Функциональные нарушения желудочно

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего
возраста.
Для детей раннего возраста, особенно первого года жизни, характерны некоторые
анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы, которые могут
привести к развитию функциональных нарушений. В большинстве случаев причиной
является незрелость желудочно-кишечного тракта и нервной регуляции. Поэтому с
возрастом многие проблемы с пищеварением проходят самостоятельно. Но успокаиваться
не стоит, потому что за функциональными нарушениями могут стоять более серьёзные
проблемы, которые в процессе обследования необходимо исключить.
Чем же отличаются функциональные нарушения пищеварения от собственно
заболеваний?
Главное отличие - отсутствие органических изменений органов пищеварения, таких
как воспаление, аномалии или пороки развития, инфекция. Функциональные нарушения
желудочно-кишечного тракта чаще связаны с изменением двигательной (моторной)
функции, иногда сопровождаются ухудшением переваривания и всасывания пищи.
Наиболее частые дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей раннего
возраста:

Срыгивания

Кишечная колика

Запоры
Срыгивания.
Под срыгиванием понимают заброс небольшого количества желудочного содержимого в
глотку и ротовую полость. В отличие от рвоты, при срыгиваниях не участвуют мышцы
брюшного пресса. В основном срыгивания самостоятельно проходят у большинства
маленьких детей к 12-15 месяцам.
Причины
Наиболее частыми причинами срыгиваний являются быстрое сосание, приводящее
к заглатыванию воздуха, перекорм, нарушение режима кормлений, дискинезия
желудочно-кишечного тракта.
Предрасполагающим фактором, способствующим развитию срыгиваний у детей
первых месяцев жизни, является незрелость пищевода и желудка, их моторики и
иннервации. Двигательная активность (перистальтика) пищевода, координация между
сосанием, глотанием и дыханием созревают только после рождения. У доношенных детей
в течение 1-2 дней после рождения происходит созревание координированного сосания,
глотания и дыхания. У недоношенных детей процесс созревания затягивается на 1,5 – 2
месяца.
В основе срыгиваний лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) - непроизвольное
затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
Основной причиной ГЭР у детей раннего возраста считают несостоятельность
желудочно-пищеводного перехода.
Кроме анатомических особенностей, одной из возможных причин срыгиваний
является неблагоприятное течение беременности и родов, приводящее к гипоксии
головного мозга плода, а гипоксия, в свою очередь, ведёт к нарушению регуляции
моторики желудочно-кишечного тракта.
Клиника
Обычно при физиологических срыгиваниях состояние ребенка не страдает,
прибавка в весе соответствует возрастным показателям, аппетит хороший. Срыгивания
появляются внезапно, без каких-либо предвестников и происходят без заметного участия
мышц живота и диафрагмы. Они также возникают во время или после кормления и не
доставляют ребенку беспокойства. Объем срыгиваемых масс небольшой, имеет запах
молока (смеси) или немного кисловатый.
Шкала оценки интенсивности срыгиваний .
Шкала оценки интенсивности срыгиваний (Y. Vandenplas и соавт., 1993)
0 баллов
Отсутствие срыгиваний
1 балл
Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не
более 3 мл
2 балла
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более
3 мл
3 балла
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до ½
количества смеси, введенного за одно
кормление, не чаще чем в ½ кормлений
4 балла
Срыгивания небольшого объема в течение
30 минут и более после каждого кормления
5 баллов
Срыгивания от ½ до полного объема смеси,
введенного во время кормления менее чем в
половине кормлений.
Шкала позволяет выявить детей, нуждающихся в коррекции и более углубленном
обследовании. У детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов по шкале), наряду с
отставанием физического развития, могут развиваться такие серьезные осложнения, как
аспирационная пневмония, эзофагит, железодефицитная анемия.
Диагностика
При физиологических срыгиваниях у детей первого года жизни проводить
дополнительные инструментально-лабораторные исследования не следует. При тяжелых
срыгиваниях, не поддающихся коррекции, в том числе и медикаментозной, детям делают
24-часовую внутрипищеводную pH-метрию, чтобы зафиксировать гастроэзофагеальный
рефлюкс, определить кислотность в пищеводе. Также, при упорных срыгиваниях
применяется
фиброэзофагогастродуоденоскопию
(ФЭГДС),
органическую патологию верхнего отдела пищеварительного тракта.
Лечение.
На первом месте – режимные и диетические моменты.
которая
исключает
1.
Постуральная терапия или лечение положением.
Кормить ребёнка необходимо сидя, при положении тела под углом 45 - 60˚.
После кормления необходимо подержать ребенка в вертикальном положении в течение
20-30 минут, для отхождения воздуха, проглоченного во время кормления. В этом
положении содержимое желудка удерживается под действием силы тяжести. Также
рекомендуется приподнять головной конец кровати ребенка на 10 - 15 см.
2.
Исключить перекармливание ребенка
3.
При естественном вскармливании, в случае отсутствия эффекта от нормализации
режима, объема кормлений, постуральной терапии, перед кормлением можно дать
небольшую порцию сцеженного молока с добавлением безмолочной рисовой каши или
рисового отвара.
Важно! Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на
смешанное или искусственное вскармливание!!!
4.
При искусственном вскармливании дети должны получать адаптированную
молочную смесь. При отсутствии эффекта от режимных мероприятий, описанных выше,
рекомендуется использование специализированных антирефлюксных (antireflux - AR)
смесей – молочных смесей, вязкость которых повышается за счет введения в их состав
специальных загустителей. В названии этих смесей часто бывает аббревиатура АР, то есть
антирефлюксная.
Важно! Выбор смеси и длительность применения должна определяться индивидуально
после консультации с врачом. Как только ребёнок перестаёт срыгивать, его переводят на
адаптированную молочную смесь.
При неэффективности диетотерапии ее дополняют прокинетиками. Прокинетики –
это препараты, нормализующие моторику. Они ускоряют эвакуацию из желудка и
повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, тем самым, предотвращая срыгивания.
Колики
В первые три месяца жизни, более чем у 70% детей отмечаются кишечные колики.
Термин «колика» происходит от греческого слова «коликос», что означает «боль в
толстой кишке». Функциональные кишечные колики – это не заболевание, а своего рода
приспособление пищеварительной системы маленького организма к новым условиям.
Это неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или
сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни. При коликах ребенок
плачет, ножки прижимает к животу. Встречаются кишечные колики достаточно часто: у
1/5 – 1/2 детей первого года жизни.
К кишечным коликам применимо так называемое «правило трёх»:
кишечные колики – это эпизоды болезненного плача, которые

занимают не менее 3 часов в день,

возникают не реже 3 дней в неделю

продолжаются не менее 3 недель
Обычно они начинаются на первом месяце жизни, достигают максимума к 3-м
месяцам, затем к 4 – 5 месяцам исчезают. Функциональный характер колик
подтверждают: хорошее общее состояние ребенка, в период между приступами он
спокоен, нормальные прибавки в весе, хороший аппетит.
Причины
Ведущим механизмом является повышенное газонаполнение кишечника на фоне
кормления
или
в
процессе
переваривания,
которое
сопровождается
спазмом
(сокращением) участков кишечника. Спазмы проявляются болью в животе.
Нередко причиной детских колик являются диетические нарушения в рационе
кормящей матери, в частности, употребление острых, пряных продуктов, продуктов,
вызывающих повышенное газообразование (много растительной клетчатки, углеводов,
газированные напитки), а также цельного коровьего молока.
В случае возникновения колик необходимо исключать такие состояния, как
непереносимость белков коровьего молока у детей, различные ферментопатии, особенно
лактазную недостаточность. Данные заболевания требуют особой диетической коррекции.
Диагностика детских колик:
В диагностике колик можно использовать так называемый "дневник плача". В
дневнике родители отмечают частоту плача, связь с приёмами пищи, стулом и т.п. Таким
образом, сопоставлением частоты крика ребенка, причины, вызвавшей плач, а также
последующим необходимым обследованием можно выявить такое функциональное
состояние как детская кишечная колика.
Лечение
Немаловажное
значение
в
лечении
колик
имеет
создание
спокойного
психологического климата в окружении ребенка, нормализация образа жизни семьи и
ребенка.
Необходимо отрегулировать питание кормящей матери. Ограничиваются жирные
блюда, продукты, вызывающие метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза),
бульоны, приправы. Если мама отмечает связь между употреблением ею коровьего
молока и усилением или учащением колик у ребёнка, то лучше заменить его
кисломолочными продуктами.
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то
необходимо оценить состав смеси и обязательно изменить питание. В 10% случаев колики
являются следствием непереносимости белков коровьего молока, которое содержат
детские смеси. В случае возникновения колик при непереносимости белков коровьего
молока
целесообразно
назначать
смеси
на
основе
гидролизата
белка.
При
ферментопатиях, при лактазной недостаточности рекомендованы безлактозные смеси.
Ещё один важный момент в лечении колик у детей раннего возраста – это вновь
постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном
вертикальном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут. Между
кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется
тактильный контакт кожи живота ребенка с кожей живота матери.
Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или
клизмы, возможно введение свечи с глицерином.
Традиционно для профилактики колик возможно использование препаратов
растительного происхождения, обладающих ветрогонным и спазмолитическим действием:
фенхеля, кориандра, цветков ромашки. Так, плоды фенхеля и эфирное масло стимулируют
пищеварение, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Их активные вещества
предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы
кишечника.
Если все режимные мероприятия исчерпаны, необходима консультация врача,
который после тщательного исключения какой-либо серьёзной патологии со стороны
желудочно-кишечного тракта, назначит медикаментозное лечение.
Функциональные запоры у детей грудного возраста
Выявляются практически у трети детей грудного возраста.
Прежде всего, запоры бывают острые, они длятся не более 6 месяцев и, как
правило, появляются в ответ на какой-то кратковременно действующий фактор и
проходят
после
окончания
его
действия,
например,
так
называемые
запоры
путешественников, стрессовые запоры, запоры при введении нового прикорма.
Продолжаются более 6 месяцев и требуют обязательной коррекции. Необходимо
отметить возможность трансформации острых запоров в хронические.
Хочу напомнить, что в настоящее время под хроническим запором понимают стойкое
или повторяющееся урежение стула, продолжающееся более 3 месяцев, которое
сопровождается натуживанием, изменением формы и характера стула. То есть, слишком
редко, слишком туго, слишком плотно!
Частоту стула в детском возрасте нужно обязательно рассматривать в возрастном
контексте.
Частота стула считается нормальной, если в возрасте до 4-х месяцев происходит от
7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4-х месяцев до 2-х лет – от 3 до 1, старше 2-х лет – от 2-х
раз в сутки до 1 раза в 2 дня.
Кроме того, частота стула детей до года будет зависеть от вида вскармливания,
наличия
прикормов.
Так,
частота
стула
детей,
находящихся
на
естественном
вскармливании должна быть равна числу кормлений, при введении прикормов – не реже
2-х раз в сутки. А на искусственном вскармливании – не менее 1 раза в сутки.
Описываются случаи задержки стула до 5-10 дней у детей, находящихся только на
естественном вскармливании. Это может быть связано с более полным усвоением пищи.
Но стул при этом должен быть кашицеобразным или жидким, нет следующих симптомов
– срыгиваний, напряжения мышц брюшной стенки, вздутия живота, отмечаются
нормальные прибавки веса. Такая задержка стула не требует коррекции, а обычно
самостоятельно купируется на фоне введения прикормов.
У детей грудного возраста запоры обусловлены нарушением моторики толстой
кишки – дискинезией кишки и алиментарными нарушениями. Поэтому основной акцент в
лечении запоров делается именно на диету, которая будет зависеть от вида
вскармливания.
При естественном вскармливании необходимо корригировать объем и режим
кормлений, как ребенка, так и матери.
Отмечена взаимосвязь между развитием запоров у матери и ребенка. Коррекция
запоров у матери в большинстве случаев приводит к излечению ребенка.
Для нормализации моторики толстого кишечника матери необходимо употреблять
кисломолочные продукты, овощи, фрукты, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, то
есть продукты, содержащие пищевые волокна, оптимизировать объем жидкости.
Первыми прикормами у детей с запорами должны быть фруктовый сок с мякотью и
пюре, затем овощной прикорм. При искусственном вскармливании детям с запорами
рекомендуются смеси, в состав которых входят пребиотики – олигосахариды. Они
стимулируют работу кишечника и способствуют размножению нормальной микрофлоры,
препятствуя развитию дисбактериоза. В случаях неэффективности можно использовать
специализированные смеси, содержащие лактулозу и клейковину рожкового дерева. В
зависимости от состояния ребенка эти смеси могут назначаться в полном объеме
кормления или в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в сочетании с обычной
адаптированной смесью.
Важно! Длительность применения и объем специализированной смеси определяет
педиатр индивидуально!
При отсутствии эффекта от диеты, наряду с ней, назначается медикаментозная
терапия с применением препаратов лактулозы.
Таким образом, функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста в
большинстве случаев по мере взросления ребёнка проходят самостоятельно или под
влиянием режимных и диетических мероприятий, которые доступны каждому родителю.
В случае стойкости или усугубления этих нарушений, особенно в сочетании с
отставанием в физическом развитии и нарушения общего состояния ребёнка, необходима
обязательная консультация специалиста с тщательным исключением органической
патологии и, возможно, назначением медикаментозной коррекции.
Лактазная недостаточность
Лактазная недостаточность (ЛН) входит в группу заболеваний, в основе которых
лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления углеводов в желудочнокишечном тракте.
В тонкой кишке происходит расщепление олиго- и дисахаридов, в том числе
лактозы, высокоспецифичными ферментами – дисахаридазами (лактазой, мальтазой,
сахаразой-изомальтазой) на моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу). Эти ферменты
синтезируются в клетках тонкой кишки – энтероцитах.
Лактазная недостаточность развивается в результате снижения или полного
отсутствия фермента лактазофлоризин-гидролазы (лактазы) в энтероцитах слизистой
оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым и уязвимым
энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и концентрация его значительно
ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных детей
активность лактазы составляет лишь 30% от ее содержания у доношенных детей.
Максимальной активности фермент достигает в возрасте 2-4 месяцев.
При ЛН невсосавшаяся лактоза способствует выходу воды и электролитов в
просвет кишечника, что приводит к так называемой «бродильной», «кислой» или
осмотической диарее (понос). Лактоза стимулирует моторику верхних отделов
желудочно-кишечного тракта и поступает в толстую кишку, где она активно сбраживается
кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот,
водорода, метана, углекислого газа и воды. Эти продукты брожения вызывают метеоризм,
колики, усиленную перистальтику и ускоряют пассаж химуса (кишечного содержимого)
по кишечнику. При этом рН кишечного содержимого изменяется в кислую сторону.
Нарушение
нормального
химического
состава
кишечного
содержимого
может
способствовать развитию дисбактериоза.
Клиника. Выраженность клинических симптомов при ЛН обусловлена степенью
снижения активности фермента, количеством лактозы, поступившей с пищей, степенью
дисбактериоза кишечника, а также индивидуальной болевой чувствительностью к
растяжению кишки газами.
Для лактазной недостаточности характерны следующие проявления:
o частый, жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом
o выраженное раздражение кожи вокруг заднего прохода
o вздутие живота
o урчание за счет скопления газов (метеоризм)
o боли в животе (колики)
o срыгивания
o запор‫٭‬
o наличие углеводов в фекалиях
o кислая реакция стула
o иногда развитие обезвоживания
o редко - развитие тяжелой гипотрофии (дефицита веса)
‫«٭‬Запорная» форма ЛН наблюдается в 10% случаев у грудных детей с гипоксическим
поражением
центральной
нервной
системы
и
характеризуется
отсутствием
самостоятельного стула при наличии жидких каловых масс, а также остальных
вышеперечисленных симптомов.
Выделяют следующие формы лактазной недостаточности: врожденная (первичная) и
приобретенная (вторичная). В большинстве случаев наблюдается частичное снижение
активности фермента – гиполактазия, гораздо реже встречается полное отсутствие его
активности – алактазия.
Первичная ЛН обусловлена снижением активности лактазы при сохранной структуре
энтероцита. К ней относят транзиторную ЛН недоношенных, врожденную и ЛН взрослого
типа.
Наиболее тяжелой и, к счастью, редкой формой ЛН является первичная (врожденная)
алактазия. В медицинской литературе описано около 10 доказанных случаев
заболевания. Алактазия манифестирует сразу после первого кормления новорожденного –
появляются рвота и профузный понос, которые в дальнейшем приводят к токсикозу с
эксикозом (обезвоживание). Конституциональная, врожденная и ЛН взрослого типа
широко распространена (95-100%) в странах Юго-Восточной Азии, сопровождается
гиполактазией. ЛН взрослого типа характеризуется постепенным началом в любом
возрасте (чаще от 6 месяцев до 3-х лет).
Вторичная ЛН связана как с повреждением энтероцита, так и со снижением
способности к расщеплению лактозы при уменьшении общей площади переваривающей
поверхности тонкой кишки. Наиболее частыми причинами вторичной ЛН являются:
острые вирусные и бактериальные кишечные инфекции, лямблиоз, пищевая аллергия,
болезнь Крона, целиакия, длительное полное парентеральное (внутривенное) питание,
радиационный энтерит, токсические воздействия на кишечник (антибиотики группы
аминогликозидов,
анаболики
–
ретаболил,
неробол,
цитостатики,
поднаркозные
исследования и операции), синдром «короткой кишки».
Основное в лечении ЛН – диетотерапия!
Подход к диетотерапии ЛН дифференцированный и зависит от характера
вскармливания ребенка (естественное или искусственное), степени ферментативной
недостаточности (алактазия, гиполактазия), происхождения ферментопатии (первичная
или вторичная ЛН).
При гиполактазии, когда ребенок находится на естественном вскармливании,
уменьшение количества женского молока крайне нежелательно. Оптимальным
вариантом является использование препаратов фермента лактазы. Индивидуально
подобранную дозу ферментного препарата смешивают с 20-30 мл сцеженного молока и
дают ребенку. После этого ребенок докармливается женским молоком. Эффективность
препаратов возрастает, если сцеженное молоко с лактазой оставить для ферментации на
15 минут.
Доза лактазы подбирается индивидуально только педиатром!
При неэффективности использования фермента, что обычно наблюдается при
выраженном снижении активности лактазы, прибегают к уменьшению лактозной
нагрузки. Для этого перед каждым кормлением дают безлактозную смесь, количество
которой составляет от 1/3 до 1/2 от разового объема пищи.
Существуют определенные правила введения безлактозных смесей: смесь
вводят в рацион постепенно, обязательно в каждое кормление, доводя в течение 3-5 дней
до необходимого количества, о чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению
нормальной консистенции кала, частоты стула, нормализации рН кала и выделения
углеводов с калом. Обычно объем безлактозного продукта составляет 30-60 мл на каждое
кормление (подбирается индивидуально).
Безлактозные смеси как монотерапия используются только при первичной
алактазии, при тяжелом течении первичной и вторичной гиполактазии!
Детей,
находящихся
на
искусственном
вскармливании,
переводят
на
низколактозные смеси. Выбор смеси и ее объем (допускается сочетание с обычной
молочной смесью) определяется клиникой и лабораторными данными. Оценивается
выделение углеводов с калом, рН кала.
Так, у детей с легкой гиполактазией может применяться смесь с умеренно сниженным
содержанием лактозы.
При выраженной ЛН применяют смеси, содержащие около 1г лактозы на 100 мл. Следует
подбирать низколактозную смесь с максимальным количеством лактозы, которое
перенесет пациент, учитывая значение лактозы для организма.
! Необходимо знать и помнить, что небольшие количества лактозы, поступающие в
толстую кишку, являются естественным пребиотиком, необходимым для правильного
формирования микрофлоры кишечника. Лактоза также является единственным
источником
галактозы,
которая
образуется
при
ее
расщеплении.
Галактоза
используется для синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, которые необходимы
для миелинизации нервных волокон и формирования центральной нервной системы, а
также для синтеза мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих в состав
стекловидного тела глаз и синовиальной жидкости (внутрисуставной смазки).
Также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, возможно применение
препаратов лактазы.
Блюда прикорма детям первого года жизни с ЛН готовят не на молоке, а на той
низко- или безлактозной смеси, которую получает ребенок.
При
первичной
(конституциональной)
лактазной
недостаточности
низколактозная диета назначается пожизненно!
В отличие от первичной ЛН, при вторичной гиполактазии симптомы лактазной
недостаточности являются временными. Поэтому по достижении ремиссии основного
заболевания, в среднем через 1-3 месяца, диету можно постепенно расширять. Обязателен
контроль клиники (понос, метеоризм, колики) и выделения углеводов с калом, рН кала.
Из питания детей старше 1 года и взрослых, в зависимости от выраженности ЛН,
частично или полностью исключают лактозосодержащие продукты. К ним относят
цельное коровье, козье молоко, детские молочные смеси, сливки, сметану, детский и
диетический творог. Не содержат лактозу твердые сыры; незначительное ее количество
остается в сухом твороге, в особенности «отмытом» от сыворотки, сливочном масле.
Много лактозы содержится в сгущенном и сухом молоке, кондитерских изделиях
(молочный крем, сливочные ириски, конфеты «Коровка», карамель и т.п.). Лактоза в
качестве наполнителя входит в состав многих медикаментов (таблеток и порошков, в том
числе и пробиотиков).
Также известно, что живые культуры болгарской палочки, термофильного стрептококка и
кефирные грибки обладают лактазной активностью, поэтому такие кисломолочные
продукты, как йогурты, кефир 2-3-х суточной ферментации при ЛН «взрослого» типа
обычно хорошо переносятся, но в ограниченном количестве (100-200 мл на однократный
прием).
В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть, что правильно подобранное
питание является основой терапии лактазной недостаточности. В настоящее время
имеется широкий выбор высококачественных, адаптированных и специальных формул и
продуктов. При этом всегда необходимо помнить, что у детей первого года жизни
приоритет принадлежит грудному вскармливанию. И для внесения корректив (назначение
низко- и безлактозных смесей, препаратов лактазы) в питание ребенка, особенно первого
полугодия, должны быть весьма веские и обоснованные мотивы!