Тема №2. ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
Тема №1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО КОЖНЫМИ И
ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ. ОСНОВЫ
ПАТОМОРФОЛОГИИ КОЖИ
Задача №1.
Больной 65 лет, предъявляет жалобы на появление мелких черного цвета
высыпаний на коже лица и верхних конечностей. Субъективные ощущения
отсутствуют. Появление высыпаний ни с чем не связывает. Из анамнеза жизни
известно, что пациент в течение 45 лет работал в шахте на угольных разработках.
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких,
силикоз. При осмотре на коже лица и верхних конечностей обнаруживаются мелкие
черного цвета высыпания, возникшие в результате внедрения мелких частичек
угольной пыли в кожу. Кожные покровы вокруг высыпаний не изменены.
1. Дайте определение элемента сыпи.
2. Дайте определение разновидностей первичных морфологических элементов,
одним из которых является вышеописанный.
Ответ: первичный
искусственные.
морфологический
элемент
–
пятно.
Разновидность
Задача №2.
Больной 35 лет, предъявляет жалобы на появление высыпаний, которые
возникают приступообразно, существуют в течение 2-3 часов, затем бесследно
исчезают. Субъективно больного беспокоит зуд в области высыпаний. Начало
заболевания пациент ни с чем не связывает. Сопутствующая патология: полиноз,
аллергическая реакция на пыль в виде насморка. Наследственность не отягощена.
Лечился амбулаторно в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства,
получал антигистаминные препараты пролонгированного действия (фенистил-ретард,
телфаст), сорбенты (полифепан) с временным эффектом. Обращает внимание на
отсутствие сезонности в течение заболевания и возникновение обострений процесса
при стрессовых ситуациях. При осмотре высыпание представлено бесполостным
плотноватым возвышающимся элементом округлых очертаний, розового цвета с
белесоватым оттенком в центре.
1. Назовите морфологический элемент сыпи.
2. Какие патоморфологические и биохимические реакции способствуют появлению
данного высыпания?
Ответ: первичный морфологический элемент – волдырь. Аллергическая реакция
немедленного типа, реже замедленного типа. Возникает в результате ограниченного
отека сосочкового слоя дермы и отличается эфемерностью.
Задача №3.
Больная 54 лет поступила в клинику с жалобами на высыпания в области лица, не
сопровождающиеся субъективными ощущениями. Начало заболевания связывает с
применением 3 недели назад кортикостероидных мазей на лицо по поводу
гнойничкового элемента, возникшего на правой щеке. Сопутствующие заболевания:
гипертоническая болезнь. Наследственность не отягощена. При осмотре: очаг
1
поражения локализуется на коже обеих щек, не выступает над уровнем кожи, цвет
ярко-розовый, границы нечеткие, поверхность гладкая. На поверхности –
множественные телеангиэктазии. При надавливании предметным стеклом высыпания
исчезают.
1. Дайте определение морфологического элемента.
2. Дайте определение понятия телеангиэктазии.
3. Как называется метод, когда при надавливании стеклом элементы сыпи исчезают
или меняют свою окраску?
Ответ:
1. розеола или эритема, воспалительные, сосудистые пятна, прев морфол элемент
2. телеангиэктазии – невоспалительные сосудистые пятна, первичный морфол
элемент.
3. витропрессия
Задача №4.
Больной 68 лет предъявляет жалобы на высыпания, локализующиеся на верхних
конечностях, груди и спине. Начало заболевания больной ни с чем не связывает.
Наследственность не отягощена. Сопутствующие заболевания: гипертоническая
болезнь II степени. Высыпания представлены полостными элементами, содержащими
прозрачную жидкость, покрышка элементов дряблая, тонкая, диаметр высыпаний от
0,5 см до 1 см. Элементы расположены на видимо неизмененной коже. На месте
вскрывшихся элементов образуются поверхностные дефекты кожи. При
цитологическом исследовании мазков-отпечатков были обнаружены акантолитические
клетки. Для уточнения диагноза больному была произведена биопсия кожи передней
поверхности бедра. При постановке прямой реакции иммунофлюоресценции было
выявлено свечение Ig G между клетками шиповатого слоя. При окраске гематоксилинэозином в шиповатом слое были обнаружены явления акантолиза.
1. Назовите первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.
2. Дайте определение понятия акантолиза.
3. Назовите основное отличие пузыря от пузырька.
Ответ: 1.первичный морфологический элемент – пузырь. Вторичный – эрозия.
3.акантолиз – процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя
вследствии повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов.
4. пузырек до 0.5 см, пузырь 0.5 см и более
Задача №5.
Больная 33 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на высыпания в
области ладоней. Субъективные ощущения: зуд. Сопутствующие заболевания
отрицает. Наследственность: у бабушки больной по отцовской линии была пищевая
аллергия на клубнику, проявляющаяся высыпаниями на коже в виде папулезных
элементов. Считает себя больной в течение трех лет. Начало заболевания связывает с
контактом с дешевым стиральным порошком, когда впервые возникли высыпания на
кистях, сопровождающиеся зудом. После применения кортикостероидных мазей
высыпания полностью регрессировали. В дальнейшем после стирки высыпания
периодически появлялись вновь. Однако последнее обострение возникло на фоне
стрессовой ситуации, контакта с порошком не было. При осмотре на
гиперемированном, отечном основании наблюдаются полостные образования,
размером с булавочную головку, полушаровидной формы, а также дефекты кожи ярко-
2
розового цвета, неправильных очертаний, по периферии дефектов видны обрывки
эпидермиса, не поверхности некоторых из них – слоистые элементы, легко удаляемые,
пропитанные серозно-гнойным экссудатом.
1. Назовите первичные и вторичные морфологические элементы сыпи, которые
наблюдаются у больной.
2. Дайте определение первичным и вторичным морфологическим элементам сыпи.
3. Дайте определение истинного и ложного полиморфизма.
Ответ: первичные – пузырек, вторичные – эрозии, чешуйки?
Истинный полиморфизм – одновременное появление различных первичных
морфологических элементов: ложный (эволюционный) – один морфологический
элемент находятся на разных стадиях развития, различные вторичные
морфологические элементы.
Задача №6.
Больной 19 лет поступил с жалобами на высыпания на верхних конечностях.
Субъективные ощущения отсутствуют. Из анамнеза жизни известно, что больной
проживает в общежитии, днем учится в институте, по ночам подрабатывает сторожем
на складе, питается нерегулярно. В общежитии на этаж – одна ванная комната. За
время учебы значительно потерял в весе. При осмотре на коже верхних конечностей
наблюдаются поверхностные полостные элементы с вялой покрышкой, мутноватым
гнойным содержимым, окруженные венчиком гиперемии, расположенные вне связи с
фолликулами. На месте некоторых элементов – корки, пропитанные серозно-гнойным
экссудатом.
1. Дайте определение морфологическому элементу сыпи.
2. Как будут называться подобные первичные морфологические элементы,
имеющие глубокое расположение?
Ответ: первчные морфологический элемент – гнойничок (фликтены). Вторичный
– корка. Глубокие называются – эктимы.
Задача №7.
Больной 17 лет предъявляет жалобы на высыпания на лице, спине. Субъективные
ощущения отсутствуют. Сопутствующие заболевания отрицает. В анамнезе у отца в
переходном возрасте была угревая болезнь. Считает себя больным с 13 лет, когда без
видимой причины появились множественные мелкие высыпания на лице. Постепенно
процесс принял более распространенный характер. Из опроса больного выяснено, что
он злоупотребляет шоколадными конфетами и булочками. Лечился амбулаторно,
применял клеросил, спиртовые лосьоны, с незначительным эффектом. При осмотре на
коже лица и спины наблюдаются множественные поверхностные элементы сыпи,
имеют конусовидную форму, многие пронизаны волосом в центральной части, где
просвечивает гнойное содержимое, диаметр их составляет 1-5 мм. На месте бывших
элементов не остается стойких изменений кожи.
1. Дайте определение первичному морфологическому элементу сыпи.
2. Назовите вторичный морфологический элемент, который может наблюдаться
при регрессе высыпаний.
Ответ: гнойничок, поверхностный фолликулярный. При исходе возможна гипоили гиперпигментация.
3
Задача №8.
Больной 40 лет поступил на стационарное лечение с жалобами на
распространенные высыпания, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.
Считает себя больным в течение 20 лет. Начало заболевания связывает со стрессовой
ситуацией. Первые элементы возникли на коже волосистой части головы. В кожновенерологическом диспансере был выставлен диагноз псориаза волосистой части
головы. Лечился амбулаторно, получал мазевую терапию (дипросалик лосьон, 2%
серно-салициловую мазь). В летнее время отмечал полную ремиссию, обострение – в
осенне-весенний период. Последнее обострение возникло за месяц до госпитализации,
связывает со стрессовой ситуацией на работе. Высыпания приняли распространенный
характер. При осмотре элементы сыпи локализуются по всему кожному покрову. При
осмотре
высыпания
представлены
бесполостными,
инфильтрированными,
возвышающимися над уровнем кожи элементами, ярко-розового цвета, плоской формы,
поверхность которых покрыта мелкими, белыми легко отделяющимися чешуйками.
Величина высыпаний от 5мм до 6 см в диаметре. На месте бывших высыпаний
сохраняется пигментация.
1. Назовите первичный морфологический элемент.
2. Какой патоморфологический процесс лежит в основе образования чешуек.
Ответ: первичный - узелок (эпидермодермальный, воспалительный); вторичный
– чешуйки, пластинчатое шелушение; гиперпигментация. В основе образования чешуек
– гиперкератоз?
Задача № 10.
Больная 34 лет поступила в клинику с жалобами на высыпания в области голеней.
Субъективные ощущения: болезненность при пальпации очагов. Считает себя больной
в течение месяца. Начало заболевания ни с чем не связывает. Никакого лечения не
применяла. При осмотре на передней поверхности голеней наблюдаются образования,
располагающиеся в подкожно-жировой клетчатке, слегка возвышающиеся над уровнем
кожи, до 3 см в диаметре, плотно-эластической консистенции; кожа над элементами
слегка гиперемирована.
1. Назовите морфологический элемент, наблюдаемый у данной больной.
2. Назовите вторичный морфологический элемент, который может возникнуть на
месте описанного первичного.
Ответ: превичный морфол элемент – узел. Может возникнуть изъязвление,
рубцевание – вторичный морфологический элемент.
Задача № 11.
По направлению из военкомата в клинику поступил больной 17 лет с жалобами на
высыпания в области лица, шеи, сгибательных поверхностей верхних и нижних
конечностей. Субъективные ощущения: мучительный зуд. При осмотре кожа в области
поражения утолщена, уплотнена, гиперпигментирована, сухая, кожный рисунок
усилен. На поверхности высыпаний наблюдаются множественные линейные
повреждения, покрытые кровянистыми корочками буроватого цвета.
1. Дайте определение элементам.
2. Какие элементы обнаруживаются при снятии корок?
3. Дайте классификацию корок в зависимости от характера экссудата.
Ответ: гиперпигментация, экскориация, трещина, лихенификация, корка. Корки –
4
серозные, геморрагические, гнойные, смешанные.
Задача №12.
В поликлинику обратился больной 55 лет с жалобами на очаг высыпаний в
области голени. Субъективно больного беспокоит боль в области высыпания.
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II степени, инсулинопотребный
сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей. Начало
заболевания связывает с ушибом в области голени. Считает себя больным около
месяца, когда на передней поверхности голени на месте ушиба появился очаг
поражения около 5 мм в диаметре. Пытался лечиться самостоятельно: применял мазь
Вишневского без эффекта. Диаметр очага поражения постепенно увеличивался, дно
покрылось желтоватым отделяемым. При осмотре на передней поверхности правой
голени наблюдается глубокое нарушение целостности кожного покрова. Диаметр
образования 5 см. Дно очага поражения неровное, покрыто желтоватым отделяемым;
края подрытые, плотноватой консистенции.
1. Дайте определение морфологического элемента, наблюдаемого у больного.
2. Назовите морфологический элемент, который появится при регрессе
представленного у больного.
3. Опишите возможные варианты дна и краев очага поражения при различных
заболеваниях.
Ответ: язва. Останется рубец. Дно – мягкое, плотное, гладкое, неровное,
покрытое отделяемым, грануляциями. Края – подрытые, отвесные, блюдцеобразные.
Задача №13.
В клинику обратилась больная 25 лет с жалобами на высыпания в области щек.
Субъективные ощущения отсутствуют. Начало заболевания связывает с длительным
пребыванием на солнце (загорала на пляже). Ничем не лечилась. Высыпания
представлены слегка инфильтрированными очагами поражения диаметром около 3 см.
Элементы розового цвета, четко отграничены от окружающей кожи, поверхность
очагов плоская, покрыта плотными серовато-белыми чешуйками, удаляемыми с
большим трудом и болью и имеющими шипики в устьях фолликулов. Для постановки
диагноза больной была произведена диагностическая биопсия кожи лица. При
патоморфологическом исследовании в эпидермисе был обнаружен фолликулярный
гиперкератоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, приводящая к
образованию подэпидермальных щелей; в дерме – мукоидное набухание коллагеновых
волокон, лимфоидный инфильтрат с тенденцией к концентрации вокруг сальноволосяных фолликулов и проникновению в эпидермис.
1. Назовите морфологический элемент.
2. Дайте определение понятий: «фолликулярный гиперкератоз», «вакуольная
дистрофия».
Ответ: вторая стадия дискоидной красной волчанки, морфологический элемент –
пятно, которое инфильтрируется; фолликулярный гиперкератоз – это чрезмерное
развитие рогового слоя фолликулов; вакуольная дистрофия – внутриклеточный отек
кератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей.
Задача №14.
В туберкулезную больницу на консультацию к больному был вызван дерматолог.
Больной поступил в клинику по поводу диссеминированного легочного туберкулеза. За
5
месяц до поступления в клинику был освобожден из тюремного заключения, где
находился год. За две недели до поступления в туберкулезную клинику больной
обратил внимание на появление мелких высыпаний на лице. Ничем не лечился. При
осмотре дерматологом на коже лица обнаружены небольшого размера (до 0,3 см в
диаметре) бесполостные инфильтативные морфологические элементы. Поверхность
элементов гладкая, очертания округлые, цвет желтоватый, консистенция мягкая. При
надавливании стеклом определяется феномен “яблочного желе”. Больному была
произведена диагностическая биопсия элемента. Патоморфологически в дерме
определялись множественные гранулемы, состоящие преимущественно из лимфоцитов
с примесью эпителиоидных клеток и клеток Пирогова-Ланганса. На основании
клинико-морфологических данных больному был выставлен диагноз туберкулезной
волчанки.
1. Дайте определение первичного морфологического элемента.
2. Назовите основные дифференциально-диагностические клинические признаки
узелка, бугорка и волдыря.
Ответ: бугорок. Узелок – изменение окраски кожи, ее рельефа и консистенции,
исчезает бесследно. Бугорок отличается от узелка тем, что изъязвляется и остается
рубец. Волдырь – отек сосочкового слоя дермы, округлый или неправильной формы,
розового цвета, с белесоватым оттенком в центре, сопровождается зудо, проходит
бесследно в течении минут/часов.
Задача №15.
В клинику поступила больная 27 лет с жалобами на высыпания на туловище и
верхних конечностях. Субъективные ощущения отсутствуют. Считает себя больной в
течение трех лет, когда без видимой причины на коже туловища появился очаг
поражения. Ничем не лечилась. Данное обострение связывает с обострением
хронического тонзиллита, после которого процесс принял распространенный характер.
При осмотре на коже туловища и верхних конечностей наблюдаются множественные
очаги размером 1-1,5 см в диаметре. Очаги бледно-розового цвета, по периферии
наблюдается узкий сиреневатый ободок. Поверхность элементов гладкая, блестящая;
очертания округлые, границы четкие. Очаг, возникший за три года до поступления
больной в клинику, округлых очертаний, диаметром около 3 см, поверхность
истончена, гладкая, блестящая, лишена нормального рисунка, цвета слоновой кости,
слегка западает по сравнению с окружающей кожей.
1. Дайте определение морфологическим элементам у представленной больной.
2. Объясните, какие патоморфологические процессы лежат в основе первого очага.
Ответ: первичный морфологический элемент – пятно (эритема), вторичный –
атрофичный рубец. ???
Задача №16.
В клинику закрытого типа поступил больной без определенного места
жительства. При опросе больного удалось выяснить, что три года назад на нижней губе
у больного наблюдался очаг поражения округлых очертаний, четкими границами,
диаметром около 0,5 см, слегка приподнятый над уровнем кожи, дно элемента гладкое,
блестящее, края – блюдцеобразные. Субъективные ощущения больного не беспокоили.
Он расценил высыпание как проявление герпетической инфекции, к врачам не
обращался. Высыпание на губе регрессировало с образование поверхностного рубчика.
В течение трех лет у больного периодически на коже туловища появлялись пятнистые
6
высыпания, которые больной расценивал как аллергическую реакцию на
некачественные алкогольные напитки, которыми злоупотреблял в последние годы.
Неделю назад больной обратил внимание на появление плотных, полушаровидной
формы, размером с вишневую косточку, темно-красного цвета элементов на коже
туловища. Поверхность элементов гладкая, блестящая. Комплекс серологических
реакций с кардиолипиновым и трепонемным антигеном продемонстрировал
слабоположительный результат.
1. Назовите морфологические элементы, которые наблюдались у больного на
протяжении всего периода заболевания.
2. Назовите вторичные морфологические элементы, которые могут возникнуть на
месте первичных элементов у данного больного.
Ответ: язва (твердый шанкр),
рубцовая атрофия.
рубец, пятно, бугорок. На месте бугорка –
7
Тема №2. ПИОДЕРМИИ, ЧЕСОТКА, ВШИВОСТЬ
Задача №1.
Мужчина, 45 лет, по профессии маляр, обратился к дерматологу с жалобами на
высыпания на лице в области усов и бороды. Из анамнеза известно, что болен около
года, лечился самостоятельно различными спиртовыми протираниями без
существенного эффекта. После применения горячего компресса количество сыпи резко
увеличилось. Сопутствующие заболевания: хронический гайморит. При осмотре: на
коже лица в области бороды и усов на фоне незначительной гиперемии множественные
рассеянные фолликулярные папулы и пустулы, местами за счет перифолликулярного
воспаления образующие сливные очаги, покрытые гнойными корками. Субъективных
ощущений нет.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Объясните возможные причины заболевания и причину последнего
обострения.
3. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз и какое
исследование необходимо провести для его исключения?
4. Назначьте лечение.
Ответ: 1. сикоз вульгарный
2. несоблюдение гигиенических правил при бритье.
3. диф диагноз с паразитарным сикозом, обнаружение патогенных грибов при
микроскопическом исследовании, рубцевание, реакция л/у.
4. 2% анилиновые красители, 5% левомицетиновый спирт, молоко Видаля,
бактробан, мази с а/б (гентамициновая). Запрещается бритье.
Задача №2.
На прием к врачу обратилась женщина 30 лет, фотомодель, с жалобами на
появление резко болезненного образования в области левого предплечья. Из анамнеза
удалось выяснить, что постоянно соблюдает изнуряющие диеты для поддержания
профессиональной формы. При осмотре на разгибательной поверхности левого
предплечья имеется конусовидно возвышающийся узловатый инфильтрат, 2 см в
диаметре, багрово-красного цвета, резко болезненный при пальпации. В окружности
его кожа отечна. При пальпации в центре узла определяется флюктуация.
1. Назовите клинический диагноз.
2. Что могло быть причиной развившегося заболевания?
3. Ваши предложения по лечению данного заболевания?
4. В каком случае при такой локализации Вы назначите антибиотики внутрь?
Ответ: фурункул? (где стержень?) или глубокий фолликулит
2. диета, гиповитаминоз, снижение иммунитета
3. ихтиол, сухое тепло, УВЧ, левомиколь, бактробан витамины А, С, группы В
4. при локализации в области носогубного треугольника, носа, губ (значит
фурункул)
Задача №3.
К врачу обратилась женщина, 47 лет, кондитер, с жалобами на периодическое
появление фурункулов. Заболевание длится четвертый месяц, домашние средства
8
(аппликации листьев алоэ, спиртовые протирания) существенного эффекта не
оказывают. Больная жалуется также на постоянную сухость во рту и жажду, выпивает
до 3 - 4 литров жидкости в день. Пять месяцев назад перенесла сильнейший стресс. При
осмотре: на лице, предплечьях, спине и ягодицах имеются многочисленные узловатые
конусовидные инфильтраты, ярко-красного цвета, диаметром от 3 до 5 см, часть из
которых в центре с формированным некротическим стержнем. Некоторые
инфильтраты вскрылись с отделением большого количества гнойно-некротических
масс. Кроме того, на месте некоторых элементов образовались рубцы. Температура
тела 37,6º С. Субъективно: болезненность при пальпации высыпаний и общее
недомогание.
1. Назовите клинический диагноз.
2. Какому обследованию нужно подвергнуть больную?
3. Какие осложнения могут развиться у больной?
4. Какое заболевание, возможно, является фоновым?
5. Что должно входить в комплексную терапию?
Ответ: фурункулез
2. анализ крови на глюкозу
3. менингит, сепсис
4. СД
5. стафилококковый анатоксин, антифагин, вакцина, неспецифическая
иммунотерапия, витамины А, С и группы В. Диета. Протеолитические ферменты,
ихтиол на очаги.
Задача №4.
К врачу обратилась молодая женщина, 24 лет, по профессии повар, с жалобами на
резкую болезненность в правой подмышечной области. Заболевание началось остро 2
дня назад. Страдает повышенным потоотделением. Сопутствующие заболевания:
ожирение II степени. При осмотре: в правой подмышечной области отмечаются
несколько плотных болезненных узелковых инфильтратов, размеров до 1,5 см в
диаметре, спаянных с кожей, багрово-красного цвета, конической формы, с
определяющейся флюктуацией в центре. Температура тела 37,3º С. В клиническом
анализе крови - лейкоцитов 12,8х109/л, СОЭ - 16 мм/час.
1. Назовите клинический диагноз.
2. Какие причины способствовали развитию заболевания?
3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
4. Дайте необходимые лечебные рекомендации.
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Ответ: гидраденит
2. повышенное потоотделение, травматизация кожи при бритье
3. с лимфаденитом, колликватным туберкулезом
4. а/б (линкомицин, витамины, чистый ихтиол, сухое тепло, УВЧ, УФО.
хирургическое лечение
5. соблюдение правил личной гигиены
Задача №5.
На приеме у дерматолога женщина с дочерью 5 лет. У девочки два дня назад на
лице после укусов комаров и расчесывания стали появляться пузыри, быстро
9
подсыхающие в корки. Умывание горячей водой с мылом вызвало увеличение
высыпаний. При осмотре: в носогубных складках, на верхней губе, щеках и на лбу единичные плоские дряблые пузыри с тонкой покрышкой и мутным содержимым,
размером до 5 - 10 мм в диаметре, а также большое количество светло-желтых корочек
на месте ссохшихся пузырей. Общее состояние ребенка хорошее. Девочка посещает
детский сад.
1. Назовите клинический диагноз.
2. Подберите эффективный метод лечения данного заболевания.
3. Определите меры профилактики в детском коллективе.
Ответ: стрептококковое импетиго
2. исключить мытье кожи, 2% салициловый спирт, настойка календулы,
анилиновые красители
3. обработка ссадин и царапин анилиновыми красителями, бактробаном. До
выздоровления не посещать детский сад.
Задача №6.
В районном родильном доме у одного из новорожденных на спине, волосистой
части головы и в пахово-бедренных складках обнаружены различных размеров (от 0,5
до 1,5 см) пузыри с вялой тонкой покрышкой и воспалительным венчиком по
периферии. Часть пузырей вскрылась с образованием эрозий розового цвета,
окруженных остатками их покрышек. Температура тела 38,0º С. Ребенок беспокоен,
отказывается от кормления, постоянно плачет, дважды отмечалась рвота. В
клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и
увеличение СОЭ. Мать ребенка здорова, ее кожные покровы и слизистые свободны от
высыпаний.
1. Наиболее вероятный клинический диагноз и возможные осложнения?
2. Предложите план по обследованию и лечению ребенка.
3. Кто мог явиться источником заражения?
4. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз?
5. Какие эпидемиологические мероприятия следует провести в роддоме?
Ответ: пузырчатка эпидемическая новорожденных
2. бактериологическое исследование, изоляция, а/б, антистафилококковый Yглобулин, альбумины, гемодез, полиглюкин. Лактобактерин, бифидумбактерин,
витамины. Местно – анилиновые красители.
3. медперсонал, роженицы
4. сифилитическая пузырчатка
5. изоляция больных?
Задача №7.
На прием к врачу пришел мужчина, 25 лет, с жалобами на появление
распространенных высыпаний, сопровождающихся сильным ночным зудом. Из
анамнеза известно, что в детстве страдал детской экземой. До сих пор употребление
цитрусовых у него вызывает зуд и высыпания в локтевых сгибах и подколенных ямках.
Больной по роду своей профессиональной деятельности (журналист) часто бывает в
командировках. Появление распространенного зуда больной связывает с плохими
санитарно-гигиеническими условиями в гостинице по месту последней командировки.
При осмотре: в межпальцевых складках кистей, на сгибательных поверхностях
лучезапястных суставов, локтях, бедрах и животе имеются многочисленные папуло-
10
везикулезные элементы, величиной до 3 - 4 мм в диаметре, располагающиеся парами, а
также точечные и линейные экскориации, в областей локтей - точечные кровянистые
корочки. Субъективно: выраженный ночной зуд.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
3. Какое обследование нужно провести больному для подтверждения
клинического диагноза?
4. Назначьте и обоснуйте лечение.
5. Нужно ли проводить противоэпидемические мероприятия при этом
заболевании? Если да, то какие?
Ответ: чесотка
2. ?
3. обнаружить возбудителя – микроскопия
4. бензилбензоат, 1-тиосульфат натрия, 2- р-р хлористоводородной кислоты, мазь
Вилькинсона, серная мазь
5. профилактика – выявление и лечение больных, дезинфекция одежды, нательного и
постельного белья. В коллективе осмотреть всех.
Задача №8.
На прием к врачу обратился мужчина, 23 лет, не работающий, с жалобами на
появление высыпаний на коже полового члена и живота, которые сопровождаются
сильным ночным зудом. Свое заболевание связывает с половым контактом с
малознакомой женщиной. Больной злоупотребляет алкоголем. При осмотре на коже
полового члена и живота имеются многочисленные везикулы, величиной до 3-4 мм в
диаметре, единичные папулы, пустулы, кровянистые и гнойные корочки и
экскориации. На животе везикулы располагаются местами линейно. Паховые
лимфатические узлы не увеличены.
1. Ваш клинический диагноз?
2. Чем осложнено заболевание?
3. Какие методы обследования необходимо провести?
4. Какие заболевания следует исключить?
5. Наметьте план лечения и эпидмероприятий.
Ответ: чесотка
2. злоупотреблением алкоголя
3. микроскопия из везикулы
4. псевдочесотка, зерновая чесотка, тромбидиаз, нейродермит, почесуха
5. то же что и в 7
Задача №9.
К дерматологу обратился мужчина, 50 лет, с жалобами на болезненное
образование на задней поверхности шеи. Из анамнеза стало известно, что образование
появилось через три дня после рыбалки в холодную ненастную погоду, во время
которой больной сильно замерз. При осмотре: кожа задней поверхности шеи багровокрасного цвета, горячая на ощупь, отечна, инфильтрирована. В центральной части
имеет несколько свищевых отверстий, из которых выделяется густой гной с примесью
крови и некротических масс. При пальпации резкая болезненность в очаге поражения.
Больного беспокоит озноб, головная боль, недомогание. Температура тела 38,5º С.
Среди сопутствующих заболеваний - хронический бронхит, хронический гастрит,
11
хронический колит.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Назовите возможные осложнения.
3. Какие методы лечения существуют?
Ответ: карбункул
2. лимфангит, лимфаденит, менингит, сепсис.
3. в отделении гнойной хирургии, а/б, детоксицирующие средства, хирургическое
вскрытие зон флюктуации, УВЧ, протеолитические ферменты, эпителизирующие мази.
Задача №10.
На прием к врачу пришел молодой мужчина, 24 лет, не работающий, с жалобами
на появление язвенного дефекта на половом члене неделю назад. Из анамнеза удалось
установить, что больной употребляет сильнодействующие наркотики, по поводу чего
неоднократно лечился, ВИЧ-инфицирован. Не женат, последние 6 - 7 месяцев половых
контактов не было. Объективно: на коже полового члена язва округлых очертаний,
размером до 1,5 см в диаметре, блюдцеобразной формы, с гнойным отделяемым. При
пальпации в основании определяется плотный инфильтрат, выходящий за пределы
язвенного дефекта. Субъективных ощущений нет.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С чем следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие факторы способствовали развитию заболевания?
4. Какие исследования необходимо провести?
5. Тактика ведения больного и план лечения?
Ответ: сифилоподобное импетиго? Но скорее всего эктима
2. сифилитические эктимы
3. снижение иммунитета
4. серологические реакцию на сифилис
5. а/б (линкомицин), иногда ГКС, трипсин, солкосерил.
Задача №11.
В отделении сосудистой хирургии к больному 50 лет, страдающему варикозным
расширением вен нижних конечностей, был приглашен дерматолог в связи с быстро
развившимся сильным покраснением левого бедра, сопровождающимся отеком и
болезненностью. Этим явлениям предшествовали недомогание в последние дни и
подъем температуры до 38 -39º C. При осмотре: очаг поражения на передней
поверхности левого бедра представлен эритемой ярко-красного цвета с отеком и
инфильтрацией кожи и подкожной жировой клетчатки с четкими неровными
границами («языки пламени»). Пораженная кожа напряжена, плотная и горячая на
ощупь. Паховый и бедренный лимфаденит. Субъективно: в очаге поражения чувство
распирания, жжения, боль. В клиническом анализе крови - лейкоцитов 16,4х109/л, СОЭ
- 23 мм/час.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков этиологический фактор заболевания?
3. Наметьте план лечения.
Ответ: рожа
2. стрептококковая этиолигия, нарушение венозного оттока.
3. госпитализация, изоляция, а/б внутрь (пенициллин, эритромицин), гемодез,
12
реополиглюкин, витамины, иммуномодуляторы, сухое тепло, УВЧ, УФО, лечение
варикозного расширения вен.
Задача №12.
Вас пригласили на консультацию к больной 65 лет, поступившей в
онкологическое отделение для обследования в связи с подозрением на опухоль
желудка. Больная пониженного питания, жалуется на потерю аппетита, отрыжку,
ноющие боли в эпигастральной области. Неделю назад после укусов комаров на
передней поверхности голеней появились высыпания. При осмотре: кожные покровы
бледные, на передней поверхности голеней несколько глубоких язвенных дефектов, 2 3 см в диаметре, с круто возвышающимися краями, гнойным мягким дном и валиком
воспалительного болезненного инфильтрата. Кожа вокруг язв ярко гиперемирована,
очаги с нечеткими границами. Язвы покрыты плотной гнойной коркой из ссохшегося
гнойного экссудата. Субъективно: болезненность в очагах поражения.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз кожного поражения.
2. Укажите возможные причины его возникновения.
3. Назначьте лечение.
Ответ: эктима
2. снижение иммунитета
3. такое же
Задача №13.
На прием к врачу обратилась женщина, 29 лет, с жалобами на высыпания по
всему кожному покрову, за исключением лица, волосистой части головы, ладоней и
подошв, сопровождающихся вечерним и ночным зудом. Из анамнеза удалось
установить, что 3 недели назад лечилась по поводу чесотки аэрозолем «Спрегаль».
Сыпь вначале постепенно регрессировала, а затем возобновилась с новой силой. В
семье проживает с мужем и дочкой, которым лечение не проводили. Мужа в
последнюю неделю стал беспокоить ночной зуд. Дезинфекцию дома не проводили. При
осмотре: на коже туловища, особенно на переднебоковых поверхностях, животе, вокруг
сосков, верхних и нижних конечностях имеются многочисленные парные папуловезикулезные элементы, экскориации, кровянистые корочки. Субъективно: вечерний и
ночной зуд.
1. Как Вы расцениваете данную клиническую ситуацию?
2. Объясните причины возникновения рецидива заболевания?
3. Какие методы лечения Вы можете предложить?
4. Как поступить в отношении мужа и дочери?
5. Какие эпидемиологические мероприятия необходимо провести?
Ответ: возвратная? чесотка
2. вследствие повторного заражения от мужа
3. водно-мыльная эмульсия бензилбензоата, лечение по методу Демьяновича.
Задача №14.
На прием к дерматологу обратилась молодая женщина, 25 лет, с жалобами на
зудящие высыпания в области лобка, которые появились через несколько дней после
полового акта со своим партнером. При осмотре: на коже в области лобка и гениталий
определяются множественные серовато-бурые точки у корня волос, мелкие беловатые,
13
очень плотные гниды, а также серовато-голубоватые пятна, округлых очертаний,
диаметром до 1 см.
1. Ваш клинический диагноз?
2. Как можно его подтвердить?
3. Назовите все существующие средства для лечения заболевания.
4. В чем заключается профилактика?
Ответ: педикулез лобковый (фтириаз)
2. по клинической картине
3. водная эмульсия карбофоса, «Лонцид», «Ниттифор», 20% эмульсия
бензилбензоата, валитен – местно. Серная и дегтярная мазь. Волосы на лобке сбрить,
кожу обработать мылом.
4. профилактика – осторожность в выборе полового партнера
Задача №15.
К врачу обратился мужчина, 39 лет, с жалобами на появившуюся сыпь на лице
после бритья около 2 недель назад. Ничем не лечился. Одновременно отмечает
обострение хронического ринита. При осмотре: на коже лица в области усов
отмечается незначительная гиперемия, на фоне которой располагаются рассеянные
болезненные милиарные папулы розового цвета, большинство из которых увенчаны
пустулой, пронизанной волосом.
1. Ваш клинический диагноз?
2. Укажите причины, способствующие данному заболеванию.
3. Назначьте лечение и определите меры профилактики.
Ответ: вульгарный сикоз
2. несоблюдение правил личной гигиены при бритье, хронический ринит
3. такое же
14
Тема №3. ДЕРМАТИТЫ, ТОКСИДЕРМИИ, ЭКЗЕМА
Задача №1.
На приёме у врача-дерматолога больной 38 лет с жалобами на поражение кожи
лица, сопровождающееся чувством жжения. Данные изменения пациент заметил сразу
после утреннего пробуждения в день обращения к врачу. Аналогичные высыпания с
той же локализацией ранее наблюдались дважды, но были менее выраженными и
самостоятельно исчезали через несколько дней. Интервал между рецидивами составлял
несколько недель. Своё заболевание больной ни с чем связать не может. При осмотре:
кожа лица резко гиперемирована, отёчна. На этом фоне видны многочисленные
микровезикулы, единичные точечные эрозии, отделяющие серозную жидкость.
1. Поставьте клинический диагноз и назовите, какие дополнительные
анамнестические данные необходимы для уточнения диагноза.
2. Каким методом можно подтвердить предположительный диагноз?
3. Какой режим необходимо назначить пациенту?
4. Какое лечение необходимо назначить в данном случае?
5. Назовите меры профилактики возможных обострений.
Ответ: истинная экзема
2.гистологическое исследование
3. исключение внешних раздражителей, гипоаллергенная диета, лечение сопут
заболеваний
4. общая и местная терапия
5. соблюдение правил личной гигиены, молочно-растительная диета,
диспансерное наблюдение у дерматолога
Задача №2.
К врачу-окулисту обратилась больная 65 лет по поводу покраснения, шелушения
и легкого зуда кожи век. Больная наблюдается у данного врача в течение 5 лет с
диагнозом катаракты правого глаза. Постоянно закапывает в глаза витаминные капли
по назначению врача. В последние два месяца стала ощущать дискомфорт в виде
жжения и покраснения кожи век и конъюнктивы, что связывает с ухудшением зрения и
недостаточной коррекцией его очками. Объективно: кожа век слегка отёчна и
гиперемирована. На этом фоне имеются немногочисленные мелкие чешуйки.
Слизистая поверхность век и глазного яблока гиперемирована, отмечается инъекция
сосудов склер.
1. Ваше мнение относительно диагноза?
2. Что могло явиться причиной заболевания?
3. Какие дополнительные методы обследования надо провести, чтобы
подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз?
4. Назначьте необходимое лечение больной.
5. Какова профилактика возможных рецидивов?
Ответ: аллергический дерматит
2. капли
3. аллергические кожные пробы
4. прекращение использования капель, антигистаминные прпараты
5. не использовать капли
Задача №3.
Врач-педиатр был вызван на дом к больному ребёнку 10 лет. Со слов матери,
накануне вечером после возвращения с прогулки сын почувствовал себя плохо. К
вечеру поднялась температура до 37,8º С, появилась боль при глотании, недомогание. В
связи с этим мать стала давать мальчику сумамед, который неоднократно назначался в
прошлом по поводу аналогичных ситуаций с хорошим эффектом. Утром температура
поднялась до 38,8º C, появилась мелкая. слегка зудящая сыпь на туловище и руках. При
осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. На
туловище в области груди и живота, а также на предплечьях имеется мелкая яркая
розовато-синюшная розеолёзная сыпь с гладкой поверхностью. Границы элементов
чёткие, очертания округлые. При осмотре полости рта - явления лакунарной ангины. Из
всех групп лимфатических узлов пальпируются подчелюстные и шейные
лимфатические узлы. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный.
1. О каких заболеваниях можно думать в данном случае?
2. Какие данные анамнеза будут полезны для уточнения диагноза?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения
диагноза?
4. Какое лечение следует назначить ребёнку?
Ответ: токсидермия
2. ?
3. иммунологические пробы
4. прекратить а/б, слабительное, мочегонное, антигистаминный препарат.
Задача №4.
В кожно-венерологический диспансер обратился больной 26 лет, по профессии
краснодеревщик, с жалобами на покраснение, отёчность кожи лица, кистей, появление
обильных мелких пузырьков, резкий зуд кожи, усиливающийся к вечеру и в связи с
этим плохой сон. Первые признаки заболевания отметил 2 года назад, когда впервые
заметил появление покраснения и шелушения на кистях, которые быстро проходили
после смазывания мазью «Целестодерм». Летом во время отпуска высыпания исчезали
полностью, а затем после возвращения на работу постепенно появлялись вновь. За два
дня до обращения в диспансер в связи с производственной травмой больному в
травмпункте была сделана противостолбнячная сыворотка. При осмотре: кожа лица
резко отёчна, гиперемирована. Глазные щели значительно сужены за счёт
периорбитального отёка. Кожа кистей уплотнена, застойно-красного цвета, в области
тыльной поверхности лихенифицирована, покрыта чешуйками. На этом фоне в
большом количестве располагаются мелкие пузырьки, точечные эрозии, выделяющие
серозный экссудат, серозные и геморрагические корки.
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Назовите причины, спровоцировавшие рецидив.
3. Следует ли проводить дополнительные исследования для подтверждения
диагноза?
4. Какое лечение необходимо назначить пациенту?
5. Какие меры необходимо предпринять для профилактики рецидивов?
Ответ: профессиональная экзема, (токсидермия?)
2. прививка
3. нет, но можно кожные пробы
16
4. сменить место работы
Задача №5
На приёме у дерматолога пациентка 25 лет, с жалобами на периодическое
покраснение и зуд кожи подмышечных впадин. Заболевание началось 4 месяца назад
после занятий в тренажёрном зале. После применения цинковой мази процесс
регрессировал. Периодически, без особых причин, сыпь возобновлялась. При осмотре
кожа подмышечных впадин буровато-красного цвета, с лёгким шелушением. На этом
фоне видны единичные микроэрозии.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Что может явиться причиной дерматоза?
3. Каким методом можно подтвердить или опровергнуть предположительный
диагноз?
4. Какую терапию следует назначить больной?
5. Каковы меры профилактики возможных рецидивов?
Ответ: ???
Задача №6
Врач скорой помощи был вызван к больному 48 лет по поводу высокой
температуры до 39,3º C, озноба, резкой слабости, появлению обильной разлитой сыпи
на туловище и конечностях. Из анамнеза стало известно, что все эти симптомы
появились накануне вечером после возвращения с дачи. В течение двух дней пациент
загорал, купался в реке, лежал на траве. При осмотре: состояние частичной
эритродермии. Кожа горячая на ощупь, отечная, ярко гиперемирована. Периферические
лимфоузлы не увеличены. В зеве катаральные явления отсутствуют. В лёгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не
увеличены.
1. Ваше мнение по поводу диагноза?
2. Какова должна быть тактика врача скорой помощи?
3. Какие экстренные мероприятия надо провести больному?
4. Какие рекомендации Вы дадите больному на будущее?
Ответ: аллергический дерматит??? токсидермия??? Крапивница???
2 антигистаминные
Задача №7
Больной 24 лет обратился к врачу по поводу жжения, зуда и воспалительных
изменений кожи полового члена и мошонки. Заболевание развилось на следующий
день после полового акта. При осмотре: кожа полового члена и мошонки резко отечна и
ярко гиперемирована. На этом фоне множество мелких пузырьков, эрозий, отделяющих
серозную жидкость, корочки. Границы очагов нечеткие.
1. Поставьте клинический диагноз и укажите, какие дополнительные
анамнестические данные могут помочь в его уточнении.
2. Что могло явиться причиной заболевания?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
4. Каковы меры профилактики возможных рецидивов заболевания?
Ответ: аллергический дерматит
2. сенсибилизация к латексу
17
3. антигистаминные, тиосульфат натрия, хлористый кальций, местно борную
кислоту.
Задача №8
К терапевту обратился больной 35 лет с жалобами на повышение температуры,
головную боль, насморк, кашель. Болен 3-й день, самостоятельно применял бисептол
по 1 таблетке 2 раза в день. При осмотре: температура — 38,2° С, разлитая гиперемия
зева. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. На коже живота и на головке
полового члена обнаружены два пятна размером с мелкую монету. Цвет пятен
розовато-синюшный, причем в периферической зоне он более яркий, чем в центре. Периферическая зона пятен слегка отечна. Границы элементов четкие, очертания
округлые. Субъективно — умеренный зуд в очагах поражения. По словам больного,
аналогичные высыпания строго на этих же местах появлялись у него и в прошлом через
1—2 дня после возникновения катаральных явлений и повышения температуры. После
выздоровления зуд стихал, краснота исчезала, пятна приобретали бурый цвет и постепенно полностью исчезали.
1. Ваше мнение относительно характера изменений кожи?
2. Какие дополнительные анамнестические данные будут полезны для уточнения
диагноза кожного заболевания?
3. Какими методами можно подтвердить или отвергнуть предположительный
диагноз?
4. Каковы основные лечебные мероприятия после установления окончательного
диагноза?
5. Какова профилактика рецидивов?
Ответ: фиксированная токсидермия
2.
3. реакция бласттрансформации лимфоцитов, тест дегрануляции лейкоцитов
4. прекращение приема препарата, местно НПВС, ГКС мази, анилиновые
красители
5. не принимать этот препарат
Задача №9
К Вам обратилась больная 36 лет, бухгалтер, по поводу высыпаний на коже
кистей и туловища. Больна 3 года. Заболевание протекает волнообразно, причем
обострения его чаще всего бывают связаны с нервным перенапряжением, погрешностями в диете, в частности после употребления шоколадных конфет, а иногда и
без видимой причины. Кожа кистей и предплечий умеренно инфильтрирована и отечна,
имеет синюшно-розовый цвет. На этом фоне -многочисленные мелкие папулы,
микровезикулы, участки мокнутия. На груди, животе, ягодицах разбросаны слегка
отечные эритематозно-сквамозные высыпания различных размеров и очертаний с
нечеткими границами. Субъективно — умеренный зуд.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Наметьте меры профилактики рецидивов.
Ответ: истинная экзема.
18
Задача №10
К Вам обратилась больная 24 лет, медицинская сестра, с жалобами на высыпания
и зуд кожи кистей. По ее наблюдениям, высыпания появляются всякий раз после того,
как ей приходится готовить раствор фурацилина. После прекращения контакта с этим
препаратом сыпь и зуд быстро исчезают. При осмотре на коже кистей - разлитая
гиперемия и отечность, множество мелких пузырьков и эрозий. Субъективно: слабый
зуд, жжение.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Каковы пути уточнения диагноза?
3. Наметьте основные лечебные мероприятия.
4. Какова профилактика рецидивов?
Ответ: аллергический дерматит
Задача №11
К Вам обратилась девушка 20 лет по поводу изменений кожи лица и волосистой
части головы, сопровождающихся зудом. Больна 1 год. Процесс начался с волосистой
части головы, затем распространился на ушные раковины, шею и лицо. При осмотре:
на волосистой части головы, отмечается большое количество отрубевидных сероватобелых чешуек. Волосы сухие, потерявшие блеск. Кожа лица и заушных областей
гиперемирована, отечна, местами — участки мокнутия, наслоения рыхлых,
желтоватых, легко удаляемых корок. Субъективно — умеренный зуд.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Наметьте основные лечебные мероприятия.
3. Определите меры профилактики рецидивов.
Ответ: себорейная экзема
Задача №12
К Вам обратился больной 65 лет по поводу изменений кожи левой голени, зуда в
этой области. Болен в течение 2 месяцев. Первоначально на коже голени, на месте
травмы, появились гнойнички, затем присоединилась краснота и уплотнение в области
очага поражения, очаг стал расти, покрываться корками коричневато-желтого цвета. В
момент осмотра выявлено умеренное варикозное расширение подкожных вен левой
голени и бедра. На коже голени очаг поражения округлых очертаний, резко
отграниченный от окружающей кожи. Кожа в очагах имеет синюшно-розоватый цвет,
инфильтрирована, слегка отечна, покрыта гнойными корками. По краю очага проходит
бордюр отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. При удалении корок под ними
выявляется мокнущая поверхность, микроэрозин, отделяющие серозную жидкость.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Наметьте план обследования и лечения больного.
Ответ: паратравматическая экзема (микробная), варикозная.
Задача №13
Врач-терапевт вызван на дом к больной 42 лет, которая предъявляет жалобы на
лихорадку в пределах 38º С, зуд кожи, общую слабость, тошноту, головную боль.
Данные жалобы появились накануне вечером после возвращения с работы. Больная
работает маляром. В течение недели по поводу легкой простуды принимала аспирин и
анальгин, которыми пользуется постоянно в подобных случаях. При осмотре:
19
состояние средней тяжести, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, АД 130/90 мм. рт.
ст., в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. В области зева небольшая гиперемия,
миндалины не увеличены. На коже туловища и конечностей - обильная яркая сыпь в
виде волдырей округлых и неправильных очертаний, местами сливающихся в
обширные зоны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезёнка не
увеличены.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Что могло явиться причиной заболевания?
3. С какими заболевания следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Ваша врачебная тактика.
Ответ: токсидермия, прием аспирина, аллергический дерматит, экзема.
Задача №14
На приёме у врача-дерматолога пациентка 22 лет, с жалобами на периодическое
покраснение кожи лица, шеи и кистей, сопровождающееся зудом и жжением. Больна
несколько месяцев, своё заболевание ни с чем не связывает. В настоящее время
находится в отпуске по уходу за ребёнком. В детстве отмечались аллергические
высыпания на шоколад, цитрусовые и пенициллин. При осмотре: кожа сухая, особенно
в области кистей, бледная. Кожа тыльной поверхности кистей имеет буровато-красный
цвет, несколько уплотнена и лихенифицирована, покрыта чешуйками и единичными
трещинами. На коже лица в области правой щеки и на лбу имеется два очага эритемы
розовато-красного цвета с нечёткими границами, размером до пятирублёвой монеты.
1. Поставьте клинический диагноз
2. Какие анамнестические и лабораторные данные необходимы для подтверждения
диагноза?
3. Назначьте больной необходимое лечение.
4. Назовите меры профилактики возможных обострений.
Ответ: истинная экзема.
Задача №15
К хирургу обратилась больная 62 лет по поводу отёчности, покраснения и зуда
кожи левой голеней. Страдает варикозным расширением вен в течение многих лет. Три
года назад в области внутренней лодыжки левой голени образовалась трофическая язва.
По рекомендации хирурга промывала язву раствором фурацилина, применяла мази
«Левомеколь» и «Солкосерил». Неделю назад стала отмечать зуд и покраснение кожи
вокруг язвы, а затем появилась и отёчность кожи. Объективно: отмечается варикозное
расширение вен левой голени, в области внутренней поверхности голеностопного
сустава - неглубокая трофическая язва размером до 5 см в диаметре с неровными
краями. Кожа вокруг язвы ярко-красного цвета, отёчна. На этом фоне видны едва
заметные микроэрозии, выделяющие серозный экссудат, мелкие серозные и
геморрагические корочки.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие факторы могли повлиять на развитие заболевания?
3. Какое лечение необходимо назначить больной?
4. Какие рекомендации Вы дадите больной на будущее?
Ответ: микробная экзема (паратравматическая, варикозная).
20
Тема №4. МИКОЗЫ
Задача №1.
У пациентки, страдающей ожирением II ст., наблюдается поражение крупных
складок: аксиллярных, паховых, под молочными железами. Процесс представлен
эритематозными высыпаниями кирпично-красного цвета с чёткими границами,
округло-овальных очертаний, с муковидным шелушением на поверхности.
Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Назовите предположительный диагноз.
2. Наметьте план обследования больной с целью уточнения диагноза.
3. Назначьте лечение.
Ответ: руброфития крупных складок, наружно кетоклназол, тербинафин,
ламизил. Внутрь – гризеофулвин. Диагностика – эпид анамнез, клиническая картина,
лампа Вуда, микроскопия КОН тест (20%), культуральная диагностика.
Задача №2.
У пятилетнего мальчика в течение последнего месяца наблюдается очаговое
поредение волос в правой височной области. При осмотре выявляются «плешины»
округлых очертаний, с тенденцией к центробежному росту, волосы в них обломаны, на
поверхности очагов поражения отмечается средне - и мелкопластинчатое шелушение,
лёгкая гиперемия.
1. Поставьте предположительный клинический диагноз, уточните
анамнез.
2. Рекомендуйте обследование и лечение ребёнка.
3. Предложите профилактику заболевания.
Ответ: микроспория.
2. лампа Вуда, микроскопия
3. осмотр детей в учреждениях, дезинфекция в очагах микроспорий.
Задача №3.
У больного ногтевые пластинки I и V пальцев стоп утолщены, жёлто-серого
цвета. В складке между III и IV пальцами левой стопы имеется трещина, по периферии
которой отмечается краснота, отёчность, мокнутие и мацерация, отдельные эрозии.
Характерны округлые очертания, резкие границы и бахромка беловатого цвета по
периферии отслаивающегося эпидермиса по краям эрозий.
Осмотр завершён. Других поражений кожи и ногтей не выявлено. Сопутствующая
патология: варикозное расширение вен нижних конечностей.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обоснуйте необходимость лабораторного исследования.
3. В случае подтверждения грибковой природы данного процесса, назовите
принципы лечения.
4. Рекомендуйте меры профилактики.
Ответ: эпидермофития стоп.
2. диф диагноз с псориазом, экземой, сифилидами
3. подготовительный и основной этап
4. соблюдение правил личной гигиены
21
Задача №4.
К врачу обратился молодой человек с жалобами на усиленное выпадение волос,
наблюдаемое в течение последних трёх месяцев. При осмотре: общее состояние
больного удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
В области затылка, висков, бровей, бороды имеются равномерно расположенные
очажки поредения волос и полного облысения величиной с 10 – копеечную монету,
округлых очертаний, не сливающиеся между собой. Кожа в очагах облысения гладкая,
шелушения и явлений воспаления нет, обломанных волос нет. Субъективных
ощущений нет. В квартире у больного имеется кошка с котятами.
1. При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая
картина?
2. Какова должна быть тактика врача в данном случае?
3. Какие исследования уточнят диагноз у больного?
Ответ: микроспория??
2. лампа Вуду
3.
Задача №5.
На приём к дерматологу обратилась пациентка 32 лет с жалобами на пятнистые
высыпания розово-желтоватого цвета различной насыщенности. Данный процесс
больная наблюдает в течение 4 лет, связывает с повышенной потливостью.
Аналогичным заболеванием страдает мать пациентки. Объективно: в области шеи,
груди, спины, плеч имеются многочисленные невоспалительные пятна цвета «кофе с
молоком», склонные к слиянию, образованию очагов поражения с фестончатыми
очертаниями, резко очерченными границами. Поверхность пятен покрыта
отрубевидными чешуйками, выявляемыми при лёгком поскабливании.
1. Для какого заболевания наиболее характерна описанная выше клиническая
картина?
2. Какие методы диагностики Вы предложите для уточнения диагноза?
3. Назовите лечебные мероприятия.
Ответ: отрубевидный лишай
2. проба Бальцера (йод), феномен Бенье, лампа Вуда.
3. микозолон, тридерм, ламизил, низорал.
Задача № 6.
К Вам обратился больной, у которого на подошвах и ладонях имеется муковидное
шелушение, преимущественно по ходу кожных борозд. Все ногти стоп и кистей
серовато-жёлтого цвета, утолщены и частично разрушены.
1. Поставьте предположительный диагноз, наметьте план
обследования и
лечения.
2. Ответьте на вопрос больного, нужно ли его жене выделить отдельную посуду,
полотенце, может ли она пользоваться общей ванной?
Ответ: руброфития. Нужно.
22
Задача №7.
Во время диспансеризации у 49-летнего мужчины в пахово-бедренных складках и
подмышечных областях обнаружены резко отграниченные невоспалительные пятна
желтовато-красного и красно-коричневого цвета. Пятна округлые, с фестончатыми
контурами, склонные к слиянию, образуют очаги до размеров ладони. На их
поверхности отмечается слабое шелушение мелкими чешуйками. Субъективные
ощущения отсутствуют. При собеседовании с пациентом удалось выяснить, что
процесс имеет тенденцию к обострениям в летнее время и в периоды несоблюдения
личной гигиены (во время командировок больного).
1. Ваша тактика по установлению диагноза данного дерматоза.
2. Перечислите лечебные мероприятия.
3. Дайте рекомендации по профилактике заболевания.
Ответ: руброфития крупных складок.
2. ламизил, микозолон, тридерм, низорал
3. соблюдение правил гигиены
Задача №8.
Детским эндокринологом в клинику кожных болезней направлена 10-летняя
девочка по поводу поражения указательного пальца и мизинца правой кисти. При
осмотре у края валика, на границе с ногтем отмечаются гиперемия и отёчность.
Процесс охватывает весь валик указательного пальца. Эпонихиум (ногтевая
надкожица) на больных пальцах отсутствует. При надавливании на пораженный валик
гнойных выделений нет, отмечается лишь легкая болезненность. Ногти больных
пальцев изменены: тусклые и утолщенные, покрыты коричневыми поперечными
бороздками. Девочка страдает ожирением II ст.
1. Обоснуйте диагноз заболевания, для которого характерна вышеописанная
клиническая картина.
2. Какое лечение Вы назначите ребёнку?
3. Перечислите профилактические меры по предупреждению данного процесса.
Ответ: паронихия кандидозная
2. дренирование очага поражения
флуконазол перорально
итраконазол перорально
кетоконазол перорально
Важным условием успешного лечения кандидозной паронихии является
дренирование и обработка очага поражения антисептиками. Антифунгальная терапия
проводится с помощью флуконазола (150 мг раз в неделю в течение 2-4 недель),
итраконазола (200 мг/сут в течение 1-2 недель) или кетоконазола (200 мг/сут в течение
2 недель).
3. соблюдение правил
Задача №9.
В течение последних полутора лет ВИЧ-инфицированный больной на туловище,
ягодицах и бёдрах отмечает шелушащиеся пятна, имеющие склонность к
23
периферическому росту и слиянию. Прогрессирование процесса послужило причиной
обращения пациента к дерматологу.
При осмотре: на коже пораженных областей определяются розово-красные с
синюшным оттенком, округлых и овальных очертаний пятна, чётко отграниченные от
здоровой кожи, размером с ладонь взрослого. На их поверхности определяются мелкие
чешуйки. По периферии пятен проходит прерывистый валик, состоящий из сочных
папул. При слиянии друг с другом пятна образуют обширные очаги с фестончатыми
контурами. В латеральных отделах ногтевых пластинок стоп имеются пятна и полосы,
цвет которых колеблется от белого до жёлтого. Толщина ногтей не изменена.
1. Назовите план обследования больного с целью верификации кожного
заболевания.
2. Рекомендуйте лечение данному больному.
3. Обоснуйте меры профилактики.
Ответ: руброфития гладкой кожи, ногтей (нормотрофический тип)
Задача №10
На приём обратилась больная 64 лет с жалобами на поражение подошв и
ногтевых пластинок стоп.
Объективно: кожа подошв застойно гиперемирована и слегка лихенизирована;
диффузно утолщен роговой слой. Отмечается усиление кожного рисунка. Поверхность
кожи сухая, покрыта, особенно в области подчеркнутых кожных борозд, муковидными
чешуйками. В процесс вовлечены все ногтевые пластинки стоп: ногти буровато-серого
цвета, тусклые, с явлениями подногтевого гиперкератоза, утолщены и деформированы.
Ногти Ι-го , ΙΙ-го , ΙΙΙ-го пальцев обеих стоп с признаками онихогрифоза. При ходьбе в
области больших пальцев больная испытывает боль. Пациентка страдает
рецидивирующим рожистым воспалением голеней.
1. Ваш клинический диагноз.
2. Наметьте необходимые лабораторные исследования.
3. Перечислите принципы терапии и профилактики данного заболевания.
Ответ: руброфития стоп
Задача №11.
У пятилетнего ребёнка, посещающего среднюю группу детского сада, выявлена
микроспория волосистой части головы и гладкой кожи (лицо, шея).
1. Назначьте ребёнку противогрибковое лечение.
2. Какие профилактические мероприятия следует провести в детском саду и
дома у ребёнка?
Ответ: гризеофульвин в дозе 20 мг/кг массы тела ребенка. Пораженные волосы
удаляют пинцетом под контролем лампы Вуда. Остальные волосы сбривают. Местно –
5% настойку йода, мазь Ариевича. Ламизил.
2. осмотр детей
Задача №12.
Через сутки после сомнительного полового акта 20-летний молодой человек в
течение 10 дней принимал ципрофлоксацин по 1 таблетке (250 мг) четыре раза в день.
На фоне приёма препарата головка пениса стала красной, блестящей, появились
24
дефекты в виде эрозий. Пораженная поверхность покрылась творожистым налётом.
Процесс сопровождается зудом и жжением.
1. Ваш вероятный диагноз?
2. Какие факторы могли обусловить возникновение данного заболевания?
3. Назначьте лечение больному.
Ответ: кандидоз урогенитальный
2. прием антибиотиков, половой акт
3. местно – иконазол, миконазол, пимафуцин
Задача №13.
Во время диспансеризации у 80% рабочих шахты были диагностированы
грибковые заболевания нижних конечностей (онихомикозы, эпидермофития и
руброфития стоп).
1. Перечислите принципы лечения данной группы пациентов, если известно,
что 1/3 из них страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.
2. Какие меры Вы рекомендуете администрации шахты с целью профилактики
грибковых заболеваний в данной «группе риска».
Ответ: лечение основного заболевания
Задача №14.
Шестилетний ребёнок страдает сахарным диабетом средней тяжести. У ребёнка
наблюдаются заеды углов рта и губ. В углах рта на слизистой в области переходной
складки консультант-дерматолог выявил явления незначительной инфильтрации, в
глубине складок - розово-красные трещины, имеющие чёткие границы. Красная кайма
губ отёчна, синюшна, на её поверхности отмечается скудное шелушение тонкими
пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа
губ истончена и легко собирается в нежные радиарные складки. Субъективно:
небольшое жжение, болезненность.
1. Для какого заболевания характерна данная клиническая картина?
2. Ваша тактика по обследованию и лечению ребёнка.
Ответ: кандидоз углов рта
2. миконазол, пимафуцин, повышение иммунитета
Задача №15.
У 30-летнего пациента выявлены поражённые ногти на кистях и стопах.
Сопутствующая патология не обнаружена. Природа данной ониходистрофии
диагностирована КОН-тестом: «в структуре ногтя при микроскопии выявлен мицелий
патогенных грибов». Провести культуральное исследование не представляется
возможным (срочный отъезд пациента в длительную командировку).
1. Какой из системных антимикотиков (нистатин, гризеофульвин, орунгал)
обладает самым широким спектром действия и может быть рекомендован
пациенту?
2. Какой из местных антимикотиков (микоспор - набор для ногтей, батрафен –
лак для ногтей, лоцерил) Вы будете рекомендовать больному, если известно,
что его ногтевые пластинки поражены по нормотрофическому и
онихолитическому типу?
3. Рекомендуйте больному меры личной профилактики.
25
Ответ: орунгал.
2. микоспор?
3. блаблабла
Тема №5. ПСОРИАЗ, КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ, РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ
Задача №1.
На прием к дерматологу обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на зудящие
высыпания, которые появились около месяца назад после аппендэктомии сначала на
месте послеоперационного рубца, а затем распространились на другие участки кожного
покрова. Со слов пациентки, подготовка к операции и сама операция явились для нее
очень сильным стрессом. При осмотре: высыпания локализуются на сгибательной
поверхности лучезапястных суставов и предплечий, передней поверхности голеней, на
животе и линейно в области послеоперационного рубца. Представлены
полигональными блестящими красновато-сиреневыми папулами, диаметром 2 - 5 мм, с
пупковидным вдавлением в центре элементов. На некоторых более крупных папулах
имеются беловато-серые точки и полоски. На слизистой оболочке щек - белесоватые
папулы, не возвышающиеся над уровнем окружающей слизистой и имеющие сетчатый
характер. Субъективно: выраженный зуд.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какие диагностические симптомы описаны в задаче?
3. Что могло спровоцировать начало заболевания?
4. Какие изменения Вы обнаружите при гистологическом исследовании?
5. Наметьте план лечения.
Ответ: красный плоский лишай (КПЛ)
2. сетка уикхема, феномен кебнера
3. стресс
4. гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольную дистрофию
клеток базального слоя, диффузный полосовидный инфильтрат сосочкового слоя
дермы, состоящий из лимфоцитов, наличие эозинофильных глыбок (телец Сиватта)
5. седативные, антигистаминные, противомалярийные препараты, а/б, витамины.
Местно – элоком.
Задача №2.
К врачу обратился пациент, 47 лет, страдающий вульгарным псориазом в течение
20 лет. Последнее обострение началось 2 месяца назад после стрессовой ситуации.
Появившиеся высыпания постепенно распространялись, а после активных ванн (по
несколько раз в день) с морской солью процесс занял весь кожный покров. Общее
самочувствие ухудшилось, каждый вечер поднималась температура. При осмотре:
поражение кожи носит универсальный характер, включая лицо. Кожные покровы
инфильтрированы, ярко-красного цвета, покрыты большим количеством крупных и
мелких сухих белесоватых чешуек, легко опадающих при снятии одежды. Отмечается
увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов, подвижных, не спаянных
между собой и с окружающими тканями. Температура тела 37,5º С. Субъективно:
чувство стянутости кожи и познабливание.
26
1. Какая клиническая форма заболевания развилась у пациента?
2. Что явилось причиной этого?
3. При каких заболеваниях встречаются аналогичные состояния, требующие
проведения дифференциального диагноза с псориазом?
4. Ваша тактика ведения больного в данном случае.
Ответ: эритродермия псориатическая
2. ванны с солью
3. токсидермия, экзема. А вообще надо диф-ть с КПЛ, себорейная экзема,
нейродермит, розовым лишаем.
4. седативные, антигистаминные, системные ГКС, после плазмофереза. Местно
флуцинар.
Задача №3.
К дерматологу на прием пришла женщина, 40 лет, по профессии парикмахер, с
жалобами на высыпания в области ладоней и подошв. Из анамнеза удалось выяснить,
что данным кожным заболеванием страдает в течение 3 лет. Лечилась самостоятельно
кортикостероидными мазями с незначительным терапевтическим эффектом. Летом
отмечается улучшение. Аллергологический анамнез не отягощен. После контакта с
водой ухудшения не отмечает. По роду своей профессиональной деятельности во время
работы постоянно находится на ногах. При осмотре: процесс носит симметричный
характер, локализуется на обеих ладонях и подошвах. Кожа в указанных областях
инфильтрирована, розово-красного цвета с крупнопластинчатым шелушением и
трещинами на поверхности. Границы поражения резко подчеркнуты и имеют
фестончатые края, выходящие на боковые поверхности ладоней и подошв. Ногтевые
пластинки рук немного утолщены, нормального цвета, на многих из них точечные
углубления, располагающиеся рядами. Субъективно: болезненность при ходьбе.
1. Наиболее вероятный клинический диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы обследования помогут в этом?
4. Предложите современные методы лечения.
Ответ: псориаз ладоней и подошв
2. эпидермофития, руброфития
3. гистологическое обследование, лампа Вуда,
4.блабал
Задача №4.
К дерматологу обратился молодой человек, 28 лет, тренер спортивной
гимнастики, с жалобами на сыпь на туловище без субъективных ощущений. Сыпи
предшествовала перенесенная 2 недели назад острая респираторная вирусная
инфекция, по поводу чего больной получал самостоятельно антибиотики. На фоне
лечения появилось крупное яркое пятно на груди, которое было расценено участковым
врачом как аллергическая реакция на лекарство. Назначены антигистаминные
препараты и энтеросорбенты, однако через неделю сыпь распространилась на другие
участки туловища. При осмотре: множественные пятнистые высыпания локализуются
на груди, животе и спине по линиям натяжения кожи (линиям Лангера). Пятна розового
цвета с желтоватым оттенком в центральной части, размером до 1 - 2 см в диаметре,
округлых и овальных очертаний. Некоторые пятна имеют более интенсивную розовую
окраску по периферии, что придает им сходство с медальонами. В центре высыпаний
27
отмечается нежная складчатость и шелушение мелкими чешуйками. На груди
располагается также пятно ярко-розовой окраски, размером около 4 см в диаметре,
округлых очертаний с шелушением по всей поверхности. Субъективные ощущения
отсутствуют.
1. Ваш клинический диагноз?
2. Какие причины способствовали развитию заболевания?
3. Дайте рекомендации больному по лечению заболевания.
Ответ6 розовый лишай Жибера. ОРВИ. Не надо.
Задача №5.
Больной Н., 52 лет, в течение 10 лет страдает кожным заболеванием. Высыпания
локализуются на локтях, коленях и волосистой части головы. В осенне-зимнее время
высыпания распространяются на кожу туловища и конечностей. Последнее обострение,
наступившее около 3-х недель назад, больной связывает с перенесенной тяжелой
ангиной. Сопутствующие заболевания - сахарный диабет II типа, ожирение II степени.
Объективно: на коже туловища, конечностей и волосистой части головы имеется
обильное количество свежих милиарных папул и небольших бляшек ярко-розового
цвета округлых очертаний, с четкими границами, покрытых серебристо-белыми
чешуйками и серовато-желтыми рыхлыми чешуйко-корками. Шелушение выражено
особенно в центральной части высыпаний, а по периферии отмечается гиперемическая
кайма. При поскабливании папул шелушение усиливается, а после полного удаления
чешуек с поверхности дальнейшим поскабливанием отстаивается тончайшая
просвечивающаяся пленка, покрывающая весь элемент, после отторжения которой
возникает точечное кровотечение. Субъективно: непостоянный легкий зуд.
1. Назовите развернутый диагноз.
2. Какие факторы могли способствовать данному заболеванию?
3. Какие диагностические феномены описаны в задаче? Чем они обусловлены?
4. Что можно обнаружить при осмотре ногтей?
5. Что следует назначить больному в этой стадии заболевания?
Ответ: обыкновенный псориаз, себорейный псориаз, прогрессирующая стадия
2. СД, ожирение, ангина
3. ободок Пильмана, псориатическая триада
4. изменения по типу наперстка, пятна, онихогрифоз
5. блабла
Задача №6.
На прием к врачу обратилась женщина, 23 лет, с жалобами на высыпания на
верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся выраженным зудом. Больна около
3 месяцев. Появление сыпи связывает с сильным эмоциональным стрессом. Принимала
антигистаминные препараты без эффекта. При осмотре: высыпания на сгибательной
поверхности предплечий представлены многочисленными мелкими папулами
полигональных очертаний, красновато-сиреневого цвета, с восковидным блеском и
пупковидным вдавлением в центре. На передней поверхности голеней сыпь
представлена крупными гипертрофированными папулами синевато-красного и
коричневатого цвета, с бородавчатыми наслоениями на их поверхности,
группирующимися местами в бляшки. Субъективно: интенсивный зуд.
1. О каком заболевании и его формах можно думать?
2. Где еще могут локализоваться высыпания при этом дерматозе?
28
3. Какой диагностический феномен может подтвердить предполагаемый
диагноз?
4. Каковы основные гистологические признаки этого заболевания?
5. Какую терапию Вы назначите больной?
Ответ: КПЛ, классическая и веррукозная формы
2. область крестца
3. феномен кебнера
4. гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольную дистрофию
клеток базального слоя, диффузный полосовидный инфильтрат сосочкового слоя
дермы, состоящий из лимфоцитов, наличие эозинофильных глыбок (телец Сиватта)
Задача №7.
У больного 32 лет, в течение двух лет в области коленей и локтей существуют
крупные бляшки красного цвета, покрытые легко отпадающими белесоватыми
чешуйками. Зимой сыпь становится яркой, летом после пребывания на солнце исчезает.
Месяц назад после перенесенной респираторной вирусной инфекции стали беспокоить
ноющие боли в мелких суставах кистей. Кроме того, по утрам больной отмечает
скованность суставов. Ничем не лечился. При осмотре: на коже локтей и коленей
располагаются бляшки, ярко-розового цвета, с четкими границами, размером 3х4 см,
покрытые белесоватыми, легко отпадающими чешуйками. Дистальные межфаланговые
суставы II, III и V пальцев кистей отечны за счет периартикулярного отека, кожа в этих
метах красновато-синюшного цвета. Субъективно: болезненность и скованность
суставов. В клиническом анализе крови: лейкоцитов 15,2х109/л, СОЭ - 23 мм/час.
Реакция Ваалера - Розе отрицательная, С-реактивный белок ++, антитела к ДНК
отсутсвуют.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие эффективные методы лечения Вы можете предложить?
Ответ: артропатический псориаз
2. псориатическая триада, гистологическое исследование кожи.
3. КПЛ, экзема, нейродермит, розовый лишай.
Задача №8.
На приеме у врача больной 18 лет, с жалобами на обильную сыпь на туловище и
верхних конечностях. Заболел 4 недели назад, когда впервые во время мытья заметил
на груди крупное пятно розового цвета. Продолжал ежедневно принимать тщательный
душ. На этом фоне появились и быстро распространились по кожному покрову более
мелкие высыпания. Ничем не лечился, поскольку субъективных ощущений не было.
При осмотре: высыпания располагаются на коже туловища и плеч и представлены
множественными пятнами розовато-желтого цвета со сморщенной центральной частью
по типу папиросной бумаги и легким шелушением мелкими чешуйками. Высыпания
имеют овальные очертания, своим длинным диаметром располагаясь вдоль линий
Лангера (линии натяжения кожи), размером до 2 см. Кроме того, на месте нескольких
разрешившихся элементов имеются депигментированные пятна. Субъективные
ощущения отсутствуют.
1. О каком заболевании можно думать? Каковы его возможные осложнения?
29
2. Нужны ли дополнительные методы обследования и с какими заболеваниями
необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Каковы особенности лечебного режима?
Ответ: розовый лишай Жилбера. Экзематизация очагов, пиодермия:
фолликулиты, импетиго, гидраденит.
2. не нужно, с себорейной экземой, псориазом, трихофитией, вторичным
сифилисом, корью, краснухой.
Задача №9.
К Вам обратился больной, 27 лет, временно не работающий, с жалобами на
высыпания в полости рта. Впервые обнаружил эти высыпания во время приема
стоматолог 5 дней назад, который посоветовал проконсультироваться у дерматолога.
Из анамнеза удалось выяснить, что сыпь появилась без видимых причин, однако по
поводу глистной инвазии 2 месяца назад больной получал лечение левамизолом.
Объективно: на слизистой щек и мягком небе отмечаются многочисленные
белесоватые папулы, располагающиеся линейно и не возвышающиеся над
окружающими тканями. При более тщательном осмотре обнаружены также
многочисленные высыпания на головке полового члена и единичные - в области
крестца, которые представлены милиарными, плоскими блестящими папулами,
полигональных очертаний, красновато-сиреневатого цвета с едва заметным
пупковидным вдавлением в центре папул. Субъективно: периодический зуд в области
головки полового члена. При гистологическом исследовании узелка с кожи крестца
выявлен неравномерный гранулез.
1. Ваш клинический диагноз?
2. C какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования можно провести?
4. Назначьте необходимую терапию.
Ответ: КПЛ
Задача №10.
Больной, 43 лет, обратился к дерматологу с жалобами на наличие на коже
волосистой части головы очагов поражения, покрытых перхотью. Болен около 5 лет.
Лечился различными шампунями с кратковременным эффектом. Летом отмечает
значительное улучшение, особенно после пребывания на юге. При осмотре: на коже
волосистой части головы с переходом на кожу лба расположены крупные
инфильтрированные бляшки сочного розово-красного цвета, с четкими границами и
неправильными очертаниями, покрытые большим количеством белесоватых, с желтым
оттенком, легко отпадающих чешуек. Кроме того, на разгибательных поверхностях
локтей также имеются инфильтрированные бляшки бледно-розового цвета, размером
до 3 см в диаметре, с серебристо-белыми чешуйками, занимающими всю поверхность.
Субъективно: периодический зуд волосистой части головы.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести?
4. Перечислите все методы лечения данного заболевания.
Ответ: себорейный псориаз
30
Задача №11.
К врачу обратилась больная, 20 лет, у которой на следующий день после
посещения бани появились обильные мелкие высыпания на туловище. В течение
недели некоторые высыпания стали увеличиваться по периферии и сливаться между
собой с образованием более крупных очагов. Из анамнеза удалось выяснить, что у
больной на протяжении последних 3 - 4 лет на задней поверхности локтей появлялись
легкое покраснение и шелушение. Дядя больной страдает похожими высыпаниями в
течение многих лет. При осмотре: на коже передней поверхности туловища
располагаются множественные милиарные папулы округлых очертаний и единичные
бляшки неправильных очертаний размером около 2 - 3 см в диаметре, ярко-розового
цвета, с четкими границами, покрытые обильными наслоениями серебристо-белых
чешуек. Вокруг некоторых папул имеется розовый венчик, свободный от шелушения.
Субъективно: легкий зуд. Сопутствующие заболевания: хр. гломерулонефрит (в
настоящее время в стадии обострения). В клиническом анализе крови - лейкоцитов
13,0х109/л, СОЭ - 25 мм/час, в общем анализе мочи - эритроциты - 200 в поле зрения.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие диагностические феномены могут подтвердить предполагаемый
диагноз?
3. Какие факторы могли способствовать этому заболеванию?
4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
5. Какую терапию Вы назначите больной?
Ответ: псориаз
Задача №12.
На приеме у дерматолога больной, 27 лет, грузчик, с жалобами на высыпания на
туловище, плечах и шее. Из анамнеза известно, что вначале появилось пятно на груди
около 10 дней назад без видимых причин. Обратился к врачу, который поставил
диагноз себорейного дерматита и назначил мазь, содержащую серу. После мазевых
процедур сыпь стала быстро распространяться на другие участки кожного покрова
(живот, плечи, шею, спину). При осмотре: на коже груди, живота, плеч, спины и шеи
имеются многочисленные пятна около 1 - 2 см в диаметре, розовато-желтого цвета, с
шелушением в центре мелкими чешуйками, напоминающими папиросную бумагу и
узким «воротничком» рогового слоя по периферии. Высыпания располагаются по
линиям натяжения кожи. Температура тела 37,3º С. Субъективно: небольшое
недомогание.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз и
какие дополнительные исследования следует провести для этого?
3. Дайте лечебные рекомендации больному.
Ответ: розовый лишай Жибера
Задача №13.
К Вам обратился больной, 29 лет, с жалобами на зудящие высыпания, которые
появились 2 недели назад на месте кошачьих царапин. В течение недели сыпь
распространилась на другие места. Лечился самостоятельно кортикостероидными
мазями с незначительным эффектом. Работает охранником (работа связана с
постоянным нервным перенапряжением). За последний год неоднократно болел
различными острыми респираторными вирусными заболеваниями. По совету терапевта
31
провел иммунологические исследования, которые выявили снижение общего
количества Т-лимфоцитов и увеличение иммунорегуляторного индекса Т-хелперов/Тсупрессоров. При осмотре: на передней поверхности предплечий и голеней имеются
розовато-сиреневые мелкие папулы, диаметром 2 - 5 мм, блестящие при боковом
освещении, в центре некоторых - пупковидное вдавление. На передней поверхности
голеней папулы сгруппированы в небольшие бляшки полигональных очертаний с
беловато-серыми полосками и точками на поверхности. На тыле кистей на месте
кошачих царапин папулы располагаются линейно. Субъективно: беспокоит
выраженный зуд.
1. Наиболее вероятный клинический диагноз?
2. Какие диагностические феномены, которые описаны в задаче, помогают в
постановке диагноза?
3. Какие факторы имели значение в развитии данного заболевания?
4. Подберите эффективные методы лечения.
Ответ: КПЛ
Задача №14.
К стационар клиники кожных болезней с обострением псориаза для проведения
очередного курса фотохимиотерапии (ПУВА) поступил больной, 50 лет, шофер,
который страдает этим заболеванием в течение 27 лет. Отмечал обострение
заболевания один раз в два - три года в осенне-зимнее время. Лечился различными
средствами, но наилучший результат отмечал при проведении фотохимиотерапии.
Периодически злоупотребляет алкоголем. Объективно: на коже туловища, конечностей
и волосистой части головы - немногочисленные папулы размером 7 - 10 мм и
множественные крупные инфильтрированные бляшки округлых и неправильных
очертаний, размером до 10 см в диаметре, с четкими границами, с шелушением
серебристо-белыми чешуйками по всей поверхности элементов. При обследовании в
стационаре в биохимическом анализе крови выявлен высокий уровень всех
трансаминаз, в связи с чем вопрос о лечении методом фотохимиотерапии был снят.
1. Назовите развернутый клинический диагноз с указанием клинической формы
псориаза, стадии и сезонной формы.
2. Какие дополнительные методы обследования следует провести для
установления причины высокого уровня трансаминаз?
3. Подберите эффективные методы лечения кожного заболевания с учетом
сопутствующей патологии.
4. Перечислите все противопоказания для проведения ПУВА-терапии.
Ответ: псориаз обыкновенный, себорейный, прогрессирующая стадия, зимний
тип.
2. маркеры гепатитов, сцинтиграфию печени
3. не знаю, бля
4. злокачественные новообразования, заболевание печени и почек с выраженным
нарушением
функций,
гипертиреоз,
повышенная
чувствительность
к
ультрафиолетовому излучению, индивидуальная непереносим препарата, острые
желудочно-кишечные заболевания, острый и хронический диабет, кахексия,
гипертоническая болезнь, беременность, заболевания центральной нервной системы.
Задача №15.
К Вам обратилась больная, 33 лет, с жалобами на высыпания в области ладоней и
32
подошв, сопровождающиеся болезненностью. Из анамнеза известно, что поражение
ладоней и подошв существует около 2 лет. Летом отмечается улучшение. Последнее
обострение около месяца назад, когда после использования мазей с нафталанном к
имеющимся высыпаниям впервые присоединились гнойничковые элементы. При
осмотре: на гиперемированной и инфильтрированной коже обеих ладоней и подошв
располагаются множественные внутриэпидермальные мелкие желтоватые пустулы,
местами слившиеся друг с другом, некоторые пустулы ссохлись в корочки. Ногтевые
пластинки рук имеют точечные углубления по типу «наперстка». Субъективно:
отмечается болезненность при ходьбе. При посеве содержимого пустул на питательные
среды микробного роста нет.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Что могло спровоцировать развитие этой клинической формы заболевания?
5. Подберите соответствующее лечение.
Ответ: псориаааз.
33
Тема №6. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Задача № 1
При обследовании рабочих шарикоподшипникового и автомобильного
производства выявлено, что ингибиторы атмосферной коррозии металлов
(ациклические аминосоединения) нередко являются причиной поражения кожи. Для
него характерна следующая клиническая картина: высыпания локализуются главным
образом на коже межпальцевых складок кистей, ладоней и предплечий, реже – на лице.
При этом отмечается выраженная сухость кожи, эритематозные, сгруппированные
папуло-везикулезные
высыпания,
единичные
эрозии,
серозные
корочки,
мелкопластинчатое шелушение, поверхностные трещины. Субъективно: выраженный
зуд.
1. Какой диагноз можно поставить больному при такой клинической картине?
2. Какое лечение целесообразно провести при данном заболевании?
3. Что может подтвердить или опровергнуть диагноз данного дерматоза?
4. Что является важнейшим мероприятием для профилактики рецидивов
данного заболевания?
Ответ: профессиональная экзема
2. седативные препараты, тиосульфат натрия, антигистаминные преп. Местно –
целестодерм.
Задача № 2
На прием к дерматологу обратилась женщина 22 лет, фасовщица цеха
стирального порошка. Стаж работы на заводе 6 месяцев. Ранее поражения кожи у себя
не отмечала. В настоящее время жалуется на зуд и покраснение век, высыпания в
подмышечных впадинах и паховых складках, усиление зуда чаще отмечается в жаркие
дни. При осмотре: на коже век, кистей, бедер, подмышечных впадин, в паховых
складках отмечаются явления гиперемии и отечности, особенно выраженные на веках.
На этом фоне расположены отдельные везикулы, в складках кожи – умеренно
выраженная лихенификация и расчесы, преимущественно линейной формы.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие дополнительные методы обследования могут подтвердить или
отвергнуть данный диагноз?
3. Какое лечение целесообразно назначить пациентке?
4. Что включают санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на
профилактику подобного дерматоза?
Ответ: токсидермия??
Задача № 3
На прием к дерматологу обратилась женщина 37 лет, работающая 8 лет
технологом на химическом предприятии, с жалобами на высыпания на коже рук,
сопровождающиеся зудом и существующие около 3 месяцев. По роду деятельности
пациентка имеет контакт со всеми видами продукции: кислотами, щелочами,
парафиновыми соединениями, синтетическими моющими средствами. Первые
признаки заболевания были отмечены больной около 2 лет назад. Во время отпуска они
полностью регрессировали, но появлялись вновь при выходе на работу. Настоящее
обострение процесса является самым длительным и имеет максимальную
34
выраженность.
При осмотре: на коже тыла кистей, локтевых сгибов и предплечий имеются
обширные очаги гиперемии, отечности, инфильтрации и шелушения. На этом фоне
располагаются довольно многочисленные везикулезные элементы, некоторые из
которых вскрываются и, сливаясь между собой, образуют мокнущие участки. В
отдельных очагах имеются серозные и серозно-геморрагические корочки, экскориации.
Субъективно: выраженный зуд.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие методы дополнительного обследования могут подтвердить или
отвергнуть данный диагноз?
3. Какое лечение можно рекомендовать пациентке?
4. Какое мероприятие является основным для предупреждения рецидивов
данного заболевания?
Ответ: экзема профессиональная???
Задача № 4
На прием к дерматологу обратился житель села 27 лет, с жалобами на зуд,
отечность кожи лица, рук, груди и живота. Из анамнеза выяснено, что 5 дней тому
назад он проводил химическую обработку посевов лука средством «Антио», без
использования средств индивидуальной защиты. На третий день после этого на коже
лица, груди, живота, кистей и предплечий появились краснота, отечность, зуд. Общее
состояние удовлетворительное. Пораженная кожа резко отечна, гиперемирована, на
отдельных участках имеются папуло-везикулезные высыпания и крупнопластинчатое
шелушение, особенно выраженное на коже лица, кистей и предплечий. Очаги
поражения резко отграничены от здоровой кожи, которая во время работы с
ядохимикатами была покрыта одеждой и головным убором.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое дополнительное обследование может подтвердить или отвергнуть
данный диагноз?
3. Какое лечение можно рекомендовать пациенту?
Ответ: проф экзема или аллергич дерматит
Задача № 5
На прием к дерматологу обратилась женщина 30 лет, работающая кондитером, с
жалобами на «язвочку» между третьим и четвертым пальцами правой кисти,
существующую около 3 месяцев и вызывающую чувство жжения и зуда.
При осмотре: на указанном участке имеется эрозия неправильных очертаний,
вишнево-красного цвета, без инфильтрата в основании, окаймленная белым
воротничком набухшего рогового слоя. Из анамнеза дополнительно выяснено, что в
процессе выполнения работы у больной отмечается постоянно повышенная влажность
кожи рук, что связано с частым их смачиванием.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое лабораторное исследование может подтвердить этот диагноз?
3. Какое лечение может быть рекомендовано при данном заболевании?
Ответ: кандидоз складок кожи
35
Задача № 6
На прием к дерматологу обратился газосварщик 33 лет с жалобами на чувство
жжения и зуд кожи лица, шеи и кистей, появившиеся во время сварки. При работе
имеет контакт с парами и порошком аминов.
Объективно: кожа лица в области век резко отечна, за ушными раковинами и на
шее на гиперемированном фоне располагаются довольно крупные пузыри с серозным
содержимым, на предплечьях и тыле кистей – милиарная папулезная сливающаяся
сыпь розового цвета, на пальцах кистей располагается довольно обильная папуловезикулезная сыпь, местами образующая участки мокнутия.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие методы дополнительного обследования могут подтвердить или
отвергнуть данный диагноз?
3. Какое лечение можно рекомендовать пациенту?
4. Что
является
основным
профилактическим
мероприятием
для
предупреждения рецидивов заболевания у данного больного?
Профессиональная экзема или аллергический дерматит
Задача № 7
Бригада «Скорой помощи» вызвана на химический завод, где произошел
несчастный случай: двое рабочих переносили емкость с концентрированной серной
кислотой и уронили ее, что привело к попаданию кислоты на кожу ног одного из
рабочих. Второй рабочий, не дожидаясь приезда «Скорой помощи», направил на ноги
пострадавшего струю из шланга с обычной водопроводной водой. К моменту приезда
бригады медиков на коже голеней пострадавшего сформировались очаги яркой
гиперемии с четкими границами, умеренной отечностью, на фоне которых
расположены довольно крупные пузыри с прозрачным содержимым. Субъективно:
боль, жжение.
1. Поставьте диагноз пострадавшему рабочему.
2. Оцените действия рабочего, направившего шланг с водой на ноги
пострадавшего.
3. Определите тактику ведения больного.
Ответ: простой контактный дерматит))))
Задача № 8
У грузчика мебельного магазина на коже ладоней располагаются образования
размером около 2 см в диаметре, имеющие желтоватую окраску, плотную
консистенцию, округло-овальные очертания и существующие несколько лет. Вначале
во время отпуска они полностью исчезали и вновь возникали при выходе на работу, а в
последние 3 года сохраняются практически постоянно.
1. Что это за образования?
2. Насколько целесообразно их лечение?
3. Как они могут влиять на работоспособность?
Ответ: омозолелости. Нах? Ну могут…
Задача № 9
На прием к дерматологу обратилась женщина 42 лет, работающая на консервном
заводе, с жалобами на «потертость» между вторым и третьим пальцами правой кисти,
36
возникшую несколько недель назад и вызывающую чувство жжения и зуда.
При осмотре: на указанном участке имеется эрозия неправильных очертаний,
вишнево-красного цвета, без инфильтрата в основании, окаймленная белым
воротничком отслаивающегося рогового слоя.
Из анамнеза дополнительно удалось узнать, что пациентка занимается
консервированием фруктов, что связано с постоянно повышенной влажностью кожи
рук.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое лабораторное исследование может подтвердить этот диагноз?
3. Какое лечение может быть рекомендовано при данном заболевании?
Ответ: кандидоз складок кожи.
Задача № 10
У разнорабочего строительной фирмы на коже ладоней располагаются округлые
образования размером от 1,5 до 3 см в диаметре, имеющие желтоватую окраску,
плотную консистенцию и существующие несколько лет. Вначале во время отпуска они
полностью исчезали и возникали вновь при выходе на работу, а в последние годы
сохраняются практически постоянно.
1. Что это за образования?
2. Насколько целесообразно их лечение?
3. Как они могут влиять на работоспособность?
Омозолелости.
Задача № 11
На прием к дерматологу обратился фермер 34 лет, с жалобами на жжение, зуд,
отечность кожи лица, рук, груди и живота. При сборе анамнеза выяснено, что 4 дня
тому назад он проводил химическую обработку посевов картофеля новым импортным
средством от колорадского жука без использования средств индивидуальной защиты.
На второй день после этого на коже лица, груди, живота, кистей и предплечий
появились краснота, отечность и зуд.
Общее состояние пациента удовлетворительное. Пораженная кожа резко отечна,
гиперемирована, на отдельных участках имеются папуло-везикулезные высыпания и
крупно-пластинчатое шелушение, особенно выраженное на коже лица, кистей и
предплечий. Очаги поражения резко отграничены от здоровой кожи, которая во время
работы с ядохимикатами была покрыта одеждой и головным убором.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какое дополнительное исследование может подтвердить или отвергнуть
данный диагноз?
3. Какое лечение можно рекомендовать больному?
Аллергический дерматит.
Задача № 12
На прием к дерматологу обратилась женщина 29 лет, работающая процедурной
медицинской сестрой, с жалобами на высыпания на коже рук, сопровождающиеся
зудом и существующие около месяца. Первые признаки заболевания больная отметила
около5 лет назад. Вначале во время отпуска они полностью регрессировали, но
появлялись вновь при выходе на работу. Применение антигистаминных препаратов и
37
местных кортикостероидных средств оказывало временный положительный эффект.
Настоящее обострение процесса является самым длительным и имеет максимальную
выраженность.
Из анамнеза известно, что пациентка 8 лет работает в процедурном кабинете и по
роду деятельности ей приходится выполнять многочисленные инъекции антибиотиков
в течение рабочего дня.
При осмотре: на коже кистей и предплечий имеются очаги гиперемии, отечности,
инфильтрации и шелушения. На этом фоне располагаются обильные везикулезные
элементы, очаги мокнутия, серозные корочки, экскориации. Субъективно: выраженный
зуд.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Составьте диагностическую программу для данного дерматоза.
3. Какое лечение можно рекомендовать пациентке?
4. Какое мероприятие является основным для предупреждения рецидивов
заболевания?
Ответ: профессиональная экзема.
Задача № 13
На прием к дерматологу обратился работник лако-красочного цеха рекламного
комбината, имеющий стаж работы 8 месяцев. Ранее поражения кожи у себя не
отмечала. В настоящее время жалуется на зуд и покраснение век, высыпания в
локтевых сгибах и подмышечных складках, усиление зуда чаще отмечается в жаркие
дни. При осмотре: на коже век, кистей, предплечий, в локтевых сгибах и в
подмышечных впадинах отмечаются явления гиперемии и отечности, особенно
выраженные на веках и кистях. На этом фоне расположены отдельные везикулы, в
складках кожи – умеренно выраженная лихенификация и линейные расчесы.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие дополнительные методы обследования могут подтвердить или
отвергнуть данный диагноз?
3. Какое лечение целесообразно назначить пациенту?
4. Что включают санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на
профилактику подобного дерматоза?
Опять не знаю…
Задача № 14
На прием к дерматологу обратился мужчина 57 лет, художник, с жалобами на
высыпания на коже рук, сопровождающиеся зудом и существующие около 2 месяцев.
Первые признаки заболевания больной отметил около 8 лет назад. Во время перерывов
в работе с масляными красками они полностью регрессировали, но при возобновлении
контакта с красками появлялись вновь. Настоящее обострение процесса является
самым длительным и имеет максимальную выраженность.
При осмотре: на коже тыла кистей, предплечий, сгибательной поверхности
лучезапястных и локтевых суставов имеются очаги гиперемии, отечности,
инфильтрации и шелушения. На этом фоне располагаются довольно многочисленные
везикулы, некоторые из которых вскрываются и, сливаясь между собой, образуют
мокнущие участки. В отдельных очагах имеются серозные и серозно-геморрагические
корочки, экскориации. Субъективно: выраженный зуд.
1. О каком заболевании можно думать?
38
2. Составьте диагностическую программу для данного дерматоза.
3. Какое лечение можно рекомендовать пациентке?
4. Какое мероприятие является основным для предупреждения рецидивов
заболевания?
39
Тема №7. ЗУД и БОЛЕЗНИ КОЖИ. НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ. АТОПИЧЕСКИЙ
ДЕРМАТИТ
Задача №1.
У девочки 3-х лет со слов матери последние несколько недель отмечается зуд в
области промежности, что сформировало привычку расчесывать эту область. При
осмотре кожа промежности и вокруг ануса застойно гиперемирована, имеются
немногочисленные следы расчесов, трещины. Кроме того, последнее время у девочки
отмечается нарушение стула и боли в животе.
1. Ваш предварительный клинический диагноз и тактика обследования больной.
Зуд как диагноз. (вследствие глистной инвазии?)
Задача №2.
У мальчика 6-ти месяцев, находящегося на искусственном вскармливании, с
первого месяца жизни периодически возникают эритематозно-сквамозные очаги в
области щек, иногда с тенденцией к мокнутью, сопровождающиеся приступообразным
зудом. Подобные высыпания, меньшей степени выраженности в виде умеренной
гиперемии, сухости и шелушения появляются на коже ягодиц. Отец ребенка страдает
бронхиальной астмой.
1. Каков диагноз заболевания, предположительный прогноз и диетические
рекомендации?
Атопический дерматит.
Задача №3.
У 25-ти летнего взрослого больного атопическим дерматитом с типичными
клиническими проявлениями заболевания в виде очагов лихенификации, застойной
гиперемии в локтевых и коленных сгибах, многочисленных следов расчесов при
выраженной общей сухости кожных покровов и сильным зудом необходимо
определить тактику наружной терапии.
1. Какие мази или кремы Вы назначите в качестве препаратов выбора в фазе
обострения заболевания и при улучшении процесса?
2. Ваши рекомендации больному по снижению общей сухости кожных покровов.
Ответ: в остром периоде показаны ГКС мази (целестодерм), при улучшении
процесса – мази с папаверином.
Задача №4.
К Вам на прием обратился больной атопическим дерматитом с универсальным
поражением кожных покровов в виде общей сухости и повышенного шелушения; в
местах сгибов (локтевые, коленные) - выраженная лихенификация, расчесы,
геморрагические корочки. Больного беспокоит практически постоянный, мучительный
зуд. Прежде проводимая обычная антигистаминная и седативная терапия и наружное
применение стероидных препаратов были малоэффективны.
1. Предложите возможные современные методы медикаментозной терапии
такого тяжелого случая.
40
Ответ: мази с ГКС (адвантан), антигистаминные препараты, седативные
препараты, гипоаллергенную диету
Задача №5.
Больной 45 лет обратился к дерматологу с жалобами на приступообразный зуд в
области лобка. При осмотре без лупы в указанной области отмечаются лишь следы
расчесов.
1. Ваш предположительный клинический диагноз, план обследования и
терапевтическая тактика.
Ответ: зуд, обследовать органы малого таза (простатит)
Задача №6.
Больная 70 лет в течение года страдает практически постоянным, иногда с
мучительными приступами зудом кожи туловища и частично конечностей.
Объективно: кожа сухая, субатрофичная, местами с явлениями лихенификации,
незначительным шелушением и довольно большим количеством линейных расчесов и
геморрагических корочек.
1. Возможные предварительные диагнозы и тактика обследования больной.
Ответ: зуд. Возможен паранеопластический процесс, старческий зуд.
Задача №7.
У больного 30-ти лет, геолога по профессии, недавно возвратившегося из
командировки в тропическую Африку, где он работал по профессии в течение года, при
обследовании по поводу возникающих в последнее время приступов крапивницы в
периферической крови выявлено 12% эозинофилов.
1. Предложите план обследования больного.
Задача №8.
К участковому врачу в экстренном порядке в сопровождении матери обратился
мальчик 12 лет с явлениями нарастающего отека лица и признаками затрудненного
дыхания. Со слов матери, эти явления начали развиваться два часа назад после
возвращения ребенка из школы, где недавно был произведен ремонт помещений.
1. Ваш диагноз, возможный прогноз состояния, ургентные мероприятия.
Ответ: острая крапивница, отек Квинке. Срочно антигистаминные препараты
(димедрол, тавегил, фенкорол, супрастин), раствор хлорида кальция, тиосульфата
натрия.
Задача №9.
Женщина 40 лет около года страдает распространенными сильно зудящими
высыпаниями, трудно поддающимися терапии. При осмотре: на коже туловища и в
большей степени нижних конечностей имеется необильная папулезная сыпь, элементы
которой величиной с мелкую горошину характеризуются некоторой отечностью в
основании и экскориированной поверхностью, покрытой геморрагической корочкой.
1. Каков Ваш возможный диагноз и терапевтические походы?
Ответ: пруриго. Диета, антигистаминные, седативные, инф терапия.
41
Задача №10.
Больная 20-ти лет госпитализирована в дерматологической стационар по поводу
заболевания, которым страдает с раннего детства. При поступлении клиническая
картина характеризовалась явлениями лихенизации в локтевых и коленных сгибах, а
также участками застойной гиперемии на коже лица, шеи, частично верхней части
груди и спины. Высыпания сопровождались мучительным зудом. Дермографизм
белый, стойкий. После лечения в стационаре наступило значительное улучшение.
1. С каким диагнозом больная находилась в стационаре?
2. Каков ближайший прогноз заболевания?
3. Ваши рекомендации больной после выписки.
Ответ: атопический дерматит. Гипоаллергенная диета, санаторно-курортное
лечение.
Задача №11.
У больного атопическим дерматитом из всего комплекса типичных симптомов
наиболее выражены зуд и лихенификация.
1. Обоснованно предложите общую и наружную симптоматическую терапию.
Ответ: антигистаминные препараты и ГКС мази.
Задача №12.
Больная 45-ти лет три последних месяца страдает частыми, практически
ежедневными приступами зудящих высыпаний уртикарного характера, возникающих
чаще к вечеру и к утру бесследно изчезающих. Прием антигистаминных средств лишь
смягчает ощущение зуда.
1. Ваш диагноз, тактика обследования и симптоматическая терапия.
Ответ: хроническая крапивница. В крови эозинофилия, тромбоцитопения.
Лечение – обследование на наличие очагов хронической инфекции и заболевания
внутренних органов. Диета. Ванны с отваром трав, плазмоферез, энтеросорбенты. УФ
облучение, ПУВА терапия, санаторно-курортное лечение.
Задача №13.
У ребенка 3-х лет на коже туловища и дистальных отделов конечностей имеется
рассеянная сыпь в виде отечных папул ярко-розового цвета размером с мелкую
горошину, в большинстве своем покрытых геморрагическими корочками. На кистях единичные пузырьковые элементы. Сыпь сопровождается сильным зудом. Высыпания
существуют на протяжении 3-х месяцев с периодическими обострениями и стиханием
симптомов.
1. Каков Ваш предположительный диагноз, дифференциально-диагностическая
тактика, терапевтические и профилактические рекомендации?
Ответ: детская почесуха. Диф диагноз с чесоткой, крапивницей, токсидермией.
Задача №14.
Больной 45-ти лет предъявляет жалобы на сильный зуд кожи в области задней
поверхности шеи, беспокоящий его уже более двух лет. При осмотре в указанной
области кожа застойно гиперемирована, кожный рисунок усилен. При ощупывании
кожа в очаге шероховатая, грубая на ощупь, уплотнена. Границы очага поражения
42
нечеткие.
1. Обосновано предложите диагноз.
2. Каковы Ваши рекомендации по местной терапии заболевания?
Ответ: ограниченный нейродермит
Задача №15.
У больного атопическим дерматитом, имеющего в анамнезе неоднократные
эпизоды плохой переносимости ряда антибиотиков, на протяжении более трех месяцев
торпидно протекает фурункулез.
1. Предложите рациональные терапевтические подходы для этого больного.
Не знаю!!!!!!!!!!!!!!!!!
43
Тема №8. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Задача №1
Врач-анестезиолог, 28 лет, обратился с жалобами на появление болезненного
образования на коже концевой фаланги второго пальца правой кисти. Процесс начался
2 дня назад. При осмотре кожа около ногтя резко отечна, имеет розовый цвет. На этом
фоне располагаются два крупных пузыря, наполненных серозной жидкостью.
Кубитальные и подмышечные лимфоузлы увеличены до размеров лесного ореха,
умеренно болезненны при пальпации. Субъективно – пульсирующие боли в области
поражения. Температура тела 37,6˚С.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
Ответ: ваще не знаю….
Задача №2
Больная 36 лет, обратилась с жалобами на регулярное, совпадающее с месячными,
появление сыпи на коже ягодиц. Высыпания сопровождаются легким зудом. Они
существуют около недели и самостоятельно исчезают. При осмотре – на коже ягодиц
сгруппированные пузырьковые высыпания на отечном гиперемированном фоне.
1. Поставьте диагноз.
2. Дайте возможные варианты лечения.
Ответ: простой герпес
2. ацикловир по 400 мг 5 раз в сутки, в течение 5 дней, лейкоцитарный
человеческий интерферон, противогерпетическая вакцина, наружно ацикловир
Задача №3
Больной 76 лет обратился на прием с жалобами на появления сыпи на левой
половине грудной клетки и боли в этой области. Заболевание началось с болевых
ощущений в левой половине груди 6 дней назад. Боли постепенно усиливались, а два
дня назад появилась сыпь. При осмотре по ходу межреберных нервов располагаются
обильные высыпания в виде множества тесно прилегающих друг к другу везикул на
отечно-гиперемированном фоне.
В течение последних 2-3 месяцев больной значительно потерял в весе, отмечает
ухудшение аппетита, общую слабость. При осмотре обращает на себя внимание
бледность кожных покровов.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите необходимый объем обследования.
3. Определите тактику лечения.
Ответ: опясывающий лишай. Фамвир 250 мг 3 р в день, а/б (тетрациклин),
диакарб, курантил, наружно солкосерил.
Задача №4
Больной 32 лет, обратился с жалобами на слегка болезненные эрозии в
заголовочной борозде полового члена. Подобные изменения появлялись и в прошлом с
интервалами в 1-2 месяца. Они самостоятельно разрешались в течение 7-10 дней. При
осмотре заголовочной борозды полового члена отмечаются эрозии с фестончатыми
очертаниями, на слегка отечном фоне. Паховые лимфатические узлы справа несколько
44
увеличены и болезненны.
1. Поставьте диагноз.
2. Объясните, с какими заболеваниями и какими методами необходимо
проводить дифференциальный диагноз.
Задача №5
На прием к участковому терапевту обратилась женщина 56 лет, с жалобами на
боли в правой половине головы, которые появились три дня назад и, несмотря на прием
анальгетиков, имеют тенденцию к усилению.
При осмотре на коже лба справа имеются розовые, слегка отечные пятна. На фоне
некоторых из них отмечается появление мелких сгруппированных пузырьков.
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите наиболее эффективное лечение.
Опоясывающий лешай.
Задача №6
На прием к дерматологу обратилась больная 25 лет, у которой после
перенесенной пневмонии появились высыпания на верхней губе. Их появлению
предшествовало общее недомогание, озноб и чувство жжения. При осмотре: на красной
кайме верхней губы на фоне эритематозно-отечного пятна имеются сгруппированные,
величиной от 2 до 3 мм в диаметре пузырьки, заполненные серозным содержимым.
1. Ваш диагноз?
2. Какой фактор способствовал развитию кожного заболевания?
3. Какова тактика лечения?
Задача №7
На прием к гинекологу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на появление
болезненных высыпаний на гениталиях. При осмотре: на левой большой половой губе
имеется эрозия мелкофестончатых очертаний, около 1 см в диаметре. Вокруг эрозии
кожа отечна и гиперемированна.
Пальпаторно эрозия болезненна и практически не отличается по плотности от
окружающей ткани. У больной повышена температура тела до 37,5˚ С, озноб.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболевания и какими методами необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
3. Какова тактика лечения?
Задача №8
У больного 13 лет на тыльной поверхности кистей имеются множественные,
четко отграниченные, плотные, безболезненные, возвышающиеся над уровнем кожи
полушаровидные невоспалительные узелки грязно-серого цвета, с желтоватым
оттенком, около 5 мм в диаметре, с неровной шероховатой поверхностью.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите этиологию заболевания.
3. Предположите наиболее эффективное лечение.
Задача №9
В амбулаторию клиники обратилась женщина 22 лет с множественными,
локализующимися на коже живота и лобка, гладкими полупрозрачными и серовато-
45
желтыми, с розовым оттенком узелками полушаровидной формы, диаметром от 2 до 4
мм. В центре некоторых крупных узелков имеется кратерообразное вдавление.
Субъективные ощущения отсутствуют. При сдавлении пинцетом из узелков выделяется
кашицеобразная масса. При ее микроскопическом исследовании найдены овоидные
тельца.
1. Ваш диагноз?
2. Этиология заболевания?
3. Какова тактика лечения?
Ответ: контагиозный моллюск. Вирус контагиозного моллюска. Выдавливание
пузырьков, обработка 2% спиртовым раствором йода. Интерферон 3-4 капли в нос 4-5
раз в сутки.
Задача №10
У пациентки 32 лет, обратившейся на прием к гинекологу, в области преддверия
влагалища и заднего прохода имеются массивные дольчатые образования,
представляющие собой множественные сосочковые разрастания. Поверхность их
мацерирована, имеет розово-белесоватый цвет, местами эрозирована, при
надавливании кровоточит.
1. Назовите предположительные диагнозы.
2. Какова тактика обследования больной?
3. Предложите наиболее эффективные методы лечения.
Остроконечная кондилома. Дифференцировать с сифилисом. Лечение – аликация
кондилина дважды в день 3-дневными циклами с 4-дневными перерывами (6 циклов).
Задача №11
У ребенка четырех лет накануне вечером появился озноб, головная боль,
недомогание, повысилась температура тела до 38,7˚С. Утром на слизистой оболочке
полости рта и губ появились группы пузырьков на фоне отека и гиперемии. Покрышки
многих везикул лопаются, образуя болезненные эрозии. Подчелюстные лимфатические
узлы увеличены и болезненны.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите этиологию процесса.
3. Преложите наиболее эффективное лечение.
Ответ: первичный простой герпес (острый герпетический стоматит)
Задача №12
У ребенка 5 лет, страдающего атопическим дерматитом, повысилась температура
тела до 39,2˚ С, резко ухудшилось общее состояние. На фоне очагов атопического
дерматита на лице и в локтевых сгибах появились множественные пузырьки, часть из
которых носит вариолиформный характер. Центральная зона некоторых везикул
некротизируется, образуя геморрагические корки.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите этиология процесса.
3. Предложите наиболее эффективное лечение.
Ответ: герпетиформная экзема Капоши. А\б, противовирусные препараты, ГКС,
антигистаминные.
46
Задача №13
На прием к дерматологу обратился мужчина 45 лет с жалобами на наличие
немногочисленных болезненных образований на коже подошв. При осмотре в области
пятки и внутреннего продольного свода стопы обнаруживаются единичные твердые
образования с грубой гиперкератотической поверхностью.
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите методы терапии.
Задача №14
В детском доме при профилактическом осмотре у многих воспитанников
обнаружены единичные и множественные гладкие, блестящие розовые или сероватожелтые узелки величиной до мелкой горошины, в центре которых имеются вдавления.
Локализация высыпаний различна. Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите этиологию процесса.
3. Какова тактика лечения и профилактика заболевания у здоровых детей,
контактировавших с больными?
Ответ: контагиозный моллюск.
Задача №15
У подростка 14 лет на коже лица, шеи и тыльной поверхности кистей появились
множественные округлые и овальные невоспалительные папулы с гладкой
поверхностью, цвет их практически не отличается от цвета здоровой кожи. Величина
колеблется от 1 до 3 мм. Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите этиологию процесса.
3. Предложите методы лечения.
Ответ: плоские бородавки. Лечение – аппликации 30% раствора трихлоруксусной
кислоты.
Узловая эритема. Узловая эритема является гиперчувствительной реакцией на
туберкулин. Обычно узловая эритема возникает во время первичной инфекции. В возрасте
до
7 лет она встречается редко, чаще среди женщин всех возрастов. Ее появлению
предшествует лихорадка, которая может быть значительной среди молодых женщин. У
женщин наблюдаются боли в крупных суставах, которые могут иметь повышенную
температуру и быть болезненными, как при ревматизме.
Чаще всего внешний вид узловой эритемы характеризуется болезненными темно-красными, слегка выступающими узловыми образованиями, расположенными ниже коленного
сустава. Как правило, они прощупываются под кожей, а не в толще ее. Узлы размером 5-20 мм
в диаметре, с нечетко очерченными краями. Эритемы могут сливаться (сливные эритемы),
располагаются обычно выше лодыжек. В результате образуются болезненные темно-красные
участки кожи. Высыпания могут повторяться с недельными интервалами.
Туберкулиновый тест обычно резко положительный. Может иметь место выраженная
кожная реакция или даже общая реакция с лихорадкой на обычную дозу туберкулина. Если
узловая эритема туберкулезной этиологии, то она быстро исчезает на фоне химиотерапии.
47
Тема №9. ЭРИТЕМАТОЗ, СКЛЕРОДЕРМИЯ
Задача №1
На прием обратился больной 50 лет, строитель, с жалобами на высыпания на
лице, очаги облысения на голове. Болен четыре года. Начало заболевания связывает с
частыми ангинами. Процесс на лице обостряется в летнее время, носит
прогрессирующий характер. При осмотре: на коже щек, ушных раковин располагаются
эритематозные очаги, резко отграниченные от окружающей кожи, округлых очертаний,
покрытые серовато-белыми, сухими, плотно сидящими чешуйками. При
насильственном удалении на нижней поверхности чешуек отмечаются шипообразные
выступы, приуроченные к расширенным фолликулам кожи. На некоторых бляшках со
слабо выраженным шелушением видны роговые пробочки в виде серовато-белых
точек, закрывающих устья фолликулов. На волосистой части головы в теменной
области имеются два небольших очага поражения округлых очертаний, в центре их —
гладкий, слегка синюшный нежный участок рубцовой атрофии, вокруг него — ободок
плотно прилегающих бело-серых чешуек и снаружи узкий венчик гиперемии; волосы в
очагах отсутствуют. Субъективно: болезненность при насильственном удалении
чешуек с очагов поражения.
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Отметьте главные клинические признаки данного дерматоза.
3. Наметьте план лечения, мероприятия по профилактике рецидивов
заболевания.
Ответ: СКВ,
3. ГКС, циклофосфан
Задача №2
На прием к дерматологу обратилась больная М., 26 лет с жалобами на высыпания
на коже лица в области переносицы и щек, не сопровождающиеся субъективными
ощущениями. Считает себя больной в течение 1,5 лет, когда впервые заметила
появление красных пятен размером 0,5x0,5 см в области переносицы. Высыпания не
сопровождались субъективными ощущениями. Больная расценила данные высыпания
как следствие постоянного ношения очков и к врачу не обращалась, самостоятельно не
лечилась. Постепенно пятна увеличивались в размерах, а после пребывания на юге
высыпания распространились на щеки, спинку носа, появилось незначительное
шелушение. При попытках снять чешуйки с поверхностей возникала болезненность.
При осмотре: на коже переносицы с переходом на щеки и спинку носа
располагаются сливающиеся между собой пятна, резко отграниченные и слегка
приподнятые над уровнем окружающей кожи. Пятна имеют овальные очертания,
розово-красный цвет, в центре пятен - единичные сухие серовато-белые чешуйки,
плотно сидящие на поверхности очагов. При насильственном удалении чешуек
отмечается болезненность, на их нижней поверхности - шипообразные выступы. В
центре пятен в области переносицы расположены гладкие, белые участки рубцовой
атрофии. По периферии очагов - узкий венчик гиперемии.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие клинические и лабораторные исследования необходимо провести для
окончательного диагноза?
3. Ваши предложения по лечению и профилактике?
48
Задача №3
На прием к дерматологу обратилась больная 42 лет с жалобами на высыпания на
коже лица (в области щек), ушных раковин, а также на очаги облысения на волосистой
части головы. Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые заметила
покраснение кожи ушных раковин. На поверхности очагов отмечалось незначительное
шелушение. Субъективных ощущений не было. К врачу не обращалась, так как
причиной высыпаний сочла ношение серег из простого металла. Применяла
самостоятельно увлажняющий косметический крем, однако высыпания увеличивались
в размерах, появилось аналогичное покраснение кожи щек. Полгода назад заметила
появление очагов выпадения волос на волосистой части головы. В связи с
прогрессированием заболевания обратилась к дерматологу.
При осмотре: на коже щек, ушных раковин располагаются очаги гиперемии,
округлых очертаний, резко отграниченные от окружающей здоровой кожи и слегка
возвышающиеся над ее уровнем. Цвет высыпаний ярко-розовый. На поверхности немногочисленные плотно сидящие серовато-белые сухие чешуйки, при
насильственном удалении которых отмечается болезненность. На нижней поверхности
чешуек имеются шипообразные выступы.
На волосистой части головы в, теменной области имеются два очага поражения
размером 1,5x1,5 см, округлых очертаний, бледно-розового цвета, в центре которых гладкий, нежный атрофический рубец, окруженный ободком плотно прилегающих
серых чешуек и узким венчиком гиперемии по периферии. Волосы в очагах
отсутствуют.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте клинические и лабораторные исследования.
3. Назначьте лечение: общее и местное.
4. Ваши предложения по профилактике заболевания?
Задача №4
На прием обратилась больная 32 лет с жалобами на высыпания на коже груди,
спины и волосистой части головы, сопровождающиеся умеренным зудом. Больна в
течение 4-х лет, когда впервые заметила появление розового пятна на коже груди.
Постепенно количество пятен увеличивалось. Обратилась к дерматологу, был
поставлен диагноз: «розовый лишай» и назначена местная терапия водно-цинковой
взвесью. Улучшения не отмечалось. Появились аналогичные пятна на коже спины и
плеч. Потом, после пребывания на солнце, отмечалось ухудшение процесса - появились
новые высыпания, усиливались интенсивность окраски пятен и зуд, появилось
шелушение. При очередном обращении к дерматологу был поставлен диагноз:
«псориаз». Больной были назначены инъекции вит. В6, В12, УФО, местно: 2%
салициловая мазь. На фоне проведенной терапии увеличились размеры и
интенсивность окраски очагов.
При осмотре: на коже верхней трети груди, в области спины, а также на коже
плеч имеются очаги розового цвета округлых или овальных очертаний с четкими
границами, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей здоровой кожи,
размером от 1x1 см до 3x3 см. В центре некоторых очагов серовато-белые чешуйки,
при насильственном отделении которых возникает болезненность. На поверхности
эритематозных пятен на груди и некоторых на спине определяется центральная
поверхностная атрофия кожи в виде нежного, с синюшным оттенком рубчика.
Субъективно: умеренный зуд.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте клинические и лабораторные исследования.
49
3. Назначьте лечение: общее и местное.
4. Ваши предложения по профилактике заболевания?
Задача №5
Больная 42 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, лихорадку, боли в
мышцах и суставах. Из анамнеза известно, что в период второй беременности были
однократно отмечен слабоположительный КСР (2+ с кардиолипиновым антигеном).
После родов появились полиартралгии, эритема на лице, субфебрилитет. В кожном
статусе при поступлении: на лице эритема «в виде бабочки», эритематозные очаги в
верхней части спины и груди. СОЭ — 55 мм/час; протеинурия.
1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование?
2. Наметьте план обследования и лечения больной.
Задача №6
Больной 47 лет, по профессии строитель, обратился с жалобами на наличие пятен
розового цвета на коже лица, верхней трети груди, спине, кистях. Болен в течение года.
Высыпания появились после длительной работы на улице в солнечную погоду.
Обратился к дерматологу, был поставлен диагноз «фотодерматит» и проведена
десенсибилизирующая терапия, однако высыпания увеличивались в размерах и окраска
их становилась ярче. На поверхности некоторых очагов появилось шелушение.
При осмотре: на коже лица, верхней трети груди, на спине и на тыле кистей –
симметричные ярко-розовые пятна, размером от 1х1 см до 3х3 см, округлых очертаний,
с четкими границами, слегка возвышающиеся над окружающей здоровой кожей. На
поверхности некоторых пятен – серовато-белые, с трудом удаляемые чешуйки, на
нижней поверхности которых – шипообразные выступы. Субъективных ощущений нет.
При клиническом и лабораторном обследовании больного патологических изменений
не выявлено.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Тактика ведения больного.
3. Профилактика рецидивов.
Задача №7.
Больной 45 лет, по профессии ветеринар, обратился к дерматологу с жалобами на
очаги облысения в теменной области волосистой части головы. Считает, что мог
заболеть 6 месяцев назад после контакта с больной микроспорией кошкой.
При осмотре: в теменной области – два очага бледно-розового цвета округлых
очертаний, размерами 3х3 см, с четкими границами, с нерезко выраженным
периферическим валиком более интенсивной окраски. Волосы в очаге отсутствуют,
шелушения нет. Субъективно: периодический слабый зуд. При исследовании лампой
Вуда свечение отсутствует. При культуральном исследовании роста патогенных грибов
нет. Проведена диагностическая биопсия.
Результаты патоморфологического исследования: в эпидермисе – незначительный
акантоз, на отдельных участках – вакуолизация клеток. В дерме – изменения сосудов в
виде продуктивно-деструктивного васкулита, инфильтрация стенок сосудов и
капилляров плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами; местами
склероз и гиалиноз стенок с сужением просвета.
1. Сформулируйте диагноз с его обоснованием.
2. К какой группе относится данное заболевание?
3. Лечение и его обоснование.
4. Профилактика рецидивов.
50
Задача №8
Больная 27 лет обратилась с жалобами на наличие пятен ярко-розового цвета на
лице в области щек и переносицы, сопровождающиеся слабым периодическим зудом.
Из анамнеза: после летнего отпуска на юге и интенсивной инсоляции заметила
появление розового пятна сначала на левой, затем на правой щеке. Пятна имели
округлые очертания, четкие границы, размеры 2х2 см. Обратилась к дерматологу. Был
поставлен диагноз: «розацеа» и назначено местное лечение кремом «Розамет». В
процессе лечения пятна продолжали увеличиваться в размерах, интенсивность окраски
усилилась, появились новые пятна размером 1х1 см в области переносицы и за ушными
раковинами.
При осмотре: на коже щек и переносицы, а также за ушными раковинами
имеются очаги округлых очертаний розового цвета с четкими границами, слегка
возвышающиеся над окружающей здоровой кожей размером от 1х1 см до 3х3 см. в
центре некоторых очагов серовато-белые чешуйки, при отделении которых возникает
болезненность. На нижней поверхности чешуек – шипообразные выступы.
При клиническом и лабораторном обследовании: в анализе крови отмечается
лейкопения, ускоренная СОЭ; в сыворотке крови – снижение количества общего белка,
уменьшение альбуминов. В анализе мочи – протеинурия, значительное количество
эритроцитов.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Наметьте и обоснуйте дополнительные методы обследования для
подтверждения диагноза.
3. Тактика лечения больной.
Задача №9
Больная 32 лет обратилась с жалобами на появление очага уплотнения на коже в
области левой молочной железы, сопровождающееся чувством покалывания. Считает
себя больной в течение 10 месяцев. Начало заболевания связывает с перенесенной
ангиной и приемом в этой связи большого количества сульфаниламидных препаратов.
В начале заболевания очаг на левой груди был розового цвета, с нечеткими границами,
и не возвышался над уровнем окружающей кожи, однако постепенно больная заметила
увеличение плотности кожи в очаге, цвет его стал желтовато-белым, появилось чувство
стягивания кожи.
При осмотре: на коже в области левой молочной железы в верхнем наружном
квадранте имеется очаг поражения размером 7x6 см, неправильных очертаний с
блестящей поверхностью, желтовато-восковидного цвета, плотный на ощупь, особенно
в центральной части. Пушковые волосы в очаге отсутствуют. По периферии очага
имеется кайма розово-сиреневого цвета, без уплотнения. Болевая и температурная
чувствительность кожи в очаге понижена.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какова тактика лечения и профилактика рецидивов?
Задача №10
Больная 54 лет обратилась в клинику с жалобами на высыпания на коже живота и
поясницы, сопровождающиеся чувством покалывания и стягивания кожи. Больна в
течение 4-х лет, когда впервые заметила пятно розового цвета размером 3x3 см на коже
живота слева. Не лечилась. Через несколько недель заметила появление аналогичных
высыпаний на коже живота и в области поясницы. Пятна постепенно уплотнялись,
окраска их изменилась, появились незначительный зуд и чувство стягивания кожи.
Самостоятельно применяла компрессы из настоя трав, горчичники - без эффекта.
51
При осмотре: на коже живота слева от пупочной линии имеются 3 очага округлоовальных очертаний от 1,5x2 см до 3x4 см; в области поясницы - два аналогичных
очага размером 3x4 см, желтовато-восковидного цвета, с блестящей гладкой
поверхностью, окаймленные по периферии розовато-синюшным венчиком.
Консистенция очагов плотная, кожа в складку не собирается. Роста пушковых волос в
очагах нет. Субъективно: слабый зуд, чувство покалывания и стягивания кожи.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте обследование.
3. Тактика лечения и профилактика.
Задача №11
Больной 42 лет обратился к врачу с жалобами на появление изменения кожи лба и
правого предплечья. Болен в течение полугода. Начало заболевания ни с чем не
связывает. Не лечился. Сопутствующее заболевание: хронический гастрит.
При осмотре: на коже лица определяется очаг поражения линейной формы (от
переносицы до границы роста волос) шириной 1,5 см, желтоватого цвета, плотный при
пальпации и окаймленный узкой розово-фиолетовой каймой. Аналогичный очаг
имеется на разгибательной поверхности левого предплечья, размеры его 1x6 см,
поверхность блестящая, рост волос отсутствует.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте обследование.
3. Тактика лечения и профилактика.
Задача №12
Больная 37 лет обратилась в клинику с жалобами на наличие пятна ярко-розового
цвета, округлых очертаний, размером 5х5 см, располагающегося на передней
поверхности живота в верхней его трети слева, без субъективных ощущений. Пятно
появилось 2 месяца назад и постепенно увеличилось в размерах.
Из анамнеза: в течение последних 2 лет периодически проводила лечение
сульфаниламидными препаратами по поводу обострения хронического тонзиллита.
Обратилась к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз:
фиксированная медикаментозная токсикодермия. Сульфаниламидные препараты
отменены, проведена десенсибилизирующая терапия, однако пятно продолжало
увеличиваться, интенсивность окраски его усилилась, появилось чувство стягивания
кожи.
При осмотре: на коже живота, в верхней трети слева от серединной линии – очаг
гиперемии с синюшным оттенком округлых очертаний с четкими границами, слегка
возвышающийся над уровнем окружающей здоровой кожи. В центре очага цвет
несколько бледнее, имеет желтоватый оттенок. Проведена диагностическая биопсия
кожи краевой зоны очага поражения.
Результаты патоморфологического исследования: вокруг сосудов дермы и
подкожной клетчатки – воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из
лимфоцитов. Стенки сосудов отечны и инфильтрированы, эндотелий в состоянии
пролиферации. Коллагеновые пучки гомогенизированы. Эластические волокна
частично сохранены.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте и обоснуйте клинические методы обследования.
3. К какой группе заболеваний относится данное поражение кожи?
4. Лечение и его обоснование.
52
Задача №13
Больная 43 лет обратилась к дерматологу с жалобами на появление пятен
розовато-синюшного цвета на коже груди, под молочными железами и на боковых
поверхностях живота.
Из анамнеза: 4 месяца назад у больной внезапно поднялась температура,
появились сухой кашель, одышка, боли в нижней трети грудной клетки при дыхании.
Обратилась к терапевту, был поставлен диагноз: «плеврит» и проведено лечение
антибиотиками, бронхолитическими препаратами, физиотерапия. Улучшения не было.
Сохранялись кашель, одышка, субфебрильная температура. Через месяц после начала
лечения заметила появление розовато-синюшных пятен на коже туловища, что было
расценено как аллергическая реакция на прием антибиотиков. Препараты отменили,
проведена десенсибилизирующая терапия, однако пятна увеличились в размерах,
появились новые очаги поражения кожи, легочная симптоматика сохранялась.
При осмотре: на коже груди, под молочными железами, на боковых поверхностях
живота имеются пятна розово-синюшного цвета, округлых и овальных очертаний с
четкими границами, размером 3х3 до 3х5 см, слегка возвышающиеся над уровнем
окружающей здоровой кожи. В центре пятен под молочными железами отмечаются
участки желтоватой окраски с блестящей поверхностью и снижением болевой
чувствительности. Кожа в центре этих пятен в складку не собирается. Субъективно:
чувство стягивания и покалывания кожи в очагах.
1. Диагноз и его обоснование.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. К какой группе относится данное заболевание?
4. Тактика лечения и ее обоснование.
Задача №14
Больная 37 лет обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания на коже
живота, спины, поясничной области. Больна в течение 3-4 лет. Точно вспомнить, когда
заметила первые проявления заболевания, не может. Впервые обратила внимание на
появление розоватых округлых пятен на коже живота случайно, во время принятия
ванны. Поскольку никаких субъективных ощущений не было, больная к врачу не
обращалась и не придавала значения наличию данных очагов. Год назад появилось
чувство стягивания кожи как в области высыпаний на животе, так и в поясничной
области и на спине. Отмечает, что цвет высыпаний на животе изменился, они стали
желтоватой окраски и плотные при пальпации. Аналогичные высыпания отметила и на
спине.
При осмотре: на коже боковых поверхностей средней трети живота, в поясничной
области, а также на коже спины в подлопаточной области слева отмечаются бляшки
желтовато-белого цвета с блестящей поверхностью, напоминающей слоновую кость, с
четкими границами, округлых и овальных очертаний. Рост волос на бляшках
отсутствует, кожный рисунок сглажен. В центре бляшек на коже живота отмечается
западение (поверхностная атрофия), а вокруг бляшек в области поясницы имеется
сиреневатого цвета ободок. При пальпации бляшки плотноватые, кожа в складку не
собирается. Субъективно: чувство стягивания кожи, отсутствие чувствительности
(болевой и тактильной) в очагах.
1. Диагноз и его обоснование.
2. План клинического и лабораторного обследования
3. Лечение и его обоснование.
4. Профилактика рецидивов.
53
Задача №15
Больной 15 лет обратился к дерматологу с жалобами на высыпания на коже
левого предплечья. Болен в течение полугода. Из анамнеза: частые простудные
заболевания, хронический тонзиллит; мать больного состоит на учете у ревматолога по
поводу ревматоидного артрита.
Впервые заметил появление линейного пятна розового цвета размером 1,5х5 см
на разгибательной поверхности левого предплечья. Высыпание было расценено
родителями как незначительная травма. К врачам не обращались. Ничем не лечился.
Высыпания постепенно увеличивалось в размере по длине, окраска его становилось
сначала более интенсивной, затем приобрела желтоватый оттенок; появилось чувство
стягивания кожи.
При осмотре: на разгибательной поверхности левого предплечья отмечается
продольно расположенная бляшка желтовато-белого цвета, размером 1,5х8 см, с
блестящей поверхностью, слегка западающая по отношению к здоровой коже. Рост
волос отсутствует, кожный рисунок сглажен. При пальпации бляшка плотная, кожа в
складку не собирается. Субъективно: чувство стягивания кожи.
1. Диагноз и его обоснование.
2. К какой группе заболеваний относится данное поражение кожи.
3. Лечение и его обоснование.
4. Профилактика рецидивов.
54
Тема №10. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Задача №1.
Больной, 23 лет, поступил в клинику с жалобами на высыпания на слизистой
полости рта. Внутриназально применяет героин.
При осмотре: на твердом небе, щеках, языке и красной кайме нижней губы –
многочисленные местами сливающиеся эрозии; в полости рта они имеют сочную
розово-красную окраску и по периферии окаймлены обрывками беловатого эпителия;
на нижней губе покрыты толстыми геморрагическими корками. Кожные покровы
свободны от высыпаний. Субъективно: боль во время принятия пищи, особенно
горячей, острой и соленой. В эрозиях полости рта обнаружены акантолитические
клетки.
1. Диагноз?
2. Провоцирующий фактор?
3. Опишите акантолитические клетки.
4. Механизм их образования?
5. Методика их выявления?
Ответ: вульгарная пузырчатка, героин
Задача №2.
Больной, 40 лет, поступил на стационарное лечение с жалобами на
распространенные высыпания в полости рта, на красной кайме губ, на коже спины и
груди. Субъективные ощущения: незначительный зуд в области высыпаний.
Впервые полтора месяца назад отметил в полости рта болезненные эрозии.
Начало заболевания ни с чем не связывает. Постепенно процесс принял
распространенный характер: на красной кайме нижней губы, на спине и груди
появились пузыри с тонкой, дряблой покрышкой, серозным содержимым. На месте
вскрывшихся пузырей — эрозии ярко-красного цвета, по краю эрозий видны обрывки
эпидермиса. Эрозия на нижней кайме губы покрыта толстой геморрагической коркой.
Феномен Никольского положительный в области пузырей и на клинически
неизмененной коже.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Назовите лабораторные методы исследования, которые следует применить для
подтверждения
диагноза.
Цитологическое,
гистолгическое,
иммунофлюоресцентные исслед
3. Назовите изменения при прямой иммунофлюоресценции. (фиксация IgG в
межклеточной субстанции эпидермиса)
4. Проведите дифференциальный диагноз между истинной (акантолитической)
пузырчаткой и буллезным пемфигоидом Левера. При пемфигоиде чаще не на
слизистой, пузыри более прочные)
5. Что лежит в основе феномена Никольского?
55
Задача №3.
Мужчина, 59 лет, около года назад впервые отметил появление пузырей и эрозий
в полости рта и в паховой области. Постепенно на поверхности эрозий в паховых
областях сформировались сочные вегетации розово-красного цвета, высотой от 0,2 до 1
см, покрытые серозно-гнойным отделяемым.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какой феномен подтверждает этот диагноз?
3. Какое лабораторное исследование необходимо при распознавании этого
заболевания?
4. Какие заболевания могут сопровождаться вегетациями в паховых складках?
5. Лекарственные препараты выбора при этом заболевании?
Задача №4.
Больная, 53 лет, поступила в клинику с жалобами на высыпания на лице, груди, в
межлопаточной области. Больна около 1 месяца. Начало заболевания ни с чем не
связывает. Высыпания представлены розово-красными бляшками диаметром от 2 до 5
см, покрытыми жирными желтовато-коричневыми чешуйко-корками и корками, по
периферии бляшек — единичные эрозии. Феномен Никольского краевой,
слабоположительный.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Лабораторные методы подтверждения вашего диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Основные патоморфологические признаки заболевания?
Задача №5.
Больная, 30 лет, поступила на стационарное лечение с жалобами на
распространенные высыпания в области лица, волосистой части головы, груди, верхней
половины спины. Субъективные ощущения: общая слабость, чувство недомогания.
Впервые 3 недели назад отметила появление пузырей, которые вскрывались, образуя
эрозии. Начало заболевания ни с чем не связывала.
При осмотре на коже лица, волосистой части головы, спине, груди на
эритематозном фоне располагались единичные пузыри небольших размеров с тонкой,
дряблой покрышкой; эрозии розово-красного цвета, с обильным серозным отделяемым;
тонкие пластинчатые корки, напоминающие листы бумаги. Симптом Никольского
резко выражен не только в области высыпаний, но и на клинически неизмененной
коже.
1.
2.
3.
4.
5.
Предположительный диагноз?
Лабораторные методы, подтверждающие диагноз?
Каковы причины быстрой трансформации пузырей в эрозии?
Объясните механизм феномена Никольского.
Прогноз заболевания при отсутствии адекватного лечения?
Задача №6.
В кожный стационар поступил больной 65 лет с жалобами на обильную сыпь,
сильный зуд, нарастающую слабость и анорексию. Болен около трех месяцев. При
физикальном обследовании выявлены лишь сухие хрипы в легких. Стул и
мочеиспускание в пределах нормы. Сыпь представлена преимущественно розовокрасными папулами, напряженными пузырьками и пузырями и в меньшей степени
56
эрозиями, экскориациями, корками и чешуйками. Эти эффлоресценции в виде фокусов
покрывают в большом количестве грудь, живот, спину, руки и ноги, в основном
разгибательную поверхность. Подкожные лимфатические узлы не увеличены. Кровь на
ВИЧ – отрицательна. КСР на сифилис – отрицательный. Глюкоза крови – 5,2 ммоль/л.
В гемограмме СОЭ – 24 мм/час, 12% эозинофилов, в пузырной жидкости – повторно
14% эозинофилов. Проба Ядассона отрицательная. Симптом Никольского
отрицательный. Акантолитические клетки не обнаружены. Поражение кожи
рассматривалось как герпетиформный дерматит Дюринга, однако лечение
авлосульфоном по 0,1 г 2 раза в сутки по 6 дней с интервалом в 3 дня (проведено 5
циклов) и преднизолоном по 40 мг в сутки в течение 2 недель эффекта не дало:
продолжал беспокоить зуд, появились новые высыпания.
1. Какое
исследование
необходимо
для
окончательного
диагноза
герпетиформного дерматита Дюринга? (повышение эозинофилов в крови и
пузырной жидкости, гистологическое исследование)
2. Какая патологическая особенность разграничивает пузырьки при дерматите
Дюринга и при истинной (акантолитической) пузырчатке? (мелкие и
плотные)
3. Какая возможная природа кожного заболевания у данного больного?
4. Какой поиск показан для подтверждения этой природы?
5. Какое вмешательство может обусловить стойкий регресс сыпи у данного
больного?
Задача №7.
Больная, 43 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания на коже
спины, рук и ног, сопровождающиеся сильным зудом. Про осмотре: на разгибательной
поверхности рук и ног, преимущественно в области локтей и колен, а также на коже
верхней половины спины, особенно в области лопаток – многочисленные симметрично
расположенные, небольшие эритематозно-отечные бляшки розово-красного цвета,
округлых очертаний и четкими границами, поверхность которых покрыта везикулами
с плотной покрышкой, сочными папулами, эрозиями, немногочисленными корками и
скудными чешуйками. Эти высыпания перемежаются с бледно-коричневыми пятнами.
По словам больной, высыпания беспокоят ее в течение последних 5 лет. Они возникают
в виде приступов, которым предшествует чувство жжения и покалывания, сохраняются
до 1,5-2 месяцев, а затем постепенно угасают. Кожа свободной от высыпаний остается
примерно 6-8 месяцев. Лечение различными антибиотиками, антигистаминными
препаратами и мазями, включая кортикостероидсодержащие, заметного влияния на
высыпания не оказало. При физикальном обследовании четких отклонений не
выявлено, феномен Никольского отрицательный, акантолитические клетки не
обнаружены.
1. Клинический диагноз?
2. Его обоснования?
3. Какие исследования показаны для его подтверждения?
4. Какое исследование при данном заболевании всегда дает положительный
результат?
5. Дифференциальный диагноз с истинной (акантолитической) пузырчаткой?
Задача №8.
Больная, 63 лет, в связи с распространенной сыпью поступила в кожное
отделение для обследования и лечения. Больна более трех лет. Светлых промежутков в
течении заболевания кожи не было. Отмечались периоды обострения и улучшения.
57
Проводимая терапия антибиотиками, антигистаминными препаратами, анилиновыми
красителями и мазями, в том числе кортикостероидными, была неэффективна. Сыпь
представлена пузырями диаметром от 0,5 см до 3,0 см, которые густо покрывают
подкрыльцовые впадины, предплечья, нижнюю часть живота, паховые складки,
внутреннюю поверхность бедер и сгибательную поверхность голеней. Пузыри
располагаются беспорядочно и группами на эритематозно-отечной и визуально
неизмененной коже; местами, сливаясь, образуют дугоподобные и извитые фигуры.
Они имеют плотную, гладкую и напряженную покрышку, серозное или серозногеморрагическое
содержимое.
Симптом
Никольского
отрицательный.
Акантолитические клетки не обнаружены. Проба Ядассона отрицательная. Общее
состояние удовлетворительное. Сыпь не сопровождается
субъективными
ощущениями. В процессе наблюдения установлено, что при вскрытии пузырей
возникают эрозии, склонные к быстрой эпителизации, а содержимое пузырей
подсыхает в желтоватые или буроватые корки, при отпадении которой обнажаются
розово-красные пятна, покрытые скудными чешуйками. Общие анализы крови и мочи –
без патологии. Биохимический анализ крови – без патологии. В пузырной жидкости –
6% эозинофилов (повторно). Кровь на ВИЧ – отрицательная. КСР на сифилис
отрицательный.
1. Клинический диагноз?
2. Его обоснование?
3. Какое исследование показано для окончательного диагноза?
4. Предполагаемый результат этого исследования?
5. Ваша терапевтическая программа?
Задача №9.
Больной, 72 лет, поступил в кожное отделение в связи с буллезным поражением
кожи, общей слабостью и отсутствием аппетита. Болен около полугода. По эго словам,
вначале на руках, а затем и на ногах появились напряженные и вялые пузыри,
количество которых со временем нарастало. Лечение антигистаминными препаратами
и кортикостероидными мазями давало неполный и временный эффект. Крупные
пузыри густо покрывают внешне неизмененную кожу рук и ног. После их вскрытия
образуются эрозии и желтоватые корки. Содержимое пузырей прозрачное.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки не
поражены. В гемограммах – увеличение СОЭ до 28 мм/час.
1. Дерматологический диагноз?
2. Его обоснование?
3. Исследование, подтверждающее дерматологический диагноз?
4. Природа поражения кожи?
5. Какой поиск показан при подобной природе поражения кожи?
Задача №10.
Больная, 25 лет, поступила в клинику для уточнения диагноза и лечения. Более
полугода назад впервые заметила появление в области грудины пузырьков с плотной
покрышкой,
вскрытие
которых
сопровождалось
образованием
медленно
эпителизирующихся эрозий и желтоватых корок. Лечение проводилось жидкостью
Кастеллани и кортикостероидными мазями. Полного эффекта получить не удавалось.
Примерно за 1 месяц до поступления в клинику поражение кожи неожиданно стало
бурно прогрессировать. При осмотре: многочисленные везикулы и крупные пузыри с
дряблой покрышкой, обширные эрозии, легко кровоточащие покрытые корками, густо
усеивают кожу рук и ног, а также туловище и волосистую часть головы. При
58
надавливании пальцем на здоровую кожу вблизи пузыря и вдали от него эпидермис
отслаивается, обнажая эрозии. Надавливание пальцем на покрышку пузыря приводит к
его увеличению по периферии. При вертикальном положении больной крупные пузыри
на спине приобретают форму груши. На слизистой оболочке полости рта –
многочисленные болезненные эрозии. Гемограмма и анализ мочи без особенностей.
1. Диагноз поражения кожи?
2. Какое лабораторное исследование показано для подтверждения диагноза?
3. Дайте определение симптома Асбо-Хансена.
4. Что лежит в его основе и в основе формирования пузыря по типу груши?
5. Назовите лекарственные препараты выбора при этом заболевании кожи?
Задача №11.
Больная, 37 лет, страдает обычной пузырчаткой в течение трех месяцев.
Многочисленные везикулы, пузыри, эрозии и корки покрывают кожу рук, ног,
туловища и волосистой части головы. Поражена также слизистая оболочка полости рта.
Диагноз подтвержден феноменом Никольского, симптомом Асбо-Хансена и
обнаружением акантолитических клеток. Сифилис и ВИЧ-инфекция исключены
серологически. Гемограммы и анализы мочи – без особенностей.
1. Назовите основные лекарственные препараты при лечении истинной
(акантолитической) пузырчатки?
2. Определите их начальную суточную дозу у этой больной. 80-100 мг
3. Установите режим приема суточной дозы.
4. Назовите рубеж приема препаратов в первоначальной суточной дозе. 10-14
дней
5. Дальнейшая ваша терапевтическая тактика?
Задача №12.
Ремиссия при истинной (акантолитической) пузырчатке сохраняется на фоне
постоянного, как правило, пожизненного приема кортикостероидных гормонов, что
неизбежно приводит к разнообразным побочным эффектам и осложнениям, в том числе
и несовместимым с жизнью. Их профилактика и своевременное выявление и лечение
способствуют продлению жизни больных истинной (акантолитической) пузырчаткой и
повышению ее качества.
1. Назовите наиболее частые побочные эффекты и осложнения при
кортикостероидной терапии пузырчатки.
2. Какие манипуляции, лабораторные и аппаратные исследования необходимы
для своевременного выявления этих побочных эффектов и осложнений?
3. Что следует понимать под термином “корригирующая терапия”?
4. Особенности пищевого рациона при кортикостероидной терапии
пузырчатки?
5. Какие лекарственные препараты, кроме кортикостероидных гормонов,
показаны при пузырчатке?
Задача №13.
В кожный стационар на обследование и лечение поступил больной 29 лет по
поводу сильного зуда и высыпаний на туловище. Болен более 7 лет. Высыпания
различной продолжительности появились в течение этих лет через разные интервалы.
При осмотре на коже груди, живота и спины расположены крупными группами сочные
папулы и пятна розово-красного цвета, везикулы с плотной покрышкой, эрозии,
экскориации и корки, серозные и кровянистые. Беспокоит сильный зуд в области
59
высыпаний. В гемограмме – 10% эозинофилов; в пузырной жидкости - 12%. Феномен
Никольского
отрицательный.
Акантолитические
клетки
не
обнаружены.
Патогистологически обнаружено субэпидермальное расположение везикул.
1. Диагноз поражения кожи?
2. Лекарственный препарат выбора при этом заболевании?
3. Режим его применения?
4. Наиболее частое осложнение при применении этого препарата?
5. Метод лечения этого осложнения?
60
Тема №11. СЕБОРЕЯ, ВУЛЬГАРНЫЕ УГРИ, РОЗАЦЕА
Задача №1
На прием к дерматологу пришел мужчина 29 лет с жалобами на повышенную
сальность кожи головы, лица, груди, которая появилась уже в юношеском возрасте.
Последнее время отмечает значительное усиление сальности, присоединилось
выпадение волос. Из анамнеза: любит острую, пряную пищу, сладости. Много курит,
часто употребляет алкогольные напитки. Работа связана с нервно-психическими
перегрузками.
Данные осмотра: кожа лица, особенно Т-образной зоны, повышенной сальности,
блестит, утолщенная, тусклая, с сероватым оттенком, пористая, на носу
многочисленные комедоны. Кожа верхней части груди и головы также жирная, волосы
тонкие, при “щипковой пробе” удалось получить 6 волос.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какое обследование Вы считаете необходимым?
3. Тактика лечения (общего и местного); рекомендации по уходу за кожей, при
необходимости рацион питания, режим мытья?
4. Меры профилактики?
Задача №2
К Вам обратился мужчина 25 лет с жалобами на высыпания на коже груди и
спины. Заболевание началось в возрасте 17 лет, лечился самостоятельно различными
спиртовыми лосьонами с временным улучшением. Отмечает положительный эффект от
УФО. Последние 3 года состояние значительно ухудшилось. Из анамнеза: часто
употребляет алкоголь, ест много, обычно вечером, предпочтение отдает жирной,
пряной пище, любит сладкое, в связи с чем отметил увеличение веса на 16 кг.
При осмотре: повышенного питания. Кожа верхней части груди и всей спины
сальная, блестит, жирная на ощупь. На этом фоне - многочисленные комедоны,
фолликулярные папулы, пустулы и нагноившиеся узлы, болезненные при пальпации,
при вскрытии которых выделяется гной с примесью крови, после чего остаются
кровянисто-гнойные корочки. Кроме того, имеются многочисленные беловатые
западающие рубчики, гиперпигментированные пятна.
1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование?
2. Тактика лечения и профилактика рецидивов?
Задача №3
К врачу обратилась женщина 54 лет с жалобами на высыпания на коже лица,
которые впервые появились около года назад и через некоторое время самостоятельно
разрешились. Через полгода осенью после длительной инсоляции во время пребывания
на даче отметила появление нарастающего стойкого покраснения кожи лица, а затем
сыпи. Из анамнеза: с детства легко и быстро краснела. Менопауза в течение 2-х лет.
При осмотре: высыпания представлены застойно-синюшной эритемой с большим
количеством телеангиэктазий, которые локализуются только на коже лица,
преимущественно в области щек, носа и подбородка, гле кроме того имеются довольно
многочисленные плоские лентикулярные папулы и единичные нефолликулярные
пустулы. Субъективно: легкий зуд.
1. Ваш диагноз и его обоснование?
61
2. Тактика лечения (включая диету, режим, общую и местную терапию)?
3. Физиотерапевтические процедуры?
4. Профилактика рецидивов?
Задача №4
К дерматокосметологу обратилась девушка 17 лет с жалобами на высыпания на
коже лица, которые впервые появились в возрасте 15 лет. Лечилась различными
косметическими средствами для проблемной кожи лица с временным эффектом. Часто
посещала солярий, в последнее время после него отмечает ухудшения. Из семейного
анамнеза: у матери кожа лица толстая, пористая, у отца в юношеском возрасте имелись
аналогичные, но более многочисленные высыпания.
При осмотре: кожа лица тонкая, на ощупь жирная, шероховатая, имеет
желтоватый оттенок за счет нежных прозрачных чешуек в Т-образной зоне и на висках.
На носу, подбородке, в межбровье – многочисленные закупоренные комедонами устья
волосяных фолликулов,в области купола щек закрытые комедоны - милиумы, мелкие
папулы и пустулы, единичные рубчики, пигментированные пятна. Немногочисленные
подобные высыпания имеются в верхней части грудии спины. Субъективных
ощущений нет.
1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Какова тактика лечения?
3. Укажите меры профилактики?
Задача №5
К дерматологу обратился мужчина 55 лет, банщик по профессии, с жалобами на
увеличение в размерах и покраснение носа. Болен 5 лет, во время работы отмечает
ухудшение. Из анамнеза: ранее злоупотреблял алкоголем, последние 5 лет страдает
язвенной болезнью желудка.
При осмотре: нос инфильтрирован, увеличен в размерах. Кожа носа и медиальных
участков щек жирная, застойно-синюшная, с большим количеством крупнопетлистых
телеангиэктазий. Устья фолликулов зияют, некоторые закупорены комедонами. На
этом фоне имеются единичные узелки и гнойнички. Периодически беспокоит зуд.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование?
2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?
Задача №6
К Вам на прием обратился мужчина 27 лет, профессиональный спортсмен, с
жалобами на высыпания на лице, спине и груди. Подобные высыпания возникли
впервые в юношеском возрасте, не лечился, заболевание самостоятельно прошло. Из
анамнеза удалось выяснить, что во время тренировок и перед соревнованиями, по
совету тренера использовал пищевые добавки для увеличения мышечной массы.
Ухудшения отмечает после соревнований и связывает их с нервно-психическими
перегрузками.
Данные осмотра: крупного телосложения, грудные мышцы и мышцы плечевого
пояса сильно развиты. Кожа лица, груди и всей спины повышенной сальности, блестит,
жирная на ощупь. Некоторые устья волосяных фолликулов закупорены комедонами,
имеются перифолликулярные папулы, пустулы, единичные глубокие фолликулярные
пустулы, точечные рубчики, пигментные пятна. Субъективных ощущений нет.
1. Ваш диагноз?
2. Какие факторы способствовали появлению заболевания?
3. Тактика обследования и лечения?
62
4. Профилактика рецидивов?
Задача №7
К дерматологу обратилась женщина 35 лет с жалобами на высыпания на коже
лица, которые появились 2 года тому назад. С юношеского возраста отмечает
повышенную жирность кожи лица и спины, использовала косметические средства,
содержащие гликолевую кислоту, с временным эффектом. По совету соседки,
медсестры по профессии, в течение длительного времени периодически смазывала
пораженные участки лица Лоринденом С, после чего отмечала улучшение: кожа
бледнела, становилась более гладкой. Последние полгода отметила отсутствие эффекта
от Лориндена С, пробовала использовать другие кортикостероидные мази, однако
состояние прогрессивно ухудшалось.
При осмотре: кожа лица повышенной сальности, гиперемирована, отечна,
особенно в периорбитальной областях. В пределах ярко-розовой, с синюшным
оттенком, эритемы заметно много телеангиэктазий, мелких папул, единичные пустулы.
Субъективно: чувство жжения, стягивания кожи, выраженный зуд.
1. Предположительный диагноз и его обоснование?
2. Тактика местного и общего лечения?
3. Прогноз?
Задача №8
К дерматологу обратилась женщина 47 лет с жалобами на высыпания на коже
лица, сопровождающиеся сильным зудом. Обследовалась в КВД по месту жительства,
где в кожном сале в области носощечной складки был обнаружен Demodex folliculorum.
Лечилась молоком Видаля - без эффекта.
Данные осмотра: кожа носа, медиальные участки щек, центральная часть лба и
подбородка имеет застойно-розовую окраску с множеством телеангиэктазий,
небольшим количеством папул и пустул. Субъективно: зуд.
1. Предположительный диагноз и его обоснование?
2. Тактика лечения, как общего, так и местного?
3. Какие методы физиотерапии необходимы?
4. Профилактика рецидивов?
Задача №9
К дерматокосметологу обратилась девушка 22 лет, балерина по профессии, с
жалобами на высыпания в периоральной области. Считает себя больной около года,
когда летом после гастролей, в которых часто использовала грим, появились
высыпания на подбородке, которые, по совету подруг, смазывала Скинореном и
Целестодермом В с гарамицином. Высыпания то проходили, то опять появлялись,
причем с каждым обострением их количество увеличивалось.
При осмотре: кожа периоральной области слегка гиперемирована. На этом фоне
имеются многочисленные плоские милиарные папулы, местами сгруппированные в
мелкие очаги. Вокруг красной каймы губ заметен ободок непораженной кожи шириной
0,2 см. Субъективно: легкий зуд.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?
3. Если необходимо, то какое лечение будет наиболее эффективно?
4. Прогноз?
5. Профилактика рецидивов?
63
Задача №10
На прием к дерматологу обратилась молодая женщина 23 лет с жалобами на
выпадение волос в теменной области. По совету подруги втирала в кожу головы
спиртовую настойку красного перца, делала самомассаж, существенного эффекта не
наблюдалось. Из анамнеза: много времени проводит за работой с компьютером,
периодически беспокоят головные боли, жалуется на «песок в глазах». Менструации
начались в 17 лет, последующие 2 года они отсутствовали, затем установились, но
были нерегулярными. Последние 8 месяцев менструации через 50-60 дней, обильные.
При осмотре: кожа лица и волосистой части головы повышенной сальности.
Волосы тонкие, тусклые, светлые, значительно разрежены в теменной области, где
просвечивает кожа головы. На подбородке и в области нижней челюсти имеются
довольно многочисленные толстые жесткие тёмные волосы длиной 0,2-0,3 см.
1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Какое обследование Вы считаете необходимым?
3. Какова тактика лечения?
4. Назовите меры профилактики?
Задача №11
К вам обратилась девушка 19 лет с жалобами на высыпания на коже лица, спины
и предплечий, которые появились в 16 лет. Не лечилась, периодически использовала
искусственное УФО с кратковременным эффектом, считая, что с возрастом высыпания
самостоятельно пройдут. Однако в течение последнего года поправилась на 7 кг, а
высыпания на коже стали более обильными. Из анамнеза: злоупотребляет сладким,
периодически беспокоит жажда. Из семейного анамнеза удалось выяснить, что
бабушка по материнской линии страдает сахарным диабетом.
При осмотре: повышенного питания. Кожа лица, спины, груди, волосистой части
головы повышенной сальности, жирная на ощупь. На этом фоне на коже спины
имеются многочисленные закупоренные устья фолликулов в виде массивных черных
комедонов, папуло-пустулёзные элементы, глубокие фолликулярные пустулы,
болезненные при пальпации, беловатые рубчики, пигментные пятна. Единичные
высыпания отмечаются на коже лица и верхней трети груди. На предплечьях помимо
указанных высыпаний заметны кровянистые и гнойные корки.
1. Ваш диагноз?
2. Какие факторы способствовали развитию и ухудшению кожного процесса?
3. Тактика обследования и лечения?
4. Прогноз?
Задача №12
К дерматокосметологу обратилась женщина 26 лет с жалобами на высыпания на
коже подбородка и скуловых областей. Считает себя больной в течение 3 лет. Лечилась
в косметическом кабинете, где проводились ручные и аппаратные чистки,
дезинкрустация с последующим использованием масок для проблемной кожи,
криотерапия. Отмечает выраженный эффект. Однако через 1-1,5 месяца после
окончания курса высыпания появляются вновь. Наиболее сильные обострения отмечает
осенью и зимой. Из анамнеза: занимается плаваньем, часто охлаждается, после чего
беспокоят боли в горле при глотании, иногда повышается температура тела. По этому
поводу к врачам не обращалась и не лечилась.
При осмотре: кожа лица тусклая, пористая, толстая, жирная. На носу – большое
64
количество закупоренных мелкими комедонами устьев фолликулов. На подбородке, в
области нижней челюсти с переходом на верхне-боковые поверхности шеи имеются
глубокие фолликулярные пустулы, окруженные венчиком гиперемии, единичные
папуло-пустулёзные элементы.Субъективно: болезненность в области глубоких
высыпаний. При пальпации отмечается увеличение и легкая болезненность
подчелюстных лимфатических узлов.
1. Предположительный диагноз и его обоснование?
2. Какие факторы способствовали торпидному течению заболевания?
3. Тактика лечения (общего и местного)?
4. Профилактика рецидивов?
Задача №13
К вам обратилась женщина 42 лет с жалобами на покраснение кожи лица,
которое появилось 2 года назад. По совету знакомого врача смазывала кожу лица
латикортом с положительным эффектом. Из анамнеза: самостоятельно пользовалась
различными кортикостероидными кремами и мазями, в том числе фторокортом,
флуцинаром, целестодермом В и др. Отмечает положительный эффект от проводимой
терапии, однако любая попытка отказаться от стероидной мази приводит к ухудшению
кожного заболевания, при этом наблюдается значительное усиление покраснения кожи
лица, отек, появление чувства жжения. Считает, что единственно возможным способом
поддержания достойного эстетического вида кожи являются кортикостероидные
средства. Последнее время использует дермовейт.
При осмотре: кожа щёк, носа, лба и подбородка застойно гиперемирована с
большим количеством синюшных телеангиэктазий, как мелко-, так и крупнопетлистых.
В области наружных углов глаз и на подбородке имеются единичные мелкопапулёзные высыпания. Субъективно: лёгкий зуд, чувство стягивания кожи, жжение.
1.
2.
3.
4.
Ваш диагноз и его обоснование?
Какие факторы способствовали развитию заболевания?
Тактика общего и местного лечения?
Прогноз и профилактика рецидивов?
Задача №14
К вам на приём обратился мужчина 48 лет с жалобами на высыпания на коже
лица, которые связывает с нервно-психическими перегрузками. Из анамнеза: с детства
легко и быстро краснел. Занимается горнолыжным спортом, посещает баню, любит
загорать. Работа связана с эмоциональным напряжением, общением с большим
количеством людей.
При осмотре: волосы рыжие с проседью, глаза серые, на лице веснушки. На коже
щёк и носа эритема с большим количеством нежных телеангиэктазий. На этом фоне на
щеках и подбородке имеются единичные плоские застойно-красные лентикулярные
папулы. Субъективных ощущений нет.
1. Предположительный диагноз и его обоснование?
2. Какие факторы способствовали развитию заболевания?
3. Каковы методы лечения (режим, диета, общая и местная терапия)?
4. Профилактика рецидивов?
Задача №15
К вам обратилась женщина 51 года с жалобами на покраснение и гнойнички на
коже лица. Считает себя больной в течение последних 3-х лет, хотя ранее отмечала
65
периодически возникающее покраснение кожи лица после употребления красного вина
и горячего чая. Из анамнеза: в течение 2-х лет беспокоят приливы, смена настроения,
плаксивость, снижение работоспособности. Менструации стали нерегулярными,
отмечаются задержки по 2-3 месяца.
При осмотре: кожа щёк, лба, носа и подбородка застойно гиперемирована, имеет
малиново-синюшный оттенок. В пределах эритемы определяется большое количество
крупнопетлистых синюшных телеангиэктазий, единичные лентикулярные плоские
папулы и довольно многочисленные нефолликулярные поверхностные пустулы.
Субъективно: чувство «ползания мурашек», периодический слабый зуд, чувство
жжения.
1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Тактика ведения больной (режим мытья, диета, общая, местная терапия,
физиопроцедуры)?
3. Прогноз и профилактика рецидивов?
66
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Тема №1. ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
Задача №1.
В КВД обратился мужчина, в связи с тем, что его партнерше 3 дня назад был
поставлен диагноз сифилиса, о чем она по рекомендации врача сообщила партнеру. У
женщины при клинико-серологическом обследовании: эрозия с ровными краями в
области задней спайки малых половых губ, увеличенные до размера грецкого ореха не
спаянные с кожей лимфоузлы справа. Из эрозии выделена Treponema pallidum, КСР
отрицательный. У обратившегося пациента последний половой контакт с ней 1,5
месяца назад, его беспокоит, заразился ли он сифилисом.
1. Какая стадия инфекционного процесса у женщины?
2. Какие результаты клинико-серологического обследования мужчины могут
быть получены? Обоснуйте каждый из возможных вариантов.
3. При отрицательных результатах обследования, можете ли вы гарантировать
пациенту отсутствие у него сифилиса?
Задача №2.
Женщина вызвана в КВД на прием к венерологу, так как 1 месяц назад она имела
половой контакт с мужчиной, который в настоящий момент проходит лечение по
поводу первичного сифилиса. У него в отделяемом эрозии на спинке полового члена
найдена Treponema pallidum, КСР с кардиолипиновым антигеном 4+, с трепонемным 4+
титр 1:160. У женщины при клинико-серологическом обследовании: клинических
признаков сифилиса нет, КСР отрицательный. В ходе беседы выясняется, что 2 дня
назад она вступала в половую связь с другим мужчиной.
1. Какова вероятность, что женщина заразит сифилисом своего последнего
полового партнера?
2. Какие варианты общего течения сифилиса могут иметь место у женщины?
67
Чем это может быть обусловлено?
3. Какая стадия сифилиса у пациента, начавшего лечение?
Задача №3.
В амбулаторию обратился пациент с жалобами на появление безболезненных
высыпаний в области гениталий и увеличение паховых лимфоузлов, возникшие 4 дня
назад. При осмотре на стволе полового члена, в заговолочной борозде, а также на лобке
имеются пять эрозивных дефектов с ровными блюдцеобразными краями, дном мясокрасного цвета, скудным серозным отделяемым и небольшим инфильтратом в
основании, не сопровождающиеся болезненностью. Определяется двухстороннее
увеличение паховых лимфоузлов, более выраженное справа, они не спаяны с кожей,
безболезненны при пальпации. В отделяемом со дна эрозивных элементов обнаружена
Treponema pallidum, КСР отрицательный. Из анамнеза известно, что в течение 20 дней,
предшествующих появлению высыпаний, имел несколько половых контактов с одной и
той же женщиной. В течение предыдущих 3-х месяцев другие половые контакты
отрицает. При обследовании половой партнерши у нее был диагностирован вторичный
рецидивный сифилис (широкие кондиломы в области больших половых губ и в
перианальной области, папулы ладоней и подошв; реакция связывания комплемента с
кардиолипиновым и трепонемным антигеном 4+, 4+ титр 1:160)
1. Ваш клинический диагноз?
2. Соответствует ли анамнез больного обычным срокам развития
инфекционного процесса? Если нет, то почему?
3. Обоснуйте Ваши выводы.
Задача №4.
На приеме у венеролога мужчина, около 20 дней назад имевший половую связь с
женщиной, у которой накануне при медосмотре выявлен сифилис (обильная яркая
розеолезная сыпь на туловище, в области малых половых губ эпителизирующаяся
эрозия; реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным
антигеном 4+,4+ титр 1:320), о чем она ему сообщила по рекомендации врача.
Накануне у пациента была половая связь с другой женщиной, которой он
незамедлительно сообщает о необходимости обращения к венерологу. У нее при
осмотре эрозивный дефект на малой половой губе справа, из которого выделена
Treponema pallidum, реакция связывания комплемента с трепонемным и
кардиолипиновым антигеном и реакция микропреципитации отрицательные.
1. Какие стадии сифилиса наблюдаются у обеих женщин?
2. Является ли данный пациент источником заражения второй партнерши?
3. Какая стадия сифилиса может иметь место у мужчины?
4. Какие изменения в динамике инфекционного процесса могут наблюдаться у
мужчины и обеих женщин?
5. Как это отразится на клинической картине заболевания?
6. Чем можно объяснить эти изменения?
Задача №5.
В венерологическое отделение клиники поступила женщина с диагнозом
«первичный серопозитивный сифилис». Среди половых партнеров ею был назван
мужчина, с которым она имела интимную близость за 2 дня до госпитализации. При
его обследовании на внутреннем листке крайней плоти был обнаружен безболезненный
68
язвенный дефект с плотноэластичным основанием и левосторонний склероаденит, не
сопровождающийся субъективными ощущениями. Со слов пациента, язвочка
существует около недели. Из ее отделяемого была выделена бледная трепонема.
Комплекс серологичсеких реакций на день осмотра - отрицательный.
1. Отразится ли на течении заболевания связь между женщиной, страдающей
первичным серопозитивным сифилисом и мужчиной, находящимся в
серонегативном периоде заболевания? Если да, то как?
2. С чем это связано?
Задача №6.
Мужчина с первичным серонегативным сифлисом, ведущий беспорядочный образ
жизни, в течении нескольких дней вступает в половой контакт вначале с женщиной,
страдающей вторичным рецидивным сифилисом, а затем с партнершей, больной
ранним скрытым сифилисом.
1. Как отразятся на серореакциях и клиническом течении заболевания у
мужчины эти половые контакты?
2. Какие особенности приобретет течение инфекционного процесса у его
половых партнерш? С чем это связано?
Задача №7.
Мужчина обнаружил у себя на коже головки полового члена эрозию около 10 мм
в диаметре, безболезненную, с ровными блюдцеобразными краями и инфильтратом в
основании, увеличение паховых лимфоузлов слева, также не сопровождающееся
субъективными ощущениями. Из отделяемого эрозии выделена Treponema pallidum,
реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном и
реакция микропреципитации отрицательные. Венеролог попросил назвать его половые
контакты за последние три месяца. Пациент назвал два контакта: первый –1,5 месяца
назад и второй –10 дней назад.
При обследовании партнерш: у первой папулы ладоней и подошв, лейкодерма,
легкая охриплость голоса, РПГА 4+; у второй – гумма в области передней поверхности
большеберцовой кости, РСК с трепонемным антигеном 3+, с кардиолипиновым 2+,
РИБТ 59 %.
1. Какие стадии сифилиса у обеих женщин?
2. От какой из партнерш скорее всего произошло заражение?
3. Какие изменения в течении сифилиса могут наблюдаться у всех троих
пациентов?
4. Какой характер будут носить эти изменения? Чем это обусловлено?
Задача №8.
В амбулаторию клиники обратился мужчина по поводу появления неделю назад
на головке полового члена безболезненной эрозии. После обследования ему был
поставлен диагноз «первичный серонегативный сифилис». Со слов больного,
последний половой контакт имел место около 2 -х месяцев назад - с малознакомой
женщиной, от которой он заразился гонореей. В связи с этим пациент проходил
лечение в КВД по месту жительства доксициклином в течение 7 дней.
1. В чем особенность течения сифилиса в данном случая?
2. С чем это связано?
3. Какие еще причины могут привести к подобному изменению течения
инфекции?
69
Задача №9.
На прием к венерологу обратилась женщина, около 2,5 недель назад имевшая
случайную связь. Вместе с партнером она около 2-х дней жила в гостиничном номере,
за эти дни имели место несколько половых актов. При осмотре: у женщины в уголке
губ эрозия, имеющая вид «заеды», увеличены правые подчелюстные лимфоузлы,
которые безболезненны, не спаяны с кожей. При осмотре на гинекологическом кресле:
в области малых половых губ и задней спайки 5 эрозивных дефектов с ровными
краями, округлой формы, не сопровождающиеся болезненностью. Паховые лимфоузлы
увеличены с обеих сторон, слева до размера перепелиного яйца, справа до размера
куриного. РИФ-абс 4+, реакция связывания комплемента с трепонемным и
кардиолипиновым антигеном 3+, 4+, титр 1:80.
1. Ваш диагноз?
2. Насколько развитие инфекционного процесса в данном случае соответствует
классическому?
3. Если изменения временных норм присутствует, в чем его причина?
Задача №10.
В коммерческом центре по лечению ИППП возникла конфликтная ситуация.
Полгода назад на прием обратился мужчина с жалобами на высыпания в области
гениталий. При клинико-серологическом обследовании у пациента выявлен сифилис
(лентикулярные папулы на спинке полового члена, папулы ладоней и подошв,
мелкоочаговая алопеция, лейкодерма на задней поверхности шеи, реакция связывания
комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+, титр 1:160, РИБТ
100%). Пациент женат и имеет любовницу. Венеролог сообщил о необходимости
обследования и лечения обеих партнерш, однако пациент привел только любовницу,
утверждая, что жена посетит врача позднее. У любовницы при клинико–
серологическом обследовании выявлен вторичный свежий сифилис. Оба получили
специфическую терапию в полном объеме. Жене пациент ничего не сообщил,
утверждая, что в половой контакт с ней вступает редко и у нее никаких внешних
признаков болезни нет. В настоящее время пациент снова на приеме, с эрозией в
области головки полового члена и односторонним увеличением паховых лимфоузлов.
Из эрозии выделена Treponema pallidum, комплекс стандартных серологических
реакций отрицателен, РИФ-абс 3+. По утверждению пациента, его «плохо полечили» и
болезнь рецидивировала. Случайные половые связи решительно отрицает, утверждает,
что последнее время вступал в половую связь только с женой.
1. Ваш диагноз?
2. Что послужило причиной данной ситуации?
3. Какая стадия инфекционного процесса наблюдалась у пациента в момент
первого обращения?
Задача №11.
К венерологу на прием обратился мужчина с 7 эрозивными дефектами в области
крайней плоти, на коже головки и спинке полового члена. Лимфоузлы в паховых
областях увеличены с обеих сторон, больше справа, безболезненны. В отделяемом из
эрозий при микроскопии в темном поле определяется Treponema pallidum. Реакция
связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр
1:320. В беседе с дерматовенерологом пациент настойчиво утверждает, что вступал в
половые контакты только с женой, в том числе и после появления эрозии. По мнению
пациента, заражение сифилисом произошло в поезде, при пользовании общественным
туалетом, 1 месяц назад. При настойчивом опросе выявлено, что на вокзале 1 месяц
70
назад воспользовался услугами коммерческого секса (оральная форма контакта).
Пользоваться презервативом пациент не стал, так как счел этот вид секса
«безопасным». Друг пациента вступил с этой же женщиной в стандартный половой акт
с использованием презерватива. При обследовании: у жены пациента клинических
данных за сифилис нет, комплекс стандартных серологических реакций
отрицательный. У друга пациента клинико-серологическое обследование в динамике (3
месяца) не выявило признаков сифилиса.
1. Какая стадия сифилиса у обратившегося на прием пациента?
2. Насколько вероятно, что его жена и друг не заразились сифилисом?
3. Какие клинические проявления сифилиса могли быть у представительницы
коммерческого секса?
Задача №12.
В венерологическое отделение клиники по направлению из КВД обратилась
женщина, 23 лет, у которой без видимой причины появилась сыпь на коже туловища,
которую венеролог расценил как розеолезные сифилиды. При серологическом
обследовании: РИФ-абс 4+, реакция связывания комплемента с трепонемным и
кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Женщина замужем, «случайные»
половые контакты отрицает, каких либо высыпаний на гениталиях в последние полгода
не было. При 3-кратном клинико-серологическом обследовании мужа сифилиса не
выявлено. При осмотре кожных покровов пациентки врач обращает внимание на следы
инъекций в области локтевых ямок, на что пациентка сообщает, что около 2-х месяцев
назад ей было произведено переливание крови.
1. Возможен ли дебют сифилиса с вторичных сифилидов, минуя стадию
твердого шанкра?
2. Как называется такая разновидность сифилиса?
3. Что, по-видимому, послужило источником заражения?
Задача №13.
При поступлении на работу у 50-летней женщины во время медосмотра выявлены
положительные серологические реакции: реакция связывания комплемента с
трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:120, РИБТ 60%. В ходе
сбора анамнеза женщина сообщает, что последний половой контакт у нее был 1,5 года
назад и носил «случайный» характер. С тех пор половых связей не было, муж умер 6
лет назад. Появления каких-либо элементов сыпи на коже или гениталиях за последние
полтора года не отмечала, при осмотре специфических высыпаний не выявлено.
1. Какой диагноз следует поставить пациентке?
2. Какое дальнейшее развитие инфекционного процесса может иметь место?
3. Нуждается ли она в дообследовании? Какие результаты обследования могут
быть получены?
4. Какие формы существования возбудителя сифилиса могут обусловить такое
течение болезни?
5. Представляет ли пациентка эпидемиологическую опасность?
Задача №14.
Пациент обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже
туловища и конечностей. Объективно: розеолозные элементы диаметром до 2 см,
фокусно расположенные на боковых поверхностях туловища, папулы ладоней и
71
подошв, папулезная ангина, охриплость голоса (рауцедо). Реакция связывания
комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном 4+,4+ титр 1:160. Из
анамнеза известно, что около 5-ти месяцев назад на головке полового члена была
эрозия, разрешившаяся самостоятельно в течение месяца. В последнюю неделю ее
существования на коже появились пятна, которые больной расценил как аллергию на
цитрусовые. Узнав от врача о необходимости курсового лечения пенициллином в
инъекционной форме, пациент от лечения отказался, сказал, что будет лечиться в
другом месте. Через полгода тот же пациент обращается с жалобами на появление
эрозии в заголовочной борозде и припухлость в правой паховой области.
1. Какой диагноз следует поставить пациенту при первом обращении? А при
втором?
2. Какие сведения должны быть у врача для констатации реинфекции?
3. В чем различие понятий «реинфекция» и «суперинфекция»?
Задача №15.
У мужчины 50 лет при осмотре в клинике кожных и венерических болезней
обнаружены следующие поражения кожи: на передней поверхности левой голени узел
размером с куриное яйцо, спаянный с окружающей кожей, которая имеет над ним
синюшный оттенок, в области правого плеча - язва диаметром 3 см, глубиной до 2 см,
с плотными валикообразными краями. Кожа в окружности язвы имеет застойносинюшный цвет, дно язвы заполнено плотной серовато-желтой массой, в месте
локализации язвы отмечается болезненность. На спинке, головке и крайней плоти
пациента подживающие эрозии, которые со слов пациента существуют 3 месяца,
пациент делает примочки с хлоргексидином. На коже туловища и на слизистой полости
рта обильные папулезные высыпания, в перигенитальной и перианальной области
мокнушие папулы на широком основании. Папулезная сыпь появилась через две
недели после появления эрозий. При сборе анамнеза выясняется, что пациент за
последние полгода похудел на 15 кг, дважды перенес опоясывающий герпес. При
обследовании пациента выявлены поражения сердечно-сосудистой, нервной системы,
рентгенографические изменения костно-суставного аппарата. Серологическое
обследование пациента: РИБТ 82%, РПГА 4+, РСК с трепонемным и кардиолипиновым
антигеном 4+,4+ титр 1:120.
1. Каков клинический диагноз в данном случае?
2. Как называется подобное протекание сифилиса?
3. Чем оно вероятнее всего обусловлено в данном случае?
72
Тема №2. ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС
Задача №1
При медицинском осмотре при поступлении на работу выявлен мужчина 32 лет хирургом обнаружены увеличенные паховые лимфатические узлы и язва на головке
полового члена. Жалоб мужчина не предъявлял. Направлен на консультацию к
дерматовенерологу. Из анамнеза установлено, что месяц назад имел случайную
половую связь в нетрезвом виде с малознакомой женщиной (может показать дом, где
она живет). Спустя месяц после полового контакта появилась небольшая «ранка» на
головке полового члена. Ничем не лечился. Разведен. Живет с родителями.
При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. На
головке полового члена имеется язва размером до 2 см в диаметре без
островоспалительных явлений, правильных округлых очертаний, с четкими границами,
приподнятая над окружающими здоровыми тканями. Дно язвы гладкое, блестящее
(лакированное), мясо-красного цвета; края пологие (блюдцеобразные); скудное
серозное отделяемое; в основании - пластинчатый плотноэластический
(«хрящевидный») инфильтрат. Элемент безболезненный при пальпации. Паховые
лимфатические узлы увеличены с обеих сторон примерно до 1 см в диаметре, имеют
плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей, подвижные,
имеют овоидную форму, безболезненны, при пальпации слегка пружинят, кожа над
ними не изменена.
Из сопутствующих заболеваний у пациента хронический гастрит.
При исследовании тканевого сока язвы в темном поле микроскопа обнаружены
спиралевидные микроорганизмы с 10-14 завитками, обладающие подвижностью,
совершающие 4 основных вида движений: поступательное, вращательное,
сгибательное и волнообразное. Чрезвычайно слабо окрашиваются анилиновыми
красителями в розовый цвет.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какой микроорганизм обнаружен в тканевом соке язвы?
3. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какое лечение следует назначить больному?
5. Как поступить с родителями больного?
Задача № 2
На прием к врачу урологу обратился мужчина 27 лет с жалобами на ущемление
головки полового члена крайней плотью, отечность полового члена и болезненность.
Считает себя больным около 3 недель. Сначала на внутреннем листке крайней плоти
появилась небольшая «ссадинка», а 3 дня назад после половой связи с подругой – отек
всей крайней плоти и ущемление головки полового члена. Ничем не лечился. Не женат.
Ведет беспорядочную половую жизнь.
При осмотре обращают на себя внимание отечность, гиперемия с синюшным
оттенком полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Головка ущемлена
суженным препуциальным кольцом. Паховые лимфатические узлы слева увеличены до
2 см в диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны между
собой и с окружающей кожей, подвижные.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какова должна быть тактика уролога по отношению к этому больному?
3. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие методы лабораторной диагностики следует применить для
73
подтверждения диагноза?
5. Какова должна быть тактика по отношению к половой партнерше пациента?
Задача № 3
В наркологическом отделении специализированной клиники дерматовенерологом
осмотрен мужчина 22 лет. Находится на лечении по поводу хронического алкоголизма
в течение месяца. При поступлении в стационар кожа и видимые слизистые были
свободны от высыпаний, КСР – отрицательный. Из анамнеза установлено, что половая
потенция сильно снижена. Однако 2,5 месяца назад имел случайную половую связь с
соседкой по коммунальной квартире. Заметил у нее какую-то сыпь на теле и выпадение
волос.
При осмотре: на внутреннем листке крайней плоти и на головке полового члена
выявлены множественные (7) безболезненные язвы размерами от 4 мм до 1 см в
диаметре правильных округлых очертаний с валикообразными краями, дном мясокрасного цвета, хрящевидным инфильтратом в основании. Паховые лимфатические
узлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см в диаметре, плотноэластической
консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Наметьте план обследования больного.
3. Организационные мероприятия для подтверждения диагноза?
4. Рекомендуемое лечение?
Задача № 4
У юноши 18 лет при прохождении призывной комиссии в военкомате выявлено
одностороннее увеличение миндалины слева. Больным себя не считал. Субъективные
ощущения отсутствуют. Холост. Имел случайные половые связи после дискотеки.
Ничем не лечился. Живет с родителями. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
При осмотре выявлено увеличение миндалины слева. Миндалина уплотнена,
дефекты слизистой отсутствуют, легкая гиперемия ограничена только поверхностью
миндалины. Подчелюстные и задние околоушные лимфоузлы увеличены до 1 см в
диаметре, плотноэластической консистенции, не спаянные между собой и с
окружающими тканями. Положительная микрореакция на сифилис (3+).
При
детальном осмотре больного выявлена трещина в перианальной области,
отличающаяся безболезненностью.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Наметьте план обследования и лечения больного.
Задача № 5
На прием к врачу-венерологу в кабинет анонимного обследования обратилась
женщина 19 лет, ведущая беспорядочную половую жизнь. Предъявляет жалобы на
наличие безболезненных язв на нижней губе и на большой половой губе справа. При
опросе выяснено, что помимо традиционного полового акта, имела оро-генитальные
контакты с партнером. Первая язва появилась на половых органах, вторая – спустя 3
дня во рту. Ничем не лечилась. Не замужем. Не работает.
При осмотре: на внутренней поверхности нижней губы слева и на гребне большой
половой губы справа расположены 2 язвы диаметром 0,7 см и 1,0 см соответственно,
имеющие четкие округлые очертания, приподнятые края, дно красного цвета с
небольшим белесоватым налетом. При пальпации в основании обоих элементов
74
определяется хрящевидное уплотнение, не выходящее за пределы язв, болезненность
отсутствует. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 2 см, имеют
плотноэластическую консистенцию, безболезненные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
При исследовании тканевого сока язвы нижней губы в темном поле микроскопа
обнаружен толстый, короткий, с грубыми завитками спиралевидный микроорганизм,
отличающийся беспорядочными движениями. При окраске анилиновыми красителями
хорошо окрасился в розовый цвет.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Составьте диагностическую программу.
3. Какой микроорганизм обнаружен в тканевом соке язвы нижней губы?
4. С каким заболеванием надо проводить дифференциальный диагноз?
5. Какое лечение показано для данной больной?
6. Наметьте план профилактических мероприятий.
Задача № 6
На прием к хирургу обратился судмедэксперт. Спустя месяц после вскрытия
трупа бомжа, сопровождавшегося разрывом перчатки в области концевой фаланги
указательного пальца правой руки, появилось булавовидное вздутие и увеличение
пальца в объеме. Инфильтрат глубокий, плотный, занимает всю дистальную фалангу
пальца. Кожа имеет застойно-багровую окраску. У внутреннего края ногтя имеется язва
в виде полулуния, с серозно-гнойным отделяемым на поверхности. Больного беспокоят
резкие стреляющие боли. Отмечается увеличение локтевых и подмышечных
лимфатических узлов справа. Они плотные, подвижные, болезненные. Из семейного
анамнеза выяснилось, что пациент женат, имеет ребенка 3-х лет.
Хирургом назначено лечение: «Олететрин» по 1 таблетке 4 раза в день в течение
10 дней, аутогемотерапия № 10, витамин С, глюконат кальция, местно – повязки с
гипертоническим раствором, 10% эмульсия стрептоцида, УВЧ. После проведенного
лечения наблюдается незначительное улучшение.
1. О каких диагнозах можно думать?
2. Оцените действия хирурга.
3. Составьте план обследования пациента.
4. Ваша тактика в отношении жены и ребенка больного?
Задача № 7
На прием к дерматологу обратился мужчина 23 лет с жалобами на наличие
«язвочек» на головке полового члена. При опросе удалось выяснить, что обычно
заболеванию предшествует переохлаждение или бурный половой акт. Эта вспышка
заболевания – третья за последние полгода. Сначала появляются зуд или жжение, затем
красное, отечное пятно, на фоне которого возникают близко расположенные пузырьки,
вскрывающиеся через 2-3 дня с образованием болезненных эрозий. К врачу не
обращался. Самостоятельно обрабатывал высыпания 5% спиртовым раствором йода.
Пациент холост. Половая жизнь – 2-3 раза в неделю с постоянной партнершей.
При осмотре: на головке полового члена располагается участок застойной
гиперемии размерами 1,5x1,0 см с явлениями умеренно выраженной инфильтрации. На
этом фоне имеются сгруппированные везикулы и эрозии диаметром до 2 мм. Эрозии
характеризуются полициклическими очертаниями, мягким основанием, умеренной
болезненностью при пальпации. Пахового лимфаденита нет.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
75
3. Наметьте план обследования и лечения больного.
Задача № 8
При поступлении на роды в родильное отделение выявлена женщина 23 лет с
поражением внутренней поверхности малых половых губ. Больной себя не считала.
Замужем год. Брак первый, регистрированный. Половая жизнь только с мужем.
Последний половой контакт – 1,5 месяца назад.
При осмотре: на внутренней поверхности малых половых губ имеются 4
симметрично расположенные, округлые, безболезненные эрозии диаметром около 1 см
с ярко-красным лакированным дном. В их основании определяется плотноэластический
инфильтрат. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см в
диаметре, плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над
ними не изменена.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Какое обследование надо провести женщине?
3. Какие противоэпидемические меры должны быть предприняты в отношении
мужа и ребенка пациентки?
Задача № 9
На прием к дерматологу обратился мужчина 25 лет с жалобами на наличие язвы
на половом члене. Считает себя больным 3 недели. Заболевание развилось после
случайной половой связи в командировке около 2-х месяцев назад. Сначала появилась
«ссадинка», не вызывающая субъективных ощущений, которую пациент ежедневно
смазывал 5% раствором йода. Отсутствие эффекта от лечения, превращение
«ссадинки» в язву заставили больного обратиться к врачу. Соматических заболеваний у
пациента не имеется.
Объективно: на внутренней поверхности крайней плоти располагается
безболезненная округлая язва до 1,0 см в диаметре, с поднятыми краями и мясокрасным дном. В основании пальпируется хрящевидный инфильтрат. Паховые
лимфатические узлы имеют размеры 0,7x0,7 см в диаметре, плотноэластической
консистенции, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое обследование необходимо пациенту?
4. Какое лечение может быть назначено больному?
Задача № 10
Больная 25 лет, замужем. Обратилась к гинекологу по поводу высыпаний на
половых органах, появление которых сопровождается жжением, болезненностью.
При осмотре: на слизистой оболочке большой половой губы справа
располагаются сгруппированные пузырьки и эрозии. Эрозии с полициклическими
очертаниями, без уплотнения в основании. Регионарные лимфатические узлы не
увеличены. Подобные высыпания появлялись и раньше. Внебрачные половые контакты
отрицает.
1. О каком заболевании можно думать?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое обследование необходимо назначить пациентке?
4. Терапевтические подходы к лечению этого заболевания?
76
Задача № 11
Больной 32 лет поступил в стационар с диагнозом «первичный сифилис».
Заболевание началось с появления типичного твердого шанкра на половом члене
спустя 7 недель после полового контакта с больной сифилисом. Через 3 недели после
полового контакта по поводу ангины пациент в течение 7 дней принимал эритромицин
0,25 г по 1 таблетке 4 раза в день.
1. Может ли инкубационный период при сифилисе быть равен 7 неделям?
2. Какие факторы влияют на удлинение инкубационного периода при сифилисе?
3. Какие факторы влияют на укорочение инкубационного периода при этой
инфекции?
4. Каков диагностический алгоритм при ранних формах сифилиса?
Задача № 12
Больной 42 лет, проводник, женат, имеет двоих детей. Обратился к хирургу по
поводу увеличения лимфатических узлов правой паховой области и был
госпитализирован.
При осмотре: лимфатические узлы в день поступления в стационар были
размером до 2 см в диаметре, плотные, безболезненные. На коже полового члена –
небольшая безболезненная эрозия, которой ни больной, ни хирург не придали никакого
значения. Серологическое исследование на сифилис дало отрицательные результаты.
Больной был подвергнут хирургическому лечению: удалены измененные
лимфатические узлы. Заживление раны было вялым. Впоследствии пациент был
приглашен в КВД как «контакт» больной вторичным рецидивным сифилисом. При
повторном серологическом исследовании – КСР положительный.
1. Предположительный диагноз в период оперативного вмешательства?
2. Какой диагноз должен быть поставлен больному с учетом результатов
обследования в КВД?
3. Какое лечение показано больному?
4. Какова должна быть тактика венеролога в отношении семьи пациента, а
также хирурга, проводившего операцию?
5. Оценка тактики хирурга в отношении хирургического лечения больного?
Задача № 13
Больная 23 лет, незамужняя. Обратилась к оториноларингологу по поводу
неприятных ощущений в горле. Объективно: миндалина слева увеличена, слегка
гиперемирована, «лакуны» отсутствуют, островоспалительных явлений нет.
Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до размеров фасоли, плотноэластической
консистенции, имеют овоидную форму, абсолютно безболезненные, не спаянные
между собой и с окружающими тканями, при пальпации слегка пружинят. Температура
тела нормальная. Было назначено полоскание горла содовым раствором, внутрь –
стрептоцид. В течение недели улучшения не наступило. В анамнезе – интимные связи с
малознакомыми мужчинами.
1. Предположительный диагноз?
2. Тактика врача по обследованию больной.
Задача № 14
У больной 22 лет, вирго, установлен диагноз ранний скрытый сифилис. КСР – 4+;
4+; 4+; титр 1:160; РИФ-200 – 4+; РИФ-абс. – 4+; РИБТ –100%. Каких –либо
высыпаний на коже, а также изменений со стороны лимфатических узлов у пациентки
не замечено. При осмотре: твердого шанкра на половых органах не обнаружено. В
77
области мочки левой ушной раковины отмечен нежный рубец 0,3 см в диаметре,
которому 4 месяца назад предшествовала безболезненная язвочка, появившаяся
примерно через 3-4 недели после поцелуев мужчины.
1. Правомерен ли выставленный диагноз?
2. Можно ли рубец на ушной раковине считать вторичным элементом «твердого
шанкра»?
Задача №15
На прием к стоматологу обратился мужчина 71 года по поводу сломанного
зубного протеза. При осмотре стоматолог обнаружил на слизистой верхней губы
язвенный дефект, существующий, по словам больного, около 3 недель. При сборе
анамнеза стало известно, что пациент женат, имеет 2-х взрослых детей. Примерно за
месяц до появления язвы на верхней губе он был на банкете, после которого провожал
понравившуюся ему молодую женщину и на прощание несколько раз поцеловал ее в
губы несмотря на то, что у нее была «лихорадка».
Объективно: на внутренней поверхности верхней губы справа расположена язва
диаметром 0,8 см, имеющая четкие округлые очертания, приподнятые края, дно
красного цвета с небольшим белесоватым налетом. При пальпации в основании
элемента определяется хрящевидное уплотнение, не выходящее за пределы язвы,
болезненность отсутствует. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров фасоли,
плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Какова должна быть тактика стоматолога в данной ситуации?
3. Составьте диагностическую программу.
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Какое лечение показано больному?
6. Наметьте план профилактических мероприятий.
78
Тема №3. ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС
Задача №1
На приём к врачу-дерматологу обратился мужчина 32 лет, у которого на коже
туловища отмечается обильная, беспорядочно расположенная, мелкая, блёклая
розеолёзная сыпь и многочисленные лентикулярные папулы медно-красного цвета, с
чёткими границами, округлых и овальных очертаний. В заголовочной борозде полового
члена — эпителизирующаяся эрозия с узелковым инфильтратом в основании. Раньше
больной ничем не болел и не лечился.
1. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?
2. Назовите исследования, которые необходимо провести в первую очередь для
подтверждения диагноза?
3. Какие симптомы можно выявить у данного больного при осмотре видимых
слизистых?
4. Какова предположительно длительность заболевания у данного пациента?
Задача №2
К врачу-инфекционисту обратилась женщина 30 лет, у которой 4 дня назад на
коже туловища и конечностей появилась сыпь. Из анамнеза удалось выяснить, что в
течение полутора месяцев у неё на языке существует «язвочка», которая субъективно
никак её не беспокоит. Общее состояние больной хорошее, температура 36,6 о С. При
осмотре больной на туловище и руках обнаружены многочисленные, беспорядочно
разбросанные папулы, округлых очертаний, с ровными границами, диаметром 3-5 см.
Консистенция папул плотно-эластическая, окраска синюшно-красная с буроватым
оттенком. Поверхность свежих папул гладкая, старые папулы покрыты тонкими
чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют.
1. Какова должна быть тактика врача-инфекциониста?
2. Для какого заболевания наиболее характерна данная клиническая картина?
3. Назовите исследования, которые необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Задача №3
На приём к врачу-терапевту обратился мужчина 23 лет, который сообщил, что 810 дней назад у него без видимой причины на кожи туловища появилась сыпь, без
сопровождающих субъективных ощущений. При осмотре у больного явления
эритематозной ангины, на боковых поверхностях туловища – обильная беспорядочно
располагающаяся сыпь, состоящая из бледно-розовых пятен величиной от чечевицы до
ногтя мизинца, округлых очертаний. Поверхность пятен гладкая, шелушения нет, на
кожной складке слева от ануса — линейная эрозия. Самочувствие больного
удовлетворительное, по органам патологии не выявлено.
1. Для какого диагноза характерна данная клиническая картина?
2. Какие клинические исследования необходимо применить для уточнения
диагноза?
3. Выберете оптимальную методику лечения.
4. Какие анамнестические данные необходимо уточнить перед началом лечения?
79
Задача №4
Больная 34 лет, по профессии повар. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад у
неё появились неприятные ощущения в горле. По поводу этого к врачам не
обращалась, лечилась самостоятельно различными полосканиями. Неделю назад
отметила увеличение подчелюстных лимфатических узлов. По этому поводу
обратилась к ЛОР-врачу, который при осмотре обнаружил увеличение правой
миндалины без выраженных воспалительных явлений. Больная была направлена к
онкологу, который исключил опухолевую природу заболевания. ЛОР-врач выставил
диагноз: «Обострение хронического тонзиллита» и назначил лечение пенициллином.
Через 6 часов после первой инъекции у пациентки появился резкий озноб, слабость,
температура поднялась до 39,6о С, появилась обильная пятнистая сыпь на туловище
величиной до 1 см в диаметре, без субъективных ощущений. По этому поводу был
вызван врач-терапевт, который направил больную в аллергологическое отделение с
диагнозом «лекарственная болезнь».
1. Оцените действия врача-отоларинголога.
2. Какие предварительные диагнозы можно было выставить данной больной?
3. Что, с Вашей точки зрения, явилось причиной появления высыпаний и
лихорадки у больной?
4. Оцените действия врача -терапевта.
5. Какие лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз?
6. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.
Задача №5.
На приёме у врача-гинеколога больная 23 лет, студентка, состоит в гражданском
браке. Несколько недель назад отметила появление высыпаний на коже половых губ с
переходом на область паховых складок, которые не вызывали субъективных
ощущений. Самостоятельно смазывала их флуцинаром, но без эффекта. Количество
сыпи постепенно увеличивалось, часть элементов стала значительно выступать над
уровнем кожи. При осмотре: на коже половых губ и паховых складок имеются
гипертрофические папулы розовато-синюшного цвета, располагающиеся на широком
инфильтрированном основании, с неровной дольчатой поверхностью, напоминающие
цветную капусту. Часть папул эрозирована и отделяет серозный экссудат с неприятным
запахом. При осмотре шейки матки в зеркалах патологии не выявлено.
1. Какова должна быть тактика врача-гинеколога?
2. Какое исследование необходимо в данном случае провести в первую очередь?
3. Какие ещё симптомы могут быть обнаружены на коже и слизистых у
больной?
4. Должен ли быть привлечён гражданский муж больной к осмотру и
обследованию?
Задача №6
К дерматологу обратился больной 42 лет, по профессии грузчик, с жалобами на
появление многочисленных болезненных высыпаний в области спины. Рассказывает,
что «прыщики» впервые появились 3 недели назад. Элементы постепенно
увеличивались в размерах, возникали новые «гнойнички», ссыхающиеся в корки.
Самостоятельно смазывал их мазью Вишневского, после чего корки отпадали, а на их
месте образовывались язвы, которые продолжали разрастаться и вновь покрывались
корками. При осмотре на коже спины обнаружено 8 элементов, от 0,5 до 3 см в
диаметре, в виде грязно –бурого цвета корок, вдавленных в кожу и окружённых чётко
очерченным валиком инфильтрата медно-красного цвета. Корки неплотно прилегали к
80
краевому инфильтрату и после их удаления обнажались глубокие язвы с отвесными
краями и гладким дном, покрытым желтовато-серым налётом. При удалении корок
больной ощущал лёгкую болезненность. Из анамнеза известно, что больной
злоупотребляет алкоголем, состоит на учёте в ПНД.
1. Какие клинические диагнозы можно выставить данному больному?
2. Какие дополнительные клинические и лабораторные обследования
необходимо провести больному для установления диагноза?
3. На какие фоновые соматические заболевания необходимо провести
обследование больного?
4. Какую лечебную тактику целесообразно применить?
Задача №7
На консультацию к дерматологу акушером-гинекологом направлена беременная
23 лет по поводу рецидива простого герпеса в области угла рта. Беременность 14
недель. Со слов больной, в прошлом у неё неоднократно в области губ появлялись
аналогичные высыпания, сопровождающиеся жжением, которые быстро проходили
после смазывания мазью «Зовиракс». Данное обострение длиться около трёх недель и
не поддаётся обычной терапии. При осмотре в левом углу рта видна щелевидная эрозия
размером 0,2х0,5 см, мясо-красного цвета, в основании которой прощупывается
инфильтрат плотно –эластической консистенции. Дополнительный осмотр всего
кожного покрова выявил на малых половых губах, в межъягодичной складке
немногочисленные мелкие папулы застойно-красного цвета, с гладкой поверхностью
Поверхность некоторых из них эрозирована, выделяет скудный экссудат.
1. О каком заболевании следует думать в первую очередь?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?
3. Оцените действия врача акушера-гинеколога
4. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика в отношении больной?
Задача №8
Больной 46 лет, женат, имеет трех детей 4, 10 и 16 лет. Примерно 5—6 дней тому
назад обнаружил обильную сыпь по всему кожному покрову, без субъективных
ощущений. В прошлом к врачам не обращался, болел только ОРВИ. В анамнезе: около
3 месяцев назад половой контакт с малознакомой женщиной (в период командировки).
Объективно: обильная розеолезная и папулезная сыпь неяркой окраски по всему
кожному покрову, в том числе на волосистой части головы, шее, кистях, стопах,
причем на стопах сыпь расположена как на тыле, так и на подошвенной поверхности, а
также в межпальцевых складках, напоминая проявления эпидермофитии. На головке
полового члена заживающая язвочка. КСР — положительный, 4+, 4+,4+, титр 1:240.
1. Диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3. Эпидмероприятия?
4. Врачебная тактика?
Задача №9
Больной 60 лет, житель села, обратился к участковому врачу с жалобами на
высокую температуру, озноб, недомогание, кашель. Была диагностирована
«пневмония» и назначено соответствующее лечение. Спустя 3 дня после получения
положительного результата микрореакции (4+) с диагнозом «сифилис» больной был
направлен в областной кожно-венерологический диспансер, где клинически диагноз
сифилиса был отвергнут. Больной в тяжелом состоянии с явлениями отека легких пере-
81
веден в терапевтическое отделение областной больницы.
1. Какова может быть причина положительной микрореакции?
2. Оцените действия врача участковой больницы.
3. Какова должна быть врачебная тактика?
4. Нуждается ли больной в дальнейшем клинико-серологическом контроле?
Задача №10
Больная 32 лет обратилась к врачу по поводу появления обильной розеолезной
сыпи на туловище и, в меньшей степени, на конечностях. Накануне появления сыпи
отмечалось недомогание, повышение температуры до 38,0°С. Объективно: обильные
высыпания в виде пятен яркой окраски, беспорядочно расположенных. В паховой
области справа — лимфаденит. В анамнезе: половой контакт с малознакомым
мужчиной около 2 месяцев назад. Лабораторные исследования не проводились.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Тактика врача по уточнению диагноза?
Задача №11
Больная 42 лет прошла полный курс лечения по поводу вторичного свежего
сифилиса. Лечилась регулярно, однако допускала нарушения режима (часто
употребляла алкоголь). Спустя два года появились новые элементы сыпи (папулы,
пятна) синюшно-розового цвета, преимущественно на туловище. Отмечена тенденция
высыпаний к группировке. КСР 4+,4+,4+ в разведении 1:40.
1. О каком диагнозе следует думать?
2. Какие ещё дополнительные исследования следует провести больной?
3. Какие данные из анамнеза помогут подтвердить клинический диагноз?
Задача №12
У женщины 26 лет на боковых и задней поверхности шеи— гипохромные пятна,
округлые, расположены в виде кружева. Пятна не шелушатся, воспалительные явления
отсутствуют. Проба с 5% спиртовым раствором йода - отрицательная. Больная отмечает, что в последнее время у нее поредели волосы в области висков. При обследовании
соматической патологии не обнаружено.
1. Вероятный диагноз?
2. Что следует сделать для уточнения диагноза?
3. Какие специалисты, кроме дерматолога, должны быть привлечены для
обследования больной?
4. Какова врачебная тактика?
Задача №13
К Вам обратилась больная, у которой на гениталиях и вокруг ануса имеются
обильные нитчатые разрастания розового цвета, высотой 0,5—1 см, имеющие вид
«петушиного гребня» и сидящие на тонкой ножке, безболезненные, с обильным
гнойным, неприятно пахнущим отделяемым. Паховые лимфоузлы не изменены. Из
влагалища - обильные гнойно-серозные выделения. По анамнезу половая жизнь только
с мужем. В прошлом венерические заболевания отрицает.
1. Диагноз?
2. Врачебная тактика?
82
Задача №14
У женщины, поступившей для прерывания беременности на сроке 10 недель, КСР
4+,3+,4+ в титре 1:5. При повторном двукратном исследовании с интервалом в 7 дней
результаты те же. РИФ-абс. и РИФ-200 отрицательные. Муж обследован, клинически и
серологически здоров. Внебрачные половые связи отрицает.
1. Ваша тактика в отношении больной?
Задача №15
Спустя два месяца после родов выяснилось, что женщине в роддоме перелили
кровь донора, страдавшего сифилисом.
1. Могла ли она заразиться сифилисом и проявления какого периода сифилиса у
нее могут быть?
2. Назовите клинические симптомы, которые вы можете у нее обнаружить.
3. Каковы еще необходимы диагностические мероприятия?
Задача №16
Акушер-гинеколог, принимая роды, делал ручное отделение плаценты без
перчаток у роженицы, которая, как выяснилось через 10 дней, страдала вторичным
рецидивным сифилисом.
1. Целесообразно ли провести превентивное лечение акушеру-гинекологу?
Задача №17
В городской диспансер для обследования доставлена девочка 10 лет, как бытовой
контакт матери, у которой установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса. До
вызова в диспансер в течение недели девочка по назначению ЛОР-врача по поводу
ангины получала бисептол по 0,8 г в день, глюконат кальция, аскорутин. При
поступлении предъявляет жалобы на головную боль, слабость. Температура 37,0°С.
Патологических изменений со стороны кожи и слизистой не выявлено. Миндалина
справа увеличена, розово-красного цвета, отмечается незначительная болезненность
при глотании. Подчелюстные и предушные лимфатические узлы справа увеличены до
размера лесного ореха, плотные, подвижные, безболезненные. Обнаружена бледная
трепонема с миндалины. КСР отрицательный. Девочка имеет сестру 5 лет.
1. Предположительный диагноз?
2. Оцените действия ЛОР-врача.
3. Вероятные пути заражения?
4. Тактика в отношении бытовых контактов?
Задача №18
На прием к хирургу обратился больной 37 лет с жалобами на неприятные
ощущения в течение последних 2 недель в области заднего прохода. Лечение
марганцевыми ванночками, которые больной применял самостоятельно, эффекта не
дало. При осмотре: в перианальной области имеются гипертрофические вегетирующие
папулы с влажной, местами мацерированной поверхностью. Кроме этого, обнаружены
папулы на ладонях и подошвах и диффузное разрежение волос на голове, слабо
выраженный полиаденит.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Каковы пути подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какова должна быть тактика хирурга?
83
84
Тема №4. ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС
Задача №1
Больной 25 лет, боксер, 6 лет назад лечился у частного врача по поводу
первичного сифилиса. В течение недели принимал сумамед по 0,5 г. 1 раз в день.
Эрозия на половом члене вскоре зажила. В последующем врачом не наблюдался,
считал себя вылечившимся.
Месяц назад на спинке носа появилась группа плотных, синюшно-красных,
полушаровидных лоснящихся инфильтратов величиной с вишневую косточку каждый.
Элементы сыпи располагались изолированно, не сливались друг с другом. Некоторые
из них начали изъязвляться. Субъективных ощущений не отмечал. Лечился
синтомициновой эмульсией, без эффекта. Направлен в стационар.
При серологическом обследовании реакции микропреципитации и связывания
комплемента с кардиолипиновым антигеном 2+. По органам патологии не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Тактика по уточнению диагноза?
3. Особенности последующего лечения?
Задача №2
При профилактическом диспансерном обследовании в поликлинике у больной
55 лет рентгенологически установлен восходящий аортит с формирующимся
аортальным пороком. Больная направлена на консультацию к дерматовенерологу.
1. Ваше обоснование целесообразности обследования у венеролога?
2. Ваш план обследования больной?
3. Предположительный диагноз?
Задача №3
Женщина 48 лет обратилась к хирургу с жалобами на язву в нижней трети
голени, появление которой связывает с предшествовавшей травмой месяц тому назад.
Язва появилась на месте уплотненной припухлости. Дезинфицирующая и
противовоспалительная местная терапия проводилась в течение двух недель и
оказалась неэффективной.
При осмотре: язва округлых очертаний, 4x5 см, с плотными, синюшнокрасными, валикообразными краями, выступающими над уровнем окружающей кожи.
Дно язвы покрыто некротическими массами серого цвета. Субъективные ощущения не
выражены.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
Задача №4
На консультацию к дерматовенерологу направлен больной 50 лет из клиники
челюстно-лицевой хирургии, с жалобой на перфорацию в области твердого неба. Болен
около 3-х месяцов. На месте повреждения слизистой твердого неба рыбной костью
отметил появление безболезненной припухлости, которая спустя месяц изъязвилась и
стала умеренно болезненной, а неделю назад здесь образовалось перфорационное
отверстие, проникающее в носовую полость. Лечился дезинфицирующими
полосканиями без эффекта.
85
КСР отрицательный. У жены 5 лет назад беременность завершилась выкидышем
на 6-м месяце.
1. О каком диагнозе следует думать?
2. Наметьте пути уточнения диагноза.
Задача №5
У Вас на приеме мужчина 30 лет с жалобами на появление язвочек на правой
голени. Болен около 2-х месяцев, когда на месте ушиба, полученного при игре в
футбол, появились безболезненные синюшно-красные уплотнения с мелкую горошину,
впоследствии изъязвившиеся. Лечился мазью «Левомеколь» без эффекта.
Около 4-х лет назад на внутреннем листке крайней плоти была безболезненная
эрозия, сопровождавшаяся безболезненным увеличением паховых лимфоузлов. К
врачам не обращался, по совету приятеля в течение недели принимал эритромицин по
0,25 x 2 раза в день. Эрозия вскоре зажила, лимфоузлы рассосались.
При осмотре: на передней поверхности правой голени - группа изолированных
друг от друга язвочек величиной с крупную горошину каждая, с ровными
валикообразными краями синюшно-красного цвета. Субъективные ощущения
отсутствуют.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. План его уточнения?
Задача №6
У женщины 43-х лет при диспансерном обследовании в ведомственной
поликлинике обнаружены положительные микрореакция на сифилис и РСК с
кардиолипиновым и трепонемным антигенами, в связи с чем больная была направлена
на консультацию в КВД.
Сифилис в анамнезе отрицает. Год назад лечилась у хирурга по поводу
“фурункулеза” левой ягодичной области.
При осмотре: на левой ягодице имеется группа мелких, изолированных друг от
друга атрофических рубцов, каждый из которых окружен зоной гиперпигментации.
Других изменений на коже и слизистых оболочках не обнаружено. Лимфоузлы не
увеличены. По органам - без патологии.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Составьте план дополнительного обследования больной для уточнения
диагноза.
Задача №7
У Вас на приеме в КВД женщина 20 лет с жалобами на лихорадку, общую
слабость, артралгии, появление болезненных уплотнений на голенях. Заболела полторы
недели назад, после перенесенной ангины. Принимает по назначению терапевта
вольтарен по 1 таблетке 3 раза в день, смазывает голени флуцинаром. Отмечается
улучшение.
При осмотре: на передней поверхности обеих голеней - резко болезненные,
ярко-красные, горячие на ощупь, отечные узлы величиной с детскую ладонь.
Некоторые узлы приобретают цианотичную, зеленоватую и желтоватую окраску. КСР
2+,3+,2+.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования следует назначить для дифференциальной диагностики?
3. Наметьте план уточнения диагноза.
86
Задача №8
В КВД обратилась женщина 48 лет, доярка, по поводу язвы на голени. Больная
около 3-х недель, когда на месте травмы краем ведра при дойке коровы образовалась
плотная, безболезненная, полушаровидная припухлость синюшно-красного цвета с
резкими округлыми очертаниями, величиной с грецкий орех. Лечилась ихтиоловой
мазью - без эффекта. 5 дней назад припухлость изъязвилась.
Больная состоит на учете по поводу туберкулеза легких. Лет 7 назад отмечала
резкое выпадение волос на голове с образованием мелких очажков облысения, а также
высыпания в виде крупных бледно-розовых пятен на туловище, не сопровождавшихся
субъективными ощущениями. К врачам в тот период не обращалась. Спустя месяц
высыпания исчезли сами, постепенно восстановились волосы. Имела две беременности
с интервалом в 10 лет, первая из них закончилась мертворождением на 8-м месяце,
вторая - рождением здорового ребенка.
При осмотре: на передней поверхности левой голени в верхней трети - округлая
глубокая язва 3 x 4 см, с толстыми, валикообразными, плотными краями синюшнокрасного цвета и серовато-желтым налетом в центральной зоне. КСР отрицательный.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. План обследования для уточнения диагноза?
Задача №9
К Вам обратился шофер 30 лет с жалобами на резко болезненные узлы в области
поясницы, повышение температуры до 390 С. Заболевание связывает с простудой после
купания в холодной воде.
Объективно: в поясничной области - несколько отечных узлов ярко-красного
цвета с общим тестоватым флюктуирующими инфильтратом в основании и
перифолликулярными гнойничками, каждый из которых пронизан в центре волосом.
КСР слабо положительный.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Пути его уточнения?
Задача №10
На приеме у стоматолога мужчина 60 лет с жалобой на узловатые уплотнения
языка.
Болен 2 месяца. После травмирования языка при установке зубного протеза в
его правой половине образовалось уплотнение синюшно-багрового цвета величиной с
небольшой грецкий орех. Лечился марганцовыми полосканиями без эффекта. Злостный
курильщик. Сифилис в анамнезе отрицает. Два года назад перенес “тяжелую ангину”.
При осмотре: в правой половине языка обнаружен узел с начинающимся
распадом в центре. Узел безболезненный, четко очерчен, имеет плотно-эластическую
консистенцию. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. На задней стенке глотки звездчатый атрофический рубец. Микрореакция на сифилис и реакции связывания
комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами 3+.
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план уточнения диагноза.
Задача №11
В клинику кожных и венерических болезней направлена девица 33-х лет,
постоянно проживающая с родителями в отдельном деревенском доме. Заболела 10 лет
назад, когда постепенно развилась гнусавость и было замечено отверстие в твердом
87
нёбе. Впоследствии появились безболезненные узлы, трансформировавшиеся в язвы на
верхней губе, носу, щеках. В течение последующих 4-х лет язвенный процесс привел к
глубоким разрушениям носа, глаз, верхней челюсти. Язвы то заживали, то появлялись
вновь, занимая всё новые участки лица. Родители – малокультурные люди – считали
дочь «наказанной богом» и врачам больную не показывали.
Отец 76 лет, крепкий старик, венерические болезни у себя в прошлом отрицает.
Признаков сифилиса при осмотре у него не обнаружено, РВ отрицательная. Мать 67
лет, много лет назад страдала «ломотой в костях ног», по назначению врача пила
йодистый калий, по совету знахаря – раствор сулемы в водке. Ломота прошла. Имела
13 беременностей, из которых первые две закончились поздними выкидышами. 5 детей
умерли в раннем детстве от разных причин. При осмотре у матери проявлений
сифилиса не обнаружено, РВ отрицательная.
У самой больной при обследовании внутренние органы и нервная система без
патологии. Вся кожа лица – сплошной рубец (местами «звездчатый»), в области левого
глаза – глубокая безболезненная язва с валикообразными синюшно-красными
плотными краями. Мягкое нёбо и язычок отсутствуют. От твердого нёба остался узкий
мостик. На шее – сплошной рубец с язвами. РВ 2+. Признаков врожденного сифилиса
не обнаружено.
1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный клинический диагноз.
2. Наметьте пути уточнения диагноза.
3. Каков был наиболее вероятный путь заражения больной?
Задача №12
Больной 65 лет направлен в терапевтическую клинику с предположительным
диагнозом «рак желудка». При рентгенологическом исследовании в поликлинике на
малой кривизне желудка выявлен дефект наполнения с углублением в центральной
зоне. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, резких диспепсический
явлений не отмечал, потери в весе не выявлено.
В 20-летнем возрасте перенес первичный сифилис с твердым шанкром на
половом члене. Лечился в КВД инъекциями пенициллина в течение полутора недель.
Лечение не закончил, так как переехал в другой город, где к врачам не обращался,
поскольку язва на половом члене быстро зажила, других симптомов не отмечал.
Приглашенный на консультацию дерматовенеролог при осмотре проявлений
сифилиса на коже и слизистых не обнаружил. Комплекс серореакций на сифилис
отрицательный.
1. О каком наиболее вероятном диагнозе может идти речь?
2. Составьте план дополнительного обследования больного для уточнения
диагноза?
Задача №13
К Вам в КВД из поликлиники направлен больной 52-х лет, наблюдавшийся у
инфекциониста с диагнозом гепатита С. При диспансеризации у больного получены
положительные результаты серореакций на сифилис: МР 3+, РСК с трепонемным и
кардиолипиновым антигенами 2+,2+. Сифилис в анамнезе отрицает.
1. Ваша тактика по дальнейшему ведению больного?
2. Как можно объяснить результаты серологических тестов?
Задача №14
К врачу дерматовенерологу поликлиники ЛОР-специалистом направлен больной
88
49 лет в связи с обнаружением на задней стенке глотки своеобразного белесоватого
рубца «звездчатого характера». В 30-летнем возрасте у больного была безболезненная
язвочка на головке полового члена, которую он лечил самостоятельно марганцовыми
ванночками и мазью «Оксикорт». Язвочка существовала около полутора месяцев, не
поддавалась описанному лечению, но потом постепенно зажила, оставив
поверхностный, правильных округлых очертаний атрофический рубчик. В
последующие годы больной отмечал эпизоды синюшно-красных узелковых высыпаний
на ладонях и подошвах, выпадение волос на голове в виде мелких очажков, которые не
давали субъективных ощущений, в связи с чем к врачам не обращался и не лечился.
Описанные изменения, просуществовав несколько недель, исчезали самостоятельно. 3
месяца назад отметил неприятные ощущения в области зева, где образовалось
воспалительное уплотнение, вскоре изъязвившееся. Лечился полосканиями раствором
фурацилина, язва постепенно зарубцевалась. В связи с ощущением стянутости в
области задней стенки глотки обратился к оториноларингологу, который направил его
к Вам для уточнения диагноза.
Больной курит с 15 лет по одной-полторы пачки сигарет в день, злоупотребляет
алкоголем. Пять лет назад состоял на учете и получил лечение в противотуберкулезном
диспансере по поводу легочного туберкулеза.
При осмотре, помимо атрофического рубчика на половом члене и «звездчатого»
рубца на задней стенки глотки каких-либо изменений на коже и видимых слизистых не
выявлено. КСР на сифилис отрицателен.
1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования больного для уточнения
диагноза.
Задача №15
В кардиологическое отделение поступила больная 35 лет с гипертоническим
кризом, у которой при обследовании выявлены резко положительные серореакции на
сифилис. В анамнезе сифилис у себя отрицает, однако в молодые годы вела
беспорядочную половую жизнь с частой сменой партнеров.
При обследовании в отделении консультирован дерматовенерологом,
невропатологом, оториноларингологом, окулистом, рентгенологом, терапевтом. Какихлибо проявлений сифилиса по всем органам и системам не выявлено.
1. Предложите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Наметьте план подтверждения диагноза.
Латентный серопозитивный сифилис
89
Тема №5. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС
Задача №1
В роддом экстренно поступила беременная с угрозой выкидыша. При
клиническом осмотре на большой половой губе справа обнаружена округлая эрозия до
0,4-0,5 см в диаметре, слегка возвышающаяся над окружающими тканями, плотноватая
на ощупь и безболезненная при пальпации, с частичной краевой эпителизацией.
Паховые лимфоузлы увеличены до 1,5-2,0 см, больше справа, подвижные,
плотноэластические и безболезненные при пальпации. КСР на сифилис отрицательный.
1. Тактика врача по уточнению диагноза и алгоритму ведения пациентки.
Задача №2.
Мать пятимесячного ребенка за три года до рождения ребенка получала
специфическую терапию по поводу вторичного свежего сифилиса. Негативация КСР
наступила через полтора года после окончания терапии. При обследовании ребенка
КСР дважды отрицательный, клинических проявлений сифилиса нет.
1. Тактика врача в отношении ребенка.
Задача №3
В родильном доме у беременной перед родами результаты КСР и РПГА резко
положительные. При осмотре в приемном отделении клинических проявлений
сифилиса не обнаружено. Роды прошли нормально. Ребенок родился весом 3460 г.,
кожные покровы и слизистые свободны от высыпаний. Селезенка и печень в пределах
возрастной нормы. Исследование крови из пуповины на микрореакцию на сифилис 4+.
1. Тактика врача-акушера и микропедиатра родильного дома в отношении
матери и ребенка.
Задача №4.
Ребенок весом 2,9 кг родился от женщины, в прошлом по данным анамнеза
переболевшей первичным серопозитивным сифилисом. Клинически у ребенка
подкожная клетчатка недоразвита, микроцефалия, при пальпации отмечается
увеличение печени и селезенки, плацента увеличена, отношение к весу плода 1:3
вместо нормального 1:6, пуповина инфильтрирована.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие данные в отношении матери необходимо уточнить?
3. Тактика врача в отношении ребенка.
Задача №5.
Женщина 24 лет, замужем. Во втором триместре беременности выявлены резко
положительныq КСР 4+,4+,4+ в титре 1:40. При повторном обследовании в условиях
стационара клинических симптомов сифилиса не выявлено, однако КСР повторно
резкопожительный.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Тактика врача по дальнейшему обследованию пациентки.
90
Задача №6.
У ребенка, родившегося от третьей беременности, непосредственно после родов
установлен диагноз раннего врожденного сифилиса с проявлениями в виде
сифилитической пузырчатки. Старшие брат 3-х лет и сестра 5-ти лет клинически
здоровы.
1. Тактика врача в отношении всех детей.
Задача №7.
Больная 36 лет поступила в стационар с сыном 3-х месяцев в связи с
положительным КСР, выявленным неделю назад при обследовании для устройства на
работу в столовую. Из анамнеза известно - пять лет назад лечилась у окулиста по
поводу внезапно возникшей светобоязни, слезотечения с последующим помутнением
роговицы.
Три младших брата больной умерли в возрасте до 1,5 лет от неизвестных причин,
три старших брата здоровы.
Больная среднего роста, несколько пониженного питания, имеет саблевидные
голени, вокруг рта расположены радиарные белесоватые рубцы, роговицы обоих глаз
помутнены (остаточные явления паренхиматозного кератита). КСР – резко
положительный. Беременность протекала без особенностей, серологические реакции не
проводились. Роды прошли в срок, ребенок родился видимо здоровым. При
обследовании ребенка патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Констатируется повышение сухожильных рефлексов. В 2-х месячном возрасте у
ребенка был кратковременные приступ общих судорог. Результаты КСР
отрицательные. Отец ребенка клинически и серологически здоров.
1. Диагноз матери.
2. Комментарий по тактике врача-окулиста.
3. Предположительный диагноз ребенка?
4. Ваша тактика в отношении матери и ребенка.
Задача №8.
У недоношенного новорожденного от второй беременности кожа морщинистая,
дряблая, грязно-желтого оттенка. Голова увеличена, с заметно выраженной венозной
сетью, кожа местами покрыта себорейными чешуйками. Ребенок беспокоен, плохо
спит, иногда издает резкий, пронзительный крик. Первая беременность и роды без
патологии, старший сын здоров.
1. Ваш предположительный клинический диагноз.
2. Неотложная тактика обследования матери и ребенка.
Задача №9.
Непосредственно после родов у новорожденного на коже локализуются пузыри в
основном на ладонях и подошвах, в меньшей степени на предплечьях и голенях.
Пузыри плотные, окружены буровато-красной каймой, с пальпируемым основанием,
безболезненные. Мать приехала в город из деревни для родов, во время беременности у
врачей не наблюдалась и не обследовалась.
1. Ваша диагностическая тактика.
Задача №10.
На 8-ом месяце беременности у женщины выявлены эрозивно-язвенные
высыпания на больших половых губах, безболезненные и плотноватые на ощупь.
91
Паховые лимфоузлы увеличены, плотноватой консистенции.
1. Ваша диагностическая тактика.
2. Возможный прогноз исхода беременности.
Задача №11.
У женщины с первой беременностью на 8-ой неделе поставлен диагноз
вторичного рецидивного сифилиса (папулы ладоней и подошв, КСР и РПГА резко
положительные).
1. Ваша лечебная тактика.
2. Ваш выбор в отношении прерывания беременности.
3. Ваш прогноз вариантов исхода беременности.
Задача №12.
У ребенка 1,5 месяцев от роду в паховых складках и промежности имеется
уплотнение кожи с явлениями мокнутья и изъязвления. Трещины кожи вокруг ануса
весьма болезненны и затрудняют дефекацию. У необследованной во время
беременности матери случайный анализ микрореакции на сифилис оказался
положительным.
1. Ваша дальнейшая тактика обследования матери и ребенка.
2. Какой нужно проводить дифференциальный диагноз изменений на коже
ребенка.
Задача №13.
У трехмесячного ребенка, при отсутствии каких-либо видимых изменений со
стороны внутренних органов и кожных покровов, странным образом отмечается
некоторая неподвижность в конечностях. Кисти согнуты наподобие «тюленьих лапок»,
имеется контрактура нижних конечностей. При попытке движений в конечностях
ребенок вскрикивает от болевых ощущений. Кожная чувствительность в измененных
областях полностью сохранена. На рентгенограммах видна темная полоса разрежения
на границе между эпифизами и диафизами костей.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Терапевтическая тактика?
Задача №14.
Ребенок 5-ти лет в течение года наблюдается у невропатологов по поводу
приступов в виде подергиваний половины лица, гемиплегии, расстройства речи и
небольшого слабоумия. Проведенное лишь в последнее время серологическое
обследование выявило слабоположительные КСР и резко положительные РИБТ и РИФ.
3. Ваш предположительный диагноз?
1. Тактика обследования родителей?
Задача №15.
При регулярном контроле за беременной женщиной в женской консультации за 2
недели до планируемого срока родов неожиданно позитивной оказалась микрореакция
на сифилис. При клиническом осмотре венерологом каких-либо специфических
изменений на коже и видимых слизистых оболочках не выявлено. При обследовании
супруга клинических и серологических данных за сифилис не обнаружено.
1. Предложите более углубленную тактику обследования беременной.
2. Ваша интерпретация описанной клинической ситуации.
92
Тема №6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
Задача № 1
На прием к врачу обратился пациент по поводу полового контакта с
малознакомой женщиной, который был 2 недели назад. Вчера пациент узнал, что
женщина больна сифилисом.
1. Ваша тактика?
Задача № 2
Два месяца назад пациенту во время полостной операции была перелита кровь
донора, который оказался инфицированным сифилисом.
1. Ваша тактика в отношении прооперированного пациента?
Задача № 3
У молодого человека случаются половые связи с незнакомыми женщинами,
которые могут болеть венерическими болезнями.
1. Какими средствами личной профилактики можно пользоваться в подобной
ситуации?
Задача № 4
На прием к врачу обратился мужчина 30 лет с жалобами на язвенный дефект в
области головки полового члена. При осмотре на головке полового члена имеется
единичная язва с отсутствием островоспалительных явлений с четкими границами,
величиной с мелкую монету с гладким блестящим дном, блюдцеобразными краями.
При пальпации в основании язвы отмечается плотноэластический инфильтрат. Также
имеется увеличение и уплотнение паховых лимфатических узлов до размера лесного
ореха. Из анамнеза установлено, что 1,5 месяца назад имел случайную половую связь с
незнакомой женщиной. При серологическом исследовании крови: микрореакция с
кардиолипиновым антигеном 4+, ИФА – 4+, РПГА – 4+.
1. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 5
У беременной женщины на передней губе шейки матки имеется эрозия с четкими
границами, существующая около 5 дней. Паховые лимфатические узлы в пределах
нормы. Половая связь с неизвестным мужчиной была месяц назад. При серологическом
исследовании крови комплекс серологических реакций (КСР) – отрицательный. При
микроскопическом исследовании слизистого отделяемого из уретры и шейки матки
гонококки и трихомонады не обнаружены. Акушер-гинеколог назначил лечение эрозии
обработками раствором перманганата калия и тампоны с солкосерилом.
1. Правильна ли тактика врача в отношении данной пациентки?
Задача № 6
На прием к врачу обратилась женщина 28 лет с жалобами на высыпания на коже
туловища. При осмотре на коже туловища, больше на боковых поверхностях, имеются
множественные розеолы. На малой половой губе справа отмечается рубцующаяся
язвочка около 1 см в диаметре. При пальпации паховых лимфатических узлов
отмечается их небольшое увеличение до размера горошины, безболезненность.
Половая жизнь неразборчива. При исследовании крови: МР – 4+, ИФА – 4+, РПГА –
4+.
93
1. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 7
На прием к дерматологу обратилась женщина 40 лет с жалобами на очаговое
выпадение волос. При осмотре кожи волосистой части головы видны множественные
мелкие очажки облысения, неправильно округлых очертаний, беспорядочно
разбросанных. Кожа в очагах облысения не изменена. Брови и ресницы не поражены.
Остальные кожные покровы и видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний.
Из анамнеза удалось установить, что 2 месяца назад на коже туловища была пятнистая
сыпь, которую пациентка расценила как проявление аллергической реакции на красное
вино. Просуществовав около 2-3 недель, сыпь самостоятельно разрешилась. При
серологическом исследовании: МР – 4+, ИФА – 4+, РПГА – 4+.
1. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 8
На прием к врачу обратился пациент 18 лет, с жалобами на «потертость» на
головке полового члена. При осмотре на головке полового члена выявлена эрозия до 1
см в диаметре, в основании которой пальпируется плотный безболезненный
листовидный инфильтрат. Отмечается правосторонний лимфаденит. При исследовании
крови: МР – 3+, ИФА – 4+, РПГА – 3+.
1. Ваш диагноз и тактика лечения, учитывая, что у пациента имеется
непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда?
Задача № 9
В клинику кожных и венерических болезней направлен пациент, у которого при
обследовании в отделении торакальной хирургии было выявлено единичное округлое
образование в правом легком размером 3х4 см, с четкими границами, а при
серологическом исследовании: МР – 3+, ИФА – 4+, РПГА – 4+. Наличие
сифилитической инфекции в анамнезе полностью отрицает. При осмотре кожные
покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.
1. Ваш диагноз и тактика ведения пациента?
2. Есть ли необходимость назначения специфического лечения?
Задача № 10
На консультацию в клинику кожных и венерических болезней из клиники
акушерства и гинекологии направлена женщина 25 лет с беременностью 16 недель. При
обследовании серологические реакции на сифилис: МР – отрицательна, ИФА – 3+,
РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что три года назад получала лечение в кожновенерологическом диспансере по поводу вторичного свежего сифилиса. Курс лечения
прошла полностью.
1. Ваше заключение?
2. Требуется ли дообследование беременной?
3. Есть ли необходимость назначения специфического лечения?
Задача № 11
На прием к врачу обратился пациент, который 2 года назад получал лечение от
сифилиса в одной частной клинике. Документального подтверждения проведенного
лечения представить не может. При прохождении медицинского осмотра для
поступления на работу: КСР: МР – 4+, РСК с кардиолипиновым и трепонемным
антигенами – 4+, титр 1:10, ИФА – 4+. При осмотре кожные покровы и видимые
94
слизистые свободны от специфических высыпаний. Женат 1,5 года, жена здорова (КСР,
ИФА – отрицательны). Внебрачные половые связи полностью исключает.
1. Ваш диагноз и тактика ведения?
Задача № 12
На консультацию к дерматовенерологу направлен пациент из клиники ЛОРболезней, который был госпитализирован для планового хирургического
вмешательства на носовую перегородку. При обследовании анализ крови на сифилис:
МР – отрицательна, ИФА – 3+, РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что два года назад
получал лечение в КВД по поводу раннего скрытого сифилиса, о чем имеется
соответствующая справка.
1. Ваше заключение?
Задача № 13
В онкологическом отделении находится пациент с раком прямой кишки. При
серологическом обследовании на сифилис: МР – 4+, ИФА, РПГА – отрицательны. При
осмотре кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических
высыпаний.
1. Ваше заключение?
2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?
Задача № 14
У женщины с 22-недельной беременностью при постановке на учет в женскую
консультацию, обнаружены следующие серологические реакции на сифилис: МР – 3+,
ИФА – 4+, РПГА – 4+. Из анамнеза известно, что два года назад прошла полноценное
лечение по поводу первичного сифилиса, о чем имеется соответствующая выписка.
Муж тоже получал лечение и снят с контроля (в настоящее время у него КСР –
отрицательный). При осмотре специфических высыпаний нет.
1. Ваша дальнейшая тактика?
Задача № 15
При плановом медицинском осмотре персонала детского сада у одной
воспитательницы выявлена положительная микрореакция на сифилис. При осмотре
кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.
Наличие в анамнезе сифилиса отрицает.
1. Ваша дальнейшая тактика?
95
Тема №7. ГОНОРЕЯ И НЕГОНОКОККОВЫЕ УРЕТРИТЫ
У МУЖЧИН
Задача №1.
В КВД обратился пациент 28 лет с жалобами на выделения из уретры,
сопровождающиеся незначительным чувством жжения при мочеиспускании,
появившиеся 2 дня назад. Из анамнеза: постоянной половой партнерши нет. Последний
половой контакт, носивший «случайный» характер, 2 недели назад. Объективно: губки
уретры слегка гиперемированы, отечны, выделения слизистые, скудные.
1. Клинической картине
какого
заболевания
соответствуют
вышеперечисленные симптомы?
2. Можно ли, исходя из клинической картины и анамнеза заболевания, говорить
об этиологии развития уретрита?
3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
Задача №2.
На прием в кабинет малой урологии обратился мужчина 31 года по поводу
гнойных выделений из уретры и резкой болезненности при мочеиспускании. Со слов
больного явления уретрита развились остро, спустя 5 дней после случайного полового
контакта. При осмотре - выделения из уретры обильные, желтовато - зеленого цвета,
сливкообразного характера, губки уретры воспалены. Пациент женат, имеет одного
ребенка. Из сопутствующих заболеваний у пациента – хронический обструктивный
бронхит, хронический колит.
1. Ваш наиболее вероятный клинический диагноз?
2. Что необходимо для его подтверждения?
3. Какова будет Ваша тактика по отношению к членам семьи?
4. Ваша тактика ведения пациента?
Задача №3.
Дерматовенеролог был приглашен в отделение ревматологии для консультации
больного с моноартритом коленного сустава, в связи с
наличием у пациента
явлений уретрита. При исследовании отделяемого из уретры были обнаружены
внеклеточные диплококки. Из анамнеза удалось выяснить, что примерно 6 месяцев
назад больной отмечал появление выделений из мочеиспускательного канала, которые
носили более выраженный характер. К врачу не обращался, лечился самостоятельно
ципрофлоксацином.
1. Наиболее вероятный клинический диагноз?
2. Что послужило причиной развития данной формы заболевания?
3. Тактика ведения пациента?
Задача №4.
При обследовании больного уретритом, который развился через 7 дней после
случайного полового контакта, лабораторно была выявлена следующая картина:
грамотрицательные диплококки, имеющие бобовидную структуру, частично
расположенные внутри простейших овальной или неправильной формы с
эксцентрически расположенным круглым ядром, ячеистой протоплазмой и жгутиком.
1. Какой клинический диагноз в этом случае?
2. Какова должна быть терапевтическая тактика врача?
3. Что обуславливает эту тактику?
96
Задача №5.
После лечения свежего острого гонорейного уретрита пациент был однократно
обследован для установления излеченности. В мазке из уретры возбудитель обнаружен
не был, что послужило основанием для снятия его с учета. Через 4 месяца больной
вновь обратился к врачу с жалобами на гнойные выделения из уретры, неприятные
ощущения
при
мочеиспускании, сопровождающиеся болями в области
промежности. В результате обследования был диагностирован гонорейный
уретропростатит.
1. Что явилось причиной его развития?
2. Оцените критически действия врача.
3. Какие критерии должны соблюдаться при установлении излеченности
уретрита, обусловленного ИППП?
Задача №6.
Пациент обратился в КВД в связи с тем, что у его постоянной половой партнерши
при обследовании у гинеколога по поводу аднексита была выявлена хламидийная
инфекция. При осмотре симптомов уретрита не выявлено, субъективных ощущения
также отсутствуют.
1. Какой должна быть тактика обследования и ведения пациента?
2. В чем заключается особенность ведения больных, страдающих хламидиозом?
Задача №7.
В кабинет малой урологии обратился мужчина 35 лет с жалобами на выделения из
уретры, сопровождающиеся незначительными субъективными ощущениями. При
осмотре губки уретры склеены, отечны и гиперемированы, после массажа
мочевыводящего канала выделяется небольшое количество слизистого отделяемого. Со
слов больного явления уретрита беспокоят около месяца. Наряду с вышеописанными
симптомами обращают на себя внимание явления конъюнктивита. При активном
опросе больной также отметил болевые ощущения в мелких суставах кистей и стоп.
1. Наиболее вероятный клинический диагноз?
2. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Ваша тактика лечения пациента?
Задача №8
У больного 48 лет после полового акта с малознакомой женщиной через 5—7
дней появились обильные гнойные выделения из уретры, сопровождающиеся резями
при мочеиспускании. На 10-й день отекла и покраснела крайняя плоть полового члена,
закрыть головку не представлялось возможным. Больной обратился к врачу-хирургу,
направившему его к урологу. Под местной анестезией в урологическом отделении
больницы было произведено рассечение кольца крайней плоти, сжимающего головку
полового члена. Однако по-прежнему отек крайней плоти и выделения не исчезли.
Исследование крови на КСР не проводилось. Было назначено лечение инъекциями
пенициллина. Вечером, через 6 часов после инъекции, температура тела повысилась до
39,1°С, был озноб, а на коже появилась обильная пятнистая сыпь.
1. Тактика по дальнейшему обследованию больного?
2. Оценка действий врачей?
3. Как расценить обильную сыпь, появившуюся после начала лечения?
Задача №9.
На прием обратился
пациент со следующей клинической картиной: подострый
97
ассиметричный артрит с максимальным вовлечением дистальных межфаланговых
суставов левой кисти, три эрозии на коже головки полового члена диаметром до 1 см с
фестончатыми границами, кератоконъюнктивит, гиперкератотические папулы ладоней
и подошв, имеющие коническую форму.
1. Какие заболевания можно заподозрить у пациента?
2. Что будет являться основным при проведении дифференциального диагноза?
Задача №10.
У мужчины резкие боли в области правого яичка, лихорадка 38,5о С, мошонка
гиперемирована, отечна, что больше выражено справа. В ходе беседы с венерологом
пациент сообщает, что несколько дней назад у него был «случайный» половой контакт,
в ходе которого не был использован метод барьерной контрацепции. Также выясняется,
что развитию данной клинической картины предшествовало появление слизистогнойных выделений из уретры и рези при мочеиспускании.
1. Какие два инфекционных заболевания, передающихся половым путем могут
обусловить подобную картину? Хламидиоз, трихомониаз
2. Может ли более точное обозначение временного периода, прошедшего со
времени полового контакта, помочь дифференциальному диагнозу?
3. Какие лабораторные исследования следует провести пациенту?
Задача №11.
У пациента жалобы на скудные выделения из уретры, слизисто-гнойного
характера, сопровождающиеся жжением. При микроскопическом исследовании
отделяемого уретры обнаружены грамотрицательные диплококки в сочетании с
трихомонадами. Пациенту была назначена терапия в следующем объеме: однократная
инъекция клафорана – 1,0 г в/м и пятидневный прием тиберала 500 мг – 1 таблетка 2
раза в сутки. На второй день после инъекции клафорана субъективная симптоматика
стихла, выделения уменьшились. Однако по окончании приема тиберала выделения из
уретры возобновились в полном объеме.
1. Чем обусловлена данная ситуация?
2. Какой объем терапии следует рекомендовать пациенту?
Задача №12.
На прием обратился мужчина с жалобами на зуд в заднем проходе, болезненность
во время дефекации и вне ее, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. При
осмотре: отечность складок наружного сфинктера, между ними - трещины с гнойным
налетом. При микроскопии соскоба из межскладочного пространства обнаружены
бобовидные грамотрицательные диплококки.
1. О каком диагнозе следует думать в первую очередь?
2. Какие заболевания следует включить в дифференциальный диагноз?
3. Чем может быть обусловлена подобная локализация инфекционного
процесса?
Задача №13.
У пациента в связи с жалобами на скудное слизистое отделяемое из уретры и
дискомфорт при мочеиспускании
взято отделяемое уретры для лабораторного
исследования. При проведении прямого иммунофлюоресцентного исследования
обнаружена Chlamydia trachomatis. Пациенту был назначен курс монотерапии
доксициклином 200 мг в сутки в течение 10 дней. По истечении 7 дней жалобы у
пациента изменились. Выделения из уретры его более не беспокоили. Однако кожа
98
головки полового члена покрылась очажками отечной гиперемии, с фестончатыми
краями, белесоватым налетом, сопровождавшимися зудом. Кроме того, появились
жалобы на учащение стула.
1. Чем обусловлено изменение клинической картины?
2. Какие препараты следует дополнительно назначить пациенту?
Задача №14
На прием обратился 36-летний мужчина с жалобами на незначительные
выделения из уретры, покраснение губок уретры и дискомфорт при мочеиспускании.
При сборе анамнеза выяснилось, что 7 дней назад он пользовался услугами
представительницы коммерческого секса, не используя презерватив. В отделяемом
уретры обнаружены грамотрицательные диплококки. Пациент готов получить терапию
в нужном объеме, однако через две недели он по контракту улетает
в
латиноамериканскую страну, где у него не будет возможности наблюдения у
венеролога.
1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Ваша тактика по ведению пациента?
3. Какое еще венерическое заболевание необходимо иметь в виду при решении
вопроса об объеме терапевтических мероприятий?
Задача №15.
У пациента клинически и при бактериоскопии диагностирована свежая гонорея.
При сборе анамнеза выясняется, что пациент с детства страдает атопическим
дерматитом, находящемся в данный момент в стадии ремиссии. Кроме того, при
применении любых антибактериальных средств, прежде всего сульфаниламидных
препаратов, отмечает появление генерализованной кожной сыпи, а также затруднение
дыхания, проходящее от ингаляционного применения стероидов.
1. Какое атопическое заболевание, помимо атопического дерматита, отмечается
у пациента?
2. Какую лечебную тактику следует избрать в данном случае?
99
Тема №8. ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ И КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
Задача №1
Больной П., 40 лет, 6 месяцев назад стал отмечать повышение температуры тела
до 39,4о С. в течение нескольких дней присоединился кашель с трудноотделяемой
мокротой. В то же время температура стала субфебрильной. Через 1 месяц вновь
повысилась температура, появились боли в верхних отделах грудной клетки справа,
слабость, ночные поты. При госпитализации беспокоили слабость, головная боль,
кашель со скудной мокротой. При осмотре больной истощен, бледен, на лице
эритематозная сыпь, заднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены.
Температура тела 39,2о С, над легкими с обеих сторон слышны сухие хрипы.
Проводилась дифференциальная диагностика между туберкулезом легких и
обострением хронического бронхита. Состояние больного продолжало ухудшаться. В
связи с жалобами на мокнущие высыпания в области ушной раковины, эритематозную
сыпь на лице и белый налет на слизистых щек и языке консультирован дерматологом.
При этом из отделяемого из кожи ушной раковины и с поверхности кожи лица
выделены Aspergillus niger, а со слизистой щек и языка - Candida albicans. После
консилиума специалистов и получения результатов специфических лабораторных
исследований назначен постоянный прием азидотимидина (АЗТ).
1. Какие специфические лабораторные исследования были проведены?
2. Ваш предполагаемый диагноз и тактика дальнейшего обследования?
Задача №2
Больной К., 30 лет, 9 месяцев назад почувствовал ухудшение самочувствия,
температура тела повысилась до 38о С, похудел. При обращении к врачу выявлен
инфильтративный туберкулез левого легкого. При осмотре дерматологом обращает на
себя внимание трофическая язва в области правой ягодицы, гиперемия и выраженный
белый налет на слизистой оболочки полости рта, углах рта, желтый цвет, дистальная
деформация и исчерченность ногтевых пластинок стоп. При обследовании отделяемого
с поверхности слизистых оболочек полости рта выделена Candida albicans, при
исследовании ногтевых пластинок стоп выделен Trichophyton rubrum, уровень CD4лимфоцитов 0,49 х 109 /л, CD8-лимфоцитов 1,25 х 109 /л, отношение CD4- и CD8клеток равно 0,39.
1. Ваш диагноз и тактика обследования?
Задача №3
Больной Р., житель Ташкента, 35 лет, считает себя больным в течение 4 месяцев,
когда появился жидкий стул до 3-4 раз в сутки, температура тела повысилась до 38,3 С.
К врачам не обращался, лечился эритромицином без эффекта. Месяц назад обратился к
участковому врачу, диагностирован "грипп". Так как выздоровление не наступало
больного госпитализировали в стационар, где была произведена пункция костного
мозга и в пунктате обнаружены лейшмании. Направлен на консультацию к
дерматологу по поводу кожных высыпаний. При осмотре на коже голеней, живота
имеются пятна и узелки красно-коричневого цвета с четкими краями, кожа в области
очагов поражения уплотнена и отечна.
1. Ваш диагноз и тактика обследования?
Задача №4
Больной О., 39 лет, страдает рецидивирующим Herpes simplex labialis несколько
100
лет. Полгода назад появились межреберные боли справа, через 3 дня появилась
отечность и гиперемия кожи грудной клетки, на фоне которых высыпали мелкие
пузырьковые элементы с прозрачным содержимым, которые постепенно вскрывались с
образованием корочек. В течение 2 недель процесс регрессировал. Спустя месяц
пациент стал испытывать мучительные приступы головных болей, сопровождающиеся
повышением температуры тела до 37,5 - 38 С. Боль временами носила спастический
характер и была настолько сильной, что больной почти терял сознание, не мог спать по
ночам. Невропатолог, не обнаружив какой-либо выраженной симптоматики,
диагностировал сосудистые нарушения. Больной длительное время принимал
назначенные ему препараты (ноотропил, беллатаминал, трентал, анальгетики), но без
эффекта. Две недели назад в области груди снова появились сильные боли, гиперемия
кожных покровов и на ее фоне множественные пузырьковые высыпания. Через неделю
присоединились тремор конечностей и частая икота. Два дня назад произошла потеря
сознания. При госпитализации в реанимационное отделение, была произведена
компьютерная томография мозга, выявившая множественные очаги некроза в коре
обоих полушарий.
1. О каком заболевании может идти речь в данном случае?
Задача №5
Больной В., 40 лет, работает преподавателем вуза. Год назад жена больного
заметила перемены в его поведении и характере: он стал реже выходить на улицу по
выходным дням, перестал писать статьи, стал менее общительным, испытывал
затруднения при расчетах в магазине, покупал ненужные продукты. Коллеги отмечали,
что при проверке работ студентов он выставлял неадекватные оценки. При оформлении
на стажировку не мог самостоятельно правильно заполнить все документы, бросил
посещать занятия. Состояние больного ухудшалось, он перестал общаться с близкими,
почти не вставал с постели. В ответ на очередной вопрос жены о его поведении
признался, что с 12 лет вступает в гомосексуальные связи. По настоянию жены
госпитализирован в психиатрическую клинику. При поступлении был частично
дезориентирован во времени и месте пребывания, пассивен, апатичен, на вопросы
отвечал односложно. Отмечается утрата высших эмоций. Объемного процесса
головного мозга не обнаружено. Соматическое состояние без особенностей. КСР - 4+
(1:320), РИФ-200 - 4+, РИБТ - 86%. При исследовании ликвора РИФц - 3+, РИБТ - 80%.
При осмотре на коже туловища и голеней множественные пятнисто-узловатые
высыпания фиолетово-коричневой окраски, округлой формы с четкими границами, с
шелушением на отдельных элементах. На слизистой оболочке щек налеты белого цвета
с неправильными очертаниями размером до 2 см. Периферические лимфатические узлы
шейной, подмышечной, паховой и бедренной групп увеличены до 1-1,5 см,
безболезненны, плотноэластической консистенции.
1. Ваш наиболее вероятный диагноз?
2. Требуются ли дополнительные методы обследования?
Задача №6
Больной С., 43 лет, обратился с жалобами на выраженную лихорадку, кашель с
мокротой.
Был выставлен диагноз инфильтративный туберкулёз и назначены
противотуберкулёзные препараты (рифампицин, изониазид, этамбутол и пиразинамид).
После лечения в стационаре в течении 6 месяцев, пациент был выписан с
рекомендациями продолжить лечение амбулаторно. Однако после выписки прекратил
принимать предписанные препараты. Через 4 месяца после выписки он был
госпитализирован в тяжёлом состоянии. Температура тела 38º С, больной истощён, на
101
коже лица шеи, туловища, конечностей множественные пятна и узелки краснокоричневого цвета с чёткими границами.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
Задача №7
Больной Д., 32 лет, считает себя больным около 2-х лет, когда появилась общая
слабость, чередование запоров и поносов. Несмотря на это, больной продолжал
работать. Жалобы на кашель с мокротой, выраженную слабость, боль в животе,
изжогу, жидкий стул до 3-4 раз в день. На слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба
- обильный беловатый налёт. Температура тела 39,1º С.
На рентгенографии органов грудной клетки усиление лёгочного рисунка, более
выраженное у корней. В общем анализе крови умеренная анемия, повышенная СОЭ (67
мм/ч). При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена
Candida albicans.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
Задача №8
Пациент А., 25 лет, направлен на консультацию по поводу высыпания на коже
левого крыла носа к дерматовенерологу из противотуберкулёзного диспансера, где
получает курс лечения по поводу диссеминированного туберкулёза. Жалобы на кашель
с обильной желтоватой мокротой, слабость, жидкий стул. При осмотре больной
истощён, на левом крыле носа пятно красно-фиолетового цвета с чёткими границами.
Слизистая полости рта отёчна, гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налёт.
Температура тела 38,5º С. Дыхание с жёстким оттенком.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
Задача №9
Больная З., 30 лет, около года назад появился обильный беловатый налёт в
полости рта, участились простудные заболевания. Месяц назад появились высыпания,
локализующиеся на правом плече и предплечье, сопровождающиеся резкой
болезненностью. При опросе пациентки выяснилось, что на протяжении 3 лет она
страдает героиновой наркоманией. Среди ранее перенесённых заболеваний имеются
следующие: очаговая пневмония, опоясывающий герпес, гайморит. Сопутствущие
заболевания: гепатит В и гепатит С. На момент осмотра имеется распространённый
кандидоз полости рта, пищевода, гладкой кожи, кандидозный вульвовагинит;
обширные эритематозные и пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым,
локализующиеся на правом плече и предплечье, сопровождающиеся интенсивными
болями.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
Задача №10
Больной К., 38 лет, 8 месяцев назад почувствовал ухудшение самочувствия,
общую слабость. Появились 2-3-х дневные периоды, когда стул был учащён до 5-6 раз
в сутки. При этом аппетит не нарушался, болей в животе не было, температура тела не
повышалась. Около 4 месяцев назад периоды диареи стали сопровождаться
повышением температуры тела до 38-39º С, ухудшением аппетита. Стул периодически
терял каловый характер, становился холероподобным, зловонным. Слабость нарастала.
За 8 месяцев масса тела уменьшилась на 15 кг (при осмотре масса тела 60 кг). По этому
поводу госпитализирован в инфекционный стационар, где был поставлен диагноз:
«криптоспоридиоз кишечника». При осмотре слизистая щёк и языка отёчна,
102
гиперемирована, на фоне чего имеется беловатый налёт.
1. Ваш предполагаемый диагноз основного заболевания? Обоснуйте свое
предположение.
Задача №11
Больной В., 47 лет, находится на лечении в противотуберкулёзном диспансере по
поводу
туберкулёза
лёгких
с
осумкованным
плевритом
(проводилась
дифференциальная диагностика с раком лёгкого). Пациент отмечает похудание за
последние 5 месяцев на 30 кг, снижение аппетита, периодические повышение
температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад была произведена операция по
поводу орхиэпидидимита (диагноз после гистологического исследования удалённого
яичка: саркома Капоши левого яичка). После операции сформировался свищевой ход с
гнойным отделяемым. При осмотре слизистая полости рта отёчна, гиперемирована, на
фоне чего имеется беловатый налёт. Отмечается полиаденит. Дыхание ослаблено
справа в области верхушки. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 60 ударов в минуту, АД 150/90 мм
рт. ст. При обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена
Candida albicans.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
Задача №12
Больной Л., 50 лет, 3 года назад переболел инфекционным мононуклеозом. За
последние 4 месяца отмечает уменьшение массы тела на 12 кг (15%), периодический
жидкий стул. При осмотре слизистая полости рта гиперемирована, покрыта беловатым
налётом. Из кала и очагов поражения на слизистой полости рта выделены Candida
albicans. Проведено лечение дифлюканом, после которого явления кандидоза на
слизистой полости рта исчезли. Назначено поддерживающая терапия дифлюканом,
однако спустя 2 месяца вновь возник кандидоз слизистой оболочки полости рта и
кишечника, уменьшение массы тела составило 20%, температура тела повысилась до
38,7º С, появилась потливость, особенно по ночам. Нарастает слабость.
1. Ваш предполагаемый диагноз? Обоснуйте свое предположение.
Задача №13
Больная Н., 42 лет, Считает себя больной в течении 7 месяцев, когда появился
сухой кашель. Отмечает за это время уменьшение массы тела на 10%. В последние 3
месяца стали беспокоить боли по ходу пищевода в эпигастральной области. При
осмотре в полости рта обильный беловатый налёт. Температура тела 37,7º С. ЧДД 24 в
минуту, пульс 110 в минуту, АД 100/70 мм рт ст. В лёгких справа дыхание ослаблено.
На рентгенограмме отмечены двухсторонние интерстициальные изменения в заднебазальных отделах лёгких. В мокроте обнаружена Pneumocystis carinii.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
Задача №14
Больной К., 45 лет, считает себя больным около 5 месяцев, когда появилась общая
слабость, повышение температуры тела до 38º С. Отмечает, что за это время похудел на
5 кг. Около 2-х месяцев назад появились высыпания на коже лица шеи, туловища,
конечностей. При опросе выяснилось, что пациент неоднократно вступал в
гомосексуальные связи. При осмотре слизистая полости рта гиперемирована, покрыта
обильным беловатым налётом, на коже лица шеи, туловища, конечностей
множественные пятна и узелки красно-фиолетового цвета с чёткими границами. При
обследовании отделяемого с поверхности слизистой полости рта выделена Candida
103
albicans.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
Задача № 15
Больной Р., 26 лет, обратился с жалобами на выраженную лихорадку, кашель с
мокротой. При опросе пациента выяснилось, что он страдает героиновой наркоманией.
На рентгенограмме многочисленные крупные очаги затемнения. Температура тела 39º
С, больной истощён. Слизистая полости рта гиперемирована, покрыта обильным
беловатым налётом. На коже лица шеи, туловища, конечностей множественные пятна и
узелки красно-коричневого цвета с чёткими границами. Сопутствующие заболевания:
гепатит В и гепатит С. При обследовании отделяемого с поверхности слизистой
полости рта выделена Candida albicans, в мокроте - МБТ.
1. Ваш предполагаемый диагноз и тактика обследования?
104
СОДЕРЖАНИЕ
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
ТЕМА №1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО КОЖНЫМИ И
ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ. ОСНОВЫ
ПАТОМОРФОЛОГИИ КОЖИ ........................................................................................... 1
ТЕМА №2. ПИОДЕРМИИ, ЧЕСОТКА, ВШИВОСТЬ .......................................... 8
ТЕМА №3. ДЕРМАТИТЫ, ТОКСИДЕРМИИ, ЭКЗЕМА ................................... 15
ТЕМА №4. МИКОЗЫ ................................................................................................ 21
ТЕМА №5. ПСОРИАЗ, КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ, РОЗОВЫЙ
ЛИШАЙ ................................................................................................................................. 26
ТЕМА №6. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ ................................ 34
ТЕМА №7. ЗУД И БОЛЕЗНИ КОЖИ. НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ ......................................................................................... 40
ТЕМА №8. ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ ......................................................... 44
ТЕМА №9. ЭРИТЕМАТОЗ, СКЛЕРОДЕРМИЯ ................................................... 48
ТЕМА №10. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ .............................................................. 55
ТЕМА №11. СЕБОРЕЯ, ВУЛЬГАРНЫЕ УГРИ, РОЗАЦЕА .............................. 61
ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ТЕМА №1. ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА. ..................................................... 67
ТЕМА №2. ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС .................................................................. 73
ТЕМА №3. ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС .................................................................. 79
ТЕМА №4. ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС .................................................................. 85
ТЕМА №5. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС .............................................................. 90
ТЕМА №6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА............................................ 93
ТЕМА №7. ГОНОРЕЯ И НЕГОНОКОККОВЫЕ УРЕТРИТЫ МУЖЧИН .... 96
ТЕМА №8. ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ И КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ................................ 100
105