Холера

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ХОЛЕРА
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
Ташкент – 2012 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ХОЛЕРА
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК лечебного
факультета протокол № ___ от
__________ 2012 г. председатель
ЦМК, профессор Каримов М.Ш.
___________________________
Ташкент – 2012 г.
2
ТЕМА: ХОЛЕРА
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- приёмный покой;
- отделение ОКЗ;
- диагностическое отделение;
- бактериологическая лаборатория.
- ТСО: тематические больные с холерой; слайдоскоп; TV-видео; обучающаяконтролирующая программа; сценарии методов работы в малых группах;
ситуационные задачи.
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 2
3. Цель занятия
- ознакомить студентов с основными клиническими симптомами холеры;
- методы диагностики и принципы лечения больных с холерой;
- воспитывать чувство интереса к проблеме холеры;
- воспитывать чувство ответственности за жизнь больных холерой;
- развивать научные, логическое мышление у постели больного;
- творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных холерой.
Задачи
Студент должен знать:
- постановка клинической диагностики холеры;
- терапевтической тактике на догоспитальном этапе;
- профилактике заболевания;
Студент должен уметь:
- собрать жалобы больного холерой;
- собрать эпид.анамнез и анамнез заболевания;
- осмотреть больного по органам и системам;
- выделить симптомы характерные для холеры;
- сформулировать предварительный клинический диагноз;
- оценить тяжесть состояния больного холерой на основании степени
обезвоживания;
- интерпретировать результаты лабораторных исследований;
- оформить историю болезни больного холерой;
- составить план лечения на догоспитальном и провести его;
- подготовит больного холерой к выписке из стационара.
В результате проведенного занятия студент должен овладеть
практическими навыками:
- взять кровь на серологические исследования;
- взять материал от больного на бактериологическое исследование;
- взять рвотные массы на бактериологическое исследование;
3
- рассчитать количество жидкости необходимое больному для проведения
регидратационной терапии;
- приготовит в домашних условиях раствор для пероральной регидратации;
- провести терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе;
- оформит и отправить экстренные извещение на больного с подозрением на
холеру;
- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге холеры.
4. Мотивация
Холера является одной из актуальных проблем инфекционной
патологии, важными вопросами которой все ещё остается ранняя
диагностика и патогенетическая терапия. Повышенный интерес в настоящее
время к проблеме холеры связан с изменениями клинического течения и
повышение удельного веса легких, стертых и атипичных форм заболевания,
нарастания аллергического компонента клиническом синдроме снижения
иммунологических
показателей
нарастания
частоты
длительного
бактериовыделения. На современном этапе связи с внедрением в практику
иммуноаллергических
и
функционально-морфологических
методов
исследования открываются более широкие возможности клинического и
экспериментального изучение патогенеза, иммунитета, диагностики и
патогенетической терапии холеры.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией,
патанатомией, патологической физиологией, физиологией желчевыводящих
путей. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при
прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии
и других клинических дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Холера – это острое инфекционное заболевание, характеризуется
следующими признаками:
- диарея
- деминерализация
- дегидратация
- метаболический ацидоз
- гиповолемический шок
- признаки интоксикации
- нарушения функции жизненно важных органов.
Этиология. Возбудители холеры: Vibrio cholerae 01 classica, Vibrio
cholerae 01 Eltor, Vibrio cholerae Bengal 0139. Имеет форму запятой, спор и
капсул не образует, подвижна, имеет один жгутик, грамотрицательный,
быстро размножается в щелочной среде, факультативный аэроб, устойчив к
4
действию факторов внешней среды, в открытых водоёмах живёт несколько
недель, в кипяченой водопроводной воде живёт до 1 часа, в
некипяченой
до 40 часов, во фруктах, мясных и молочных продуктах живёт до 9 дней,
погибает при кипячении, у/ф облучении, под действием дезинфицирующих
средств, вибрион Эль-Тор устойчив к действию факторов внешней среды,
вибрион Бенгаль 0139 содержит сильный токсин, антибиотикоустойчив,
вызывает тяжелые формы заболевания.
Антигены: О-антиген – соматический, термостабильный; Н-антиген –
жгутиковый, термолабильный.
Серологические варианты: Огава – АВ; Инаба – АС; Гикошима – АВС.
Холерные токсины: токсины бактериальной оболочки и клетки
(эндотоксины – термостабильные липополисахариды); холероген –
экзотоксин, термолабильный (вызывает диарею и дегидратацию); фактор
проницаемости; гемолизины (экзотоксины).
Эпидемиология. Холера – типичное антропонозное заболевание.
Источники инфекции: больной явной (типичной) формой холеры,
реконвалесцент,
продолжающий
выделять
вибрион
(носитель
реконвалесцент), здоровый (транзиторный) носитель.
Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи инфекции:
водный (некипяченая вода); пищевой (загрязненные пищевые продукты с
холерными вибрионами); контактно-бытовой; через насекомых и грызунов;
смешанный.
Иммунитет: типоспецифический, прочный. В редких случаях
повторные случаи заболевания. После вакцинации искусственный
непрочный иммунитет.
Клиника. Классификация (по Г.П.Рудневу):
I. Типичное течение:
1. Энтеритическая форма.
2. Гастроэнтеритическая форма.
3. Алгидная форма:
а) реактивная фаза  выздоровление
б) асфиктивная фаза  холерная кома  смерть
II. Атипичное течение:
1. Сухая холера.
2. Молниеносная холера.
3. Субклиническая форма.
4. Вибрионосительство.
Основные клинические симптомы холеры Эль-Тор: инкубационный
период колеблется от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 суток,
иногда до 10 суток. Начало болезни острое, первый клинический симптом –
понос; типичные холерные испражнения представляют собой водянистую,
мутновато – белую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по
внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха; частота стула зависит от
тяжести заболевания (от 3-5 раз в сутки и не поддается подсчету); обильная
повторная фонтанная рвота; язык сухой, обложен белым налетом; боли и
5
судорожные подергивания в икроножных мышцах, адинамия; живот
втянутый, боли в животе не характерны; возможны метеоризм и парез
кишечника; понижение температуры тела ниже 36°С свойственно тяжелым
формам холеры; эластичность и тургор кожи снижены, кожа пальцев
сморщена; цианоз; афония голоса; тахикардия, приглушение сердечных
тонов, снижение артериального давления; одышка; олигурия, анурия в
тяжелых случаях.
Степени обезвоживания (по В.И. Покровскому)
I – потеря веса – 1-3% массы тела;
II – потеря веса – 4-6% массы тела;
III – потеря веса – 7-9% массы тела;
IV – потеря веса – свыше 9% от массы тела.
Методы
диагностики
холеры:
бактериологические;
бактериоскопические; серологические (реакция агглютинации, определение
уровня в крови вибриоцидных антител); экспресс методы –
микроагглютинация, макроагглютинация, иммунофлюоресценция.
Дифференциальная диагностика: пищевые токсикоинфекции,
локализованные (кишечные) формы сальмонеллеза, острые гастроэнтериты,
банальные энтериты, бактериальная дизентерия, вирусные
диареи,
отравления грибами и химическими ядами.
Осложнения: гиповолемический шок, абсцессы, флегмоны, сепсис,
пневмония, кардиогенный шок, астенический синдром, полиневриты,
энцефалиты, диэнцефалиты, острая почечная недостаточность и уремия,
тетоническое состояние при введении избыточного натрия бикарбоната, отек
мозга, гипогликемия, отек легкого, парез кишечника (чаще у детей),
выкидыш, отслойка плаценты, пирогенные реакции.
Прогноз: выздоровление в 93-99% – при своевременной и правильной
диагностике, адекватном лечении; 1-7% случаев заканчиваются смертью.
ЭТАПЫ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ХОЛЕРУ:
Этап 1. Оценка степени дегидратации.
Этап 2. Регидратация пациента и частый контроль; повторная оценка
состояния пациента с точки зрения гидратации.
Этап 3. Поддержание гидратации: возмещение продолжающихся потерь
жидкости до прекращения диареи.
Этап 4. Назначение антибиотиков орально пациентам с тяжелым
обезвоживанием.
Этап 5. Кормление пациента.
Солевые растворы, используемые для лечения больных холерой:
Трисоль – 5 г. NaCl, 4 г. NaHCO3, 1 г. KCl.
Дисоль – 6 г. NaCl, 4 г. NaHCO3.
Квартасоль – 4,75 г. NaCl, 1,5 г. KCl, 2,6 г. ацетат натрия и 1 г. NaHCO3.
Адесоль – 5 г. NaCl, 2 г. ацетат натрия, 1 г. KCl.
Хлосоль – 4,75 г. NaCl, 3,6 г. ацетат натрия, 1,5 г. KCl.
Лактасоль – 6,1 г. NaCl, 3,4 г. лактат натрия, 0,3 г. NaHCO3, 0,3 г. KCl, 0,16 г.
CaCl2, 0,1 г. MgCl2.
6
Лечение. При легкой и среднетяжелой форме холеры рекомендуется
пероральный регидратация количество которого исчисляется следующей
формулой
V=P х II/6 х 10=мл/ч
V – кол-во жидкостей в мл принимаемой в течение 1 час;
P – вес больного в кг; II – степень дегидратации в %; 10 – коэффициент.
В процессе первичной пероральной регидратации мы должны точно
определить кол-во теряемой и принимаемой жидкостей и должны
регистрировать в реанимационную карту
В процессе регидратации рекомендуется раствор Филлипса № 1
(трисоль) подогретом виде (38,0-40,0ўЄС ) и вводится в/в струйно из расчета
100-120 мл/мин
V=4 • 10³ • (Д-1,025) • P
где V-объем необходимой жидкости в мл; Р- масса тела больного в кг;
Д- относительная плотность плазмы больного; 1,025 - относительная
плотность плазмы в норме.
Оптимальные кол-ва солевых растворов вводимых в/в исчисляется на
основании номограммы Крауфорда
V=15,5 х 104 х М х (Х-1,025)
V – кол-во солевых растворов в мл; 15,5 х 104 – коэффицент; М – площадь
поверхности больного (м2), которая определяется на основании номограммы
Крауфорда; Х – показатель относительной плотности плазмы больного; 1,025
– показатель относительной плотности плазмы у здоровых;
Если мы будим пользоваться в формуле показателями поверхности
тела больного то можно будит предупредить состоянии гипо- и
гиперкалиемии, например:
56 х М х (5-Х)=V(мл)
56 – коэффициент; М – показатель поверхности тела больного которой
определяется номограммой Крауфорда (м2); 5 – показатель калия в плазме
крови у здоровых (в мэкв/л); Х – показатель калия в плазме крови больного
(в мэкв/л); V – нужное вливаемое кол-во 1% калия хлора (в мл).
Если концентрация калия в плазме крови высокая, то рекомендуется
в/в вливать один из ниже следующих растворов:
1. 25% раствор глюкозы 250 мл + кристаллический цинк инсулин 60 ЕД
в/в в течении 1 часа.
2. Раствор лактат натрия 1 моль/л 200 мл + 200 мл 5% раствор натрия
хлорида в/в в течении 2 часа.
3. 10% раствор кальция глюконата 30 мл в/в в течении 30 мин. Под
контролем ЭКГ.
Кормление пациента: начинайте кормление пациента обычными
продуктами питания после прекращения рвоты; продолжайте грудное
вскармливание детей, которых не отняли от груди.
Профилактика: изоляция больных и носителей; подвергать пищу
после термической обработки; пить кипяченную воду; перед употреблением
пища мытье рук.
7
Используемые на данном занятии новые педагогические
технологии: «Ручка на столе».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «РУЧКА НА СТОЛЕ»
Выбор темы: 1. Клинико-эпидемиологические особенности холеры.
2. Объяснение: группа студентов разделяется на малые группы (2-3
человека). 10 минут студенты обсуждают и записывают свой вариант ответа,
затем перемещается к другому заданию и так до конца. Затем все обсуждают
варианты ответов. Выбирают оптимальный и записывают его в тетрадь.
Варианты ответов:
1.
Наличие
командировки
страны
эпидемиологические
неблагополучные по холере.
2. Употребление некипяченой воды.
3. Внезапное начало среди полного здоровья с жидкого стула.
4. Рвота «фонтаном» без тошноты.
5. Отсутствие болей в животе.
6. Определенный характер стула «рисовый отвар».
7. Субнормальная температура.
8. Быстрое развитие симптомов дегидратации.
9. Характерные симптомы: «руки прачки», «темные очки», «лицо
Гиппократа».
10. Характерно летне-осенняя сезонность.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Задача № 1. Больная 25 лет. Поступила в больницу с диагнозом
пищевая токсикоинфекция через 8 часов от начало заболевания. Заболевание
началось остро, частого жидкого стула. Рвоты, болей в животе. Вскоре
появились резкая слабость и судороги в жевательных мышц и конечностей.
При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Температура в
начале была 37,8ºС, затем снизилась до 35ºС, а через несколько часов (в
процессе лечении) повысилась до нормы.
Питание пониженное, кожа сухая, дряблая, цианотичная, покрыта
холодным липким потом. Конечности холодные, пульс нитевидный, тоны
сердца глухие, АД 80/40 мм. рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот запавший,
мягко болезненный. Стул частый водянистый. Печень и селезенка не
увеличены. Мочи выделяется мало. Сознание сохранено, хотя резко
выраженный апатия и адинамия, отмечались судорожные сокращение рук и
ног.
1. Ваш диагноз?
2. План лечения?
№
Ответ
1. Холера, тяжелая степень.
2. Регидратационная терапия (р-р Рингера, ацесоль, дисоль в/в струйно,
затем капельно.).
Этиотропная терапия6 тетрациклин 20 мг/кг.
8
Диета стол №4, витаминотерапия, ферментативные препараты.
Задача № 2. Больной С., 36 лет. Поступил в стационар с диагнозом
пищевая токсикоинфекция в первый день болезни с жалобами: на тошноту,
рвоту, жидкий стул, боли в животе. Состояние ухудшилось во второй
половине дня появилась тошнота, рвота, жидкий стул. При поступлении
температура 37,8, пульс ритмичный, слабого н.н., АД 70/40 мм. рт. ст., тоны
сердца глухие. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный, втянуть. У больной неукротимая рвота, стул обильный,
водянистый, 8 раз в сутки. Частые судороги жевательных мышц лица. Общее
состояние тяжелая.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы лабораторной диагностики следует провести для его
подтверждение?
№
Ответ
1. Холера, тяжелое течение.
2. Посев кала, рвотных масс на среду накопления на форма №30.
Экспресс методы: люминисцентно-серологический. Фазовоконтрастная микроскопия. Микро- и макроагглютинация с Осывороткой.
3.
Задача № 3. Больной А., 37 лет, заболел остро. Заболевание началось с
частого жидкого стула, а затем присоединилась рвота. Из анамнеза
установлено: неделю назад прибыл из Индии, где в течение нескольких
месяцев наблюдались случаи заболевания холерой. При осмотре врач
выявил у больного клинику энтерита с симптомами обезвоживания.
1. Поставьте диагноз больному.
2. Тактика врача.
3. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в
очаге инфекции?
№
Ответ
1. Холера, тяжелое течение.
2. Немедленно изолировать больного от окружающих.
Срочно вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного
профильный инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в
ЦГСЭН.
Взять пробы выделение больного (рвотные массы, испражнения) и
направить в бак. лабораторию на выявление холерного вибриона.
3. Выявить количество контактных, всех контактных с провизорной
целью госпитализировать в инфекционный стационар, провести посев
кала на Ф-30 у контактных, наблюдение за контактными 5 дней, в очаге
инфекции провести заключительную дезинфекцию.
9
6.3. Практическая часть
Правила забора материала для бактериологического исследования при
холере («форма №30»)
Цель: Выделить культуру возбудителя холеры, для подтверждения диагноза
и выбора тактики лечения.
Показания: Со дня
издания приказа МЗ РУз все заболевания
сопровождающиеся синдромом диареи с мая по октябрь месяцы.
Необходимое оборудование: Стерильное судно для сбора испражнений
больного, пергаментная бумага, стерильные резиновые перчатки, стерильные
баночки с притертыми крышками, ложечка, стерильные стеклянные
трубочки на конце с резиновой грушей, лейкопластырь, бланк-направление в
лабораторию, бикс.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Одеть стерильные резиновые перчатки
Ополоснуть судно проточной водой не содержащей хлор
На дно судна постелить пергаментную бумагу
Подать судно больному для сбора испражнения
Взять баночку с притертой крышкой
Если испражнения имеют каловый характер, то в
баночку с притертой крышкой, положить с ложечкой
испражнений больного
7. Если испражнения имеют водянистый характер, то в
баночку с притертой крышкой, при помощи стеклянной
трубочки с резиновой грушей на конце, 10 мл вносят
испражнения больного
8. Закрыть плотно крышку
9. Заклеить края крышки лейкопластырем
10. Указать данные больного на бланке-направлении,
предварительный диагноз («форма 30»), простым
карандашом и отправить в бактериологическую
лабораторию в специальных биксах
Всего
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
0
0
10
10
10
0
0
10
100
7. Форма контроля знаний и умения.
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
1.
Успеваемость
в % и баллах
96-100
Оценка
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
10
2.
91-95
3.
86-90
4.
81-85
5.
76-80
Отлично «5»
Хорошо «4»
6.
71-75
7.
66-70
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Проявляет
активность
при
проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным
11
8.
61-65
9.
55-60
10.
54 и ниже
Удовлетвори
тельно
«3»
вопросам темы
Допускает ошибки при решении ситуационных
задач
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет точные представления по отдельным
вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Неудовлетво Не имеет точного представления
рительно «2» Не знает
9. Хронологическая карта занятия
№
Этапы занятия
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия,
использование
новых
педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование
наглядных пособий (слайды, аудио, видео
кассеты,
муляжи,
фантомы,
ЭКГ,
рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация
Усвоение практических навыков студентом с
помощью
преподавателя
(курация
тематического больного)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анализ
результатов
лабораторных,
инструментальных
исследований
тематического больного, дифференциальная
диагностика, составление плана лечения и
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы студента, и с учётом
этого оценка деятельности группы
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по 100
балльной системе и её оглашение. Дача
задания студентам на следующее занятие
(комплект вопросов)
Формы занятия
Опрос, объяснение
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
История
болезни,
деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
Работа
с
клиническими
лабораторными
инструментами
60
Устный опрос, тест,
дискуссии,
обсуждение
результатов
практической работы
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
25
60
15
12
10. Контрольные вопросы
1. Этиология заболевания.
2. Эпидемиология заболевания: источник, период наибольшей
заразности, механизм передачи, восприимчивый контингент, сезонность,
иммунитет.
3. Патогенез заболевания.
4. Клиника заболевания.
5. Лабораторная диагностика.
6. Лечение.
7. Профилактика.
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.
3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.
Дополнительная
5. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям», Т., 1982.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». - М., 2003
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». - М.,
1999.
9. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей»,- М.,
1998.
10. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov)
13