Гаджиев Г.Э., Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООЗРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Г.Э.ГАДЖИЕВ, И.А.ШАМОВ,
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООЗРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Г.Э.ГАДЖИЕВ, И.А.ШАМОВ
ПРОПЕДЕВТИКА ВРУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
ВОПРОСЫ, СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОТВЕТЫ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве ученого пособия
для студентов, обучающихся по специальности 04 01 00 – лечебное дело
Часть I
Махачкала 2006
3
УДК 616-07 (057.8)
ББК 53.4
Г 21
Ш 19
Авторы: Гаджиев Гаджи Эфендиевич, доктор медицинских
наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДГМА.
Шамов Ибрагим Ахмедханович, лауреат Государственной
премии СССР и РД по науке, член Международного Центра Здоровья,
Права и Этики и эксперт ЮНЕСКО по биоэтике, Заслуженный деятель
науки Российской Федерации и Республики Дагестан, Народный и Заслуженный врач Республики Дагестан, член Союза писателей России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Даггосмедакадемии, доктор медицинских наук, профессор.
Рецензенты: Коц Яков Иосифович, зав. кафедрой госпитальной
терапии
оренбургской
государственной
медицинской
академии,заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор.
Лычев Валерий Германович, зав. кафедрой госпитальной терапии
Алтайского госмедуниверситета, доктор мед. наук, профессор
Гаджиев Г.Э., Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней.
Учебное пособие для студентов 3 курса медвузов. /в 2 частях. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2006. Часть1. 226 с.
В пособии в виде вопросов и ответов изложены основные вопросы пропедевтики внутренних болезней. К разделам даны также ситуационные задачи.
Рассчитано на студентов 3 курса медвузов РФ.
© Г.Э. Гаджиев
© И.А. Шамов
4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА, ЕГО ЦЕЛЕЙ И ЗАДАЧ.
ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ДАГЕСТАНСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
1. Какой вид человеческой 1. Деятельность, направленная на сохрадеятельности называется
медициной?
2. Дайте определение понятию внутренние болезни.
3. Почему внутренние болезни рассматриваются как
основа всей медицины?
4. Перечислите разделы
внутренней медицины.
5. Какое место в учебном
процессе занимает изучение внутренних болезней?
6. Какова последовательность изучения внутренней
медицины (внутренних болезней), исторически сложившаяся в России?
нение и восстановление нарушенного здоровья.
2. Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение,
прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов (БМЭ, 1976, т. 4, с. 892).
3. Медицинская дисциплина “Внутренние болезни” играет роль базиса всей
медицины, она обучает общеврачебным
методам исследования, семиотике, лабораторной диагностике и т.д., без которых
немыслим врач любой специальности.
4. Пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология, нефрология, гематология, эндокринология, ревматология, аллергология, иммунология, артрология, ряд вирусных и других болезней.
5. Внутренняя медицина изучается в течение 4 лет обучения - на 3-6 курсах в
определенной последовательности.
6. На каждом курсе обучения изучение
внутренней медицины имеет свои цели и
задачи. На 3 курсе изучают общеврачебные методы исследования больного человека, семиотику, лабораторную диагностику, частично частную патологию. На
4 курсе подробно изучают развитие, типичное течение основных заболеваний
внутренних органов и методы их лечения. На 5 и 6 курсах изучают всевозможные варианты течения и лечения заболеваний внутренних органов с учетом воз5
7. Каковы исторически сло-
можного сочетания различных заболеваний у конкретного больного. Эта форма
обучения приближает студента к условиям его будущей самостоятельной работы.
7. Кафедра пропедевтики внутренних болезней на 3 курсе, кафедра факультетской терапии на 4 курсе, кафедра госпитальной терапии на 5 и 6 курсах.
жившиеся названия учебных кафедр в России в зависимости от целей и задач преподавания внутренней медицины на разных
курсах обучения?
8. Каковы цели и задачи 8. Изучение общеврачебных методов исследования, семиотики, лабораторной и
кафедры пропедевтики
функциональной диагностики, синдромовнутренних болезней?
логии, обучение написанию истории болезни, основам биоэтики, частной патологии в пропедевтическом аспекте.
9. Когда и кем была ор- 9. В 1934 г. Георгий Павловичем Руднеганизована кафедра про- вым (1899-1970). Г.П. Руднев - крупный
педевтики внутренних бо- советский инфекционист. В 1923 г. оконлезней нашей академии? чил медицинский факультет Донского университета. С 1934 г. по 1936 г. работал в
Что Вы знаете о ней?
ДМИ. В период заведования этой кафедрой Г.П. Руднев вел большую научную и
педагогическую работу. В 1936 г. защитил
диссертацию на соискание ученой степени
доктора мед. наук, а в 1937 г. ему было
присвоено ученое звание профессора. Руднев участвовал в ВОВ в качестве консультанта-инфекциониста. С 1944 г. до конца
своей жизни работал заведующим кафедрой инфекционных болезней ЦИУВ. Руднев был избран действительным членом
АМН, членом Президиума АМН СССР.
10. Какова была тематика 10. Вопросы краевой патологии.
научных исследований сотрудников кафедры в первые годы ее работы?
6
11. Перечислите фамилии и 11. Г.П. Руднев, В.Г. Божовский, И.М. Биинициалы заведующих кафедрой пропедевтики внутренних болезней нашей
академии.
12. Кто заведует кафедрой
пропедевтики внутренних
болезней нашей академии
в настоящее время?
13. Укажите
основное
направление научных исследований кафедры за
пос-ледние 20 лет?
14. Перечислите монографии, в которых изложены
результаты научных исследований кафедры за последние 30 лет.
лалов, И.А. Шамов
12. Проф. И.А.Шамов
13. Гематология – гемоглобинопатии, лейкозы, анемии.
14. 1) И.А. Шамов. Амилоидоз. Дагестанское книжное издательство. Махачкала,
1970, с.1-121. 2) И.А. Шамов. Классификация, клиника, диагностика и лечение амилоидоза. Дагестанское книжное издательство. Махачкала, 1974,с.1-178. 3) В.В. Серов,
И.А. Шамов. Амилоидоз. Москва. Медицина,1977,с.1-288. 4) И.А. Шамов, А.Ш. Хасаев, Х.Э. Казиева. Гемоглобинопатии Дагестана. Дагестанское книжное издательство. Махачкала, 1986,с.1-174. 5) И.А. Шамов, Ш.М. Закарьяев, Р.И. Шамов. Лейкозы взрослых в Дагестане. Дагестанское
книжное издательство. Махачкала, 1992,
с.1-111. 6) И.А. Шамов и соавт. Железодефицитные анемии Дагестана. Изд-во “Юпитер”. Махачкала, 1994, с.1-109. 7) И.А. Шамов. Наследственные гемолитические анемии. Изд-во ДГМА. Махачкала, 2000,с.161. 8) И.А. Шамов. Редкие болезни и синдромы в клинике внутренних болезней.
Изд-во ДГМА. Махачкала, 2000, с.1- 84.
15. Перечислите основные 15. И.А. Шамов. Путеводитель по пропеучебно-методические посо- девтике внутренних болезней. Махачкабия, подготовленные на ка- ла, 1977,с.1-238. 2) И.А. Шамов. Пособие
7
федре пропедевтики внут- по программированному контролю усвоеренних болезней нашей ака- ния лекционного курса по пропедевтике
демии за последние 20 лет. внутренних болезней. Махачкала, 1976,
с.1-128. 3) И.А. Шамов. Пропедевтика
внутренних болезней (частная патология).
Опыт графологического анализа. Махачкала, 1975,с.1-49. 4) И.А. Шамов. Пропедевтика внутренних болезней. Москва.
Изд-во Ун-та. дружбы народов, 1986, с.1279. 5) В.П. Петленко, И.А. Шамов, А.В.
Сахно. Логика и врачебное искусство.
Дагестанское книжное издательство. Махачкала, 1988,с.1-208. 6) И.А. Шамов и
соавт. Приобретение в процессе обучения
практических навыков и умений студентами. I и III курсов мединститута. Учебное
пособие. Ставрополь, 1990, с.1-70. 7) Пропедевтика внутренних болезней. Махачкала. Изд-во “Юпитер”, 1999, с.1-365. 8)
Пропедевтика внутренних болезней. Махачкала. Изд-во “Юпитер”, 2000, с.1- 335.
16. Назовите монографии 1) И.А. Шамов. Искусство врачевания. Дапо вопросам деонтологии, гестанское книжное издательство. Маподготовленные настоящим хачкала, 1980,с.1-133. Книга удостоена дизаведующим кафедрой про- плома III степени на конкурсе лучших книг
педевтики внутренних бо- по медицине, организованном МЗ РСФСР в
1982 г. (приказ министра здравоохранения
лезней нашей академии.
МЗ РСФСР В.В. Трофимова N109. от 3.Х.
1982 г.). 2) И.А. Шамов. Искусство врачевания. 2-ое издание. Издательство Ростовского университета. Ростов-на-Дону, 1982,
с.1-175. Удостоена премии на конкурсе
лучших книг по медицине в Ростове-наДону в 1984 году. 3) И.А. Шамов. Двое
за чертой здоровья. Дагестанское книжное
издательство. Махачкала,1983,с.1-226. 4)
И.А. Шамов. За чертой здоровья.
Москва, 1983 г. В кн.: Писатель и время.
Издательство "Советский писатель", с.3908
420. 5) И.А. Шамов. Искусство врачевания.
Махачкала. Дагестанское книжное издательство. 1987, с.1-367. 6) И.А. Шамов.
Врач и больной. Москва. Издательство Унта дружбы народов. 1986, с.1-166. 7) Ф.И.
Комаров, В.П. Петленко, И.А. Шамов. Философия и нравственная культура врачевания. Киев. Изд-во “Здоровья”, 1988,с.1-158.
8) В.П. Петленко, И.А. Шамов, А.В. Сахно.
Логика и врачебное искусство. Махачкала, 1988, 1-297. 9) В.П. Петленко, И.А.
Шамов. Мудрость взаимности. Ленинград. Лениздат, 1989, с.1-222. 10) И.А.
Шамов. Человек. Общество. Здоровье. Дагестанское книжное издательство. Махачкала, 1990, с.1-78. 11) И.А. Шамов. Сущность современной парамедицины. Издательство "Ставропольская правда". Ставрополь, 1991, с.1-76. 12). И.А. Шамов. Звонок к врачу. Москва. Изд-во "Современный писатель", 1993, с.1 -287. 13) И.А.
Шамов. Биоэтика. М.: Медицина, 2000.
14) И.А. Шамов. Биоэтика. М.: Медицина, 2003
ВСТУПЛЕНИЕ СТУДЕНТА В КЛИНИКУ И ОСНОВЫ
ВРАЧЕБНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ И БИОЭТИКИ
1. Что такое деонтология врача?
1. Наука о взаимоотношениях врача и больного, совокупность этических норм, которых должен придерживаться врач в процессе своей профессиональной деятельности.
2. Какую цель преследует медицин- 2. Выздоровление больного. Улучская деонтология?
шение его физического и духовного состояния.
3. Когда и кем был принят этиче- 3. В ноябре 1994 года 4-ой конский кодекс врача России?
ференцией Ассоциации врачей
России.
9
4. В чем суть статьи 9 этического
кодекса врача России “Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии”?
5. В чем суть статьи 11 этического
кодекса врача России “Врач и права пациента согласиться на лечение или отказ от него?
6. В каких случаях допустимо медицинское вмешательство без согласия больного согласно статье 11
этического кодекса врача России?
10
4. Статья указывает на необходимость информации больного о его
состоянии, необходимых методах
обследования и лечения. В ней
указано, что врачу на доступном
для пациента уровне и в оптимистическом ключе следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих
методов обследования и лечения,
не приукрашивая возможностей и
не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнить
обещанное.
5. Статья указывает, что любое
диагностическое или лечебное вмешательство должно проводиться
с согласия больного, который предварительно должен быть информирован о сути предполагаемого
вмешательства (статья №9). Такое согласие называется информированным, осознанным и добровольным. Добровольный отказ
больного от медицинской помощи или отдельного ее вида должен быть столь же осознанным,
как и согласие на нее.
6. Когда тяжесть физического или
психического состояния не позволяет пациенту принять осознанное решение и когда пациент является источником опасности для
окружающих (тяжелые психиче-
7. Что такое врачебная тайна?
8. Укажите суть статьи 13 этического кодекса врача России “Врач
и право пациента на соблюдение
врачебной тайны”.
9. Существуют ли различия в понятиях врачебная тайна и медицинская тайна?
10. Распространяется ли требование
медицинской тайны на медицинскую
сестру?
11. Каким документом регламентируется сохранение медицинской тайны медицинской сестрой?
ские состояния, опасные инфекционные заболевания).
7. Все сведения о больном медицинского и личного характера,
полученные в ходе его обследования, разглашение которых может причинить ему моральный или
материальный ущерб.
8. В этой статье указывается, что
“врач не вправе разглашать без
разрешения пациента или его законного представителя сведения,
полученные в ходе обследования
и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры,
препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну”.
9. Нет, эти термины имеют один
и тот же смысл.
10. Распространяется.
11. Этическим кодексом медицинской сестры России (статья 8 Обязанность хранить профессиональную тайну).
12. Распространяется ли требование 12. Распространяется, поскольку в
к сохранению медицинской тайны лечебном учреждении студент высна студентов?
тупает как медицинский работник.
13. Понятие медицинской тайны
13. Понятие медицинской тайны
нравственная или юридическая ка- понятие не только нравственное,
тегория?
но и юридическое. Суд решает
степень ответственности медицинского работника за ее разглаше11
ние и определяет меру наказания.
14. Что такое эйтаназия?
15. Что такое пассивная эйтаназия?
16. Что такое активная эйтаназия?
17. Этическая и юридическая оценка эйтаназии в России.
18. Вскрытие трупа умершего является обязательным?
19. В каких случаях нельзя брать у
трупа органы для трансплантации?
20. Каким законом гарантируется
право пациента на выбор врача и
лечебного учреждения?
12
14. Легкая смерть тяжелого больного с неизлечимым заболеванием, осуществляемая по его просьбе
с помощью медицинских приемов.
15. Сокращение лечебных действий
по отношению к больному с тяжелым неизлечимым заболеванием.
16. Преднамеренное лишение жизни умирающего больного с тяжелым неизлечимым заболеванием
по его просьбе.
17. Этический кодекс врача России (статья №14) и “Основы законодательств РФ по охране здоровья граждан” (с. 45) запрещают
эйтаназию.
18. Вскрытие трупа разрешается
только в том случае, если семья
умершего активно не возражает
против его проведения, за исключением случаев, предусмотренных
законодательством.
19. Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия
поставлено в известность, что при
жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный
представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов
после смерти для трансплантации.
20. Такое право пациента закреплено статьей 30 (права пациента)
“Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан” от 12.03.1998 г. В
этой статье указывается: “при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет
право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом
его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования”.
ДИАГНОЗ
1. Что такое болезнь?
1. “Болезнь (morbus) - жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры или функции организма
под влиянием внешних или внутренних факторов ...” (Энцикл. словарь мед.
терминов. М., 1982., т.1. - с.148).
2. На какие две группы делятся 2. На острые и хронические.
болезни по течению?
3. Какие заболевания называ- 3. В большинстве случаев - это забоются острыми?
левания, которые разрешаются в ту или
иную сторону в течение 3 месяцев.
4. Каковы исходы острого за- 4. Выздоровление, смерть, переход в
болевания?
хроническую форму.
5. Что такое хроническое за- 5. Заболевание, протекающее длительболевание?
но и даже всю жизнь с периодами
обострения и улучшения.
6. Что такое рецидив болезни? 6. Обострение (активация) хронического заболевания после предшествующего
периода улучшения, когда его проявления были незначительны и даже отсутствовали.
7. Что такое ремиссия?
7. Улучшение в течении хронического заболевания.
8. Когда говорят о полной ре- 8. При полном исчезновении внешмиссии?
них проявлений заболевания.
9. Когда говорят о частичной 9. Когда исчезают или становятся не13
ремиссии?
10. Какое заболевание называется основным, когда человек
одновременно страдает несколькими заболеваниями?
11. Может ли быть такая ситуация, когда основное заболевание не является самым опасным
для здоровья и жизни больного.
12. При наличии нескольких
заболеваний как выбрать основное
13. Что такое сопутствующее заболевание?
14. Что такое симптом?
15. Какие симптомы называются субъективными?
16. Приведите несколько примеров субъективных симптомов.
17. Какие симптомы называются объективными?
18. Приведите несколько примеров объективных симптомов.
19. Что подразумевается под терминами клинические проявления (клиника болезни)?
20. Что такое синдром?
значительными основные проявления
заболевания.
10. Заболевание, которое в данный момент имеет ведущую симптоматику,
превалирует, по поводу которого его
надо лечить в первую очередь.
11. Да, например, когда у больного с
хроническим заболеванием возникает
новое острое заболевание - грипп у
больного, страдающего онкологическим
заболеванием, вывих сустава у больного с циррозом печени.
12. Основным будет то, которое представляет наибольшую угрозу для здоровья и жизни больного. Например рак легкого у больного хроническим
бронхитом.
13. Заболевание, которое представляет
меньшую угрозу для жизни и здоровья больного.
14. Проявление болезни, ее признак.
15. Проявления болезни, которые ощущаются больным, но не могут быть
определены врачом.
16. Боль, тошнота. слабость, утомляемость и т.д.
17. Проявления заболевания, которые
обнаруживаются врачом при обследовании больного.
18. Желтуха, припухание суставов, увеличение печени, хрипы при выслушивании легких и т.д.
19. Комплекс субъективных и объективных проявлений заболевания, которые могут быть обнаружены при обследовании больного.
20. Комплекс симптомов, имеющих единый патогенез.
14
21. Приведите наиболее про- 21. Лихорадочный синдром (высокая
стые примеры синдромов.
температура, озноб, дрожь, потливость,
слабость, головная боль). Диспепсический синдром (снижение аппетита, тяжесть в животе, тошнота, отрыжка и т.д.).
22. Что такое диагноз
22. Краткое, четкое определение имеющегося у человека заболевания
23. Название заболевания и диа- 23. Нет. Диагноз более широкое понягноз являются идентичными тие, чем название болезни.
понятиями?
24. Что должно быть отражено 24. Название заболевания, его этиолов диагнозе?
гия, патогенез, клинический или морфологический вариант, локализация патологического процесса, степень активности, наличие осложнений, нарушение функции больного органа.
25. При наличии у больного нес- 25. Сначала указываются данные оскольких заболеваний, в какой новного заболевания, а затем сопутпоследовательности они отра- ствующих.
жаются в диагнозе?
26. Перечислите виды диагно- 26. Предварительный, клинический,
за по степени обоснованности. окончательный, рабочий (диагноз под
вопросом).
27. Какой диагноз называется 27. Диагноз, поставленный на основапредварительным?
нии данных первичного обще клинического обследования больного.
28. Какой диагноз называется 28. Диагноз, поставленный после полклиническим?
ного обследования больного.
29. Какой диагноз называется 29. Клинический диагноз, уточненный
окончательным?
в ходе многодневного наблюдения и
лечения.
30. Какой диагноз называется 30. Диагноз, который на данный морабочим?
мент обследования и наблюдения кажется наиболее вероятным. Такой диагноз является временным. В результате дополнительного обследования,
наблюдения за течением процесса и
результатами лечения он трансфор15
мируется в клинический.
31. Перечислите виды диагноза по времени выявления заболевания.
32. Какой диагноз называется
ранним?
33. Какой диагноз называется
поздним?
34. Какой диагноз называется
посмертным?
35. Какой диагноз называется
патологоанатомическим?
36. Какие различают диагнозы
по методике их установления?
37. Какой диагноз называется
прямым (аналоговым?
38. Какой диагноз называется
дифференциальным?
39. Какой диагноз называется
диагнозом по наблюдению?
40. Какой диагноз называется
диагнозом по лечению?
31. Ранний, поздний, ретроспективный,
посмертный.
32. Диагноз, установленный сразу при
обращении больного, а также в первые часы или дни. Ранний диагноз позволяет начать лечение больного своевременно, до развития осложнений.
33. Диагноз, установленный после развития тяжелых осложнений и необратимых изменений в организме. Лечение,
начатое после этого, оказывается часто запоздалым и неэффективным.
34. Диагноз, установленный уже после
смерти больного на основании клинических симптомов и результатов вскрытия.
35. Диагноз, установленный на основании
результатов вскрытия трупа и морфологического изучения тканей и органов.
36. Прямой (аналоговый), дифференциальный, диагноз путем наблюдения, диагноз по лечебному эффекту.
37. Диагноз, выставленный по наличию
характерных (прямых) признаков заболевания. Такой диагноз еще называется диагнозом по сходству.
38. Диагноз, установленный путем исключения других, сходных по симптоматике, заболеваний.
39. Диагноз, установленный на основе
динамики симптомов за определенный
период наблюдения за течением заболевания.
40. Это рабочий диагноз, подтверждаемый положительными результатами лечения предполагаемого заболевания.
16
41. Как называется по латыни
диагноз путем наблюдения?
42. Как называется по латыни
диагноз, устанавливаемый по
эффекту лечения.
43. Перечислите основные причины ошибочного диагноза.
41. Diagnosis ex observatione.
42. Diagnosis ex juvantibus.
43. Недостаточная квалификация врача,
недостаточное или неправильное обследование больного, отсутствие возможностей для полноценного обследования (лабораторно-инструментальные методы, языковой барьер).
44. Что такое прогноз?
44. Предвидение характера развития и
исхода заболевания.
45. Когда говорят “prognosis 45. Это благоприятный прогноз, оптиbona (optima)”?
мистический. Такой прогноз бывает при
полностью излечимом заболевании.
46. Как называется по латыни 46. Prognosis mala.
плохой прогноз?
47. Когда говорят “prognosis 47. Это пессимистический (очень плоpessima”?
хой) прогноз, который может быть при
неизлечимом заболевании.
48. Что подразумевается под 48. Сохранение или потеря трудоспособпрофессиональным прогнозом? ности соответственно профессии бол-го.
49. Как называется по латыни 49. Prognosis dubia.
сомнительный прогноз?
50. Как называется по латыни 50. Prognosis lethalis.
летальный прогноз?
51. Зачем нужно знать латин- 51. Для соблюдения деонтологических
ские названия прогнозов?
норм при обсуждении больного в его
присутствии.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Что подразумевается под
понятием “общеклинические
методы исследования”?
2. Укажите составные части
Расспрос
1. Общие
методы
исследования
больного, используемые для обследования больных любого профиля.
2. Расспрос, осмотр, физикальное об17
общеклинического исследова- следование органов и систем.
ния больного.
3. Какова диагностическая 3. Установлено, что более 80% диагнозначимость расспроса?
зов в общей медицинской практике ставятся на основании беседы с больным.
4. Укажите условия, способ- 4. Окружающая обстановка, вид враствующие успеху расспроса? ча, ощущение доброжелательности со
стороны врача.
5. Какие требования предъ- 5. По возможности для беседы с больявляются к окружающей об- ным следует выбрать тихую отдельную
становке при беседе с боль- комнату. Это способствует откровенноным?
сти больного и обеспечивает конфиденциальность беседы, которая является необходимым условием для сохранения врачебной тайны.
6. Какое значение для успеш- 6. Первое впечатление больного о враной беседы с больным имеет че или студенте складывается по их
внешний вид врача?
внешнему виду. Опрятная строгая
одежда, чистый отутюженный белый
халат, ухоженное доброжелательное
лицо, умение преподнести себя - часть
медицинской культуры. Благоприятное впечатление, производимое врачом
или студентом, лежит в основе успешной беседы с больным и способствует
правильной диагностике и лечению.
7. На какие части подразде- 7. Расспрос включает общие сведеляется расспрос?
ния о больном, жалобы больного, историю настоящего заболевания, медицинскую историю жизни.
8. С чего должен начинаться 8. Со знакомства. Врач должен предрасспрос?
ставиться. Больному необходимо сообщить, что Вы собираетесь делать.
9. Каковы минимально не- 9. Фамилия, имя, отчество, возраст,
обходимые знать общие све- профессия, место работы, должность,
дения о больном?
адрес.
10. Какое диагностическое зна- 10. Многие заболевания ассоциированы
чение имеет возраст?
с возрастом. Например, стенокардия ха18
11. Какое диагностическое значение имеет профессия?
12. Какое диагностическое значение имеет место работы?
13. Какими стандартными вопросами начиняют выяснять
жалобы больного?
14. Что нужно делать, если у
больного множество жалоб?
15. Приведите пример детализации жалоб на примере боли.
16. Какие жалобы называются специфическими?
рактерна для пожилого возраста. Если у
пожилого больного имеются жалобы на
одышку, боли в грудной клетке закономерно предполагать стенокардию. Если
же подобные жалобы имеются в детском
возрасте, такое диагностическое суждение будет неправильным. В этом возрасте при таких жалобах более вероятно
воспалительное заболевание сердца.
11. Некоторые болезни присущи лицам
определенных профессии. Например,
хронический бронхит присущ для лиц,
профессия которых связана с воздействием пыли. Заболевания суставов чаще
встречаются у людей, работа которых
связана с воздействием влаги. Запоры
более характерны для лиц, профессия
которых связана в сидячей работой.
12. Место работы имеет большее значение, чем профессия. Например, механики
ткацкого цеха и директор текстильной
фабрики работают на одном предприятии, но по разному подвергаются воздействию производственной пыли.
13. Что вас беспокоит? Что заставило
Вас обратиться к врачу? Что привело
Вас в больницу На что Вы жалуетесь?
14. Их надо детализировать, подразделить на специфические, неспецифические и расставить в хронологическом
порядке.
15. Характер боли, локализация, иррадиация, периодичность или постоянство;
факторы, приводящие к уменьшению
боли; факторы, приводящие к усилению
боли; сопутствующие боли симптомы.
16. Жалобы, характерные для конкретного заболевания.
19
17. Какие жалобы называют- 17. Жалобы, которые могут встречаться
ся неспецифическими?
у больных разными заболеваниями.
18. Больной
воспалением
легких жалуется на кашель,
вы-деление мокроты, одышку,
го-ловную боль, слабость. Какие из этих жалоб специфичны ля заболеваний легких, а
какие неспецифичны?
19. Как называется на латинском языке история настоящего заболевания?
20. Что должно быть отражено в истории болезни?
21. На какие вопросы должны
быть ответы в истории настоящего заболевания?
22. Больной может не знать
какие исследования ему были
сделаны ранее, их результаты. Каков выход?
23. Укажите дополнительные
подразделы истории настоящего заболевания?
24. Что должно быть отражено в подразделе “аллергологический анамнез”?
25. Что должно быть отражено в подразделе “страховой
анамнез”?
26. Анамнез жизни - что это
такое?
18. Специфические: кашель, выделение
мокроты, одышка. Неспецифичны: головная боль, слабость.
19. Anamnesis morbi.
20. Развитие заболевания от начала до
настоящего времени.
21. Когда началось заболевание, предполагаемые больным причины возникновения или обострения заболевания,
хронологическая последов-ть появления
различных симптомов, проведенные ранее исследования и их результаты, проведенное ранее лечение, его результаты,
переносимость различных лекарств.
22. У больного надо попросить амбулаторную карту, выписки из истории
болезни, анализы, которые имеются на
руках. Такой прием называется документацией анамнеза.
23. Аллергологический анамнез и страховой анамнез.
24. Наличие аллергических заболеваний и аллергических реакции в прошлом и в настоящее время.
25. Длительность пребывания на больничном листе по поводу данного заболевания, наличие страхового полиса.
26. Это медицинская история жизни
больного.
20
27. Как называется на латин- 27. Anamnesis vitae.
ском языке анамнез жизни?
28. Какую цель преследует
анамнез жизни?
28. Выяснить факторы, которые могли
способствовать развитию данного заболевания.
29. Что такое “фактор риска”? 29. Фактор, способствующий развитию
или обострению заболевания.
30. На какие две группы де- 30. На генетические и средовые.
лятся факторы риска?
31. Известны тысячи заболе- 31. Диагностическая гипотеза, сложивваний и каждому из них свой- шаяся к этому времени по жалобам
ственны свои факторы риска. больного и по истории заболевания. ВыЧто определяет перечень во- ясняются факторы риска, которые могли
просов, которые могут быть бы способствовать развитию предполазаданы конкретным больным? гаемых заболеваний. Без диагностической гипотезы анамнез жизни превращается в бесполезную формальность.
32. Какие средовые факторы 32. Общие биографические сведения,
риска наиболее часто отража- жилищно-бытовые условия, условия труются в анамнезе жизни?
да и производственные вредности, перенесенные ранее заболевания, состояние здоровья ближайших родственников.
33. Перечислите наиболее су- 33. Место рождения, возраст родителей
щественные для диагностики при рождении, состояние здоровья при
обще биографические сведе- рождении и младенчестве, детстве, юнония.
сти, в зрелом возрасте. Время половой
зрелости. Число беременностей и родов. Наличие вредных привычек.
34. Перечислите наиболее су- 34. Достаточность помещения и комщественные для диагностики фортность условий, финансовая обессведения о жилищно-бытовых печенность, полноценность питания.
условиях.
Семейное положение.
35. Когда следует считать не- 35. Когда совокупный семейный бюдудовлетворительной финансо- жет не обеспечивает каждому ее члену
вое положение семьи?
прожиточный минимум.
36. Какие показатели питания 36. Потребление мясных блюд, молочминимально необходимо уточ- ных продуктов, овощей, фруктов. Сколь21
нить для оценки полноценно- ко раз за неделю.
сти питания?
37. Что подразумевается под
вредными привычками?
38. Как уточняют потребляемое количество алкоголя?
39. Чему равна 1 единица алкоголя?
40. Как уточняют потребление табака?
41. Назовите главное условие
успешного провед-я расспроса.
42. Укажите главную причину неудачного расспроса?
43. Укажите другие причины
неудачного расспроса.
37. Употребление алкоголя, наркотиков. Курение.
38. По числу потребляемых ежедневно или еженедельно единиц алкоголя.
39. 25 г спирта или эквивалентному
количеству спиртных напитков.
40. По числу сигарет, выкуриваемых
за 1 сутки.
41. Квалификация врача - медицинские
знания.
42. Недостаточная квалификация врача.
43. Языковой барьер между врачом и
больным, отсутствие слуха у больного, игнорирование условий конфиденциальности расспроса.
Физикальные методы исследования
Осмотр
1. Назовите две основные зада- 1. Представление об общем состоячи, которые решаются с помо- нии больного. Выявить внешние прищью общего осмотра больного? знаки заболеваний различных органов и тканей.
2. Назовите три основных пра- 2. Освещение, соблюдение техники
вила общего осмотра больного. осмотра, соблюдение плана осмотра.
3. Какие требования предъявля- 3. Предпочтительно дневное освеются к освещению при внешнем щение или освещение лампами дневосмотре?
ного света. В некоторых случаях (выявление пульсации сосудов, сердечного толчка, щитовидной железы и
т.д.) желательно боковое освещение.
4. Приведите план наиболее ча- 4. Вначале производят общий
сто применяемый план общего осмотр. Затем осматривают отдельосмотра.
ные части тела: голову, лицо, шею,
туловище, конечности, кожу, суставы,
22
слизистые оболочки, волосяной покров.
5. Какова цель общего осмотра? 5. Выявление симптомов общего значения.
6. Какими признаки характери- 6. Состояние сознания и психики,
зуют общее состояние?
телосложение, положение, нарушение температуры тела.
7. Сознание у большинства боль- 7. Ступорозное состояние, сопорозных остается ясным. При различ- ное состояние, коматозное состояние.
ных заболеваниях нервная система может быть угнетенным
или возбужденным. Укажите три
вида его нарушения.
8. Какое состояние сознания 8. Состояние оглушенности. Больназывается ступорозным и как ной плохо ориентируется в обстаоно называется на латинском новке, на вопросы отвечает с запазязыке?
дыванием. Stupor. Какое состояние
сознания называется сопорозным и
как оно называется на латинском
языке? Такое состояние чаще всего
наблюдается при легкой контузии.
9. Какое состояние сознания 9. Состояние спячки, из которой
называется сопорозным и как больной выходит при окрике, тормооно называется на латинском шении. Рефлексы сохранены. Такое
языке?
состояние может быть при тяжелых
инфекционных состояниях, уремии.
Sopor.
10. Какое состояние сознания 10. Бессознательное состояние и отназывается коматозным и как сутствием рефлексов. Coma.
оно называется на латинском
языке?
11. Перечислите наиболее часто 11. Алкогольная кома, апоплексичевстречающиеся виды коматозных ская кома, гипогликемическая кома,
состояний.
диабетическая (кето-ацидотическая)
кома, гиперосмолярная кома, печеночная кома, уремическая кома, эпилептическая кома.
12. При каких соматических со- 12. При тяжелом течении пневмонии,
23
стояниях чаще всего наблюда- тифах, алкогольном опьянении.
ются бред, галлюцинации?
13. Какое положение больного 13. Когда больной может менять свое
называется активным?
положение в зависимости от ситуации.
14. Какое положение больного 14. Когда больной неподвижен в синазывается пассивным?
лу крайней слабости или отсутствия
сознания.
15. Какое положение больного 15. Положение, которое вынужден
называется вынужденным?
занимать больной, чтобы облегчить
тяжесть
каких-либо
симптомов.
Например, для облегчения одышки
боль-ной принимает сидячее положение.
16. Укажите три конституцио- 16. Астенический тип, гиперстенинальных типа телосложения по ческий тип, нормостенический тип.
М.В. Черноруцкому.
17. Какова Ваша конституция. По 17. Астеническая, гиперстеническая,
каким признакам Вы ее опреде- нормостеническая (подчеркните).
лили?
18. По какой формуле рассчиты- 18. Масса тела делится на рост (м),
вается индекс массы тела (ИМТ)? возведенный в квадрат.
ИМТ=МТ: Рост2.
19. Какова величина индекса мас- 19. Он находится в пределах 20-24,4.
сы тела в норме?
20. При какой величине ИМТ го- 20. При ИМТ 19 и ниже.
ворят о гипотрофии?
21. При какой величине ИМТ го- 21. При ИМТ 25 и выше.
ворят об избыточной массе тела?
22. При какой величине ИМТ 22. При ИМТ 30 и выше.
говорят об ожирении?
23. Перечислите основные пато- 23. Генетические (ахондроплазия,
генетические причины низкого синдром Тернера, синдром Дауна),
роста.
конституциональные (члены семьи
с низким ростом), эндокринные (гипопитуитаризм, гипотиреоз), нарушения питания (внутриутробная задержка роста, голодание, квашиоркор).
24
24. Какова нормальная температура тела?
25. Что поминают под термином
лихорадка?
24. В подмышечной впадине 36,336.8.
25. Повышение t˚ и комплекс нарушений со стороны всего организма:
озноб, разбитость, головная боль,
жажда, учащение пульса и дыхания и
т.д.
26. При каком повышении тем- 26. При повышении до 38 С.
пературы тела говорят о субфебрилитете?
27. Какую температуру тела 27. В пределах 38-39 С.
называют умеренно повышенной?
28. Какую температуру тела 28. В пределах 39-40 С.
называют высокой?
29. Какую температуру тела 29. В пределах 40-41 С.
называют чрезмерно высокой?
30. Какая температура тела 30. Температура тела выше 41 С.
называется гиперпиретической?
31. Что называют типом лихо- 31. Форму кривой температурного
радки?
графика за опред-ый период времени.
32. Какие типы лихорадки раз- 32. Постоянная лихорадка, послабличают?
ляющая лихорадка, перемежающаяся лихорадка, гектическая лихорадка, обратный тип лихорадки, неправильная лихорадка, возвратная лихорадка, волнообразная лихорадка.
33. Укажите латинские названия 33. Постоянная лихорадка - febris
разных типов лихорадок.
continua, послабляющая лихорадка febris remittens, перемежающаяся лихорадка - febris intermittens, гектическая лихорадка - febris hectica, обратный тип лихорадки - febris inversus,
неправильная лихорадка - febris irregularis, возвратная лихорадка - febris
recurrens, волнообразная лихорадка
- febris undulans.
34. Дайте характеристику посто- 34. При постоянной лихорадка раз25
янной лихорадке.
ница между утренней и вечерней
температурой не превышает 1 С.
35. Для какого заболевания 35. Для крупозной пневмонии.
наиболее характерна постоянная
лихорадка?
36. Дайте характеристику послаб- 36. При послабляющей лихорадке суляющей лихорадке.
точные колебания температуры превышают 1 С.
37. Для каких заболеваний харак- 37. Для очаговой пневмонии, гнойтерна послабляющая лихорадка? ных заболеваний, тяжелого течения
туберкулеза.
38. Дайте характеристику пере- 38. Перемежающаяся лихорадка
межающейся лихорадке.
характер-ся тем, что минимум температуры находится в пределах нормы.
39. Дайте характеристику гекти- 39. Гектическая лихорадка характеческой лихорадке.
ризуется сильным повышением температуры вечером и снижением ее
до нормы к утру.
40. При каких заболеваниях 40. Чаще всего при сепсисе, нагнонаблюдается гектическая лихо- ительных заболеваниях, диссемирадка?
нации туберкулеза.
41. Дайте характеристику обрат- 41. Особенностью этого типа лихоному типу лихорадки.
радки является то, что утренняя температура бывает выше вечерней.
42. При каких заболеваниях мо- 42. Такой тип лихорадки наблюдажет быть обратный тип лихорад- ется в некоторых случаях сепсиса,
ки?
бруцеллеза, туберкулеза.
43. Дайте характеристику непра- 43. Неправильная лихорадка хараквильной лихорадке.
теризуется разнообразными и неправильными суточными колебаниями t˚.
44. Для каких заболеваний ха- 44. Они встречается при ревматизрактерна неправильная лихо- ме, эндокардите, туберкулезе.
радка?
45. Дайте характеристику воз- 45. При ней периоды лихорадки чевратной лихорадке.
редуются с безлихорадочными.
46. Для какого заболевания ха- 46. Для возвратного тифа.
рактерна возвратная лихорадка?
47. Дайте характеристику вол- 47. Она характеризуется периоди26
нообразной лихорадке.
48. Для каких заболеваний характерна волнообразная лихорадка?
49. Как влияет антибактериальная
терапия на характер лихорадки?
50. Когда наблюдается одутловатое лицо?
51. Опишите лихорадочное лицо
(facies febrilis).
52. Укажите характерные признаки акромегалического лица.
53. Укажите характерные признаки микседематозного лица.
ческими волнообразными повышениями и снижениями температуры.
48. Для бруцеллеза и лимфогрануломатоза.
49. Своевременно начатая антибактериальная терапия прерывает лихорадку инфекционного генеза и характерное ее течение не наблюдается.
50. При отеках общего или местного генеза.
51. Кожа гиперемирована, глаза блестящие, возбужденное выражение.
52. Увеличение носа, подбородка,
скул.
53. Коричневатая окраска кожи, одутловатость, сужение глазных щелей,
амимичность.
54. Расширение глазных щелей, блеск
глаз, пучеглазие.
54. Укажите характерные признаки лица у больных базедовой болезнью.
55. Перечислите характерные
55. Запавшие глаза, заостренный нос,
признаки гиппократова лица.
мертвенно-бледняя кожа, покрытая
каплями пота.
56. При каких заболеваниях ча- 56. При тяжелых заболеваниях жеще всего наблюдается лицо гип- лудочно-кишечного тракта с развипократа?
тием перитонита (прободная язва желудка, гнойный холецистит, разрыв
нагноившегося аппендикса, острый
панкреатит).
57. Отек век (“мешки” под гла- 57. Нет, он может быть и у здорозами) всегда указывают на забо- вых людей, особенно после бессонлевание почек?
ных ночей.
58. Для каких заболеваний харак- 58. При уремии, опухолях мозга,
терно сужение зрачков (myosis)?
внутричерепных кровоизлияниях,
отравлении наркотиками.
59. Для каких заболеваний ха- 59. Для коматозных состояний, за
рактерно расширение зрачков? исключением уремической и апоплексической ком.
27
60. При каких заболеваниях чаще всего наблюдается искривление рта?
61. Для каких заболеваний характерен обложенный налетом язык?
60. При нарушениях мозгового
кровообращения и параличе лицевого нерва.
61. Для заболеваний желудочно-кишечного тракте, за исключением язвенной болезни.
62. Как выглядит язык при яз- 62. Он красный и влажный
венной болезни?
63. Для каких заболеваний ха- 63. Для тяжелых заболеваний оргарактерен сухой язык?
нов брюшной полости с развитием
перитонита. Сухость языка наблюдается также при обезвоживании.
64. При каких изменениях гово- 64. При атрофии сосочков, когда он
рят о “лакированном языке”?
становится гладким и красным.
65. Для каких заболеваний ха- 65. При витамин В12-дефицитной анерактерен “лакированный” язык? мии, раке желудка, пеллагре, спру.
66. При каких заболеваниях наб- 66. При заболеваниях сердца (поролюдается пульсация сосудов на ки, сердечная недостаточность).
шее?
67. При каких заболеваниях на 67. При лимфогрануломатозе, лимшее видные увеличенные лим- фолейкозе, реже при туберкулезе лимфатические узлы?
фатических узлов шеи и раковых метастазах.
68. Какие параметры кожи необ- 68. Цвет, эластичность, влажность,
ходимо оценивать при ее осмотре? наличие высыпаний и рубцов.
69. Перечислите наиболее ча- 69. Желтуха, гиперхроматоз (перестые причины генерализованно- грузка организма железом), эндого изменения цвета кожи.
кринные заболевания и альбинизм.
70. Для каких заболеваний ха- 70. Для заболеваний печени и желчрактерна желтушное окрашива- ных путей, для гемолитических анение кожи?
мий. Желтушное окрашивание кожи
может быть и при избыточном потреблении витамина А (гиперкаротинемия).
71. Что является причиной ги- 71. Избыточное потребление морперкаротинемии?
кови и других продуктов богатых
витамином А (каротином).
72. Для какого заболевания ха- 72. Для заболеваний надпочечников
28
рактерен темно-бурый (коричневатый) цвет кожи?
73. Какой цвет приобретает кожа
при перегрузке железом?
74. Для какого заболевания характерен белый цвет кожи и волос?
с резким снижением его функции
(болезнь Аддисана).
73. Сероватый.
75. Что такое цианоз?
75. Темно-синее окрашивание кожи
(синюха), обусловленное гипоксией
при недостаточности кровообращения или хронических заболеваниях
легких.
76. Ограниченные по размерам изменения цвета и структуры кожи.
77. Участок кожи без пигмента.
78. Слегка возвышающийся покрасневший вследствие расширения сосудов участок кожи.
79. При аллергии, ожогах, рожистом
воспалении. Могут быть и другие
причины.
80. Красноватые уплотнения, приподнятые над поверхностью кожи.
81. Разгибательные поверхности голеней, бедра и плечи.
82. Локальный васкулит, развивающийся при ревматизме, туберкулезе,
лепре, сифилисе, саркоидозе, воспалительных заболеваниях кишечника,
соединительной ткани, аллергических
реакциях на сульфаниламиды, барбитураты, оральные контрацептивы.
83. Высыпания, характеризующиеся
появлением мелких зудящих волдырей, как при ожоге крапивой.
84. Аллергия.
76. Какие изменения называются кожными высыпаниями?
77. Что такое витилиго?
78. Что такое эритема?
79. Когда появляется эритема?
80. Что такое узловатая эритема?
81. Укажите типичные места локализации узловатых эритем.
82. Что является причиной узловатой эритемы?
83. Какие высыпания называют
крапивницей?
84. Укажите наиболее частую
причину крапивницы.
74. Для альбинизма (генетически обусловленное заболевание, связанное с
неспособностью меланоцитов продуцировать пигмент меланин).
29
85. О
чем
свидетельствует
наличие расчесов на коже?
86. Укажите местные причины
зуда кожи.
87. Укажите системные причины
зуда.
85. О наличии зуда.
86. Заболевания кожи, аллергические
высыпания.
87. Внутрипеченочный и внепеченочный холестаз, сахарный диабет, полицитемия, лимфогрануломатоз, хроническая почечная недостаточность.
88. Какие высыпания называют 88. Появление пузырьков с прозрачгерпетическими (herpes)?
ной жидкостью диаметром от 0,5 - 1 см.
89. При каких заболеваниях ча- 89. При крупозной пневмонии, грипще всего наблюдают herpes?
пе, малярии.
90. Укажите наиболее частую ло- 90. Губы и крылья носа.
кализацию герпетической сыпи.
91. Какая сыпь называется пур- 91. Пурпурой называется сыпь, свяпурой?
занная с просачиванием крови через
стенку кожных сосудов.
92. Чем отличается пурпура от 92. В отличие от эритемы, пурпура не
эритемы?
исчезает при надавливании пальцем.
93. Какие высыпания называют 93. Небольшие (менее 5 мм) участпетехиями?
ки кровоизлияния в кожу.
94. Для
каких
заболеваний 94. Для заболеваний с нарушением
наиболее характерна пурпура?
свертываемости крови и повышенной
ломкостью сосудов (болезнь Верльгофа, гемофилия, капилляротоксикоз,
цынга и др.).
95. Что называют экхимозами? 95. Травматические кровоподтеки.
96. Что называют телеангиоэкта- 96. Элементы, появляющиеся в резами?
зультате поверхностного расширения
капилляров.
97. Что
является
наиболее 97. Травмы, ожоги, хирургические
частой причиной рубцов на ко- вмешательства.
же?
98. Для какого заболевания харак- 98. Для болезни Кушинга.
терны множеств. красноватые кожные рубцы на животе и бедрах?
99. При каких состояниях появ- 99. При беременности, больших отеляются множественные кожные ках.
30
рубцы на животе и бедрах
обычного телесного цвета?
100. Какими терминами обознача- 100. Гирсутизм, гипертрихоз.
ют чрезмерное оволосение всего
тела?
101. Для каких заболеваний ха- 101. Для опухолей надпочечников
рактерен гирсутизм?
(синдром Кушинга) и половых желез, поликистоз яичников, яичниковая недостаточность или менопауза.
102. Для каких заболеваний ха- 102. Микседемы, гипо- и авитамирактерна сухость кожи?
нозов, для заболеваний, сопровождающихся обезвоживанием организма (поносы, неукротимая рвота).
103.Для каких заболеваний харак- 103. Туберкулеза, тиреотоксикоза, матерна повышенная влажность ко- лярии, заболеваний, протекающих с
жи?
высокой температурой.
104. Каким термином пользуют- 104. Алопеция.
ся для обозначения облысения?
105. На какие две группы делят- 105. На гнездные и распространенся алопеции?
ные.
106.Какова наиболее частая причи- 106. Наследственная предрасполона распространенного облысения? женность.
107. Какие заболевания чаще все- 107. Железодефицитная анемия, луго способствуют истончению и чевая болезнь, гипотиреоз, дефицит
выпадению волос?
пантотеновой кислоты.
108.Каковы наиболее распростр-ые 108. Заболевания кожи.
причины локальной алопеции?
109. Каковы наиболее распростра- 109. Аутоиммунные
заболевания
ненные заболевания внутренних (например, тиреоидит Хашимото с
органов характеризующиеся появ- микседемой).
лением гнездной (локализованной) алопеции?
110. Для каких общих заболева- 110. Для железодефицитной анемии,
ний характерно поражение ног- микседемы, гиповитаминозов.
тей, их повышенная ломкость,
деформация, поперечная исчерченность, тусклый цвет?
111. Что такое лимфаденопатия? 111. Увеличение лимфатических узлов.
31
112. На какие 2 группы делятся
лимфаденопатии?
113. Какая
лимфаденопатия
называется локальной?
114. Назовите важнейшие причины локальной лимфаденопатий.
115. Какая лимфаденопатия называется генерализованной?
116. Назовите важнейшие причины генерализованной лимфаденопатии.
117. Для каких заболеваний характерно увеличение лимфатических узлов?
118. У здорового человека видны лимфатические узлы?
119. Можно ли у здорового человека прощупать лимфатические
узлы?
120. Увеличение лимфатических
узлов всегда патологический признак?
121. Какая последовательность
рекомендуется при пальпации
лимфатических узлов?
122. Как выглядит отечный участок на поверхности тела?
112. На локальные и генерализованные.
113. Увеличение лимфатических узлов на ограниченном участке тела
(подчелюстная лимфаденопатия, паховая лимфаденопатия и т.д.).
114. Местные острые или хронические инфекции, метастазы рака, лимфогрануломатоз.
115. Увеличение лимфатических узлов всего тела.
116. Острый и хронический лимфолейкоз, вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз,
цитомегаловирус), бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис), токсоплазмоз, саркоидоз.
117. Для лимфогрануломатоза, лимфолейкоза, СПИДа, туберкулеза, локального инфекционного процесса.
118. Не видны.
119. Нет. Размер нормальных лимфатических узлов не превышает 3 мм.
120. Да.
121. Рекомендуется проводить пальпацию сверху вниз: шейные, подмышечные, паховые.
122. Кожа натянута, взять ее в складку трудно или невозможно, соответствующий участок тела увеличен в
объеме.
123. На какие две группы делят- 123. На общие и локальные.
ся отеки?
124. Как отличить общие и ло- 124. Общие отеки обширны и сим32
кальные отеки?
125. О каких заболеваниях следует подумать при наличии общих отеков?
126. Что является причиной локальных отеков?
метричны.
125. О заболеваниях почек и сердца.
126. Локальный патологический процесс: нарушение проходимости сосудов, воспалительный процесс, травма, аллергическая реакция.
Пальпация
1. Какой метод исследования 1. Пальпацией называется метод исназывается пальпацией?
следования, основанный на ощупывании органов и тканей.
2. Как называется на латинском 2. Palpatio.
языке пальпация?
3. Что является физиологиче- 3. Осязание.
ской основой пальпации?
4. Что можно выявить при по- 4. Физические свойства органов и
мощи пальпации?
тканей, топографическое соотношение между ними, их чувствительность,
локальную температуру и функцинальное состояние.
5. Какие физические свойства 5. Плотность, температуру, пульсаорганов и тканей можно оце- цию, дрожание.
нить пальпацией?
6. Какие топографические пока- 6. Величину органа, его расположезатели можно выявить пальпа- ние, соотношение с соседними органацией?
ми и тканями, наличие патологических
образований, их величину и форму.
7. Какие изменения чувстви- 7. Повышение чувствительности
тельности можно определить (боль) и понижение или исчезновение.
пальпацией?
8. Приведите пример опреде- 8. Пальпация сосудов (пульса) позления функционального состоя- воляет оценить ритмичность работы
ния органа пальпацией.
сердца (автоматизм), наличие сердечной недостаточности.
9. Как проводится определение 9. Пальпация не позволяет оценить
локальной температуры?
температуру в градусах по Цельсию.
33
10. Перечислите
пальпации.
правила
11. Назовите два вида пальпации органов брюшной полости.
12. Какая пальпация называется поверхностной?
13. Какая пальпация называется глубокой?
14. Какая пальпация называется бимануальной?
15. Какая пальпация называется баллотирующей?
Она позволяет выявить повышение температуры на каком-то участке на поверхности тела по сравнению с соседними или симметричными участками.
10. Соблюдение конфиденциальности,
удовлетворительная температура рук
врача и помещения, соблюдение соответствующей для каждого органа
или области техники пальпации.
11. Поверхностная и глубокая пальпация.
12. Легкой прикосновение руками к
животу с целью определить наличие
болезненности, а также грубых изменений органов и тканей.
13. Ощупывание внутренних органов
путем более глубокого продвижения
руки.
14. Использование обоих рук для ошупывания исследуемого органа.
15. Пальпация путем толчкообразных
движений руками. Такая пальпация
используется для определения жидкости в брюшной полости или патологической подвижности органов (печени, селезенки, надколенника).
Перкуссия
1. Какой метод исследования 1. Перкуссией называется метод исназывается перкуссией?
следования, основанный на оценке
звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела.
2. Как называется на латинском 2. Percussio.
языке пальпация?
3. Что является физической ос- 3. Возникновение звуковых волн при
новой перкуссии?
постукивании.
4. Что можно выявить при по- 4. Топографическую картину внутренмощи перкуссии?
них органов и патологических очагов.
34
5. От чего зависит громкость 5. От силы удара по телу и содерперкуторного звука?
жания воздуха в органах под перкутируемым участком тела.
6. Дайте краткое описание тех- 6. К перкутируемому участку плотники перкуссии.
но прикладывают кисть левой руки
со слегка растопыренными пальцами.
Согнутым под прямым углом 3 пальцем правой руки наносят удары по 2
фаланге 3 пальца левой руки. Удары
должны быть одинаковой силы, короткие, быстрые и направлены под
прямым углом к перкутируемому
участку тела. Удары наносятся только движением кисти, но не всей рукой.
7. Какая перкуссия называет- 7. Перкуссия, проводимая с нормалься громкой?
ной силой удара перкутируемым пальцем.
8. Для чего рекомендуется
8. При громкой перкуссии в образогромкая перкуссия?
вании звука участвуют структуры легких, расположенные до 7-8 см глубины, поэтому громкая перкуссия рекомендуется для выявления глубоко расположенных патологических очагов.
9. Какая перкуссия называет- 9. Перкуссию с более слабыми удася тихой?
рами перкутируемым пальцем.
10. Для чего рекомендуется ти- 10. При тихой перкуссии в образохая перкуссия?
вании звуковых колебаний участвуют структуры, расположенные на глубине до 4 см. Такая перкуссия рекомендуется для определения границ
легких, сердца, печени.
11. По каким признакам прово- 11. По силе, высоте и оттенку.
дится классификация перкуторного звука?
12. Укажите два вида перкутор- 12. Громкий (ясный) и тихий (тупой).
ного звука по его силе.
13. Над какими органами у здо- 13. Над легкими.
35
рового человека наблюдается
громкий (ясный) перкукторный
звук?
14. Над какими органами и тка- 14. Над печенью, над мышцами.
нями у здорового человека
наблюдается тихий (тупой) перкуторный звук?
15. Укажите два вида перкутор- 15. Высокий и низкий.
ного звука по его высоте.
16. От чего зависит высота перкуторного звука?
17. В каких случаях высота перкуторного звука над легкими
снижается?
18. Как называется громкий
перкуторный звук над легкими
пониженной высоты?
19. В каких случаях высота перкуторного звука над легкими
повышается?
20. Укажите два вида перкуторного звука по его оттенку.
21. Какой звук называется тимпаническим?
16. От частоты звуковых колебаний.
17. При повышенной воздушности
органа (эмфиземе легких).
18. Коробочным.
19. При уплотнении легочной ткани.
20. Тимпанический (барабанный),
не тимпанический и металлический.
21. Перкуторный звук напоминающий звук, возникающий при ударе
по барабану.
22. Над какими участками тела 22. Над кишечником и желудком.
у здорового человека можно
выслушать тимпанический звук?
23. При каких патологических 23. При возникновении воздушных
процессах наблюдается тимпа- полостей в легких, попадании вознический перкуторный звук?
духа в полость плевры.
24. Какой звук называется при- 24. Притупленный звук с тимпанитупленно-тимпаническим?
ческим оттенком.
25. При каком заболевании мо- 25. При воспалении и отеке легкого.
жет наблюдаться притупленно- При небольшом сдавливании легкотимпанический звук?
го жидкостью, находящейся в плевральной полости.
36
26. Над каким участком тела у 26. Над легкими.
здорового человека наблюдается
нетимпанический громкий (ясный) звук?
27. Какой перкуторный звук на- 27. Громкий тимпанический звук,
зывается металлическим?
напоминающий звук, возникающий
при ударе по листу металла.
28. Какая перкуссия называет- 28. Перкуссия на симметричных
ся сравнительной?
участках грудной клетки для сравнения характера звука.
29. Для сравнительной перкус- 29. Громкой перкуссии.
сии используется техника громкой или тихой перкуссии?
30. Какая перкуссия называет- 30. Перкуссия с целью определить
ся топографической?
границ органов, их величину и форму.
31. Для топографической пер- 31. Тихой перкуссии.
куссии используется техника
громкой или тихой перкуссии?
32. Перечислите основные пра- 32. 1) Положение больного удобное
вила перкуссии.
для него и врача, который перкутирует,
2) в помещении должно быть тихо и
тепло, 3) поза врача, удобная для работы, 4) соблюдение техники перкуссии.
Аускультация
1. Какой метод исследования
называется аускультацией?
2. Кто и когда разработал метод
аускультации?
3. Что такое непосредственная
аускультация?
1. Выслушивание звуков, самостоятельно возникающих в органах.
2. Рене Лаеннек в 1816 г.
3. Аускультация, проводимая прикладыванием уха к выслушиваемому участку тела.
4. Кто разработал стетоскоп?
4. Рене Лаеннек.
5. Кто изобрел фонендоскоп?
5. И.Шкода.
6. Как называется аускультация с 6. Посредственная аускультация.
помощью (посредством) фонендоскопа?
7. Какова частота колебаний зву- 7. От 20 до 600 Гц.
37
ков, возникающих в легких, сердце?
8. К звукам какой частоты ухо человека обладает наибольшей чувствительностью?
9. Какие звуковые колебание способно улавливать ухо человека?
10. Какова цель аускультации?
8. К звукам в 2000 Гц.
9. От 15-20 до 20000 Гц в секунду.
10. Распознавание структурных и
функциональных нарушений в органах по изменению свойственной
им звуковой картины.
11. В диагностике каких заболева- 11. В диагностике заболеваний легний аускультация имеет наиболь- ких и сердца.
шее значение?
12. Перечислите основные пра- 12. 1)В помещении должно быть
вила аускультации?
тихо и тепло. 2)Соблюдение необходимой позы больного соответственно конкретной цели аускультации. 3)Удобная поза врача.
13. Перечислите наиболее частые 13. 1) Шум в помещении, 2) некапричины ошибочной аускультации. чественный или непривычный фонендоскоп, 3) недостаточный навык
аускультации у врача или недостаточные знания по аускультации.
СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Расспрос
1. Перечислите наиболее частые 1. Бронхит, пневмония, бронхиальзаболевания органов дыхания.
ная астма, плеврит, туберкулез, рак.
2. Перечислите основные жало- 2. Одышка, кашель, кровохарканье,
бы больных с заболеваниями орга- мокрота, боли в грудной клетке.
нов дыхания.
3. Как называется одышка по ла- 3. Dyspnoe
тыни?
4. Каким субъективным ощуще- 4. Чувство нехватки воздуха.
38
нием проявляется одышка?
5. Что такое субъективная одыш- 5. Ощущение больным нехватки
ка?
воздуха при отсутствии объективных признаков одышки в виде учащенного и углубленного дыхания.
6. Что
такое
объективная 6. Чувство нехватки воздуха сопроодышка?
вождающееся объективными внешними признаками такой нехватки
(учащение и углубление дыхания,
нарушение её ритма, учащение сердечных сокращений и т.д.).
7. Что такое инспираторная
7. Одышка с преимущественным
одышка?
нарушением вдоха.
8. Что такое экспираторная
8. Отдышка с преимущественным
одышка?
затруднением выдоха.
9. Что такое смешанная одышка? 9. Одышка, при которой затруднены и вдох и выдох.
10. Для каких заболеваний харак- 10. Она наблюдается при заболетерна инспираторная одышка?
ваниях сердца (сердечная недостаточность). Она отмечается также при
наличии препятствия в гортани или
трахее, плеврите.
11. Для каких заболеваний харак- 11. В наибольшей степени для бронтерна экспираторная одышка?
хиальной астмы. Она может наблюдаться также при хроническом бронхите и других заболеваниях, при которых отмечается сужение просвета бронхов и бронхиол вследствие
спазма или воспалительного отека.
12. Что такое физиологическая 12. Одышка появляющаяся у здороодышка?
вого человека при физич-й нагрузке.
13. Какая одышка называется па- 13. Одышка возникающая в покое
тологической?
или при выполнении незначительной
физической нагрузки, ранее не вызывающая чувство нехватки воздуха.
14. Какое состояние называют ор- 14. Состояние резкой одышки (удутопноэ?
шье), при которой больной принимает вынужденное сидячее положение.
39
15. При каких заболевания наблю- 15. При отеке легких, бронхиолидается ортопноэ?
те, иногда при крупозной пневмонии, пневмотораксе.
16. Что такое астма?
16. Ощущение удушья, возникающее внезапно.
17. Как называется кашель по ла- 17. Tussis
тыни?
18. Где располагаются наиболее 18. В местах ветвления бронхов, в
чувствительные рефлексогенные области бифуркации трахеи.
зоны, вызывающие при раздражении кашлевой рефлекс?
19. Какие заболевания вызывают 19. Ларингит, сухой плеврит, разтолько сухой кашель?
дражение рефлексогенных зон увеличенными перибронхиальными
лимфоузлами.
20. При каких заболеваниях ка- 20. При бронхитах, туберкулезе легшель в начале сухой, а позже ста- ких, раке, абсцессе.
новится влажным?
21. При каких заболеваниях ка- 21. При туберкулезе, лимфогранушель беспокоит преимуществен- лематозе, раке легких.
но ночью?
22. При каких заболеваниях ка- 22. При остром бронхите, броншель беспокоит преимущественно хопневмонии.
вечером?
23. Как называется мокрота по 23. Sputum.
латыни?
24. При каких заболеваниях ка- 24. При хроническом бронхите,
шель с отхождением значительно- бронхоэктатической болезни, абго количества мокроты наблю- сцессе
дается преимущественно утром?
25. Что такое haemoptoe?
25. Выделение крови с мокротой.
26. При каких заболеваниях лег- 26. При раке, туберкулезе, вируских в мокроте может появляться ной пневмонии, абсцессе и гангрене
кровь?
легких, ларинго-трахеите, при вирусном гриппе.
27. Какие заболевания сердечно- 27. Стеноз митрального отверстия
сосудистой системы могут со- (левого атрио-вентрикулярного отпровождаться кровохарканьем? верстия), эмболия в легочную арте40
28. При каких заболеваниях возможно значительное выделение
крови, легочное кровотечение?
29. При каком заболевании выделяющаяся из легких кровь напоминает ржавчину?
30. Какова характерная особенность болей в грудной клетке при
заболеваниях легких?
рию с развитием инфаркта легких.
28. При туберкулезе, раке, бронхоэктазах, инфаркте легкого.
29. При крупозной пневмонии во
II стадии ее развития.
30. Боль в грудной клетке, при заболеваниях легких усиливается при дыхании, особенно при глубоком вдохе. Она усиливается и при кашле.
31. Для каких заболеваний лег- 31. Для острого бронхита, пневких характерно острое начало?
моний.
32. Для каких заболеваний лег- 32. Для туберкулеза, рака легкого.
ких характерно медленное прогрессирование?
33. Какие условия быта и труда 33. Сырость, холод, труд под отмогут быть факторами риска для крытым небом.
заболеваний легких?
34. Какой Фактор в наибольшей 34. Каменноугольная пыль (шахты);
степени способствует развитию пыль, содержащая двуокись углеантракоза и силикоза?
рода (цементные, фарфоровые предприятия).
Задача № 1
Больной жалуется на одышку при умеренной физической
нагрузке. Беспокоит также кашель, наблюдаемый преимущественно
по ночам. Кашель чаще сухой, изредка с выделением небольшого
количества светло-желтой мокроты с прожилками крови. Дважды
во время кашля наблюдались сильные кровотечения.
Кроме того, больного беспокоят слабость, недомогание, понижение аппетита, незначительная лихорадка по вечерам.
Для какого заболевания наиболее харак-на полученная информация?
А. Острой пневмонии.
Б. Бронхиальной астме.
В. Острому бронхиту.
Г. Хроническому бронхиту.
Д. Туберкулезу.*
41
Задача № 2
Больной жалуется на повышение температуры (38-39), громкий
кашель без выделения мокроты в течение всего дня, который усиливается вечером перед сном. Беспокоит также небольшая одышка
с затруднением выдоха. Болеет всего 3 дня. Заболевание началось
остро после переохлаждения.
Для какого заболевания наиболее характерна полученная информация?
А. Острой пневмонии.
Б. Бронхиальной астме.
В. Острому бронхиту.*
Г. Хроническому бронхиту.
Д. Туберкулезу.
Задача № 3
Больной жалуется на приступы удушья, во время которых резко
затруднен выдох. Приступ удушья длится 20-30 мин и постепенно
затихает. Вне приступа чувствует себя здоровым.
Для какого заболевания наиболее харак-на полученная информация?
А. Острой пневмонии.
Б. Бронхиальной астме.*
В. Острому бронхиту.
Г. Хроническому бронхиту.
Д. Туберкулезу.
ОСМОТР
1. В какой последовательности 1. .Сначала дают оценку форме грудпроизводят осмотр грудной клет- ной клетки, расположению ключиц,
ки?
надключичных и подключичных ямок,
лопаток. Затем нужно охарактеризовать тип дыхания, его ритм, частоту,
участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
2. На какие 3 типа делятся нор- 2. Нормостеническая, астеническая
мальные формы грудной клетки и гиперстеническая формы.
согласно конституции тела?
42
3. Чему равняется величина эпигастрального угла при нормостенической, гипрстенической и астенической формах
грудной клетки?
4. Какие патологические формы
грудной клетки могут встречаться у больных?
5. Чем отличается эмфизематозная грудная клетка от гиперстенической?
6. Какие деформации грудной
клетки могут наблюдаться при
искривлениях позвоночника после травмы, туберкулеза позвоночника, болезни Бехтерева?
3. При нормостенической - 90°, гиперстенической - более 90°, астенической - менее 90°.
4. Эмфизематозная (бочкообразная),
паралитическая, рахитическая (килевидная, куриная), воронкообразная,
ладьевидная
5. Она отличается бочкообразной формой, расширением межреберных промежутков.
6. Сколиоз (искривление позвоночника в боковых направлениях). Кифоз искривление назад с образованием горба). Кифосколиоз (сочетанное
искривление в сторону и кзади), лордоз
(искривление вперед).
7. При накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости (экссудата), при накоплении газа
в плевральной полости (пневмоторакс).
8. При накоплении значительного
количества жидкости или газа в
плевральной полости.
7. При каких заболеваниях может наблюдаться увеличение
объема одной половины грудной клетки?
8. При какой патологии органов
дыхания может наблюдаться выбухание межреберных пространств, асимметричное расположение ключиц, лопаток и отставание одной половины грудной клетки при дыхании?
9. При каких состояниях может 9. 1) При развитии массивных плевнаблюдаться уменьшение одной ральных спаек после рассасывания эксполовины грудной клетки?
судата из плевральной полости, 2) массивном пневмосклерозе, 3) после удаление значительной части легкого, 4)
ателектазе легкого (спадение легкого).
10. Какие мышцы участвуют при 10. Межреберные мышцы, а также
дыхании здорового человека?
мышцы диафрагмы.
11. Какие дополнительные мыш- 11. Грудиноключичнососцевидные,
43
цы привлекаются для совершения акта дыхания в патологических состояниях?
12. Грудной тип дыхания, что
это такое?
трапециевовидные, большая и малая
грудные мышцы.
12. Грудным называется дыхание, в
осуществлении которого главное участие принимают межреберные мышцы. Такой тип дыхания встречается у
женщин и у тех мужчин, физическое
развитие которых слабое.
13. Какой тип дыхания называ- 13. Брюшным называется дыхание, в
ется брюшным?
осуществлении которой главное значение имеет сокращение диафрагмальной мышцы. Оно характерен для мужчин, а также для женщин занимающихся тяжелым физическим трудом.
14. Какой тип дыхания называ- 14. Дыхание, в осуществлении котоется смешанным?
рого одинаково участвуют межреберные и диафрагмальные мышцы.
15. Какова нормальная частота 15. 16-22 дыхания в минуту.
дыхания?
16. Как называется учащение и 16. Тахипноэ и брадипноэ.
урежение дыхания?
17. Какие нарушения ритма ды- 17. Дыхание Биота, дыхание Чейнхания встречаются при наруше- Стокса, дыхание Грюкка.
ниях мозгового кровообращения?
18. Как называется и для како- 18. Такое дыхание называется "больго заболевания характерно глу- шое дыхание Куссмауля" по фамибокое редкое дыхание сопровож- лии врача, впервые его описавшего.
дающееся громким шумом?
Такое дыхание наблюдается в состоянии глубокой комы, при тяжелой почечной патологии (уремическая кома).
ПАЛЬПАЦИЯ
1. С какой целью у больного с
подозрением на заболевание органы
дыхания
проводится
пальпация грудной клетки?
1. Она проводится с целью выявить
болезненность, эластичность грудной
клетки, а также для определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плев44
ральной полости.
2. Эластичность грудной клетки определяется путем сдавливания её двумя руками спереди назад и с боков.
3. Повышение ригидности грудной
клетки наблюдается у пожилых лиц
в результате возрастной эмфиземы и
окостенения реберных хрящей. Повышение ригидности наблюдается также при наличии жидкости в плевральных полостях, при сращении плевральных листков.
4. Как производится определе- 4. Ладони рук кладут на симметричние голосового дрожания?
ные участки грудной клетки, а больной
в это время произносит слова с буквой
"Р" (сорок три, сорок четыре, три-тритри). У здоровых людей дрожание
грудной клетки во время произношения этих слов одинаково на симметричных участках грудной клетки. При
патологических состояниях голосовое
дрожание над каким-либо участком
грудной клетки может усиливаться, ослабевать и даже совсем не ощущаться.
5. Когда может наблюдаться 5. Усиление голосового дрожания
усиление голосового дрожания? наблюдается над участком легкого,
который характеризуется большей
плотностью, безвоздушностью. Причиной уплотнения могут быть крупозная пневмония, очаговая пневмония крупных размеров и поверхностной локализации, туберкулез.
6. Когда наблюдается ослабле- 6. Ослабление голосового дрожания
ние голосового дрожания?
наблюдается: 1) При скоплении в плевральной полости жидкости (транссудат, экссудат, кровь), 2) при закупорке
бронха с затруднением прохождения
воздуха, 3) у ослабленных больных
со слабым голосом, 4) при утолще2. Как надо проводить пальпацию для определения эластичности грудной клетки?
3. Когда наблюдается повышение ригидности (эластичности)
грудной клетки?
45
нии грудной стенки (ожирение).
ПЕРКУССИЯ
1. В какой последовательности 1. Начинают с надключичных облапроводится сравнительная пер- стей. Затем переходят на подклюкуссия?
чичные области и перкутируют вниз
до конца грудной клетки по вертикальным опознавательным линиям
спереди, сбоку, сзади.
2. В каком пространстве палец- 2. В межлопаточном пространстве.
плессиметр ставят вертикально?
3. В каких участках грудной 3. Такое различие наблюдается: 1) над
клетки перкуторный звук тише правой верхушкой, 2) во втором и
и короче, чем над такими же третьем межреберьях слева, 3) в нижсимметричными участками с них отделах правой подмышечной обдругой стороны грудной клетки? ласти.
4. Что является причиной уси- 4. Повышение воздушности легких, наления перкуторного звука?
личие воздуха в плевральной полости.
5. Что является причиной 5. Уменьшение воздушности легочослабления (притупления) пер- ной ткани, наличие в плевральной покуторного звука?
лости жидкости.
6. Какие патологические про- 6. Пневмония, туберкулез, пневмессы сопровождаются умень- москлеооз, массивные плевральные
шением воздушности легких?
спайки, ателектаз, отек легкого, экссудативный плеврит.
7. Какое влияние оказывают 7. Небольшие и, особенно, глубоко
размеры патологического про- расположенные очаги уплотнения лецесса на перкуторный звук?
гочной ткани могут не отражаться на
характере перкуторного звука
8. Какие патологические про- 8. Эмфизема легких, каверна, открыцессы сопровождаются усилени- тый абсцесс.
ем воздушности легких?
9. Как меняется перкуторный 9. Он становится громким, иногда призвук при усилении воздушно- обретает тимпанический (барабанный)
сти легких?
оттенок, напоминает звук от удара по
пустой коробке, поэтому такой звук
называют коробочным.
46
10. Какой перкутонный звук мо- 10. Тимпанический звук. Иногда он
жет наблюдаться над крупны- напоминает звук, возникающий при
ми полостями легких?
ударе по металлу. Такой перкуторный
звук называют металлическим.
11. Какие три цели преследует 11. 1) Определение верхних границ
топографическая перкуссия?
легких, 2) нижних границ легких, 3)
подвижности нижних краев легких.
12. Как кладется палец плес- 12. Палец-плессиметр кладется паралсиметр при перкуссии верхних лельно ключице и передвигается вверх
границ легких спереди?
и кнутри до обнаружения притупленного звука (это и будет верхняя граница легкого).
13. Где располагается верхняя 13. На 3-4 см выше ключиц.
граница легких в норме?
14. При каких заболеваниях ча- 14. При туберкулезе и пневмосклеще перкуторный звук в надклю- розе после перенесенного туберкучичных областях становится лезного процесса в этой области.
притупленным и верхняя граница легких располагается ниже?
15. При каких заболеваниях 15. При эмфиземе легких.
усиливается
перкуторный
звук в надключичных областях,
а верх-няя граница легких перемещается вверх?
16. Какую перкуссию использу- 16. Тихую.
ют для определения границ легких: тихую или громкую?
17. Как кладут палец-плесси- 17. Параллельно ребрам.
метр при определении нижних
границ легких?
18. Для определения нижних 18. Сверху вниз.
границ легких перкуссию проводят сверху вниз или снизу вверх?
19. С какой стороны пальца-плес- 19. С той стороны, где определяется
симетра нужно отмечать границу ясный звук.
легкого при достижении тупости
во время перкуссии с целью
определения границ легких?
47
20. Укажите нижние границы
правого легкого у здорового человека нормостенической конституции.
21. Совпадают ли нижние границы правого и левого легкого?
22. При каких состояниях может наблюдаться опущение
нижних границ легких с обеих
сторон грудной клетки?
23. Для каких заболеваний характерно смещение вниз нижних границ легкого только с
одной стороны?
24. Когда наблюдается смешение нижних границ легких вверх
с обеих сторон грудной клетки?
25. Когда наблюдается одностороннее смещение вверх нижних границ легкого?
26. Что такое подвижность нижних краев легких?
27. По какой опознавательной
линии тела удобнее всего
определять подвижность нижних краев легких?
28. Какова подвижность нижних
краев легких у здоровых людей?
29. При каких заболеваниях
уменьшается
подвижность
нижних краев легких?
20. По около грудинной линии - 5
межреберье, срединно-ключичной - 6
ребро, передней аксиллярной - 7 ребро,
средней аксиллярной - 8 ребро, задней
аксиллярной - 9 ребро, лопаточной - 10
ребро, околопозвоночной - 11 ребро.
21. Совпадают, за исключением области расположения сердца.
22. При эмфиземе легких, приступе
бронхиальной астмы, а также при
спланхноптозе (опущение внутренних
органов).
23. Для викарной эмфиземы легкого
т.к. выключается другое легкое из акта
дыхания (при экссудативном плеврите,
гидротораксе, пневмотораксе).
24. При скоплении большого количестве жидкости в брюшной полости, чрезмерном ожирении, при значительном вздутии живота газами.
25. При сморщивании одного легкого (пневмосклероз), ателектазе нижней доли легкого, экссудативном плеврите, гидротораксе, резком увеличении печении или селезенки.
26. Разница в уровне нижней границы
легкого, определяемой на высоте максимального вдоха и выдоха.
27. По средней аксиллярной линии.
28. 6-8 см.
29. При пневмонии с локализацией в
нижней доле легкого. Застойном полнокровии легких (тяжелая сердечная
недостаточность), экссудативном плев48
рите, сращении плевральных листков,
эмфиземе легких.
Задача №4
Больной жалуется на резкие боли при дыхании и одышку в покое.
Преимущественно затруднен вдох. Боли и одышка беспокоят со вчерашнего дня после травмы грудной клетки. Левая сторона отстает в акте
дыхания. При пальпации болезненность слева в подмышечной области.
Обнаружено ослабление голосового дрожания слева снизу в подмышечной области. Перкуторный звук над легкими ясный, в нижних отделах
слева в подмышечной области тупой. Нижняя граница легких здесь
смещена вверх на 6-8 см, подвижность нижнего края легких равна 2 см.
Ваш предполагаемый диагноз.
А. Пневмоторакс.
Б. Гидроторакс.
В. Экссудативный плеврит.
Г. Крупозная пневмония.
Д. Гемоторакс.*
Задача № 5
Больной жалуется на резкие боли при дыхании и легкую одышку
в покое. Преимущественно затруднен вдох. Боли и одышка беспокоят
со вчерашнего дня. Левая сторона отстает в акте дыхания. При пальпации легкая болезненность слева в подмышечной области. Перкуторный звук над легкими ясный. Нижняя граница легких не смещена, а
подвижность нижнего края легкого равна слева 2 см, справа 6 см.
Ваш предполагаемый диагноз.
А. Пневмоторакс.
Б. Гидроторакс.
В. Сухой плеврит.*
Г. Крупозная пневмония.
Д. Гемоторакс.
Задача №6
Больной жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке.
Грудная клетка при осмотре напоминает гиперстеническую, она бочкообразная. Резистентность грудной клетки при пальпации повышена. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторный звук громкий, коробочный.
49
Ваш предполагаемый диагноз.
А. Бронхиальная астма.
Б. Эмфизема легких.*
В. Хронический бронхит.
Г. Певмония.
Д. Туберкулезная каверна.
Задача №7
Больной жалуется на умеренную одышку, ночной кашель с выделением светло-желтой мокроты иногда с прожилками крови. Беспокоит слабость, потливость. Похудел. При пальпации отмечено усиление голосового дрожания под правой ключицей. Эластичность
грудной клетки сохранена.
Перкуторный звук ясный, за исключением правой подключичной области, где он становится резко тимпаническим, почти металлическим. Границы легких нормальны.
Ваш предполагаемый диагноз.
А. Бронхиальная астма.
Б. Эмфизема легких.
В. Хронический бронхит.
Г. Пневмония.
Д. Туберкулезная каверна.*
Задача №8
Больной жалуется на боль в левом боку, некоторое чувство нехватки воздуха, редкий слабый кашель без отхождения мокроты.
Боль в левом боку резко усиливается при попытке глубоко вдохнуть. Она ослабевает при положении тела на левом боку и усиливается в положении на правом боку. Болеет всего 2 дня. Заболевание
началось с небольших болей.
Осмотр. Грудная клетка астенической формы. Брюшной тип дыхания. Частота дыхания 24 в минуту. Дыхание поверхностное. Левая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания.
Ваш предполагаемый диагноз.
А. Пневмония.
Б. Сухой плеврит.*
В. Острый бронхит.
Г. Туберкулез.
50
Д. Бронхиальная астма.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
НОРМАЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. Какие звуки называются ды- 1. Звуки, возникающие в легких при
хательными шумами?
дыхании, называются дыхательными шумами.
2. Каково главное правило 2. Придерживаться сравнительного
аускультации легких?
принципа аускультации. Аускультацию проводят сравнивая звуковые
явления
над
симметричными
участками грудной клетки.
3. Почему необходимо придержи- 3. Над симметричными участками
ваться сравнительного принципа легких у здорового человека, как
при аускультации легких?
правило, выслушиваются одинаковые звуки. Всякое отклонение от
этой закономерности свидетельствует о патологии.
4. Какая последовательность ре- 4. Рекомендуется
аускультацию
комендуется при аускультации начинать спереди сверху вниз, а
легких?
затем сзади сверху вниз.
5. Зачем нужно соблюдать после- 5. С целью обеспечить полноту
довательность в аускультации лег- аускультации всей легочной поверхких?
ности.
6. Какие дыхательные шумы 6. Основными называются дыханазываются основными (нормаль- тельные шумы, возникающие в здоны-ми)?
ровых легких.
7. Как называют два основных 7. Везикулярное дыхание и бронхи(нормальных) дыхательных шума? альное дыхание.
8. Каков механизм возникнове- 8. Везикулярное дыхание образуется
ния везикулярного дыхания?
звуковыми колебаниями, возникающими вследствие растяжения и вибрации альвеолярных стенок в момент вхождения воздуха в альвеолы и быстрого их расправления.
9. В какой фазе дыхания выслу- 9. Во время вдоха и начальной части
шивается везикулярное дыхание? выдоха.
51
10. Над какими участками груд- 10. Над всеми участками грудной
ной клетки выслушивается вези- клетки, за исключением яремной ямкулярное дыхание в норме?
ки и верхнего участка межлопаточной области.
11. О чем свидетельствует отсут- 11. О том, что часть легкого под
ствие везикулярного дыхания над этим участком грудной клетки не
каким-либо участком грудной дышит.
клетки?
12. Назовите два типа изменений 12. Усиление и ослабление.
везикулярного дыхания, которые
могут наблюдаться в разных ситуациях у здоровых людей, а также
при заболеваниях.
13. Над какими участками груд- 13. В над и подключичных участной клетки у здорового человека ках, в подмышечной области и нивезикулярное дыхание громче?
же грудных мышц т.е. в тех местах,
где грудная клетка тоньше.
14. Над какими участками грудной 14. Над лопатками, грудными мышклетки у здорового человека ве- цами, около позвоночника т.е. в тех
зикулярное дыхание менее звучно? местах, где грудная клетка толще.
15. В каких ситуациях у здоро- 15. У худых людей с тонкой грудвых людей наблюдается усиле- ной стенкой, а также при усиленном
ние везикулярного дыхания?
дыхании после физической нагрузки.
16. В каких ситуациях у здоро- 16. При утолщении грудной стенвых людей звучность везикуляр- ки, при ожирении.
ного дыхания ослабевает?
17. Какое дыхание называется 17. Более грубое везикулярное дыхажестким?
ние с удлинением его фазы выдоха.
18. Какова причина появления 18. Неравномерное утолщение стежесткого дыхания?
нок бронхов при их воспалении и
нарушение прохождения воздуха по
ним, создающее дополнительные шумовые эффекты.
19. Для какого заболевания наибо- 19. Для затяжного или хроническолее характерно жесткое дыхание? го бронхита.
20. Перечислите 6 патологических 20. Наличие жидкости или газа межсостояний, которые приводят к ду легким и грудной стенкой. Поослаблению везикулярного дыха- теря эластических свойств альвео52
ния.
21. Какой аускультативный феномен называют немым легким?
22. Что может привести к исчезновению везикулярного дыхания?
23. При каких состояниях может
быть феномен “немого легкого”.
24. Каков механизм образования
бронхиального дыхания?
25. Каков отличительный признак
тембра бронхиального дыхания?
лярных стенок при эмфиземе легких. Снижение эластических свойств
альвеолярных стенок в начальный
период их воспаления (пневмония)
и дыхательных экскурсий легких
вследствие боли, плевральных спаек, высокого стояния диафрагмы. Обтурационный ателектаз (сдавление
бронха и неполное наполнение альвеол при вдохе). Компрессионный ателектаз (сдавление части легкого
скопившейся в плевральной полости жидкостью или воздухом).
21. Отсутствие везикулярного дыхания над большими участками легких.
22. Состояние, когда воздух не попадает в альвеолы.
23. При обширном ателектазе, выраженном отеке легких, при выраженном бронхоспазме во время тяжелого
приступа бронхиальной астмы.
24. Бронхиальным дыханием называется шум, возникающий в связи
со звуковыми колебаниями, возникающими при прохождении воздуха через узкие места в верхней части дыхательной трубки (голосовые связки).
25. Бронхиальное дыхание напоминает звук, возникающий при произношении буквы Х.
26. В фазе вдоха и выдоха.
26. В какой фазе дыхания выслушивается бронхиальное дыхание?
27. На каких участках грудной 27. Над участками проекции трахеи
клетки в норме выслушивается и гортани. Спереди область яремной
бронхиальное дыхание?
вырезки, сзади в области первых
грудных позвонков.
28. Когда бронхиальное дыхание 28. Бронхиальное дыхание, прослу53
расценивается как патологическое? шивание за пределами мест проекции на грудную клетку гортани и
трахеи, всегда является патологическим.
29. Назовите две основные при- 29. Всегда речь идет о проведении
чины, которые способствуют по- шумов возникших в начальной части
явлению бронхиального дыхания трахеи и в гортани. Их проведение
в местах, где в норме выслуши- становится возможным при наливается везикулярное дыхание.
чии крупного участка уплотнения,
соединяющего бронхи с поверхностью легких, или наличие крупной
полости соединенной с бронхами
(каверна, абсцесс).
30. При каких заболеваниях со- 30. Пневмония, туберкулез, инфаркт
здаются условия для появления легкого, ателектаз, а также каверны
патологического бронхиального и абсцессы в легких.
дыхания?
31. Какой вариант бронхиально- 31. Это шум, напоминающий звук
го дыхания называют амфориче- при вдувании воздуха в сосуд (амским?
фору). Такая ситуация наблюдается
при наличии крупных полостей в
легких, сообщающихся с бронхом.
32. Какой вариант бронхиального 32. Это бронхиальное дыхание, отдадыхания называется металличе- ленно напоминающее звук при ударе
ским?
по металлу. Он возникает при
наличии в легких полостей с плотными стенками.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
1. Какие шумы называются до- 1. Дополнительными называются
полни тельными?
шумы, возникающие в дыхательных
путях вследствие нарушения нормальных условий их возникновения
и передачи на поверхность грудной
клетки.
2. Перечислите дополнительные 2. Хрипы, крепитация, шум трения
дыхательные шумы.
плевры и плевроперикардиальный
шум.
54
3. Какие дополнительные шумы 3. Хрипами называются дополниназываются хрипами?
тельные шумы, возникающие в бронхах вследствие их сужения или
наличия в них патологического содержимого.
4. На заболевание какого отдела 4. На заболевание бронхов т.к. они
дыхательной системы указывает образуются только в бронхах.
наличие хрипов?
5. Укажите две основные груп- 5. Хрипы подразделяются на две
пы хрипов.
группы: сухие и влажные.
6. Какие хрипы называются су- 6. Сухими называются хрипы своехими?
образного тембра, образование которых связано с сужением бронхов
из-за спазма или набуханием при
наличии воспалительного процесса.
Частой причиной сухих хрипов является густая мокрота, прилипшая
к стенке бронха, что также нарушает прохождение воздуха. Сужение
бронха опухолью также приводит к
возникновению сухих хрипов.
7. Укажите разновидности сухих 7. Сухие хрипы по высоте из звухрипов.
чания подразделяются на высокие
и низкие, а по тембру подразделяются на жужжащие и свистящие.
8. Какова диагностическая зна- 8. Они возникают при сужении мелчимость высоких свистящих хри- ких бронхов и характерны для бронпов (rhonchi sibilantes)?
хиальной астмы и обструктивного
бронхита.
9. О какой патологии свидетель- 9. Они чаще всего наблюдаются во
ствуют сухие свистящие хрипы, время приступа бронхиальной астмы.
слышимые на расстоянии?
10. Какова диагностическая зна- 10. Они образуются в бронхах средчимость низких жужжащих басо- него и крупного калибра и свидевых хрипов (rhonchi sonori)?
тельствуют об их поражении.
11. Какие хрипы называются
11. Хрипы, образующиеся при провлажными?
хождении воздуха через скопившееся в бронхах жидкое содержимое
55
12. Каков отличительный тембр
влажных хрипов?
13. Укажите разновидности влажных хрипов?
14. Где
среднехрипы?
образуются
мелкои крупнопузырчатые
15. В каких условиях возникают
тихие влажные хрипы?
16. В каких условиях возникают
звонкие влажные хрипы?
(жидкая мокрота, кровь, отечная
жидкость).
12. Они напоминают звук лопающихся пузырьков при продувании
воздуха через трубку, опущенную в
воду.
13. Влажные хрипы подразделяются на мелкопузырчатые, средне пузырчатые, крупнопузырчатые, а также на звонких (звучных) и тихих.
14. Они образуются при прохождении воздуха через жидкое содержимое, находящееся в мелких, средних
и крупных бронхах. При вовлечении в процесс бронхов разного калибра возникают разнокалиберные
хрипы.
15. При вовлечении воспалительный
процесс слизистой и, в некоторой
степени, среднего слоя бронхов.
16. При вовлечении в воспалительный процесс всей толщи бронха, а
также перибронхиальных тканей.
17. Мелкопузырчатые.
17. Какие хрипы чаще всего бывают звонкими: мелкопузырчатые,
средне пузырчатые или крупнопузырчатые?
18. Какова диагностическая зна- 18. Обнаружение звонких влажных
чимость звонких хрипов?
хрипов указывает на наличие перибронхиального воспалительного процесса. Часто это имеет место при
бронхопневмонии.
19. Какова диагностическая зна- 19. Они появляются при наличии в
чимость звонких средне- и круп- легких полостей (каверн, абсцессов),
нопузырчатых хрипов?
частично заполненных жидкостью.
20. О какой патологии свидетель- 20. Об отеке легких.
ствуют влажные хрипы, слышимые на расстоянии.
56
КРЕПИТАЦИЯ
1. Какой дыхательный шум назы- 1. Дыхательный шум, отдаленно навается крепитацией?
поминающий звук хрусть снега при
ходьбе или при трении волос вблизи
от уха.
2. Где и при каких условиях воз- 2. Во время выдоха альвеолы спаданикает крепитация?
ются и, если у стенок повышенная
влажность, слегка слипаются. Во время вдоха стенки альвеол разлипаются
и при этом на фоне везикулярного
дыхания возникает дополнительный
звук, называемый крепитацией.
3. Какова диагностическая значи- 3. Крепитация выслушивается при
мость крепитации?
пневмониях, туберкулезном инфильтрате, при застое крови в нижних отделах легких у больных с тяжелой
сердечной недостаточностью.
4. Крепитация и мелкопузырча- 4. Хрипы слышны во время вдоха
тые хрипы близки по тембру. Как и выдоха. Крепитация слышна только
их отличить друг от друга?
при вдохе. После покашливания хрипы могут исчезнуть, а крепитация
не меняется.
ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
1. Какой дыхательный шум
называется шумом трения плевры?
2. Каков механизм возникновения шума трения плевры?
1. Шум, напоминающий звук, возникающий при трении шершавых
поверхностей.
2. Он возникает при трении во время
дыхания висцерального и париетального листков плевры, потерявших изза воспалительного процесса обычную свою гладкость.
3. В какой фазе дыхания возни- 3. В обеих фазах: при вдохе и выкает шум трения плевры?
дохе.
4. Какова диагностическая зна- 4. Шум трения плевры является важчимость шума трения плевры?
нейшим признаком сухого плеврита.
57
5. Почему при экссудативном 5. Экссудат, расположенный межплеврите не выслушивается шум ду двумя листками плевры с воспатрения плевры?
лительным процессом не позволяет
им соприкасаться друг с другом при
дыхательных движениях. Плевральные листки не трутся друг об друга
и не создают звуковых волн.
6. Как отличить шум трения плев- 6. Шум трения плевры не меняется
ры от хрипов?
от покашливания и в отличие от хрипов одинаково хорошо прослушивается на протяжении вдоха и выдоха.
7. Как отличить шум трения 7. Крепитация слышна только в
плевры от крепитации?
начале вдоха, а шум трения плевры
на всем протяжении вдоха и выдоха.
Задача № 9
Больной жалуется на боль в правой подмышечной области, которая
усиливается при дыхании. Болеет всего 2 дня. Грудная клетка астенической формы. Брюшной тип дыхания. Частота дыхания 24 в минуту.
Дыхание поверхностное. Правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон на симметричных участках. Изменения перкуторного звука не обнаружены.
Нижние границы легких в норме. Дыхательная экскурсия легких слева
6 см, справа 2 см. При аускультации в правой подмышечной области
слышен грубый шум, одинаково звучный на вдохе и на выдохе.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Бронхиальной астмы.
Задача № 10
Больной жалуется на познабливание, громкий кашель без выделения
мокроты в течение всего дня. Кашель усиливается вечером перед сном.
Болеет всего 3 дня. Заболевание началось остро после переохлаждения.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук
ясный над всеми участками легких. Дыхательная экскурсия - 7 см с
58
обеих сторон. При аускультации сухие басовые хрипы по обеим
сторонам грудины, а также сзади в межлопаточном пространстве.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Бронхиальной астмы.
Задача № 11
Больной жалуется на познабливание, громкий кашель без выделения мокроты в течение всего дня. Кашель усиливается вечером
перед сном. Беспокоит также небольшая одышка с затруднением
выдоха. Температура тела - 37,7. Болеет всего 2 дня. Заболевание
началось остро после переохлаждения.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук
ясный над всеми участками легких. Дыхательная экскурсия - 7 см с
обеих сторон. При аускультации выслушиваются сухие жужжащие
хрипы преимущественно в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Бронхиальной астмы.
Задача № 12
Больной жалуется на познабливание, кашель с выделением около 50 мл слизистой мокроты в течение всего дня. Кашель усиливается вечером перед сном. Беспокоит также небольшая одышка с затруднением выдоха. Температура тела - 38,7. Болеет всего 4 дня.
Заболевание началось остро после переохлаждения.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторный звук
ясный над всеми участками легких. Дыхательная экскурсия - 7 см с
обеих сторон. При аускультации выслушиваются сухие хрипы над
всеми участками легких, а в нижнебоковых отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. После покашливания и отхождения мокроты
59
сухих хрипов становится меньше, меняется их тембр, а влажные хрипы на время перестают выслушиваться.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Бронхиальной астмы.
Задача № 13
Больной жалуется на кашель с выделением около 100 г. гнойной
мокроты за сутки. Кашель усиливается утром, в это время наблюдается наибольшее выделение мокроты. Беспокоит также одышка с затруднением выдоха. Температура тела - 38,2.
Болеет 17 лет. Находится под наблюдением поликлинического врача.
Состояние больного ухудшилось 6 дней назад после переохлаждения.
Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Резистентность грудной клетки при пальпации повышена. Голосовое дрожание ослаблено.
Перкуторный звук громкий, коробочный. Нижние границы легких смещены вниз на 3 см с обеих сторон. Дыхательная экскурсия с обеих сторон 4см.
При аускультации над всеми участками легких выслушивается
жестковатое дыхание, а также жужжащие и свистящие хрипы. В нижнебоковых отделах с обеих сторон звонкие мелкопузырчатые хрипы. После покашливания и отхождения мокроты сухих хрипов становится меньше, меняется их тембр, а влажные хрипы на время перестают выслушиваться.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Хронического бронхита.*
Задача № 14
Больной жалуется на слабость, утомляемость, потливость, похудание, кашель, который иногда сопровождается выделением незначительного количества сероватой мокроты. Два раза в мокроте были
60
замечены прожилки крови. Начало заболевания незаметное. Около 6
месяцев отмечает слабость и утомляемость. Последние три месяца
по вечерам наблюдается повышение температуры тела до 37,1-37,4.
Худощав. Кожные покровы влажные, липкие. Небольшое увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Грудная клетка
астенична. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии в правой надключичной области притупление перкуторного звука. Над
остальными участками грудной клетки перкуторный звук не изменен. Экскурсия легких не изменена. При аускультации в области
правой надключичной областью выслушивается крепитация. Над
остальными участками легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Для какого заболевания более характерна полученная информация?
А. Пневмонии.
Б. Сухого плеврита.
В. Острого бронхита.
Г. Туберкулеза.
Д. Бронхиальной астмы.
Задача № 15
У мужчины 27 лет на фоне полного здоровья возник приступ бронхиальной астмы. Приступ был купирован. Дыхание восстановилась.
Грудная клетка нормостеническая. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Перкуторный звук над всей грудной клеткой
ясный. Перкуторные границы легких нормальны. При аускультации
легких с обеих сторон выслушиваются жесткое дыхание и большое
количество сухих дискантных хрипов.
Чем обусловлены эти аускультативные данные?
А. Густой мокротой в крупных бронхах и трахее, суживающей их
просвет.
Б. Бронхоспазмом с вязкой мокротой, суживающей просвет мелких бронхов.
В. Эмфиземой легких.
Г. Пневмотораксом.
Д. Гидротораксом.
Задача № 16
61
Больной 56 лет. Курит. Бетонщик. Жалуется на одышку. Грудная
клетка бочкообразная. Голосовое дрожание с обеих сторон ослаблено.
На симметричных участках с обеих сторон - коробочный перкуторный
звук. Нижние границы легких с обеих сторон смещены вниз на одно
межреберье. Дыхание несколько ослаблено. Бронхофония ослаблена.
Причиной наблюдаемого симптомокомплекса может быть:
А. Густая мокрота в крупных бронхах и трахее, суживающей их
просвет.
Б. Бронхоспазм или вязкая мокрота, суживающие просвет мелких бронхов.
В. Эмфизема легких.
Г. Пневмоторакс.
Д. Гидроторакс.
Задача № 17
Больной 22 лет жалуется на громкий кашель, першение в горле и
повышение температуры тела. Грудная клетка при осмотре нормостеническая. Дыхательные движения симметричные.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Перкуторный
звук ясный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Границы легких нормальны. В подключичных областях с обеих
сторон - жесткое дыхание и небольшое количество сухих басовых
хрипов.
Причиной наблюдаемого симптомокомплекса может быть:
А. Густая мокрота в крупных бронхах и трахее, суживающей их
просвет.
Б. Бронхоспазм или вязкая мокрота, суживающие просвет мелких бронхов.
В. Эмфизема легких.
Г. Пневмоторакс.
Д. Гидроторакс.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Какое рентгенологическое ис- 1. Рентгенологический снимок
следование называется обзорной грудной клетки в натуральном обърентгенографией грудной клетки? еме в переднезаднем направлении,
62
2. Перечислите показания к обзорной рентгенографии.
3. Боковой снимок грудной клетки. Что это такое?
4. Перечислите показания для проведения бокового рентгенологического снимка.
5. Какое рентгенологическое исследование называется томографией?
6. Перечислите показания к томографии.
7. Какое рентгенологическое ис-
выполненный при расположении
рентгеновской трубки на расстоянии
1,5 м от передней грудной стенки.
Обзорная рентгенография наиболее
распространенный рентгенологический метод исследования при заболеваниях органов дыхания.
2. Заболевания легких, плевры, средостения, сердца и крупных сосудов, а также скелета грудной клетки.
3. Рентгенологический снимок
грудной клетки в натуральную величину в боковой проекции по отношению к рентгеновской трубке.
4. Необходимость уточнить анатомическую локализацию патологического очага в легких и получение
дополнительной информации о состоянии органов грудной клетки.
5. Рентгенография, проводимая с
фокусировкой потока рентгеновских
лучей на плоскость, расположенную
на определенной глубине от передней грудной стенки. Таким образом
можно получать избирательную
рентгенологическую картину легких на заданной глубине от поверхности (5-5-9-11 см и т.д.).
6. Уточнение локализации и формы патологического процесса, который на обзорной рентгенограмме не имеет четких контуров. Этот
метод исследования может быть полезным для подтверждения наличия
каверн, туберкулем, мелких опухолей, артериовенозных деформаций,
медиастинальных сращений.
7. Множественная томография всей
63
следование называется компьютер- грудной клетки с фиксацией изобной томографией?
ражения в памяти компьютера.
Это позволяет выводить на экран
томограммы с любой глубины (т.н.
томографический срез грудной клетки), рассматривать их и выводит
на печатающее устройство.
8. Перечислите показания к ком- 8. Выявление мелких патологичеспьютерной томографии.
ких очагов (опухоли, саркоидоз, туберкулема), деформаций бронхиальных, легочных, сосудистых структур,
не дающих информативных изображений на обычных рентгенограммах.
9. Что такое флюорография?
9. Метод рентгенологического исследования с получением изображения в уменьшенном размере, обычно
в формате 70х70 мм.
10. Что такое крупнокадровая флю- 10. Метод рентгенологического исорография?
следования с получением изображения в формате 110х110 мм.
Этот метод позволяет охватить больше деталей в структуре легких.
11. Перечислите показания к
11. Этот метод используется для
флюорографии.
массового обследования населения
с целью ранней диагностики туберкулеза и опухолей, как наиболее
дешевый и технически удобный.
12. Какое рентгенологическое ис- 12. Рентгенологическое исследоследование называется бронхогра- вание легких после предварительфией?
ного введения в трахею или бронхи рентгеноконтрастного вещества. Этот метод позволяет получить изображение бронхов, их
внутренний контур.
13. Перечислите основные пока- 13. Подтверждение или исключение
зания к бронхографии.
бронэоэктазов.
14. Какое рентгенологическое ис- 14. Рентгенологическое исследоваследование называется ангиогра- ние сосудов легких с введением в
64
фией?
них рентгеноконтрастных веществ
через периферическую вену или центрально через артериальный катетер.
15. Перечислите основные пока- 15. Подтверждение или исключение
зания к ангиографии.
эмболии легочной артерии и аневризм сосудов, Легочные кровотечения, причина которых осталась
неясной после других исследований.
ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
1. Ограниченное затемнение легочного поля. Что подразумевается под этим термином?
2. Что является анатомической основой ограниченного затемнения?
3. При каких заболеваниях может быть ограниченное затемнение легочного поля?
4. Круглая тень в легком. Что подразумевается под этим термином?
5. При каких заболеваниях возможна круглая тень в легком?
6. Кольцевидная тень в легочном
поле. Что подразумевается под
этим термином?
1. Затемнение доли, сегмента или
субсегмента легкого.
2. Уменьшение
воздушности
участка легкого.
3. При пневмонии, ателектазе легкого, пневмосклерозе, утолщении плевры (плевральные шварты), наличии
жидкости в плевральной полости.
4. Обнаружение округлой тени на
рентгенограммах, снятых в двух и
более проекциях.
5. При туберкулеме, при наличии
невскрывшшихся полостей в легком
(абсцесс, каверна), опухоли, пневмониях.
6. Наличие кольцевидного образования в легком, обнаруживаемое на
рентгенограммах снятых в двух проекциях.
7. При кистах, открытом абсцессе,
каверне.
7. При каких заболеваниях возможна кольцевидная тень на рентгенограммах легких?
8. Очаг в легочной ткани. Что 8. Очагами называются участки заподразумевается под этим терми- темнения легочной ткани размераном?
ми от 0,1 до 1,0 см.
65
9. При каких заболеваниях обна- 9. При периферическом раке легруживаются очаговые тени в кого, метастазах опухолей, небольлегком?
ших пневмониях, туберкулезе, саркоидозе и др.
10. Ограниченная группа очагов 10. Несколько очагов расположенв легких. Что подразумевается под ных близко друг к другу.
этим термином?
11. Множественные очаги. Что 11. Очаги, расположенные в легких
подразумевается под этим терми- на различном протяжении
ном?
12. Ограниченная диссеминация. 12. Об ограниченной диссеминации
Что подразумевается под этим тер- говорят, если область распрострамином?
нения очагов в передней проекции
не превышает двух межреберий.
13. Диффузная диссеминация. Что 13. Наличие большого числа очагов,
подразумевается под этим терми- густо рассеянных в легких.
ном?
14. Усиление легочного рисунка. 14. Увеличение числа легочных элеЧто подразумевается под этим тер- ментов на единице площади легочмином?
ного поля.
15. Когда наблюдается усиление 15. При остром воспалении межуточлегочного рисунка?
ной ткани (интерстициальная пневмония), васкулитах, застое крови в
легких.
16. Обеднение легочного поля. 16. Уменьшение числа элементов леЧто подразумевается под этим тер- гочного рисунка на единице площамином?
ди легочного поля.
17. Когда наблюдается ограничен- 17. При обтурационной эмфиземе
ное обеднение легочного рисунка? участка легкого.
18. Обширное просветление ле- 18. Значительное повышение прозгочного поля. Что подразумева- рачности одного или обоих легких
ется под этим термином?
или значител. части одного легкого.
19. Когда наблюдается обширное 19. При эмфиземе легких, клапанпросветление легочного поля?
ной закупорке главного или долевого бронха, пневмотораксе.
20. Деформация легочного рисун- 20. Изменение нормальной структука. Что подразумевается под этим ры легочного рисунка.
66
термином?
21. При каких заболеваниях чаще всего наблюдается деформация легочного рисунка?
22. Уплотнение корня легкого и
увеличение перибронхиальных
лимфатических узлов. Что понимается под этим термином?
23. Что является причиной нарушения структуры и усиления теней
корней легкого и увеличения прикорневых лимфатических узлов?
21. При хроническом бронхите,
пневмосклерозе, туберкулезе.
22. Нарушение структуры и усиление теней корня легкого, увеличение прикорневых лимфатических узлов.
23. Воспалительная инфильтрация
клетчатки вокруг корня легкого, увеличение и обызвествление лимфатических узлов в корне легкого.
БРОНХОСКОПИЯ
1. Что такое бронхоскопия?
2. Перечислите показания к
бронхоскопии.
3. Перечислите дополнительные
манипуляции, которые можно
выполнить с помощью бронхоскопа.
4. Перечислите противопоказания к бронхоскопии.
1. Осмотр внутренней поверхности
бронхов с помощью специального аппарата - бронхоскопа.
2. Подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева, бронхолитиаз, стеноз
и аномалию развития бронхов, наличие
инородного тела в трахее и бронхах.
3. Биопсия, извлечение инородного
тела из трахеи и бронхов, локальное
введение лекарств, аспирация жидкого
содержимого из бронхов.
4. Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой
системы, общее тяжелое состояние
больного.
БИОПСИЯ ЛЕГКОГО
1. Какое исследование называ- 1. Получение материала из легкого
ется биопсией легкого?
для гистологического или цитологического исследования.
2. Какая биопсия легкого назы- 2. Получение материала для цитоловается аспирационной?
гического исследования путем его ас67
пирации посредством иглы или катетера из пораженного участка легкого. Для этого используют пункцию
через грудную стенку или посредством бронхоскопа.
3. Какая биопсия легкого 3. Получение материала для гистоназывается открытой?
логического исследования путем ограниченной торакотомии с последующей
резекцией участка измененной легочной ткани.
4. Укажите показания к откры- 4. Диссеминированные процессы в
той биопсии легкого.
легких неизвестной этиологии, хронические плевриты неизвестного генеза,
увеличение лимфатических узлов корня легкого неизвестной этиологии.
5. Какая биопсия легкого назы- 5. Чрезбронхиальной биопсией называется чрезбронхиальной?
вается получение материала для гистологического исследования из бронхов или перибронхиальных участков
специальными щипцами вводимыми
через бронхоскоп.
6. Перечислите показания к
чрезбронхиальной биопсии.
7. Какая биопсия легкого
называется трансторакальной?
6. Подозрение на опухоль эндо- или
перибронхиальной локализации.
7. Метод биопсии, который позволяет получить материал для исследования путем трансторакальной пункции легкого.
8. Назовите основные показа- 8. Подозрение на опухоль плевры и
ния для трансторакальной периферических отделов легкого.
биопсии.
СПИРОГРАФИЯ
1. Что такое дыхание?
2. Что такое внешнее дыхание?
1. Совокупность процессов, обеспечивающих окислительно-восстановительные процессы в организме
2. Газообмен между внешним воздухом и кровью.
68
3. Что такое внутренне дыха- 3. Внутриклеточные механизмы окисние?
ления с помощью кислорода, поступающего в кровь и ткани благодаря
работе аппарата внешнего дыхания.
4. Из каких структур состоит ап- 4. Из воздухоносных путей, альвеол,
парат внешнего дыхания?
костно-мышечного аппарата грудной
клетки, плевры, малого круга кровообращения, а также нейрогуморальных механизмов регуляции.
5. Какие еще термины синони- 5. Система внешнего дыхания, дыхамы используются вместо “ап- тельная система, легочная система.
парата внешнего дыхания”?
6. Что такое спирометрия?
6. Исследование функции внешнего
дыхания.
7. Что такое спирография?
7. Графическая регистрация изменения объема легких во время дыхания
и скорости движения выдыхаемого и
вдыхаемого воздуха.
8. Укажите основное правила 8. Производить запись спирограммы
спирографии.
в условиях спокойного дыхания, а
также во время форсированного вдоха и выдоха.
9. На какие две группы делят- 9. Объемные статические и объемся основные спирографические ные динамические показатели.
показатели?
10. Назовите двух основных ста- 10. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
тических показателей спирогра- и дыхательный объем (ДО).
фии.
11. Укажите трех основных ди- 11. Форсированная жизненная емкость
намических показателей спиро- легких (ФЖЕЛ), форсированная жизграфии.
ненная емкость легких за 1 секунду
(ФЖЕЛ1) и соотношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ.
12. Какова диагностическая зна- 12. Они позволяют оценить степень
чимость ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ФЖЕЛ1 и вариант дыхательной недостаточи ФЖЕЛ1/ЖЕЛ.
ности.
13. На какие 3 группы подраз- 13. На рестриктивную, обструктивную
деляется дыхательная недоста- и смешанную.
точность по патогенезу?
69
14. Какая дыхательная недостаточность называется рестриктивной?
15. Какая дыхательная недостаточность называется обструктивной?
16. Какая дыхательная недостаточность называется смешанной?
17. Как меняются выше перечисленные показатели спирограммы при рестриктивной дыхательной недостаточности?
18. Как меняются вышеперечисленные показатели при смешанной дыхательн. недостаточности?
19. Как меняются вышеперечисленные показатели спирограммы
при обструктивной дыхательной
недостаточности?
20. Как по этим показателям
оценивают степень снижения
брон-хиальной проходимости?
14. Дыхательная недостаточность, обусловленная уменьшением дыхательной
(альвеолярной) площади легких.
15. Дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением проходимости дыхательных путей (бронхов).
16. Дыхательная недостаточность, при
которой снижается дыхательная площадь легких и одновременно бронхиальная проходимость
17. При рестриктивной дыхательной
недостаточности снижается ЖЕЛ. В
некоторых случаях при значительном
снижении ЖЕЛ может наблюдаться и
небольшое снижение ФЖЕЛ (ФЖЕЛ1).
18. Снижаются одновременно ЖЕЛ
и ФЖЕЛ (ФЖЕЛ1).
19. Снижается ФЖЕЛ, ФЖЕЛ1 и ФЖЕЛ1
/ ЖЕЛ.
20. Снижение коэффициента ФЖЕЛ1
/ ЖЕЛ до 55% - умеренное нарушение бронхиальной проходимости, снижение коэффициент ФЖЕЛ1 / ЖЕЛ
до 54-45? - значительное нарушение,
а при снижении коэффициента ФЖЕЛ1
/ ЖЕЛ ниже 40% - резкое нарушение.
21. Как называются дополнитель- 21. Объемные скоростные показатели.
ные показатели спирограммы
позволяющие выявить тип бронхов, по которым преимущественно нарушена проходимость воздушных потоков при дыхании?
22. Что подразумевается под 22. Скорость движения воздуха, изобъемной скоростью движения меряемая в литрах за 1 секунду.
воздуха во время дыхания?
70
23. Какая объемная скорость
движения воздуха называется
мгновенной МОС?
24. Какой существует общепринятый стандарт времени для измерения МОС?
25. Какая объемная скорость
движения воздуха при спирографии называется средней (СОС)?
26. На каких интервалах кривой
выдоха общепринято определять
СОС?
27. Как пишутся МОС соответственно точкам регистрации?
28. Как пишутся СОС соответственно интервалам измерения?
29. В чем физиологический и диагностический смысл определения показателей МОС и СОС?
23. Скорость воздуха, которая может
быть измерена в любое мгновение
вдоха или выхода.
24. Общепринято измерять объемную
скорость на кривой ФЖЕЛ (называемую еще кривой поток-объем воздуха) в точках, соответствующих 25%,
50%, 75% ЖЕЛ.
25. Средними называются объемные
скорости на протяжении какого-то
интервала на кривой выдоха.
26. В интервалах между 25% и 75%
ЖЕЛ, а также в интервале между 75%
и 85% ЖЕЛ.
27. МОС23, МОС50, МОС75.
28. СОС25-50, и СОС75-85.
29. Показатели МОС и СОС, уточняя
по каким бронхам наблюдается преимущественное нарушение проходимости воздуха, позволяют определить
и характер лечения. Нарушение проходимости по мелким бронхам в основном обусловлено их спазмом. Следовательно, и восстановление проходимости возможно путем снятия спазма. Проходимость по крупным бронхам в основном нарушается из-за отека
стенки бронхов и наличия мокроты.
В этой ситуации требуется другая тактика лечения.
30. Как меняются показатели 30. МОС75 и СОС75-85 отражают преобъемной скорости при наруше- имущественно состояние бронхом мании бронхиальной проходимо- лого калибра. Снижение этих показасти преимущественно по брон- телей свидетельствует о нарушении
хам малого калибра?
бронхиальной проходимости преимущественно по бронхам малого калибра.
71
31. Как меняются показатели
объемной скорости при нарушении бронхиальной проходимости преимущественно по крупным и средним бронхам?
31. Состояние этих бронхов преимущественно отражается на МОС25 и
СОС25-50. Снижение этих скоростей показывает преимущественное нарушение прохождения воздуха по крупным и средним бронхам.
32. На каких показателях отра- 32. На показателях МОС25 и СОС25-50
жается развиваемое человеком
физическое усилие во время выдоха?
33. Из множества показателей 33. МОС50, МОС75, СОС25-75. Эти поспирограммы какие являются казатели более чувствительным, чем
наиболее чувствительными для ФЖЕЛ и ФЖЕЛ1 .
оценки состояния бронхиальной
проходимости?
34. Существуют ли для спиро- 34. Не существуют. Каждый человек
графических показателей жест- имеет свои нормативы, соответствуюкие нормативы?
щие его полу, росту, массе тела, возрасту. Их называют должными показателями.
35. В какой форме выражаются 35. В абсолютных цифрах и в % по
результаты спирографии?
отношению к должным показателям.
Все расчеты в современных спирографах выполняют микропроцессоры и
в конце исследования принтер выдает готовые результаты.
36. Обычно спирографы выдают 36. ДО- TV, ЖЕЛ - VC, ЖЕЛвд - - IVC,
результаты на английском язы- ЖЕЛвыд - EVC, ФЖЕЛ-FEV ,ФЖЕЛ1
ке. Напишите аббревиатуру ос- - FEV1, МОС25 - MEF25, МОС50 - MEF50,
новных спирографических пока- МОС75 - MEF75, СОС75-85 - MEF75-85,
зателей на русском и английском ПОС - PEF.
языках.
ГАЗЫ КРОВИ
1. Какие газы крови принято 1. Кислород и углекислота.
определять для оценки функциональ-ного состояния аппарата
внешнего дыхания?
72
2. Какие показатели газов опре- 2. Парциальное давление кислорода
деляют в крови?
и углекислоты (в мм рт.ст.), насыщение гемоглобина крови кислородом (в %) и объемное содержание
кислорода (в мл на 100 мл крови).
3. Какой из этих показателей яв- 3. Определение парциалььного давляется наиболее важным для оцен- ления газов (парциального напряжеки острой дыхательной недоста- ния).
точности?
4. С какой диагностической це- 4. Для оценки степени тяжести
лью принято определять содержа- острой дыхательной недостаточноние кислорода и углекислоты в сти.
крови?
5. Каково парциальное давление 5. PaO2 = 90 мм рт. ст. (колебания
кислорода (PaO2) в артериальной от 80 мм рт.ст. до 00 мм рт.ст.).
крови здорового человека?
6. Каково парциальное давление 6. PaCO2 = 40 мм рт.ст. (колебания
углекислоты (PaCO2) в артери- от 36 мм рт.ст. до 45 мм рт.ст.).
альной крови здорового человека?
7. Как меняется парциальное дав- 7. Парциальное давление кислороление кислорода и углекислоты да снижается, а углекислоты возпри дыхательной недостаточности? растает.
8. Как меняется парциальное дав- 8. PaO2 снижается до 70 мм рт.ст.
ление кислорода при острой дыхательной недостаточности 1 степ.?
9. Как меняется парциальное дав- 9. PaO2 держится в пределах от 70
ление кислорода при острой ды- до 50 мм рт. ст.
хательной недостаточности 2 степ.?
10. Каков уровень парциального 10. PaO2 снижается ниже 50 мм рт.ст.
давления кислорода при острой
дыхательной недостаточности 3
степени?
11. При каких показателях PaO2 11. Когда PaO2 становится ниже 40
и PaCO2 говорят о дыхательной мм рт.ст., а PaCO2 становится выше
декомпенсации?
60 мм рт.ст.
12. При каком PaO2 говорят о кри- 12. Когда PaO2 ниже 30 мм рт.ст.
тической гипоксии?
13. При каком PaO2 наступает ги- 13. Когда PaO2 ниже 20 мм рт.ст.
73
поксическая смерть клетки?
14. При каком парциальном дав- 14. Когда PaCO2 становится выше
лении углекислоты говорят о ды- 80 мм рт.ст.
хательной прекоме?
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1. Дайте определение дыхатель- 1. Дыхательная недостаточность ной недостаточности.
патологическое состояние, когда нормальное парциальное давление кислорода крови в покое не обеспечивается дыханием с нормальным
ритмом и глубиной.
2. Чем субъективно проявляется 2. Ощущением нехватки воздуха
дыхательная недостаточность?
(одышкой).
3. Какие начальные проявления 3. Учащение и углубление дыхания.
дыхательной недостаточности можно наблюдать при осмотре больного?
4. В чем заключается физиологи- 4. Это компенсаторная реакция орческая значимость учащения и ганизма, способствующая поддержауглубления дыхания при дыха- нию нормального парциального давтельной недостаточности?
ления кислорода.
5. Что является основной причи- 5. Альвеолярная гиповентиляция
ной дыхательной недостаточно- вследствие поражения легких и дысти?
хательных путей.
6. Какие внелегочные причины 6. Снижение содержания кислоромогут привести к дыхательной да в воздухе (например, на больших
недостаточности?
высотах), деформации и повреждения грудной клетки, а также нервно-мышечные заболевания, затрудняющие дыхательные движения. Дыхательная недостаточность может
быть вызвана и гипоксемией без альвеолярной гиповеннтиляции при тяжелых анемиях, сердечно-сосудистой недостаточности, при шунтировании крови из артериальной системы легких в венозную.
74
7. Какие 2 группы дыхательной
недостаточности различают в зависимости от темпов ее развития?
8. Какие 3 группы хронич. дыхательной недостаточ-ти различают в
зависимости от причины развития
альвеолярной гиповентиляции?
9. Какую дыхательную недостаточность называют обструктивной?
10. Какую дыхательную недостаточность называют рестриктивной?
11. При каких заболеваниях
наблюдается обструктивная дыхательная недостаточность?
12. При каких заболеваниях
наблюдается рестриктивная дыхательная недостаточность?
13. Какие клинические признаки
указывают на обструктивный характер дыхательной недостаточности?
14. Какая жалоба превалирует у
больных с обструктивной дыхательной недостаточностью?
15. Какие клинические признаки
указывают на наличие рестриктивной дыхательной недостаточности?
16. Какая характерная жалоба пре-
7. Острая и хроническая дыхательная недостаточность.
8. Обструктивную дыхательную недостаточность, рестриктивную дыхательную недостаточность, смешанную дыхательную недостаточность.
9. Дыхательная недостаточность,
обусловленная нарушением проходимости воздуха по бронхам.
10. Дыхательная недостаточность,
обусловленная уменьшением альвеолярной площади или ограничением его функционирования.
11. При бронхиальной астме, хроническом бронхите, эмфиземе легких.
Два последних заболевания объединяют также под названием хроническая обструктивная болезнь легких.
12. При пневмониях, отеке легких,
пневмосклерозе, ателектазе, резекции легочной ткани, при скоплении
в плевральной полости большого количества жидкости, патологии грудной клетки, чрезмерном ожирении,
нервно-мышечных заболеваниях.
13. Удлиненный выдох, наличие сухих хрипов при аускудьтации.
14. Нехватка воздуха с затруднением выдоха.
15. Учащение и углубление дыхания.
16. Ощущение нехватки воздуха с
75
валирует у больных с рестриктивной дыхательной недостаточностью?
17. Какие спирографические показатели отражают наличие обструктивной дыхательной недостаточности?
18. В каком варианте обструктивной дыхательной недостаточности
отношение ФЖЕЛ1/ФЖЕЛ остается нормальной?
19. Какие спирографические показатели отражают наличие рестриктивной дыхательной недостаточности?
20. Какие спирографические показатели отражают наличие смешанной дыхательной недостаточности?
преимущественным затруднением
вдоха.
17. Снижение отношения ФЖЕЛ1/
ФЖЕЛ ниже 70% от должного, снижение СОС25-75 ниже 60% от должной, снижение МОС25-50-75.
18. Если обструктивная дыхательная
недостаточность обусловлена поражением мелких бронхов отношение
ФЖЕЛ1/ФЖЕЛ остается без изменений. Она отражает проходимость воздуха преимущественно по крупным
бронхам.
19. Наиболее информативным признаком является снижение ЖЕЛ при
сохранности нормальными объемных
скоростей.
20. Снижение ЖЕЛ, а также ФЖЕЛ1/
ФЖЕЛ и объемных скоростей.
Задача № 18.
Value (показатель)
EVC [l] ЖЕЛвыд.
IVC [l] - ЖЕЛвд.
FEVC [l] - ФЖЕЛ
FEV1 [l] - ФЖЕЛ1
FEV1/FEVC[%] ФЖЕД1/ФЖЕЛ
PEF [l/s] - ПОС
MEF75 [l/s] - МОС75
MEF50 [l/s] - МОС50
MEF25 [l/s] - МОС25
MEF25-50 [l/s] - СОС25-50
MEF75-85 [l/s] - СОС75-85
MVV [l/min] - МВЛ
Norm. (норма)
4,87
4,87
4,87
3,91
82,0
10.5
8.67
4.90
1.56
Act. (обн.)
2,18
2,42
1,92
1,84
93,0
3.53
3.41
2.49
1.32
%
45
50
47
40
87
34
39
51
85
115
53.4
46
Какое заключение будет наиболее правильным:
А. Вентиляционных нарушений не выявлено.
Б. Рестриктивная дыхательная недостаточность.
76
В. Обструктивная дыхательная недостаточность, преимущественно
по мелким бронхам
Г. Обструктивная дыхательная недостаточность, преимущественно
по средним и крупным бронхам.
Д. Недостаточное физическое усилие при форсированном выдохе.
Задача № 19
Спирографическое исследование больного, предъявляющего жалобы на одышку, кашель и выделение умеренного количества мокроты показало, что ДО составляет 120%, ЖЕЛ - 90%, ФЖЕЛ - 85%,
ФЖЕЛ1 - 83%, отношение ФЖЕЛ/ЖЕЛ - 90%, МОС25 - 75%, МОС50
- 50%, МОС75 - 40%, СОС25-75 - 35%.
Для какого варианта дыхательной недостаточности характерны
эти данные?
А. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением
средних и крупных бронхов.
Б. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением
мелких бронхов.
В. Смешанной дыхательной недостаточности.
Г. Рестриктивной дыхательной недостаточности.
Задача № 20
Спирографическое исследование больного, предъявляющего жалобы
на одышку, кашель и выделение умеренного количества мокроты показало, что: ДО составляет 120%, ЖЕЛ - 60%, ФЖЕЛ - 75%, ФЖЕЛ1 75%, отношение ФЖЕЛ/ЖЕЛ - 70?5%, МОС25 - 55%, МОС50 - 65%,
МОС75 - 85%, СОС25-75 - 85% по отношению к их должным показателям.
Для какого варианта дыхательной недостаточности характерны
эти данные?
А. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением
средних и крупных бронхов.
Б. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением мелких бронхов.
В. Смешанной дыхательной недостаточности.
Г. Рестриктивной дыхательной недостаточности.
Задача № 21
77
Спирографическое исследование больного с жалобами на одышку, кашель и выделение умеренного количества мокроты показало,
что 120%, ЖЕЛ - 65%, ФЖЕЛ - 85%, ФЖЕЛ1 - 83%, отношение
ФЖЕЛ1/ЖЕЛ - 97,6%, МОС25 - 75%, МОС50 - 70%, МОС75 - 82%,
СОС25-75 - 85% по отношению к их должным показателям.
Для какого варианта дыхательной недостаточности характерны
эти данные?
А. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением
средних и крупных бронхов.
Б. Обструктивной дыхательной недостаточности с поражением
мелких бронхов.
В. Смешанной дыхательной недостаточности.
Г. Рестриктивной дыхательной недостаточности.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
1. Перечислите разновидности
жидкого содержимого плевральных полостей, появляющихся
при патологических состояниях.
2. Когда говорят о наличии гемоторакса?
3. При каких заболеваниях возможен гемоторакс?
4. Когда говорят о наличии хилоторакса?
5. Что может быть причиной попадания в плевральную полость
лимфы?
6. Как выглядит хилезная жидкость при осмотре?
7. Когда говорят о наличии гидроторакса?
1. Гемоторакс, хилоторакс, транссудат, экссудат.
2. Когда, извлеченная из плевральной полости жидкость, представляет
собой кровь.
3. При ранениях и травмах грудной
клетки.
4. Когда в плевральной полости скапливается лимфа.
5. Ранение грудного лимфатического протока, его разрушение раковой
опухолью?
6. Желтоватая жидкость, напоминающая по цвету и густоте кофе с молоком.
7. При накоплении в плевральной полости прозрачной желтоватой жидкости не воспалительного происхождения, напоминающей сыворотку крови.
Такая жидкость называется транссудатом и, действительно, очень близка по составу к сыворотке крови.
78
8. При каких заболеваниях по- 8. Чаще всего транссудат появляетявляется транссудат?
ся при тяжелой сердечной недостаточности. Однако он может появиться
и при заболеваниях, сопровождающихся большими отеками (заболевания почек, микседема, голодные отеки).
9. Когда говорят о наличии экс- 9. При обнаружении в плевральной
судата?
полости жидкости с признаками воспалительного ее происхождения.
10. Какие признаки воспалитель- 10. Повышенное количество лейкоциного процесса обнаруживают в тов, повышение уровня фибриногена,
экссудате?
различных глобулинов, наличие СРБ.
11. Укажите три основных ва- 11. Экссудаты подразделяются на серианта экссудата
розные, гнойные и геморрагические.
12. Какова внешняя разница 12. Серозный экссудат прозрачный,
между серозным и гнойным светло-желтый, напоминает сыворотэкссудатом?
ку крови и транссудат. Гнойный экссудат густой, беловатый или беловато желтый.
13. Транссудат и серозный экс- 13. При очень большом содержании
судат во виду очень сходны. Как фибриногена экссудат при контакте
их отличать?
с воздухом комнатной температуры
часто сворачивается. При микроскопии в экссудате находят повышенное
количество лейкоцитов (в транссудате лейкоциты единичны), содержание
белка превышает >30 г/л (3,0 г%),
уровень фибриногена выше, чем в
сыворотке крови (>4,5 г/л), относительная плотность превышает 1,018.
Реакция Ривальта с экссудативной
жидкостью положительная, с транссудатом отрицательная.
14. Каков внешний вид кровя- 14. Он слегка окрашен в красный цвет.
нистого экссудата?
15. Укажите причины возник- 15. Инфекция (туберкулез, пневмоновения экссудата.
нии), злокачественные новообразования, тяжелые заболевания соедини79
16. Что является причиной появления гнойного экссудата?
17. Что является причиной появления кровянистого экссудата?
18. Что является причиной появления серозного экссудата?
тельной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит), томбоэмболия легочной артерии,
панкреатит, травмы.
16. Пневмония, абсцесс, инфицированные ранения грудной стенки.
17. Рак плевры, туберкулез самой
плевры, заболевания соединительной
ткани, травмы.
18. Пневмонии (часто вирусной этиологии), туберкулезная сенсибилизация организма.
Задача № 22
При плевральной пункции извлечена жидкость светло-желтого цвета, которая была направлена в лабораторию для исследования. Однако она быстро свернулась, что не позволило выполнить лабораторное исследование.
Эту жидкость можно считать:
А. Транссудатом
Б. Экссудатом
Задача № 23
Плевральной пункцией извлечена жидкость светло-желтого цвета.
Ее относительная плотность 1.012. Содержание белка - 2,4 г%, фибриногена 2,5г/л. При микроскопии обнаружены единичные эритроциты и
нейтрофильные лейкоциты. Реакция Ривальта отрицательная.
Эту жидкость следует считать:
А. Транссудатом
Б. Экссудатом
Задача № 24
Плевральной пункцией извлечена слегка красноватая жидкость.
Ее относительная плотность 1.021. Содержание белка - 5,4 г%, фибриногена 6,5г/л. При микроскопии обнаружено много эритроцитов,
нейтрофильных лейкоцитов, умеренное количество лимфоцитов. Обнаружены атипичные клетки.
О каком заболевании можно думать по этим данным?
80
А.Туберкулезный плеврит.
Б. Волчаночный плеврит.
В. Раковый плеврит.
Г. Гемоторакс.
Д. Разрыв грудного лимфатического протока.
Задача № 25
Плевральной пункцией извлечена жидкость светло-желтого цвета. Ее относительная плотность 1.023. Содержание белка - 6,4 г%,
фибриногена 7,5г/л. При микроскопии обнаружены единичные эритроциты, умеренное количество нейтрофильных лейкоцитов, очень
много лимфоцитов.
О каком заболевании можно думать по этим данным?
А. Туберкулезный плеврит.*
Б. Волчаночный плеврит.
В. Паковый плеврит.
Г. Гемоторакс.
Д. разрыв грудного лимфатического протока.
ИССЛЕДОВАНМИЕ МОКРОТЫ
1. Что называют мокротой?
1. Выделения из дыхательных путей
при заболеваниях органов дыхания и
некоторых др. патологических состояниях.
2. Каков внешний вид мокроты 2. Она представляет собой негомопри заболеваниях органов дыха- генную. Вязкую жидкость.
ния?
3. Перечислите варианты мок- 3. Различают слизистую, гнойную,
роты по внешнему виду.
слизисто-гнойную и кровянистую мокроту.
4. Какую мокроту называют 4. Жидкую, бесцветную мокроту, одслизистой?
нородную на вид.
5. Какую мокроту называют
5. Густую, вязкую, негомогенную на
гнойной?
вид мокроту желтоватого цвета.
81
6. Какую мокроту называют
слизисто-гнойной?
7. Какую мокроту называют
кровянистой?
8. Для каких заболеваний характерна слизистая мокрота?
9. Для каких заболеваний характерна гнойная мокрота?
10. Назовите два метода микроскопического (цитологического) исследования мокроты.
11. Что можно обнаружить при
изучении нативного препарата
мокроты?
12. При каких заболеваниях чаще всего обнаруживают спирали
Куршмана?
13. При каких заболеваниях в
мокроте могут появляться
некротизированные кусочки легочной ткани?
14. Для каких заболеваний характерно наличие большого количества плоского эпителия в
мокроте?
15. Для каких заболеваний характерно наличие в мокроте мерцательного эпителия?
16. Для каких заболеваний ха-
6. Слизистую мокроту, в которой содержатся вязкие, негомогенные комочки гноя.
7. При наличии примеси крови мокроту называют кровянистой.
8. Чаще всего слизистая мокрота появляется при остром бронхите.
9. Мокрота становится гнойной при
длительном течении воспалительного
процесса бактериального происхождения (хронический или острый затяжной бронхит, пневмония, абсцесс,
бронхоэктатическая болезнь).
10. Исследование мокроты состоит из
изучения нативного (неокрашенного)
препарата мокроты и фиксированных
окрашенных препаратов мокроты.
11. Легко обнаруживаются спирали
Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
некротизированные кусочки легкого,
плоский и мерцательный (цилиндрический и кубический) эпителий, эластические волокна, атипичные клетки.
12. При бронхиальной астме.
13. При абсцессе и гангрене легкого.
14. При фарингите и ларингите. Плоский эпителий попадает в мокроту из
глотки и голосовых связок.
15. Для бронхита. Мерцательный эпителий попадает в мокроты из воздухоносных путей.
16. Для деструктивного туберкулеза,
82
рактерно наличие эластических
волокон в мокроте?
17. Зачем необходимо дополнительное изучение мокроты в виде фиксированных окрашенных
препаратов?
абсцесса легкого, злокачественных новообразований.
17. Некоторые лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты), макрофаги, атипичные клетки, а также летки многослойного и цилиндрического эпителия плохо выявляются в нативном препарате
и хорошо видны при окрашивании.
18. При каких заболеваниях в 18. При остром и подостром бронмокроте много нейтрофильных хите, пневмонии, абсцессе.
лейкоцитов?
19. При каких заболеваниях в 19. У больных туберкулезом и хромокроте много лимфоцитов?
ническим бронхитом.
20. Для каких заболеваний ха- 20. Для злокачественных новообрарактерно наличие атипичных зований. Однако они могут встречатьклеток в мокроте?
ся и при хронических формах туберкулеза с выраженной пролиферативной реакцией ткани.
Задача № 26
При микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаружены единичные нейтрофильные лейкоциты, преобладающее количество лимфоцитов, имеются эластические волокна.
При каком заболевании наиболее вероятна такая картина?
А. Пневмонии.
Б. Туберкулезе.
В. Хроническом бронхите.
Г. Абсцессе легкого.
Д. Инфаркте легкого.
Задача № 27
При микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаружено
много эритроцитов, единичные нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты, альвеолярные макрофаги.
При каком заболевании наиболее вероятна такая картина?
А. Пневмонии.
Б. Туберкулезе.
В. Хроническом бронхите.
83
Г. Абсцессе легкого.
Д. Инфаркте легкого.
Задача № 28
У больного с кашлем выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты. При микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаружено много нейтрофильных лейкоцитов, встречаются единичные лимфоциты, клетки мерцательного эпителия и альвеолярные макрофаги.
При каком заболевании наиболее вероятна такая картина?
А. Пневмония.*
Б. Туберкулез.
В. Хронический бронхит.
Г. Абсцесс легкого.
Д. Инфаркт легкого.
Задача № 29
При микроскопическом исследовании мокроты в ней обнаружены
единичные нейтрофильные лейкоциты, умеренное количество лимфоцитов, много эритроцитов, единичные альвеолярные макрофаги.
При каком заболевании наиболее вероятна такая картина?
А. Пневмонии.
Г. Абсцессе легкого.
Б. Туберкулезе.
Д. Инфаркте легкого.
В. Хроническом бронхите.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
1. Что такое пневмония?
2. Какие этиологические факторы могут вызвать пневмонию?
3. Какова особенность течения
пневмонии вызываемой пневмококками I и II типов?
4. Какая пневмония называется
очаговой?
1. Острое очаговое заболевание легких с вовлечением в процесс альвеолярной и интерстициальной тканей
2. Бактерии (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.), вирусы
(гриппа, орнитоза).
3. Такая пневмония протекает с особой остротой и характеризуется цикличностью течения.
4. Очаговой называется пневмония, при
которой воспалительный процесс
охватывает отдельные дольки легко84
5. Какие еще названия имеет
очаговая пневмония?
6. Что такое гипостатическая
пневмония?
7. Какую пневмонию называют
аспирационной?
8. Перечислите факторы, способствующие развитию очаговой пневмонии (факторы риска).
9. Перечислите наиболее частые жалобы больного очаговой пневмонией.
10. Имеются ли специфические,
характерные только для очаговой
пневмонии жалобы больных?
11. Какого типа лихорадка
наиболее характерна для очаговой пневмонии?
12. У какой категории больных
очаговой пневмонией лихорадка
незначительна или может вообще отсутствовать?
13. Какие изменения на лице
можно отличить у больных очаговой пневмонией?
14. Что более характерно для
очаговой пневмонии - брадип-
го.
5. Бронхопневмония, дольковая пневмония.
6. Пневмония, возникающая у лиц
прикованных к постели, с сердечной
недостаточностью и застоем крови в
легких, у которых наблюдается плохая вентиляция легких.
7. Аспирационной называют пневмонию, возникающую после попадания
(аспирации) в дыхательные пути посторонних тел (при рвоте, глотании
пищи и т.д.).
8. Переохлаждение, острые вирусные
респираторные заболевания, хронические заболевания легких, вынужденный длительный постельный режим,
вдыхание токсических паров (бензол,
толуол бензин, фосфорорганические
отравляющие вещества и др.)
9. Кашель, лихорадка, одышка.
10. Не имеются. Жалобы не специфичны.
11. Реммиттирующая (послабляющая)
лихорадка.
12. У пожилых и старых больных особенно при сердечной недостаточности
(гипостатическая пневмония).
13. Гиперемия лица и цианоз губ.
14. Тахипноэ.
85
ноэ или тахипноэ?
15. Каков характерный перкуторный признак очаговой пневмонии?
16. При каких условиях у больных очаговой пневмонией
наблюдается притупление перкуторного звука?
17. При каких условиях у больных очаговой пневмонией не
наблюдается притупление перкуторного звука?
18. Какого характера дыхание
прослушивается над участком
очаговой пневмонии?
19. При каких условиях выслушивается везикулобронхиальное
(или бронхиальное) дыхание над
очагом пневмонии?
20. Какой пальпаторный признак характерен для очаговой
пневмонии?
21. При каких условиях у больных очаговой пневмонией
наблюдается типичный пальпаторный признак?
22. В каких случаях при очаговой пневмонии наблюдается
бронхофония?
23. Какие побочные дыхательные шумы могут наблюдаться
при очаговой пневмонии?
24. Какие побочные дыхательные шумы специфичны для очаговой пневмонии?
25. Каков наиболее характерный рентгенологический признак очаговой пневмонии?
15. Притупление перкуторного звука.
16. При наличии более крупного очага
пневмонии и его локализации на периферии легкого.
17. При небольших очагах воспаления и глубоком их расположении в
легких.
18. Везикулобронхиальное или бронхиальное.
19. При наличии крупного очага воспаления и его поверхностной локализации в легком.
20. Голосовое дрожание.
21. При наличии крупного очага пневмонии и его поверхностном расположении в легком.
22. При наличии крупного очага пневмонии и его поверхностном расположении.
23. Сухие и влажные хрипы, а также
крепитация.
24. Крепитация и звонкие влажные
хрипы на ограниченном участке грудной клетки.
25. Нерезкое облаковидное затемнение участка легкого.
86
26. Какие изменения наблюдают 26. Небольшой нейтрофильный лейкопри исследовании крови?
цитоз, умеренный сдвиг влево лейкоцитарной формулы и ускорение СОЭ.
27. Каков характер мокроты при 27. Мокрота, слизисто-гнойная, содерочаговой пневмонии?
жит много лейкоцитов, макрофагов,
цилиндрического эпителия.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
1. Каково типичное начало кру- 1. Начало острое с сильного озноба,
позной пневмонии?
головной боли, повышения температуры до 39-40 С.
2. Как долго длится первоначаль- 2. От 1 до 4 часов
ный озноб при крупозной пневмонии?
3. Каково диагностическое значе- 3. Локализация боли часто совпание боли при крупозной пневмо- дает с локализацией очага пневнии?
монии и этим помогает выявлению
пневмонического участка
4. Каков характер боли в грудной 4. Боль усиливается при дыхании.
клетке при крупозной пневмонии? Может определяться при надавливании на межреберья. Ослабевает
при прижатии больного места рукой.
5. Каков характер кашля в 1 день 5. Кашель сухой.
болезни?
6. Когда появляется мокрота?
6. На 2-3 день заболевания.
7. Каков характер мокроты на 2-5 7. Мокрота необильная, кровянистая
дни заболевания?
- напоминает цвет ржавого железа.
8.Каковы данные анализа мокро- 8. В ней много белка, фибриногена,
ты в течение первой недели забо- эритроцитов, макрофагов. Имеется
левания?
небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов
9. Каков характер мокроты при кру- 9. Она сероватая, слизисто-гнойная.
позной пневмонии после 3-4 дней
начала заболевания?
10. Каковы данные микроскопиче- 10. В мокроте резко увеличивается
ского исследования мокроты после содержание нейтрофильных лейко3-4 дней начала заболевания?
цитов и исчезают эритроциты. бо-
87
11. Какие данные можно обнаружить при осмотре больного крупозной пневмонией в первые дни
болезни?
12. Что можно выявить при
осмотре грудной клетки?
13. Какие изменения перкуторного звука можно обнаружить над
пораженным участком легкого в
первые 2 дня болезни?
14. Как меняются нормальные дыхательные шумы над пораженным
участком легкого в первые 2 дня?
15. Какие побочные дыхательные
шумы выслушиваются над пораженным участком легкого в первые 2 дня заболевания крупозной
пневмонией и как они называются?
16. Какие изменения перкуторного звука наблюдаются над пораженным крупозной пневмонией
участком через 3-4 дня болезни?
17. Какие аускультативные признаки наблюдаются с 3-4 дня заболевания крупозной пневмонией?
18. В каких случаях при крупозной пневмонии бронхиальное дыхание над пораженным участком
не выслушивается и отсутствует
голосовое дрожание?
19. Какие изменения со стороны
сердечно-сосудистой
системы
наблюдаются в разгар заболевания?
20. Как долго длится повышенная
температура при отсутствии антибактериальной терапии.
лезни?
11. Гиперемия щек, более выраженная на пораженной стороне, одышка,
цианоз, могут быть герпетические
высыпания на губах.
12. Отставание пораженной половины грудной в акте дыхания.
13. Укорочение перкуторного звука.
14. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание
15. Крепитация, начальная крепитация (crepitatio indux)
16. Над этим участком перкуторный звук становится тупым
17. Дыхание становится бронхиальным, крепитация (начальная) исчезает, голосовое дрожание усилено.
18. При массивной крупозной пневмонии, когда воспалительный экссудат заполняет и бронхи, а также
при наличии одновременно экссудативного плеврита
19. Тахикардия, артериальное давление может снижаться
20. Лихорадка длится 9-11 дней.
88
21.Каков характер лихорадки у не
леченных больных крупозной пневмонией?
22. Какие 2 варианта снижения температуры наблюдаются у нелеченных антибиотиками больных?
23. При каком варианте снижения
температуры может наблюдаться
коллапс?
24. Как выглядят больные во
время коллапса?
.25. Как меняется пульс при коллапсе?
26. Каковы особенности крупозной
пневмонии, если лечение антибиотиками начато с первого же дня?
27. Какова реакция сердечно-сосудистой системы у больных крупозной пневмонией при рано начатой
антибактериальной пневмонии?
28. Какова реакция крови у больных крупозной пневмонией без
применения и с применением антибиотиков?
21. Наблюдается постоянная лихорадка (febris continua)
22. Критическое снижение (в течение 12-24 ч.) и литическое (в течение 3-4 суток)
23. При критическом снижении.
24. Они вялые, пассивные, одышка
и цианоз усиливаются.
25. Он учащается, наполнение мало и приобретает характер нитевидного (pulsus filiformis).
26. Интоксикация выражена слабее, лихорадка менее выражена и
менее продолжительна, укорачивается общая продолжительность заболевания.
27. У таких больных менее выражена тахикардия, а снижение артериального давления незначительно.
28. У больных, которым рано
начато лечение антибиотиками,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы и СОЭ менее выраженное.
29. Какие могут быть осложнения 29. Коллапс, абсцесс легкого, плеву нелеченных и плохо леченных рит, миокардит, менингит
больных крупозной пневмонией?
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
1. Дайте определение болезни
"бронхиальная астма".
1. Это хроническое воспалительное
заболевание, характеризующееся периодически наступающими приступами удушья.
2. Перечислите наиболее частые 2. Аллергены, ассоциированные с
89
экзогенные аллергены, способствующие развитию бронхиальной астмы?
3. Перечислите наиболее частые эндогенные аллергены, служащие факторами риска бронхиальной астмы.
4. Какие два основных типа бронхиальной астмы выделяют?
пыльцой цветов, сеном, пуховыми
подушками, коврами, запахами одеколона, красок и.т.д.
3. Антигены микробов различных
очагов инфекций (гайморит, хронический бронхит).
4. Атопическая форма, вызываемая
экзогенными аллергенами, и инфекционно зависимая форма, вызываемая эндогенными (микробными) аллергенами.
5. Какова основная жалоба боль- 5. Приступ удушья (нехватка возных бронхиальной астмой?
духа).
6. Опишите внешний вид больно- 6. Больной занимает вынужденное
го во время приступа астмы.
(чаще сидячее на постели) положение. Дыхание громкое, часто со свистом, рот открыт. Выдох удлинен
7. Одышка во время приступа астмы 7. Экспираторная.
экспираторная или инспираторная?
8. Каковы данные перкуссии во 8. Перкуторный звук становится ковремя приступа бронхиальной аст- робочным, нижние границы легких с
мы?
обеих сторон смещаются вниз, их
подвижность уменьшается.
9. Каковы данные аускультации во 9. Везикулярное дыхание резко
время приступа бронхиальной аст- ослаблено, выдох удлинен. Слышмы?
ны разнокалиберные свистящие
хрипы.
10. Характерно ли тахипноэ для 10. Большого учащения частоты
приступа бронхиальной астмы?
дыхания не наблюдается, несмотря на чувство удушья. Объясняется
это удлинением дыхательного цикла
из-за бронхоспазма.
11. Характерна ли тахикардия для 11. Да, иногда значительная. Она
приступа бронхиальной астмы?
обусловлена гипоксемией и гипокапнией из-за легочной недостаточности.
12. Каков характер мокроты во вре- 12. Мокроты мало, она трудно отмя приступа астмы?
ходит. К концу приступа она раз90
13. Какие характерные изменения
находят в мокроте во время и
сразу после приступа астмы?
14. Каково состояние больных экзогенной формой бронхиальной астмы в период между приступами?
15. Каково состояние больных эндогенной (инфекционно-зависимой) формой бронхиальной астмы в межприступный период?
жижается и легче отходит. При
осмотре – слизистая.
13. В ней находят много эозинофилов, часто спирали Куршмана и
кристаллы Шарко-Лейдена.
14. Они чувствуют себя здоровыми людьми.
15. Состояние больных зависит от течения того инфекционного процесса,
на фоне которого развилась астма.
Чаще всего это хронический бронхит.
БРОНХИТЫ
1. Что такое бронхит?
2. На какие виды делятся бронхиты по течению?
3. При каких инфекционных заболеваниях возникает острый бронхит?
4. Почему переохлаждение способствует развитию острого бронхита?
5. Каковы жалобы больного в первые два дня заболевания острым
бронхитом?
6. С какого времени заболевания
появляется мокрота?
7. Как меняется характер мокроты по ходу заболевания?
8. В каких случаях при остром
бронхите отмечается высокая температура?
1. Воспаление бронхов.
2. Острые и хронические.
3. При гриппе, коклюше, кори и др.
4. Переохлаждение снижает сопротивляемость организма к микроорганизмам, всегда присутствующим
в верхних дыхательных путях.
5. Саднение в горле и за грудиной,
кашель, охриплость, слабость, потливость.
6. Мокрота появляется с кашлем
на 2-3 день заболевания.
7. Мокрота вначале слизистая, она
становится слизисто-гнойной и даже гнойной при затяжном течении.
Иногда появляются прожилки крови.
8. При распространенном, диффузном воспалительном процессе в легких, а также в случае развития бронхита вторично на фоне общей инфекции (грипп, корь и др.)
91
9. Когда у больного острым бронхитом отсутствует лихорадка?
10. При какой локализации воспалительного процесса у больного
острым бронхитом наблюдается
одышка, тахипноэ и тахикардия?
9. При ограниченном, очаговом
бронхите.
10. При диффузном поражении мелких бронхов, которое сопровождается нарушением бронхиальной проходимости и приводит к легочной
недостаточности.
11. Наблюдается или нет измене- 11. Нет.
ние перкуторного звука при
остром бронхите?
12. Какие хрипы чаще всего выс- 12. Жужжащие и свистящие сухие
лушиваются при остром бронхите? хрипы.
13. В какой период и почему при 13. Они появляются в период разостром бронхите появляются влаж- решения воспалительного процесные хрипы?
са из-за разжижения мокроты над
влиянием ферментов лейкоцитов.
14. Можно ли с помощью рентге- 14. Нельзя. Рентгенологическое иснологического исследования по- следование не выявляет имеющиеставить диагноз острого бронхита? ся изменения в бронхах.
15. Какие изменения крови могут 15. Умеренный лейкоцитоз, иногда
наблюдаться при остром бронхите? сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
16. Перечислите факторы риска 16. Крение, запыленный воздух, длихронического бронхита.
тельное воздействие химических паров, частое переохлаждение.
17. Назовите два основных симп- 17. Кашель и одышка.
тома хронического бронхита.
18. В каких погодных условиях 18. В условиях повышенной влажкашель усиливается?
ности, частых ветров, холода.
19. При каком климате кашель у 19. В теплую сухую погоду.
больных хроническим бронхитом
исчезает или становится редким?
20. Опишите характер мокроты во 20. Мокрота становится обильной,
время обострения хронич. бронхита. густой, желтоватой (гнойной).
21.Какие 2 основные причины одыш- 21. Нарушение бронхиальной прохоки у больных хронич. бронхитом.
димости и (позже) эмфизема легких.
22. Как меняется характер дыха- 22. Вначале дыхание везикулярное,
тельных шумов по мере прогрес- но по мере прогрессирования забо92
сирования хронического бронхита? левания оно становится ослабленно
везикулярным. При развитии пневмосклероза - жестким.
23. Какие хрипы могут чаще все- 23. Жужжащие и свистящие сухие
го выслушиваться при хрониче- хрипы, реже незвучные, влажные
ском бронхите?
хрипы.
24. В какой период течения хро- 24. При развитии пневмосклероза и
нического бронхита пальпация и эмфиземы легких наблюдается
перкуссия могут выявлять изме- ослабление голосового дрожания.
нения в легком?
Перкуторный звук над эмфизематозными участками постепенно
приобретает характер коробочного.
25. С чем связано появление циа- 25. С осложнениями хронического
ноза и набухания шейных вен у бронхита легочной и сердечной небольных хроническим бронхитом? достаточности.
26. Когда и как меняется подвиж- 26. При развитии эмфиземы легких
ность нижних краев легких при подвижность нижних краев легких
хроническом бронхите?
уменьшается.
27. Когда у больного хроническим 27. Во время обострения заболевабронхитом наблюдается лейкоци- ния.
тоз и ускорение СОЭ?
ПЛЕВРИТЫ
1. Какое заболевание органов ды- 1. Воспаление плевры.
хания называют плевритом?
2. Когда плеврит называется су- 2. Он называется сухим при скудхим?
ном выделении воспалительной жидкости (экссудата) и отложении фибрина на плевре в зоне воспаления.
3. Какой плеврит называется экс- 3. Плеврит, который характеризусудативным?
ется выделением большого количества воспалительной жидкости
(экссудата), которая скапливается
в нижнебоковых участках плевральной полости.
4. Перечислите основные группы 4. Инфекционные факторы, системэтиологических факторов развития ные заболевания соединительной
93
плевритов.
ткани, субплевральный инфаркт легкого, травмы грудной клетки, злокачественные заболевания.
5. Какая группа этиологических 5. Группа инфекционных факторов.
факторов чаще обнаруживается у
больных плевритом?
6. Укажите основной клинический 6. Острая боль в грудной клетке.
симптом сухого плеврита.
7. Какова локализация боли при 7. Локализация может быть самая
сухом плеврите?
разнообразная и зависит от локализации воспалительного процесса.
8. Дайте характеристику болевым 8. Главной их отличительной осоощущениям при сухом плеврите. бенностью является усиление при
дыхательных движениях, чихании.
9. Какой симптом сухого плеври- 9. Отставание пораженной сторота можно заметить при осмотре? ны в акте дыхания.
10. Какой симптом сухого плев- 10. Уменьшение дыхательной порита можно обнаружит при пер- движности нижнего края легкого с
куссии?
пораженной стороны. Экскурсия легкого уменьшается из-за боли при
дыхании.
11. Укажите основной аускульта- 11. Появление шума трения плевтивный признак сухого плеврита. ры над участком воспаления.
12. Перечислите наиболее частые 12. Туберкулез и пневмонии (в том
заболевания инфекционной при- числе вирусные, микоплазменные,
роды, при которых чаще всего раз- хламидийные, легионеллезные и
вивается плеврит.
др.).
13. Перечислите жалобы общего 13. Слабость, утомляемость, повыхарактера, которые возможны при шение температуры.
экссудативном плеврите.
14. Почему у некоторых больных 14. Подобные жалобы обусловлеэкссудативным плевритом наблю- ны не поражением самой плевры,
дается кашель и выделение мок- а наличием воспалительного пророты?
цесса в легочной ткани (например,
пневмонии различной этиологии).
15. В каких случаях у больных 15. При скоплении в плевральной
экссудативным плевритом наблю- полости большого количества жиддается одышка?
кости.
94
16. Какого характера дыхател. недостаточность (рестриктивная или
обструктивная) возможна у больных экссудативным плевритом?
17. Какие признаки экссудативного плеврита можно выявить при
осмотре грудной клетки?
18. Укажите главный перкуторный
признак экссудативного плеврита.
19. Почему жидкость в плевральной полости не располагается горизонтально?
16. Рестриктивная дыхательная недостаточность т.к. экссудат сдавливает легкое и этим выключает
некоторые участки его из дыхания.
17. При большом скоплении жидкости в плевральной полости возможно выбухание межреберных промежутков, отставание пораженной
стороны в акте дыхания, наблюдается одышка, а иногда и цианоз.
18. Смещение нижней границы легкого вверх с пораженной стороны.
19. Небольшое количество жидкости в плевральной полости располагается горизонтально. При накоплении большого количества жидкости, легкое с медиальной стороны, фиксированное средостением,
не может свободно подниматься,
как с латеральной стороны.
20. По подмышечным линиям.
20. По каким ориентировочным линиям на теле у больных экссудативном плевритом наиболее высоко располагается нижняя граница легких с пораженной стороны?
21. Что обозначается термином 21. Треугольный участок тупого или
треугольник Раухфуса-Грокка?
притупленного перкуторного звука в нижнем отделе грудной клетки у позвоночника со здоровой стороны легкого.
22. Какова причина появления та- 22. При большом скоплении жидкого участка тупости при экссу- кости средостение смещается в здодативном плеврите?
ровую сторону, что и выявляется
при перкуссии появлением тупого
перкуторного звука.
23. Укажите основной аускульта- 23. Над участком, где имеется экстивный признак, наблюдаемый при судат, отсутствует дыхание. Чем
экссудативном плеврите.
больше экссудата в плевральной по95
24. На каком участке грудной клетки у больных экссудативным плевритом возможно наличие бронхиального дыхания?
25. В каких случаях у больных экссудативным плевритом можно выслушивать хрипы и крепитацию?
26. Какие инструментальные исследования следует проводить при
подозрении на наличие плеврита?
27. Какие лабораторные исследования необходимы при наличии
экссудативного плеврита?
лости, тем больше участок “немого легкого”.
24. На небольшом участке у позвоночника с пораженной стороны, где
располагается сдавленный жидкостью участок легкого. Этот участок
содержит мало воздуха, прилежит к
крупным бронхам и от них передает на поверхность бронхиальное
дыхание.
25. Когда экссудативный плеврит
развивается как осложнение патологического легочного процесса (пневмония, абсцесс, опухоль и др.), Над
пораженным участком легкого выслушишиваются характерные для основного заболевания побочные дыхательные шумы. Они могут иметь
разную локализацию и распространенность.
26. В большинстве случаев бывает
достаточно обзорной рентгенографии легких. Изредка для выявления
этиологии плеврита могут понадобиться другие рентгенологические
исследования, биопсия, УЗИ.
27. Общий анализ крови, определение уровня фибриногена, сиаловых
кислот, наличие СРБ, анализ плевральной жидкости.
28. Какие изменения в общем ана- 28. Ускорение СОЭ.
лизе крови наиболее характерны
для плеврита?
29. Какие исследования проводят 29. Макроскопическая оценка, микс плевральной жидкостью?
роскопия, биохимические исследования, бактериологическое исследование.
30. Какие параметры плевральной 30. Цвет, запах, текучесть.
96
жидкости оцениваются при макроскопии?
31. Какова цель макроскопическо- 31. Ориентировочная оценка харакго исследования?
тера плевральной жидкости (кровь,
лимфа, гнойный, серозный или геморрагический экссудат).
32. Какие биохимические исследо- 32. Определение белка, фибриногевания проводят с плевральной жид- на, ЛДГ, амилазы, сахара.
костью?
33. Какова цель биохимических ис- 33. Дифференциация воспалительследований плевральной жидкости. ного и невоспалительного характера
плевральной жидкости, а также уточнение этиологии плеврита.
34. Какие признаки указывают на 34. Повышенное содержание белка,
наличие воспалительной жидко- фибриногена, ЛДГ, по отношению
сти?
к их содержанию в плазме крови.
35. Какова диагност-кая значимость 35. Она указывает, что причиной
повышения активности амилазы?
плеврита является панкреатит.
36. С какой целью проводится бак- 36. Такое исследование обычно протериологическое исследование?
водится при гнойном характере экссудата для уточнения имеющейся
бактериальной флоры и ее чувствительности к разным антибиотикам.
37. При какой этиологии плевраль- 37. Когда развитие плеврита связано
ной жидкости обнаруживают много с травмой, опухолью, инфарктом
эритроцитов?
легкого.
38. При какой этиологии плеври- 38. При туберкулезной этиологии.
та в плевральной жидкости число
лейкоцитов превышает 50% всех
форменных элементов?
39. При какой этиологии плеври- 39. При развитии плеврита на
та в плевральной жидкости число фоне пневмонии и других воспанейтрофильных лейкоцитов пре- лительных процессов в легких.
вышает 50% всех форменных элементов?
ЗАДАЧИ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задача № 30.
97
Больная 32 лет третий год страдает приступами удушья, которые
обычно появляются ночью. Иногда приступы удушья бывают редкими и проходят при выходе на свежий воздух на балкон. Ей был
поставлен диагноз бронхиальной астмы экзогенного варианта и рекомендовано пользоваться для снятия приступов ингаляциями -адреностимуляторов. В последние недели приступы удушья стали частыми.
Поэтому больная была направлена в клинику, где, помимо тщательного расспроса и физикального обследования, был проведен комплекс
лабораторно-инструментальных исследований в соответствии со стандартами, утвержденными министерством здравоохранения:
Какие характерные изменения могли быть обнаружены в результатах:
1. Клинического анализа крови,
2. Клинического анализа мочи,
3. Клинического анализа мокроты
4. Копрологического исследования,
5. В содержании иммуноглобулинов в крови,
6. Внутрикожных проб с экстрактами пыльцы растений,
7. Внутрикожной пробы с антигенами Dermatophagoides pternissiinus,
8. Спирографии
9. Рентгенографии легких.
Задача № 31
Больной 34лет, чиновник районной администрации, жалуется на
познабливание, кашель в течение всего дня с выделением около 3050 мл слизистой мокроты. Кашель усиливается вечером перед сном.
Беспокоит также небольшая одышка.
Анамнез заболевания. Больным себя чувствует всего 5 дней.
Заболевание началось после переохлаждения с небольшого познабливания и слабости. Вскоре появился сухой кашель. Температура
тела повысилась до 37,3.
Больной принимал таблетки “колдрекс” (рекламируемые по телевизору как средство от гриппа) и продолжал ходить на работу. Однако
через 3 дня состояние больного стало хуже, кашель усилился, появилась мокрота, стал ощущать одышку. Температура тела повысилась до
- 38,7. Осмотревший больного участковый врач после физикального
обследования направил его в клинику для стационарного лечения.
98
Анамнез жизни. Рос здоровым. Занимался спортом. Изредка болел гриппом. Не курить, алкоголь не употребляет. Женат, 2 детей.
Все здоровы.
Осмотр. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы влажные, горячие, температура тела 39,1. Лицо гиперемировано. Губы
слегка цианотичны.
Органы дыхания. Число дыханий 30 в минуту. Грудная клетка коническая. Левая сторона слегка отстает в дыхании. При пальпации
грудной клетки слева на уровне 5-6 межреберий отмечается усиление
голосового дрожания. Перкуторно над этим участком звук ослаблен.
Над остальными участками грудной клетки - перкуторный звук ясный.
При аускультации выслушиваются сухие хрипы над всеми
участками легких, а в нижнебоковых отделах слева звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На этом же участке выслушивается
крепитация. После покашливания и отхождения мокроты сухих
хрипов становится меньше, меняется их тембр, а влажные хрипы на
время перестают выслушиваться, однако крепитация сохраняется.
Органы кровообращения. ЧСС и пульс - 105 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритмичные. АД - 105/60 мм рт.ст.
Органы брюшной полости - отклонения не обнаружены.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Клинический анализ крови: эритроцитов 4,5*1012/л, Hb - 143 г/л.
Лейкоцитов 12,5*109/л, лейкоцитарная формула - Э - 2%, Б - 1%, Ю
- 4%, П - 10%, С - 48%, Л - 24, 11%. СОЭЭ - 34 мм/ч.
Клинический анализ мочи: отн. пл. - 1.022, белок - 0,08 г/л, лейкоцитов - 4 в п/з, эритроцитов 0-1 в п/з.
Биохимические исследования крови: СРБ - реакция резко положительная (++++), фибриноген - 5,2 г/л, тимоловая проба - 7 ед..
Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, цилиндрического эпителия, единичные альвеолярные макрофаги.
Рентгенография: умеренное расширение теней корней легкого,
больше слева, в области нижней доли левого легкого нерезкое облаковидное затемнение 4х6 см.
Спирография: ДО равен 120%, ЖЕЛ - 65%, ФЖЕЛ - 75%, ФЖЕЛ1 83%, отношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ - 80%, МОС25 - 75%, МОС50 - 70%,
МОС75 - 82%, СОС25-75 - 85%.
99
Вопросы:
1. На заболевание какого органа указывают жалобы больного?
2. Что является причиной познабливания?
3. О чем свидетельствует наличие одышки у больной с вышеперечисленными жалобами?
4. Имеющееся у больной заболевание следует относить к острым
или хроническим заболеваниям?
5. О чем свидетельствует отставание левой половины грудной
клетки при дыхании?
6. Каково диагностическое значение усиления голосового дрожания слева и сбоку?
7. Каково диагностическое значение ослабления перкуторного
звука на участке 5-6 межреберий между задней и срединной аксиллярными линиями?
8. Что может быть причиной аускультации сухих хрипов над
всеми участками легких?
9. Каково диагностическое значение аускультации у больной мелкопузырчатых хрипов.
10. Какова причина звонкого (консонирующего) тембра влажных
хрипов?
11. Каково диагностическое значение аускультации крепитирующих хрипов над ограниченным участком легкого.
12.О чем свидетельствует учащенное дыхание у больного с заболеванием органов дыхания?
13. У больного имеется тахикардия. В чем ее причина, какова диагностическая значимость?
14. Какие клинические признаки легочной недостаточности имеются у больной?
15. Какие отклонения от нормы имеются в результатах клинического анализа крови?
16.Каково диагностическое значение наблюдаемых отклонений в
показателях общего анализа крови?
17. У больного обнаружена протеинурия. Какова диагностическая
значимость этого симптома?
18. Какие отклонения имеются в биохимических показателях крови?
100
19. Что может быть у данной больной причиной наблюдаемых отклонений в биохимических показателях в крови?
20. Рентгенография легких показала наличие расширения корней,
особенно слева. Что может быть причиной этих изменений?
21. Какие отклонения имеются в показателях спирограммы?
22. Какое заключение можно сделать по данным спирографии?
23. Перечислите все обнаруженные Вами признаки дыхательной
недостаточности у больной.
24. Как Вы сформулируете диагноз?
25. На основании каких данных Вы определили степень дыхательной недостаточности?
Задача № 32.
Больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5
день заболевания.
Жалобы на боль в правой половине грудной клетки в нижней
части, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, познабливание, лихорадку.
История заболевания. Заболел остро после переохлаждения 6
дней назад. Появилась острая боль под правой лопаткой, в правом
подреберье и пояснице. Появился кашель. Стал лихорадить, температура тела поднялась до 39,4. В первые дни заболевания амбулаторно ему ставились диагнозы правосторонней почечной колики и межреберной невралгии. Были назначены анальгетики и спазмолитики.
Боль стихла, температура снизилась до 37,6. Кашель постепенно
усиливался, возникла одышка. Ночью перед поступлением в клинику боль в нижних отделах правой половины грудной клетки и правой половине живота стала резкой, мешала дышать и кашлять. При
рентгенологическом исследовании была обнаружена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония и больной госпитализирован.
История жизни. Рос здоровым. Редко болел простудными заболеваниями. Не курит.
Алкоголь употребляет изредка в незначительном объеме. Экономист по образованию. Менеджер торговой компании. Материальнобытовые условия хорошие. Наследственных заболеваний в роду не
обнаружены.
101
Status preasens. Состояние больного средней тяжести, цианоз губ,
число дыханий 26 в мин.
Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. Правая ее
половина отстает в акте дыхания. Пальпация в 8-9-10 межреберьях
по подмышечным и лопаточной линиям болезненна, голосовое дрожание на этом участке ослаблено. Перкуторный звук резко укорочен
от угла лопатки к низу. В этой области дыхание резко ослаблено,
выслушиваются единичные сухие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается везикулярное дыхание.
Органы кровообращения. Область сердца не изменена. Правая
граница относительной сердечной тупости не дифференцируется,
левая по среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье. Тоны
сердца умеренно приглушены, ритм правильный, 90 сокращений в
минуту. АД 110/70 мм рт.ст.
Органы брюшной полости. Брюшная стенка ограниченно
участвует в акте дыхания, справа вверху. Здесь же напряжение
мышц при пальпации печени, край которой не определяется. Остальные отделы живота при пальпации безболезненны. Слабоположительный симптом Пастернацкого справа.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Общий анализ крови: Hb 150 г/л, лейкоцитов 11,4 109/л, СОЭ
34 мм/ч.
Анализ мокроты: цвет сероватый, слизистая вязкая, содержит
много лейкоцитов, эозинофилы не найдены, много альвеолярного
эпителия.
Бактериологическое исследование мокроты. При посеве получен рост S. pneumoniae. Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину.
Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность
полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,08 г/л. В осадке
единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки
плоского эпителия.
Рентгенограмма. Начиная от 5 ребра справа, определяется интенсивное гомогенное затемнение легочного поля. Правый купол
диафрагмы на фоне затемнения легкого не прослеживается. Над
затемнением легочной рисунок сгущен. Корень правого легкого
102
расширен в хвостовой части, сливается с затемнением. Костальная
плевра справа утолщена. Срединная тень заметно не смещена. В
правом костальном синусе выявляется небольшое количество свободной жидкости.
Вопросы
1. Какие жалобы у данного больного являются специфичными
для заболеваний органов дыхания?
2. Какие жалобы данного больного могут встречаться и при других заболеваниях, т.е. не являются специфичными для заболеваний
органов дыхания?
3. Какие признаки острого инфекционного процесса наблюдались у данного больного?
4. Какие симптомы противоречат диагнозу межреберной
невралгии, который ошибочно был поставлен больному в первые
дни заболевания?
5. Какие симптомы позволили в первые дни заболевания поставить ошибочный диагноз почечной колики?
6. Какие симптомы противоречили диагнозу почечной колики,
ошибочно поставленному в первые дни заболевания?
7. Для какого заболевания органов дыхания характерна боль в
грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?
8. Какое диагностическое значение имеет локализация боли у
больного, у которого предполагается наличие сухого плеврита?
9. Выделение мокроты специфичный симптом для плеврита?
10. Что может быть причиной выделение мокроты у больного
плевритом?
11. Какие острые заболевания органов дыхания сопровождаются
кашлем с выделением небольшого количества слизисто гнойной мокроты?
12. Для острого бронхита характерна локальная боль в грудной
клетке, усиливающаяся при дыхании?
13. Для острой пневмонии характерна локальная боль в грудной
клетке, усиливающаяся при дыхании?
14. Для какой локализации пневмонии характерна иррадиация боли в брюшную полость?
103
15. Почему у больных пневмонией при вовлечении в воспалительный процесс базальной плевры боль иррадиирует в брюшную
полость?
16. Какой вариант острой пневмонии чаще всего вовлекает в воспалительный процесс плевру?
17. Как еще называют пневмонию, при которой в воспалительный процесс вовлекается плевра?
18. Какова причина запоздалой диагностики участковым врачом
пневмонии у данного больного?
19. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пальпаторным методом обследования?
20. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пекуторным методом обследования?
21. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался в первый же день аускультативным методом обследования?
22. Какая жалоба больного указывает на наличие дыхательной недостаточности?
23. Какие признаки дыхательной недостаточности были обнаружены при общем осмотре больного?
24. Как по результатам анализа мокроты данного больного можно
определить характер воспалительного процесса в легких: пневмония
или бронхит?
25. Какие признаки дыхательной недостаточности выявлены спирографией?
26. О каком варианте дыхательной недостаточности можно говорить по данным спирографии?
27. Что является причиной дыхательной недостаточности у данного больного?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ
Задача № 1 - Д
Задача № 11 - В
104
Задача № 21 - Г
Задача № 2 - В
Задача № 3 - Б
Задача № 4 - Д
Задача № 5 - В
Задача № 6 - Б
Задача № 7 - Д
Задача № 8 - Б
Задача № 9 - Б
Задача № 10 - В
Задача № 12 - В
Задача № 13 - Д
Задача № 14 - Г
Задача № 15 - Б
Задача № 16 - В
Задача № 17 - Б
Задача № 18 - В
Задача № 19 - Б
Задача № 20 - А
Задача № 22 - Б
Задача № 23 - А
Задача № 24 - В
Задача № 25 - А
Задача № 26 - Б
Задача № 27 - Д
Задача № 28 - А
Задача № 29 - Д
Задача № 30
1. Клинический анализ крови - умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.
2. Клинический анализ мочи - отсутствуют характерные изменения.
3. Клинический анализ мокроты - много эозинофилов, находят
также спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.
4. Копрологическое исследование - отсутствуют характерные изменения.
5. Иммуноглобулины крови - увеличение содержания IgE
6. Внутрикожные пробы с экстрактами пыльцы растений - отрицательны.
7. Внутрикожная проба с антигенами Dermatophagoides pternissiinus положительна.
8. Спирография - снижение ФЖЕЛ1, особенно МОС50, МОС75, СОС75-85.
9. Рентгенография легких - во время удушья повышение прозрачности легочных полей, снижение уровня диафрагмы с обеих сторон и
ограничение ее подвижности.
Задача № 31
1. На заболевание легких.
2. Реакция нервной системы на повышение температуры тела.
3. О наличии дыхательной недостаточности.
4. К острым. Заболевание началось всего 5 дней назад.
5. О локализации патологического процесса в левой половине грудной клетки. Так бывает при крупно очаговой пневмонии, туберкулезе, плеврите.
6. Причиной усиления голосового дрожания является появление
в легком очагов уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого).
105
Учитывая острое начало заболевания, можно думать о наличии
пневмонического очага в левом легком в нижнебокой области под
участком, где ощущается усиление голосового дрожания.
7. Ослабление или притупление перкуторного звука указывает на
локализацию под этим участком безвоздушной области (пневмонии,
инфаркта легкого, обтурационного ателектаза, жидкости в плевральной полости). У данной больной с острым воспалительным процессом,
вероятно, имеется пневмонический участок в латеральной части нижней доли левого легкого.
8. Сухие хрипы образуются в бронхах при наличии в их просвете
вязкого секрета или сужения их просвета вследствие спазма или
отека. У данной больной следует думать о наличии вязкого секрета
т.к. отмечается выделение с кашлем слизисто-гнойной мокроты. К
тому же после кашля, который приводит к перемещению мокроты,
меняется тембр этих хрипов. Аускультация этих хрипов над всеми
участками легких свидетельствует о наличии воспалительного процесса во всех бронхах, что характерно для острого бронхита.
9. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через
жидкий секрет, заполняющий полностью просвет бронха. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах. Локальность их прослушивания указывает на локальность участка бронхов, заполненного жидким секретом.
10. Звонкий, консонирующий характер приобретают влажные хрипы, которые образуются в бронхах с перибронхиальным уплотнением. Это может быть пневмонический или туберкулезный инфильтрат вокруг бронха. При локализации таких хрипов в нижних отделах следует думать о наличии бронхопневмонии. При локализации
над верхними участками легких о туберкулезном инфильтрате.
11. Крепитация возникает при наличии небольшого экссудата в альвеолах, способствующих слипанию их стенок во время выдоха. При вдохе
происходит разлипание с колебаниями альвеолярных стенок, что приводит к возникновению звуковых волн. Эти звуки имеют своеобразный
тембр и их называют крепитацией. Локальность участка аускультации
крепитации указывает на локальность патологического процесса (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого). У больного с острым течением легочного процесса, возникшего после переохлаждения, появление локальных крепитирующих хрипов бывает связано с наличием пневмонии.
106
12. О наличии дыхательной недостаточности.
13. При повышении температуры тела происходит учащение числа
сердечных сокращений. Повышение температуры тела на 1 сопровождается учащением сердечных сокращений на 10 ударов в минуту. Имеется и другая причина - легочная недостаточность, которая
сопровождается одновременно тахипное и тахикардимей.
14. Тахипное, тахикардия, цианоз губ.
15. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
16. Они характерны для острого воспалительного процесса.
17. Протеинурия является признаком заболевания почек. Однако
в ряде случаев протеинурия появляется и при других ситуациях, у
больных без заболевания почек. 18. У данного больного причиной
протеинурии может быть лихорадка, высокая температура тела.
18. СРБ положительность, повышение уровня фибриногена и положительная тимоловая проба.
19. Отклонения в биохимических показателях указывают на наличие
воспалительного процесса в организме. Поэтому они укладываются в
предполагаемый по др. симптомам диагноз острой пневмонии.
20. Увеличение ближайших к очагу воспаления лимфатических
узлов, а также воспалительный процесс в бронхах.
22. Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ФЖЕЛ1, МОС50 и МОС70.
22. У больной имеется преимущественно рестриктивная дыхательная недостаточность (преимущественное снижение ЖЕЛ). Кроме того,
имеется небольшое снижение бронхиальной проходимости преимущественно по крупным и средним бронхам (снижение ФЖЕЛ, МОС и
СОС, особенно снижение МОС50 и МОС25).
23. Ощущение одышки больной, тахипное, тахикардия, цианоз губ,
увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.
24. Острый бронхит, острая бронхопневмония, преимущественно
рестриктивная дыхательная недостаточность 3 ст.
25. Наиболее точно степень (тяжесть) дыхательной недостаточности определяется по величине парциального напряжения углекислоты и кислорода в крови. Эти исследования не были проведены. Однако клинические проявления также позволяют установить
степень тяжести острой дыхательной недостаточности. Одышка и
цианоз губ, тахиное, тахикардия наблюдаемые в покое являются
107
признаками 3 степени тяжести острой дыхательной недостаточности.
Задача № 32
1. Кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании.
2. Познабливание, лихорадка.
3. Ознобы, лихорадка, лейкоцитоз.
4. Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, т.е.
симптомы патогномоничные для заболеваний органов дыхания.
5. Боли справа в пояснице и подреберье, напряжение мышц в правом подреберье.
6. Отсутствие характерной иррадиации болей в паховую область,
отсутствие эффекта от применения спазмолитиков, отсутствие изменений в моче. В этот диагноз не укладывается и анамнез заболевания - динамика болевого синдрома.
7. Для сухого плеврита.
8. Локализация боли указывает на локализацию патологического процесса.
9. Выделение мокроты не является симптомом плеврита.
10. Сопутствующее заболевание легких с поражением альвеолярной ткани или бронхов.
11. Острый бронхит, острая пневмония.
12. Не характерна.
13. В части случаев больных острой пневмонией с локализацией
процесса под плеврой такая боль может наблюдаться из-за распространения воспалительного процесса на плевру.
14. При локализации пневмонии в нижней доле с вовлечением в
воспалительный процесс базальной плевры.
15. Основой иррадиации боли в брюшную полость являются рефлекторные влияния, раздражение диафрагмального, блуждающего
и симпатического нервов, иннервирующих одновременно диафрагму и многие органы брюшной полости. Иногда такая боль локализуется преимущественно в животе, может сопровождаться упорной рвотой, имитируя аппендицит, почечную колику, холецистит, панкреатит.
16. Крупозная (долевая, сегментарная) пневмония, как правило, сопровождается вовлечением в воспалительный процесс плевры.
17. Плевропневмония.
108
18. Игнорирование физикальных методов обследования больного:
пальпации, перкуссии, аускультации. Неполноценное его обследование.
19. Он смог бы обнаружить ослабление голосового дрожания над
очагом пневмонии.
20. Он смог бы обнаружить участок притупления перкуторного
звука над очагом пневмонии.
21. Ослабленное бронхиальное (везикулобронхиальное) дыхание
и крепитацию над очагом пневмонии.
22. Одышка.
23. Учащенное дыхание (тахипное), цианоз губ.
24. Большое количество альвеолярных клеток, обнаруженных при
микроскопии мокроты, свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс альвеол - пневмонии. Для бронхита характерно наличие в мокроте клеток мерцательного эпителия, который при наличии воспалительного процесса слущивается с поверхности бронхов.
25. Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.
26. О рестриктивной дыхательной недостаточности.
27. Выключение значительного части легкого из дыхания вследствие воспалительного процесса, а также ограничение объема дыхательных движений из-за болей в грудной клетке.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
РАССПРОС
1. Перечислите наиболее ча- 1. Одышка, сердцебиение, ощущение
стые жалобы больных с заболе- перебоев в сердце, боли в области
ваниями сердечно-сосудистой сердца, головные боли, изредка касистемы.
шель, кровохарканье, отёки, тяжесть в
животе.
2. Какое диагностическое зна- 2. Появление одышки указывает на
чение одышки, о чем она сви- развитие сердечной недостаточности.
детельствует?
3. Что такое сердечная астма? 3. Сердечной астмой называют приступы удушья, которые появляются
внезапно.
4. Какие еще симптомы могут 4. Может появиться клокочущее дыпоявиться при сердечной астме? хание, пенистая мокрота.
5. Что такое сердцебиение?
5. Ощущение учащенных и усилен109
ных сокращений сердца.
6. Может ли быть сердцебиение у здорового человека?
6. Может быть при выполнении физической работы, эмоциональных
стрессах, злоупотреблении кофе и табаком.
7. О чем свидетельствует по- 7. О повышении функции возбуждеявление сердебиения у боль- ния миокарда. Это может быть свяного с заболеванием сердечно- зано с метаболическими нарушениясосудистой системы.
ми в миокарде, рефлекторными влияниями с других внутренних органов
и другими причинами.
8. Как называется приступ
8. Пароксизмальной тахикардией.
сердцебиения?
9. Какая детализация необхо- 9. С чем связано их появление (физидима при наличии у больного ческое или эмоциональное напряжесердцебиений или перебоев в ние, положение тела, прием пищи), их
работе сердца?
постоянство или периодичность, продолжительность, условия затихания.
10. При каких заболеваниях сер- 10. При стенокардии, инфаркте миодечно-сосудистой системы по- карда, перикардите, миокардите и
являются боли в груди?
неврозе.
11. Какая детализация необ- 11. Необходима следующая деталиходима при наличии у боль- зация: а) характер боли (колющая,
ного болей в грудной клетке? ноющая, давящая, сжимающая, жгучая), б) локализация (область проекции контура сердца или верхушечного толчка, загрудинная боль), в) места
иррадиации (левая плечевая область,
эпигастральная область), г) условия
возникновения (физическая нагрузка,
покой, эмоциональный стресс, приём
пищи, действие холода и др.), д) условия затихания (самопроизвольно, под
влиянием медикаментов, покоя), е)
продолжительность (несколько минут, продолжительные, постоянные).
12. Дайте характеристику бо- 12. а) приступ болей возникает полевым ощущениям, характер- сле физического или эмоциональ110
ным для стенокардии?
ного напряжения, реже в покое, б)
приступ прекращается в покое или
после приёма нитроглицерина, в) локализуется чаще в загрудинной области, г) боли носят давящий, сжимающий, жгучий характер, д) боли иррадиируют в межлопаточную область, в левую половину шеи, в левое плечо и руку, е) боли непостоянны, носят приступообразный характер, ж) продолжительность приступа не превышает 15-20мин.
13. В каких случаях у боль- 13. Это симптомы редко наблюданых с заболеваниями сердеч- ются при заболеваниях органов кроно-сосудистой системы могут вообращения. Они могут быть вынаблюдаться кашель и крово- званы значительным застоем крови в
харканье?
лёгких из-за сердечной недостаточности, особенно при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия.
14. О чем свидетельствует по- 14. О развитии сердечной недостаявление отеков у больного с точности.
заболеваниями сердечно-сосудистой системы?
15. На каких участках тела рань- 15. Отёки сердечного происхождеше всего появляются отеки при ния начинаются со стоп и голеней.
заболеваниях органов кровообращения?
16. Какова причина ощущения 16. Такие ощущения могут быть обутяжести, а иногда и боли в пра- словлены застойным увеличением
вом подреберье при заболева- размеров печени при сердечной нениях органов кровообращения? достаточности.
17. Какие заболевания бакте- 17. Ангины, дифтерии, скарлатина,
риального происхождения мо- сифилис.
гут приводить к заболеваниям
сердца?
18. Какие факторы, объединяе- 18. Малоподвижный образ жизни, пемые понятием образ жизни, реедание, курение, нервно-психислужат факторами риска сер- ческое перенапряжение.
дечно-сосудистых заболеваний?
111
Осмотр
1. На что необходимо обратить внимание при просмотре
больного заболеваниями сердечно-сосудистой системы?
1. Необходимо обратить внимание на:
а) общий вид больного, б) положение
в постели, окраску кожи и слизистых
оболочек, наличие отеков, г) конфигурацию живота, д) изменение области
сердца, пульсацию сосудов, е) на форму
ногтей и концевых фаланг пальцев.
2. Какие заболевания органов 2. Ишемическая болезнь сердца, атекровообращения более веро- росклеротические поражения перифеятны у людей гиперстениче- рических артерий.
ского телосложения, при ожирении?
3. Что обозначает термин циа- 3. Этим термином пользуются для обоноз?
значения синевато-красной и даже темно-красной окраски кожи и слизистых
оболочек.
4. Какова причина цианоза?
4. Причиной цианоза является изменение состава крови - увеличении в эритроцитах восстановленного гемоглобина.
5. Что подразумевается под 5. Вариант цианоза, характерный для
акроцианозом?
больных с сердечной недостаточностью.
Для акроцианоза характерно лицо с
ограниченной темно-красной окраской
на щеках и губах на фоне бледной окраски кожи лба, вокруг глаз и рта. Кроме
того, отмечается цианоз на кончике носа,
на ушных раковинах и на подбородке
6. При каких заболеваниях
6. При недостаточности аортального
сердца больные выглядят блед- клапана, затяжном септическом эндоными, нередко даже в стадии кардите.
сердечной недостаточности?
7. Что называется отеком?
7. Накопление жидкости в подкожной
клетчатке.
8. Где впервые появляются 8. Отеки вначале появляются в облаотеки у больных, сохраняю- сти лодыжек, на верхней части стоп,
112
щих обычный режим ходьбы на голенях
и работы?
9. Как определяются отёки? 9. Наличие отёков распознаётся визуально по опухшему виду отёчного
участка на теле. Давление кончиком
пальца на такой участок приводит к появлению медленно выравнивающейся
ямочки.
10. Где преимущественно ло- 10. В области поясницы, на крестце.
кализуются отёки у лежачих Для сердечных отёков вообще харакбольных?
терно, что они локализуются на низко
расположенных участках тела.
11. Что называется анасаркой? 11. Обширные отёки всего тела.
12. В каких серозных поло- 12. В брюшной полости (асцит), в плевстях может появляться жид- ральных полостях, даже в перикарде
кость при тяжёлой сердечной (гидроперикард).
недостаточности.
13. Как выглядит кожа над 13. Кожа бледная, гладкая и напряжёнотёчными участками?
ная.
14. В каких случаях кожа над 14. При длительном сохранении отёотёчными участками выглядит ков вследствие развития дистрофичекоричневой, малоэластичной, ских процессов и диапедеза эритроцижёсткой?
тов из застойных сосудов.
15. Что понимают под терми- 15. Задержка жидкости в организме без
ном “скрытые отёки”?
проявлений явных отёков. Явные отёки
развиваются при задержке большого количества жидкости (более 5 литров) в организме. В таких случаях используют и
другие термины: скрытые отёки,
предотёки, субклинические отёки, пастозность.
16. Как узнать о такой задерж- 16. По увеличению ночного выделения
ке воды, о наличии скрытых мочи (никтурия), нарастанию веса тела,
отёков?
разнице в нем утром и вечером. Используется водная проба Кауфмана, состоящая
в наблюдении за кол-вом мочи (диурез)
больного, в лежачем положении с приподнятыми ногами. При задержке воды в
113
17. Могут ли быть при сердечной недостаточности отёки только на одной ноге?
18. При каких заболеваниях
сердечно-сосудистой системы
появляются местные отёки?
организме кол-во мочи повышается.
17. Нет, не могут.
18. При нарушении оттока крови по
крупным венам. Например, при сдавливании верхней полой вены отекает
одна рука, при нарушении оттока по
бедренной вене - только одна нога.
19. Для какого заболевания 19. Для затяжного септического эндохарактерны утолщённые кон- кардита.
цевые фаланги на пальцах рук?
20. Какое положение в постели 20. Положение с высоким изголовьем
предпочитают больные при или сидя в постели.
выраженной сердечной недостаточности?
21. Какое положение предпо- 21. Положение, сидя в постели и сочитают больные с выпотным гнувшись вперёд.
перикардитом?
22. Какие симптомы пораже- 22. Пульсацию сонных артерий, харакния сердечно-сосудистой си- терную для недостаточности аортальстемы можно обнаружить ного клапана, а также набухание шейпри осмотре шеи?
ных вен, наблюдаемое при сердечной
недостаточности.
23. Какие изменения ногтей 23. Ногти утолщаются, становятся выхарактерны для затяжного сеп- пуклыми, напоминают часовые стёклыштического эндокардита?
ки. В этих случаях говорят “ногти в виде
часовых стёклышек”. Одновременно
наблюдаются пальцы в виде “барабанных палочек” - утолщение концевых фаланг.
24. Какие изменения конфи- 24. Увеличение живота из-за накоплегурации живота возможны при ния в брюшной полости жидкости (асзаболеваниях органов крово- цит) при тяжёлой сердечной недостаобращения.
точности. Можно также заметить
набухание вен на поверхности живота.
25. Что такое “верхушечный 25. Ограниченная пульсация в ритм ратолчок”?
боты сердца, обнаруживаемая в 5 меж114
26. Что такое сердечный
толчок?
27. Что такое “сердечный горб”
и каково его диагностическое
значение?
28. Что такое отрицательный
верхушечный толчок?
реберье по срединно-ключичной линии.
Это действительно толчки верхушки
сердца об грудную клетку при сокращениях сердца. Визуально его можно
наблюдать только у худощавых людей.
26. Сердечным толчком называет пульсацию грудной клетки в области мечевидного отростка. Она наблюдается при
гипертрофии правого желудочка и вызвана толчками этого желудочка об грудную клетку при её сокращениях. Сердечный толчок также наблюдается у
худощавых людей.
27. Это выпячивание грудной клетки
над областью сердца. Она возникает у
детей с мягкой грудной клеткой при её
сдавливании гипертрофированным сердцем у больных врождёнными пороками сердца.
28. В норме при верхушечном толчке
грудная клетка выбухает. Иногда
наблюдается обратная картина - втяжение грудной клетки. Это бывает при
слипчивом перикардите из-за сращения
висцерального и париетального листков перикарда.
Пальпация
1. Каковы цели пальпации 1. Выявить характер верхушечного и
сердца?
сердечного толчков, а также наличие патологического дрожания грудной клетки.
2. Какая рука и как кладётся на 2. Кладётся правая рука с полусогнугрудную клетку при пальпа- тыми концевыми фалангами ладонью
ции верхушечного толчка?
вниз, передвигая которых по 4-5 межреберью находят толчки верхушки сердца.
3. По каким параметрам даёт- 3. По ширине, высоте, силе, резистентся характеристика верхушеч- ности.
115
ного толчка?
4. Что понимают под шири- 4. Площадь сотрясения грудной клетной верхушечного толчка?
ки, производимого верхушечным толчком. В норме она имеет диаметр 1-2 см.
5. Когда говорят “разлитой вер- 5. Когда площадь верхушечного толчхушечный толчок”?
ка больше 2 см.
6. Когда наблюдается “разли- 6. При гипертрофии левого желудочка,
той верхушечный толчок”?
наблюдаемой обычно при аортальных
пороках, гипертонической болезни и т.д.
7. Что понимают под поняти- 7. Амплитуда колебаний грудной клетем “высота верхушечного толч- ки вверх и вниз. Это субъективный мека”?
тод, т.к. точно измерить высоту колебаний грудной клетки при пальпации. Согласно ощущениям различают высокий и
низкий верхушечный толчок.
8. Каково диагностическое зна- 8. Высокий верхушечный толчок
чение высокого и низкого вер- наблюдается при гипертрофии левого
хушечного толчка?
желудочка и усилении его сокращений.
Низкий верхушечный толчок наблюдается при ожирении, наличии жидкости в перикарде.
9. Чем определяется сила вер- 9. Сила верхушечного толчка опредехушечного толчка?
ляется давлением, оказываемым верхушкой сердца при систоле на пальцы врача.
10. Каково диагностическое
10. При заболеваниях, сопровождаюзначение силы верхушечного щихся гипертрофией левого желудочка,
толчка?
сила верхушечного толчка нарастает.
11. Каково диагностическое 11. Сердечный толчок оценивается по
значение силы сердечного толч- тем же параметрам, что и верхушечный.
ка?
При заболеваниях сопровождающихся
гипертрофией правого желудочка (сужение устья легочной артерии, некоторые
врождённые пороки сердца) он становится разлитым, высоким, сильным.
12. Что такое симптом “коша- 12. Это дрожание грудной клетки, опречьего мурлыканья”?
деляемое при пальпации, и напоминающее по ощущению то, что испытывает
рука, положенная на спину мурлыкаю116
щей кошки.
13. Каково диагностическое 13. У здорового человека такое дрожазначение симптома “кошачьего ние не имеет место. Оно появляется при
дрожания”?
некоторых пороках (сужение левого атриовентрикулярного отверстия и стеноз
устья аорты).
Перкуссия
1. Каковы задачи перкуссии 1. Перкуссия сердца позволяет опресердца?
делить: а) размеры сердца, б) его конфигурацию, в) положение в грудной
клетке, г) ширину сосудистого пучка.
2. Какие два типа тупого пер- 2. Звуки относительной и абсолюткуторного звука оценивают при ной тупости.
перкуссии границ сердца?
3. Когда возникает звук отно- 3. Звук относительной тупости возсительной тупости?
никает при перкуссии над теми
участками сердца, которые неплотно
прилегают к грудной стенке и слегка
прикрыты лёгкими.
4. Когда возникает звук абсо- 4. Звук абсолютной тупости вознилютной тупости?
кает при перкуссии над теми участками сердца, которые плотно прилегают к грудной стенке и не прикрыты лёгкими.
5. Какие границы сердца являют- 5. Истинными являются границы, опся более точными: те, что опреде- ределяемые по звуку относительной туляются по звуку относительной пости (границы относительной тупости
тупости, или те, что определяют- сердца).
ся по звуку абсолютной тупости?
6. Как определяются границы 6. Границы сердца определяются
сердца?
по границам относительной тупости
сердца.
7. Какова техника определения 7. Правая граница определяется перграниц относительной тупости куссией на уровне 3-4 см. выше нижсердца?
ней границы лёгких, которая проводится справа налево, верхняя граница
определяется перкуссией сверху вниз
по парастернальной линии, левая гра117
8. Где располагается левая граница относительной тупости сердца?
9. При каких заболеваниях происходит смещение левой границы сердца кнаружи?
ница перкуссией по межреберью, в
которой ощущается верхушечный толчок (обычно 5 межреберье).
8. У здоровых людей она располагается на 1-1,5см. кнутри от срединно-ключичной линии.
9. Оно происходит при заболеваниях,
сопровождающихся гипертрофией левого желудочка (гипертоническая болезнь, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана.) и др.
10. Она располагается на уровне 3
ребра.
10. Где располагается верхняя
граница относительной тупости
сердца у здоровых людей?
11. При каких заболеваниях верх- 11. При пороках сердца, сопровожняя граница относительной тупо- дающихся расширением левого предсти сердца смещается вверх?
сердия (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности
митрального клапана).
12. При каких заболеваниях пра- 12. Такое смещение происходит при
вая граница сердца смещается заболеваниях, сопровождающихся увевправо?
личением объёма правого желудочка
(легочное сердце, стеноз левого атриовентрикулярного
отверстия,
врожденные пороки сердца).
13. Чему равняется поперечник 13. Поперечник сердца равен 11-13 см.
относительной тупости сердца?
14. Как определяется ширина со- 14. Ширина сосудистого пучка опресудистого пучка?
деляется перкуссией по 2 или 3 межреберьям слева и справа от грудины.
15. Какого характера угол обра- 15. Тупой угол.
зуют между собой контур сосудистого пучка слева и верхняя
граница сердца?
16. При каком заболевании этот 16. При недостаточности аортальноугол принимает форму прямо- го клапана.
угольного?
17. При каком заболевании это 17. При стенозе левого митрального
118
имеет тенденцию к расширению отверстия.
и исчезновению?
18. Как определяют конфигура- 18. Конфигурацию сердца получают,
цию сердца?
соединяя между собой на груди больного точки относительной тупости
сердца и сосудистого пучка.
19. Какое положение принима- 19. Горизонтальное положение.
ет сердце при высоком стоянии
диафрагмы (при метеоризме, беременности, ожирении, асците).
20. При какой конституции тела 20. При астенической конституции.
сердце принимает вертикальное
положение?
21. Какое смещение относитель- 21. Смещение вправо.
ной тупости сердца будет при
скоплении воздуха в левой плевральной полости (пневмоторакс)?
Аускультация
1. Какие звуки называются то- 1. Звуковые явления, возникающие во
нами сердца?
время работы сердца здорового человека.
2. Почему первый тон сердца 2. Он возникает в фазе изометриченазывается систолическим?
ского сокращения желудочков, т.е. в
фазе систолы.
3. Из каких компонентов скла- 3. 3 компонента. Главный (1) комподывается I тон?
нент клапанный - колебания створок
атриовентрикулярных клапанов при их
закрытии в фазе изометрического сокращения желудочков,. 2 компонент колебания мышечной стенки желудоков в фазе систолы. 3 компонент - колебания устья аорты и легочной артерии во время систолы.
4. Из каких компонентов 4. Из 2 компонентов. Главный - колескладывается второй тон?
бания створок клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании.
2 компонент колебания стенок аорты и
119
5. Где выслушиваются тоны
сердца?
6. Где громче первый тон у
здорового человека?
7. Где громче 2-й тон у здорового человека?
8. Назовите 5 стандартных
точек аускультации.
9. Где лучше выслушиваются звуковые явления, связанные с митральным клапаном?
10. Где лучше выслушиваются
звуковые явления, волзникающие при работе аортального
клапана?
11. Где лучше выслушиваются звуковые явления с клапанов легочной артерии?
12. Правила аускультации сердца.
легочной артерии при захлопывании
их клапанов.
5. Над всей областью сердца.
6. Над верхушкой сердца и у мечевидного отростка грудины.
7. Во втором межреберье у края
грудины с обеих сторон.
8. 1-я точка - область верхушечного
толчка, 2-я точка - 2-е межреберье у
правого края грудины 3-я точка - 2-е
межреберье у левого края грудины 4я точка - у правого края мечевидного
отростка 5-я точка-место прикрепления 3-4 ребер к грудине.
9. В 1-й точке аускультации т.к.
они по миокарду левого желудочка с
места возникновения лучше проводятся в область верхушечного толчка.
10. Во второй точке. К этой точке
ближе подходит дуга аорты, по которой звук проводится лучше.
11. В 3-й точке, куда ближе всего
подходит легочная артерия.
12. 1.- теплое помещение, 2 - тишина,
3 - использование различных положений больного во время аускультации,
4 - аускультация в различные фазы
дыхания, 5 - соблюдение последовательности аускультации.
13. В каком положении больно- 13. В положении больного на левом
го лучше выслушиваются зву- боку, когда верхушка сердца ближе
ковые явления, связанные с па- подходит к грудной клетке.
тологией митрального клапана?
14. В каком положении больно- 14. Стоя или сидя с наклоном впего лучше выслушиваются звуко- ред, когда эти сосуды приближают120
вые явления, связанные с патологией клапана аорты и легочной артерии?
15. Какие внесердечные причины приводят к ослаблению обоих тонов сердца?
16. Какие внесердечные причины приводят к усилению обоих тонов сердца?
17. При каких заболеваниях
сердца может быть ослабление
обоих тонов сердца?
18. Для какого порока сердца
наиболее характерно ослабление
1 тона над верхушкой сердца?
19. Для какого порока сердца
наиболее характерно ослабление первого тона у основания
мечевидного отростка?
20. Для какого порока характерно усиление первого тона
над верхушкой сердца?
21. Для какого порока сердца
характерно усиление 1 тона у основания мечевидного отростка?
22. Для какого порока характерно ослабление второго тона над
второй точкой аускультации?
23. Каково
соотношение
ся к грудной стенке.
15. Утолщение грудной стенки (за
счет мускулатуры или жира) эмфизема легких, жидкость в плевральной полости. При этих состояниях
ухудшаются условия проведения звука
на поверхность грудной клетки.
16. Тонкая грудная стенка, а также
состояния, сопровождающиеся усилением напряжения миокарда во время
систолы - физические напряжения,
волнения, повышение функций щитовидной железы.
17. При миокардитах, кардиосклерозе
и дистрофии миокарда, когда снижается сократительная способность сердечной мышцы. При накоплении жидкости в перикарде также резко снижается звучность обоих тонов сердца.
18. Для недостаточности митрального клапана.
19. .Для недостаточности трикуспидального клапана.
20. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
21. Для стеноза правого атриовентрикулярного отверстия.
22. Для недостаточности аортального клапана.
23. Второй тон имеет одинаковую
121
громкости второго тона во звучность в обеих точках аускульвторой и третьей точках тации.
аускультации?
24. Когда наблюдается усиле- 24. При повышении давления в аорте.
ние второго тона во второй точке аускультации?
25. Когда наблюдается усиление второго тона в третьей точке
аускультации?
26. Каковы причины раздвоения тонов?
27. При какой патологии
наблюдается раздвоение первого тона?
28. Каковы причины раздвоения второго тона?
29. Какой звук называется тоном открытия митрального клапана?
30. Когда наблюдается трехчленный ритм сердца?
31. Как отличить трехчленный
ритм при раздвоении второго тона от трехчленного ритма, вызванного появлением тона открытия митрального клапана?
25. При повышении давления в легочной артерии.
26. Неодновременное (асинхронное)
закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению первого
тона. Неодновременное закрытие клапанов орты и легочной артерии приводят к раздвоению второго тона.
27. При нарушении внутрижелудочной проводимости. Импульс запаздывает к одному из желудочков, и
они сокращаются не одновременно
(асинхронно).
28. Изменение давления в аорте и
легочной артерии. При снижении давления клапан закрывается раньше, при
повышении позже.
29. Дополнительный звук после второго тона (через 0,07 - 0,13 сек), обусловленный колебаниями склерозированных остатков митрального клапана
в начале диастолы под действием потока крови из левого предсердия.
30. Чаще всего при появлении дополнительного тона открытие митрального клапана.
31. В обеих ситуациях наблюдается
трехчленный ритм. В случае наличия тона открытия митрального клапана одновременно будут другие признаки заболевания. Например, гром122
кий (усиленный) первый тон. Сочетание громкого первого тона с двойным звуком на месте второго тона
создают своеобразный трехчленный
ритм, напоминающий ритм перепела.
Его так и называют - ритм перепела.
32. Для какого порока сердца 32. Для стеноза левого атриовентрихарактерен ритм перепела?
кулярного отверстия.
33. В какой точке аускульта- 33. В первой точке аускультации.
ции лучше выслушивается ритм
перепела.
34. При тяжелой сердечной не- 34. В случае ритма галопа третий звук
достаточности также появляет- этого ритма слабый, а в случае ритма
ся трехчленный ритм, которого перепела третий звук четкий. В случае
называют ритмом галопа. Как ритма галопа первый тон усилен, а при
их отличить друг от друга - ритм сердечной недостаточности первый
галопа и ритм перепела?
тон ослаблен или нормален.
35. Какие звуки называются шу- 35. Звуки, выслушиваемые над сердмами?
цем, помимо обычных тонов, называются шумами. Они могут выслушиваться и у здоровых людей, но
чаще являются симптомами заболевания сердца.
36. Что является причиной
36. Изменение гемодинамики, функпоявления шумов?
ционального (ускорения тока крови)
или органического происхождения
(при анатомических изменениях).
37. Какие шумы называются 37. Шумы, возникающие в анатомифункциональными?
чески здоровом сердце. Чаще всего
они связаны с ускорением тока крови. Чем выше скорость крови, тем
больше завихрения, создающие звуковые колебания. Сравните горную
речку с равниной.
38. При каких состояниях воз- 38. При анемиях, дистрофических изникают функциональные сер- менениях миокарда, гипертиреозе, фидечные шумы?
зическом напряжении и так далее.
39. Какие шумы называются ор- 39. Шумы, возникающие в связи с
123
ганическими?
анатомическими дефектами сердца
(пороки, расширение камер). Эти анатомические изменения также вызывают завихрения кровотока, что и ведет к
появлению звуковых явлений.
40. Как отличить шум органического происхождения от шума
функционального происхождения?
40. Функциональные шумы непостоянны, могут возникать и исчезать,
изменяться в звучности в зависимости
от физического и эмоционального
состояния, положения тела, фаз дыхания. Чаще всего они выслушиваются в 3 и 5 точках аускультации. Они
непродолжительны, выслушиваются
на определенном участке, не сопровождаются другими признаками поражения сердца (изменение тонов, гипертрофия миокарда).
41. Шум, возникающий во время систолы.
42. Шум, выслушиваемый в период
диастолы.
43. Систолический шум выслушивается после первого тона и часто сливается с ним. Кроме того, этот шум
совпадает по времени с другими признаками систолы: пульсацией сонной
артерии, верхушечным толчком, пульсацией лучевой артерии.
44. Это место наибольшей звучности шума. Эпицентр шума обычно
располагается в точке выслушивания того клапана, с патологией которого он связан.
45. Для стеноза устья хорты.
41. Какой шум называется систолическим?
42. Какой шум называется диастолическим?
43. Как отличается систолический шум от диастолического?
44. Что подразумевается под
эпицентром шума?
45. Для какого порока характерна иррадиация систолического шума вверх, в область шеи?
46. Где выслушивается шум 46. В области абсолютной тупости
124
трения перикарда?
сердца (у левого края грудины, в 3-4
межреберье).
47. Для какого порока сердца 47. Недостаточности митрального
характерен эпицентр систоличе- клапана.
ского шума над верхушкой сердца?
48. Для какого порока харак- 48. Для стеноза (сужения) левого
терен эпицентр диастолического атриовентрикулярного отверстия.
шума над верхушкой сердца?
49. Что такое иррадиация шу- 49. Это участок или направление према?
имущественного распространения шума из его эпицентра. Например, систолический шум над верхушкой сердца
при недостаточности митрального клапана распространяющегося латерально
в левую подмышечную область.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Общие понятия об электрокардиографии
1. Назовите 11 частей проводящей 1. - синусовый узел, 2 - передний
системы сердца.
тракт Бахмана, 3- средний тракт
Венкебаха, 4- задний тракт Торела,
5- атриовентрикулярный узел Ашофа, 6- общий ствол пучка Гиса, 7правая ножка пучка Гиса, 8- левая
ножка пучка Гиса, 9- передняя ветвь
левой ножки, 10 - задняя ветвь левой
ножки, 11 - волокна Пуркинье.
2. Какая часть проводящей систе- 2. Синусовый узел.
мы обладает наибольшей способностью к автоматизму?
3. Какой участок проводящей си- 3. Синусовый узел.
стемы называется центром автоматизма первого порядка?
4. Где располагается центр ав- 4. В атриовентрикулярном узле.
томатизма второго порядка?
5. Где располагается центр ав- 5. В ножках пучка Гиса и волок125
томатизма третьего порядка?
6. Какой частоты импульсы вырабатываются в центрах автоматизма
1, 2 и 3 порядка?
7. Какой центр автоматизма
называется номотопным?
8. Какие центры автоматизма
называются гетеротопными или эктопическими?
9. Кто разработал основы клинической электрокардиографии?
10. Что называется электрокардиографическим отведением?
нах Пуркинье.
6. 60- 90 импульсов в минуту, 3050 в минуту и 20-30 в минуту соответственно.
7. Синусовый узел.
8. Центры второго и третьего порядка: атриовентрикулярный узел,
пучок Гиса и его разветвления.
9. Голландский электрофизиолог
Вилем Эйнтховен.
10. Точки на поверхности тела, с которых отводят биопотенциалы к измерительному прибору - электрокардиографу.
11. Какие отведения называются 11. Отведения, где электроды для
стандартными?
отведения биопотенциалов к электрокардиографу накладываются на
конечности.
12. Какими цифрами обозначают- 12. Латинскими цифрами I, II, III.
ся стандартные отведения?
13. Куда накладываются электро- 13. На предплечья левой и правой
ды в I стандартном отведении?
руки.
14. Что отражает зубец Р электро- 14. Процесс деполяризации предсеркардиограммы?
дий. Можно сказать иначе - величину и направление результирующего вектора предсердий.
15. Каково направление зубца Р ? 15. Он может быть направлен в
разные стороны в различных отведениях и в норме.
16. Что такое изоэлектрическая ли- 16. Это линия, записываемая элекния?
трокардиографом в момент электрического покоя, т.е. в момент поляризации всей мускулатуры сердца.
17. В каких отведениях у здорового 17. У здорового человека зубец Р
человека зубец Р направлен вверх всегда направлен вверх в отведеот изоэлектрической линии?
ниях I, II.
18. В каком отведении зубец Р всег- 18. В отведении aVr.
126
да отрицател. у здорового человека?
19. В каких стандартных отведениях у здорового человека зубец Р может быть направлен или вверх или
вниз (т.е. в любую сторону от изоэлектрической линии)?
20. В каких случаях говорят "зубец положительный", "позитивный", "отрицательный", "негативный".
19. В отведениях III, V1, V2.
20. Когда какой либо зубец ЭКГ
направлен вверх от изоэлектрической линии, говорят, что он "положительный" или "позитивный".
Когда зубец направлен вниз - "отрицательный" или "негативный".
21. Какой зубец ЭКГ всегда по- 21. Зубец R.
ложительный (направлен вверх)?
22. Что отображает зубец R?
22. Охват процессом деполяризации верхушки сердца и боковых
стенок желудочков.
23. Какие зубцы ЭКГ всегда от- 23. Зубцы Q, S.
рицательны?
24. Что отображает зубец Q?
24. Охват процессом деполяризации
межжелудочковой перегородки.
25. Что отображает зубец S?
25. Охват процессом деполяризации основания желудочков.
26. Что отображает зубец Т?
26. Процесс реполяризации желудочков.
27. Что означает термин "вольтаж 27. Величину (амплитуду) зубцов.
зубцов" электрокардиографии?
28. Что такое милливольт (Мв)? 28. Величина калибровочного напряжения, подаваемого в электрокардиографах для стандартизации усиления электрических потенциалов
сердца при их регистрации. При подаче калибровочного напряжения в 1
Мв перо электрокардиографа должно отклонятся на 1 см от изоэлектрической линии. Наличие этого стандарта усиления должно проверяться
и регистрироваться перед снятием
127
каждой электрокардиограммы.
29. С какой скоростью движется 29. Конструкции большинства аппадиаграммная бумага при записи ратов позволяет производить заЭКГ?
пись ЭКГ при движении диаграммной бумаги со скоростью 10, 25,
50, 100 мм/с.
30. Скольким секундам соответ- 30. 0,02 с.
ствует интервал между двумя линиями диаграммной бумаги шириной в 1мм, при скорости записи
50 мм/с?
31. Какая скорость записи является 31. Скорость в 50 мм/с. При этой
более распространенной на практи- скорости и вид ЭКГ комплекса и
ке?
все остальные изменения изображаются наиболее оптимально. Реже используют скорость в 25 мм/с.
32. Чему ровняется вольтаж (ве- 32. Вольтаж зубца Р равен 2-3 мм.
личина) зубца Р?
33. Чему ровняется вольтаж зуб- 33. Максимально до 4 мм.
ца Q?
Электрическая ось и электрическая позиция сердца
1. Что такое электрическая ось
сердца?
1. Это направление результирующего электрического вектора сердца
(желудочков).
2. Что такое результирующий век- 2. Это сумма моментных электритор сердца?
ческих векторов.
3. Что такое моментный вектор? 3. Алгебраическая сумма всех электрических векторов сердца в данный момент.
4. Что называют вектором сердца? 4. Это электрический потенциал
(электродвижущая сила) сердца.
Электрический потенциал имеет величину и направление, а в физике
всякая величина, имеющая направление, называется вектором.
5. Сколько электрических векто- 5. Столько, сколько в нем мышечров имеет сердце?
ных волокон. Каждое мышечное
128
6. В каких единицах измеряется
электрическая ось сердца?
7. Как называется этот угол?
8. Как определяют величину угла
?
9. Что такое электрическая позиция сердца?
10. Имеется ли связь между электрической позицией сердца и анатомическим расположением сердца
в грудной клетке?
11. Как определяют электрическую
позицию сердца?
12. Сколько вариантов электрической позиции сердца принято выделять?
волокно при деполяризации и реполяризации производит электрический ток.
6. Она измеряется в градусах. Она
будет соответствовать величине угла, образуемого электрической осью
сердца с линией, проведенной
между двумя точками отведения
электрических потенциалов соответствующих I стандартному отведению
7. Его называют углом  (альфа).
8. Величину угла α и направление
электрической оси сердца определяют по величине комплекса QRS в
стандартных отведениях.
9. Это расположение электрического поля сердца в грудной клетке,
которое оценивается по величине
угла альфа.
10. В определенной степени электрическая позиция зависит от анатомического расположения сердца.
Однако при гипертрофиях отдельных мышечных групп электрическая позиция меняется в большей
степени, чем анатомическая.
11. Также как и электрическую ось
сердца - величиной зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях.
12. Нормальная электрическая позиция, вертикальная, отклонение вправо, горизонтальная позиция, отклонение влево.
13. Она колеблется в пределах +30
- +70
13. Чему равна величина угла  при
нормальной электрической позиции сердца?
14. Укажите 3 характерных соот- 14. Зубец R по величине всегда пре129
ношения зубцов QRS при нормаль- обладает над зубцом S во всех отной электрической позиции сердца. ведениях. Максимальный зубец R во
2 стандартном отведении. В aVL и
aVF также преобладают зубцы R.
15. Какова величина угла  при 15. Она колеблется в пределах от
вертикальном положении электри- +70 до +90.
ческой оси (вертикальной электрической позиции сердца)?
16. Каково соотношение зубцов 16. Зубцы R во 2 и 3 стандартных
QRS при вертикальной электри- отведениях равны. Зубец R в 1 станческой позиции сердца?
дартном отведении небольшой, но
его размер больше зубца S. Комплекс QRS в отведении aVF имеет
высокую амплитуду или aVL чаще
отрицателен. Формула ЭКГ при вертикальной электрической позиции
следующая: R2 >R3 >R1, R1 > S1.
17. Какова величина угла  при от- 17. Величина угла  колеблется в
клонении электрической оси вправо пределах от +90 до +180. Соотно(правограмме)?
шение зубцов R следующее R13> R2
>R1. R1 < S1. В отведении aVF - высокий зубец R, в отведении aVL глубокий зубец S. Формула правограммы следующая: R3 >R2 >R1, S1 >R1.
18. Какова величина угла  при 18. Угол  колеблется в пределах
горизонтальном положении элек- от 0 до +30.
трической оси сердца?
19. Каково соотношение зубцов 19. Зубцы R в 1 и 3 стандартных
комплекса QRS при горизонталь- отведениях почти одинаковы. S3 >
ном расположении электрической R3. Зубец R в отведении aVL выоси сердца (горизонтальной элек- ше, чем в отведении aVF.
трической позиции сердца)?
20. Какова величина угла  при 20. Величина угла  колеблется от
отклонении электрической оси вле- 0 до -90.
во (левограмме)?
21. Каково соотношение зубцов 21. Соотношение зубцов R в станкомплекса QRS при отклонении дартных отведения R1>R2>R3, соэлектрической оси влево (левограм- отношение зубцов S следующее
130
ме)?
S3>S2>S. Комплексы зубцов QRS в
1 стандартном отведении и в aVL
сходны. Такое же сходство этих
комплексов в отведениях 3 и aVF.
22. Каково диагностическое значе- 22. Левограмма наблюдается при гиние левограммы?
пертрофии левого желудочка.
23. Каково диагностическое значе- 23. Правограмма наблюдается при
ние правограммы?
значительной гипертрофии правого желудочка.
24. Укажите основные ЭКГ при- 24. Отклонение электрической оси
знаки гипертрофии левого желу- сердца влево. Увеличение амплитудочка.
ды зубцов в отведениях 1, aVL, V4-5.
Сумма зубцов Sv1 и Rv5 >35 мм.
Амплитуда зубца R больше 20 мм
в одном из следующих отведений:
1, 2, 3 и aVF. Амплитуда зубца R в
отведении aVL выше 11 мм, а в
отведении V5--6 выше 25 мм.
25. Укажите основные ЭКГ при- 25. Отклонение электрической оси
знаки гипертрофии правого желу- вправо. Зубец R в отведении V1 больдочка.
ше 7 мм. Соотношение R/S в отведении V1 больше 1. соотношение R/S
в отведении V5-6 равно или меньше 1.
Анализ ритма и проводимости по электрокардиограмме
1. Как оценивается регулярность
сердечного ритма по ЭКГ?
2. На что указывает разная величина интервалов R-R на ЭКГ?
3. Как подсчитывается число сердечных сокращений по ЭКГ?
4. Как определить сохранность
синусового ритма по ЭКГ?
1. При регулярном сердечном ритме
все интервалы R-R будут равны.
2. На нарушение ритма сердца.
3. По формуле 60/ продолжительность интервала R-R в секундах.
4. При сохранности синусового ритма зубец P всегда находится перед
комплексом QRS, длительность интервала P-Q нормальна, форма зубца Р сохранена, различие между зуб131
цами R-R незначительны (в пределах
синусовой дыхательной аритмии).
5. Как по ЭКГ оценивается 5. По продолжительности интерванарушение проводимости?
лов P-Q и QRS.
6. На что указывает удлинение 6. На нарушение предсердно-желуинтервала P-Q?
дочковой проводимости.
7. На что указывает уширение 7. На нарушение внутри желудочкомплекса QRS?
ковой проводимости.
Электрокардиография с нагрузочными тестами
1. Что подразумевается под
1. Электрокардиограмма, снимаемая
электрокардиографией с нагруз- на фоне выполнения физической
кой?
нагрузки. Обычная электрокардиограмма снимается в условиях физического и эмоционального покоя.
2. Какова цель проведения 2. Электрокардиограмма, снятая в понагрузочных тестов?
кое, не всегда выявляет признаки ишемии миокарда. На фоне физической
нагрузки эти признаки выявляются с
большей частотой.
3. Какие формы физических 3. Работа на велоэргометре и ходьба
нагрузок используют при про- по движущейся навстречу лестничке
ведении таких тестов?
(тред-миль).
4. Какой объем работы выпол- 4. Стантартной нагрузки для всех обняет обследуемый при проведе- следуемых не существует. Нагрузочнии нагрузочного теста?
ный тест продолжается, пока на ЭКГ
не появятся характерные для ишемии
признаки. Тест прекращается при появлении болей, нарушениях ритма, чрезмерном повышении АД при отсутствии
характерных для ишемии признаков.
5. До какого предела продолжа- 5. До предельного для данного возрасется нагрузочный тест при его та возрастания числа сердечных сокхорошей переносимости и от- ращений. У здорового мужчины 20-25
сутствии на ЭКГ признаков лет число сердечных сокращений макишемии?
симально достигает 170-180. С возрастом она снижается. Существуют таблицы соотношения возраста и максимального числа сердечных сокращений.
132
Холтеровское мониторирование ЭКГ
1. Что подразумевают под тер- 1. Постоянную регистрацию ЭКГ в
мином холтеровское монито- течение суток на магнитной ленте, корирование ЭКГ?
торая в последующем расшифровыватся с помощью специальных программ на компьютере.
2. В чем заключаются преиму- 2. Обычная ЭКГ фиксирует электрищества холтеровского монито- ческую активность сердца только в
рирования перед обычной ЭКГ? течение очень короткого времени. Холтеровское мониторирование позволяет выявить все нарушения, которые
имели место в течение суток при обычном режиме обследуемого.
3. С какой целью проводится 3. Для диагностики преходящей ишемониторирование ЭКГ?
мии миокарда, диагностики преходящих нарушений ритма, оценки эффективности антиаритмической терапии.
4. Перечислите основные пока- 4. Отсутствие изменений на ЭКГ, снязания для проведения холтеров- той в покое, при жалобах больного на
ского мониторирования.
боли в груди, нарушения ритма сердца,
обмороки, предобморочные эпизоды,
головокружения неясного генеза.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
1. Что такое фонокардиография 1. Инструментальный метод иссле(ФКГ)?
дования, заключающийся в графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.
2. В чем заключаются преиму- 2. ФКГ позволяет лучше фиксировать
щества ФКГ перед обычной низкочастотные составляющие тонов
аускультацией?
и шумов сердца. Главным же является возможность сопоставления во времени акустических проявлений сердечной деятельности с элементами
синхронно записанной электрокардио-
133
граммы и сфигмограммы.
3. В чем заключаются преиму- 3. Аускультативно лучше улавливащества обычной аускультации ются высокочастотные составляющие
перед ФКГ?
сердечных звуков. Кроме того
аускультативно лучше и легче обследовать больного в различных позах, фазах дыхания, в условиях физической нагрузки и покоя.
4. Как выглядит ФКГ?
5. С каких точек записываются
сердечные звуки?
6. Почему запись ФКГ проводится одновременно в разных
частотных режимах?
7. Какие частотные составляющие сердечных звуков называются низкочастоными?
8. Какие частотные составляющие сердечных звуков называются среднечастотными первыми?
9. Какие частотные составляющие сердечных звуков называются среднечастотными вторыми?
10. Какие частотные составляющие сердечных звуков называются высокочастотными первыми?
11. Какие частотные составляющие сердечных звуков называют-
4. ФКГ выглядит в виде осцилляций,
соответствующих звукам, и ровной линии между ними, соответствующей интервалам сердечного цикла, свободных
от тонов и шумов (нулевая линия).
5. Они обязательно записываются с
пяти стандартных точек аускультации
сердца, а также дополнительно с точек, которые интересуют врача по
данным аускультации.
6. Это позволяет отличить разные по
происхождению звуки, слышимые и
регистрируемые в одних и тех же временных интервалах по отношению к
тонам сердца.
7. Колебания, записываемые на частотном канале до 70 Гц.
8. Колебания, записываемые на частотном канале 40 - 180 Гц.
9. Колебания, записываемые на частотном канале 140 - 400 Гц.
10. Колебания, записываемые на частотном канале 250 - 650 Гц.
11. Колебания, записываемые на частотном канале 400 - 1000 Гц.
134
ся высокочастотными вторыми?
12. Какие колебания регистриру- 12. Колебания, соответствующие 1 и 2
ются у здоровых людей на ФКГ? тонам сердца. Редко могут быть записаны колебания, соответствующие
3 и даже 4 тонам.
13. Как на ФКГ отличать раз- 13. Путем изучения временных инличные тоны между собой?
тервалов между звуковыми колебаниями на ФКГ и зубцами синхронно
записанной ЭКГ.
14. Как убедится, где 1 тон из 14. Начало 1 тона совпадает со втонескольких записанных?
рой половиной комплекса QRS на ЭКГ.
15. Как убедится где 2 тон из 15. Начало 2 тона совпадает с коннескольких записанных?
цом зубца Т, обычно с запаздыванием на 0,02-0,04 сек.
16. Какой частотный канал ис- 16. Второй среднечастотный канал.
пользуется для оценки усиления
или ослабления тонов?
17. При каком соотношении ве- 17. Усиленным 1 тон считается, количины осцилляций тонов гово- гда его амплитуда на ФКГ, снятой у
рят об усилении 1 тона?
верхушки сердца, в 2 - 3 раза выше,
чем амплитуда колебаний 2 тона.
18. При каком соотношении ве- 18. Ослабленным 1 тон считается, когличины осцилляций говорят об да на ФКГ, снятой у верхушки сердца,
ослаблении 1 тона?
амплитуда осцилляций равна или ниже
максимальных осцилляций 2 тона.
19. В возникновении 2 тона 19. Аортальный компонент представучаствуют колебания, возника- лен начальной группой интенсивных
ющие при напряжении уже за- высокочастотных колебаний, продолкрытых полулунных клапанов жительностью не более 0,03-0,05 сек.
аорты и легочной артерии. Как
дифференцировать аортальную
составляющую 2 тона?
20. Как дифференцировать пуль- 20. Он представлен низкочастотными
мональный компонент 2 тона? колебаниями умеренной интенсивности в конце 2 тона.
21. Что является причиной воз- 21. Резкая реакция стенки левого женикновения 3 и 4 тонов сердца? лудочка на его наполнение кровью,
поступающей из левого предсердия.
135
22. С чем связано возникнове- 22. С более интенсивными, чем обычние 3 тона?
но, колебаниями стенки левого желудочка при быстром пассивном его
наполнении в начале диастолы.
23. Как на ФКГ дифференциро- 23. Он записывается на низкочастотвать 3 тон?
ном и первом среднечастотном канале чрез 0,12-0,18 сек. у верхушки сердца в положении лежа, и усиливается
при вдохе.
24. С чем связано возникнове- 24. С более интенсивными, чем обычние 4 тона?
но, колебаниями стенки левого желудочка при систоле предсердий.
25. Как на ФКГ дифференциро- 25. Он совпадает с зубцом Р на синвать 4 тон?
хронно записанной ЭКГ. Записывается у верхушки сердца на назкочастотном и или первом среднечастотном канале.
26. Можно ли у здоровых лю- 26. У детей и юношей они могут
дей обнаружить 3 и 4 тоны?
быть при отсутствии всякой патологии. У здоровых взрослых наблюдаются очень редко.
27. Как на ФКГ дифференциро- 27. Физиологические 3 и 4 тоны регивать физиологические 3 и 4 тоны стрируются на низкочастотном канаот патологических?
ле, патологические 3 и 4 тоны могут
регистрироваться и на
первом
среднечастотном канале.
28. Что является причиной 28. Неодновременная систола двух жераздвоения 1 тона?
лудочков и, обусловленное этим,
неодновременное захлопывание атриовентрикулярных клапанов.
29. Что является причиной асин- 29. Нарушение проводимости по ножхронного сокращения желудоч- кам пучка Гиса.
ков?
30. Какое раздвоение 2 тона 30. Когда интервал между аортальныназывается физиологическим? ми и пульмональными колебаниями
2 тона, не превышающий 0,04 сек.
31. Какое раздвоение 2 тона яв- 31. Интервал между аортальными и
ляется патологическим?
пульмональными колебаниями, пре136
вышающий 0,04 сек.
32. Что является причиной пато- 32. Чаще всего это наблюдается при
логического раздвоения 2 тона? блокаде ножек пучка Гиса и при пороках сердца и стенозе устья легочного ствола.
33. Перечислите основные ФКГ 33. Снижение амплитуды 1 тона, выпризнаки недостаточности мит- сокочастотный систолический шум,
рального клапана.
сливающийся с 1 тоном у верхушки
сердца.
34. Какова особенность систоли- 34. Такой шум не спаян с 1 тоном,
ческого шума у больных с про- появляется в середине или в конце
лапсом митрального клапана, систолы, низкоапмлитуден.
позволяющего отличить его от
систолического шума при недостаточности митрального клапана?
35. Перечислите основные при- 35. Усиление 1 тона у верхушки сердзнаки стеноза левого атриовен- ца, увеличение интервала от начала
трикулярного отверстия.
зубца Q или R до начала 1 тона до
0,06 сек и более, появление диастолического шума.
36. Какие варианты диастоличе- 36. Протодиастолический и пресиских шумов чаще всего встре- столический.
чаются при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия?
37. По какому признаку ФКГ 37. По интервалу Q-1 тон. В норме
оценивают степень тяжести этот интервал равен 0,03-0,05 сек. При
(сужения) стеноза левого атрио- небольшом сужении, когда площадь
вентрикулярного отверстия?
митрального отверстия больше 1,5 см
этот интервал колеблется в пределах
0,06 - 0,08 сек. При более выраженном сужении интервал Q - 1 тон увеличивается еще больше.
38. Перечислите основные ФКГ 38. Ослабление 1 тона и высоко ампризнаки стеноза устья аорты. плитудный и высокочастотный систолический шум ромбовидной формы, который выслушивается на всех
точках аускультации, но имеет мак137
симальные осцилляции во 2 межреберье справа от грудины.
39. Перечислите основные ФКГ 39. Убывающий диастолический шум,
признаки недостаточности аор- занимающий всю диастолу, который
тального клапана.
лучше всего регистрируется в % точке
аускультации.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. В чем смысл (цель) рентгенологического исследования
сердца путем обычной рентгеноскопии и рентгенографии
грудной клетки?
1. Рентгенологическое исследование
грудной клетки у кардиологических
больных позволяет определить размеры и форму сердца в целом, его камер
и крупных сосудов, наличие жидкости
в перикарде, а также состояние легочного кровообращения и состояние скелета грудной клетки (узурация ребер,
деформация грудины).
2. В каких вопросах рентгено- 2. В определении размеров камер сердлогическое исследование дает ца, толщины и состояния миокарда.
менее точную, чем эхокардиография, информацию?
3. В каких вопросах рентгено- 3. В определении изменений в легких,
логическое исследование имеет связанных с патологией сердца, в такпреимущество по сравнению же в оценке скелета.
с эхокардиографией?
4. В чем особенность рентге- 4. Особенность рентгенологического
нологического исследования исследования сердца заключается в том,
сердца?
что сердце изучается с трех стандартных позиций, хотя рентгенолог может
выбирать в зависимости от обстоятельств и другие позиции.
5. С чем связана необходи- 5. Рентгеноскопия и рентгенография
мость изучения сердца с трех с одной позиции не показывает контупозиций?
ры всех камер сердца и магистральных сосудов. Достигнуть этого удается, когда сердце рассматривается с трех
позиций.
6. Как называются эти три по- 6. Прямая, правая косая и левая косая.
138
зиции?
7. Какова позиция больного 7. При исследовании в правой бокопри исследовании в боковых вой позиции (1 боковая) больной попроекциях?
ворачивается правым плечом к экрану
под углом 45, а при исследовании в
левой боковой позиции (2 боковая) левым плечом к экрану под углом 45.
8. Рентгенологическое иссле- 8. Это исследование не является обязадование сердца относится к тельным. Оно связано с рентгеновским
обязательным у кардиологиче- облучением и должно проводиться, коских больных?
гда другими методами не удается получить аналогичную информацию.
9. Компьютерная томография 9. Не относится.
относится к обязательным методам исследования кардиологических больных?
10. В каких случаях компью- 10. При подозрении на объемные обтерная томография становиться разования в сердце и перикарде, на
необходимой при обследовании аневризму аорты.
кардиологических больных?
Ангиокардиография и катетеризация сердца
1. Катетеризация и ангиография относятся к рентгенологическим методам исследования. В чем особенность катетеризации сердца?
1. Через катетер, проведенный по сосудам, в камеры сердца вводится рентгеноконтрастное вещество с последующим
проведением серии снимков спец. рентгеновским аппаратом. Это позволяет получить дополнительную анатомическую
и физиологическую информацию, необходимую при отборе больных с пороками сердца для хирургического лечения.
2. Как проводится катетери- 2. Катетер проводят через подключичзация правых отделов сердца? ную вену в правое предсердие, а затем
в правый желудочек, в легочную артерию и в ее разветвления.
3. Как проводится катетери- 3. Через бедренную артерию ретроградзация левых камер сердца?
но проводят катетер в аорту, затем в
левый желудочек и левое предсердие.
139
4. Что подразумевается под
коронарографией?
4. Получение
рентгенологического
изображения коронарных артерий после введения в них рентгеноконтрастного вещества.
5. С какой целью проводят ко- 5. Коронарографию проводят больным
ронарографию?
ИБС при отсутствии диагностической
ясности после других соответствующих
исследований. Чаще его проводят больным с ишемической болезнью сердца
для решения вопроса возможности и необходимости хирургического лечения
болезни (аортокоронарное шунтирование, баллонная дилятация коронарных
артерий или лазерную реканализацию).
6. Каковы возможные ослож- 6. Разрыв коронарного сосуда, развинения при проведении коро- тие инфаркта миокарда, аритмии сердца,
нарографии?
эмболии сосудов большого круга,
нарушения мозгового кровообращения.
Радионуклидные исследования
1. Какое исследование называется радионуклидным?
2. В чем диагностическая суть
радионуклидных методов исследования?
3. Какой изотоп чаще всего
используют для исследования
миокарда?
4. От чего зависит распределение изотопа по миокарду?
5. В каких участках миокарда изотоп слабо накапливается (холодный участок)?
6. Каковы показания для радионуклидного исследования
сердца?
1. Исследование с введением радиоактивных изотопов.
2. В выявлении участков повышенного (горячий участок) и пониженного (холодный участок) накопления радиоактивного изотопа.
3. Пирофосфат технеция (99mTc).
4. От состояния коронарного кровообращения.
5. В очагах ишемии, инфаркта миокарда, рубцов.
6. Уточнение наличия и размеров рубца
в миокарде перед хирургическим вмешательством по его иссечению. Ино140
гда к нему прибегают для уточнения
наличия инфаркта миокарда.
7. В каких случаях следует 7. Когда другими методами исследоприбегать к этому методу ис- вания не удалось получить надежную
следования?
информацию о наличии очага ишемии,
рубца или инфаркта миокарда. Это дорогостоящий и малодоступный метод
исследования.
Магнитно-резонансная томография
1. В чем заключается физи- 1. Ядра атомов в сильном магнитном
ческая суть магнитно-ядерного поле начинают излучать электромагнитрезонанса?
ные волны (резонансные волны). Резонансное излучение с помощью компьютера трансформируется в высококонтрастное томографическое изображение.
В медицине используется излучение атомов водорода. Интенсивность сигнала
зависит от содержания воды в разных
структурах.
2. Каковы возможности это- 2. С помощью этого метода можно
го метода исследования в ди- оценить структуру сердца на различном
агностике заболеваний сердца? уровне.
3. Каковы показания к обсле- 3. Подозрение на наличие аневризмы
дованию больного методом аорты, опухолей сердца, внутрисердечмагнитно-ядерного резонанса? ных тромбов, утолщений перикарда.
Биопсия сердца
1. Когда возникает необходи- 1. Для диагностики заболеваний эндомость в проведении биопсии карда, кардиомиопатий, амилоидоза, гесердца?
мохраматоза, которые трудно диагностируются в начальных стадиях другими
методами исследования.
2. Какие приемы используют- 2. Биопсию сердца проводят путем кася для проведения биопсии
тетеризации сердца специальными катесердца?
терами, через которые можно провести биопсийные щипцы.
3. Биопсия сердца прицельная 3. Биопсия сердца проводится путем
141
или проводится вслепую?
визуализации сердца и катетера эхокардиографией. Может быть использована и
рентгенологическая визуализация.
Эхокардиография
1. Что такое эхокардиография? 1. Метод визуализации сердца, основан
на способности ультразв-ого луча проникать через ткани и отражаться от них.
2. Каковы возможности одно- 2. М-режим представляет собой грамерной эхокардиографии (М- фик движения каждой точки биологирежим)
ческого объекта. Это дает возможность
более точного измерения размеров полости левого желудка, других камер
сердца, расчета массы миокарда левого
желудочка, изучения фазовой структуры
систолы и диастолы.
3. Каковы возможности дву- 3. В-режим обеспечивает визуализацию
мерной эхокардиографии (В- сердца. С его помощью возможно опирежим)?
сания анатомических структур, измерение размеров и объёмов полостей.
Расчет систолического и диастолического объемов левого желудочка и его
фракции изгнания рекомендуется производить в двумерном режиме.
4. Что такое допплер-эхокарди- 4. Это способ измерения скорости и
ография?
определяет направление потоков крови в полостях сердца и сосудах на основе законов К. Дж. Доплера.
5. Каковы диагностические воз- 5. Этот метод позволяет рассчитать стеможности постоянно-волновой пень стенозирования клапанных отвердопплер-эхокардиографии?
стий (величину перепада давления на
клапанах, площадь отверстия митрального клапана), определить систолическое давление в легочной артерии, полуколичественно. оценить степень клапанной регургитации.
6. Каковы диагностические воз- 6. Этот метод позволяет вычислять ударможности импульсно-волновой ный и минутный объёмы сердца, опреде142
допплерэхокардиографии?
лять величину внутрисердечного шунта,
глубину клапанной регургитации, а при
совместном использовании с постоянноволновой методикой рассчитать площадь
отверстия аортального клапана.
7. Что такое цветное доплеров- 7. Это вид доплеровского метода, при
ское сканирование?
котором скорость направления потока
крови кодируется разным цветом.
8. Какие задачи решаются с по- 8. Задачами цветной допплерэхокардиомощью цветного доплеровско- графии является выявление регургиго сканирования?
тации на клапанах и внутрисердечных
шунтов
9. Что такое тканевой допплер? 9. Это кодирование в виде цветовой
карты скорости и направления движений сердца.
10. Какие задачи решаются с 10. Это метод используется для опрепомощью тканевого допплера? деления амплитуды, скорости сокращения-расслабления стенок левого желудочка для выявления региональных дисфункции, возникающих, например, при
ишемии.
11. Что такое стресс-эхокарди- 11. Эхокардиография, производимая на
ография?
фоне стимуляции сокращений миокарда
каким-либо препаратом (чаще всего с
помощью добутамина).
12. Какие задачи решают
12. Метод используется для выявления
стресс-эхокардиография?
ишемических зон в миокарде, когда с
помощью ЭКГ это не удается.
13. В каких случаях у боль- 13. В случаях, когда аускультация оканых с патологическим шумом зывается недостаточной для диагноза,
в области сердца показано эхо- чаще всего при подозрении на много
кардиографическое исследова- клапанное поражение сердца. Эхокарние?
диография показана также для выявления клапанных вегетаций, характерных
для септического эндокардита.
14. Каковы возможности эхо- 14. При приступе стенокардии обнакардиографии у больных с
руживают преходящие локальные
143
ИБС?
15. С какой целью используют эхокардиографию при
наличии сердечной недостаточности?
нарушение сократимости. При инфаркте миокарда и постинфарктных
рубцах нарушения сократимости постоянные
15. Эхокардиография позволяет дифференцировать сердечную недостаточность, которая может быть лечено хирургическим путем (клапанные ворота
сердца, хроническая постоянно нарастающая аневризма, аневризма восходящего отдела аорты, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия,
миксома, врожденные пороки сердца).
16. Систолический и диастолический
объемы, фракцию изгнания.
16. Какие параметры центральной гемодинамики можно
определить с помощью эхокардиографии?
17. Как рассчитывается фрак- 17. По формуле ФИ = (УО/ КДО) х
ция изгнания.
100%, где ФИ фракция изгнания, УО
ударный объемный, КДО - конечный
диастолический объем левого желудочка. Нормальным КДО показатель считается, когда он превышает 60%.
18. Как определяется ударный 18. Он определяется с помощью имобъем сердца?
пульсно-волновой допплерэхокардиографии по формуле УО=Vор х S, где
УО - ударный объем, Vор - средняя
линейная скорость потока крови в выходном отделе и S - площадь путей
оттока из левого желудочка.
19. Назовите другие показатели 19. Степень укорочения переднезаднесократимости левого желудоч- го размера левого желудочка (ds) скока, определяемые с помощью рость циркулярного укорочения волоэхокардиографии.
кон миокарда (Vcf), диастолическая
дисфункция левого желудочка.
АРИТМИИ
1. Что подразумевается под тер- 1. Нарушения нормального ритма.
144
мином аритмия?
2. Какой ритм сердца называ- 2. Ритмические сокращения сердца
ется нормальным?
с частотой 60-90 ударов в минуту под
влиянием импульсов, возникающих в
синусовом узле.
3. На какие две группы делятся 3. Первая группа - нарушение частоты
аритмии?
сердечных сокращений, вторая группа
- нарушения ритмичности сердечных
сокращений
4. Какие жалобы предъявляют 4. При нормальном числе сердечных
больные при изменении часто- сокращений человек не чувствует работы сердечных сокращений?
ту сердца. При учащении ритма сердца
человек жалуется на сердцебиение.
5. Какой термин используется 5. Тахикардия.
для обозначения ускорения ритма сердца?
6. При какой частоте сердечных 6. При частоте более 90 сокращений
сокращений говорят о тахикар- в минуту в условиях физического и
дии?
эмоционального покоя.
7. Какой термин используется 7. Брадикардия.
для обозначения снижения частоты ритма сердца?
8. При какой частоте сердечных 8. При частоте ниже 60 ударов в мин.
сокращений говорят о брадикардии?
9. Какие жалобы предъявляют 9. Они предъявляют жалобы на чувбольные при нарушении ритмич- ство перебоев в работе сердца. Часто
ности в работе сердца?
нарушение ритмичности в работе
сердца вообще не ощущается человеком.
10. Может ли быть тахикардия 10. Да, при физической нагрузке или
у здоровых людей?
эмоциональных воздействиях.
11. Может ли быть брадикардия 11. Да, во время сна или у хорошо
у здоровых людей?
тренированных спортсменов.
12. Почему нормальный ритм 12. Потому, что у здорового человесердца называется синусовым? ка сердце сокращается под влиянием
электрических импульсов, возникаю145
13. Возможно ли ритмическое
сокращение сердца под влиянием импульсов, возникающих в
других местах?
14. Какой ритм сердца называется эктопическим?
щих в синусовом узле.
13. Да, т.к. свойство автоматизма присуще всем отделам проводящей системы сердца. В некотор. условиях повышается возбудимость какого-либо
участка этой системы, и сердце начинает сокращаться под влиянием импульсов.
14. Ритмические сокращения сердца
под влиянием импульсов из какоголибо центра автоматизма за пределами синусового узла.
15. Можно только заподозрить наличие эктопического ритма по слишком
выраженной тахи - или брадикардии.
15. Можно ли по жалобам больного или по данным аускультации отличить синусовый ритм
от эктопического?
16. Какой
метод
является 16. Электрокардиографический метод.
наиболее надежным в определении ритма сердца?
17. Перечислите ЭКГ признаки 17. Наличие зубца Р перед каждым
синусового ритма.
комплексом QRS, продолжительность
интервала P- Q в пределах 0,12-0,20
сек. Во 2 и 3 стандартных отведениях зубец Р положительный, а в отведении aVR отрицательный.
Синусовые аритмии
1. Какой ритм называют сину- 1. Тахикардия свыше 90 сокращений
совой тахикардией?
сердца под влиянием импульсов, исходящих из синусового узла.
2. Какой ритм называют сину- 2. Синусовый ритм с частотой серсовой брадикардией?
дечных сокращений ниже 60 в минуту.
3. Каково соотношение зубцов 3. Форма зубцов P и QRS, а также
P и QRS при синусовой тахи- интервал P-Q при синусовой тахикаркардии и брадикардии?
дии и брадикардии остаются в пределах нормальной конфигурации.
4. Какой ритм называется сину- 4. Нарушение ритмичности в сердечсовой аритмией?
ных сокращений при сохранеиии сину146
5. Какие причины приводят к
синусовой тахикардии у здоровых людей?
6. Какие медикаменты способны
вызвать синусовую тахикардию?
7. Какие некардиальные заболевания могут сопровождаться
синусовой тахикардией?
8. Какие заболевания сердца
сопровождаются синусовой тахикардией?
9. Может ли быть синусовая
брадикардия у здоровых людей?
10. Какие некардиальные заболевания приводят к синусовой
брадикардии?
11. Лечение какими медикаментами может сопровождаться синусовой брадикардией?
12. Что является причиной синусовой аритмии?
13. У каких больных наблюдается синусовая аритмия?
14. У здоровых людей возможна синусовая аритмия?
15. Что такое дыхательная
аритмия?
сового ритма.
5. Физическая
нагрузка.
и
эмоциональная
6. Симпатомиметики (адреналин,
эфедрин), атропин, эуфиллин и др.
7. Тиреотоксикоз, анемии, лихорадочные состояния.
8. Все заболевания, когда появляется сердечная недостаточность.
9. Может быть во время сна. Это подтверждается при холтеровском мониторировании ЭКГ. У тренированных
спортсменов она может быть и в покое.
10. Гипотиреоз, повышение внутричерепного давления, повышение активности вагусной иннервации при заболеваниях органов пищеварения.
11. Лечение бета-блокаторами, сердечными глюкозидами, большинством антиаритмических препаратов.
12. Колебания активности синусового
узла под влиянием вегетативной нервной системы. Наибольшее значение
имеет повышение активности вагуса.
13. У больных неврозами.
14. Возможна. Она часто наблюдается у юношей.
15. Дыхательная аритмия вариант синусовой аритмии. Она связана с изменением тонуса вагуса при вдохе и
выдохе (повышение тонуса вагуса).
16. Каковы ЭКГ признаки си- 16. Неодинаковые интервалы R-R при
нусовой тахикардии?
сохранении нормальной формы зубца P и длительности интервала P-Q.
147
17. При каком нарушении рит- 17. При наличии стойкой синусовой
ма говорят “синдром слабости брадикардией в сочетании с пристусинусового узла”?
пами сердечной тахикардии.
Экстрасистолии
1. Какое нарушение ритма 1. Нарушение ритма сердца, харакназывают экстрасистолой?
теризующееся появлением преждевременных внеочередных сокращений
сердца, вызванных импульсом из очага гетеротопного автоматизма.
2. Какие жалобы предъявляют 2. В большинстве случаев экстрасибольные при наличии экстраси- столы совершенно не отражаются на
стол?
субъективном состоянии больного. В
части случаев они жалуются на
наличие перебоев в работе сердца.
3. Как классифицируются экс- 3. Они подразделяются на предсердтрасистолы в зависимости от оча- ные, атриовентрикулярные и желуга автоматизма?
дочковые.
4. Какие экстрасистолы назы- 4. Предсердные и атриовентрикулярваются наджелудочковыми?
ные.
5. Можно ли пальпаторно или 5. Не всегда. После желудочковой
аускультативно
отличить экстрасистолы до следующего норнаджелудочковую
экстраси- мального сокращения желудочков
столу от желудочковой?
определяется больший, чем обычно
интервал времени т.н. компенсаторная
пауза. После наджелудочковых экстрасистол такой паузы уловить трудна, разница небольшая.
6. Какой
метод
является 6. Электрокардиографический.
наиболее точным для дифференциации наджелудочковых и
желудочковых экстрасистол?
7. Укажите ЭКГ признаки 7. Преждевременное появление норнаджелудочковых
экстраси- мального комплекса QRS с дефорстол.
мированным зубцом Р перед ним.
Сегмент S-T сохраняет нормальную
148
форму. При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р не всегда стоит
перед комплексом QRS. Он может
совпадать с этим комплексом, быть
перед ним и даже после него.
8. Укажите ЭКГ признаки же- 8. Комплекс QRS уширен и дефорлудочковых экстрасистол.
мирован. Сегмент S-T и зубец T расположены дискордантно (противоположно) по отношению к главному зубцу комплекса QRS. После зубца Т
длинная (компенсаторная) пауза.
9. С чем связано появление
длинной (компенсаторной) паузы
между экстрасистолой и последующим сокращением сердца?
10. Какие экстрасистолы называются парными?
11. Какие экстрасистолы называются групповыми?
12. Что такое бигеминия?
13. Что такое тригеминия?
14. Что такое квадригеминия?
15. Какие экстрасистолы называются монотопными?
16. Какие экстрасистолы называются политопными?
9. Оно связано с тем, что очередной
импульс из синусового узла поступает в желудочки в период рефрактерной фазы после экстрасистолического сокращения и не вызывает очередного сокращения.
10. Две экстрасистолы, возникающие
подряд, называются парными.
11. Групповыми называются 3-5 экстрасистол, которые регистрируются
подряд.
12. Экстрасистолы, возникающие после каждого нормального сокращения сердца.
13. Экстрасистолы, возникающие после каждых двух нормальных сокращений сердца.
14. Экстрасистолы, возникающие после каждых трех нормальных сокращений сердца.
15. Экстрасистолы, возникающие из
одного и того же эктопического очага возбуждения.
16. Экстрасистолы, возникающие под
влиянием импульсов из разных эктопических очагов возбуждения.
149
17. Какие экстрасистолы назы- 17. Экстрасистолы возникающие рано.
ваются ранними?
Их распознают на ЭКГ по очень короткому интервалу Т-Р между предшествующим нормальным и экстрасистолическим комплексами.
18. Экстрасистолы могут воз- 18. Да. Чаще всего наблюдают предникать у здоровых людей?
сердные экстрасистолы. Желудочковые
экстрасистолы наблюдаются редко.
19. Что является причиной воз- 19. Нарушение баланса между вагусникновения экстрасистол у здо- ными и симпатическими влияниями
ровых людей?
на сердце.
20. Что является причиной возникновения экстрасистол при заболеваниях сердца?
21. Какие экстрасистолы прогностически наиболее неблагоприятны - желудочковые или
предсердные?
22. Какие варианты желудочковых экстрасистол прогностически наиболее неблагоприятны?
23. В чем опасность этих экстрасистол?
20. Метаболические нарушения в связи с воспалением, ишемией, дистрофией.
21. Желудочковые.
22. Ранние, групповые, политопные.
23. Они часто переходят в фатальное
нарушение ритма - фибрилляцию желудочков.
Пароксизмальные тахикардии
1. Что называют пароксизмальной тахикардией?
2. Чем отличается пароксизмальная тахикардия от синусовой?
1. Тахикардию, возникающую в виде приступов (пароксизм).
2. Пароксизмальные тахикардии в отличие от синусовых внезапно начинаются и внезапно прекращаются. Частота сердечных сокращений при пароксизмальных тахикардиях выше и колеблется в пределах 140-250 ударов в
минуту.
3. Укажите основную жалобу 3. Сильное сердцебиение.
больных во время приступа па150
роксизмальной тахикардии.
4. Укажите последствия, не купированного вовремя, приступа
пароксизмальной тахикардии.
5. Какие варианты пароксизмальной тахикардии выделяют
по ЭКГ данным?
6. Укажите ЭКГ признаки предсердной пароксизмальной тахикардии.
4. Развитие сердечной недостаточности, опасное снижение артериального давления.
5. Выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую пароксизмальную тахикардию.
6. Нормальные комплексы QRS,
наличие перед каждым комплексом
QRS зубца Р, который часто оказывается деформированным.
7. Укажите ЭКГ признаки ат- 7. Нормальные комплексы QRS, отририовентрикулярной пароксиз- цательные зубцы Р, расположенные
мальной тахикардии.
после комплекса QRS в отведениях
2,3 и aVF.
8. Укажите ЭКГ признаки же- 8. Деформированные и уширенные
лудочковой пароксизмальной комплексы QRS. Зубец Р не имеет затахикардии.
кономерной связи с комплексом QRS.
9. Почему необходимо разли- 9. Потому, что в методах лечения жечать варианты пароксизмальных лудочковых и наджелудочковых патахикардий?
роксизмальных аритмий имеются заметные различия.
10. Какие варианты пароксиз- 10. Желудочковые пароксизмальные
мальных аритмии прогностиче- тахикардии.
ски наиболее наблагоприятны.
ПУЛЬС
1. Что такое пульс?
2. Какое место является самым
удобным при исслед-нии пульса?
3. На каких сосудах необходимо
исследовать наличие и характер
пульса при первичном обследовании больного с заболеванием
сердечно-сосудистой системы?
1. Ритмичные колебания сосудов,
обусловленные выбросом крови в аорту при систоле сердца.
2. Лучевая артерия, в области нижнего конца лучевой кости.
3. Пульс рекомендуется исследовать
с обеих сторон на лучевых, сонных,
бедренных, подключичных артериях,
а также на стопах.
151
4. Когда используется термин
pulsus differens?
5. Когда наблюдается pulsus
differens?
6. Когда
говорят
pulsus
regulatris?
4. Когда пульсация сосудов на симметричных артериях неодинакова.
5. При сужении одной из артерии и
снижении кровотока по нему.
6. Ритмическая пульсация сосудов называется pulsus regularis. У здорового человека пульс ритмичен.
7. Когда говорят pulsus irregu- 7. При нарушении ритмичности.
laris?
8. Чему равна частота пульса в 8. Она равна частоте сердечных сокнорме?
ращений и колеблется у здорового человека в пределах 60-90 ударов в мин.
9. Какова причина появления 9. Повышение артериального давлеpulsus durus?
ния.
10. Какова причина появления 10. Понижение артериального давлеpulsus mollis?
ния.
11. Какой силой определяется 11. Силой, которую приходиться приартериальное напряжение?
лагать для полного сдавления пульсирующей артерии.
12. Где прощупывается бедрен- 12. В паховой области, лежа или в
ная артерия?
выпрямленном положении ноги с легким поворотом снаружи.
13. Где прощупывается подко- 13. В подколенной ямке в положеленная артерия?
нии лежа на животе.
14. Где прощупывается пульс на 14. В мышечковом желобке за внутзадней болыпеберцовой артерии? ренней лодыжкой.
15. Где прощупывается пульс ар- 15. На тыльной стороне стопы в проктерии тыла стопы?
симальной части первого межплюсневогопространства.
16. Каков диагностический
16. Одностороннее ослабление пульсмысл определения пульса на ар- са на какой-то артерии свидетельтериях ноги?
ствует о снижении, и даже окклюзии
вышележащей артерии.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
1. В какой фазе сердечного цик- 1. Во время систолы.
ла артериальное давление достигает максимума?
152
2. В какой фазе сердечного цикла артериальное давление достигает минимума?
3. Какое давление называется
систолическим?
4. Какое давление называется
диастолическим?
5. Какое давление называется
пульсовым?
6. Какой метод измерения АД
называется прямым?
7. Какой метод измерения АД
называется непрямым?
8. Перечислите 3 основных метода непрямого измерения АД?
9. Кто открыл пальппаторный
метод измерения АД?
10. Кто открыл аускультативный
метод измерения АД?
11. Каким методом пользуются
современные врачи?
12. Какие существуют простые
методы, которыми может пользоваться сам больной?
2. Во время диастолы.
3. Максимальное давление, наблюдаемое во время систолы.
4. Минимальное давление, наблюдаемое во время диастолы.
5. Разница между систолическим и
диастолическим.
6. Измерение АД путем введения в
артерию иглы, соединенной с манометром.
7. Метод, основанный на определении пульсовых колебаний предварительно сдавленной артерии.
8. Аускультативный, пальпаторный,
осциллометрический.
9. Итальянский исследователь Рива
Роччи (Riva Roggi).
10. Русский врач Н.С. Коротков
11. Аускультативным.
12. Автоматические или полуавтоматические измерители, в которых уровень АД и частота пульса отображаются на экране.
13. Какая артерия и какое ме- 13. Плечевая артерия и правое плечо.
сто являются общепринятыми
для непрямого аускультативного измерения АД?
14. Перечислите фазы звуковых 14. Выслушивается 5 фаз. 1 фаза - появлений, которые выслушивает- явление тонов над выслушиваемой
ся во время измерения АД артерией, 2 - усиленное проявление
аускультативным методом Ко- дополнительных шумов, 3 - дальнейроткова?
шее нарастание тонов и исчезновение
тонов, 4 - резкое ослабление тонов, 5 полное исчезновение тонов.
153
15. Какой фазе соответствует
систолическое давление?
16. Какой фазе соответствует диасталическое давление?
17. Какое АД называется базальным?
15. Первой фазе аускультативных явлений.
16. Пятой фазе аускультативных явлений.
17. АД у здоровых людей подвержен
определенным
колебаниям.
Оно
наиболее низкое утром натощак и
сразу после просыпания в постели.
АД, измеренное в таких условиях
называется базальным.
18. Какое АД называется опти- 18. АД ниже 120/80 мм. рт. ст.
мальным?
19. Какое АД называется нор- 19. АД ниже 130/85 мм.рт. ст.
мальным?
20. Какое АД называется по- 20. АД в пределах 130-139/85-89 мм
вышенным нормальным?
рт.ст.
21. При каком уровне систоли- 21. При АД меньше 100/60 мм. рт.
ческого и диастолического АД ст.
говорят о гипотонии?
22. Что называется гипертонией? 22. Повышение АД больше 140/90 мм.
рт. ст. и выше.
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
1. Что называют суточным мониторированием АД?
2. Через какие интервалы времени измеряют АД при суточном мониторировании?
3. Обычный аппарат изменения АД позволяет осуществлять суточное мониторирование АД?
4. Каким аппаратом для измерения АД обычно пользуются
при суточном мониторировании АД?
1. Контроль уровня АД в течение суток?
2. Днем через каждые 15 мин, ночью
через 30 мин. можно задать и иной режим измерения.
3. Позволяет. Однако это требует госпитализации больного и постоянного
присутствия возле больного мед. работника для регулярного измерения АД.
4. Аппаратом для автоматического измерения АД и регистрирующим
устройством, которые на сутки закрепляются на теле больного, при
154
обычном жизненном ритме больного.
По окончании записи данные с регистрирующего устройства обрабатываются по специальной программе на
компьютере.
5. Перечислите показания для 5. Нестабильное АД, позволяющее предсуточного мониторирования полагать наличие т.н. ”синдрома белоАД.
го халата”. Подозрение на ночное повышение АД при наличии нормальных
цифр в дневное время. Подбор подходящего гипотензивного препарата и оптимального времени его приема в зависимости от суточного профиля АД у
конкретного больного.
ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ
1. Какой метод измерения ве- 1. Метод прямого измерения.
нозного давления является более точным?
2. Как проводится прямое из- 2. Измерение проводится манометром,
мерение венозного давления? соединенным трубкой с иглой, введенной в вену.
3. В какой вене стандартно 3. В локтевой вене.
проводится прямое измерение
венозного давления?
4. Укажите нормальный уро- 4. 60-100 мм вод. ст.
вень венозного давления у здоровых людей.
5. О чем свидетельствует по- 5. О сердечной недостаточности со ставышение венозного давления? зом крови в большом круге кровообращения.
6. О чем свидетельствует сни- 6. О снижении притока крови к серджение венозного давления?
цу (гипотонические состояния, острые
инфекционные заболевания).
7. Каков диагностический
7. Ранняя диагностика сердечной несмысл определения венозного достаточности еще до появления педавления?
риферических отеков.
8. Какое венозное давление на- 8. Центральным венозным давлением
зывают центральным?
(ЦВД) называется давление крови в
155
полых венах и правом предсердии.
9. Путем введения катетера соединенного с манометром в правые отделы
сердца.
10. Какие существуют облег- 10. Обычно такое измерение произвоченные варианты измерения дят в блоках интенсивной терапии путем
ЦВД?
подсоединения катетера, введенного в
подключичную вену для капельных
вливаний, к манометру. Этот метод позволяет многократно повторять измерение ЦВД без дополнительных инвазивных процедур.
11. Укажите нормальный уро- 11. 40-100 мм рт.ст.
вень ЦВД.
12. Каково диагностическое 12. Оно свидетельствует о гиперволезначение повышения ЦВД?
мии. Для врача блока интенсивной терапии это является свидетельством гипергидратации организма, повышения объема циркулирующей крови, которое способствует у больных с острой сердечной
патологией развитию отека легкого.
13. Каково диагностическое 13. Снижение ЦВД указывает на снизначение снижения ЦВД?
жение объема циркулирующей крови,
на гиповолемию.
9. Как определяют ЦВД?
КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ
1. Что такое капилляроскопия? 1. Изучение капилляров с помощью
микроскопа - капилляроскопа?
2. На каких участках тела про- 2. На ногтевых ложах и слизистой глазводят капилляроскопию?
ного яблока (бульбоскопия).
3. С какой диагностической 3. С целью изучения микроциркуляции.
целью проводится капилляро- При некоторых заболеваниях сосудов и
скопия?
внутренних органов кровообращение
нарушается на уровне капилляров.
4. Какой метод исследования 4. Лазерный пикрофлоуметр. Этот менаиболее популярен сегодня при тод позволяет визуализировать микроизучении микроциркуляции? сосуды кожи.
156
СФИГМОГРАФИЯ
1. Что такое сфигмография?
1. Графическое отображение колебаний артерии при прохождении пульсовой волны.
2. Какая часть сфигмографи- 2. Восходящая часть кривой сфигмогческой кривой называется анак- рамы.
ротой?
3. Какая часть кривой назы- 3. Нисходящая часть кривой сфигмовается катакротой?
грамы.
4. Что отображает анакрота? 4. Период быстрого изгнания крови из
левого желудочка во время систола.
5. Что отображает катакроти- 5. Захлопывание аортального клапана и
ческая волна?
конец систолы.
ФЛЕБОГРАФИЯ
1. Что такое флебография?
1. Графическая регистрация венного
пульса.
2. С какой диагностической 2. Для изучения деятельности правых
целью проводится флебогра- отделов сердца.
фия?
3. На что указывает нараста- 3. На нарушении оттока крови из правоние волны на флебограме?
го желудочка - на сужении правого
атрио - вентрикулярного отверстия.
ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР
1. Какие показатели включа- 1. Общий холестерин сыворотки кроет липидный спектр?
ви (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП),
триглицериды (ТГ).
2. Какую патогенетическую 2. Высокое содержание холестерина явроль играет холестерин?
ляется важнейшим фактором, способствующим развитию атеросклероза.
Большая часть холестерина крови связана с ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. Послед157
ние, несмотря на содержание в них холестерина, оказывают антиатерогенный
эффект. Поэтому определение соотношения разных липропротеидов имеет
боль-шее диагностическое значение, чем
определение только общего ОХ.
3. Что такое коэффициент ате- 3. Соотношение атерогенных и неатеророгенности (КА)?
генных гипидов в сыворотке крови.
4. Напишите формулу КА.
4. КА = (ОХ - ЛПВП) / ЛПВП.
5. Какое содержание холесте- 5. Ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл).
рина в крови считается оптимальным?
6. Какое содержание холесте- 6. Содержание ОХ в пределах 5,2 - 6,2
рина считается пограничным ммоль/л (200 - 230 мг/дл).
с нормой?
7. Какая концентрация ОХ в 7. Содержание ОХ в сыворотке крови
сыворотке крови является вы- выше 6,2 ммоль/л (240 мг/дл).
сокой?
8. Какое содержание ЛПНП 8. Концентрация ниже 3,4 ммоль/л (130
считается оптимальным?
мг/дл).
9. Какое содержание ЛПНП 9. Концентрация ЛПНП в пределах
считается пограничным с нор- 3,4 - 4,1 ммоль/л (130 - 159 мг/л).
мой?
10. Какое содержание ЛПНП 10. Концентрация выше 4,1 ммоль/л (160
считается высоким?
мг/ дл).
11. Какое содержание ЛПВП 11. Концентрация ЛПВП выше 1 ммоль/л
считается оптимальным?
(35 мг/дл).
12. Какое содержание ЛПВП 12. Концентрация в 0,9 ммоль (35 мг/
считается патологическим?
дл)и ниже.
13. Какое содержание ТГ в сы- 13. Концентрация ТГ ниже 2,26 ммоль/л
воротке крови считается опти- (200 мг/дл).
мальным?
14. Какое содержание ТГ счи- 14. Концентрация ТГ в пределах 2,26 тается пограничным с нормой? 4,5 ммоль/л (200 - 400 мг/дл).
15. Какое содержание ТГ счи- 15. Концентрация ТГ выше 4,5 ммоль/л
тается высоким?
(400 мг/дл).
16. Перечислите алиментарные 16. Нарушения диеты: избыточное попричины высокого содержания требление насыщенных жирных кислот,
158
холестерина ЛПНП.
17. Перечислите генетические
причины высокого содержания
холестерина ЛПНП.
18. Перечислите вторичные
причины высокого содержания холестерина ЛПНП.
19. Перечислите причины гипертриглициредимии.
избыточное потребление продуктов, богатых холестерином, высококалорийное питание (ожирение).
17. Семейная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, полигенная гиперхолестеринемия.
18. Нефротический синдром, гипотиреоз, сахарный диабет, застой желчи,
диспротеинемия (миэломная болезнь,
макроглобулинемия).
19. Семейная гипертриглицеридемия,
ожирение, избыточное употребление алкоголя, сахарный диабет, некоторые медикаменты ( - адренодлокаторы).
20. Перечислите причины сни- 20. Генетические, курение, ожирение,
жения концентрации ЛПВП.
гиподинамия, сахарный диабет,  - адренодлокаторы.
21. Как называется белковая 21. Апопротеины-А (АПО-А).
часть ЛПВП, которая определяет их химическое своеобразие?
22. Что означает повышение 22. Это означает повышение или поили понижение содержания нижение содержания ЛПВП.
АПО-А в крови?
23. Чему равно содержание 23. Содержание апопротеинов в сывоапопротеинов в сыворотке кро- ротке крови равно 95 - 200 мг/л.
ви здорового человека?
24. Как называется белковая 24. Апопротеины-В (АПО-В).
часть ЛПНП, которая определяет их химическое своеобразие?
25. Что означает повышение 25. Это означает повышение или поили понижение АПО-В в сы- нижение ЛПНП.
воротке крови?
26. Чему равняется содержание 26. Содержание апопротеинов в сывоапопротеинов-В в сыворотке ротке крови равно 60 - 140 мг/л.
крови здорового человека?
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
159
1. Что подразумевается под
недостаточностью кровообращения?
2. Укажите два вида недостаточности кровообращения.
1. Гемодинамические изменения, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения органов и тканей.
2. Различают сердечную недостаточность и сосудистую недостаточность.
Сердечная недостаточность
1. Какое нарушение кровооб- 1. Недостаточное кровоснабжение оргаращения называют сердечной нов и тканей вследствие заболеваний
недостаточностью?
сердца или состояние, когда нормальное
кровообращение обеспечивается за счет
мобилизации компенсаторных механизмов.
2. При каком характере нарушения кровообращения говорят об острой сердечной недостаточности?
3. Назовите три клинических
варианта острой сердечной недостаточности.
4. Что такое сердечная астма?
5. Назовите главную жалобу
больных при сердечной астме.
6. Укажите основные данные
осмотра больных сердечной
астмой.
2. При внезапном нарушении гемодинамической функции сердца, приводящем к резкому нарушению кровообращения органов и тканей.
3. Сердечная астма. Отек легкого. Кардиогенный шок.
4. Приступ удушья, возникающий
вследствие нарушения сократительной
функции левого желудочка или резкое
обострение его хронической недостаточности.
5. Тяжелейшая одышка (ощущение удушья).
6. Больные цианотичны, занимают вынужденное сидячее положение с наклоном туловища вперед, дыхание углублено и учащено.
7. Ортопное.
7. Каким термином обозначают вынужденное положение
больных во время приступа
сердечной астмы?
8. Укажите характерные аус- 8. Трехчленный ритм галопа, тахикар160
культативные
проявления
острой сердечной недостаточности.
9. Какими аускультативными
проявлениями со стороны легких характеризуется сердечная
астма?
10. При каком течении острой
сердечной недостаточности говорят о развитии отека легких?
11. Каковы основные клинические проявления отека легких?
12. Что такое кардиогенный
шок?
13. Какой вариант нарушения
кровообращения называется левожелудочковой недостаточностью?
14. Какой вариант нарушения
кровообращения называется
правожелудочковой недостаточностью?
15. Когда говорят о наличии
систолической сердечной недостаточности?
16. При каком заболевании ча-
дия, приглушение тонов сердца.
9. Дыхание становится жестким, появляется крепитация в нижних отделах легких.
10. О развитии отека легких говорят,
когда на фоне сердечной астмы происходит выделение транссудата в легочную ткань и альвеолы.
11. Тяжелейшая одышка, состояние ортопное, появление вначале сухих, затем
влажных хрипов над легкими и, на последнем этапе, выделение из дыхательных путей красной пенистой жидкости.
12. Вариант острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда,
сопровождающийся падением артериального давления и побледнением
кожных покровов.
13. Левожелудочковой недостаточностью называется вариант сердечной недостаточности, характеризующийся преимущественным нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения.
14. Правожелудочковой недостаточностью называется вариант сердечной недостаточности, характеризующийся преимущественным нарушением гемодинамики в большом круге кровообращения.
Необязательно, чтобы одноименный желудочек был наиболее поражен патологическим процессом камерой сердца.
15. Когда развитие сердечной недостаточности обусловлено нарушением систолической функции сердца.
16. При ишемической болезни сердца.
161
ще всего наблюдается систолическая сердечная недостаточность?
17. Когда говорят о наличии
диастолической сердечной недостаточности?
18. Что является наиболее
частой причиной диастолической сердечной недостаточности?
19. Какое заболевание является
наиболее частой причиной гипертрофии левого желудочка?
20. На основании каких клинических данных можно говорить о диастолической сердечной недостаточности?
17. Когда развитие сердечной недостаточности обусловлено диастолической
дисфункцией левого желудочка.
18. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
19. Гипертоническая болезнь. Особенно,
сочетание гипертонии и ишемической
болезни сердца.
20. При наличии признаков сердечной
недостаточности на фоне сохранности
систолической функции левого желудочка в покое (нормальной фракции выброса и нормального конечно-диастолического объема левого желудочка по
данным эхокардиографии).
21. Нарушения кровоснабжения органов и тканей, характеризующиеся медленным прогрессированием.
22. Одышка, отеки, повышенная утомляемость при физической нагрузке или в
покое, тахикардия.
23. Отеки начинаются с лодыжек и распространяются на стопы, голени, туловище при прогрессировании сердечной
недостаточности.
24. Набухание шейных вен.
21. Какую сердечную недостаточность называют хронической?
22. Каковы основные клинические проявления хронической
сердечной недостаточности?
23. Дайте характеристику отечному синдрому при хронической сердечной недостаточности.
24. Какой признак сердечной
недостаточности можно обнаружить при осмотре шеи?
25. Какое исследование позво- 25. Эхокардиография.
ляет получить наибольшую информацию о наличии сердечной недостаточности уже в
начальных стадиях, о степени
162
на-рушения насосной функции сердца и о причинах развития сердечной недостаточности?
26. Назовите отечественных
авторов традиционной классификации хронической сердечной недостаточности и год ее
принятия.
27. Сколько стадий сердечной
недостаточности выделяют в
традиционной классификации
сердечной недостаточности?
28. Дайте характеристику 1 стадии сердечной недостаточности.
29. Дайте характеристику 2А
стадии сердечной недостаточности.
30. Дайте характеристику 2Б
стадии сердечной недостаточности.
31. Дайте характеристику 3 стадии сердечной недостаточности.
32. Какие дополнительные изменения внесены в традиционную классификацию сердечной
недостаточности в 2002 г?
26. Н.Д Стражеско и В.Х. Василенко,
1935 г.
27. Три стадии.
28. 1 стадия сердечной недостаточности
характеризуется появлением одышки
при выполнении физической нагрузки,
которая ранее у этого индивида не приводила к ее возникновению.
29. 2А стадия сердечной недостаточности характеризуется появлением одышки
при выполнении незначительной физической нагрузки и признаками застоя
крови в малом круге кровообращения
(жесткое дыхание, застойная крепитация,
отечность ног к концу рабочего дня).
30. Эта стадия характеризуется наличием одышки в покое и появлением признаков застоя крови в ма-лом, и большом
кругах кровообращения (увеличение печени, периферические отеки).
31. Плохо поддается терапии, на фоне
одышки и отечного синдрома развиваются признаки дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.
32. Предложено одновременно со стадией сердечной недостаточности отмечать функциональный статус сердечной
деятельности.
163
33. С какой целью внесены изменения в традиционную классификацию сердечной недостаточности?
34. Сколько функциональных
классов включает новая классификация?
35. Дайте оценку 1 функциональному классу сердечной недостаточности.
36. Дайте оценку 2 функциональному классу сердечной недостаточности.
37. Дайте оценку 3 функциональному классу сердечной недостаточности.
38. Дайте оценку 4 функциональному классу сердечной недостаточности.
39. Какой тест используется в
повседневной практике для разделения больных на функциональные классы?
40. Каковы показатели шестиминутного теста при отсутствии всякой сердечной недостаточности?
41. Каких больных следует относить к 1 функциональному
классу?
42. Каких больных следует относить ко 2 функциональному классу?
43. Каких больных следует относить к 3 функциональному
33. С целью сделать классификацию
сопоставимой с американской классификацией, получившей распространение в мире.
34. Четыре функциональных класса.
35. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки.
36. В покое самочувствие хорошее.
Обычная физическая активность приводит к усталости, тахикардии, одышке.
37. Значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие
хорошее. Небольшая физическая активность приводит к усталости, тахикардии,
одышке.
38. Любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта, симптомы сердечной недостаточности могут
быть даже в покое.
39. Тест шестиминутной ходьбы. Этот
тест коррелирует с потреблением кислорода, которое точнее всего характеризует
функциональное состояние сердца.
40. За 6 минут больной может проходить более 551 метра.
41. Больных, которые за 6 минут проходят от 426 до 550 метров.
42. Больных, которые за 6 минут могут проходить от 301 до 425 метров.
43. Больных, которые за 6 минут способны проходить от 151 до 300 метров.
164
классу?
44. Каких больных следует относить к 4 функциональному
классу?
45. Какой прием рекомендуется использовать, чтобы провести тест шестиминутной ходьбы?
44. Больных, которые за 6 минут способны проходить менее 150 метров.
45. Необходимо иметь точно измеренную дистанцию в коридоре больницы и
часы. Врач просить больного пройти по
коридору в течение 6 минут. Если пациент пошел слишком быстро и был вынужден остановиться по какой-либо
причине (одышка, усталость, приступ
стенокардии и др.), время остановки
включается в общий хронометраж.
46. Примерно как может вы- 46. При поступлении в стационар до наглядеть описание тяжести хро- чала лечения - ХСН 2Б ст., 3 ФК, при вынической сердечной недоста- писке после лечения - ХСН 2Б ст., 2 ФК.
точности в (стационарной карте) истории болезни?
ОБМОРОЧНЫЕ (СИНКОПАЛЬНЫЕ) СОСТОЯНИЯ
1. Что означает обморок (синко- 1. Внезапная и кратковременная потеря сознания в результате острой
пе)?
сосудистой недостаточности.
2. Что является причиной потери 2. Гипоксия головного мозга.
сознания?
3. Какова причина острой гипо- 3. Кратковременное падение артексии мозга, ведущей к потере со- риального давления.
знания?
4. Что является причиной падения 4. Резкое падение ударного объема
артериального давления?
сердца, внезапное и резкое изменение числа сердечных сокращений,
острое падение сосудистого тонуса.
5. На какие 3 группы делятся об- 5. Некардиогенные синкопальные
мороки по своему происхождению? состояния. Кардиогенные синкопальные состояния. Синкопальные состояния с неизвестной причиной.
6. Какие синкопальные состояния 6. Некардиогенные синкопальные
встречаются чаще всего?
состояния. Они встречаются в 45%
случаев. Кардиогенные синкопальные
165
состояния встречаются всего в 19%.
7. Синкопальные состояния како- 7. Кардиогенные синкопальные сосго генеза наиболее часто заканчи- тояния. В течение года умирает 19ваются летальным исходом?
30% больных с кардиогенными синкопальными состояниями.
8. На какие группы делятся не- 8. Различают вазодепрессивные синкардиогенные синкопальные сос- копальные состояния, вазовагальные
тояния?
синкопальные состояния, нейрокардиогенные синкопальные состояния
и ряд других.
9. Укажите наиболее частые при- 9. Стресс, воображаемая или дейчины вазодепрессорных синкопаль- ствительная травма, внезапная боль,
ных состояний.
вид крови или неприятная окружающая обстановка.
10. Укажите предрасполагающие 10. Усталость, голод, лихорадка, пофакторы к развитию вазодепрес- теря крови, постельный режим.
сорных синкопальных состояний.
11. Укажите характерные призна- 11. Снижение систолического арки вазодепрессивных синкопальных териального давления ниже 50 мм
состояний.
рт.ст., относительная брадикардия,
бледность.
12. Какие ощущения предшествуют 12. Потливость, тошнота, “туман перазвитию вазодепрессорных син- ред глазами”.
копальных состояний?
13. В каком положении тела чаще 13. В вертикальном положении.
возникают
вазодепрессорные
синкопальные состояния?
14. Почему вазодепрессорные син- 14. Вертикальное положение или пекопальные состояния чаще возни- реход в вертикальное положение
кают в вертикальном положении? способствует снижению артериального давления. В этом положении
при падении артериального давления
быстрее и резче наступает снижение
мозгового кровотока.
15. Что такое ортостатическая ги- 15. Снижение артериального давпотония?
ления в вертикальном положении.
16. Какой термин употребляется 16. Постуральная гипотония.
166
еще для обозначения ортостатической гипотонии?
17. Укажите наиболее частые при- 17. Застой в венах и снижение объечины ортостатической гипотонии. ма циркулирующей крови, прием
гипотензивных и диуретических препаратов, патология автономной нервной системы.
18. У какой категории больных ча- 18. У пожилых людей, при тяжеще наблюдается ортостатическая лой артериальной гипертонии, сагипотония?
харном диабете, анемии и длительном постельном режиме.
19. Какие сосудистые заболевания 19. Поражения сосудов головного
способствуют развитию синкопаль- мозга, экстракраниальных сосудов,
ных состояний?
питающих головной мозг.
20. Перечислите нейропсихические 20. Гипогликемия, гипервентиляция,
и метаболические заболевания, ко- истерия, мигрень.
торые могут осложниться сонкопальным состоянием?
21. На какие две группы делятся 21. На синкопальные состояния, свясинкопальные состояния кардиаль- занные и различными нарушениями
ного происхождения?
ритма и проводимости, а также на
синкопальные состояния обусловленные наличием анатомических препятствий для сердечного выброса.
22. Перечислите нарушения рит- 22. Синдром слабости синусового
ма и проводимости сердца, кото- узла, полная атриовентрикулярная
рые могут привести к синкопаль- блокада, пароксизмальные тахикарному состоянию.
дии, синдром удлинения Q-T.
23. Перечислите заболевания, при 23. Аортальный стеноз, гипертрокоторых синкопальное состояние фическая кардиомиопатия, митральразвивается из-за анатомических ный стеноз, миксома левого предизменений сердца, препятствую- сердия, нарушения функции клапанщих нормальному сердечному вы- ного протеза, тетрада Фалло, комбросу.
плекс Эйзенменгера, тромбоэмболия
легочной артерии, первичная легочная гипертензия, тампонада сердца
24. Какое обследование необходи- 24. Тщательный расспрос, аускульмо провести для выявления кар- тация, измерение артериального дав167
диогенной причины синкопально- ления на обеих руках лежа и стоя,
го состояния?
подсчет числа сердечных сокращений, электрокардиограя, электрофизиологическое исследование, холтеровское мониторирование, эхокардиография.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
МИОКАРДИТЫ
1. Дайте определение миокардиту. 1. Воспалительное заболевание
сердечной мышцы инфекционного
или иммунологического генеза, проявляющаяся нарушениями его сократимости, проводимости и возбудимости.
2. Какие группы инфекционных 2. Вирусы. Бактерии. Протозоа.
агентов являются причиной воз- Грибки. Интоксикация различного
никновения миокардитов?
генеза.
3. Какая группа инфекционных
агентов является наиболее частой
причиной миокардитов?
4. Какие вирусы чаще всего вызывают миокардит?
5. Какие бактерии чаще всего вызывают миокардит?
6. Какой патогенетический механизм является наиболее частым в
развитии инфекционных миокардитов?
7. Какое название употребляется
для обозначения миокардита, вызванного -гемолитическим стрептококком?
8. Какие клинические проявления
позволяют предполагать ревматическую этиологию миокардита?
3. Вирусы.
4. Вирус Коксакки, гриппа, эховирусы, цитомегаловирус.
5. Дифтерийная палочка, -гемолитический стрептококк.
6. Иммунологический. Повреждение миокарда иммунными
комплексами с последующим развитием воспалительного процесса.
7. Ревматический миокардит.
8. Предшествующие заболевания,
характерные для инфекции -гемолитическим стрептококком (тонзил-
168
литы, синуситы и др.), своеобразный
характер сопутствующего поражения суставов, дальнейшее прогрессирование заболевания сердца с образованием пороков сердца.
9. В чем заключается своеобразие 9. Непродолжительным острым посуставного поражения при ревма- ражением крупных суставов с сильтизме?
ными болями в пораженных суставах, их припуханием, покраснением.
Через несколько дней воспалительный процесс в суставе превращается
и появляется в другом суставе. Поражения суставов заканчиваются
быстрым и полным излечением, несмотря на сохранение воспалительного процесса в миокарде и эндокарде.
10. Каковы наиболее частые жа- 10. Больные чаще всего жалуются
лобы больных миокардитами?
на одышку, сердцебиение, боли в
области сердца.
11. Какой характер болей харак- 11. Боли слабые или умеренные,
терен для миокардитов?
преимущественно локализующиеся
в области сердца, ноющие, длительные.
12. Как часто наблюдаются бес- 12. Бессимптомное течение миокарсимптомные миокардиты?
дитов наблюдается довольно часто.
Клиническая симптоматика у большинства больных ограничивается
проявления первичного заболевания.
13. Какие симптомы миокардита 13. Приглушение тонов сердца, тавозможно обнаружить при фи- хикардию, различные нарушения
зикальном обследовании у боль- ритма, отеки, лихорадку.
ных миокардитами?
14. Какой симптом чаще всего 14. Тахикардия.
наблюдается при аускультации?
15. Какие цели преследует лабо- 15. Выявление признаков воспалераторно-инструментальные иссле- ния, этиологических факторов, диадования больных, у которых пред- гностика осложнений и оценка
169
полагается наличие миокардита?
функционального состояния миокарда.
16. Какова цель выявления при- 16. У больного с признаками серзнаков воспаления?
дечной патологии наличие признаков воспаления позволяет предполагать заболевания сердца воспалительного характера.
17. Какой термин используют для 17. Их называют маркерами вособозначения признаков воспале- паления.
ния в современной литературе?
18. Какие маркеры воспаления
18. Лейкоцитоз, повышение СОЭ,
можно обнаружить у больных мио- повышение уровня фибриногена,
кардитами?
появление С-рактивного белка (СРБ),
повышение уровня глобулинов.
19. Какие лабораторные показатели 19. Повышение уровня миокаррассматриваются как маркеры мио- диальных ферментов в крови
кардитов?
(трансаминазы, креатининфосфокиназа).
20. Какие исследования следует 20. Выбор определяется наличием
проводить для выявления этиоло- клинических симптомов заболевагического фактора?
ний, течение которых может осложниться развитием миокардитов.
Чаще всего проводятся исследование на выявление титров против
кардиотропных вирусов и -гемолитического стрептококка (АСЛО).
21. Какое исследование является 21. Электрокардиографическое
наиболее ценным для выявления исследование.
нарушения ритма и проводимости?
22. Какое исследование является 22. Эхокардиография - увеличение
наилучшим для выявления ранних размеров сердца, определение сипроявлений сердечной недостаточ- столическ. и диастолическ. дисфункности?
ции, снижение фракции выброса.
23. Какие признаки сердечной не- 23. Увеличение размеров сердца,
достаточности можно выявить при застой крови в легких (интерстицирентгенографии грудной клетки? альный отек), выпот в плевральные
полости.
170
24. Какой метод исследования яв- 24. Эндомиокардиальная биопсия.
ляется наиболее надежным в сомнительных случаях?
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
1. Что такое порок сердца?
1. Стойкое патологическое изменение структуры сердца, нарушающую нормальную внутрисердечную
гемодинамику.
2. Какие пороки сердца называ- 2. Пороки, которые развиваются в
ются врожденными?
период внутриутробной жизни,
называются врожденными.
3. Какие пороки называются при- 3. Пороки, возникшие после рождеобретенными?
ния, называются приобретенными.
4. Какое заболевание вызывает ча- 4. Ревматический эндокардит.
ще всего приобретенный порок
сердца?
5. Какой приобретенный порок 5. Недостаточность митрального
встречается чаще всего?
(двустворчатого) клапана.
6. Какой порок в строении серд- 6. Нарушение целостности ствоца вызывается недостаточностью рок митрального клапана.
митрального клапана?
7. Какое нарушение внутрисердеч- 7. Обратный заброс крови в левое
ной гемодинамики наблюдается предсердие (регургитация) во врепри недостаточности митрально- мя систолы.
го клапана?
8. Какой желудочек сердца (левый 8. Левый желудочек.
или правый) подвергается перегрузке и гипертрофии у больных
с недостаточностью митрального
клапана?
9. Какое предсердие расширяет- 9. Левое предсердие.
ся и гипертрофируется у больных
с недостаточностью митрального
клапана?
10. Возможна ли полная компен- 10. Да. При незначительной и даже
сация кровообращения у больных умеренной недостаточности митс недостаточностью митрального рального клапана левый желудочек
171
клапана?
11. Какие отклонения от нормы выявляет пальпация у больных с недостаточностью митрального клапана?
12. Какие отклонения от нормы
выявляет перкуссия у больных с
недостат-тью митрального клапана?
13. Какую конфигурацию сердца
называют митральной?
обеспечивает нормальный кровоток.
11. Смешение
верхушечного
толчка влево.
12. Смешение границ сердца влево
и вверх.
13. Конфигурация со сглаженной
“талией” (угол между сосудистым
пучком и левым желудочком).
14. По какой причине у больных 14. Вследствие увеличения левого
недостаточностью митрального предсердия, занимающего угол
клапана сердце приобретает мит- между сердцем и сосудами.
ральную конфигурацию?
15. Как меняется звучность тонов 15. Наблюдается ослабление перпри недостаточности митрально- вого тона над верхушкой сердца.
го клапана?
16. Почему при недостаточности 16. Потому что звуки, возникаюмитрального клапана меняется щие при колебаниях митрального
звучность тонов преимуществен- клапана, лучше всего проводятся в
но над верхушкой сердца?
область верхушки сердца.
Поэтому звуковые явления, связанные с митральным клапаном лучше
всего фиксируются в этой точке.
17. Наличие какого шума харак- 17. Систолического шума.
терно для недостаточности митрального клапана?
18. Над какой точкой аускульта- 18. Над верхушкой сердца.
ции сердца лучше всего выслушивается шум при недостаточности
митрального клапана?
19. Укажите причину возникнове- 19. При недостаточности митральния систолического шума при не- ного клапана в фазе систолы между
достаточности митрального клапа- створками клапана остается отверна?
стие, через которое кровь устремляется обратно в предсердие. Этот обратный ток крови и является причи172
20. Увеличение каких камер сердца
удается обнаружить у больных недостаточностью митрального клапана?
21. Как отклоняется электрическая
ось (левограмма или правограмма)
сердца у больных недостаточностью митрального клапана?
ной звука - систолического шума.
20. Увеличение левого желудочка
и левого предсердия.
21. Электрическая ось отклоняется
влево, что вызвано гипертрофией
левого желудочка.
СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
1. Дайте определение стенозу мит- 1. Стеноз митрального отверстия
рального отверстия.
(митральный стеноз) - сужение левого атриовентрикулярного (митрального) отверстия, затрудняющее кровоток из левого предсердия в левый желудочек.
2. Какова площадь митрального 2. У здорового человека площадь
отверстия в норме?
митрального отверстия равна 4-6 см2.
3. При каком снижении площади 3. При снижении площади митмитрального отверстия появ-ся кли- рального отверстия до 2 см2 и менические признаки заболевания?
нее.
4. Какова этиология митрально- 4. Причиной митрального стеноза
го стеноза?
является ревматический вальвулит
(ревматический эндокардит).
5. К каким процессам, суживаю- 5. Слипание створок клапана
щим митральное отверстие, при- между собой, их рубцевание и
водит ревматический вальвулит? сморщивание.
6. К каким гемодинамическим 6. К повышению давления крови в
нарушениям приводит сужение левом предсердии, которое передамитрального отверстия?
ется на легочные сосуды, вызывая
гипертензию в системе легочной
артерии.
7. Каковы последствия легочной 7. Перегрузка правого желудочка,
гипертензии?
его гипертрофия с последующим
развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и застоем
крови в большом круге кровооб173
8. Назовите основную жалобу
больным митральным стенозом.
9. Назовите другие (дополнительные) жалобы больных митральным
стенозом.
10. Назовите типичный пальпаторный признак митрального стеноза.
11. Какова причина диастолического дрожания грудной клетки при
митральном стенозе?
12. Какие изменения конфигурации
сердца обнаруживают у больных
митральным стенозом при перкуссии?
13. Какова причина изменения конфигурации сердца при митральном
стенозе?
14. Назовите типичные аускультативные признаки митрального стеноза.
15. Как называют ритм сердца,
складывающийся из двух тонов
сердца и щелчка открытия митрального клапана.
16. Какова особенность диастолического шума у верхушки сердца
при митральном стенозе?
ращения.
8. Одышка.
9. Утомляемость, сердцебиения,
отеки, кровохарканье.
10. Диастолическое дрожание грудной клетки в области верхушечного толчка.
11. Сильная струя крови из левого
предсердия в левый желудочек во
время систолы предсердий, вызывающая дрожание мышцы левого
желудочка, передающееся в области
верхушки сердца и грудную клетку.
12. Смещение верхней границы
сердца вверх, слаженность “талии”
сердца.
13. Расширение предсердий, особенно левого.
14. Громкий 1 тон, щелчок открытия
митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца.
15. Ритм перепела.
16. Его усиление в конце диастолы
(перед систолой). Считается, что диастолический шум с пресистолическим усилением является чрезвычайно характерным для митрального стеноза.
17. Назовите
дополнительные 17. Застойные хрипы в легких.
аускультативные признаки, обнаруживаемые у больных митраль174
ным стенозом.
18. Какие инструментальные исследования обязательны, когда
предполагается наличие митрального стеноза?
19. Укажите наиболее типичные
ЭКГ признаки митрального стеноза.
20. Укажите наиболее типичные
рентгенологические
признаки
митрального стеноза.
21. Укажите наиболее типичные
эхокардиографические признаки
митрального стеноза.
22. Какую диагностическую информацию можно получить с помощью катетеризации сердца при
митральном стенозе?
18. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиограя, катетеризация сердца
(последняя условно).
19. Отклонение электрической оси
вправо, широкие (>4 мм), двугорбые зубцы Р во 2 отведении, мерцательная аритмия.
20. Увеличение левого предсердия,
появление 4 дуг на левой границе
сердца, образованных соответственно, аортой, выступающим стволом
легочной артерии, увеличенным ушком левого предсердия и левым желудочком. К ним относят также усиление легочного рисунка верхних
долей (застой крови).
21. Нарушение движения створок
митрального клапана, сужение площади митрального отверстия, повышение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, повышение давления в
легочной артерии.
22. Катетеризация сердца позволяет определить градиент давления
между левым предсердием и левым
желудочком, наличие митральной
регургитации, размеры и функцию
левого желудочка и выраженность
легочной гипертензии.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
1. Что подразумевается под ар- 1. Повышение артериального давтериальной гипертонией?
ления выше физиологических нормативов.
2. При каком уровне артериаль- 2. При уровне артериального дав175
ного давления говорят о наличии
артериальной гипертонии?
3. На какие 2 группы подразделяются артериальные гипертонии?
4. Какие артериальные гипертонии называются первичными?
5. Какие артериальные гипертонии называются вторичными?
6. Как иначе называют вторичные артериальные гипертонии?
ления равного или выше 130/90 мм
рт.ст.
3. На первичные и вторичные.
4. Артериальные гипертонии, развивающиеся при отсутствии явных
нарушений механизмов регуляции
артериального давления и заболеваний, приводящих к этим нарушениям.
5. Артериальные гипертонии, развивающиеся на фоне ряда заболеваний, сопровождающихся нарушением механизмов регуляции артериального давления.
6. Симптоматические артериальные
гипертонии. Гипертония выступает
как симптом другого заболевания.
7. Заболевания почек, надпочечников, щитовидной железы, некоторые пороки сердца.
7. Какие заболевания чаще всего
сопровождаются
развитием
симптоматической артериальной
гипертонии?
8. Какие артериальные гиперто- 8. Артериальные гипертонии с понии называются систолическими? вышением систолического артериального давления, при нормальном
диастолическом.
9. При каком уровне артериаль- 9. При уровне артериального давного давления говорят об артери- ления в пределах 140-159/90-99 мм
альной гипертонии 1 степени?
рт.ст.
10. При каком уровне артериаль- 10. При уровне артериального давного давления говорят об артери- ления в пределах 160-179/100-109
альной гипертонии 2 степени?
мм рт.ст.
11. При каком уровне артериаль- 11. При артериальном давлении равного давления говорят об артери- ном или выше 180/110 мм рт.ст.
альной гипертонии 3 степени?
12. Как называются органы, ко- 12. Органы мишени.
торые повреждаются при артериальной гипертонии?
176
13. Какие органы чаще всего повреждаются при артериальной гипертонии?
14. К каким нарушениям со стороны сердца приводит артериальная гипертония?
15. К каким изменениям со стороны сосудов приводит артериальная гипертония?
16. Укажите основные последствия
поражения мелких сосудов при
артериальной гипертонии.
13. Сердце, сосуды, мозг, почки.
14. К гипертрофии левого желудочка, поражению коронарных артерии
с развитием ИБС, сердечной недостаточности.
15. Сужению и склерозированию
мелких сосудов и атеросклеротическому поражению средних и крупных артерий.
16. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки, гипертоническая энцефалопатия, первично сморщенная
почка.
17. К инсультам, хронической цереброваскулярной недостаточности.
17. К каким нарушениям со стороны мозга приводит артериальная гипертония?
18. Что такое цереброваскулярная 18. Симптомокомплекс, развиваюнедостаточность?
щийся при недостаточности мозгового кровообращения.
19. К каким нарушениям со стороны почек приводит артериальная гипертония?
20. Что определяет клиническую
картину артериальной гипертонии?
21. Что определяет прогноз больных артериальной гипертонией.
22. Какие факторы риска являются главными?
19. Склерозированию почек с развитием почечной недостаточности
(первично сморщенная почка).
20. Состояние органов мишеней.
21. Наличие факторов риска.
22. Возраст старше 55 лет у мужчин
и старше 65 лет у женщин, курение,
холестерин выше 6,5 ммоль/л,
наличие сахарного диабета, семейный анамнез ранних сердечнососудис-тых заболеваний.
23. Какие факторы риска являют- 23. Снижение уровня липопротеся дополнительными?
идов высокой плотности (ЛПВП),
повышение уровня липопротеидов
177
низкой плотности (ЛПНП), микроальбуминурия при диабете,
ожирение, гиподинамия, повышение
уровня фибриногена, позитивность
по СРБ.
24. Чем объясняется отсутствие 24. Отсутствием или несущественсубъективных нарушений у мно- ностью поражения органов мишегих больных артериальной гипер- ней.
тонией?
25. Как часто встречается субъ- 25. Почти у 50% больных артериективно бессимптомное течение ар- альной гипертонией отсутствуют
териальной гипертонии?
субъективные проявления болезни
или они настолько незначительны,
что больные не обращаются за медицинской помощью.
26. Какие жалобы появляются у 26. Чаще всего больные жалуются
больных артериальной гипертони- на головную боль и головокружеей раньше всего?
ние.
27. Имеются ли какие-либо харак- 27. Какими-либо характерными осотерные особенности головных бо- бенностями головная боль при артелей при артериальной гипертонии. риальной гипертонии не отличается.
28. Чем объяснить, что раньше
всего у больных артериальной
гипертонией появляются жалобы
связанные с головным мозгом?
29. Назовите другие возможные
жалобы у больных, ассоциированные с артериальной гипертонией.
30. Какие объективные изменения можно обнаружить при физикальном обследовании больных артериальной гипертонией
при не осложненном течении заболевания?
28. Головной мозг наиболее чувствителен к изменениям кровоснабжения, которые возникают на
определенном этапе эволюции
заболевания.
29. Раздражительность,
кардиалгии, нарушение зрения (мелькание “мушек” перед глазами),
сердцебиения, носовые кровотечения.
30. Повышенное
артериальное
давление, твердый пульс, усиление 2 тона над аортой.
178
31. Перечислите
основные 31. Гипертонические
кризы,
осложнения артериальной гипер- нарушения мозгового кровообратонии.
щения, расслаивающая аневризма
аорты, нарушения зрения, почечная недостаточность, ИБС и сердечная недостаточность.
32. Какое осложнение называют 32. Резкое обострение заболевания
кризом?
с преимущественными мозговыми
проявлениями.
33. Какую цель преследуют ла- 33. Лабораторные и инструменбораторные и инструментальные тальные исследования проводятся
исследования у больных артери- с целью исключить вторичный
альной гипертонией?
(симптоматический) характер артериальной гипертонии, выявить
наличие факторов риска, обнаружить признаки поражения органов-мишеней.
34. Чем определяется спектр ла- 34. Клиническими данными, укабораторно-инструментальных
зывающими на возможность поисследований, проводимых боль- ражения органов-мишеней или
ному с артериальной гипертони- заболеваний, при которых вознией?
кает вторичная артериальная гипертония.
35. Какой минимальный объем ис- 35. Клинический анализ крови, анаследований рекомендуется прово- лиз мочи, определение в крови уровдить при наличии артериальной ня креатинина и/или мочевой кисгипертонии?
лоты, калия, офтальмоскопию,
рентгенографию грудной клетки и
электрокардиографию.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
1. Что обозначается термином
“ишемическая болезнь сердца”
(ИБС)?
2. Каким патологическим процессом вызывается недостаточность
коронарного кровообращения?
1. Заболевание сердца, возникающее в связи с недостаточностью коронарного кровообращения.
2. Атеросклерозом коронарных артерий.
179
3. Перечислите клинические фор- 3. Стенокардия, инфаркт миокармы (варианты клинических про- да, кардиосклероз постинфарктный,
явлений) ИБС?
недостаточность кровообращения
(ишемическая кардиопатия), нарушения сердечного ритма, безболевая (“немая”) ишемия, микроваскулярная (дистальная) ИБС.
4. Как формулируется диагноз 4. Вначале указывается наличие
ИБС?
ИБС, затем название конкретного
заболевания, его вариантов, клинического течения, осложнений. Пример - ИБС: мерцательная аритмия,
тахисистолический вариант, недостаточность кровообращения, 2
ф.к.
5. Какая форма ИБС называется 5. Приступ болей в области сердца
стенокардией?
и за грудиной длительностью от нескольких до 20-30 мин., обусловленный острой преходящей недост-тью
коронарного кровообращения.
6. Какая форма ИБС называется 6. Клиническая форма, характериинфарктом миокарда?
зующаяся развитием локального некроза миокарда вследствие острой
недостаточности коронарного кровообращения.
7. Какая форма ИБС называется 7. Постинфарктным кардиосклеропостинфарктным кардиосклерозом? зом обозначают комплекс симптомов, наблюдаемый у больных перенесших инфаркт миокарда, у которых на месте некроза сформировался окончательный рубец. Такой диагноз ставят не ранее 2 мес. после
перенесенного инфаркта миокарда.
8. Какую форму ИБС называют 8. ИБС, проявляющаяся симптоишемической кардиопатией?
мами сердечной недостаточности,
обусловленной хронической коронарной недостаточностью.
9. Какая форма ИБС обозначает- 9. Нарушения ритма встречаются
180
ся как нарушение ритма сердца?
при различных заболеваниях сердца.
Как форма или вариант ИБС обозначаются различные нарушения ритма,
ассоциированные с недостаточностью коронарного кровообращения.
10. Какая форма ИБС называется 10. Клиническая форма, проявляюбезболевой, “немой”?
щаяся появлением преходящих изменений на ЭКГ, характерных для
стенокардии, при отсутствии всяких болевых ощущений.
11. Какая форма ИБС называется 11. Микроваскулярной стенокардимикроваскулярной, дистальной? ей называют ИБС, проявляющуюся
типичными для стенокардии болевыми приступами вследствие нарушения кровообращения в дистальных
отделах коронарного кровообращения. Ее также называют кардиальным синдромом Х (не путать с метаболическим синдромом Х). Постановка такого диагноза возможно
только после обнаружения интактных коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии. Она
обусловлена функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла.
СТЕНОКАРДИЯ
1. Назовите основное клиническое
проявление стенокардии.
2. Какова причина приступа стенокардии?
3. Каков механизм возникновения
боли при приступе стенокардии?
1. Приступ загрудинных болей.
2. Острое переходящее нарушение
коронарного кровообращения
3. Поток импульса к коре головного мозга от интерорецепторов миокарда, вследствие их раздражения
продуктами нарушенного метаболизма сердца из-за его гипоксии.
4. Назовите наиболее типичное 4. Загрудинная область.
место локализации боли во время
181
приступа стенокардии.
5. Каков характер болей, испытуемых больными во время приступа
стенокардии?
6. Каковы характерные направления иррадиации болей при стенокардии?
7. Что обозначается термином
“стенокардия напряжения”?
5. Боли чаще всего носят давящий,
сжимающий и жгучий характер.
6. В левое плечо и руку, левую половину шеи и левую ключицу.
7. Приступ загрудинных болей, возникающих во время физического
напряжения.
8. Что обозначается термином 8. Приступ загрудинных болей, воз“стенокардия покоя”?
никающих в покое, вне связи с физическим напряжением.
9. Что обозначают термином не- 9. Период выраженного обострения
стабильная стенокардия?
ИБС, характ-ся прогрессированием и
качественным изменением приступов
стенокардии и возросшей вероятностью развития инфаркта миокарда.
10. Какова длительность присту- 10. От нескольких секунд до 15-20
па стенокардии?
минут.
11. Какие эмоции выражает лицо 11. Тревогу, страх.
больного во время приступа стенокардии?
12. Какие изменения АД наблюд-ся 12. Часто повышается.
во время приступа стенокардии у
лиц с исходно нормальным АД?
13. Как меняется частота сердеч- 13. Нет характерных изменений.
ных сокращений и пульса во время Может наблюдаться нормо-, бродистенокардии?
или тахикардия.
14. Укажите наиболее характерное 14. Снижение сегмента S-Т ниже
изменение ЭКГ, наблюдаемое во изоэлектрической линии.
время приступа стенокардии?
15. Какие изменения может пре- 15. Он может уплощаться, принитерпеть зубец Т ЭКГ во время мать отрицательную форму, станоприступа стенокардии?
виться двугорбым.
16. Какие формы физических 16. Велоэргометрия.
нагрузок используют для выявления критериев стенокардии у тех
182
больных, чья ЭКГ нормальная?
17. Каковы исходы не излеченной 17. Трансформация в другие, крайне
стенокардии?
тяжелые формы ИБС: инфаркт миокарда, внезапная смерть, коронарокардиосклероз с сердечной недостаточностью и аритмиями.
18. Назовите наиболее эффектив- 18. Вкладывание нитроглицерина
ный способ, купирующий приступ под язык или на язык.
стенокардии?
ИНФАРКТ МИОКАРДА
1. Дайте определение понятия “ин- 1. Это заболевание характеризуюфаркт миокарда”.
щееся образованием некротического
очага в миокарде вследствие острого
затяжного нарушения коронарного
кровообрашения.
2. Как обозначается по латыни 2. Infarctus miocardis.
термин “инфаркт миокарда”.
3. Кем и когда впервые в мире 3. В.П. Образцов и Н.Д. Страженприжизненно был поставлен диа- ко в 1909 г.
гноз инфаркта миокарда?
4. Какова основная причина ин- 4. Атеросклероз коронарных арфаркта миокарда?
терий сердца (90-95% больных).
5. Какие дополнительные факто- 5. Эмоциоальный стресс, спазм коры способствуют развитию ин- ронарных артерий, нарушение сверфаркта миокарда?
тываемости крови.
6. Почему инфаркт миокарда ред- 6. В этом возрасте атеросклероз,
ко встречается в молодом воз- как правило, не достигает той стерасте?
пени, при которой возможно серьезное нарушение кровообращения
в сердце.
7. В чем сходство болевого син- 7. В обоих случаях боль локалидрома при стенокардии и инфаркте зуется в области грудины, сопромиокарда?
вождается чувством тяжести, сдавления, жжения.
8. В чем отличие болевого син- 8. В случае инфаркта миокарда боль
дрома при стенокардии и инфаркте более интенсивна, более продолжимиокарда?
тельна, часто сопровождается пси183
хоэмоциональным
возбуждением,
чувством страха смерти. При инфаркте миокарда боль чаще локализуется в области нижней трети грудной полости, а при стенокардии преимущественно в области верхней
трети.
9. Назовите 3 основных варианта 9. Ангинозный (болевой), астманачала и течения инфаркта мио- тический, абдоминальный.
карда
10. Каким основным клиническим 10. Болевым синдромом.
синдромом характеризуется ангинозный вариант начала инфаркта
миокарда.
11. При каком варианте начала ин- 11. При абдоминальном варианте.
фаркта наблюдается боли в эпигастральной области, тошнота, рвота.
12. Что означает термин startus 12. Затяжной болевой синдром в
anginosis?
эпигастральной области у больного острым инфарктом миокарда.
13. Какими синдромами сопро- 13. Сердечной астмой и отеком легвождается астматический вариант кого.
на-чала инфаркта миокарда?
14. Каково основное проявление 14. Острая сосудистая недостаточкардиогенного шока, возникающе- ность - коллапс.
го у больного с острым инфарктом миокарда?
15. Что удается наблюдать при ос- 15. Больной возбужден, мечется,
мотре больного с острым инфарк- хватается руками за грудь. Если разтом миокарда?
вивается кардиогенный шок, больной выглядит бледным, покрыт липким холодным потом. При астматическом варианте начала больной
занимает вынужденное сидячее положение, лицо бледно-цианотическое, отмечается одышка. В случае
развития отека легких наблюдается
небольшой кашель с выделением
184
16. Какие нарушения пульса можно наблюдать при пальпации?
17. Что можно обнаружить при
аускультации сердца у больного с
инфарктом миокарда.
18. Как меняется АД при инфаркте
миокарда?
19. Какие задачи решает ЭКГ исследование больного с инфарктом
миокарда?
обильной розовой пенистой жидкости изо рта.
16. Учащение сердцебиения. Пульс
плохого наполнения и напряжения.
При развитии кардиогенного шока
пульс становится нитевидным.
17. При обширном трансмуральном
инфаркте миокарда передней стенки
левого желудочка, на 2-3 день может выслушиваться шум трения перикарда.
18. В начале болевого приступа возможно небольшое повышение АД.
Это бывает с возбуждением симпатико-адреналовой системы в ответ
на боль. Однако чаще наблюдается
снижение АД. Иногда отмечается
коллапс. Главная причина этого резкое снижение сократительной
функции сердца при обширном
некрозе мышцы сердца.
19. Наличие инфаркта миокарда, его
локализация, глубина, размеры. Кроме этого ЭКГ позволяет определить ритм сердца, наличие эктрасистол, нарушения проводимости.
20. Для какой фазы инфаркта миокарда характерна ЭКГ с подъемом
сегмента S-T над изоэлектрической
линией?
20. Для острой фазы. Часто такой
подъем может появляться до развития некроза при острой ишемии
всей толщины миокарда, включая
субэндокардиальный слой.
21. Когда говорят об инфаркте 21. Когда у больных с характерной
миокарда без подъема S-T?
клинической симптоматикой инфаркта миокарда и позитивными лабораторными тестами на ЭКГ отсутствует подъем сегмента S-T. Та-
185
22. Укажите конфигурацию ЭКГ,
характерную для подострой фазы
крупночагового инфаркта миокарда.
23. Что следует понимать под термином “инфаркт миокарда с зубцом Q?
24. Что следует понимать под термином “инфаркт миокарда без зубца Q”?
25. Что понимается под термином
“острый коронарный синдром”?
кая картина наблюдается при мелко очаговых инфарктах миокарда
субэндокардиальной или интрамуральной локализации.
22. Появляется глубокий и уширенный зубец Q, приподнятый сегмент S-T начинается снижаться и
намечается отрицательно зубец Т.
23. Инфаркт миокарда с появлением на ЭКГ зубца Q, появление которого указывает на крупноочаговый характер некроза миокарда на
всю или большую часть толщины
сердечной стенки. В старой классификации такой инфаркт миокарда называли трансмуральным.
24. Инфаркт миокарда небольших
размеров с некрозом части мышечных волокон, расположенных под
эндокардом (субэндокардиально)
или внутри миокарда (интрамурально). В старой классификации такой
инфаркт миокарда называли мелкоочаговым.
25. Это
период
выраженного
обострения ИБС, характеризующийся появлением клинических, ЭКГ и
лабораторных признаков, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда. Такой
диагноз правомочен как предварительный на том этапе обострения
ИБС, когда еще отсутствуют или не
могут быть получены несомненные
ЭКГ и лабораторные признаки инфаркта миокарда. Больному с таким
диагнозом начинают проводить
комплекс лечебных мероприятий,
соответствующий острому периоду
186
26. На какие две категории подразделяют больных с острым коронарным синдромом в зависимости от результатов ЭКГ исследования?
27. Что подразумевается под острым коронарным синдромом с
подъемом сегмента S-T?
28. Что подразумевается под острым коронарным синдромом без
подъема сегмента S-T?
29. Укажите изменения и дайте
объяснение ЭКГ кривой в трех
стандартных отведениях при инфаркте передней стенки левого желудочка.
30. Укажите изменения и дайте
объяснение ЭКГ кривой в трех
стандартных отведениях при инфаркте задней стенки левого желудочка.
31. ЭКГ исследование позволяет
поставить достоверный диагноз инфаркта миокарда в течение первых суток ангинозного (болевого)
ин-фаркта миокарда.
26. Острый коронарный синдром со
стойким подъемом сегмента S-T и
острый коронарный синдром без
подъема сегмента S-T.
27. Вариант острого коронарного
синдрома с ишемией всей толщины миокарда. Этот вариант острого коронарного синдрома в 80%
случаев завершается развитием инфаркта миокарда, причем у большинства из них Q-позитивного инфаркта миокарда.
28. Это вариант острого коронарного синдрома, выраженность и продолжительность которого предполагают возможность развития некроза
миокарда. У таких больных на ЭКГ
обнаруживается стойкая депрессия
сегмента S-T и уплощение или
инверсия зубца Т. У части больных с этим синдромом развивается
Q-негативный инфаркт миокарда.
29. В 1 отведении имеется патологический зубец Q и подъем сегмента S-T, а в 111 отведении сегмент S-T опускается ниже изоэлектрической линии.
30. В 1 отведении сегмент S-Т опущен ниже изоэлектрической линии,
а в 111 отведении сегмент S-Т куполообразно приподнят над ней.
31. Нет. Первый ЭКГ признак в виде подъема сегмента S_T у большинства больных появляется лишь
после 24 ч от начала ангинозного
187
приступа?
32. Когда возникает лихорадка и
лейкоцитоз больного инфарктом
миокарда? Их причина? Длительность?
33. Когда повышается СОЭ и как
долго она остается повышенной.
34. Можно ли поставить ранний
диагноз инфаркта миокарда в течение первых суток по появлению
лихорадки и изменениям в показателях клинического анализа крови?
приступа, редко после 12 ч.
32. Лихорадка и лейкоцитоз при инфаркте миокарда не достигают значительной степени. Как правило, эти
признаки появляются на 2-3 день
болезни, иногда к концу первого
же дня. Их появление связано с развитием реактивного воспаления вокруг очага некроза. Длительность
лейкоцитоза 2-3 дня, лихорадка 45, иногда до 10 дней.
33. СОЭ повышается с 3-4 дня и
сохраняется до месяца и более.
34. Нельзя. Повышение температуры тела и достаточно четкие изменения в показателях клинического
анализа крови появляются не ранее
24 ч. после начала ангинозного приступа. При небольших размерах очага некроза эти признаки могут полностью отсутствовать и на 2-3 дни.
35. Исследования по определению
в крови биохимических маркеров
гибели кардиомиоцитов.
35. Какие исследования могут подтвердить диагноз инфаркта миокарда в течение первых суток от
начала ангинозного приступа?
36. С чем связано появление в кро- 36. При некрозе миокардиоцитов
ви биохимических маркеров ин- из них выходят различные ферменфаркта миокарда?
ты, белковые молекулы и др. компоненты мышечных волокон.
Они поступают в кровь, являясь
таким образом, маркерами некроза
миокарда.
37. Назовите преимущества опре- 37. Биохимические маркеры дают
деления в крови биохимических выявить возникновение инфаркта
маркеров инфаркта миокарда пе- миокарда в ранние сроки, чем ЭКГ.
ред ЭКГ диагностикой.
Они позволяют выявить те мелкоочаговые инфаркты миокарда, которые часто не сопровождаются появ-
188
38. Перечислите маркеры гибели
кардиомиоцитов, определение которых позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда.
39. Все перечисленные ферменты
являются специфичными для
некроза кардиомиоцитов?
40. Какие ферменты являются кардиоспецифичными?
41. Когда повышается и как долго
держится повышенный уровень
креатинфосфокиназы (КФК) в крови?
42. Когда повышается и как долго держится повышенный уровень АСТ в крови?
43. Когда повышается и как долго держится повышенной уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
в крови?
44. Что из себя представляют тропонины?
45. Какие тропонины являются
кардиоспецифичными?
лением характерных ЭКГ признаков.
38. Аспартаттранаминаза (АСТ),
лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК), гликогенфосфорилаза (ГФ), миоглобин,
миозин, кардиотропонины T и I.
39. Нет. Они могут появится в крови
также при гибели волокон скелетной мускулатуры.
40. Изофермент креатинфосфокиназы - КФК-МВ, изофермент лактатдегидрогеназы - ЛДГ-1, изофермент
гликогенфосфорилазы - ГФ-ВВ.
41. Уровень КФК начинает повышаться через 4-5 ч. после начала болевого приступа, достигает максимума через сутки и нормализуется
к 3-6 -му дню. Норма 0-0,1 нг/мл.
42. Уровень трансаминаз начинает
повышаться через 7-8 ч после
начала болевого приступа, достигает максимума на 2-3 сутки и
нормализуется на 4-7 день. Норма
0,1-0,45 мкмоль/ (чх мл).
43. Уровень ЛДГ начинает повышаться через 8-12 ч после начала болевого приступа, достигает максимума на 3-4 день и нормализуется к 1014 дню. Норма 0,8-4 ммоль/ (чх мл).
44. Тропонины - белки, входящие
в состав миофибрилл. Участвуют в
процессе сокращения мышц. В
состав тропонина входят три субъединицы: тропнин Т, тропонин I.
тропонин С.
45. Тропонин Т и тропонин I. Тропонины являются самыми чувствительными и специфичными марке-
189
46. Через какой интервал времени после острого ишемического
приступа повышается уровень тропонинов в крови и как долго сохраняется повышенный уровень?
47. Что из себя представляет
миоглобин?
48. Миоглобин является кардиоспецифичным соединением?
49. Через какой интервал времени после острого ишемического
приступа повышается уровень миоглобина в крови и как долго сохраняется повышенный уровень?
50. На чем основано использование рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике инфаркта миокарда?
рами инфаркта миокарда. Они являются также самыми ранними маркерами инфаркта миокарда.
46. Обычно ограничиваются определением одного из тропонинов. Чаще всего тропонина Т. Уровень тропонина Т начинает повышаться через 3-4 ч. после начала болевого
приступа. Через 3 ч. его уровень
повышается у 50% больных, через
10 ч. у 100%. Норма 0-0,1 нг/мл.
47. Миоглобин - гемсодержащий
хромопротеид, представляющий собой легкую цепь миозина.
48. Не является.
49. Через 2-3 часа после ангинозного приступа, максимальный уровень через 6-8 ч. Нормализация через
24-32 ч. Норма 50-85 нг/ми.
50. Методы основаны на выявлении участков гипо -или акинезии
(выключенный
из
сокращения
некротизированный участок миокарда). Практическая необходимость
использования этих методов диагностики инфаркта невелика.
51. Какой изотоп используется для
сцинтиграфического исследования
сердца с целью визуализации очага
инфаркта?
51. Используется изотоп технеция
- 99m Tc- пирофосфат, который
скапливается в зоне некроза и вызывает его “свечение”. Метод
очень чувствителен и может использоваться в сомнительных случаях.
52. Каково основное показание для 52. Уточнение размеров инфаркта
изотопного сканирования миокар- миокарда или возникшей после него
да?
аневризмы сердца для уточнения
190
показаний к их хирургическому
лечению (иссечению).
ЗАДАЧИ И ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задача № 1.
При пальпации обнаружено диасталическое дрожание грудной
клетки у верхушки сердца. Границы относительной тупости: левая на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая- на 3
см. кнаружи от правого края грудины, верхняя- по верхнему краю 2
ребра.
У больного может быть:
А) Недостаточности митрального клапана
Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
В) Недостаточности клапана аорты
Г) Стеноза устья аорты
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 2
У больного 35 лет при пальпации обнаружено систолическое дрожание во 2 межреберье справа от грудины. Левая перкуторная граница
сердца проходит на 1,5 см латеральнее левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок усилен.
У больного может быть:
А) Стеноз митрального клапана.
Б) Недостаточность митрального клапана.
В) Стеноз устья аорты
Г) Недостаточность аортального клапана.
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 3
У верхушки сердца отмечается трёхчленный ритм; 1 тон здесь
носит хлопающий характер и значительно громче 2 тона. В этой же
точке аускультации выслушивается пресистолический шум. Во 2
межреберье слева от грудины 2 тон громче 1 тона.
У больного может быть:
А) Недостаточности митрального клапана
Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
В) Недостаточности клапана аорты
191
Г) Стеноза устья аорты
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 4
При аускультации обнаружено умеренное ослабление 1 тона на
верхушке сердца. На уровне 2 межреберья справа выслушивается
громкий систолический шум. Этот шум распространяется во все
стороны, преимущественно же вверх, в область шеи.
У больного может быть:
А) Недостаточности митрального клапана
Б) Стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
В) Недостаточности клапана аорты
Г) Стеноза устья аорты
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 5
При осмотре грудной клетки больного патологических отклонений не обнаружено. Границы относительной тупости сердца: левая
по срединно-ключичной линии, правая по правому по краю грудины, верхняя по 3 межреберью. Аускультация сердца: ослабление 1
тона на верхушке сердца, здесь же слабый систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в
подмышечную область.
У больного может быть:
А) Стеноз митрального клапана
Б) Недостаточность митрального клапана.
В) Стеноз устья аорты
Г) Недостаточность аортального клапана.
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 6
Больной жалуется на одышку при незначительной физической
нагрузке. Кожа бледная. На шее видна выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок пальпируется в 6 межреберье на
2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Он приподнимающий, разлитой. Во 2 межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающийся
сразу после 2 тона и занимающий 2/3 диастолы. Иррадиация шума в
192
область 5 точки аускультации и далее к верхушке сердца. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон ослаблен.
Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?
А) Стеноза митрального клапана.
Б) Недостаточности митрального клапана.
В) Стеноза устья аорты.
Г) Недостаточности аортального клапана.
Д) Недостаточности трехстворчатого клапана.
Задача № 7
Больной жалуется на одышку при незначительной физической
нагрузке. Губы цианотичны. На скулах румянец. Уши и кончик носа
слегка цианотичны. На шее видна выраженная пульсация яремных
вен. В области верхушки сердца диастолическое дрожание грудной
клетки. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усилен. Сердечный толчок у
мечевидно отростка, усилен. На верхушке сердца трехчленный
ритм. 1 тон акцентирован. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон
усилен. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум
убывающего характера. Шум прослушивается весь диастолический
период и имеет пресистолическое усиление.
Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?
А) Стеноза митрального клапана.
Б) Недостаточности митрального клапана.
В) Стеноза устья аорты.
Г) Недостаточности аортального клапана.
Н) Недостаточности трехстворчатого клапана.
Задача № 8
У больного с акроцианозом и одышкой при незначительной физической нагрузке обнаружено смещение границ относительной тупости
сердца вверх и вправо. В области верхушки сердца диастолическое
дрожание грудной клетки. На верхушке сердца трехчленный ритм,
1 тон акцентирован, выслушивается пресистолический шум.
Для какого порока сердца характерна такая симптоматика?
А) Стеноз митрального клапана
193
Б) Недостаточность митрального клапана.
В) Стеноз устья аорты.
Г) Недостаточность аортального клапана.
Д) Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задача № 9
При профилактическом обследовании у больного артериальное
давление оказалось равным 135/87 мм рт.ст.
Такой уровень АД является:
А) Оптимальным
Б) Нормальным
В) Повышенным нормальным
Г) Пограничной артериальной гипертонией
Задача № 10
В заключении ЭКГ исследования указано о наличии ишемии миокарда в области передней стенки левого желудочка.
Какие изменения ЭКГ могли дать основание для такого заключения?
А) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях I, aVL, V4-5
Б) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях I, aVL, V4-5 
В) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях III, aVF, V6-7
Г) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях III, aVF, V6-7
Д) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях I,
aVL, V4-5
Е) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях III,
aVF, V6-7
Задача № 11
В заключение ЭКГ исследования указано о наличии острой фазы
трансмурального инфаркта миокарда в области передней стенки
левого желудочка.
Какие изменения ЭКГ могли дать основание для такого заключения?
А) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях I, aVL, V4-5
Б) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях I, aVL, V4-5
194
В) Смещение вверх сегмента S-T в отведениях III, aVF, V6-7
Г) Смещение вниз сегмента S-T в отведениях III, aVF, V6-7
Д) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях I,
aVL, V4-5
Е) Появление глубокого и широкого зубца в Q отведениях III,
aVF, V6-7
Задача № 12
Женщина 34 лет пришла на профилактический осмотр. Жалобы
на слабость, быструю утомляемость, одышку при физической
нагрузке. К вечеру появляются отеки на тыльной поверхности стоп.
В анамнезе в возрасте 14 лет первая ревматическая атака, протекавшая с поражением суставов и эндокардитом.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые,
бледные. 1 тон сердца приглушен. Выслушивается грубый пансистолический шум с эпицентром в 1 точке аускультации.
Какие заключения правильны?
А. Недостаточность митрального клапана
Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
В. Стеноз устья аорты.
Г. Недостаточность аортального клапана.
Д. Сердечная недостаточность
Задача №13
Больной А., 21 год, студент.
Жалобы на одышку, сердцебиение.
Осмотр: худощав. Цианоз лица, особенно заметный на скулах,
губах и кончике носа.
Пальпация: дрожание грудной клетки у верхушки сердца.
Перкуссия: Относительная тупость сердца: левая на 0,5 см. кнутри
от левой срединно-ключичной линии, правая на 3 см. правее грудины, верхняя по верхнему краю 2 ребра. Границы абсолютной тупости сердца: левая на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии,
правая на 2 см. кнутри от правого края грудины, верхняя по верхнему краю 3 ребра.
Аускультация: Ритм сердца регулярный, ЧСС 108 в мин. У верхушки сердца отмечается трёхчленный ритм; 1 тон здесь носит хло195
пающий характер и значительно громче 2 тона. Во 2 межреберье
слева от грудины 2 тон громче 1 тона.
Какие заключения правильны?
А. Недостаточность митрального клапана
Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
В. Стеноз устья аорты.
Г. Недостаточность аортального клапана
Д. Акроцианоз
Е. Тахикардия
Ж. Гипертрофия правого желудочка
З. Гипертрофия левого желудочка
И. Ритм перепела
К. “Кошачье” мурлыканье
Задача № 14
Мужчина 34 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку,
отеки, слабость. Одышкой страдает около 6 лет. За 2 года до поступления в клинику впервые стал отмечать появление отеков на
ногах к концу дня. О перенесенном в прошлом ревматизме не помнит.
При поступлении отмечается акроцианоз стопы и голени отечны.
Перкуторно обнаружено значительное увеличение сердечной тупости, особенно - вправо. Наблюдается акцент 1 тона на верхушке. В
этой же точке прослушивается пресистолический шум. ЧСС - 100.
АД 110/75 мм рт.ст. Венозное давление 200 мм вод. ст.
Рентгенологи чески обнаружено увеличение сердечной тени вправо,
увеличение левого предсердия, выбухание легочной артерии, выраженные застойный рисунок легких. На ЭКГ отмечен правый тип
ЭКГ, увеличение зубца Р во 2 и 3 стандартных отведениях. Ravf > 20
мм, Rv 1 = 23 mm, Sv5 =12 мм
Какие заключения правильны?
А. Недостаточность митрального клапана
Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
В. Стеноз устья аорты.
Г. Недостаточность аортального клапана.
Д. Кардиомегалия
Е. Сердечная недостаточность
196
Ж.Тахикардия
З. Повышение АД
И. Повышение венозного давления
К. Гипертрофия левого желудочка
Л. Гипертрофия правого желудочка
Задача №15
Больной А.,30 лет.
Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке.
Anamnesis morbi. В 12 лет перенёс заболевание суставов, которое больше никогда не беспокоило. С 26 лет стал ощущать одышку
при физической работе. Последние 2 года одышка стала более выраженной и отмечается уже при умеренной физической нагрузке.
Изредка к концу дня на ногах появляются небольшие отёки.
Осмотр: худощав. Лицо слегка цианотичное. На скулах румянец. Стопы пастозны.
Пальпация: у верхушки сердца ощущается диастолическое
дрожание грудной клетки.
Перкуссия: Границы относительной тупости: левая по левой
срединно-ключичной линии, правая - на 2 см. кнаружи от правого
края грудины, верхняя по 2 ребру.
Аускультация: Ритм сердца регулярный, трёхчленный за счёт
хлопающего звука сразу после второго тона. Такой ритм лучше всего выслушивается у верхушки сердца. Здесь же через короткий интервал после этого звука выслушивается шум убывающего характера. Перед тоном этот шум нарастает и сливается с ним, завершаясь
громким хлопающим тоном. На лёгочной артерии звучность 2 тона
значительно выше 1 тона. 2 тон здесь громче, чем на точке выслушивания аорты.
ЭКГ: отклонение электрической оси вправо.
ФКГ: звуковая запись соответствует аускультативным данным.
Интервал PQ=0,08 сек.
Какие заключения правильны?
А. Недостаточность митрального клапана
Б. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
В. Стеноз устья аорты.
Г. Недостаточность аортального клапана.
197
Д. Кардиомегалия
Е. Сердечная недостаточность
Ж.Тахикардия
З. “Кошачье мурлыканье
И. Удлинение интервала P-Q
К, Гипертрофия левого желудочка
Л. Гипертрофия правого желудочка
Задача №16
Больной А., 18 лет, проходит обследование в медицинской комиссии военкомата.
Жалобы. не предъявляет.
Anamnesis morbi. Чувствовал себя практически здоровым.
Осмотр. Строение тела нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет.
Пальпация. Верхушечный толчок усиленный .Во втором межреберье справа пальпируется систолическое дрожание грудной клетки.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая на 2 см.
кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя по нижнему
краю 3 ребра, правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Аускультация. Ритм правильный. Тоны сердца звучные. Над
всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум.
Он выслушивается также в под- и надключичных областях, на сонных артериях. Однако наибольшей интенсивности шум достигает в
5 точке аускультации Эрба и во 2 межреберье у правого края грудины.
ЭКГ: отклонение электрической оси влево. Увеличение амплитуды зубцов R1, Ravl, R v 4-6., S3, Sv1-2.
ФКГ: систолический шум ромбовидной формы с наибольшей
амплитудой во 2 точке аускультации.
ВОПРОСЫ
1 Что может быть причиной усиления верхушечного толчка?
2 Для какого порока сердца характерно систолическое дрожание
грудной клетки во 2 межреберье справа от грудины?
3 В какую сторону в наибольшей степени смещено сердце по
данным перкуссии?
198
4 Для какого порока в наибольшей степени характерен систолический шум с эпицентром во 2 и 5 точках аускультации?
5 При каком пороке сердца систолический шум может выслушиваться в под- и надключичных ямках?
6 Какое диагностическое значение имеет увеличение амплитуды
зубцов R1, Ravl, R v 4-6., S3, Sv1-2 на ЭКГ?
7 Какое заключение следует делать по ЭКГ данного больного?
8 Для какого порока сердца наиболее характерные данные ФКГ?
Задача № 17
Больной Б., 26 лет.
Жалобы. Слабость и одышка при незначительной физической
нагрузке; отёки стоп и голеней.
Anamnesis morbi. Небольшую отдышку при физической нагрузке чувствует с 18 лет. В первые годы лечение приводило к нормализации самочувствия. Последние 3 года постоянно принимает медикаменты по поводу одышки и отёков на ногах.
Осмотр. Лицо худощавое, цианотично. Скулы, уши, кончик носа
более синюшны, чем остальные участки лица. На ногах отёки.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединноключичной линии. Сердечный толчок усилен, прощупывается у края
мечевидного отростка. Печень увеличена и выступает из подреберья на 8 см. по правой среднеключичной линии.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая по
левой среднеключичной линии, правая на 2 см. кнаружи правого
края грудины, верхняя по 2 ребру.
Аускультация: Ритм сердца нерегулярный. Звучность тонов неодинаковая. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум
убывающего характера.
ЭКГ: отклонение Эл. оси вправо. Ритм нерегулярный. Зубец Р
отсутствует. Интервалы R-R неодинаковы.
ФКГ: Амплитуда колебаний тонов неодинаковая. Диастолический шум в протодиастоле с наибольшей амплитудой в 1 точке
аускультации. Интервал 0-1 тон 0,08 сек.
ВОПРОСЫ.
1. О каком осложнении заболеваний сердца говорят жалобы
больного?
199
2. Как бы Вы сформулировали диагноз только на основании жалоб?
3. Какое заключение можно сделать по данным осмотра?
4. Какой ориентировочный диагноз можно поставить больному
на характеру цианоза?
5. Какова наиболее вероятная причина усиления сердечного
толчка?
6. Что может быть причиной увеличения размеров печени у
данного больного?
7. Что может быть причиной смещения перкуторных границ
вверх и вправо?
8. Для какого приобретенного порока сердца характерен обнаруженный у больного диастолический шум?
9. Какое нарушение ритма имеется у данного больного?
10. Причина усиления 2 тона на легочной артерии?
11. Какое диагностическое значение придают продолжительности интервала Q-1 тон на ФКГ?
12. Какова продолжительность интервала Q-1 тон в норме?
13. Сформулируйте диагноз данному больному.
Задача № 18
Больная 26 лет. В 10 - летнем возрасте перенесла острый полиартрит, расценивавшийся как ревматический. С тех пор чувствовал
себя удовлетворительно. Суставы не беспокоили. Около 20 дней
назад во время эпидемии гриппа повысилась температура до 39,5
С, появились умеренные катаральные явления, насморк. Затем присоединились боли в области сердца, сердцебиение, одышка стала
выраженной уже в покое, появились отеки на ногах.
При поступлении: беспокоят боли в области сердца, сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке, потливость.
Общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон крепитация.
Число дыханий 24 в минуту. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке и в 5 точке. Пульс - 92 в минуту. АД
110/75 мм рт.ст. Пальпируется край печени, размеры ее по Курлову
14-10-9 см. Селезенка не увеличена.
200
Рентгенография: увеличение левого желудочка. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту, блокада левой ножки пучка Гиса. Уплощение
зубца Т в стандартных отведениях, слегка отрицательный Т в V5-6.
Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроцитов - 4,15*
12
10 /л, лейкоцитов 4,5*109/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 32 мм/ч.
Биохимические исследования. Общий белок 77 г/л, альбумины
55%, глобулины 1 - 7%, 2 - 11%,  - 14%,  - 13%. Активность
АСАТ - 0,24 ед, АЛАТ - 0,32 ед, КФК - 10,0 Ме/л. Осадочные пробы: тимоловая 1,5 ед, формоловая - отрицательная. СРБ - отрицательная. АСЛ-О 250 ед.
Какие заключения правильны?
А. Ревматический миокардит.
Б. Вирусный миокардит.
В. Недостаточность митрального порока.
Г. Сердечная недостаточность.
Д. Функциональный систолический шум.
Е. Гепатомегалия
Ж. Тахипное
И. Стенокардия
К. Гиперферментемия
Л. Лабораторный синдром воспаления
Задача № 19
Больная 26 лет. В 10 - летнем возрасте перенесла острый полиартрит, расценивавшийся как ревматический. Позже чувствовала себя
здоровой. К врачам не обращалась. Последние 2 года отмечает ухудшение самочувствия. Стала часто простужаться, несколько раз перенесла тонзиллиты. Последние 3 месяца ощущает одышку при физической нагрузке колющие боли в области сердца. В течение последней
недели ощущает непостоянные боли в суставах, температура тела
повысилась до 37,5 С, Постоянно ощущает сердцебиение. Одышка
стала выраженной уже в покое, появились отеки на ногах.
Общее состояние при поступлении в клинику средней тяжести. В
легких везикулярное дыхание, в нижних отделах с обеих сторон
прослушивается крепитация. Число дыханий 24 в минуту. Тоны сердца
приглушены. На верхушке сердца 1 тон слабее 2 тона прослушива201
ется систолический шум, который иррадиирует в подмышечную
область. Акцент 2 тона на легочной артерии. Пульс - 92 в минуту.
АД 110/75 мм рт.ст. Пальпируется край печени, размеры ее по Курлову 14-10-9 см. Селезенка не увеличена.
Рентгенография: увеличение левого желудочка.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту, блокада левой ножки
пучка Гиса. Уплощение зубца Т в стандартных отведениях, слегка
отрицательный Т в V2-4,.
Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроцитов - 4,15*
1012/л, лейкоцитов 4,5*109/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 32 мм/ч.
Биохимические исследования. Общий белок 77 г/л, альбумины
45%, глобулины 1 - 9%, 2 - 14%,  - 18%,  - 14%. Активность
АСАТ - 24 ед, АЛАТ - 32 ед, КФК - 120 Ме/л. Осадочные пробы: тимоловая 4,5 ед, формоловая - отрицательная. СРБ - ++++. АСЛ-О - 400 ед.
Какие заключения правильны?
А. Ревматический миокардит.
Б. Вирусный миокардит.
В. Недостаточность митрального порока.
Г. Сердечная недостаточность.
Д. Функциональный систолический шум.
Е. Гепатомегалия
Ж. Тахипное
И. Стенокардия
К. Гиперферментемия
Л. Лабораторный синдром воспаления
Задача №20
Больной Б., 26 лет.
Жалобы: слабость и одышка при небольшой физической
нагрузке; отёки стоп и голеней.
Anamnesis morbi. Небольшую одышку при физической нагрузке
чувствует с 18 лет.
В первые годы лечение приводило к нормализации самочувствия. Последние 3 года вынужден постоянно принимать медикаменты по поводу одышки и отёков на ногах.
202
Осмотр. Лицо цианотично. Скулы, уши, кончик носа более синюшны, чем остальные участки лица. На ногах отёки.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединноключичной линии. Сердечный толчок у края мечевидного отростка.
Печень увеличена и выступает из подреберья по правой среднеключичной линии на 8 см.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая по
левой среднеключичной линии, правая на 2 см. кнаружи правого края
грудины, верхняя по 2 ребру.
Аускультация: Ритм сердца нерегулярный, ЧСС 120 в мин. Звучность тонов неодинаковая. На верхушке сердца выслушивается диастолический шум убывающего характера.
ЭКГ: отклонение электрической оси вправо. Ритм нерегулярный,
ЧСС 120 в мин. Интервал P-Q = 0,22 сек., QRS = 0,1 сек. Зубец Р
отсутствует. Интервалы R-R разной продолжительности.
ФКГ: Амплитуда колебаний тонов неодинаковая. Диастолический шум в протодиастоле. Интервал 0-1 тон 0,08 сек.
Вопросы
1. Какое диагностическое заключение можно сделать по жалобам больного?
2. Какое диагностическое заключение можно сделать по результатам осмотра?
3. Какие показатели общего осмотра указывают на наличие акроцианоза?
4. При каком заболевании чаще наблюдается акроцианоз?
5. Что может быть причиной увеличения печени у данного
больного, когда отсутствуют данные о наличии первичного ее заболевания?
6. Какое смещение перкуторных границ сердца имеется у данного больного?
7. Что является наиболее частой причиной смещения перкуторной границы сердца вверх?
8. Для какого приобретенного порока сердца наиболее характерен диастолический шум убывающего характера на верхушке?
9. Какова наиболее вероятная причина отклонения электрической оси сердца вправо у данного больного?
10. Какое нарушение ритма сердца имеется у больного?
203
11. Какое нарушение проводимости имеется у больного по данным ЭКГ?
12. Как следует сформулировать диагноз больного, учитывая все
представленные данные?
Задача № 21
Больной К., 19 лет, студент.
Жалобы на одышку и сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, ноющие боли в предсердечной области, потливость.
Anamnesis morbi. Больным себя чувствует около 12 дней. Вначале появились боли в левом коленном суставе, которые резко усиливались при движении. Сустав слегка опух и покраснел. Появилась умеренная лихорадка. Через 4 дня состояние улучшилось, боли
в суставе притихли, уменьшилась отечность. Однако на 7 день появились боли в голеностопных и лучезапястных суставах, температура тела поднялась до 38,2 С. Появились боли в предсердечной
области, стал ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца.
Последние три дня стал отмечать одышку. В покое самочувствие
удовлетворительное, однако небольшая физическая активность приводит к усталости, тахикардии, одышке, которая с каждым днем становится более выраженной.
Anamnesis vitae. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Перенес корь, коклюш, гепатит. Часто болел ангинами. Живет в с
родителями. Материально бытовые условия неудовлетворительные.
Осмотр. Телосложение астеничное. ИМТ - 20. Сознание ясное.
Положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски.
Губы слегка цианотичны. Гиперемия зева, миндалины увеличены.
Подкожная клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет.
Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. Правый голеностопный сустав припухший, Отмечается болезненность при
движениях в этом суставе. Температура тела - 37,2.
Органы дыхания. Грудная клетка не деформирована. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное. ЧДД - 20 в мин.
Органы кровообращения. Верхушечный толчок в 5 межреберье на
1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Перкуторно левая граница
сердца на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя гра204
ница по 3 ребру, правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца слегка приглушены, редкие экстрасистолы. ЧСС - 104 в мин.
Дефицита пульса нет. АД 105/70 мм рт.ст. Спокойно без одышки и
усталости за 6 минут проходит от 151 до 300 метров по коридору.
Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный. Печень
слегка чувствительна при пальпации, нижний край по срединной
аксиллярной линии выходит из правого подреберья на 4 см. Перкуторный размер по срединноаксиллярной линии 14 см. Селезенка не
пальпируется. Перкуторные размеры 8х6 см.
Органы мочевыделения. Почки не палььпируются. Перкуторной болезненности нет. Дизурия не отмечается.
Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови: Hb- 145 г/л, Эритроцитов 4,8 109/л, лейкоцитов 7,4 109/л, СОЭ 8 мм/ч.
Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность
полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,04 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского
эпителия.
Биохимия крови. Общий белок 77 г/л, альбумины 51%, глобулины
1 - 9%, 2 - 14%,  - 13%,  - 13%. Активность АСАТ - 0,74 ед,
АЛАТ - 0,83 ед, КФК - 210,0 Ме/л. Осадочные пробы: тимоловая 3,5
ед, формоловая - отрицательная. СРБ - резко положительная (++++).
АСЛО - 1: 600 ед.,Фибриноген 6,2 г/л, Сиаловые кислоты 320 ед.
ЭКГ: ЧСС - 110 в мин., P-Q - 0,23 сек., QRS - 0,08 сек., Q-T - 0,52
сек., ритм синусовый, левожелудочковая экстрасистолия, Уплощение зубца Т в отведениях 1, 2, aVl, V3-6.
Эхокардиография: масса левого желудочка- 155 г (норма 135 г).
толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 1,0 мм (норма - до 11 мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
8 мм. Размер левого предсердия 55 мм. Диастолический размер правого желудочка 45 мм. Диастолический размер правого предсердия
7 мм. фракция выброса - 25% (норма 50-60%), Конечный диастолический размер полости левого желудочка 70 мм3 (норма 46-57 мм3).
Вопросы
1. У больного заболевание острое или хроническое?
205
2. Больной жалуется на одышку и сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке. Укажите наиболее вероятное
диагностическое значение этих жалоб.
3. Одышка и сердцебиение, которые больше всего беспокоят
больного, наблюдаются только при заболеваниях ССС?
4. Больной жалуется на перебои в работе сердца. О каком виде
аритмии следует думать?
5. Больной жалуется на ноющие боли в области сердца. При каких заболеваниях ССС чаще всего наблюдаются подобные боли?
6. О патологии какого органа следует думать с учетом всех жалоб больного?
7. На заболевание какой системы организма указывали симптомы, наблюдавшиеся у больного первые 9 дней заболевания?
8. О каком заболевании суставов можно подумать по характеру
симптомов в течении первой недели течения процесса?
9. Для какого заболевания суставов в наибольшей мере характерно вовлечение в патологический процесс сердца?
10. При осмотре ротовой полости было отмечено наличие гиперемии зева и увеличение миндалин. Развитию какого заболевания
ССС способствует воспалительный процесс в этой области?
11. Больному 19 лет. Какие заболевания ССС характерны для
этого возраста?
12. Развитию каких заболеваний ССС способствуют неудовлетворительные материально-бытовые условия?
13. В какую сторону смещен верхушечный толчок у больного?
14. Что чаще всего служит причиной такого смещения?
15. Какое смещение перкуторных границ сердца имеется у больного?
16. У больного обнаружено приглушение тонов сердца. Какова
наиболее вероятная причина?
17. У больного обнаружено увеличение размеров печени. Какова
наиболее вероятная причина такого увеличения?
18. СОЭ у больного оказалась ускоренной. Какова вероятная
причина ее ускорения?
19. Какие отклонения обнаружены у больного в биохимических
показателях?
20. Какова диагностическая значимость появления СРБ и повышение уровня фибриногена?
206
21. Какое диагностическое заключение можно делать по наблюдаемым у больного изменениям белковых фракции крови?
22. На что указывает повышение титра АСЛО у больного?
23. О чем свидетельствует повышение уровня сиаловых кислот у
больного?
24. У больного обнаружено повышение уровня АЛАТ, АСАТ,
КФК. Какое диагностическое значение имеет обнаруженная гиперферментемия?
25. Что может быть причиной повреждения миокарда у данного
больного?
26. О какой этиологии миокардита можно думать в данном случае?
27. Сформулируйте развернутый диагноз данного больного.
Задача № 22
Больная К., 19 лет, студентка, поступила в клинику по направлению участкового врача через 2 недели от начала заболевания.
Жалобы: на одышку, ноющие боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на стопах и голенях. Незначительная одышка ощущается в покое, она становится выраженной
при ходьбе и вынуждает остановиться, отдохнуть. Беспокоят также
непостоянные боли в крупных суставах.
Анамнез заболевания. Заболевание началось 4 недели назад после переохлаждения болями в горле при глотании. Был поставлен
диагноз острого тонзиллита. Через 4 дня лечения все проявления
тонзиллита прошли, больная стала посещать занятия. Однако через
2 недели появилось припухание левого коленного сустава, движения в суставе стали резко болезненными. Еще через 3 дня появились боли в правом тазобедренном суставе. Было начато лечение и
обследование. Через 5 дней боли в суставах прекратились, но возникли ноющие боли в области сердца. Еще через 2 дня появилось
сердцебиение, а затем одышка. Со вчерашнего дня отеки на ногах.
Направлен в клинику.
Анамнез жизни. Росла слабым ребенком. Часто болела простудными заболеваниями. Страдает хроническим тонзиллитом. Материальнобытовые условия неудовлетворительные. Питание неполноценное, преимущественно мучное. Мясомолочные продукты употребляет редко.
207
Осмотр. Телосложение астеничное. Кожные покровы влажные,
горячие. Температура тела 37,8. На губах легкий цианоз. Набухание яремных вен. Суставы внешне не изменены, движения в полном
объеме. Небольшие отеки на стопах.
Органы дыхания. Грудная клетка впалая. Число дыханий 26 в
мин. Дыхание везикулярное. В нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушивается крепитация.
Органы кровообращения. Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности, выраженная слабость 1 тона над верхушкой сердца.
В этой же точке выслушивается систолический шум, иррадиирующий в подмышечную область. Шум не меняется в своей интенсивности и локализации в зависимости от положения тела, времени
выслушивания. ЧСС 105 в мин, пульс - 96 в мин. АД 95/60 мм рт.ст.
Органы брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья, мягкая, слегка болезненная. Размер
по срединно-ключичной линии 16 см. Перкуторные размеры селезенки 8х5 см. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Клинический анализ крови: эритроцитов 4,5 . 1012/л, Hb - 143 г/л.
Лейкоцитов 12,5 . 109/л, лейкоцитарная формула - Э - 2%, Б - 1%, П
- 6%, С - 59%, Л - 24%, М - 8%. СОЭ - 34 мм/ч.
Биохимические исследования крови: СРБ - реакция резко положительная (++++), фибриноген - 6,2 г/л, сиаловые кислоты - 280 ед.,
тимоловая проба - 7 ед.. АЛТ - 1,15 мкмоль/чх мл, АСТ - 0,75
мкмоль/чх мл, КФК - 270 МЕ/л
Иммунологическое исследование крови - АСЛО 1:400
Клинический анализ мочи: отн. пл. - 1.022, белок - 0,08 г/л, лейкоцитов - 4 в п/з, эритроцитов 0-1 в п/з.
ЭКГ: ЧСС - 110 в мин., P-Q - 0,21 сек., QRS - 0,08 сек., Q-T - 0,3
сек., ритм синусовый, отклонение электрической оси влево. R1 >R2
> R3, s3 >S2 >S1. RaVl = 20 мм, SV1 23 мм, RV5 = 24 мм, зубцы Т в отведениях 1, 2, aVl, V3-6 слегка уплощены..
Эхокардиография: масса левого желудочка- 165 г (норма 135 г).
толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 14 мм (норма
- до 11 мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 11
мм. Размер левого предсердия 75 мм. Конечный диастолический
размер полости левого желудочка 60 мм3 (норма 46-57 мм3), Диасто208
лический размер правого желудочка 25 мм. Диастолический размер
правого предсердия 17 мм. Общая экскурсия митрального клапана
12 мм. Фракция выброса - 28% (норма 50-60%),
Вопросы
1. Больная жалуется на одышку и сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке. Укажите наиболее вероятное диагностическое значение этих жалоб.
2. Больную беспокоят ноющие боли в области сердца. Они характерны для стенокардии?
3. Для каких заболеваний сердца характерны длительные ноющие боли в области сердца?
4. За две недели до появление припухания и болей в суставах больной переболел тонзиллитом. Заболевание суставов связано с их инфицированием из первичного очага?
5. Какая патогенетическая связь возможна между благополучно перенесенным тонзиллитов и последующим заболеванием
суставов у больной?
6. Для какого заболевания суставов характерно быстрое излечение?
7. О каком заболевании суставов можно говорить, учитывая
последующие проявления поражения сердца?
8. Развитию каких заболеваний способствует дефицит молочных и мясных белков?
9. У больного обнаружено учащенное дыхание. Это доказывает наличие заболевания органов дыхания?
10. У больного в нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушивалась крепитация. Это доказывает наличие заболевания
органов дыхания?
11. Какое диагностическое значение имеет ослабление 1 тона
над верхушкой сердца?
12. У больного над верхушкой сердца выслушивался систолический шум. Этот шум функционального или органического происхождения?
13. У больного обнаружен дефицит пульса. В чем причина
дефицита пульса у данного больного?
14. Показатели общего анализа крови указывают на воспалительную, ишемическую или дистрофическую природу заболевания?
209
15. Биохимические показатели крови указывают на воспалительную, ишемическую или дистрофическую природу заболевания?
16. Что следует считать причиной повышения уровня исследованных ферментов в крови у данного больного?
17. Для какого заболевания суставов характерно повышение титра АСЛО?
18. Для какого заболевания сердца характерно повышение титра
АСЛО?
19. При какой этиологии миокардита наблюдается высокий титр
АСЛО?
20. Эхокардиографическое исследование показало увеличение объема левого желудочка и утолщение его стенок. Учитывая все остальные клинические и лабораторные данные, чем следует объяснить
ЭхоКГ изменения - миокардитом или наличием порока сердца?
21. Эхокардиографическое исследование показало снижение амплитуды колебаний створок митрального клапана. Какое диагностическое заключение вытекает из этого факта?
22. Сформулируйте развернутый диагноз данного больного.
Задача № 23
Больной 63 года, поступил на лечение в кардиологическую клинику.
Жалобы на боли сжимающего, иногда жгучего характера в области
нижней трети грудины, которые передаются в область левого плеча и в
межлопаточную область. Боли появляются во время быстрой ходьбы
или другой физической нагрузке, проходят через 3-5 мин. после прекращения нагрузки. Больной жалуется также на одышку, которая появляется даже при выполнении умеренной физической нагрузки. Изредка беспокоит ощущение перебоев в области сердца, чаще во время
физической нагрузки. К концу дня на стопах и в нижней трети голеней
появляются небольшие отеки, которые к утру рассасываются.
Кроме того больного беспокоят частые головные боли иногда сопровождающиеся с головокружением и шумом в ушах. Стал раздражительным. Сон ухудшился, часто просыпается с головной болью.
Анамнез заболевания. Больным себя считает последние 10 лет. В
начале заболевания беспокоили только непостоянные головные боли.
Обратился к участковому врачу, который обнаружил повышение артериального давления - 160/95 мм рт.ст., назначил лечение и взял на диспансерный учет. Больной постоянно принимал гипотензивные препа210
раты, артериальное давление держалось в пределах нормы, головные
боли исчезли.
Однако периодически наблюдались подскоки артериального давления, во время которых беспокоили не только головные боли, но также
головокружение, шум в ушах. Последние 2 года стал отмечать вышеуказанные боли в грудной клетке, которые первоначально появлялись
при значительных физических нагрузках, длительной ходьбе. На ЭКГ
каких-либо изменений не было обнаружено. Были назначены дополнительные препараты. Состояние улучшилось, загрудинные боли стали
редкими. Около 10 дней загрудинные боли стали возникать чаще - до
10-15 раз в сутки, при меньшей физической нагрузке (при прохождении
200-300 м в обычном для него темпе). Стала беспокоит одышка при физической нагрузке, иногда перебои в работе сердца. На ЭКГ, снятой в
условиях покоя, какие-либо изменения не были обнаружены. Однако на
ЭКГ, снятой на фоне дозированной физической нагрузки, было обнаружено снижение сегмента S-T.
Страховой анамнез. Больной застрахован по ОМС. За последний год 4 раза был освобожден от работа, в сумме 32 дня.
Аллергологический анамнез. 23 года страдает аллергическим ринитом. Прием сульфаниламидных препаратов по поводу тонзиллита
в возрасте 12 лет осложнился какими-то зудящими кожными высыпаниями. Назначение милдроната перед поступлением в клинику
также осложнилось кожной сыпью.
Анамнез жизни. Отец в возрасте 54 лет умер от инфаркта миокарда. Мать страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом.
Перенесенные ранее заболевания. До 7 лет часто болел, рос хилым. В школьном возрасте иногда болел “простудными” заболеваниями. Занимался спортом. Взрослым не болел, однако с 40 лет отмечается избыточная масса тела.
Бытовой анамнез. В семье 5 человек (жена и трое взрослых детей).
Работают трое. Совокупный месячный семейный доход 17000 р. Живет в частном доме, имеется центральное водоснабжение и отопление.
Питание разнообразное. Мясные блюда каждый день. Любит сладкое, пироги, торты и др. часто употребляет соленья, острые приправы.
Вредные привычки. Курит с 16 лет. В последние годы - пачку
сигарет в день. Алкоголь - 1-2 раза в неделю. Наркотики никогда не
употреблял.
211
ОСМОТР. Сознание - ясное, рассуждения логичные. В контакт
вступает свободно. На вопросы отвечает четко.
Положение больного Активное.
Телосложение гиперстеническоее. Рост 176 см, масса тела 95 кг.
Кожа и слизистые нормального цвета. У угла носа ксантелазмы,
на животе мелкоточечные высыпания.
Подкожная клетчатка развита чрезмерно. Подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до размера фасоли. На стопах и нижней
трети голеней небольшие отеки.
Костно-мышечная система. Тонус и развитие мышц хорошее.
Болезненность в шейном отделе позвоночника при пальпации.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка конусовидная, широкая.
Болезненных участков нет. Перкуторный звук ясный, в подключичных областях усилен. Нижние границы легких с обеих сторон по срединно ключичной - 7 ребро, по средней аксиллярной линии - верхний
край 9 ребра, по лопаточной линии - 10 межреберье. Аускультация:
дыхание везикулярное, несколько ослабленное. С обеих сторон в средних и нижних отделах единичные сухие хрипы. После кашля они не
исчезают, но меняется их тембр. Дыхательных движений - 22 в мин.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр шеи: пульсация и наполнение вен обычное, пульсация
правой сонной артерии слегка снижена.
Осмотр области сердца: деформаций и патологической пульсации нет. Усиление верхушечного толчка.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи
от срединно-ключичной линии, усилен. Патологического дрожания
грудной клетки нет. Пульсация на лучевых и тыльных артериях стоп
сохранена. Пульсация правой общей сонной артерии справа, чем левой.
Перкуссия. Границы относительной сердца: верхняя - 3 межреберье, левая - на 1 см кнаружи от сркединно-ключичной линии,
правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Конфигурация
сердца нормальная.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Звучность
тонов в области верхушки сердца снижена, во 2 межреберье - усиление
2 тона. Легкий систолический шум без иррадиации в этой же точке. Изменение звучности шума в зависимости от изменения положения тела
и фазы дыхания не наблюдается. Он слегка усиливается после физи212
ческой нагрузки. На сонной артерии справа небольшой систолический
шум. Артериальное давление 170/105 мм рт. ст.
Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 16-10-8 см. Селезенка не увеличена.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.
Лабораторно-инструментальные исследования
ЭКГ: ЧСС - 96 в мин., P-Q - 0,23 сек., QRS - 0,08 сек., Q-T - 0,52
сек., ритм синусовый, левожелудочковая экстрасистолия. Сегмент
S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V4-5, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V5-6.
Эхокардиография: масса левого желудочка- 185 г (норма 135 г).
толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 1,2 мм (норма - до 11 мм), фракция выброса - 25% (норма 50-60%), Конечный
диастолический размер полости левого желудочка 70 мм3 (норма
46-57 мм3), В области боковой стенки левого желудочка ближе к
верхушке сердца очаг гипокинезии 22-36 мм.
Допплерография сосудов шеи: средняя линейная скорость кровотока по правой общей сонной артерии 16 см/с (норма 21,95,03 см/с,
по левой 21,5 см/с (21,95,03 см/с), по правой позвоночной артерии
23,5 см/с (норма 23,56,08 см/с), по левой 22,8 см/с (23,56,08 см/с).
Общий анализ крови: Hb- 145 г/л, Эритроцитов 4,8 109/л, лейкоцитов 11,4 109/л, СОЭ 8 мм/ч.
Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,02 г/л. В
осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные
клетки плоского эпителия.
Биохимия крови: ОХ - 6,8 ммоль/л, ЛПНП - 4,7 ммоль/л, ЛПВП
- 0,7 ммоль/л, ТГ - 2,1 ммоль/л, сахар крови - 5,2 ммоль/л
Вопросы:
1. Для какого заболевания характерны боли, на которые жалуется больной?
2. Какой стадии сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко соответствуют жалобы больного?
213
3. О каких заболеваниях можно думать по жалобам больного на
головные боли, головокружение, шум в ушах?
4. С каким заболеванием следует связывать головные боли, шум в
ушах, головокружение, учитывая данные анамнеза заболевания?
5. Какую диагностическую оценку следует дать учащению загрудинных болей, появлению их при меньшей физической нагрузке?
6. В чем причина появления одышки в последние 10 дней?
7. На ЭКГ, снятой в покое никаких отклонений от нормы не были отмечены. Это противоречит предполагаемого Вами диагноза?
8. Почему на ЭКГ, снятой на фоне физической нагрузки, появились отклонения?
9. Какому диагнозу соответствует наблюдаемое при физической
нагрузке снижение сегмента S-T ЭКГ ниже изоэлектрической линии?
10. Какой вывод следует сделать на основании перечня заболеваний, которыми болели родители данного больного?
11. Какие средовые факторы риска развития ИБС и гипертонической болезни отмечены в анамнезе жизни данного больного?
12. Развитию каких других заболеваний способствует сама гипертоническая болезнь?
13. Какое диагностическое значение следует придавать наличию
у больного ксантелазм?
14. Какое диагностическое значение следует придавать наличию
на коже живота мелкоточечных высыпаний?
15. Какое диагностическое значение имеют отеки, обнаруженные
у больного на стопах и нижней трети голеней?
16. У больного обнаружено небольшое смещение нижних границ
легких вниз, при аускультации отмечено ослабление везикулярного
дыхания, а также наличие постоянных сухих хрипов. Что может быть
причиной этих симптомов?
17. При обследовании обнаружено ослабление пульсации на общей
сонной артерии справа. Что может быть причиной этого ослабления?
18. Что может быть причиной появления систолического шума на
общей сонной артерии?
19. Какие признаки ИБС обнаружены на ЭКГ, снятой в клинике?
20. Какое нарушение проводимости обнаружено на данной ЭКГ?
21. Какой признак нарушения возбудимости обнаружен на данной ЭКГ?
214
22. Какой характерный признак ИБС обнаружен на эхокардиограмме?
23. Какие признаки сердечной недостаточности обнаружены на
данной эхокардиограмме?
24. Какое заключение можно сделать по данным допплерографии
сосудов шеи?
25. Дайте диагностическую оценку содержанию ОХ.
26. Дайте диагностическую оценку содержанию ЛПНП.
27. Дайте диагностическую оценку содержанию ЛПВП.
28. Дайте диагностическую оценку содержанию ТГ.
29. Дайте общую диагностическую оценку показателям липидного обмена.
30. Вы все еще считаете причиной головных болей, головокружения и шума в голове гипертоническую болезнь?
31. Какой диагноз можно поставить основываясь на всех результатах всех исследований?
Задача № 24
Больной И., 60 лет, коммерсант. Доставлен в клинику машиной
скорой помощи.
Жалобы при поступлении на общую слабость, вялость.
Анамнез заболевания. Последние 5 лет временами наблюдалось
повышение АД, максимально до 170/100 мм рт.ст. Иногда во время повышения АД ощущается чувство тяжести и жжение в области сердца и
за грудиной. Последние 3 года давящие и сжимающие боли за грудиной
появляются при физической нагрузке независимо от уровня артериального давления. Они иррадиировали в область левого плеча и в левую
руку. Самостоятельно исчезают через 5-6 мин покоя, а также через 2-3
мин. после приема под язык таблетки нитроглицерина. Больной обращался к участковому врачу, был обследован и лечился с диагнозом
ИБС: стенокардия напряжения, 2 ф.кл. Состояние больного стало ухудшаться 2 недели назад. Приступы болей стали появляться при меньшей
физической нагрузке, стали частыми и продолжительными. Накануне
поступления в клинику приступ загрудинных болей возник дома при
перемещении мебели, его не удалось снять и повторным приемом нитроглицерина. Была вызвана машина скорой медицинской помощи. Боли снялись через 30 мин (50 мин после начала) после внутривенного
введения наркотиков и нейролептиков.
215
На снятой дома ЭКГ обнаружено смещение сегмента S-T вниз от
изоэлектрической линии в отведениях V3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V5-6. Больному был поставлен диагноз “острый коронарный синдром”, с которым после снятия приступа болей и был доставлен в клинику.
Анамнез жизни. Родился и рос здоровым. Жизнь прошла в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Отец умер в возрасте
56 лет от инфаркта миокарда. Мать страдала артериальной гипертонией и сахарным диабетом, умерла в 67 лет.
Осмотр. Сознание ясное. Положение в постели активное. ИМТ 36. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Лимфоузлы не
увеличены.
Органы дыхания. Перкуторный звук над легкими ясный. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения. Перкуторно левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5 см. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Частота пульса и сердечных сокращений 72 в мин. АД 145/1100
мм рт. ст.
Органы пищеварения. Ротовая полость без патологических изменений. Глотание свободное. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Печень не увеличена, безболезненна.
Органы мочевыделения. Почки не пальпируются. Перкуторной
болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
По ходу первичного обследования в приемном отделении у больного снята ЭКГ и взята кровь для определения биохимических маркеров инфаркта миокарда и клинического анализа крови.
Результаты:
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС -76 в мин. Нарушения ритма и проводимости не обнаружены. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической
линии в отведениях V3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V5-6.
Гемоглобин 145 г/л, лейкоцитов 5,6 *109/л, лейкоцитарная формула без отклонений, СОЭ - 8 мм/ч.
Тропонин-Т - не обнаружен (норма 0-0,1 нг/мл)
Миоглобин - 60 нг/мл (норма 50-85 нг/мл)
КФК - 70 МЕ/л (норма 10-195 МЕ/л)
КФК-МВ (МВ-фракция) - 15 МЕ/л (норма < 60%от общей КФК)
ЛДГ - 300 МЕ/л (норма 240-480 МЕ/л, оптический тест)
216
ЛДГ-1 - 50 МЕ/л (норма 15-25% от общей ЛДГ)
АСТ - 0,30 мкмоль/чх мл (норма 0,1-0,45 мкмоль/чх мл)
Фибриноген - 3,5 г/л
Больной с тем же диагнозом “острый коронарный синдром” был
помещен в палату интенсивной терапии, подключен к прикроватному монитору. Ночь провел спокойно. Приступы болей не повторялись. Утром в 9.00 через 14 ч. от начала болевого приступа повторно снята ЭКГ и взята кровь для биохимических исследований.
Результаты:
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС -76 в мин. Нарушения проводимости не обнаружены. Имеются единичные желудочковые экстрасистолы. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V3-4, Зубец Т сглажен в отведениях 1, aVL, V5- 6. Гемоглобин 145 г/л, лейкоцитов 5,6 . 109/л, лейкоцитарная формула без отклонений, СОЭ - 8 мм/ч.
Тропонин-Т - 1,2 нг/мл, миоглобин - 120 нг/мл, КФК - 240 МЕ/л,
КФК-МВ (МВ-фракция) - 170 МЕ/л, ЛДГ - 450 МЕ/л, ЛДГ-1 - 200
МЕ/л, АСТ - 0,70 кмоль/чх мл, фибриноген - 3,8 г/л
Вопросы:
1. Для какого заболевания были характерны боли в грудной
клетке, которые беспокоили больного последние 3 года?
2. Участковым врачом был поставлен диагноз стенокардии
напряжения, 2 ф.кл. При какой степени тяжести заболевания говорят о 2 функциональном классе?
3. Две недели назад боли стали появляться при меньшей физической нагрузке, они стали более частыми и более продолжительными. О чем это свидетельствует?
4. Какую диагностическую оценку следует дать появлению загрудинных болей, продолжавшихся до 50 мин. несмотря на повторные приемы нитроглицерина.
5. Какие признаки ИБС были обнаружены на ЭКГ, снятых при
поступлении больного в клинику?
6. Обнаруженные ЭКГ изменения были характерны для стенокардии или инфаркта миокарда?
7. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда
признаки на ЭКГ, снятых на дому, при поступлении в клинику и на
следующее утро?
217
8. Больному был поставлен диагноз “острый коронарный синдром”. Какой смысл вкладывается в такой диагноз?
9. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда
изменения в биохимических показателях крови в день поступления
больного в клинику?
10. Были ли обнаружены характерные для инфаркта миокарда
ЭКГ изменения утром следующего дня, через 12 ч. от начала затяжного приступа болей?
11. Были ли обнаружены специфические для инфаркта миокарда
изменения в биохимических показателях на следующее утро?
12. Что из себя представляют тропонин?
13. Какие тропонины являются кардиоспецифичными?
14. Когда повышается уровень тропонинов в крови и как долго
сохраняется повышенный уровень тропонинов.
15. Какой маркер инфаркта миокарда раньше всего реагирует на
некроз миокарда?
16. С целью диагностики инфаркта миокарда больному проводилось определение уровня ряда ферментов в крови. Какие ферменты
являются кардиоспецифичными?
17. Когда повышается и как долго держится повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови?
18. Какой диагноз можно поставить после получения результатов повторно снятой ЭКГ и биохимических анализов на следующий день?
19. Какие биохимические маркеры инфаркта миокарда наиболее
рано реагируют при развитии инфаркта миокарда?
20. Можно ли на данном этапе развития заболевания ставить топический диагноз инфаркта миокарда?
21. Можно ли по имеющимся симптомам предполагать у данного
больного обширный инфаркт миокарда?
22. Какой признак чаще всего обнаруживают при эхокардиографии у больных острым инфарктом миокарда?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Задача №1 - Б
Задача №2 - В
Задача №3 - Б
Задача №4 - Г
Задача №5 - Б
Задача №6 - Г
Задача №7 - А
Задача №8 - А
Задача №9 -В
Задача №10 - Б
218
Задача №11 - А,Г,Д
Задача №12 - А,Д
Задача №13 - Б,Д,Е,Ж,К
Задача №14 - Б,Д,Е,Ж,И,Л
Задача №15 - Б,Д,Е,Ж,З,И,Л
1
2
3
4
5
6
7
8
Задача №16
Гипертрофия левого желудочка сердца.
Для стеноза устья аорты.
В левую сторону (на 3 см).
Для стеноза устья аорты.
При стенозе устья аорты.
Они указывают на наличие гипертрофии левого желудочка.
Заключение о наличии гипертрофии левого желудочка сердца.
Для стеноза устья аорты.
Задача №17
1. О наличии сердечной недостаточности.
2. Сердечная недостаточность 2 стадия, функциональный класс.
3. Данные осмотра указывают на наличие сердечной недостаточности.
4. У больного имеется акроцианоз, свидетельствующий в целом
о наличии сердечной недостаточности. Считается, что акроцианоз
более характерен для сердечной недостаточности у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
5. Гипертрофия правого желудочка.
6. Застойное полнокровие органа - застойная сердечная недостаточность.
7. Дилятация левого предсердия (смещение вверх) и дилятация
и гипертрофия правого желудочка сердца (смещение вправо).
8. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
9. Мерцательная аритмия.
10. Повышение артериального давления в легочной артерии.
11. Удлинение этого интервала характерно для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
12. В норме продолжительность интервала Q-1 тон равна 0,020,04 сек.
13. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность 2Б стадии, 4 функциональный класс.
Задача №18 - Б, Г, Д, Е, Ж
Задача №19 - А, В, Г, Е, Ж, Л
219
Задача №20
1. У больного имеется сердечная недостаточность.
2. Данные осмотра показывают наличие у больного тяжелой
сердечной недостаточности.
3. Цианоз скул, ушей, кончика носа.
4. При наличии стеноза левого атриовентрикулярного стеноза.
5. Застой крови в печени вследствие повышения гидростатического давления в печеночных венах и в нижней полой вене из-за
тяжелой правожелудочковой недостаточности сердца - застойная
сердечная недостаточность.
6. Смещение вверх и вправо.
7. Дилятация левого предсердия.
8. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
9. Гипертрофия правого желудочка.
10. Мерцательная аритмия.
11. Нарушение атриовентрикулярной проводимости 1 степени.
12. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная
аритмия, сердечная недостаточность 2Б степени, 4 функц-ный класс.
Задача №21
1. Острое заболевание - болеет всего 12 дней.
2. Сердечная недостаточность, 4 функциональный класс.
3. Их появление обусловлено снижением оксигенации крови и повышения углекислоты в ней. Такая ситуация наблюдается не только при
сердечной недостаточности, но также и при легочной недостаточности?
4. Об экстрасистолии.
5. При миокардитах, подобные боли могут быть и при неврозах.
6. О патология ССС.
7. На заболевание костно-мышечной системы - на полиартрит.
8. О ревматическом полиартрите, для которого характерны склонность к самоизлечению и быстрый переход воспалительного процесса с одного сустава на другой.
9. Для ревматического полиартрита.
10. Развитию ревматической болезни сердца.
11. Заболевания ССС воспалительного происхождения.
12. Развитию воспалительных заболеваний, чаще всего развитию
ревматической болезни сердца
13. Он смещен влево.
220
14. Как правило, гипертрофия или дилятация левого желудочка.
Какое смещение может быть также и при увеличении всего сердца.
15. Имеется смещение перкуторных границ сердца во все стороны.
16. Снижение контрактильной функции сердца - сердечная недостаточность.
17. Застой крови в большом круге кровообращения в связи с сердечной недостаточностью.
18. СОЭ может ускорятся при разнообразных состояниях и заболеваниях. У данного больного с высокой t˚ и припуханием суставов наиболее вероятной причиной ускорения СОЭ следует считать полиартрит.
19. Повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, АСТ, АЛТ,
КФК, титра АСЛО, появление СРБ и позитивности тимоловой пробы.
20. О наличии воспалительного процесса в организме данного
больного.
21. Наблюдаемое повышение уровня 1 - и 2 -глобулинов указывают на наличие острого воспалительного процесса.
22. О недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Стрептолизин-О является антигеном стрептококка, а АСЛО - антитела,
которые выработались против этого чужеродного антигена.
23. О наличии воспалительного процесса, сопровождающегося дезорганизацией соединительной ткани. Очень часто такие изменения
наблюдаются при острых воспалительных процессах в суставах.
24. У больного с признаками сердечной патологии повышение
уровня этих ферментов указывает на повреждение миокарда.
25. Миокардит.
26. О ревматическом миокардите.
27. Ревматическая болезнь, активное течение, ревматический полиартрит, ревматический миокардит (ревмокардит), экстрасистолия,
сердечная недостаточность 2-А стадии, 4 функциональный класс.
Задача №22
1. Эти жалобы указывают на наличие сердечной недостаточности, 4 функциональный класс.
2. Не характерны.
3. Для воспалительных заболеваний (миокардиты, перикардиты).
Подобные боли могут встречаться и при неврозах.
4. Нет. Инфекционный артрит развивается во время активного
течение инфекционного процесса или сразу после него.
221
5. Разрыв в 2 нед. между этими 2 заболеваниями указывает на
возможность их иммунологической связи. Через 2 нед. после инфицирования наблюдается максим. иммунный ответ организма на возбудитель. По такой схеме развиваются заболевания, называемые
инфекционно-аллергическими, в основе которых лежит иммунологический конфликт.
6. Для ревматического полиартрита.
7. О ревматическом полиартрите.
8. Развитию ревматизма.
9. Не доказывает. Отсутствуют другие более характерные
симптомы заболевания органов дыхания. Учащенное дыхание
наблюдается и при заболеваниях сердца при развитии сердечной
недостаточности.
10. Не доказывает. Отсутствуют другие более характерные симптомы заболевания органов дыхания. Двусторонняя крепитация в
нижних отделах легких наблюдается при левожелудочковой недостаточности сердца. Ее возникновение обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и незначительной фильтрации
плазмы в альвеолы.
11. Ослабление 1 тона над верхушкой сердца наблюдается
при пороке - недостаточность митрального клапана.
12. Шум считается органическим. Он постоянный, не меняется во
времени и от положения тела, его эпицентр на верхушке сердца,
имеются перкуторные и ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
13. У данного больного причиной дефицита пульса следует
считать тяжелую сердечную недостаточность.
14. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ, обнаруженные в анализе крови, указывают на воспалительную природу заболевания.
15. Резко положительная реакция на СРБ, положительная тимоловая пробы, повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот
указывают на воспалительную природу заболевания.
16. Миокардит.
17. Для ревматического полиартрита.
18. Для ревматической болезни сердца.
19. При ревматической этиологии миокардита.
222
20. Увеличение объемов камер сердца может быть при миокардитах. Однако утолщение стенок левого желудочка не является признаком миокардита, оно указывает на возможность порока сердца.
21. Снижение амплитуды колебаний створок митрального клапана
указывает на их сморщивание - недостаточность митрального клапана.
22. Ревматическая болезнь сердца, активное течение, ревматический
полиартрит, ревматический миокардит (ревмокардит), экстрасистолия,
сердечная недостаточность 2А стадии, 4 функциональный класс.
Задача №23
1. Для ИБС - стенокардии.
2. 2 стадии.
3. Такие жалобы могут встречаться при гипертонической болезни. Однако они встречаются и у больных с недостаточностью церебрального кровообращения на почве атеросклероза мозговых артерий.
4. С гипертонической болезнью.
5. Стабильное течение заболевания прекратилось, оно стало прогрессировать. Учитывая, что по характеру боли соответствовали стенокардии, следует говорить о переходе стабильной стенокардии в более тяжелый и опасный ее вариант - нестабильную стенокардию.
6. В последние 10 дней наблюдается прогрессирование стенокардии, кровоснабжение миокарда стало хуже и от этого заметно
ухудшилась контрактильная функция миокарда.
7. Не противоречит. Отсутствие изменений на ЭКГ снятой в покое вне болевых приступов означает, что в этой ситуации кровоснабжение миокарда еще не было критическим. Оно соответствовало минимальным потребностям в условиях покоя.
8. Во время физ. нагрузки возросли потребности миокарда в кровоснабжении. Кол-во крови, поступающее через атеросклеротически
суженные сосуды, перестало соответствовать возросшим потребностям.
9. Диагнозу стенокардии.
10. О наличии у больного наследственной предрасположенности к
этим заболеваниям. У больного имеются наследственные факторы риска
развития гипертонической болезни и ИБС. При наличии и др. средовых
факторов риска вероятность развития заболевания становится выше.
223
11. Наличие избыточной массы тела, повышенное потребление
пищевой соли и рафинированных углеводов. Серьезным фактором
риска является также курение.
12. Гипертоническая болезнь яв-ся мощным фактором, способствующим развитию атеросклероза во всех сосудистых областях с последующим развитием ИБС, церебральной сосудистой недостаточности, перемежающейся хромоты и т.д. С повышенным артериальным давлением
связано развитие первично сморщенной почки и ретинопатии.
13. Кожные ксантелазмы - это места внутрикожных отложений
холестерина. Они появляются при длительной гиперхолестеринемии. Чаще всего при наследственной предрасположенности.
14. Они появились на фоне приема мильдроната и, вероятно, являются аллергич. реакцией на этот медикамент. У больного, согласно
анамнезу жизни, имеется предрасположенность к аллергическим реакциям.
15. Они указывают на наличие сердечной недостаточности, как и
одышка, на которую в последние дни жалуется больной.
16. Больной длительное время курит. Вероятно имеется слабо выраженный бронхит курильщика с начальными проявлениями эмфиземы легких.
17. Атеросклеротическое сужение артерии ниже места ослабления пульсации.
18. Атеросклеротическое сужение артерии в области аускультации систолического шума.
19. Снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии и
удлинение интервала Q-T.
20. Нарушение предсердно-желудочковой проводимости 1 степени.
21. Наличие желудочковых экстрасистол.
22. Наличие участка гипокинезии в стенке левого желудочка.
23. Резкое снижение фракции выброса и расширение полости левого желудочка.
24. Снижение скорости кровотока является признаком сужения
сонной артерии.
25. Содержание ОХ в крови повышено.
26. Содержание ЛПНП в крови повышено.
27. Содержание ЛПВП снижено.
28. Содержание ТГ в крови в пределах нормы.
224
29. Такие изменения липидного спектра крови благоприятствуют
развитию атеросклероза.
30. Нет, не считаю. Ослабление пульсации общей сонной артерии
справа, появление в этой области систолического шума и снижение
скорости кровотока в этом месте позволяют говорить о сужении
общей сонной артерии (вероятно атеросклеротической бляшкой) и
ухудшении кровоснабжения головного мозга. Наблюдаемая при этом
хроническая цереброваскулярная недостаточность может быть причиной головокружения и шума в голове.
31. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени, группа риска. ИБС:
нестабильная стенокардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность
2 стадии, 3 ф.кл. Атеросклеротическое сужение общей сонной артерии
справа, хроническая церебро-сосудистая недостаточность.
Задача №24
1. Для стенокардии напряжения.
2. О стенокардии напряжения 2 ф.кл. говорят когда типичный
болевой синдром появляется при прохождении пешком в обычном
для больного ритме 150-350 м.
3. О прогрессировании заболевания. Состояние больного перестало быть стабильным. При такой трансформации клинической картины
говорят о переходе стенокардии в более тяжелую категорию - нестабильную стенокардию.
4. Приступ загрудинных болей продолжительностью более 30
мин дает основание ставить диагноз острого инфаркта миокарда.
5. Смещение сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии в
отведениях V3-4,
6. Изменения ЭКГ в виде смещения сегмента S-T вниз от изоэлектрической линии указывают на ишемию миокарда. Такие изменения характерны для стенокардии. Однако они наблюдаются и в
первые часы инфаркта миокарда в период острой ишемии миокарда
до развития полного некроза ишемизированного участка.
7. Такие признаки не были обнаружены.
8. Острый коронарный синдром - период выраженного обострения ИБС, характеризующийся клиническими признаками, позволяющими подозревать развитие инфаркта миокарда. Такой диагноз
225
ставится как предварительный в работе врачей скорой медицинской
помощи и в первые часы поступления больного в клинику, когда
еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие поставить точный диагноз одной из клинических форм ИБС.
9. Характерные для острого инфаркта миокарда изменения в крови
в день поступления больного в клинику не были обнаружены.
10. Не были обнаружены. На ЭКГ оставались прежние изменения, указывающие на состояние ишемии миокарда.
11. Такие изменения обнаружены. Уровни т.н. маркеров острого инфаркта миокарда оказались повышенными: Тропонин-Т - 1,2 нг/мл,
миоглобина - - 120 нг/мл, КФК-МВ (МВ-фракция) - 170 МЕ/л, ЛДГ
- 450 МЕ/л ЛДГ-1 - 200 МЕ/л, АСТ - 0,70 мкмоль/чх мл.
12. Тропонин - белок, входящий в состав миофибрилл. Участвует
в процессе сокращения мышц. В состав тропонина входят три субъединицы: тропнин Т, тропонин I. тропонин С.
13. Тропонин Т и тропонин I. Тропонины являются самыми чувствительными и специфичными маркерами инфаркта миокарда. Они
являются также самыми ранними маркерами инфаркта миокарда.
14. Обычно ограничиваются определением одного из тропонинов.
Чаще всего тропонина Т. Уровень тропонина Т начинает повышаться
через 3-4 ч. после начала болевого приступа. Через 3 ч. его уровень
повышается у 50% больных, через 10 ч. у 100%. Норма 0-0,1 нг/мл.
15. миоглобин. Он начинает повышаться через 2-3 часа после ангинозного приступа, максимального уровня достигает через 6-8 ч.
Нормализация через 24-32 ч. Норма 50-85 нг/мл.
16. Изофермент креатинфосфокиназы - КФК-МВ, изофермент лактатдегидрогеназы - ЛДГ-1, изофермент гликогенфосфорилазы - ГФ-ВВ.
17. Уровень КФК начинает повышаться через 4-5 ч. после начала
болевого приступа, достигает максимума через сутки и нормализуется к 3-6 -му дню. Норма 0-0,1 нг/мл.
18. Инфаркт миокарда.
19. Миоглобин и тропонин-Т.
20. Нельзя. На данном этапе развития заболевания еще не проявились специфические ЭКГ признаки инфаркта миокарда, на осно-
226
ве которых ставится топический диагноз. Такие изменения появляются позже, обычно к концу первых суток.
21. Для обширного инфаркта миокарда характерно появление тяжелых осложнений: кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма, которых не было у данного больного. Поэтому обширный инфаркт миокарда мало вероятен.
22. Обнаруживается участок акинезии - участок миокарда, который не сокращается во время систолы сердца.
СОДЕРЖАНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА, ЕГО ЦЕЛЕЙ И ЗАДАЧ ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДАГЕСТАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ……………………………..……4
ВСТУПЛЕНИЕ СТУДЕНТА В КЛИНИКУ И ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕОНТОЛОГИИ И ЭТИКИ……………………….8
ДИАГНОЗ………………………………………………………12
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ……………………………………………………………. 16
Расспрос……………………………………………………16
Осмотр………………………………………………………21
Пальпация…………………………………………………..32
Перкуссия……………………………………………………33
Аускультация……………………………………………….36
СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ…………………………………..37
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ………………………………………37
Расспрос…………………………………………………………37
227
Осмотр…………………………………………………………..41
Пальпация……………………………………………………….43
Перкуссия……………………………………………………….44
Аускультация…………………………………………………49
Нормальные дыхательные шумы……………………………..49
Дополнительные дыхательные шумы………………………53
Крепитация……………………………………………………55
Шум трения плевры…………………………………………..56
Рентгенологические методы исследования органов дыхания…………………………………………………………….61
Бронхоскопия…………………………………………………65
Биопсия легкого………………………………………………66
Спирография…………………………………………………67
Газы крови……………………………………………………71
Дыхательная недостаточность………………………………72
Исследование плеврального содержимого………………….76
Исследование мокроты……………………………………….80
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ………83
Очаговая пневмония………………………………………….83
Крупозная пневмония……………………………………….85
Бронхиальная астма………………………………………….88
Бронхиты…………………………………………………….89
Плевриты……………………………………………………91
Задачи и тесты для самоконтроля…………………………96
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ………………………..107
Расспрос……………………………………………………..107
Осмотр……………………………………………………….110
Пальпация……………………………………………………113
Перкуссия…………………………………………………….115
Аускультация………………………………………………..117
Электрокардиография………………………………………123
Фонокардиография………………………………………….131
Рентгенологические исследования…………………………136
228
Эхокардиография……………………………………………140
Аритмии………………………………………………………143
Пульс………………………………………………………..149
Артериальное давление……………………………………150
Венозное давление………………………………………….153
Капилляроскопия…………………………………………..154
Сфигмография………………………………………………155
Флебография………………………………………………..155
Липидный спектр…………………………………………..155
Сердечная недостаточность…………………………………157
Обморочные (синкопальные) состояния……………………163
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯ……………….………………………166.
Миокардиты…………………………………………………..166
Недостаточность митрального клапана……………………168.
Стеноз митрального отверстия………………………………171.
Артериальная гипертония…………………………………….173
Ишемическая болезнь сердца……………………………177
Стенокардия…………………………………………………179
Инфаркт миокарда……………………………………………181
Задачи и тесты для самоконтроля…………………………188
229
230