Акимова Дарья Викторовна РОЛЬ ВИТАМИНА D3 В РАЗВИТИИ

На правах рукописи
Акимова Дарья Викторовна
РОЛЬ ВИТАМИНА D3 В РАЗВИТИИ ОСТЕОПОРОЗА У
БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
14.01.02 – Эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2016
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский
медицинский университет» Министерства России
государственный
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Вербовой Андрей Феликсович
Официальные оппоненты:
Бирюкова Елена Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры эндокринологии
и диабетологии
Мисникова Инна Владимировна — доктор медицинских наук, профессор,
ГБУЗ "Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского", старший научный сотрудник отделения
терапевтической эндокринологии
Ведущая
организация:
ГБОУ
ВПО
«Российский
национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава
России
Защита диссертации состоится «7» апреля 2016г. в 10.00 часов на
заседании
диссертационного совета
Д 208.071.05 на базе ГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО»
Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте:
http://www.rmapo.ru/.
Автореферат разослан «__» _________ 2016 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Самсонова Любовь Николаевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Остеопороз является социально значимым заболеванием для пожилых
пациентов в связи с тем, что переломы позвонков и костей периферического
скелета обуславливают значительный подъём заболеваемости, инвалидности и
смертности и приводят к большим материальным затратам в области
здравоохранения [Булгакова С.В., 2011].
Растёт число больных с вторичным остеопорозом. Среди его причин
значительное место занимают заболевания эндокринной системы, в частности
сахарный диабет, доля которого составляет от 6 до 10% всех пациентов с
вторичным остеопорозом [Schwait A.V. , 2003]. По прогнозам IDF количество
больных сахарным диабетом к 2030г. достигнет 540 млн. человек. При
сахарном диабете 2 типа наблюдаются метаболические нарушения, приводящие
к нарушению процессов ремоделирования костной ткани [Thomas D.M., Ng
K.W., Best J.D., 1997]. В последние годы стало появляться больше работ по
изучению состояния костной ткани именно у больных СД 2 типа [Аметов А.С.,
Вартанян К.Ф., Иванова Л.П., 2000; Косарева О.В., 2000; Мкртумян А.М., 2000;
Доскина Е.В., 2015].
Снижение МПКТ у больных с СД 2 типа имеет сложный патогенез. При
развитии остеопенического синдрома при СД 2 типа происходит разобщение
процессов костного ремоделирования, преимущественно за счет усиления
резорбции. Также имеет место относительный дефицит остеобластической
активности,
который
сопровождается
дефицитом
образования
инсулиноподобных факторов роста, в частности, ИФР-1 [Дедов И.И. и др.,
1999], что при относительно неизменной скорости формирования усиливает
костную резорбцию [Вакс В.В., 2000]. Костеобразование при этом меняется
незначительно, о чем свидетельствует отсутствие достоверных изменений
остеокальцина [Вербовой А.Ф., Косарева О.В., Вербовая М.В., 2007].
Степень разработанности темы
В развитии остеопороза немаловажную роль играет нарушение
метаболизма витамина D3. Это особенно актуально у больных сахарным
диабетом 2 типа, так как в последнее время появился ряд работ, указывающих
на снижение концентрации витамина D3 у этих больных [Мащенко Е.А., 2010;
Pittas A.G., Dawson-Hughes B., Li T., Van Dam R.M. et al., 2006].
В некоторых клинических исследованиях были изучены взаимосвязи
патогенеза остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются работы, в
которых показана положительная корелляция дефицита витамина D3 и
кардиоваскулярных факторов риска у женщин в постменопаузе [A.
Bohdanowicz-Pawiak, A.Milewics, D. Jedrzejuk Poland 2006]. Так было выявлено
значительное увеличение толщины комплекса интима-медиа при сниженном
уровне витамина D3 у больных сахарным диабетом 2 типа [A. Akalin, A.
KarakusandF. Urtali 2006]. Кроме того, в некоторых исследованиях выявлена
взаимосвязь снижения МПКТ и кальцификации аорты [Banks L.M., Macsweeney
3
J.E., 1994], коронарных артерий [Choi S.H., An J.H. 2009] и атеросклероза
сосудов нижних конечностей [Naroche M., Pouilles J.M., 1994].
Имеющиеся противоречия в результатах исследований различных авторов
о частоте, механизмах, факторах риска развития остеопороза при сахарном
диабете 2 типа, роли витамина D3 в развитии остеопороза у данной категории
больных, малочисленные данные о возможной взаимосвязи остеопороза и
атеросклероза диктуют необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования
Изучить особенности метаболизма костной ткани и роль витамина D3 в
развитии остеопороза у больных сахарным диабетом 2 типа для оптимизации
лечения.
Задачи исследования:
1. определить с помощью рентгеновской денситометрии частоту
снижения МПКТ у больных сахарным диабетом 2 типа;
2. исследовать маркёры резорбции кости (С-терминальный телопептид
коллагена
I типа) и костеобразования
(остеокальцин,
остеопротегерин) у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости
от пола, МПКТ, длительности и степени компенсации заболевания;
3. изучить состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным
диабетом 2 типа в зависимости от пола, МПКТ, длительности и
степени компенсации заболевания;
4. оценить содержание витамина D3 у больных сахарным диабетом 2 типа
в зависимости от пола, МПКТ, длительности и степени компенсации
заболевания;
5. исследовать показатели углеводного и липидного обменов, толщину
комплекса интим-медиа общей сонной артерии, их взаимосвязь с
показателями метаболизма костной ткани, фосфорно-кальциевого
обмена, содержанием витамина D3 в зависимости от пола, МПКТ,
длительности и степени компенсации заболевания.
Научная новизна результатов исследования
Доказано, что одним из патогенетических звеньев развития
остеопенического синдрома при сахарном диабете 2 типа является снижение
уровня витамина D3.
Установлено, что витамин D3 ассоциирован с атеросклерозом и сахарным
диабетом 2 типа. Витамин D3 и остеопротегерин могут рассматриваться как
маркеры развития остеопороза и атеросклероза.
Дана денситометрическая и биохимическая характеристика снижения
минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете 2 типа.
Определены маркеры остеопении и остеопороза при этом заболевании.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлены клинические и биохимические факторы риска развития
остеопороза у больных с сахарным диабетом 2 типа.
На основании полученных данных о снижении уровня витамина D3,
установленного при сахарном диабете 2 типа, предложен алгоритм
4
стратификации риска развития остеопороза и атеросклероза среди мужчин и
женщин с данным заболеванием, что может быть использовано, как в
первичном звене здравоохранения, так и в стационарах терапевтического и
эндокринологического
профиля.
Исследование
уровня
С-концевого
телопептида, образующегося при деградации коллагена I типа, у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа и снижением уровня витамина D3 позволяют
определить характер снижения минеральной плотности костной ткани. Высокая
частота встречаемости, длительное бессимптомное течение и тяжелые
осложнения остеопороза диктуют необходимость раннего и активного
выявления остеопенического синдрома у больных с сахарным диабетом 2 типа и
сниженным уровнем витамина D3.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и
обобщении литературных данных по остеопорозу у больных сахарным
диабетом 2 типа и роли витамина D3 в этом процессе, оценке степени
разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и
задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной
работы; выбраны объекты исследования и подобран комплекс современных
методов исследования.
Объектами исследования стали пациенты с сахарным диабетом 2 типа. В
процессе исследования использованы методы: клинико-статистический,
лабораторный (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови), инструментальные (ультразвуковое исследование толщины
КИМ в средней трети сонной артерии, рентгеновская денситометрия).
Математическая обработка данных проводилась с использованием
современных компьютерных технологий, создана электронная база данных,
полученные результаты систематизированы и статистически обработаны.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной
специальности 14.01.02 – Эндокринология. Материалы научной работы
соответствуют следующим областям исследований согласно паспорту
специальности: «Этиология и патогенез эндокринных заболеваний,
клинические проявления, методы диагностики заболеваний эндокринной
системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и
других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм
нарушения гормональной регуляции» и «Профилактика, выявление и
эпидемиология эндокринных заболеваний, диспансерное наблюдение за
больными, страдающими эндокринными заболеваниями, статистическая
отчетность и обработка статистических данных».
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской
работы государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Работа,
входит в комплексную тему «Гормонально-метаболические показатели при
5
различных эндокринных заболеваниях» (номер государственной регистрации
комплексной темы № 01201377119).
Основные положения, выносимые на защиту
1) снижение минеральной плотности костной ткани у больных сахарным
диабетом 2 типа наблюдается в 65,2% случаев с одинаковой частотой у мужчин
и женщин.
2) сахарный диабет 2 типа сопровождается снижением витамина D 3.
Степень снижения 25-ОН- D3 различна при абдоминальном и
глютеофеморальном типах ожирения.
3) витамин D3 и остеопротегерин участвуют в развитии патологии и
сердечно-сосудистой, и костной систем.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
работу
эндокринологических отделений государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №6» и
включены в курс лекций и практических занятий по эндокринологии для
студентов, клинических интернов и ординаторов, слушателей института
последипломного образования государственного бюджетного образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования
«Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Апробация диссертации
Диссертационное исследование одобрено локальным этическим
комитетом 5.09.2012г. (протокол №122).
Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании
кафедр эндокринологии, хирургических болезней №1, геронтологии и
гериатрии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской
информатики государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации 07.09.2015 года.
Основные положения диссертации доложены на VII Национальном
конгрессе терапевтов (Москва, 2012), VI Всероссийском диабетологическом
конгрессе (Москва, 2013), XXI Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,
2014), II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в
эндокринологии» с участием стран СНГ (Москва, 2014), XXIII Европейском
конгрессе по остеопорозу и остеоартриту (Рим, 2013).
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в планировании программы
диссертационного исследования, самостоятельно отбирал больных сахарным
диабетом 2 типа, проводил клиническое обследование пациентов и лиц
контрольной группы, активно принимал участие в клинико-лабораторном и
инструментальном обследовании пациентов, формировал массив необходимых
для исследования данных для проведения дальнейшей статистической
6
обработки собранного материала, способствовал внедрению полученных
результатов в процесс обучения студентов, а также в лечебнопрофилактическую работу эндокринологических отделений.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 из них в
журналах, рекомендованных ВАК. По результатам исследования оформлено
рационализаторское предложение под названием «Оптимизация диагностики
атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа», получено удостоверение
№291 от 03.06.2014г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 21 таблицей, 10 рисунками. Работа состоит из введения,
обзора литературы, результатов исследования, обсуждения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации использовано
216 источников, из них – 103 отечественных, 113 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом послужили результаты обследования 79 больных сахарным
диабетом 2 типа и 40 человек контрольной группы. Контрольная группа была
разделена на 2 подгруппы по 20 человек (по 10 мужчин и женщин): младшая
(средний возраст 20,45±0,18 лет) и старшая (средний возраст 56,70±1,14 лет).
Средний возраст больных с сахарным диабетом составил 61,19±0,79 год.
Среди обследованных больных СД 2 типа преобладали женщины – 53
человека (67%), мужчин было 26 (33%) человек. Диагноз сахарного диабета 2
типа устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ (1999), на
основании
клинико-лабораторного
обследования,
проводимого
в
специализированных
эндокринологических
отделениях
№1
и
№2
государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской
области «Самарская городская больница №6».
У больных сахарным диабетом 2 типа выявлены следующие осложнения:
диабетический гепатоз – у 76 (96%) больных; диабетическая полинейропатия
нижних конечностей у 70 (88%) пациентов; диабетическая нефропатия
обнаружена у 49 (62%) пациентов, причем у 38 (77%) была стадия
микроальбуминурии и у 11 (23%) - протеинурии; диабетическая ангиопатия
сетчатки наблюдалась у 63 (80%) больных. Ишемическая болезнь сердца
диагностирована у 52 (65,8%) пациентов. Стенокардия напряжения I
функционального класса выявлена у 45 (86,5%) больных, II функционального
класса была диагностирована у 4 (7,7%) человек, III функционального класса –
у 3 (5,8%) пациентов. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был у 3 (5,8%) лиц.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии была выявлена у 23
(44,2%) пациентов, IIА стадии – у 16 (30,7%) человек.
Диагноз артериальной гипертензии верифицировался кардиологом в
соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по
7
артериальной гипертонии и Всероссийского медицинского научного общества
кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Москва,
2010). Артериальная гипертензия различной степени тяжести была
диагностирована у 63 (79,7%) обследованных: 1-я степень – у 18, 2-я – у 38, 3-я
– у 7 человек.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие почечной и
печеночной недостаточности, заболевания органов пищеварения, крови,
ревматические заболевания, возраст младше 50 лет, инсулинотерапия.
Всем обследуемым проводились антропометрические исследования:
измерялись рост, вес, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) с
последующим расчетом индекса массы тела и соотношения ОТ/ОБ. Степень
ожирения оценивалась по классификации ВОЗ (1997 год).
В зависимости от ИМТ пациенты распределились: избыточный вес – 34
человека (из них 21 женщина и 13 мужчин), I степень ожирения – 22 пациента
(из них 13 женщин и 9 мужчин), II степень ожирения – 23 больных (из них 19
женщин и 4 мужчины). В связи с тем, что мужчин со второй степенью
ожирения было всего 4 человека, впоследствии мы объединили их с группой
мужчин с первой степенью ожирения.
Тип ожирения определяли по отношению ОТ/ОБ: глютеофеморальный тип
у женщин диагностировали при ОТ/ОБ менее 0,85 (n=8), а у мужчин менее 1,0
(n=11); абдоминальный тип у женщин диагностировали при ОТ/ОБ 0,85 и более
(n=45), у мужчин – 1,0 и более (n=12).
В зависимости от длительности заболевания были выделены 3 группы: с
продолжительностью болезни до 5 лет – 37 пациентов; от 5 до 10 лет – 21
больной и более 10 лет– 21 человек.
В зависимости от уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), все
больные были разделены на две группы: HbA1c <7,0% (n=32) и с HbA1c >7,0%
(n=47).
Концентрация глюкозы крови определялась в плазме венозной крови
глюкозооксидазным методом на полуавтоматическом биохимическом
анализаторе «Screen Master Plus» (Hospitex diagnostic, Швейцария). Оценка
нарушений углеводного обмена проводилась по диагностическим критериям
ВОЗ (1999). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) плазмы натощак
измерялся методом иммуноферментного анализа на аппарате «Axsym» (Abbot,
США). Вычислялся индекс инсулинорезистентности HOMA-IR (Homeostasis
model
assessment
–
малая
модель
оценки
гомеостаза
для
инсулинорезистентности) по формуле:
HOMA-IR = (Глюкоза (ммоль/л) х ИРИ (мкЕД/мл)) / 22,5
Определялись показатели липидного спектра: общий холестерин (ХС),
триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП),
холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Измерение проводилось
спектрофотометрическим методом на биохимическом анализаторе «Screen
Master Plus» (Hospitex diagnostic, Швейцария). Рассчитывался коэффициент
атерогенности (Катер) по формуле:
8
КА = (ОХ – ЛПВП)/ЛПВП (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999).
Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) изучался методом ионнообменной хроматографии высокого давления на аппарате «BIORAD D-10»
(Франция).
Определение маркёров резорбции кости (С-терминальный
телопептид коллагена
I типа) и костеобразования
(остеокальцин,
остеопротегерин) производилось методом иммуноферментного анализа на
микропланшетном анализаторе «Exprert Plus Asus» (Австрия). Параметры
кальций – фосфорного обмена оценивались по концентрации кальция (Са),
неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови, а также по уровню их
экскреции в утренней порции мочи натощак по отношения к экскреции
креатинина в этой же порции мочи. Уровни креатинина, кальция, фосфора
определялись
спектрофотометрическим
методом
на
биохимическом
анализаторе «Screen Master Plus» (Hospitex diagnostic, Швейцария).
Определение концентрации 25-ОН витамина D3 производилось методом
иммуноферментного анализа на микропланшетном анализаторе «Exprert Plus
Asus» (Австрия). В соответствии с международными критериями статус
витамина
D3
оценивался
как оптимальный
(более
75 нмоль/л),
недостаточный (50-75 нмоль/л) или дефицитный (27-50 нмоль/л).
Исследование комплекса интима-медиа проводили на аппарате
ультразвуковой диагностики Sonoline G 40 (Simens,2004) методом цветного
доплерокартирования (ЦДК) общей сонной артерии справа, исследовалась
средняя треть артерии.
Для определения состояния костной ткани поясничного отдела
позвоночника и проксимального отдела бедренной кости использовался
двухэнергетический рентгеновский денситометр NORLAND XR-46 Norland,
CooperSurgical Company (Domestic / Latin America/USA. 2002). Рентгеновская
денситометрия проведена 72 больным сахарным диабетом 2 типа.
Определялись следующие показатели: Т-критерий (сравнение с нормальной
пиковой костной массой, то есть типичными значениями для того возраста, в
котором минеральная плотность скелета достигает максимума), Z-критерий
(сравнение с возрастной нормой, то есть с типичными значениями для данного
возраста), минеральная плотность кости (BMD) – отражает количество
минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см2); минеральный
состав кости (BMC) – отражает количество минералов (г).
Степень снижения МПКТ оценивали в зависимости от Т-критерия: в
пределах нормы находились значения, отклоняющиеся менее чем на 1,0 SD;
значения Т-критерия от -1,0 до -2,5 SD обозначались как остеопения; при Ткритерии -2,5 SD и ниже диагностировался остеопороз.
В зависимости от степени снижения МПКТ в шейке бедренной кости
больные с СД 2 типа были разделены на группы: с нормальной МПКТ - 8
мужчин и 17 женщин; с остеопенией – 8 мужчин и 29 женщин, с остеопорозом
– 8 мужчин и 2 женщины.
Для статистической обработки данных нами использовались методы
параметрической и непараметрической статистики. В начале проверялось,
9
подчиняется ли выборка нормальному закону распределения. Для этого
использовался одновыборочный тест нормальности W Шапиро-Уилка. Если
полученные данные соответствовали условиям теста, далее применялись
параметрические методы статистического анализа: t-критерий Стьюдента для
сравнения количественных характеристик двух групп, метод Пирсона для
корреляционного анализа.
Если закон распределения выборочных данных не соответствовал
условиям нормальности, то использовались непараметрические методы
математической
статистики
–
однофакторный
непараметрический
дисперсионный анализ Краскула–Уоллиса, критерии Манна-Уитни и ранговый
корреляционный метод Спирмена.
Для оценки коэффициента корреляции применялись следующие критерии:
r≤0,5 – слабая корреляция; 0,5<r<0,7 – средняя корреляция; r>0,7 – сильная
корреляция. Мы рассчитывали также следующие показатели: среднее
арифметическое значение (М), ошибку репрезентативности (m), среднее
квадратическое отклонение среднего арифметического значения (σ).
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в
данном исследовании принимали равным 0,05. Для сравнения долей
применялся анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия χ2 .
Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью
пакета программ SPSS 11.5 (SPSS Inc., США) и Microsoft Excel 2010.
Результаты собственных исследований
МПКТ у больных сахарным диабетом 2 типа
В таблице 1 представлены данные по минеральной плотности костной
ткани у больных сахарным диабетом 2 типа.
Таблица 1.
МПКТ у больных сахарным диабетом 2 типа
Показатели Пол
Количество
Частота изменения МПКТ
обследоНормальная
Сниженная МПКТ
ванных
МПКТ
n, %
Группы
n, %
обследоОстеопения Остеопороз
ванных
n, %
n, %
Контроль
М
10
7(70%)
3(30%)
21-40 лет
Ж
10
7(70%)
3(30%)
Всего
20
14(70%)
6(30%)
Контроль
М
10
9(90%)
1(10%)
41-60 лет
Ж
10
10(100%)
0
Всего
20
19(95%)
1(5%)
Сахарный
М
24
8(33,3%)
8(33,3%)
8(33,3%)
диабет
Ж
48
17(35,4%)
29(60,4%)
2(4,2%)
2 типа
Всего
72
25(34,7%)
37(51,4%)
10(13,2%)
10
При СД 2 типа снижение МПКТ встречается у обоих полов значительно
чаще, чем у здоровых лиц и старшего, и младшего возраста. Так, если у лиц из
старшей контрольной группы сниженная МПКТ (таблица 1) была выявлена в
1/20 части случаев, то у больных сахарным диабетом 2 типа аналогичного
возраста в 13 раз чаще, и составило 65,2%, (χ2=20,9, р<0,001).
Снижение минеральной плотности костей у больных сахарным диабетом 2
типа отмечалось с одинаковой частотой, и у мужчин (66,7%) , и у женщин
(64,6%).
Таблица 2.
Показатели рентгеновской денситометрии шейки бедренной кости у
женщин с СД 2 типа (M±m)
Группы
Контроль
Контроль
СД 2 типа
21-40 лет
41-60 лет
n=53
Показатели
n=10
n=10
T-критерий
Fem Neck
0,61±0,30
-0,65±0,39
Z-критерий
Fem Neck
-0,56±0,39
BMD (г/см2)
Fem Neck
0,91±0,05
1,12±0,04
BMC (г)
Fem Neck
42,79±1,93
43,21±1,71
1,14±0,22
-1,21±0,15,
р0-1=0,206,
р1-2<0,001
0,50±0,13,
р0-1=0,005,
р1-2=0,022
0,84±0,02,
р0-1=0,159,
р1-2<0,001
39,56±1,21,
р0-1=0,168,
р1-2=0,100
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет.
Из таблицы 2 видно, что Т-критерий Fem Neck у пациенток с сахарным
диабетом 2 типа был достоверно ниже (р<0,001), чем в контрольной группе 4160 лет и соответствовал остеопении.
Z-критерий Fem Neck у обследованных женщин был достоверно ниже,
относительно обеих групп контроля. Минеральная плотность кости в шейке
бедренной кости также достоверно снижена относительно старшей
контрольной группы (р<0,001). BMC Fem Neck изменялся незначительно
(p>0,05).
Анализ показателей рентгеновской денситометрии в шейке бедренной
кости у женщин с СД 2 типа в зависимости от степени, типа ожирения и
длительности и компенсации заболевания не выявил сколько-нибудь
существенных их изменений (p>0,05).
При анализе показателей рентгеновской абсорбциометрии поясничного
отдела позвоночника (L1-L4) никаких, сколько-нибудь значимых изменений не
выявлено. Лишь Z-критерий L1-L4 и минеральная масса кости (BMC) L1-L4 были
11
значимо выше контрольной группы 21-40 лет (p<0,005). По всей видимости, это
связано с начальными проявлениями остеохондроза поясничного отдела
позвоночника у лиц старшей возрастной группы.
Показатель ВМС в поясничном отделе позвоночника у женщин с СД 2 типа
достоверно не отличался от контроля, а у пациенток со II степенью ожирения
была отмечена тенденция к его повышению, как по сравнению с контролем, так и
с женщинами с избыточным весом. Подобные изменения были обнаружены и при
анализе показателей BMD L1-L4. В группе с абдоминальным типом ожирения
выявлена положительная корреляции BMD Fem Neck с ИМТ (r=0,356, p=0,021).
В таблице 3 приведены результаты рентгеновской денситометрии шейки
бедренной кости у мужчин с СД 2 типа.
Таблица 3.
Показатели рентгеновской денситометрии шейки бедренной кости у
мужчин с СД 2 типа (M±m)
Группы
Контроль
Контроль
СД 2 типа
21-40лет
41-60 лет
n=26
n=10
n=10
Показатели
T-критерий
-0,71±0,50
0,42±0,36
-1,41±0,28,
Fem Neck
p0-1=0,258,
р1-2=0,002
Z-критерий
-0,48±0,50
0,69±0,35
0,38±0,28,
Fem Neck
p0-1=0,085,
р1-2=0,422
2
BMD (г/см )
1,03±0,06
1,15±0,05
0,92±0,04,
Fem Neck
p0-1=0,183,
р1-2=0,004
BMC (г)
57,14±3,42
54,61±3,27
52,83±2,06,
Fem Neck
p0-1=0,324 ,
р1-2=0,630
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет.
Установлено, что у мужчин с СД 2 типа независимо от степени, типа
ожирения, длительности и компенсации заболевания Т-критерий Fem Neck был
ниже, чем в младшей и старшей контрольных группах. Статистической
значимости это снижение достигло только относительно Т-критерия Fem Neck
контроля 41-60 лет. Показатель BMD Fem Neck был значимо снижен (р=0,004) и
также только относительно старшей контрольной группы.
Эти данные согласуются с результатами исследования Мсхалая Г.Ж.,
Тишовой Ю.А., Калинченко С.Ю. (2007), проведенного на 50 мужчинах, в
котором было показано, что при абдоминальном типе ожирения у 40% мужчин
встречается снижение минеральной плотности костной ткани.
12
При проведении корреляционного анализа в группе мужчин с избыточной
массой тела обнаружена обратная корреляция T-критерия Fem Neck с
возрастом (r=-0,577, p=0,039). А в группе мужчин с I-II степенями ожирения
выявлена обратная связь Т-критерия Fem Neck с ОТ (r=-0,634, p=0,049).
При анализе денситометрических показателей в поясничном отделе
позвоночника L1-L4 выявлено, что ни один из них значимо не различался ни с
контрольной группой 21-40 лет, ни с группой 41-60 лет (p>0,05). Не удалось
проследить тенденции к изменению денситометрических показателей в
поясничном отделе позвоночника в зависимости от степени, типа ожирения,
длительности и компенсации заболевания (p>0,05).
В нашем исследовании не удалось найти сколько-нибудь значимых
изменений в позвоночнике, что не совпадает с результатами исследования
Мащенко Е.А. (2010), в котором при постменопаузальном остеопорозе,
отягощенном сахарным диабетом 2 типа, обнаружены изменения при
рентгеновской денситометрии и поясничного отдела позвоночника, и
проксимального отдела бедренной кости.
Таким образом, сахарный диабет 2 типа является фактором риска развития
остеопенического синдрома.
Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 2 типа
В таблицах 4,5 представлены данные о состоянии фосфорно-кальциевого
обмена у больных сахарным диабетом 2 типа.
Таблица 4.
Показатели фосфорно-кальциевого обмена у женщин с СД 2 типа (M±m)
Группы
Контроль
Контроль
СД 2 типа
21-40 лет
41-60 лет
n=53
Показатели
n=10
n=10
Ca крови, ммоль/л
2,15±0,05
2,47±0,06
2,18±0,02
р0-1=0,598
р1-2<0,001
P крови, ммоль/л
1,07±0,04
1,06±0,02
Са/креатинин мочи
0,27±0,03
0,42±0,03
Р/креатинин мочи
1,30±0,11
1,73±0,06
1,21±0,03
р0-1=0,018
р1-2=0,045
0,35±0,01
р0-1=0,039
р1-2=0,021
1,62±0,06
р0-1=0,037
р1-2=0,275
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет.
13
При изучении показателей фосфорно-кальциевого обмена обнаружено, что
уровень кальция у женщин с СД 2 типа был снижен (p<0,001) по отношению к
старшей контрольной группе. Необходимо отметить, что концентрация кальция
(2,20±0,03 ммоль/л) была достоверно выше при абдоминальном ожирении, чем
при глютеофеморальном (2,05±0,05 ммоль/л, р=0,044). Значимое увеличение
соотношений Са к креатинину мочи (р=0,039) относительно младшей
контрольной группы свидетельствует об усилении резорбции костной ткани у
обследованных женщин.
У всех пациенток с СД 2 типа выявлено достоверное повышение Р крови
относительно контрольной группы и 21-40 лет (р=0,018), и 41-60 лет (р=0,045).
Оценка его содержания в зависимости от типа и степени ожирения не выявила
существенных различий между группами. В группе женщин с СД 2 типа
длительностью более 10 лет выявлены отрицательная корреляция Са крови с
возрастом (r=-0,572, p=0,032).
Можно предположить, что одним из механизмов гиперкальцийурии при
сахарном диабете 2 типа является усиление костной резорбции, обусловленное
непосредственным влиянием на костную ткань ряда гуморальных факторов,
ассоциированных с относительным недостатком инсулина (Аметов А.С.,
Чечурин Р.Е., 1999).
Таблица 5.
Показатели кальций-фосфорного обмена у мужчин с СД 2 типа (M±m)
Группы
Контроль
Контроль
СД 2 типа
21-40 лет
41-60 лет
n=26
n=10
n=10
Показатели
Ca крови, ммоль/л
2,17±0,06
2,29±0,04
2,21±0,03
p0-1=0,560
р1-2=0,168
P крови, ммоль/л
1,12±0,05
1,06±0,02
1,22±0,06
p0-1=0,672
р1-2=0,281
Са/креатинин мочи
0,25±0,01
0,46±0,03
0,36±0,02
p0-1=0,001
р1-2=0,010
Р/креатинин мочи
1,22±0,09
1,75±0,14
1,66±0,09
p0-1=0,008
р1-2=0,385
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет.
На фоне практически неизменных уровней Са и Р крови у мужчин с
сахарным диабетом 2 типа по сравнению с обеими контрольными группами, их
экскреция с мочой относительно контрольной группы 21-40 лет была
достоверно повышена, о чем свидетельствует увеличение отношений
14
Са/креатинин мочи и Р/креатинин мочи. Повышение экскреции Са с мочой
подтверждает усиление резорбции у обследованных. При анализе экскреции Са
и Р с мочой по отношению к креатинину в зависимости от типа ожирения
значимая потеря обоих этих микроэлементов при сравнении с контрольной
группой 21-40 лет выявлена при абдоминальном типе, в то время как
глютеофеморальный тип сопровождался существенным выведением (р<0,05) с
мочой только Са. Анализ содержания Са и Р при разных типах, степенях
ожирения, МПКТ, длительности и компенсации заболевания выявил только
достоверное повышение кальция у больных СД 2 типа с продолжительностью
болезни от 5 до 10 лет при отсутствии изменений в экскреции Са и Р по
отношению к креатинину мочи.
Показатели метаболизма костной ткани у больных СД 2 типа
Данные о показателях костного метаболизма у больных сахарным
диабетом 2 типа представлены в таблицах 6,7 и 8.
Таблица 6.
Показатели костного метаболизма у женщин с СД 2 типа (M±m)
Контроль
Контроль
СД 2 типа
Группы
21-40 лет
41-60 лет
n=53
Показатели
n=10
n=10
С-терминальный
телопептид коллагена I
типа, нг/мл
Остеопротегерин, нмоль/л
0,49±0,07
0,31±0,06
2,86±0,14
2,24±0,14
Остеокальцин, нг/мл
18,49±2,54
20,01±2,21
0,78±0,07
р0-1=0,042
р1-2<0,001
4,82±0,18
р0-1<0,001
р1-2<0,001
29,22±2,28
р0-1=0,014
р1-2=0,065
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет.
При анализе показателей костного метаболизма у женщин с СД 2 типа
(таблица 6), установлено, что уровень С-терминального телопептида коллагена
I значимо выше по сравнению с обеими контрольными группами (р<0,05), что
говорит об усилении резорбции костной ткани при СД 2 типа. Аналогичные
данные были получены Мащенко Е.А. (2010).Так, при обследовании 60 женщин
с сахарным диабетом 2 типа и постменопаузальным остеопорозом отмечалось
повышение маркера костной резорбции - С-концевого телопептида коллагена I
типа. Нами обнаружено увеличение концентрации остеокальцина и
остеопротегерина относительно младшей (р<0,001 и р<0,001 соответственно) и
старшей (р=0,014 и р=0,065 соответственно) контрольных групп. Данные
изменения говорят об усилении костеобразования у женщин с СД 2 типа.
Высокий уровень остеокальцина в сыворотке крови свидетельствует о
15
повышенных темпах ремоделирования кости. Это показатель уровня костного
обмена в целом, а также возможный прогностический индикатор
прогрессирования костных заболеваний (Baumgrass R., Williamson M.K., Price
P.A., 1997).
Максимальное повышение остеокальцина было установлено при I степени
ожирения, дальнейшая тенденция к снижению этого показателя может
свидетельствовать об уменьшении костеобразования при прогрессировании
ожирения. У обследованных женщин с разной длительностью заболевания
максимальное повышение остеопротегерина выявлено при продолжительности
СД 2 типа 10 и более лет. Это можно объяснить тем, что важную роль в
костном обмене играет прямое влияние глюкозотоксичности – за счет высокой
концентрации конечных продуктов гликозилирования в костном коллагене
усиливается остеокластическая резорбция кости (Steingrimsdottir L., Gunnarson
O., Indridason O.S., 2005).
Таблица 7.
Показатели маркёров костной резорбции и костеобразования в
зависимости от МПКТ у женщин (M±m)
Группы Контроль
Контроль Нормальная
Сниженная
21-40 лет
41-60 лет
МПКТ
МПКТ
Показатели
n=10
n=10
n=17
n=31
С-терминальный
0,49±0,07
0,31±0,06
0,68±0,12
0,84±0,08
телопептид
р=0,429
р=0,011
коллагена I типа,
р0-1=0,008
р0-1<0,001
нг/мл
р1-2=0,140
Остеопротегерин, 2,86±0,14
2,24±0,14
5,10±0,28
4,66±0,23
нмоль/л
р<0,001
р<0,001
р0-1<0,001
р0-1<0,001
р1-2=0,294
Остеокальцин,
18,49±2,54 20,01±2,21
23,10±2,50
32,71±3,13
нг/мл
р=0,196
р=0,004
р0-1=0,598
р0-1=0,016
р1-2=0,067
Примечание: n – число обследованных лиц, p – достоверность различий с контрольной
группой 21-40 лет, р0-1 –достоверность различий с контрольной группой 41-60 лет; p1-2 –
достоверность различий показателей у пациентов с нормальной и сниженной МПКТ
Анализ показателей маркёров костной резорбции и костеобразования в
зависимости от МПКТ (таблица 7) выявил, что у женщин со сниженной МПКТ
наблюдалось достоверное повышение остеопротегерина, С-терминального
телопептида коллагена I типа и остеокальцина по сравнению с показателями
обеих контрольных групп. У пациенток с нормальной МПКТ значимо
превышал контрольные значения только показатель остеопротегерина, Стерминальный телопептид коллагена I типа и остеокальцин хотя и были выше
по сравнению с контролем, однако эти различия достоверности не достигли.
Между группами значимых различий не выявлено. Остеопротегерин
16
коррелировал с ЛПНП (r=0,788; р=0,002) в группе пациенток с I степенью
ожирения. Выявлено, что концентрация остеопротегерина не изменяется при
увеличении длительности СД 2 типа.
Таблица 8.
Показатели костного метаболизма у мужчин с СД 2 типа (M±m)
Контроль
Контроль
СД 2 типа
Группы
21-40 лет
41-60 лет
n=26
n=10
n=10
Показатели
С-терминальный
0,30±0,04
0,30±0,04
0,84±0,14
телопептид
p0-1=0,003
коллагена I типа,
р1-2=0,001
нг/мл
Остеопротегерин,
2,80±0,17
2,92±0,29
4,61±0,22
нмоль/л
p0-1<0,001
р1-2<0,001
Остеокальцин,
15,93±2,26
17,59±0,77
36,42±7,34
нг/мл
p0-1=0,033
р1-2=0,108
Примечание: n – число обследованных лиц, p0-1 – достоверность различий с
контрольной группой 21-40 лет; p1-2 - достоверность различий с контрольной группой 41-60
лет
При анализе показателей костного метаболизма у мужчин с СД 2 типа
(таблица 8), установлено, что уровни С-терминального телопептида коллагена I
типа, остеопротегерина и остеокальцина значимо выше по сравнению, как с
младшей, так и со старшей контрольной группой, что говорит об усилении, как
резорбции, так и костеобразования.
Процессы костеобразования и костной резорбции ускорены не только у
пациентов со сниженной, но и у больных с нормальной МПКТ.
Об усилении резорбции свидетельствует достоверное повышение Стерминального телопептида I типа у мужчин с нормальной (1,25±0,42 нг/мл) и
сниженной МПКТ (0,70±0,12 нг/мл) относительно младшей (р=0,011 и р=0,005)
и старшей (р=0,005 и р=0,006) контрольных групп. Об ускорении процесса
костеобразования свидетельствует повышение остеокальцина. Эти данные
совпадают с результатами исследования Белых О.А. (2000). Автором было
также установлено увеличение уровня остеокальцина в группе больных с СД 2
типа относительно контроля (p<0,005).
Остеопротегерин (4,44±0,14 нмоль/л), являясь маркером костеобразования,
был значимо повышен относительно контрольной группы и 21-40 лет
(2,80±0,17 нмоль/л, р=0,016), и 41-60 лет (2,92±0,29 нмоль/л, р<0,001) у мужчин
со сниженной МПКТ. Различия в биохимических маркерах метаболизма
костной ткани между группами пациентов с разной плотностью костной ткани
найдены не были.
17
Обнаружены прямые корреляции остеопротегерина с ЛПНП у пациентов с
длительностью заболевания более 10 лет (r=0,572; р=0,003) и у пациентов с I
степенью ожирения (r=0,599, р=0,009).
Таким образом, при сахарном диабете 2 типа наблюдается усиление как
процессов костеобразования, так и процессов костной резорбции. При этом
преобладает резорбция костной ткани.
Содержание витамина D3 у больных СД 2 типа
При изучении уровня витамина D3 установлено снижение его
концентрации (51,09±1,50 нмоль/л) у пациенток СД 2 типа в сравнении с
контролем 21-40 лет (77,14±2,57 нмоьл/л, р<0,001) и 41-60 лет (78,31±6,28
нмоль/л, р<0,001). В исследовании Мащенко Е.А. (2010) и Bayani M.A., Akbari
R., Banasaz B., Saeedi F. (2014) уровень витамина D3 у женщин с СД 2 типа
также был достоверно ниже, чем у женщин аналогичного возраста без
сахарного диабета 2 типа (p<0,05). На основании этого можно предположить,
что сахарный диабет 2 типа приводит к снижению уровня витамина D3. У
пациенток со сниженной МПКТ корреляционный анализ Спирмена выявил
положительную корреляцию уровня витамина D3 с Т-критерием (r=0,461,
p=0,014). Следовательно, одним из патогенетических звеньев развития
остеопенического синдрома у больных СД 2 типа является снижение
концентрации витамина D3, которое приводит к усилению резорбции,
снижению формирования кости и ее минерализации (Дамбахер М.А., Шахт Е.,
1996).
У женщин минимальное содержание витамина D3 выявлено при
абдоминальном ожирении (50,89±1,68 нмоль/л, р<0,001), хотя при этом
практически не отличалось от его уровня при глютеофеморальном
(52,46±1,63нмоль/л, р=0,002) типе ожирения. Кроме того, в группе пациенток
с длительностью заболевания более 10 лет обнаружена отрицательная
корреляция витамина D3 с ОТ/ОБ (r=-0,850, р=0,004). Полученные нами данные
согласуются с результатами исследования Кароновой Т.Л. (2010, 2011),
проведенном на женщинах с избыточным весом. Было показано, что недостаток
витамина D3 обнаруживается у 86,8% обследованных женщин и ассоциирован с
абдоминальным типом ожирения. Автором также выявлено, что концентрация
витамина D3 была обратно пропорциональна уровню глюкозы плазмы натощак
и через два часа на фоне проведения орального глюкозотолерантного теста, а
также значению показателя HOMA-IR. Эти данные указывают на связь
витамина D3, абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена.
Аналогичные изменения нами выявлены и у мужчин. У пациентов с СД 2
типа выявлено значимое снижение содержания 25-OH-D3 (47,79±1,92 нмоль/л)
относительно контроля 21-40 лет (73,38±2,85 нмоль/л, p<0,001) и 41-60 лет
(86,15±6,79 нмоль/л, p<0,001). При этом его минимальное содержание выявлено
при абдоминальном типе (42,54±2,20 нмоль/л, р=0,001) ожирения, которое
значимо отличалось от его уровня при глютеофеморальном типе (51,87±2,17
нмоль/л, р<0,001). Уровень витамина D3 при глютеофеморальном типе
ожирения у мужчин с СД 2 типа соответствовал недостатку, в то время как при
18
абдоминальном – дефициту витамина D3. Существенных изменений уровня
витамина D3 в зависимости от степени ожирения, от длительности и
компенсации заболевания выявлено не было. Содержание витамина D3 также
значимо не различалось между группами пациентов с нормальной (49,54±2,72
ммоль/л) и сниженной (51,97±1,8 нмоль/л, р=0,14) МПКТ.
Обнаружена обратная корреляция витамина D3 и ОТ/ОБ (r=-0,540,
р=0,031). Уровень витамина D3 практически не изменялся ни от степени
ожирения, ни от длительности заболевания. Содержание витамина D3 также
значимо не различалось между группами пациентов с нормальной (49,54±2,72
ммоль/л) и сниженной (51,97±1,8 нмоль/л, р=0,14) МПКТ.
Состояние углеводного и липидного обменов у больных СД 2 типа
У женщин с сахарным диабетом 2 типа уровень гликемии (7,67±0,26
ммоль/л, p<0,001) был достоверно выше по отношению к старшей (5,25±0,07
ммоль/л) и младшей (4,58±0,19) контрольным группам.
У пациенток с СД 2 типа выявлено достоверное повышение индекса
HOMA-IR (6,37±0,57) по сравнению с обеими контрольными группами
(2,41±0,27 и 2,29±0,27, p<0,001), что говорит об инсулинорезистентности. При
проведении корреляционного анализа Спирмена обнаружена положительная
корреляция HOMA-IR с ИМТ (r=0,362, p=0,015), что свидетельствует о роли
ожирения в развитии инсулинорезистентности.
Усиление инсулинорезистентности у больных с сахарным диабетом 2 типа
сопровождалось компенсаторным повышением уровня инсулина (19,77±1,75
мМЕ/л), относительно лиц группы контроля, и 21-40 лет (11,94±1,37 мМЕ/л), и
41-60 лет (9,90±1,19 мМЕ/л). По мере увеличения степени ожирения у женщин
СД 2 типа отмечается прогрессирующее нарастание инсулинорезистентности.
Максимальное значение HOMA-IR выявлено при II степени ожирения
(8,70±1,13, p<0,001).
Изменения в углеводном обмене мужчин с сахарным диабетом 2 типа
были аналогичны таковым у женщин.
По мере увеличения степени ожирения у мужчин СД 2 типа отмечается
нарастание инсулинорезистентности. Так, максимальное значение HOMA-IR
было выявлено у пациентов с I-II степенями ожирения (8,36±2,78), что
достоверно выше относительно как обеих групп контроля (р<0,005), так и
больных с избыточной массой тела (р=0,011).
Содержание инсулина у мужчин с избыточным весом (9,69±1,47 мМЕ/л)
практически не отличается от обеих групп контроля, при I-II степенях
ожирения его уровни (21,36±6,0 мМЕ/л) достоверно выше не только обеих
контрольных групп, но его концентрации у мужчин с избыточным весом
(р=0,017).
Имеются спорные данные о взаимосвязи остеопороза, снижения уровня
витамина D3 и сердечно-сосудистой патологии.
В нашем исследовании показатели липидного спектра (холестерин,
триглицериды, ЛПНП, Катер.) были значительно повышены в сравнении с
младшей группой контроля, как у мужчин, так и у женщин с СД 2 типа
19
(p<0,001), при этом уровень ЛПВП был достоверно ниже показателей младшей
контрольной группы (p<0,001). Это свидетельствует о наличии атерогенной
дислипидемии у данных пациентов.
При проведении УЗДГ БЦС было обнаружено достоверное увеличение
толщины КИМ у всех пациентов по сравнению с младшей группой контроля.
Причем у мужчин (1,12±0,05 мм) толщина КИМ была больше, чем у женщин
(0,97±0,02 мм, p<0,001), что говорит о более выраженном течении
атеросклеротического процесса у мужчин, сочетающееся с дефицитом
витамина D3.
Полученные результаты могут говорить о связи остеопороза и
атеросклероза, что согласуется с данными Кокова А.Н., Малюта Е.Б., Масенко
В.Л. и соавт. (2014), которые в своей работе указывают, что у мужчин тяжелое
поражение коронарного русла коррелирует с коронарным кальцинозом и
ассоциируется со снижением МПКТ. В связи с этим авторы предполагают
общность патогенетических механизмов атеросклероза и остеопороза.
Нами обнаружены отрицательные корреляции уровня витамина D3 с КИМ
(r=-0,360, p=0,016) у женщин с СД 2 типа, аналогичные корреляции
наблюдались в группе пациенток с длительностью заболевания более 10 лет
(r=-0,769, p=0,015), в группе с абдоминальным типом ожирения (r=-0,358,
p=0,025) и в группе больных со сниженной МПКТ (r=-0,491, p=0,008). У
мужчин с длительностью заболевания 5-10 лет обнаружены обратные
корреляции витамина D3 с показателями липидного обмена: холестерином (r=1,0, p=0,000), ЛПНП (r=-1,0, p=0,000) и Катер (r=-1,0, p=0,000). Эти данные
согласуются с результатами Chen R.H., Jiang X.Z., Jiang Q. еt al. (2014), которые
выявили более низкий уровень витамина D3 у лиц с СД 2 типа при наличии у
них атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также обнаружили
обратную связь витамина D3 и толщины стенки сонной артерии у мужчин. В
связи с этим можно предположить, что снижение уровня витамина D3 является
фактором риска развития атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа.
Таким образом, снижение минеральной плотности костной ткани является
следствием развития сахарного диабета 2 типа. В патогенезе остеопенического
синдрома при сахарном диабете 2 типа ведущая роль принадлежит разобщению
процессов костного ремоделирования – преимущественно за счет преобладания
резорбтивных процессов на фоне компенсаторного усиления костеобразования.
Этому же способствует снижение концентрации витамина D3, что особенно
выражено у пациентов с абдоминальным типом ожирения. Снижение уровня
витамина D3 связано не только с остеопорозом, но и с атеросклерозом у данной
категории лиц. Определенную роль в развитии атеросклероза у больных с
сахарным диабетом 2 типа играет также и остеопротегерин.
20
ВЫВОДЫ
1.
При сахарном диабете 2 типа остеопенический синдром развивается
у 65,2% больных. Снижение МПКТ встречается с одинаковой частотой у
мужчин (66,7%) и женщин (64,6%). Более выраженное снижение плотности
костной ткани наблюдается при абдоминальном типе ожирения.
2.
У мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа усилены
процессы и костеобразования, и костной резорбции с преобладанием
последней.
3.
Фосфорно-кальциевый обмен у больных с сахарным диабетом 2
типа
характеризуется
гиперфосфатемией,
гиперкальцийурией,
гиперфосфатурией. У женщин выявлена гипокальциемия относительно
контрольной группы старшего возраста.
4.
У больных сахарным диабетом 2 типа снижено содержание
витамина D3 (50,21±1,22 нмоль/л). Наименьшее значение, соответствующее его
дефициту, наблюдалось у мужчин с абдоминальным ожирением (42,54±2,2
нмоль/л). Содержание витамина D3 и остеопротегерина может служить
маркером развития атеросклероза и остеопороза.
5.
У
больных
сахарным
диабетом
2
типа
на
фоне
инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии изменения
липидного спектра носили атерогенный характер. Это проявлялось
повышением общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП,
коэффициента атерогенности и снижением холестерина ЛПВП. Определенную
роль в развитии атеросклероза при сахарном диабете 2 типа играет
остеопротегерин.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Рентгеновская денситометрия шейки бедренной кости в сочетании с
изучением кальций-фосфорного обмена и определением маркеров костного
метаболизма являются высокоинформативными методами ранней диагностики
остеопении и отеопороза у больных с СД 2 типа.
2.
Снижение уровня витамина D3 у больных с СД 2 типа служит
ранним маркером не только риска развития остеопороза, но и сердечнососудистых заболеваний, морфологическим субстратом которых является
атеросклероз. Снижение витамина D3 у больных СД 2 типа позволяет
рекомендовать его использование в лечении.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
диссертационного исследования включают в себя следующие научноисследовательские направления, имеющие важное научно-практическое
значение: компенсация дефицита и недостатка витамина D3 у больных с
сахарным диабетом 2 типа, ранняя диагностика остеопенического синдрома у
больных сахарным диабетом 2 типа.
21
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Демидова, Д.В. Содержание витамина D3 у женщин с сахарным
диабетом 2 типа в зависимости от минеральной плотности костной ткани
[Текст]/ Вербовой А.Ф., Капишников А.В., Осадчий А.С., Демидова Д.В.// VII
Национальный конгресс терапевтов. – М. – 2012.— С.51-52.
2.
Демидова, Д.В. Содержание витамина D3 у мужчин с сахарным
диабетом 2 типа в зависимости от минеральной плотности костной ткани
[Текст]/ Вербовой А.Ф., Капишников А.В., Осадчий А.С., Демидова Д.В.// VII
Национальный конгресс терапевтов. – М. – 2012.— С.52-53.
3.
Демидова, Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие
гормонально-метаболические показатели у женщин с сахарным диабетом 2
типа [Текст]/ Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова
Д.В.// Ожирение и метаболизм. – 2012. – №4 (33). – С. 23-27.
4.
Демидова, Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие
гормонально-метаболические показатели у мужчин с сахарным диабетом 2
типа [Текст]/ Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова
Д.В. // Терапевт. – 2013. – №1. – С. 42-48.
5.
Demidova D., Verbovoi A. Vitamin D3 level in males with diabetes the 2
in relation to bone mineral density// Osteoporosis Int. . – 2013. – 24 (Suppl 1): S87384.
6.
Демидова, Д.В.Содержание витамина D3 и показатели
метаболизма костной ткани у женщин с сахарным диабетом 2 типа [Текст]/
Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Вербовая Н.И., Демидова Д.В.,
Капишников А.В. // Фарматека. – 2013. – №5 (258). – С. 48-50.
7.
Демидова, Д.В.Содержание витамина D3 и показатели кальцийфосфорного обмена у женщин с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от
типа ожирения [Текст]/ Вербовой А.Ф., Демидова Д.В., Осина А.С.// VI
Всероссийский диабетологический конгресс. – М. – 2013. – С. 328.
8.
Акимова, Д.В. Содержание витамина D3 и показатели
метаболизма костной ткани у мужчин с сахарным диабетом 2 типа [Текст]/
Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Вербовая Н.И., Акимова Д.В. // Остеопороз
и остеопатии. – 2014. – № 1. – С. 8-10.
9.
Акимова, Д.В. Факторы риска развития остеопороза
[Текст]/Акимова Д.В.// Фарматека. – 2014. – №7 (280). – С.19-24 .
10.
Акимова, Д.В. Состояние минеральной плотности костной ткани и
показатели костного метаболизма у женщин с сахарным диабетом типа 2
[Текст]/ Вербовой А.Ф., Акимова Д.В., Вербовая Н.И. // Эндокринология:
новости, мнения, обучение. – 2014. – № 1 (5) . – С. 39-43.
11.
Акимова, Д.В. Содержание витамина D3 и показатели кальцийфосфорного обмена у мужчин с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от
длительности заболевания [Текст]/ Вербовой А.Ф., Акимова Д.В., Осина А.С.//
22
XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» . – 2014. –
С.27.
12.
Акимова, Д.В. Содержание витамина D3 и показатели кальцийфосфорного обмена у женщин с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от
типа ожирения [Текст]/ Вербовой А. Ф., Акимова Д. В., Каторжанская Т. Ю.,
Каторжанский В. К.//II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в
эндокринологии» с участием стран СНГ. – М. – 2014. – С. 225.
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста – 1
IDF – International Diabetes Federation
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
СД – сахарный диабет
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
КИМ – комплекс интим-медиа
Са - кальций
Р - фосфор
Са/кр (крови) – отношение концентрации кальция к креатинину в крови
Р/кр (крови) – отношение концентрации фосфора к креатинину в крови
Са/кр (мочи) – отношение концентрации кальция к креатинину в моче
Р/кр (мочи) – отношение концентрации кальция к креатинину в моче
Т-критерий – денситометрический показатель; представляет собой разницу
между плотностью костной ткани у конкретного пациента и МПКТ у здоровых
людей в возрасте пика костной массы
Z-критерий – денситометрический показатель; представляет собой разницу
между плотностью костной ткани у конкретного пациента и МПКТ у здоровых
людей того же возраста
BMD - минеральная плотность кости– отражает количество
минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см2);
BMC - минеральный состав кости – отражает количество минералов (г).
24