«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ» Главный педиатр Министерства

«СОГЛАСОВАНО»
Главный педиатр Министерства
здравоохранения Оренбургской области
доцент кафедры госпитальной педиатрии
ОрГМА, к.м.н.
____________О.А.Харченко
«УТВЕРЖДАЮ»
Главный врач ММУЗ, МПЦ»,
к.м.н._________ С.Г.Жуков
Заместитель главного врача по
детству ММУЗ «МПЦ», главный
внештатный неонатолог
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
____________И.Н. Воропаева
Протокол диагностики и лечения пневмоний у новорожденных
(Р 23 – Р 23.6, Р 23.8, Р 23.9, Р 24.9)
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание
легких, диагностируемое на основании типичных клинических
и рентгенологических признаков.
Эпидемиология и пути передачи:
Антенатальное заражение (трансплацентарно)
Возбудители:
- листерии;
- цитомегаловирус;
- вирус простого герпеса.
Интранатальное заражение
Возбудители (флора характерная для генитального тракта):
- хламидии
- микоплазма
- уреаплазма
- вирусы простого герпеса II типа
- грибы рода Candida
- стрептококк группы В
Длительное нахождение матери и ребенка в стационаре
Возбудители (госпитальная флора):
- клебсиелла
- коагулазоотрицательные стафилококки
-золотистый стафилококк
- энтерококк и др.
Классификация пневмонии новорожденных
Врожденные трансплацентарные пневмонии (возбудитель
проник от матери через плаценту);
Врожденные интранатальные пневмонии, обусловленные
возбудителями, проникшими в легкие плода в процессе родов: из
околоплодных вод или при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям;
Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование
произошло после рождения либо в стационаре (роддоме,
отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные
пневмонии или дома – « уличные», «домашние» приобретенные
пневмонии;
Вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП);
Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или
осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.
(К.А. Сотникова, 1983г.)
Период
Этиология и
возникновения состояния риска
Клиническая
форма
1.Внутриутробный 1. Вирусные
Бронхопневмонии
(врожденные)
2. Бактериальные -мелкоочаговые
2. Неонатальный 3. Паразитарные -крупноочаговые
(приобретенные) 4.Микоплазмен- -сливные
ные
-моно- и
5. Грибковые
полисегментарные
6. Смешанные
-интерстициальные
Состояния риска:
1. Незрелость
организма
2. Пневмопатии
3.Аномалии
развития
4.Родовая травма
ЦНС
Тяжесть
Течение
Легкая
Среднетяжелая
Острое
Тяжелая
(2-6 нед.)
Подострое
(6-8 нед.)
Затяжное
(12-14 нед.)
Непрерывное
С обострениями
Без
осложнений;
С осложнениями
(отит, плеврит,
и др.).
Клиника пневмонии
-Интоксикация – вялость, приступы апноэ, бледность, сероватый
оттенок окраски кожи, отказ от сосания, парез желудочнокишечного тракта.
- Дыхательные нарушения – учащение дыхания, втяжение
уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа,
стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз.
Аускультация легких – ослабление дыхания, разнокалиберные
хрипы.
- Гемодинамические нарушения – тахикардия, глухость тонов,
артериальная гипотония, отечность.
- Неврологические нарушения – гипотония, срыгивание, может
отмечаться беспокойство, возбуждение
- Неспецифические признаки – гепатоспленомегалия, раннее
появление желтухи и ее высокая интенсивность. Повышение
температуры тела отмечается не всегда. У детей 1-х суток жизни
более характерна гипотермия.
План обследования
- рентгенография грудной клетки, по показаниям в двух проекциях;
- определение показателей кислотно-основного состояния и газов
крови ( при наличии аппарата);
- развернутый анализ крови;
- ультразвуковое исследование головного мозга, внутренних
органов, сердца;
- допплерографическое исследование кардиальной, церебральной,
почечной гемодинамики (по показаниям);
- электрокардиографическое исследование;
- бактериологические посевы (содержимое зева, трахеи, кал и др.)
определением чувствительности выделенной флоры к
антибиотикам (ДРО и БИТ согласно протоколам);
- ИФА или ПЦР крови на TORCH-инфекции;
- анализ мочи, копрограмма;
- БАК: белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар,
кальций, магний, калий, натрий;
- кровь на стерильность по показаниям.
Показанием к назначению рентгенологического
обследования
Следует считать наличие хотя бы одного из перечисленных
факторов:
- одышка;
- тахипное, превышающее значения, соответствующие
определенному уровню лихорадки;
- цианоз;
- выраженные симптомы интоксикации;
- типичные перкуторные или аускультативные изменения в
легких (особенно асимметричной локализации).
При этом обнаружение в легких гомогенных
инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или
сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое
предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными
возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные
инфильтраты, 2-х сторонняя их локализация, усиление сосудистоитерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу
атипичной этиологии заболевания (микоплазмоз, хламидиоз,
пневмоцистоз). Рентгенологическое подтверждение пневмонии
является обязательным.
При благоприятном течении заболевания рентгенологический
контроль проводить через 10 – 14 дней, при наличии показаний –
раньше. При выписке больного указывать лучевую нагрузку.
Внутриутробная пневмония – острое инфекционновоспалительное заболевание респираторных отделов легких в
результате анте- и (или) интранатального инфицирования,
имеющее клинико-ренгенологические проявления в первые 3
суток (72 часа) жизни ребенка.
Основные критерии диагностики врожденной пневмонии
( Байбарина Е.Н., 2002 г.)
- очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме (в
первые трое суток жизни);
- высев у матери и ребенка идентичной флоры (материал взят
в первые сутки жизни);
- при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение
первых 3-х суток жизни (если аспирация произошла интранатально
и была подтверждена при отсасывании из трахеи непосредственно
после рождения ребенка).
Наличие одного из этих критериев подтверждает диагноз
врожденной пневмонии.
Вспомогательные критерии диагностики врожденной
пневмонии
( Байбарина Е.Н., 2002 г.)
- лейкоцитоз выше 25 х 109/л и/или сдвиг в формуле влево
более 11% на 1 сутки жизни;
- отрицательная динамика в анализе крови на 2-3 сутки жизни;
- усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное
понижение прозрачности на рентгенограмме в первые трое суток
жизни;
- инфекционный анамнез матери;
- наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у
ребенка в первые трое суток жизни;
- наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в
первые трое суток жизни;
- увеличение размеров печени в первые сутки жизни более 2,5
см по среднеключичной линии и/или пальпируемая селезенка при
отсутствии ГБН;
- тромбоцитопения менее 170 х 109/л;
- жидкость в плевральных полостях с 1-х суток жизни;
- воспалительные изменения, обнаруженные при
гистологическом исследовании плаценты.
Диагноз подтверждается при наличии 3-х и более
вспомогательных критериев
Лечение
- лечебно-охранительный режим (оптимальный температурный
режим, частые перемены положения, свободное пеленание);
- кормление в зависимости от тяжести состояния;
- инфузионная терапия в уменьшенном объеме на 2/3 от суточной
потребности жидкости;
- коррекция ацидоза;
- кислородотерапия в зависимости от тяжести состояния и
сопутствующей патологии ( ИВЛ, СДППД, КП, увлажненный
кислород через воронку);
- иммунотерапия;
- физиотерапия в зависимости от стадии заболевания и
сопутствующей патологии;
- Антибактериальная терапия:
Учитывая очень широкий спектр вероятных возбудителей
внутриутробной пневмонии, для этиотропного лечения должны
использоваться антибактериальные препараты, «перекрывающие»
все предполагаемые этиологические факторы, как грамположительные, так и грам-отрицательные.
Стартовая антибактериальная терапия внутриутробной
пневмонии
Терапия выбора
Цефалоспорин 1поколения +
аминогликозид
или
«Защищенный» аминопенициллин +
аминогликозид
Альтернативная терапия
Цефалоспорин 3 поколения
+аминогликозид
Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии, развившейся на
фоне аспирационного синдрома должна включать
антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору
(предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные»
аминопенициллины, либо добавление метронидазола в состав
комбинированной терапии или карбопенемы в виде монотерапии
при тяжелых вариантах микст-инфекции).
Стартовая антибактериальная терапия госпитальной
пневмонии у новорожденных
Терапия выбора
Альтернативная терапия
Цефалоспорины 3 поколения +
Цефалоспорины 3-4 поколения +
аминогликозид
гликопептид
или
или
«Антисинегнойный» пенициллин
Гликопептид + Карбопенемы
+
или Фторхинолоны
аминогликозид
Режим дозирования и способы введения «антибактериальных
препаратов резерва»
Препараты
Способ
введения
Цефалоспорины: в/в, в/м
Цефипим
Карбапинемы:
в/в, в/м
Меропинем
Гликопептиды:
в/в, в/м
Ванкомицин
Фторхинолоны:
в/в, в/м
Ципрофлоксацин
Суточные дозы
(мг/кг/сутки)
и кратность введения
100 мг/кг/сутки в 2-3
введения в течении суток
30-60 мг/кг/сутки в 3
введения в течении суток
40 мг/кг/сутки в 3-4
введения в течении суток
10 мг/кг
Эффективность стартовой антибактериальной терапии
оценивается по клинике – положительная динамика в течение 24-72
часов от начала лечения. Если положительная динамика
отсутствует, то необходима смена антибактериальной терапии.
При достижении стойкого клинического эффекта терапия
антибиотиком должна продолжаться до окончания полного курса.
Продолжительность курса антибактериальной терапии
определяется степенью тяжести пневмонии и фоновыми
состояниями.
Иммунная терапия
Иммуноглобулин человеческий для в/м введения – 0,2 мл/кг в
сутки по схеме.
Иммуноглобулин для в/в введения – 3-4 мл/кг/сутки, не более
25 мл.
Курс состоит из 3-10 трансфузий, производимых через 24-72
часа (в зависимости от тяжести состояния).
При септическом состоянии показано назначение пентаглобина
– 5 мг/кг/сутки. Скорость введения не более 1,7 мг/кг/час.
При цитомегаловирусной пневмонии - Цитотект – по 2
мг/кг/сутки в/в через день курсом 3-5 вливаний.
Виферон – I по 1 свече 2 раза в сутки в течении 5 дней.
При кандидозе органов дыхания
Флуконазол – 10-15 мг/кг, в/в или
Амфотерицин В – 150-200 ед/кг, в/в
длительность курса определяется состоянием больного.
Физиотерапия
В зависимости от тяжести состояния, стадии заболевания,
сопутствующей патологии, совместно с физиотерапевтом
назначаются ингаляции, УВЧ, ЭВТ-индуктотермия, ТНЧ-терапия,
электрофорез, ЛМТ, озокерит на грудную клетку; ручной массаж.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ: Врожденная двусторонняя
очаговая пневмония, бактериальная, тяжелая, осложненная
пневмотораксом справа, острое течение. Правосторонняя
аспирационная пневмония, средне-тяжелая, острое течение.
Принят на общебольничной конференции 30.05.07г.