МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Рак тела и шейки матки
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Рак шейки матки
Рак
ше́йки
ма́тки (РШМ)– злокачественное
новообразование,
возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его
основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В
настоящее время считается доказанной связь инфицирования вирусом
папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
Эпидемиология. РШМ
занимает второе место в структуре
онкогинекологической патологии. Наибольшая заболеваемость РШМ
наблюдается в странах Латинской Америки, Карибского бассейна, в Южной
и Юго-Восточной Азии; наименьшая заболеваемость – в Китае и в Западной
Азии. Заболеваемость РШМ на Украине в 2009 году составила 18,9 случаев
на 100 тыс. женского населения. Ежегодно в Украине регистрируется 17-18
случаев заболевания на 100 тыс. женского населения, в Англии – 15-16, США
– 9-10, Канаде – 7-8, Израиле – 3-4. Максимальная заболеваемость
наблюдается в Колумбии и Бразилии: г.Кали (Колумбия) – 62,8; г.Ресифи
(Бразилия) – 64,8. В Украине ежегодно регистрируется около 5 тыс. новых
случаев заболевания, из них каждый 4-5 случай в запущенной (3-4) стадии.
По данным международного агенства по изучению рака каждый год в мире
РШМ регистрируется более чем у 500 тыс. женщин. При этом около 250 тыс.
умирает на протяжении около года в связи с поздней диагностикой
заболевания. За последние 10 лет заболеваемость РШМ среди женщин до 30
лет увеличилась в два раза.
Этиология. В настоящее время выявлены факторы, которые повышают
риск заболевания РШМ. К ним относятся:
 Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
 Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
 Курение.
 Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного
риска.
 ВИЧ – инфекция и другие иммунносупрессивные состояния.
В большинстве случаев, фактором риска развития рака шейки матки
является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы
данных серотипов ответственны за 65% – 75% случаев возникновения рака
шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит
преимущественно половым путём. В Украине частота инфицирования ВПЧ
женского населения репродуктивного возраста достигает 50%.
Патогенез. Злокачественные новообразования возникают в результате
повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки
антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей
инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются
белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый
геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм
клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того,
данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения
бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных
образований.
Вирус
папилломы
человека
в
результате
своей
жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки,
значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований.
Предрак шейки матки. Дисплазия – это атипия эпителия шейки матки
без вовлечения в патологический процесс поверхностного клеточного слоя и
стромы шейки матки. Международно признанный термин – цервикальная
интраэпителиальная неоплазия. Различают 3 степени выраженности
процесса: CIN I – слабая дисплазия; CIN II - умеренная дисплазия; СIN ІІІ тяжелая дисплазия и преинвазивный рак. Цитологическим эквивалентом
дисплазии шейки матки есть дискариоз – патологический процесс, при
котором цитологическая атипия возникает преимущественно в клеточных
ядрах. Тогда как в раковых клетках патологические изменения возникают как
в ядрах, так и в цитоплазме. По данным ВОЗ, сроки развития патологических
изменений эпителия шейки матки характерные для легкой дисплазии
составляют 16-18 месяцев; для умеренной дисплазии – 22-24 месяца; для
тяжелой дисплазии – 4,5 года; для инвазивного рака – 5-7 лет.
Клинико-морфологичекая классификация патологических процессов
шейки матки.
I. Фоновые процессы: эрозия шейки матки, псевдоэрозия (эктопия
цилиндрического эпителия цервикального канала), полип шейки
матки, плоские кондиломы.
II. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.
III. Преинвазивный рак (С-а in situ, внутриэпителиальный рак).
IV. Микроинвазивный рак.
V. Инвазивный рак: плоскоклеточный неороговевающий рак (средняя
степень
дифференцировки)
–
60-65%;
плоскоклеточный
ороговевающий рак (высокодифференцировання форма) - 20-25%,
низкодифферен-цированный плоскоклеточный рак – 15-20%;
диморфный
(железисто-плоскоклеточный
рак
шейки
матки);
недифференцированный
рак;
аденоидно-кистозный
рак;
светлоклеточный рак.
Гистологическая классификация опухолей шейки матки (ВОЗ)
I. Эпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные: 1. Плоскоепителиальная папиллома.
В. Дисплазия и сancer in situ: 1. Дисплазия. 2. Сancer in situ.
3. Сancer in situ с подозрением на стромальную инвазию.
С. Злокачественные опухоли: 1. Плоскоепителиальний рак:
а) с ороговением; б) крупноклеточная без ороговения;
в) мелкоклеточный без ороговения.
2. Аденокарцинома эндоцервикса.
3. Аденокарцинома эндометриоидная
4. Светлоклеточный рак.
5. Аденоидно-кистозный рак.
6. Железисто-плоскоклеточный рак (смешанный).
7. Недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли: 1. Лейомиома (фибромиома)
2. Эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома).
В целом плоскоклеточный рак шейки матки всех степеней
зрелости в среднем встречается в 70-80% случаев. Железистый рак
(первичная аденокарцинома шейки матки) – в 10-15%; частота
встречаемости остальных гистологических вариантов составляет 5-10%.
Наиболее злокачественной среди форм РШМ является
недифференцированная форма. К высокоагрессивным формам принадлежит
также аденокарцинома. Большое прогностическое значение имеет степень
дифференциации злокачественных клеток. Для низькодиференцированых
форм характерно высокоагрессивный рост, раннее метастазирование и
плохие результаты лечения.
Макроскопические формы рака шейки матки
I. Экзофитные формы опухоли, которые характеризуются мелко
сосочковыми разрастаниями по типу «цветной капусты».
Отличаются ранней симптоматикой, легко кровоточат при
дотрагивании. Характерны для плоскоэпителиальной карциномы.
II. Эндофитные формы опухоли, характеризующиеся гипертрофией
шейки матки. При этом шейка матки имеет бочкообразную форму,
плотной консистенции, ограничено подвижна. Характерна для
аденокарциномы шейки матки. Данная форма отличается более
высокой степенью злокачественности. Чаще встречаются
эндофитные формы опухоли. Прогноз заболевания при этой форме
хуже чем при экзофитных опухолях шейки матки.
III. Смешанные формы. Бывают при запущенных случаях РШМ.
Встречается язвенно-инфильтративная форма.
Пути распространения рака шейки матки. Различают 3 основных
варианта распространения рака шейки матки путём инфильтрации:
 Прямая инвазия в строму шейки матки (инфильтративный вариант),
распространение на тело матки (маточный вариант), на влагалище
(влагалищный вариант), инфильтрация параметральной клетчатки
(параметральный вариант).
 Лимфогенная диссеминация в регионарные лимфатические узлы таза:
запирательные, наружные, внутренние, общие подвздошные, а также
парааортальные лимфатические узлы.
 Гематогенная диссеминация – появление отдаленных метастазов в
печени, головном мозге, легких, костях таза.
Классификация рака шейки матки по системе TNM
(6-е издание, ВОЗ, 2002 год).
T,N,MFIGOКатегория стадия
T - пеpвичная опухоль
Тх Недостататочно данных для оценки пеpвичной опухоли.
То Пеpвичная опухоль не определяется.
Т is 0
Саrcinoma in siti: ( преинвазивная карцинома)
Т1 –
1
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение
на тело матки не учитывается).
Т1а1А
Инвазивная карцинома, диагностируемая только
микроскопически. Все макроскопически видимые
изменения (даже при поверхностной инвазии) относятся
к Т1 b, стадии 1В.
Т1а1
1А1 Инвазия стромы не более чем на 3 мм вглубь и
горизонтальное распространяется не более чем на 7 мм.
Т1б
1В
Клинически видимое поражение шейки матки или
макроскопическое поражение больше, чем при Т1а»,
стадия 1А2.
Т1в1 1В1 Клинически видимое поражение размером не более
4см в наибольшем измерении.
Т1в2 1В2 Клинически видимое поражение размером более 4см
в наибольшем измерении.
Т2 –
ІІ
Опухоль распространяется за пределы матки, но без
проростання стенки таза или нижней трети влагалища.
Т2а
Т2b –
Т3 –
Т3а
Т3б -
рТ4
М1
ІІ А
ІІ В
ІІІ
Без инвазии параметрия.
С инвазией параметрия.
Опухоль распространяется на стенку таза и /или на нижнюю
треть влагалища и/или приводит к развитию гидронефроза
или нефункционирующей почки.
ІІІА Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не
распространяется на стенку таза.
ІІІ В Опухоль распространяется на стенку таза и/или нижнюю треть
влагалища и/или приводит к развитию гидронефроза или
нефункционирующей почки.
ІУА Опухоль прорастает слизистый слой мочевого пузыря или
прямой кишки и/или распространяется за пределы малого
таза.
ІУВ Отдаленные метастазы.
N - pегионаpные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния pегионаpных
лимфатических узлов..
Nо - нет признаков метастатического поpажения pегионаpных
лимфоузлов.
N1 - имеются метастазы в pегионаpных лимфатических узлов.
М - отдалённые метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо - отдаленные метастазы не определяются.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
.
рТNМ - патоморфологическая классификация
Категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.
р Nо – материал для гистологического исследования после тазовой
лимфаденэктомии должен быть взят не менее чем из 10 лимфатических
узлов.
G - гистопатологическая диффеpенциация
Gх - степень диффеpенциации не может быть определена.
G1 - высокая степень диффеpенциации.
G2 - сpедняя степень диффеpенциации.
G3- - низкая степень диффеpенциации
G4 - недиффеpенцрованная опухоль.
Гpуппирование по стадиям:
Стадия 0
Тis
N0
М0
Стадия І
Т1
N0
М0
Стадия ІА
Т1а
N0
М0
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
І А1
ІА2
ІВ
ІВ1
ІВ2
ІІ
ІІА
ІІВ
ІІІ
ІІІ А
ІІІВ
Т1а1
N0
М0
Т1а2
N0
М0
Т1b
N0
М0
Т1b1
N0
М0
Т1b2
N0
М0
Т2
N0
М0
Т2а
N0
М0
Т 2b
N0
М0
Т3
N0
М0
Т 3а
N0
М0
Т1
N1
М0
Т2
N1
М0
Т3а
N1
М0
Т3b
N любое М0
Стадия ІУА
Т4
N любое М0
Стадия ІУВ
Т любое
N любое М0
Клиника. Симптоматика рака шейки матки на ранних стадиях может
отсутствовать. К первым признакам рака шейки матки относят выделение
крови из влагалища, которые в начальном периоде незначительные,
мажущиеся. Нередко они носят характер контактных выделений из
влагалища после полового акта, пальпаторного или инструментального
обследования. Встречается этот симптом у 80-85% больных. К характерным
признаком рака шейки матки относят появление белей - патологических
выделений из влагалища. Как правило, они жидкие, без запаха или
зловонные вследствие лимфорреи из участков опухоли с некрозом и
распадом. Встречается у 20% больных. Боль – симптом, который характерен
для запущенных случаев. Боль локализуется в поясничной и надлобковой
области. Встречаются в 4-5% случаев.
В более позднем периоде возникает боль в половых органах, в тазу,
пояснице, крестце, внизу живота, бедре (чаще левом), что свидетельствует о
прорастании опухоли в околошеечную клетчатку, в близлежащие нервные
стволы и отдельные органы. Местное распространение опухоли приводит к
поражению соседних органов и значительному увеличению количества
разнообразных жалоб. Эндоцервикальная локализации опухоли может
вызвать схваткообразные боли в тазу, что связано со стенозом канала шейки
матки и накоплением выделений выше места сужения.
Вторичные симптомы возникают в результате регионального
метастазирования, специфической инфильтрации ткани таза, прорастания в
смежные органы, присоединение воспалительного компонента (боли,
температурная реакция, отек нижних конечностей, нарушение функции
кишечника и мочеполовой системы).
Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также
развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами
(общими симптомами), например: нарастающая слабость, утомляемость,
быстрая потеря веса, длительно сохраняющаяся субфебрильная температура,
не превышающая 37,5° С, анемия.
Отсутствие характерных клинических признаков и жалоб в начале
заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и поэтому
регулярные гинекологические осмотры приводят к ранней диагностике
заболевания, что значительно улучшает прогноз выздоровления.
Диагностика. Обязательные методы исследования: анамнез;
объективное
обследование
(пальпация,
перкуссия,
аускультация),
визуальный гинекологический осмотр больной в зеркалах, бимануальное
исследование, проба Шиллера, забор материала шпателем Эйра для
цитологического и гистологического исследований, лабораторные (ЗАК,
ЗАС, биохимический анализ крови, обследование на ВИЧ, сифилис,
вирусный
гепатит,
онкомаркеры),
ЭКГ,
инструментальные
(рентгенологическое обследование органов грудной клетки, УЗИ половых
органов интравагинальными датчиком и УЗИ органов брюшной полости,
забрюшинных и тазовых лимфатических узлов, мочевыводящих путей);
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального
канала, кольпоскопия с взятием материала на морфологическое
(цитологическое, гистологическое) исследование, полимеразная цепная
реакция (ПЦР) для идентификации высокоонкогенных типов HPV.
Обследование больной начинается с осмотра шейки матки зеркалами,
взятием материала для цитологии и проведением кольпоскопического
исследования шейки матки. Далее переходят к бимануальному осмотру, при
котором в начале развития процесса не определяются характерные для этого
заболевания признаки. Лишь в дальнейшем определяется некоторое
увеличение шейки, ее инфильтрация или появление патологической ткани на
влагалищной части. В связи со стёртостью клинических проявлений и
отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом
диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные
выявить ранние стадии злокачественных новообразований.
Выраженные формы РШМ объективным исследованием клинически
диагностировать нетрудно. Пальцевое влагалищное обследование дает
достаточно информации. Этим методом выявляют первичную опухоль
шейки, ее размеры, консистенцию, макроскопическую форму,
подвижность, переход ее на матку, влагалище, параметральную клетчатку.
Изучают
состояние
стенок
влагалища,
сводов,
тела
матки,
параметриальних клетчаточных пространств, маточных труб, яичников.
Значительно увеличивает информацию о раке шейки матки
пальцеректальное исследование. Во время данного обследования врач
должен определить переход опухоли на околоматочную клетчатку, стенку
прямой кишки, связочный аппарат матки.
Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на
ранних стадиях развития, является цитологическое исследование, которое,
как привило, дополняется кольпоскопией. В случае подозрения на наличие
атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией (морфологический
метод). Признаком предраковых состояний является обнаруживаемый при
цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что
предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных
новообразований, но их наличие является плохим прогностическим
признаком в отношении риска возникновения рака шейки матки
Для уточнения стадии распространенности злокачественного процесса
проводятся дополнительные методы исследования: УЗИ гинекологической
сферы, региональных лимфатических узлов, органов брюшной полости;
радиоизотопная сцинтиграфия (метод радионуклидного исследования);
прямая рентгеноконтрастная лимфография; рентгенография органов грудной
полости; радиоизотопное исследование костей таза.
Специальные методы исследования: компьютерная томография,
магнитно-резонансная терапия, позитронно-эмиссионная томография,
ангиография, радионуклидная лимфография, гистероскопия, цистоскопия,
ректороманоскопия, ирригоскопия, экскреторная урография.
Дифференциальный диагноз РШМ проводится с цервикальной
интраэпителиальной неоплазией (CIN), эрозией, раком тела матки, раком
яичников, доброкачественными опухолями тела и шейки матки.
Осложнения РШМ возникают, как правило, в запущенных случаях
развития ракового процесса. К ним относят: профузное маточное
кровотечение из поверхности раковой опухоли, воспалительный процесс,
развитие гидронефроза в одной или обеих почек при параметральном
варианте, распространение ракового процесса, некроз, перфорация стенки
матки, возникновение пузырно-вагинальных и ректо-вагинальных свищей.
Лечение рака шейки матки проводится комплексным методом. Оно
должно сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и
химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении
рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов
лечения. В последние годы доказано, что химиотерапия значительно
повышает эффективность лечения, особенно в случаях неблагоприяного
прогноза (низкодифференцированные формы рака, поражении регионарных
лимфатических узлов, появлении гематогенных метастазов).
Выбор метода лечения зависит от стадии ракового процесса. При стадии
0 Тis, IА1 (инвазия до 3 мм) - у молодых женщин, которые не рожали,
выполняется органосохраняющая операция – диатермоконизация шейки
матки; операция Штурмдорфа. У женщин более старшей возрастной группы
и у рожавших женщин, при этой стадии, выполняется экстирпация матки с
верхней третью влагалища с или без придатков. Для обеспечения
радикализма органосохраняющего лечения необходимы следующие условия:
плоскоклеточный рак шейки матки G1-G2; отсутствие опухоли по краю
резекции и инвазии в сосуды; наличие в клинике опытного морфолога;
возможность
динамического
наблюдения.
В
случае
наличия
микроинвазивной карциномы возможно проведение внутриполостной
лучевой терапии.
При стадии IA2 с инвазией 3-5 мм больным показано хирургическое
лечение – экстирпация матки с придатками или без них, расширенная
экстирпация
матки
по
Вертгейму,
радикальная
абдоминальная
трахельэктомия. Альтернативный метод лечения – курс сочетаной лучевой
терапии.
Больным со стадией IВ1 необходимо проводить комбинированное
лечение в основе которого есть расширенная экстирпация матки по
Вертгейму и адьювантная дистанционная лучевая терапия на область малого
таза. Альтернативный метод – сочетаная лучевая терапия (дистанционная и
внутриполостная).
Больным со стадией IВ2-IIА также требуется проведение
комбинированного лечения, которое должно включать предоперационную
внутриполостную лучевую терапию и хирургическое лечение (расширенная
экстирпация матки по Вертгейму). В послеоперационном периоде возможно
показана адьювантная дистанционная лучевая терапия на область малого
таза. Если оперативное лечение по какой-то причине невозможно, то тогда
проводится курс сочетаной лучевой терапии и химиотерапии (при
неблагоприятном прогнозе).
При IIВ стадии процесса необходимо проводить комбинированное
лечение, которое состоит в предоперационной лучевой или химио-лучевой
терапии с последующим хирургическим лечением через 2 недели
(расширенная экстирпация матки по Вертгейму). В послеоперационном
периоде возможно продолжение химио-лучевого лечения. Альтернативный
метод лечения рака шейки матки при этой стадии является проведение курса
сочетано-лучевой терапии с возможной химиотерапий.
Стадия III лечится сочетано-лучевой терапией, которая может
дополнятся
проведением
химиотерапии
(внутриартериальной
или
системной). При этом чаще используют следующие препараты: платины
(цисплатин, карбоплатин), циклафосфан (эндоксан), таксаны (митатакс,
патлитаксел, таксол).
При IV стадии процесса применяются паллиативные курсы лучевой
терапии и полихимиотерапии, в случае отсутствия противопоказаний и
целесообразности их применения.
В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета
при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организма
задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что
относительно эффективным является введение интерферонов.
Профилактика.
В
настоящее
время
рекомендована
вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции девочкам начиная с 9
летнего возраста. В некоторых странах прививают и мальчиков
препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса
папилломы. Вакцинация проводится вакцинами Гардасил (с интервалом 0-26 месяцев) или Церварикс (с интервалом 0-1-6 месяцев). У 70% женщин на
протяжении 48 месяцев с момента половой жизни как минимум однократно
выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). Поэтому, использование
вакцин против ВПЧ, как метод первичной профилактики, должен
осуществляться до начала половой жизни.
Прогноз. Прогноз условно благоприятен и зависит от стадии, на которой
было выявлено заболевание. На Украине пятилетняя выживаемость на
ранних стадиях составляет около 95%. Общая выживаемость, включающая и
поздние стадии заболевания, составляет 72%. По данным других источников,
5-летняя выживаемость при первой стадии составляет 78,1%, при второй
57%, при третьей 31%, при четвёртой — 7,8%.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). Какой вариант лучевой терапии при РШМ
наиболее эффективен?
1. дистанционный; 2. сочетанный; 3.
внутриматочный,
4. внешний, 5. контактный.
Правильный ответ: 2.
Тест № 2 (=1). Укажите радикальную операцию при РШМ:
1. гистерэктомия; 2. резекция шейки матки; 3. тотальная экстирпация матки;
4. овариогистеректомия; 5. экстирпация матки.
Правильный ответ: 3.
Тест № 3 (=1). Укажите штамм высокопатогенного вируса, который
вызывает РШМ:
1. EBV;
2. CMV; 3. HBV; 4. HCV; 5. HPV.
Правильный ответ: 5.
Тест № 4 (=1). Какая комбинация методов лечения РШМ наиболее
эффективна? 1. операция + химиотерапия;
2. химиотерапия + лучевая
терапия; 3. операция + лучевая терапия; 4. иммунотерапия + химиотерапия;
5. иммунотерапия + фитотерапия.
Правильный ответ: 3.
Тест № 5 (=1). Определите характеристику опухоли Т2 РШМ:
1. опухоль распространяется за пределы матки, но без прорастания
стенки таза или н/з влагалища; 2. опухоль распространяется на стенку таза; 3)
опухоль ограничена шейкой матки; 4. опухоль распространяется на
влагалище; 5. опухоль прорастает в окружающие ткани.
Правильный ответ: 1.
Ситуационные задачи для самоконтроля:
Задача № 1 (=2). Больная К., 44 года, обратилась в женскую
консультацию с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после
половых контактов. Вагинально: шейка матки гипертрофирована. В передней
губе шейки - опухоль в виде цветной капусты 2х2 см, кровоточащей при
контактной пальпации. Тело матки обычных размеров, полость матки
свободна. Ректально: надвлагалищная часть шейки матки несколько
уплотнена, но не увеличена.
Задание: сформулируйте полный диагноз.
Правильный ответ: рак шейки матки I стадии, Т2NоМо, ІІ кл. гр.
Задача № 2 (=2). Больной 40 лет, при вагинальном осмотре на шейке
матки обнаружили образование 2х2 см бледно-желтого цвета, очертания
неравномерные, границы со здоровой слизистой шейки матки четкие. На
поверхности - незначительные папилломатозные разрастания. Тело матки без
патологических изменений, параметрия свободные с обеих сторон. Слева
возле стенок таза - плотное неподвижное образование 3х4 см.
Задание: укажите наиболее целесообразный метод обследования для
уточнения диагноза.
Правильный ответ: прицельная биопсия.
Задача № 3 (=2). Женщина, 42 года, обратилась к гинекологу с
жалобами на контактные кровотечения из наружных половых путей. При
осмотре обнаружены гипертрофия влагалищной части шейки матки и
эрозированная поверхность.
Задание: назначьте метод верификации диагноза?
Правильный ответ: Биопсия ткани шейки матки.
Задача № 4 (=2). Женщине 58 лет, с менопаузой 3 года и отсутствием
половой жизни за последние 5 лет, наблюдается метроррагия умеренной
интенсивности в течение 8 дней. Тело матки несколько увеличено, придатки
без особенностей, шейка матки макро- и кольпоскопически без изменений.
Проведено цитологическое исследование из цервикального канала и
выявлена атипия IV степени.
Задание: что необходимо сделать для установления диагноза?
Правильный ответ: раздельное диагностическое выскабливание
цервикального канала и полости матки.
Задача № 5 (=3). Больная 47 лет обратилась с жалобами на
кровянистые выделения из половых путей без месячных. При вагинальном
исследовании в шейке матки выявлены признаками гипертрофии. На
передней губе шейки обнаружена опухоль в виде цветной капусты 1х 2,5 см,
кровоточащая при контактной пальпации. Тело матки обычных размеров,
полость матки свободна, придатки не пальпируются.
Задание 1: Назначьте специальные исследования, необходимые для
уточнения диагноза.
Правильный ответ: УЗИ органов малого таза, кольпоскопия с
прицельной биопсией опухоли, СКТ органов брюшной полости и грудной
клетки, радионуклидная лимфография.
Задание 2: Укажите, с какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику.
Правильный ответ: Необходимо дифференцировать с эндометриозом,
маточной и внематочной беременностью, раком яичников, раком тела матки.
Задание 3: определите дальнейшую тактику лечения больного.
Правильный ответ: комбинированное лечение - операция (ТЭМ по
Вертгейму) и адъювантная лучевая терапия.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
 Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология: руководство для
врачей.-М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С.101.
 Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.«МЕДпресс», 1999. - С. 153-178.
 Запорожан В.Н. Оперативная гинекология. Одесский государственный
медицинский университет, -2006. - С. 359-377.
 Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989.
- С. 173-271.
 Брюс Э. Чебнэр, Томас Дж. Линч, Дэн Л. Лонго. Руководство по
онкологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2011.- С.532-538.
Дополнительная
 Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии.- Минск «Беларусь»,
1994. - С. 103-202.
 Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической
практике.- Минск: «Вышейная школа». 1994. - С. 6-24.
Рак тела матки
кмн Шамрай В.А., кмн Лысенко С.А.
Рак эндометрия (РЭ) или рак тела матки (РТМ) занимает первое место
среди злокачественных новообразований женских половых органов. Частота
рака эндометрия выше в западных странах и значительно ниже в восточных.
Наиболее высокие показатели заболевания зафиксированы в экономически
развитых странах: США, Канаде, Швейцарии. Заболеваемость раком
эндометрия в США составляет до 40 заболевших на 100 тыс. женского
населения, в Украине - 20-22 случая на 100 тыс. женского населения. Рак
тела матки (РТМ) чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузе (до
75% случаев), в возрасте старше 50 лет. Однако, среди заболевших раком
эндометрия в последнее время наблюдается неуклонное увеличение
удельного веса женщин молодого возраста. Значительные темпы прироста
заболеваемости раком эндометрия отмечают в группах от 40 до 49 лет
(29,24%) и от 50 до 59 лет (34,9%). В последние годы наибольший прирост
заболеваемости отмечают среди женщин в возрасте до 29 лет (за 10 лет на
50%).
В Украине в 2009 г. зарегистрировано 6512 случаев рака тела матки. В III стадии виявлено 80,2% хворих, морфологическая верификация достигнута
в 97,7%, специальным лечением охвачено 82,4% больных.
Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые
должен усвоить студент при подготовке к занятиям.
Термин
Определение
Предраковые
Железистая гиперплазия, атипичная гиперплазия,
состояния ендометрия полипоз, аденоматоз, аденоматозные полипы
ендометрия
Бели
Редкие водянистые выделения, первый симптом рака
эндометрия
Радионуклидная
Сканирование с радиофармпрепаратом регионарных
лимфография
тазовых, парааортальных и забрюшинных лимфоузлов
Гистероскопия
Инструментальное исследование полости матки
Гистерография
Рентгенологическое исследование полости матки
FIGO
ТЕМ
ТЕМ по Вертгейму
Международная федерация гинекологов и акушеров
Тотальная экстирпация матки – удаление тела матки с
шейкой, трубами, яичниками
Разширенная экстирпация матки – удаление тела матки
с шейкой, трубами, яичниками, параметральной
клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
Этиология. Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью,
выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в
норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения
гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и
анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе,
приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к
развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития
злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака
на этом фоне остаётся и до настоящего времени неясной.
К факторам риска развития рака эндометрия относят:
 эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный
диабет, гипертоническая болезнь);
 гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов
(ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);
 гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная
опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком
эндометрия);
 генетическую предрасположенность;
 отсутствие половой жизни, беременностей, родов;
 позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);
 гормональную терапию (тамоксифен).
Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости рака
тела матки ( РТМ), следует считать:
 увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными
нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения РЭ
увеличивается в 3 раза, до 25 кг – в 10 раз; при сахарном диабете риск
увеличивается в 3 раза);
 не всегда адекватное использование гормональных препаратов с
высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов
риск возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме
тамоксифена - в 8 раз).
РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям. У большинства
больных РТМ вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются
нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них
часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь.
Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-обменные
нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз
стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клиникоморфологических особенностей заболевания позволила обосновать 2
патогенетических варианта возникновения РТМ [3].
При 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60-70%
больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные
кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с
нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение,
сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне
гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто
сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной
железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом ШтейнаЛевенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники).
Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой
степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание
протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается
лимфогенным метастазированием. При 2-м патогенетическом варианте
нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или
совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне
атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие
гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков
автономности
и
прогрессии.
В
этих
случаях
опухоль
низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному
метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение
заболевания менее благоприятно.
Предраковые заболевания: диффузная и узловая формы гиперплазии
эндометрия, железистая гиперплазия, атипичная гиперплазия, полипоз,
аденоматоз, аденоматозные полипы эндометрия.
Тактика врача после диагностики предракового заболевания тела
матки: врач должен взять женщину на диспансерный учёт, назначить
соответствующее лечение. Больная подлежит диспансерному осмотру 3-4
раза в год, периодическому консервативному лечению.
Патогенез развития рака тела матки. Предлагают три гипотезы
возникновения и развития рака эндометрия. Первую из них (эстрогенную)
характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными
и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая
болезнь), что наблюдают у 70% больных.
Для гиперэстрогенизма характерны: ановуляторные маточные
кровотечения,
бесплодие,
позднее
наступление
менопаузы;
гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная
гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки
вторичного фолликула или гранулёзных клеток); ожирение и повышение
уровня «неклассических фенолстероидов»;
неадекватная терапия
эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в
метаболизме половых гормонов при заболеваниях. Как правило, такие
опухоли бывают с высокой степенью дифференцировки, медленным темпом
прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более
благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.
Отмечают
высокую
частоту
синхронных
и
метахронных
первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной
железе, толстой кишке, яичниках.
Вторая - эстрогеннезависимая теория - подразумевает отсутствие
эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у
30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и
рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне
атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой
степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии,
высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к
гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно.
Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.
В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания
заслуживает третья – генетическая теория развития неоплазии.
Морфология РТМ. Наиболее частая локализация рака тела матки: в
области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.
Локализация опухоли вне матки до 50%, в области перешейка до 30%,
в теле матки до 20%.
По форме роста первичной опухоли выделяют макроскопические
формы:
рак с преимущественно экзофитным ростом;
рак с преимущественно эндофитным ростом;
рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.
Чаще встречается экзофитная форма рака. Более злокачественной
является эндофитный рак тела матки.
Гистологическая классификация опухолей эндометрия (ВООЗ)
Рак тела матки развиваєтся с мерцательного цилиндрического эпителия
(80%) и желез эндометрия. По данным Международной гистологической
классификации ВОЗ, выделяют следующие гистологические формы
опухолей эндометрия:
I. Фоновые процессы: 1. Гиперплазия эндометрия.
2. Эндометриальные полипы.
II. Предраковые заболевания: атипичная гиперплазия эндометрия.
III. Злокачественные новообразования:
1. Аденокарцинома;
2. Светлоклеточный рак;
3. Плоскоклеточный рак; 4. Серозный рак;
5. Муцинозный рак;
6. Смешанный рак;
7. Недифференцированный рак.
8. Мезодермальная смешанная опухоль (рабдомиосаркома).
В 80% случаев рак тела матки – это аденокарцинома.
Степень дифференцировки новообразования выступает важным
прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже
прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима.
Наиболее часто метастазирование идёт по лимфогенным путям и
поражаются лимфатические узлы таза: общие, внутренние подвздошные и
обтураторные в том числе наружные, паховые. Локализация и наличие
метастазов зависит от распространённости первичного очага, степени
дифференцировки опухоли и глубины инвазии.
При опухоли расположенной в слизистой оболочке дна матки с
высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной
аденокар-циноме (G2) вероятность метастазирования составляет 0–1%. Если
опухоль с поверхностной инвазией матки (менее 1/3 толщины миометрия) и
соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования
составляет от 4,5 до 6%. Если опухоль с глубиной инвазии более 1/3
толщины миометрия или переходит на канал шейки матки, то вероятность
метастазирования резко увеличивается до 15–25%. Для РЕ характерна
ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность
поражения регионарных и отдаленных лимфатических узлов и последующее
гематогенное метастазирование.
Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых
лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на канал шейки матки.
Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации
опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные – при локализации
процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли на
шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного
метастазирования, характерные для РШМ.
Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических
узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей.
Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и
висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия.
При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную
полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто
приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при
низкодифференциро-ванных опухолях.
Классификация рака тела матки. В настоящее время в онкологии
широко применяют две клинические классификации: FIGO (классификацию
Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по
системе TNM, предложенную Всемирной Организацией Здравоохранения, в
которой распространённость поражения регистрируют на основании
клинического исследования, включающего все виды диагностики.
Клиническая классификация рака тела матки по системе
TNM (6-е издание, ВОЗ, 2002 год).
T,N,MFIGOT - пеpвичная опухоль
Категория cтадия
Тх Недостататочно даных для оценки пеpвичной
опухоли.
То Пеpвичная опухоль не определяется.
Т is 0 Саrcinoma in siti: ( преинвазивная карцинома)
Т1 –
1
Опухоль ограничена телом матки
Т1а1А Опухоль ограничена телом матки
Т1ь
1В Опухоль поражает не более половины толщины
миометрия
Т1с
ІС Опухоль поражает более половины толщины
миометрия
Т2
ІІ
Опухоль распространяется на шейку матки, но не за
пределы матки.
Т2а
ІІА Опухоль распространяется на шейку матки, но не за
пределы матки.
Т2ь
ІІВ Цервикальная стромальная инвазия.
Т3 и/или ІІІ Локальное и/или регионарное распространение, как
N1
описано ниже для категорій Т3а, в, N1
Т2 –
ІІ опухоль распространяется за пределы матки, но без
проростання стенки таза или нижней трети влагалища.
Т2а
ІІ А Без инвазии параметрия
Т2b –
ІІ В С инвазией параметрия.
Т3 –
ІІІ Опухоль распространяется на стенку таза и /или на
нижнюю треть влагалища и/или приводит к развитию гидронефроза
или нефункционирующей почки.
Т3а ІІІА Опухоль поражает нижню треть влагалища, но не
распространяется на стенку таза.
Т3б - ІІІВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или на
нижнюю треть влагалища и/или приводит к развитию гидронефроза
или нефункционирующей почки.
рТ4 – ІУА
Опухоль прорастает слизистый слой мочевого
пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого
таза.
М1
ІУВ Отдаленные метастазы.
N - pегионаpные лимфатические узлы
Nх – недостаточно даных для оценки состояния pегионаpных
лимфатических узлов.
Nо – нет признаков метастатического поpажения pегионаpных
лимфоузлов.
N1 – имеются метастазы в pегионаpных лимфатических узлов.
М – отдалённые метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Мо - отдаленные метастазы не определяются.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
.
рТNМ – патоморфологическая классификация
категории рТ, рN, рМ отвечают категориям Т, N и М.
р Nо – материал для гистологического исследования после
тазовой лимфаденэктомии должен быть взят не менее
чем из 10 лимфатических узлов.
G – гистопатологическая диффеpенциация
Gх - степень диффеpенциации не может быть определена.
G1 - високая степень диффеpенциации.
G2 - сpедняя степень диффеpенциации.
G3 - низкая степень диффеpенциации
G4 - недиффеpенцрованная опухоль.
Гpуппирование по стадиям:
Стадия О
Т is
N0
М0
Стадия І
Т1
N0
М0
Стадия І А1
Т1а1
N0
М0
Стадия ІА2
Т1а2
Nо
М0
Стадия ІВ
Тb
N0
М0
Стадия ІВ1
Т1b1
N0
М0
Стадия ІВ2
Т1b2
N0
М0
Стадия ІІ
Т2
N0
М0
Стадия ІІА
Т2а
N0
М0
Стадия ІІВ
Т 3b
N0
М0
Т 2b
N0
М0
Стадия ІІІ
Т3
N0
М0
Стадия ІІІ А
Т 3а
N0
М0
Стадия ІІІВ
Т1
N1
М0
Т2
N1
М0
Т 3а
N1
М0
Т3b
Nлюбое М0
Стадия ІУА
Т4
Nлюбое Мo
Стадия ІУВ
Т любое Nлюбое Мо
Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание протекает
бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки
бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.
Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное
кровотечение, который — непатогномоничен для рака эндометрия,
поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (например,
ММ,
аденомиоз),
особенно
у
женщин
репродуктивного
и
перименопаузального периодов. Нередко с таким симптомом больные
детородного возраста обращаются за помощью в женскую консультацию, где
длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу
дисфункциональных нарушений. Это частая ошибка в диагностике рака
эндометрия у молодых женщин из-за отсутствия онкологической
настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими
симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные
ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.
Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в
постменопаузе.
Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без
сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки
матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может
сопровождаться обильными водянистыми выделениями (лейкореей),
характерными для РМТ.
Боль — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу
живота и поясничнокрестцовой области, носит схваткообразный или
постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с
опозданием, т.е. когда уже есть признаки распространения опухолевого
процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с
низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием
профилактических осмотров, проводимых среди населения.
Диагностика. У женщин с подозрением на рак тела матки начинают
обследовать влагалище и шейку матки в зеркалах. При этом выявляют
сукровичные выделения цервикального канала. Основным методом
диагностики рака тела матки является вагинальное бимануальное
обследование. Пальпаторно доктор может определить незначительное или
существенное увеличение тела матки, её деформацию, неоднородность
консистенции, уплотнение или размягчение. Состояние параметрия
исследуется через прямую кишку. При этом можна определить наличие
метастазов в реґионарных лимфатических узлах таза.
Необходимо провести общие анализы крови и мочи, биохимические
исследования крови, коагулограму, ЭКГ, рентгенограию органов грудной
клетки, УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
Целесообразно провести определение в сиворотке крови уровень СА-125.
Определение его в сиворотке дает возможность думать о распространении
опухоли.
Специальные методы исследования: компъютерная, магнитнорезонансная, позитронно-эмисионная томография органов таза и брюшной
полости доют возможность выявить новообразование матки и его
распространение на соседние органы. Ангиография, радиоизотопное
сканирование скелета и радионуклидная лимфография позволяют
диагностировать наличие метастазов в отдалённых органах. Гистерография,
гистероскопия с прицельной биопсией новообразования, цистоскопия,
ректороманоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, лапароскопия и
другие исследования выявляют распространение процесса в соседних
структурах и органах.
УЗИ в настоящее время является ведущим диагностическим скринингтестом при массовых обследованиях населения. Оно позволяет
визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой
возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение
придают размерам срединного маточного эха (М-эхо). При обнаружении рака
эндометрия по УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её
контуры, структуру миометрия, эхогенность миометрия и эндометрия;
определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста
опухоли; выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий;
уточнить метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов
малого таза. До сих пор слабым местом в диагностике остаётся визуализация
лимфатических узлов малого таза, выступающих первым этапом
лимфогенного метастазирования. Следует отметить, что особые трудности
вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей.
Ультрасонография с доплерометрией матки позволяет усвтановить наличие
процесса в 65-70% случаев.
Цитологический метод широко применяют в клинической практике
благодаря его доступности и возможности многократного исследования в
условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна.
Информативность
аспирационной
биопсии
эндометрия
при
распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных
— не превышает 36,1%. Поскольку из-за сопутствующих изменений в
слизистой оболочке и ограниченного поражения не удаётся получить
достаточно материала для исследования, то возможны трудности в
правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования
увеличивает ценность метода до 54%.
Цервикогистероскопия.
Ведущее
место
в
инструментальной
диагностике занимает эндоскопический метод. Сконструированные
специальные оптические приборы – гистероскопы, которые позволяют
визуально исследовать полость матки, диагностировать опухоль эндометрия
и судить о выраженности и распространённости неопластического процесса.
Этим методом можно и производить прицельную биопсию патологически
изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебнодиагностического выскабливания и целесообразность его выполнения.
Частой ошибкой бывает нарушение его поэтапного выполнения. В связи с
этим не происходит дифференцированной оценки слизистой оболочки канала
шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения.
При подозрении на рак тела матки и для уточнения локализации опухоли
можна проводить гистерографию.
Флуоресцентная диагностика. К новым и перспективным методам
эндоскопической диагностики рака эндометрия относят флуоресцентное
исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их
метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод
основан на определении злокачественных новообразований малых размеров
(до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в
организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции
(собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии
лазерного
излучения
в
ультрафиолетовом
спектре.
Проводят
флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой, позволяющую
визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на,
казалось бы, неизменённой слизистой, уточнять их топографию и выполнять
прицельную биопсию. Чувствительность метода существенно выше других
современных методов, информативность при начальном раке эндометрия
достигает 80%.
Гистологическое исследование, является заключительным и решающим
методом диагностики рака эндометрия. Оно базируется на морфологическом
исследовании материала из полости матки, который берется во время
биопсии с обязательным раздельным выскабливанием полости и
цервикального канала.
Это исследование позволяет определить характер морфологических
изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает
неоплазии. Информативность первичного выскабливания недостаточно
высокая при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное
поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки
(дно, трубные углы) и составляет 78%, а при распространённом опухолевом
процессе достигает 100%.
Обязательным является исследование рецепторного статуса опухоли, а
имеенно имуногистохимическое исследование биоптата опухоли с
определением содержания стероидных рецепторов прогестерона и
эстрадиола.
Радионуклидная
лимфография
дает
возможность
диагностировать метастазы в реґионарных: тазових, парааортальных и
забрюшинных лимфатических узлах.
Таким
образом,
оптимальным
сочетанием
необходимых
диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое
сканирование, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию
с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной
диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из
цервикального канала и полости матки. Для более точной оценки
распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.
Дифференциальная диагностика. Рак тела матки обычно
дифференцируют со следующими заболеваниями: полипозом эндометрия,
атипической железистой гиперплазией эндометрия, подслизистой миомой
матки, саркомой матки, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.
Лечение рака тела матки. Основной целью лечения является
устранение опухоли, предупреждение рецидива опухоли и её
метастазирования.
В настоящее время при раке эндометрия проводят комплексное лечение,
включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты.
Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью
распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого
процесса. Известны преимущества хирургического, комбинированного и
комплексного лечения рака тела матки, при которых достигают высоких
показателей пятилетней выживаемости (80–90%), что на 20–25% выше, чем
при лучевой терапии. Лечение назначают индивидуально, что зависит от
прогностических факторов, при этом выраженность неблагоприятных
факторов требует более агрессивной терапии.
Факторы прогноза течения рака эндометрия
Прогностические
Благоприятные
Неблагоприятные
факторы
Стадия заболевания
I
III–IV
Светлоклеточная аденокарцинома,
Гистологическая
Эндометриальная
железистоплоскоклеточный
структура рака
аденокарцинома
серозный, муцинозный рак
Дифференцировка
G1
G2, G3
опухоли
Глубина инвазии в Менее или около 1/3
Более 1/3 толщины миометрия
миометрий
толщины миометрия
Опухолевая
Нет
Раковые эмболы в сосудах
эмболия
Ограниченное пораПлощадь поражеРаспространённое
поражение,
жение (дно, трубные
ния
переход на канал шейки матки
углы)
Хирургический метод лечения считают основным в комплексном и
комбинированном лечении больніх РТМ.
В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют
экстирпацию матки с придатками и верхней третью влагалища, а при
неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками.
Нерешённым
остаётся
вопрос
о
проведении
парааортальной
лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке
эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных
парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при
получении данных срочного цитологического исследования с указанием на
их поражение — удалять.
Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части
больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с
придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием
эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически
изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение
гистерорезектоскопической абляции, широко и эффективно применяемой в
гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний
эндометрия (миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия), позволило
применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под
термином «абляция» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с
полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на
глубину 3–4 мм и более.
IА стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от
гистологической структуры и степени ее дифференцировки опухоли
достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без какойлибо
адъювантной
терапии.
IВ стадия: при поверхностной инвазии опухоли небольших размеров
высокой степени дифференцировки и локализации в верхнезадней части
матки вполне достаточно произвести простую экстирпацию матки с
придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и
G3- степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в
нижних отделах матки, показана экстирпация матки с придатками и
лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого
таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное
облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует
провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 4550
Гр.
При стадии Iс-IIА G2-G3; IIВ G1 производят экстирпацию матки с
придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических
узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой
инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное
облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки
опухоли
проводят
сочетанную
лучевую
терапию.
III стадия: оптимальным объемом операции следует считать
экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При
выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию
большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого
таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах
целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически
измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо
провести
наружное
облучение
данной
области.
При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с
использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевой и
химиогормонотерапии.
Лучевая терапия — один из компонентов комбинированного лечения
при распространённых формах рака тела матки.
Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к
воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает
обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного
метастазирования после лапаротомии.
Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что
зависит от прогностических факторов. Показанием к дистанционной лучевой
терапии служат: инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более; локализация
опухоли в верхнесреднем сегменте матки; высокая или умеренная степень
дифференцировки опухоли (G1, G2).
Показанием к сочетанной лучевой терапии служат: локализация опухоли
в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки; глубокая
инвазия в миометрий; низкая степень дифференцировки опухоли (G3).
Химиотерапия
показания
к
назначению
лекарственных
противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно
ограничены. Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного
лечения, когда имеется поражение придатков матки (прямое распространение
или метастатическое поражение) и/или большого сальника, вследствие
имплантационного или гематогенного метастазирования. Наиболее
распростра- нённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака
тела матки — САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).
Гормонотерапия. Самостоятельную гормонотерапию можно проводить
гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых
этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая
коррекцию метаболических нарушений.
На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ
назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг
внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес. В следующие 2 мес
больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата
внутримышечно два раза в неделю.
Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия
отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится
приблизительно около года. Кроме 12,5% раствора гидроксипрогестерона
капроата,
назначают
и
другие
гормональные
препараты
(медроксипрогестерон). Наиболее удобны в применении таблетированные
формы. 5-летняя выживаемость после лечения РЭ без гормонотерапии
составляет 76,7%, а при гормонотерапии - 90,4%.
Факторами прогноза при РТМ являются: гистологическая структура
опухоли и степень ее дифференцировки; глубина инвазии в миометрий;
распространение опухоли на цервикальный канал; наличие опухолевых
клеток в сосудах; метастазы в яичниках; метастазы в лимфатических узлах;
содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;
выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании
перитонеальной жидкости.
Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству
случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Рецидивы рака
эндометрия отмечаются чаще в течение первых трёх лет после окончания
первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко
снижается (10–15%). Рецидивы преимущественно локализуются во
влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдалённых органах
(28%).
Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после
комбинированного лечения I стадии составляет 86–98%, II стадии — 70–
71%, III стадии — 32,1%, а IV стадии — 5,3%.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). Определите наиболеее информативный
метод диагностики рака эндометрия:
1. морфологический; 2. эндоскопический; 3. лабораторный;
4. УЗИ;
5. клинический.
Правильный ответ: 1.
Тест № 2 (=1). Укажите радикальную операцию при раке тела матки:
1. гистеректомия; 2. резекция матки; 3. тотальная экстирпация матки;
4. овариогистеректомия; 5. экстирпация матки.
Правильный ответ: 3.
Тест № 3 (=1). Определите первый симптом рака эндометрия:
1. кровянистые выделения; 2. общая слабость; 3. боль в половых
органах; 4. водянисте выделения; 5. боль во время полового акта.
Правильный ответ: 4.
Тест № 4 (=1). Назовите по автору тип расширенной тотальной
экстирпации матки: 1. операция Вертгейма; 2. операция Кеню-Майлса; 3. операция
Гарлока; 4. гистеректомия; 5. операция Дюкена.
Правильный ответ: 1.
Тест № 5 (=1). Определите характеристику опухоли Т1 рака
эндометрия:
1) опухоль распространяется за пределы матки, но без проростания
стенки таза или н/з влагалища; 2) опухоль распространяется на стенку таза;
3) опухоль ограничена телом матки;
4) опухоль распространяется на
влагалище; 5)опухоль проростает в окружающие ткани.
Правильный ответ: 3.
Ситуационные задачи для самоконтроля:
Задача № 1 (=2). У больной М., 62 года, после 14-летней менопаузы
возникли кровомазания на протяжении месяца. При бимануальном
исследовании кровянистые выделения из половых путей усилилились, матка
несколько увеличенных размеров, безболезненная, придатки с обеих сторон
не увеличенные, безболезненные. Шейка матки при осмотре в зеркалах
чистая.
Задание: Поставте предварительный диагноз.
Правильный ответ: рак тела матки.
Задача № 2 (=ІІ) 58-летняя женщина (беременостей– 6, родов – 4,
абортов – 2), с сахарным диабетом, весом 122,6 кг, впервые эпизод
кровотечения из половых путей был 5 лет назад. Доктор женской
консультации направил женщину в гинекологическое отделение для
проведения раздельного диагностического выскабливания полости матки.
Задание: с чем связывает доктор женской консультации выше
указанные симптомы?
Правильный ответ: рак эндометрия вследствии диабета и ожирения.
Задача № 3 (=ІІ) Больная, 38 лет, поступила для оперативного
лечения по поводу подслизистой миомы матки. PV: шейка матки
деформированная, тело матки увеличенное к 12-13 неделям беременности,
плотное, безболезненное. Придатки не изменённые, выделения кровянистые.
Задание: Укажите оптимальный объём операции?
Правильный ответ: экстирпация матки без придатков.
Задача № 4 (=3). В гинекологическое отделение поступила больная
М., 65 лет. Жалобы на боль в областе левого бедра, особенно ночью. В моче
и кале появилась кровь. Впервые к доктору обратилась 3 месяца назад.
Вагинально: влагалище узкое, инфильтрированное раковой опухолью, шейку
матки осмотреть невозможно. Ректально: стенки влагалища и прямой кишки
также инфильтрированные раковой опухолью. Тело матки увеличенное до 11
недель беременности, плотное. В параметриях з обеих сторон пальпируются
инфильтраты, которые достигают стенок таза.
Задание 1: какой вероятный диагноз у больной?
Правильный ответ: рак тела матки с распространением на органы таза,
IV стадия, Т4NоМо, IV кл.гр.
Задание 2: с чем вы связываете боль в областе левого бедра, кров в
моче и кров в кале?
Правильный ответ: вовлечение в процесс n. pudendus обуславливает
иррадиацию в бедро, распространение опухоли на мочевой пузырь (кровь в
моче) и прямую кишку (кровь в кале).
Задание 3: назначьте лечебную тактику в даном случае.
Правильный ответ: симптоматическое лечение: анальгетики (в т.ч.
наркотические) и гемостатическая терапия.
Задача № 5 (=3). В гинекологическое отделение поступила женщина
возрастом 65 лет с жалобами на окраску мочи в красный цвет, тупую,
ноющую боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения с
влагалища. При опросе установлено, что больная за последнии месяцы
начала резко терять вес, ощущает слабость, отсуствие аппетита. Мануальным
вагинальным исследованием выявленная увеличенная, бугристая, умеренно
болезненная матка размерами
11-12 недель беременности. Регионарные
лимфовузли не увеличенные. В анализе мочи неизменнённые еритроцити
покрывают всё поле зрения.
Задание 1: какая наиболее вероятная патология
обуславливает появление гематурии?
Правильный ответ: рак тела матки с прорастанием
стенки мочевого пузыря, IV ст.
Задание 2: какой из методов исследования необходимо применить для
верификации диагноза?
Правильный ответ: показанно выскабливание полости матки с
цитологическим и гистологическим исследованиями. Морфологически
выявлена аденокарцинома.
Задание 3:предложите метод лечения вашей больной.
Правильный ответ: комбинированный метод (операция ТЕМ с
резекцией мочевого пузыря + адъювантная лучевая терапия).
Список литературы:
Основная:
1. Новикова Е.Г. и др. Рак тела матки. Онкология. Национальное
руководство.- М.: Геотар-Медиа, 2008. - С. 827-837
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989.С. 275-336
3. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология: руководство для
врачей.
-М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С. 155-178
4. Брюс Э. Чебнэр, Томас Дж. Линч, Дэн Л. Лонго. Руководство по
онкологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - С.538-547.
5. Запорожан В.Н. Оперативная гинекология. Одесский государственный
медицинский университет, 2006. - С. 379-388.
6. Серия «Зарубежные практические руководства по медицине» №12
Онкология. Под ред. Д. Касчиато. Пер. с англ. – М., Практика, 2008. С. 369-376.
Дополнительная:
1. Табакман Ю.Ю. Рак эндометрия: руководство для врачей. - М.:
Практическая медицина. - 2009.
2. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. – 2-е изд., перераб. и
доп.- Мн.: Беларусь, 1994. - С. 223-245
3. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической
практике.- Минск. «Вышейная школа», 1994.- С. 24-46
4. Захарцева Л.М., Воробьева Л.И., Свинцицкий В.С., Кропельницкий
В.А. Эндометриальная интраэпителиальная карцинома – ранняя форма
серозной папиллярной карциномы эндометрия.- «Клиническая
онкология». – 2011. - №2 (2).