МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Акушерство
Модуль №
2
Содержательный модуль №
3
Тема занятия
Ранние гестозы. Гипертонические
растройства
при
беременности.
Преэклампсия. Эклампсия.
Курс
5
Факультет
Медицинский
Винница - 2015
Ранний гестоз беременных проявляется в виде форм, которые часто
встречаются (рвота беременных и сопутствующий птиализм), и редких форм
(дерматоз беременных, хорея, тетания, острая желтая дистрофия печенки,
остеомаляция беременных).
Рвота беременных являет собой сложный клинический синдром. Акт
рвоты - одно из проявлений заболевания, при котором развиваются
диспептические,
секреторные,
чувствительные,
сосудистые
и
другие
расстройства. За степенью тяжести различают легкую (до 5 раз в сутки),
среднюю (от 5 до 10 раз) и тяжелую (больше 10 раз в сутки) рвоту
беременных. Следует заметить, что в 50% беременных в ранних сроках
отмечается "утренняя рвота", которая не имеет токсичный характер и не
нуждается в медикаментозной коррекции. При определении тяжести
заболевания определяют частоту рвоты, общее состояние больной, кривую
массы тела, температуру, ступень обезвоживания, пульс, артериальное
давление, удельный вес мочи, диурез, наличие ацетонурии, картину крови и
др.
При легкой степени рвоты нормализация режима беременной
женщины позволяет избежать госпитализации в стационар. Рекомендуется
коррекция пищевого рациона (дробно - 5-6 раз в сутки - питание, обильное
питье, "сухая диета" - крутые яйца, поджарист белый хлеб, печеный
картофель), витаминотерапия.
Госпитализация показана при рвоте беременных среднего и тяжелого
степеней. При наличии показаний к медикаментозному лечению на фоне
нейролептических и противорвотных средств проводится соответствующая
коррекция
обезвожування,
нарушенного
электролитного
баланса,
реологичних свойств крови, дефицита витаминов, микроэлементов, но др.
Оценка степени тяжести блевоты беременных включает у себя клинические
проявления и результаты лабораторных исследований: наличие или
отсутствие аппетита, саливация, тошнота, блевота и ее интенсивность,
частота пульса, систолическое артериальное давление, содержание от еды,
снижения веса: тела, сухость кожи, величина диуреза, наличие ацетона, в
моче, желтушность склеры и кожи, субфебрильная температура.
Лекарственные
появлению
стойкой
средства
вводятся
способности
только
задерживать
парентеральный,
еду.
к
Наиболее
распространенными нейролептическими и проти-блювотними препаратами
является аминазин (1 мл 2,5% раствора 1-2 разы в сутки в/м или внутривенно
капельно), дроперидол (0,5-1 мл 0,25% раствора 1-3 раза
в сутки в/м).
Инфузионная терапия включает у себя поликомпонентные смеси (5% раствор
глюкозы - 400,0 мл, физраствор, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг
тиамину, 50 мг рибофлавину, 50 мг пиридоксину, 300 мг аскорбиновой
кислоты). Эти врачебные смеси вводят через 2-3 дня. В перерывах между
ними ежедневно назначают внутривенно инъекции глюкозы (20 мл 40%
раствора) вместе с витамином С (2-4 мл 5% раствора).
Одним из эффективных средств, что применяется при блевоте
беременных, является церукал, кроме того, этот препарат является
регулятором функции желудочно-кишечного тракта, вводится в/м или
внутривенно по 10-20 мг (1-2 ампулы) на сутки. Рекомендуется включать в
комплекс лечение альфа-токоферол (вит. Е) в виде 30% масляного раствора
по 1,0 мл внутримышечно на протяжении 3-6 дней.
Как
средство
уменьшения
или
устранения
обезвоживания
и
интоксикации беременные применяют солевые и растворы аминокислот.
Количество раствора должно совпадать с объемом жидкости, потерянной с
блевотными массами и мочой. Терапию продолжают к стойкому улучшению
самочувствие, прекращение рвоты, повышения массы тела. Как правило,
частота рвоты уменьшается уже на 2-3 день лечения. После прекращения
рвоты медикаментозную терапию продолжают еще 3-4 дня, потом
беременную оставляют еще на 2-3 сутки в стационаре, полностью прекратив
лечение.
С успехом используют фитопрепараты. В последние годы в лечении
гестоза используют хофитол - растительный препарат, который является
гепато-протектором, антиоксидантом, диуретиком.
Совместно с фармакологическими методами лечение применяют и
другие нетрадиционные методы влияния: иглорефлексотерапия, гипноз,
центральная электроаналгезия, гомеопатическая терапия и другие.
В ряде случаев придется досрочно перерывать беременность в
интересах матери. Показанием до этого является отсутствие эффекта от
лечения в течение 7- 10 дней, угрожающие состояния жизни матери: наличие
желтухи и ацетона в моче, непрекращающаяся рвота, длительный
субфебрилитет, значительная тахикардия, прогрессирующее исхудание,
протеинурия, цилиндрурия.
Слюнотечение достаточно часто сопровождает рвоту беременных,
но может быть самостоятельным проявлением раннего гестоза беременных.
Саливация бывает умеренной и значительной. Умеренное слюнотечение
мало отражается на общем состоянии беременной. При выделении за сутки 1
л слюны и больше возникает мацерация кожи и слизевой оболочки губ,
снижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная тощает, нарушается
сон, развивается обезвоживание.
Лечение. Полоскание рта настоями шалфея, ромашки, или раствором
ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропина сульфат по
0,0005 граммов вовнутрь или по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно дважды
на день. Кожу вокруг рта смазывают вазелином. Слюнотечение поддается
лечению, беременность развивается нормально.
Профилактикой раннего гестоза беременных является своевременное
выявление женщин с риском относительно развития раннего гестоза, их
оздоровления, лечения сопутствующей патологии, ранняя постановка на учет
по беременности.
Поздний гестоз беременных (ПГВ) - это симптомокомплекс
полиорганной и полисистемной недостаточности, который возникает во
время беременности, по большей части в II ее половине. Характеризуются
триадой симптомов (ЕРН-гестоз):
артериальная гипертензия (Н - hypertensia);
·протеинурия (Р - proteinuria);
отеки (Е - edema).
Поздний гестоз беременных встречается от 7 до 16% среди всех
беременных. Главными звеньями патогенеза позднего гестоза является:
1)
генерализованный спазм сосудов;
2)
гиповолемия;
3)
нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости
крови,
свойств агрегаций клеток крови, - гемоконцентрация);
развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови;
5)
постгипоксичкие метаболические нарушения;
6)
синдром
полиорганной
функциональной
недостаточности.
Результатом этих изменений является гипоксия, которая приводит к
нарушению функций жизненно важных органов (мозг, печенка, почки). Эти
же
изменения
способствуют
уменьшению
маточно-плацентарного
кровообращения, которое является главной причиной развития плацентарной
недостаточности.
Классификация
ГПЕРТЕНЗИВНИ РАССТРОЙСТВА У БЕРЕМЕННЫХ:
Хроническая гипертензия
Гестационная гипертензия
Транзиторная
Хроническая
Преэклампсия/эклампсия
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Эклампсия
Сочетанная преэклампсия
Гипертензия неуточнённая
Хроническая гипертензия - гипертензия, которая наблюдалась к
беременности или возникла (впервые обнаруженная) до 20 недель
беременности.
Гестационная гипертензия - гипертензия, которая возникла после 20
недель беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов.
Преэклампсия - гипертензия, которая возникла после 20 недель
беременности, в сочетании с протеинурией.
Протеинурия - содержание белка 0,3 граммов/л в средней порции
мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция
белка 0,3 граммов за сутки
Сочетанная преэклампсия - появление протеинурии после 20 недель
беременности на фоне хронической гипертензии.
Транзиторная
(преходящая)
гестационная
гипертензия
-
нормализация артериального давления у женщины, которая перенесла
гестационную гипертензию, на протяжении 12 недель после родов
(ретроспективный диагноз).
Хроническая гестационная гипертензия - гипертензия, которая
возникла после 20 недель беременности и сохраняется через 12 недель после
родов.
Эклампсия - судорожное нападение (нападения) у женщины из
преэклампсией
Гипертензия неуточнена - гипертензия, обнаруженная после 20
недель беременности, при условии отсутствия информации относительно
артериального давления (АО) до 20 недель беременности. Гипертензию,
связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени
тяжести
на
основании
диастолического
давления,
которое
больше
характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от
эмоционального состояния женщины меньше изменяется, чем систолическое.
Для определения объема лечения также используют диастолическое
давление.
В литературе приводятся данные еще об одной клинической фюрму
гестоза - HELLP-синдром. HELPP-синдром - это (Н) -микроангиопатическая
гемолитическая анемия, elevated liver ferments - повышена концентрация
ферментов печенки в плазме крови; Low platelet (LP) - снижение уровня
тромбоцитов. Частота заболевания в перинатальных центрах составляет 1
случай на 150-300 родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а
перинатальная - 79%. Патофизиологические изменения при HELLP-синдромі
происходят преимущественно в печенке. Сегментарный вазоспазм приводит
к нарушению кровотока в печенке и растяжение глисоновой капсулы (боли в
верхней области живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает
повышение трансаминаз.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Классификация
По уровню артериального давления
1.
Артериальная гипертензия
Систолическое АД
Диастолическое АД
1 степень (лёгкая)
140- 159
90 -99
2 степень ( умеренная)
160- 179
100- 109
3 степень (тяжёлая)
> 180
> 110
Изолированная
>140
<90
систолическая
По поражению органов мишеней
2.
I стадия
Объективные признаки органического поражения органовмишеней отсутствуют
II стадия
Есть
объективные
признаки
органического
поражения
органов-мишеней без клинических симптомов с их стороны или
нарушения функции:
гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ,
рентгенографии);
генерализованое или фокальное сужение артерий сетчатки;
микроальбуминурия,
или
протеинурия,
или
небольшое
увеличение концентрации креатинина, в плазме крови (до 177
мкмоль/л)
IIІ стадия
·
Есть объективные признаки органического поражения
органов-мишеней при условии наличия клинических симптомов с их
стороны или нарушения функции:
сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ИИА
стадии или выше;
мозгу - мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки,
гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;
сетчатки - кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком
диску зрительного нерва или без него;
нырок - концентрация креатинина в плазме крови > 177
мкмоль/л;
сосудов - аневризма аорты
Диагностику
хронической
гипертензии
во
время
беременности проводят на основании:
анамнестических данных относительно повышения АД >
140/90 мм рт. ст. к беременности та/или определение АД > 140/90 мм
рт. ст. в состоянии покоя дважды с интервалом не менее 4 час. или >
160/110 мм рт. ст. одноразово в сроке до 20 недель беременности.
Беременные с хронической гипертензией составляют группу
риска
относительно
развития
прееклампсии, преждевременного отслаивания плаценты, задержки
роста плода, а также других материнских и перинатальных
осложнений.
Вопрос
относительно
беременности
возможности
вынашивания
решается
совместно
акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных
обследования
и
информации
о
предыдущем
ходе
основного
заболевания.
Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12
недель):
1) тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия 3 степени
за ВООЗ) - АД > 180/110 мм рт. в..;
2) вызваны артериальной гипертензией тяжелые поражения
органов-мишеней:
сердца
(перенесен
инфаркт
миокарда,
сердечная
недостаточность)
мозгу
(перенесен
инсульт,
транзиторные
ишемические
нападения, гипертензивная энцефалопатия);
сетчатки
глаза
(геморрагии
и
экссудаты,
отек
диска
зрительного нерва);
нырок (почечная недостаточность);
сосудов (аневризма аорты);
злокачественный ход гипертензии (диастолическое АД > 130
мм рт. ст., изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).
Показание к прерыванию беременности в позднем сроке:
злокачественный ход артериальной гипертензии;
аневризма аорты;
·
острое
нарушение
мозгового
или
коронарного
кровообращения (только после стабилизации состояния больной);
-раннее присоединение преэклампсии, которая не поддается
интенсивной терапии.
Способом прерывания беременности в позднем сроке за
перечисленными
выше
показаниями
абдоминальный
кесарей
рассечение.
Профилактика развития преэклампсии .
Ацетилсалициловая кислота 60 - 100 мг/доб., начиная с 20
недель беременности. Препараты кальция 2 грамма/доб. (в пересчете
на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности.
Включение к рациону питания морских продуктов с высоким
содержанием
полиненасыщенных
жирных
кислот.
Не
следует
ограничивать употребления кухонной соли и жидкости.
Показание к госпитализации:
присоединение преэклампсии;
неконтролированная тяжелая гипертензия, гипертензивный
криз;
появление или прогресс изменений на глазном дне;
·
нарушение мозгового кровообращения;
·
коронарная патология;
сердечная недостаточность;
·
нарушение функции почек;
задержка роста плода;
·
угроза преждевременных родов.
Лечение артериальной гипертензии.
Беременным
артериальной
с
мягкой
или
умеренной
первичной
гипертензией,
которые к беременности получали постоянную антигипертензивную
терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза
беременности отменяют. Препараты, которым присущий синдром
склонения (3-адреноблокатори, клонидин), отменяют постепенно. В
последующем за беременной тщательным образом наблюдают и
информируют ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в
домашних условиях. Не исключается возможность возвращения к
постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми
к применению во время беременности. Показанием к назначению
постоянной антигипертензивной терапии во время беременности
болей с хронической АГ есть диастоличний давление > 100 мм рт. ст.
Цель антигипертензивной терапии во время беременности - стойкое
поддержание диастолического АД 80 - 90 мм рт. ст. У беременных с
гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением
систолического АД целью лечения является стабилизация последнего
на уровне 120 - 140 мм рт. ст. (не ниже 110!).
Немедикаментозные
средства
лечения
беременные
с
хронической АГ включают
охранительный
режим
(исключение
значительных
психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим
труда и отдыха, двухчасовый отдых, днем в положении, лежа,
желательно на левом боку, после 30тижнив);
рациональное питание (суточный калораж до 20 недель 2500 2800, после 20 недель - 2900 - 3500 ккал, повышено содержание белка
и полиненасичених жирных кислот, ограничение животных жиров,
холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);
-
психотерапию (за показаниями);
лечебную физкультуру (за показаниями).
Не рекомендуется:
ограничение потребления кухонной соли и жидкости
уменьшение лишней массы тела до завершения беременности
физические нагрузки.
·
Медикаментозное лечение
Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время
беременности
является
а-
метилдофа через доказанную беспечность для плода, в т.о. и в И
триместре. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в
случае внутривенного или сублингвального приложение или при
больших дозах. Внезапная или избыточная гипотензия может
приводить к снижению маточно-плацентарно-плодовой перфузии, а
следовательно к дистресу плода. Косвенные действия (отеки голеней,
боль председателя, ощущения прилива крови, к председателю,
гиперемия кожи, особенно лицо, тахикардия, головокружение) больше
присущи короткодействующим формам препарата и наблюдаются,
обычно, в начале лечения. Следует помнить, что одновременное
применение нифедипина и сульфату магния может привести к
неконтролированной гипотензии, опасному подавлению нервномышечной функции.
Бета-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и
новорожденное
редко.
Проявлениями
этого
влияния
является
задержка утробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия,
притеснение дыхания. Гидралазин (дигидралазин) раньше очень
широко применяли во время беременности, особенно в случае
тяжелой преэклампсии. В последнее время появляются все больше
сообщений
о
неблагоприятном
влиянии
на
новорожденных
(тромбоцитопения) и недостаточная эффективность при хронической
гипертензии, особенно в случае монотерапии. Не имеет тератогенного
действия. Побочные эффекты - тахикардия, боль председателя, отек
слизевой оболочки носа. Диуретики препятствуют физиологичной
задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности.
Таким образом они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптимального.
Особенно опасным это становится в случае наслоения прееклампсии,
одним из основных патогенетических механизмов которой есть
гиповолемия.
Следовательно,
как
средства
базисной
антигипертензивной терапии диуретики во время беременности не
применяют. Лишь у больных с АГ и сердечной недостаточностью или
почечной
патологией
(преимущественно
возможно
тиазидних).
назначение
Фуросемид
в
диуретиков
ранние
сроки
беременности может действовать эмбриотоксически.
Сульфат
магния
не
является
антигипертензивным
средством, но снижает АД благодаряобщеседативный действию.
Применяют при наслоении тяжелой прет эклампсии, развитию
эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений
Родоразрешение.
Если не развилась преэклампсия и гипертензия является
контролируемой, беременность продолжают к физиологичному сроку
родов. В случае присоединения преэклампсии избирают тактику в
соответствии с ее тяжестью. В подавляющем большинстве случаев
родоразрешения проводят через естественные родильные пути. Во
время родов обеспечивают суровый контроль АД и сердечной
деятельности
роженицы,
мониторинг
состояния
плода.
Медикаментозную анитигипертензивную терапию начинают, если АД
> 160/110 мм рт. ст., причем желательно не снижать АД менее 130/90
мм рт. ст.
Целесообразным
является
обезболивание
родовой
деятельности в И и II периодах родов (эффективная профилактика
прогресса гипертензии). Метод выбора обезболивания эпидуральная
анестезия. В случае невозможности проведения эпидуральной
анестезии
применяют
средства, фентанил.
ненаркотические
аналгетики,
седативные
Кесарево рассечение в плановом порядке выполняют при
условии наличия: - неконтролеваной тяжелой гипертензии;
поражение органов-мишеней;
·
задержки утробного роста плода тяжелой степени.
При условии необходимости родоразрешения больной в сроке
до 34 недель беременности проводят подготовку сурфактантной
системы легких плода глюкокортикостероидами.
Применения эргометрина и его производных у больных на АГ
противопоказано.
В
послеродовом
периоде
обеспечивают
тщательный
присмотр терапевта, ежедневный контроль АО, обзор глазного дна,
определения протеинурии, Исследования крови, на креатинин.
Продолжают предыдущее антигипертензивное лечение. Лактацию не
исключают.
Отеки беременных
В
поздние
сроки
беременности
иногда
возникают
незначительные и неустановившиеся гипостатические отеки в виде
пастозности в участке ступни и голеней. Если эта пастозность
полностью исчезает после отдыха, то она не является водянкой
беременных. Для водянки беременных характерное появление
стойких отеков на нижних конечностях, внешних половых органах, а
в тяжелых случаях - в участке туловища и лица. В большинстве
случаев водянка возникает во второй половине беременности и отеки
развиваются постепенно.
Различают 4 степени распространения отеков:
И - отеки нижних конечностей;
II - отеки нижних конечностей и стенки живота;
III - отеки нижних конечностей, стенки живота и лица;
IV - общий отек.
Во второй половине беременности нарастания массы тела не
должно превышать 200-350 граммов за 1 неделю. При водянке оно
достигает 500-700 граммов. Нужно взвешивать беременную (не реже,
чем 1 раз в неделю) и измерять диурез.
Изменений в деятельности сердца, печенки, почек и других
органов, не наблюдается. Артериальное давление не повышается.
Общее состояние больной не ухудшается, лишь при значительных
отеках появляются жалобы на ощущение тяжести, утомляемость,
жажду. Приблизительно в 20% беременных при несоблюдении
режима водянка может перейти в нефропатию.
Лечение заключается в ограничении потребления жидкости
(до 700-800 мл на сутки. Еда должна содержать большое количество
витаминов, полноценные белки (сыр, кефир, отварное мясо, рыба, но
др.), углеводы (300-500 граммов на сутки); употребления жиров
ограничивают до 50 грамма на сутки. В случае появления
значительных или небольших, но постоянных отеков беременную
направляют в стационар. При значительных отеках болей показаны
коечный режим, суровое ограничение жидкости (до 300-500 мл),
разгрузочные дни один раз в неделю. Назначают витамины,
внутривенно глюкозу (20-40 мл 40% раствора), внутрь аммонию
хлорид (5% раствор, по 1 столовой ложке 3-4 разы в день).
Применяют также гипотиазид по 0,025 граммов 1-2 разы в день в
течение 3-4 дней, после 2-3-дневного перерыва его назначают
повторно в такой же дозе. В дни принятия гипотиазида необходимо
употреблять калия хлорид по 1 грамм 3 раза в день. После
гипотиазида применяют аммонию хлорид или диакарб (Фонурит) по
0,25 граммов 1-2 разы в день. Больным показаны препараты
валерианы,
настойка
крапивы
успокоительного действия.
Преэклампсия беременных
собачьей
и
другие
средства
Характерная
триада
симптомов:
отеки,
повышения
артериального давления, наличие белка, в моче (протеинурия). Однако
нередко наблюдаются не три, а две отмечены признаки. Постоянным
проявлением
преэклампсии
беременных
является
повышение
артериального давления, которое возникает в результате нарушения
нервной регуляции сосудистой системы. У больных на преэклампсию,
в которых к беременности отмечалась артериальная гипотензия,
повышение артериального давления иногда проявляется тем, что он
достигает
нормального
уровня.
В
таких
случаях
симптомом
преэклампсии является повышение артериального давления на 20-30
мм рт. ст., сравнительно с выходным, неравномерно на каждой
конечности.
Протеинурия также принадлежит к самым характерным
признакам преэклампсии. Сначала в моче появляются следы белка, с
нарастанием гестоза протеинурия увеличивается. При длительном
спазме сосудов нырок происходит изменение их трофики и, кроме
протеина, в моче появляются гиалиновые, зернистые и даже
воскоподобные цилиндры.
Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии
Диагноз
Диаст.
АД, мм
рт.ст.
Протеинурия
, г/сутки
Другие признаки
Гестационная
гипертензия или
легкая прееклампсия
90-99
<0,3
Прееклампсия
средней тяжести
100-109
0,3-5,0
Отеки на лице, руках.
Иногда головная боль.
Тяжёлая
преэклампсия
>110
>5
Отеки генерализованные,
значительные Головная
боль. Нарушения зрения.
Боль в эпигастрии или/и
правом подреберье
Гиперрефлексия. Олигурия
(< 500 мл/сутки).
Тромбоцитопения.
Эклампсия
>90
<0,3
—
Судорожный
припадок (один
или больше)
Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев
более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего
диагноза.
Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии
Признаки
Легкая
Преэклампсия
Тяжёлая
преэклампсия
средней тяжести
преэклампсия
<0,35
0,35-0,45
>0,45
Мочевина, ммоль/л
<4,5
4,5-8,0
>8
Креатинин,
<75
75-120
>120 или
Мочевая кислота,
ммоль/л
мкмоль/л
Тромбоциты, 109/л
олигурия
>150
80-150
<80
Преэклампсия чаще возникает у первобеременных в последние
месяцы беременности. Если преэклампсия началась рано и перебежал ее
длительный, то возможен переход в тяжелую преэклампсию и эклампсию.
Наблюдается отставание развития плода (гипотрофия). Роды нормальны или
осложнены (асфиксия плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения).
Лечения проводят в отделении патологии беременные. Терапию
отеков беременных, преэклампсии И и II степеней проводят в общих палатах
акушерского отделения, а лечение преэклампсии III степени и эклампсии только в специально оборудованных палатах интенсивной терапии или в
реанимационном блоке.
Обязательным при лечении всех форм токсикоза беременных
является создание лечебно охранительного режима: полноценный отдых, сон
и лекарственные средства, которые назначают в зависимости от степени
тяжести заболевание (микстуры Павлова, Шарко, настойки крапивы
собачьей,
валерианы,
триоксазин,
реланиум,
дроперидол).
Основные
принципы диетотерапии таковы же, как при субклинических формах гестоза,
однако разгрузочные дни являются обязательными (2 разы в неделю с
ограничением жидкости до 800-1000 мл в сутки).
Легкая
преэклампсия.
Предоставление
помощи
зависит
от
состояния беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия
состояния
беременной
критериям
легкой
преэклампсии
при
сроке
беременности до 37 недель возможен присмотр в условиях стационара
дневного пребывания. Определяют срок беременности. Проводят учебу
пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития
преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков,
регистрация движений плода. Делают общий анализ мочи, определяют
суточную протеинурию, креатинин и мочевину плазмы крови, гемоглобин,
гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмму, АЛАТ и АСАТ,
определение
состояния
плода
(нестрессовый
тест
за
возможности).
Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребления
жидкости и кухонной соли. Показание для госпитализации:
срок беременности больше 37 недель;
появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести;
·
нарушение состояния плода.
В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев
легкой преэклампсии тактика ведения беременности выжидательная. Роды
ведут через естественные родильные пути.
Преэклампсия средней тяжести. Такие беременные подлежат
госпитализации к роддому. При сроке гестации 37 недель и больше показана
плановая
госпитализация
беременной
к
стационару
II
уровня
для
родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессе
преэклампсии
или
нарушении
состояния
плода
беременную
госпитализируют к стационару III уровня.
В стационаре проводят первичное лабораторное обследование: общий
анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АЛАТ и
АСАТ, группа крови и резус (в случае отсутствия точных сведений), общий
анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота
плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.
Обязательным является охранительный режим - полукоечный,
ограничение физической и психической нагрузки.
Беременная должна придерживаться рационального питания: еда с
повышенным
содержанием
белков,
без
ограничения
соли
и
воды,
употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов
и микроэлементов для беременной, при необходимости назначают препараты
железа.
Если диастоличний Ат>100 мм рт.ст. беременной назначают
гипотензивные препараты (метилдофа по 0,25-0,5 граммов 3-4 разы в сутки,
максимальная доза - Из грамма на сутки; при необходимости добавляют
нифедипин по 10 мг 2-3 разы в сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).
За беременной с гестозом проводят динамическое наблюдение:
контроль АД - каждые 6 часов первых суток, в дальнейшем - дважды
на сутки;
·
аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;
·
анализ мочи - ежесуточно;
суточная протеинурия - ежесуточно;
гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов,
АЛАТ и АСАТ, креатинин, мочевина, - каждые три дня;
·
мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час,
частоту сердечных сокращений, - ежедневно;
оценка биофизического профиля плода (по показаниям);
·
кардиотокография (по показаниям).
При прогрессе прееклампсии или ухудшении состояния плода
начинают подготовку к родоразрешению. В случае незрелой шейки матки
местно вводят простагландины Е2. Метод родоразрешения в любом сроке
гестации определяется готовностью родильных путей или состоянием плода.
При условии неэффективности проведенной подготовки родильных путей
простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если шейка матки
достаточно
зрела,
проводят
родостимуляцию
и
роды
ведут
через
естественные родильные пути.
При условии стабильного состояния беременной и при показателях
AT, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии среднюю
степень тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной
терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, при появлении
признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких
показателях AT на уровне максимальных, характерных для преэклампсии
средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для
профилактики судорог.
Переход
к
ведению
беременной
за
алгоритмом
тяжелой
прееклампсии осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из
следующих признаков:
диастолическое АД>110 мм ртст.;
·
боль председателя;
·
нарушение зрения;
·
боль в эпигастральном участке или правом подреберье;
·
признаки печеночной недостаточности;
·
олигурия (<25 мл/год);
·
тромбоцитопения (<100т09/л);
·
признаки ДВС-синдрома;
·
повышение активности АЛАТ и АСАТ.
Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют к отделению
анестезиологии и интенсивной терапии (BAIT) стационара ИП уровня для
оценки степени риска беременности для матери и плода и выбору метода
родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с
интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.
Необходимы немедленные консультации терапевта, невропатолога,
окулиста.
Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной
терапии, при необходимости контроля ЦВД-центральную вену, для контроля
погодинного
диуреза
-
мочевой
пузырь. За показаниями проводят
трансназальную катетеризацию желудка.
Лечение. Важным моментом в лечении преэклампсии тяжелой
степени является соблюдение сурового коечного режима, исключения
физического и психического напряжения. В случае необходимости проводят
подготовку родильных путей с помощью простагландинов. Проводят
активную тактику с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента
установления диагноза. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой
преэклампсии не рекомендуют.
Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но
необходимо для матери и плода. Снижение АО имеет целью предупреждение
гипертензивной
энцефалопатии
и
мозгового
кровоизлияния.
Следует
стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст., не
ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного
мозгового и
плацентного кровотока. Быстрое и резкое уменьшение уровня АО может
вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную
терапию проводят при повышении диастоличного давления >110 мм рт.ст.
вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует возобновить
ОЦК.
Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут,
при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остаётся выше 110
мм рт.ст.) - дополнительно еще 20 мг препарату. АО контролируют каждые
10 минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт.ст,
вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).
При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10
мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать
еще 5 мг препарату под язык.
На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к
быстрому развитию гипотензии.
·
Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также
гидралазин: 20 мг (1 мл) препарату растворяют в 20 мл 0,9% раствора
хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина)
каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному
уровню (90-100 мм рт.ст). При необходимости повторяют внутривенное
введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечный
каждые 2 часа.
Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже,
поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4
часа). Как правило, применяют дозы 1,0-3,0 граммов на сутки как
монотерапию или в комбинации из нифедипином 0.5 мг/кг/сут.
Как
антигипертензивное
средство
у
больных
с
тяжелой
преэклампеией можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора
внутривенно или внутримышечный или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день.
При
условии
возможности
исследования
типа
гемодинамики,
антигипертензивную терапию проводят с его учетом
В
случае
гиперкинетического
типа
целесообразно
применять
комбинацию лабеталола из нифедипина, при гипокинетическом - клонидин +
нифедипин на фоне возобновления ОЦК, при эукинетическом - метилдофа +
нифедипин.
Как
антиконвульсант
с
одновременным
антигипертензивным
действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора
для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных
женщин
возникают
в
результате
недостаточного
лечения
тяжелой
преэклампсии.
Проводят магнезиальную терапию - введение 4 грамма сухого
вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной
инфузией со скоростью, которая определяется состоянием больной.
Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если
диастолическое АД>130 мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержка
концентрации ионов магния у крови беременной на уровне, нужному для
профилактики судорог.
Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 грамма сухого вещества (16 мл
25%-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в
течение 15 минут (в случае эклампсии - в течение 5 минут). Ввиду того, что
концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное
раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до
некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% растворе
хлорида натрия или растворе Рингера. Для этого в стерильный флакон из 34
мл раствора вводят 4 грамма магния сульфата (16 мл 25%-го раствора).
Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 грамм
сухого вещества сульфата магния на час. При такой скорости введения
концентрация
магния
в
сыворотке
крови
достигнет
4-8
ммоль/л
(терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью
2 г/ч - через 8 часов, а при скорости 3 г/ч - через 2 часа.
Приведены скорости введения сульфата магния возможные только
при условии нормального диуреза (не менее 50 мл/ч). В случае даже
незначительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить,
постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.
Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят
таким образом: 7,5 граммов сульфата магния (30 мл 25%-го раствора) вводят
в флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или
раствора Рингера. Получен 3,33% раствор сульфата магния необходимо
вводить
через
вспомогательную
линию
капельниц
(параллельно
инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно
состоянию беременной - от 1 г/ч (10-капель) до 2 грамма/год (22 кап/мин)
или 3 г/ч (33 кап/мин).
Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми
растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у
пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, составляет от 75
до 125 мл через час и не должна превышать 2500-3000 мл за сутки (35 мл/кг)
(с учетом жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой
жидкости).
Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл
3,33% раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой.
Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой
конектором или иглой. При этом основной является линия с инфузионной
средой, а линия с сульфатом магния должна впадать к ней, а не наоборот.
Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния
(увеличение или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии
принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в
случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния
(снижение частоты дыхания до 14 и меньше минуты, притеснения коленных
рефлексов, развития AV-блокади). Достаточность дозы сульфата магния
определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет
возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, погодинно
тщательным образом оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов
токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни.
Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне
терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии
комбинации с другими препаратами, особенно из блокаторами кальциевых
каналов. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1
г глюконата кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен
находиться около кровати больной.
Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов,
вместе с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение
сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает
сократительную активность матки.
Критерии окончания магнезиальной терапии:
прекращение судорог;
отсутствие
симптомов
повышенной
возбудимости
ЦНС
(гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);
стойкое снижение диастолического артериального давления (90-100
мм рт. ст.)
нормализация
диуреза
(>50
магнезиальной терапии:
гипокальциемия;
притеснение дыхательного центра;
мл/год).
Противопоказание
к
артериальная гипотензия;
·
кахексия.
При
отсутствии
сульфата
магния
возможно
использование
диазепама, хотя существует высокий риск неонатального притеснения
дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентный барьер). Сначала
вводят 10 мг (2 мл) внутривенно в течение 2 минут в 10 мл 0,9% раствора
хлорида натрия. Если судороги возобновились или не прекратились повторяют начальную дозу.
При превышении дозы 30 мг за 1 час может возникнуть
притеснение или остановка дыхания у больной! Поддерживающая доза: 40 мг
растворяют в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и
вводят внутривенно со скоростью 22 мл/год (6-7 капель за минуту).
Возможно внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждых 3-4
часа. Также возможно введение раствора диазепама в прямую кишку через
катетер. Необходимо проводить инфузионную терапию, придерживаясь
сурового контроля объемов введенной и выпитой жидкости и диуреза.
Диурез должен быть не менее 60 мл/год. Общий объем жидкости, которая
вводится, должен отвечать суточной физиологичной потребности женщины
(в среднем 30-35 мл/кг) с добавлением объему нефизиологичных потерь
(кровопотеря и тому подобное). Скорость введения жидкости не должна
превышать 85 мл/год или погодинний диурез + 30 мл/год.
Препаратами
выбора
инфузионной
терапии
до
момента
родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера). В
случае необходимости возобновления ОЦК оптимальными препаратами
являются
растворы
Гидроксиетилкрохмал
гидроксиетилкрохмала
или
декстран
следует
6%
вводить
или
10%.
вместе
с
кристаллоидами в соотношении 2:1.
К инфузийно-трансфузийной программе целесообразно включать
донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии
(показатели белка плазмы <55 граммов/л), нормализации соотношения,
антикоагулянты/прокоагулянт,
которые
являются
профилактикой
условии
подготовленных
кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Тактика
родоразрешения.
При
родильных путей проводят амниотомию со следующей стимуляцией родовой
деятельности окситоцином. Родоразрешения проводят с учетом акушерской
ситуации. Преимущество отдают родам через естественные родильные пути
с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция
закисью азота). При условии неподготовленной шейки матки и отсутствия
эффекта от подготовки простагландинами, или в случае прогресса
гипертензии, угрозы судорожного нападения, ухудшения состояния плода
родоразрешения, проводят путем операции кесарево сечения.
Показанием к плановому кесаревому сечению в случае тяжелой
преэклампсии является прогресс преэклампсии или ухудшение состояния
плода у беременной с незрелыми родильными путями. При ухудшении
состояния беременной или плода во втором периоде родов налагают
акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне
адекватного обезболивания. В третьем периоде родов - утеротоническая
терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин внутривенно
капельно). Метилергометрин не применяют!
После родов лечения преэклампсии продолжают в зависимости от
состояния
женщины,
клинической
симптоматики
и
лабораторных
показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия.
Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не раньше,
чем через 48 часов после родов. Если женщина получала два или больше
антигипертензивных препаратов - один препарат отменяют. Магнезиальная
терапия длится не менее 24 часов после родов или после последнего
нападения судорог.
Проводят тщательный контроль инволюции матки. Выписывания из
родильного стационара осуществляют после нормализации состояния
больной. В случае отсутствия стабилизации состояния женщину переводят к
терапевтическому отделению. Во время выписывания врач акушер-гинеколог
проводит с родильницей беседу по вопросам последующего наблюдения,
рационального питания, режима, контрацепции и планирования следующей
беременности.
Эклампсия
Эклампсия - самая тяжелая форма гестоза беременных, которая
возникает на фоне преэклампсии и нефропатии. Самым характерным ее
симптомом являются судороги мышц тела, которые сопровождаются
развитием состояния обморока (запятая). Эклампсия может развиться во
время беременности (28%), родов (50%) и после родов (22%). Чаще бывает в
немолодых
первобеременных
с
заболеваниями
сердечно-сосудистой
системы, печенки, почек, нейроендокринними и другими нарушениями.
Клинически судорогам предшествуют усиления головной боли, ухудшения
зрения, бессонницы, беспокойство, повышение артериального давления и
содержания белка, в моче. Нападения судорог длятся 1-2 хв. Различают такие
периоды эклампсии:
Предсудорожный - мелкое подрагивание мышц лица, замыкания,
ввек, опускание углов рта. Длится 20-30 с.
Тонических судорог мышц всего тела - туловище напрягается,
дыхание останавливается, лицо и слизевые оболочки синеют, наступает
состояние обморока. Длительность этого периода составляет 20-30 с. Он
очень опасен для матери и плода.
Клонические
судороги
проявляются
бурным
хаотическим
сокращением мышц лица, туловища и конечностей. Длится 20-30 с. Потом
судороги ослабевают, возникает хриплое дыхание, из рта выделяется пена,
которая, в результате прикуски языка, окрашенная кровью.
Разрешение припадка - судороги прекращаются, больная еще
некоторое время находится в коматозном состоянии. Сознание возвращается
постепенно; о том, что с ней случилось, больная ничего не помнит.
Длительность запятой разная, иногда несколько часов.
Нападения
эклампсии
нередко
сопровождаются
повышением
температуры тела, артериального давления, иногда у больной, что находится
в состоянии запятой, появляются новые нападения. Эклампсия может
проходить без судорог, при этом больная сразу впадает в коматозное
состояние. Прогноз при такой форме токсикоза неблагоприятен. Перебежал
эклампсии, которая началась во время беременности, более тяжелый
сравнительно с эклампсией, которая возникла во время родов. При
эклампсии значительно повышается возбудимость центральной нервной
системы, потому всякие внешние раздражители (яркий свет, шум, голосна
разговор, боль) приводят к новому ее нападению. Во время нападения или
после него женщина может умереть.
Главная цель неотложной помощи - прекращение судорог и
возобновление проходности дыхательных путей.
Первая помощь при развитии нападения эклампсии. Лечения в случае
нападения судорог начинают на месте. Разворачивают палату интенсивной
терапии или госпитализируют беременную к отделению анестезиологии и
интенсивной терапии. Больную заключают на ровную поверхность в
положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая
рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, параллельно будут эвакуировать
содержание ротовой полости. При возможности, если сохранено спонтанное
дыхание, вводят повитровид и проводят ингаляцию кислорода. При условии
развития
длительного
апноэ
немедленно
начинают
принудительную
вентиляцию носолицевою маской с подачей 100% кислорода в режиме
позитивного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или
больная остается в состоянии комы, вводят мускульные релаксанты
(суксаметония бромид 2 мг/кг) и переводят пациентку на искусственную
вентиляцию легких (ШВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции.
Параллельно с проведенными мероприятиями по возобновлению
адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены
и начинают введения противосудорожных препаратов (сульфат магния -
болюс 4 грамма в течение 5 минут внутривенно, потом поддерживающая
терапия 1-2 грамма/год) под тщательным контролем АО и ЧСС. Если
нападения длятся, внутривенно вводят еще 2 грамма сульфата магния (8 мл
25% раствора) в течение 3-5 минут. Вместо дополнительной болюсу сульфата
магния можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал
натрию (450-500 мг) на протяжении 3 минут. Если нападение судорог длится
свыше 30 минут, это состояние рассматривают как екламптичний статус.
Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт.ст.),
проводят антигипертензивную терапию. Катетеризуют мочевой пузырь. Все
манипуляции
(катетеризация
вен,
мочевого
пузыря,
акушерские
манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или
закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!
После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических
нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния,
белкового
обмена.
Обследования
осуществляют
после
прекращения
нападения судорог. Мониторинг АО, определения погодинного диуреза,
оценку клинических симптомов, проводят с обязательной регистрацией в
истории родов ежечасно.
Искусственная вентиляция легких не является основным способом
лечения
эклампсии,
однако
устранение
гипоксии
(важнейшего
патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) обязательное условие проведения других мероприятий. Женщину, которая
перенесла эклампсию, присматривают в условиях палаты реанимации и
интенсивной терапии, или организуют индивидуальный пост.
Родоразрешения осуществляют срочно. Если акушерская ситуация не
позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные
родильные пути (екламптичний нападение произошло в II периоде родов),
выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешения проводят сразу
после ликвидации нападения судорог на фоне постоянного введения
сульфата магния и антигипертензивной терапии. При условии продолжения
нападения судорог срочное родоразрешение проводят после перевода
больной на ШВЛ. По окончании оперативного вмешательства ШВЛ
продолжают к стабилизации состояния пациентки.
После родов лечения продолжают в соответствии с состоянием
больной. Магнезиальная терапия должна длиться еще не менее 48 часов.
Проводят
наблюдение
за
женщиной,
которая
перенесла
преэклампсию/эклампсию после выписки из родильного стационара В
условиях
женской
консультации
при
участии
терапевта
проводят
диспансерный надзор за женщиной, которая перенесла средней степени или
тяжелую прееклампсию или эклампсию:
патронаж на дому;
консультация профильных специалистов (при необходимости);
комплексное обследование проводят через 6 недель после родов.
Контрольные вопросы
1. Современные взгляды на этиологию и патогенез раннего
гестоза беременных.
Назовите и обоснуйте группы беременные за риском развития
гестоза.
Классификация гестоза беременного (с перечнем форм и степеней
тяжести заболевания).
Опишите патогенез и клинику блюют беременных. Обоснуйте
тактику обследования беременные.
Назовите главные принципы лечения блюют беременных и
препараты, которые используются при этой патологии. Выпишите
рецепты препаратов.
Обоснуйте тактику ведения беременные при блюет разной степени
тяжести.
Назовите показание для досрочного прерывания беременности при
раннем гестозе.
Клиника, обследование и лечение, хореи беременные.
Клиника, обследование и лечение, тетании беременные.
Клиника, обследование и лечение острой желтой дистрофии,
печенки беременные.
Клиника, обследование и лечение дерматозов беременных.
Назовите
мероприятия
по
профилактике
раннего
гестоза
беременных.
Дать определение позднего гестоза беременных.
Патогенез позднего гестоза.
Классификация позднего гестоза (1998).
Дайте определение прееклампсии.
Чистый и совмещенный гестоз. Особенности совмещенного
гестоза.
Факторы риска розвинення ПГВ.
Формирование групп риска относительно возникновения позднего
гестоза.
Ведения беременные из группы риска относительно розвинення
пизн ого гестозу в женской консультации.
Оценка степени тяжести позднего гестоза.
Объем обследований при гипертензивных состояниях и отеках у
беременных.
Лечение отеков беременных.
Лечение гипертензии беременные.
Объем обследования при прееклампсии.
Лечение прееклампсии легкой и средней степени.
Общие требования к ведению больных с тяжелыми формами
позднего гестоза.
Первая помощь при розвиненни судорог и запятой.
Срок лечения прееклампсии.
Методы родоразрешения при ПГВ.
Медицинская реабилитация женщин, которые перенесли поздний
гестоз беременных.
Ситуационные задачи
№1. Беременная 27 лет поступила к отделению в срок 9-10 недель
беременности с жалобами на рвоту на протяжении суток (до 10-12 раз).
При объективном обследовании: кожа суха, пульс 110-120 уд/хв, АД 90/60
мл рт.ст., из рта пахнет ацетоном, женщина истощена, беспокойна, язык
сух с наслоением белесоватости, тахипноэ (до 30 дыхательных движений
за минуту), уменьшение выделения моче. Поставьте диагноз, составьте
план обследования и лечения.
№2. Беременная 20 лет, срок беременности 8 недель. Тревожат
тошнота и рвота 6-7 раз в сутки. Вес уменьшился на 5 кг. В стационаре
почувствовала некоторое, улучшение состояния. Поставьте диагноз,
назначьте лечение.
№3. Беременная 25 лет доставлена каретой скорой помощи на
ношах. Беременность третья, срок 8 недель. Две первых беременности
прерваны в связи с ранним гестозом тяжелой степени. Беременность
желается. Женщина истощена, кожа суха, из рта пахнет ацетоном. Рвота
20 раз в сутки, еду не принимает. Не обследованная, лечения не
принимала. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
№3. Первобеременная посетила женскую консультацию в строци
15-16 недель беременности. Жалоб нет. Из анамнеза выяснено, что два
года тому назад болела пиелонефритом. АД 120/80 мм рт. ст. В анализе
моче патологии не обнаружено. Видимых отеков нет. Какие скрининговые
тесты необходимо применить в течение беременности для выявления
доклинических проявлений позднего гестоза.
№4.
Незамужняя
женщина
обратилась
к
врачу
женской
консультации в сроке 20-21 неделю беременности. АД 115/75 мм рт.ст.
Отеков нет, анализ мочи в норме. Составьте план ведения данной
беременности с учетом риска развития ПГВ.
№5. Первобеременная посетила женскую консультацию в сроке 38
недель (пришла на дежурный обзор). Жалоб нет. За последние две недели
приобрела 2 кг массы. Наблюдаются отеки нижних конечностей. АД
115/70 мм рт. ст. У мочи патологии нет. Поставьте диагноз. Определите
тактику врача женской консультации.
№6. Во время дежурного обзора в женской консультации
первобеременной в сроке 32 недели установлено: АД 140/100 мм рт. ст.
Отеки нижних конечностей, одутловатость лица. Патологии в моче нет.
Поставьте диагноз. Определите тактику врача женской консультации.
№7. Первобеременная госпитализирована с жалобами на головные
боли.
Женскую
консультацию
не
посещала.
Установлен
срок
беременности 35-36 недель. АД 180/110 мм рт. ст. справа, 140/90 мм рт.
ст. слева, отеки нижних и верхних конечностей. В моче белок (0,16
граммов/л), гиалиновыв и зернистые цилиндры. Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
№8. Роженица 22 года, роды первые срочные. Схватки начались 12
часов тому назад. При госпитализации схватки каждые 5 минут по 40
секунд, жалобы на головную боль и ухудшение зрения (сетка перед
глазами). АД 140/100 мм рт. ст. Через 4 часа после поступления начались
потуги, отошли воды. Внезапно у роженицы возникли судороги с
кратковременным обмороком. При влагалищном исследовании: открытие
шейки матки полно, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом
размере выхода, малое темечко впереди. Поставьте диагноз. Определите
тактику врача.
№9. Первобеременная доставлена каретой скорой помощи.
Беременность
36
недель. Жалобы на сильную боль в области желудка. Два разы было рвет.
Боль появилась после того, как больная съела винегрет. Небольшая
отечность ног. AT 140/100 мм рт. ст. Моча при кипячении скипелась.
Поставьте диагноз. Определите тактику врача.
№10.
Первобеременная,
беременность
34
недели,
госпитализированна с жалобами на головную боль и ухудшение зрения. AД
170/120 мм рт. ст. достаточно Большие отеки конечностей, передней
брюшной стенки, лица. В мочи - белок (0,12 граммов/л), цилиндры
гиалиновые и зернистые. В течение недели интенсивного лечения состояние
беременной ухудшилось. На фоне всех отмеченных явлений больная начала
терять зрение. Вывод окулиста - начальное отслаивание сетчатки. Родовой
деятельности нет. Диагноз. Какие допущены ошибки на этапах женской
консультации и стационара? Что нужно делать?