Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом
реклама
На правах рукописи Юшкина Марина Алексеевна Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 г. Работа выполнена учреждении национальный в высшего Государственном бюджетном профессионального исследовательский образовательном образования медицинский «Российский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, Гуров Александр Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Бирюкова Елена Валерьевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович Ведущая организация: Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава Защита диссертации состоится 20 декабря 2012 г в 15.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан « » ноября 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на огромное число консервативных и хирургических методов лечения, гнойно-воспалительные заболевания ЛОР - органов нередко принимают хроническое, затяжное течение, способствуя возникновению синдрома системного воспаления и развитию тяжелых жизнеугрожающих осложнений (Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., 2004; Melaku A., Lulseged S., 1999). Особое значение гнойно-воспалительная патология ЛОР – органов приобретает в условиях коморбидности с тяжелыми соматическими заболеваниями, одним из которых является сахарный диабет (СД). И если изучению сердечно - сосудистых заболеваний, патологии почек и нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом посвящено достаточно много работ, то состояние ЛОР - органов при СД остается недостаточно изученным (Митин Ю.В., Щербак А.В., 1988; Балаболкин М.И., 2000; Muller M., Betlejewski S., 2003). Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось разработка алгоритма комплексной рациональной терапии гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом на основе выявления ведущих клинических и патогенетических факторов, определяющих их течение. Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов в условиях коморбидности с сахарным диабетом. 2. Проанализировать изменение биохимических показателей углеводного и липидного обменов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов и сахарным диабетом. 3 3. Изучить клеточные и гуморальные факторы общего и местного иммунитета у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР органов на фоне сахарного диабета. 4. Исследовать микробный состав биоценозов уха, горла и носа, а также спектр возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом. 5. Разработать критерии диагностики и алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом. Научная новизна Впервые на современном уровне исследованы нормальные микробные биоценозы уха, ротоглотки и носа у больных сахарным диабетом. Выявлен спектр микроорганизмов, являющихся основными возбудителями гнойновоспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом, Впервые установлены характерные изменения основных показателей местного иммунитета, играющие ведущую роль в возникновении и развитии гнойного воспаления в ЛОР – органах больных сахарным диабетом. Впервые выявлены клинико-биохимические критерии, достоверно прогнозирующие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом. Впервые на основании математического анализа полученных результатов разработана шкала прогноза развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне сахарного диабета, в соответствии с чем предложен алгоритм комплексного лечения указанных пациентов. Практическая значимость. Установлены клинико-биохимические показатели, позволяющие оценить тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом и прогнозирующие возможность развития гнойных осложнений. 4 Разработан алгоритм эффективной антибактериальной терапии гнойновоспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом на основе выявленного спектра микроорганизмов. Определен алгоритм сахароснижающей терапии в условиях гнойновоспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом, разработаны четкие показания к хирургическому лечению. Реализация результатов исследования. Разработанные практические рекомендации внедрены в работу ЛОР отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и оториноларингологического отделения ГКБ им. С.П. Боткина, ГБУЗ «Московский научно- практический центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, врачей-курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ. Положения, выносимые на защиту. 1. Гнойно - воспалительные заболевания ЛОР – органов у больных сахарным диабетом характеризуются более затяжным, по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений. 2. Вероятность осложненного заболеваний ЛОР – органов течения гнойно - воспалительных определяется клинико-биохимическими критериями, такими как абдоминальное ожирение, локализация гнойного воспаления в гортани, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л и дислипидемия. 3. Угнетение специфических и неспецифических показателей местной резистентности у больных сахарным диабетом является одним из факторов, определяющим возможность возникновения и развития гнойной инфекции ЛОР – органов. 5 4. В микробных биоценозах ЛОР – органов больных сахарным диабетом преобладает транзиторная условно-патогенная микрофлора, а спектр микроорганизмов - возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов непосредственно зависит от уровня гликемии. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на IX, X Всероссийской научнопрактической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011 г.г.), XVIII Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР - органов», ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, ЛОР - отделений и консультативно-диагностического центра поликлиники ГКБ №1 им Н.И. Пирогова г. Москвы 22 июня 2012 года, протокол апробации №6. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 отечественных и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками. Содержание работы. Материалы и методы исследования. Нами было проведено обследование и лечение 310 человек, которые были разделены на 4 группы (1 основную и 3 контрольных). 6 Основную группу составили 145 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ЛОР–отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по поводу гнойновоспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне СД - 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет (M = 58,8±1,4 лет). При этом 132 пациента (91,0%) страдали СД 2 типа, 7 (4,8 %) - СД 1 типа, 6 пациентов (4,2%) нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Длительность диабета составила от 1 года до 26 лет (M=6,5±3,6 лет). Помимо этого пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от локализации гнойного процесса: I. Заболевания носа и околоносовых пазух; II. Заболевания наружного и среднего уха; III. Заболевания ротоглотки и гортани (Табл. №1). Табл. №1 Распределение пациентов основной группы по нозологическим формам (n=145) Заболевания I подгруппа Заболевания носа и ОНП II подгруппа Заболевания уха III подгруппа Заболевания глотки и гортани Острый гнойный гаймороэтмоидит Острый гнойный гемисинусит Острый гнойный пансинусит Хронический гаймороэтмодит Экссудативный (гнойный) Гнойно-гиперпластический одонтогенный Фурункул носа всего Наружный диффузный отит Острый гнойный средний отит мезотимпанит Хронический гнойный средний эпитимпанит отит эпимезотимпанит всего Паратонзиллярный абсцесс Хронический тонзиллит ТАФ I Отечно-инфильтративный ларингит всего Количество больных (n=145) 11 9 6 6 5 4 12 % 7,6 6,2 4,1 4,1 3,5 2,8 8,3 53 13 16 36,6 8,9 11,1 9 6,2 5 3,5 3 2 46 16 15 15 46 31,7 11,1 10,3 10,3 31,7 Помимо основной группы, нами были обследованы 165 человек, из которых были сформированы 3 контрольные группы. Первую контрольную группу составили 65 пациентов - 31 мужчина (47,7%) и 34 женщины (52,3%) в возрасте от 21 до 72 лет (M =44,6 ±4,5 лет) с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР–органов, не страдающих СД, 7 находившихся на лечении в ЛОР – отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (см. табл. №2). Табл. №2 Распределение больных контрольной группы № 1 в зависимости по нозологическим формам (n=65) Заболевание Острый гнойный синусит Хронический гаймороэтмоидит гнойный Фурункул носа Всего Острый диффузный наружный отит Острый гнойный средний отит Хронический гнойный средний отит Всего Паратонзиллярный абсцесс Отечно-инфильтративный ларингит Хронический тонзиллит Острый гнойный гаймороэтмоидит Острый гнойный гемисинусит Острый гнойный пансинусит Обострение хронического гнойного гаймороэтмоидита Одонтогенный гаймороэтмоидит мезотимпанит эпитимпанит эпимезотимпанит Токсико-аллергическая форма I Токсико-аллергическая форма II Всего Количество больных 5 3 3 5 2 3 21 5 6 4 3 3 21 8 9 4 2 23 % 7,7 4,6 4,6 7,7 3,1 4,6 32,3 7,7 9,2 6,1 4,6 4,6 32,3 12,4 13,8 6,1 3,1 35,4 Вторая контрольная группа включала 50 пациентов, страдающих СД и не имеющих заболеваний ЛОР – органов. Среди них 30 мужчин (60%) и 20 женщин (40%) в возрасте от 21 до 65 лет (M=54,3 ±1,5 лет). У 45 пациентов (90%) был диагностирован СД 2 типа, у 5 больных (10%) – СД 1 типа. Третью контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, из них 31 женщина и 19 мужчин в возрасте от 23 до 54 лет (М=43,8±1,8 лет). Методы исследования. Клинико-лабораторное исследование. Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, измерение роста, массы тела, объема талии. Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на НВs - антиген, антитела к HCV, RW, ВИЧ. Кроме того, всем пациентам производили рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, а при наличии 8 показаний - рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух, височных костей, консультации эндокринолога и терапевта. Осмотр ЛОР – органов включал в себя: пальпацию регионарных лимфоузлов, осмотр и пальпацию области проекции околоносовых пазух, пальпацию мест выхода тройничного нерва, переднюю риноскопию, оро- и мезофарингоскопию, заднюю риноскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию и пальпацию заушной области и козелка, акуметрию, аудиологическое исследование (тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия). Биохимическое исследование. Мы исследовали развернутый липидный спектр, включающий показатели холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), расчет индекса атерогенности. С этой целью производили забор 5 мл венозной крови натощак (после 12 часов голодания), после чего в течение 45 минут кровь доставляли в лабораторию. Определение показателей липидного спектра производили в сыворотке крови на автоматическом анализаторе SYNCHRON CX 4 PRO, фирмы Beckman coulter (USA). Каждому пациенту производили определение гликированного гемоглобина HbA1c , который является показателем компенсации диабета и способствует выявлению «скрытых» форм диабета. С этой целью осуществляли забор 3-5 мл крови из вены утром натощак в пробирки, обработанные ЭДТА. Время транспортировки в лабораторию составляло не более 45 мин. Определение гликированного гемоглобина производили в цельной крови на анализаторе NYCOCARD READER, фирмы Axis-shield (Norway). Исследование липидного спектра и гликированного гемоглобина производили в клиникодиагностической лаборатории «Медсервис/Диагностика+», Исследование гликемического профиля (определение течение суток в 12-00, 18-00, 24-00 и Москва. глюкозы крови в 06-00) осуществляли глюкозооксидазным методом при помощи анализатора BIOSEN С - Line 9 (фирма EKF Diagnostic, Germany) в цельной капиллярной крови в клинической лаборатории ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Иммунологическое исследование. Для оценки общего иммунитета были выбраны стандартные параметры: иммуноглобулины сыворотки крови классов M, G, A, а также общую бактерицидность сыворотки, фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов, фагоцитарное число нейтрофилов и моноцитов, аффинность антител сыворотки крови. С целью оценки местного иммунитета мы использовали такие показатели слюны, как иммуноглобулины классов А, G (Ig A, Ig G) и секреторный иммуноглобулин А (sIgA), а также общая бактерицидность, лизоцим и лактоферрин слюны. Для исследования производили взятие венозной крови натощак (10 мл), а также сбор слюны (3-5 мл) натощак, после предварительного полоскания рта водой в чистые сухие пробирки. Полученные пробы крови и слюны доставляли в лабораторию в специальных термоконтейнерах со льдом в течение 40 минут после взятия. Иммунологическое исследование проводили в лаборатории иммунологии биологического ГНЦ «Института агентства», иммунологии Москва. федерального Определение медико- иммуноглобулинов сыворотки и слюны производили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини на анализаторе Immage 800 (Beckman Coulter, USA). Бактерицидность слюны и сыворотки, а также фагоцитарные индекс и число определяли методом проточной цитофлуориметрии c помощью лазерного проточного цитофлуориметра FACSCalibur (Becton Dickinson , USA) с аргоновым лазером (длина волны эмиссии 488 нм). Активность лизоцима определяли при помощи спектрофотометра DU 730 (Beckman Coulter,USA). Исследование лактоферрина слюны и аффинности антител к общей антигенной детерминанте бактерий в сыворотке производили методом ИФА на планшетном хемилюминометре Lucy 1 (БиоХимМак, Austria). Микробиологическое исследование проводили в лабораториях кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. В качестве 10 материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР – органов. Пациентам, страдающим СД и не имеющим ЛОР – заболеваний (контрольная группа №2), а также здоровым добровольцам (контрольная группа №3), в качестве материала для микробиологического исследования брали мазок со слизистой оболочки полости носа, ротоглотки и кожи наружного слухового прохода при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором. Забор материала производили с соблюдением всех правил асептики. Сразу после взятия патологического материала ватный тампон погружался транспортную среду - стерильный сердечно-мозговой бульон (BHI, BBL, USA). Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут. Посевы инкубировали в термостате при 37˚С в течение 24-48 часов. Следующим этапом производили выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на скошенном агаре в случае бактерий аэробного спектра, а также на плотной питательной среде на чашке с тестом на анаэробиоз в случае облигатно-анаэробных микроорганизмов. Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицировались по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-агар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bioMerieux, France). Облигатноанаэробные условия создавали при помощи стандартной газовой смеси, закачиваемой в микроанаэростаты фирмы bio Merieux (France). Следующим этапом микробиологического исследования был посев чистой культуры возбудителя для определения антибиотикочувствительности. С этой целью использовали диско-диффузионный метод со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson, USA). Статистический анализ проводили при помощи разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики программы для персонального компьютера, пользователем позволяющей групп проводить данных с сравнение использованием организованных статистических 11 непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат. Набор текста диссертации, оформление осуществляли с помощью текстового редактора Microsoft Word XP в оперативной системе Windows. Анкетирование больных, обработка результатов осуществлялись с использованием базы данных Microsoft Access. Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты клинического обследования. Нами была произведена оценка клинического течения заболевания у пациентов с гнойно-воспалительной патологией ЛОР – органов на фоне СД (основная группа) и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР – органов, не страдающих СД (контрольная группа №1). В первую очередь, мы сравнили длительность лечения, оценив количество проведенных в стационаре койко-дней. При этом у пациентов основной группы было отмечено достоверно более длительное нахождение в стационаре (в среднем в 1,5 раза), чем у больных с аналогичной гнойно-воспалительной патологией, но не страдающих СД (контрольная группа №1). Кроме того, для пациентов основной группы мы оценили степень компенсации СД. При этом характерным являлось то, декомпенсация СД чаще наблюдалась при заболеваниях ротоглотки и гортани (табл.№2). Табл. №2 Характеристика степени компенсации СД у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР – органов (основная группа, n=145). Заболевание/Степень компенсации СД Заболевания носа и ОНП (n=53) Заболевания наружного и среднего уха (n=46) Заболевания ротоглотки и гортани (n=46) Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация 32,1% 43,4 % 24,5 % 38 % 43% 19% 21,7 % 21,7 % 56,5% Осложненное течение гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных основной группы наблюдалась у 19 пациентов (13 %),в то время как в контрольной группе №1 осложнения возникли лишь у 2 человек (3%), p=0,03. При этом чаще всего осложнения возникали у больных с 12 отечно-инфильтративным ларингитом – в 67% случаев. большинство больных (69%) с осложненным Характерно, что течением имели декомпенсированное течение СД. Следует отметить, что 53% пациентов с осложнениями страдали абдоминальной формой ожирения (обхват талии составлял более 100 см), в то время как у больных без осложнений абдоминальное ожирение имело место лишь в 25% случаев (p=0,04). Оценивая в целом результаты клинического обследования больных, мы можем заключить, что гнойно - воспалительные заболевания ЛОР – органов на фоне СД характеризуются достоверно более длительным, в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета, течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений. Мы установили, что диабета декомпенсация достоверно чаще наблюдается при воспалительных процессах в гортани, а также при осложненном течении заболеваний ЛОР – органов. Результаты биохимического исследования. Мы определили и сравнили основные показатели углеводного обмена, характеризующие степень компенсации СД у всех пациентов, которые вошли в наше исследование. В качестве параметров мы использовали показатели глюкозы натощак, постпрандиальной гликемии (гликемия через 2 часа после еды) и гликированного гемоглобина. Контролируя значения глюкозы крови натощак у пациентов основной группы, мы отметили высокие показатели гликемии у больных отечноинфильтративным ларингитом - 8,5 (±0,9) ммоль/л, (p=0,04). Значительное повышение уровня глюкозы крови мы наблюдали также у пациентов с гнойными осложнениями - 8,0 (±0,2) ммоль/л, что достоверно отличало их по этому показателю от больных с неосложненным течением, у которых данный показатель составлял 6,7 (±0,2) ммоль/л, (p=0,04). значений постпрандиальной гликемии и При анализе гликированного гемоглобина, отражающего уровень гликемии у пациента на протяжении 3 последних 13 месяцев, статистически значимых различий между пациентами основной группы зафиксировано не было (p=0,04). Таким образом, характеризуя полученные результаты, можно утверждать, что декомпенсация СД, выражаемая в повышении уровня глюкозы натощак, наиболее часто развивается у больных с осложненным течением ЛОР – заболеваний, особенно при локализации очага гнойного воспаления в гортани. Оценивая липидный спектр в сыворотке крови пациентов, мы отметили ожидаемо высокие цифры общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. Данный факт обусловлен метаболическими изменениями, характерными для патогенеза СД. Однако, статистически достоверной разницы между пациентами основной группы и контрольной группы №2 (больные СД, не страдающие воспалительными заболеваниями ЛОР – органов) мы не получили. Поэтому следующим этапом нашего исследования было сравнение показателей липидного спектра у пациентов основной группы с осложненным и неосложненным течением гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне СД. Так, анализируя содержание холестерина высокой плотности (ЛПВП), мы обратили внимание на то, что нормальные значения встречались достоверно реже у больных с осложнениями, всего в 8% случаев (p=0,04). Что касается холестерина низкой плотности (ЛПНП), то у 82% больных с осложнениями этот показатель был выше нормы, а у больных, не имевших осложнений, высокие цифры ЛПНП наблюдались достоверно реже, только в 44% случаев (p=0,04). Таким образом, полученные результаты позволили выявить наиболее значимые биохимические критерии, указывающие на риск возникновения гнойных осложнений заболеваний ЛОР – органов у больных СД: 1.Гипергликемия натощак выше 8,3 ммоль/л, 2. Содержание ЛПВП менее 40 мг/дл, 3. Содержание ЛПНП выше 155 мг/дл. 14 Результаты иммунологического исследования. Для оценки состояния общего иммунитета мы определяли такие гуморальные факторы как: Ig A, Ig G, Ig M, общую бактерицидность сыворотки крови и аффинность антител. Анализ полученных результатов показал достоверное снижение показателей Ig M (89 ± 3,0 мг/дл; p=0,006) и общей бактерицидности сыворотки крови (13 ± 1,5 мг/дл; p=0,0009) у больных СД из контрольной группы №2 (не имеющих заболеваний ЛОР – органов). Характеризуя клеточные факторы иммунитета, можно отметить достоверное снижение показателей фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) моноцитов и нейтрофилов у больных СД из контрольной группы №2, что является своеобразным фоном для развития гнойного воспаления у этой категории больных, в то время как изменения показателей фагоцитарной реакции у больных основной группы характеризуют выраженность гнойного процесса. Проанализировав значения специфических факторов местной защиты, определяемых в слюне (см. табл. №5), мы наблюдали достоверное снижение этих параметров у больных СД, не имеющих воспалительной патологии ЛОР – органов (контрольная группа №2), что объясняется вторичным иммунодефицитом на фоне нарушения метаболизма углеводов и жиров. И, напротив, у больных основной группы иммуноглобулины слюны в 1,6 - 4 раза превышали верхние границы нормы, отражая активность гнойно- воспалительного процесса. Табл. № 5 Специфические факторы местного иммунитета Группа Основная группа(n=138) Контрольная группа №1 больные с заболеваниями ЛОР – органов, не имеющие СД, (n=65) Контрольная группа №2 (больные СД, не имеющие ЛОР – заболеваний) , n=50 Контрольная группа №3,n=50 (здоровые добровольцы) IgA слюны N: 0,07-0,12 г/л sIgA слюны N: 0,12-0,23 г/л IgG слюны N: 0-0,05 г/л 0,23 (±0,09) 0,37(±0,1) 0,2 (±0,05) 0,09 (±0,008) 0,16 (±0,02) 0,18 (±0,01) 0,03 (±0,008), p=0,02 0,09 (±0,01), p=0,02 0,04 (±0,002), p=0,00008 0,07 (±0,01) 0,11 (±0,01) 0,06 (±0,01) В качестве неспецифических местных факторов резистентности мы рассматривали лизоцим, лактоферрин и общую бактерицидность слюны. 15 Характеризуя полученные результаты, можно отметить достоверно низкие значения лизоцима слюны (17,5 (±2,4)%; p=0,04) и бактерицидности слюны (11,7 (±1,4)%; p=0,02) у больных СД из контрольной группы №2, что подтверждает факт имеющегося угнетения факторов местной защиты у этой категории больных. Что касается значений лактоферрина, то он, в целом, выступает как один из белков острой фазы воспаления, отражая активность гнойного процесса. Результаты микробиологического исследования. По результатам микробиологического исследования мы установили, что наиболее часто при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР – органов на фоне СД встречались представители сахаролитической транзиторной микрофлоры – S. aureus в 31% случаев, энтеробактерии – в 10% наблюдений, и кроме того, грибковая микрофлора, которую высевали в 9% случаев. Помимо этого необходимо отметить высокую частоту встречаемости синегнойной палочки, которую высевали в 15% случаев. Данный факт обусловлен свойствами самого возбудителя, нетребовательного к факторам окружающей среды и приспособленного к существованию в условиях сниженной специфической и неспецифической резистентности. (Рис.№1) . Рис. №1 Качественный состав микрофлоры, выделенной от больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР – органов на фоне сахарного диабета Изучая состав микробных биоценозов ЛОР – органов у больных сахарным диабетом, не имеющих воспалительных заболеваний ЛОР – 16 органов (контрольная группа №2), мы отметили преобладание транзиторной условно-патогенной микрофлоры энтеробактерии, грибы), что возникновения (коагулазонегативные стафилококки, является своеобразным фоном для и развития гнойной инфекции, особенно в условиях декомпенсации СД. При оценке антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры наибольшая устойчивость бактерий наблюдалась к тетрациклину, линкомицину, бензилпенициллину и амоксициллину. Наименее устойчивыми выделенные микробы оказались к действию фторхинолонов поколений, макролидов, защищенных пенициллинов и поколения. Следует отметить, что выделенные III-IV цефалоспоринов III от больных СД микроорганизмы отличались большей устойчивостью к антибиотикам, чем бактерии, выделенные от пациентов, не страдающих СД. Это объясняется, по-видимому, частым приемом антибактериальных препаратов в связи с различными гнойными заболеваниями, к которым эта группа больных имеет значительную восприимчивость. Кроме того, в результате микробиологического исследования мы обратили внимание на изменение спектра возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД в зависимости от степени компенсации СД. Так, при декомпенсации СД в составе выделенной микрофлоры преобладали S.aureus, энтеробактерии и грибы, а также увеличивалась доля облигатно-анаэробной микрофлоры. Характерно, что в таких условиях чаще высевались ассоциации из 3 и более микроорганизмов. Результаты анализа проведенной антибактериальной терапии. На догоспитальном этапе лечения в большинстве случаев (62%) пациентам были назначены незащищенные аминопенициллины, значительно реже – в 25% случаев больные получали защищенные аминопенициллины с клавулановой кислотой. 9% больных по назначению врача принимали фторхинолоны II поколения и 4% пациентов были назначены цефалоспорины III поколения. При этом микробиологическое исследование с определением 17 антибиотикочувствительности пациентам наиболее не часто проводили. назначали В условиях природные стационара пенициллины (бензилпенициллин) – в 32 % случаев, полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) – 28% больных, цефалоспорины II - III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) – 24 % пациентам, а также метронидазол в комбинации с цефалоспоринами II - III поколения – в 16 % наблюдений. Таким образом, в лечении больных основной группы значительную роль играли β - лактамные препараты. По нашему мнению, это не является оптимальным решением, так как пациенты, страдающие СД, имеют характерные особенности, обусловленные патогенезом диабета, что диктует необходимость определенного подхода к назначению любого препарата. Известно, что со временем микроангиопатия у больных СД постепенно приводит к почечной недостаточности. В связи с этим, при выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его фармакокинетические свойства и пути экскреции из организма. Также при выборе антибиотика необходимо обращать внимание не только на спектр действия, но и на дополнительные, неантимикробные, свойства препарата. Анализируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что наиболее оптимальными препаратами для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД на догоспитальном этапе являются современные макролиды и фторхинолоны III - IV поколений. Эти препараты эффективны в отношении предполагаемых возбудителей гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД, и кроме того, обладают хорошей фармакокинетикой, доказанным иммуномодулирующим эффектом и высокой внутриклеточной активностью. Для лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в условиях стационара целесообразно использовать цефалоспорины III - IV поколений в сочетании с метронидазолом, активно воздействующим на анаэробную микрофлору. 18 Результаты анализа проведенной сахароснижающей терапии. На момент поступления пациенты получали следующее лечение: 1. Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) –72 больных (50%) 2. Инсулинотерапия - 38 больных (26%); 3. Комбинированная терапия (ПССП + инсулин) – 19 больных (13%); 4. диета – 16 пациентов (11%). Мы сравнили показатели гликированного гемоглобина (HbA1с) у пациентов получающих различные ПССП. Так, у больных, принимавших глибенкламид (всего 15 человек) средний уровень HbA1с составил 7,35 (±0,1)%., а у пациентов, получавших гликлазид (14 человек) - 7,4 (±0,1) %, достоверного различия между этими группами не было (p=0,9). В то время как у больных, получающих в качестве сахароснижающей терапии метформин, HbA1с составлял 6,8 (±0,08)%, что было достоверно ниже, чем у группы больных получавших глибенкламид (p=0,03) и пациентов, принимавших гликлазид (p=0,02). Среди пациентов, получавших инсулинотерапию (всего 38 человек), 12 больных (31,6%) пользовались аналогами человеческого инсулина длительного действия (гларгин), 10 пациентов (26,3%) получали терапию инсулинами короткого действия (ИКД). Инсулины короткого действия и средней продолжительности действия (ИКД+ИСПД) получали 14 больных (36,8%), 2 пациента (5,3%) с целью инсулинотерапии использовали комбинированный инсулин НовоМикс. При этом, HbA1с у пациентов получавших ИКД +ИСПД составлял 7,9 (±0,1)%, а у больных, получавших только ИКД – 8,1(±0,1)%. Пациенты, получавшие аналоги человеческого инсулина (гларгин) имели достоверно более низкий показатель HbA1с – 7,4 (±0,2)%, p=0,03. Таким образом, согласно нашим наблюдениям, при таблетированной терапии наиболее целесообразным является назначение препаратов группы бигуанидов (метформин). Это объясняется не только его значительным сахароснижающим эффектом, но и положительным влиянием на метаболизм липидов, и также тем, что он способствует снижению массы тела больных. При недостаточной компенсации и тяжелом течении диабета на фоне приема 19 ПССП, пациентам показана инсулинотерапия. Наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является инсулин, который минимизирует опасность гипогликемических состояний, обладает беспиковым действием и применяется в течение суток однократно. Примером такого препарата является аналог человеческого инсулина длительного действия – гларгин. При необходимости хирургического вмешательства показано применение инсулинов короткого действия. преимущество имеют пациентам В этой ситуации аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (глулизин, лизпро), которые значительно уменьшают риск гипогликемии. Прогноз развития заболеваний ЛОР математического осложненного – органов анализа у течения гнойно-воспалитеьных больных СД. результатов, полученных На в основании ходе наших исследований, мы выявили наиболее значимые факторы, определяющие характер течения гнойных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом. При этом степень влияния указанных критериев на появление или отсутствие осложнений корррелировала с коэффициента. В связи с этим, величиной диагностического определенным значениям выявленных критериев мы присвоили соответствующее количество баллов (см. таб.№10). Табл. №10 Прогноз развития осложнений у больных гнойновоспалительными заболеваниями ЛОР – органов на фоне СД. Признак Значение заболевания ЛОР - органов Обхват талии, см. Глюкоза крови, ммоль/л Холестерин высокой плотности, мг/дл Холестерин мг/дл низкой плотности, Отечно-инфильтратиный ларингит паратонзиллит другие < 100 см Количество баллов 11 0 -2 0 ≥ 100 см 2 < 8,3 ммоль/л 0 ≥ 8,3 ммоль/л <40 мг/дл 40-60 мг/дл 4 0 -5 > 60 мг/дл 0 <155 мг/дл 0 ≥155 мг/дл 2 20 На основании полученных данных мы разработали шкалу, позволяющую рассчитать вероятность развития осложнений у каждого пациента с заболеванием ЛОР – органов и СД (табл. № 11). Табл. №11 Шкала прогноза развития осложненного течения гнойновоспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне СД. Сумма баллов Прогноз меньше 0 вероятность развития осложнений менее 50% 0-2 3-5 6 и более осложнения возможны в 50-60% случаев; вероятность развития осложнений составляет 60-75% риск развития осложнений более 75% В свою очередь, на основании данной шкалы мы создали алгоритм комплексного лечения пациентов в зависимости от вероятности развития гнойных осложнений. Алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных СД Сумма баллов Ожидаемый % осложнений Лечение Меньше 0 <50 % Консервативное лечение: адекватная антибактериальная терапия современными макролидами (кларитромицин) и фторхинолонами III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) не менее 14 дней на фоне сахароснижающей терапии ПССП (метформин). При гликемии более 8,0 ммоль/л показан перевод больного на инсулинотерапию, оптимально – аналоги человеческого инсулина длительного действия (гларгин). 1-2 50-60% Возможно консервативное лечение в течение 1-2 суток: антибактериальная терапия парентерально – цефалоспоринами III - IV поколения, респираторными фторхинолонами . Гипогликемическая терапия ПССП (метформин) в максимальных терапевтических дозах. При отсутствии эффекта – показана хирургическая санация гнойного очага с переводом пациента на инсулинотерапию аналогами человеческого инсулина длительного действия (гларгин) 3-5 60-75% Хирургическое лечение в ранние сроки с максимально полной санацией гнойного очага. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III - IV поколения парентерально, сахароснижающая терапия аналогами инсулина короткого действия (лизпро, аспарт). В послеоперационном периоде при стабилизации уровня глюкозы возможно назначение препаратов аналогов инсулина длительного действия (гларгин) Более 5 Более 75% Хирургическое лечение в экстренном порядке с широкой санацией гнойного очага. Антибактериальная терапия в/в двумя препаратами: цефалоспоринами III – IV поколения и метронидазолом. Перевод на аналоги инсулина ультракороткого действия (лизпро) под постоянным контролем глюкозы крови и кетонов в моче. 21 Выводы: 1. Гнойно - воспалительные заболевания ЛОР – органов на фоне сахарного диабета характеризуются достоверно более длительным (в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета) течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений на фоне нерациональной антибактериальной и сахароснижающей терапии. 2. На основании проведенного математического анализа установлены достоверно значимые клинико - биохимические показатели, определяющие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний и возможность развития осложнений, которыми являются: локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, а также дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением содержания ЛПВП ниже 40 мг/дл, и увеличением уровня ЛПНП выше 155 мг/дл. 3. У больных сахарным диабетом имеется выраженный вторичный иммунодефицит, который проявляется угнетением таких общих показателей иммунитета как Ig M, общая бактерицидность сыворотки, фагоцитарные индекс и число, а также факторов местной защиты (Ig А, sIgA, лизоцим, бактерицидность слюны), что является предрасполагающим фактором для возникновения и развития гнойной инфекции. 4. В структуре нормальных биоценозов ЛОР – органов у больных сахарным диабетом преобладает транзиторная условно-патогенная микрофлора. Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов на фоне сахарного диабета чаще всего являются представители сахаролитической микрофлоры (золотистый стафилококк - в 31% случаев, энтеробактерии – 10% случаев), грибы (9% случаев), а также неферментирующие бактерии (псевдомонады) - в 15% случаев. При этом спектр микроорганизмов в очаге гнойного воспаления непосредственно зависит от уровня гликемии. 5. Нами разработан дифференцированный алгоритм лечения гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом, включающий адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, 22 а также показания к выполнению хирургической санации гнойных очагов, которые основываются на созданной нами шкале прогноза развития гнойных осложнений. Практические рекомендации 1.Учитывая разнообразие возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом для назначения адекватной антибактериальной терапии микробиологическое исследование является строго обязательным. 2. В случае преобладания в микробном биоценозе грамположительной микрофлоры в качестве антибактериальной терапии на догоспитальном этапе рекомендуется использовать современные макролиды (кларитромицин, азитромицин). Если ведущая роль в развитии гнойного воспаления принадлежит грамотрицательной микрофлоре, то препаратами выбора являются фторхинолоны III – IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения должна составлять не менее 2 недель. При осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом необходимо использовать цефалоспорины III –IV поколения парентерально в условиях стационара. 3. При назначении пациентам с сахарным диабетом антибактериальных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики и осуществлять мониторинг соответствующих биохимических показателей (креатинин, билирубин и др.) 4. Сахароснижающая терапия при условии компенсированного течения диабета заключается в приеме пероральных сахароснижающих препаратов (метформин), при этом схема определяется индивидуальным гликемическим профилем пациента. При неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне приема таблетированных препаратов, необходим перевод больного на инсулинотерапию. При этом наиболее эффективным является использование аналога человеческого инсулина длительного действия (гларгин). 23 5. При необходимости хирургического вмешательства пациентам с сахарным диабетом показана временная терапия инсулинами короткого действия. В данной ситуации следует отдавать предпочтение аналогам человеческого инсулина ультракороткого действия (лизпро, глулизин), минимизирующих риск гипогликемических состояний. Список печатных работ. 1. Структура ЛОР - заболеваний у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. / Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. // Сборник тезисов XVIII РНК «Человек и лекарство», М. 2011 – с. 580. 2. Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом. / Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А.// Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2010 – с. 19-20. 3. Изменения иммунного статуса у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов и сахарным диабетом./ Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. // Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2010 – с. 20-21. 4. Гнойно-воспалительные заболевания ЛОР - органов у больных сахарным диабетом / Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. // Материалы IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2011 – с.21-22. 5. Современные проблемы диагностики и лечения гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом/ Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А.// Вестник оториноларингологии. - №2 – 2011- с. 76-80. 6. Воспалительные заболевания ЛОР - органов у больных сахарным диабетом / Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. // Сборник трудов «Актуальные вопросы клинической медицины» М., МГМСУ, 2010. – c.14-15. 24 7. Возможности применения препарата Тонзипрет у больных хроническим тонзиллитом на фоне сахарного диабета/ Гуров А.В., Юшкина М.А.// Эффективная фармакотерапия - №2. – 2010. - с. 63-67. 8. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом/ Гуров А.В., Юшкина М.А. // Материалы X Бирюкова Е.В., Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2011 – с. 19-20. 9. Возможности применения препарата Азитрал в терапии гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР – органов// Гуров А.В., Изотова Г.Н., Юшкина М.А. / РМЖ, Т.19 - №6.- 2011. – с. 405-408. 10. Возможности применения Фромилида Уно в терапии гнойно- воспалительных заболеваний ЛОР – органов у больных сахарным диабетом/ Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А., Руденко В.В.// Лечебное дело. - №1.- 2012. – с. 74-78. 11. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР – органов/ Бирюкова Е.В., Гуров А.В., Юшкина М.А. // Сахарный диабет. - №2. – 2012.- с. 54-59. 25
