Вмешательства на яичках, придатках яичек и на семенном
реклама
Вмешательства на яичках, придатках яичек и на семенном канатике Орхидэктомия Орхидэктомия - удаление вещества яичек. При карциноме предстательной железы для подкрепления проводимого лечения эстрогеном на обеих сторонах удаляется вещество яичек. Доступ к яичкам осуществляется через пахово-мошоНочный разрез. После того, как в продольном направлении рассекается кожа, подкожная соединительная ткань, поддерживающая яичко мышца, а также общая влагалищная оболочка и париетальный листок собственной влагалищной оболочки, извлекается из мошонки яичко. Хирург, удерживая яичко между пальцами, продольно расщепляет белочную оболочку. Края капсулы захватываются пинцетами и растягиваются в обе стороны. При помощи пальца вещество яичка продвигается кпереди, отделяется при помощи тупфера с рукояткой от внутренней части капсулы и удаляется после того, как на культю яичка накладывается зажим. Культя и зажатые сосуды перевязываются. После этого белочная оболочка при помощи непрерывного шва закрывается. Вместе с орхидэктомией проводится и вазэктомия. Капсула яичка вместе с придатками яичка возвращается на свое первоначальное место и над ними узловатыми швами зашиваются оболочки яичка, подкожная соединительная ткань и кожа. Кастрация Опухоли, труберкулез яичек, гнойная инфекция и абдоминальный крипторхизм лечатся удалением яичек вместе с придатками. При помощи паховомошоночного разреза семенной канатик обнажается, приподнимается из своего ложа, и яичко вместе с оболочками извлекается из раны. После пересечения поднимающей яичко мышцы препаруется и пересекается между двумя лигатурами семявыносящий проток. На том же уров- не, по возможности, перед наружным отверстием пахового канала накладываются два зажима на остальные образования канатика, которые пересекаются между зажимами, на центральную культю накладывается лигатура. Семявынося-ший проток перевязывается отдельно (рис. 6-43). Сосуды можно также перевязывать по отдельности. Тупым путем оболочки яичка отделяются от мошонки. В крайнем случае возле места их дистального прикрепления требуется применение ножниц. Особое внимание нужно уделять остановке кровотечения, потому что в мошонке может образоваться громадная гематома. После экстирпации яичка рана послойно закрывается. Вмешательства при водянке оболочек яичка Водянка оболочек яичка возникает в тех случаях, когда между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки накапливается серозная жидкость. Водянка яичка встречается и у детей грудного возраста. В этих случаях производят только пункцию и отсасывание жидкости. У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы. При оперативном вмешательстве по поводу водянки яичка разрез кожи производится таким образом, чтобы он явился продолжением дисталь-ной части косого пахового разреза и проходил над семенным канатиком до верхнего края мошонки. Если водянка оболочек яичка комбинирована с паховой грыжей, операция производится при доступе от пахового разреза. Рассеченная кожа разводится крючками, затем разыскивается и извлекается вместе с его оболочками семенной канатик. Потягивая за элементы канатика, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность. Водяночный мешок имеет вид сильно вздутого 764 а б Рис. 6-44. Операция по Рис. 6-43. Кастрация. Сосуды канатика отжимаются, яички поводу водянки яичка по Winkel' тапп. а) Оболочки яичка удаляются, культя обкалывается крепкой ниткой шаровидного образования. Эта манипуляция расщепляются, вывертываются наизнанку и 6) позади осуществляется лучше, когда снизу мошонка придатка яичка соединяются узловатыми швами надавливается по направлению пахового канала. Содержимое водяночного мешка отсасывается, после чего легко вывести яичко с его оболочками из мошонки. Затем двумя пинцетами захватывается сверху и продольно рассекается между ними наружная оболочка яичка. Нужно следить за тем, чтобы при расщеплении оболочек не повредить идущие к верхнему полюсу яичка собуды. Наружный листок оболочки влагалища рассекается ножницами по всей его длине. Операция по Winkelnuuiti Стенку расширенного водяночного мешка яичка можно удалить несколькими способами. По способу Winkelmann, оболочки, образующие мешок водянки, расщепляют, вывертывают наружу и позади придатка яичка опять пришивают друг с другом узловатыми швами (рис. 6-44). При слишком большой, дряблой оболочке, перед сшиванием резецируется излишняя часть. Нужно тщательно остановить исходящее из края оболочки кровотечение, иначе в рыхлой ткани мошонки может возникнуть гематома. Оболочку позади придатка яичка не следует стягивать очень узко, иначе можно сдавить сосуды, идущие к яичку и к его придатку. Операция по Bergmann Согласно этому методу, вскрытая стенка водяночного мешка просто отсекается до переходной складки у придатка яичка (рис. 6-45). После операции Рис. 6-45. Операция по поводу водянки яичка по Bergmann. а) из длинного раневого края может просачиваться кровь, Стенки мешка гидроцеле просто резецируются, б) края раны тщательно сшиваются и в рыхлых тканях может образоваться очень большая ние этого рекомендуется тщательно останавливать гематома. Во избежакровотечение при помощи непрерывного шва вдоль всей линии раны. Иногда гематома возникает вопреки даже этому мероприятию. Очень большую гематому отсасывают с восьмого послеоперационного дня с помощью пункции. 765 В завершении операции, по какому бы методу она ни проводилась, яичко опять опускают в мошонку. В результате утолщения перевернутых оболочек яичка репозиция не всегда удается легко, и поэтому перед репозицией яичка в мошонку нужно тупым путем при помощи пальца создать для него ложе. Вмешательства при водянке семенного канатика Водянка семенного канатика является кистоз-ным остатком париетальной брюшины и находится возле семенного канатка. При этой операции накладывается небольшой косой паховый разрез над выпячиванием. Затем на небольшом участке рассекается апоневроз наружной косой мышцы и открывается паховый канал. Киста выделяется между волокнами поднимающей яичко мышцы и удаляется. Следует учитывать, что не имеет значения, если часть оболочек полости водянки из-за близкого соседства к важному образованию оставляется. Необходимо только удаление передней стенки оболочек. Затем апоневроз наружной косой мышцы реконструируется, кожная рана закрывается. Вмешательства при варикоцеле техники более простым является наложение высокой лигатуры на сосуды семенного канатика, причем еще спорно, следует ли перевязывать только вену, или также и артерию. Отдаленных результатов в этом отношении еще не накоплено. Смещение семенного канатка по Oililiani следует проводить при одновременном вмешательстве по поводу паховой грыжи, гидроцеле или сперма-тоцеле. Операция по Palomo и по Bernardi Высокая перевязка внутренних семенных сосудов (Palomo) или внутренней семенной вены (Bernardi) производится из небольшого пахового разреза через внутреннее паховое кольцо. Косо раздвигаются три слоя брюшных мышц. После отодвигания брюшинного мешка семенные сосуды перевязываются и резецируются. Операция по Gluliani При смещении семенного канатика по Oililiani производится паховой разрез, семенной канатик приподнимается, и яичко извлекается из мошонки. Пальцем, введенным предбрюшинно, приподнимается фасция прямой мышцы, проводится разрез вдоль белой линии. Яичко вместе с семенным ка- Варикоцеле — это варикозное расширение лозообразного сплетения, которое иногда столь значительное, что вены, прощупываемые через мошонку, напоминают клубок дождевых червей. Варикоцеле почти всегда встречается на левой стороне. Причиной этого является в первую очередь то, что левосторонняя внутренняя семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену, а правая — под острым углом в нижнюю полую вену. Если варикоцеле возникает на правой стороне, то нужно подумать о наличии других патологических отклонений (аномалии прохождения семенной вены, situs inversus viscerum, опухоль почки). Идиопатическое варикоцеле основывается на ретроградном кровотоке, идущем от почечной вены во внутреннюю семенную вену вниз до лозообразного сплетения. Принцип оперативного лечения варикоцеле поэтому в настоящее время заключается в выключении венозного оттока (перевязка). Для этой цели применяются два метода: 1) высокая перевязка внутренней семенной вены над внутренним паховым кольцом по Вег-nardi и верхняя перевязка внутренних семенной вены и артерии по Palomo; 2) смещение семенного канатика по Gialiani под прямую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокируется сжиманием мышц. При наличии не осложненного идиопатичес-кого варикоцеле с точки зрения оперативной рие. 6-46. Операция при варикоцеле по Qiutiani. Семенной канатик протягивается позади фасции прямой мышцы предбрюшинно и выводится через отверстие на белой линии 766 натиком протягивается предбрюшинно под прямой мышцей живота и затем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой мышцы живота под и над местом выхода семенного канатика соединяется одним швом. Паховый канал закрывается по Bassini (рис. 646). Орхидопексия Орхидопексия является методом, служащим для того, чтобы поместить в нормальное положение находящееся не на своем месте яичко (ectopia testis). Это вмешательство производят также в тех случаях, когда яичко на одной или на обеих сторонах в ходе развития не опустилось в мошонку (retentio testis). В первом случае яичко чаще всего находится под кожей промежности, семенной канатик длиннее нормы, почему смещение яичка в мошонку обычно не представляет трудностей. Большую проблему представляет низведение яичка, застрявшего в паховом канале, потому что при этом семенной канатик более короткий, чем в норме. Вмешательство при эктопии яичек Лечение эктопии для предотвращения изменений яичек показано уже у детей грудного возраста. Накладывается малый косой паховой разрез над наружным паховым кольцом. Исходя от нижнего угла раны, проникают тупым путем (при помощи пальца или инструмента) через пространство между подкожной жировой тканью и волокнами наружной косой мышцы в пустую половину мошонки и расширяют полость настолько, чтобы в ней можно было разместить яичко. Эктопическое яичко легко мобилизуется, поскольку оно обычно рыхло прикреплено. Затем следует фиксировать яичко на новом месте, чтобы оно не соскальзывало опять вверх. Это осуществляется смещением в пространство между внутренней оболочкой и кожей мошонки. или в наружном кольце. В таком случае имеется надежда на низведение яичка без чрезмерно сильного растяжения образований семенного канатика. Расположенное более высоко яичко можно опустить только до наружного пахового кольца и только позже, при повторной операции, низвести его на свое окончательное место. Низведение внутрибрюшинно расположенного яичка трудно и иногда невозможно, поэтому его следует лучше удалить. Экстирпация показана потому, что застрявшее яичко позже часто травмируется, возникает опасность его изменения (воспаление, опухоль), что бывает затем трудно диагностировать; кроме того, спермеогенез этого ячка резко понижен или полностью отсутствует. При операции семенной канатик обнажается, при его помощи яичко извлекается. Чтобы сместить яичко на его нормальное место в мошонке, нужно мобилизовать как семявыносящий проток, так и внутренние семенные сосуды. Семявынося-щий проток, начинаясь у придатка яичка, проходит сначала в латеральном направлении, у внутреннего кольца пахового канала делает петлю вокруг нижних надчревных сосудов и затем идет в медиальном направлении позади мочевого пузыря. Если удастся разогнуть эту петлю, то можно низвести яичко. Следуя семявы-носящему протоку, параллельно Пупартовой связке рассекается задняя стенка пахового канала, поперечная фасция. В предбрюшинной жировой ткани обнаруживаются надчревные сосуды, которые пересекаются между двумя лигатурами. Этими действиями петля устраняется, семявы-носящий проток идет теперь прямо к наружному паховому кольцу (метод Frangenheim) (рис. 6-47). К сосудам семенного канатика относятся наружная семенная артерия и вены, которые начи- Вмешательство при крипторхизме Лечение задержки яичек (крипторхизма) несколько сложнее. Яичко при этой патологии в ходе развития при опущении застревает и обычно находится в какойнибудь части пахового канала, иногда даже и в брюшной полости. Как правило, операция производится между первым и пятым годами жизни, самое позднее — на шестом году жизни. Наиболее благоприятным считается возраст от двух до трех лет. Перед этим пытаются добиться опущения яичка гормональным лечением, однако это удается редко, потому что семенной канатик слишком короткий. При вмешательстве производят длинный паховый разрез. Паховый канал открывается расщеплением наружного апоневроза по линии кожного разреза. В благоприятном случае яичко находится в пахопом канале Рис. 6-47. Операция при крнпторхизме со смещением семенного канатика no Frangenlieim. Нижние надчревные артерия и вена перерезаются между двумя лигатурами 767 наются более высоко в области почек и после извитого хода попадают ко внутреннему паховому кольцу. Извитый ход поддерживается соединительнотканными пластинками. Перерезкой этих пластинок удается удлинить сосуды. Исходя от внутреннего пахового кольца, косо наружу и вверх пересекают внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу и поперечную фасцию. Перитонеальный мешок оттягивается в медиальную сторону; забрюшинно препарируются далеко вверх проходящие на поясничной мышце внутренние семенные сосуды, таким образом они удлиняются вышеописанным способом. Брюшная стенка реконструируется: семенной канатик опускается в предбрюшинную ткань, задняя стенка пахового канала (наружная косая мышца, поперечная мышца, поперечная фасция) перед этим сшиваются, затем закрывается апоневроз наружной косой мышцы. Этим внутреннее паховое кольцо смещается в медиальную сторону, наружное паховое кольцо оказывается перед ним; одновременно лучше используется длина ножки яичка. Для фиксации яичка последнее помещается в ложе между внутренней оболочкой и кожей мошонки. Резекция придатков яичек (эпидидимэктомия) Эпидидимэктомия чаще проводится по поводу туберкулеза придатков яичек, реже — из-за другого хронического воспаления. Доступ осуществляется через пахово-мошоночный разрез. Рассекается кожа и подкожная соединительная ткань, извлекается из мошонки семенной канатик и яичко вместе со своими оболочками. После обнажения приподнимающей яичко мышцы се-мявыносящий проток освобождается от окружающих его тканей и пересекается между двумя лигатурами. Следуя за каудальной культей семявынося-щего протока, доходят до придатка яичка. Над выпячиванием яичка вскрывается наружный листок собственной влагалищной оболочки; при этом обычно обнаруживается и небольшое гид-роцеле. Начинают удаление придатка яичка у головной его части при помощи ножниц с тупым концом. Ножницами стригут ткани близко к оболочке яичка, продвигаясь в соответствующем слое. Когда от яичка отделено и тело его придатка и продвигаются по его хвостовой части, нужно обращать особое внимание на гилюсные сосуды (рис. 6-48). Неосторожный разрез может повлечь за собой потерю яичка. Поэтому следует, производя препаровку ножницами, придерживаться семявыносящего протока и, проходя непосредственно возле него и вдоль него, отделять хвостовую часть придатка яичка от яичка. Весьма важным является тщательное проведение гемостаза, так как между рыхлыми тканями может возникнуть большая гематома. Наруж- Рнс. 6-48. Резекция придатков яичек. Вдоль выводящего протока доходят до придатка яичка ный листок собственной влагалищной оболочки выворачивается и сшивается у своих краев. Если нужно, резецируется часть воспаленной оболочки яичка. Если в веществе придатка яичка находится туберкулезный абцесс, то его окружение осторожно отделяется, потому что полость абсцесса легко разрывается, и содержимое опорож- Рис. 6-49. Вазэктомия. После расщепления мышцы, поднимающей яичко, выводящий проток изолируется от сопровождающих его сосудов и перерезается между двумя лигатурами 768 няется в рану. Важным обстоятельством является прорыв абсцесса в яичко или на поверхность кожи. Если придаток яичка спаян с яичком и гнойный процесс прорвался и в яичко, то экстирпируется и яичко. Кожный свищ резецируется вместе с соответствующим участком кожи. Раневая полость дренируется и послойно закрывается подкожными, проведенными через кожу узловатыми швами. Вазэктомия Небольшим паховым разрезом обнажается семенной канатик, поднимающая яичко мышца расщепляется в продольном направлении. Затем при помощи диссектора препарируется семявы-носящий проток, который при помощи ниток перевязывается в двух местах, расположенных недалеко друг от друга, и между лигатурами пересекается. Послойное закрытие раны; на кожу накладываются узловатые швы (рис. 649). Эмаскуляция В случае опухоли, расположенной вблизи корня полового члеца, требуется проведение распространенной операции. Половой член нужно уда- лить вплоть до мускулатуры промежности вместе с двумя яичками, дополнительно удаляют также и паховые лимфатические железы. Производят двусторонние небольшие паховые разрезы, которые в середине над корнем полового члена соединяются. Исходя от средней линии, удлиняют разрез, обходя половой член с обеих сторон до мошонки. Проходящие на обеих половинах мошонки вниз разрезы встречаются у самой нижней точки мошонки. После экстирпации паховых лимфатических узлов яички удаляются, как при кастрации. Мочеиспускательный канал отделяется вместе с его пещеристым телом приблизительно на расстоянии 2-3 см перед мускулатурой промежности, и отрезок в 1 см отделяется от пещеристого тела полового члена. После этого половой член на 1 см выше оставленного отверстия мочеиспускательного канала полностью пересекается. Исходящее из ампутационной поверхности кровотечение останавливают П-образными швами, наложеными на белочную оболочку и на перегородку друг возле друга. Кроме того, края фасции полового члена сшиваются друг с другом поперечными узловатыми швами. Край отверстия мочеиспускательного канала выводится у самой нижней точки кожного разреза (у промежности) в кожу. В мочеиспускательный канал вводится баллончико-вый катетер. 769
