального сепсиса.
11. Принципы лечения и профилактики неонатального сепсиса.
12. Организация и методы проведения профилактики вертикального пути передачи ВИЧ
от матери ребенку.
6.
Тесты:
1. У доношенного ребёнка 3-их суток жизни на разных участках кожи определяются
эритема, эрозивные поверхности, трещины, шелушение эпидермиса. Младенец выглядит
словно ошпаренный кипятком. Положительный симптом Никольского. Общее состояние
ребёнка тяжёлое: выраженное беспокойство, гиперестезия, фебрильная температура.
Какой наиболее вероятный диагноз?
#1=Пузырчатка новорожденного
#2=Псевдофурункулёз Фигнера
5
#3=Флегмона новорожденного
#4=Эксфолиативный дерматит
#5=Микотическая эритема
2. У ребёнка на 6-й день жизни в области затылка, шеи и ягодиц появились пузырьки,
заполненные серозно-гнойным содержимым. Общее состояние ребёнка не нарушено.
О каком заболевании следует думать?
#1=Буллёзный эпидермолиз
#2=Потница
#3=Пузырчатка новорожденных
#4=Импетиго
#5=Везикулопустулёз
3. На 8-е сутки жизни ребёнка, родившегося в срок, с массой 3500 г, поднялась
температура тела до 37,5°С, стал вяло брать грудь У матери: послеродовой эндометрит.
Объективно: ребёнок активен. На коже груди, живота, бёдер обнаружены поверхностные
вялые пузыри числом 10, диаметром 5-10 мм, с мутным содержимым. Некоторые из них
разрушились, при этом появилась ярко-розовая поверхность. Со стороны внутренних
органов изменений нет. Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Пузырчатка новорожденного
В. Инфицированная потница
С. Синдром Лайелла
D. Везикулопустулёз
Е. Эксфолиативный дерматит Риттера
Ситуационная ЗАДАЧА № 1
Беременная Р., 26 лет, доставлена бригадой cкорой медицинской помощи в акушерский
стационар с жалобами на тянущие боли в животе, боли в пояснице, подозрением на
подтекание околоплодных вод в течение недели. С учетом даты последней менструации и
по результатам УЗ исследования срок гестации составлял 32-33 недели. При объективном
обследовании температура тела 39°C, болезненность при пальпации матки. При
вагинальном исследовании обнаружен разрыв плодных оболочек, гнойное отделяемое.
У новорожденного ребенка с массой 1800 грамм, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов
самостоятельное дыхание появилось на 2 минуте после тактильной стимуляции и
кислородотерапии. На вторые сутки жизни состояние ребенка ухудшилось за счет
нарастания вялости, появления и нарастания одышки с участием вспомогательной
мускулатуры и повторными апноэ. При объективном обследовании кожные покровы серожелтушные, тургор мягких тканей снижен, пульс на периферических артериях не
пальпируется, симптом «белого пятна» более 5 секунд, ЧСС 200 в минуту, АД 30/20 мм рт
ст.
Лабораторно: ОАК Hb 96г/л, Ht 0,3, L 2,3109/л, Тр. 56109/л. Биохимическое
исследование крови – общий белок – 32 г/л, общий билирубин – 286 мкмоль/л, непрямой
212, прямой 74 мкмоль/л. Время свертывания крови – более 25 минут кровь не
сворачивается. Посев крови – отмечается обильный рост стрептококка группы В.
Задание:
1.
Прокомментируйте анамнез.
2.
Выделите ведущие синдромы и патогенетически их обоснуйте.
3.
Прокомментируйте лабораторные данные.
4.
Обоснуйте диагноз.
5.
Составьте план лечения.
6
Ситуационная ЗАДАЧА № 2
Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по
направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с
токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок,
физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале
Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток
отпал на 5 день. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая
желтуха, токсическая эритема. На 4-й день жизни ребенок был выписан домой в
удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на
туловище, и ребенок был госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически
срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным
рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются
полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с
серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные
поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В
легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень
выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый,
кашицеобразный.
Общий анализ крови: Нb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб - 270х109/л, Лейк 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я -13%, с - 57%, л - 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004,
белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51
мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1
ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 моль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
5. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
6. Назначьте лечение.
7. Какие анатомо-физиологические особенности кожи характеризуют новорожденного
ребенка?
8. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания?
9. Можно ли купать ребенка?
10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.
Вопросы к модульному контролю.
1. Омфалит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Профилактика и
лечение.
2. Везикулопустулез, пузырчатка новорожденного, эксфолиативный дерматит
Риттера. Этиология, клиника, лечение. Профилактика.
3. Определение термина «неонатальный сепсис». Причины развития.
4. Классификация и этиология неонатального сепсиса.
5. Клинико-лабораторные критерии неонатального сепсиса.
6. Принципы лечения и профилактики неонатального сепсиса.
7
7. Определение термина „ТОRСН-инфекции”. Факторы риска развития ВУИ.
8. Характер поражения при ВУИ в зависимости от времени и пути инфицирования
плода.
9. Методы ранней диагностики и профилактики ВУИ.
10. Клинические проявления ВУИ в зависимости от этиологии (врожденный
токсоплазмоз, краснуха, неонатальная герпетическая и цитомегаловирусная
инфекция).
11. Принципы лечения ВУИ. Этиотропная и иммунотерапия.
7.
Место проведения занятия.
Отделение патологии новорожденных и отделение недоношенных РДКБ, учебная
комната.
8.
Источники информации.
Основная литература:
№
п/п
1.
Автор(ы)
Шабалов Н.П.
Название источника
(учебника, учебного пособия,
монографии и т.п.)
Неонатология. В 2-х томах
Город,
изд-во
Спец.л
-ра.С.Петерб
ург
Год
издания,
том, вып.
2009ТомI
томII
Дополнительная литература:
№
п/п
1.
Автор(ы)
Под ред. Проф.
А.В.Тяжкой
Название источника
(учебника, учебного пособия,
монографии и т.п.)
Педиатрия. Учебник для
студентов высших медицинских
учебных заведений IV уровня
аккредитации. Издание второе
Город,
изд-во
Винни
ца:
новая
жизнь
Год
издания,
том, вып.
2010
8