Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
VI курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие № 7,8 «Геморрагические лихорадки (ГЛ). Крымская и омская, Киасанурская
лесная болезнь, Денге, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Эпидемиологические особенности ГЛ. Современные представления о патогенезе.
Механизм развития геморрагического синдрома. Клиническая симптоматика в
предгеморрагический и геморрагический период заболевания. Методы лабораторной
диагностики ГЛ: биохимический, иммунологический, вирусологический, оценка
свертывающей системы крови. Их диагностическая ценность в различные периоды
заболевания. Дифференциальный диагноз ГЛ (малярия). Принципы этиотропной,
патогенетической и симптоматической терапии».
Обсуждена на заседании кафедры
« 27 »__августа__ 2013 г
протокол №__
Методическая разработка составлена
к.м.н., ассистентом Е.В. Поповой
«
»_________________20____
Ставрополь, 2013 г.
Занятие № 7,8 «Геморрагические лихорадки (ГЛ). Крымская и омская, Киасанурская
лесная болезнь, Денге, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Эпидемиологические особенности ГЛ. Современные представления о патогенезе.
Механизм развития геморрагического синдрома. Клиническая симптоматика в
предгеморрагический и геморрагический период заболевания. Методы лабораторной
диагностики ГЛ: биохимический, иммунологический, вирусологический, оценка
свертывающей системы крови. Их диагностическая ценность в различные периоды
заболевания. Дифференциальный диагноз ГЛ (малярия). Принципы этиотропной,
патогенетической и симптоматической терапии».
Учебные вопросы занятия:
1. Возбудители группы геморрагических лихорадок; свойства арбовирусов, имеющие
практически важное значение.
2. Оновные звенья патогенеза геморрагических лихорадок, органоспецифичность.
Механизм развития и фазы ДВС-синдрома, их клинико-лабораторная
характеристика.
3. Клинические симптомы основных периодов заболевания (предгеморрагический,
геморрагический, реконвалесценции, отдаленных последствий).
4. Эпидемиологические закономерности развития вспышки Крымской-Конго
геморрагической лихорадки. Резервуар и источник инфекции. Пути передачи
вируса ККГЛ, наиболее значимые пути заражения у детей.
5. Клиническая классификация Крымской геморрагической лихорадки. Органные
поражения.
6. Омская
геморрагическая
лихорадка:
эпидемиологические
особенности,
клиническая картина.
7. Киасанурская лесная болезнь: эпидемиологические особенности, клиническая
картина.
8. Геморрагическая лихорадка Денге: эпидемиологические особенности, клиническая
картина.
9. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: эпидемиологические
особенности, клиническая картина.
10. Лабораторная
диагностика
геморрагических
лихорадок
(гемограмма,
коагулограмма, биохимическое, серологическое исследование, ПЦР) в различные
периоды заболевания.
11. Дифференциальная диагностика геморрагических лихорадок.
12. Принципы терапии (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая) в
различные периоды заболевания.
13.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5.
Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
- Инфекционное, лабораторно-диагностическое отделения.
- Методические рекомендации для студентов по теме.
- Выписки из истории болезни стационарных больных.
- Клинические и биохимические анализы.
- Описание ультразвукового обследования больных.
- Тестовый контроль по теме.
- Ситуационные задачи по теме.
- Тематические учебные комнаты.
- Видео- аудио аппаратура с видеотекой по разделам детских инфекционных
болезней.
- Проектор.
- Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
- Слайды.
Учебные и воспитательные цели:
а) общая цель – изучить этиопатогенез, эпидемиологию, клинические особенности
геморрагичесих лихорадок в различные периоды заболевания. Научить студентов ранней
диагностике геморрагичесих лихорадок, проведению дифференциального диагноза,
рациональной этиотропной и патогенетической терапии, противоэпидемических
мероприятий.
б) частные цели
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Общую характеристику группы геморрагических лихорадок: этиологию, патогенез,
механизм развития геморрагического синдрома, периодичность клинической картины,
органоспецифичность.
2. Клиническую симптоматику в предгеморрагический и геморрагический период
заболевания.
3. ККГЛ: эпидемиологические особенности (роль иксодовых клещей, домашних
животных, грызунов и птиц в поддержании природных очагов вируса; механизмы и
пути инфицирования детей вирусом Крымской геморрагической лихорадки).
4. Клиническую классификацию ККГЛ, многообразие клинических проявлений,
характеристику и сроки развития органных поражений при КГЛ, осложнения.
5. Эпидемиологические и клинические особенности омской геморрагической лихорадки.
6. Эпидемиологические и клинические особенности Киасанурской лесной болезни
7. Эпидемиологические и клинические особенности геморрагической лихорадки Денге.
8. Эпидемиологические и клинические особенности геморрагической лихорадки с
почечным синдромом.
9. Методы лабораторной диагностики ГЛ (биохимические, иммунологические,
вирусологические, оценка свертывающей системы крови), их диагностическая
ценность в различные периоды заболевания.
10. Дифференциальный диагноз геморрагических лихорадок.
11. Принципы этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
12. Профилактику геморрагических лихорадок.
У М Е Т Ь:
1. Соблюдать противоэпидемические мероприятия в боксированном отделении,
правила работы у постели больного геморрагическими лихорадками, правильно
разместить больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать и проанализировать анамнез (заболевания, жизни,
эпидемиологический).
3. Осмотреть
больного,
выявить
ведущие
клинические
синдромы
(интоксикационный, геморрагический, полиорганные поражения, инфекционнотоксический шок).
4. Проанализировать обнаруженные симптомы болезни, отразить их в истории
болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз.
5. Назначить лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, биохимия
крови, коагулограмма, серологическое исследование, ПЦР) и проанализировать их
результаты, оценить тяжесть тромбогеморрагических нарушений.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Обосновать клинический диагноз с указанием этиологии, клинической формы,
периода заболевания, тяжести и течения геморрагической лихорадки.
8. Назначить лечение с учетом этиологии, клинической формы, тяжести и периода
болезни, возраста и преморбидного фона.
9. Оценить течение болезни, эффективность лечения, написать эпикриз
(выписной, этапный), дать рекомендации по реабилитации.
ВЛАДЕТЬ:
1. Правильным ведением медицинской документации.
2. Методами общеклинического обследования больного с геморрагической
лихорадкой.
3. Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики.
4. Алгоритмом развернутого клинического диагноза.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать
полученную медицинскую информацию,
опираясь на принципы доказательной медицины
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос,
клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больного с
геморрагической лихорадкой.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ
клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы
диагностики, лечения и профилактики геморрагической лихорадки.
4. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
и синдромы заболеваний, использовать алгоритм постановки диагноза с
учетом МКБ-X.
5. Способностью и готовностью анализировать
результаты современных
лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
6. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
7. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
8. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию
(медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. О принципах этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
2. О профилактике геморрагических лихорадок.
3. О принципах заполнения экстренного извещения в СЭС.
4. О проведении противоэпидемических мероприятий.
Рекомендуемая литература студенту
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2007. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Руководство по детским инфекционным болезням /под ред. Учайкина В.Ф. - М. 1999. – 783 с.
4. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и
вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
5. Лекционный материал
6. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
8. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная
диагностиика и лечение детских инфекций. – С.-Пб. – 2005. – 384 с.
9. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М., 2002. – 248
с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите
внимание на при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на
предыдущих курсах знания из разделов микробиологии (микробиологическая
характеристика возбудителей геморрагических лихорадок, методы лабораторных
исследований: вирусологические, серологические, ПЦР), биохимии (биохимический
анализ крови, коагулограмма), патологической анатомии (патоморфологические
изменения в органах при геморрагических лихорадках), патофизиологии (механизм
развития и фазы ДВС-синдрома), клинической фармакологии (знание фармакокинетики
препаратов, дозы, показания; принципы фармакологической коррекции ДВС-синдрома).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей
работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой
литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на
следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с
преподавателем.
Приложение 1
Аннотация к методической разработке
Вирусные геморрагические лихорадки
Вирусные геморрагические лихорадки (ВГЛ) — группа особых природно-очаговых
инфекционных заболеваний, которые регистрируют на всех континентах мира, кроме Австралии.
Заболевания характеризуются специфическим поражением системы гемостаза (сосудистого,
тромбоцитарного и плазменного звеньев) человека, полиорганной патологией с развитием
выраженных геморрагического и интоксикационного синдромов, высокой летальностью.
ВГЛ обусловлены РНК-содержащими вирусами, которые относятся к четырем различным
семействам: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae и Flaviviridae. В настоящее время в эту группу
включают около 20 вирусов. Учитывая тяжесть течения ВГЛ, способность к быстрому
распространению, в соответствии с Международными санитарными правилами (ВОЗ, 2005) и
Правилами по санитарной охране территории РФ их относят к опасным и особоопасным
инфекционным заболеваниям человека. При многих ВГЛ существует значительный риск
передачи инфекции при прямых контактах с больным, что может реализоваться, в частности, и в
распространении заболеваний в больничных условиях. Возбудителей ВГЛ относят к
потенциальным агентам биотерроризма.
Природный резервуар ВГЛ. Большинство ВГЛ передаются через членистоногих
(комары, москиты, клещи) и относятся к арбовирусным инфекциям. Однако возможна и прямая
передача от человека к человеку (вирусы Lassa, Sabia, Crimean-Congo, Marburg, Ebola).
Выделения от животных (грызунов) также имеют важное значение в распространении ВГЛ {Lassa,
Hantaviruses). Особую роль в поддержании инфекции в природе чаще играют грызуны (крысы,
мыши) с бессимптомным носительством. Возможно поддержание циркуляции вируса в диких
условиях у обезьян и приматов (желтая лихорадка, денге). Природный резервуар заболевания не
всегда установлен (вирусы Ebola, Marburg, Sabia).
Вирус
Заболевание
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa
Arenaviruses:
Junin,
Guanarito, Sabia viruses
Геморрагическая лихорадка Ласса
Machupo, Южно-американские геморрагические лихорадки
(Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская,
Бразильская)
BUNYAVIRIDAE
Phlebovirus Rift Valley fever
Геморрагическая лихорадка Долины Рифт (РифтВалли)
Nairovirus Crimean-Congo
Крым-Конго геморрагическая лихорадка
Hantaviruses:
Hantaan,
Dobrava, Seoul и другие
Puumala, Геморрагическая
синдромом
лихорадка
с
почечным
Hantavirus Sin Nombre и другие
Хантавирусный пульмональный синдром
FILOVIRIDAE
Filovirases: Marburg, Ebola
Марбург и Эбола ГЛ
FLAVIVIRIDAE
Flavivirus Yellow fever
Желтая лихорадка
Flavivirus Dengue
Денге и денге ГЛ
Flaviviruses: Kyasanur Forest disease, Киасанурская лесная болезнь и Алкхурма
Alkhurma hemorrhagic fever
(Alkhurma) геморрагическая лихорадка
Flavivirus Omsk hemorrhagic fever
Омская геморрагическая лихорадка
Академиком М.П.Чумаковым (1974) предложена классификация ГЛ но преобладающему
механизму передачи возбудителя.
А. Геморрагические лихорадки, передающиеся при контакте с зараженными животными:
• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС);
• боливийская геморрагическая лихорадка (БГЛ);
• лихорадка Ласса;
• аргентинская геморрагическая лихорадка (АГЛ);
• церкопитековая (ЦГЛ) - Марбург-вирусная лихорадка.
Б. Клещевые геморрагические лихорадки:
• крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ);
• омская геморрагическая лихорадка;
• киасанурская лесная болезнь (КЛБ).
В. Комариные лихорадки:
•лихорадки Денге;
• желтая лихорадка;
• лихорадка Чикунгунья
Патогенез ВГЛ остается недостаточно изученным до настоящего времени. В то же время
установлено сходство основных патогенетических и клинических аспектов этих заболеваний, что
позволило их объединить в одну группу, несмотря на то, что возбудители относятся к различным
РНК-содержащим семействам вирусов.
Для всех вирусов, вызывающих геморрагические лихорадки, характерно поражение
различных клеток и тканей организма больного. Особое значение имеет способность вирусов
поражать иммунокомпетентные клетки, играющие важную роль в противоинфекционном
иммунитете, в результате чего у больных развиваются выраженная иммуносупрессия и высокая
вирусемия. Наиболее выраженные иммуносупрессия и вирусемия отмечаются у больных с
фатальным течением заболевания, при этом развивается молниеносный токсический шок, в
патогенезе которого основную роль играют провоспалительные цитокины. С иммуносупрессией
при ВГЛ связывают и низкие титры специфических антител, особенно в ранних периодах тяжело
протекающих заболеваний.
Репликация вирусов происходит в моноцитах, макрофагах, дендритных клетках,
эндотелиальных клетках, гепатоцитах, в клетках коры надпочечников.
Эндотелиальные клетки поражаются в более поздние сроки.. Механизмы поражения
эндотелия при ВГЛ остаются до конца не изученными и дискутабельными. Установлено два
механизма: иммуноопосредованное (действие иммунных комплексов, компонентов системы
комплемента, цитокинов) и прямое (цитотоксическое) поражение эндотелия в результате
репликации вирусов.
Наряду с лимфоидными тканями организма человека, содержащими большое количество
макрофагов, важными мишенями для поражения вирусами геморрагических лихорадок
являются клетки печени, почек и надпочечников.
Для всех ВГЛ характерно снижение белково-синтетической функции печени, которое
проявляется уменьшением уровней плазменных факторов коагуляции, что вносит свой вклад в
развитие геморрагического синдрома. Кроме этого, сниженный синтез альбумина приводит к
уменьшению осмотического давления плазмы, в результате чего развиваются периферические
отеки, что особенно характерно для лихорадки Ласса.
Поражение почек в основном связано с развитием серозно-геморрагического отека
межуточного вещества пирамид, тубулярного некроза и, как результат, — развитие острой
почечной недостаточности.
Поражение клеток коры надпочечников сопровождается развитием гипотензии,
гипонатриемии, гиповолемии. Сниженная функция коры надпочечников играет важную роль в
развитии токсического шока у больных с ВГЛ.
В экспериментальных исследованиях установлено, что для ВГЛ характерно развитие
некротических процессов в селезенке и лимфатических узлах при минимально выраженных
явлениях воспалительной реакции тканей. Вследствие этого при большинстве ВГЛ наблюдается
быстро прогрессирующая лимфопения (при хантавирусных геморрагических лихорадках — чаще
лимфоцитоз).
Вирусы геморрагических лихорадок вызывают экспрессию множества воспалительных
и противопоспалительных медиаторов, включая интерфероны, интерлейкины (1b, 6, 10, 12),
ФНО-а, а также оксид азота, активные формы кислорода. Высокая экспрессия биологически
активных медиаторов в крови приводит к иммунологическому дисбалансу и к прогрессированию
заболевания. Установлена прямая зависимость между уровнем цитокинов (ИЛ-1b, 6, ФНО-а) и
тяжестью течения ВГЛ.
Нарушения в системе гемостаза характеризуются развитием геморрагического синдрома:
кровотечениями, наличием петехий на коже, слизистых оболочках. В то же время массивная
кровопотеря при ВГЛ наблюдается редко, но даже в этих случаях уменьшение объема крови не
является ведущей причиной смерти больного. Геморрагические высыпания на коже как
проявления поражения микроциркуляторного русла обычно локализуются в области
подмышечных впадин, в паху, на грудной клетке, в области лица, что чаще наблюдается при
лихорадках Эбола и Марбург. Для всех ВГЛ характерно развитие микрокровоизлияний во многих
внутренних органах.
Тромбоцитопения — частый признак многих ВГЛ (в меньшей степени выраженный при
лихорадке Ласса); в то же время абсолютно при всех лихорадках наблюдается резкое снижение
функциональной активности тромбоцитов. Это связывают с выраженным угнетением синтеза
мегакариоцитов — предшественников тромбоцитов. В результате снижения количества
тромбоцитов и их функциональной активности значительно нарушается и функциональное
состояние эндотелия, что усугубляет развитие геморрагического синдрома.
До настоящего времени не решен вопрос о генезе развития ДВС-синдрома при ВГЛ.
Большинство исследователей рассматривают нарушения в системе гемостаза при ВГЛ как
дисбаланс активации свертывающей и антисвертывающей систем. В сыворотке крови
определяются многие маркеры ДВС-синдрома: повышение уровней фибриногена, продуктов
деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), Д-димеров, плазменных активаторов фибринолиза,
снижение протеина С, изменение активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).
Развитие ДВС-синдрома у больных с ВГЛ, особенно часто наблюдаемого при лихорадках Эбола,
Марбург, Крым-Конго, Рифт-Валли, Аргентинской, хантавирусном пульмональном синдроме,
является крайне неблагоприятным признаком.
Таким образом, в патогенезе ГЛ основным является прямое поражение сосудистой стенки
с развитием диссеминированной интраваскулярной коагуляции (ДВС-синдром). Возможно
первичное поражений ЦНС, главным образом вегетативного отдела, в том числе
диэнцефальной области. Не исключается прямое действие вируса на некоторые ткани,
ретикулоэндотелиальные клетки печени, костный мозг. Воспаление при ГЛ обусловлено не только
прямым действием вируса на органы и ткани, но и присоединением иммунокомплексных
механизмов.
Инкубационный период при ВГЛ варьирует от 4 до 21 дней, чаще составляет 4-7 дней.
Клинические проявления ВГЛ характеризуются:
1) острым началом заболевания, фебрильной лихорадкой, выраженными симптомами
интоксикации (головная боль, миалгии, суставные боли), часто — болями в животе, возможной
диареей;
2) признаками поражения эндотелия сосудов (посткапиллярной сети) с появлением
геморрагической сыпи на коже и слизистых оболочках, развитием кровотечений (желудочнокишечных, легочных, маточных и др.), ДВС-синдрома;
3) частым развитием печеночной и почечной недостаточностей с очаговыми и массивными
некрозами в ткани печени и почек (тубулярными некрозами), полиорганной патологии —
характерным поражением легких и других органов (миокардиты, энцефалиты и др.);
4)
тромбоцитопенией,
лейкопенией
(реже
лейкоцитоз),
гемоконцентрацией,
гипоальбуминемией, повышением ACT, АЛТ, альбуминурией;
5) возможностью развития стертых форм и субклиническим течением заболевания с
выраженной сероконверсией при всех ВГЛ.
Для всех ГЛ характерен симптомокомплекс, проявляющийся постепенным или острым
развитием интоксикационного синдрома, продолжающимся около 3-5 дней, возможным
коротким периодом апирексии, а затем быстрым нарастанием критического периода,
характеризующимся склонностью к кровотечениям, особенно кожными петехиями, носовыми
кровотечениями, кровотечениями из десен, внутренними кровотечениями. Нередко развивается
острое нарушение сосудистого тонуса вплоть до развития шока и коллапса. В то же время для
каждой ГЛ может быть выделен определенный органоспецифический симптомокомплекс.
Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, сыпным тифом, лептоспирозом,
менингококцемией, сепсисом, микротромбоваскулитом, тромбоцитопеническими пурпурами.
Особенности диагностики и терапии ВГЛ. Лабораторная диагностика ВГЛ основана на
определении специфических антител (к IgM и IgG) в ИФА и определении специфической
РНК вирусов при ПЦР; реже выполняются вирусологические исследования. В сложных
диагностических случаях с летальным исходом, не подтвержденных результатами серологических
исследований, вирус может быть выделен из аутопсийного материала. Вместе с тем следует иметь
в виду, что при несоблюдении мер безопасности работа с инфицированным материалом
может послужить причиной последующих лабораторных и нозокомиальных случаев ВГЛ.
Патогенетическая терапия, направленная на проведение дезинтоксикации, регидратации и
коррекции геморрагического синдрома, является основной в большинстве случаев ВГЛ.
Антивирусная терапия рибавирином эффективна при ВГЛ, обусловленных лишь некоторыми
вирусами из семейств Arenaviridae и Bunyaviridae.
Общие принципы проведения противоэпидемических мероприятий в условиях
стационара. Необходимы: срочная госпитализация больного в специальный бокс с пониженным
атмосферным давлением, изоляция полученных от него образцов инфицированного
биологического материала, своевременное оповещение органов здравоохранения о случае
заболевания. Уход за больным и работа с инфицированным материалом проводятся при строгом
соблюдении индивидуальных универсальных мер предосторожности для персонала. Весь
персонал также подвергается изоляции. При некоторых ВГЛ (желтая лихорадка, Крым-Конго и
др.) возможна специфическая профилактическая вакцинация медицинского персонала.
При контакте с пациентом на расстоянии менее 1 метра медицинский персонал работает в
специальной одежде с очками и перчатками, а также использует воздушные респираторы при
наличии у больного рвоты, поноса, кашля, кровотечений. Выделения от больного обрабатываются
и не сливаются в систему общей канализации до 6 недель периода реконвалесценции или до
получения отрицательных результатов лабораторных исследований у подозреваемого на ВГЛ.
Использованное белье сжигается или обрабатывается в автоклаве (без подключения к общей
системе канализации).
Конго-Крымская геморрагическая лихорадка
Конго-Крымская геморрагическая лихорадка. (ККГЛ) – тяжелое природно-очаговое
заболевание арбовирусной этиологии, которое характеризуется интоксикационным и
геморрагическим синдромом и сопровождается высокой летальностью (16–20%, а при тяжелых
формах до 50%). Актуальность проблемы ККГЛ определяется обострением эпидемической
ситуации на юге России, тяжестью заболевания с высоким риском неблагоприятных исходов. С
лета 1999 г. активизировался крупный природный очаг ККГЛ в юго-западном регионе Российской
Федерации, вызвав нарастающую заболеваемость в Ставропольском крае, в Калмыкии,
Ростовской и Волгоградской областях.
Эпидемическим проявлением инфекции в крае способствует наличие резервуара
возбудителя ККГЛ в природе - клещей Hyaloma marginatum, Dermacenter marginatiis, Rhipicephflus
rossicus с ведущей ролью первого вида в передаче заболевания человеку. Большое разнообразие
ландшафтов, от полупустынь до высоких гор, обеспечивает Ставропольский край богатством
животного мира, в том числе представителей членистоногих - переносчиков заболеваний человека
и животных. Половозрелые клещи паразитируют, в основном, на крупных домашних и диких
животных, личинки и нимфы - на врановых, фазанах, домашней птице, а также на мелких
грызунах, зайцеобразных и ежах.
Вирус ККГЛ передается клещами трансовариально и трансфазово, что способствует
сохранению популяции в очаге. Таким образом, клещи являются наиболее устойчивым и
автономным резервуаром вируса КГЛ.
Объективными предпосылками активации паразитарной системы ККГЛ на юге России
послужили изменения в хозяйственной деятельности населения - сокращение в конце 20-столетия
агротехнических мероприятий, противоклещевых обработок сельскохозяйственных животных. К
значительному увеличению численности иксодовых клещей привели также благоприятные
климатические условия - теплые малоснежные зимы.
Этиология.
Возбудитель крымской геморрагической лихорадки относится к арбовирусам, семейству
Bunyaviridae, роду Nairovirus. Размер вирионов КГЛ 90-100 нм. Они имеют липидосодержащую
внешнюю оболочку с поверхностными выступами, которую окружают 3 кольцевых нуклеокапсида
диаметром 2-2,5 нм. Геном представлен одноцепочечной негативной или биполярной
трёхфрагментной РНК с суммарной молекулярной массой 4,5 -7*10°. Репликация вируса
происходит в цитоплазме, а сборка включает отпочковывание от мембранного аппарата Гольджи.
Эпидемиология.
Вирус ККГЛ изолирован по крайне мере от 27 видов клещей, главным образом иксодовых.
Географическое распространение ККГЛ широкое, непосредственно связано с ареалом обитания
клещей рода Hyalomma. По амплитуде тепловых условий и увлажненности - это зона, переходная
между степью и пустыней.
На территории европейской части России (Астраханской, Ростовской областях,
Ставропольском и Краснодарском краях) основным переносчиком вируса является Н. marginatum.
Это двуххозяинный клещ пастбищного типа, не встречающийся в постройках.
Половозрелые фазы клеща кормятся на крупном рогатом скоте и овцах, реже - на лошадях,
верблюдах, свиньях. Личинки и нимфы кормятся, главным образом на птицах (более 40 видов
птиц), особенно на грачах, которые обитают на территории очагов ККГЛ в огромных количествах.
Таким образом, эпидемически значимые очаги поддерживаются за счёт циркуляции
вируса между иксодовыми клещами и их теплокровными прокормителями. При этом клещи
являются не только переносчиками, но и хозяевами вируса, имеет место также трансовариальная
передача возбудителя потомству.
Возбудитель передается человеку трансмиссивно через укус клеща, однако это не
единственный путь заражения: вирус может передаваться гемоконтактно - при прямом
контакте с кровью инфицированного животного (при раздавливании напитавшихся клещей,
при забое скота и разделке туш), а также с кровью больного человека в период вирусемии.
Существует риск внутрилабораторного (аспирационного) заражения персонала во время
аварии при центрифугировании вируссодержащего материала.
Заболевание характеризуется весенне-летней сезонностью, которая с некоторым
опозданием повторяет активность переносчика. Чаще всего инфицируются дети школьного
возраста, проживающие в сельской местности и находящиеся в непосредственном контакте с
домашними животными, являющимися основными прокормителями имагинальных фаз клеща.
Патогенез.
При попадании вируса в организм, что чаще реализуется при укусе клещом Hyalomma,
происходит репродукция возбудителя в подкожной клетчатке. Здесь вирус прикрепляется к
поверхностной мембране клетки, происходит её разрыхление, размножение вирусных частиц,
выход в кровеносное русло. При этом часть возбудителя поглощается макрофагами и другими
клетками крови, но не инактивируется вследствие недостаточной концентрации цитокинов, таких
как гамма-интерферон, фактор некроза опухоли-альфа, других монокинов и отсутствия
специфических антител в плазме крови на момент заражения и в начальный период болезни.
В патогенезе ККГЛ наряду с прямым поражением сосудистой стенки вирусом с
развитием интраваскулярной коагуляции (ДВС-синдром), допускают первичное поражение
центральной нервной системы, главным образом вегетативного его отдела, в том числе
диэнцефальной
области.
Кроме
того,
не
исключается
действие
вируса
на
ретикулоэндотелиальную систему (РЭС), эпителиальные клетки печени, почек, костный
мозг.
Уже в начальный период болезни начинает проявляться дисбаланс в системе гемостаза.
Развивается тромбогеморрагический синдром, который в своём развитии проходит 4 стадии
(по М.С. Мочабели, В.Г. Бочоришвили): 1. стадия гипокоагуляции, 2. стадия нарастающей
коагулопатии потребления, непостоянной фибринолитической активности, 3. стадия
дефибриногенации и тотального, но не постоянного фибринолиза, 4. восстановительная стадия,
или стадия остаточных тромбозов.
Клиническая картина.
Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней (в среднем 4-6 дней). Скорость
развития симптоматики и исход болезни определяются степенью патогенности возбудителя,
конституциональными особенностями и иммунным статусом заболевшего.
Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Е.В.Лещинской была
предложена клиническая классификация ККГЛ:
1. с геморрагическим синдромом:
- тяжелая форма (а - без полостных кровотечений, б - с полостными кровотечениями);
- среднетяжелая форма (а - без полостных кровотечений, б - с полостными кровотечениями);
- легкая форма;
2. без геморрагического синдрома: среднетяжелая и легкая формы.
Течение заболевания всегда бывает острым.
В течение заболевания выделяют следующие периоды:
1. предгеморрагический (начальный);
2. геморрагический;
3. реконвалесценции;
4. отдалённых последствий КГ Л.
Предгеморрагический период характеризуется острым началом с высокой лихорадки и
выраженной интоксикации. Лихорадка продолжается от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней.
Характерно резкое снижение температуры (врез температурной кривой) на 3 - 5 день болезни.
Чаще всего геморрагический синдром развивается на фоне второй лихорадочной волны, однако
кровотечения могут отмечаться с первых дней болезни в течение первой лихорадочной волны или
на её спаде. Снижение температуры в момент появления кровотечений или геморрагических
высыпаний на коже и слизистых является характерным симптомом КГЛ.
В предгеморрагический период наблюдаются неспецифические симптомы: выраженная
головная боль, слабость, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения сна, ломота в теле, мышечные
боли. У ряда больных могут быть боли в пояснице различной интенсивности; боли в животе, чаще
в эпигастральной области.
Внешний вид больного характеризуется гиперемией и одутловатостью лица,
гиперемией верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»). Также отмечается
инъекция сосудов склер, умеренная гиперемия зева. Первичный аффект в месте укуса и
регионарный лимфаденит отсутствуют.
Геморрагические симптомы встречаются в различных сочетаниях, степень их
выраженности определяет тяжесть и исход заболевания. У большинства больных наблюдают
одновременно геморрагии на коже и слизистых, гематомы в местах инъекций, кровотечения
разнообразной локализации (по ходу желудочно-кишечного тракта, маточные, носовые, легочные
и др.).
Интенсивность кровотечения может быть различной: от скудных до обильных, профузных
с развитием ДВС-синдрома. Длительность кровотечения от 1 до 10 дней, в среднем 1,5-3 дня. С
появлением геморрагического синдрома резко ухудшается состояние больных. Изменяется их
внешний вид. Гиперемия лица и слизистых оболочек сменятся бледностью, лицо становится
одутловатым, появляется акроцианоз. Смерть при КГЛ наступает в период наибольшего развития
геморрагического синдрома при наличии массивных кровоизлияний и явлений общей
интоксикации.
Уже в ранних работах, посвященных изучению клинических особенностей КГЛ,
отмечается, что геморрагический синдром необязателен и может отсутствовать у 10-15% больных
с лабораторно подтвержденным диагнозом.
Полиорганные поражения отмечаются в разгар заболевания и отражают выраженность
микроциркуляторных расстройств и непосредственное действие вируса на ткани.
Сыпь является одним из наиболее частых проявлений геморрагического синдрома. Она
появляется на 2-4 или 5-7 сутки болезни. Петехиальная сыпь локализуется на верхних и нижних
конечностях, реже на боковых поверхностях туловища. При осмотре слизистой полости рта
отмечаются мелкоточечные кровоизлияния на мягком нёбе. Сыпь сохраняется 5-8 суток, затем
элементы исчезают. Рецидивов и повторного появления сыпи не бывает.
Изменения в сердечно-сосудистой системе при ККГЛ выражаются в приглушенности и
даже глухости сердечных тонов, понижении давления. На верхушке сердца может выслушиваться
систолический шум, у отдельных больных - аритмия, брадикардия, миокардиодистрофия,
кардиты. В тяжелых случаях отмечается резкое учащение пульса, что прогностически
неблагоприятно.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта при ККГЛ постоянны. У больных
отмечается сухость во рту, язык обложен белым налетом, суховат. Зев гиперемирован, миндалины
увеличены, разрыхлены. Аппетит отсутствует, наблюдается тошнота, рвота. Живот при пальпации
часто болезненный, наблюдается дисфункция кишечника. Возможны кровоизлияния в брыжейку с
развитием перитонита.
У 25-27% больных ККГЛ печень умеренно увеличена. Желтуха различной
интенсивности, встречающаяся у 8% больных при ККГЛ, может иметь как гемолитический, так
и паренхиматозный характер.
Изменения со стороны дыхательной системы проявляются геморрагическими
бронхитами, бронхопневмониями, геморрагическими плевритами. Значительное место при
КГЛ занимают симптомы поражения почек. Большинство больных жалуются на боли в
пояснице, иногда очень сильные. У многих больных определяется положительный симптом
поколачивания, у некоторых – олигурия. Причина появления этих симптомов - массивные
кровоизлияния и гематомы в околопочечной клетчатке.
При ККГЛ наблюдают признаки поражения центральной и вегетативной нервной
системы. У больных отмечается сонливость, головную боль, адинамию, заторможенность. В
тяжелых случаях могут быть потеря сознания, бред, двигательное возбуждение, бред, психоз.
Расстройства вегетативной нервной системы выражаются сухостью во рту, гипотонией,
брадикардией, умеренным сужением зрачков, вялой реакцией их на свет.
Течение заболевание часто бывает тяжелым и может закончиться летально в результате
шока, вторичных инфекций или интеркуррентных заболеваний.
Период реконвалесценции начинается спустя 3-4 недели после начала болезни и протекает
от 3-6 месяцев до года. У больных после выписки может сохраняться выраженный
астеновегетативный синдром, головные боли, головокружения, боли в области сердца и т. д.
Рецидивов и повторного геморрагического синдрома не бывает. У некоторых детей
выздоровление может затягиваться из-за осложнений. Осложнения чаще связаны с наслоением
вторичной инфекции, массивными внутренними кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние
органы, развитием постгеморрагической анемии. К наиболее частым осложнениям относятся
инфекционно-токсический шок, коллапс, пневмония, отёк лёгкого, плеврит, гнойные инфильтраты
и абсцессы мягких тканей в области гематом. Более редкие осложнения – миокардит, флебиты,
афтозный стоматит, перитонит, сепсис.
Диагностика ККГЛ.
Эпидемиологический метод имеет большое значение для людей, проживающих в
природном очаге КГЛ.
Вирусологический метод для распознавания ККГЛ еще не нашел широкого применения
из-за малой доступности.
Иммунологическая
диагностика
с
целью
определения
противовирусных
типоспецифических антител различных классов - IgM, IgG в сыворотке крови больного
имеет большое значение. Динамическая оценка специфических антител осуществляется методом
твердого иммуноферментного анализа (ТИФА) и реакцией непрямой иммунофлуоресценции
(РНИФ). Для ранней диагностики заболевания применяется молекулярно-биологический метод
обнаружения генома – полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью выявления РНК вируса
в крови больных.
Изменения, происходящие при ККГЛ в периферической крови, имеют диагностическое
значение, особенно в предгеморрагический период. С первых дней болезни постоянный симптом лейкопения, причем появление ее не зависит от тяжести болезни и клинической формы. Число
лейкоцитов нередко падает до 1,0*109/л. После 10 суток болезни число лейкоцитов постепенно
увеличивается и к 20-25 суткам возвращается к норме.
Формула белой крови в динамике болезни претерпевает значительные изменения. В 1-ю
неделю болезни у 50% больных наблюдается сдвиг влево до палочкоядерных, реже - до юных
клеток и миелоцитов в сочетании с относительным лимфоцитозом. У некоторых больных в
начальном периоде отмечается сгущение крови, а также увеличение количества эритроцитов и
гемоглобина.
Характерным симптомом является тромбоцитопения. Ее наблюдают у больных с первых
дней болезни. Число тромбоцитов снижается до 4-30*109/л, иногда они совсем не определяются.
Количество тромбоцитов начинает увеличиваться с 15-х суток и к 20-м суткам у большинства
больных достигает нормы. СОЭ нормальная или слегка повышена. При массивных кровотечениях
развивается гипохромная анемия. Вторично возникают изменения в свертывающей и
антисвертывающей системах крови.
Общее количество белка при профузных кровотечениях и поражениях печени несколько
снижается. У некоторых больных в остром периоде наблюдается повышение АЛТ, ACT крови, что
свидетельствует о поражении печени и нарушении ее функций. Функция почек не нарушена, но в
анализе мочи отмечается кратковременная протеинурия, микрогематурия.
Лечение. Комплексная терапия больных ККГЛ осуществляется с учетом тяжести и
периода болезни, возраста больного, выраженности ведущих синдромов (геморрагический, ИТШ,
интоксикационный) и возможных осложнений. Исход заболевания зависит от сроков начала
терапии.
Больной изолируется в бокс инфекционных больниц с соблюдением всех правил
противоэпидемического режима при особо опасных инфекциях. Назначается строгий постельный
режим на период лихорадки. Рекомендуется богатая витаминами диета. Не допускается
голодание.
В настоящее время этиотропная терапия геморрагических лихорадок проводится
синтетическими нуклеозидами с противовирусной активностью – рибаверином (рибамидил,
виразол) из расчета 10 мг/кг в сутки в 4 приема после еды в течение 5 дней .
Перспективным является применение интерфероновых препаратов, обладающих
противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В качестве противовирусной терапии
целесообразно назначение препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2в (виферон,
роферон, реаферон, интрон, реальдирон).
Широкое применение в детском возрасте получил виферон, включающий
рекомбинантный интерферон-альфа 2в, витамин Е, аскорбиновую кислоту. В терапии детям до 7
лет назначают виферон-1 (150 000 ME ИФН), старше 7 лет - виферон-2 (500 000 ME ИФН).
Применяется по 2 суппозитории в сутки с 12 часовым интервалом на протяжении 7-10 дней.
Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в
организме эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон и др.). Обосновано применение
препаратов этой группы уже на ранних этапах заболевания наряду с противовирусными
препаратами. Целесообразно применение препаратов этой группы в инкубационном периоде.
Циклоферон назначается детям до 7 лет по 1 таблетке (150 мг), старше 7 лет - по 2 таблетке (300
мг) на 1, 2, 4, 6, 8 день. Амиксин назначается детям старше 7 лет в дозе 0,06 г. (0,5 таблетки) в
первые 2 дня, затем 0,06 г. через 48 часов. Курс 10 дней. В литературе есть информация об
эффективности при экспериментальной геморрагической лихорадке нового препарата ларифан.
Необходимо дальнейшее изучение клинического опыта применения препаратов этой группы в
терапии ККГЛ и разработка оптимальных доз.
При угрозе бактериальных осложнений, в случае выраженной лейкопении проводится
антибактериальная терапия. Применяют антибиотики широкого спектра действия в обычных
дозировках. При развитии осложнений показана комбинация антибактериальных препаратов или
монотерапия препаратами резерва.
С целью заместительной иммунотерапии применяются в комплексной терапии КГЛ
иммуноглобулиновые препараты для внутривенного введения («Иммуноглобулин нормальный
человеческий для внутривенного введения» 3-4 мл/кг, «Пентоглобин» 5 мл/кг, «Сандоглобулин»
0,4-1 г/кг, «Октагам» 0,5 г/кг в сутки и др.) в течение 5 дней. Введение иммуноглобулинов
позволяет решать вопрос коррекции иммунной тромбоцитопении.
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикационным и геморрагическим
синдромом. С целью дезинтоксикации показано проведение инфузионной терапии (глюкозосолевые растворы). Объем вводимой жидкости определяется возрастом ребенка и корригируется в
зависимости от уровня интоксикации, степени шока, наличия почечной недостаточности, отека
мозга и т.д. Для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно введение альбумина,
реополиглюкина.
Основу патогенетической терапии ДВС - синдрома у детей составляют быстрые
внутривенные введения свежезамороженной плазмы (основной компонент лечения),
содержащей антитромбин 3 и факторы свертывания, в дозе 10-15 мл/кг. При необходимости дозу
можно увеличить в 2-3 раза. При снижении фибриногена в крови назначается криопреципитат по
30-40 ЕД/кг 2-3 раза в сутки. Для купирования геморрагического синдрома весьма существенное
значение имеют трансфузии тромбомассы (по 4-8 доз в сутки). При развитии
постгеморрагической анемии 3 степени, с заместительной целью проводится инфузия
одногруппной эритроцитарной массы.
Важное место в лечении больных с выраженными деструктивными изменениями в
органах, а также при наличие клинико-лабораторных признаков патологического фибринолиза
занимает капельное введение больших доз антипротеаз (по контрикалу 5 тыс. ЕД/кг в сутки) с
интервалом введения 6-8 часов. Применение ε-аминокапроновой кислоты при
фибринолитическом кровотечении не показано, так как они блокируют фибринолиз, не ослабляя
свертывания.
Гемостатическая терапия дополняется назначением дицинона (этамзилата натрия)
12,5% внутривенно в суточной дозе 10-15 мг/кг.
Важным звеном патогенетической терапии являются глюкокортикостероиды, которые
способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшению проницаемости клеточных мембран,
каогулопатии, дают десенсибилирующий и противовоспалительный эффект. При инфекционнотоксическом шоке 2-3 степени преднизолон водят из расчета 10-20 мг/кг в сутки, дексаметазон - 2
мг/кг в сутки, гидрокортизон - 25 мг/кг.
Для профилактики осложнений гормональной терапии детям старших возрастных груп
показано назначение антисекреторных препаратов - антагонистов Н 2 - рецепторов гистамина
(квамател из расчета 0,3 - 0,6 мг/кг).
Выраженность лейкопенического синдрома при КГЛ дает основание для обсуждения
применения рекомбинантных колониестимулирующих факторов (граноцит, нейпоген 5-10
мкг/кг в сутки).
Для регуляции мембранной проницаемости показано назначение рутина, аскорбиновой
кислоты, глюконата кальция. Симптоматическая терапия: при гипертермии используют
диклофенак, литическая смесь (анальгин, антигистаминные препараты), физические методы
охлаждения; при рвоте – церукал и т.д.
Диспансерное наблюдение осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний
поликлиники. В течение года целесообразно ежеквартальное наблюдение (через 3, 6, 9, и 12
месяцев). При этом осуществляется клинический осмотр, контроль гемограммы. По показаниям
проводится ЭКГ, биохимическое обследование (билирубин, трансаминазы, печеночные пробы,
белок и белковые фракции, сывороточное железо). Назначаются консультации кардиолога,
невропатолога, иммунолога. Реконвалесценты соблюдают соответствующий охранительный
режим, диету. Показано назначение поливитаминов с микроэлементами, иммунокорригирующей
терапии, биопрепаратов.
Профилактика. Активная иммунизация не разработана, только в Болгарии используется
для иммунизации инактивированная мышиная вакцина из мозговой ткани.
Профилактические меры сводятся к максимально раннему выявлению больных и
принятию мер по предупреждению заражения контактным путем. Риск заражения можно
уменьшить путем широкой информации населения о возможных путях передачи инфекции и
способах их исключения в природных очагах заболевания.
Актуальной проблемой является профилактика внутрибольничного инфицирования КГЛ.
Обязательна работа медперсонала в специальной одежде, перчатках, защитных очках, масках.
Необходимо строгое соблюдение правил транспортировки крови больных.
Меры неспецифической профилактики предусматривают уничтожение клещей на скоте, а
также обработку акарицидами жилых, животноводческих и подсобных помещений в
антропургических очагах. Люди от контакта с клещами должны быть защищены специальными
костюмами, дезинфицирующими средствами и репеллентами.
Киасанурская лесная болезнь (КЛБ) — острая вирусная зоонозная инфекция человека,
протекающая с выраженной интоксикацией, часто с двухфазной лихорадкой, сопровождается
выраженным геморрагическим синдромом, длительными астеническими проявлениями.
По своим антигенным свойствам вирус КЛБ сходен с вирусом Омской геморрагической
лихорадки.
Эпидемиология. Вспышки КЛБ регистрируются только в штате Картанака по нескольку
десятков случаев ежегодно. В то же время в последние годы установлено наличие специфических
антител к КЛБ у диких животных и людей в отдаленном от штата Картанаки северозападном
регионе Индии (вспышек КЛБ там не зарегистрировано). Эндемичные очаги расположены в
области тропических лесов на горных склонах и долинах с буйной растительностью и большим
распространением клещей, преимущественно Haemaphysalis spinigera (до 90% всех случаев
заболевания), среди диких млекопитающих (обезьяны, свиньи, дикобразы), птиц, лесных грызунов
(белок, крыс). Трансовариальной передачи вируса у клещей нет. Человек преимущественно
заражается через нимф клеща. Вирус может длительно сохраняться (в сухом сезоне) в организме
клеща. Домашний скот существенной роли в распространении инфекции не имеет.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем во время деятельности человека
(охотники, земледельцы и др.) в лесах эндемичной области; в основном заболевают мужчины.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3-х до 8 дней. Заболевание
начинается остро — с высокой температуры, озноба, головной боли, выраженных миалгий,
приводящих к изнеможению больных. Могут наблюдаться боли в глазах, рвота, диарея, боли в
животе, гиперестезии. При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивит, часто имеется
генерализованная лимфаденопатия (возможно увеличение лимфоузлов только головы и шеи).
Более чем в 50% случаев заболевание сопровождает клиника пневмонии с летальностью от
10 до 33% случаев. Геморрагический синдром сопровождается развитием кровотечений из
слизистых полости рта (десны), носа, желудочно-кишечного тракта. В 50% случаев отмечается
увеличение печени, редко развивается желтуха. Часто определяется замедленный пульс (AVблокада). Могут наблюдаться менингизм и менингит (умеренно выраженный моноцитарный
плеоцитоз). Развитие судорожного синдрома, часто сопровождающегося развитием
геморрагического отека легких, является неблагоприятным прогнозом. Иногда могут наблюдаться
признаки энцефалита.
В 15% случаев через несколько дней температура нормализуется, а через 7—21 день вновь
повышается, и возвращаются все признаки заболевания. Риск развития осложнений при
повторном повышении температуры значительно выше, а прогноз неблагоприятен.
Период реконвалесценции может длиться от несколько недель до месяцев — у больных
отмечаются слабость, адинамия, головная боль.
Лихорадка Денге
Геморрагическая лихорадка денге (ГЛД) (Филиппинская, Тайская, Сингапурская
геморрагическая лихорадка; острая инфекционная тромбоцитопеническая пурпура, лихорадка
«жирафов», костоломная лихорадка) — тяжелое, часто фатальное инфекционное заболевание,
вызванное повторным инфицированием вирусами денге, характеризуется выраженным
интоксикационным и геморрагическим синдромами, развитием ДВС-синдрома, токсического
шока.
Выделено 4 серотипа вируса, отличающихся по антигенному составу.
Эпидемиология. Резервуар и источники инфекции — больной человек. Кроме того,
возможными хозяевами инфекции являются обезьяны. Человек становится заразным в
последние часы (6—18 часов) инкубационного периода и в течение трех первых дней
заболевания, в отсутствии переносчиков он не представляет опасности для окружающих.
Механизм передачи — трансмиссивный. Основные переносчики — комары Aedes
aegyptiuA. albopictus; вирус также могут передавать комары родов Anopheles и Culex.
Насосавшийся инфицированной крови комар способен передавать вирус с 4-18-го дня и
пожизненно (1-3 мес). Трансовариально возбудитель не передается. Попавший с кровью в
организм комара вирус размножается, накапливается и попадает в слюнные железы комара, что
обеспечивает передачу вируса при очередном кровососании.
Естественная восприимчивость людей — высокая, чаще болеют дети и лица, приехавшие
в эндемичные районы. Постинфекционный иммунитет типоспецифичный, стойкий и длится
несколько лет. Повторные заболевания возможны по истечении этого времени или при
инфицировании вирусом иного типа. В мире ежегодно наблюдается около 250 млн случаев ГЛД,
из них более 25 тыс. заканчиваются летально. Около 2,5 млрд населения Земли живет в
эндемичных регионах. ГЛД регистрируется только в тех тропических регионах мира, где
циркулируют несколько серотипов вируса (1-4), или происходит последовательный занос
различных серотипов вируса. В настоящее время неблагополучная эпидемиологическая ситуация
сложилась практически на всей территории тропиков в Южной Америке и Азии.
Повторные инфекции могут протекать и легко. Дети имеют более высокий риск
развития ГЛД, чем взрослое коренное население эндемичных регионов. У новорожденных от
иммунных матерей первичная инфекция вирусом денге может протекать как геморрагическая
лихорадка.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Начало заболевания
острое, резко выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая температура,
сопровождающаяся головной болью (в области лба, ретроорбитальная); иногда боли в пояснице и
миалгии предшествуют повышению температуры. У маленьких детей заболевание может
протекать в первые дни с явлениями фарингита, ринита, умеренного кашля.
В течение первых 2-х дней заболевания характерно появление папулезной сыпи, не
захватывающей подошвы и ладони. Часто наблюдается относительная брадикардия.
Выраженность миалгий и артралгий характеризует тяжесть течения ЛД. Интоксикационный
синдром сопровождается рвотой, анорексией, генерализованной лимфаденопатией.
При доброкачественном течении лихорадки денге (ЛД) со снижением проявлений
интоксикации сыпь исчезает через 2—3 дня, возможна десквамация. Через несколько дней
температура может повыситься вновь с появлением новой волны высыпаний. Через 3—4 дня в
крови выявляется панцитопения до 2000 в мкм. Нейтропения сохраняется длительно в периоде
реконвалесценции. При течении ЛД гемостазиологические показатели (время кровотечения,
протромбиновый индекс, уровень фибриногена) остаются в пределах нормы, уровень
тромбоцитов редко опускается ниже 100 000 в мкм. На ЭКГ регистрируются синусовая
брадикардия, снижение зубца Т, увеличение интервала P-R.
При геморрагической лихорадке денге (ГЛД) на 2—5-й день болезни часто бывает
значительное ухудшение состояния, сопровождающееся увеличением температуры, рвотой,
сильной головной болью. При этом характерны эмоциональная лабильность, повышенное
потоотделение, возможен кашель.
Геморрагический синдром вначале проявляется появлением петехий на лбу, конечностях,
вокруг рта, затем появляются кровоизлияния в местах инъекций, развивается периферический
цианоз (акроцианоз). Учащается дыхание, снижается АД, пульс становится нитевидным,
значительно увеличивается печень. В 20—30% случаев развивается токсический шок, у 10%
больных с ГЛД возможно развитие желудочно-кишечных и других кровотечений. При адекватной
терапии в течение 24—36 часов наступает улучшение самочувствия, но сохраняются брадикардия,
аритмия. Наиболее характерные изменения показателей гемостаза, наблюдаемые при ГЛД, это гемоконцентрация, тромбоцитопения, уменьшение уровня фибриногена, увеличение ПДФ,
снижение протромбинового индекса (до 40%). Часто отмечаются декомпенсированный
метаболический ацидоз с гипонатриемией, гипохлоремией, увеличение уровня трансаминаз и
мочевины, гипоальбуминемия. На рентгенограмме практически всегда определяются признаки
двустороннего плеврита (чаще слева). При ГЛД имеется положительный тест со жгутом,
турникет-тест.
Для проведения турникет-теста вначале у больного определяется АД, затем накачивается
манжета тонометра до величины среднего давления между систолическим и диастолическим и
оставляется на 5 минут. Далее в области локтевого сгиба на площади в 1 кв. см определяется
количество петехий. Тест считается положительным при наличии > 3 петехий.
Диагностика. Диагноз базируется на данных эпидемиологического анамнеза, а также на
критериях ВОЗ, характерных для ГЛД:
— интоксикационный синдром (лихорадка и др.);
— наличие геморрагического синдрома;
— тромбоцитопения (меньше 100 000 в мкл);
— увеличение гемотокрита на 20% и более;
— плеврит (подтвержденный на рентгенограмме) или гипоальбу-минемия.
При сочетании характерных для ГЛД критериев и артериальной гипотензии со снижением
пульсового давления на 20 мм рт. ст. и более говорят о развитии синдрома токсического шока.
Лабораторная диагностика. Проводятся вирусологические исследования (выделение
вируса из крови). Используются различные серологические реакции — РИГА, РСК, ИФА. При
первичной денге характерно преобладание в серологических реакциях антител IgM-класса
(сохраняются в течение 6—12 недель). При повторной инфекции диагноз подтверждается
черехкратным увеличением антител в парных сыворотках, при этом большинство антител
представлено IgG. Для определения РНК-возбудителей используется ПЦР.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
Заболевание характеризуется тяжелым течением с ярко выраженной патологией сосудов и
почек, картиной ОПН, высокой смертностью, значительной распространенностью в виде
спорадических случаев и вспышек в различных регионах России, во многих странах мира (Китай,
Южная Корея).
Эпидемиология. ГЛПС — типичная зоонозная инфекция. Наиболее характерными для
очагов ГЛПС служат лесные и лесостепные ландшафты. Резервуаром инфекции являются
мышевидные грызуны: полевые, лесные и домовые мыши, крысы, полевки и др. Передача
инфекции от грызуна к грызуну осуществляется гамазовыми клещами и блохами. Мышевидные
грызуны переносят инфекцию в латентной, реже — клинически выраженной форме, при этом они
выделяют вирус во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Передача инфекции человеку
осуществляется аспирационным путем — при вдыхании пыли со взвешенными
инфицированными выделениями грызунов; контактным путем — при попадании
инфицированного материала на царапины, порезы, или при втирании в неповрежденную кожу;
алиментарным путем — при употреблении инфицированных выделениями грызунов пищевых
продуктов (хлеб, печенье, овощи, фрукты). Трансмиссивный путь передачи, считавшийся ранее
ведущим, в настоящее время оспаривается.
Непосредственная передача инфекции от
человека к человеку большинством исследователей отрицается.
ГЛПС встречается в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Общая
заболеваемость колеблется: от 0,2 до 90 на 100 тыс. населения. ГЛПС болеют не только дети
старшего, но и раннего и даже грудного возраста. Описаны вспышки в пионерских лагерях,
детских садах, интернатах, санаториях, расположенных близко к лесному массиву. Большинство
больных — жители сельской местности.
Сезонная заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженным летне-осенним подъемом
(июнь-ноябрь). На Дальнем Востоке заболеваемость приходится на июнь-август и особенно —
октябрь-декабрь, что в целом совпадает с миграцией грызунов в жилые и хозяйственные помещения, увеличением контактов человека с природой.
Наибольшие патоморфологические изменения обнаруживаются в почках.
Клинические проявления. Инкубационный период — от 10 до 45 дней, в среднем —
около 20 дней. Заболевание протекает циклично. Выделяют 4 стадии болезни: лихорадочную,
олигурическую, полиурическую и реконвалесценции.
Лихорадочный период. Начало болезни, как правило, острое, с подъема температуры тела
до 39-41°С и появления общетоксических симптомов: тошноты, рвоты, вялости, заторможенности,
расстройства сна, анорексии. С первого дня болезни отмечается сильная головная боль
преимущественно в лобной и височной областях, возможны головокружение, познабливание,
чувство жара, мышечные боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломота во всем теле,
болезненность при движении глазных яблок. Характерны сильные боли в животе, особенно в
проекции почек. На 2-3 день клинические симптомы достигают максимальной выраженности.
Состояние ребенка часто бывает тяжелым или очень тяжелым. Выражены симптомы
интоксикации, гипертермия, тремор языка и пальцев рук, возможны галлюцинации, бред,
судороги. Дети старшего возраста жалуются на "туман перед глазами", мелькание мушек,
снижение остроты зрения, видение предметов в красном цвете. При осмотре отмечаются
одутловатость и гиперемия лица, пастозность век, инъекция конъюнктив и склер, сухость языка,
гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, боли в горле, жажда. На высоте заболевания нередко
появляется геморрагическая энантема на слизистых оболочках мягкого неба и петехиальная
сыпь на коже груди, в подмышечных впадинах, в области шеи, ключиц, располагающаяся в
виде полос, напоминающих "удар хлыста". Возможны носовые, маточные и желудочные
кровотечения. Могут появиться крупные кровоизлияния в склеру и в кожу, особенно в местах
инъекций. Пульс вначале болезни учащен, но затем развивается брадикардия, при этом отмечается
понижение артериального давления, вплоть до развития коллапса или шока. Границы сердца не
расширены, тоны приглушены, часто прослушивается систолический шум на верхушке. Иногда
возникает клиника очагового миокардита. Пальпация живота обычно болезненная в его верхней
половине, у части больных появляются симптомы раздражения брюшины. У половины больных
увеличены размеры печени, реже — селезенки. Стул чаще задержан, но возможны поносы с
появлением в кале крови.
Олигурический период у детей наступает рано. Уже на 3-4-й, реже 6-8-й день болезни
снижается температура тела и резко падает диурез, усиливаются боли в пояснице. Состояние
детей продолжает ухудшаться при нарастании симптомов интоксикации и поражения почек.
Исследования мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Постоянно
обнаруживается почечный эпителий, нередко слизь и фибриновые свертки. Практически всегда
снижена клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, что приводит к олигурии,
гипостенурии, гиперазотемии, метаболическому ацидозу. Падает плотность мочи. В случае
нарастания азотемии возникает клиника острой почечной недостаточности, вплоть до развития
уремической комы и эклампсии.
Полиурический период наступает с 8-12 дня болезни, предшествуя выздоровлению.
Состояние больных улучшается, стихают боли в пояснице, прекращается рвота,
восстанавливаются сон и аппетит. Усиливается диурез, суточное количество мочи может
достигать 3-5 л. Плотность мочи еще больше снижается (стойкая гипоизостенурия).
Реконвалесцентный период продолжается до 3-6 месяцев. Выздоровление наступает
медленно. Долгое время сохраняется общая слабость, постеенно восстанавливается диурез и
плотность мочи. Состояние постинфекционной астении может сохраняться в течение 6-12
месяцев.
В периферической крови в начальном (лихорадочном) периоде отмечается
кратковременная лейкопения, быстро сменяющаяся лейкоцитозом со сдвигом формулы крови
влево до палочкоядерных и юных форм, вплоть до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов.
Характерны анэозинофилия, падение тромбоцитов и появление плазматических клеток. СОЭ
нормальная или увеличена. При острой почечной недостаточности в крови резко возрастает
количество остаточного азота, мочевины, креатинина, уменьшается содержание хлоридов и
натрия,
увеличивается
калий,
но
в
тяжелых
случаях
может
наблюдаться
гипокалиемия.Последствиями ГЛПС могут быть: интерстициальный нефрит, хронический
пиелонефрит, фиброз почки. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ГЛПС - 5 лет.
Омская гемморрагическая лихорадка
Заболевание характеризуется лихорадкой, геморрагическим диатезом, скоропреходящим
поражением почек, центральной нервной системы и легких, а также относительно
благоприятным течением.
Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции являются ондатра и водяная
крыса, а также некоторые виды мелких млекопитающих и птиц. Доказано длительное
сохранение вируса в клещах и способность его передаваться потомству трансовариально.
Передача вируса человеку происходит через укусы иксодовых клещей Dermacentor pictus.
Возможно также заражение человека водным, пищевым, аспирационным и контактным путями.
Наибольшее число заболеваний регистрируется в весенне-летние месяцы. От человека к
человеку инфекция не передается.
Клинические проявления. Инкубационный период — около 2-5 дней, но может
удлиняться до 10 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С,
головной боли, озноба, ломоты во всем теле, тошноты, головокружения, болей в икроножных
мышцах. Лицо больного гиперемировано, слегка одутловатое, сосуды склер инъецированы, губы
сухие, яркие, иногда покрыты кровянистыми корками. Постоянно обнаруживается гиперемия
мягкого и твердого неба с пятнистой энантемой и геморрагическими точечными
кровоизлияниями. Часто отмечается кровоточивость десен. С 1-2-го дня болезни появляется
розеолезная и петехиальная сыпь на передней и боковой поверхности груди, на разгибательных
поверхностях рук и ног. В тяжелых случаях могут возникать обширные кровоизлияния в области
живота, крестца и голенях. В последующие дни на этих участках могут появляться обширные
некрозы. Возможны также носовые, легочные, маточные и желудочно-кишечные кровотечения.
Геморрагические симптомы обычно появляются в первые 2-3 дня болезни, однако могут
возникать и в более поздние сроки — на 7-10 день.На высоте заболевания тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, бради-кардия, расширение границ сердца влево, стойкая
артериальная гипотония, иногда дикротия пульса, экстрасистолия. На ЭКГ — признаки
диффузного поражения миокарда ввиду нарушения коронарного кровообращения.Со стороны
органов дыхания особенно часто отмечаются катаральные явления и очаговые, атипично
протекающие пневмонии. Возможны явления менингоэнцефалита. Постоянно поражаются почки,
но нарушение их функции встречается редко. Вначале появляется альбуминурия, затем
присоединяется непродолжительная гематурия и цилиндрурия. В осадке мочи обнаруживаются
вакуолизированные зернистые клетки почечного эпителия. Диурез значительно снижен. С первого
дня болезни в крови обнаруживается лейкопения, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево,
тромбоцитопения, замедленная или нормальная СОЭ.В типичных случаях температурная реакция
и симптомы интоксикации нарастают в течение 3-4 дней, в последующие дни состояние больного
постепенно улучшается. Температура тела нормализуется на 5-10-й день болезни, полное
выздоровление наступает через 1-2 месяца и в более поздние сроки. У половины больных
наблюдаются повторные лихорадочные волны с возвратом основных симптомов болезни
(обострение или рецидивы). Хронические формы не описаны.