Задание 1.

Задание 1. В студенческую поликлинику обратилась студентка из Египта, с
жалобами на боли в животе, дисменорею. Больной считает себя несколько месяцев. Врач
уточнил, что год назад она отмечала болезненное мочеиспускание и кровь в моче. При
пальпации увеличение мочевого пузыря, бугристость его стенки. Хирург,
консультировавший больную, предложил ей операцию, т. к. предположил опухоль
мочевого пузыря. Врач-уролог произвел цистоскопию, при которой были обнаружены
«песчаные пятна» и папилломатозные разрастания на слизистой оболочке мочевого
пузыря. После консультации инфекциониста было назначено и проведено лечение. Через
3 недели при повторном осмотре хирурга констатирована явная положительная динамика
в течении болезни.
1. Поставьте диагноз.
2. Как трактовать данные цистоскопии?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. Тактика лечения.
Задание 2. 17-летний учащийся ПТУ И. поступил в терапевтическое отделение по
поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Заболевание развилось постепенно, более
года назад появился зуд кожи, утомляемость, периодически повышалась температура до
37,5—38° С, отмечал приступы кашля, иногда появлялась сыпь пятнистого характера. В
это время он с родителями жил в Узбекистане. В дальнейшем стали беспокоить
спастические боли в подложечной области в ночное время, снизился аппетит, появилась
быстрая утомляемость, стал хуже учиться. За последний месяц отмечал рвоту, усилилась
боль в животе. Похудел. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек, глоссит.
Ногти хрупкие, с поперечной исчерченностью. Живот болезнен в эпигастрии. Печень
увеличена. Рентгенологически выявлены признаки гастродуоденита. Гемограмма:
гипохромная анемия, эозинофилия (22%), увеличение СОЭ.
1. Признаки какого заболевания имеются у больного ?
2. Как подтвердить диагноз?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. План лечебных мероприятий.
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 3. В поликлинику обратилась больная В., 50 лет, с жалобами на слабость,
сердцебиение, снижение работоспособности, понижение аппетита, периодические поносы,
неприятные ощущения во рту при употреблении соленой или кислой пищи и лекарств.
Обращалась к стоматологу, т. к. именно эти ощущения беспокоили больше всего.
Стоматолог рекомендовал содовые полоскания полости рта, однако это не помогло. При
осмотре обращали внимание бледность с желтоватым оттенком кожи, одутловатость лица,
на слизистой языка трещины, слизистая ротоглотки бледная. Тахикардия, расширение
границ сердца, систолический шум на верхушке. Больная раздражительна. В крови:
гемоглобин и число эритроцитов снижены, цветовой показатель высокий, увеличение
СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинофилия. При тщательном расспросе
удалось выяснить, что употребляет в пищу много рыбы (окунь, щука).
1. Поставьте диагноз. Какой характер носит анемия?
2. Как происходит заражение этим заболеванием?
3. Как осуществляется диагностика?
4. Лечебные мероприятия.
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 4. Больного С., 16 лет, в течение 10 дней беспокоит боль в животе, правом
подреберье, скудный жидкий стул с примесью слизи, плохой сон, потливость. Заболел
остро с подъема температуры до 39° С, болей в животе. Затем появились жидкий стул до
1
10 раз в сутки с примесью слизи и крови, тенезмы. Госпитализирован с подозрением на
острую дизентерию. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но лихорадка (до
37,8°С), жидкий стул (2—3 раза в сутки), боли в животе продолжались. Отмечено
увеличение печени. Беспокоят потливость, плохой сон. Эмоционально лабилен. В крови
— умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия (до 20%). При посевах кала —
рост шигеллы Зонне повторно. Эпидемиологический анамнез: две недели назад приехал
из Сибири, где отдыхал на реке, много купался, ел речную рыбу.
1. С чем связано затяжное течение дизентерии?
2. Какими методами подтвердить диагноз?
3. Дифференциальный диагноз.
4. Тактика ведения больного.
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 5. В больницу госпитализирован ребенок Л., 4 лет, с диагнозом
«пневмония». При осмотре: температура 39°С, бледен,; выраженная одышка, хрипы в
легких. При рентгеноскопии инфильтративные тени в обоих легких В анализе крови
лейкоцитоз, высокая эозинофилия. Начата антибактериальная терапия. Через 2 дня
состояние ухудшилось, усилилась одышка, сохранялась температура 39°, при повторной
рентгенографии инфильтративные тени изменили конфигурацию и локализацию. Врач
назначил дополнительный антибиотик, но улучшения не последовало, и через 3 дня
ребенок погиб при явлениях отека легких. На вскрытии в легких, печени, сердце
обнаружены массивные гранулематозные очаги.
1. О каком заболевание идет речь?
2. Что содержат гранулематозные образования, найденные на вскрытии?
3. Укажите характерные симптомы данного заболевания.
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 6. Больной Е. 40 лет госпитализирован с диагнозом «тифо-паратифозное
заболевание». Жалобы: боль в мышцах (больше в икроножных и бедренных), в правом
подреберье, слабость. Заболел около 3 недель назад, когда появилась боль в горле и
глазных яблоках при их движении. Это явление держалось 3 дня, затем присоединились
головная боль, слабость, субфебрильная температура, постепенно нарастала ломота в
мышцах, потливость. Участковый врач назначил тетрациклин и аспирин. В течение
следующих трех дней появилась зудящая сыпь на бедрах, которая вскоре исчезла.
Субфебрилитет сохранялся еще два дня, но затем температура стала повышаться и по
вечерам достигала 39—39,5° С. Больной вновь обратился к врачу, госпитализирован.
Эпидемиологический анамнез: живет в Подмосковье; за неделю до начала болезни
употреблял копченое сало собственного приготовления. Состояние средней тяжести.
Отмечается умеренная гиперемия кожи лица и туловища, отек век, пастозность стоп и
голеней, яркая гиперемия слизистой глотки, инъекция сосудов склер. Мышцы голеней при
пальпации болезненны и уплотнены. В легких и сердце без патологии. Пульс 80 уд/мин,
АД 120/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Печень увеличена. Предположено
тифо-паратифозное заболевание.
1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте лечение, согласно поставленному Вами диагнозу.
4. План обследования.
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 7. Врач медпункта срочно приглашен к беременной транзитной
пассажирке из Того 32 лет, которая заболела 5 дней тому назад: познабливало, болела
2
голова, температура 38°С. Лекарств не принимала. В последующие дни температура с
ознобом периодически повышалась до 38—38,5° С и снижалась до субфебрильных цифр,
беспокоила только головная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, перестала
узнавать окружающих. При осмотре: температура 36,0° С. Больная без сознания. На
болевые раздражители реагирует. На коже туловища необильная геморрагическая сыпь.
Склеры субиктеричны. Пульс 120.уд/мин, число дыханий 44 в мин. Тоны сердца
приглушены. Живот увеличен в объеме (беременность 25 недель). Край печени
пальпируется в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Лейкоцитоз —
22,0х109г/л, эр. — 2,8х1012 г/л, Нв - 85 г/л. Сердцебиение плода не выслушивается.
Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция».
1. Каков предполагаемый диагноз?
2. В чем причина тяжелого течения болезни?
3. С чем надо провести дифференциальный диагноз?
4. Диагностические
и
дифференциально-диагностические
лабораторные
исследования.
5. Какова терапевтическая тактика?
Задание 8. Член экипажа рыболовецкого судна П., 28 лет, поступил в местную
больницу с диагнозом «грипп» на 4-й день болезни. В стационаре на основании
эпидемиологических сведений (плавание в районах Юго-Восточной Азии за 1 месяц до
начала болезни) и результатов осмотра, при котором выявлены: температура до 40° С,
субиктеричность склер, спленомегалия - был установлен диагноз «малярия»,
подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии
(трофозойты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (в
начале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в вену). В течение последующих двух дней
лихорадка сохранялась (38°С), количество паразитов в крови оставалось прежним.
1. В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила?
2. Как должна быть изменена тактика лечения больного?
3. Составьте план лечения.
4. Составьте план обследования больного.
Задание 9 Больной С. 42 лет, направлен врачом поликлиники в инфекционную
больницу на 10-й день болезни с диагнозом «аденовирусная инфекция». Заболел остро с
озноба и подъема температуры до 40° С. Беспокоили мышечные боли, артралгии. В
течение последующих 3 дней температура сохранялась на высоких цифрах - до 40,2° С с
размахами колебаний в течение дня в 2,5—3°С. Снижение температуры сопровождалось
обильным потоотделением. К врачу не обращался, так как, несмотря на высокую
температуру, чувствовал себя неплохо. На 4-й день болезни температура снизилась до
37,6° С и держалась в течение 5 дней на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5°.
Продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура вновь поднялась до 40°
С, что сопровождалось ознобом и миалгиями. Тогда обратился к врачу и был
госпитализирован в инфекционную больницу. Из эпидемиологического анамнеза
известно, что больной по профессии ветеринарный врач. За 2 недели до заболевания
приехал из Туркмении, где помогал налаживать ветеринарную службу. Объективно:
кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, температура 39,7° С. Пальпируются все
основные группы лимфатических узлов, которые безболезненны, мягко-эластической
консистенции. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, пульс 108 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст.
Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка пальпируется на 1 см
ниже реберного края. Менингеальных явлений нет.
1. О каком заболевании Вы бы подумали?
2. Назначьте план обследования.
3
3.
4.
5.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
Составьте план лечения.
Необходимые противоэпидемические мероприятия.
Задание 10 . Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась к участковому
врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную
слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 2001. Температура повысилась до 38,2°
С, был озноб. Появились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и
папазол, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность
«куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях
туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день.
Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз.
Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз
губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в
подмышечных областях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой,
кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в
легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются.
Менингеальных явлений нет. Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь II,
сахарный диабет легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с
подозрением на брюшной тиф на 5-й день болезни.
1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Наметьте план обследования.
4. Определите тактику лечения.
5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.
Задание 11. Больной К. 20 лет, доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с
вокзала на 2-й день болезни с диагнозом «менингит?», «сыпной тиф?». Заболел остро:
температура до 40° С, повторная рвота, резкая головная боль. Сознание спутано. На
конечностях и меньше на теле - геморрагическая сыпь, отдельные некрозы. В легких
дыхание везикулярное. Пульс 136 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст. Язык обложен белым
налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражены
ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
1. Ваш диагноз?
2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
3. Есть ли основания думать о сыпном тифе?
4. Определите тактику лечения.
5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.
Задание 12. Больная 3. 70 лет заболела остро 30.11. Вечером повысилась
температура до 39,6° С, появилась головная боль в лобно-височных областях,
головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель,
царапающая боль за грудиной. На следующий день температура поднялась до 41° С, не
могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита.
Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер,
покраснение и зернистость слизистых мягкого неба. Дыхание через нос затруднено, в
легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно сосудистой
системы отмечается небольшая гипотония (АД 140/90), пульс 96 уд/мин при температуре
40° С. Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Менингеальные знаки не выявляются.
Эпиданамнез. Приехала из Молдавии. В дороге был контакт с соседкой по купе,
4
больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Есть ли данные за сыпной тиф?
3. Что следует предусмотреть в плане обследования?
4. Определите тактику лечения.
5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.
Задание 13. Больной В. 48 лет, журналист. Неоднократно обращался к врачу
поликлиники с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5° С в течение
месяца. Ставили диагнозы «ОРЗ», «ангина», «тифо-паратифозное заболевание»,
исключали пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Вызвал
профессора-консультанта на дом. Жалуется на слабость, небольшую головную боль, боль
в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический анамнез: живет один в отдельной
квартире. 6 месяцев назад был в командировке в Америке. При осмотре: состояние
средней тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1-1,5
см. Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых
наложений на слизистой рта. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык обложен. Живот
мягкий, безболезненный, умеренно вздут. Страдает запорами. Печень увеличена,
выступает на 1,5 - 2 см из-под края реберной дуги. Нечетко пальпируется селезенка.
Дизурических, Менингеальных явлений нет. Общий анализ крови: лейкоцитов 11-109 г/л,
эоз. — 1%, п/я — 10%, с/я — 20%, лимф. — 60%, м. — 9%, СОЭ — 15 мм/час. Среди
лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Реакция Видаля и РНГА с
сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста микрофлоры при
посеве крови на желчный бульон нет.
1.
Ваши предположения о диагнозе?
2.
Достаточно ли полно собран эпидемиологический анамнез?
3.
Проведите дифференциальный диагноз.
4.
Назначьте план обследования.
5.
Необходимые противоэпидемические мероприятия
Задание 14 . Больной Л. 28 лет обратился в поликлинику с жалобами; на зуд кожи,
шелушение, появившиеся в последние 6 месяцев и постепенно прогрессирующие. При
осмотре кожи на лице и туловище чешуйчатое шелушение на гиперемированном фоне.
«Заеды» в углах рта. На слизистой рта участки творожистых наложений. В легких
везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Год назад перенес опоясывающий лишай. Установлен диагноз
«себоррейный дерматит». Направлен к дерматологу.
1. Ваше мнение о возможном диагнозе?
2. Дайте оценку работе врача поликлиники.
3. Назначьте план обследования.
4. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного
заболевания у больного.
5. Какое лечение необходимо назначить больному?
Задание 15. В терапевтическое отделение поступила больная 3. 36 лет с диагнозом
«пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при
ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином,
ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5— 38,2°
С. Обратилась в поликлИйнику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания,
бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером
0,6—0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта афты. Частота дыхания
до 30 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца
5
приглушены. Пульс 96 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из
анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад.
В течение последнего гида трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в
стационаре. Последние 5—6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2—3 раза в день.
Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел
и умер от пневмонии в 5-месячном возрасте 3 года тому назад. 4 года тому назад работала
по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом
терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония».
1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.
2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Наметьте план обследования.
4.. Укажите диагностические исследования для подтверждения данного
заболевания у больной. 5. Определите тактику ведения больной
Задание 16. Больной Т. 30 лет, обратился к дерматологу в связи с появлением
темных пятен на коже, которые начали появляться 4 месяца тому назад. Объективно: на
лице, туловище, конечностях немногочисленные темно-красные с синюшным оттенком
пятна размером от 0,4 до 0,8 см. Некоторые элементы выступают над поверхностью кожи.
Подобные образования имеются на слизистой рта и нижней губе. Со стороны внутренних
органов патологии не обнаружено. Пальпируются мелкие лимфатические узлы:
подмышечные, надключичные, шейные. Поставлен диагноз «саркома Капоши».
1. В чем своеобразие случая?
2. Ваши предположения о диагнозе?
3. Какая дополнительная информация о больном необходима?
4. Тактика ведения больного.
Задание 17. К гастроэнтерологу обратился больной Ф., 25 лет, с жалобами на
частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза
заболевания удалось установить, что 5—6 месяцев назад у больного было «пищевое
отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение
температуры тела. Эти явления исчезли через 2—3 дня, но в последующем вновь стал
появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея
продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с
временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза
жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил,
находили кандидоз полости рта. Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта,
афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца
приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по
ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул осмотрен — водянистый, желтого
цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз кишечника» направлен на
госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение?
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения.
2. Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического
анамнеза?
3. План обследования.
4..Укажите диагностические исследования для подтверждения данного заболевания
у больного.
5. Прогноз. Тактика ведения.
Задание 18. Больная Н. ежедневно пригородным поездом ездит на рынок города.
Три дня назад почувствовала познабливание, головную боль, боли в мышцах.
Температура повысилась до 37,8°. Назначенное участковым врачом лечение
6
(норсульфазол, амидопирин) не принесло больной облегчения. Температура нарастала,
головная боль усиливалась, ночной сон беспокойный с устрашающими сновидениями.
Поступила на 3-й день болезни в инфекционную больницу с диагнозом: «грипп».
Температура 38,9°. Пульс 102 уд/мин, мягкий, ритм правильный. АД 90/60 мм рт. ст. Кожа
горячая, сухая на ощупь. Лицо слегка разгоряченное, небольшая инъекция склер,
умеренно выраженные менингеальные симптомы. В зеве на слизистой у основания язычка
дежурный врач заметил несколько мелких петехий. Живет в частном доме с семьей - 3
детей (2 школьника, 1 ребенок посещает детский сад), муж - учитель детского дома.
1 Предположительный диагноз.
2 Объем диагностических и дифференциально-диагностических исследований.
3.
4.
5.
Проведите дифференциальный диагноз
План лечения.
Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 19. Больной Н., 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много
крыс. Заболел остро, с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3й день болезни появилась яркая желтушность кожи, слизистых, увеличилась печень и
селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильное носовое кровотечение.
Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии, за сутки выделил всего 50 мл
мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280
ммоль/л. На данном складе работает 5 человек. Продукты с данного склада поступают в
магазины 6-ти ближайших деревень.
1. Диагноз заболевания и осложнения
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем диагностических и дифференциально-диагностических исследований
4. .План лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 20. Студент 4-го курса сельскохозяйственного института, коренной
житель Гвинеи. В течение 3 лет безвыездно учился в России. В период последних летних
каникул был дома 2 месяца, возвратился в Россию 1 сентября. Заболел 1 марта. К вечеру
появилась головная боль, общее недомогание с небольшим ознобом, поднялась
температура тела до 38,5°, Принимал аспирин. На второй день состояние
удовлетворительное, температура нормальная. На 3-й день во вторую половину дня вновь
повторилась картина заболевания первого дня, поступил в стационар. Объективно: общее
состояние средней тяжести, температура 38,2°. Язык влажный, слегка обложен белым
налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень 14/10 см, селезенка перкуторно
определяется с 7-го межреберья. Жена и дочка здоровы.
1. Диагноз заболевания и осложнения.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План лечения.
4. Объем исследований.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 21. Водитель А., 33 лет, вернулся из длительной командировки 20.11.
Обратился в инфекционную больницу самостоятельно на 4-й день заболевания. Жалобы
при поступлении на головную боль, носящую сжимающий, пульсирующий характер,
высокую температуру, беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение
последних 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной
охотно и многословно отвечает на вопросы. Кожа лица гиперемирована, несколько
пастозна. Глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, в переходной складке
7
конъюнктив отмечаются красные пятна. Губы сухие. На мягком небе имеется энантема, и
точечные кровоизлияния у основания язычка. При попытке высунуть язык, больной
высовывает его толчками, отмечаются фибриллярные подергивания языка. Кожные
покровы сухие. На 5-й день болезни на боковых поверхностях груди, сгибательных
поверхностей предплечий, на спине появилась розеолезно-петехиальная сыпь. Живет в
благоустроенной квартире с женой (31 год) и ребенком 10-ти лет.
1. Предположительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План лечения.
4. Объем исследований.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 22. Работник пищеблока К., 27 лет. У больного 21 день заболевания.
Температура 40,2°, пульс 88 уд/мин, дикротичный. Больной бредит. Были запоры, которые
2 дня назад сменились поносами. Внезапно температура снизилась до 36,4°, пульс 102
уд/мин. Во время взятия из-под больного судна, он вскрикнул из-за внезапно возникшей
боли в животе. Появилась тошнота, лицо больного заострилось. Пальпация живота
вызывает болезненность справа и там брюшная стенка напряжена. Перкуторно отмечается
уменьшение печеночной тупости. Вечером температура повысилась до 38,6°, частота
пульса 139 уд/мин. Женат, двое детей посещают детский сад, жена продавец продуктового
магазина. Живут в семейном общежитии.
1. Предположительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем исследований.
4. Ваша тактика лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 23. Декабрь месяц. В городе подъем ОРЗ. Больной поступил в стационар в
1 день заболевания в тяжелом полубессознательном состоянии, с жалобами на сильную
головную боль, общую разбитость. Температура повышена до 40°, цианоз, одышка, резкая
адинамия, менингеальные явления, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая
гипотония, повторная рвота. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем
полям. Явления ринита, геморрагическая сыпь.
1. Предположительный диагноз
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем исследований.
4. План лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 24. Больной М. 35 лет заболел остро. Заболевание началось внезапно
сильной головной болью, ознобом и быстрым повышением температуры. Одновременно
появились боли во всем теле, сильная общая слабость и тошнота. Аксилярные узлы
увеличены до размеров грецкого ореха. Пальпация узлов вызывает небольшую
болезненность. Контуры их четко отграничены от окружающих тканей. Лицо
гиперемировано. Пульс частый. Больной в течение 2-х недель ловил рыбу на берегу
мелководной реки, из которой пил воду. В прибрежных зарослях отмечал изобилие
грызунов.
1. Предположительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем исследований.
4. План лечения.
5. План противоэпидемических мероприятий.
8
Задание 25. Больная, 17 лет, учащаяся профтехучилища, находилась дома на
каникулах, в течение 2 дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с
гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась и в таком
состоянии на 3 день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками техникума к
месту учёбы в город.
В общежитие к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая
слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена
каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «грипп». При осмотре в
приемном покое обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной,
спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка (до 40 в мин.),
тахикардия (пульс 100 при температуре 37°), АД на уровне 70/40 мм рт. ст. На коже
туловища и конечностей отмечалась геморрагическая сыпь, количество которой быстро
увеличивалось даже во время осмотра. Была однократная рвота «кофейной гущей».
1. Предположительный диагноз. Осложнения.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План лечения и тактика ведения больной.
4. Объем исследований.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 26. Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб, приехал отдыхать в
Краснодар из Якутии. На третий день пребывания заболел, остро повысилась температура
до 39—40°. К концу 3-х суток заболевания, в сопровождении жены, больной поступил в
инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем
теле. В приемном покое потерял сознание.
Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. После
оказания помощи больной направлен в стационар. На 3 день пребывания в стационаре
появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь
неясная, глотание затруднено.
1. Предположительный диагноз , осложнения.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем исследований.
4. План лечения и тактика ведения больного.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 27. Больной М., 34 лет, житель Туапсинского района, егерь СевероКавказского заповедника, обратился в поликлинику 22 февраля с жалобами на отек век и
лица, периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в
икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот, лихорадку, сыпь
на теле. Заболел остро, 3 дня назад, с появлением утром после сна отека век и лица,
лихорадки до 38°, к концу этого дня появились миалгии, принял таблетку аспирина и
заметил сыпь на теле; в дальнейшем эти симптомы нарастали. Неделю назад аналогично
заболели жена и дочь больного, но у них наряду с отеками, миалгиями, сыпью и
лихорадкой в первые дни болезни была диарея и боли в животе.
1. Предположительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Объем исследований
4. План лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 28. У колхозника внезапно заболел теленок, Боясь потерять его, хозяин
прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей,
9
евших это мясо, заболели. Заболевание имело следующую клиническую картину:
тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой
бесцветной жидкостью; частый обильный жидкий стул, зловонный; схваткообразные боли
вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась
до 38—39°, а у некоторых больных упала до 35°, резко снизилось кровяное давление,
появился цианоз, судороги конечностей.
1. Предположительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Ваши действия.
4. Объем исследований.
5. План лечения
6. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 29. Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1 день
болезни. У больного отмечались частая рвота, понос, боли в животе, судороги мышц
верхних и нижних конечностей. Температура тела 39,5°.Состояние при поступлении
крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор снижен.
Кожные покровы синюшные, распространённые продолжительные тонические судороги.
Афония. Частота дыхания 40/мин. Тоны сердца глухие, пульс частый, АД не
определяется. Температура тела 36°, язык сухой, обложен . серовато-белым налетом.
Живот запавший, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул непроизвольный,
обильный, зеленоватого цвета. Во время осмотра рвота фонтаном. Со слов родственников
накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу, где
был на каникулах.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План лабораторных исследований.
4 План лечения
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 30. Больной К., 24 лет, рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09.,
когда появилась слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности и
настроения, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. К 4.09.
состояние ухудшилось, повысилась температура до 39,7. Ночью состояние ухудшилось,
5.О9. обратился к врачу, который диагностировал у него грипп. Несмотря на проводимую
терапию: (аспирин, сульфадиметоксин), состояние больного ухудшалось. Продолжала
повышаться температура, головные боли стали постоянными, мучительными, исчез
аппетит. Появился сухой кашель. Стула не было все дни болезни. При повторном визите к
больному (6 день болезни) врач расценил его состояние как тяжелое и направил его в
стационар с диагнозом: Грипп. Пневмония? При осмотре в приемном отделении больной
вял, апатичен, заторможен. Лицо одутловатое, бледное. Язык обложен коричневатожелтым налетом, суховат, с отпечатками зубов по краям. Небольшая гиперемия задней
стенки глотки. Кожные покровы бледные, без сыпи. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца
глухие; в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот заметно вздут, чувствительный в
окологгупочной области, больше справа, в правой подвздошной области определяется
нежное урчание при пальпации. Печень увеличена - 12/2,5 см, пальпируется край
селезенки. При сборе эпиданамнеза выяснено, что больной живет в общежитии, питается
главным образом в столовой, последний месяц никуда не выезжал. Работает на заводе,
иногда (как и некоторые другие) пользовался для питья водой из системы технического
водоснабжения. 1 Предполагаемый диагноз
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План обследования больного.
10
4 План лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 31. Больной С., 29 лет, заболел остро: повысилась температура до 39,2°,
знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день
сохранилась высокая, температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось
затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал участкового врача на 3 день болезни,
был госпитализирован. При поступлении - состояние больного тяжелое; температура
37,6°, бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы.
Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти
смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью,
покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок и переходит на твердое нёбо. Снять
его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным
ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не
увеличены. ЧДД - 28/мин.
1. Диагноз предварительный.
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. План обследования.
4. План лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 32. Больной Н. 36 лет, коммерсант. Обратился к терапевту с жалобами на
высокую температуру, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту,
расстройство стула. Заболел довольно остро 5—6 дней назад: появилось плохое
самочувствие, температура поднялась до 38,6° С, знобило, болела голова, был насморк.
Ночью дважды повторялась рвота, был жидкий стул. Принимал таблетки от гриппа, но
лучше не стало. Головная боль и слабость нарастали, на следующий день температура
поднялась до 39° С. Приехал из Средней Азии, где был во многих городах, питался в
столовых, ел много фруктов.
При осмотре состояние средней тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой
ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь,
которую вчера больной не заметил. Лимфоузлы не увеличены, в легких хрипов нет. Пульс
88 уд/мин,' АД 120/60. Язык обложен белым налетом, утолщен. Живот мягкий, слегка
болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул жидкий, дважды за день. Пальпируются печень и селезенка. Менингеальных явлений
нет.
1. Поставьте диагноз.?;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3. План обследования
4. План лечения и тактика ведения больного.
5. Объем противоэпидемических мероприятий
Задание 33. Больной С., 38 лет, обратился к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами
на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры
тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев находился в командировке
в Ташкенте, периодически выезжал в сельские районы. Впервые почувствовал
недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Отметил также першение в горле,
слабость, что связал с переменой климата. Температура оказалась 37,4° С, к врачу не
обращался. Самостоятельно принимал ампициллин 4 раза в день. Продолжал работать,
хотя субфебрильная температура держалась, познабливало, был плохой аппетит. 22—
23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на
4.09 вновь повысилась температура, появились боль в животе, преимущественно справа,
11
чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно, состояние средней, тяжести, кожа
бледная, сухая. Язык обложен густым серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно
болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение
мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит»
доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток несколько
гиперемирован, отечен. При ревизии брюшной полости замечено значительное
увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического
исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены просвечивающие сквозь
кишечную стенку язвы.. Анализ крови: НЬ — 126 г/л, лейкоциты — 6,0х109, пал. — 12%,
сегм. — 59%, лим. — 24%, мои. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый
аппендицит, язвенный илеит».
1. Согласны ли Вы с данным диагнозом?
2. С каким заболеванием следует дифференцировать?
3. Тактика дальнейшего ведения больного.
4. План обследования.
5. Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия в данном отделении,
их объем.
Задание 34. Больная О. 35 лет, воспитатель детского сада, обратилась к
участковому врачу 11.09 на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение
сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2—3 дней температура повысилась до
39° С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью,
нарастала слабость. Сообщила .врачу, что в течение последнего месяца в группе отмечено
5 случаев заболеваний детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре
на 3-й день болезни температура 39,Г С. Состояние средней тяжести. Кожа бледная.
Слизистая ротоглотки чистая. Язык суховат, обложен белым налетом. В легких хрипов
нет. Пульс 98 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в области пупка,
мягкий. Стул был два дня назад, нормальный. Дизурических, явлений нет, менингеальных
симптомов не выявлено. Врачом был поставлен диагноз «грипп». Назначены бисептол,
аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем
снизилась, однако еще 5—7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В
дальнейшем на 17-й день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась
головная боль, сухой кашель, повышение t до 38,4 плохой аппетит. Участковым врачом
отмечена бледность кожных покровов, сухие рссеяные хрипы в легких, обложенность
языка коричневатым налетом. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота,
увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония»,
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. . Объясните причину повторного повышения температуры.
3. .С каким заболеванием следует дифференцировать?
4. Оцените ведение больной в поликлинике.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 35. Больной С. 32 лет обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами
на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость.
Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель,
температура 38,1° С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин — без эффекта.
Температура нарастала до 39,5° С, пропал аппетит, усилились головная боль, бессонница.
13.03 отметил появление боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре
на 5-й день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2 С. Кожа бледная, сыпи
нет. Одышка 26 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла
лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88
уд/мин. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот
12
болезненный, вздут. Печень и селезенка не пальпируются. Госпитализирован в
терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне
лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая
температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого
легкого — мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени
в нижней доле правого легкого. 23.03, на 13-й день болезни, состояние резко ухудшилось:
температура упала до 35,8° С, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного
цвета. Анализ крови: Нв — 110 г/л, лейкоцитов — 3,8-109г/л, пал. — 22%, сегм. — 43%,
лимф. — 40%, мон. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Созван консилиум. 1. Поставьте диагноз,
обоснуйте осложнения. 2 Проведите дифференциальный диагноз
3. Укажите ошибки в тактике ведения больного.
4. Составьте план лечения и дальнейшего обследования.
5. Примерные сроки выписки.
Задание 36. Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась к участковому
врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную
слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 20.01. Температура повысилась до 38,2°
С, был озноб. Появились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и
папазол, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность
«куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях
туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день.
Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз.
Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз
губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в
подмышечных областях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой,
кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в
легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются.
Менингеальных явлений нет. Из перенесенных заболеваний — гипертоническая болезнь
II, сахарный диабет, легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с
подозрением на брюшной тиф на 5-й день болезни.
1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Наметьте план обследования.
4. Определите тактику лечения.
5. Объем противоэпидемических мероприятий.
Задание 37. Больной Б. 18 лет обратился в студенческую поликлинику за
освобождением от занятий 20.09. Болен второй день. Жалуется на слабость, быструю
утомляемость на занятиях, небольшую головную боль. Сегодня появился небольшой
кашель и насморк, неприятные ощущения в животе, тошнота. Поставлен диагноз «ОРЗ»,
назначены аспирин и бисептол, которые принимал в течение 2 дней. Однако самочувствие
больного продолжало ухудшаться, появилась тяжесть в правом подреберье, исчез аппетит,
температура тела повысилась до 38,0° С, была однократная рвота после приема бисептола.
Сосед по комнате (больной живет в общежитии) вызвал «скорую помощь», врач которой
направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».
В стационаре при осмотре больного на 4-й день болезни выявлены удовлетворительное
состояние, небольшая желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Сыпи, расчесов
нет. В легких дыхание везикулярное. Пульс 62 уд/мин, тоны сердца слегка приглушены.
Живот мягкий, немного вздут. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги,
мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча
темного цвета, стул был 2 дня назад, обычной окраски. Эпиданамнез: в общежитии, где
живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.
13
1. Поставьте предварительный диагноз,
2. Проведите дифференциальную диагностику с диагнозом «пищевая
токсикоинфекция».
3. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней
постановки диагноза.
4. Дайте рекомендации по лечению этого больного.
5. Составьте план своих мероприятий в очаге заболевания.
Задание 38. Больной К. 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10с жалобами
на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи,
небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления
большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение
аппетита, потерю веса, небольшой зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно: состояние
средней тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без
патологии. Пульс 60 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень
выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12, 11 см). Край
мягко-эластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку
пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание
ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: 2 месяца назад
длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.
В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие
показатели" билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АсАТ— 930
(норма - до 660 нмоль/(с-л)), АлАТ—1460 нмоль/(с-л) (норма - до 660 нмоль/(с-л));
тимоловая проба — 2,8 ед., сулемовая — 1,8 мл, холестерин — 9,5 ммоль/л. При
серологическом исследовании крови обнаружены HBsAg, антитела к ядерному HbeAg - Ig
M.
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Определите терапевтическую тактику.
5. Перечислите необходимые мероприятия в очаге.
Задание 39. К больной С., 42 года, врачу-реаниматологу, был вызван участковый
терапевт 24.04. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье,
коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно
(аналгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой
сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась
тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7° С.
Из анамнеза выявлено, что в последнее время часто употребляла в пищу салат из свежих
овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на
госпитализацию с диагнозами: «лептоспироз, иерсинеоз» в инфекционную больницу. В
стационаре выявлено тяжелое состояние, желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом
подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного
характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при
пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко
болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом
исследовании крови: билирубин связанный — 150, свободный — 80 мкмоль/л, АлАТ —
1500 (норма - до 660 нмоль/(с-л)), АсАТ — 1800 нмоль/с-л (норма - до 660 нмоль/(с-л)),
протромбиновый индекс — 50%, общий белок — 45 г/л, альбуминов —
35%, альфа] глобулины, — 5%, альфа2 - глобулины — 12%, бета - глобулины — 15%, гамма глобулины — 32%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба - 5,0 ед При
серологическом исследовании выявлены HBsAg, антитела к ядерному антигену
14
(суммарные), HBeAg, антитела к D-инфекции класса IgM. Состояние больной продолжало
ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха
нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в
отделение интенсивной терапии.
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте тяжесть заболевания.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Наметьте терапевтическую тактику.
5. Спрогнозируйте течение болезни.
Задание 40. Больная Л., 24 лет, вызвала врача "скорой помощи" 1.01 .по поводу
появления слабости, сухости во рту "тумана", расплывчатости контуров предметов перед
глазами, их двоения, затруднения при глотании пищи и жидкости, осиплости голоса,
головной боли, головокружения.
Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и почти одновременно
весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие
продолжали ухудшаться, вызвала "скорую помощь".
Эпиданамнез: накануне, 30.12 днем, была И гостях вместе с дочерью 8 лет.
Угощали консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка был
однократный жидкий стул, в настоящее время чувствует себя хорошо. Одна из гостей, К.,
36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.
Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. В легких — без
патологических изменений. ЧД — 18—20 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Язык сухой,
обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что стул был
вечером 31.12 жидкий, однократно, боли в животе; из неврологических симптомов
выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением
зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, но поперхивания нет. Мягкое небо
подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите степень тяжести.
3. Наметьте тактику действий врача.
4. Составьте план лечения и обследования.
Задание 41. Больная О., 40 лет, обратилась в поликлинику 14.04 с жалобами на
слабость, сухость во рту, "двоение" и "расплывчатость" предметов перед глазами.
Заболела остро 13.04 в 19.00, появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру
следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость,
головокружение, отметила шаткость походки.
Эпиданамнез: 12.04 была в гостях, ела консервированные грибы домашнего
приготовления. Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за
семейных обстоятельств, была отпущена домой. 15.04 вызвана "скорая помощь", т. к.
появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и
приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Лицо умеренно
гиперемировано. В легких дыхание жесткое, ЧД - 26 в мин. ЧСС - 84'. АД 150/80 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в
эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок
ограничены, умеренный мидриаз. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно.
Поперхивание при глотании воды.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените тяжесть заболевания.
3. Проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.
15
4.
5.
Ваши дальнейшие действия.
Составьте план лечения.
Задание 42. В медицинский пункт аэровокзала обратился больной 42 лет.
Доставлен членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в
течение 8-10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий
водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала
слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая
синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки
запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки".
Кожные покровы холодные покрыты липким потом. Температура тела 35,4° С.
Периодически больной становится возбужденным, возникают судорожные сокращения
конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка—34 в мин. Пульс
нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст.
Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет. Вес
больного до заболевания 70 кг. ? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32;
РСО2 -22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит- 49%.
1. Обоснуйте клинический диагноз и определите степень тяжести ведущего
синдрома
2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного с таким заболеванием
в транспорте?
3. Назначьте терапию ведущего синдрома .
4. Какие исследования следует произвести в отделении интенсивной терапии для
оценки тяжести болезни и адекватности терапии?
Задание 43. Больная 47 .лет, доставлена в инфекционную больницу в тяжелом
состоянии с диагнозом "пищевая токсикоинфекция, форма 30?". Из анамнеза известно, что
заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила
соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий,
водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль.
Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен кожная складка на животе и кистях
расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД -28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень
увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).
1. Ваш диагноз, укажите ведущие синдромы ?
2. Проведите дифференциальный диагноз между сходными болезнями
3. Какова тактика ургентной терапии?
4. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 44. Больной К., 42 лет, заболел после употребления из открытого водоема
воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились
тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, яркожелтого цвета. Нарастала слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски.
Тургор сохранен, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии.
АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, мин ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой
мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При
пальпации живота - небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области.
Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз между сходными болезнями и холерой.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
16
Задание 45. К больному П. 32 .лет, 26.10 повторно вызван участковый врач. У
больного в течение 4 дней держится высокая температура, сильная головная боль,
находится на больничном листе с диагнозом "грипп". При осмотре обращает внимание
гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди.
Катаральных явлений нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована. В легких дыхание
везикулярное, сегодня было носовое кровотечение. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД
105/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен, живот мягкий, болезненный при пальпации в
боковых отделах. Поколачивание по пояснице болезненно. Отмечает резкое уменьшение
количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. В начале октября был на
кладбище, убирал опавшие листья. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп".
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Есть ли основания заподозрить
другое заболевание?
2. Назовите период болезни и возможные осложнения,
3. Какова тактика веления больного?
4. План обследования.
Задание 46. Больной Ц. 30 лет наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней
с диагнозом "грипп". Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением
головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08, появился озноб, температура
39,0" С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить. Принимал различные препараты,
в том числе тетрациклин (2—:3 таблетки), температура снизилась до 37,8" С, решил, что
выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась
рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращает на себя внимание выраженная
болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, отчетливый менингеальный
синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду.
Госпитализирован с диагнозом "менингит".
1. Поставьте диагноз.
2. С чем связано ухудшение состояния больного?
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения спинномозговой жидкости характерны для менингита при
данном заболевании?
5. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.
Задание 47. Больная В. 32 лет. свинарка из пригородного свиносовхоза,
госпитализирована врачом поликлиникой инфекционную больницу на 6-й день болезни с
диагнозом "сыпной тиф".
Заболела 17.07. — недомогание, слабоегь, боли в ногах, в пояснице. Температуру
не измеряла, продолжала работать. С 20.07 температура 38,0° С. головная боль, частая
рвота, резкие боли в ногах и пояснице, наблюдалась участковым врачом с диагнозом
"ОРЗ". 23.07 в связи с ухудшением состояния и наличием сыпи на коже
госпитализирована с подозрением на сыпной тиф. При поступлении состояние больной
тяжелое, температура 40°С, кожа и склеры субъиктернчны, инъекция сосудов склер, на
груди единичные петехнальные элементы. Пульс 120 уд/мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, АД 120/90 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Печень на 1
см ниже реберной дуги, чувствительна при пальпации. Менингеальных симптомов нет.
Пальпация икроножных мышц резко болезненна.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте.
3. Дайте оценку действиям участкового врача. Определите врачебную тактику,
объем неотложной помощи
4. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней
17
постановки диагноза.
5. Противоэпидемические мероприятия.
Задание 48. Больной Т. 41 гола поступил в терапевтическое отделение 7.09 с
диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел 5.09 остро температура поднялась до 40"С,
отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня
болезни, плохой сон. отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал
вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на
боковых поверхностях грудной клетки, на спине — обильная петехиальная сыпь, в местах
инъекции обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза.
Слизистая ротовой полосги сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин,
ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий,
безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице
резко болезненно с обеих сторон. Менннгеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл
жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в
.Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими
стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.
1. Ваше предположение о диагнозе.
2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4.Тактика ведения больного.
5. Противоэпидемические мероприятия
Задание 49. В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в
Москву 5.04. Заболел в поезде. 3. 04.
утром
появилась
резкая
слабость,
головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел
домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с
диагнозом "пищевая токсиконнфекция". При поступлении состояние больного тяжелое,
температура 36,5° С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких
везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст.
Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом
подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток
не мочился. Очаговых и менннгеальных симптомов нет.
1.
Поставьте предположительный диагноз, осложнения
2.
Продифференцируйте с ГЛПС. Назначьте наиболее информативные методы
обследования для ранней постановки диагноза.
3. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.
4. Противоэпидемические мероприятия
18
Ответы к контрольным заданиям.
К заданию 1
1.
Врач-инфекционист
поликлиники
предположил
верный
диагноз:
«мочеполовой шистосомоз». После проведения цистоскопии можно установить и стадию
болезни — хроническую, т. к. ранние проявления болезни были в прошлом году
(болезненность при мочеиспускании и гематурия), а в настоящее время имеют место
проявления поздней стадии — бугристость стенки мочевого пузыря и картина,
выявленная при цистоскопии.
2.
При цистоскопии на поздних стадиях шистосомоза выявляется картина,
связанная с процессами фиброза из-за массивных скоплений яиц шистосом («песчаные
пятна» на слизистой оболочке мочевого пузыря, папилломатозные разрастания ткани
мочевого пузыря). В запущенных случаях имеются предпосылки для развития первичного
рака мочевого пузыря.
К заданию 2
I. У больного в начале болезни отмечались признаки личиночной стадии
гельминтоза — подъем температуры, сыпь, зуд кожи, приступы кашля. Позднее —
признаки анкилостомидоза, для которого характерны эндемичность (больной жил в
Средней Азии), железодефицитная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта, а
при длительном тече нии — отставание в развитии.
2 Для ранней диагностики применяют реакцию преципитации с живыми
личинками анкилостомид, внутрикожную пробу. При копроскопии обнаруживают яйца
анкилостомид.
3.
Госпитализация, специфические препараты (табл. 1), лечение железо
дефицитной анемии и гастро дуоденита.
К заданию 3
1. Это дифиллоботриоз, который проявился прежде всего симптомами поражения
органов пищеварения и кроветворения. В более тяжелых случаях поражается и нервная
система (расстройства чувствительности, раздражительность, подавленность). В отличие
от истинной пернициозной анемии при дифиллоботриозе в желудочном соке содержится
гастро-мукопротеин.
2. Заражение дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу различных
хищных рыб (окунь, ерш, щука).
3. Для подтверждения диагноза производят исследование фекалий (яйца лентеца
обрывки стробилы паразита в виде ленты (сам паразит достигает длины 15—20 м).
4. Лечение анемии проводят до дегельминтизации: витамин В12, препараты из
печени крупного рогатого скота и китообразных Дегельминтизация проводится
празиквантелем либо фенасалом (табл. 1).
К заданию 4
1.
У больного все признаки микст-инфекции (дизентерия и описторхоз), о чем
свидетельствуют затяжное течение острой дизентерии, наличие нетипичных для нее
клинических признаков, но типичных для описторхоза: боли в правом подреберье,
потливость, выраженная эозинофилия, увеличение печени. Данные эпидемиологического
анамнеза указывают на возможность заражения описторхозом (отдых на сибирской реке,
употребление в пищу рыбы).
2.
Исследование
дуоденального
содержимого,
испражнений.
Яйца
описторхисов появляются через месяц от момента заражения
3.
Рекомендуется следующая схема лечения больных дизентерией в сочетании
с описторхозом: короткий (5 дней) курс препаратами нитрофуранового ряда,
стимулирующие средства (пентоксил, метацил). Сразу после стихания острых явлений
19
дизентерии назначают хлоксил (табл. \). После окончания курса дегельминтизации
проводят контрольное
Исследование желчи (2—3 раза) на присутствие яиц описторхисов. У большинства
больных проводят повторный курс хлокскла и наблюдают больного еще 5—6 месяцев.
(После назначения хлоксила яйца сибирской двуустки могут менять свою форму, но это
не требует назначения дополнительного курса, т. к. паразит, продуцирующий такие яйца,
вскоре погибает.) Следует помнить о возможности развития дисбактериоза и
корригировать его.
К заданию 5
Это — токсокароз. На вскрытии обнаруживают специфические гранулемы в
различных органах (печень, легкие, мышцы, почки, сердце, глаза, мозг), в которых
находятся личинки токсокар.
К заданию 6
1. Это — трихинеллез, на который у данного больного указывают не только
зозинофилия, но и постепенное развитие симптоматики с признаками аллергизации и
интоксикации (подъем температуры, потливость, ломота в мышцах, зудящая сыпь,
гиперемия слизистых и кожи, отек век, пастозность голеней и стоп, поражение
мускулатуры (глаз, конечностей), увеличение печени. Данные эпидемиологического
анамнеза (употребление свинины собственного приготовления) также дают основания для
этого диагноза. Данных за брюшной тиф нет.
К заданию 7
1.
Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки,
пребывание в очаге малярии (Того), увеличение печени свидетельствуют о тропической
малярии, последующее ухудшение состояния связано с развитием малярийной комы.
2. Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и
последующей гибелью плода.
3. Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, на мысль о которой
может навести наличие лихорадки, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный
синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы,
гепатоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное — возникновение
заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в
пользу малярии. Проведите дифференциальный диагноз с сепсисом и бруцеллезом
пользуясь табл. 1.
4. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обязательное введение
хинина (суточная доза не должна превышать 1 г, вводить дробно в 4—5 приемов с
последующим переходом на делагил). Патогенетическая терапия: гемодез, полиглюкин,
аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, лазикс (фуросемид). Симптоматическая терапия.
Консультация и совместное ведение больной с гинекологом.
К заданию 8
1.
Отсутствие эффекта от лечения делагилом связано, скорее всего, с наличием
штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу.
2.
Тактика лечения должна быть изменена с учетом хлорохинустойчивости
штамма плазмодия. Должны быть — назначены-препараты, содержащие хинин. Кроме
того, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной
шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение, усилить дезинтоксикационную
терапию, обеспечить систематическое врачебное наблюдение за больным. В настоящее
время хинин является основным препаратом для лечения тропической малярии,
20
вызванной хлорофино-устойчивыми штаммами. Он обеспечивает немедленное действие
препарата на возбудителя. Хинин назначают в дозе I до 2 г в сутки (внутривенное
введение). Затем с целью профилактики рецидивов (одновременно с хинином или
последовательно) назначают фансидар — 3 таблетки однократно или 3 таблетки
фансимефа (однократно). Мазок и толстая капля каждые 4 часа, КЩС и электролиты,
общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови — билирубин,
мочевина, креатинин, трансаминазы.
К заданию 9
I. С учетом эпиданамнеза следует думать о малярии и бруцеллезе. В пользу
бруцеллеза — профессия больного, ознобы, потливость, удовлетворительное
самочувствие, лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром.
2. Необходимо произвести исследование мазка и толстой капли для исключения
малярии, т. к. больной прибыл из эндемичного района. При отрицательном первом
результате исследование следует повторить. Для подтверждения бруцеллеза производят
серологические исследования — РИА, МФА, РПГА, реакцию Кумбса, реакцию Райта и
Хеддльсона.
3. Дифференциальный диагноз с другими синдромосходными заболеваниями.
К заданию 10
1. Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль,
розеолезно-петехиальная сыпь на ту ловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория,
гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия,
гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз
«сыпной тиф» (болезнь Брилля).
2. Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).
3.
В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови,
РСК. и РнГА с риккетсиями Провачека.
4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и
другие патогенетические средства.
К заданию 11
1. Менингококковая инфекция, смешанная форма — менингококцемия, менингит.
2. После транспортировки в отделение интенсивной терапии (на носилках) должна
быть произведена люмбальная пункция.
3. Нет оснований думать о сыпном тифе: слишком бурно развилось заболевание,
головная боль сопровождается рвотой, сыпь появилась уже на 2-й день, она
геморрагическая с некрозами, локализуется преимущественно на ногах Менингеальный
синдром, спутанность сознания на 2-й день болезни типичны для тяжелого течения
менингококковой инфекции и не похожи на осложненное течение СТ.
К заданию 12
1. Грипп, тяжелое течение. Диагноз можно поставить на основании острого начала,
быстрого повышения температуры, головной боли в лобной и височной областях,
трахеита, относительной брадикардии, небольшой гипотония, контакта с больной.
2. Данных за СТ нет, однако необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста,
перенесших в прошлом СТ, может возникнуть болезнь Брилля на фоне переносимой
ОРВИ.
3. В план обследования надо включить серологические реакции (РСК и РИГА с
риккетсиозным диагностикумом).
К заданию 13
21
1.
«Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний» — на основании
слабости, длительности заболевания, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии,
длительной
лихорадки,
отсутствия
эффекта
от
антибиотиков,
наличия
мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию.
2.
Эпидемиологический анамнез собран недостаточно. Необходимы сведения
о сексуальных контактах, парентеральных вмешательствах.
3. Данных за брюшной тиф нет, хотя некоторые основания для постановки этого
диагноза имелись: длительная лихорадка, вздутие живота, запоры, обложенный
утолщенный язык, увеличение печени.
4. Развернутый анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ; кровь на реакцию
Вассермана. Исследование мокроты на пневмоцисты и ВК, соскоб со слизистой полости
рта на грибы, посев крови на стерильность, рентгенография грудной клетки, иммунный
статус.
К заданию 14
1.
Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный
герпес зостер, можно думать об инфекции ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (III А).
2.
Работа врача поликлиники должна быть признана неудовлетворительной: не
принято во внимание
рецидивирующее поражение кожи, не учтено поражение
слизистых оболочек, перенесенный в прошлом
опоясывающий лишай. Не выявлен эпидемиологический анамнез.
3.
Кровь на ВИЧ, РВ, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи.
Консультация дерматолога, инфекциониста.
К заданию 15
1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес,
данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно
на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.
2.
«Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (Ш В, СПИД)». Характер
поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения
дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких
3. Развернутый анализ крови, кровь на ЁИЧ методами ИФА и иммунного блота,
кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты,
исследования на ВК, рентгенография легких, посев кала на флору и дисбактериоз,
бактериоскопия кала (криптоспоридии).
4. При подтверждении диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная
терапия АЗТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение
других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное
отделение. Обследование медицинского персонала, имевшего контакт с кровью больной.
Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил.
Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.
К заданию 16
1. Своеобразие случая заключается в наличии диссеминированной саркомы
Капоши у больного 30 лет, что с большой достоверностью может указывать на инфекцию
ВИЧ.
2. «Инфекция ВИЧ, стадия вторичных проявлений (III В. СПИД)».
Дифференциальный диагноз с иммунодефицитами другой этиологии.
3. При подозрении на инфекцию ВИЧ врач обязан выяснить сексуальный анамнез,
контакты, наличие парентеральных вмешательств, переливания крови.
4. Госпитализация больного в специализированное отделение, окончательное
подтверждение диагноза, обследование на возможные оппортунистические инфекции,
22
консультации специалистов, иммунный статус. План лечения — с учетом результатов
обследования (АЗТ, лечение возможных оппортунистических инфекций этиотропными
средствами). Терапия генерализованной саркомы Капоши представляет трудную задачу, т.
к. используемые для этого цитостатики еще более усугубляют иммунодефицит. Подобным
же образом действуют кортикостероиды, лучевая терапия.
К заданию 17
1. Диагноз «инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (СПИД)» на
основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса,
повторной пневмонии, кандидоза.
2. Необходим подробный эпидемиологический анамнез: сексуальная ориентация,
контакты, переливание крови, операции и др.
3. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блот), бактериологическое, серологическое,
рентгенологическое исследования для исключения оппортунистических инфекций (кожи,
слизистых, органов дыхания, пищеварения).
4. Прогноз неблагоприятный. Лечение может быть неэффективным. Больному
необходимо обеспечить комфортные условия, уход персонала и родственников, можно в
домашних условиях или в условиях хосписа (госпиталя для обреченных).
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
18. Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение
19. Лептоспироз. Гепаторенальная тяжелая форма, острое течение. ОПН,
олигоанурическая стадия, ДВС синдром
20. Малярия, острое течение, средней тяжести
21. Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение
22. Брюшной тиф, тяжелая форма, острое течение; осложнения: перфорация стенки
тонкой кишки, кишечное кровотечение.
23. Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит. Тяжелая форма,
молниеносное течение.
24. Туляремия, бубонная форма средней тяжести, острое течение.
25.Менингококковая инфекция. Менингококцемия, осложнение; инфекционнотоксический шок II ст.
26.Клещевой менингоэнцефалит, тяжелая форма, острое течение.
27.Трихинеллез, тяжелая форма, острое течение
трихинеллоскопия остатков съеденного мяса, кровь больного на реакцию
колцепрецепитации
28.Салльмонеллез, гастроинтестинальная тяжелая форма, острое течение.
Осложнение: дегидратационный синдром 1- 2 ст.
29.
Сальмонеллез, тяжелая генерализованная форма, гастроэнтерит, острое
течение, дегидратационный синдром 1-2 ст.
30.
Брюшной тиф, средней тяжести, острое течение. Разгар болезни 2. культура,
РПГА с антигенами салмонеллеза. Левомицетин — сукцинат натрия 1.0.3 раза в сутки в/м
до 4 — 5 дня нормальной температуры с последующим снижением на 0,5 г до 10 дня
нормальной температуры
31.
Дифтерия ротоглотки, распространенная, токсическая форма II ст.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (брюшной тиф)
К заданию 32.
1.
Высокая температура, головная боль, слабость, бессонница, отсутствие
аппетита, жидкий стул, обильная пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях,
относительная брадикардия, утолщенный, обложенный язык, эпиданамнез (пребывание в
Средней Азии) обязывают исключить тифо-паратифозное заболевание. Скорее всего, это
23
паратиф В, поскольку начало болезни острое, отмечались озноб, катаральные явления и
явления гастроэнтерита, раннее появление обильной сыпи.
2. Сочетание диспепсического и катарального синдромов, сильная головная боль,
высокая температура, наличие сыпи обязывают дифференцировать с иерсиниозом,
сыпным тифом и гриппом. Против иерсиниоза — отсутствие боли в суставах и мышцах,
симптома «перчаток» и «носков». Против сыпного тифа — подострое начало, наличие
диспепсических явлений. Против гриппа — длительность заболевания, наличие сыпи,
диспепсических явлений (см. табл. 1).
3. Бактериологические исследования — посев крови, мочи, испражнений для
выделения возбудителя брюшного тифа или паратифов. Серологические исследования в
парных сыворотках — реакция Видаля, РИГА с Н-, О-, УЬдиагностикумами, антигенами
паратифов А и В, иерсиниозными диагностикумами, РСК, РГА с риккетсиями Провачека.
Общий анализ крови. Госпитализация в инфекционную больницу. При усилении боли в
животе— консультация хирурга. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки,
дезинтоксикация, аналгетики. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания
продуктов, содержащих грубую клетчатку.
К заданию 33.
1. Внезапное появление боли в животе, локальная болезненность при пальпации в
илеоцекальной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы
раздражения" брюшины позволили врачу скорой помощи заподозрить острый
аппендицит. Однако выявленный при ревизии брюшной полости язвенный илеит требует
объяснений.
2. Субфебрильная температура, симптомы интоксикации за 12 дней до операции,
кратковременный эффект от приема ампициллина, наличие язвенного илеита и
регионарного лимфаденита, данные гемограммы позволяют в первую очередь заподозрить
у больного брюшной тиф, преперфоративное состояние. Стертое течение обусловлено
приемом ампициллина в дозах, недостаточных для полного излечения.
3. Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста,
строгом постельном режиме, диетическом питании, дезинтоксикации, приеме
левомицетина 0,5 г 4 раза в сутки.
4. Посев крови на желчный бульон, посев мочи на среду Плоскйрева и бактоагар
Ж, реакция Видаля и РИГА с О-, Н-, антигенами, бактериологическое исследование ткани
лимфоузла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы
и иерсинии.
К заданию 34.
1. Головная боль, плохой сон, снижение аппетита, вздутие живота, фебрильная
температура на протяжении 10 дней, бледность, слабость, гепатолиенальный синдром,
относительная брадикардия, контакт с лихорадящими больными с неустановленным
диагнозом позволяют предположить тифо-паратифозное заболевание.
2. Повторное повышение температуры тела связано с развитием рецидива болезни,
к чему привело отсутствие соответствующего режима и диеты.
3. Данных за грипп нет: отсутствует свойственный гриппу токсикоз в первые дни
болезни, нет катарально-респираторного синдрома. Не получила должной оценки врача
длительная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепатолиенальный синдром, что
также не свойственно гриппу. Пятидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала
врача к проведению дополнительных методов обследования, которые не были
предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать
ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.
К заданию 35.
24
1. Тифо-паратифозное заболевание (брюшной тиф), тяжелое течение.
Левосторонняя очаговая пневмония, кишечное кровотечение. Диагноз поставлен на
основании продолжительной высокой лихорадки, головной боли, бессонницы,
объективных данных, вялости, заторможенности больного, относительной брадикардии,
«тифозного» языка, метеоризма, гепатолиенального "синдрома, болезненности живота В
правой подвздошной области, гемограммы (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия,
нормальная СОЭ), появления кишечного кровотечения на 13-й день болезни.
2. Наличие правосторонней очаговой пневмонии, которую подтверждают
клинические и рентгенологические данные, не противоречит диагнозу брюшного тифа, т.
к. пневмония является одним из проявлений данной инфекции. Наличие изменений,
обнаруженных при рентгеноскопии, в сочетании с длительной лихорадкой обязывает
исключить милиарный туберкулез, для чего необходимо уточнить данные анамнеза, а
также провести специальное рентгенологическое исследование легких. Однако появление
кишечного кровотечения при настоящей клинике свидетельствует в пользу брюшного
тифа.
3. В стационаре не были оценены клинические данные, проигнорировано
положение об обязательном и раннем бактериологическом обследовании больных с
неясным диагнозом и лихорадкой более 5 дней. Не учтен характерный анализ крови —
лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и нормальная СОЭ. Не
получило четкого объяснения появление такого грозного симптома, как кишечное
кровотечение.
4. Строгий постельный режим и диета. Впервые 10—12 часов —"водно-чайная
диета, после чего разрешается 5% манная каша, приготовленная на воде или бульоне.
Через 24 часа — фруктовые кисели. На подобной диете больной находится до
нормализации стула. При длительном кровотечении на 3—4 день добавляют
картофельное пюре, кефир, сливочное масло, яйцо всмятку.
Дробное переливание одногруппной, лучше свежей крови в объеме 1/3 количества
выделенной дегтеобразной массы. С гемостатической целью вводят викасол,
аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций.
Левомицетин по схеме (см. выше). Дезинтоксикация, симптоматические средства.
После остановки кровотечения — перевод в инфекционное отделение. В плане
обследования — бактериологические, серологические методы, рентгенограмма легких,
анализ крови, коагулограмма.
5.
Больных выписывают не ранее 21 дня нормальной температуры при 3
отрицательных результатах бактериологических исследований кала и мочи и
однократного исследования желчи на возбудителя брюшного тифа.
К задаиию 36.
1. Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль,
розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория,
гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия,
гепатолиенальный синдром, сыпной тиср в анамнезе позволяют поставить диагноз
«сыпной тиф» (болезнь Брилля).
2. Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).
3.
В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови,
РСК. и РИГА с риккетсиями Провачека.
4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и
другие патогенетические средства.
ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (вирусные гепатиты)
К заданию 37.
25
1. Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту
(катаральные и диспепсические проявления), признаки умеренной интоксикации, тяжесть
в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, появление темной мочи,
иктеричности слизистых, кожи, улучшение самочувствия при появлении желтух,
эпиданамнез позволяют поставить диагноз «острый гепатит А». Против пищевой
токсикоинфекции свидетельствует постепенное начало, длительное снижение
работоспособности, катаральные явления в .начале заболевания,
последующее
присоединение диспепсических явлений, их неяркая выраженность (рвота была
лишь однократно, а жидкого стула не было).
2. С целью ранней диагностики ВГ следует определить активность
аминотрансфераз, которая уже вначале преджелтушного периода значительно
увеличивается (в 5-20 раз выше нормы). Исследовать мочу на желчные пигменты, которые
регистрируются в конце преджелтушного и начале желтушного периода. Необходимо
исследовать сыворотку крови на наличие количественного содержания билирубина.
Гипербилирубинемия регистрируется еще до появления желтухи. Следует определить в
сыворотке крови антитела класса ИГМ к вирусу гепатита А. Также следует провести
общеклинический анализ крови, в гемограмме при этом будет отмечаться склонность к
лейкопении, лимфоцитозу, замедление СОЭ.
3. Следует рекомендовать «базисную» терапию: стол 5а. а затем 5, полупостельный
режим, обильное дробное питье.
4.
Госпитализация больного ОГА, проживающего в общежитии, обязательна.
Информацию о случае заболевания подают в центр санэпиднадзора (заполнение ф. 58). В
периоде наблюдения за очагом заболевания (35 дней с момента контакта с больным)
особое внимание следует уделить лицам из так называемых декретируемых категорий.
Кроме медицинских осмотров следует произвести биохимический анализ крови на
активность АлАТ, и при возможности - определение антител класса ИГМ к вирусу
гепатита А.
Иммуногаобулинопрофилактика подросткам и взрослым, контактировавшим с
больным, проводится только по эпидпоказаниям (высокий уровень заболеваемости).
К заданию 38.
1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по
астено-вегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение
печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного
билирубина, но с преобладанием связанной фракции), повышение активности
аминотрансфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ
позволяют поставить диагноз «острый вирусный гепатит В». Зуд кожных покровов,
значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина
обязывают думать о возможном развитии холестатической формы.
2.
Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном
периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную
желтуху, следует констатировать среднетяжелую форму ОГВ.
3.
Необходимо дифференцировать с механической желтухой, прежде всего раком панкреато-дуоденальной зоны; лептоспирозом, псевдотуберкулезом и некоторыми
ОРВИ.
4.
Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7—10 дней, стол 5а,
обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции
НВsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн. ЕД в день внутримышечно в
течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).
5.
Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в
которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора
осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6
26
месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и
декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование
крови на активность АлАТ и НВsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1 —1,5
месяца). Все контактировавшие с больным (или носителем НВsАГ), а тем более лица из
групп риска должны быть иммунизированы вакциной «энжерикс В» в течение 3 дней
после получения отрицательного серологического результата на НВsАГ по схеме 0-1-6.
К заданию 39.
1. Острое начало заболевания, высокая температура тела, короткий
преджелтушный период, боль в животе, суставах, ухудшение состояния с появлением
желтухи, артралгии, сохраняющиеся в желтушном периоде, значительное увеличение
размеров печени, отечно-асцитический синдром, наличие сыпи на коже, эпиданамнез,
биохимические и серологические данные позволяют поставить диагноз "Острая Оинфекция на фоне носительства НВ8АГ, тяжелая форма" поскольку отсутствуют маркеры
активной репликации ВГВ (антитела к ядерному антигену класса М) и имеются маркеры
активной репликации вируса D (антитела к D-вирусу класса М). Дифференциальный
диагноз с лептоспирозом и иерсиниозом.
2.
Тяжелая форма заболевания выставлена на основании выраженной
интоксикации, геморрагического синдрома, повторной рвоты, уменьшения размеров
печени, головокружения, нарушения сна, зевоты. Перечисленные признаки заболевания
свидетельствуют о начале острой печеночной недостаточности, в пользу которой также
свидетельствует билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбинового
индекса, диспротеинемия.
3.
Госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии.
Синдромальная терапия с целью дезинтоксикации, купирования геморрагического
синдрома, профилактика отека мозга. Ингибиторы протеолиза, предотвращающие острую
дистрофию, ГБО, коррекция КЩС и электролитов, высокие клизмы с последующим
введением мономицина, симптоматические средства. Назначение кортикостероидов будет
зависеть от резкого прогрессирования течения болезни. Реаферон по 1 млн. ЕД 2 раза в
день внутримышечно в течение 5 дней.
4.
Прогноз зачастую неблагоприятный, т.к. суперинфекция гепатитом D
носителей HbsAg приводит к летальному исходу 20-30% больных, а в случае
выздоровления возможна хронизация процесса.
К заданию 40
1. Диагноз: "ботулизм". Короткий диспепсический синдром, вздутие живота,
сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфагия,
дисфония, дизартрия, указание на употребление консервов, грибов и соков домашнего
приготовления, групповой характер заболевания.
2. В настоящий момент тяжесть течения средняя. Однако заболевание может
быстро прогрессировать.
3. Тактика врача, выявившего больного ботулизмом,
обеспечивает
сбор
информации о сотрапезниках и употребляемой пищи. Объем оказания помощи включает:
промывание желудка с обязательным забором содержимого материала промывных вод на
ботулотоксин, затем необходима срочная госпитализация в специализированный
стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка, соответственно
установленному диагнозу. Наблюдение за функцией дыхания и установленными
симптомами для проведения искусственной вентиляции легких. Следует дать экстренное
извещение в ГСЭН для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо также
произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие
помня о возможности заражения и легкого течения ботулизма.
27
К заданию 41
1. Диагноз «ботулизм» на основании острого начала заболевания, диспепсических
явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления
признаков паралитического синдрома: двоение, и расплывчатость предметов,
прогрессирование неврологических признаков, их "опускание вниз", затруднение
глотания, охриплости голойа, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза
(грибы домашнего консервирования).
2. Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки
офтальмоплегического,
фагоназоглоссоневрологического
синдромов,
общей
мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности. Врачом
поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм
необходима немедленная госпитализация, т. к. паралитический синдром может быстро
прогрессировать. При появлении чувства нехватки воздуха состояние больного должно
оцениваться как тяжелое - угроза развития ОДН (острой дыхательной недостаточности).
3. Необходимо госпитализировать больную в специализированное_отделение или
отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.
4. Принципы лечения больных ботулизмом в стационаре, ответы к заданию
холера.
К заданию 42
1. Предварительный диагноз: холера, IV степень обезвоживания.
2. При выявлении больного холерой, прибывшего авиатранспортом, необходимо:
а)
госпитализировать больного, желательно машиной скорой помощи с
врачебной бригадой:
б)
выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным;
в)
сообщить в санитарно-контрольный пункт (СКП) вокзала.
3. Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что дегидратация IV
степени соответствует потере жидкости до 10% от массы тела. Значит, при исходной
массе тела в 70 кг (потери составили 10%) необходимо назначить 7 литров солевого
раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери.
4. В отделении, куда доставлен больной (инфекционное, интенсивной терапии,
реанимационное), определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС. Если
сохраняются метаболический ацидоз и гемоконцентрация, терапию следует считать
неадекватной.
К заданию 43
1. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночнопочечная недостаточность».
2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует
провести дифференциальный диагноз с холерой, пищевыми токсикоинфекциями,
дизентерией, а также некоторыми отравлениями химическими веществами.
3.
Перевод в отделение гемодиализа.
К заданию 44
1.
Диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» на основании характерной
клинической картины - температура, симптомы гастроэнтерита, боль в животе, характер
испражнений - пенистые, ярко-желтого цвета, громкое урчание в кишечнике, а также
поражение слизистой ротоглотки - гиперемия и зернистость в области мягкого неба.
2.
Перечисленные выше признаки не свойственны холере.
К заданию 45
1. Данных за грипп нет. Учитывая острое начало заболевания, выраженную
интоксикацию в течение 4 дней, гиперемию лица и верхней части туловища,
28
геморрагические проявления, болезненность при пальпации и поколачиваиии к области
проекции почек, уменьшение количества мочи, данные эпиданамнеза (уборка сухой
листвы), можно предположить ГЛПС.
2. У больного олигурический период ГЛПС.
3. Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом,
уровнем азотистых метаболитов в крови. Назначается дезинтоксикационная терапия под
контролем диуреза, при развитии ОПН — перевод на гемодиализ.
К заданию 46
1. Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, ее продолжительность,
наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы,
увеличение печени, купание в озере, можно предположить лептоспироз.
2. Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.
3. Клинический анализ крови, мочи, исследование СМЖ, РМАЛ с лептоспирами.
4. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют
лимфоцитарный плеоцитоз, значительно реже развивается гнойный менингит.
К заданию47
1. Учитывая острое начало заболевания, высокую лихорадку в течение 6 дней,
резкие боли в ногах, наличие желтухи, петехиальную сыпь, увеличение печени,
проявления интоксикации, работу в свиносовхозе, можно диагностировать лептоспироз.
2. Отсутствие характерной розеолезно-петехиальной сыпи, симптома КиариАвцына, наличие желтухи и выраженных мышечных болей позволяют отказаться от
диагноза "сыпной тиф". Для полного исключения сыпного тифа следует включить в план
обследования РСК и РНГА с риккетсиями Провачека
3. Участковый врач поступил правильно, госпитализировав больную в
инфекционное отделение, однако, учитывая наличие симптомов, характерных для
лептоспироза, и данные эпиданамнеза, можно было диагностировать лептоспироз.
К заданию 48
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на
основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного
геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.
1. Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации
позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.
2. Необходимо исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови,
ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС
РНИФ с вирусом ГЛПС.
3. При наличии выраженной азотемии, гинеркалиемии и нарушения КЩС, при
отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на
экстракорпоральный гемодиализ.
К заданию 49
1. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов
домашнего приготовления с болей и эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков
поражения печени (желтуха), почек (анурия), можно думать об отравлении грибами
(бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.
2. Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС,
геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи противоречат
этому диагнозу.
3. В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной
подлежит переводу и токсикологический центр.
29