28. Мочегон.ср-ва.Ср-ва вл.на миометрий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАРМАКОЛОГИИ
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе ТМА
профессор
Тешаев О.Р.
«_____»____________2013
Предмет: фармакология
ЛЕКЦИЯ
для студентов 3 курса лечебного, медико-педагогического,
медико-профилактического факультетов
на тему:
«МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И
СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ»
Ташкент – 2013
Составитель: Зайцева О.А. - доцент кафедры фармакологии
Лекция рассмотрена на:
- заседании кафедры, протокол № ____
от «____»______________2013 г.
Зав. кафедрой фармакологии, проф.
Шаисламов Б.Ш.
- заседании цикло-предметной секции медико-биологических дисциплин
ЦМК ТМА,
протокол № _____ от «____»______________2013 г.
Председатель ЦПС медико-биологических дисциплин,
проф.
Юлдашев А.Ю.
Модель технологии обучения на лекции по предмету фармакология
Тема: Мочегонные средства. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия.
Количество студентов: 20-40
Время - 2 часа (90 мин)
Форма тематического занятия: лекция - информация
План лекции
1. Общая характеристика, классификация мочегонных средств.
2. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению мочегонных средств.
3. Общая характеристика, классификация средств, влияющих на тонус
сократительную активность миометрия.
4. Фармакодинамика, фармакокинетика, побочные эффекты, показания
противопоказания к применению средств, влияющих на тонус
сократительную активность миометрия.
Цель лекции:
и
и
и
и
сформировать знание о мочегонных средствах и средствах, влияющих на
тонус и сократительную активность миометрия.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
- ознакомить с общим представлением о
студент должен:
мочегонных средствах и средствах, влияющих
 рассказать общую характеристику мочегонных
на тонус и сократительную активность
средств и средств, влияющих на тонус и
миометрия;
сократительную активность миометрия;
- рассказать классификацию мочегонных
 рассказать классификацию мочегонных средств
средств и средств, влияющих на тонус и
и
средств,
влияющих
на
тонус
и
сократительную активность миометрия;
сократительную активность миометрия;
охарактеризовать
основные
эффекты
 описать основные эффекты мочегонных средств
мочегонных средств и средств, влияющих на
и
средств,
влияющих
на
тонус
и
тонус и сократительную активность миометрия;
сократительную активность миометрия;
- разъяснить механизмы действия мочегонных
 рассказать механизмы действия мочегонных
средств и средств, влияющих на тонус и
средств и средств, влияющих на тонус и
сократительную активность миометрия;
сократительную активность миометрия;
- изложить побочные эффекты мочегонных
 перечислить побочные эффекты, вызываемые
средств и средств, влияющих на тонус и
мочегонными средствами и средствами,
сократительную активность миометрия;
влияющими на тонус и сократительную
- объяснить показания и противопоказания к
активность миометрия;
применению мочегонных средств и средств,
 перечислить показания и противопоказания к
влияющих на тонус и сократительную
применению мочегонных средств и средств,
активность миометрия;
влияющих на тонус и сократительную
раскрыть
особенности
применения
активность миометрия;
мочегонных средств и средств, влияющих на
 рассказать
особенности
применения
тонус и сократительную активность миометрия,
мочегонных средств и средств, влияющих на
в педиатрии.
тонус и сократительную активность миометрия,
в педиатрии.
Методы и
Лекция – информация,
техника обучения
Техники: блиц-опрос, фокусирующие вопросы.
Средства обучения
Текст лекции, лазерный проектор, визуальные материалы, информационное
обеспечение.
Формы обучения
Коллективная, фронтальная работа.
Условия обучения
Аудитория, приспособленная для работы с ТСО.
Способы и средства
Устные вопросы.
обратной связи
Технологическая карта лекции
Этапы
время
1 этап
Введение
(5 минут)
Деятельность
Преподавателя
1.1.Сообщает тему, цель, планируемые результаты
лекции, план ее проведения.
2.1. С целью актуализации знаний студентов задает 2.1. Отвечают на
фокусирующие вопросы:
вопросы.
1. Каковы показания к применению мочегонных
средств?
2. Каков принцип действия и применение осмотически
активных диуретиков?
3. В каких случаях применяют окситоцин?
4. Какие средства, используются для ослабления
родовой деятельности?
2 этап
Актуализация
знаний
(5 минут)
3 этап
Информационный
(75 минут)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
4 этап
Заключительный
(5 минут)
Студента
1.1.Слушают.
3.1. Последовательно излагает материал лекции по
вопросам плана с выведением на экран слайдов и
комментируя их содержание. Акцентирует внимание на
ключевых моментах темы, предлагает их записать.
3.2. Проводит блиц-опрос и использует систему
фокусирующих вопросов:
1. Какова классификация мочегонных средств?
2. Угнетение реабсорбции каких ионов имеет
основное
значение
в
мочегонном
эффекте
дихлотиазида?
3. Какие осложнения возможны при применении
дихлотиазида?
4. Какие показания к применению фуросемида?
5. Действие каких мочегонных не зависит от
кислотно-щелочного равновесия?
6.
Каков механизм мочегонного действия
спиронолактона?
7. Какие препараты используют для усиления
ритмической деятельности миометрия?
8. Какие вещества влияют преимущественно на
тонус миометрия?
9. Каковы основные свойства естественных
алкалоидов спорыньи?
10. В каких случаях применяются алкалоиды
спорыньи?
11. Какие средства применяют для остановки
преждевременно наступающих родов?
4.1.Делает итоговое заключение по теме, концентрирует
внимание студентов на главном, сообщает о важности
проделанной работы для будущей профессиональной
деятельности.
4.2. Предлагает студентам задавать вопросы и отвечает
на них.
3.1.
Обсуждают
содержание
слайдов.
Записывают
необходимую
информацию
в
лекционную
тетрадь.
3.2. Отвечают на
вопросы.
4.1.
Слушают,
записывают.
4.2.
Уточняют,
задают вопросы.
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)
Мочегонные средства предназначены в основном для выведения из организма
избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения.
Их применяют также для снижения артериального давления. Кроме того,
отдельные препараты используют при отравлениях химическими веществами
для ускорения их элиминации из организма.
Повышение мочегонными средствами диуреза связано с их воздействием на
мочеобразование. Как известно, последнее включает 3 процесса: фильтрацию,
реабсорбцию и секрецию.
Исходя из принципов функционирования всей системы, участвующей в образовании мочи, можно выделить две основные группы мочегонных средств: 1)
влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки; 2)
влияющие на гормональную .регуляцию мочеобразования.
В случае воздействия веществ на почку выраженное повышение диуреза достигается только при уменьшении процесса реабсорбции. Действительно, если
увеличить процесс фильтрации, диурез повысится незначительно, так как 99%
первичной мочи подвергается обратному всасыванию. Вместе с тем при
небольшом угнетении реабсорбции диурез значительно возрастает .
Уменьшить реабсорбцию можно путем угнетения функции эпителия канальцев
(так действует большинство эффективных мочегонных средств) либо путем
повышения осмотического давления в просвете канальцев.
Для создания новых мочегонных средств оказалась плодотворной идея получения антагонистов ряда гормонов, участвующих в регуляции этого процесса.
Один из таких препаратов — спиронолактон, являющийся антагонистом
альдостерона, — применяется в медицинской практике. Успешно использована
и другая возможность - получены антагонисты вазопрессина, однако активных
и малотоксичных препаратов подобного типа действия, пригодных для
медицинской практики, до сих пор нет.
Мочегонные средства могут быть представлены следующими группами.
I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия
почечных канальцев
/. Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку
а) Тиазиды
Дихлотиазид Циклометиазид
б) Соединения разной («нетиазидной») структуры Фуросемид
Клопамид
Оксодолин
2. Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты Кислота этакриновая
3. Ксантины Эуфиллин
4. Производные птеридина Триамтерен
5. Производные пиразиноилгуанидина Амилорид
II. Антагонисты альдостерона Спиронолактон
III. Осмотически активные диуретики Маннит Мочевина
По локализации действия диуретики можно представить следующим образом:
/. Средства, действующие на проксимальные почечные канальцы Эуфиллин
2. Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Гете
(«петлевые» диуретики)
Фуросемид
Кислота этакриновая
3. Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных
почечных канальцев
Дихлотиазид Циклометиазид Клопамид
Оксодолин
4. Средства, действующие на конечную часть дистальных почечных канальцев
и собирательные трубки («калий-, магнийсберегающие» диуретики)
Триамтерен
Амилорид
Спиронолактон
5. Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в проксимальных канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных трубках)
Маннит
Наиболее широко применяются препараты 2-й и 3-й групп.
ДИУРЕТИКИ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПРЯМОЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮ
ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ
Основной принцип действия данной группы препаратов заключается в их угнетающем влиянии на функцию эпителия почечных канальцев. Это проявляется
главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия, хлора и
соответствующих количеств воды .
Одним из широко применяемых эффективных мочегонных средств является
дихлотиазид (гидрохлортиазид, гипотиазид). По химической структуре он относится к производным бензотиадиазина. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и
хлора, в основном в начальной части дистальных канальцев. Дихлотиазид
оказывает также некоторое влияние на проксимальные канальцы. В небольшой
степени ингибирует карбоангидразу, что проявляется в некотором снижении
реабсорбции гидрокарбоната. Увеличивает секрецию ионов калия. Нарушает
экскрецию ионов'магния. Все это приводит к повышению выделения с мочой
ионов натрия, хлора, а также калия, магния и НСО3 Следует иметь в виду, что
дихлотиазид при длительном применении задерживает экскрецию почками
ионов кальция. Это может оказать благоприятный эффект при наличии
почечных камней, содержащих соли кальция.
Кроме того, дихлотиазид в малых дозах уменьшает выведение (секрецию) мочевой кислоты и может вызывать гиперурикемию; при наличии подагры ее
течение в этом случае усугубляется. В больших дозах дихлотиазид способствует
выведению мочевой кислоты. Препарат сохраняет активность при ацидозе и
алкалозе. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Действие
развивается через 30-60 мин и достигает максимума ко 2-му часу. Общая
продолжительность эффекта 8—12 ч. Препарат частично связывается с белками
плазмы (60%). Выделяется почками. Привыкания к нему практически не
возникает. Помимо мочегонного действия, у дихлотиазида имеются
гипотензивные свойства .
Применяют дихлотиазид в качестве диуретика, как гипотензивное средство, при
глаукоме, а также при несахарном мочеизнурении, при котором он уменьшает
диурез (механизм действия неясен), а также при гиперкальциурии. Основные
побочные эффекты - развитие гипокалиемии и гипомагниемии. Их профилактика и лечение заключаются в назначении калия хлорида, таблеток «Аспаркам»,
панангина, магния хлорида. Возможен также гипохлоремический метаболический алкалоз. Иногда отмечаются тошнота, рвота, диарея, слабость, гипергликемия, различные аллергические реакции.
Аналогичными свойствами обладает циклометиазид (циклопентиазид,
салимид). По химическому строению он сходен с дихлотиазидом, но примерно
в 50 раз активнее его.
Длительным диуретическим действием отличаются «нетиазидные» препараты
клопамид (бринальдикс) и особенно оксодолим (хлорталидон, гигротон).
Клопамид характеризуется высокой активностью. Продолжительность его
действия достигает 1 сут и более (в среднем 8—18 ч). Эффект оксодолина
развивается через 2—4 ч и сохраняется до 3 сут. Повышение диуреза под
влиянием этих веществ в основном связано с угнетением реабсорбции ионов
натрия и хлора в дистальных канальцах и частично — в проксимальных. Оба
препарата снижают артериальное давление. Из желудочно-кишечного тракта
всасываются хорошо. Выделяются почками и кишечником. Показания к
применению и побочные эффекты аналогичны таковым для дихлотиазида.
К «нетиазидным» соединениям, содержащим сульфаниламидную группировку,
относится и индапамид (арифон). Из пищеварительного тракта препарат
всасывается хорошо. tl/2 ~ 18 ч. Назначают 1 раз в сутки. Применяют преимущественно для снижения артериального давления. Из побочных эффектов возможны гипокалиемия, аллергические реакции.
Группу «петлевых» диуретиков представляют фуросемид и кислота
этакриновая. Высокоэффективным, быстро- и короткодействующим препаратом
является фуросемид (лазикс). В основном он угнетает активную реабсорбцию
ионов хлора и натрия в толстом сегменте восходящей части петли нефрона.
Фуросемид понижает также реабсорбцию ионов натрия в проксимальных
канальцах, но это имеет второстепенное значение. Повышает выведение ионов
калия и магния. Кроме того, фуросемид усиливает почечный кровоток.
Совокупность этих влияний приводит к значительному увеличению диуреза. На
активность карбоангидразы не влияет. Задерживает в организме мочевую
кислоту. Может вызывать гипергликемию. Повышает выведение ионов кальция,
что можно использовать при передозировке эргокальциферола или при
гиперпаратиреоидизме. Эффективность фуросемида не зависит от колебаний
кислотно-основного состояния. При внутривенном введении действие
препарата развивается через 3—4 мин и длится 1 — 2 ч. При введении внутрь
повышение диуреза отмечается через 20-30 мин и сохраняется до 3—4 ч. Около
95% препарата связывается с белками плазмы. 60—70% выделяется почками,
остальная часть - кишечником. Фуросемид обладает умеренной гипотензивной
активностью.
Применяют его как мочегонное средство, для снижения артериального давления
при артериальной гипертензии (в том числе в сочетании с другими гипотензивными средствами), при отеке легких, отеке мозга, для форсированного
диуреза при острых отравлениях химическими веществами, при
гиперкальциемии. При назначении фуросемида возможно развитие
гипокалиемии, гипомагниемии, гипокалиемического метаболического алкалоза,
диспепсических расстройств. У некоторых больных возникают снижение слуха,
головная боль, головокружение, аллергические реакции.
Несколько уступает фуросемиду по диуретической активности кислота
этакриновая (урегит). Локализация действия этакриновой кислоты аналогична
таковой для фуросемида. Происходит угнетение активной реабсорбции NaCl в
толстом сегменте восходящей части петли нефрона. Кроме того, кислота
этакриновая подавляет реабсорбцию ионов натрия в проксимальных канальцах.
Она способствует также выведению ионов магния. В небольшой степени
увеличивает выведение ионов калия. На карбоангидразу не влияет. Может
вызывать гипокалиемический метаболический алкалоз. При нарушениях
кислотно-основного состояния активность кислоты этакриновой сохраняется.
При внутривенном ее введении эффект наступает через 15 мин и длится 3-4 ч.
При введении внутрь препарат начинает действовать через 60—90 мин; продолжительность действия до 8 ч. Связывается с белками плазмы. В виде
конъюгатов выделяется почками (2/3) и в меньшей степени (1/3) —
кишечником. Обладает умеренной гипотензивной активностью.
Показания к применению такие же, как у фуросемида. Возможны побочные
эффекты: гипокалиемия, гипомагниемия, алкалоз, слабость, головокружение,
диарея, снижение слуха (иногда выраженное).
Синтезировано производное этакриновой кислоты - индакринон; оказывает
диуретическое и урикозурическое действие.
К так называемым «калий- и магнийсберегающим» диуретикам из этой группы
относятся триамтерен и амилорид. Триамтерен (птерофен) — производное
птеридина. Относится к мочегонным средствам, задерживающим в организме
ионы калия и магния. Диуретическая эффективность триамтерена невысокая.
Диурез увеличивается за счет угнетения реабсорбции ионов натрия.
Одновременно выводится ионы хлора. Основная локализация действия —
собирательные трубки и дистальные канальцы, в которых препарат блокирует
натриевые каналы. В небольшой степени повышает элиминацию мочевой
кислоты.
Из кишечника триамтерен всасывается быстро. Около 50% его связывается с
белками плазмы. Максимальный эффект развивается примерно через 2 ч. Продолжительность действия 6—8 ч. Выделяется почками, в основном в виде
метаболитов. Применяют триамтерен обычно в сочетании с мочегонными
препаратами, вызывающими гипокалиемию (например, с дихлотиазидом).
Побочные эффекты: диспепсические явления, головная боль, головокружение,
возможны гиперкалиемия, азотемия, судороги в мышцах нижних конечностей.
К «калий- и магнийсберегающим» диуретикам относится также амилорид. По
химической структуре является пиразиноилгуанидином. Локализация его действия аналогична таковой триамтерена. По диуретической эффективности уступает дихлотиазиду. Оказывает гипотензивное действие.
Назначается внутрь. Всасывается около 50% препарата. С белками плазмы не
снизывается. Действие развивается через 2ч и продолжается до 24ч. Биотрансформации амилорид не подвергается. Выделяется почками. Обычно
применяется с другими мочегонными средствами, которые вызывают
гипокалиемию. Аналогично триамтерему несколько повышает выведение
мочевой кислоты и уменьшает экскрецию ионов кальция. Из побочных
эффектов возможны гиперкалиемия, тошнота, рвота, головная боль.
Относительно малоэффективны в качестве диуретиков производные ксантина,
например эуфиллин. Ом нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора в
проксимальных и дистальных канальцах. Незначительно увеличивает
выведение ионов калия. Кислотно-основное состояние не изменяет. Препарат
влияет на сердечно-сосудистую систему; В отличие от кофеина у него более
выражено сосудорасширяющее действие. Он повышает почечный кровоток и
усиливает клубочковую фильтрацию.
АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА
Создано два рода антагонистов минералокортикоида альдостерона. Одни угнетают его синтез, другие устраняют влияние альдостерона на функцию почечных канальцев. Вторая группа веществ действует более избирательно и
представляет интерес для практической медицины. Один из таких препаратов,
получивший название спиронолактон (альдактон, верошпирон), используется в
качестве мочегонного средства.
Как известно, альдостерон уменьшает выделение ионов натрия (увеличивая их
обратное всасывание) и повышает секрецию ионов калия. Происходит это в
собирательных трубках и дистальных почечных канальцах. Спиронолактон действует на те же отделы нефрона, но в противоположном направлении: он блокирует внутриклеточные рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон, и
повышает выведение с мочой ионов натрия, хлора и соответствующих
количеств воды. Секрецию ионов калия он понижает, и их концентрация в
крови нарастает. В этом отношении спиронолактон действует аналогично
триамтерену, но существенно отличается от большинства других мочегонных
средств, которые вызывают в той или иной степени выраженную
гипокалиемию. Механизм «калийсберегающего» («калийзадерживающего»)
эффекта у спиронолактона и триамтерена различен. Спиронолактон оказывает
также «магнийсберегающее» действие. Кислотно-основное состояние
спиронолактон не нарушает. Эффективен при ацидозе и алкалозе. Накопления в
организме мочевой кислоты обычно не вызывает. В организме образуется
активный метаболит спиронолактона, названный канреноном, за счет которого в
основном и действует спиронолактон.
Спиронолактон - относительно малоактивный диуретик. Наиболее эффективен
он при отеках, связанных с повышенной продукцией альдостерона. Действие
его развивается медленно, в течение 2-5 дней, t спиронолактона равен 10 мин, а
канренона — 16 ч. Спиронолактон нередко назначают в комбинации с другими
мочегонными средствами, особенно с теми, которые вызывают гипокалиемию.
Препарат обладает также гипотензивными свойствами. Принимают его внутрь.
Из побочных эффектов иногда наблюдаются головокружение, сонливость,
кожные высыпания, могут возникать гиперкалиемия, гинекомастия.
ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Принцип действия таких диуретиков (к ним относятся маннит и мочевина)
заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (маннит подвергается обратному
всасыванию в незначительной степени, а мочевина - на 50%). При этом
существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени - ионов
натрия. Действуют они в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект
сохраняется в какой-то степени на протяжении всех канальцев (в нисходящей
петле нефрона, в собирательных трубках). На кислотно-основное состояние не
влияют. Выведение ионов калия могут незначительно повышать.
В практической медицине в основном применяют маннит.
Маннит (маннитол) в отличие от мочевины (карбамид) не проникает через
клеточные мембраны и тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический барьер), не повышает содержание остаточного азота в крови, что может иметь
место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек).
Маннит используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке
мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Мочевину применяют главным образом как дегидратирующее средство (иногда для снижения
внутриглазного давления при глаукоме).
Мочевину вводят внутривенно и иногда внутрь, маннит - только внутривенно
(из пищеварительного тракта он не всасывается).
Побочные эффекты маннита: головная боль, тошнота, рвота, головокружение,
боли в области грудной клетки.
Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек.
Мочевину не рекомендуется также назначать при выраженной печеночной и
сердечно-сосудистой недостаточности.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МИОМЕТРИЙ
Сократительная
активность
и
тонус
миометрия
регулируются
нейрогуморальнытми
механизмами.
В
миометрии
находятся
мхолинорецепторы, а также а- и рг-адренорецепторы. Стимуляция мхолинорецепторов и а-адренорецепторов вызывает стимулирующий эффект, а
р3-адренорецепторов
—
угнетающий.
Кроме
того,
существенное
стимулирующее влияние на сократительную активность миометрия оказывают
женские половые гормоны эстрогены, гормон задней доли гипофиза окситоцин,
а также простагландины. Вместе с тем имеются эндогенные вещества,
угнетающие его сократительную активность (прогестерон и простациклин).
Средства, влияющие на миометрий подразделяются на следующие группы:
1) Средства, влияющие преимущественно на сократительную активность
миометрия
Усиливающие сократительную активность:
Биогенные вещества- окситоцин, питуитрин, простагландин F2 альфа
(динопрост), простагландин Е2 (динопростон).
Препараты растительного происхождения- пахикарпина гидройодид.
Синтетическое средство- изоверин.
Ослабляющие сократительную активность:
Вещества, стимулирующие бета2–адренорецепторы- сальбутамол, фенотерол
Средства для наркоза – натрия оксибутират
Разные средства – магния сульфат
2) Средства, понижающие тонус шейки матки- атропина сульфат, динопрост,
динопростон
3) Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия
Препараты растительного происхождения- эргометрина малеат, эрготамина
гидротартрат, экстракт спорыньи густой, эрготал.
Синтетические средства - котарнина хлорид
Из средств, усиливающих сократительную активность миометрия особый
интерес представляют естественные метаболиты.
Окситоцин – гормон задней доли гипофиза, получен синтетически,
усиливает сократительную активность миометрия. Беременная матка более
чувствительна к нему. Эффект окситоцина наиболее выражен во время родов и
сохраняется несколько дней после родов. В больших дозах окситоцин вызывает
повышение тонуса миометрия.
Применяется в основном для вызывания и стимуляции родов, иногда и в
послеродовом периоде при атонии матки и кровотечении. Вводят внутривенно с
глюкозой.
Имеется синтетический аналог окситоцина – дезаминоокситоцин. Он обладает
большей активностью, чем окситоцин. Таблетки его применяют трансбуккально
или под язык. Он хорошо всасывается со слизистой оболочки полости рта. Его
используют для ускорения инволюции матки и для стимуляции лактации.
Окситоцин содержится также в питуитрине. Последний является водным
экстрактом задней доли гипофиза убойною скота. Помимо окситоцина, питуитрин содержит вазопрессин (антидиуретический гормон). Вследствие наличия
вазопрессина он повышает артериальное давление. Вместе с тем имеется
препарат задней доли гипофиза гифотоцин (питуитрин М), в котором в
основном содержится окситоцин. Дозируют оба препарата в единицах действия
(ЕД). В акушерскогинекологичсской практике их используют по тем же
показаниям, что и ок-ситоцин. Вводят подкожно и внутримышечно.
Большое внимание привлекают простагландины. Это активные биогенные
соединения, обнаруженные во многих тканях и органах. Они относятся к производным полиненасыщеппых жирных кислот, содержащих в молекуле
циклопентановую структуру. В организме простагландины синтезируются из
арахидоновой
кислоты.
В
настоящее
время
известно
большое
числопростагландинов. Обозначают их обычно буквенными индексами (Е, F и
др.). Многие из простагландипон оказывают выраженное стимулирующее
действие на миометрий матки во все сроки беременности, а некоторые
простагландины — и в отношении небеременной матки.
В качестве препаратов для искусственных абортов и родоускорения используют
препараты простагландинов F2альфа и Е2.
Динопрост обладает выраженным стимулирующим влиянием на миометрий. Он
вызывает ритмические сокращения и повышение тонуса беременной и
небеременной матки наряду с расширением шейки матки. Однако спектр
действия динопроста не ограничивается миометрием. Динопрост отчетливо
повышает тонус бронхиальных мышц. Последний эффект особенно выражен у
больных бронхиальной астмой. Этот препарат увеличивает сердечный выброс,
учащает ритм сердца. В дозах, применяемых в акушерско-гинекологической
практике, динпрост на системное артериальное давление практически не влияет,
а в больших дозах несколько повышает его. Он суживает легочные сосуды,
повышает моторику желудочно-кишечного тракта.
Под влиянием динопроста увеличивается проницаемость сосудов. Для действия
этого вещества типична дегенерация желтого тела (лютеолиз).
Более выраженное и продолжительное действие на миометрий оказывает
метилдинопрост (15-метил-простагландин F2u).
Динопростон (простагландин Е2, энзапрост Е) также вызывает выраженное
повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нарастание ее тонуса. Расслабляет шейку матки. Снижает артериальное давление
(общее периферическое сопротивление падает). Вызывает компенсаторную
тахикардию. Расширяет (в отличие от динопроста) легочные сосуды и бронхи.
Увеличивает проницаемость капилляров.
Сосудистые 'эффекты простагландинов связывают с их модулирующим влиянием на адренергическую иннервацию. Простагландины, усиливающие
адренергические влияния, суживают сосуды, ослабляющие — расширяют их. В
первом случае наблюдается накопление цАМФ, во втором — уменьшение его
содержания.
Моторику кишечника динопростон увеличивает (за счет стимуляции
продольных мышц), секрецию желез желудка подавляет. Оказывает
лютеолитическое действие.
Динопрост и динопростон применяют для проведения медицинских абортов
(внутривенно, внутримышечно, интравагинально, интрацервикально, экстра- и
интраамниально) и иногда с целью ускорения родов (вводят внутривенно,
внутрь).
Простагландины как родостимулируюшие средства отличаются от окситоцина
тем, что расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных и
не задерживают в организме воду. Однако при применении простагландинов
может развиваться чрезмерная стимуляция сократительной активности
миометрия с нарушением кровоснабжения матки и плаценты. Это усугубляется
тем, что простагландины действуют более продолжительно, чем окситоцин.
Поэтому по совокупности свойств окситоцин остается основным препаратом
для стимуляции родовой деятельности.
При назначении простагдандинов возникают тошнота, дидрея, головная боль,
преходящее повышение температуры; при внутривенном введении возможны
флебиты. При интравагинальном и интрацервикальном введении простагландинов побочные эффекты выражены в меньшей степени.
К веществам, которые в некоторых случаях способствуют родоразрешению,
относятся также средства, понижающие тонус шейки матки (группа атропина).
Аналогичное влияние на шейку матки оказывают простагландины.
К средствам, ослабляющим сократительную активность миометрия (так
называемые токолитические средства), относятся препараты, стимулирующие
|32-адренорецепторы матки, — фенотерол (партусистен), сальбутамол. Их назначают главным образом для задержки преждевременно наступающих
родов. Эффективность их достаточно высока. Однако они не обладают
избирательностью действия в отношении миометрия. Одновременно с
расслаблением мускулатуры матки наблюдаются побочные эффекты, связанные
с возбуждением (3;-адренорецепторов разной локализации, и некоторая
стимуляция (3,-адренорецепторов (правда, значительно менее выраженная, чем
для изадрина).
Фенотерол при энтеральном введении действует быстрее, но кратковременное,
чем сальбутамол. Снижение содержания фенотерола в плазме на 50% происходит примерно через 7 ч. Основное его количество выделяется почками (в виде
конъюгатов с сульфатами), около 15% — пищеварительным трактом. Оба
препарата вызывают некоторую тахикардию как у матери, так и у плода, а
также гипергликемию у плода.
Для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток иногда применяют отдельные средства для наркоза, например натрия оксибутират.
Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентеральном
введении магния сульфата. Очевидно, это связано с тем, что магния сульфат
нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, которые необходимы для его сокращений. Считают, что магния сульфат оказывает и прямое
угнетающее влияние на миометрий.
Исследуется возможность использования с этой целью других, более избирательно действующих блокаторов кальциевых каналов (например, фенигидина).
Для предупреждения преждевременных родов и сохранения беременности нередко назначают гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбудимость миометрия.
Проходят клинические испытания ингибиторы биосинтеза простагландинов
(индометацин), рекомендованные для подавления сократительной активности
миометрия.
Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, используют
главным образом для остановки маточных кровотечений. Принцип их действия
заключается в стойком повышении тонуса миометрия и вследствие этого
механическом сжатии мелких сосудов. С этой целью широко применяют
алкалоиды спорыньи, ее галеновы и новогаленовы препараты и некоторые
синтетические средства.
Спорынья (маточные рожки — Secale cornutum) представляет собой покоящуюся стадию гриба Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи. Содержит алка-
лоиды, являющиеся производными лизергиновой кислоты. Выделяют 3 группы
алкалоидов.
Группа эрготамина
Эрготамин
Эргозин
Эрготаминин Эргозинин
Группа эрготоксина
Эргокристин
Эргокорнин
Эргокриптин
Эргокристинин Эргокорнинин Эргокриптинин
Группа эргометрина
Эргометрин
Эргометринин
Алкалоиды первых двух групп нерастворимы в воде, последней — растворимы.
Алкалоиды спорыньи повышают тонус миометрия, а также гладких мышц внутренних органов и сосудов . Кроме того, у алкалоидов группы эрготамина и
эрготоксина имеются а-адреноблокируюшие свойства.
Особенно выражено тонизирующее влияние на мышцу матки у эргометрина, а
также у эрготамина. После введения препаратов этих алкалоидов наступает длительное тоническое сокращение миометрия. Эргометрин выгодно отличается от
других алкалоидов эффективностью при приеме внутрь и отсутствием аадреноблокирующей активности.
При длительном применении или введении в больших дозах алкалоиды спорыньи вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов
связан с наличием а-адреномиметических свойств и, возможно, с прямым
миотропным действием этих алкалоидов. У эргометрина это отрицательное
свойство выражено в меньшей степени, чем у эрготоксина и эрготамина.
Aлкaлoиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это проявляется успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра,
подавлением
сосудосуживающих
рефлексов,
стимуляцией
центров
блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра.
Как уже отмечалось, препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи - эргометрина малеат, метилэргометрин, эрготамина гидротартрат, галеновы и
новогаленовы препараты спорыньи, например экстракт спорыньи густой, смесь
алкалоидов - эрготал, применяют для устранения маточных кровотечений.
Кроме того, их назначают для ускорения обратного развития (инволюции)
матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени
(уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).
Не следует использовать алкалоиды спорыньи для ускорения родоразрешения,
так как они не усиливают физиологические ритмические сокращения миометрия, а резко повышают его тонус и могут быть причиной асфиксии плода.
Применение препаратов спорыньи может вызывать побочные эффекты: тошноту, рвоту, диарею, головную боль.
При остром отравлении препаратами спорыньи (чаще это связано с попыткой
вызвать аборт) возникают двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота,
диарея, боли в эпигастральной области, тахикардия, расстройство
чувствительности. Длительное применение этих препаратов может приводить к
хроническому отравлению (эрготизму). Раньше отравления нередко возникали в
связи с употреблением в пищу муки, изготовленной из зерна, не очищенного от
спорыньи.
Проявляется эрготизм в двух формах. Одна из них, получившая название гангренозной («антонов огонь»), связана со спазмом периферических сосудов и по-
вреждением их эндотелия, приводящими к некрозу тканей (особенно конечностей). Вторая форма эрготизма — судорожная, или конвульсивная («злая
корча»). Она обусловлена влиянием препаратов на ЦНС.
К синтетическим средствам, применяемым для повышения тонуса миометрия,
относится котарнина хлорид (стиптицин). По структуре он является производным дигидроизохинолина. Применяют при маточных кровотечениях.
Назначают внутрь и парентерально.
Заключение по итогам лекции.
При назначении лекарственных средств обязательно необходимо
учитывать индивидуальные особенности организма и его состояние, т.к.
чувствительность к лекарственным средствам меняется в зависимости от
возраста, пола, генетических факторов, эффект препаратов может также
зависеть от состояния организма, в частности, от патологии при которой их
назначают, соответственно изменяется
и предполагаемый эффект
лекарственных средств.
Таким образом, врачу общей практики при назначении мочегонных
средств и средств, влияющих на тонус и сократительную активность
миометрия, необходимо анализировать их фармакокинетические и
фармакодинамические особенности и факторы, влияющие на них.
Литература
Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2001, 2005.
2. Харкевич Д.А. Общая рецептура. Учебное пособие. М.: Медицина, 1982.
3. Харкевич Д.А. Руководство к практическим занятиям по фармакологии.
Учебное пособие. М.: Медицина, 1988.
4. Азизова С.С. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 2000, 2002, 2006.
Дополнительная:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Справочник. М.: Медицина,
2001, 2005.
2. Справочник Видаль. М., 2010, 2011.
3. Фахрутдинов С.Ф. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино, 1995.
4. Махсумов М.Н., Маликов М.М. Фармакология. Учебник. Ташкент: Ибн-Сино,
1997.
5. Кацунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Монография. СанктПетербург – Москва, 1998.
6. Хакимов З.З., Азимов М.М., Зайцева О.А., Раджапова Ш.Ж. Умумий
рецептура. Учебное пособие. Ташкент, 2005.
7. Холматов Х.Х., Харламов И.А. Основные лекарственные растения Средней
Азии. Монография. Ташкент: Медицина, 1984.
8.
Общая
врачебная
практика.
Клинические
рекомендации
и
фармакологический справочник. Под. Ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко, Ф.Г.
Назырова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
9. ://www.cibis.ru/catalogue/pharmacology_pharmacy_toxicology/a/sites/
52185.html; ://medvedev-ma.narod.ru/farmakologia/0.htm;
10.http://max.1gb.ru/farm/;
11. ://nmu-student.narod.ru/farmacology;
12. ://shop.medicinform.net/showtov.asp?FND=&Cat_id=298696;
13. ://www.ronl.ru/formakologiya/; ://www.evrocet.ru/cshop/book-18921;
14. ://www.vsma.ac.ru/~pharm/; ://WWW.JEDI.RU/book-189216-115.html.