проблемы анестезиологического обеспечения расширенных
реклама
ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ОНКОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) БУЙДЕНОК Ю. В. ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН 1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных В последние десятилетия достигнуты значительные успехи при лечении онкологических больных. Прогресс химио-, иммуно- и лучевых методов значительно изменил тактику лечения отдельных видов опухолевых заболеваний. Однако при большинстве злокачественных опухолей наиболее эффективен и радикален хирургический метод лечения [35]. Помимо расширенных операций, ставших стандартными в онкологии, все чаще выполняются сверхагрессивные, мультиорганные хирургические вмешательства. При этом отмечается отчетливое увеличение тенденции агрессивности вмешательств с одновременным сужением функциональных противопоказаний [28,33,38]. Хирургические вмешательства у онкологических больных значительно различаются в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Все операции можно условно разделить на радикальные и паллиативные (или симптоматические). Кроме того, различают типовые, расширенные и комбинированные операции. Типовые операции предусматривают удаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом. При дополнительное расширенных удаление радикальных III—IV этапов операциях проводится метастазирования. Если в опухолевый процесс вовлечены два или несколько смежных органов, то выполняется комбинированная операция с полным удалением или резекцией двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата. В случаях одновременного удаления окружающих лимфатических узлов, такие операции называют расширенными комбинированными [35,94]. К сожалению, основная масса больных (до 80%) поступают для лечения на поздних стадиях заболевания, когда радикальные вмешательства затруднены или невозможны, при этом у 70% больных к моменту операции уже имеются отдаленные метастазы [9,138]. По мнению ряда авторов [126,179] агрессивное хирургическое вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах (расширенная лимфодиссекция) позволяет вдвое улучшить отдаленные результаты. На этом основании выполняется, так называемая, многозональная лимфодиссекция [126]. Так, при хирургическом лечении рака пищевода с многозональной лимфодиссекцией одномоментно удаляется массив лимфатических узлов из брюшной, плевральной полостей, а затем лимфатические коллекторы ключичной и шейной зон [39,111]. Более подробно материал о лимфодиссекции изложен нами в главе 2. Особую группу представляют больные с запущенными формами злокачественных заболеваний, у которых радикальное удаление опухоли невозможно, но при этом часто имеются выраженное истощение, нарушения жизненно важных функций дыхания и кровообращения, угроза кровотечения, тромбоза и тромбоэмболии. Эти операции выполняются для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также для обеспечения возможности проведения химиолучевого лечения [2]. Выполнение оперативных вмешательств у онкологических больных нередко сопровождается осложнениями в виде гипоксии и сердечнососудистых расстройств, включая состояния клинической смерти, наиболее часто наблюдаемые при выполнении торакоабдоминальных вмешательств [71]. У таких больных анестезиолог не только проводит анестезию, но еще защищает больного от хирургической агрессии. Наиболее мощными стрессогенными факторами являются массивное кровотечение и травматичная длительная операция. Воздействие этих факторов может стать непереносимым и привести к летальному исходу, так как устойчивость пациента к травме, да и возможности анестезиологии не безграничны [112]. Наиболее тяжелыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у торакальных онкологических больных считаются дыхательная и 2 сердечно-сосудистая недостаточности. Так, после операции по поводу рака пищевода и кардии возникновению этих осложнений способствуют централизация кровообращения, нарушение лимфотока, денервация, гипопротеинемия, некачественная инфузионная терапия, т. о. они обусловлены объемом выполняемого онкохирургического вмешательства [77]. С другой стороны исходное состояние пациента имеет большое значение при прогнозировании тяжелых осложнений. При этом толерантность к физической нагрузке является достаточно точным критерием прогноза сердечно-сосудистых и респираторных осложнений при хирургическом лечении онкологических торакальных больных, но не позволяет предсказать, какое именно конкретное осложнение может возникнуть у больного [44]. Значительное количество неясных вопросов и осложнений при хирургическом лечении онкологических больных вынуждают искать новые подходы к выбору анестезии и реанимационного пособия при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств [28]. Таким образом, современный подход хирургов-онкологов к лечению больного основан на агрессивном характере вмешательства, удачное выполнение которого значительно улучшает прогноз течения основного заболевания, однако требует хорошей оснащенности и высокой квалификации анестезиолога. 2. Компоненты современной общей анестезии. 2.1. Ингаляционные анестетики. С появлением фторотана открылся новый этап безопасной ингаляционной анестезии. С одной стороны низкие горючие свойства исключали вероятность взрыва газонаркотической смеси, с другой – сравнительно низкая токсичность и достаточная терапевтическая широта действия способствовали стремительному внедрению и широкому применению этого анестетика в практику анестезиологов. Этот препарат используется до настоящего времени. Имеет целый ряд существенных побочных эффектов. Основным недостатком фторотана считается его 3 гепатотоксичность [88]. Гепатотоксический эффект фторотана известен давно и считается доказанным, однако, возможны и другие малопрогнозируемые токсические эффекты. Например, развитие острой почечной недостаточности после анестезии с использованием фторотана [47]. Ингаляция фторотана существенно влияет на метаболизм, активируя процессы липолиза [49]. Фторотан также оказывает депрессивное влияние на миокард, приводит к уменьшению сердечного выброса, вызывает периферическую вазодилятацию, увеличение мозгового кровотока. Как правило, эти нарушения носят преходящий характер [120]. Практически всем фторсодержащим летучим анестетикам присущи токсичные эффекты, которые легли в основу понятия «фторидная догма», описывающего образование в процессе метаболизма ингаляционных анестетиков ионов фтора, обуславливающих токсические эффекты. Фториды могут оказывать отрицательное влияние не только на печень и почки, возможны проявления фторидной интоксикации в виде тошноты, рвоты, боли в животе, парестезии. Kharasch и соавт., [211] считают, что т.н. «фторидная догма» и ее последствия более свойственны применению метоксифлюранов [161]. Поскольку понятие «биотрансформация» подразумевает расщепление вещества печенью для его выведения из организма, наибольшее значение имеет не столько уровень метаболизации, сколько количество образующихся при этом метаболитов и побочные эффекты, которые они могут оказать. Показатель биотрансформации энфлюрана 2%, изофлюрана галотана 0,2% и составляет десфлюрана примерно 0,02%. 20%, Поэтому оптимальным следует считать использование десфлюрана, однако, имеются сообщения о его взаимодействии с сухим сорбентом с образованием токсичной окиси углерода [247]. Хотя образование окиси углерода отчасти присущи энфлюрану и изофлюрану, при моделировании процесса микроконцентрация окиси углерода была на порядок выше в случае десфлюрана [170]. Кроме того, не следует забывать, что применение галогенсодержащих анестетиков всегда сопряжено с риском развития злокачественной гипертермии у предрасположенных к этому грозному 4 осложнению пациентов, также аутоиммунных некрозов печени при повторном использовании [108,88]. Несмотря на присущие недостатки, в мире накоплен колоссальный опыт применения галогенсодержащих препаратов для анестезии, среди которых несомненным лидером последних двух десятилетий является изофлюран, благодаря его малой токсичности и оптимальному соотношению эффектстоимость [88]. Способность этого препарата оказывать мощный и в то же время обратимый потенцирующий эффект на мышечный тонус создает значительные преимущества в управлении анестезией при комбинации изофлюрана с миорелаксантами [210], на изложении применения которых мы далее остановимся. Закись азота считается относительно безопасным анестезиологическим газом для ингаляционного анестезиологической ингаляционными применения. практике анестетиками чаще Используется всего всвязи с в в сочетании невысокой общей с другими анестезирующей мощностью газа, особенно при применении миорелаксантов [102]. Закись азота обладает прямым депрессивным влиянием на миокард. Однако, у здоровых индивидуумов, этот эффект нивелируется опосредованной симпатоадреналовой стимуляцией [85]. При этом закись азота обладает аритмогенным эффектом, увеличивает легочное сосудистое сопротивление (поэтому противопоказана у пациентов с легочной гипертензией), общее же периферическое сопротивление возрастает незначительно [85,102]. Выраженная способность закиси азота диффундировать через биологические мембраны и растворяться в воде оказывает существенное влияние на концентрацию кислорода и других ингаляционных анестетиков, назначаемых вместе с закисью азота. По окончании анестезии в связи с наличием в альвеолярном воздухе закиси азота возможно развитие гипоксемии при назначении неадекватных объемов ингаляционного кислорода (например, при транспортировке) [147]. По той же причине может возрастать давление в полостях и/или объем самих полостей, что зависит от растяжимости полостной стенки. При этом объем полости может возрасти по сравнению с начальным в 3-4 раза за 30 минут [102]. Поэтому закись азота не 5 рекомендуется применять при кишечной непроходимости, заболеваниях среднего уха исследования и синусов, головного пневмотораксе, мозга с у пациентов, контрастированием перенесших воздухом, пневмоцефалией вследствие ушивания твердой мозговой оболочки, газовыми кистами легких и глаз и т.п. Следует регулярно контролировать давление в манжетках эндотрахеальных трубок при длительной анестезии с применением закиси азота [85,102,147]. Закись азота при ингаляции более 6 часов (некоторые авторы называют время 3 часа [225]) вызывает у пациента депрессию костного мозга (переход на мегалобластический тип кроветворения, возникновение агранулоцитоза и тромбоцитопении) [60,102,147,315], а при ингаляции свыше 8 часов дополнительно приводит к миелонейропатии, сходной с проявлениями подострой комбинированной дегенерации спинного мозга [85,158]. К нейропатии наиболее часто приводит профессиональный контакт с закисью азота [147,158,258,300,315]. Несмотря на активный сбор выдыхаемых газов в операционных больших медицинских центров наблюдается хроническая контаминация закисью азота воздуха операционных [159]. Хроническое воздействие закиси азота в окружающем воздухе на персонал клиник ведет к неконтролируемым проблемам с их здоровьем. Имеются данные об увеличении числа спонтанных абортов у работающих там женщин. Также закись азота снижает иммунологическую резистентность организма к инфекциям, угнетая хемотаксис и подвижность полимофно-ядерных лейкоцитов. Поэтому применение закиси азота должно контролироваться не только показаниями со стороны пациента, но и соображениями безопасности для персонала. «Неанестезиологические» побочные эффекты закиси азота развиваются при длительном или повторном ее применении [102,225,258]. В итоге, несмотря на то, что закись азота считается относительно безопасным анестезиологическим газом, многие анестезиологи считают, что опасность побочных эффектов закиси азота явно преуменьшена, а ее повсеместное распространение можно объяснить лишь отсутствием доступных альтернатив [147]. 6 2.2. Внутривенные анестетики. Так называется группа препаратов для внутривенного введения, к которым относят не только собственно анестетики, но и гипнотики, и другие средства. Опиоды были и остаются основой большинства методик комбинированной анестезии [5]. Фентанил и его производные суфентанил и ремифентанил обладают мощной анальгетической активностью, коротким или сверхкоротким периодом действия, узким спектром побочных эффектов и хорошей сочетаемостью с большинством внутривенных и ингаляционных препаратов для анестезии [110,129]. Бензодиазепины находят все более широкое применение в анестезиологии. Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. В зависимости от периода полувыведения все бензодиазепины делят на три группы. К препаратам длительного действия с большим периодом элиминации (более суток) относятся диазепам, мезапам, нитразепам. Среднюю длительность элиминации (5-24 ч) имеют нозепам и флунитразепам. Коротким периодом полувыведения (менее 5 ч) обладает препарат последней генерации этого класса - мидазолам. Поэтому мидазолам значительно более управляем, чем диазепам. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию. Мидазолам широко применяется для премедикации и как компонент анестезии для индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии путем его постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг/час и ее прекращением за 15 мин до конца операции [27]. Побочные эффекты изредка могут быть связаны с некоторым снижением артериального давления и угнетением дыхания. Имеются указания на возникновение судорог [136]. Барбитураты применяются для общей анестезии Длительной историей использования в обшей анестезии очень давно. характеризуется тиопентал натрия. Барбитураты быстро, без стадии возбуждения вызывают внутривенный наркоз, который длится не более 10-30 мин. Накапливаясь в жировой ткани, обладают длительным периодом полувыведения, последнее часто обусловливает вторичный сон и способствуют развитию посленаркозной депрессии. Барбитураты обладают слабой анальгетической и 7 миорелаксирующей активностью, рефлексы угнетают частично, в связи с чем любая манипуляция в полости рта и глотки может сопровождаться кашлевой реакцией, икотой ларингоспазмом. и По анальгетическими др. глоточными некоторым свойствами, и гортанными данным хотя рефлексами барбитураты и снижают не и обладают порог болевой чувствительности. В стадии пробуждения барбитураты могут вызывать возбуждение, дрожание конечностей (тремор), провоцировать судороги. Обладают депрессивным эффектом на миокард и слабым вазодилятирующим эффектом. Активируют вагусную реакцию [188]. В связи с этим использование барбитуратов на данном этапе развития анестезиологии допустимо, но не является оптимальным. Кетамин - наркозное средство быстрого и короткого действия (5-10 мин) с высокой анальгезирующей активностью, сохраняющейся в течение 6-8 ч. Имеет большую широту наркотического действия. Обычно применяется для проведения кратковременных операций, не требующих миорелаксации, или в комбинации с другими средствами для наркоза. Главными побочными эффектами считаются значительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, при пробуждении - неприятные сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации и дезориентация [84]. Введение бензодиазепинов перед кетаминовым наркозом уменьшает психомоторное возбуждение при пробуждении и способствует расслаблению скелетной мускулатуры во время наркоза [13]. Иногда для предотвращения нежелательных гемодинамических эффектов кетамина, предлагают его использовать совместно с финоптином, лишь, только у больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний исследования психического статуса больных существенных когнитивных расстройств у [92]. Современные показывают больных, наличие перенесших кетаминовый наркоз в течение месяцев и даже лет [51]. Появление пропофола ознаменовало новую эру внутривенной анестезии [108]. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 сек) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим 8 быстрым восстановлением. Для поддержания анестезии рекомендуется постоянная инфузия у взрослых с начальной скоростью 6-12 мг/кг/час. Существуют различные поддерживающие инфузионные режимы, которые позволяют гибко изменять концентрацию пропофола в ходе анестезии [64]. Отличительной чертой пропофола является очень быстрое восстановление после окончания его введения с удовлетворительнй активацией моторных функций. Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использовать введение гортанной маски, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистамин-либерирующим эффектом. Внутривенные инъекции пропофола часто сопровождаются болями, которые могут быть купированы одновременным введением лидокаина [275]. Болюсное введение сопровождается снижением систолического, диастолического и среднего АД. Отмечается повышение вагусного тонуса и брадикардия. Оказывает угнетающее активность синоатриального узла, действие на функциональную практически не изменяя атриовентрикулярную проводимость. Отсутствие компенсаторной тахикардии в большинстве случаев объясняли параллельным ваготоническим действием дипривана [82]. В связи с этим Michetsen I et al. 1998 г. предлагают вводить лицам пожилого возраста небольшие дозы эфедрина для предотвращения неблагоприятных эффектов пропофола на гемодинамику [237]. При том, что пропофол оказывает отчетливый депрессивный эффект на сердечный ритм, его успешно применяют при имплантации электрокардиостимуляторов [65]. В целом отзывы о результатах применения пропофола очень хорошие [108]. Однако, в доступной литературе нам встретилась работа [253], в которой описан случай неудачи при длительном использовании пропофола с превышением терапевтической дозировки. Авторы наблюдали метаболический ацидоз, гипертермию, рабдомиолиз и последующую смерть от аритмии у молодого пациента. Описан также случай, когда при введении пропофола наблюдалась выраженная двигательная реакция, напоминающая эпилептический физиологическому припадок, с вероятно, навязчивым вызванная сновидением сном, [76]. близким к Интересно взаимодействие пропофола с метоклопрамидом – препаратом, применяемым 9 для профилактики послеоперационной рвоты. По данным [272] использование метоклопрамида снижало необходимую для индукции дозу пропофола, укорачивало латентный период его действия и уменьшало побочные эффекты. В целом, пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии, так как он позволяет постоянно титровать уровень анестезии и прекрасно сочетается с опиатами, кетамином. мидазоламом и другими препаратами [13,108]. Пропофол широко применяют при операциях на сердце с искусственным кровообращением [64]. Его применение особенно показано, когда целью является максимально ранняя активизация кардиохирургических больных, имеющая как клинические, так и экономические преимущества. Высокая управляемость анестезии с применением пропофола позволяет выполнять экстубацию трахеи во сне [162]. В то же время при сравнении 4-х режимов (тиопентал-изофлуран, пропофол-изофлуран, пропофол и севофлуран) по скорости восстановления [249] существенного различия не отмечено. 2.3. Миорелаксанты являются неотъемлемым компонентом современной комбинированной анестезии при выполнении хирургических вмешательств. Миорелаксант короткого действия сукцинилхолин оказывает выраженный деполяризующий эффект на нейромышечный синапс и таким образом обеспечивает быстрое развитие тотального нейромышечного блока на короткое время. Главными недостатками сукцинилхолина можно считать резкое воздействие на поперечно-полосатую мускулатуру вплоть до ее повреждения. Этому сопутствуют выраженные миофасцикуляции и, как следствие, гиперкалиемия, миоглобинемия и миоглобинурия, повышение внутриглазного и внутричерепного давления, нарушения сердечного ритма чаще в виде брадикардии, анафилактоидные реакции (из-за выброса гистамина), бронхоспазм, повышение давления в желудке, гиперсаливация, тризм жевательной мускулатуры, послеоперационные мышечные боли [67,152,222,267]. Повреждение мышечной ткани может привести к рабдомиолизу, злокачественной гипертермии, остановке сердца [75,298]. Для предотвращения выраженной миофасцикуляции и ее последствий используют так называемую прекурарезацию, при которой предварительно 10 вводят миорелаксант недеполяризующего типа в уменьшенных дозировках. Однако этот метод не всегда эффективен, так как приводит к ухудшению релаксации и требует специального подбора препаратов и доз [167]. Указанные недостатки требуют поиска адекватной замены сукцинилхолину. В настоящее время во многих зарубежных и отечественных клиниках накоплен опыт применения миорелаксантов недеполяризующего типа действия (мивакуриум, атракуриум, цисатракуриум, рокуроний) для проведения интубации трахеи при вводном наркозе. Применение недеполяризующих релаксантов длительного действия особенно первой генерации было сопряжено со значительным депрессивным влиянием на сердечно-сосудистую систему и низкой предсказуемостью длительности действия [185]. Усиление и удлинение действия миорелаксантов при совместном использовании с ингаляционными анестетиками связано с уменьшением чувствительности концевой пластинки нейромышечного синапса [313]. В результате увеличивается глубина нейромышечного блока. Наиболее сильным потенцирующим агентом является изофлюран. Известно, что при длительном использовании изофлюрана потенцирование возрастает линейно [210]. Существует еще целый ряд факторов, влияющих на продолжительность НМБ (дефицит кальция, избыток магния, прием диуретиков, температура, функция печени и почек). Если потенцирование действия миорелаксантов ингаляционными анестетиками обычно расценивается как положительный лекарственный (гентамицина, синергизм, то введение некоторых антибиотиков клиндамицина) может вызвать длительную послеоперационную дыхательную депрессию на фоне неконтролируемого нейромышечный блока [131,205]. Не рекомендуется введение деполяризующих миорелаксантов на фоне недеполяризующих, т.к. скорее возникнет антагонизм существующих блоков, чем желаемый эффект [212]. До внедрения в клиническую практику атракуриума в 1982 году все доступные миорелаксанты зависели от состояния почечной и печеночной функций. Напротив, плазменный распад атракуриума (реакция Хофманна) и 11 гидролиз эстеразами плазмы, является независимым от функции печени и почек [144]. К сожалению, значительные преимущества атракуриума частично нивелируются его способностью часто вызывать выброс гистамина в кровь и связанные с этим анафилактические реакции в виде гиперемии кожи, крапивницы, бронхоспазма и даже анафилактического шока [241]. Поиски релаксантов, свободных от перечисленных недостатков, привели к появлению мивакуриума, цисатракуриума и рокурониума. Мивакуриум и цисатракуриум по составу и свойствам близки к атракуриуму, являются релаксантами короткого и средней продолжительности действия. Все они могут использоваться для интубации трахеи и поддержания анестезии. По данным Бунятян А.А. и соавт. [15] только цисатракуриум не оказывал гистамин-ассоциированных реакций и какого-либо влияния на кровообращение, всегда вызывал хорошую миоплегию. Фармакокинетика цисатракуриума у пожилых и более молодых пациентов практически не отличается [256]. Это позволяет рекомендовать использование его у больных с высоким операционным риском. Рокурониум обладает очень быстрым развитием миоплегического эффекта, поэтому обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи и последующий продолжительный эффект [223]. Однако, поскольку он элиминируется при участии печени и почек, ему присущи соответствующие недостатки. При выполнении общепринятыми онкохирургических сложностями применение вмешательств наряду миорелаксантов с может сопровождаться специфическими проблемами, обусловленными опухолевым ростом и биохимическими влиянием некоторых опухолей на нейромышечный синапс. Миастения гравис часто протекает на фоне опухолевого поражения тимуса доброкачественной или злокачественной природы, а для эффективного лечения требует хирургического удаления тимуса [243]. Кроме того, существует целый ряд опухолей, вызывающих миастенический синдром. В этих клинических ситуациях необходим тщательный подбор миорелаксантов. По данным Кузина М. и Гехта Б.М. [70] миастенический синдром, сочетающийся с бронхолегочной карциномой, впервые описал J. 12 Anderson et al. 1953 г. Они наблюдали неожиданную реакцию на введение сукцинилхолина с развитием длительного апноэ у 47-летнего больного с бронхогенным мелкоклеточным раком легкого. В дальнейшем у больного были выявлены черты, близкие миастении. Отмечена положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Характерные для миастении симптомы полностью исчезли после удаления опухоли. В последующем паранеопластический синдром, сопровождающийся слабостью и утомляемостью мышц, но отличными от миастении электромиографическими чертами и реакцией на антихолинэстеразные препараты были описаны L.Eaton, E.Lambert (1957) [221], в связи с чем он получил название синдрома Ламберта-Итона. При том, что синдром Ламберта-Итона наблюдается чаще у больных с мелкоклеточной карциномой, этому состоянию подвержены больные с другими формами рака легких, а также больные раком молочной железы, почки и т.д. Миастенический характер двигательных нарушений подтверждается повышенной чувствительностью больных к кураре и отчетливым, но значительно меньшим, чем при миастении, улучшением при введении прозерина и других антихолинэстеразых препаратов [70]. В последнее время для облегчения управлением интраоперационной миоплегией в практику анестезиолога внедрены новые приборы для объективного мониторинга нейромышечного блока, основанные на принципе электростимуляции и оценки силы ответного сокращения мышц [16,63,309]. 2.4. Эпидуральная анестезия хорошо известна и применяется в различных областях хирургии, в том числе в онкологии. Под этим видом обезболивания проводят значительное количество хирургических вмешательств на органах живота, промежности и нижних конечностях. Воздействие местного анестетика на структуры эпидурального пространства сопровождается сенсорным, моторным и вегетативным блоком. Первые два свойства положительны для адекватной анестезии, третье обычно нежелательно, поскольку вызывает серьезные нарушения гемодинамики и требует специальной коррекции [56, 69]. При всех преимуществах эпидуральной анестезии существует целый ряд ограничений к проведению этой процедуры, обусловленных анатомическими особенностями и функциональным 13 состоянием больного. Сама процедура установки эпидурального катетера и его использование достаточно сложная, требует специальных мануальных навыков, особенно при выполнении на верхних этажах позвоночника, когда существует высокий риск осложнений, в том числе и очень тяжелых со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [113,169,187,297]. Отсутствие возможности введения полной дозы местного анестетика на высоком (торакальном) уровне привело к появлению методов эпидуральной анальгезии с использованием дробного введения малых доз местных анестетиков [25,312] и/или опиоидов (фентанила или морфина) [122]. Хотя эта методика не лишена целого ряда недостатков, например, введение морфина в эпидуральное пространство часто сопряжено с неприятным кожным зудом [289], в последнее время она достаточно широко внедряется в торакальной онкохирургии [101] и кардиохирургии [90]. Положительное влияние на кровообращение внутренних органов эпидуральной анестезии подвергается сомнению [306]. Однако, удачно выполненная эпидуральная катетеризация позволяет значительно облегчить послеоперационное обезболивание [101]. 3 Кровопотеря и современные принципы коррекции массивной кровопотери при хирургическом лечении онкологических больных. 3.1. Новые подходы к гемотрансфузионной терапии при кровопотере. Достижения науки и современных технологий привели к тому, что объем оперативного вмешательства у онкологических больных значительно расширился, в связи с чем объемы интраоперационной кровопотери достигли величин, ранее считавшихся несовместимыми с жизнью. В связи с этим с одной стороны гемотрансфузионная терапия стала неотъемлемым компонентом лечения хирургических, в том числе и онкологических больных, с другой стороны в последние годы резко изменились гемотрансфузионные стереотипы [234]. Общество начало осознавать опасность последствий, осложнений и побочных реакций, которые следуют за гемотрансфузиями. Такой поворот в сознании медиков хорошо отражает высказывание 14 французского врача Castaigne: «В 1970 году кровь была волшебным, спасающим жизнь вещством, в 1980 году она стала убийцей, теперь же, в 1990 году мы знаем, что ни одно переливание крови не бывает безопасным» [155]. Из-за требований и настойчивости больных, связанных с проблемой применения крови, было поднято много вопросов, что вызвало неоднозначную реакцию медицинской общественности, которая постепенно стала осознавать, что было ошибочно априори расценивать переливание цельной донорской крови как жизнеспасающее, приносящее пользу средство [165]. В руководстве для анестезиологов [12] рекомендовал: Г.Я. Рябов в 1977 г. “Переливание одногруппной резус совместимой крови является основным способом лечения любого геморрагического шока и кровопотери. Индукцию или ингаляционным анестезии анестетиком для любым выполнения интравенозным операции можно начать лишь после того, как начато переливание крови и восполнена часть дефицита объема циркулирующей крови”. В то же время решение задач при стремительном развитии кардиохирургии требовало принципиальных положений, массивных критического таких, трансфузий гомологичной как пересмотра оценка реальной донорской крови, ряда опасности переносимость избыточной водной нагрузки и т. п. [118]. В дальнейшем принципы лечения кровопотери существенно изменились. Так, принятые ранее минимальные уровни гемоглобина в 100 г/л и гематокрита 30%, одномоментное переливание не менее одной дозы крови и многие другие принципы были пересмотрены [234]. Появилось множество фактов, как лабораторных [133], математических, так и клинических, приведших к изменению тактики интенсивной терапии при массивной кровопотере. Эти факты подтвердили гипотезу о том, что энергичное восстановление жидкости при неконтролируемом кровотечении сопровождается плохим прогнозом. Существуют данные о том, что ограниченная инфузия растворов для поддержания АД на уровне около 40 мм рт. ст. помогает сохранить некоторую перфузию тканей в опытах на животных с неконтролируемым кровотечением без увеличения смертности и 15 частоты развития побочных эффектов. Сравнение длительности первичного кровотечения показало достоверное увеличение времени кровотечения как после введения аутокрови, так и после солевых растворов. Объем кровопотери в группе собак с неконтролируемым некомпенсируемым кровотечением был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевые растворы. Уровень летальности был соответственно 43%, 78% и 69% [240]. Кроме того, ряд клинических данных подтверждает, что отсроченная реанимация повышает выживаемость пациентов с проникающим ранением грудной клетки [231]. Гемодилюция – еще один фактор, который может усиливать кровотечение не только за счет изменения реологических свойств крови, но и в связи с компенсаторным возрастанием сердечного выброса и при восстановлении ОЦК, вести к увеличению скорости кровотока. Основной целью переливания крови является поддержка на необходимом уровне доставки кислорода тканям. Еще одним фактом, позволяющим ограничить потребность в гемотрансфузии, является значительное расширение в последние годы клинических диапазонов анемии (так, в пределах гематокрита 25-45% системная доставка кислорода изменяется незначительно, а при уровне выше или ниже обозначенных – снижается) [274]. Клинические исследования больных из общины Свидетелей Иеговы показали, что плановые операции можно безопасно проводить даже с предоперационным уровнем гемоглобина 60 г/л, если ожидаемая кровопотеря не превышает 500 мл. Сам уровень гемоглобина отрицательно влияет на исход только при величине менее 30 г/л. Устойчивость к анемии ограничивается снижением сократительной способности миокарда, коронарной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, сепсисом и продолжающимся кровотечением [307]. 3.2. Риск аллогенной гемотрансфузии. Инфекционно-трансмиссивные осложнения. В связи с пандемиями некоторых инфекционных заболеваний произошла переоценка многих основ переливания крови и ее препаратов. 16 Через переливаемую гомологичную кровь может передаваться множество инфекционных агентов, грамположительные бактерии, спирохеты, риккетсии, грамотрицательные протозойные инфекции и и гельминтозы, вирусы гепатитов, ВИЧ, герпеса, цитомегаловирус и др., прионные заболевания. В основном, именно этот неблагоприятный аспект гемотрансфузий доминирует в популярной и медицинской литературе. Однако, на настоящий момент накоплено большое количество данных о других, не менее важных механизмах отрицательного влияния гемотрансфузий на продолжительность жизни, выживаемость и качество последующей жизни у пациентов, перенесших ту или иную форму гемотрансфузий [61, 295]. Нарушения иммунитета при гомологичных гемотрансфузиях. А. Негемолитические иммунные реакции. Пирогенные реакции – характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза и обусловлены сенсибилизацией к лейкоцитам или тромбоцитам. Лихорадка - наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1% случаев) может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза [282]. Уртикарные реакции обусловлены сенсибилизацией к белкам плазмы. Анафилактические реакции обычно возникают у реципиентов с дефицитом IgА и наличием анти-IgА-антител. Следует переливать только отмытые эритроциты без IgA. Аллоиммунизация плазменными протеинами может быть причиной фатальных анафилаксий [86, 215]. Респираторный дистресс-синдром взрослых вероятно развивается в результате агрегации в легочных сосудах комплексов лейкоцит реципиента – донорское антилейкоцитарное или анти-HLA-антитело [86,282]. Этот синдром характеризуется резким началом, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, артериальной гипотонией и лихорадкой с гипоксемией и отеком легких. При правильной и своевременной диагностике летальность достигает 10% [282]. 17 Реакция «трансплантат иммуносупрессией лимфоциты против донора хозяина». могут У больных инициировать с мощную иммунную реакцию против организма реципиента [282]. Посттрансфузионная пурпура обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами.[86]. Посттрансфузионная иммуносупрессия. Гемотрансфузии инициируют развитие значительного количества иммунных сдвигов. В опытах на животных наблюдали уменьшение лимфоцитарной реактивности, увеличение супрессивной активности плазмы, увеличение опухолевого роста, индукцию клеток моноцитарно- макрофагального ряда, нарушение активации лимфоцитов [175, 215, 287, 314]. Исследования на людях включали оценку соотношения хелперы/супрессоры, а также функций клеток естественных киллеров. Показаны тесные взаимосвязи между активностью естественных киллеров и способностью крови уничтожать гематогенные метастазы. При последовательном наблюдении проб крови одного пациента активность естественных киллеров снижается непосредственно после гемотрансфузии и не возвращается к исходному уровню спустя 3 месяца [192]. Аналогичная депрессия клеточного иммунитета наблюдалась у пациентов с уремией[135]. Peller S. et al. 1994 г. изучали эффекты периоперативной гемотрансфузии на иммунологические параметры (Т-клетки, Т-клеточные субпопуляции) у 25 пациентов с колоноректальным раком и раком молочной железы. Во время операции 15 пациентам осуществили аутотрансфузию, а 10 – гомологичную трансфузию. Иммунологический статус сравнивался с предоперационным. Перед вмешательством отмечены нормальный процент Т-лимфоцитов, снижение соотношения хелперы/супрессоры. После операции процентное соотношение хелперов и супрессоров стало нормальным. Эти изменения были достоверно более выражены в группе пациентов, перенесших аутогемотрансфузию. По их мнению аутотрансфузия «встряхивает» иммунные параметры, что уменьшает отрицательное влияние на исход онкохирургических пациентов, по сравнению с гомологичной трансфузией [265]. 18 Иммуносупрессивное действие гомологичных трансфузий известно давно и даже использовалось в некоторых клинических (не онкологических) ситуациях. Так у пациентов, перенесших трансплантацию почки или сердца, наблюдается улучшение выживаемости [220, 254]. Кроме этого, положительное влияние гемотрансфузионной иммуносупрессии отмечено на течение иммунных воспалительных заболеваний и привычного невынашивания [215]. Влияние трансфузий гомологичной крови на пациентов со злокачественными новообразованиями является разрушительным. Gantt C.L 1981г. утверждал [180]: «Так как опухолевые антигены во многом подобны антигенам гистосовместимости, и так как вызываемая трансфузией иммуносупрессия является, скорее всего, неселективной по отношению к генам гистосовместимости, возможно, что у пациентов со злокачественными опухолями, которым переливали цельную кровь, развивалась иммуносупрессия до такой степени, что злокачественная опухоль имела больше возможностей для выживания?». В 1982 году Burrows, Tartter et al. [149] обнаружили достоверное снижение пятилетней выживаемости (51% против 84%) у пациентов, с диагностированным колоноректальным раком, которым соответственно проводили гемотрансфузию и не подвергшимся ей. В дальнейшем, Blumberg et al. [140], Voogt et al. [311] также получили доказательства снижения уровня выживаемости у пациентов с данной формой рака, периоперационно перенесших гемотрансфузии. Эти доказательства не были однообразны. Так пациенты, страдающие раком прямой кишки, имеют в целом худший прогноз и чаще требуют гемотрансфузий по сравнению с больными страдающими раком других отделов толстой кишки [259]. Parrott et al. [263] в своем исследовании анализировали отдельно случаи с прямо- и толстокишечным раком и доказали достоверное снижение уровня выживаемости при проведении периоперационных гемотрансфузий. В другом исследовании авторы не смогли продемонстрировать влияние трансфузий на прогноз пациентов с ректальным раком [172]. Другие исследователи (Nathanson et al. [250], Ota et al. [259], Francis et al. [175]) не сумели доказать 19 отсутствие влияния гемотрансфузий на выживаемость онкопроктологических пациентов. Имеется сообщение о влиянии гемотрансфузий на отдаленные результаты хирургического лечения ректального рака. Отмечено статистически достоверное различие в пятилетней выживаемости пациентов, подвергшихся и не подвергшихся гемотрансфузиям (59% против 53%). Переливание цельной крови обладает большим отрицательным эффектом (48% и 61%), но различие статистически не подтверждено [166]. Другие исследователи [183] отметили, что рецидивирование опухоли не ассоциировано с аллогенной трансфузией. Имеются сообщения о влиянии гемотрансфузий на течение рака молочной железы. Несмотря на то, что Tartter et al. [302] сообщают о достоверном отрицательном влиянии гемотрансфузии на выживаемость этих больных, Foster et al. [173] и Voogt et al.[311] этого не отмечают. Novak и Ponsky [252] считают, что гемотрансфузии оказывают отрицательный эффект только в подгруппе пациенток, получавших химиотерапию тамоксифеном. Данные о влиянии гемотрансфузий на уровень выживаемости пациентов, страдающих раком легкого, также противоречивы. Hyman et al. [202] и Tartter et al. [302] представили убедительные данные об ухудшении прогноза у пациентов с периоперационной гемотрансфузией, тогда как Pastorino et al. [264] такой зависимости не отметили. Интересно, что Tartter et al. [302] документировали, что пациенты этой нозологической группы, перенесшие трансфузию интраоперационно, имеют худший прогноз по сравнению с пациентами, перенесшими трансфузию в послеоперационном периоде, что совпадает с сообщением Francis et Judson [174] относительно пациентов онкопроктологических отделений. Rosenberg et al. высокодифференцированной продемонстрировали [276], изучая саркомой достоверную данные мягких связь пациентов тканей между с конечностей, периоперационной гемотрансфузией и снижением выживаемости. При проведении ретроспективного анализа данных пациентов, страдающих почечно-клеточным раком, было отмечено [228] возрастание числа трансфузий у пациентов с более распространенным процессом, но при 20 введении поправки на объем и распространенность опухоли было установлено, что трансфузии не уменьшают уровень выживаемости. В другом сообщении, несмотря на то, что отмечена отчетливая тенденция улучшения выживаемости пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу аденокарциномы почки и не подвергшихся гемотрансфузии, эта зависимость не носила статистически достоверный характер (р=0,08) [242]. Имеются данные о влиянии гемотрансфузий на прогноз пациенток, страдающих раком шейки матки в стадиях от 0 до IIIВ, у которых отмечена тенденция к большей частоте рецидивирования при проведении аллогенных гемотрансфузий [139]. Аналогичная зависимость выявлена у пациентов с злокачественными новообразованиями головы и шеи. Сообщается о прогрессивном снижении безрецидивной продолжительности жизни у этих пациентов при увеличении числа трансфузий [207] , [127]. Выбор применяемого препарата крови должен быть тщательным. Blumberg et al. [141] сообщили, что у пациентов, получавших эритроцитарную массу, выживаемость превышает таковую у получавших цельную кровь. Сообщение включает данные о пациентах, страдающих различными формами рака (ректальным, толстокишечным, предстательной железы, шейки матки). Доказано, что трансфузия цельной крови и/или более трех доз эритромассы достоверно связаны с большей частотой рецидивирования опухолей и смертности от рака. Авторы теоретизируют, что плазма содержит некий иммуносупрессивный фактор [135]. Б. Гемолитические иммунные реакции. Аллоиммунизация общераспространенна. примерно в 1% после Развитие трансфузии антител гемотрансфузий. Эти к эритроцитарной эритроцитам антитела массы наблюдается могут вызывать гемолитические трансфузионные реакции в 1 случае на 6000 гемотрансфузий, в том числе фатальные, с частотой 1 на 600000 гемотрансфузий [295]. Пациенты с различными гематологическими заболеваниями, длительно получавшие донорские тромбоциты, в 30% становятся рефрактерными к лечению, потому что аллоиммунизируются тромбоцитарными антигенами. 21 Нередко это осложнение является потенциально фатальным для пациентов с тромбоцитопениями. Это резко ухудшает дальнейший прогноз заболевания [215]. Гемолитические реакции бывают: а) острые гемолитические реакции, обусловленные переливанием компонентов, несовместимых по системе АВО, и часто заканчиваются смертельным исходом; б) отсроченные гемолитические реакции, обусловленные антителами к антигенам системы Rh, Kell, Duffy, Kidd. Вероятность образования таких антител при соблюдении правил совместимости по системе АВО составляет 1-1.6%. Развиваются на 2-21 день после повторного переливания [86]. Трансфузии и послеоперационные инфекционные осложнения. Зависимость развития частоты послеоперационных инфекционных осложнений (включая пневмонии и инфекции мочеполового тракта) от типа осуществленных гемотрансфузий доказана [310]. Иммунологические механизмы играют важную роль в контролировании опухолевого роста, а индуцированная гемотрансфузией иммуносупрессия длительна [135]. Скорее всего, эти же иммунные изменения ответственны и за увеличение числа послеоперационных осложнений у пациентов, которым трансфузировали гомологичную кровь. Трансфузии аутокрови ассоциируются с достоверно меньшей частотой развития послеоперационных осложнений [310]. Проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование среди пациентов с колоноректальным раком показало, что пациенты из группы аллогенной гемотрансфузии имели достоверно более высокую частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений [197]. Другие авторы более категоричны, они считают, что трансфузия гомологичных эритроцитов является достоверным предиктором послеоперационных инфекций [215]. Осложнения при массивных переливаниях крови. Массивное переливание – переливание крови в объеме 1-2 ОЦК [86].В результате после массивной гемотрансфузии могут развиться: а) коагулопатия – обычно результат разведения (преимущественно тромбоцитопении). В практике это встречается нечасто, вероятно потому, что 22 существуют экстраваскулярные резервуары необходимых факторов свертывания, способные поддерживать их уровень, по меньшей мере, 20-25% от нормы. Например, свертывающие факторы тромбоцитов и плазмы, такие как фактор Виллебранда, V, VIII факторы и фибриноген [282]. б) цитратная интоксикация – клинически значимая гипокальциемия развивается при скорости трансфузии свыше одной дозы в 5 минут [86], либо у пациентов со сниженной функцией печени (снижение скорости метаболизма цитрата). в) гипотермия сопровождается метаболическим ацидозом в результате расстройства кислотно-основного состояния. Метаболический ацидоз вследствие накопившегося цитрата и продуктов метаболизма эритроцитов (СО2 и лактат) при восстановлении перфузии тканей быстро переходит в алкалоз из-за трансформации цитрата и лактата в бикарбонат [61, 86]. д) дисбаланс калия может возникнуть у маленьких детей, которым переливают эритромассу с заканчивающимся сроком годности (гиперкалиемия). При массивных гемотрансфузиях чаще можно встретиться с гипокалиемией. Механизм развития гипокалиемии связан с метаболизмом цитрата в бикарбонат, который переводит калий внутрь клеток [86, 282]. е) гиперволемия - эта проблема обычно возникает во время массивного кровезамещения у очень юных или пожилых пациентов. Клиническими признаками являются одышка, тахикардия и гипертензия от отека легких в связи с застойной сердечной недостаточностью, характерно начало симптомов в течение 6 часов после трансфузии [282]. Потребность в гемотрансфузии. Необходимо подчеркнуть, что наличие корреляции между гемотрансфузией и снижением выживаемости не доказывает причинность этой взаимосвязи [135]. Поэтому при анализе взаимосвязи должны учитываться комбинации многих факторов. Так, наблюдается снижение выживаемости при возрастании числа трансфузий, но статистическая достоверность этой корреляции доказана не всегда [207, 259 , 276]. Степень или стадия болезни, определенная предоперационно, играет важную роль в определении прогноза [135]. Некоторые исследования 23 основывались на интраоперационном субъективном впечатлении хирургов, иные – на предоперационной оценке метастазирования [135]. Возможно, что оценка статуса пациента по какой-нибудь стандарной шкале, например, ASA, обеспечила бы ценную унифицированную информацию об исходном состоянии здоровья пациента, которое влияет как на потребность в гемотрансфузии, так и на прогноз. Пациенты в более тяжелом состоянии могли иметь более низкий предоперационной уровень гемоглобина и требовать, таким образом, большего числа трансфузий. Отмечено, что более низкий предоперационный уровень гемоглобина независимо ассоциируется со снижением уровня пятилетней выживаемости [173,302]. У пациентов, которым потребовалась гемотрансфузия, была достоверно больше продолжительность операции, больше кровопотеря, ниже предоперационный уровень гемоглобина [263,302]. Предоперационная анемия чаще встречается у пациентов, которым в дальнейшем требуется гемотрансфузия [173,302]. Авторы предполагают, что необходимость трансфузии может отражать степень костномозговой супрессии, ассоциированной с малигнизацией. Также существует вероятность того, что типичная для онкологических больных коагулопатия, может быть неоднородной и вызывать возрастание кровопотери у пациентов, требующих гемотрансфузий [135]. Из других характеристик соматического статуса отмечено влияние ожирения на исход заболевания раком молочной железы. У пациенток с ожирением достоверно ниже уровень пятилетней выживаемости по сравнению с нормостениками [302]. Потребность в гемотрансфузии зависит также от типа новообразования и выполняемой хирургической процедуры. Так, среди пациенток отделения онкогинекологии достоверно различается частота трансфузий у различных нозологических групп: с поражением эндометрия – 25,8%, шейки матки – 45%, вульвы - 72,2% [304]. При учете показаний и противопоказаний к гомологичной гемотрансфузии следует учитывать и следующий интересный факт. При анализе смертности популяции наблюдалось достоверное увеличение риска смерти от рака у пациентов, перенесших ранее аллогенные гемотрансфузии 24 по поводу различных заболеваний и травм [311]. Некоторым объяснением этому феномену может служить описываемая онкогенная способность DEHP (ди-2-этилгексилфталата), используемого при изготовлении мешков для хранения крови. Доказано, что это соединение является активатором канцерогенеза и аккумулируется в тканях пациентов, требующих постоянных гемотрансфузий. Однако, различие в выживаемости пациентов, которым переливается цельная кровь и пациентов, которым переливалась эритроцитарная масса, принижает значение канцерогенности DEHP как одного их механизмов отрицательного эффекта гомологичных гемотрансфузий, в связи с тем, что обе субпопуляции имеют одинаковую экспозицию DEHP [135]. 3.3. Альтернативы переливанию гомологичной крови. Целью этого нового направления в трансфузиологии является проведение хирургических вмешательств без переливания гомологичной крови или максимально возможное её ограничение. Она может быть достигнута благодаря последним достижениям анестезиологии и хирургии. В анестезиологии это появление методов сбережения крови и расширение пределов гемодилюции, появление новых лекарственных препаратов. В хирургии бескровные технологии основываются при внедрении новых хирургических инструментов, ультразвуковых скальпелей, аргоновых лазерных коагуляторов и т.п. [234]. Уменьшать потребность в трансфузиях донорской крови можно воздействуя на три физиологических механизма: I. Сохранять и модифицировать транспорт кислорода в ткани (т.е. доставку кислорода), II. Снижать потребление кислорода тканями. III. Корректировать коагуляционный потенциал. Учитывая это, современными медицинскими альтернативами гомологичным гемотрансфузиям являются [22, 50, 234, 166]: I. Сохранение транспорта кислорода. 1. Гемодилюция (нормоволемическая/ гиперволемическая): 1). Растворы, не связывающие кислород – коллоиды, кристаллоиды; 25 2). Кислород-транспортирующие растворы - эмульсии перфторуглеродов, растворы гемоглобина. 2. Уменьшение потерь крови, используя фармакологические и инструментальные методы лечения: 1). Контролируемая гипотензия (вазодилататоры, регионарная анестезия, анестезиологические агенты); 2). Фармакологическое вмешательство: а. Факторы, стимулирующие коагуляцию – десмопрессин. б. Антифибринолитики – эпсилон-аминокапроновая кислота, апротинин, транексамовая кислота. в. Местные гемостатики – фибриновый клей, коллагеновые гемостатики, локальное применение тромбина и т.д. г. Местное применение вазоконстрикторов – эпинефрин, кокаин, фенилэфрин. 3). Положение пациента на операционном столе. 4). Хирургическая техника ( не приступать к следующему этапу оперативного вмешательства без тщательного гемостаза, достаточная по численности оперирующая бригада, эндоскопическая техника, электро-, лазерная-, аргоновая коагуляция, турникеты, сбор крови из теряемых ор ганов и т.д.). 5). Хирургия с использованием «нехирургических» методов (радиотерапия и радиохирургия). 6). Интервенционные радиологические технологии (эмболизация). 7). Снижение ятрогенных потерь: а. Уменьшение числа проб крови и применение микрохимических методик; б. Предотвращение негативных влияний на гемостаз и коагуляцию (применяя декстраны, гидроксиэтилкрахмал, плановая отмена ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, гепарина, антикоагулянтов непрямого действия, непрямых фибринолитиков типа стрептокиназы, аналогов тканевого активатора плазминогена и т.п., восполнение 26 дефицита витамина К). 3. Аутотрансфузия. 1). Преоперативное сбережение (замораживание, охлаждение). 2). Интраоперационный /послеоперационный сбор крови (пассивный и активный). 4. Стимуляция эритропоэза (препараты железа, витамин В12, эритропоэтин). 5. Увеличение кислородной емкости крови: 1). Увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; 2). Исключение агентов, ограничивающих FiO2 (десфлюран, закись азота) или ограничение их концентрации; 3). Исключение отрицательных влияний на кислородную емкость крови (карбоксигемоглобин, метгемоголобин); 4). Контроль за факторами, влияющими на сродство кислорода к гемоглобину (рН, РСО2, температура). 6. Увеличение кислородной емкости плазмы (гипербарическая оксигенация, гипотермия, перфторуглеродные эмульсии). 7. Увеличение сердечного выброса (инотропная поддержка), не связанное с гемодилюцией. II. Снижение потребности в кислороде: 1. Гипотермия. 2. Искусственная вентиляция легких. 3. Седация. III. Поддержание гемостаза и коагуляции: 1. Тромбоцитоферез/плазмоферез. 2. Снижение кровопотери. Представленный перечень неоднозначен и дискутабелен, особенно в отношении аутотрансфузий у онкологических больных. Аутотрансфузии у онкологических больных. Мнения авторов, обсуждающих проблему противопоказаний к применению различных методов аутогемотрансфузий в онкологии, полярны. 27 В одном из исследований злокачественные клетки определялись в крови, теряемой во время хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований различной локализации (абдоминальных, ортопедических, урологических, гинекологических, головы и шеи), у 57 пациентов из 61. Эти клетки сохраняли пролиферативную способность, инвазивность и онкогенность. Четкой корреляции между количеством обнаруженных клеток и количеством теряемой крови не отмечено. Системная циркуляция небольшого количества опухолевых клеток отмечена только у 26% пациентов. Авторы делают вывод, что злокачественные клетки регулярно определяются в крови, теряемой во время онкохирургических вмешательств, а клетки из операционной раны могут быть причиной местного опухолевого рецидивирования, тогда как клетки из ретрансфузированной крови могут быть причиной гематогенного метастазирования [193]. Однако, во многих исследованиях доказано, что применение при аутогемотрансфузии лейкоцитарных фильтров делает эту методику безопасной и в онкохирургии [148, 218, 238]. В работе [266] у 16 пациентов, оперированных по поводу различных форм рака легкого, проводили лабораторное исследование крови, собранной из операционной раны и крови, обработанной аппаратом и фильтрованной с помощью лейкоцитарного фильтра. В результате, у 9 пациентов (56%) неопластические клетки определялись в крови перед обработкой, и ни у одного - после. Помимо этого, применение лейкоцитарных фильтров при трансфузии приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений [206]. По мнению других авторов, опасность гематогенного метастазирования несколько преувеличена. В подтверждение этому имеется достаточное количество работ. Одной из фундаментальных работ является исследование Griffiths JD et al [186], в котором отмечено, что циркулирующие злокачественные клетки нередко определяются в периферической крови больных, страдающих раком толстой или прямой кишки. При индукции в наркоз они определяются уже у 28% пациентов, а во время вмешательства злокачественные клетки выявляются в периферической крови 50 % больных. Более того, 56 % пациентов, в крови которых определялись опухолевые 28 клетки, через 5 лет были живы и не имели никаких признаков рецидивирования и метастазирования. В 1975 году появилась обзорная работа Salsbury A.J. [279], в которой подробно описываются теоретические и практические аспекты доказанной циркуляции злокачественных клеток в системном кровотоке различных онкологических больных. Выводы автора совпадают с заключением [186]. Также проводились исследования безопасности применения различных методов аутогемотрансфузии у пациентов с онкоурологическими заболеваниями. Было продемонстрировано отсутствие достоверного различия пятилетней выживаемости и частоты метастазирования у этой группы больных по сравнению с пациентами, подвергшимися гомологичной гемотрансфузии [18, 216, 217]. Сочетание интраоперационной аутогемотрансфузии и предоперационного забора аутокрови сводит к нулю необходимость переливания гомологичной крови [262]. Во многих работах встречаются указания на применение аутогемотрансфузии у пациентов со злокачественным поражением печени, в том числе и при метастазировании некоторых форм рака в печень. Важным выводом этих исследований является то, что переливание аутокрови является благоприятным прогностическим фактором и уменьшает потребность в гомологичных трансфузиях [157, 261]. Другие исследователи считают, аутотрансфузия - безопасная и эффективная процедура у пациентов с гепатоклеточной карциномой во время гепатэктомии, не вызывающая достоверных различий в частоте рецидивирования продолжительности жизни, при снижении и общей потребности в гомологичной крови для каждого пациента с 3466 до 814 миллилитров [178]. Предоперационная заготовка аутокрови. В течение 4-х недель до операции у больного может быть забрано до 3-5 доз аутокрови, которая впоследствии используется во время или после операции. По программе предоперационной заготовки крови собираются и запасаются цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма и/или тромбоциты для ретрансфузии самому больному [135]. При подготовке больных к радикальной простатэктомии [244] заготавливали 1 или 2 дозы 29 аутоэритроцитарной массы. Переливание донорской крови потребовалось в 6 % и 0 % соответственно. В некоторых руководствах считают, что единственным ограничивающим применение метода фактором является возраст пациента [128]. Другие заболевания (в том числе, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и т.д. систем) и физиологические состояния (беременность), которые предполагают переливание крови, не исключают возможность аутогемотрансфузии [128, 294]. В тоже время по данным [199] первый забор крови у больных, принимающих сердечные гликозиды, достоверно ассоциируются с неблагоприятными реакциями. Но главные проблемы, возникающие при внедрении этой методики, обусловлены сложной организацией дополнительной службы (подобной отделению переливания крови) и соответственно высокой стоимостью этой технологии. Забранная кровь больного достаточно длительно хранится в специальных условиях, поэтому должна подвергаться тестированию на принадлежность по системе АВО и резус-принадлежность, проверку антител к HBs-антигену и т.д., а донор/реципиент перед аутогемотрансфузией должен быть тестирован по системе АВО и резус-фактору. В итоге - собранная по этой программе кровь не должна реинфузироваться аутодонору, если не возникли к этому абсолютные показания [135]. Предоперационная гемодилюция (острая нормоволемическая гемодилюция). Метод, при котором часть ОЦК забирается в контейнер с консервантом, замещается кровезаменителями, а операция начинается при сниженном уровне гематокрита. Согласно сообщениям метод снижает потребность в гомологичной гемотрансфузии на 18-100 % [137]. В работе [244] продемонстрировано снижение потребности в гомологичной крови на 21 % при радикальной простатэктомии. Процедура гемодилюции хорошо переносится всеми пациентами, эффективна, безопасна, проста, доступна [245]. Интраоперационная гемодилюция (острая гиперволемическая гемодилюция). 30 Метод, при котором кровопотеря восполняется плазмозаменителями, пока не будет достигнут заранее установленный уровень гематокрита. По мере разбавления абсолютная концентрация эритроцитов, теряемых при кровотечении, прогрессивно снижается. Такая методика высокоэффективна, легко выполнима и экономически выгодна. Однако гемодилюция увеличивает кровопотерю, вносит свой вклад в снижение температуры тела и, при обширных вмешательствах, сохраняет зачастую необходимость гомологичной гемотрансфузии [118,133,296]. Интраоперационная аутогемотрансфузия. Процесс сбора крови, теряемой из операционной раны или полостей тела во время хирургического вмешательства, которая в дальнейшем определенным образом обрабатывается и при необходимости реинфузируется самому пациенту. Несмотря на то, что первое сообщение об этом методе появилось в 1886 году, интраоперационная гемотрансфузия получила широкое распространение только в 60-х годах двадцатого века. Последние исследования продемонстрировали эффективность, безопасность и экономическую целесообразность этого метода у большинства хирургических пациентов [128]. В связи с чем этот метод становится все более популярным. Методики интраоперационной аутотрансфузии. Простейший метод интраоперационной реинфузии крови [100] состоит в сборе стерильным ковшом излившейся в полость организма (брюшную, грудную, перикарда) крови, в которую добавляют гепарин или цитрат натрия. Затем раневую кровь процеживают сквозь несколько (обычно 8) слоев смоченной в физиологическом растворе марли и возвращают больному. Достоинством этого метода можно считать его быстроту и доступность. С помощью этого метода были спасены многие тысячи женщин с нарушенной внематочной беременностью, а также другие больные и раненые с массивной внутриполостной кровопотерей. Главный недостаток метода: марля ненадёжный фильтр, способный задерживать лишь самые крупные сгустки крови и частицы тканей. Переливаемая же кровь всегда содержит невидимые глазу мелкие фрагменты повреждённых тканей, микроагрегаты форменных элементов крови, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, 31 тромбоцитов и т.п. По современным представлениям метод простейшей интраоперационной реинфузии крови может быть применён только при угрожающих жизни массивных полостных кровотечениях (например, при нарушенной внематочной беременности) [31]. Методики, дорогостоящи, в которых протяженней применяются по времени, отмытые в эритроциты, них используется деконтаминированный трансфузат, и они не дают серьезных осложнений. Однако, для небольших учреждений стоимость этих методик непомерно высока, и программы с аутотрансфузией неотмытой цельной крови вполне пригодны [293]. Концентрация 2,3-дифосфоглицерата в реинфузируемой собранной крови значительно выше, чем в консервированной гомологичной крови (поэтому кислородная емкость крови больше). Продолжительность жизни эритроцитов после эритроцитами [135] сбора незначительно различается с обычными . Системы сбора и фильтрации. К таким системам относятся многочисленные варианты аппаратов для усовершенствования вышеописанной методики. Различные компании выпускают промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневой крови: ИГ-2, Solcotrans, Berkley, Davol и др. Эти устройства, как правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом, 260 - 300 микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора. Реинфузия происходит прямо из кардиотомного резервуара через микрофильтр без всякой дополнительной обработки крови, как правило, в объеме около 250 мл. У больных со значительной кровопотерей объём реинфузии может достигать 200 мл/ч (в ортопедии и сердечно-сосудистой хирургии), но не более 1,5-2 литров во избежание развития коагулопатий [31]. Достоинства метода ИАРЭ можно представить как: 1. Быстрый возврат в кровоток эритроцитов, теряемых во время операции, принципиальная возможность выполнения хирургических вмешательств, связанных с большой и стремительной кровопотерей. 32 2. Отсутствие вредных примесей, резкое снижение риска коагулопатий, связанных с попаданием в кровоток растворимых и нерастворимых тромбопластических веществ из поврежденных форменных элементов и тканей, а также стабилизаторов (гепарина или цитрата натрия). Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях, ранее числившихся в списке противопоказаний для реинфузии: при загрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкого кишечника и т. п. [31]. 3.4. Осложнения и побочные эффекты аутогемотрансфузий. Анемия и гиповолемия являются наиболее опасными проявлениями предоперационного забора аутокрови и могут быть минимизированы, если следовать рекомендуемым схемам забора. Другие отрицательные реакции типичны для кровосдачи. Безопасность аутогемозабора иллюстрируется в исследовании более чем 300 пациентов с высокой степенью риска, при котором только у 4% пациентов развились малые отрицательные реакции, обычно сопровождающие забор крови, ни одного пациента, у которого возникла серьезная побочная реакция [128]. Необходимость хранения аутокрови нередко приводит к административным ошибкам, содержание микроагрегатов в аутокрови в 2 раза больше, чем в донорской и не всегда субъективное впечатление пациента благоприятно [128,234,244]. В исследовании Marquet et al. [230] показано, что после забора даже одной дозы крови серьезно нарушается иммунный статус, как у животных, так и у людей. предоперационного У больных забора раком аутокрови толстого отмечено кишечника снижение после активности киллерных клеток. Забор приблизительно 8% ОЦК достоверно снижал их активность, что усиливало рост метастазов в легких. По решению 25 съезда Международного трансфузиологического общества (27 июня - 2 июля 1998 г.) интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении: гноем, содержимым толстого кишечника, веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло 33 (антибиотики, не разрешённые к внутривенному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена) [31, 255]. Отдельным интересным вопросом является - особенности и ограничения реинфузии у больных с различными заболеваниями крови [31,145]. Относительными противопоказаниями для интраоперационной аппаратной реинфузии считаются примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология, и решение о возможности использования интраоперационной реинфузии принимает врач [31,236]. В настоящее время ведутся исследования по разработке методов, способствующих расширению спектра применения РИ при условиях, являющихся в настоящий момент противопоказаниями для использования данной методики [31, 66]. Многие авторы придерживаются мнения, что абсолютными противопоказаниями для аппаратной реинфузии крови являются нахождение в крови бактерий (такие как инфицированные раны, фекальная контаминация) и злокачественных клеток [128, 194]. Исследования показывают, что отмывание эритроцитов во много раз уменьшает загрязненность крови, но бактерии полностью не элиминируются. Были проведены ряд работ [303], авторы которой проводили процедуру аппаратной интраоперационной аутотрансфузии крови, контаминированной кишечным содержимым, с помощью Haemonetic Cell Saver у 11 больных с пенетрирующими торакоабдоминальными повреждениями. У трех пациентов возникли послеоперационные инфекционные раневые осложнения, у одного, вероятно, нозокомиального генеза в отделении интенсивной терапии. Ни у одного пациента не развились интраабдоминальные и септические осложнения, ни один не умер. Относительно возможности применения аппаратной реинфузии в онкохирургии существует несколько мнений. Одни считают, что кровь, потенциально контаминированная злокачественными клетками, не должна реинфузироваться, так метастазировании [128]. как имеется потенциальный риск Производители технических участия в устройств для 34 аппаратной реинфузии крови, ранее считавшие свои аппараты противопоказанными к применению в онкологии, теперь в инструкциях признают, что «лишь дальнейшее изучение может показать, является ли онкологическая патология противопоказанием или нет. В таких случаях решение о возможности применения аппарата для аутотрансфузий должно приниматься непосредственно лечащим врачом» [176]. При использовании машин возможна травма форменных элементов крови, в связи с чем высвобождаются свободный гемоглобин и другие факторы. Также активируются факторы коагуляции и даже провоцируется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Одним из самых опасных является фатальная воздушная эмболия. Все случаи описаны для реинфузии аутокрови под давлением, при традиционных гемотрансфузиях фатальных воздушных эмболий не описано[224]. Поэтому аппараты, работающие под давлением удалены с рынка. Новые аппараты трансфузируют отмытые эритроциты, более эффективны и не вызывают развитие тяжелых осложнений [128] . Гемолиз может оказаться серьёзной проблемой при интраоперационной реинфузии эритроцитов теряемой во время перации крови. Тромбоцитопении и незначительные коагуляционные расстройства встречаются после интраоперационной аутотрансфузии у пациентов с массивной заменой крови [194]. Эти осложнения обычно связаны с фактором дилюции, сопровождающей массивное кровезамещение, или коагулопатией при массивных повреждениях, чем с аутогемотрансфузией как таковой [128] . Еще одним недостатком интраоперационной аутогемотрансфузии является тот факт, что только около 50 % собранных эритроцитов может быть реинфузировано, остальные подвергаются гемолизу или теряются подругому. Это значит, что несмотря на обратное переливание, уровень гематокрита снижается [137]. Влияние различных методов анестезии и анестезиологических технологий на кровопотерю. Бесспорно, что основная часть методов анестезии и анестезиологических технологий тем или иным образом влияет на величину 35 интраоперационной кровопотери. При обсуждении данного вопроса следует исходить из патофизиологических механизмов интраоперационной кровопотери и тех патологических или физиологических сдвигов в организме, которые следуют за действиями анестезиолога. Так, факторами, влияющими на интраоперационный объем кровопотери являются: - внутрисосудистое давление, как венозное, так и артериальное; - сердечный выброс; - ИВЛ, которая влияет на кровопотерю двояко: повышая внутригрудное давление, снижает венозный возврат и увеличивает венозное кровотечение, самостоятельное же дыхание или неадекватная ИВЛ может при водить к накоплению СО2, активизировать симпатическую стимуляцию, что опять же ведет к повышению венозного давления и усилению кровотечения; - глубина анестезии – при углублении анестезии усиливается ее гипотензивное действие, а так же ослабляется симпатическая стимуляция применением анестетиков и анальгетиков. Вероятно, основным местом приложения этих факторов является опять же венозная система; - применение ингаляционных и большинства внутривенных анестетиков, которые обладают некоторым симпатолитическим действием, но, пожалуй, в значительной степени могут влиять на кровопотерю только в акушерстве; - выбор оптимального положения больного на операционном столе необходим для улучшения венозного оттока в направлении от операционного поля и снижения таким образом венозного давления в его пределах, для чего необходимо избегать любого препятствия венозному кровотоку и, при возможности, поднятием операционного поля выше уровня сердца; - регионарная анестезия снижает величину операционной кровопотери в связи со снижением АД и, что более важно, со снижением периферического венозного давления; немаловажен и способ вентиляции: при регионарной анестезии чаще используется самостоятельное дыхание; 36 - управляемая гипотензия, при которой уровень кровопотери составляет от 20 до 49 % по сравнению с контрольной группой. Однако этот метод увеличивает риск анестезии, и значительно - у лиц с сопутствующими заболеваниями головного мозга, миокарда, почек, что требует проведения дорогостоящего обследования на предоперационном этапе; - гипотермия, так при артропластике тазобедренного сустава даже умеренное снижение температуры (до 35°С) может увеличить кровопотерю на 500 мл [130, 191] . 3.5. Фармакологические аспекты снижения объема кровопотери у хирургических пациентов. В настоящее время имеется значительное количество сообщений об угнетающем влиянии многих фармакологических агентов на интраоперационную кровопотерю. Десмопрессина ацетат (адиуретин СД) – синтетический аналог вазопрессина, но с уменьшенной вазопрессорной активностью. Стимулирует высвобождение эндотелием фактора Виллебранда, а также тканевого активатора плазминогена и простациклина[154, 292]. Существует масса клинических испытаний подтверждающих различных эффективность форматов, опровергающих большинства торговых или марок десмопрессина [156, 201, 260, 268, 292]. Имеются сообщения об артериальном тромбозе у пациентов, получавших десмопрессин [150] и о случаях инфарктов миокарда после его назначения [142]. Апротинин (трасилол, контрикал, гордокс и т.д.) – один из группы естественных ингибиторов серинпротеаз. Механизм действия основан на блокировании плазмина – активного протеолитического фермента фибринолитической системы, угнетая т.о. фибринолиз. Дополнительно, ингибируя калликреин, который участвует в усилении активации фактора Хагемана, подавляет активацию трипсинового пути коагуляции. Ингибируя калликреин, апротинин вызывает уменьшение тромбинообразования и защищает тромбоциты плазминзависимую от деградацию активации. Апротинин гликопротеиновых ингибирует Ib-рецепторов 37 тромбоцитов. Апротинин в некоторой степени предотвращает тромбоцитарную агрегацию, возможно, защищая IIb/IIIа – рецепторы. Апротинин продемонстрировал убедительную эффективность как гемостатический агент, снижая уровень кровопотери, например, на 47 –77 % при операциях с искусственным кровообращением [134, 164, 195, 278, 308]. Следует иметь ввиду феномен взаимодействия гепарин-апротинин. На фоне гепаринизации апротинин вызывает ложное увеличение активированного времени свертывания [61]. Не смотря на это у пациентов, получивших апротинин, доза гепарина не уменьшается [292]. Аналоги лизина (эпсилон-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Являются ингибиторами фибринолиза. Тормозят превращение плазминогена предупреждают в плазмин соединение (блокируют активаторы плазмина фибриногеном с плазминогена), и фибрин- мономерами. Транексамовая кислота в 6-10 раз эффективнее кислоты аминокапроновой [292]. Данные об эффективности применения аналогов лизина для уменьшения объема интра- и постоперационной кровопотери противоречивы. Чаще всего применяются во время операций с искусственным кровообращением [233,292]. Нафамостата месилат (FUT-175) – синтетический ингибитор серинпротеазы, угнетающий тромбин, фактор XIIа, калликреин, плазмин и С1эстеразу. Ингибирует фибринолиз, снижая объем кровопотери у кардиохирургических больных по сравнению с контрольной группой [277]. О неблагоприятных эффектах не сообщается. Несмотря на то, что препарат применяется в Японии как ингибитор протеаз, имеется очень немного данных, поддерживающих его клиническое применение [292]. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и созревание клетокпредшественников эритроидного ряда. Основные показания к применению эритропоэтина: хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания (цитостатическая терапия), трансплантация органов и тканей, СПИД, аутодонорство, заболеваниях, анемия анемия у при ослабленных хронических пациентов воспалительных (пожилые люди, недоношенные дети, обожженные и т.д.), отказ от трансфузий аллогенных 38 гемокомпонентов [48]. Назначается пациентам перед оперативным вмешательством или предоперационной заготовкой аутокрови [6, 61,89,226]. Препарат применяется для лечения анемий, часто сопровождающих онкологические заболевания. При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную цитостатическую и радиотерапию, эритропоэтин снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз [48,190,196,257]. Следует обратить внимание на встречающиеся случаи резистентности к терапии препаратами эритропоэтина. Авторы указывают на следующие причины резистентности: 1) другие причины нарушения эритропоэза (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты, гиперпаратиреоидизм, инфекции, опухоли и т.д.); 2) продолжающееся кровотечение; 3) гемолиз; 4) образование антител к рекомбинантному эритропоэтину [48]. 3.6. Социально-экономические аспекты переливания крови. Тысячелетиями значительная часть человечества относится к крови не только как к динамичной части живого организма, но и как к религиозному символу. До сих пор на крови строятся множество религиозных обрядов жертвоприношения и предрассудков – обряды кровосмешения, кровные враги и т.д. А.П. Зильбер [50] в увлекательной форме излагает основные этапа истории развития переливания крови включая социально-юридические стороны этой процедуры. Сегодня любого врача могут коснуться социальные проблемы переливания крови. Одно из направлений христианства Свидетели Иеговы своеобразно трактуют Библию и как следствие этого проповедуют категорический отказ переливания крови и ее основных компонентов. Представителей этой конфессии становится все больше, и одновременно увеличиваются конфликтные ситуации при необходимости лечения этих больных с возможным включением гемотрансфузий. Видимо эта одна из причин, способствовавшая появлению пособия для врачей от МЗ РФ, регламентирующего этические и юридические отношения врача и пациента при необходимости гемотрансфузии [123]. 39 Вопрос об экономической целесообразности аутогемотрансфузий в сравнении с аллогенной гемотрансфузией постоянно обсуждается. Однако, оценить истинную экономическую выгоду применения методик кровосбережения сложно, так как для этого необходимо знать стоимость лечения побочных эффектов гомологичных гемотрансфузий и аутогемотрансфузий [128,305]. Рентабельность метода предоперационной заготовки аутокрови с учетом использования эритропоэтина, плазмозаменителей и препаратов железа спорна [244,245]. 4. Гипотермия - сопутствующее осложнение продолжительных операций. Гипотермия – состояние организма, наблюдаемое при снижении температуры ядра тела ниже нормальной у гомеотермных организмов. У человека это состояние возникает при снижении центральной температуры тела ниже 36 градусов С. Спонтанное остывание организма у больных при анестезии или в критическом состоянии представляет сложную проблему для анестезиолога [3]. Даже при высокой температуре окружающего воздуха в Сан-Диего (юг США) возможна гипотермия, у 46 % травмированных пациентов, доставленных в наблюдалась гипотермия операционную для проведения лапаротомии, различной степени выраженности [273]. Актуальность этой проблемы для условий климата РФ несоизмеримо выше [11]. В особую группу следует выделять интраоперационную гипотермию, как ятрогенное осложнение той или иной степени тяжести. Клинически выделяют легкую (34-36 градусов С), умеренную (32-34 градусов С) и тяжелую (32 градусов С и ниже) гипотермию. Проявление слабой и умеренной гипотермии интраоперационно клинически плохо распознаются. Послеоперационные же последствия более очевидны [248]. В основе теплоотдачи лежат излучение, конвекция, проведение и испарение. Эти компоненты не зависят от терморегуляции. Источником теплопродукции служит обмен веществ и энергии. Основным местом теплообразования служат мышцы [285] . При продолжающемся воздействии низких температур механизмы терморегуляции истощаются, наступает 40 снижение метаболизма и угнетение жизненно важных функций [3]. Общая анестезия изменяет все уровни теплообмена. Всегда увеличивается теплоотдача. Наиболее часто пациент находится на операционном столе в стандартном положении лежа на спине. При этом приблизительно треть поверхности тела имеет контакт с операционным столом, а две трети обращены наружу. В процесс теплоотдачи включается дополнительная зона – операционная рана [20]. Во время наркоза анестетики вызывают торможение вазоконстрикции, что ведет к увеличению теплоотдачи. При использовании изофлюрана это ведет к увеличению средней кожной температуры от 32 до 32,5 градусов Цельсия, преимущественно за счет увеличения поверхностной температуры кожи рук и ног [284]. При использовании энфлюрана теплопродукция снижается на 40 %, галотана и фентанила – 30-40 %, при пропофолфентаниловой анестезии – на 33 % [3]. За счет подавления симпатических влияний происходит перераспределение тепла между более холодной периферией и более теплым ядром, соответственно, чем теплее периферия, тем этот феномен менее выражен [20]. Действие анестетиков и термоблокирующее действие на наркотиков оказывает прямое гипоталамус [87], снижение активности центральной терморегуляции наблюдается также при регионарной анестезии и при гипоперфузии [290]. Теплоотдача это кондукция от теплого к холодному [246] . Увеличивает теплоотдачу холодная окружающая среда, операционный стол, инструменты, холодные инфузионные растворы, холодные санационные растворы, ИВЛ газами комнатной температуры, вазодилятация. Обуславливает примерно 5% потерь [3,103]. Осложнениями гипотермии в интраоперационный период считаются изменения системы гемостаза, преимущественно тромбоцитарного звена в виде тромбоцитопении [168], снижения нормальной подвижности тромбоцитов [209]. Некоторые авторы отмечают высвобождение гепаринподобных факторов при гипотермии из тромбоцитов и тучных клеток. Другие 41 демонстрируют превалирование процессов фибринолиза по сравнению с прокоагуляционными процессами вследствие отогревания [3,296]. При гипотермии также происходят изменения фармакодинамики компонентов анестезии, и возможен неконтролируемый выброс цитокинов [124]. Угнетение метаболических процессов, снижение перфузии выделительных органов, снижение перфузии органов мишеней препаратов приводит к замедлению элиминации (пролонгирование выхода из анестезии, мышечного блока, нарастание токсичности, снижение тропности к рецепторам). Т.о. увеличивается период полувыведения миорелаксантов, ингаляционных анестетиков (увеличение МАК) и т.д. Наблюдается снижение чувствительности рецепторного аппарата сердечно-сосудистой системы к атропину, катехоламинам, электостимуляции, нарушение сердечного ритма и повышение ОПСС [3, 290]. Происходит смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево [87]. При гипотермии в послеоперационном периоде отмечается дрожь, степень выраженности которой коррелирует с возрастанием риска развития ишемии миокарда [87]. Часто результатом гипотермии является снижение резистентности организма к инфицированию [290,219]. Так, снижение центральной температуры на 2 ºС утраивает частоту развития раневых инфекций после проктологических операций [219]. Мониторинг температуры. Все вышеперечисленное не оставляет сомнений в необходимости интраоперационного мониторирования температурного баланса. Причем, в течение первого часа анестезии вазодилятация перераспределяет тепло организма в сторону периферии, вызывая быстрое падение температуры тела с последующим более медленным, но постоянным снижением [103]. Т.о. только при минимальной ожидаемой продолжительности оперативного вмешательства (до 30 минут) наблюдение за температурой не входит в перечень ни обязательно, ни желательно мониторируемых показателей. При средней продолжительности операции (30 минут – 3 часа), температура входит в перечень желательных параметров для мониторинга. При операциях длительностью свыше 3 часов обязательно мониторируются температуры 42 пациента, нагревателя инфузионно-трансфузионных сред, вдыхаемого газа и согревающего матраса [103,299]. Предупреждение интраоперационной гипотермии является необходимым компонентом современной анестезии. Для этого необходимо поддержание постоянной достаточно высокой температуры воздуха в операционной (не ниже 21˚С), укрывание оголенных участков тела пациента одеялами или термоотражающими пленками. Показаны электрические, водяные или конвекционные матрасы, подогрев растворов, препаратов крови, вводимых парентерально. Целесообразно использование закрытого или низкопоточного полузакрытого дыхательных контуров с включением в дыхательный контур бактериально-вирусных фильтровтермовентов и увлажнителей с подогревом [4, 62,87]. 5. Искусственная вентиляция легких при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств у онкологических больных. С проблемой нарушений газообмена при хирургическом лечении больных можно столкнуться по разным причинам на любом этапе анестезии [68, 97]. Наряду с типичными трудностями при осуществлении искусственной вентиляции во время анестезии в общехирургической практике, в онкологии существует ряд специфических особенностей, требующих особых подходов к хирургии и методам ИВЛ, особенно в случаях опухолевого поражения органов грудной клетки и верхних дыхательных путей. Необходимость выполнения оперативных вмешательств в грудной полости требует однолегочной вентиляции, методика которой в большинстве случаев хорошо отработана и достигается с помощью раздельной интубации трахеи [132]. Дыхательная недостаточность у больных с опухолевым поражением органов грудной клетки может выявляться уже в предоперационном периоде, а может возникать достаточно неожиданно на этапе вводной анестезии или в процессе удаления опухоли [29,30]. Возникновение дыхательной недостаточности на этапах периоперационного лечения зависит в основном от объема, подвижности, скорости роста и расположения опухоли среди других органов в грудной клетки. Обычно дыхательная недостаточность у онкологических 43 больных обусловлена уменьшением диффузионной поверхности вследствие замещения легочной ткани опухолью или ателектазом, но в основном тяжелая ДН возникает в результате сдавления извне или обструкции крупных дыхательных путей опухолью и ее метастазами [42, 132] . В связи с этим необходимо точно знать расположение опухоли не только в предоперационном периоде, но и на всех этапах удаления опухоли, включая вводный наркоз. Наиболее точную информацию о положении и степени инвазии опухоли можно получить с помощью фибробронхоскопии, более того, в сочетании с интервенционной радиологией и при использовании современных методов тканевой деструкции можно частично или полностью восстановить проходимость дыхательных путей и избежать тяжелых осложнений во операции время операции, а в некоторых случаях отказаться от совсем [36]. Особое значение ИВЛ принимает при бронхопластических вмешательствах у онкологических больных, поскольку они связаны с нарушением герметичности дыхательных путей [37]. Вскрытие просвета трахеи или главных бронхов делает невозможным использование объемной ИВЛ в традиционных режимах. Использование ИВЛ в режимах «шунт-дыхание» вызывает значительные неудобства при выполнении операции и зачастую требует дополнительного травмирования крупных дыхательных путей [83]. Попытки применять при бронхопластических вмешательствах гипербарическую оксигенацию, гипотермию, искусственное кровообращение, малоэффективными подключение и были гомологичного заменены легкого высокочастотной оказались струйной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) [58]. Струйная вентиляция легких впервые была предложена Sanders R.D. в 1967 году [280] для обеспечения вентиляции при проведении жесткой бронхоскопии. В просвет тубуса бронхоскопа через иглу- инжектор подавалась прерывистая струя кислорода под большим давлением, которая увлекала окружающий воздух и за счет большой энергии проникала в глубинные структуры легких, таким образом, осуществлялся вполне эффективный газообмен. Вся конструкция была настолько компактна, что практически не вызывала неудобств при выполнении процедуры бронхоскопии и параллельных манипуляций [57] . В последующем было 44 предложено использовать струйную вентиляцию легких в высокочастотном режиме, причем была предпринята успешная попытка чрезкожной транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ [214]. Другим важным преимуществом, присущим только струйной ИВЛ, является возможность дистального расположения катетера в верхних дыхательных путях, что значительно уменьшает размеры анатомического мертвого пространства [283]. Эта технология лежит в основе применения струйной ИВЛ при выполнении трахеобронхопластических хирургических вмешательств [198]. ВЧ ИВЛ в сравнении с низкочастотными режимами обладает способностью предотвращать аспирацию жидкости за счет автоматического возникновения постоянного положительного давления в течении всего дыхательного цикла. Этот эффект возникает при частоте 60 и выше [213]. Возможность осуществления с помощью ВЧ ИВЛ адекватного газообмена при отсутствии герметичности дыхательных путей находит широкое применение при выполнении операций на легких, особенно в пластической хирургии трахеи и бронхов [17, 23, 106, 198, 203], а также при выполнении эндоскопического обследования и лечении дыхательных путей [281,286] . К недостаткам метода относят возможность использования только внутривенной анестезии (система открытая, что исключает дозированное применение ингаляционных наркотических веществ) и отсутствие контролируемого увлажнения дыхательной смеси [153]. 6. Проблемы транспортировки тяжелых послеоперационных больных с массивной кровопотерей и легочно-сердечной недостаточностью. Проблема транспортировки больных с нарушением витальных функций в лечебном учреждении изучалась в течение многих лет [19,52,53]. Ранее в отечественной отводилось практике внутрибольничной транспортировке (ВБТ) немного внимания, поэтому проблема удовлетворительно освящена в зарубежной литературе [7,171,181,204,227,274]. В настоящее время вопросы ВБТ активно разрабатываются в РФ преимущественно в специализированных клиниках у больных с тяжелыми интраоперационными осложнениями, в том числе и массивной кровопотерей [7,8,54]. 45 Значительное количество осложнений, связанных с анестезией и операцией, может возникнуть в ближайший послеоперационный период, который начинается сразу после того, как пациент покидает операционную. Ниже перечислены осложнения, которые могут возникнуть в любой момент, в том числе и во время перевода больного из операционной в отделение реанимации или палату восстановления [104]. Обычно перемещение больного занимает от 10 минут и более, поэтому важно, чтоб в этот период не снижался стандарт наблюдения, а также не прерывались мероприятия, направленные на сохранение витальных функций. К настоящему времени предложен обоснованный алгоритм действий для ВБТ у некоторых категорий тяжелых хирургических больных. Так, для больных с черепно-мозговой травмой такой алгоритм наиболее полно отражен в Рекомендациях Европейского Совета по медицине критических состояний 2000 г. [7,271]. Очевидно, что перед транспортировкой необходимо убедиться, что отделение реанимации и интенсивной терапии готово принять пациента и начать немедленные мероприятия по поддержанию жизненных функций. Кроме этого некоторые авторы [171] рекомендуют информировать вспомогательные службы о возможной помощи. Представляется важным информирование не только параклинических, но и технических служб. Безусловно, ВБТ является дестабилизирующим состояние больного мероприятием и связана с риском развития вторичных осложнений. Поэтому, помимо предтранспортировочной оценки состояния больного (по данным разных авторов - АД, данные пульсоксиметрии, EtСО2, температуру тела, ЦВД, шкальные оценки тяжести состояния) [21,171,227,271,291] требуется стабилизация пациента, которая возможно, позволит избежать осложнений в процессе ВБТ. Основной признак стабильности – достаточный уровень показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, позволяющий обеспечить минимально удовлетворительное кровообращения и адекватную оксигенацию тканей. Большинство авторов рекомендуют придерживаться следующих порогов: САД 90 –180 мм рт.ст., ЦВД не менее 3,0 см Н2О, SрО2 не мене 95 % [160,177,189]. 46 Рекомендуется участие во ВБТ только специалистов, имеющих навыки работы с больными в критических состояниях. Основная масса авторов считает необходимым участие минимум двух человек, имеющих специальное портативное оборудование [171,227,271,274]. В работе I.Smith с соавт. [291] указывается, что руководить процессом ВБТ должен врач анестезиологреаниматолог. Некоторые авторы включают в состав бригады медицинского техника [204]. Несомненна необходимость сохранения полноценного мониторинга витальных функций, который позволит предупредить появление факторов риска и своевременно их ликвидировать, а также сигнализировать об угрожающих состояниях пациента. В ситуациях с пациентами в критическом состоянии объем мониторинга в процессе ВБТ должен соответствовать объему мониторинга в отделении интенсивной терапии [204]. Минимальный объем мониторинга включает в себя АД, ЧСС, SрО2., максимально возможный – используется по показаниям. Комплектация оборудования и медикаментов зависит от состояния пациентов и степени стабильности витальных функций. Могут потребоваться дыхательное и реанимационное оборудование, кислородный запас (вентиляция смесью с 35 % кислорода позволяет достоверно увеличить уровень насыщения артериальной крови кислородом на 4-5,7 %) [151], специальные наборы и устройства для инфузионной поддержки на фоне сохраненного сосудистого доступа и т.д. [271]. Все это способствует успешной транспортировке тяжелых послеоперационных больных. Библиография 315 источников. 47