ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ЮҚУМЛИ ВА БОЛАЛАР КАСАЛЛИКЛАРИ КАФЕДРАСИ
“ТАСДИҚЛАЙМАН”
Ўқув ишлари бўйича
проректор ТТА
профессор Тешаев О.Р.
«_____»__________2014
Фан: Юқумли касалликлар
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
мавзу «ВАБО»
ТТА Даволаш
факультети ЦМКсида
кўриб чиқилган
«___»____________2014
ТОШКЕНТ-2014
КЕЙС
ВАБОДА умумий амаллиёт шифокорини тутган йўли,муаммони ечади
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Инфекционные болезни»
Тема: «Холера»
Цель данного кейса: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами холеры, методы диагностики и принципы лечения больных с
холерой. Воспитывать чувство интереса к проблеме холеры, воспитывать
чувство ответственности за жизнь больных холерой. Развивать научные,
логическое мышление у постели больного. Творческий подход к вопросам
диагностики и лечения больных холерой.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с холерой
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
Понятие о болезни холера
• Основные клинико-лабораторные симптомы болезни.
• Патогенетические механизмы, влияющие на возникновение холере
• Провести дифференциальную диагностику с другими кишечными
инфекциями и с другими наиболее распространенными
инфекционными заболеваниями.
• Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Обосновать необходимость консультаций узких специалистов,
госпитализации и профиль лечебного учреждения.
• О формах, методах и содержании работы по консультированию
больных с холерой
• Определить степень необходимости последующего наблюдения
(медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста.
Минск, 1994.
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.
4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас.
Москва, 1998.
Дополнительная
5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.
6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.
7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва,
1999.
8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.
9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.
10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». Москва, 2003.
11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням».
Москва, 1999.
12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей».
Москва, 1998.
13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление
в реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Общая хирургия,
Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Холера»
Введение
Холера – это острое инфекционное заболевание, характеризуется
следующими признаками:
- диарея
- деминерализация
- дегидратация
- метаболический ацидоз
- гиповолемический шок
- признаки интоксикации
- нарушения функции жизненно важных органов.
Этиология. Возбудители холеры: Vibrio cholerae 01 classica, Vibrio
cholerae 01 Eltor, Vibrio cholerae Bengal 0139. Имеет форму запятой, спор и
капсул не образует, подвижна, имеет один жгутик, грамотрицательный,
быстро размножается в щелочной среде, факультативный аэроб, устойчив к
действию факторов внешней среды, в открытых водоёмах живёт несколько
недель, в кипяченой водопроводной воде живёт до 1 часа, в
некипяченой
до 40 часов, во фруктах, мясных и молочных продуктах живёт до 9 дней,
погибает при кипячении, у/ф облучении, под действием дезинфицирующих
средств, вибрион Эль-Тор устойчив к действию факторов внешней среды,
вибрион Бенгаль 0139 содержит сильный токсин, антибиотикоустойчив,
вызывает тяжелые формы заболевания.
Антигены: О-антиген – соматический, термостабильный; Н-антиген –
жгутиковый, термолабильный.
Серологические варианты: Огава – АВ; Инаба – АС; Гикошима – АВС.
Холерные токсины: токсины бактериальной оболочки и клетки
(эндотоксины – термостабильные липополисахариды); холероген –
экзотоксин, термолабильный (вызывает диарею и дегидратацию); фактор
проницаемости; гемолизины (экзотоксины).
Эпидемиология. Холера – типичное антропонозное заболевание.
Источники инфекции: больной явной (типичной) формой холеры,
реконвалесцент,
продолжающий
выделять
вибрион
(носитель
реконвалесцент), здоровый (транзиторный) носитель.
Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи инфекции:
водный (некипяченая вода); пищевой (загрязненные пищевые продукты с
холерными вибрионами); контактно-бытовой; через насекомых и грызунов;
смешанный.
Иммунитет: типоспецифический, прочный. В редких случаях
повторные случаи заболевания. После вакцинации искусственный
непрочный иммунитет.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей
кейса способностей анализа ситуации при поступлении больных с холерой.
Умения и навыки выбора тактики ведения, диагностике, оказанию
неотложной помощи, рациональной транспортировке и постстационарной
реабилитации с холерой на уровне первичного звена.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь
следующих учебных результатов:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с холерой
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для
постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные
мероприятия при осложнениях
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной
ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего
ведения)
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию
Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратился больной С., 36 лет. С
жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза состояние
ухудшилось во второй половине дня появилась тошнота, рвота, жидкий стул.
Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больными отрицает. Препараты
крови не получал, на приеме у стоматолога не был. Живет в собственном
доме со семьей. Неделя назад прилетел из Индии.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное, больной вялый,
правильного телосложения. При поступлении температура 37,8°С, пульс
ритмичный, слабого н.н., АД 70/40 мм. рт. ст., тоны сердца глухие. Язык
суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, втянуть. У
больной неукротимая рвота, стул обильный, водянистый, 8 раз в сутки.
Частые судороги жевательных мышц лица. Печень и селезенка не увеличена.
По другим органам без патологии.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нb - 110 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ12/л; Лейк -7,2х109/л;
п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час.
Вопросы и задания
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации
в условиях СВП, ЦРБ?
3. На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести
дифференциальную диагностику?
4. Укажите тактику врача общей практики.
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики,
принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с больного с
холерой.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с холерой в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие диарейного синдрома
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер диареи
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- ИФА
- ПЦР
- общий анализ кала
- бактериологический
- серологический
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
заданной
которые показались вам важными.
ситуацией
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите
что в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление,
формулирование
и
обоснование
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика
анализа ситуации
Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости
госпитализации больных при холере в условиях СВП.
При анализе ситуации ответьте на следующие
вопросы:
• Патогенез холеры какой?
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины возникновения
диарейного синдрома.
• Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы для постановки
окончательного диагноза?
• Определите степень необходимости
последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения)
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП
разрешения
проблемной
ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Количество часов – 2 часа
Форма учебного занятия
Холера
Количество обучающихся: 20-24
человек
Семинар по расширению и
углублению знаний, отработке умений
тактике ведения больных с холерой.
План семинара
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
Цель учебного занятия: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами холеры, методы диагностики и принципы лечения больных с
холерой. Воспитывать чувство интереса к проблеме холеры, воспитывать
чувство ответственности за жизнь больных холерой. Развивать научные,
логическое мышление у постели больного. Творческий подход к вопросам
диагностики и лечения больных холерой.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания
• оценивают
и
анализируют
по оценке и анализу ситуаций
ситуацию и общее состояние
и общее состояние больных с
больных с холерой
холерой
• выбирают алгоритм действий
• выработать умение выбора
для постановки диагноза.
правильного
алгоритма
• развивают
навык
действий
для
постановки
самостоятельного
принятия
диагноза.
решения при ведении больных с
• Выработать
навыки
по
холерой в условиях СВП
оказанию экстренной помощи
• вырабатывают
алгоритм
• Развить навыки
действий оказаний экстренной
самостоятельного принятия
помощи при необходимости
решения при ведении больных
с холерой в условиях СВП
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Условия обучения
Аудитория с техническим
оснащением, приспособленная для
работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос,
презентация, оценка
1.
2.
3.
4.
5.
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовите
льный этап
I этап.
Введение в
учебное
занятие
(10-15 мин)
IIэтап
основной
60 мин
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его
цель, задачи и планируемый результат
учебной деятельности.
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятии
и
критериями
оценки
результатов (см. указания для студентов)
2.1. Обосновывает постановку проблемы
и выбор ситуации – актуальность.
Проводит
блиц-опрос
с
целью
активизировать знания обучающихся по
теме (приложение №1):
 Перечислите виды диарей?
 Какие осложнения возможны при
несвоевременной
диагностики
холеры?
 Какие характерные изменения
отмечается при кишечном инфекции?
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи кейса.
Знакомит (напоминает) с
правилами
работы в группе и правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность
восприятия
задания
(приложение №2):
 С какими нозологиями нужно
провести
дифференциальную
диагностику и определить наиболее
вероятные причины возникновения
диареи
 Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
 Тактика
ведения,
лечения
и Представляют варианты
решения проблемы 10-15
наблюдения за больными с холерой
мин
Вопросы
после
2.4.
Координирует,
консультирует, окончания презентации,
выбирают оптимальный
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной вариант
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам Разрабатывают единую
проделанной работы по решению кейса, систему, дискуссия
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы,
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
3.1. Обобщает результаты учебной
III
деятельности,
объявляет
оценки
Подведение
индивидуальной с совместной работы.
итогов
Анализирует и оценивает группу,
занятия,
положительные
и
анализ
и отмечает
отрицательные моменты.
оценка
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии
20 мин
и его влияние на развитие будущего
специалиста
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают
мнение
Приложение №1
Холера – это острое инфекционное заболевание, характеризуется
следующими признаками:
- диарея
- деминерализация
- дегидратация
- метаболический ацидоз
- гиповолемический шок
- признаки интоксикации
- нарушения функции жизненно важных органов.
Этиология. Возбудители холеры: Vibrio cholerae 01 classica, Vibrio
cholerae 01 Eltor, Vibrio cholerae Bengal 0139. Имеет форму запятой, спор и
капсул не образует, подвижна, имеет один жгутик, грамотрицательный,
свое
быстро размножается в щелочной среде, факультативный аэроб, устойчив к
действию факторов внешней среды, в открытых водоёмах живёт несколько
недель, в кипяченой водопроводной воде живёт до 1 часа, в
некипяченой
до 40 часов, во фруктах, мясных и молочных продуктах живёт до 9 дней,
погибает при кипячении, у/ф облучении, под действием дезинфицирующих
средств, вибрион Эль-Тор устойчив к действию факторов внешней среды,
вибрион Бенгаль 0139 содержит сильный токсин, антибиотикоустойчив,
вызывает тяжелые формы заболевания.
Антигены: О-антиген – соматический, термостабильный; Н-антиген –
жгутиковый, термолабильный.
Серологические варианты: Огава – АВ; Инаба – АС; Гикошима – АВС.
Холерные токсины: токсины бактериальной оболочки и клетки
(эндотоксины – термостабильные липополисахариды); холероген –
экзотоксин, термолабильный (вызывает диарею и дегидратацию); фактор
проницаемости; гемолизины (экзотоксины).
Эпидемиология. Холера – типичное антропонозное заболевание.
Источники инфекции: больной явной (типичной) формой холеры,
реконвалесцент,
продолжающий
выделять
вибрион
(носитель
реконвалесцент), здоровый (транзиторный) носитель.
Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи инфекции:
водный (некипяченая вода); пищевой (загрязненные пищевые продукты с
холерными вибрионами); контактно-бытовой; через насекомых и грызунов;
смешанный.
Иммунитет: типоспецифический, прочный. В редких случаях
повторные случаи заболевания. После вакцинации искусственный
непрочный иммунитет.
Клиника. Классификация (по Г.П.Рудневу):
I. Типичное течение:
1. Энтеритическая форма.
2. Гастроэнтеритическая форма.
3. Алгидная форма:
а) реактивная фаза  выздоровление
б) асфиктивная фаза  холерная кома  смерть
II. Атипичное течение:
1. Сухая холера.
2. Молниеносная холера.
3. Субклиническая форма.
4. Вибрионосительство.
Основные клинические симптомы холеры Эль-Тор: инкубационный
период колеблется от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 суток,
иногда до 10 суток. Начало болезни острое, первый клинический симптом –
понос; типичные холерные испражнения представляют собой водянистую,
мутновато – белую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по
внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха; частота стула зависит от
тяжести заболевания (от 3-5 раз в сутки и не поддается подсчету); обильная
повторная фонтанная рвота; язык сухой, обложен белым налетом; боли и
судорожные подергивания в икроножных мышцах, адинамия; живот
втянутый, боли в животе не характерны; возможны метеоризм и парез
кишечника; понижение температуры тела ниже 36°С свойственно тяжелым
формам холеры; эластичность и тургор кожи снижены, кожа пальцев
сморщена; цианоз; афония голоса; тахикардия, приглушение сердечных
тонов, снижение артериального давления; одышка; олигурия, анурия в
тяжелых случаях.
Степени обезвоживания (по В.И. Покровскому)
I – потеря веса – 1-3% массы тела;
II – потеря веса – 4-6% массы тела;
III – потеря веса – 7-9% массы тела;
IV – потеря веса – свыше 9% от массы тела.
Методы
диагностики
холеры:
бактериологические;
бактериоскопические; серологические (реакция агглютинации, определение
уровня в крови вибриоцидных антител); экспресс методы –
микроагглютинация, макроагглютинация, иммунофлюоресценция.
Дифференциальная диагностика: пищевые токсикоинфекции,
локализованные (кишечные) формы сальмонеллеза, острые гастроэнтериты,
банальные энтериты, бактериальная дизентерия, вирусные
диареи,
отравления грибами и химическими ядами.
Осложнения: гиповолемический шок, абсцессы, флегмоны, сепсис,
пневмония, кардиогенный шок, астенический синдром, полиневриты,
энцефалиты, диэнцефалиты, острая почечная недостаточность и уремия,
тетоническое состояние при введении избыточного натрия бикарбоната, отек
мозга, гипогликемия, отек легкого, парез кишечника (чаще у детей),
выкидыш, отслойка плаценты, пирогенные реакции.
Прогноз: выздоровление в 93-99% – при своевременной и правильной
диагностике, адекватном лечении; 1-7% случаев заканчиваются смертью.
ЭТАПЫ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ХОЛЕРУ:
Этап 1. Оценка степени дегидратации.
Этап 2. Регидратация пациента и частый контроль; повторная оценка
состояния пациента с точки зрения гидратации.
Этап 3. Поддержание гидратации: возмещение продолжающихся потерь
жидкости до прекращения диареи.
Этап 4. Назначение антибиотиков орально пациентам с тяжелым
обезвоживанием.
Этап 5. Кормление пациента.
Солевые растворы, используемые для лечения больных холерой:
Трисоль – 5 г. NaCl, 4 г. NaHCO3, 1 г. KCl.
Дисоль – 6 г. NaCl, 4 г. NaHCO3.
Квартасоль – 4,75 г. NaCl, 1,5 г. KCl, 2,6 г. ацетат натрия и 1 г. NaHCO3.
Адесоль – 5 г. NaCl, 2 г. ацетат натрия, 1 г. KCl.
Хлосоль – 4,75 г. NaCl, 3,6 г. ацетат натрия, 1,5 г. KCl.
Лактасоль – 6,1 г. NaCl, 3,4 г. лактат натрия, 0,3 г. NaHCO3, 0,3 г. KCl, 0,16 г.
CaCl2, 0,1 г. MgCl2.
Лечение. При легкой и среднетяжелой форме холеры рекомендуется
пероральный регидратация количество которого исчисляется следующей
формулой
V=P х II/6 х 10=мл/ч
V – кол-во жидкостей в мл принимаемой в течение 1 час;
P – вес больного в кг; II – степень дегидратации в %; 10 – коэффициент.
В процессе первичной пероральной регидратации мы должны точно
определить кол-во теряемой и принимаемой жидкостей и должны
регистрировать в реанимационную карту
В процессе регидратации рекомендуется раствор Филлипса № 1
(трисоль) подогретом виде (38,0-40,0ўЄС ) и вводится в/в струйно из расчета
100-120 мл/мин
V=4 • 10³ • (Д-1,025) • P
где V-объем необходимой жидкости в мл; Р- масса тела больного в кг;
Д- относительная плотность плазмы больного; 1,025 - относительная
плотность плазмы в норме.
Оптимальные кол-ва солевых растворов вводимых в/в исчисляется на
основании номограммы Крауфорда
V=15,5 х 104 х М х (Х-1,025)
V – кол-во солевых растворов в мл; 15,5 х 104 – коэффицент; М – площадь
поверхности больного (м2), которая определяется на основании номограммы
Крауфорда; Х – показатель относительной плотности плазмы больного; 1,025
– показатель относительной плотности плазмы у здоровых;
Если мы будим пользоваться в формуле показателями поверхности
тела больного то можно будит предупредить состоянии гипо- и
гиперкалиемии, например:
56 х М х (5-Х)=V(мл)
56 – коэффициент; М – показатель поверхности тела больного которой
определяется номограммой Крауфорда (м2); 5 – показатель калия в плазме
крови у здоровых (в мэкв/л); Х – показатель калия в плазме крови больного
(в мэкв/л); V – нужное вливаемое кол-во 1% калия хлора (в мл).
Если концентрация калия в плазме крови высокая, то рекомендуется
в/в вливать один из ниже следующих растворов:
1. 25% раствор глюкозы 250 мл + кристаллический цинк инсулин 60 ЕД
в/в в течении 1 часа.
2. Раствор лактат натрия 1 моль/л 200 мл + 200 мл 5% раствор натрия
хлорида в/в в течении 2 часа.
3. 10% раствор кальция глюконата 30 мл в/в в течении 30 мин. Под
контролем ЭКГ.
Кормление пациента: начинайте кормление пациента обычными
продуктами питания после прекращения рвоты; продолжайте грудное
вскармливание детей, которых не отняли от груди.
Профилактика: изоляция больных и носителей; подвергать пищу
после термической обработки; пить кипяченную воду; перед употреблением
пища мытье рук.
Приложение №2
Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с холерой в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
7. Анализ внешнего вида
8. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие холеры
9. Анализ осмотра
10.Выбор необходимых методов диагностики
11.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
12.Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
2. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер диареи
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ, б/х крови
- общий анализ кала
- ИФА
- ПЦР
- бактериологический
- серологический
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Диаграмма Венна
ХОЛЕРА
1. Инкубацион период от несколько
часов до 5 дней.
2. Болезнь начинается с поносом и
присоеденяется рвота.
3. Рвота сопровожлается без тошноты.
4. Боль в животе отсутствует.
5. Температура тела 34-35°С.
6. Кал безцветный, без запаха, в виде
рисового отвара.
7. Дегидратация быстро развивается,
олигоурия
8.Лицо гиппократ юзи.
9. Бактериоскопия (микроскопическом
исследовании кала и рвотной массы
больного определяется холерный
вибрион).
10.Бактериология (кал и ровтная масса
больного высевается в питательный
среду)
11. Иммунофлюоресцентный и
иммуноферментный методы
Общие симптомы
1. Инкубатцион период.
2. Начинается остро.
3. Рвота и жидкий стул.
4. Быстро развивается
дегидратация за счет потеря
жидкости.
Сальмо
неллёз
1. Инкубацион период от 6-8
часов до 2-3 дней.
2. Начинается с интоксикацией,
тошнотой, рвотой и потом
соеденяется жидкий стул.
3. Рвота сопровождается
тошнотой.
4. Боль в животе
5. Температура тела поднимается
6. Кал жидкий, зеленный,
зловонный.
7.Бактериологический (кровь,
кал, ротная масса, моча больного
в среду Мюллера высевается в
соотношении 1:5.
8. В серологических методах
исследование определяется титр
антител.
9. реакция непрямой
гемагглютинации.
Приложение №4
Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом
1. На основании жалоб: тошнота, рвота, жидкий стул. Из анамнеза
состояние ухудшилось во второй половине дня появилась тошнота, рвота,
жидкий стул. Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больными
отрицает. Препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был.
Живет в собственном доме со семьей. Неделя назад прилетел из Индии.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное, больной вялый,
правильного телосложения. При поступлении температура 37,8°С, пульс
ритмичный, слабого н.н., АД 70/40 мм. рт. ст., тоны сердца глухие. Язык
суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, втянуть. У
больной неукротимая рвота, стул обильный, водянистый, 8 раз в сутки.
Частые судороги жевательных мышц лица. Печень и селезенка не увеличена.
По другим органам без патологии.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нb - 110 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр – 3,8хЮ12/л; Лейк -7,2х109/л;
п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 35%, м - 6%, СОЭ - 12мм/час.
При бактериологическим анализа кала выявлено Vibrio cholera classica.
Выставлен диагноз: Холера, тяжелое течение.
2. Дифференциальная диагностика с другими кишечными инфекциями
(шигеллёз, эшерихиоз и др.).
3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
- Копрограмма (категория 3.1)
-Бактериологический посев кала (категория 3.2)
4. Лечение: ЭТАПЫ ДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА
ХОЛЕРУ:
Этап 1. Оценка степени дегидратации. Этап 2. Регидратация пациента и
частый контроль; повторная оценка состояния пациента с точки зрения
гидратации.
Этап 3. Поддержание гидратации: возмещение продолжающихся потерь
жидкости до прекращения диареи.
Этап 4. Назначение антибиотиков орально пациентам с тяжелым
обезвоживанием.
Этап 5. Кормление пациента.
Солевые растворы, используемые для лечения больных холерой:
Трисоль – 5 г. NaCl, 4 г. NaHCO3, 1 г. KCl.
Дисоль – 6 г. NaCl, 4 г. NaHCO3.
Квартасоль – 4,75 г. NaCl, 1,5 г. KCl, 2,6 г. ацетат натрия и 1 г. NaHCO3.
Адесоль – 5 г. NaCl, 2 г. ацетат натрия, 1 г. KCl.
Хлосоль – 4,75 г. NaCl, 3,6 г. ацетат натрия, 1,5 г. KCl.
Лактасоль – 6,1 г. NaCl, 3,4 г. лактат натрия, 0,3 г. NaHCO3, 0,3 г. KCl, 0,16 г.
CaCl2, 0,1 г. MgCl2.
Лечение. При легкой и среднетяжелой форме холеры рекомендуется
пероральный регидратация количество которого исчисляется следующей
формулой
V=P х II/6 х 10=мл/ч
V – кол-во жидкостей в мл принимаемой в течение 1 час;
P – вес больного в кг; II – степень дегидратации в %; 10 – коэффициент.
В процессе первичной пероральной регидратации мы должны точно
определить кол-во теряемой и принимаемой жидкостей и должны
регистрировать в реанимационную карту
В процессе регидратации рекомендуется раствор Филлипса № 1
(трисоль) подогретом виде (38,0-40,0ўЄС ) и вводится в/в струйно из расчета
100-120 мл/мин
V=4 • 10³ • (Д-1,025) • P
где V-объем необходимой жидкости в мл; Р- масса тела больного в кг;
Д- относительная плотность плазмы больного; 1,025 - относительная
плотность плазмы в норме.
Оптимальные кол-ва солевых растворов вводимых в/в исчисляется на
основании номограммы Крауфорда
V=15,5 х 104 х М х (Х-1,025)
V – кол-во солевых растворов в мл; 15,5 х 104 – коэффицент; М – площадь
поверхности больного (м2), которая определяется на основании номограммы
Крауфорда; Х – показатель относительной плотности плазмы больного; 1,025
– показатель относительной плотности плазмы у здоровых;
Если мы будим пользоваться в формуле показателями поверхности
тела больного то можно будит предупредить состоянии гипо- и
гиперкалиемии, например:
56 х М х (5-Х)=V(мл)
56 – коэффициент; М – показатель поверхности тела больного которой
определяется номограммой Крауфорда (м2); 5 – показатель калия в плазме
крови у здоровых (в мэкв/л); Х – показатель калия в плазме крови больного
(в мэкв/л); V – нужное вливаемое кол-во 1% калия хлора (в мл).
Если концентрация калия в плазме крови высокая, то рекомендуется
в/в вливать один из ниже следующих растворов:
1. 25% раствор глюкозы 250 мл + кристаллический цинк инсулин 60 ЕД
в/в в течении 1 часа.
2. Раствор лактат натрия 1 моль/л 200 мл + 200 мл 5% раствор натрия
хлорида в/в в течении 2 часа.
3. 10% раствор кальция глюконата 30 мл в/в в течении 30 мин. Под
контролем ЭКГ.
Кормление пациента: начинайте кормление пациента обычными
продуктами питания после прекращения рвоты; продолжайте грудное
вскармливание детей, которых не отняли от груди.
Профилактика: изоляция больных и носителей; подвергать пищу
после термической обработки; пить кипяченную воду; перед употреблением
пища мытье рук.