Прионные заболевания - Вінницький національний медичний
реклама
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.І.ПИРОГОВА «Затверджено» на методичній нараді кафедри нервових хвороб Завідувач кафедри ______________________ д.м.н., доцент Московко С.П. «____»_____________ 2012 р. МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА для самостійного опрацювання теми Навчальна дисципліна Модуль № Змістовний модуль №4 Неврологія 2: Спеціальна неврологія Інфекційні, інфекційно-алергічні, демієлінізуючі та паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроборреліоз. Теми заняття Тема 29. Паразитарні захворювання нервової системи, пріонові інфекції, нейроборреліоз. Курс Факультет Практичні заняття - СРС Індивідуальна СРС 2 - IV, семестр VIIІ Медичний, медико-психологічний Конкретні цілі: 1.Засвоїти принципи класифікації інфекційних захворювань нервової системи. 2.Засвоїти клініку основних нозологічних форм інфекційних захворювань. 3.Інтерпретувати відомості про цистицеркоз, ехінококоз. Шляхи зараження. Клініка. Діагностика, лікування, профілактика. 4. Інтерпретувати відомості про пріонові інфекції. Хвороба Крейтцфельда-Якоба (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика). 5. Нейроборреліоз (хвороба Лайма, кліщовий борреліоз) – шляхи зараження, клінікоепідеміологічні дані, кліщова мігруюча еритема, профілактика, лабораторна діагностика, лікування (антибіотики-тетрацикліни, пеніцилін, цефалоспорини 3-го покоління), профілактика. 6. Складати схеми лікування, профілактики інфекційних захворювань нервової системи та надавати психологічну допомогу. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ, НЕЙРОБЕРРЕЛИОЗ Нейроцистициркоз. Цистицерк – личиночная стадия (финна) свиного цепня (Taenia solium). В биологическом цикле развития свиного цепня человек является либо окончательным хозяином (взрослая форма солитера обитает в кишечнике человека), либо промежуточным (циркоз).Для развития цистицеркоза необходимо попадание яиц гельминта в желудок человека. Источником заражения обычно служит пища, загрязненная фекалиями человека, в кишечнике которого паразитирует солитер. Возможна также аутоинвазия – в случае нарушения правил личной гигиены или при регургитации, когда содержимое кишечника с яйцами паразита забрасывается в желудок. В желудке плотная оболочка яиц под действием желудочного сока растворяется и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека. Чаще всего цистицерки попадают в головной мозг (около 60%), реже в скелетные мышцы и в глаза. Цистицерк представляет собой пузырек диаметром от 3 до 15 мм, наполненный прозрачной жидкостью. Оболочка пузырька довольно плотная, во внутренню сторону пузырька вывернут сколекс с крючьями и присосками. Количество цистицерков в мозге может колебаться от одного до нескольких сотен. В полости черепа цистицерки чаще всего обнаруживаются в базальных цистернах, в полостях желудочков, в паренхиме мозга. В окружающих цистицерк тканях и сосудах отмечаются явления воспаления, в результате которого вокруг цистицерка образуется фиброзная капсула. С течением времени (примерно через 12-18 мес. после инфицирования) сколексы гибнут, а оставшиеся цисты подвергаются кальцификация. В отличие от цист, расположенных в скелетной мускулатуре, которые обязательно кальцифицируются в течение примерно 5 лет, церебральные цисты кальцифицируются реже, в меньшей степени и в более поздние сроки. Цисты, расположенные в подпаутинном пространстве, вызывают значительную воспалительную реакцию в базальных цистернах, что может привести к развитию обструктивной гидроцефалии и тромбозы артерий. Воспалительный процесс в подпаутинном пространстве может продолжаться и после гибели паразита. Внутрижелудочковые цисты могут свободно плавать или прикрепляться к стенке желудочка на ножке. В этом случае они могут функционировать как клапаны, открывая или закрывая просвет желудочка, затрудняя циркуляцию ЦСЖ. Клиника. Клинические симптомы во многом напоминают поражения опухолевой природы: гипертензионный синдром (головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов), прогрессирующее течение, нарастание на этом фоне локальных симптомов. Часто (60%) наблюдаются судорожные припадки. Характерно ремитирующее течение заболевания, при котором периоды обострения сменяются длительными периодами относительного благополучия. Обострения связывают с гибелью цистицерков, сопровождающейся выделением большого количества токсических веществ. При расположении цистицерков в просвете IV желудочка нарушение ликвороциркуляции сопровождается развитием окклюзионных явлений, так называемого синдрома Брунса (внезапно возникает сильнейшее головокружение, в результате чего больной может потерять равновесие и упасть, одновременно наблюдаются общемозговые явления – резкая головная боль, рвота, помутнение сознания, бледность, брадикардия, потливость, вынужденное положение головы). Возможна внезапная смерть во время окклюзионного приступа. Могут развиваться психотические состояния: возбуждение, галлюцинации, бред, депрессия. Средний срок от момента инфицирования до начала клинических проявлений равняется примерно 5 годам (от нескольких месяцев до десятка лет). Течение заболевания медленное, прогрессирующее Спонтанного излечения не бывает. Диагностика цистицеркоза трудна. Заболевание часто манифестирует как хронический менингит, гидроцефалия, эпилепсия. В крови и ЦСЖ наблюдается эозинофилия, положительная РСК с цистицеркозными антигенеми. При рентгенографии в черепе и скелетных мышцах можно обнаружить характерные обызвествленные цисты. При КТ и МРТ находят кисты, инфаркты, гидроцефалию. Лечение. Специфические препараты – празиквантель (50 мг/кг в сутки на протяжении 2 недель) и альбендазол (7,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 мес.) – эффективны при наличии свежих цист в паренхиме мозга. Могут наблюдаться побочные явления (учащение эпилептических припадков, головная боль, тошнота, головокружение), представляющие собой реакцию организма на продукты распада гибнущих цист. Для их уменьшения рекомендуется прием дексаметазона и НПВС. При эпилептических припадках назначают противосудорожную терапию. Хирургическое лечение назначают при выраженной гидроцефалии, оно состоит в наложении вентрикулярного шунта, а при единичном цистицерке в IV желудочке – его удалении. Эхинококкоз. Заболевание возникает в результате воздействия на организм личиночной формы ленточного гельминта Echinococcus granulosus, промежуточными хозяевами которого являются крупные копытные домашние животные (свиньи, коровы, лошади, олени). При попадании яиц в паразита в желудочно-кишечный тракт их наружная оболочка растворяется, а освободившиеся онкосферы проникают в слизистую оболочку желудка или кишечника, откуда с током крови разносятся во внутренние органы, в том числе и в головной мозг. Наиболее часто поражается печень. В среднем через 5 месяцев онкосфера превращается в личинку (эхинококковую кисту). В головном мозге кисты могут достигать в диаметре 10-30 мм. Кроме однокамерного встречается многокамерный (альвеолярный) эхинококкоз, представленный множественными пузырьками и узлами. Вокруг кисты в головном мозге развивается воспалительный процесс, сопровождающийся образованием соединительнотканной капсулы. В головном мозге эхинококковые пузыри чаще всего располагаются в области пред- и постцентральных извилин, в глубинных отделах лобной области. В случаях многокамерного эхинококкоза может существовать несколько очагов. Кисты оказывают механическое воздействие на окружающие ткани, поэтому клинические проявления при эхинококкозе головного мозга сходна к клиникой опухолей головного мозга. Развиваются общемозговые симптомы в сочетании с очаговыми. На глазном дне возможны явления застоя. Часто возникают эпилептические припадки. В ЦСЖ отмечается умеренное повышение содержания белка и незначительный лимфоцитарный плеоцитоз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью головного мозга. Для уточнения диагноза применяют иммунологические исследования (положительный результат наблюдается в 95% случаев). Решающее значение имеют КТ и МРТ. Может иметь место обызвествление кист. Лечение симптоматическое и оперативное в тех случаях, когда возможно удаление эхинококка. Токсоплазмоз. Токсоплазмоз относится к группе зоонозов и вызывается простейшим Toxoplasma gondii. Основным хозяином являются кошки, у которых паразиты персистируют в эпителии тонкого кишечника, а их ооцисты выделяются с фекалиями. Промежуточные хозяева – человек, а также многие домашние животные и птицы. Заражение происходит при попадании ооцист токсоплазм в желудочно-кишечный тракт с грязных рук, немытых овощей и при употреблении в пищу непрожаренного мяса домашних животных. Попадая из желудочно-кишечного тракта в кровеносное русло, токсоплазмы внедряются в стенку кровеносных сосудов ЦНС и вызывают воспалительную реакцию с формированием гранулем, которые в дальнейшем кальцинируются или некротизируются. Эти гранулематозные повреждения рассеяны по всей ЦНС и особенно часто обнаруживаются в оболочках мозга и эпендиме. Иногда гранулематозный эпендиматит вызывает окклюзию водопровода мозга с развитием гидроцефалии. Регулярно встречается повреждение сетчатки глаз, реже поражение легких, печени, селезенки, кожи. Инфицирование здорового человека почти никогда не приводят к развитию заболевания, а бессимптомное носительство, подтвержденное серологически, выыявляется у 30-60% лиц в популяции. Клинически развернутые формы заболевания встречаются у лиц с нарушенным иммунитетом или при врожденной форме заболевания. При врожденной форме токсоплазмоза симптомы обнаруживаются с первых дней жизни: общее истощение, микроцефалия, эпилептические припадки, задержка психического развития, спастичность, опистотонус, хориоретинит, микрофтальмия и другие врожденные пороки развития глаз, нередко наблюдается атрофия зрительного нерва и внутренняя гидроцефалия. Печень и селезенка могут быть увеличены, билирубин повышен. Может наблюдаться лихорадка, сыпь, пневмонит. На обычных рентгенограммах и КТ головы выявляются кальцинаты в мозге. Инфицирование плода происходит только в том случае, если период беременности совпал со стадией начальной паразитемии матери, у которой токсоплазмоз протекал бессимптомно., поэтому риска рождения второго ин7фицированного ребенка нет. Детская форма токсоплазмоза имеет сходную клиническую картину, но признаки заболевания возникают на 3-5 году жизни. Приобретенный токсоплазмоз у взрослых с нормальным иммунитетом протекает бессимптомно, иногда напоминает инфекционный мононуклеоз, так как появляются лихорадка, лимфаденопатия, атипичные лимфоциты в крови, при этом серологические тесты на вирус Эпстайна-Барра отрицательны. Изредка может развиться токсоплазменный энцефалит или синдром Гийена-Барре. Тяжелое течение токсоплазмоза характерно для лиц со сниженным иммунитетом, который сопровождает опухоли, лейкозы, системные заболевания соединительной ткани, СПИД. В этих случаях, помимо поражения ЦНС, наблюдаются пневмонит, миокардит, миозит, хориоретинит. Неврологические проявления возможны в трех вариантах: энцефалопатия, характеризующаяся спутанностью сознания, делирием, комой, изредка в сочетании с эпилептическими припадками; менингоэнцефалит: головная боль, ригидность мышц шеи, фокальные или генерализованные судороги, вплоть до эпилептического статуса и затем комы, характерны изменения ЦСЖ (картина серозного менингита); одиночные или множественные токсоплазмозные абсцессы. Как правило, у одного больного эти варианты поражения ЦНС могут сочетаться. При КТ и МРТ могут быть выявлены абсцессы, кальцинаты, гидроцефалия, очаги низкой плотности (некроза). В настоящее время для выявления токсоплазменной инфекции предложено много специфических серологических реакций: внутрикожная аллергическая проба, РПГА, реакция с красителем Себина-Фельдмана, РСК. Наиболее информативной является РИФ. Однако у иммунодефицитных больных серологические реакции часто бывают отрицательными. Диагноз в некоторых случаях может быть подтвержден обнаружением возбудителя в клеточном осадке ЦСЖ или биоптате лимфатических узлов и мышц. Прогноз при врожденных формах неблагоприятен, более 50% новорожденных умирают в течение нескольких недель. У оставшихся в живых имеются существенные психические и неврологические дефекты. Высокая смертность отмечается и при детской форме токсоплазмоза. У взрослы с нормальным иммунитетом без неврологических осложнений лечения не требуется, т.к. быстро наступает самостоятельное выздоровление. При иммунодефицитных состояниях часто наступает смертельный исход. Лечение. Назначают пириметамин 200 мг/сут с последующим снижением дозы до 50-75 мг/сут и сульфадизин. Вместо сульфадизина можно использовать сульфиоксазол или клиндамицин. Лечение проводят не менее 4 недель. С целью уменьшения гематотоксического действия этих препаратов назначают фолиевую кислоту. Хлоридин нельзя назначать в первом триместре беременности в связи с тератогенным действием. У больных со СПИДом на длительный срок оставляют поддерживающие дозы этих препаратов под контролем картины крови. Амебный менингоэнцефалит. Заболевают чаще молодые люди и дети при купании в загрязненных водоемах в летний период. Начало заболевания проявляется головной болью, повышением температуры тела, появлением менингеальных симптомов, нарушением обоняния. Последнее обусловлено тем, что Naegleria fowleri проникает в слизистые оболочки носа, а затем через решетчатую пластинку в полость черепа, поражая при этом обонятельные нервы. Нередко развиваются очаговые неврологические симптомы, свидетельствующие о распространении процесса на вещество мозга. В ЦСЖ имеется нейтрофильный плеоцитоз, значительное число эритроцитов, содержание глюкозы снижено. У ряда больных удается обнаружить в ЦСЖ амеб, что подтверждает диагноз. Заболевание быстро прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к летальному исходу в течение 1-2 недель. Лечение. Препарат выбора – амфотерицин В, который назначают в переносимых дозах 0,4-0,6 мг/кг. Препарат вводят внутривенно капельно через день. Лечение продолжается не менее 4-8 недель, препарат очень нефротоксичен. Возможна комбинация с рифампицином и тетрациклином. Спасти больных удается только при раннем начале терапии амфотерицином В. Церебральная малярия. Самая тяжелая форма тропической малярии вызывается Plasmodium falciparum. Инкубационный период около 2 недель. Отмечается резкий подъем температуры тела, сильная головная боль, общая ригидность. Через часы или дни на фоне общих инфекционных симптомов возникает спутанность сознания, а затем развивается кома. Часты судороги и симптом Бабинского, но локальные знаки могут отсутствовать. Осложнения включают острую почечную недостаточность, гемоглобинурию, гипогликемию, отек легких, шок. Смертность около 20%. Диагноз базируется на обнаружении в крови плазмодия. Дифференциальный диагноз следует проводить с вирусным энцефалитом, туберкулезным или гнойным менингитом, а также другими комами. Прионные заболевания Прионные заболевания – группа редких тяжелых нейродегенеративных заболеваний человека и животных, связанных с накоплением в головном мозге патологического прионного белка. Прионный белок (PrP) – нормальный компонент нейронов и некоторых других клеток человека, функция которого остается неясной. При патологии в мозге накапливается измененный прионный белок. В отличие от нормальной клеточной формы приооного белка он устойчив к воздействию протеаз и обладает способностью к спонтанной агрегации с образованием палочкообразных или фибриллярных частиц. Хотя большинство случаев прионных заболеваний имеют спорадический характер, их традиционно рассматривают как особую форму медленной инфекции, поскольку доказан их трансмиссивный характер – заболевание можно передать человеку или животному, заразив его материалом, полученным от больного. У человека эта группа заболеваний имеет спорадический характер. Лишь одно заболевание – куру, встречавшееся в племенах Папуа-Новой Гвинеи – можно отнести к инфекционным. Часть заболеваний имеет наследственный характер (БГШШ, семейная фатальная инсомния, семейная форма болезни Крейтцфельдта-Якоба) и связаны с мутациями гена, картированного в 20-й хромосоме. В норме прионный белок накапливается в пластинчатом комплексе (аппарат Гольджи) и с секреторными пузырьками транспортируется к наружной поверхности клетки, где встраивается к клеточную мембрану. Патологический прионный белок накапливается во внутриклеточных цитоплазматических пузырьках, а в последующем высвобождается во внеклеточное пространство, где формирует амилоидные бляшки. С патоморфологической точки зрения все прионные заболевания представляют собой спонгиформные энцефалопатии, для которых в той или иной степени характерны спонгиоформная дегенерация нейронов, грубый астроцитарный глиоз, уменьшение численности нейронов в корковых, подкорковых, стволовых образованиях, наличие амилоидных бляшек, отсутствие воспалительных изменений. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба – это преимущественно спорадическое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующей деменцией и миоклонией. Относится к числу редких заболеваний (примерно 1 случай на 1000000 населения в год). Чаще всего болеют лица в возрасте 60-65 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Выделяют три формы заболевания: спорадическую, семейную, ятрогенную. Ятрогенная форма передается чаще всего при хирургических операциях (пересадке твердой мозговой оболочки или роговицы, случайном использовании зараженного нейрохирургического инструмента), при введении гормона роста или гонадотропина, полученных из экстракта гипофиза, содержащего прионы; инкубационный период исчисляется годами. Семейные случаи болезни составляют до 10% от общего количества больных и связаны с мутацией гена PRNP. Происхождение спорадических случаев, составляющих подавляющее большинство, остается неясным. Передача инфекции при бытовых контактах с этими больными маловероятна. Патоморфологическими маркерами являются спонгиоформная дегенерация и астроглиоз, обычно выявляется уменьшение численности нейронов. Изменения наиболее выражены в коре большого мозга, полосатом теле, таламусе, мозжечке. На основе распределения патологических изменений выделено 5 подгрупп заболевания: - тип Якоба (кортико-стриарно-спинальная форма); - тип Гейденгайна с преимущественным поражением затылочной коры; - диффузный тип (тип Штерна и Гарсена) с преимущественным поражением базальных ядер и таламуса; - атактический тип (Броунелла-Оппенгеймера) с преимущественным поражением мозжечка; - панэнцефалический тип с поражением как серого, так и белого вещества. Клиника. Заболевание в большинстве случаев начинается исподволь. Чаще всего начальными симптомами являются головная боль, головокружение, астения, нарушение сна, булимия или анорексия, уменьшение массы тела, нелокализованные боли. В зависимости от преимущественной локализации поражения в дебюте заболевания могут доминировать психические изменения, зрительные расстройства или мозжечковая атаксия. Психические расстройства включают постепенно нарастающие расстройства внимания, памяти, мышления, зрительнопространственных функций, общую замедленность психической деятельности. Появляются изменения в поведении в виде апатии, депрессии, раздражительности, некритичности, эмоциональной лабильности. Возможны эпизоды дезориентации, зрительных галлюцинаций, параноидный синдром. В конечном итоге развивается деменция, которая обычно имеет корковоподкорковый характер. Примерно у трети больных уже на ранних этапах развития возникает мозжечковая атаксия с нарушением ходьбы, дискоординацией в конечностях, нистагмом, тремором, дизартрией. В 90% случаев развивается мультифокальная корковая миоклония с подергиваниями различных групп мышц, которые провоцируются сенсорными стимулами, но могут возникать и спонтанно. Типичны подергивания отдельных пальцев. Миоклонии обычно сохраняются вплоть до смерти больного, эпилептические припадки возникают редко, обычно на поздней стадии. На поздней стадии заболевания нередко развивается акинетический мутизм, в терминальной стадии – кома. При постановке диагноза следует учитывать наличие прогрессирующей деменции в сочетании с миоклонией и характерными изменениями на ЭЭГ (высокоамплитудные трехфазные или полифазные острые волны на фоне общего замедления и уплощения электрической активности). При КТ у части больных выявляется атрофия полушарий большого мозга с расширением корковых борозд, желудочков, цистерн, а также мозжечка. При МРТ можно обнаружить гиперинтенсивные (в Т2-режиме) зоны в проекции базальных ядер или таламуса. Достоверный диагноз болезни Крейтцфельдта-Якоба в настоящее время возможен лишь с помощью биопсии мозга, которая позволяет выявить не только характерные патоморфологические изменения, но и присутствие PrP в амилоидных бляшках и патологической изоформы PrP-Sc в гомогенате мозга, что подтверждается с помощью специальных иммуноцитохимических методов. Дифференциальный диагноз проводят с метаболическими или токсическими энцефалопатиями (гипоксическая, уремическая, печеночная энцефалопатия, интоксикация литием). Болезнь Альцгеймера может иногда сопровождаться миоклонусом, но обычно отличается более длительным течением и отсутствием двигательных и зрительных нарушений. Изолированный ангиит ЦНС нередко сопровождается миоклонией, но для него характерны ступенеобразное развитие симптоматики, постоянные головные боли, воспалительные изменения при КТ и МРТ, изменения сосудов при ангиографии. Нейросифилис и криптококковый менингоэнцефалит могут проявляться синдромом миоклонической деменции, но имеют характерную картину ЦСЖ. К настоящему времени специфического лечения болезни Крейтцфельдта-Якоба не разработано. Заболевание приводит к смерти в течение года. Учитывая возможность заражения, необходимо соблюдение мер безопасности при контакте с больными с болезнью КрейтцфельдтаЯкоба. Следует учитывать, что возбудитель резистентен к формалину, алкоголю, УФО и кипячению. Нет необходимости помещать больного в бокс, но после осмотра больного необходимо тщательно вымыть руки с мылом, все инструменты после контакта с больным необходимо тщательно обработать или уничтожить. Болезнь Герстманна-Штреусслера-Шайнкера (БГШШ) – наследственное прионное заболевание, передающееся по аутосомнодоминантному типу и представляющее собой вариант спиноцеребральной дегенерации. Встречается примерно в 10 раз реже, чем болезнь Крейтцфельдта-Якоба. Заболевание связано с мутациями в гене, кодирующем прионный белок. В отличие от болезни Крейтцфельдта-Якоба при БГШШ чаще встречаются амилоидные бляшки (среди которых доминируют мультицентрические бляшки, состоящие из радиально ориентированной фибриллярной сети), но зато относительно негрубо выражены спонгиформные изменения и глиоз. При БГШШ обычно выявляются дегенерация проводниковых систем спинного мозга и мозгового ствола, уменьшение численности нейронов в ядрах мозжечка, мозгового ствола, базальных ядрах, гиппокампе, коре больших полушарий. Наиболее выражены изменения в мозжечке. Клиника. Болезнь чаще всего начинается на 3-4 десятилетии жизни. Начальными симптомами являются мозжечковые нарушения, которые доминируют на протяжении всего заболевания. Нарушение высших мозговых функций обычно бывает умеренным, деменция развивается лишь на поздней стадии. У части больных описаны экстрапирамидные или пирамидные расстройства, паралич взора, амиотрофии и фасцикуляции, глухота и слепота. Возможно поражение других черепных нервов. Характерно выпадение рефлексов на ногах при наличии разгибательных стопных знаков. Миоклонии и эпилептические припадки встречаются редко. Продолжителдьность болезни составляет от 2 до 10 лет, в среднем 5 лет. Лечение симптоматическое. Куру. Заболевание было описано у племени Фор, обитающего на восточных высокогорьях Папуа-Новой Гвинеи, в котором до недавнего времени сохранялись традиции каннибализма. Заражение происходило при ритуальном употреблении в пищу мозга умерших соплеменников. В большинстве случаев заболевали женщины и дети. С прекращением каннибализма новых случаев заболевания среди молодых лиц не наблюдается, и в настоящее время это заболевание представляет скорее исторический интерес, так как это было первым вариантом спонгиформных энцефалопатий, инфекционная природа которого была доказана путем заражения шимпанзе материалом из мозга больных людей (Gaidŭsek D.C., 1987). Патоморфология куру напоминает изменения при болезни Крейтцфельдта-Якоба (спонгиформная дегенерация, астроглиоз, амилоидные бляшки), но отличается более тяжелым вовлечением мозжечка и мозгового ствола и меньшим поражением коры больших полушарий, а также более регулярно встречающимися амилоидными бляшками, которые имеют компактный моноуентрический характер. Начальными симптомами часто являются головная боль и боли в суставах. Затем присоединяются прогрессирующая мозжечковая атаксия, которая сопровождается дизартрией, грубым постурально-кинетическим тремором, иногда глазодвигательными расстройствами, дисфагией, хореоатетозом, миоклонией, пирамидной недостаточностью. Возможны когнитивные расстройства, но деменция вплоть до поздней стадии не развивается. Смерть наступает в среднем через 1 год, чаще от интеркуррентных инфекций. Семейная фатальная инсомния – недавно описанное редкое аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена прионного белка. Патоморфологически при семейной фатальной инсомнии определяется избирательное поражение передневентрального и дорсального медиального ядер таламуса (уменьшение числа нейронов и астроглиоз). В ряде случаев обнаруживается атрофия мозжечка и нижних олив. При иммунохимических исследованиях обнаруживается патологическая изоформа прионного белка, а при молекулярно-генетическом исследовании – мутация в кодоне 178 PRNP. Заболевание проявляется у лиц среднего и пожилого возраста тяжелой бессонницей, вегетативными расстройствами, связанными с симпатической гиперактивностью (артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, тахикардия), своеобразными когнитивными нарушениями. Деменция, как правило, отсутствует, но имеют место нарушения внимания и памяти. В период бодрствования у больных возникают эпизоды спутанности сознания и сложные зрительные галлюцинации, представляющие собой своеобразные сны наяву. При лабораторных исследованиях обнаруживают эндокринную дисфункцию в виде нарушения суточного ритма секреции мелатонина, пролактина и гормона роста, снижения секреции АКТГ, повышения секреции кортизола. Нейроборрелиоз. Нейроборрелиоз (болезнь Лайма) – зоонозное природно-очаговое заболевание с преимущественным поражением кожи, нервной системы, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, склонное к хроническому течению. Впервые зарегистрировано в Лайме (США, штат Коннектикут) в 1976 г. Возбудителями являются три вида спирохет боррелий: Borrelia burgdorferi, Borelia garinii, Borelia afzelii. Источник инфекции и резервуар – многие виды диких и домашних животных (грызуны, белохвостые олени, лоси и др.). В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными. Переносчики – Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus. Путь передачи – через укусы клеща с его слюной (трансмиссивный), с фекалиями (при их втирании в месте укуса при расчёсах), реже алиментарный (при употреблении сырого козьего молока). Характерна сезонность (с мая по сентябрь). Условно выделяют три последовательные стадии инфицирования: локализованная, диссеминированная и персистирующая (хроническая). В стадии локализованной инфекции боррелии остаются в месте входных ворот, где развиваются воспалительно-аллергические изменения кожи, что клинически проявляется мигрирующей эритемой и региональным лимфаденитом. При диссеминировании боррелий проникают в макрофаги, эндотелиальные клетки различных органов и систем. Клинически это проявляется полиорганной патологией. Способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию приводит к хроническому течению болезни с поздними рецидивами и длительной (более 10 лет) персистенцией боррелий в организме. Установлен тропизм возбудителей к фибробластам, нервной системе и тканям суставов. Клиника. Инкубационный период продолжается от 1 до 50 дней, в среднем 10-12 сут. У половины инфицированных 1 стадия (локальная инфекция) держится в течение первого месяца после укуса клеща. Характерно острое или подострое начало, гриппоподобное течение с лихорадкой, головной болью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, общей слабостью, иногда с выраженным ознобом. Повышенная температура тела (от 37 до 39-40°С) продолжается до 10-12 сут. Иногда бывают тошнота, рвота. Возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, менингизм (без изменений ликвора). Патогномоничный признак – мигрирующая кольцевидная эритема способная быть единственным проявлением первой стадии болезни (20% больных). Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула (участок гомогенной гиперемии), постепенно поражение равномерно увеличивается до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна чёткие, ярко-красные, приподняты над уровнем кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет и превращается в кольцевидную, при обретает цианотичный оттенок. В зоне пятна возникают зуд и умеренная болезненность. При лечении эта эритема держится несколько дней, а без лечения – до 2 мес и более. После её исчезновения остаются слабая пигментация, шелушение и атрофические изменения кожи в виде папиросной бумаги. У 10-15% инфицированных через несколько недель развивается вторая стадия (диссеминация боррелий). Присоединяются серозный менингит (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь в сочетании с невропатией лицевого нерва или других ЧН; в ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, лёгкое снижение концентрации глюкозы) и/или другие признаки поражения нервной системы (периферической и центральной) в виде вялотекущего энцефалита, миелита, радикулоневрита или мононеврита, менингорадикулита с характерными симптомами нарушения функций этих структур нервной системы (интенсивные корешковые боли, нарушения чувствительности, периферические и центральные парезы, менингеальные знаки и т.п.). Возможно сочетание с признаками поражения сердца и сосудистой системы (кардиалгия, сердцебиение, артериальная гипертензия, миокардит, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады), печени (безжелтушный нетяжёлый гепатит) и редко конъюнктивиты, ангины, бронхиты, орхиты, нефриты. Третья стадия (персистенции) формируется через 1-3 мес (иногда через 6-12 мес) после окончания первых 2 фаз. Болезнь приобретает длительное рецидивирующее течение. Клиническая картина проявляется головной болью, нарушениями сна, повышенной утомляемостью, слабостью, лёгкой возбудимостью, раздражительностью или депрессией (астеновегетативный синдром), миалгиями, мигрирующими артралгиями. У 10% больных развиваются признаки хронического энцефаломиелита с парезами конечностей (центрального или смешанного типа), проводниковыми нарушениями чувствительности, множественными мононевритами, расстройствами памяти и других когнитивных функций. Возможны кератиты, передние увеиты, невриты зрительных нервов, ретинальные васкулиты и др. Диагноз. Кроме типичной клинической картины и выявления фазности ее течения помогают диагностике реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител к боррелиям, а также ПЦР для выявления ДНК боррелий в сыворотке, ликворе, синовиальной жидкости, в тканях. Дифференциальная диагностика проводится с клещевым энцефалитом, рассеянным склерозом, другими вирусными нейроинфекциями. Лечение. При 1-й стадии – антибактериальная терапия 2-3 нед.: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки; амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки внутрь; цефтриаксон по 2 г в/м 1 раз в сутки. На фоне антибактериальной терапии возможно развитие лихорадки и интоксикации из-за массовой гибели боррелий. В таких случаях антибиотики временно отменяют, затем возобновляют их прием в меньшей дозе. Во 2-й стадии болезни антибактериальная терапия проводится в течение 3 - нед. При наличии изменений в ликворе вводят цефтриаксон по 2 г 1 раз в сутки, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллин (натриевая соль) по 24 млн ЕД в сутки. При 3-й стадии боррелиоза доксициклин, амоксициллин вводят в течение 4 недель. При отсутствии эффекта назначают цефтриаксон, цефотаксим или бензопенициллин в тех же дозировках, что и при 2-й стадии болезни. Прогноз. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет сократить длительность клинического течения и предупредить развитие поздних стадий боррелиоза с неврологическими проявлениями. При наличии признаков поражения нервной системы прогноз малоблагоприятный. Література: Базова 1. Нервові хвороби, за ред. С.М.Віничука, Є.Г.Дубенка. – К.:Здоров’я, 2001. – 696 c. 2. Неврологія, за ред. С.М.Віничука. – К.:Здоров’я, 2008. – 664 c. 3. Медична психологія, за ред. С.Д.Максименко. . – К.:Здоров’я, 2008. – 520 c. 4. Поляченко Ю.В., Передерій В.Г., Волосовець О.П., Москаленко В.Ф., Булах І.Є. та ін. Медична освіта у світі та в Україні. – Київ: Книга плюс, 2005. – 384с. Додаткова література: 5. Бадалян Л.О. Детская неврология – М.: Медпресс.-1998. – 605с. 6. Биллер Х. Практическая неврология, пер. с англ., т.2: Лечение. – М.: Медицинская литература. – 2005. – 416с. 7. Болезни нервной системы, под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, изд. второе, М.:Медицина. - 2001. – т.1 -744с., т.2 - 480с. 8. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт (Клиническое руководство), пер. с англ., 2-е изд., Бином, 2005. – 607с.
