Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате

«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой
патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом
отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии
больной.
Классификация заболеваний, сопровождающихся клинической картиной острого
живота
1) Внутренние кровотечения
 Внематочная беременность
 Апоплексия яичника
 Перфорация матки
2) Острые воспалительные заболевания внутренних половых
осложнения
 Эндометрит
 Воспаление придатков матки
 Пельвиоперитонит и перитонит
3) Нарушение питания опухолей внутренних половых органов
 Перекрут ножки опухоли яичника
 Нарушение питания узла миомы
органов и
их
В структуре острых гинекологических заболеваний ведущее место принадлежит
внематочной беременности (47%) и острым воспалительным заболеваниям придатков
матки (24%). Третье место занимает апоплексия яичника (17%). Реже встречается
перекрут придатков матки (7%), миома матки с нарушением питания узла (4%),
пефорация матки, как следствие различных внутриматочных манипуляций.(1%).
Острые гинекологические заболевания в 90% случаев наблюдаются у женщин
среднего репродуктивного возраста (25-35 лет), что обусловливает необходимость
проведения органосохраняющих операций. К факторам риска возникновения острых
гинекологических заболеваний относят: искусственных аборт, воспалительные
заболевания внутренних и наружных половых органов, отягощённый акушерский
анамнез, полостные операции на матке и придатках, использование внутриматочных
контрацептивов, бесплодие в браке, невынашивание беременности, внематочную
беременность в анамнезе.
Эктопическая (внематочная) беременность
В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты данного осложнения беременности,
что связано с увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых
органов, нейроэндокринных нарушений у женщин, использованием внутриматочных
контрацептивов (вызывающих хроническое воспаление эндометрия), повышенным
психоэмоциональным напряжением. Неблагоприятно на миграцию яйцеклетки по
маточной трубе действуют также перенесённые оперативные вмешательства на маточных
трубах, т.к. после них возможно образование спаек, либо изменение сократительной
способности труб. При ЭКО введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет
перестальтику маточных труб, что способствует имплантации плодного яйца до его
попадания в полость матки. При генитальном инфантилизме имеются длинные извитые
маточные тркбы с замедленной перистальтикой, что также часто приводит к
возникновению эктопической беременности у таких больных. Самой частой формой
эктопической беременности является трубная (99%). Её подразделяют на:
 Прогрессирующую трубную беременность
 Прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва внутреннего
плодовместилища (трубный аборт)
 Прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы
Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как
и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива,
изменение вкуса, тошноту. Отмечается цианоз преддверия и слизистой оболочки
влагалища и шейки матки. Увеличивется размер матки, однако при внематочной
беременности он не соответствует предполагаемому сроку беременности, а в 50% случаев
также определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.
Для ранней диагностики проводят трансвагинальное УЗИ и определение уровня субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Комбинация этих методов даёт достоверность
результата исследования 98%. Диагностически точным методом исследования является
лапароскопия.
Прогрессирующая трубная беременность
Не вызывает клиники «острого живота». При подозрении на данную форму заболевания
необходимо проведение УЗИ и лапароскопии. Основным способом лечения является
органосохраняющая операция эндоскопическим доступом.
Трубный аборт
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития,
отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с
ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает
периодически, небольшими порциями. При небольшой кровопотере общее состояние
пациенток не страдает, порой выявить такое заболевание весьма трудно. При поступлении
в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли с иррадиацией в
правое подреберье, межлопаточную область, правую ключицу (френикус-симптом).
Нередко возникает слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы бледнеют,
наблюдается тахикардия, субиктеричность слизистых. Живот может быть вздут, болезнен
при пальпации в нижних отделах. Могут определяться положительные симптомы
раздражения брюшины. Возможно притупление перкуторного звука в отлогих местах.
При бимануальном иссследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут,
тракции за шейку болезненны. Перитубарная гематома или утолщённая труба
пальпируются как ограниченно подвижное, болезненное образование овоидной формы.
Возможно сглаживание заднего свода влагалища из-за образования позадиматочной
гематомы.
Разрыв маточной трубы
В результате нарушения внутриматочной беременности ворсины плодного яйца
нарушают целостность стенки маточной трубы, что приводит к массивному
внутрибрюшному кровотечению. Внезапно возникает приступ острой боли внизу живота,
больная бледнеет, возможна потеря сознания, пульс становится слабым и частым.
Состояние больной обусловлено геморрагическим и болевым шоком. В боковых отделах
живота – притупление перкуторного звука. Гинекологическое обследование следует
проводить крайне осторожно, чтобы избежать повторного болевого шока. При этом
можно определить незначительное увеличение матки, а в области придатков – тестоватое
опухолевидное образование. Целесообразно проведение диагностической пункции
заднего свода влагалища. Патогномоничным признаком для разрыва трубы будет
получение тёмной несворачивающейся крови (в отличие от крови из сосуда). Однако
данный метод не всегда информативен.
Дифференциальная диагностика внематочной беременности
1) При апоплексии яичника – не будет признаков беременности, т.к. апоплексия
происходит либо во время овуляции, либо во второй фазе цикла.
2) При воспалительных заболеваниях придатков матки – боли развиваются
постепенно, нет признаков беременности, температура тела повышена, выделения
гнойные, нет признаков внутреннего кровотечения.
3) Острый аппендицит - имеется симптом перемещения болей из эпигастрия в
правую подвздошную область. Отсутствуют признаки беременности и
внутрибрюшного кровотечения. Проведение гинекологического исследования
безболезненно.
4) При перекруте ножки опухоли яичника – нет признаков беременности, в анамнезе
есть указания на объёмное образование в малом тазу.
5) Самопроизвольный аборт при маточной беременности – не наблюдается
симптомов внутрибрюшной кровопотери, кровяные выделения ярко-алые,
появляются до возникновения болей, из скудных переходят в обильные с
отхождением хориальной ткани. Живот мягкий, безболезненный.
6) При дисфункциональных маточных кровотечениях – отсутствуют признаки
беременности, боли, симптомы внутрибрюшного кровотечения, живот мягкий.
Лечение эктопической беременности и её осложнения – экстренная операция, способ и
объём которой определяется размерами плодного яйца, оснащением операционной,
состоянием больной, акушерско-гинекологическим анамнезом (наличие внематочных
беременностей или в данной трубе в прошлом или перенесённые вмешательства на
данной трубе – показания к тубэктомии). До, во время и после операции проводятся
мероприятия интенсивной терапии.
Апоплексия яичника
Представляет собой острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его
строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Чаще происходит в период
овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной
гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов,
склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной
систем. Образующая ся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания
внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника. Заболевание
начинается остро с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне
поражения, появления кровянистых выделений из половых путей, быстро
прекращающихся вслед за исчезновением болей. Различают болевую и анемическую
формы заболевания, встречающиеся одинаково часто. Для диагностики широко
применяют УЗИ и лапароскопию. Ведущим методом лечения является лапароскопическое
ушивание перфоративного отверстия яичникка и последующая санация брюшной
полости. Овариэктомию следует проводить только при массивном кровоизлиянии,
целиком поражающем ткань яичника.
Перфорация матки
Может быть результатом проведения внутриматочных манипуляций, либо стать
следствием использования внутриматочных контрацептивов. Проявляется резкими
болями внизу живота, появление мажущих кровянистых выделений из половых путей,
субфебриллитетом. Если же перфорация произошла про нахождении пациентки в
состоянии наркоза, то заподозрить её можно по внезапному уходу инструмента на
большую глубину. Перфорация может быть полной и неполной (когда серозная оболочка
матки остаётся неповреждённой). С диагностической и лечебной целью показано
проведение диагностической лапароскопии. В случае отсутствия лапароскопической
службы, при условии, что перфорация произведена маточным зондом (малый диаметр), а
также при отсутствии клинических и УЗИ-признаков внутреннего кровотечения,
возможно проведение консервативного лечения с интенсивной антибиотикотерапией.
Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов
и их осложнения
Эндометрит
Может быть острым и хроническим. Острый эндометрит, как правило, возникает после
различных внутриматочных манипуляций – родов, абортов, выскабливаний, введения
ВМК. Манифестирует остро гипертермией, болями внизу живота, ознобом, гнойными или
сукровично-гнойными выделениями из половых путей. Острая стадия длится 1-1,5 недели
и может закончится выздоровлением, либо осложниться параметритом, перитонитом,
тазовыми абсцессами, тромбофлебитом вен малого таза или сепсисом. При
гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка мягковатой консистенции,
болезненная при пальпации. В общем анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,
увеличение СОЭ. Диагноз подтверждается результатами УЗИ.
Хронический эндометрит является результатом неадекватного лечения гнойного
эндометрита. Пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, нарушения
цикла, серозно-гнойные выделения из половых путей. УЗИ позволяет подтвердить
диагноз, однако всегда необходимо дополнительное проведение гистологического
исследования эндометрия.
Первая помощь – не давать еды и воды, положить на низ живота пузырь со льдом. При
лечении эндометрита используют антибиотикотерапию и гистероскопию с промыванием
полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости всех
чужеродных тканей.
Сальпингоофорит (аднексит)
Может быть острым и хроническим. Воспаление придатков матки, возникающее
восходящим (из маточной трубы), нисходящих (с соседних воспалительно изменённых
органов), либо гематогенным путём. Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете
маточной трубы, может привести к слипчивому процессу, приводящему к образованию
пиосальпинкса, а при проникновении микроорганизмов в ткань яичника и образовании в
нём абсцессов – пиовару. При расплавлении стенок соприкасающихся пиовара и
пиосальпинкса
образуется тубоовариальный абсцесс. Данные процессы могут
осложниться развитием пельвиоперитонита, перитонатиа, развитием абсцессов Дугласова
пространства, межкишечных абсцессов. Клинически острый аднексит проявляется
болями внизу живота различной интенсивности, фебрильной температурой тела, ознобом,
тошнотой, дизурией, гнойными выделениями из половых путей. Язык влажный, обложен
белым налётом. Живот может быть болезнен в гипогастрии. При формировании гнойных
полостей в трубах или яичнике могут определяться неподвижные, объёмные, болезненные
образования без чётких контуров, неравномерной консистенции, нередко образующие
конгломерат с телом матки. При хроническом аднексите пациенткм предъявляют жалобы
на на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота, которые могут иррадиировать в
прямую кишку, в бедро, на нарушение менструальной функции. Диагноз подтверждается
данными УЗИ и лапароскопии. Первая помощь – не давать еды и воды, положить на низ
живота пузырь со льдом. Объём оперативного вмешательства будет зависеть от степени
выраженности воспалительных изменений в матке, её придатках и брюшной полости.
Обязательным компонентом лечения будет проведение рациональной антибиотико-,
противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии.
Параметрит
Возникает при лимфогенном распространении инфекции после родов, абортов, иных
внутриматочных манипуляций, при использовании ВМК. Начинается появления
инфильтрата и образования серозного воспалительного экссудата в месте поражения. При
благоприятном течении инфильтрат и экссудат рассасываются, при неблагоприятном –
развивается фиброзная соединительная ткань, смещающая матку на сторону поражения.
При нагноении экссудата развивается гнойный парамертрит, который может разрешиться
выделением гноя в прямую кишку, в мочевой пузырь, в брюшную полость. Клинически
проявляется болями внизу живота, повышение температуры, головной болью, сухостью во
рту, тошнотой. Инфильтрат может сдавить мочеточник, что приводит к нарушению
пассажа мочи, результатом чего может быть образование гидронефроза на стороне
поражения. При ректовагинальном исследовании определяются сглаженность бокового
свода влагалища, плотный, неподвижный, малоболезненный инфильтрат, иногда
доходящий до стенки таза. При перкуссии над верхней передней подвздошной остью на
стороне поражения определяется притупление. В случае развития фиброзных изменений в
области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения.
Первая помощь – не давать еды и воды, положить на низ живота пузырь со льдом.
Характер оперативного вмешательства в данном случае также определяется степенью и
распространённостью патологического процесса и также обязательным компонентом
лечения будет проведение рациональной антибиотико-, противовоспалительной и
дезинтоксикационной терапии.
Нарушение питания опухолей внутренних половых органов
Наиболее часто встречается перекрут ножки опухоли или кисты яичника.
Причины возникновения перекрута не ясны до конца. Считается, что к нему
предрасполагают внезапная остановка вращательного движения туловища, физические
нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. Возникновению перекрута также
способствуют асимметричная форма и неравномерная плотность опухоли. Перекрут
бывает полным (>3600) и частичным (<3600). При частичном перекруте нарушается лишь
венозный отток при относительно сохранённом артериальном, что приводит к стёртости
явлений и появлению возможности их исчезновения без лечения.
При быстром перекруте ножки заболевание начинается внезапно с появления резкой боли
внизу живота, рвоты, пареза кишечника. При медленном перекруте данные симптомы
менее выражены, интенсивность их меняется периодически. Важно получить из анамнеза
данные об опухоли яичника, кисте ил миоме матки. Отмечается бледность кожных
покровов, фебриллитет, тахикардия, язык сухой, обложенный белым налётом. Мышцы
передней брюшной стенки напряжены, живот вздут, болезнен в области проекции
опухоли, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Проведение бимануального
исследования затруднено ввиду его болезненности. При его выполнении иногда удаётся
выявить объёмное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко
болезненное при смещении, если исследование выполняется без наркоза. Диагноз
подтверждается данными УЗИ-исследования и эндоскопии.
Во время проведения эндоскопического исследования при отсутствии видимых признаков
некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровотока. В
случае ликвидации ишемии можно ограничиться резекцией яичника без тубэктомии, если
это позволяет тип кисты или опухоли. Промедление с операцией приводит к некрозу
образования, его инфицированию, развитию перитонита.
Примерно у каждой десятой больной, страдающей миомой матки, наступает
некроз миоматозного узла. Он связан либо с перекрутом его ножки, либо с
недостаточной его васкуляризацией. Клинически перекрут ножки миоматозного узла схож
с перекрутом ножки опухоли или кисты яичника. При нарушении васкуляризации
миоматозного узла все симптомы появляются постепенно. Диагностические методы те же,
что и при перекруте ножки образований яичника. При перекруте ножки субсерозного
миоматозного узла объём оперативного вмешательства от степени патологических
изменений в матке и брюшной полости, возраста пациентки. У женщин репродуктивного
возраста стремятся сохранить матку, у пациенток в пре- и постменопаузе проводят
надвлагалищную ампутацию матки. В случае нарушения питания миоматозного узла
проводят консервативную терапию, результаты которой оценивают в течение 2 суток. При
её неэффективности или ухудшении состояния больной проводят операцию, объём
которой также определяется индивидуально.