Коррекция питания младенцев со срыгиванием.

Коррекция питания младенцев со срыгиванием
В.И.Твардовский, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских
болезней; О.Н. Назаренко к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских
болезней; О.В.Некрасова главный педиатр комитета по здравоохранению
Мингорисполкома
К развитию срыгиваний (физиологический гастроэзофагеальный
рефлюкс – ГЭР) у детей первых месяцев жизни предрасполагают особенности
строения верхних отделов пищеварительного тракта (незначительный объём
желудка, его шарообразная форма, впадение пищевода в желудок под прямым
углом, замедление опорожнения, недостаточность нижнего пищеводного
сфинктера, ферментативная незрелость) и незрелость нервно-гуморальной
регуляции сфинктерного аппарата и моторики желудочно-кишечного тракта.
Срыгивания могут быть обусловлены также несоблюдением правил
вскармливания (заглатывание воздуха при кормлении, перекорм, нарушение
режима питания, неадекватный подбор смесей и др.), а также перинатальным
поражением центральной нервной системы.
При наличии срыгиваний у ребёнка в первую очередь следует
исключить заболевания ЦНС, врождённые аномалии ротоглотки, грудной
клетки, лёгких или ЖКТ, которые считаются факторами риска для
гастроэзофагеальной
рефлюксной
болезни
(ГЭРБ).
Вторичная
несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлена
операцией по поводу врождённой атрезии пищевода, грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы, пилороспазмом и (или) пилоростенозом, желудочнокишечной псевдообструкцией и др., что требует консультации хирурга. При
наличии задержки развития, гематемезиса, скрытой крови в стуле, анемии или
отказа от еды необходимо дополнительное обследование с целью
установления диагноза ГЭРБ. Кроме того, ГЭР может быть проявлением
пищевой аллергии, герпес- и цитомегаловирусной инфекции, грибковых
поражений.
С этих позиций при первичной оценке ситуации у младенца со
срыгиваниями следует разобраться, имеет место в данной ситуации
физиологический ГЭР, для которого характерны необильные срыгивания 1 - 5
раз в сутки, возникающие через небольшой интервал после приёма пищи в
течение дня (не ночью) у активных здоровых младенцев до 6 - 8 месяцев с
нормальными параметрами физического и психомоторного развития; или
патологический, когда обильные срыгивания наблюдаются через большой
интервал после приёма пищи и в ночное время, сопровождаются задержкой
развития и наблюдаются в возрасте старше 8 месяцев.
Тактика при наличии срыгиваний включает в себя следующие
моменты.
Разъяснительная работа с родителями особенно важна у подвижных
детей с ГЭР. Родители должны быть успокоены, что ребёнок здоров и что
1
такое состояние часто наблюдается у детей первого года жизни. Не подлежит
обсуждению факт, что простейшими мерами при ГЭР у младенцев являются
такие, как уменьшение объёма пищи на одно кормление, положение под углом
30-45 градусов во время кормления и вертикальное положение ребёнка в
течение 30 минут после каждого кормления.
Пищевые загустители. Загустители детского питания приводят к
уменьшению срыгиваний в силу образования более вязкого содержимого в
желудке. В качестве них наиболее часто применяют клейковину рожкового
дерева (гуаровую камедь) или рисовый крахмал. Смеси, содержащие
клейковину рожкового дерева, способствуют также нормализации стула при
запоре, а рисовый крахмал может оказать положительный эффект при
учащении стула. Полезным является добавление в антирефлюксные смеси
пребиотиков (галакто- и фруктоолигосахаридов), нуклеотидов и
длинноцепочечных жирных кислот (докозагексаеновой – DHA и
арахидоновой – ARA, играющих важную роль в созревании ЦНС и ЖКТ
младенцев). В некоторых исследованиях было показано, что казеиновые
формулы и смеси, содержащие злаковую муку, также в некоторой степени
подавляют кислотный рефлюкс.
Варианты антирефлюксных смесей.
Продукт
Загуститель, количество
Другие компоненты
Беллакт АР ОАО Клейковина рожкового
Белок – 1,4 г/100 мл, жиры – 3,4 г.,
«Беллакт», РБ
дерева 0,5 г/100 мл
углеводы – 7,2 г., из них лактоза –
5,12 г. Содержит пребиотики
(ГОС и ФОС), нуклеотиды и ДЦ
ПНЖК
Нутрилон АР
Клейковина рожкового
Белок – 1,6 г/100 мл, жиры – 3,5 г.,
дерева – 0,4 г/100мл.
углеводы – 6,8 г., из них лактоза –
Nutricia
Рисовый крахмал – 0,4г.
6,1. Содержит нуклеотиды и ДЦ
(Голландия)
Казеин/белки молочной
ПНЖК
сыворотки - 80/20
Фрисовом 1 (2)
Клейковина рожкового
Белок – 1,4 (1,8) г/100 мл, жиры –
3,5 (2,9) г., углеводы – 6,8 (8,9) г.,
Frisland
дерева – 0,46 (0,42)
из них
лактоза – 6,5 (5,8).
(Голландия)
г/100 мл
Содержит
пребиотики (ГОС),
нуклеотиды и ДЦ ПНЖК
Сэмпер
Рисовый крахмал – 0,9
Белок – 1,3 г/100 мл, жиры – 3,5
Лемолак
г/100 мл
г/100
мл,
присутствуют
Semper
насыщенные
1,6
г.,
(Швеция)
полиненасыщенные – 1.9 г.,
углеводы 7,4, из низ лактоза 6,5,
рисовый крахмал – 0,9.
При наличии срыгиваний у детей старше 4 месяцев возможно
более раннее введение в прикорм каш, которые можно рекомендовать не на
2
одно кормление, а разделить её суточный объём на 2-3 приёма, в сочетании
с последующим кормлением грудью или стандартной молочной смесью.
Постуральная терапия. Пациентам с ГЭР рекомендуется спать с
приподнятым не менее, чем на 15 см, головным концом кровати. Несмотря
на доказанную эффективность, сон на животе для лечения регургитации у
младенцев противопоказан из-за повышенного риска развития синдрома
внезапной смерти, несмотря на то, что при таком положении пищеводножелудочный переход располагается наиболее высоко, над желудком, и
рефлюкс в пищевод происходит воздухом, а не жидким содержимым. Тем
более что нет разницы в эффективности сна с приподнятым головным
концом кровати и в положении на животе. В.И.Аверин (2004) и В.В. Троян
(2002) рекомендуют соблюдение возвышенного положения во время сна
для профилактики рефлюкса у всех детей в возрасте до 1 года. Не оказывая
вредного влияния на развитие ребенка, данное положение позволяет
снизить частоту ГЭРБ.
3