Состояние здоровья населения является интегральным ... ориентированности общества, социальных гарантий, характеризующих ...

Состояние здоровья населения является интегральным показателем социальной
ориентированности общества, социальных гарантий, характеризующих степень
ответственности государства перед своими гражданами.Казахстан, испытав в период
становления государственности значительный экономический спад, провел
серьезную оптимизацию в социальной сфере, в том числе и в системе
здравоохранения, где созданная в советское время громоздкая сеть медицинских
организаций была в основном ориентирована на количественные показатели работы.
В последние годы страна добилась значительного экономического роста, в
результате чего было существенно увеличено финансирование отрасли
здравоохранения (в два раза за последние три года), а также созданы перспективы ее
дальнейшего развития. Будучи социально ориентированным, государство и дальше
намерено уделять серьезное внимание развитию отрасли. Состояние здоровья
населения Республики Казахстан, санитарно-эпидемиологическая ситуация и
развитие отрасли здравоохранения в последнее десятилетие характеризовались как
позитивными, так и негативными показателями.
В последние годы удалось стабилизировать основные медико-демографические
показатели - рождаемость, смертность и среднюю продолжительность предстоящей
жизни. Снижена инфекционная заболеваемость. В отрасли здравоохранения был
предпринят ряд реформ, часть из которых успешно реализована, а другие не
достигли своего логического завершения. К последним можно отнести создание
системы обязательного медицинского страхования, попытку перехода к модели
семейной медицины. Среди положительных моментов можно отметить создание
нормативной правовой базы отрасли, существенное увеличение финансирования
здравоохранения, что позволило осуществить строительство ряда современных
клиник, произвести капитальный ремонт и улучшить материально-техническое
оснащение медицинских организаций, внедрить новые медицинские технологии в
лечебно-диагностический процесс. В результате улучшения качества медицинской
помощи и повышения ее доступности были достигнуты положительные тенденции в
состоянии здоровья населения, касающиеся ряда инфекционных и других
заболеваний. Однако большая часть параметров состояния здоровья населения
республики остается неудовлетворительной.
Применение особого механизма хозяйствования в здравоохранении диктуется
наличием двух начал: экономической эффективности и социальной справедливости.
Социальная справедливость в здравоохранении проявляется, прежде всего, во
всеобщей доступности медицинских услуг. Она может быть обеспечена путем
введения системы общественного страхования, которая может быть основана либо
на принципе бесплатного предоставления медицинских услуг населению, либо на
принципе социальной справедливости, предусматривающей, что здоровые платят за
больных, молодые за стариков, высоко обеспеченные слои за малообеспеченных.
Следует иметь в виду, что от того, какому началу в этой дихотомии (экономическому
эффекту или социальной справедливости) отдается предпочтение, во многом зависит
тип (модель) хозяйствования и финансирования здравоохранения.
В том случае, когда правительство выделяет на здравоохранение, оно обязано
расходовать их таким образом, чтобы обеспечить высокую эффективность их
использования. Это означает, что распределение средств должно вести к
максимальному улучшению состояния здоровья на каждую затраченную бюджетную
денежную единицу.
Распределение средств из государственного бюджета должно производиться таким
образом, чтобы основными получателями были люди с низким уровнем доходов
и/или плохим здоровьем, иное распределение, где большая или же равная доля
средств будет выделяться высоко обеспеченным слоям населения, будет
неэффективной.
В существующих предложениях по подсчету экономическойэффективности в мед
ицинской науке и здравоохранении к основному показателю большинство
исследователей
относят
трудовые
потери,
нанесенныезаболеваниями, а к наиболее объективным их измерителямнедопроиз
веденный валовой продукт или национальный доход.
Если принять трудовые потери в качестве основного показателя, то подсчитывается
не экономическая эффективность, а экономический ущерб вследствие заболевания,
что не одно и то же. Предотвращение и ликвидация нанесенного ущерба в результате
заболеваний осуществимы с помощью комплексного подхода при проведении
мероприятий как медицинского, так и немедицинского характера. Поэтому
эффективность этих мероприятий можно рассматривать как составляющие
эффективности, подсчитанной по существующим методикам. Кроме того, последние
не предусматривают сравнения различных лечебно-профилактических мероприятий
как возможных вариантов, экономическая эффективность определяется как бы сама
по себе, без учета новых достижений в данной отрасли. [1]
Медицинская
деятельность
характеризуется
результатами
и
затратами;
соответственно между этими категориями может быть установлено соотношение,
проанализированы условия и обстоятельства для его улучшения с учетом
достижения максимальной эффективности реализации медицинских целей и задач.
Вместе с тем в здравоохранении не существует тех условий и факторов для
измерения эффективности, которые существуют в производственной сфере, и в
здравоохранении более чем где-либо, чрезвычайно сложно и даже невозможно
выявить и измерить все достигнутые результаты. Не меньшую проблему
представляет отбор информации, используемой в управлении здравоохранением.
Социально-экономическую (народнохозяйственную) эффективность достижения
определенных результатов здоровья оценивают по критерию полезности затрат. Под
эффектом (результатом) часто понимают изменение уровня и структуры
заболеваемости и потребности в медицинской помощи. Концепцию эффективности
формулируют в количественном и качественном аспектах. В качественном аспекте
эффективность - это свойство "продукции" эффекта, в количественном - связь между
эффектом определенного метода и начальным размером проблемы (например,
между вакцинацией и заболеваемостью). Качественный эффект медицинского
обслуживания определяется медицинской эффективностью метода, размером
проблемы и фактически достигнутым ее охватом.
Результаты (эффекты) являются производными ресурсов и деятельности, и в
определенной мере характеризуют их результативность; необходим набор таких
показателей, с помощью которых можно оценить затраты ресурсов на получение
конечных результатов. Требования эффективности предполагают такое соответствие
структуры и функций, которое обеспечивает получение наивысших конечных
результатов в минимальные сроки и с наименьшими затратами сил и средств, или
укладываются в рамки оптимизационных задач.
Важным показателем эффективности использования средств Всемирный Банк
считает рентабельность проводимых мероприятий. Независимо от того, как
организовано предоставление медицинских услуг, как и кем, они оплачиваются,
фактически они представляют собой интервенционные мероприятия, направленные
на снижение риска заболеваний, их излечение и смягчение последствий болезней и
нетрудоспособности. Определение показателя рентабельности интервенционного
мероприятия, который представляет собой частное от деления чистого улучшения
здоровья, достигнутого в результате этого мероприятия, на издержки, может
использоваться, во-первых, при оценке рентабельности конкретного мероприятия, и,
во-вторых, правительство может снабжать потребителей, поставщиков и
страховщиков информацией о результатах осуществления различных мероприятий и
о расходах на них, и наличие этой информации может повысить эффективность
использования каждого доллара, потраченного на нужды здравоохранения. Если при
оценке расходов использовать одну и ту же валюту, а при оценке результатов
лечения использовать одну и ту же единицу, то можно сравнивать различные
интервенционные вмешательства по уровню расходов на достижение одного года
жизни без болезней.
Результаты этих мероприятий измеряются с помощью одной и той же единицы - года
жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY), которая используется для оценки
бремени болезней. Показатель эффективности затрат, или удельные затраты на
единицу DALY, называется рентабельностью интервенционного мероприятия; чем он
ниже, тем выше эффективность на это мероприятие. При таком подходе удается
избежать денежного выражения стоимости человеческой жизни, что было бы
необходимо при оценке затрат и выгод в одних и тех же единицах. По мнению
Всемирного Банка, большинство рентабельных интервенционных мероприятий может
осуществляться службами первичной медико-санитарной помощи. Поэтому особенно
важным при подушевом финансировании здравоохранения является определение
оптимальных соотношений во внутренней структуре подушевых затрат по статьям
расходов. В большинстве стран мира можно было бы значительно улучшить
состояние здоровья населения, если провести ограниченное число эффективных
мероприятий в рамках выделенных средств. Основной обязанностью правительства
должно являться обеспечение доступности базисного пакета клинических услуг.
Всемирный банк дает четкие рекомендации в плане наиболее рационального
использования средств в зависимости от их объема. [2]
Оздоровительный эффект на вложенный доллар широко колеблется в диапазоне
различных видов медицинского вмешательства, финансируемых государством.
Перенаправление ресурсов с видов лечения, имеющих высокую стоимость в
перерасчете на один DALY, на лечение с низкими затратами, может радикально
изменить экономическое бремя болезни без увеличения уровня затрат. Наиболее
приоритетным видом государственного финансирования является финансирование
оказания первичной медико-санитарной помощи и профилактической медицины.
Оказывая максимальный объем помощи на первичном уровне, можно получить
значительную экономию, предотвращая высокие и ненужные расходы на уровне
вторичной медицинской помощи.
В целом, изучение эффективности — это отдельная экономическая проблема. При
этом необходимо отметить, что для здравоохранения вопрос об эффективности
приобретает особую сложность и специфическую окраску в связи с тем, что
эффективность
здравоохранения
не
может
быть
определена
однозначно.
Применительно к здравоохранению
определяются три вида
эффективности как соотношение затрат и полученных результатов. И если к подсчету
затрат может быть применена какая-либо одна математическая методика, то
результаты в силу своей специфичности могут быть не только различными, но и не
всегда поддающимися количественно точному определению. Речь идет о
медицинской, экономической и социальной эффективности здравоохранения. К
примеру, затраты на предоставление услуг неизлечимому больному с медицинской
точки зрения совершенно неэффективны. Болезнь вылечить не удается, зло в данном
случае (по определению Гиппократа) превосходит средства медицины.
Экономической эффективности мы здесь также не можем обнаружить, так как
пациент уже не только не вернется в число полноценных работников, не будет
участвовать в создании прибыли, производстве национального дохода и т.д., но и во,
многих случаях просто не сможет оплатить свое лечение. Но с точки зрения
социальной эффективности, эти, казалось бы, бесперспективные затраты
приобретают совершенно особое значение и имеют вполне определенный результат,
воплощенный в человеколюбивой нравственной атмосфере, господствующей в
данном обществе.
Система показателей, характеризующих деятельность медицинской организации,
должна удовлетворять следующим требованиям:
- включать минимально достаточные группы взаимосвязанных показателей,
представляющих основные направления внутреннего и внешнего воздействия на
конечный результат медико-производственной деятельности;
- содержать внутригрупповые показатели, количественно измеряемые и
корреспондирующиеся с существующей системой учета;
- обеспечивать возможность получения количественных оценок степени достижения
целей медико-производственной организации, используемых в дальнейшем для
подготовки предложений по выработке и внесению соответствующих корректив в ее
экономическую стратегию;
- обеспечивать потребности управления организацией и контроля за ее
деятельностью.
Экономические показатели деятельности медицинских организаций, хозяйствующих
субъектов могут быть с определенной степенью условности отнесены как к внешней
среде, окружающей объект, так и к внутренней, находящейся в самом объекте,
составляющей этот объект. Точнее, к экономическим показателям производственной
деятельности организации следует относить только ее собственные, внутренние
измерители. [3]
Но в силу заметного влияния показателей внешней среды, в условиях которых
функционирует организация, на итоги медико-производственной деятельности,
отдельные наиболее значимые для организации показатели внешней среды служат
объектом экономического анализа организации.
К основным элементам внешней среды и их параметрам, оказывающим воздействие
на деятельность медико-производственных организаций и результаты их работы,
относятся:
1. Природно-климатические условия в среде, окружающей организацию (сезонность,
осадки, температурный, влажностный режимы, воздушные потоки).
2. Наличие земельных участков, природных источников, необходимых для
функционирования организации, экологическая среда в зоне ее расположения.
3. Наличие клиентуры, рыночный спрос в данном регионе на товары и услуги,
производимые организацией, ценовая конъюнктура рынка, конкуренция со стороны
других товаропроизводителей.
4. Производственная и социальная инфраструктура: транспортные магистрали,
коммуникации, энергосети, жилищно-коммунальное хозяйство, и информационные
каналы в зоне размещения организации.
5. Возможности реализации продукта деятельности организации на других рынках, в
других регионах, странах.
6. Законодательно-правовое поле, регулирующие виды деятельности, способы
функционирования медико-производственных организаций данного профиля,
налоговая система, ограничения на производство и продажу производимых
организацией товаров и услуг, наличие льгот, преференций.
Социальная эффективность представляет величину общественно полезного
социального эффекта, достигаемого социального результата деятельности
организации в расчете на единицу затрат. Величина социальной эффективности
определяется тем, насколько при данном уровне затрат ресурсов удалось получить
наибольший социальный эффект в виде, например, снижения заболеваемости и
смертности, сокращения длительности сроков лечения болезней, увеличения
продолжительности жизни.
Социальный эффект здравоохранения заключается в предотвращении какой-то части
заболеваний, уменьшении числа инвалидизированных и преждевременно умерших, а
также в росте качества и культуры медицинского обслуживания и экономии времени
пациентов при различных организационных формах медицинского обслуживания.
Социальный эффект измеряется путем вычисления размеров предотвращенного
социального ущерба, т.е. абсолютного числа заболеваний, инвалидности,
смертности, возникновение которых было предупреждено в результате проводимых
мероприятий. Величину социального эффекта по снижению заболеваемости или
преждевременной смертности при неизменной численности населения можно
определить по формуле 1:
Es=Aoxt - (А1+А2+А3+ .. .+At), (1)
где: Es - социальный эффект, выраженный числом предотвращенных
заболеваний (преждевременной смертности); Ао - данные базисного года; t - число
анализируемых лет;Ai, А2, ..., At - число заболеваний в исследуемых годах.
Размер национального дохода, которого лишается общество вследствие
нетрудоспособности работающих по болезни, определяется путем использования
официальных данных и вычисления по ним среднегодового национального дохода,
приходящегося на одного занятого в сфере материального производства, а также на
основании материалов специально проведенных исследований о частоте и
длительности заболеваний с временной утратой трудоспособности,
нетрудоспособности в связи с уходом за больными и инвалидностью.
Попытки представить общий показатель экономической эффективности всего
здравоохранения в виде формулы, числитель которой выражал бы прирост
национального дохода «за счет здравоохранения», а знаменатель -расходы на
здравоохранение, в принципе несостоятельны, так как здоровье
населения зависит раньше всего от сложного комплекса социальноэкономических
условий и культурного развития, а затем уже - от уровня медицинской помощи
населению.
Задача выделения и строго количественного определения влияния одного из
факторов на развитие всей системы представляется формально неразрешимой.
Определение затрат на лечение того или иного заболевания представляет собой
относительно не очень сложные расчеты. Что же касается общих потерь, связанных с
болезнью, то эта задача трудно разрешима, требует огромной статистической
информации. При этом прямые затраты должны быть приведены в сопоставимый вид
по времени с косвенными затратами.
Трудности при расчете затрат и экономического эффекта от той или иной программы
мероприятий возникают и в результате того, что у одного человека может быть два и
более заболеваний, тогда как все расчеты ведутся по основному заболеванию в
соответствии с отчетной статистической документацией.
Методические подходы к исследованию экономической эффективности
здравоохранения, его разделов и служб нашли отражение в формулах 2-8, которые
приведены ниже.
Главная цель финансового анализа — получение нескольких основных, наиболее
информативных параметров, дающих объективную и точную картину финансового
состояния организации, ее доходов и расходов, прибылей и убытков, изменений в
структуре активов и пассивов, в расчетах с дебиторами и кредиторами.
Комплексные показатели финансовой деятельности, характеризующие финансовое
состояние медицинской организации, определяются на основе более простых
унитарных показателей, которые сами по себе также позволяют судить об
успешности финансовой деятельности. К таким исходным показателям относятся:
прибыль организации, себестоимость производимых услуг, суммарный доход
организации, основные средства, оборотные средства, активы организации, пассивы
организации, собственный капитал организации, дебиторская задолженность,
кредиторская задолженность. [4]
Анализ значений указанных показателей финансовой деятельности медицинской
организации и их изменения во времени позволяет выработать первичное суждение
об успешности ее работы как экономического, хозяйствующего субъекта. Однако
приводимые показатели финансово-хозяйственной деятельности в абсолютном
выражении, в денежной форме далеко не всегда объективно характеризуют истинное
финансовое положение медицинской организации. Поэтому в ходе анализа
деятельности организаций принято определять более общие экономические,
финансовые критерии деятельности, чаще всего в форме отношения разных
абсолютных показателей.
Показатели ликвидности характеризуют способность организации выполнять
принятые ею обязательства, используя свои активы.
Таким образом, для определения экономической и социальной эффективности
функционирования медицинских учреждений, целесообразно использовать весь
комплекс финансовых, экономических, социальных и других
показателей. Совершенствование качества медицинских услуг будет осуществляться
на основе:
- обеспечения поставщиков медицинских услуг необходимыми ресурсами;
повышения профессионального уровня медицинских работников, в том числе
внедрение в образовательные программы курсов доказательной медицины;
внедрения в медицинских организациях систем управления качеством в соответствии
с требованиями международного стандарта;
- определения приоритетов с целью эффективного использования выделяемых
ресурсов;
- лицензирования, аккредитации, внешней и внутренней экспертизы поставщиков
медицинских услуг;
- внедрения методов дифференцированной оплаты в зависимости от качества
оказанных медицинских услуг;
- освещения в средствах массовой информации рейтингов поставщиков медицинских
услуг;
- создания единой информационной системы;
- применения необходимых административных, финансовых санкций.
Для реализации задач по управлению качеством медицинской помощи в 2005 году
будет создан государственный орган по контролю качества медицинских услуг. При
проведении контрольных проверок государственным органом при необходимости
будут привлекаться независимые эксперты. Для этого будет сформирован банк
данных независимых экспертов из числа специалистов различных профилей.
Одной из первоочередных задач управления качеством медицинской помощи
является совершенствование протоколов диагностики и лечения заболеваний на всех
уровнях оказания медицинской помощи. Качество данных протоколов будет
обеспечено путем приведения их в соответствие с требованиями доказательной
медицины. Протоколы диагностики и лечения заболеваний, а также индикаторы
качества медицинской помощи будут совершенствоваться и обновляться в
соответствии с требованиями международных стандартов.
Экспертиза качества на первом этапе будет осуществляться на основе
разработанных индикаторов оценки деятельности стационара и организаций ПМСП.
При этом будет проводиться мониторинг наиболее часто встречающихся
заболеваний. Экспертиза качества в медицинских организациях будет
осуществляться выборочно, а в отдельных случаях (смерть на дому, выявление
запущенных случаев рака, туберкулеза и другие) проводиться обязательная
экспертиза.
Осуществление контроля качества медицинской помощи будет основано на анализе
соответствия проведенного обследования и лечения периодическим протоколам
диагностики и лечения, обоснованности и своевременности назначения
диагностических исследований и лечения, направления на госпитализацию, ошибок,
допущенных в ходе диагностики и лечения.
В целях осуществления надлежащей экспертизы медицинских услуг будет
разработана комплексная система управления качеством, включающая в себя
индикаторы для каждого уровня медицинской помощи, механизмы экономической
мотивации.
В 2005 году будет внедрена усовершенствованная технология изучения мнения
граждан о качестве оказанных им медицинских услуг.
Начиная с 2006 года будут применяться меры гражданско-правовой ответственности
к субъектам здравоохранения за ошибки в диагностике и лечении, разработаны
законодательные нормы, регламентирующие права пациентов.
В 2005-2007 годы будут проводиться мероприятия по поддержке
неправительственных организаций (ассоциаций медицинских организаций,
профессиональных ассоциаций врачей, пациентов) и осуществляться привлечение их
при необходимости к независимой экспертизе медицинских услуг, аккредитации,
аттестации специалистов.
В течение 2008-2010 годов будет осуществляться дальнейшее совершенствование
протоколов диагностики и лечения заболеваний и индикаторов качества медицинской
помощи в соответствии с международными стандартами.
Реализация поставленных задач позволит отойти от сугубо административных
методов и создать комплексную систему управления качеством, направленную на
улучшение медицинской помощи, эффективное использование бюджетных средств и
повышение ответственности медицинских работников за предоставляемые услуги.