Куракин К.А. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Куракин Константин Александрович Эстетические аспекты планирования и хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена учреждении в высшего государственный Государственном бюджетном профессионального медико-стоматологический образовательном образования «Московский университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Слабковская Анна Борисовна Официальные оппоненты: Топольницкий Орест Зиновьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Детской челюстно-лицевой хирургии (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России). ОспановаГульсараБекеевна — доктор медицинских наук (ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России). Ведущее учреждение:ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». Защита состоится 24 декабря 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ________________ 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессорГиоева Юлия Александровна 2 Актуальность исследования. Дистальная окклюзия зубных рядов является одной из наиболее распространенных форм аномалий и деформаций развития челюстей и по данным различных авторов составляет от 35 до 70% (1992; Персин Л. С., 1998; Трезубов В.В., 2006). увеличение распространенности В последнее десятилетие наблюдается аномалий развития челюстей среди населения с преобладанием дистальной окклюзии (Набиев Н. В., 2011). Лучевые методы диагностики занимают лидирующее положение среди всех методик обследования пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. На основании полученных данных выполняется цефалометрический анализ, выявляющий соотношения между различными функциональными структурами лица и позволяющий диагностировать диспропорции размеров и положения челюстей в разных плоскостях (Фадеев Р. А., 2009). На сегодняшний день доказано, что желание пациентов изменить лицо является определяющим фактором, стимулирующим пациентов обращаться к врачу (Дробышев А.Ю., Mommaerts M. Y., 2010). Данный факт определяет необходимость системной морфометрической оценки мягких тканей лицевого профиля (Персин Л. С., Попова И. В., 2009; Arnett G. W., McLaughlin R. P., 2004). Изучение мягких тканей позволяет определить гармонию черт лица, вероятность изменений в процессе лечения и прогнозировать внешний вид пациента после его завершения (Мержвинская Е. И., Куракин К. А., Дробышева Н. С., 2008; Польма Л. В., 2009). На современном этапе основной целью комбинированного лечения, по мнению Ellis E.III. (2007), является улучшение эстетики лица, при этом достижение идеальной окклюзии и значения цефалометрических показателей имеют второстепенное значение. В течении последних 10 лет были достигнуты значительные успехи в диагностике, предоперационном планировании и лечении пациентов с 3 деформациями и аномалиями развития челюстей (Reyneke J., 2009). Использование таких современных методов диагностики как конуснолучевая объемная томография, стереофотограмметрия, трехмерные программы компьютерного моделирования позволяют получать достоверную и точную информацию о строении черепа и мягких тканей лица. Данные сведения дают возможность хирургу провести четкое предоперационное планирование (Гунько В. И. и соавт., 2008; Swennen G.R., 2008). Комбинация тщательного клинического обследования пациента и трехмерного анализа виртуальной модели черепа имеет беспрецедентный потенциал в постановке правильного и точного диагноза челюстно-лицевой деформации (Swennen G.R., Abeloos J., 2010). Указанные обстоятельства делают актуальной проблему диагностики, предоперационного планирования и оценки результатов комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии, а также обуславливают необходимость поиска наиболее оптимальных хирургических методик, направленных на повышение эффективности и качества проводимого лечения и предупреждение возникновения осложнений. Цель исследования. Повышение эффективности диагностики, предоперационного планирования и хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии зубных рядов. Задачи исследования. 1. На основании комплексного обследования изучить морфометрические особенности строения лицевого черепа у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 2. Провести сравнительную оценку изменения мягкотканых параметров у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии до и после лечения. 3. Оценить результаты показателей компьютерного планирования операции с послеоперационными результатами лечения у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 4 4. Разработать оптимальную цефалометрическогоанализа методику для диагностики трехмерного и планирования хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 5. Разработать алгоритм диагностики и планирования комбинированноголечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Новизна исследования. 1. Впервые разработан алгоритм диагностики и планирования хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 2. Впервые дана комплексная оценка изменению параметров костных и мягкотканых структур лица до и после хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии, проведен сравнительный анализ для выявления степени соответствия послеоперационных результатов данным предоперационного планирования. 3. Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии в зависимости от типа строения лицевого черепа. 4. Усовершенствована техника оперативного вмешательства и разработаныоригинальные хирургические методики. 5. Впервые предложена методика трехмерного цефалометрического анализа для диагностики, планирования и определения безопасной глубины распила остеотомии верхней челюсти при проведении хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики и планирования хирургического этапа 5 комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Выявлена высокая степень соответствия послеоперационных результатов данным предоперационного планирования. Использование разработанного нами костно-мышечного подбородочного шва позволяет избежатьпровисания отсеченного фрагмента подбородочной мышцы и формирования «второго» подбородка. Разработанная нами методика трехмерного цефалометрического анализа позволяет снизить травматичность операции и уменьшить возможность интраоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту. 1. У пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии существуют различия в методике проведения ортогнатической операции в зависимости от типа строения лицевого черепа. 2. Послеоперационные результаты в высокой степени соответствуют данным предоперационного компьютерного планирования. 3. Разработанная методика трехмерного цефалометрического анализа позволяет точно определять безопасную глубину распила при остеотомии верхней челюсти у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы используются в отделении челюстнолицевой хирургии стоматологического Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии; в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Личный вклад автора. Автором лично проведено обследование 40 пациентов до и после лечения. Участвовал и проводил хирургические операции. Автор принимал участие в 6 разработке методикицефалометрического трехмерного анализа лица и усовершенствовал хирургическую методику, дал комплексную оценку изменению мягких и твердых тканей лица после операции, выявил степень соответствия планирования операции, послеоперационным результатам. Провел систематизацию и статистическую обработку полученных данных с анализом выявленных изменений. Принимал активное участие в разработке методик планирования хирургического этапа комбинированного лечения и усовершенствовании хирургических методик операции у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на следующих конференциях: XXI Конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Дубровник, 11-15 сентября 2012 г.; XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 14-16 мая 2013 г.; XXI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 21-23 октября 2013 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования. Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 132 рисунками, содержит 40 таблиц. Список литературы включает 118 источников (40 отечественных и 78 иностранных). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 7 Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 40 пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии зубных рядов в возрасте от 18 до 45 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от типа строения лицевого черепа в вертикальном направлении. В первую группу вошли пациенты с гипердивергентным типом скелета лица – 24 пациента (60%), во вторую – пациенты с гиподивергентным типом (40%). Каждая группа была разделена по полу – в первой группе было 17 женщин и 7 мужчин, во второй – 12 женщин и 4 мужчины. В контрольную группу вошли 18 человек (9 мужчин и 9 женщин). Условиями включения в контрольную группу являлись – привлекательная внешность, физиологическая окклюзия зубных рядов, отсутствие ортодонтического лечения в анамнезе, а также антропометрические и цефалометрические показатели, находящиеся в пределах нормативных значений. Всем пациентам был проведен полный комплекс клинических (сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта) и дополнительных (расчет и анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции с использованием программы DolphinImaging, расчет данных конусно-лучевой объемной томографии 40 пациентов до проведения ортогнатической операции и в послеоперационном периоде в сроки от 6 до 12 месяцев) обследований, составлен план ортодонтического, хирургического и медикоментозного лечения. После проведения ортодонтическойподготовки с использованием брекет-системы, проведено планирование и хирургическое вмешательство с последующим послеоперационным ведением, а так же повторным обследованием для оценки результатов операции, сбора статистической информации, анализа и сравнения полученных результатов с данными предоперационного планирования. Пациенты с гипердивергентным типом строения предъявляли жалобы на косметические недостатки (100%), которые выражались в недостаточной выраженности подбородочного отдела (95%) и гониальных углов (20%), 8 скученного положения зубов (55%), удлинении нижней трети лица (80%), напряжении при смыкании губ (60%), наличии «десневой» улыбки (60%). Также пациенты предъявляли жалобы на «горбинку» в области спинки носа (35%) и затруднение носового дыхания (60%). 40% пациентов отмечали наличие затруднений при откусывании пищи. Пациенты с гиподивергентным типом строения предъявляли эстетические жалобы (95%), которые выражались в уменьшении нижней трети лица (70%), скученность зубных рядов (70%), недостаточной визуализации резцов верхней челюсти при улыбке (30%). Для пациентов данной группы характерны жалобы на щелкание в области височно-нижнечелюстных суставов (20%), утомляемость жевательных мышц (30%) и затруднение носового дыхания (30%). Антропометрическое обследование проводили 18 участникам контрольной группы и 40 пациентам (24 пациентам с гипердивергентным типом и 16 пациентам – с гиподивергентным типом) с учетом разделения по половому признаку. При проведении антропометрического обследования оценивали следующие показатели – лицевой индекс, наличие межгубной щели, обнажение резцового края в покое, обнажение резцов и десны при улыбке. Рассчитывали 2 линейных параметра – отношение средней трети лица к нижней трети лица (G’-Sn / SnMe’) и отношение нижних двух третей нижней трети лица к нижней трети лица (St-Me’ / Sn-Me’) – и 5 угловых параметров – угол дивергенции лица, лобно-носовой, носо-губной, губо-подбородочный, подбородочно-шейный углы. По данным антропометрического обследования до операции мужчины с гипердивергентным типом значимо отличались от «нормативных» лиц только по трем показателям: отношение верхней губы к нижней губе, угол дивергенции лица и губо-подбородочный гипердивергентным типом до операции «нормативных» по лиц наличию угол. Женщины с значимо отличались от симптома «наперстка» и 6-ти количественным характеристикам (межгубная щель, обнажение резцового 9 края в покое, отношение верхней губы к нижней губе, обнажение резцов и десны при улыбке, угол дивергенции и губо-подбородочный угол). Мужчины и женщины с гиподивергентным типом до операции значимо отличались от «нормативных» лиц по значениям лицевого индекса и губоподбородочного угла. Анализ данных конусно-лучевой объемной томографии с использованием компьютерной программы и модифицированного цефалометрического анализа. Для планирования результата хирургического этапа комбинированного лечения в программе DolphinImaging использовали телерентгенограммы головы в боковой проекции. Для проведения анализа были использованы 25 параметров: величина саггитального перекрытия, высота верхней губы, межгубная щель, высота нижней губы, высота нижней трети лица, высота лица, высота верхней челюсти в переднем отделе, наклон окклюзионной плоскости, высота подбородка, величина вертикального перекрытия, проекция кончика носа, проекция мяготканной точки А', проекция верхней губы, носогубный угол, проекция нижней губы, проекция мягкотканной точки B', проекция мягкотканной точки Pog', лицевой угол, проекция А' относительно G', проекция Pog' относительно G', проекция Pog' относительно Sn', проекция А' относительно B', проекция нижней губы относительно верхней губы, проекция нижней губы относительно Pog', проекция В' относительно Pog'. Для диагностики изменений твердых и мягких тканей до и после операции на базе трехмерного модуля программы DolphinImaging был разработан цефалометрический анализ на основе анализов McNamara, Jacobson, Vrijens и Из GSwennen. данных анализов были выбраны 33 стандартные цефалометрические точки и изобретены 6 новых цефалометрических точек (TuberR и TuberL, AlareR и AlareL, соответствующих целям нашего исследования. 10 PalatinumL иPalatinumR), Для определение трансверзальных смещений верхней челюсти и вариантов его коррекции мы использовали введенные нами в анализ точки TuberL&TuberR. Точка Tuber расположена в области сочленения бугра верхней челюсти с крыловидным отростком на уровне 1 мм выше небного корня последнего моляра (при отсутствии моляра самая задняя точка в области дна верхнечелюстного синуса).Измерения проводили от заданных точек справа и слева до точки в области большого затылочного отверстия (Ba). Данные точки позволяют определить причину трансверсального смещения верхней челюсти и ее ротацию в аксиальной плоскости или ее ротацию в аксиальной плоскости. Для определения глубины распила верхней челюсти по типу Ле Фор I использовали введенные нами в анализ скелетные точки AlR и AlL(наиболее латеральные точки в области апертуры носа справа и слева на уровне точки ANS) и точкиPlL&PlR (данные точки расположены в области передней стенки правого и левого отверстий большого небного канала, расположенного на нижней поверхности горизонтальной пластинки небной кости). Линейный размер между данными точками измеряли на уровне 3 мм выше корней клыков и данный размер соответствовал глубине проведения распила. Данные, полученные после проведения цефалометрического анализа и планирования хирургического компьютерной программе этапа комбинированного лечения (двухмерный DolphinImaging в модуль), использовали для изготовления хирургических сплинтов. Методы хирургического лечения. Большинству пациентов выполнена ортогнатическая операция в объеме остеотомии верхней межкортикальной челюсти остеотомии по типу нижней Ле Фор челюсти I, и двусторонней остеотомии подбородочного отдела (34 пациента, 85%); также остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I, двусторонней межкортикальной остеотомии нижней челюсти (6 пациентов, 15%); сегментарной остеотомии верхней 11 челюсти по типу Ле Фор I, двусторонней межкортикальной остеотомии нижней челюсти и остеотомии подбородочного отдела (4 пациентов, 10%); двусторонней межкортикальной остеотомии нижней челюсти и остеотомии подбородочного отдела (2 пациентов, 5%). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. По данным антропометрического обследования пациенты с гипердивергентным типом до и после операции значимо отличаличались по 5-ти количественным характеристикам: межгубная щель, обнажение резцового края в покое, отношение верхней губы к нижней губе, обнажение резцов и десны при улыбке, угол дивергенции лица. Уменьшение межгубной щели у пациентов с гипердивергентным типом после операции (0 мм после операции по сравнению с 2,5 мм до операции) обусловлено уменьшением нижней трети лица за счет интрузии верхней челюсти, смещения нижней челюсти и подбородка кпереди. Уменьшение обнажения резцового края в покое (0 мм до сравнению с 1мм до операции) и обнажения резцов и десны при улыбке (7,5 мм после операции по сравнению с 11,5 мм до операции) связано со смещением верхней челюсти кверху. Уменьшение отношения верхней губы к нижней губе (0,54 по сравнению с 0,6 до операции) произошло за счет уменьшения высоты подбородочного отдела после его остеотомии. Угол дивергенции лица после операции увеличился (168º по сравнению с дооперационным значением – 158,5º) за счет изменения положения точки Pog’, обусловленного увеличением сагиттальной проекции нижней челюсти и подбородка и перемещением их кпереди. Пациенты с гиподивергентным типом до и после операции значимо отличались по 4-м количественным характеристикам: лицевой индекс, отношение средней трети лица к нижней трети лица, отношение верхней губы к нижней губе, губо-подбородный угол. Лицевой индекс у пациентов с гиподивергентным типом увеличился после операции по сравнению с 12 дооперационным значением (до 86, после 90), что обусловлено увеличением высоты нижней трети лица за счет смещения верхне-нижнечелюстного комплекса книзу. Отношение средней трети лица к нижней трети лица (1,095 – до и 0,975 – после) и отношение верхней губы к нижней губе (0,54 – до и 0,515 – после) уменьшилось за счет увеличения высоты нижней трети лица. Увеличение губо-подбородочного угла после операции (114º по сравнению с 84º до операции) обусловлено перемещением нижней челюсти кпереди и остеотомией подбородочного отдела, а также устранением давления резцов верхней челюсти на нижнюю губу. Антропометрические характеристики у мужчин с гипердивергентным типом после операции приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям и статистически не отличались от нее (100%). У женщин с гипердивергентным типом в результате операции удалось нормализовать 5 из 6 параметров (83%). Таким образом, антропометрические характеристики женщин с гипердивергентным типом скелета лица после операции статистически отличались от контрольной группы на 18% (по значениям отношения средней трети лица к нижней трети лица и по значению губоподбородочного угла). Антропометрические характеристики у мужчин с гиподивергентным типом скелета лица после операции приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям (91%) и статистически отличались от нее только по значению лицевого индекса (9%). Антропометрические характеристики женщин с гипердивергентным типом скелета лица после операции также приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям (91%) и статистически отличались от нее только по значению губо-подбородочного угла. Анализ послеоперационных результатов с данными предоперационного планирования в компьютерной программе. По данным нашего исследования у мужчин с гипердивергентным типом в послеоперационном периоде из 25 параметров, проанализированных при 13 планировании операции, 24 соответствовали предоперационному плану и с ним совпадали (96%), и только 1 параметр статистически от него отличался. При планировании операции в программе DolphinImaging запланированное среднее значение величины вертикального резцового перекрытия у мужчин с гипердивергентным типом составило 3,4 мм, при этом среднее значение данного показателя после операции было достоверно меньше – 0,9 мм (рис. 1). Меньшее значение величины вертикального резцового перекрытия после операции по сравнению с планированием обусловлено тем, что в послеоперационном периоде не было закончено ортодонтическое лечение и не было достигнуто запланированное перекрытие зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти в вертикальной плоскости. Рис. 1. Различия значений планирования и послеоперационных значений величин вертикального резцового перекрытия у мужчин с гипердивергентным типом. У женщин из 25 параметров послеоперационные результаты совпали с планированием на 84% (21 показатель из 25) и отличались по 4 показателям. Значение сагиттальной щели (1,5) было меньше планового (2,7), как и мужчин данной группы. Значение проекции точки B’ относительно Pog’ (3,6) было меньше запланированного (1,9), так как при меньших значениях перемещений подбородка нами был эстетический результат (рис.2). 14 достигнут удовлетворительный Рис. 2. Различия значений планирования и послеоперационных значений проекции точки B’ относительно точкиPog’ для женщин с гипердивергентным типом. Послеоперационное значение проекции кончика носа меньше (13,6), чем плановое (14,4), так как программа виртуального планирования не позволяет четко отображать изменения структур носа. Послеоперационное значение отношения нижней губы к подбородку (4,8) больше запланированного (3,7), что обусловлено недостаточным перемещением подбородка вперед, так как большее перемещение приведет к углублению губо-подбородочной складки, что для женщин эстетически непривлекательно. У мужчин с гиподивергентным типом все 25 параметров соответствовали предоперационному планированию, однако мы условно ориентируемся на значения данной группы в связи с ее малой численностью (4 пациента). У женщин с гиподивергентным типом по 25 параметрам планирование и послеоперационные результаты совпали на 80% (20 показателей из 25). Межгубная щель у пациентов после операции (1,9) меньше запланированного значения (3,1), что мы связываем с недостаточно точным отражением данного параметра программой DolphinImaging (рис.3). Значение величины вертикального резцового перекрытия у женщин после операции (1) меньше планового (4,1). Меньшая проекция кончика носа у женщин после операции (15,3 – 15 запланированное и 13,8 – послеоперационное) может быть обусловлена малой прогностической точностью изменений данного параметра в программе. Меньшее значение проекции нижней губы и большее значение проекции нижней губы к верхней губе после операции по сравнению с планом связано с развитием незначительного рецидива в послеоперационном периоде (рис.4, 5). Рис. 4. Различия значений планирования и послеоперационных значений проекции нижней губы для женщин с гиподивергентным типом. Рис. 5. Различия значений планирования и послеоперационных значений проекции нижней губы к верхней губе для женщин с гиподивергентным типом. 16 Анализ результатов использования модифицированного цефалометрического анализа у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии до проведения ортогнатической операции. Разработанный нами модифицированный цефалометрический анализ включает 39 точек – 27 скелетных и 12 мягкотканных. Измерения, проводимые между скелетными точками Alare и точками Palatinum справа и слевапозволили нам определять безопасную максимально возможную глубину проведения распила при остеотомии по Ле Фор I (рис. 6). Рис. 6. Измерение расстояния Al-Pal справа и слева на сегментированной трехмерной модели черепа. Среднее значение длины Al-Pal справа с вероятностью 95% находится в интервале 37,0 – 38,6, а среднее значение длины Al-Pal слева – в интервале 37,0 – 38,5. Полученные нами значения позволяют рекомендовать проведение распила на глубину 3 см как абсолютно безопасную для пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Особенности хирургического лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии в зависимости от типа строения лицевого черепа. Особенности проведения операции у пациентов с гипердивергентным типом. 17 Рис. 7. – Остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I с иссечением фрагментов. 1. Смещение верхней челюсти кверху с иссечением фрагментов (рис.7). Для иссечение фрагмента необходимо проводить интраоперационную разметку верхней челюсти. При выпиливании фрагмента необходимо проводить сначала нижний распил, а затем верхний. 2. Углубление дна полости носа в области апертуры носа для предотвращения нежелательных изменений формы носа и ухудшения носового дыхания. 3. Иссечение носовой перегородки для предотвращения ее деформации и смещения в полость носовых ходов. 4. Удаление носовой ости во избежание развития деформации носа по типу «курносого». 5. Удаление кортикальной пластинки в дистальных отделах распила верхней челюсти в области бугров. 6. Обязательное использование шва, сближающего крылья носа. 7. Сегментарная остеотомия верхней челюсти при наличии двойной окклюзионной плоскости. 8. Интраоперационная фиксация первого и второго сплинтов при помощи винтов для межчелюстной фиксации (рис. 8). 18 Рис. 8. – Позиционирование верхней челюсти по сплинту и межчелюстная фиксация 9. Смещение остеотомированного фрагмента подбородка кпереди для увеличения его проекции. 10. Вращение верхне-нижнечелюстного комплекса чаще всего происходит против часовой стрелки. 11. Фиксация костно-мышечного шва за нижний (остеотомированный) фрагмент подбородка (рис. 9). Рис. 9. – Костно-мышечный подбородочный шов на стадии проведения лигатур 19 12. Липосакция подподбородочной области для улучшения контура подбородочно-шейного угла. Особенности проведения операции у пациентов с гиподивергентным типом строения лицевого черепа. 1. Смещение верхней челюсти книзу для увеличения вертикальных размеров нижней трети лица. 2. Замещение дефекта при смещении верхней челюсти книзу костным материалом. 3. Сохранение носовой ости для обеспечения поддержки концевого отдела носа. 4. Обязательное использование шва, сближающего крылья носа (рис. 10). Рис. 10. Фиксация латеральных отделов крыльев носа с целью их сближения. 5. В некоторых случаях при нормальных размерах и положении верхней челюсти возможно проведение операции только на нижней челюсти. 6. Вращение верхне-нижнечелюстного комплекса чаще всего происходит по часовой стрелке. 7. Смещение остеотомированного подбородочного фрагмента кзади с целью уменьшения проекции подбородка. 20 8. Фиксация костно-мышечного шва за верхний (зубосодержащий) фрагмент при остеотомии подбородка. В результате проведенной работы нами был разработан алгоритм диагностики и планирования комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. (рис 11). 21 Алгоритм диагностики и планирования хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии Клиническое обследование Антропометрическое обследование Фотометрическое обследование Лучевые методы диагностики Рентгенография (при первичном обращении) ОПТГ КТ МРТ ТРГ в боковой проекции Совместная консультация с врачом-ортодонтом Предварительное планирование Составление плана лечения I Ортодонтический этап I Хирургический этап - хирургическое расширение верхней челюсти - удаление третьих маляров - увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти Планирование II Хирургического этапа Ортогнатическая операция II Ортодонтический этап Имплантация Ортопедическое лечение Ретенционный этап 22 ВЫВОДЫ: 1. В зависимости от типа строения лицевого черепанами были выделены особенности в диагностике и хирургическом лечении пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Основные особенности для пациентов с гипердивергентным типом - вращение верхне-нижнечелюстного комплекса против часовой стрелки, уменьшение высоты нижней трети лица, смещение подбородочного отдела нижней челюсти кпереди, углубление апертуры полости носа и резекция перегородки носа; для пациентов с гиподивергентным типом – вращение верхне-нижнечелюстного комплекса по часовой стрелке, увеличение нижней трети лица, смещение подбородочного отдела кзади. 2. Результаты антропометрического обследования мужчин с гипердивергентным типом после операции приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям (100%). Послеоперационные результаты совпали с предоперационным планированием на 96% (24 показателя из 25) и отличаются только по значению величины вертикального резцового перекрытия. Результаты антропометрического обследования женщин с гипердивергентным типом после проведения операции выявили нормализацию 5 из 6 показателей (83%) – значение межгубной щели, обнажения резцового края в покое, обнажения резцов и десны при улыбке, соотношения верхней губы к нижней губе уменьшились, значения губоподбородочного угла и угла дивергенции лица увеличились и приблизились к значениям нормы. Послеоперационные результаты у женщин с гипердивергентным типом совпали с планированием на 84% (21 показатель из 25) и отличались по 4 показателям (послеоперационные значения величины вертикального перекрытия, величины проекция точки B’ относительно Pog’, величины проекции кончика носа были меньше запланированных значений, а значение отношения нижней губы к подбородку – больше планового). 23 3. Антропометрические характеристики у мужчин с гиподивергентным типом после операции приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям (91%) и статистически отличались от нее только по значению результатов лицевого все 25 индекса (9%). параметров При оценке послеоперационных соответствовали предоперационному планированию (100%). Антропометрические характеристики женщин с гиподивергентным типом после операции также приблизились к значениям контрольной группы по всем показателям (91%), и статистически отличались от нее только по значению губо-подбородочного угла. В результате операции удалось нормализовать губо-подбородочный индекс у мужчин и лицевой индекс у женщин. Планирование и послеоперационные результаты совпали на 80% (20 показателей из 25) и отличались по 5 показателям (послеоперационные значения величины межгубной щели, величины вертикального резцового перекрытия, проекции кончика носа и проекции нижней губы были уменьшены по сравнению с запланированными значениями, а значение проекции верхней губы к нижней губе было больше планового). 4. По данным разработанного трехмерного цефалометрического анализа у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии безопасная глубина распила на уровне апертуры носа справа равна 37,0 – 38,6 мм, слева – 37,0 – 38,5 мм при остеотомии верхней челюсти по типу Ле Фор I. 5. При проведении комбинированного лечения у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии необходимо соблюдения протокола ведения с использованием разработанного нами алгоритма. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Мы рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм диагностики и планирования комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 24 2 Рекомендуем использовать разработанный нами костно-мышечный подбородочный шов при ушивании мягких тканей (патент РФ регистрационный № 2013119411). 3 Для трехмерного планирования ортогнатической операции рекомендуем использовать разработанный нами цефалометрический анализ для определения безопасной глубины распила верхней челюсти при остеотомии по типу Ле Фор I (патент РФ регистрационный № 2013140516). 4 Мы рекомендуемиспользовать компьютерное программное обеспечение для планирования хирургического этапа комбинированного лечения с целью получения эстетических результатов. Рекомендуем использовать следующие приемы во время планирования и проведения операции: для планирования ортогнатической операции необходимо изготавливать два хирургических сплинта двух разных цветов и обозначать на сплинтах верхний зубной ряд и центральную линию; предложенный намиV-образный дизайн разреза мягких тканей верхнего свода преддверия полости рта; при смещении верхней челюсти кверху следует начинать иссечение костного фрагмента с нижней линии остеотомии; удаление костных выступов в области сочленения бугров и крыловидных отростков при смещении верхней челюсти кверху необходимо проводить только на зубосодержащем фрагменте; при необходимости удлинения верхней губы рекомендуем использовать V-Y технику; удалять носовую ость у пациентов с гипердивергентным типом и сохранять носовую ость у пациентов с гиподивергентным типом; проводить углубление носовой полости, а также иссечение гипердивергентным типом при носовой перегородки смещении верхней у пациентов челюсти с кверху; выполнять шов, сближающий крылья носа («Cinchsuture»); в области нижнего свода преддверия полости рта проводить W-образный разрез слизистой оболочки СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 25 1. Куракин К. А., Мержвинская Е. И., Дробышева Н. С., Слабковская А. Б. Аспекты лечения пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов в зависимости от особенностей строения лицевого отдела черепа. Журнал «Ортодонтия» № 3 (55) 2011 г., стр. 2933. 2. Мержвинская Е. И., Куракин К. А., Персин Л. С., Дробышева Н. С., Слабковская А. Б., Оценка морфометрических параметров структур лицевого отдела черепа у взрослых пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов. Журнал «Кафедра» № 36, 2011 г., стр. 40-4 3. Клипа И. А., Куракин К. А., Слабковская А. Б., Дробышева Н. С. Хирургическое расширение верхней челюсти как этап комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами аномальной окклюзии. Журнал «Ортодонтия» №4 (56) 2011г, стр. 38-45. 4. К. Kurakin, E. Lonskaya, GlushkoA., A. Drobyshev, N. Drobysheva, E. Merzhvinskaya. Tactical features of surgical treatment for patients with II class of malocclusion. Abstract XXI Congress of the European Association for CranioMaxillo-Facial Surgery, 2012, p. 25. 5. Мержвинская Е. И., Куракин К. А., Персин Л. С., Дробышева Н. С., Слабковская А. Б., Васильев А. Ю., Петровская В. В. Гендерные особенности гармоничных лиц. Журнал «Ортодонтия» № 2 (58), 2012 г., стр. 10-17. 6. К. Kurakin, E. Lonskaya, Glushko A., A. Drobyshev, N. Drobysheva. The study of the correlation between lower face proportion and facial aestethics in patients with II class of malocclusion. Abstract XXI International Conference on Oral and Maxillo-Facial Surgery ICOMS, 2013, p. 56. 7. Куракин К.А., Дробышев А.Ю., Глушко А.В.,Лонская Е.А. Особенности планирования ринопластики при ортогнатических операциях. // Материалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», 2013 г.,cтр. 46. 26
