Демографическая форма для взрослых

№ ____________
Дата____________
Демографическая форма для взрослых
Примечание: эту форму необходимо заполнить на каждого субъекта вашего исследования
посредством интервьюирования. После краткого вступления, Вам следует приступить к вопросам
и постараться получить все необходимые данные.
Вступление: Добрый день. Большое спасибо за согласие принять участие в нашем исследовании.
Просим Вас ответить на несколько вопросов. Информация, касающаяся Вас, будет полностью
защищена. В рамках исследования данные разных пациентов будут объединены,
индивидуальные данные доступны не будут. Предоставленная Вами информация поможет нам
определить наилучшие стратегии оказания помощи пациентам с ТБ.
Если Вы не возражаете, давайте приступим к вопросам. Весь процесс займет не более 10 минут.
Сообщите, пожалуйста:
1. Ваш Возраст: ________
2. Пол:
Муж. 
Жен. 
3. Дата госпитализации _____________________
4. Дата заполнения анкеты _____________________
5. Укажите ваше семейное положение (выберите один ответ)
a. В официальном браке

b. Не женат/не замужем

c. В гражданском браке

d. Иной вариант (опишите) __________________
6. Сообщите, пожалуйста, выявлялся ли ранее диагноз ТБ у членов вашей семьи:
Да  Нет 
a. Если да, сообщите, кто из родственников был болен
i. Мать

ii. Отец

iii. Брат/сестра

iv. Другой родственник __________________
This Study Information form is part of Research Activities for the TB Project in Russia which is a
collaboration between the Russian Nurses Association, the US-Russian Nursing Research Collaborative
and the International Council of Nurses. The ICN TB Project is supported by a United Way Worldwide
grant made possible by the Lilly Foundation on behalf of the Lilly MDR-TB Partnership
№ ____________
Дата____________
7. Сообщите, пожалуйста, какое у Вас образование:
i. Незаконченное начальное образование 
ii. Начальное образование

iii. Среднее образование

iv. Среднее специальное

v. Высшее образование

b. Сообщите, пожалуйста, работали ли Вы на момент постановки диагноза:
c. Для женщин (должность)_____________________________
i. Полная занятость

Рабочих часов в неделю ______________
ii. Частичная занятость

Рабочих часов в неделю ____________
iii. Студентка

iv. Домохозяйка

v. На пенсии (в т.ч. по инвалидности) 
vi. Безработная

d. Для мужчин (должность):_______________________________
i. Полная занятость

Рабочих часов в неделю ______________
ii. Частичная занятость

Рабочих часов в неделю ____________
iii. Студент

iv. На пенсии (в т.ч. по инвалидности)
v. Безработный

This Study Information form is part of Research Activities for the TB Project in Russia which is a
collaboration between the Russian Nurses Association, the US-Russian Nursing Research Collaborative
and the International Council of Nurses. The ICN TB Project is supported by a United Way Worldwide
grant made possible by the Lilly Foundation on behalf of the Lilly MDR-TB Partnership
№ ____________
Дата____________
Дополнительные вопросы: вопросы, которыми можно дополнить демографическую форму в
зависимости от выборки исследования. Эти вопросы не являются обязательными, Вы можете
самостоятельно решить, использовать их или нет.
1. Сообщите, пожалуйста, в какой стране Вы родились: ______________________
2. Сообщите, пожалуйста, есть ли у вас постоянная регистрация по месту жительства?
Да 
Нет 
Временная регистрация 
3. Как алкогольные напитки и в каком объеме Вы употребляете?
Крепкие
водка
напитки, Вино
Пиво
Объем алкоголя,
употребляемого
ежедневно, мл
Объем алкоголя,
употребляемого в
течении недели, мл
Объем алкоголя,
употребляемого в
течении месяца, мл
Отказ от ответа
На основании полученных данных можно провести расчет количества «стандартных доз»
алкоголя, употребляемых пациентом, и сделать выводы о нормальном, рискованном, вредном
употреблении алкоголя и наличии стойкой алкогольной зависимости.
4. Употребляете ли Вы наркотики?
Не употребляю

Раз в месяц

Раз в неделю

Раз в день

Несколько раз в день

Отказ от ответа

This Study Information form is part of Research Activities for the TB Project in Russia which is a
collaboration between the Russian Nurses Association, the US-Russian Nursing Research Collaborative
and the International Council of Nurses. The ICN TB Project is supported by a United Way Worldwide
grant made possible by the Lilly Foundation on behalf of the Lilly MDR-TB Partnership
№ ____________
Дата____________
Данные об употреблении наркотиков могут присутствовать в карте пациента, если
они имеются, можно воспользоваться этими данными.
5. Находились ли Вы в местах лишения свободы?
Да

Нет

Отказ от ответа

Данные о наличии судимости могут быть также взяты из формы 089-у.
This Study Information form is part of Research Activities for the TB Project in Russia which is a
collaboration between the Russian Nurses Association, the US-Russian Nursing Research Collaborative
and the International Council of Nurses. The ICN TB Project is supported by a United Way Worldwide
grant made possible by the Lilly Foundation on behalf of the Lilly MDR-TB Partnership