Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт
усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кемеровская региональная общественная организация
«Ассоциация врачей педиатрической практики»
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской области
___________________
В.К. Цой
«_____ » _________ 2015г.
Клинические протоколы
«Внебольничная пневмония у детей»
Кемерово 2015
2
Клинические протоколы «Внебольничная пневмония у детей»
рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной
общественной организацией «Ассоциация врачей педиатрической практики».
Президент Ассоциации
____________________
Н.П. Крёкова
19 января 2015г.
3
Коллектив авторов:
Манеров Фарок Каримович – заведующий кафедрой педиатрии и
неонатологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт
усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, профессор, д.м.н.
Лютина Елена Ивановна – профессор кафедры педиатрии и неонатологии
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования
врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор,
д.м.н.
Доманская Ольга Викторовна – заместитель главного врача по лечебной
части МБЛПУ «Городская детская клиническая больница № 4»
г.Новокузнецка.
Зеленина Елена Михайловна – заместитель начальника департамента
охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н.
Крекова Наталья Петровна – заместитель главного врача по лечебным
вопросам педиатрической службы МБУЗ « Городская клиническая больница
№ 2» г.Кемерово, главный специалист педиатр Кемеровской области.
Протасова Татьяна Александровна – заведующая отделением острых
респираторных инфекций ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая
больница», главный детский специалист по пульмонологии Кемеровской
области.
Клинические протоколы включают последовательность действий
врачей при внебольничных пневмониях у детей. Клинические протоколы
разработаны для врачей педиатров, анестезиологов-реаниматологов, и
слушателей циклов последипломного образования.
© Коллектив авторов, 2015
4
Внебольничная пневмония («домашняя», «амбулаторная») – острое
инфекционное
заболевание
легочной
паренхимы
различной
(преимущественно) бактериальной этиологии, развившееся вне больницы
или в первые 48 – 72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и
симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и
физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на
рентгенограмме.
Классификация пневмонии
По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная,
хламидийная, микоплазменная, смешанная.
Типичные пневмонии характеризуются четкой очаговой клинической
симптоматикой и соответствующей рентгенологической картиной.
При атипичной пневмонии физикальная очаговая симптоматика выражена
слабо или отсутствует, характерны очаговые или диффузные хрипы. На
рентгенограмме грудной клетки инфильтративные тени разной степени
интенсивности. Возбудители пневмоний с атипичным течением внутриклеточные патогены, чаще микоплазмы и хламидии.
Морфологические формы пневмонии
1. Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической
инфильтрации до 2-х см. При хламидийной пневмонии у детей первых
месяцев жизни – 2-х сторонние множественные мелкие (несколько мм) очаги.
2. Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) – неоднородная
массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из 2-х и более очагов.
Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.
3. Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические
границы 1-го или 2-3 сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров
пораженного участка легкого (ателектатический компонент) и имеет склонность
к затяжному течению.
4. Лобарная (долевая) – воспалительный процесс охватывает долю
легкого.
5. Интерстициальная – редкая форма пневмонии, которая развивается у
недоношенных детей или больных с первичным иммунодефицитным
состоянием (ВИЧ), вызывается пневмоцистами, вирусами, в т.ч. ЦМВ, при
данной форме пневмонии наряду с негомогенными инфильтратами легочной
5
паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в
интерстиции легких.
По течению: острое (длительность до 6 недель), затяжное (длительность
более 6 недель)
По тяжести: средней тяжести, тяжелая
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и
наличием осложнений.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Неосложненная внебольничная пневмония
Динамика
основных
клинико-рентгенологических
симптомов
неосложненной пневмонии: нормализация температуры тела в первые 24 часа
– у 82,1%, к исходу 2 суток – у 98,3%; исчезновение перкуторных симптомов
в течение 7 дней – у 87,6% и аускультативных – к 14 дню – у 88,4%;
рентгенологическое разрешение за 2 недели (71,7%) и за 3 недели – у 92,9%
больных.
Осложненная внебольничная пневмония
Симптомы при осложненной и неосложненной пневмонии идентичны, но
при осложненной значительно чаще наблюдаются: интенсивное укорочение
перкуторного звука, бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне
поражения, что указывает на выраженность и массивность инфильтрации в
легком и/или наличие плеврита, который наблюдается у 40%
госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.
Осложнения внебольничной пневмонии
1. Деструкция (абсцесс, полостные образования,
пиопневмоторакс, легочно-плевральный свищ).
2. Плеврит (синпневмонический, метапневмонический).
3. Инфекционно-токсический шок (РДС взрослого типа).
Факторы риска развития деструкции легких
 Лобарный инфильтрат.
 Синпневмонический плеврит.
 Ранний возраст пациентов.
пневмоторакс,
6
Предикторы деструкции легких
 Сохранение лихорадки более 5 суток на адекватной антибактериальной
пневмонии.
 Наличие болевого синдрома.
 Серый колорит кожи.
 Лейкоцитоз более 15,0 х 109/л.
 «Застывший» рентгенологический инфильтрат.
Признаки бактериального шока (ARDS) при пневмонии
•
•
•
•
•
•
•
Лобарный и более объем поражения легких.
Расстройство периферической гемодинамики.
Некорригирующийся О2 цианоз слизистых, акроцианоз.
ЧД, превышающая возрастную норму в 2 раза и более.
PaO2/FiO2 < 250.
Нарушение сознания.
Лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.
Классификация пневмонии МКБ-10
J 12 Вирусная пневмония, НКДР (включена бронхопневмония,
вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа)
J 12.0 Аденовирусная пневмония
J 12.1 Пневмония, вызванная РС
J 12.2 Пневмония, вызванная парагриппом
J 12.8 Другая вирусная пневмония
J 12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (бронхопневмония,
вызванная Streptococcus pneumoniae)
J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева –
Пфейффера)
J 15 Бактериальная пневмония, НКДР (включена бронхопневмония,
вызванная другими, отличными от Streptococcus pneumoniae и
Haemophilus influenzae бактериями)
J 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonia
J 15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойная палочка)
J 15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J 15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J 15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
7
бактериями
J 15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumonia
J 15.8 Другие бактериальные пневмонии
J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, НКДР
J 16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J 16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными
агентами
J 18 Пневмония без уточнения возбудителя
J 18.0 Бронхопневмония неуточненная
J 18.1 Долевая пневмония неуточненная
J 18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
J 18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J 18.9 Пневмония неуточненная
Факторы риска пневмонии
1. Дети первого полугодия жизни, находящиеся на искусственном
вскармливании.
2. Пассивные курильщики.
3. Недавно перенесшие респираторную инфекцию.
4. Низкий социально – экономический статус семьи.
5. Дети с гастро – эзофагальным рефлюксом, который является
причиной аспирации.
6. Дети с врожденными аномалиями развития (ВПС с обогащением
малого круга кровообращения, волчья пасть, пороками развития
ЦНС и др).
7. Иммунологически скомпроментированные больные (получающие
гормоны, цитостатики, ВИЧ-инфицированные).
8. Перенесшие асфиксию, травму в родах.
9. Дети, имеющие анемию, рахит, гипотрофию.
10. Инфицированные внутриутробно или во время родов.
Клинические и рентгенологические симптомы пневмонии
1. Кашель.
2. Одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома:
- в возрасте ребенка до 3 месяцев > 60 в минуту;
- в возрасте от 3 мес. До 12 мес > 50 в минуту;
- в возрасте от 12 мес до 5 лет > 40 в минуту.
3. Втяжение нижней части грудной клетки.
8
4. Лихорадка выше 38°С в течение 3-х и более суток.
5. Кряхтящее дыхание (у младенцев).
6. Физикальные симптомы пневмонии (укорочение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, бронхофония, локальные мелкопузырчатые
хрипы).
7. Лейкоцитоз ˃10х109 /л и (или) палочкоядерных нейтрофилов ˃10%
8. Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации
легочной ткани.
9. Цианоз носогубного треугольника.
11. Признаки токсикоза (отказ от еды и питья, сонливость, нарушение
сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
12. Насыщение крови кислородом 96% или менее
Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное
укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза,
свидетельствуют о тяжести пневмонии.
Решающим методом для своевременной постановки диагноза
является обзорная рентгенограмма грудной клетки, позволяющая выявить
объем поражения и наличие осложнений
Критерии диагноза пневмонии
А. Достоверного
Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной
ткани + наличие 2 нижеследующих критериев:
1. Лихорадка выше 38°С.
2. Кашель с мокротой.
3. Физикальные симптомы пневмонии (укорочение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, бронхофония, локальные мелкопузырчатые хрипы)
4. Лейкоцитоз > 10 х 109 /л и/или палочкоядерных нейтрофилов
нейтрофилов >10%.
Б. Вероятного – имеются локальные физикальные симптомы, но
невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.
В. Исключают пневмонию отсутствие рентгенологических и
физикальных симптомов пневмонии.
Однако следует отметить, что физикальная симптоматика может на 824 часа опережать рентгенологические признаки инфильтрации.
9
Клинические критерии дыхательной недостаточности (ДН) при
пневмонии
ДН 1 степени - расстройство дыхания при умеренной нагрузке, дыхание
учащается на 10-20%. Тахикардия умеренная. ЧСС:ЧД= 3:1 вместо 3,5:1 в
норме. Газовый состав крови почти не нарушен.
ДН 2 степени - одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на 20-30%.
Пульс частый. ЧСС:ЧД=2:1. Участие вспомогательной мускулатуры. В
крови стойкая гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом
70-85%). Ребенок беспокоен.
ДН 3 степени - одышка и цианоз резко выражены (частота дыхания более
150% от нормы). Дыхание учащено на 40-70%, поверхностное.
Тахикардия. ЧСС:ЧД=1,5:1. Кожа серо – цианотичная. В крови
гипоксемия и гиперкапния (насыщение крови кислородом ниже 70%)
Ребенок заторможен.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
При выборе места лечения – на дому, в общей палате стационара или
отделении реанимации (палате интенсивной терапии) необходимо оценить
тяжесть заболевания.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Показания для госпитализации
Дети первого года жизни.
Дети всех возрастов с осложненной пневмонией.
Тяжесть состояния (цианоз, одышка, учащение дыхания, стонущее
дыхание, SaO2 ˂ 92%, снижение АД, отказ от еды, выраженная
дегидратация – обезвоживание).
При отсутствии эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной
терапии.
Не имеющих условий для лечения на дому, в том числе плохие
социальные условия.
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (врожденные пороки
сердца, сахарный диабет, иммунокомпроментирующие состояния,
спленэктомия, нейтропения, грубая патология ЦНС, тяжелая
гипотрофия, анемия).
Признаки развития бактериального шока (ARDS):
 стонущее дыхание, превышение возрастной нормы ЧД в 2 раза;
 нарушения гемодинамики;
 серый колорит кожи
10
 цианоз слизистых и/или акроцианоз;
 нарушение сознания
8. Наличие лобарного инфильтрата.
9. Легочно-плевральные осложнения.
Для определения тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в
стационар и объективизации лечения в отделении реанимации (палате
интенсивной
терапии)
наиболее
целесообразно
использовать
модифицированные критерии ATS (2007):
Малые критерии
– Тяжелая ДН (PaO2/FiO2 < 250).
– Долевой и более объем инфильтрации.
– Спутанность сознания.
– Лейкопения (< 4000 в мкл).
– Тромбоцитопени (< 100 000 в мкл).
– Гипотермия (менее 36,0°С).
– Артериальная гипотензия.
Большие критерии
– Потребность в ИВЛ.
– Нарастание пневмонического инфильтрата.
– Потребность в вазопрессорах более 4 часов.
– Уровень креатинина более 2 мг%.
Наличие 1 большого или 3 малых критериев является основанием
для госпитализации в отделение реанимации (палате интенсивной
терапии)!!!!
Снижение SaO2 (сатурация кислорода – насыщение крови
кислородом) менее 92% при дыхании атмосферным воздухом – повод для
консультации ребенка врачом-реаниматологом.
Показания для ИВЛ
 Нарастающая гиповентиляция.
 Рефрактерная гипоксемия.
 Чрезмерная работа дыхания.
 Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
11
Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газов
крови: РаО2 < 50 мм рт.ст. при FiO2 ˃ 0,6; РаСО2 ˃ 60 мм рт.ст.; рН < 7,25. При
анализе данных лабораторных исследований динамика показателей имеет
большее значение, чем абсолютные величины.
Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии не
отличаются от тактики при ОРДС.
Факторами риска летального исхода при внебольничной пневмонии у
детей являются: позднее обращение к врачу и поступление в больницу,
низкий социально-экономический статус, ранний возраст, мужской пол,
развитие ARDS.
Алгоритм действия медицинских работников
Скорая медицинская помощь
Цель:
1. Заподозрить диагноз пневмония.
2. Оценить тяжесть состояния больного.
3. Выбор места лечения.
4. Посиндромная терапия.
5. Транспортировка больного в стационар при необходимости.
Оповещения: При отказе родителей от показанной госпитализации
информировать поликлинику об оставленном пациенте на дому с
подозрением на пневмонию.
Участковый врач (фельдшер)
Цель:
1. Своевременная постановка диагноза.
2. Определение степени тяжести пневмонии.
3. Выбор места лечения.
4. При решении лечения на дому назначение лечения, контроль за
лечением и состоянием больного до выздоровления.
Оповещения:
- При отсутствии врача на участке фельдшер вызывает врача для осмотра
больного.
- Если больной оставлен на дому при пневмонии, требующей
госпитализации в известность ставится заведующий поликлиникой или
районный (городской) педиатр.
Исследования:
- Общий анализ крови.
12
- R- графия грудной клетки.
- Общий анализ мочи.
Врач - педиатр ежедневно посещает больного дома до стойкого
улучшения общего состояния ребенка (нормализация температуры,
улучшение общего состояния, отсутствия признаков ДН), затем через 1-2
дня- до полного выздоровления
Стационар
Цель:
1. Подтверждение диагноза.
2. Определение степени тяжести пневмонии.
3. Выбор места лечения (педиатрическое отделение, отделение
реанимации (палата интенсивной терапии)).
4. Назначение лечения, контроль за лечением и состоянием больного до
выздоровления.
Исследования:
- Общий анализ крови.
- R- графия грудной клетки.
- Общий анализ мочи.
- ЭКГ.
- Пульсоксиметрия
- Посев мокроты на микрофлору.
Признаки клинического выздоровления
1. Купирование воспалительного процесса в легких (клинически
исчезновение патологических аускультативных и перкуторных изменений).
2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации.
3. Восстановление экскурсии легких.
4. Исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных
пневмонии.
5.Улучшение самочувствия и аппетита.
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
В амбулаторных условиях детям, не получавшим антибактериальную
терапию в течение предшествующих 3 месяцев, оптимально назначение
амоксициллина или макролида (джозамицин, азитромицин) per os. При
наличии фоновых заболеваний или при приеме антибактериальных
препаратов в предшествующие 3 месяца назначаются ингибитор защищенные
пенициллины (ИЗП).
13
При нетяжелом течении пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 6
лет препаратами выбора являются назамоксициллин или макролиды, а в
качестве альтернативы – амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил.
Детям старше 7 лет назначают амоксициллин или современные макролиды.
Группы детей, требующих учета возможной устойчивой флоры
Дети из закрытых учреждений.
• Дети, посещающие детские дошкольные учреждения.
• Дети из тесного контакта с детьми, посещающими детские дошкольные
учреждения.
• Дети, получавшие за 1-3 месяца до заболевания антибактериальную
терапию.
В этих ситуациях амоксициллин целесообразно заменить амоксициллином/
клавуланатом
•
Риск развития грамм (-) инфекции
•
•
•
•
Предшествующие госпитализации.
Предшествующая антибактериальная терапия.
Хронические легочные заболевания,
Вероятная аспирация.
Антибактериальная терапия в стационаре
Госпитализированным в общее отделение больным, назначают
амоксициллин, ингибиторзащищенные аминопенициллины (флемоклав
солютаб, аугментин, амоксиклав, трифамокс), цефуроксим аксетил, макролиды
(вильпрафен солютаб, макропен, азитромицин), а госпитализированным в
отделение реанимации (палату интенсивной терапии) - цефтриаксон или
цефотаксим + макролид.
Лечение следует начинать в первые 2 – 4 часа после госпитализации
больного и в течение 1 часа от момента поступления в отделение реанимации
(палату интенсивной терапии).
Длительность антибактериальной пневмонии
При пневмонии, вызванной S. рneumoniae 7-10 дней, M. рneumoniae – 1014 дней. Следует рекомендовать отмену антибактериальной пневмонии у
больных с неосложненной внебольничной пневмонии спустя 48 часов после
14
очевидного улучшения состояния (температура тела не более 37,6ºС, хорошее
самочувствие и аппетит) при отсутствии в течение этого времени назначений
антипиретиков.
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов
Возраст
больного
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
Альтернативные
препараты
Ампициллин + гентамицин Цефотаксим ± гентамицин
Новорожденные Стрептококк
группы
В, (в т.ч., при листериозе)
± ампициллин
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат Имипенем
(E.coli и др.)
± АГ
От 1 до
месяцев
3 Вирусы
(РС, Амоксициллин/клавуланат
парагриппа,
± макролид
энтеровирусы),
Enterobacteriaceae
(E.coli и др.),
H.influenzae,
C.trachomatis,
S.aureus
От 3 месяцев до Вирусы,
5 лет
S.pneumoniae,
H.influenzae
Внутрь:
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Макролид
Старше 5 лет
S.pneumoniae,
Внутрь:
M. Pneumonia,
Амоксициллин
C. pneumoniae
Макролид
Пневмония,
S.pneumoniae,
осложненная
плевритом
и H.influenzae,
деструкцией
Enterobacteriaceae
S.aureus
Цефалоспорины
поколения
II-III
Внутрь:
цефуроксим
аксетил ± макролид
Парентерально:
цефалоспорины
II-IV
поколения, карбапенем
Внутрь:
амоксициллин/клавуланат,
Цефуроксим
аксетил
Парентерально:
цефалоспорины
II-IV
поколения,
карбапенем,
линкосамид
Парентерально:
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
цефалоспорины
II-IV
поколения, цефазолин +
АГ
Ампициллин/сультактам
Линкосамид
карбапенем
+
АГ,
Сокращения: цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон,
цефепим)
АГ – аминогликозиды (нетилмицин, амикацин)
15
Эмпирическая антибактериальная терапия в амбулаторных условиях
Характеристика больных
Антибактериальная терапия выбора
Дети без сопутствующих
заболеваний, не принимавшие
последние 4 недели
антибактериальные препараты
До 4 мес - макролид
Старше 4 мес – амоксициллин,
макролид
Дети с сопутствующими
заболеваниями или принимавшие
последние 4 недели
антибактериальные препараты
ИЗП ± макролид
Эмпирическая антибактериальная пневмония в стационаре
Место лечения больных
(тяжесть состояния)
Антибактериальная терапия выбора
Соматическое отделение
ИЗП + макролид (в/в)
Дети с сопутствующими
заболеваниями или принимавшие
последние 4 недели
антибактериальные препараты
Или ЦП-2 + макролид (в/в)
Отделение реанимации
ИЗП или ЦП-3 + макролид (в/в) или
(палата интенсивной терапии)
ИЗЦП-3 + макролид (в/в)
Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента
допускается сразу назначение антибактериального препарата внутрь.
Ингибиторозащищённые пенициллины (ИЗП) - амоксициллина клавуланат.
Цефалоспорины II поколения (ЦП-2) – цефуроксим.
Цефалоспорины III поколения (ЦП-3) - цефтриаксон, цефотаксим.
Ингибиторозащищённые цефалоспорины III поколения (ИЗЦП-3) –
цефоперазон / сульбактам.
Критерии эффективности лечения
Полный эффект: снижение температуры тела менее 38ºС через 24-48
часов при неосложненной и через72 часа при осложненной пневмонии на
16
фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки
изменения в легких не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38ºС через 2448часов от начала лечения при снижении степени токсикоза, одышки,
улучшение аппетита в отсутствие отрицательной R- логической динамики.
Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при
метапневмоническом плеврите. Смены антибактериальной терапии не
требуется.
Отсутствие эффекта: ухудшение общего состояния, усиление одышки,
цианоза, нарастание и возобновление лихорадки, отказ от еды детей до 1
года, дегидратация, ухудшение физикальных изменений в легких или
плевральной полости. Необходима смена антибактериальной терапии.
При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта
продолжительность терапии составляет 4-6 дней, при тяжелых и
осложненных формах лечение проводят 7-10 дней и более. Лечение
продолжают, по крайней мере, 2 дня после наступления эффекта.
Не обосновывают продления антибактериальной терапии:
- Субфебрильная температура.
- Сухой кашель.
- Сухие хрипы в легких.
- Увеличение СОЭ.
- Остаточная инфильтрация на рентгенограмме.
Другие направления терапии
1.Постельный режим только на лихорадочный период.
2. Антипиретики при пневмонии используют ситуационно (парацетамол,
ибупрофен):
- детям первых 3 месяцев жизни при температуре выше 38ºС;
- ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре
выше 39,0ºС и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях;
- пациентам с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре
выше 38- 38,5ºС;
- детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре
выше 38,5ºС.
3. Суточный объем жидкости не менее 700-1000мл. орально.
17
Показания для инфузионной терапии
- Выраженный эксикоз.
- Коллапс.
- Нарушение микроциркуляции.
- Угроза развития ДВС – синдрома.
Реабилитация
Основу реабилитации детей, перенесших острую пневмонию, составляет
физическая реабилитация:
- лечебная физкультура с постепенным увеличением физических нагрузок,
- общеукрепляющие упражнения
- специальный комплекс дыхательных упражнений.
Профилактика пневмоний
Неспецифическая профилактика:
1. Рациональное питание
2. Возрастной режим дня
3. Закаливание
4. Лечение фоновой патологии.
5. Санация хронических очагов инфекции.
6. Коррекция белковоэнергетической недостаточности, витаминодефицитных
состояний.
Специфическая профилактика:
• Вакцинация против пневмококковой инфекции
• Вакцинация против гемофилусной инфекции
• Вакцинация против гриппа сезонного и пандемического
18
Список литературы:
1. Ф.К. Манеров, Е.И. Лютина, Т.А. Протасова « Внебольничная
пневмония у детей и подростков: диагностка, антибактериальная
терапия,профилактика». Новокузнецк, 2014г
2. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. – Педиатрия. – 2005. –
С.130.
3. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. –
2006. – 170 с
4. «Внебольничная пневмония у детей
«Научно- практическая
программа», Москва, 2011г
5. «Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / под ред. С.Н.
Авдеева. Т.1. – М.: Издательство «Атмосфера», 2014. – 304 с., ил.