Методические рекомендации от 16.12.2011"
advertisement
![](http://s1.studylib.ru/store/data/000350656_1-b271287f4cc1ef850a38ba02f4c93d37-768x994.png "Методические рекомендации от 16.12.2011"")
1 О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации). Красноярск, министерство здравоохранения Красноярского края, 2011 год. Методические рекомендации выполнены в рамках реализации Проекта «Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края» При подготовке методических рекомендаций использованы материалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в рамках Соглашения (между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, министерством здравоохранения Красноярского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края) «О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи». Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского края. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................................................. 5 1. Общие положения. .......................................................................................................................... 5 2. Основные термины, определения, используемые сокращения ............................................ 6 3. Организация и проведение контроля условий предоставления медицинской помощи .. 8 3.1. Доступность амбулаторно – поликлинической, стационарозамещающей, стационарной помощи ................................................................................................................................................................ 8 3.2. Принципы управления качеством медицинской помощи ............................................................ 9 3.3. Организация работы МО, направленная, в том числе, на безопасность медицинской деятельности .................................................................................................................................................... 10 3.4. Работа с медицинской документацией ............................................................................................ 17 4. Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности .......................................................................................................................................... 19 4.1. Службы качества медицинской помощи ........................................................................................ 19 4.1.1. Служба КМП в МО ...................................................................................................................... 19 4.1.2. Служба КМП в СМО ................................................................................................................... 21 4.2. Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества............................................................................................................................................................. 24 4.2.1. Требования к экспертам, их права и обязанности .................................................................... 24 4.2.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи .................................................................... 27 4.3. Порядок проведения внутреннего контроля .................................................................................. 28 4.4. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС ............................................................................. 29 4.4.1 Медико – экономический контроль ........................................................................................... 30 4.4.2. Медико-экономическая экспертиза............................................................................................ 31 4.4.3. Экспертиза качества медицинской помощи .............................................................................. 31 4.4.4. Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края .................................................................................................................. 35 4.4.5. Реэкспертиза ................................................................................................................................. 36 4.4.6. Рассмотрение претензий МО ...................................................................................................... 37 4.5. Технологии экспертного исследования КМП ................................................................................ 37 4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ) ........................................... 38 4.5.2. Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи ......... 41 ПРИЛОЖЕНИЯ .................................................................................................................................... 47 Порядок и условия оказания медицинской помощи ................................................................................ 47 Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования ......................................................................................................... 51 Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации...................................................................................................................................................... 63 Основные принципы организации лечебного питания в медицинской организации ...................... 66 Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) ........... 68 Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови ..................................................... 86 Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций ............ 87 Примерный план работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций на 20___ год. .. 88 Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края ............... 92 Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации 97 Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) ................................................................................................ 101 Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза ...... 103 Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях ......................................................................................................................... 106 Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия ......................................................................................................................................................... 108 Ведение медицинских документов ............................................................................................................. 109 Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации ...... 123 Заявление врача-специалиста .................................................................................................................... 124 3 Ходатайство о внесении врача-специалиста в Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края ...................................................................................................................................... 126 Форма запроса по получению сведений об экспертах качества медицинской помощи из единого реестра ............................................................................................................................................................. 127 Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) ........................................................................................................ 128 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи первого уровня ................................... 136 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи второго уровня ................................... 137 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи третьего уровня .................................. 138 Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО первого уровня .................................... 139 Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО второго уровня..................................... 140 Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») .................................................................................................... 141 Временный порядок проведения реэкспертизы ...................................................................................... 143 Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи ................................................................................................................................... 145 Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля ........................................................................................... 148 Претензия медицинской организации ...................................................................................................... 149 Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи ............. 150 Проведение экспертиз качества медицинской помощи методом АТЭ КМП .................................... 152 Основные классификации, используемые при экспертизе качества медицинской помощи с помощью информационно – аналитической технологии (АТЭ КМП) ................................................................... 152 Алгоритмы экспертного анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей 154 Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи ................................. 160 Порядок организации выборочного экспертного исследования качества медицинской помощи по совокупности случаев ................................................................................................................................. 162 Порядок расчета количественных показателей качества медицинской помощи в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц.............................................................................................................. 164 Порядок анализа экспертных данных с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов ..................................................................................................................... 169 Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП ............................................................................................... 172 Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП . 178 4 ВВЕДЕНИЕ Вопрос доступности и качества медицинской помощи является основным в здравоохранении Красноярского края. Прогресс медицинских технологий, появление новых организационно – распорядительных документов, таких как Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» привели к необходимости пересмотра и обновления системы управления качеством и технологии экспертизы качества медицинской помощи в крае. Новый подход к организации работы заключается в создании единой системы управлением качеством медицинской помощи во всех структурах – участниках системы ОМС на территории Красноярского края1, объединяющей не только организаторов здравоохранения и экспертов, но и всех врачей и медицинских сестер, принимающих непосредственное участие в процессе лечения пациента. В рамках решения поставленной задачи в апреле 2011 года между Министерством здравоохранения Красноярского края, ТФОМС Красноярского края и ТФОМС Санкт-Петербурга заключено Соглашение «О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи». В соответствии с Планом мероприятий2 начал работу Проект «Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края». Настоящие Методические рекомендации устанавливают единые методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края; регулируют отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в медицинских организациях. 1. Общие положения. При разработке Методических рекомендаций «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по обязательному медицинскому страховании и внутреннего контроля» (далее – Методические рекомендации), использованы следующие нормативные документы: Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Федеральный Закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Приказ Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.2011 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». Приказ ФОМС №230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Методические указания «О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС», утвержденные председателем ФОМС 17.02.2011. письмо председателя ФОМС от 15.03.2011 №1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 №230» Концепция создания единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утверждена первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011 2 План мероприятий по созданию Единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утвержден первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011 1 5 Постановление Правительства Красноярского края от 28.12.2010 669-п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 №461-п) Приказ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг "Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края"). письмо министерства здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 №02-12/11505 «Об организации работы развития служб качества медицинской помощи» и методических рекомендаций «О порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях Красноярского края» письмо ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 №2186 «О методической помощи в формировании служб КМП в СМО». 2. Основные термины, определения, используемые сокращения Медицинская помощь – деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения, с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской и лекарственной помощью. Медицинская помощь надлежащего качества – это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют дефекты, способствовавшие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. Медицинская помощь ненадлежащего качества это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются дефекты, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью. Качество медицинской помощи (далее – КМП) – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Индикаторы качества - показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процесса и результата. Индикаторы качества медицинской помощи позволяют оценить, насколько правильно выполнен клинический протокол ведения больного Стандарт медицинской помощи – нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи, при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества. Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества. Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности. Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества. 6 Дефект оказания медицинской помощи (далее – дефект) – это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача при выполнении лечебнодиагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. Негативные следствия дефектов - группы непосредственных негативных следствий дефектов для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); дополнительного риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и планирование потребности в ресурсах). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) - мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи - это оценивание соответствия медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования. Контроль качества организации медицинской помощи – это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества. Контроль качества оказания медицинской помощи – это оценивание лечебнодиагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения медицинской организации, медицинской организации) и т.д. Экспертиза качества медицинской помощи – это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи. Медико-экономический контроль – деятельность по проверке счетов-реестров на оплату услуг медицинской организации в части правильности и полноты оформления документов установленным требованиям. Медико-экономическая экспертиза – экспертиза страховых случаев, выполняемая специалистами-экспертами с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организацией. Очная экспертиза – экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя Реэкспертиза - повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее – КМП), проводимая тем же методом, но другим экспертом КМП. Перечень используемых сокращений АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ВБИ – внутрибольничная инфекция ВК – врачебная комиссия 7 Единый реестр – сводный реестр экспертов качества медицинской помощи всех территориальных реестров ИМН – изделия медицинского назначения ИСО – серия международных стандартов, разработанных Международной организацией по стандартизации КИЛИ – комиссия по исследованию летальных исходов КМП – качество медицинской помощи ЛП – лекарственные препараты Минздрав края – министерство здравоохранения Красноярского края Минздравсоцразвития РФ – министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации МО – медицинская организация МЭК - медико – экономический контроль МЭЭ – медико – экономическая экспертиза СМК – система менеджмента качества ОМС – обязательное медицинское страхование СМО – страховая медицинская организация Территориальный реестр – реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края ТФОМС Красноярского края – территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края ФЗ – федеральный закон ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи 3. Организация и проведение контроля условий предоставления медицинской помощи 3.1. Доступность амбулаторно – поликлинической, стационарозамещающей, стационарной помощи Порядок и условия оказания медицинской помощи3 (Приложение 1) в рамках территориальной программы устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти в сфере здравоохранения Красноярского края в соответствии с законодательством Российской Федерации и территориальной программой. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях4: 1. вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; 2. амбулаторно – в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3. в дневном стационаре – в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, предоставляется по клиническим показаниям, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения за состоянием пациента; при ухудшении состояния больного переводят в стационар круглосуточного пребывания; 4. стационарно – в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре предоставляется гражданам в случаях плановой и экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения, и включает: Часть 14 «Условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке» Постановления Правительства Красноярского края от 28.12.2010 №669-п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 №461-п) 4 Статья 32 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 3 8 лечение острых заболеваний и обострений хронических болезней, а также травм, отравлений и других состояний; обследование и (или) изоляцию в связи с наличием инфекционного заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо подозрением на наличие такого заболевания, в том числе по эпидемиологическим показаниям; госпитализацию при патологии беременности, родах и абортах; госпитализацию в период новорожденности. 3.2. Принципы управления качеством медицинской помощи В области здравоохранения с 1 января 2010 действует ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения", утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 №495-ст. Данный стандарт идентичен Соглашению международной экспертной группы ИСО IWA1:2005 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения" (IWA 1:2005 "Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organizations")5. В ГОСТ Р ИСО 9000:2005 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" описаны восемь принципов менеджмента качества: 1) ориентация на потребителя; 2) лидерство руководителя; 3) вовлечение работников; 4) процессный подход; 5) системный подход; 6) постоянное улучшение; 7) принятие решений, основанное на фактах; 8) взаимовыгодные отношения с поставщиками. Принципы управления качеством носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи. Системно анализируя лечебно-диагностический процесс, всегда можно найти его слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению.6 Руководители здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП, определять приоритеты подлежащих мониторингу функций и направлений деятельности по повышению качества медицинской помощи и безопасности пациентов. Для этого необходимо сформировать внутреннюю среду организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи. Необходимо разработать соответствующую политику и план действий, определить стратегию и тактику, основные цели и задачи в области повышения культуры и качества медпомощи, сформировать соответствующие идеологию и социально-психологический микроклимат в трудовом коллективе. Стандарты системы менеджмента качества (СМК) используются руководителями здравоохранения для: популяризации политики и целей в области КМП во всей организации для повышения осознания, мотивации и вовлечения персонала; ориентации на потребителей во всей организации; внедрения процессов, позволяющих выполнять требования потребителей и других заинтересованных сторон и достигать целей в области качества; разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии эффективной СМК для достижения целей в области качества. принятия решений в отношении политики и целей в области качества; принятия решений по мерам улучшения СМК. Неотъемлемой часть общего повышения качества является постоянное снижение риска пациентов и персонала. Риск может быть связан с клиническим процессом или с физическими факторами окружения. Этот подход охватывает следующие элементы: разработка новых клинических и управленческих процессов; Статья. "Основные положения систем менеджмента качества" (М.А.Татарников) "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, №2 6 Статья «Восемь принципов управления качеством медицинской помощи», (М.А. Александров), «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, №11 5 9 контроль за выполнением процессов путем измерения индикаторов; анализ данных; разработка и внедрение изменений, нацеленных на повышение качества. И программы повышения качества, и программы безопасности пациентов: исходят от руководства; предусматривают изменение культуры работы в учреждении; активно выявляют и снижают риск и отклонения; используют объективные данные для определения первостепенных проблем; призваны продемонстрировать устойчивое повышение качества. Для достижения максимального эффекта мониторинг, анализ и совершенствование клинических и административных процессов должны быть хорошо организованы и иметь четкое руководство. Этот подход учитывает, что большинство клинических процессов охватывает более одного подразделения и множество специалистов, и предполагает, что большинство вопросов качества медицинской помощи и управления взаимосвязаны. Поэтому усилия по совершенствованию процессов должны быть инкорпорированы в общую систему управления качеством. Международные стандарты по аккредитации охватывают полный спектр клинических и административных функций медицинского учреждения, включая работу по совершенствованию этих функций и снижению риска, вызванного отклонениями в процессах. Таким образом, отраженная система применима и для разного рода структурированным программам повышения качества и безопасности, и для менее формального подхода к управлению качеством. Эта система совместима также с традиционными принципами управления, такими как менеджмент риска (risk management) или управление ресурсами (utilization management). Со временем, учреждение, внедрившее данную систему, сможет: развить участие руководства в общей программе качества; обучить и вовлечь в ее осуществление большее число сотрудников; установить более четкие приоритеты подлежащих контролю параметров; основывать решения на анализе данных по индикаторам; основывать меры по повышению качества на сравнении с деятельностью других организаций, как в стране, так и за рубежом. Важным фактором развертывания и поддержания деятельности по повышению качества и снижению риска для пациентов является руководство и планирование. Участие руководителей высшего звена так же важно, как и клинических руководителей. Каждый руководитель вносит свой вклад в осуществлении программы повышения качества и безопасности, в ее разработку, управление и контроль над исполнением. Их поддержка и подход к вопросам качества формируют культуру в учреждении. Программы повышения качества и безопасности оказываются максимально эффективными, когда они планируются в масштабах всей организации.7 3.3. Организация работы МО, направленная, в том числе, на безопасность медицинской деятельности Медицинская организация должна рассматривать свою работу как часть интегрированной системы ресурсов здравоохранения, сообщества медиков и разных уровней оказания медицинских услуг, что в целом составляет континуум (непрерывность) медико-социальной помощи. Задачей лечебного учреждения является правильное соотношение потребностей пациента с имеющимися ресурсами, координация оказываемой пациенту медицинской помощи, своевременное планирование выписки и планомерное последующее наблюдение. Осуществление этих задач приводит к улучшению клинических исходов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов. 7 Стандарты аккредитации больниц Международной объединенной комиссии (Joint Commission International – JCI). 10 Безопасность пациентов является основополагающим принципом медицинской помощи. Любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Неблагоприятные реакции могут наступать в результате каких-либо проблем, связанных с практикой, продуктами, процедурами или системами. Для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия в рамках всей системы, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи. Безопасность пациента – это максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики. Основными направлениями, которые позволяют обеспечить предельно высокую безопасность пациента, являются следующие. 1. Использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью. 2. Внедрение индустриальных технологий управления лечебно-диагностическим процессом. 3. Обучение пациента.8 Сотрудники учреждения информируют и обучают пациента и его близких в подходящий момент клинического процесса. Обучение является частью процедуры получения информированного согласия при лечении (например, операции или анестезии) и документируется в медицинской карте. Обучение составляет основу для принятия других решений пациентом и его близкими. Кроме того, если пациент или его близкие непосредственно участвуют в клиническом процессе (меняют повязки, кормят больного, дают лекарства или проводят лечение), их необходимо этому обучить. При обучении учитываются образовательный уровень и привычки пациента и его близких, с целью достаточного взаимодействия обучающего персонала, пациента и его близких для обеспечения обратной связи, позволяющей определить степень усвоения информации, ее полезность и адекватность. Значительное увеличение общего количества эксплуатируемой медицинской техники, а также внедрение в медицинскую практику многофункциональных комплексов и автоматизированных систем требуют обеспечения безопасности применения изделий медицинской техники. Усложнение медицинской техники требует высокого уровня подготовки обслуживающего персонала. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинской техники для обеспечения безопасности пациента, персонала и окружающей среды. При правильном использовании аппаратуры и ее периодичной проверке персонал может не только постоянно поддерживать высокую степень безопасности, но и помочь обнаружить потенциально опасные дефекты прежде, чем они нанесут вред пациенту, персоналу. Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в МО (Приложение 2) устанавливают общие требования по обеспечению безопасности медицинского персонала, обслуживающего медицинские аппараты, приборы, оборудование и состоящие из них комплексы (системы) и инструменты. В целях эффективной работы по разбору дефектов медицинской помощи, случаев расхождения диагнозов, в соответствии с принятыми международными стандартами, в которых большое внимание уделяется безопасности пациентов, в каждой МО необходима организация качественной работы лечебно – контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях. Методические рекомендации №2004/46 «Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре» 8 11 Врачебная комиссия9 – создается целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств. Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии (ВК) медицинской организации (Приложение 3) Организация лечебного питания в МО – питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи10. Организация лечебного питания в МО является неотъемлемой частью лечебного процесса и является одним из методов комплексной терапии11, и для эффективного его применения требуется ряд организационных мероприятий. Назначение диеты производится дифференцированно, с разъяснением пациенту его сущности и значения точного ее соблюдения. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дому. Общее руководство диетпитанием в МО осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной работе. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в МО отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая. На пищеблоке МО контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения. Нормы питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) на одного ребенка в день определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 №333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» Основные принципы организации лечебного питания в МО (Приложение 4) Профилактика пролежней С целью обеспечения КМП пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение 5).12 Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях. Проведение безопасной гемотрансфузионной терапии Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» 10 Статья 39 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 11 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ред приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 №624, от 10.01.2006 №2, от 26.04.2006 №316 12 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни" 9 12 Выполнение основных правил подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии. Основные правила подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии в МО отражены в приказе Минздравсоцразвития РФ от 25.11.2002 №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в медицинской организации необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медицинского персонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медицинской помощи в медицинской организации необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем, и числа переливаний компонентов крови. Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови (Приложение 6) Комиссия по профилактике ВБИ Для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предупреждения распространения внутрибольничной инфекции необходимо выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С сентября 2010 года начали действовать новые санитарные правила СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", которые объединили в своем составе в виде отдельных разделов ряд существовавших ранее нормативных документов. Третий раздел СанПиНа посвящен профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в медицинских организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия. Санитарные правила "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических 13 (профилактических) мероприятий" определяют порядок организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и предусматривают обязанности юридических лиц (в том числе МО) по выполнению их требований. Целью производственного контроля является обеспечение безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания вредного влияния объектов производственного контроля путем должного выполнения санитарных правил, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организации и осуществления контроля за их соблюдением. Программа (план) производственного контроля составляется юридическим лицом, до начала осуществления деятельности, без ограничения срока действия. Разработанная программа (план) производственного контроля утверждается руководителем МО (в ред. Изменений и дополнений №1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 №13). О результатах производственного контроля по запросам органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, МО обязаны предоставить информацию. Анализ эпидемиологической ситуации. Проведение микробиологического мониторинга Среди мероприятий по эпидемиологическому надзору за ВБИ особое место занимает микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ. На клинический микробиологический мониторинг делается упор и в санитарных правилах. Постановление Минздрава РФ от 13.07.2001 №18 «О введении в действие санитарных правил - СП 1.1.1058-01 (в ред. изменений и дополнений №1, утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 №13) 13 13 Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеоперационном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, (взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии!), а также при повторных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей) (п.10.4.8 раздела I и п. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил). Цель микробиологического мониторинга – предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов. В санитарных правилах приводятся конкретные показания к взятию материала на микробиологические исследования (пп. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил): повторное вскрытие операционной раны; подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза: гнойно-септическое, кровотечение (т. к. возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения), несостоятельность швов, парез кишечника в послеоперационном периоде; во время операций по поводу гнойных процессов. Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения гнойно-септических осложнений. Для этих целей микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа: количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения; количество выделенных и идентифицированных до вида микроорганизмов, отдельно по каждому подразделению; количество выделенных микробных ассоциаций; чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам отдельно по каждому отделению. При расследовании вспышек инфекции с целью выявления ее источников, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды. Для успешной профилактики гнойно-септических осложнений и выполнения положений санитарных правил ответственному за санитарно-эпидемиологическую работу необходимо обучить персонал методике взятия материала в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории" и совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, о циркуляции госпитальных штаммов, антибиотикоустойчивости наиболее часто встречаемой микрофлоры. Не реже 1 раза в квартал клинический фармаколог проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для антибиотикотерапии, доводит эту информацию до оперирующих хирургов. Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, в частности граммикробы, содержащие ген металло-бета-лактамазы, для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Проведение эпидемиологического анализа в зависимости от типа оперативного вмешательства В санитарных правилах даны определения типов оперативных вмешательств по степени микробной обсемененности операционной раны (п. 2.34 раздела III санитарных правил): к чистым относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика; условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей; 14 под загрязненными операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран; грязные - группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов. Эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе) в ходе проведения проспективного эпидемиологического анализа в первую очередь должен беспокоить рост осложнений после чистых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Эти вопросы обсуждаются комиссией по профилактике ВБИ, устанавливаются причины и незамедлительно принимаются меры. Также в санитарных правилах обозначены числовые значения рисков развития гнойносептических осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств. Это было сделано для того, чтобы показать, что риск возникновения данных осложнений правомерен и может измеряться вполне обоснованными цифровыми значениями. Риск развития ВБИ составляет (п. 2.35 раздела III санитарных правил): для чистых ран - 1-5%; условно чистых - 3-11%; загрязненных - 10-17%; грязных - более 25-27%. Учет послеоперационных гнойно-септических осложнений Специалист, выявивший случай ВБИ: формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60/у); доводит информацию до заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе для своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий; информирует Роспотребнадзор по Красноярскому краю о каждом случае ВБИ в установленном порядке, согласно п.2.9. главы III СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ: дата заболевания; дата регистрации (выявления) ВБИ; тип чистоты операции (класс раны); оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA; данные микробиологических исследований; диагноз в соответствии с МКБ-10; наличие инфекции иной локализации. Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре (Приложение 7) Разбор запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными образованиями в МО Красноярского края. Для обеспечения консультативной, диагностической помощью больных с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, своевременного направления больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 №944н утвержден порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным. С целью совершенствования в Красноярском крае системы контроля организации медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями приказом министерства здравоохранения Красноярского края № 208-орг от 26.04.2010 создана рабочая группа по разбору запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края. 15 В целях14 повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, необходимо осуществлять систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети лечебных учреждений. Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактики ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края (Приложение 8) Комиссия по изучению летальных исходов – коллегиальный орган контроля КМП на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов. Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не производилось. Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии. Состав комиссии определяется приказом главного врача. В работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно. Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации (Приложение 9) Работа патологоанатомической службы В настоящее время создано единое экспертное пространство. В этом не могли быть не заинтересованы и патологоанатомы, наряду с судебно-медицинскими экспертами и анестезиологами-реаниматологами. Ошибки в деятельности патологоанатомической службы также могут быть предметом применения финансовых санкций в отношении МО, в состав которого включена такая служба. И эти санкции уже применяются, к примеру, в тех случаях, когда патологоанатом "забывает" в своем заключении указать фразу о наличии или отсутствии совпадения (расхождения) диагнозов. К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) (Приложение 10) 1. 2. 3. 4. Отмена вскрытия не допускается в случаях15: подозрения на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов. Приказ Минздравсоцразвития РФ №135 от 19.04.1999 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» 15 Статья 67 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 14 16 5. смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или подозрений на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; 6. рождения мертвого ребенка; 7. необходимости судебно-медицинского исследования. Приказом МЗ СССР от 04.04.1983 №375 введена обязанность установления расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в следующих случаях: 1) при несовпадении диагнозов по этиологическому признаку; 2) при несовпадении по нозологическому принципу; 3) при несовпадении основной локализации патологического процесса; 4) при гипердиагностике заболевания; 5) при неправильном определении характера патологического процесса; 6) в случаях поздней (несвоевременной) диагностики; 7) в связи с неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза: Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов – одна из форм контроля качества диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей. Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза (Приложение 11). Клинико-патологоанатомическая конференция учреждения здравоохранения обязана установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями: I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях (Приложение 12) Рекомендации по рецензированию историй патологоанатомического вскрытия (Приложение 13) болезни и протоколов 3.4. Работа с медицинской документацией Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. №№-003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая, служит документальным доказательством проведенного лечебно - диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. 17 Медицинская карта: хранится 25 лет; оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно; служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения; обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного; содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения; служит для защиты законных прав пациента; изымается из архива за пределы МО по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края и СМО. Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами16. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей. Записи должны быть читабельными, четкими; Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства; Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно - диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить: 1. лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение; 2. консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра; 3. другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время; 4. всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) – предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг; 5. возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания; 6. символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые. За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских документов (Приложение 14), врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ. 16 «Основные правила работы ведомственных архивов», раздел 5.3, от 05.09.1985, № 263 18 Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Приложение 15), являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи. 4. Организация и проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности Контроль качества и безопасности медицинской деятельности17 осуществляется в формах: 1) государственного контроля; 2) ведомственного контроля; 3) внутреннего контроля. путем: 1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; 2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций; 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; 5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности. 4.1. Службы качества медицинской помощи С целью формирования необходимых условий для проведения планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в МО и СМО создаются службы КМП. 4.1.1. Служба КМП в МО Организация работы развития служб КМП в МО проводится в соответствии с письмом министра здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 №02-12/11505. Основными задачами службы КМП в медицинской организации являются: организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации; организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации; ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП. Функциями службы КМП в медицинской организации являются: внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП; организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра экспертов КМП медицинской организации; Статьи 87-90 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 17 19 разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации; организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи; организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев; подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП; подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП; представление результатов экспертизы КМП на заседаниях ВК, КИЛИ; информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения; анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП; подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП; организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП; анализ и обобщение результатов экспертизы КМП, проводимой СМО, ТФОМС Красноярского края при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь; подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП; организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП; взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС Красноярского края, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями. Рекомендуемый состав службы КМП: заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части - начальник службы КМП; заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности; руководители структурных подразделений; отдел КМП; председатели и/или заместители председателей ВК, КИЛИ; врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации. Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП – это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности ВК, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации. Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП. 20 Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием: мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП; должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации; специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП; современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП; постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации. Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться по наличию динамики показателей КМП, указывающей на: совершенствование выполнения медицинских технологий; снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи; оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС; создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. 4.1.2. Служба КМП в СМО Методическая помощь в формировании служб КМП в СМО определена письмом ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 №2186. Основными задачами Службы КМП в СМО являются: 1.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи (далее – договоры). 1.2. Организация и осуществление планомерной деятельности по подготовке рекомендаций, предложений, по мерам, направленным на реализацию прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС. 1.3. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками ОМС. 1.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи. Функциями Службы КМП в СМО являются: 1.5. Организация и проведение медико-экономической экспертизы страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры. 1.6. Организация экспертизы КМП страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры. 1.7. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи на основе временных индикаторов, медико-экономических стандартов по случаям оказания помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры. 1.8. Организация и проведение реэкспертизы для контроля объективности результатов внутренней экспертизы КМП случаев оказания медицинской помощи застрахованным гражданам. 1.9. Подготовка итоговых документов по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП, а также в случаях использования результатов внутренней экспертизы КМП для принятия решений об изменении размеров оплаты медицинской помощи (Акты регистрации результатов экспертизы, экспертные заключения, аналитические отчеты по результатам тематических экспертиз). 21 1.10. Анализ и обобщение информации о характере нарушений медицинскими организациями, с которыми у СМО заключены договоры, обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, размерах финансовых санкций. 1.11. Сравнительный анализ количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры, по разным профилям заболеваний, видам помощи, в разные периоды времени. 1.12. Подготовка на основе результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП предложений по изменению размеров оплаты медицинской помощи (включая основания и размеры финансовых санкций); по реализации прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема. 1.13. Подготовка предложений по внесению изменений в договоры СМО и медицинских организациях в зависимости от показателей, характеризующих выполнение медицинской организацией обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема. 1.14. Подготовка предложений, рекомендаций по предупреждению нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема, оптимизации расходования финансовых средств СМО на оплату медицинской помощи по ОМС. 1.15. Подготовка обоснованных предложений по организации плановых (тематических) медикоэкономических экспертиз и экспертиз КМП, включая выбор медицинских организациях, профилей заболеваний, критериев отбора случаев на экспертизу, разработку временных индикаторов КМП. 1.16. Организация работ по изучению удовлетворенности застрахованных граждан условиями, объемом и качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС. 1.17. Ведение учета и подготовка отчетных данных о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи. 1.18. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС. 1.19. Участие в предоставлении ходатайства в ТФОМС Красноярского края по включению врачейспециалистов в реестр экспертов КМП на территории Красноярского края в сфере ОМС. 1.20. Разработка проектов локальных нормативных актов, регламентов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи. 1.21. Участие в организации и проведении рабочих совещаний, семинаров, конференций по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи. Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС Красноярского края и СМО. Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО. Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП. Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС Красноярского края, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая: положение о Службе КМП в СМО; 22 положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медикоэкономической экспертизы и экспертизы КМП; должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО. В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС. Основными результатами проведения МЭЭ и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе: организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину; представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах; предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным; инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения; др. Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на: улучшение КМП застрахованным гражданам; предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема; совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС; совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества; внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам. Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются: документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.); документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.); документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медикоэкономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.). 23 4.2. Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества Врачи-специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП, определены Федеральным Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». 4.2.1. Требования к экспертам, их права и обязанности Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС18. Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет 19 эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом - специалистом, имеющим: высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный ТФОМС Красноярского края в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Эксперт КМП Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. Эксперт оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения, возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т.е. иметь профилактическое значение. Эксперт КМП обязан: 1. проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями; 2. отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП; 3. отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие; 4. соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством; 5. до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП. 6. использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов; 18 19 Часть 5 статья 40 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» Часть 7 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» 24 7. обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию; 8. предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП; 9. обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП. 10. оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи; 11. представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки; 12. не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений; 13. постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов; 14. своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т.д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр. Эксперт КМП имеет право: 1. получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации; 2. проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. 3. ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля; 4. консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т.п.) в установленном порядке; 5. при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов; 6. вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края; 7. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов; 8. отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа; 9. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ; 10. участвовать в семинарах, конференциях и т.п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними; 11. регулярно повышать свой профессиональный уровень; 12. при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр). Эксперт КМП несет ответственность за: 25 1. невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ); 2. дачу заведомо ложных показаний; 3. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Организатор ЭКМП Организатор внутренней ЭКМП в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП. Организаторами государственного контроля являются: уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля; ТФОМС Красноярского края, СМО – в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами. Организатор ЭКМП обязан: 1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов. 2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП. 3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование. 4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля). 6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну. Организатор экспертизы КМП имеет право: 1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы. 2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы. 3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП. 4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП. 5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП. 6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ. 7. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля). Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за: 1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов. 2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП. 26 4.2.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи Порядок ведения реестра экспертов КМП в сфере ОМС20 разработан ФОМС в целях реализации приказа от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». Единый реестр – совокупность электронных баз территориальных реестров экспертов КМП, обязанность ведения которого возложена на ФОМС. Территориальный реестр – является информационным ресурсом и представляет собой поименный список врачей-специалистов, к которым предъявляются определенные законодательством нижеперечисленные требования, для проведения ЭКМП на территории Красноярского края. Обязанность ведения территориального реестра экспертов КМП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на ТФОМС Красноярского края, возложена на ТФОМС Красноярского края. В территориальный реестр включаются врачи – специалисты на основании: 1. заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» с приложением копий: 1.1. основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации; 1.2. диплома о высшем медицинском образовании; 1.3. действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста; 1.4. свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук; 1.5. свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; 1.6. выписки из трудовой книжки. 2. ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от: Управления Росздравнадзора Красноярского края; Миниздрава края; Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций) МО СМО; Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края; Общественного объединения специалистов медицинского профиля, при наличии заявления врача-специалиста, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта КМП в территориальный реестр экспертов. Доступ к реестрам (территориальному, единому) По письменному обращению в ТФОМС Красноярского края сведения, включенные в базу данных территориального реестра, могут быть предоставлены: Миниздраву края; СМО; Управлению Росздравнадзора Красноярского края; Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, утвержденные Председателем ФОМС от 17.02.2011 20 27 Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций); МО; Обществу защиты прав потребителей; Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края; Правоохранительным органам; Общественным объединениям специалистов медицинского профиля; Независимым экспертным организациям. Файлы для формирования и ведения единого реестра направляются ТФОМС Красноярского края в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру предоставляется ФОМС, ТФОМС Красноярского края и СМО, на основании запроса ТФОМС Красноярского края, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются. При необходимости привлечения к проведению ЭКМП экспертов иных субъектов Российской Федерации, включенных в единой реестр (в случае отсутствия эксперта в реестре экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по какой-либо специальности, либо необходимости проведения экспертизы КМП в специализированных медицинских организациях), СМО формируется и направляется в ТФОМС Красноярского края запрос по форме (Приложение 18). ТФОМС Красноярского края запрашивает по заявке СМО сведения об экспертах из единого реестра, полученную информацию передает в СМО по защищенному каналу связи VipNet. 21 4.3. Порядок проведения внутреннего контроля Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края определен приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края"). Контроль качества медицинской помощи в МО осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации. Внутренний контроль за оказанием медицинской помощи может осуществляться в виде: планового контроля (тематическая экспертиза) – с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т.д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации. целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов. предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи. контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту. Приказ ФОМС 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" 21 28 Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения и своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений. Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи: летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии; закончившиеся выходом на инвалидность; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более; несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и в бюро медико - социальной экспертизы; с расхождением диагнозов; с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза; применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки. Уровни внутреннего контроля: самоконтроль – лечащий врач; первый уровень – заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя. второй уровень – заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико - экспертная комиссия МО, контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия и др.); третий уровень – экспертный совет, в состав которого входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач МО. Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) (Приложение 19, 19.1. – 19.5.) Администрации МО необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий. 4.4. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС Целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС (далее контроль КМП) является обеспечение прав застрахованных лиц на получение получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и 29 условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.22 Контроль КМП осуществляется ТФОМС Красноярского края, СМО. Профессиональными медицинскими ассоциациями, иными организациями, осуществляющими защиту прав потребителей, ведущим деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами. Проведение контроля КМП осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС и включает в себя: МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций; МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях; ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления; контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС. проведение реэкспертизы. 4.4.1 Медико – экономический контроль МЭК – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций (реестровый контроль) проводится сплошным (100%) методом по данным предъявленных к оплате счетов-реестров. МЭК подвергаются счета-реестры медицинских организаций с целью: проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края; идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности; проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС; соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану – заданию; Счета-реестры, оформленные с нарушением установленных требований, автоматически исключаются из учетной системы, не попадая на последующие этапы обработки информации, и возвращаются в медицинскую организацию для устранения нарушений. По результатам реестрового контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в МО формируется программа (перечень оплаченных страховых случаев) из выявленных «отклоняющихся» случаев лечения к которым относятся: случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; случаи летальных исходов; случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95; в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» 22 30 врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания; 4.4.2. Медико-экономическая экспертиза МЭЭ – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Проводится специалистом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Виды экспертизы: целевая и плановая. Целевая МЭЭ, проводится в случаях: повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи; получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи Целевая МЭЭ осуществляется в течение года после предъявления счетов на оплату. При плановой МЭЭ оцениваются: характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях; объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС; частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов Объем плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов составляет не менее: - 8 % - при стационарной медицинской помощи; - 8 % - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; - 0,8 % - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи* Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, методом случайной выборки Плановая тематическая МЭЭ (сегмент плановой МЭЭ) проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в МО в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Красноярского края. В случае, если в течение месяца количество нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем 4.4.3. Экспертиза качества медицинской помощи ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологии, степени достижения запланированного результата 31 и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. ЭКМП осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Виды ЭКМП: целевая и плановая. Целевая ЭКМП – углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по конкретному поводу. Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Основания для проведения целевой ЭКМП: письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП; запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема; летальный исход заболевания в период стационарного лечения; летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения; первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения; отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; Порядок проведения и документирования целевой ЭКМП На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП: подбирает необходимую медицинскую документацию; подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности; оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП; обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе; передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации. На этапе проведения ЭКМП эксперт КМП: анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинноследственные связи; устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи); оформляет акт экспертизы КМП; составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта; 32 передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП. На этапе завершения работ по ЭКМП организатор экспертизы: осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу; обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору; возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование; передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение. Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП Результаты целевой экспертизы КМП в пределах МО: используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ); представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей. Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для: организации дополнительной медицинской помощи пациенту; принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации; принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту; организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи. Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу: в Минздрав края; в СМО, ТФОМС Красноярского края; в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю; в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций). Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Объем плановой ЭКМП: в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: Методом случайной выборки По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др. Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом: результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов 33 лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.; результатов целевых экспертиз КМП; показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях; результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП; планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг); потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике. Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет: формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП; сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения); формирование экспертной группы и составление плана графика работ; подбор и получение медицинских документов; оформление заданий экспертам КМП; передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП. На этапе проведения тематической экспертизы КМП. Организатор экспертной группы обеспечивает: согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных; координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы). Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи, составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения. На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет: сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях; анализ результатов экспертизы КМП; подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП. На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП: возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование; 34 составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП; готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП; передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО. Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на: разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений; совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации; совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации; повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП; разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП; решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации. На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться: прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС; оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП. Очная ЭКМП – экспертиза, проводимая в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») (Приложение 20) 4.4.4. Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края Организация ТФОМС Красноярского края контроля23 при осуществлении расчетов24 за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным вне территории Красноярского края, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. ТФОМС реализована возможность предварительной экспресс-проверки электронных реестров по оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным на других территориях, с использованием защищенного канала связи VIPNET. Для предварительной проверки реестра Глава IX Приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС». 24 Глава IX Приказа Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.2011 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» 23 35 необходимо направить сформированный архивный файл по VIPNET на адрес ТФОМС Красноярского края (ЦОД). При заполнении реестров с целью снижения количества отказов в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края и уменьшения количества реестров, подаваемых дополнительно с исправленными ошибками, медицинским организациям необходимо соблюдать следующие требования: поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением №5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса; дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты; территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе; в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края; в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС; сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторнополиклинического учреждения; в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям («Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология»), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС; необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным; данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койкодни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа. Коэффициент удорожания тарифов, учитывающий уровень нормативной обеспеченности МО, а также коэффициенты корректировки тарифов на медицинские услуги, оказываемые МО, участвующими в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование, применяются только при определении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиками Красноярского края, и не относятся к расчету услуг, оказанных инокраевым гражданам. 4.4.5. Реэкспертиза Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Реэкспертиза может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 36 б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи. Временный порядок проведения реэкспертизы (Приложение 21)25 4.4.6. Рассмотрение претензий МО Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230, на основании временного порядка рассмотрения претензий (Приложение 22)13 МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии (Приложение 1 к временному порядку рассмотрения претензий) в ТФОМС Красноярского края. Согласование результатов контроля КМП Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется. Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи (Приложение 23) 4.5. Технологии экспертного исследования КМП Для проведения экспертизы КМП на территории Красноярского края используется два метода экспертного исследования КМП: 4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества медицинской помощи, утвержденной приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 №99-орг «Об утверждении временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края»; 4.5.2. Автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП) – иформационноаналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП:26 формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий; классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП; (Приложение 24.1.) алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей; (Приложение 24.2.) правила обоснования экспертных суждений о дефектах; (Приложение 24.3.) методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; (Приложение 24.4.) методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; (Приложение 24.5.) модифицированные методы статистического контроля качества процессов; (Приложение 24.6.) Приказ ТФОМС Красноярского края от 22.09.2011 №225 «Об организации работы по проведению реэкспертиз и рассмотрению претензий на территории Красноярского края» 26 Учебное пособие «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания медицинской помощи», Санкт-Петербург, 2008 25 37 правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. (Приложение 24.7.) Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП. Перед началом работ врачами-специалистами (консультантами) Минздрава края, ТФОМС Красноярского края, главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, экспертами качества медицинской помощи МО, СМО, осуществляется согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с определенным заболеванием на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, Экспертиза КМП проводится с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи. При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП экспертом выявляются дефекты лечебно-диагностического процесса, излагается мнение об их негативных последствиях, что позволяет оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента. 4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ) Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0. Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия. Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации) Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение №59, 60 приказа 99-орг). Результаты контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу. Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула: ОНМД + ОК УКЛ = ------------------2 ОНМД + ОК УКД = --------------------2 где: УКЛ - уровень качества лечения, УКД - уровень качества диспансеризации, ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза, ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации). ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где: 38 ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, ОД - оценка диагноза, ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно профилактических и других мероприятий. Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации. Определены следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т.ч. ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1. Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид: 0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК УКЛ (УКД) = -------------------------------------------------2 Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо. Вопрос стандартов относится к ключевым факторам обеспечения качества медицинской помощи. Их наличие в системе здравоохранения является одним из основных условий безопасности пациентов. На территории Красноярского края, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Красноярского края27, разрабатываются и утверждаются Минздравом края28 стандарты медицинской помощи. В связи с их внедрением разработана система контроля качества медицинской помощи, оказываемой по стандартам. Контроль КМП на соответствие исполнения стандартов проводится на основании «Индикаторов качества оказания медицинской помощи», разработанных для каждого стандарта. Индикаторы качества оказания медицинской помощи состоят из индикаторов, характеризующих выполнение диагностических, лечебных мероприятий и индикаторов достижения результатов лечения. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, используется вышеприведенная формула расчета уровня качества медицинской помощи (УКЛ). В случае неисполнения индикатора соответствующей группы, оценка этого показателя при расчете формулы равна нулю. Экспертное заключение формируется с использованием шкал: Шкала оценки набора диагностических мероприятий диагностическое обследование не проводилось 0; выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25; обследование проведено наполовину 0,50; обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75; обследование проведено полностью 1.0. Шкала оценки диагноза несоответствие поставленного диагноза клинико - диагностическим данным 0,0; отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5; поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75; поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0. Постановление Правительства Красноярского края от 29.03.2011 №152-п «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Красноярского края на 2011-2012 годы» 28 Стандарты медицинской помощи размещены на сайте Минздрава края по адресу: www.kraszdrav.ru 27 39 Шкала оценки и набора лечебно – оздоровительных мероприятий лечебно - диагностические мероприятия практически не проводились 0,0; выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25; лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5; лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75; набор лечебно - оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0. Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации ожидаемые результаты лечебно - диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0; незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5; достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75; полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0. Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1. 0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК УКЛ = -----------------------------------2 где: УКЛ - уровень качества лечения, ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий, ОД - оценка диагноза, ОК - оценка качества лечения. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла. В случаях применения не лицензированных лечебно - диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла. В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05. В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3. ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ УКЛ = -----------------------------------2 40 На основе ежедневного выборочного контроля лечебно - диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т.д. 4.5.2. Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи Правила формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях Принцип формализованного описания29 экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП. 1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи 1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте Формализованное обозначение элементов сбора информации Сбор информации Непосредственные исследования Расспрос Жалобы* Анамнез болезни течение заболевания предшествующие исследования предшествующее лечение анамнез жизни перенесенные заболевания вредные привычки аллергологический анамнез эпидемиологический анамнез половой анамнез характер работы пациента Физикальные исследования осмотр* перкуссия* пальпация* аускультация* отдельные специальные исследования* Лабораторные исследования* Инструментальные исследования* Консультации специалистов* Описание эффекта лечения* (*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части. физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча). Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2011 год 29 41 сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза). Формулировки экспертных замечаний по расспросу Имеются замечания Не собрано (описание отсутствует) Собрано неверно собрано неполно собрано несвоевременно Формулировки экспертных замечаний по физикальному, инструментальному обследованию, консультациям специалистов лабораторному и Замечания по выбору Не проведено, хотя необходимо Проведено излишне, бесцельно Замечания по проведению Проведено неполно Замечания по методике проведения Замечания по частоте проведения Замечания по описанию Описание отсутствует Замечания по содержанию Замечания по терминологии Замечания по времени проведения Проведено преждевременно Проведено с опозданием 1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза Клинический диагноз – диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи. Заключительный диагноз – диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью. Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести. Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям. Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений. Время установления клинического диагноза – сроки, в которые установлен диагноз заболевания. Формализованное обозначение элементов диагноза Диагноз Заключительн ый диагноз Компоненты диагноза основного заболевания * Компоненты диагноза сопутствующего заболевания * Клинический диагноз Компоненты диагноза осложнений* Содержание диагноза Формулировка диагноза Рубрификация диагноза Время установления клинического диагноза 42 Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза Диагноз Содержание диагноза/ компоненты диагноза* Формулировка диагноза/компоненты диагноза* Рубрификация диагноза/компоненты диагноза* Время установления клинического диагноза * замечания можно дополнить (уверено / предположительно) можно исключить нельзя изменить (мало данных) не соответствуют классификации можно отнести к рубрике … заболевания установлено с опозданием 1.3. Формализованное описание дефектов лечения Формализованное обозначение элементов лечения Лечение фармакотерапия* хирургические методы* лечебные манипуляции* физиотерапия* диетотерапия* психотерапия* рефлексотерапия* гемосорбция и плазмаферез лечебная физкультура* двигательный режим* Лечебные манипуляции – физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.). Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано. Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме). Формулировки экспертных замечаний по лечению Замечания по выбору не применено, но показано применено, но не показано применено, но противопоказано Замечания по применению неверна доза неверен путь введения неверен режим применения неверны условия применения Замечания по описанию не указана доза не указан путь введения не указан режим применения не указаны условия применения Замечания по времени применения назначено (отменено) преждевременно 43 назначено (отменено) с опозданием 1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности Преемственность имеются замечания Место дальнейшей помощи* - определено, но не показано - не определено, но показано Время передачи пациента - осуществлено преждевременно - осуществлено с опозданием Режим транспортировки* - применено, но не показано - не применено, но показано Информационное обеспечение (эпикриз) информация о проведенных - описание отсутствует исследованиях выписной диагноз - описание неполное проведенное лечение рекомендации (по лечению, обследованию) 2. Формализованный язык описания негативных следствий дефектов медицинской помощи Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП. Группы негативных следствий дефектов Состояние пациента Социальные ресурсы Процесс оказания помощи Оценка процесса оказания помощи Ресурсы здравоохранения Планирование потребности в ресурсах здравоохранения Негативные последствия 2.1. Группа негативных следствий «Процесс оказания помощи» Процесс оказания помощи Сбор информации Постановка диагноза Лечение Преемственность негативные последствия затруднено на данном этапе затруднено на следующем этапе затруднено на других этапах Данным этапом обозначается этап медицинской помощи подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом процесс. Следующим этапом обознается то медицинской учреждение непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) помощи; все последующие этапы обозначаются другими. (лечебное учреждение, лечебно-диагностический (подразделение), которое в процессе медицинской 2.2. Группа негативных следствий «Оценка процесса оказания помощи» Оценка процесса оказания помощи Негативные последствия Оценка сбора информации затруднена Оценка постановки диагноза Оценка лечения невозможна Оценка преемственности 44 2.3. Группа негативных следствий «Состояние пациента» Исходное патологическое состояние – заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи. Новое патологическое состояние – заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения). Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние. Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания. Формализованное описание негативных следствий дефектов для состояния пациента Состояние пациента Негативные последствия реальное развитие не обеспечено замедление затруднено замедление Исходное патологическое ускорено развитие состояние* возможное развитие не созданы условия для замедления созданы условия, затрудняющие замедление созданы условия, ускоряющие развитие реальное развитие не снижена вероятность повышена вероятность Новое патологическое спровоцировано состояние* возможное развитие не снижена вероятность повышена вероятность Исходное патологическое состояние – реальное развитие не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным; затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния); ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния): Исходное патологическое состояние – возможное развитие не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным; созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния); созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния). Новое патологическое состояние – реальное/возможное развитие не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния; повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса; спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния. 45 2.4. Группа негативных следствий «Социальные ресурсы» Преждевременная смерть пациента – летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным. Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния. Социальные ресурсы Преждевременная смерть пациента Инвалидность пациента негативные последствия реальное развитие не снижена вероятность повышена вероятность Негативные последствия: не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных); повышена вероятность - дефект способствовал или мог способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента; спровоцировано - дефект послужил непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий. 2.5. Группа негативных следствий «Ресурсы здравоохранения» Ресурсы здравоохранения Негативные последствия Ресурсы диагностики лабораторная диагностика последствия для имеется инструментальная данного этапа перерасход диагностика Ресурсы лечения фармакотерапия последствия для неполно хирургические методы и т.д следующего этапа использовано Врачебные ресурсы лечащий врач последствия для возможен консультанты других этапов перерасход Общие финансовые ресурсы Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей- лаборантов, др.). Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий. Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи. Общие финансовые ресурсы – денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги). 2.6. Группа негативных следствий «Планирование потребности в ресурсах здравоохранения» Планирование потребности в ресурсах здравоохранения - затруднено – последствия дефектов заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых). 46 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Порядок и условия оказания медицинской помощи Порядок и условия оказания медицинской помощи определены частью 14 Постановления Правительства Красноярского края от 28.12.2010 №669-п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 №461-п). Экстренно медицинская помощь оказывается при состояниях, угрожающих жизни пациента, вызванных внезапными острыми заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, при патологии беременности и родах всем обратившимся (независимо от места проживания, наличия личных документов, страхового медицинского полиса) в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе на дому. Неотложно медицинская помощь, оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Планово медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Медицинская помощь населению оказывается организациями здравоохранения, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности. Гражданин для получения медицинской помощи обязан предъявить страховой медицинский полис обязательного страхования граждан и документ, удостоверяющий личность, в организациях здравоохранения, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Каждый имеет право на отказ от проведения медицинского вмешательства и исследований в соответствии с действующим законодательством, в связи с чем, должны быть информированы в доступной форме о возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства, о чем производится запись в медицинской документации, подтверждаемая подписями пациента и медицинского работника. Объем диагностических и лечебных мероприятий, своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяет лечащий врач. Профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемиологические мероприятия назначаются и проводятся при наличии соответствующих медицинских показаний. При состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной организации здравоохранения больной направляется на следующий этап медицинской помощи в соответствии с утвержденным порядком. Направление на консультацию и лечение в государственные, муниципальные и другие организации здравоохранения за пределы муниципального образования осуществляется в порядке, утвержденном органом исполнительной власти края в сфере здравоохранения. Направление на консультацию и лечение в федеральные специализированные учреждения здравоохранения для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи осуществляет 47 Минздрав края в порядке30, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2010 №1248н (ред. от 10.05.2011). Предоставление населению амбулаторной бесплатной стоматологической помощи в организациях здравоохранения осуществляется в соответствии с перечнем лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, используемых при оказании гражданам бесплатной стоматологической медицинской помощи в организациях здравоохранения края (раздел 12 территориальной программы). При предоставлении населению медицинской помощи в больницах, дневных стационарах, а также службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий (раздел 10 территориальной программы), в случае отсутствия в перечне необходимых лекарственных средств или их аналогов для лечения пациента в стационаре согласно стандарту назначение необходимого лекарственного средства подтверждается врачебной комиссией и приобретается за счет учреждения здравоохранения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинская помощь предоставляется преимущественно по месту жительства, а также согласно порядку прикрепления населения для амбулаторно-поликлинического обслуживания Для получения амбулаторной медицинской помощи каждый гражданин имеет право выбора медицинского учреждения, к которому он прикрепляется, а также участкового врача с учетом согласия врача и учреждения, а также перечня медучреждений согласно договору обязательного медицинского страхования. 1. медицинская помощь предоставляется преимущественно по месту жительства, а также согласно порядку прикрепления населения для амбулаторно-поликлинического обслуживания; 2. возможна очередность приема плановых больных, проведения назначенных диагностических и лечебных мероприятий. Срок ожидания не должен превышать 5 - 7 дней с регистрации даты обращения в установленном порядке; 3. прием плановых больных осуществляется по предварительной записи, в том числе по телефону, самозаписи пациентов на амбулаторный прием; 4. медицинская помощь по экстренным показаниям, включая стоматологическую медицинскую помощь, оказывается с момента обращения гражданина; 5. возможно по показаниям получение пациентом медицинской помощи на дому; 6. посещение больного на дому производится в течение шести часов с момента поступления вызова в амбулаторно-поликлиническое учреждение, за исключением детей первого года жизни и детей из группы риска, когда время ожидания не должно превышать 4 часов; 7. неотложная помощь населению оказывается в соответствии с вызовом, в установленном порядке; 8. посещение пациента на дому по инициативе медицинского работника (активное патронажное посещение) оказывается участковым врачом или другим врачомспециалистом, фельдшером, медицинской сестрой в течение его рабочего времени; 9. время, отведенное на прием больного, определяется расчетными нормативами; 10. консультации врачами-специалистами диагностических и лечебных служб осуществляются по направлению лечащего врача территориальной поликлиники. В поликлинике должна быть доступная для пациента информация о консультативной помощи, которую пациент может получить в данной поликлинике. Сроки ожидания пациентов на консультацию не должны превышать 5 - 7 дней; 11. при невозможности проведения диагностического обследования и консультации специалистов в территориальной поликлинике пациент направляется в организации здравоохранения в соответствии с порядком, утвержденным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения; Статья 34 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 30 48 12. направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача. В лечебно-профилактических учреждениях, имеющих стационар: 1. необходимо наличие направления на госпитализацию (от врача амбулаторнополиклинического учреждения или службы скорой медицинской помощи); 2. направление на госпитализацию в краевые государственные учреждения здравоохранения проводится в соответствии с порядком, утвержденным органом исполнительной власти края в сфере здравоохранения; 3. госпитализация проводится по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного наблюдения, а также по эпидемическим показаниям с целью изоляции больного; 4. возможно наличие очередности на плановую госпитализацию. Госпитализация осуществляется в наиболее оптимальные сроки, но не позднее одного месяца со дня получения направления на госпитализацию, с регистрацией даты обращения в установленном порядке; 5. пациент госпитализируется немедленно при состояниях, угрожающих его жизни, а также в случаях выявления у него особо опасной инфекции (или подозрения на нее); 6. пациент должен быть осмотрен врачом в приемном отделении не позднее 30 минут с момента обращения, при угрожающих жизни состояниях - незамедлительно. При наличии показаний для планового стационарного лечения пациент должен быть госпитализирован в течение 2 часов; 7. пациент может находиться в палате наблюдения приемного отделения (при их наличии) до 12 часов с целью проведения лечебно-диагностических мероприятий в случаях, когда для окончательного установления диагноза требуется динамическое наблюдение; при отсутствии палат наблюдения пациент должен находиться в приемном отделении не более 1 часа, в сложных диагностических случаях – не более 2-х часов с четким обоснованием длительности обследования. 8. пациенты могут быть размещены в палатах на 4 места; 9. больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 10. возможно предоставление индивидуального медицинского поста по медицинским показаниям; 11. предоставляется право одному из родителей (усыновителю, опекуну) или иному члену семьи по усмотрению родителей (усыновителей, опекунов), осуществляющему уход за ребенком, находиться с больным ребенком с получением листка временной нетрудоспособности в порядке, установленном действующим законодательством. В лечебно-профилактических учреждениях, имеющих дневной стационар: 1. необходимо наличие направления на госпитализацию (от врача амбулаторнополиклинического учреждения, в том числе врача общей практики, врача стационара круглосуточного пребывания для продолжения и завершения лечения); 2. госпитализация проводится по клиническим показаниям, не требующим круглосуточного наблюдения за состоянием пациента; 3. возможно наличие очередности на плановую госпитализацию. Госпитализация осуществляется в наиболее оптимальные сроки, но не позднее одного месяца со дня получения направления на госпитализацию, с регистрацией даты обращения в установленном порядке; 4. проводится осмотр пациента врачом в день госпитализации и проведение лечебнодиагностических манипуляций после осмотра врачом в день госпитализации; 5. производится перевод при ухудшении состояния больного в стационар круглосуточного пребывания. 49 В лечебно-профилактических учреждениях, имеющих службу скорой медицинской помощи, проводится: 1. немедленный выезд и прибытие к пациенту (на место происшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории; 2. установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и при наличии медицинских показаний транспортировка его в стационар; 3. передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара; 4. обеспечение сортировки больных (пострадавших) и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях; 5. обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке; 6. оказание скорой медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 7. отсутствие личных документов и страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан не является причиной отказа в вызове. 50 Приложение 2 Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования Безопасность персонала и пациентов при эксплуатации изделий медицинской техники должна обеспечиваться: конструкцией изделий медицинской техники, которые должны быть безопасны при использовании отдельно или в составе комплексов (систем) и удовлетворять требованиям стандартов и другой нормативно-технической документации (медико-техническим требованиям, техническим условиям и т.д.); конструкцией и устройством электроустановок для питания электромедицинской аппаратуры, которые должны удовлетворять "Правилам устройства электроустановок" и другой нормативно-технической документации; достаточной квалификацией специально обученного и аттестованного персонала, который должен знать и выполнять требования эксплуатационной документации и инструкции по технике безопасности; системой технического обслуживания и ремонта изделий медицинской техники; соответствием помещений действующим строительным нормам и правилам, рациональной организацией работы; применением установленных мер и средств защиты. 1. Общие положения 1.1. Область распространения и порядок применения правил Настоящие Правила распространяются на персонал, эксплуатирующий изделия медицинской техники. Правила содержат общие указания по безопасному применению изделий в учреждениях здравоохранения. Требования настоящих Правил являются обязательными. Отступления от них не допускаются. Персонал при работе должен также выполнять требования соответствующих стандартов системы стандартов безопасности труда и указания эксплуатационных документов на применяемые изделия медицинской техники. В медицинской практике могут применяться только изделия, соответствующие требованиям стандартов, технических условий и другой нормативно-технической документации, разрешенные к применению в установленном порядке. Защитные средства, применяемые для обеспечения безопасности персонала и пациентов при эксплуатации некоторых видов изделий медицинской техники (например, рентгеновских, физиотерапевтических и других аппаратов), должны удовлетворять стандартам и другой нормативно-технической документации на эти средства. Средства защиты подлежат осмотрам и испытаниям в установленные сроки и в установленном порядке. 1.2. Требования к персоналу, эксплуатирующему медицинскую технику К самостоятельной эксплуатации изделий медицинской техники допускается только специально обученный и аттестованный персонал не моложе 18 лет, пригодный по состоянию здоровья и квалификации к выполнению указанных работ. (Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 №90 (в ред. Приказов Минздрава РФ от от 11.09.2000 №344, от 06.02.2001 №23) «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии). Персонал должен иметь специальное высшее или среднее специальное образование и удостоверение об окончании курсов специализации по виду эксплуатируемой медицинской техники. Перед допуском к работе персонал должен пройти вводный и первичный инструктаж по технике безопасности с показом безопасных и рациональных приемов работы с регистрацией в 51 журналах инструктажа. Затем, не реже чем через 6 месяцев, проводится повторный инструктаж. Внеплановый инструктаж проводится при изменении правил по охране труда, при обнаружении нарушений правил по охране труда, при обнаружении нарушений персоналом инструкции по технике безопасности, изменении характера работы персонала и в других случаях. Примечание. Инструктажи, курсовое обучение и проверка знаний должны проводиться в соответствии с ГОСТ 12.0.004-90 "Организация обучения безопасности труда" и приказом Минздрава РФ от 29.04.1997 N 126. Руководители структурных подразделений, эксплуатирующих изделия медицинской техники, обязаны на основании настоящих Правил, эксплуатационной документации на изделия и конкретных условий работы разработать инструкции по технике безопасности и производственной санитарии по каждому участку работы, которые должны быть согласованы с инженером по охране труда и утверждены руководством учреждения здравоохранения совместно с профсоюзным комитетом. В помещениях, где постоянно эксплуатируется медицинская техника, должны быть вывешены в доступном для персонала месте, с учетом норм производственной санитарии, инструкции по технике безопасности, в которых должны быть четко сформулированы действия персонала в случае возникновения аварий, пожаров, электротравм. Руководители структурных подразделений несут ответственность за организацию правильной и безопасной эксплуатации медицинской техники, эффективность ее использования; осуществляют контроль за выполнением персоналом требований настоящих Правил и инструкций по технике безопасности. 1.3. Сопроводительные документы Документы, сопровождающие изделия медицинской техники, содержат важную информацию для персонала по безопасности и правильному применению, техническому обслуживанию и ремонту изделия. Как правило, сопроводительные документы состоят из паспорта, инструкции по эксплуатации и технического описания изделия. Полный комплект сопроводительной документации должен храниться непосредственно в отделении, эксплуатирующем данное изделие. Запрещается эксплуатация изделия без сопроводительных документов. Персонал должен знать информацию, изложенную в сопроводительной документации, и руководствоваться ею при эксплуатации изделий медицинской техники. 2. Виды опасных и вредных производственных факторов Эксплуатирующий медицинскую технику персонал и пациенты могут подвергаться опасным и вредным воздействиям, которые по природе действия можно подразделить на следующие группы: поражение электрическим током; механические повреждения; ионизирующее излучение; электромагнитное излучение; инфракрасное излучение; ультрафиолетовое излучение; ультразвуковое излучение; лазерное излучение; ожоги и обморожения при работе с жидким азотом; опасность взрыва и пожара; повышенный уровень шума и вибрации; химические воздействия; биологические воздействия. 3. Классификация изделий медицинской техники по электробезопасности 3.1. Изделия медицинской техники с внешним питанием в зависимости от способа защиты от поражения электрическим током подразделяются на четыре класса. 52 Изделия класса I в дополнение к основной изоляции имеют заземляющий контакт у вилки сетевого шнура или зажим у изделий с постоянным присоединением к сети, служащие для присоединения доступных для прикосновения металлических частей к внешнему заземляющему устройству. Изделия класса 0I в дополнение к основной изоляции имеют зажим для присоединения доступных для прикосновения металлических частей к внешнему заземляющему устройству. Вилка сетевого шнура изделия класса 0I не имеет заземляющего контакта. Изделия класса II (с двойной или усиленной изоляцией) имеют, кроме основной изоляции, дополнительную у ввода сетевого шнура в корпус (знак квадрат в двойной рамке) и не требуют защитного заземления или зануления. Изделия класса III питаются от изолированного источника тока с переменным напряжением не более 24 В или постоянным напряжением не более 50 В и не имеют цепей с более высоким напряжением. Изделия класса III не нуждаются в занулении или защитном заземлении доступных металлических частей. Изделия медицинской техники с внутренним источником питания получают энергию только от внутреннего источника, например от батарей, и не имеют каких-либо средств подсоединения к питающей сети (сетевой шнур отсутствует). В зависимости от степени защиты от поражения электрическим током изделия медицинской техники подразделяются на следующие типы: Н - с нормальной степенью защиты (например, стерилизаторы, лабораторное оборудование), не находящиеся в пределах досягаемости пациента; В - с повышенной степенью защиты (ток утечки на пациента в нормальном состоянии изделия не более 0,1 мА); ВF - с повышенной степенью защиты и изолированной рабочей частью; СF - с наивысшей степенью защиты и изолированной рабочей частью. Для электрического контакта с сердцем можно применять только изделия типа CF, имеющие знак квадрат с сердцем внутри. Если степень защиты не указана в маркировке на изделии или в инструкциях по эксплуатации (например, старая аппаратура), то такие изделия должны быть проверены инженерно-техническим персоналом для определения пригодности к проведению назначенной медицинской процедуры. Запрещается применять изделия, подсоединяемые к пациенту, если не известна степень их защиты, особенно в комплексе с другим аппаратом. 4. Требования электробезопасности при эксплуатации медицинской техники Для защиты от поражения электрическим током все доступные для прикосновения металлические части электромедицинской аппаратуры классов I и 0I должны быть занулены (при питании от сети с глухозаземленной нейтралью) или соединены с устройством защитного заземления перед подачей на аппаратуру сетевого питания при питании от сети с изолированной нейтралью. Непрерывность цепи между зажимом защитного заземления на аппаратуре класса 0I и заземляющей (зануляющей) клеммой на пусковом щитке или шине защитного заземления должны проверяться персоналом в начале каждого рабочего дня (смены) и при техническом обслуживании. Запрещается подача сетевого питания на аппарат при нарушении непрерывности цепи. Для кардиологических вмешательств, когда осуществляется электрическое соединение с сердцем пациента, должна применяться электромедицинская аппаратура, а также подключаемые к ней изделия только типа CF. При проведении электролечебных и диагностических процедур и контакте электродов (датчиков) с пациентом персонал должен исключить возможность случайного заземления пациента (например, при прикосновении к металлическим заземленным частям аппаратуры, операционного стола или металлической кровати, трубопроводам и т.д.). Персоналу запрещается при проведении процедур с помощью электромедицинской аппаратуры оставлять пациентов без надзора. 53 В помещениях, где эксплуатируется электромедицинская аппаратура, в целях электробезопасности радиаторы и металлические трубы отопления, водопроводной, канализационной и газовой систем должны быть закрыты деревянными решетками, а полы должны быть нетокопроводящими. Персоналу запрещается включать электроприемки в электрическую сеть при поврежденной изоляции шнура (кабеля) питания и корпуса штепсельной вилки, а также других дефектах, при которых возможно прикосновение персонала к частям, находящимся под напряжением. При обнаружении неисправности в процессе эксплуатации электромедицинской аппаратуры персонал должен немедленно отключить неисправный аппарат от сети, сделать соответствующую запись в журнале технического обслуживания, доложить об этом заведующему отделением. Работать с этим аппаратом персонал может только после устранения неисправности и наличия соответствующей записи электромеханика в журнале техобслуживания. Запрещается выдергивать штепсельную вилку из розетки за шнур, усилие должно быть приложено к корпусу вилки. Запрещается провозить тележки и наступать на электрические кабели или шнуры электроприемников. В медицинских учреждениях при подключении изделий медицинской техники запрещается использование переходников и удлинителей, поэтому в помещениях должно предусматриваться достаточное число штепсельных розеток в соответствующих местах. Персоналу запрещается использовать электрическое оборудование, не ознакомившись предварительно с принципом его работы и опасностями, которые могут возникнуть при эксплуатации. Запрещается проверять работоспособность электромедицинских аппаратов в неприспособленных для эксплуатации помещениях с токопроводящими полами, сырых, не позволяющих заземлить доступные металлические части включаемых в сеть аппаратов классов 0I и I. Во время проведения дефибрилляции сердца пациента персоналу запрещается прикасаться непосредственно к его телу. Персоналу запрещается устранять неисправности в подключенном к сети аппарате. Запрещается применять в лечебных учреждениях электрические плитки с открытыми подогревателями (спиралями), электрообогреватели без защитных ограждающих устройств и другие электроприемники, имеющие доступные для прикосновения части под напряжением. 5. Требования по предотвращению механических травм При несоблюдении персоналом указаний эксплуатационной документации по безопасности применения изделий медицинской техники и других нормативных документов возможны механические травмы движущимися частями из-за опрокидывания изделия, повреждения систем, поддерживающих пациента и подвешенных частей аппаратуры, в результате взрывов аппаратов ингаляционного наркоза, флаконов при разгрузке стерилизатора после стерилизации растворов, сосудов, находящихся под давлением, и в других случаях. Персонал обязан знать и выполнять указания по безопасности эксплуатационной и другой нормативно-технической документации. В процессе эксплуатации изделий медицинской техники должна быть исключена возможность их падения (опрокидывания), персонал должен периодически проверять надежность крепления узлов и деталей изделия, функционирование защитных устройств, контролировать периодичность технического обслуживания изделий и при необходимости консультироваться у инженерно-технических работников о том, как обеспечить достаточный уровень безопасности. Запрещается прикосновение к движущимся и вращающимся частям с принудительным приводом. При работе аппарата ингаляционного наркоза в операционной персонал для предотвращения опасности воспламенения и взрыва смеси должен выполнять требования РТМ-422-4-80 "Операционные блоки. Правила эксплуатации, техники безопасности и производственной санитарии". 54 6. Требования по обеспечению радиационной безопасности Радиационная безопасность персонала и пациентов при работе с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений обеспечивается Федеральным законом от 09.01.1996 №3-ФЗ "О радиационной безопасности населения", Нормами радиационной безопасности НРБ-99/2009, Основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99). Врач-рентгенолог обязан обеспечить минимальные дозы облучения пациентов и всех лиц, участвующих в рентгенологическом исследовании, используя оптимальный режим работы аппарата, средства защиты, усилители рентгеновского изображения. При использовании рентгеновских аппаратов вне кабинета персонал при включении высокого напряжения должен находиться на максимальном расстоянии (не менее 2,5 м) от источника излучения и использовать средства защиты от излучения; пациенты по возможности должны покинуть палату, а нетранспортабельные больные должны быть защищены от воздействия излучения. Время включения высокого напряжения и размеры поля облучения по возможности ограничиваются. При проведении операции под контролем рентгеновского аппарата хирургу запрещается держать руки в зоне прямого излучения. За исключением случаев, требующих срочного установления диагноза (травмы, кровотечения и др.), запрещается повторное рентгеновское исследование пациента ранее чем через 15 дней. Сотрудницы рентгеновского кабинета в период беременности должны быть немедленно переведены на другую работу, не связанную с действием ионизирующих излучений. При работе с источниками ионизирующих излучений необходимо осуществлять дозиметрический контроль с целью определения доз облучения персонала и пациентов, проверки соблюдения действующих норм радиационной безопасности. Приказом администрации учреждения должен быть определен перечень лиц, ответственных за радиационный контроль и радиационную безопасность в отделении. Радиационный контроль должен проводиться в соответствии с требованиями ОСТ 42-2111-81 "ССБТ. Кабинеты и отделения лучевой терапии. Требования безопасности". 7. Требования безопасности при эксплуатации аппаратов ультравысокой (УВЧ) и сверхвысокой частот (СВЧ) Систематическое воздействие на обслуживающий персонал поля ультравысокой и сверхвысокой частот, интенсивность которого превышает допустимые величины, нарушает функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой систем человека. ГОСТ 12.1.006-84 ССБТ "Электромагнитные поля радиочастот. Допустимые уровни на рабочих местах и требования к проведению контроля" устанавливает предельно допустимые значения напряженности и плотности потока энергии электромагнитного поля на рабочем месте персонала в диапазоне частот 60 кГц-300 ГГц, а также методы контроля и основные способы и средства защиты от вредного воздействия этих полей на организм человека. При проведении процедур УВЧ-терапии необходима настройка терапевтического контура в резонанс с генератором, суммарный зазор между электродами и кожей пациента не должен превышать 6 см. Расстройка выходного контура для уменьшения выходной мощности аппарата недопустима. Эксплуатация аппаратов УВЧ- и СВЧ-терапии с выходной мощностью более 100 Вт и с дистанционным методом облучения должна производиться в специально выделенных помещениях или в экранирующих кабинах, в которых размещаются аппараты и пациенты. Эксплуатация аппаратов с контактным расположением излучателей возможна в общем помещении. Запрещается пребывание персонала в зоне прямого излучения аппаратов сантиметровых и дециметровых волн. Для уменьшения излучения в окружающее пространство высокое напряжение на генератор должно подаваться только после установки излучателя непосредственно на облучаемый участок тела; перед прекращением процедуры следует сразу выключить высокое напряжение. Размеры и форма излучателя должны соответствовать облучаемому участку тела. 55 Для защиты глаз пациента при облучении области головы СВЧ (за исключением лечения офтальмологических заболеваний) необходимо применение защитных очков типа ОРЗ-5. Персонал, подвергающийся при работе воздействию СВЧ или УВЧ электромагнитных полей, ежегодно подлежит в целях профилактики обязательному медицинскому осмотру. 8. Требования безопасности при эксплуатации аппаратов инфракрасного и ультрафиолетового излучения При работе ультрафиолетовых облучателей глаза персонала и пациентов должны быть защищены закрытыми защитными очками со светофильтрами типа "ЗН-11-72-В-2" ГОСТ 12.4.01375. В промежутках между лечебными процедурами рефлекторы ртутно-кварцевых облучателей с лампами должны быть закрыты заслонками или плотными черными матерчатыми "юбками" длиной 40 см, надеваемыми на края рефлектора облучателя. Персоналу запрещается подвергать глаза вредному воздействию инфракрасного излучения, то есть длительно смотреть на включенную лампу. При облучении инфракрасными лучами лица на глаза пациента надевают очки из толстой кожи или картона. Запрещается помещать лампы инфракрасного и ультрафиолетового излучения непосредственно над больным, а только на расстоянии, исключающем возможность попадания осколков на тело больного. 9. Требования безопасности при эксплуатации ультразвуковых аппаратов Безопасность эксплуатации ультразвуковых аппаратов обеспечивается выполнением требований "Санитарных норм и правил при работе с оборудованием, создающим ультразвук, передаваемый контактным путем на руки работающих. N 2282-80", утвержденных Минздравом СССР 29.12.80 г., и настоящих Правил. При систематической работе с контактным ультразвуком в течение более 50% рабочего времени через каждые 1,5 часа необходимо устраивать 15-минутные перерывы, в которые можно заниматься работой, не связанной с ультразвуком. Непосредственный контакт рук персонала со средой, в которой возбуждены ультразвуковые колебания, необходимо исключить при помощи следующих мер: при проведении ультразвуковых процедур персонал обязан работать в перчатках из хлопчатобумажной ткани; при проведении подводных ультразвуковых процедур следует поверх хлопчатобумажных перчаток надеть резиновые. Запрещается при включенном аппарате касаться рабочей части ультразвукового излучателя. Персонал ежегодно подлежит обязательному медицинскому осмотру с участием невропатолога, оториноларинголога и терапевта. 10. Требования безопасности при эксплуатации лазеров Безопасность при эксплуатации лазеров обеспечивается выполнением требований "Санитарных норм и правил устройства и эксплуатации лазеров", утв. Минздравом СССР 31.07.1991 N 5804-91. Приказом руководителя учреждения должно быть назначено ответственное лицо, обеспечивающее исправное состояние и безопасную эксплуатацию лазера. Лазеры 2-4-го классов до начала их эксплуатации должны быть приняты комиссией, назначенной администрацией учреждения с обязательным включением в ее состав представителя Госсаннадзора. По степени опасности генерируемого излучения лазеры подразделяются на четыре класса: лазеры 1-го класса - выходное излучение не представляет опасности для глаз и кожи; лазеры 2-го класса - выходное излучение представляет опасность при облучении глаз прямым или зеркально отраженным излучением; лазеры 3-го класса - выходное излучение представляет опасность при облучении глаз прямым, зеркально отраженным, а также диффузно отраженным излучением на расстоянии 10 см от 56 диффузно отражающей поверхности и (или) при облучении кожи прямым и зеркально отраженным излучением; лазеры 4-го класса - выходное излучение представляет опасность при облучении кожи диффузно отраженным излучением на расстоянии 10 см от диффузно отражающей поверхности. При эксплуатации лазеров 2-4-го классов персонал должен применять закрытые защитные очки типа ЗН-72 ГОСТ 12.4.013-85Е со светофильтрами в зависимости от длины волны лазерного излучения. Должна быть исключена возможность поражения кожи персонала лазерным излучением (лазерами 3-го, 4-го классов). 11. Требования безопасности по предупреждению воздействия химических факторов При эксплуатации медицинского лабораторного оборудования на поверхность изделий и в окружающее пространство возможно попадание вредных химических веществ, представляющих опасность для обслуживающего персонала. Требования безопасности определяются ГОСТ 12.1.005-88 "Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны", ГОСТ 12.1.007-76 "Вредные вещества" и "Правилами устройства, техники безопасности и производственной санитарии при работе в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ системы Минздрава СССР". Работу следует производить в установленной нормами спецодежде и иметь индивидуальные средства защиты, предусмотренные инструкцией. Приточно-вытяжная вентиляция должна включаться за 30 мин до начала работы и выключаться по окончании рабочего дня. Запрещается принятие пищи и курение на рабочих местах. 12. Требования безопасности труда при работе с биологическими объектами Требования безопасности при работе с биологическими объектами установлены ГОСТ 12.1.008-76 "Биологическая безопасность" и "Правилами устройства, техники безопасности и производственной санитарии при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений системы Минздрава СССР". Безопасность труда при работе с биологическими объектами должна обеспечиваться: производственным процессом; оборудованием; средствами защиты; системой специальных профилактических мероприятий; соблюдением правил работы. Меры безопасности при работе с биологическими объектами должны предупреждать возникновение у работающих заболевания, состояния носительства, интоксикации, вызванных патогенными микроорганизмами и макроорганизмами, а также культурами клеток и тканей. 13. Требования по обеспечению пожарной и взрывобезопасности Лабораторные, операционные, помещения для лечебных барокамер, хранения рентгеновской пленки и другие относятся к взрыво- и пожароопасным помещениям, работа персонала в которых должна подчиняться требованиям пожарной и взрывобезопасности. На рабочем месте разрешается иметь огнеопасные вещества в количествах, не более необходимых для выполнения операций в данный момент. Толстостенные хорошо закупоренные емкости с горючими и взрывоопасными жидкостями должны храниться в металлических запирающихся шкафах (ящиках), выложенных асбестом. Запрещается совместное хранение легковоспламеняющихся огне- и взрывоопасных веществ с кислотами и щелочами. Отработанные горючие жидкости собирают в специальную герметично закрывающуюся тару и передают для регенерации или уничтожения. Спуск их в канализацию запрещается. Ответственность за хранение и учет огне- и взрывоопасных веществ и растворителей в лаборатории возлагается приказом на заведующего лабораторией. Сосуды, в которых проводились работы с горючими и взрывоопасными жидкостями, нужно сразу промывать после окончания исследований. 57 В помещениях запрещается: оставлять без присмотра зажженные горелки и другие нагревательные приборы, помещать вблизи горелок вату, марлю, спирт и другие воспламеняющиеся вещества; убирать пролитые огнеопасные жидкости при зажженных горелках и включенных электронагревательных приборах; зажигать огонь и включать электрооборудование, если в лаборатории пахнет газом; наливать спирт в горящую спиртовую горелку, пользоваться спиртовкой без металлической трубки и шайбы для фитиля; курить; сушить что-либо на отопительных приборах. При возникновении пожара персонал должен немедленно принять необходимые меры для его ликвидации, одновременно оповестить о пожаре администрацию учреждения. Источниками воспламенения и взрыва взрывоопасных наркотических смесей в операционных являются: искра при разряде статического электричества; искры от электрооборудования; высокочастотные искры электрохирургического аппарата; искры от удара и трения; тепловые проявления химических реакций примесей в наркотическом веществе (например, эфира на солнечном свету); открытое пламя; температура поверхности электрооборудования выше 90 град. С в зоне Г или более 150 град. С в зоне М (см. приложение 1 к правилам)). Полы, покрытые антистатическими материалами, необходимо регулярно мыть во избежание образования непроводящей пленки, которая может вызвать потерю антистатических (электропроводящих) свойств покрытия. Система кондиционирования или приточно-вытяжной вентиляции должна включаться до подачи воспламеняемых наркотических веществ для предотвращения их накопления и поддержания комфортных воздушных условий в операционной (температура +22С0, относительная влажность воздуха 55-60%). Относительную влажность воздуха и температуру в операционной следует контролировать перед началом и в процессе операции с помощью гигрометра или психрометра и термометра. Запрещается применять для наркоза воспламеняющиеся наркотические смеси или наркотики, если относительная влажность воздуха в операционной ниже 55%. Все части электрооборудования, эксплуатируемые в зонах Г или М (см. приложение 1 к правилам), должны быть заземлены для отвода зарядов статического электричества и электробезопасности персонала и пациента. Запрещается заклеивать части аппаратов, выполненные из антистатического материала (шланги, маски, мешки и т.д.) лейкопластырем, изоляционной лентой и другими диэлектриками для восстановления герметичности частей оборудования. Запрещается применять для удаления в атмосферу использованной наркотической смеси шланги из неантистатической резины и заменять неисправные части из электропроводного материала на части из диэлектрика. Для предотвращения статистической электризации одежда персонала операционной должна быть из хлопчатобумажной ткани, закрытая и плотно облегающая, а обувь на подошве из кожи или электропроводной резины, поверх обуви надеваются операционные бахилы из хлопчатобумажной ткани, волосы должны быть закрыты колпаком или косынкой из хлопчатобумажной ткани. Запрещается применять электрохирургические аппараты, термокаутеры и другую аппаратуру, которая может быть источником взрыва в случаях: использования в операционной взрывоопасных наркотизирующих или дезинфицирующих смесей; проведения операции на желудочно-кишечном тракте (из-за наличия в нем взрывоопасных газов водорода и метана). Вся аппаратура, соприкасающаяся с кислородом, должна быть обезжирена в соответствии с ОСТ 26-04-312-83 "Методы обезжиривания оборудования. Требования общие к технологическим 58 процессам". К ее эксплуатации не допускаются лица, имеющие загрязненные маслом или жиром руки, одежду. Лицо больного не должно иметь следов крема, мазей и помады. Запрещается в операционных во время операции применять открытое пламя, электронагревательные приборы, курить. В операционных запрещается переливание газов из одного баллона в другой и введение дополнительных газов или наркотиков в баллон, содержащий сжатые газы. Переливание должно производиться в специально оборудованных помещениях обученным персоналом. После работы необходимо медленно сливать из испарителя эфир или другое наркотическое вещество в герметично закрывающийся сосуд, не допуская их разбрызгивания или слив свободно падающей струей. После слива испаритель, шланги и все съемные детали наркозного аппарата следует промыть теплой водой. Стерилизацию частей наркозного аппарата следует производить после промывки и просушки. Гарантированное предупреждение взрыва в операционных - это применение невзрывоопасных наркотизирующих веществ (фторотана, пентрана и др.) и устранение причин и источников воспламенения при работе с взрывоопасными наркотизирующими смесями, т.е. выполнение требований и проведение периодических испытаний по РТМ 42-2-4-80 "Операционные блоки. Правила эксплуатации, техники безопасности и производственной санитарии". Операционные блоки должны быть оснащены огнетушителями типа ОУ-2 или ОУБ-3. Для обеспечения безопасной эксплуатации лечебных барокамер персонал обязан выполнять требования инструкций по эксплуатации и ОМУ 42-21-27-88 "Аппараты гипербарической оксигенации. Правила эксплуатации и ремонта". При проведении стерилизации персонал должен руководствоваться ОМУ 42-21-35-91 "Стерилизаторы медицинские паровые. Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах". Запрещается немедленная разгрузка парового стерилизатора после окончания стерилизации растворов в стеклянных флаконах во избежание разрыва флаконов в связи с разницей давлений и температуры внутри флаконов и в стерилизационной камере. Разгрузку стерилизаторов необходимо производить при снижении температуры раствора с 120 град. С до 70 град. С и выравнивания давлений (время охлаждения стерилизатора - более 60 мин с момента приоткрывания двери стерилизационной камеры). При стерилизации флаконов под давлением снижается механическая прочность стекла, поэтому стеклянные флаконы можно стерилизовать не более двух раз. Запрещается заполнять стеклянные флаконы стерилизуемой жидкостью более 80% объема флакона. Стерилизация растворов объемом более 1 л запрещается. 14. Требования безопасности при кардиологических вмешательствах Комплекс защитных мер в помещениях для кардиологических вмешательств при единичном нарушении средств защиты должен обеспечивать ток утечки на пациента не более 0,05 мА (проверяет инженерно-технический персонал, см. РТМ 42-2-4-80). При проведении внутрисердечных вмешательств должна применяться электромедицинская аппаратура только типа СF. При необходимости использования диагностических приборов классов I или 0I персонал должен тщательно проверить целостность цепи их защитного заземления. Электромедицинская аппаратура класса II с током утечки на пациента меньше 10 мкА может применяться для терапии или диагностики электрически уязвимого пациента (при внутрисердечных вмешательствах) без дополнительного заземления аппарата. Если аппаратура класса II имеет ток утечки, превышающий 10 мкА, то такая аппаратура должна иметь соединение с заземляющим устройством. В процедурном кабинете ангиокардиографии должна быть только необходимая для проведения зондирования сердца аппаратура, которая периодически проверяется инженернотехническим персоналом на соответствие требованиям электробезопасности. 59 Во время проведения катетеризации сердца врачу и другому персоналу запрещается одновременно касаться пациента или крана гидравлической системы электроманометра и корпуса электромедицинского прибора или сетевого шнура (кабеля). 15. Требования безопасности при проведении электрохирургических операций Для предотвращения ожогов пациента под пассивным электродом электрохирургического аппарата необходимо: обеспечить плотное прилегание пассивного электрода к телу пациента по всей поверхности, т.е. хороший электрический контакт по всей площади пассивного электрода с телом в течение всего времени операции; запрещается накладывать на пациента электрод меньшей площади, чем указано в техническом описании аппарата, максимальная удельная мощность аппарата не должна превышать 1,5 Вт/кв. см; располагать пассивный электрод по возможности ближе к операционному полю; во время операции периодически контролировать его контактирование с телом пациента; обеспечить перед укладкой отсутствие на поверхности пассивного электрода коррозии, загрязнений, складок и неровностей; обезжирить кожу пациента в месте наложения пассивного электрода и смочить ее физиологическим раствором, обеспечить низкое переходное сопротивление (около 1 Ом) между электродом и телом; перед каждой операцией проверить работоспособность электрохирургического аппарата, функционирование органов его управления и контроля; включать высокочастотный генератор только на время, необходимое для проведения коагуляции или резания; запрещается держать включенным генератор в паузах между воздействиями. Запрещается проверять работоспособность электрохирургического аппарата "на искру" путем прикосновения активным электродом к заземленным предметам. Должны быть исключены случайные контакты тела пациента с заземленными частями операционного стола и другим заземленным оборудованием, поэтому операционный стол и его металлические части необходимо покрыть губчатой резиной или двумя-тремя слоями клеенки. В случае неэффективного действия высокочастотного тока запрещается увеличивать выходную мощность аппарата без предварительной проверки непрерывности цепей электродов (проверить надежность соединения проводов пациента с аппаратом и электродержателями). Персонал должен следить за исправностью кабеля питания и проводов пациента, не допуская их излома, оголения или деформации. 16. Требования безопасности при различных комбинациях подключаемой аппаратуры При подсоединении к пациенту нескольких видов электромедицинской аппаратуры, если не принять необходимых защитных мер, значительно возрастает вероятность поражения пациента электрическим током, ожога, а также нарушения из-за помех нормального функционирования диагностических приборов. Запрещается применять аппараты технического назначения в комбинации с электромедицинской аппаратурой, имеющей функциональное проводящее соединение с пациентом и гальваническую связь между аппаратами. Для исключения ожогов пациента под электродами электроэнцефалографа (электрокардиографа) при совместной работе с электрохирургическим аппаратом в провода электродов электроэнцефалографа (электрокардиографа) инженерно-техническому персоналу следует включить высокочастотные дроссели индуктивностью 3-4 мГн или резисторы сопротивлением 470 кОм. Электроды диагностических приборов (электрокардиографа, электроэнцефалографа и др.) должны располагаться как можно дальше от операционного поля и электродов электрохирургического аппарата. При функциональном проводящем соединении пациента с аппаратом, прежде чем подключать к нему другую аппаратуру, необходимо проконсультироваться с обслуживающим 60 электромедицинскую аппаратуру инженерно-техническим персоналом для обеспечения в каждом конкретном случае необходимых дополнительных мер защиты пациента. Для обеспечения электробезопасности при электрическом контакте нескольких видов изделий с телом пациента должны применяться изделия с изолированной рабочей частью (ВF, CF). Приложение №1 к правилам Справочное ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Термин Изделия медицинской техники Медицинские приборы Медицинские аппараты Медицинское оборудование Средство защиты Рабочая часть Основная изоляция Дополнительная изоляция Двойная изоляция Определение Изделия, предназначенные для диагностики, лечения, профилактики организма человека и (или) обеспечения этих процессов Изделия медицинской техники, предназначенные для получения, накопления и (или) анализа информации о состоянии организма человека с диагностической или профилактической целью Изделия медицинской техники, предназначенные для лечебного или профилактического воздействия на организм человека либо для замещения или коррекции функции органов и систем организма Изделия медицинской техники, предназначенные для обеспечения необходимых условий для пациента и медицинского персонала при диагностических, лечебных и профилактических мероприятиях, а также при уходе за больными Средство, применение которого предотвращает или уменьшает воздействие на одного или более работающих опасных и (или) вредных производственных факторов Совокупность частей изделия, предназначенных для рабочего контакта (электрического, механического) с телом пациента и относящихся к ним проводов, деталей, которые в рабочем положении могут касаться тела пациента Изоляция, предназначенная для нормального функционирования изделия и основной защиты от поражения электрическим током Изоляция, применяемая в дополнение к основной для защиты от поражения электрическим током в случае нарушения основной изоляции Изоляция, состоящая из основной и дополнительной изоляции Усиленная изоляция Улучшенная рабочая изоляция, обеспечивающая такую же степень защиты от поражения электрическим током, как и двойная изоляция Заземленная нейтраль Нейтраль генератора (трансформатора), присоединенная к заземляющему устройству непосредственно или через малое сопротивление Изолированная Нейтраль генератора (трансформатора), не присоединенная к нейтраль заземляющему устройству или присоединенная к нему через большое сопротивление Защитное заземление Преднамеренное электрическое соединение с землей или ее эквивалентом металлических нетоковедущих частей, которые могут оказаться под напряжением Зануление Преднамеренное электрическое соединение с нулевым защитным проводником металлических нетоковедущих частей, которые могут оказаться под напряжением 61 Радиационный контроль Прямое лазерное излучение Зеркально отраженное лазерное излучение Диффузно отраженное лазерное излучение Лазерная безопасность Совокупность дозиметрических и радиометрических измерений для получения информации о дозах облучения персонала и контроля за соблюдением норм радиационной безопасности, санитарных правил и стандартов по безопасности труда Лазерное излучение, заключенное в ограниченном телесном угле (ГОСТ 15093-75) Излучение, отраженное от поверхности под углом, равным углу падения излучения Излучение, отраженное от поверхности по всевозможным направлениям в пределах полусферы Совокупность технических, санитарно-гигиенических и организационных мероприятий, обеспечивающих безопасные условия труда персонала, при использовании лазеров Взрывоопасная смесь Смесь взрывоопасных газов или паров с воздухом, кислородом и закисью азота, способная при определенных условиях к взрыву Зона Г Часть помещения, включающая в себя закрытую систему медицинского газа и пространство на расстоянии 5 см от системы, в которой может внезапно образоваться взрывоопасная смесь в результате нарушения герметичности закрытой системы медицинского газа Зона М Часть помещения, включающая в себя пространство в пределах 20 см от границы зоны Г и пространство под операционным столом, в котором внезапно может образоваться взрывоопасная смесь в результате нарушения герметичности закрытой системы медицинского газа и при применении для дезинфекции и обезжиривания легковоспламеняющихся жидкостей Закрытая система Частично или полностью герметизированный объем, включающий в себя медицинского газа дыхательные пути пациента, в котором может находиться или образовываться взрывоопасная смесь Приложение №2 к правилам ОСВОБОЖДЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА Исход поражения зависит от длительности прохождения тока через человека, поэтому очень важно быстрее освободить пострадавшего от опасного и вредного действия электрического тока, оказать ему немедленную медицинскую помощь. Необходимо немедленно выключить электроустановку ближайшим выключателем, рубильником или иным отключающим устройством, т.е. по возможности сократить продолжительность воздействия тока на организм человека. При невозможности быстрого отключения электроустановки нужно отделить пострадавшего от токоведущих частей, которых он касается. При этом оказывающий помощь должен принять соответствующие меры безопасности, чтобы самому не оказаться в контакте с токоведущей частью или с телом пострадавшего, а также под шаговым напряжением, что опасно для его жизни. В электроустановках напряжением до 1000 В пострадавшего можно оттянуть от токоведущей части, взявшись за его одежду, если она сухая и отстает от тела, например за полы или воротник пиджака, пальто. При этом запрещается касаться тела пострадавшего, его обуви и сырой одежды, металлических заземленных предметов. Рекомендуется действовать одной рукой, держа вторую руку в кармане или за спиной. Пользуясь сухой доской или палкой, можно откинуть провод от пострадавшего, исключив срыв провода с палки и его падение на незащищенную руку оказывающего помощь. Целесообразно изолировать руки, надев диаэлектрические перчатки или обмотать их сухой тканью (например, шарфом). Персонал, обслуживающий электромедицинскую аппаратуру, должен знать практические приемы освобождения пострадавших от действия электрического тока, способы производства искусственного дыхания и наружного массажа сердца. 62 Приложение 3 Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) I. Общие положения 1. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия)31 создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности с целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств. 2. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, нормативными правовыми актами органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов местного самоуправления, настоящим Положением. 3. Врачебная комиссия создается руководителем медицинской организации. 4. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, членов комиссии (врачей-специалистов) и секретаря. 5. В зависимости от поставленных задач, особенностей и объемов деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии. 6. Председателем врачебной комиссии является руководитель медицинской организации или его заместитель, имеющие высшее медицинское образование. 7. Состав подкомиссий врачебной комиссии утверждается руководителем медицинской организации. 8. Председателями (заместителями председателя) подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, медицинской части либо другим профилям, имеющие высшее медицинское образование. 9. Для каждой подкомиссии врачебной комиссии разрабатывается соответствующее положение, регламентирующее ее деятельность (цели, задачи, функции, ответственность, порядок работы, учета и представления отчетности по экспертной деятельности). 10. Секретарем врачебной комиссии является медицинский работник, имеющий высшее или среднее медицинское образование, обеспечивающий выполнение секретарских функций. 11. Членами врачебной комиссии являются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа наиболее опытных штатных работников медицинской организации. II. Функции врачебной комиссии (подкомиссий) 12. В зависимости от поставленных задач, мощности и специфики деятельности медицинской организации, особенностей состава обслуживаемого контингента населения врачебная комиссия (подкомиссия) осуществляет следующие функции: 1) продление листков нетрудоспособности сроком более 30 дней; Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» 31 63 2) принятие решения о назначении лекарственных средств, входящих в раздел "XXX. Лекарственные средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения" Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 года №665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 сентября 2006 года, регистрационный №8322), с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 октября 2007 года №651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2007 г., регистрационный №10367); 3) принятие решения о назначении психотропных веществ списков II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, №27, ст. 3198; 2004, №8, ст. 663; №47, ст. 4666; 2006, №29, ст. 3253; 2007, №28, ст. 3439) (далее - Перечень), иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических стероидов; 4) принятие решения о назначении наркотических средств Списка II Перечня больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием, в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 года №110 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2007 г., регистрационный N 9364), с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 августа 2007 года №560 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 сентября 2007 года, регистрационный №10133); 5) принятие решения о назначении одному больному пяти и более наименований лекарственных средств одномоментно (в течение одних суток) или свыше десяти наименований в течение одного месяца в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 года №110; 6) принятие решения о назначении лекарственных средств в случаях нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при индивидуальной непереносимости в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 года №110; 7) решение наиболее сложных и конфликтных вопросов, относящихся к компетенции подкомиссий врачебной комиссии медицинской организации; 8) оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий; 9) осуществление медицинского отбора больных, направляемых на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения, в том числе в специализированные санатории (отделения); 10) взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с бюро медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения; 11) участие в рассмотрении обращений граждан по вопросам медико-социальной помощи, организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий, лекарственного обеспечения; 64 12) анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями; 13) участие в проведении анализа причин заболеваемости матерей и новорожденных внутрибольничными инфекциями, разработке и реализации мероприятий по ее профилактике; 14) выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 года №240 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, №15, ст. 1550); 15) выдачу направлений на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (или исключения из него), обеспечение назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными средствами; (пп. 15 введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 №269н) 16) иные функции, предусмотренные федеральными конституционными законами, федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти. III. Порядок работы врачебной комиссии 13. Врачебная комиссия проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации, но, как правило, не реже 1 раза в неделю. Подкомиссии врачебной комиссии проводят заседания согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии. Внеплановые заседания врачебной комиссии или ее подкомиссий проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем медицинской организации. 14. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало большинство членов врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии). Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется протоколом врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии). Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) вносится в медицинскую документацию. 15. Председатель врачебной комиссии по итогам работы за квартал и текущий год представляет руководителю медицинской организации письменный отчет о работе врачебной комиссии. IV. Ответственность Врачебная комиссия несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимого контроля в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. 65 Приложение 4 Основные принципы организации лечебного питания в медицинской организации 1. Ответственным лицом за организацию лечебного питания является врач диетолог, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «Диетология», в подчинении которого находятся все работники пищеблока: медицинская сестра диетическая, имеющая специальную подготовку лечебному питанию и сертификат по специальности «Диетология», заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), имеющие обучение. 2. Для всех работников пишеблока необходимо наличие должностной инструкции. 3. Основная документация пищеблока: 3.1. «Порционник на питание больных» (форма №1-84). 3.2. «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» (форма №22-МЗ). 3.3. Меню-раскладка (форма №44-МЗ). 3.4. "Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" (форма №45-МЗ). 3.5. "Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных" (форма №23-МЗ). 3.6. Карточка-раскладка (форма №1-85). 3.7. Журнал «Здоровье» (форма 2-лп). 3.8. Журнал С-витаминизации блюд (форма 3-лп). 3.9. Журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный) (форма 6-лп). 3.10. Личная медицинская книжка работника пищеблока (форма 1-лп) – соответствие количеству работающих на пищеблоке. 3.11. Номенклатура постоянно действующих диет (утверждается на Совете по лечебному питанию). 3.12. Семидневное меню (летний, зимний вариант, утвержденное на Совете по лечебному питанию, замена другими продуктами при сохранении химического состава и энергетической ценности). 4. Совет по лечебному питанию – в МО с количеством коек от 100 и выше; заседания не реже 1 раза в квартал. Задачи Совета по лечебному питанию: а) совершенствование организации лечебного питания в МО; б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания; г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, смесей белковых композитных сухих для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения; д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания; з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию; и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях. 5. Режим питания – минимум 4-х разовый, для детей 5-6 разовый. 6. Соблюдение порядка выписки питания для больных МО (соответствие количества больных по меню и по форме №7). 7. Контроль правильности диетотерапии (соответствие получаемых больными диет по набору продуктов и блюд, химическому составу и энергетической ценности, среднесуточному набору продуктов, согласно рекомендуемым характеристикам стандартных диет, для детских отделений и больниц - в зависимости от возраста ребенка, периодичность подсчета). 8. Соблюдение порядка контроля за качеством и безопасностью готовой пищи в МО (вес порционных блюд, соответствие объема приготовленного питания объему разовых порций 66 и количеству больных, протоколы лабораторных испытаний готовых кулинарных блюд по показателям безопасности в соответствии с программой производственного контроля). 9. Оценка меню (разнообразие блюд, распределение калорийности в течение дня, соответствие номенклатуры столов контингенту больных в соответствии с заболеванием). 10. Оценка вкусовых качеств пищи, наличия жалоб на питание. 11. Анонимное анкетирование больных МО. 12. Наличие оборудования пищеблока и буфетных (достаточное, недостаточное): технологическое механическое и немеханическое, тепловое, холодильное, санитарнотехническое. 13. Соблюдение санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных: условий, сроков хранения и реализации пищевых продуктов, в том числе особо скоропортящихся продуктов, сроков раздачи пищи после приготовления; требований к кулинарной обработке пищевых продуктов; условий транспортировки пищевых продуктов и готовой пищи; порядка отбора, проведения, хранения суточных проб готовой пищи; требований к содержанию пищеблока, обработке оборудования, инвентаря, тары, посуды; требований к соблюдению правил личной гигиены. 14. Организация лечебного питания в отделении: наличие меню, раздаточных ведомостей, посуды для приема пищи, наличие количество остатков пищи, контроль соблюдения санитарно- гигиенического режима 67 Приложение 5 Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) 1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях. 2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью. 3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ 1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней. 2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития. 3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий. 4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней. 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев. Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента. 5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗ Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. 68 Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения). ФАКТОРЫ РИСКА развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Внутренние факторы риска Обратимые - истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи и/или кала - неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) - нарушение периферического кровообращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома Необратимые - старческий возраст Внешние факторы риска Обратимые - плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в кровати Необратимые - обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч. 69 Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней Телосложение: масса тела относительно роста балл Тип кожи Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего 0 1 2 3 Недержание Полный контроль/ через катетер Периодическое Через катетер/ недержание кала Кала и мочи Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная t0) Изменение цвета Трещины, пятна балл Подвижность 0 1 2 3 Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу Лекарственная терапия балл Пол Возраст, лет 0 1 1 1 1 2 3 Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 балл Аппетит 0 1 2 3 4 Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот/ анорексия балл Особые факторы риска балл Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение балл Неврологические расстройства 0 например, диабет, 1 множественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, 2 параплегия 1 2 1 2 3 4 5 8 5 5 2 1 балл 4 6 3 5 балл Цитостатические препараты 4 Высокие дозы стероидов Противовоспалительные 4 4 Обширное оперативное вмешательство/ травма Ортопедическое - ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч. на столе балл 5 5 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям: - нет риска - 1-9 баллов, - есть риск - 10 баллов, - высокая степень риска - 15 баллов, - очень высокая степень риска - 20 баллов. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение к отраслевому стандарту). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом. МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. 70 Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней: 1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены. 2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. 3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны. 4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии: 1) гнойное отделяемое; 2) боль, отечность краев раны. Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое). Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции (Приложение 7). В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение к отраслевому стандарту). ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат. Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения. Профилактические мероприятия должны быть направлены на: уменьшение давления на костные ткани; предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле); наблюдение за кожей над костными выступами; поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; обучение пациента приемам самопомощи для перемещения; обучение близких. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: своевременная диагностика риска развития пролежней; своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу. 71 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ 6.1. Модель пациента Раздел 01 Клиническая ситуация 02 Группа заболеваний 03 Профильность подразделения, учреждения 04 Функциональное назначение отделения, учреждения Наименование Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии Лечебно - профилактические 6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи. 6.1.2. Распространение требований протокола Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др. 6.1.3. Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика. 6.1.4. Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом, не предусмотрена. 6.1.5. Медикаментозная терапия не предусмотрена. 6.1.6. Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены. 6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Код Наименование Кратность выполнения 13.31.001 Обучение самоуходу Ежедневно однократно 13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным Ежедневно однократно 14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента Ежедневно каждые 2 часа 14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 1 раз в 10 дней 14.19.001 Пособие при дефекации тяжелого больного Ежедневно по потребности 14.28.001 Пособие при мочеиспускании тяжелого больного Ежедневно по потребности 14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Ежедневно каждые 2 часа 72 14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели 14.31.005 Приготовление и смена постельного белья Ежедневно по потребности тяжелобольному Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному Ежедневно по потребности 14.31.006 Ежедневно каждые 2 часа Ежедневно по потребности 14.31.012 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных Оценка степени риска развития пролежней 21.01.001 Общий массаж Ежедневно 3 раза в день 14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения По потребности 14.31.007 Ежедневно однократно ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ 1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. 2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати. 3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле - каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В). 4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое. 5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. 6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В). 7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню. 8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В). 10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С). 11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. 12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться. 13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления: регулярно изменять положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); 73 соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей; осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска при каждом перемещении; осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. 14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С). 15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. 16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении к отраслевому стандарту. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту). 6.1.8. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента. 6.1.9. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина32. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц МО. План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ ИНФОРМАЦИЮ О: факторах риска развития пролежней; целях всех профилактических мероприятий; необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими; последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБУЧЕН: технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного); технике дыхательных упражнений. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ: места образования пролежней; техника перемещения; особенности размещения в различных положениях; диетический и питьевой режим; техника гигиенических процедур; наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи; стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа; Статья 20 Федерального Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 32 74 стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений. Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ 91500.11.0001-2002. Данные об информировании согласия пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение к отраслевому стандарту). 6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует: употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в: 72,5 г 50,0 г 62,5 г 143 г 51,0 г 51,0 г 57,5 г 64,0 г нежирного цыпленка индейки печени говяжьей камбалы 42,5 г 37,5 г жирного творога нежирного творога мягкого диетического творога молока сгущенного, без сахара, стерилизованного сыра голландского сыра костромского, пошехонского, ярославского 62,5 г 54,0 г карпа окуня речного 47,5 г 40,0 г 68,5 г сыра российского сыра швейцарского брынзы из овечьего молока 53,0 г 59,0 г 56,5 г 56,0 г брынзы из коровьего молока 55,5 г 78,5 г 48,0 г 49,5 г 48,5 г 68,5 г 51,0 г 55,0 г яйцо куриное баранины нежирной говядины нежирной мяса кролика свинины мясной телятины кур 55,5 г 54,0 г 52,5 г 57,5 г 60,0 г 53,0 г палтуса салаки сельди атлантической жирной сельди тихоокеанской нежирной скумбрии ставриды судака трески хека щуки Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка: хлеб пшеничный макароны, лапша крупа гречневая 6,9 г 9,3 г 8,0 г крупа манная рис горох зеленый 8,0 г 6,5 г 5,0 г употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки; перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение; используйте вспомогательные средства; используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла; попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы): изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть; ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги; 75 делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос; принимайте активное участие в уходе за вами; задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы. ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. Не делайте массаж в области выступающих костных выступов. Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом. Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.). Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 град.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменяйте положение тела; - используйте приспособления, уменьшающие давление тела; - соблюдайте правила приподнимания и перемещения; - осматривайте кожу не реже 1 раза в день; - осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости. Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании. 6.1.11. Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу. 6.1.12. Возможные исходы и их характеристика 76 Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки Стабилизация 80% Прогрессирование 20% Исход Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Стабилизация в любом медицинском учреждении, имеющем возможность выполнить всю программу профилактики для данной модели, продолжается выполнение отраслевого стандарта в любом медицинском лечении, имеющем возможность консервативного лечения пролежней, проводится профилактика и (или) лечение по соответствующим протоколам иной модели пациентов Прогрессирование 6.1.13. Стоимостные документов. Сохраняется степень риска в пределах баллов, полученных при первичной оценке по шкале Ватерлоу Появление пролежней 1-4 стадий Ориентировочное время достижения исхода Не ограничено характеристики определяются согласно От 30 мин. до суток требованиям нормативных 7. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ФАКТОРЫ РИСКА ПРОЛЕЖНЕЙ Здоровая кожа Подкожный слой содержит кровеносные сосуды и жир. В дерме образуются новые клетки. Кости поддерживают тело. Потовые железы увлажняют кожу. Эпидермис - наружный покров, надежно защищающий внутренние органы (ткани). Хрупкая кожа Подкожный слой тоньше. Дерма медленнее образует новые клетки. Костистые выступы. Немногочисленные потовые железы выделяют меньше жидкости. Эпидермис сухой и тонкий. ЗАПОМНИТЕ! Точки давления - потенциальные места развития пролежней. На спине Пятки, крестец, локти, плечи, затылок. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕСТА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ Сдвиг и трение Два силовых воздействия приводят к пролежням: сдвиг костей вниз, а кожных покровов вверх, что сдавливает кровеносные сосуды; шероховатости опорных поверхностей могут вызвать локальные повреждения кожи при трении. Сдвиг приводит к защемлению кровеносных сосудов, что сокращает доступ кислорода. 77 Влажность кожи Кожа, перенасыщенная жидкостью, недолговечна. Некоторые жидкости тела человека - пот, моча, фекалии, могут стать благоприятной средой развития болезнетворных бактерий. Влажность увеличивает трение. Перенасыщенные жидкостью клетки легко разрываются. Плохое питание Для нормальной репродукции клеток кожи нужно их хорошее питание. Репродукция снижается при болезни человека или повреждении кожи. Потеря пациента в весе приводит к образованию морщин и трещин на коже. При недостатке питательных веществ клетки снижают репродукционную функцию. ЗАПОМНИТЕ! Точки опоры - потенциальные места развития пролежней На боку Лодыжки, колено, область тазобедренного сустава, плечо, ухо. Сидящий человек: Лопатки, ягодицы, подушечки пальцев, пятки. ПРОФИЛАКТИКА Уменьшение давления В постели - Используйте подушки под "икры" от колена до голеностопного сустава, чтобы поднять ногу. - Изменяйте угол (положение) ног и рук. В кресле - каталке - Пациент должен поднимать себя каждые два часа. - Подушки под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги. Регулирование влажности Поддерживайте кожу чистой и смазанной кремом, но без излишней влажности. Используйте прокладки при недержании. Проконсультируйтесь с врачом о применении лекарственных средств в связи с диареей. - Используйте присыпки без талька или защитные кремы. - Положите полотенце между складками кожи. - Промокайте кожу после мытья. - Смачивайте кожу лосьоном. Уменьшение сдвига и трения В постели - Используйте подкладную простыню или специальную доску для перемещения пациента. - Очищайте и разглаживайте поверхность постели. - Поднимайте изголовье кровати не более, чем на 30 градусов. - Бережно поднимайте ноги в кровати. В кресле - каталке - Поддерживайте подушкой спину пациента. - Используйте подставку для ног. Организуйте адекватное питание пациента Клетки регенерируют быстрее при дополнительном питании. Оцените степень истощения, массу тела и результаты анализа крови пациента. 78 Проконсультируйтесь с диетологом и врачом по поводу диеты. - Кормите пациента чаще. - Заказывайте калорийную пищу, богатую протеином. - Кормите через трубочку (если нужно). 8. МОНИТОРИРОВАНИЕ 8.1. Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни. ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ: 1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года ___________. 2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов ___________. 3. Количество пациентов, у которых развились пролежни ___________. В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни. ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ: 1. Общее количество пациентов, находившихся в отделении в течение года (мин. срок не менее 6 часов) ___________. 2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов __________. 3. Количество пациентов, у которых развились пролежни _______. 8.2. Принципы рандомизации в ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены. 8.3. Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии: 1) гнойное отделяемое; 2) боль, отечность краев раны. Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое). Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничная инфекция. 8.4. Порядок исключения пациента из мониторинга не предусмотрен. 8.5. Промежуточная оценка и внесение изменений в настоящий стандарт Оценка выполнения ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится 2 раза в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании. 79 Внесение изменений в ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится в случае получения информации: а) о наличии в данном отраслевом стандарте требований, наносящих урон здоровью пациентов; б) при получении убедительных данных о необходимости изменений обязательных требований отраслевого стандарта. Изменения в настоящий стандарт подготавливаются группой разработчиков. Внесение изменений в данный отраслевой стандарт осуществляется Минздравом России в установленном порядке. 8.6. Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены. 8.7. Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества Клинико - экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. 8.8. При мониторировании ОСТ 91500.11.0001-2002 ежегодно статистических данных о частоте показателей развития пролежней. проводится сравнение 80 Приложение к отраслевому стандарту "КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ"33 1. Ф.И.О. пациента__________________________________________________________________ 2. Отделение ______________________________________________________________________ 3. Палата _________________________________________________________________________ 4. Клинический диагноз ____________________________________________________________ 5. Начало реализации плана ухода: дата _____________ час. ___ мин. ___ 6. Окончание реализации плана ухода: дата ____________ час. ___ мин. ___ 1. Согласие пациента на предложенный план ухода Пациент __________________________________________________________________________ (ФИО) получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию о: факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики. Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 №23, даны полные разъяснения об особенностях диеты. Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы. Беседу провела медсестра _____________________________________________________ (Ф.И.О., подпись медсестры) "___" __________ 20__ г. Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.04.02 №123) _____________________________________, (подпись, Ф.И.О.) что удостоверяют, присутствовавшие при беседе: ________________________________________ (Ф.И.О., подпись медсестры) ________________________________________ (Ф.И.О., подпись свидетеля) Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно ____________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.04.02 №123) _____________________ ______________________________________ (подпись, Ф.И.О). Учетная форма №003-2/у, вкладыш к медицинской карте стационарного больного №003/у Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» 33 81 II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней Наименование Масса тела Тип кожи Пол Возраст Особые факторы риска Недержание Подвижность Аппетит Неврологические расстройства Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/ травма Лекарственная терапия № п/п 1 2 3 4 5 0 0 1 1 8 1 1 2 2 5 2 1 3 1 1 3 5 4 2 5 1 6 7 8 9 0 0 0 4 1 1 1 5 2 2 2 6 3 3 3 4 10 5 11 4 1 2 3 4 5 Более 2 на столе 5 6 2 7 3 5 ч. Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу. Сумма баллов ________ Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть) Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1 2 3 4 Согласовано с врачом ____________________________ (подпись врача) III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий Начало реализации плана ухода: дата ___________ час. ____ мин. ___ Окончание реализации плана ухода: дата __________ час. ____ мин. ___ 1. Утром по шкале Ватерлоу __________ баллов 2. Изменение положения, состояние постели (вписать) 8-10 ч. положение 10-12 ч. положение 12-14 ч. положение 14-16 ч. положение 16-18 ч. положение 18-20 ч. положение 20-22 ч. положение 22-24 ч. положение 0-2 ч. положение 2-4 ч. положение 4-6 ч. положение 6-8 ч. положение 3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание 4. Обучение пациента самоуходу(указать результат) 5. Обучение родственников самоуходу(указать результат) Количество съеденной пищи в процентах: завтрак _____ % обед _____% полдник _____ % ужин _____ % 7. Количество белка в граммах: 8. Получено жидкости: 82 9-13 ч. _____ мл 13-18 ч. _____ мл 18-22 ч. _____ мл 9. Поролоновые прокладки используются под:(перечислить) 10. Проведен массаж около ___________________ участков___________________ раз 11. Для поддержания умеренной влажности использовались: 12. Замечания и комментарии: Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным: Подпись: ___________________________________________ IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента) Сестринские вмешательства Кратность 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 Ежедневно 1 раз раза в день (утром) по шкале Ватерлоу 2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: Ежедневно 12 раз 8-10 ч. - положение Фаулера; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение Фаулера; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение Фаулера; 20-22 ч. - положение "на правом боку"; 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса 3. Обмывание загрязненных участков кожи 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) 6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл 8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу 9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой 10. При усилении болей - консультация врача 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений Ежедневно 1 раз Ежедневно 12 раз По индивидуальной программе Ежедневно 4 раза В течение дня В течение дня В течение дня В течение дня В течение дня 83 12. Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза 13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их 14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности В течение дня В течение дня Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента. V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть) Сестринские вмешательства Кратность 1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 Ежедневно 1 раз раза в день (утром) по шкале Ватерлоу 2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: Ежедневно 12 раз 8-10 ч. - положение "сидя"; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение "сидя"; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение "сидя"; 20-22 ч. - положение "на правом боку"; 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса. Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати 3. Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно 1 раз Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) 6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания 7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств 8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) 9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл 10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы). Ежедневно 12 раз 4. По индивидуальной программе По индивидуальной программе По индивидуальной программе Ежедневно 4 раза В течение дня В течение дня 84 11. При недержании: мочи - смена подгузников каждые 4 часа; кала - смена подгузников немедленно после дефекации последующей бережной гигиенической процедурой 12. При усилении болей - консультация врача 13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений 14. Массаж кожи около участков риска В течение дня В течение дня В течение дня Ежедневно 4 раза 85 Приложение 6 Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови Я ____________________________________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови. Я имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы. Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Беседу провел врач _____________ (подпись врача) "__" _______________ 20__ г. Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента), или за него расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.11.2002 №363) ____________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля). Пациент не согласился (отказался) от предложенного собственноручно _______________ (подпись пациента), лечения, в чем расписался или за него расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.11.2002 №363) ____________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля). 86 Приложение 7 Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций С целью контроля внутрибольничных инфекций в медицинской организации создается Комиссия по профилактике ВБИ34, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной лечебной организации. В состав комиссии входят: председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врачаэпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врачбактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал. Основными задачами комиссии являются: анализ эпидемиологической ситуации; информирование персонала (хирургов, среднего звена) о наличии случаев гнойносептических осложнений, микробном пейзаже отделений, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов, факторах, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений; принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством медицинской организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарноэпидемиологический надзор. Вопросы для обсуждения на комиссии могут быть различными: эпидемиологическая ситуация в организации; разбор отдельных случаев ГСИ или подозрений на них; разбор случаев смерти в послеоперационном периоде; анализ причин длительного нахождения пациентов в стационаре в послеоперационном периоде; выявление причин и предвестников эпидемического неблагополучия и т. д. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" 34 87 Примерный план работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций на 20___ год. № п/п 1. 1.1 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2. Наименование мероприятий Срок исполнения Ответственный исполнитель в течение года Заместитель главного врача по экономическим и хозяйственным вопросам Главный инженер Главный энергетик в течение года -« - « - январь Врач-эпидемиолог январь Врач-эпидемиолог в течение года Главная медсестра Врач-эпидемиолог в течение года Заместитель главного врача по экономическим и хозяйственным вопросам Начальник отдела снабжения Отметки о выполнении Мероприятия, направленные на укрепление материальнотехнической базы учреждения. Ввод в эксплуатацию лечебно-диагностических подразделений, расположенных в помещениях зоны «В» лечебно-диагностического корпуса стационара после завершения ремонтных работ Проведение модернизации системы приточно-вытяжной вентиляции стационара Проведение расчета потребности КДЛ в дезинфицирующих средствах, предназначенных для обеззараживания органических отходов. Подготовка обоснования выбора дезинфицирующих средств, предназначенных для обеззараживания органических отходов в КДЛ. Проведение очередной ротации дезинфицирующих средств, применяемых в практике работы подразделений на основании проведенных расчетов. Оборудовать помещения, требующие соблюдение особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала, умывальниками с установкой смесителей с локтевым управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков. Мероприятия по организации сбора, временного хранения и утилизации медицинских отходов в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» 88 2.1 Продолжить работу по приобретению расходных материалов, предназначенных для сбора отходов различных классов опасности, и средств малой механизации для транспортировки отходов к местам их временного хранения. Постоянно 2.2. Заключение договора на вывоз отходов, образующихся в учреждении и относящихся к различным классам опасности. Постоянно 2.3. Продолжить работу по упорядочению обращения с пищевыми отходами, образующимися в подразделениях стационара, путем оборудования пищеблока и буфетных -раздаточных палатных отделений специальными устройствами (деструкторами), предназначенными для измельчения пищевых отходов с последующей утилизацией их через канализационную систему. В течение года 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. Заместитель главного врача по экономическим и хозяйственным вопросам Начальник отдела снабжения Начальник договорного отдела Главная медицинская сестра Врач-эпидемиолог Заместитель главного врача по экономическим и хозяйственным вопросам Начальник отдела снабжения Мероприятия, направленные на создание условий для соблюдения в подразделениях ЦКБ РАН санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Обеспечение учреждения достаточным количеством медицинского инструментария, в том числе одноразового, стерильного белья, спецодежды и средств индивидуальной защиты персонала. Обеспечение расходными материалами к стерилизующей аппаратуре (запаячные машины, упаковочный материал, термовременные индикаторы и наборы бактериологических тестов) Осуществление контроля за работой стерилизующей аппаратуры с помощью физических, химических и бактериологических методов в соответствии с требованиями Методических Указаний по контролю за работой паровых и воздушных стерилизаторов МУ № 15/6, утвержденных МЗ СССР 28.02.1991 года. Заключение договора на выполнение бактериологического контроля работы стерилизующей аппаратуры в подразделениях учреждения. постоянно Начальник отдела снабжения постоянно Начальник отдела снабжения постоянно Главная медсестра Врач-эпидемиолог в течение года Договорной отдел Врач-эпидемиолог 89 Главная медицинская сестра 3.5. 3.6. 3.7. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Осуществление контроля соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в подразделениях учреждения. Организация учебы медицинских работников по вопросам профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний, соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в различных подразделениях учреждения. Заключение договора на проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, гигиенического обучения с выдачей личных медицинских книжек и очередного гигиенического обучения с аттестацией декретированных контингентов из числа сотрудников стационара. Мероприятия, направленные на своевременное выявление, учет и регистрацию послеоперационных и постинъекционных гнойносептических осложнений. Обсуждение всех случаев послеоперационных и постинъекционных гнойно-септических осложнений на производственных совещаниях в подразделениях учреждения с оформлением протоколов обсуждения. Проведение учета и регистрации инфекционных и паразитарных заболеваний, в соответствии с требованиями совместного приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и Центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве № 20/9 от 13.01.2004 года «О порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве». Проведение клинико-бактериологических исследований патологического материала от пациентов с целью подбора адекватной и обоснованной антибиотикотерапии. Осуществление санитарно-бактериологического контроля качества проведения текущей дезинфекции помещений в порядке выполнения плана производственного контроля. Проведение анализа инфекционной и паразитарной заболеваемости, в том числе послеоперационных и постинъекционных гнойно- постоянно постоянно Врач-эпидемиолог Главная медсестра Врач-эпидемиолог Главная медсестра январь Договорной отдел Врач-эпидемиолог по мере выявления осложнений Заведующие палатными отделениями стационара по мере выявления Врач-эпидемиолог Заведующие палатными отделениями стационара Врач бактериолог постоянно постоянно Врач бактериолог Врач-эпидемиолог 90 5. 5.1. 5.2. септических осложнений по стационару в сочетании с результатами санитарно-бактериологического контроля. Мероприятия по вакцинопрофилактике инфекционных заболеваний, включенных в национальный календарь профилактических прививок и прививок по эпидемиологическим показаниям Заключение договора с на проведение серологических исследований, в том числе исследований на напряженность иммунитета у сотрудников учреждения, не имеющих сведений о полученных ими ранее профилактических прививках Во избежание гипериммунизации персонала дальнейшую плановую вакцинопрофилактику дифтерии, столбняка, кори и вирусного гепатита «В» лицам, не имеющим документального подтверждения о проведенных им ранее профилактических прививках, осуществлять только на основании полученных результатов серологического исследования на напряженность иммунитета. январь Договорной отдел Врач-эпидемиолог в течение года Прививочные бригады поликлиники и стационара выполнено 91 Приложение 8 Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края 1. Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных новообразований – III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех локализаций, а также рака шейки матки II стадии (методические рекомендации «Организационно-методические аспекты деятельности онкологической службы России и специалистов-онкологов разного уровня» ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, 2011года) 2. «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» ф. № 027-2/У35 (Приложение 1 к Порядку) составляется всеми МО, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли. 3. Разбор причин запущенности проводится также в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно. 4. Протокол составляется одновременно с заполнением "Выписки из медицинской карты больного злокачественным новообразованием" (ф. №027-1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого процесса в поликлинических условиях Протокол заполняется в день установления диагноза. 5. В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в лечебные учреждения любого уровня подчиненности, специализации и формы собственности со дня первичного обращения за медицинской помощью. Указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы. 6. При выявлении запущенного случая злокачественного новообразования в КГБУЗ ККОД им. А.И. Крыжановского, Протокол направляется в МО по месту жительства больного для последующего разбора. 7. Главный врач МО (по месту жительства, по месту прикрепления пациента, в котором была допущена диагностическая либо тактическая ошибка), организует разбор ошибок на врачебной конференции ежемесячно, с привлечением всех медицинских работников лечебного учреждения и в обязательном порядке врачей и средних медицинских работников, наблюдавших или лечивших больного ранее и по вине которых заболевание оказалось запущено. 8. По результатам проведения конференции составляется протокол разбора и акт служебного расследования, с указанием Ф.И.О. всех медицинских работников, участвующих в обследовании и лечении пациента на каждом из этапов. Протокол и акт служебного расследования заверяется печатью и подписью руководителя учреждения. 9. Протоколы и акты служебного расследования, с указанием причин запущенности в каждом случае, передаются в онкологический диспансер. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики. 10. Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя МО, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. 11. В случаях выявления запущенных онкологических заболеваний визуальной локализации, указанных в инструкции по заполнению ф. №027-2/У, у больных в трудоспособном возрасте, МО в срок, не позднее 1 месяца после выявления запущенного случая, направляет в министерство здравоохранения Красноярского края копию акта служебного Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.1999 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» 35 92 расследования, с указанием всех Ф.И.О. всех медицинских работников, участвующих в обследовании и лечении пациента на каждом из этапов, копию протокола ф. №027-2/У, копии первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни др.), копию протокола врачебной конференции. 12. Еженедельно протоколы запущенности и копии медицинской документации, поступившие из МО в Минздрав края направляются в КГБУЗ ККОД им. А.И. Крыжановского. 13. В КГБУЗ ККОД им. А.И. Крыжановского создается комиссия по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в составе специалистов диспансера, которые привлекаются к проведению анализа поступивших медицинской документации, в соответствии с их профилем. 14. По каждому запущенному случаю членами комиссии создается акт экспертизы, где указывается причина запущенности и заключение врача-эксперта (Приложение 2 к Порядку). 15. Заседание рабочей группы по разбору запущенных случаев злокачественных новообразований и неправильной тактике ведения больных проходит ежемесячно, в Минздраве края, в соответствии с приказом 208-орг от 26.04.2010 с участием представителей МО. 16. По результатам заседания рабочей группы при Минздраве края по разбору запущенных случаев, неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края, выносится решение в отношении лиц, допустивших нарушения и принимается управленческое решение с целью недопущения выявленных нарушений впредь. 17. Отсутствие Протокола запущенности должно рассматриваться как сокрытие случаев несвоевременной диагностики рака. 93 Наименование МО (штамп) Приложение 1 к Порядку Ф. №027-2/У Утв. МЗ Российской Федерации 19 апреля 1999 г. №135 ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV) (составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного) № медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ______________________ 01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес)___________________________________ ___________________________________________________________________________________ 02.Фамилия_________________________________________________________________________ Имя_______________________________________________________________________________ Отчество___________________________________________________________________________ 03. Дата рождения: число ___________ месяц _________________ год _____________ 04. Пол: мужской; женский; неизвестен; 05. Домашний адрес: область, край, республика ______________________________________ район ______________________________________________________________________________ населенный пункт ____________________________ улица ______________________________ дом № _______ кв. № __________ почтовый индекс _________________ телефон _________________ 06. Основной диагноз 06.1 Локализация опухоли____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 06.2 Морфологический тип опухоли ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 06.3 Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T(0-4x)_____ N(0-3,x)_____ M(0-1,x)______ 06.4 Стадия опухолевого процесса: 01 – 3а 03 – 3с 05 – 4а 07 – 4с 09 – неприменимо 02 – 3б 04 – 3 стадия 06 – 4б 08 – 4 стадия 10 – неизвестно 07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): 01 – отдаленные лимфатические узлы 08 – яичники 02 – кости 09 – брюшина 03 – печень 10 – костный мозг 04 – легкие и/или плевра 11 – другие органы 05 – головной мозг 12 – множественные 06 – кожа 00 – неизвестна 07 – почки 08. Метод подтверждения диагноза: 1 – морфологический 3 – эксплоративная операция 5 – только клинический 2 – цитологический 4 – лабораторно - инструментальный 0 – неизвестен 09. Дата установления запущенности рака: число ______ месяц _______________ год _________ 10. Дата появления первых признаков заболевания: число ______ месяц ___________ год ______ 11. Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания: 94 число _________ месяц ___________ год ______ в какое лечебное учреждение (название, адрес): ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 12. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования: число ______ месяц _____________ год _________ учреждение, где впервые был установлен диагноз рака (название, адрес): ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 13. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: Наименование учреждения Дата обращения Методы исследования Поставленный диагноз Проведенное лечение 14. Причины поздней диагностики: 01 – скрытое течение болезни 07 – ошибка рентгенологическая 02 – несвоевременное обращение 08 – ошибка морфологическая 03 – отказ от обследования 09 – ошибка других специалистов 04 – неполное обследование 10 – другие причины 05 – несовершенство диспансеризации 00 – неизвестны 06 – ошибка клиническая 15. Данные клинического разбора настоящего случая: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Наименование учреждения, где проведена конференция: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Дата конференции: число _______ месяц _______________ год ________ Организационные выводы: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись врача, составившего протокол ____________________________________________ Подпись главного врача __________________________________________________________ Дата составления протокола число _________ месяц _______ год ___ 95 Приложение 2 к Порядку Акт экспертизы по запущенному случаю и неправильной тактике ведения больного со злокачественным новообразованием Ф.И.О. больного____________________________________________________________________ Дата рождения:_____________________________________________________________________ Место жительства___________________________________________________________________ Диагноз____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Стадия:____________________________________________________________________________ ЛПУ места жительства больного ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Результаты анализа причины запущенности_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Причины: Скрытое течение 6) Ошибки: Несвоевременное обращение а) клиническая Отказ от обследования б) рентгенологическая Неполное обследование в) патогистологическая Неэффективная диспансеризация г) других специалистов Заключение________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Председатель комиссии __________________________/________________________________________ Член комиссии __________________________/________________________________________ 96 Приложение 9 Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации 1. Общие положения 1.1. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ) определяет статус комиссии и порядок ее деятельности. 1.2. КИЛИ предназначена для коллегиального обсуждения и анализа качества лечебнодиагностического процесса на основе материалов при изучении летальных исходов. 1.3. КИЛИ в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, законами Красноярского края, постановлениями и распоряжениями Губернатора Красноярского края и Правительства Красноярского края, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и министерства здравоохранения Красноярского края, а также настоящим Положением. 2. Основными задачами КИЛИ являются: Установление состояния качества медицинской помощи в случаях летальных исходов. Оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось. Оценка качества ведения медицинской документации. Анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием. Анализ причин возникновения врачебных ошибок и их негативных последствий Подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на улучшение КМП. 3. Организация работы КИЛИ 3.1. КИЛИ формируется в составе председателя комиссии, заместителя председателя комиссии, членов комиссии, один из членов комиссии является секретарем комиссии. 3.2. КИЛИ возглавляет ______(должность, Ф.И.О.). В отсутствие председателя КИЛИ его обязанности исполняет заместитель председателя комиссии ______(должность, Ф.И.О.).. 3.3. Членами КИЛИ являются: заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по ЭВН. В работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно. 3.4. Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, где вскрытие не производилось. В последнем случае контролируется оправданность и обоснованность отмены патологоанатомического вскрытия. В амбулаторно-поликлинических МО разбираются также все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное МО поступила информация о допущенных в нем дефектах проведения профилактических мероприятий, диагностики и лечения. 3.5. В стационарах предметом анализа КИЛИ являются: 1) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием; 2) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации; 97 3) при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения. 3.6. В амбулаторно-поликлинических МО предметом анализа КИЛИ являются: 1) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного; 2) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям; 3) качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно- медицинское исследование; 4) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального МО, своевременность направления больного на госпитализацию. 4. Порядок работы КИЛИ 4.1. Регулярность проведения заседаний КИЛИ в МО определяется приказом главного врача. 4.2. Заседание КИЛИ считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины ее членов. 4.3. Заседание КИЛИ ведет председатель или его заместитель. 4.4. Решение КИЛИ принимается большинством голосов, присутствующих на заседании ее членов, и оформляется протоколом, который подписывает председатель комиссии. Особое мнение членов комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению комиссии. Документы формируются в дела и хранятся у секретаря комиссии. 4.5. Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных исходов. При наступлении случая летального исхода заместитель главного врача по ЭВН обеспечивает в установленные в МО сроки проведение экспертизы и реэкспертизы КМП данного случая, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования результатов экспертизы, заместителем главного врача по КЭР обеспечивается проведение независимой экспертизы случая. Согласованные результаты экспертизы (при невозможности согласования – результаты экспертизы, реэкспертизы и независимой экспертизы) передаются для ознакомления заведующему отделением и лечащему врачу. При несогласии с результатами экспертизы заведующий отделением и/или лечащий врач имеют право приложить к результатам экспертизы аргументированный протокол разногласий (в произвольной форме). История болезни с протоколом вскрытия, согласованными результатами экспертизы (при несогласовании – результаты экспертизы, реэкспертизы и независимой экспертизы) в установленные в МО сроки передаются секретарю комиссии для проведения заседания КИЛИ. На заседании КИЛИ лечащий врач или заведующий отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель главного врача по КЭР или эксперт докладывает согласованные результаты экспертизы КМП. В случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ, докладываются мнения обоих экспертов, проводивших экспертизу и реэкспертизу, а также результаты независимой экспертизы. При проведении патологоанатомического исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий врач. 98 При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении реэкспертизы КМП (в том числе и независимой) с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях. При выявлении допущенных на предыдущих этапах медицинской помощи (в другой МО) дефектов диагностики и лечения, повлиявших на процесс и результаты лечения, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора. Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, паспортные данные, номера историй болезни и протоколов вскрытий умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклейки в протокол вскрытия. Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии. По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем главного врача по КЭР в протокол экспертизы, считающийся окончательным. Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя главного врача по КЭР для последующего проведения расчета показателей и анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами. 4.6. Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных исходов. Не реже 2 раз в год, по распоряжению председателя КИЛИ заместителем главного врача по ЭВН проводятся расчет и обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям. Не реже 2 раз в год на заседании КИЛИ проводится анализ КМП по совокупности случаев летальных исходов за истекший период на основании исследования представленных организатором экспертизы обобщенных данных о состоянии КМП, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям. По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения направленного на улучшение состояния КМП, представляемый председателем КИЛИ главному врачу. Результаты анализа состояния КМП и проект управленческого решения регистрируются секретарем в журнале заседаний КИЛИ. 4.7. Каждый член комиссии извещается секретарем о плановом заседании не позднее чем за три дня до заседания. 4.8. Секретарь комиссии обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов комиссией, их подготовкой к заседанию комиссии, оформление протоколов заседания, ведение и хранение установленных документов. 5. Права КИЛИ 5.1. Если КИЛИ установлен факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то комиссия имеет право направлять материалы для рассмотрения в правоохранительные органы в соответствии с действующим законодательством, а также на аттестационную комиссию министерства здравоохранения Красноярского края для решения вопроса о соответствии специалиста квалификационной категории. 5.2. Члены КИЛИ имеют право: принимать участие в подготовке вопросов, выносимых на рассмотрение комиссии; 99 получать информацию от председателя и секретаря комиссии по вопросам, отнесенным к их ведению; предоставлять свои мнения по обсуждаемым вопросам в письменном виде, если они не могут участвовать в заседании комиссии. 6. Ответственность 6.1. Председатель КИЛИ несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, установленной законодательством Российской Федерации. 6.2. Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии. 6.3. Ответственность за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на заместителя главного врача по ЭВН. 6.4 Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно. 100 Приложение 10 Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) 1. отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза; 2. отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20го классов: T36-T50, T80-T88, X40-X49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).36 3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе: обоснования патологоанатомического диагноза; описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза; описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением; указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери; указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации. 4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования. 5. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий: при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре; при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови; в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него; в случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; в случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф; беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода); всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более; всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно. 6. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных: отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения; Приказ Минздрава России от 27.05.1997 №170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра" 36 101 отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля; отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями. 7. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия). 8. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции МО о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. 9. Отсутствие карты донесения о случае материнской смертности и извещения о посттрансфузионном осложнении в соответствующих случаях. 102 Приложение 11 Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основные заболевания; б) осложнения; в) сопутствующие, заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип. Основное заболевание («первоначальная причина смерти» по МКБ - 10)-заболевание (как правило — нозологическая форма), которое непосредственно или через осложнение(я) обуславливает клиническое проявление болезни и является причиной смерти. Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти. Сопутствующие заболевания - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияние на его течение. Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменении, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадия). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а «диагнозом конкретного больного». 1. Каждая из рубрик основного заболевания может включать одну или несколько нозологических единиц (комбинированный диагноз). При формулировании комбинированного диагноза различают: конкурирующие заболевания - два или более самостоятельных заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти; сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу; фоновые заболевания, играющие существенную роль, предрасполагающие к возникновению основного заболевания и развитию его смертельных осложнений. 2. 3. В соответствии с требованиями МКБ и нормативных документов МЗРФ в качестве нозологической формы основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы. Речь идет главным образом о цереброваскулярной (геморрагический и ишемический инсульты) и ишемической (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз) болезных сердца ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертрофическая болезнь и атеросклероз никоим образом не должны исчезать из диагноза). Сказанное относится также к смертельным исходам, обусловленным диагностическими и лечебными вмешательствами — ятрогениям. 4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, должно производиться патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов: совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию; совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках «фоновые заболевания», «осложнения» и «сопутствующие заболевания». Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам. 103 В раздел расхождений по основному диагнозу включаются следующие варианты: 1). Расхождение диагноза по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса). 2). Не распознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания. 3). Подмена нозологической формы синдромом, симптомом (кроме ситуаций с ЦВБ и ИБС). 4). Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса). 5). Не распознавание при жизни осложнений, вызванных хирургическим или терапевтическим вмешательством, отравлением лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, относимых к ятрогениям III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клиникопатологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КИЛИ, патологоанатомических конференциях. 5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения. I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебнопрофилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. После оценки случая по основным диагнозам проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При не диагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания. 6. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики играет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздавшая диагностика на исход лечения. Кратковременным пребыванием больного условно считают пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется). 7. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомических диагнозов неизбежно связано с выявлением причин расхождения. Нередко – дефектов в работе лечащего врача. Причины расхождения диагнозов подразделяют на две большие группы: причины объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, где правильный диагноз (иногда и вообще диагноз) установить практически невозможно. Сюда относят кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния периодичность течения болезни и т.д. К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильная оценка данных, неустановление диагноза в условиях, когда сделать это было возможно. 104 8. Окончательное суждение о категории расхождения, его причин принадлежит КИЛИ. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть и на уровне прозектуры. К причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного и детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований - микроскопических, бактериологических, биохимических в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытными специалистами, стремление «подогнать» патологоанатомический диагноз к клиническому. 105 Приложение 12 Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях37 1. Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций: а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных; б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.); 2. На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются: а) все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; б) все наблюдения, представляющие научно-практический интерес; в) редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания; г) случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний; д) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям. е) острые инфекционные заболевания; ж) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения. 3. На одной из конференций обсуждается доклад о работе за предыдущий год заведующего патологоанатомическим отделением, в том числе и заведующего детским патологоанатомическим отделением, в котором должны быть предоставлены сводные данные о больничной летальности и анализ качества клинической диагностики и дефектов медицинской помощи на всех этапах лечения больного. 4. Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями: I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебнопрофилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III рало решающую роль в смертельном исходе. Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где умер больной. 37 приказ Министерства здравоохранения СССР от 4.04.1983 №375 патологоанатомической службы в стране» «О дальнейшем совершенствовании 106 5. На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебнопрофилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. 6. Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время, не реже одного раза в месяц. В крупных больницах, кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений. 7. Повестка очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до сведения врачей лечебного учреждения не позднее, чем за 7 дней до конференции. Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим патологоанатомическим отделением. 8. Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и заведующий патологоанатомическим отделением), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург; патологоанатом и др.). Для ведения протокола конференции назначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива. Целесообразно не перегружать повестку конференции обсуждением более чем двух наблюдений. 9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами, патологоанатомом, производившим вскрытие умершего, рецензентом, анализировавшим по данным медицинской карты стационарного больного (для роддомов - история родов, история развития новорожденного) качество обследования больного, ведение медицинской документации, а затем обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания. 10. Руководство лечебно-профилактических учреждений на основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомических конференций разрабатывает и осуществляет мероприятия по предотвращению и ликвидации выявленных недостатков, допущенных в организации и оказании медицинской помощи больным. 107 Приложение 13 Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия 1. На основании изучения истории болезни, амбулаторной карты и протоков патологоанатомического вскрытия определяется качество профилактических мероприятий и лечебно-диагностической помощи: изучается информация о догоспитальном периоде (своевременность госпитализации, поздней госпитализации, правильность и своевременность транспортировки); анализируется качество медицинского обследования в поликлинике (отсутствие наблюдения, дефекты диагностики и лечения); изучается информация о госпитальном периоде (время нахождения в приемном отделении, срок установления основного диагноза и его осложнений, своевременность, правильность и обоснованность лабораторных и диагностических процедур, оперативных вмешательств, дефектов анестезии и реанимации, причин поздней диагностики и неадекватных лечебно-диагностических мероприятий, их влияние на исход лечения); выявляются дефекты медикаментозного и оперативного лечения, послеоперационного ведения больного с уточнением влияния дефектов на исход заболевания. 2. В случае диагностической ошибки: отмечаются ее причины (кратковременность пребывания в стационаре, отсутствие преемственности в наблюдении и лечении, тяжесть состояния больного, неполное клинико-лабораторное обследование, неправильная интерпретация полуученых данных, неправильное заключение консультантов, отсутствие необходимых условий для диагностики и лечения (отсутствие медикаментозной аппаратуры, налаженных методик и др.)). высказывается суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (I, II, III). 3. При наличии ятрогенной патологии: анализируются причины и условия ее возникновения; высказывается суждение о категории ятрогении (I, И, III). 4. Отмечаются дефекты в ведении и оформлении медицинской документации: Истории болезни (в сборе анамнеза, описании объективных данных, отсутствие плана обследования и лечения больного, хирургического вмешательства, неинформативности дневниковых записей и данных об операциях, этапных эпикризов, заключений, установлении дат и построении заключительного клинического диагноза и др.); Протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро- и микроскопических описаний, необходимость дополнительных анализов - микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность эпикриза, правильность заключения о причине смерти). 5. При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены. 6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений. 108 Приложение 14 Ведение медицинских документов Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80) Медицинская карта стационарного больного должна включать следующие общие сведения: данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент сделать запись о том - работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину; номер истории болезни; дата и час обращения в приемный покой; дата и час госпитализации; дата и час выписки больного; дата и час смерти больного; наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной; вид страхования; номер и серия страхового медицинского полиса; диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений); данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств заносятся лечащим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Осмотр экстренного больного дежурным врачом и/или врачами-консультантами в приемном покое должен быть проведен в момент поступления, указывая в истории болезни время осмотра и фамилию врача. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим врачом профильного отделения в течение 3 часов от момента поступления в стационар. Плановым больным история болезни оформляется лечащим врачом в отделении в течение текущего рабочего дня, экстренным – во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Жалобы больного записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой жалобы. В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного. В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержится информация о ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции, гинекологическом анамнезе у женщин перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях. Аллергологический анамнез записывается всегда, с отметкой на лицевой стороне истории болезни сигнальных полос красного цвета. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление л/н свыше 30дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии после рассмотрения клинической ситуации на основании представления больного на ВК лечащим врачом и заведующим отделением. 109 При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет. указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования; У студентов так же делается отметка, работает или нет. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первичной медицинской помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм и несчастных случаев на производстве). Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру. Схема объективного обследования больного: оценивается общее состояние больного, описывается выраженность общей интоксикации, состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов, состояние костно - мышечной системы, у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации, состояние органов дыхания, состояние сердечно - сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации, состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации. Функции желудочно-кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки, состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма. В конце приемного статуса обязательно формулируется представление о больном, предварительный диагноз обосновывается и выносится на лицевую часть истории болезни, при наличии осложнений – обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории болезни необходимо отразить план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения. Клинический диагноз должен отражать: нозологическую форму (клинический синдром), локализацию патологического процесса, степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1-2- 3- 4 ст.), течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов), степень функциональных нарушений. Клинический диагноз должен быть: вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице; поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза. Информированное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется на каждое вмешательство отдельно. 110 В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебнопрофилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. При отказе больного от хирургического вмешательства или другого вида обследования и лечения, отказ оформляется в истории болезни с подписью пациента. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. Диагностические и терапевтические назначения: записываются в историю болезни лечащим врачом, указывается дата, а при неотложных состояния и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий, назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения, при однократном применении время суток, отмечается дата отмены каждого препарата, согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни; перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснить больному, указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции. Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно - диагностических мероприятий. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения. Дневники тяжелобольных записываются при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Дневники должны отражать время и дату любого осмотра любым врачом. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.: Предоперационное заключение: Ф.И.О.; возраст больного; время нахождения в стационаре; все данные обследования; диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень 111 выраженности функциональных нарушений, обоснованность необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства; адекватность предоперационной подготовки, абсолютные или относительные противопоказания к операции, намечен ее план, предполагаемый объем операции; определение степени риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады). Предоперационный осмотр анестезиолога Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения. Протокол операции (дата и час проведения операции; название выполненной операции; вид применяемого обезболивания; этапы, ход и технику операции; встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; все патологические изменения, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и среднего медицинского персонала; длительность операции. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Дневники наблюдения записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны. Особенности ведения истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) В ОРИТ больной наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно. Назначение лекарственных препаратов фиксируется в листе назначения. Лист назначения является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, на латинском языке, указывая форму выпуска, торговое наименование лекарственного препарата, разовую дозу и кратность приема в сутки, указывает дату назначения и дату отмены, а также отмечает знаком + в ячейке, соответствующей дате приема препарата. Ежедневно врач112 реаниматолог и лечащий врач профильного отделения удостоверяют своей подписью назначенный объем фармакотерапии. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и переносит назначения в карту наблюдения, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. Внеплановые назначения фиксируются в дневнике истории болезни и в карте наблюдения после обоснования, с указанием формы выпуска, дозы и времени введения препарата. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает клиническое представление о больном. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у), отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего трансфузию. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач - трансфузиолог. Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования. Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз. Общие обходы заведующего отделением (заведующего кафедрой) фиксируются в истории болезни. Запись заведующего отделением должна содержать время и дату осмотра, краткое резюме о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечания заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума, в истории болезни делается запись лечащим врачом, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума должно быть подписано всеми его участниками с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума. В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав. Каждые 15 дней в истории болезни пишется этапный эпикриз, отражающий: динамические изменения в состоянии больного; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении. Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни. 113 По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, который должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата: торговое наименование, лекарственную форму (табл, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Для пациентов – льготополучателей в амбулаторной сети, назначения должны выполняться с указанием международного непатентованного наименования (МНН) для каждого препарата, примеры торговых наименований могут быть указаны по желанию врача в скобках. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, который содержит краткую историю госпитализации, представления о больном, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется дежурным врачом. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть вынесены в истории болезни в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки. Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения. Медицинские документы дневного стационара Медицинский отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в соответствии с его профилем и показаниями. При лечении в дневном стационаре на каждого пациента оформляется и ведется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80), в соответствии с вышеперечисленными требованиями. При направлении пациента из амбулаторно-поликлинического учреждения в дневной стационар, лечащий врач (участковый терапевт, врач узкой специальности) определяет показания для направления, о чем делается запись в медицинской карте амбулаторного больного. С участием заведующего отделением поликлиники окончательно формируется клинический диагноз, с обоснование целенаправленности и необходимости лечения в дневном стационаре, уточняется перечень диагностических исследований и консультаций специалистов, которые необходимо провести до госпитализации пациента, без ущерба состоянию его здоровья. Лечащий врач поликлиники выдает пациенту «Направление в дневной стационар», в котором указывается Ф.И.О., пациента, домашний адрес, клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), дата госпитализации, фамилия, инициалы и подпись направившего врача. При госпитализации пациента «Медицинская карта амбулаторного больного», где содержится информация об истории настоящего заболевания, проведенных диагностических исследованиях и консультациях узких специалистов, предается в дневной стационар. Если «Медицинская карта амбулаторного больного» в силу некоторых причин не может быть передана в дневной стационар или передается с задержкой, то в дополнение к «Направлению в дневной стационар» пациенту необходимо выдать подробную «Выписку из медицинской карты амбулаторного больного». 114 При направлении пациента в дневной стационар в порядке перевода сразу из круглосуточного стационара, преемственность в наблюдении и лечении осуществляется путем передачи подробной «Выписки из медицинской карты стационарного больного», в которой указываются клинический диагноз, проведенные в больнице диагностические исследования и консультации специалистов, проведенная комплексная терапия и ее объем, рекомендуемые к продолжению в дневном стационаре лечебные мероприятия. «Выписка из медицинской карты стационарного больного» подписывается заведующим отделением стационара и лечащим врачом и может выступать в качестве направления в дневной стационар или она может быть дополнена отдельным бланком направления. При выписке пациента из дневного стационара (переводе пациента из дневного стационара в круглосуточный стационар) в порядке преемственности заполняется выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются основные этапы проведенного лечения, достигнутые результаты и рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению пациента в амбулаторных условиях или подробная запись делается в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф.№025/у-04), если таковая имеется в дневном стационаре. Досрочная выписка пациента из дневного стационара должна быть обязательно зафиксирована в медицинской карте стационарного больного, о факте его выписки необходимо сообщить в МО, направившую пациента в дневной стационар. Медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у-04): Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л". В обязательном порядке медицинская карта амбулаторного больного должна включать: полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями; лист уточненных диагнозов (сформулированных в соответствии с МКБ-Х, современными классификациями, сопутствующими состояниями); четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных, диагноза и его обоснованием; показаний к госпитализации и других записей, необходимых для обоснования и выполнения медицинских вмешательств; назначения медикаментозных средств на латинском языке, с обязательным указанием концентрации, дозы лекарственного средства, кратности применения, а при однократном применении указание времени суток, обоснование назначенного лечения льготной категории пациентов; результаты дополнительных методов обследования; для диспансерных больных – обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и план лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение - выход на инвалидность, улучшение, без перемен); выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации); данные о выдаче листка временной нетрудоспособности; данные о решении КЭК и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной утраты 115 нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты; данные о направлении на госпитализацию; данные о направлении на санаторно - курортное лечение; данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10). История развития ребенка (ф. № 112/у-80): В обязательном порядке история развития ребенка должна включать: 1. паспортные данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения; 2. домашний адрес; 3. лист уточненных; диагнозов; 4. выписку из родильного дома; 5. записи о врачебных и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез; 6. данные осмотра специалистов; 7. этапные эпикризы с комплексной оценкой состояния развития; 8. карту профилактических прививок; 9. данные о направлении на санаторно-курортное лечение; 10. данные о выписке льготного рецепта; 11. для диспансерных пациентов необходимо: оформить этапный эпикриз с комплексной оценкой состояния здоровья, динамикой соматического и неврологического статуса, данных физического, биологического и нервно - психического развития, функционального состояния организма; описать клинический диагноз (в соответствии с МКБ-10, современными классификациями, сопутствующими состояниями), дать рекомендации, включающие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения и организацию здорового образа жизни; 12. В истории заболевания должны быть отражены жалобы больного, ход заболевания, лекарственный анамнез, эпидемиологический анамнез, данные о выдаче листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком лицу, фактически осуществляющему уход, с указанием №, сери, срока продления, даты явки на прием; 13. данные о решении КЭК, о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты. 14. данные о направлении на госпитализацию; 15. объективные данные содержат: осмотр врача, который отражает всесторонние данные физического состояния (динамика соматического и неврологического статуса); 16. диагностические и терапевтические назначения оформляются врачом; 17. клинические наблюдения (дневники) должны отражать: точный хронологический отчет о лечении больного, любые изменения в состоянии больного в результате проводимого лечения, интерпретацию результатов лабораторных исследований, обоснованные клинический диагноз, план лечения, обследования, заключение (резюме) по состоянию, дальнейшему лечению и ведению больного; 116 рекомендации (при выздоровлении – по режиму, питанию, по показаниям - рекомендации по лечению в восстановительном периоде). Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его; в дневнике должны быть отражены время и даты любого осмотра любым врачом. Рекомендуемый бланк листа назначений к истории болезни Лист назначений к истории болезни №_________ Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________ Отделение___________________________________________ палата № ______________ Диета № ________ Дата назначения подпись врача Дата отмены подпись врача НАЗНАЧЕНИЕ дата и подпись м/с Лечащий врач_______________________ Заведующий отделением____________________ Подпись врача ставится под первичным, новым назначениями и при отмене ЛС, зав.отделения при назначении более 5-ти препаратов 117 Рекомендуемый бланк предоперационного эпикриза ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Больной(ая)________________________________________________________________ Возраст__________ Подготовлен (а) к операции с диагнозом: _____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сопутствующиезаболевания:_________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Обследован (а). Группа крови_______________ Резус фактор________________ Осмотрен (а) анестезиологом___________ _____ Смотри заключение анестезиолога. (число, месяц, год) Противопоказаний для оперативного лечения нет. Предполагаемый объем операции _____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Согласие больного (ой) на операцию получено. Операционная бригада: Хирург:___________________________________________________________________ Ассистент:________________________________________________________________ Врач «_______»____________________20____г. 118 Рекомендуемый бланк карты прерывания беременности 119 120 Лист наблюдения «_____»_____________ 20 г. за больной ____________________________, история болезни №______ Время АД PS ЧД За время наблюдения: Введено в/в кап. - ml Выпито ml Выделено ml Стул ТО Назначения Per OS Диурез М/С________________________________ 121 ПРЕДСТАВЛЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ВК Дата_________________ ФИО больного :___________________________________ Возраст_____________________ Экспертиза временной нетрудоспособности Л/Н с_______ по_______ кол-во дней_______ Стационарное лечение с__________ по _________________________ кол-во к/дней_______ Диагноз:______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Жалобы______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Обследован(а). Проведено лечение________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Сохраняются жалобы __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Объективно:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Цель направления на ВК: продление листка нетрудоспособности решение вопроса о долечивании в санатории превышение сроков лечения (нужное подчеркнуть) Врач:__________________________________ Зав. отделением:________________________ Протокол ВК №_____ от «____»_________________20___ На основании представления лечащего врача: Диагноз:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Рекомендации:_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Заключение: продлить листок нетрудоспособности направить на долечивание в специализированный санаторий продлить лечение в стационаре сверх срока МЭС Председатель ВК:_____________________ Члены ВК:___________________________ 122 Приложение 15 Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. 2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). 3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. 4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). 5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). 6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; 123 Приложение 16 В____________________________________________________ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования от____________________________________________________ _____________________________________________________ Ф.И.О. Заявление врача-специалиста Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи по Красноярскому краю по специальности _____________________________________________________________________________ Представляю краткие сведения о себе: Врачебная специальность_______________________________________________________ Место работы по специальности (наименование медицинской организации, адрес)______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Должность по месту работы по специальности______________________________________ стаж работы по специальности___________________________________________________ Кем и когда выдано свидетельство об аккредитации (или сертификат специалиста)__________________________________________________________________, по специальности _______________________________, срок действия__________________ Сведения о прохождении подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС________________________________________________________________________ Квалификационная категория ___________________________________________________ Сведения об ученой степени_____________________________________________________ Номер диплома о высшем медицинском образовании ________________ кем и когда выдан________________________________________________________________________ Данные паспорта: ______________ серия ___________ номер, кем и когда выдан________________________________________________________________________, дата рождения_________________________________________________________________ СНИЛС ______________________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________________________ Номер (а) контактных телефонов_________________________________________________ Электронный адрес в сети «Интернет»____________________________________________ Приложения: 1) документы в соответствии с пунктом 15 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС. 2) письменное согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Дата_____________ ________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) 124 СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавший(ая)ся____________________________________________________________ Гражданин Российской Федерации прописан(а) по адресу ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность___________________________________________________ серия________номер____________выдан________________________________________________ ___________________________________________________________________________________, (название выдавшего органа, дата выдачи) в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Красноярским Краевым фондом обязательного медицинского страхования, расположенным по адресу: г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б (далее - Оператор) моих персональных данных, представленных в соответствии с пунктом 12 Положения о порядке ведения Реестра экспертов качества медицинской помощи Красноярского края. Я предоставляю право Оператору передавать мои персональные данные, другим должностным лицам Оператора, с целью формирования единого Реестра экспертов качества медицинской помощи. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в Реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Оператор имеет право, во исполнение своих обязательств по реализации единой системы управления качеством медицинской помощи, на передачу моих персональных данных организациям, указанным в пункте 4 Положения о порядке ведения Реестра Экспертов качества медицинской помощи Красноярского края в сфере ОМС, с использованием машинных носителей или по защищенным каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной _________________ и действует бессрочно. (дата) Контактный телефон __8 (391)__________________________________________________ Подпись субъекта персональных данных _______________________________ 125 Приложение 17 В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования от ________________________________________ инициатор предложения Ходатайство о внесении врача-специалиста в Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края _____________________________________________________________________________ инициатор предложения просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей) - специалиста(ов) для внесения в Реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по Краткие сведения о кандидате(ах) № п/п Ф.И.О. место работы Квалифипо Занимаемая Контактный Специальность кационная специальности должность по телефон (ы), (и) категория (и), юридический и месту работы электронный Стаж работы ученая (ые) фактический по адрес в сети по степень (и) адреса, специальности «Интернет» специальности телефоны 1. Приложение: 1. пакет(ы) документов в соответствии с пунктом 15 Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС: копия основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации; копия диплома о высшем медицинском образовании; копия сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); свидетельство о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплома об ученой степени; копия свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС; выписка из трудовой книжки; 2. копия СНИЛС; 3. копия ИНН. 4. заявление (я) врача (ей)-специалиста (ов) по форме приложения 1 к Положению о порядке ведения Реестра экспертов качества медицинской помощи Красноярского края в сфере ОМС. Подпись руководителя: Ф.И.О. Дата 126 Приложение 18 Форма запроса по получению сведений об экспертах качества медицинской помощи из единого реестра Для привлечения эксперта(ов) ____________________________ субъекта Российской Федерации, наименование территории с целью ______________________________ прошу предоставить персональные сведения из единого реестра экспертов качества медицинской помощи об имеющихся экспертах по специальности __________________________. наименование специальности Требования к экспертам: Директор СМО подпись Ф.И.О. 127 Приложение 19 Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) 1. Общие положения 1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом РФ "О защите прав потребителей", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2006 №900 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи", приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». 1.2. Целью осуществления внутреннего контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. 1.3. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией. В процессе контроля качества медицинских услуг определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным отраслевыми руководящими документами, в том числе территориальными требованиями. 1.4. Система внутреннего контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы: соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных актов; уровень профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников, выполнение программы повышения квалификации персонала; оценка состояния материально - технических ресурсов МО; соответствие деятельности учреждения условиям функциональной и санитарной безопасности; оценка организации фармакологического контроля; учет конечных результатов медицинской деятельности; выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, в том числе льготного лекарственного обеспечения, медицинских осмотров, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью; принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи; выбор наиболее рациональных управленческих решений; контроль за реализацией управленческих решений и проведение, в случае необходимости, корректировочных мероприятий; 1.5. Внутренний контроль за оказанием медицинской помощью может осуществляться в виде: планового контроля (тематическая экспертиза), целевого контроля (по отдельным случаям), предупредительного контроля, контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту: 1.5.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану - графику, на основании действующих отраслевых, территориальных и внутриучрежденческих приказов: 128 контроль соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; контроль выполнения требований санэпидрежима; контроль за фармпорядком; контроль за исполнением распоряжений администрации и т.д. контроль за проведением дополнительной диспансеризации. 1.5.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально -технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов. 1.5.3. Предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики внутрибольничных инфекций; подготовкой и осуществлением работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи. 1.5.4. Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту. 1.6. Уровни внутреннего контроля: первый уровень – заведующие структурными подразделениями, заведующие отделениями, врачэксперт, старшие медицинские сестры; второй уровень - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по амбулаторно поликлинической работе, заместитель главного врача по организационно-методической работе, главная медицинская сестра; третий уровень - экспертный совет, в состав экспертного совета медицинского учреждения входят заместитель главного врача по КЭР, заместитель главного врача по амбулаторнополиклинической работе, главная медицинская сестра, заместитель главного врача по экономическим вопросам, главный бухгалтер, начальник отдела кадров, директор. Руководит советом главный врач медицинской организации. 1.7. Принципиальным в системе управления и контроля текущих процессов является активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно для каждого работника и подразделения в целом. 1.8. Моделирование взаимодействия служб лечебно - профилактического учреждения между собой (врач - сестра; врач - врач: одной специальности; участковый врач - врач узкой специальности; отделение - отделение); использование системного анализа имеет значение для решения следующих вопросов управления здравоохранением: оптимизация оценки деятельности учреждения; в том числе оценки связанных между собой показателей; оценка последствия различных управляющих воздействий (приказов, инструкций и др.), в том числе избегая появления противоречивых и неподготовленных приказов, инструкций и других рекомендаций; оптимизации распределения средств МО между службами с учетом их функционального взаимодействия, возможности частичной взаимозамещаемости одних ресурсов другими; совершенствование деятельности служб МО по обеспечению преемственности, этапности, последовательности в лечебно - профилактическом, лечебно - диагностическом процессе, уменьшения дублирования, затягивания, противодействий в различных рекомендациях и назначениях. 129 1.9. Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, а не на поиск виновных с целью их наказания, своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений. 1.9.1. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи функционирует непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию. 2. Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации 2.1. Функции контроля за эффективностью и повышением качества медицинской помощи осуществляют должностные лица МО. 2.2. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациентов, согласно стандартов и регламентов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ. 2.3. Руководители диагностических служб также осуществляют контроль качества на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами. 2.4. Заведующие отделениями подразделений МО: осуществляют постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно - диагностического процесса; в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивает: лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в медицинскую карту; осуществляют контроль за полнотой и качеством интерпретаций полученных результатов диагностических служб; осуществляют контроль за своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований; перед выпиской (переводом) пациента проводит заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получает сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью; проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах: Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу (100%) всех законченных случаев госпитализации в течение месяца. Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением осуществляет текущую экспертизу - не менее 200 экспертиз от законченных случаев по всем видам медицинской помощи (для заведующих подразделений консультативных поликлиник - не менее 300 экспертиз) в течение месяца осуществляют контроль за организацией и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима; осуществляют контроль за организацией лечебного питания; осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов. Заведующие амбулаторно - поликлиническим подразделением осуществляют контроль за предоставлением пациентам льготного лекарственного обеспечения: в 100% при выписке дорогостоящих препаратов, в том числе по семи нозологиям, сильнодействующих, наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями, не менее 2-х медицинских карт от врача за месяц по каждой категории льготополучателей; результаты проверки обоснованности выписки лекарственных средств 130 регистрируют в журналах, оформляют протоколом первого уровня и предоставляют ежемесячно на второй уровень контроля не позднее 5 числа; осуществляют контроль за оформлением медицинской документации и интерпретацией результатов, полученных в результате проведения профилактических осмотров, в том числе по дополнительной диспансеризации по каждому законченному случаю в 100%; анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность; анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей; осуществляют контроль за сопоставлением результатов однонаправленных исследований, принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов. 2.5. Руководители структурных подразделений проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи по профилям в соответствии с имеющейся квалификацией, а также осуществляет экспертную оценку организации лечебно-диагностического процесса во взаимодействии в соответствии со структурой учреждения, в том числе при экспертизе медицинской документации по законченному случаю. 2.6. Старшая медицинская сестра в медицинском учреждении ежемесячно осуществляет контроль в соответствии с требованиями: за ведением медицинской документации; за организацией работы в сфере обращения с лекарственными средствами; за соблюдением санитарно - эпидемиологического и санитарно - гигиенического режимов; за соблюдением лечебно - охранительного режима; за соблюдением технологии сестринских манипуляций; за соблюдением технологии забора материала для лабораторных исследований; за проведением обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях; за уровнем знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности; за предстерилизационной обработкой медицинского инструментария; организует контроль за работой младшего медицинского персонала. Ответственными первого уровня контроля заполняется "Протокол экспертной оценки уровня качества оказания медицинской помощи первого уровня" (Приложение 18.1). При заполнении протокола эксперт должен высказаться об обнаруженных им врачебных ошибках и последствиях, повлиявших на состояние пациентов. "Протокол экспертной оценки медицинской помощи первого уровня" передается на экспертизу заместителю главного врача по КЭР или лечебной работе. Заведующий диагностическим подразделением осуществляет текущий контроль 5% врачебных заключений (по первичным медицинским документам) в течение месяца, в ходе указанного контроля заведующими отделениями при необходимости проводятся контрольные повторные диагностические исследования, особое внимание уделяется случаям с диагностически сложной патологией. В клинико-диагностической лаборатории система контроля качества является неотъемлемой частью систематического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и безусловное участие в Федеральной системе внешней оценки качества. Контроль качества выполняется по гематологическим, биохимическим и иммуноферментным методам с использованием контрольных фирменных материалов 2.7. Заместители главного врача (руководителя) МО: осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи, текущий и по законченным случаям по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов; организуют и принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов; 131 анализируют клинико-экспертные ошибки; учитывают и анализируют расхождения экспертных решений, дефектов, в том числе и нарушения порядка направления пациентов на медико - социальную экспертизу; проводят анализ работы структурных подразделений по качественным показателям; обеспечивают оперативное управление действиями персонала и пациентов; лично проводят не менее 30 экспертиз КМП (плановая и целевая) в течение квартала, включая случаи обязательной экспертизы. выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий; координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента; осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в подразделениях медицинского учреждения; осуществляют оценку состояния и использования материально - технических ресурсов; осуществляют контроль за организацией санитарно - эпидемиологического режима; осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов; осуществляют контроль за организацией и соблюдением фарм. порядка; осуществляют контроль за организацией работы вспомогательных служб; ежемесячно получает сведения о результатах контроля КМП от заведующих подразделениями медицинской организации, и на основании протоколов экспертной оценки медицинской помощи проводит анализ работы структурных подразделений с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что является протоколом второй ступени контроля качества. изучают удовлетворенность пациентов, их взаимодействие с системой здравоохранения; в ходе контроля выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению. 2.8. Экспертный совет: выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины; анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно - диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинского учреждения и взаимодействия с системой здравоохранения; проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе; анализирует работу по запущенным случаям заболевания; организует сбор и анализ информации по уровням контроля качества; формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов); проводит работу по разработке Положения о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями; разрабатывает и обосновывает мероприятия по изменению структуры МО, а также предложения по улучшению качества медицинской помощи для органа управления здравоохранения; формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для согласительной комиссии системы ОМС; анализирует результаты ведомственного, внутреннего контроля качества медицинской помощи с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля качества медицинской помощи; формирует предложения по корректировке критериев эффективности работы служб и учреждения. 132 Результаты работы экспертного совета оформляются протоколом третьего уровня (Приложение 18.3), принимаются управленческие решения (указание, приказ и др.). 2.9. Контроль качества медицинской помощи в медицинской организации осуществляется и путем ежедневного оперативного управления, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации. 2.10. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям, по первичной медицинской документации, при необходимости проводится очная экспертиза. 2.11. Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи: летальных исходов на дому лиц трудоспособного возраста; внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии; закончившиеся выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста; повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней; превышающие длительность ориентировочных сроков на 50% и более, а также значительно короче этих сроков; несвоевременного представления больных на врачебную комиссию и медико социальную экспертизу; с расхождением диагнозов; с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза; применение сильнодействующих препаратов и препаратов с высоким риском побочного действия; сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки. 2.12. Население, в случае возникновения у них претензий к медицинской помощи, оказываемой в учреждении здравоохранения, должно быть информированным о возможности обращения в экспертную комиссию медицинского учреждения, а также экспертную комиссию, обеспечивающую контроль за деятельностью медицинского учреждения. 2.13. При оценке работы структурного подразделения МО, показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются критериями эффективности работы службы 2.14. При формировании и оценке системы контроля качества медицинской помощи в учреждении необходимо руководствоваться основными направлениями экспертизы качества медицинской помощи 2.15. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с действующими нормативно - правовыми актами. 3. Порядок проведения внутреннего контроля качества предоставления льготного лекарственного обеспечения в медицинской организации 3.1. Функции контроля за предоставлением льготного лекарственного обеспечения осуществляют должностные лица МО. 3.2. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное лечение пациента согласно технологии лечебно - диагностического процесса, при этом руководствуется действующими нормативными актами в разделе льготной лекарственной помощи всем категориям льготополучателей. 3.4. Заведующие терапевтическими, неврологического отделения хирургическим отделениями МО – первый уровень: осуществляют предварительный контроль обоснованности выписки препаратов федеральным льготникам в 50% всех случаев; осуществляют контроль за предоставлением пациентам льготного лекарственного обеспечения в 100% при выписке дорогостоящих, в том числе по семи нозологиям, 133 сильнодействующих, наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями; осуществляют контроль обоснованности выписки лекарственных средств не менее 2-х медицинских карт по каждой категории льготы (фед., регион., пенс.) от каждого врача отделения в месяц; результаты проверки обоснованности регистрируют в журналах по каждой категории льготы соответственно; результаты контроля за месяц по отделению оформляют протоколом первого уровня (приложение 18.1) и представляют ежемесячно на второй уровень контроля не позднее 5 числа. 3.5. Заведующие структурными подразделениями, заместитель главного врача по ЛР, по АПР: осуществляет предварительный контроль обоснованности выписки препаратов федеральным льготникам в 50% всех случаев на первом уровне для узких специалистов; осуществляет контроль обоснованности выписанных препаратов федеральным льготникам в 50% всех случаев для узких специалистов не менее 50 экспертиз в месяц (по 15 экспертиз по каждой категории льготы и 5 экспертиз выборочного контроля, в том числе по обращению пациентов); осуществляет еженедельный контроль отсроченного обеспечения (анализ реестров выписанных рецептов, анализ соответствия заявки и выписки льготных рецептов); результаты проверки обоснованности регистрирует в журналах по каждой категории льготы соответственно; результаты контроля за месяц по службам оформляет протоколом первого уровня (приложение 5) и представляет ежеквартально на второй уровень контроля, а результаты второго уровня контроля терапевтических отделений представляет экспертному совету не позднее 5 числа. 3.6. Врачебная комиссия проводит не менее 30 экспертиз в квартал (по 10 экспертиз каждой категории льготы) и выборочный контроль любого случая предоставления ЛЛО: результаты проверки обоснованности регистрирует в журнале контроля; результаты контроля по учреждению оформляет протоколом второго уровня (приложение 6) и представляют ежеквартально экспертному совету не позднее 5 числа. 3.7. Экспертный совет осуществляет контроль за работой врачебной комиссии: анализирует результаты второго уровня контроля, проводит анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи; результаты работы экспертного совета оформляются протоколом третьего уровня, принимаются управленческие решения (указание, приказ и др.). 4. Порядок проведения внутреннего контроля качества проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. 4.1. Заведующие терапевтическими отделениями: осуществляют контроль качества проведения дополнительной диспансеризации: заполнение медицинской документации (учетной формы №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», «учетная форма №025/у-ПЗ «Паспорт здоровья», учетная форма №131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина») на первом уровне в 100% случаях от всего количества осмотренных с отметкой медицинской карте амбулаторного больного с указанием должности и личной подписи; результаты контроля вносят в Журнал контроля качества проведения дополнительной диспансеризации первого уровня; предоставляют протокол первого уровня с выявленным замечаниям до 25 числа текущего месяца заместителю главного врача по КЭР. 134 4.2. Заместители главного врача по КЭР, амбулаторно-поликлинической работе, лечебной работе, организационно-методической работе, заведующие структурными подразделениями по дополнительной диспансеризации на втором уровне в 20% случаях от всего количества осмотренных на каждого с отметкой медицинской карте амбулаторного больного с указанием должности и личной подписи по следующим критериям: контроль качества заполнения учетной документации (медицинской карты амбулаторного больного, карты учета дополнительной диспансеризации работающих граждан, журнал учета выданных паспортов здоровья, журналы регистрации обследований граждан; полнота набора осмотров врачей специалистов и обследований, соответствие стандартам осмотров; соответствие данных, внесенных в медицинскую карту остальным учетным документам (даты осмотров, обследований, данные врачей, диагнозы, результаты, группы здоровья, рекомендации и т. д.); результаты контроля вносят в Журнал контроля качества проведения дополнительной диспансеризации второго уровня; предоставляют протокол второго уровня с выявленным замечаниям до первого числа месяца заместителю главного врача по КЭР. 4.3. Заместитель главного врача по КЭР ежемесячно в срок до 10 числа по результатам представленных протоколов составляет акт, который представляет главному врачу вместе с реестром осмотренных по дополнительной диспансеризации лиц. 4.4. Экспертный совет в составе: председатель - главный врач МО, члены экспертного совета – заместители главного врача по КЭР, амбулаторно-поликлинической работе, лечебной работе, организационно-методической работе, по экономическим вопросам проводит заседания с периодичностью один раз в полугодие. По итогам работы за полугодие, экспертный совет оформляет протокол третьего уровня контроля качества проведения дополнительной диспансеризации с выводами и предложениями по улучшению качества проведения дополнительной диспансеризации работающему населению в учреждении, о поощрением или наказанием сотрудников. 135 Приложение19.1 Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи первого уровня Дата экспертизы:_________________________________________________________________________________ (за какой период) Отделение или Ф.И.О. врача _____________________________________________________________ УКЛ усредненный 1. ________________________________________________________________________ _ Оценка диагноза (ОД):_________________________________________________________________________ Структура (перечень) дефектов: __________________________________________________________________ Оценка диагностических мероприятий (ОДМ): _______________________________________________ Структура (перечень) дефектов:________________________________________________________ Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ): _________________________________________________ Структура (перечень) дефектов:________________________________________________________ Оценка коэффициента результативности (ОКР):__________________________________________ Структура (перечень) дефектов:________________________________________________________ Организационные вопросы: 1. Оформление документации 2. Периодичность диспансерных осмотров 3. Наблюдение в динамике: 3.1. этапный_____________________________________________________________________ 3.2. выписной____________________________________________________________________ 3.3 эпикриз взятия на учет__________________________________________________________ 3.4. эпикриз снятия с учета ________________________________________________________ Преемственность (неверно определено место и время дальнейшей помощи больным): 1. Предыдущий этап ведения _________________________________________________________ 2. Дальнейший этап________________________________________________________________ 3. Рекомендации для дальнейшего лечения ______________________________________________ Выводы:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Зав. отделением 136 Приложение 19.2. Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи второго уровня (заполняется в целом по службе и по учреждению) Наименование МО ___________________________________________________________________ Отделение __________________________________________________________________________ Дата зкспертизы____________________________________________________________________ (за какой период) В результате экспертизы установлено (указать в соответствующих пунктах): 1. Организация и контроль за обеспечением, использованием лекарственных препаратов (% карт с дефектами) ___________________________________________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя:_____________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Уровень качества лечения (УКЛ) (% карт с дефектами) ______________ причины вызвавшие снижение показателя:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4. Уровень качества диагностики (УКД) (% карт с дефектами)______________ причины, вызвавшие снижение показателя______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью_______________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________ 6.Предложения, направленные на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Зам. главного врача 137 Приложение19.3. Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи третьего уровня (заполняется в целом по службе и по учреждению) Наименование МО ___________________________________________________________________ Отделение __________________________________________________________________________ Дата зкспертизы_____________________________________________________________________ (за какой период) В результате экспертизы установлено (указать в соответствующих пунктах): 1. Организация и контроль за обеспечением, использованием лекарственных препаратов (% карт с дефектами) ___________________________________________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя:______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Уровень качества лечения (УКЛ) (% карт с дефектами) ______________ причины вызвавшие снижение показателя:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. Уровень качества диагностики (УКД) (% карт с дефектами)______________ причины, вызвавшие снижение показателя_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6.Предложения, направленные на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Управленческие решения Экспертный совет ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 138 Приложение19.4. Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО первого уровня Наименование МО___________________________________________________________________ Отделение __________________________________________________________________________ Дата экспертизы_____________________________________________________________________ (за какой период) Категория льготы____________________________________________________________________ Количество проверенных карт_________________________________________________________ В результате экспертизы установлено (указать в соответствующих пунктах): 1. Оформление амбулаторной карты (% карт с дефектами, ФИО врача) ______________________ причины, вызвавшие снижение показателя:______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Ведение медицинской документации (% карт с дефектами, ФИО врача)___________________________________________________ причины вызвавшие снижение показателя:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Соблюдение стандартов (% карт с дефектами, ФИО врача)_______________________________ причины, вызвавшие снижение показателя_______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5.Отклонение от заявки (% карт с дефектами, ФИО врача)__________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя_______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6. Обоснованность (% карт с дефектами, ФИО врача)______________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________ 7. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8.Предложения, направленные на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи:________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Зав. отделением 139 Приложение 19.5. Протокол экспертной оценки качества предоставления ЛЛО второго уровня Наименование МО _________________________________________________________________ Отделение _________________________________________________________________________ Дата экспертизы___________________________________________________________________ (за какой период) Категория льготы___________________________________________________________________ Количество проверенных карт_________________________________________________________ В результате экспертизы установлено (указать в соответствующих пунктах): 1. Оформление амбулаторной карты (% карт с дефектами) _________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя:______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Ведение медицинской документации (% карт с дефектами) _______________________ причины вызвавшие снижение показателя:______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Соблюдение стандартов (% карт с дефектами)__________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5.Отклонение от заявки (% карт с дефектами)_____________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6. Обоснованность (% карт с дефектами)_________________________________________ причины, вызвавшие снижение показателя______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8.Предложения, направленные на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Зав. отделением Зам. главного врач 140 Приложение 20 Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») Цель проверки «срез дня»: контроль обеспечения доступности и качества медицинской помощи непосредственно при получении стационарного лечения. Задачи – провести контроль: организации и порядка оказания медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара; порядка организации лекарственного обеспечения в отделениях МУ; организации лечебного питания в отделениях. Материалы, использованные для контроля: приказы по организации работы круглосуточного и дневного стационара, лекарственного обеспечения, лечебного питания в медицинской организации и другие нормативные документы, утвержденные в установленном порядке. Регламент проведения очной экспертизы «срез дня»: 1. Организация работы приемного отделения. 1.1. Ответственный за организацию работы в приемном отделении 1.2. Наличие должностных инструкций сотрудников приемного отделения 1.3.Наличие приказа об организации и порядке госпитализации, учете больных, не госпитализированных из-за отсутствия мест в стационаре 1.4.Ведение в приемном покое «Журнала приема больных и отказа в госпитализации» (форма №001/У) в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 1.5.Длительность пребывания больного в приемном отделении перед госпитализацией в отделение. 1.6.Порядок работы с больными, не госпитализированными из-за отсутствия мест в стационаре ( регистрация больных, дата предполагаемой госпитализации, извещение АПУ об отказе в госпитализации, обратная связь с больным при изменении сроков предполагаемой госпитализации и. т. д.). 1.7.Количество больных, ожидающих госпитализацию, на момент проверки, сроки ожидания. 2. Проверка организации медицинской помощи в отделении: 2.1.Условия пребывания больных в отделениях: размещение (в палатах, коридорах, количество больных в палатах) условия для выполнения врачебных назначений в палатах ( в том числе капельных инфузий ). 2.2. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима: обеспечение постельным бельем, полотенцем, частота смены белья, частота влажных уборок в палатах, организация ухода за лежачими больными. 2.3. Организация лечебного питания в отделении (наличие помещения для приема пищи, обеспечение посудой, организация питания тяжелых больных, раздача питания в соответствии с назначенными диетами). 3. Организация лечебного процесса: 3.1.Количество больных в отделении (соответствие числу коек) 3.2.Наличие больных в отделении в соответствии с количеством историй болезни 3.3.Структура госпитализированных больных : по пролечиваемой нозологии (соответствие профилю отделения) по способу госпитализации ( по экстренным показаниям, в плановом порядке) 3.4.Организация параклинического обследования больных в стационаре: сроки ожидания ФГС, УЗ- обследований, рентген. обследований и др., разделение потоков амбулаторных и стационарных больных 141 догоспитальное обследование плановых больных, дублирование обследований, проведенных больному на амбулаторном этапе. 3.5.Организация проведения лечебных процедур. 4. Медико-экономическая экспертиза историй болезни: для отделений хирургического профиля: продолжительность предоперационного периода. Причины длительного предоперационного периода: дополнительное обследование; тяжесть состояния больного, требующая лечебных мероприятий перед операцией; организационные факторы (в том числе ожидание поступления металлоконструкций и др.). 5. Лекарственная терапия: соответствие назначенных ЛС имеющихся в отделении, соответствие врачебных назначений листу назначений м/с. при выявлении фактов приобретения больными ЛС за счет личных средств установление наличия ЛС либо их аналогов в отделении, в аптеке МУ. нарушение правил оформления медицинской документации учет ЛС в отделении, порядок взаимодействия с аптекой МУ. организация предметно-количественного учета в отделении. 6. Выводы по организации работы отделения. 142 Приложение 21 Временный порядок проведения реэкспертизы 1. Реэкспертиза проводится в случаях: проведения ТФОМС Красноярского края документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО; выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО. 2. Ежемесячно СМО представляют в ТФОМС Красноярского края принятые к оплате счетареестры за пролеченных застрахованных лиц, ежеквартально – отчеты по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 3. ТФОМС Красноярского края: 3.1. формирует план проведения реэкспертиз, утверждаемый директором ТФОМС Красноярского края. Отбор случаев, планируемых к проведению реэкспертиз, составляет не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени. 3.2. разрабатывает проект приказа ТФОМС Красноярского края «О проведении реэкспертизы в СМО», с определением штатных специалистов-экспертов, сроков проведения экспертизы, плана-задания. Привлечение к проведению реэкспертизы экспертов качества медицинской помощи, не состоящих в штате ТФОМС Красноярского края, осуществляется на основании заключенного договора на проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее – Договор); 3.3. уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы; 4. в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса: 4.1. СМО представляет результаты контроля, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Порядком ФОМС; 4.2. МО представляет медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. 5. Реэкспертиза проводится в соответствии с планом-заданием, утвержденным приказом ТФОМС Красноярского края. 6. По результатам проведенных реэкспертиз, специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи оформляют акт реэкспертизы (приложение 1 временного порядка проведения реэкспертизы), который направляется в СМО и МО в срок не позднее 20-ти рабочих дней после окончания проверки. 7. СМО и МО обязаны рассмотреть указанные акты и возвратить в ТФОМС Красноярского края в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка ФОМС, в случае несогласия с результатами проведенной реэкспертизы СМО и МО направляют в ТФОМС Красноярского края подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. 8. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. 9. При выявлении нарушений в организации и проведении МЭЭ и / или ЭКМП, ТФОМС Красноярского края направляет в СМО претензию (Приложение 2 Порядка проведения реэкспертизы), которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью СМО с приложением актов реэкспертизы. Исполнение претензии осуществляется в 143 течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО, о чем информируется ТФОМС Красноярского края. 10. В случае выявления ТФОМС Красноярского края нарушений, пропущенных СМО в ходе проведения контроля, МО возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС Красноярского края (Приложение 3 Порядка проведения реэкспертизы). СМО утрачивает право на применение к МО мер по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи. 11. В случае выявления ТФОМС Красноярского края нарушений договорных обязательств со стороны СМО: 11.1. При возмещении СМО затрат на оплату медицинской помощи ТФОМС Красноярского края уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств; 11.2. СМО уплачивает ТФОМС Красноярского края штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС Красноярского края СМО на ведение дела по ОМС за период, в течение которого установлены данные нарушения. 144 Приложение 1 временного порядка проведения реэкспертизы Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) На основании приказа ТФОМС Красноярского края от "_____"____________ 201___ г. № _______ экспертами (специалист-эксперт / эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): ___________________ (должность) ___________________________ (ФИО) ______________________________ (должность) __________________________________ (ФИО) проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ / ЭКМП (нужное подчеркнуть), проведенной СМО ___________________________________________________________________ наименование СМО Адрес местонахождения СМО _________________________________________________________ Дата проведения проверки ____________________________________________________________ Проверка проведена за период с "__"_______ 201___ г., по "__" _______ 201_ г. в медицинской организации ___________________________________________________________ наименование медицинской организации, город, район Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных, из них: стационарной помощи - _____________, медицинской помощи в дневном стационаре - _____________, амбулаторно-поликлинической помощи - _____________. СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (________%),из них: стационарной помощи - __________ случаев (________%), медицинской помощи в дневном стационаре - __________ случаев (________%), амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%). При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. 1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%). 2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в _________ случаях (_______%) (Приложение 1 к Акту реэкспертизы). 2.1. По _________ случаям (_______ %) специалистами ТФОМС Красноярского края выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО. Описание конкретного случая выявленного нарушения включает: № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий); дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи38, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО; экспертное заключение специалистов ТФОМС Красноярского края формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений. Сумма по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________ руб. Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом №230 от 01.12.2010 38 145 3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам. По _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС (Приложение 2 к Акту реэкспертизы). 3.1. По _________ случаям (______%) специалистами ТФОМС Красноярского края выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) Описание конкретного случая выявленного нарушения включает: п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий); суть выявленного СМО нарушения; экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты. нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП. Экспертное заключение специалистов ТФОМС Красноярского края формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений. Сумма по счету _________________ руб. Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____________ руб. Сумма финансовых санкций _________________ руб. 4. Выводы: Экспертное заключение СМО и ТФОМС Красноярского края совпало в ________ случаях (______ %), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ___________ случаях (_____%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм. 5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС Красноярского края финансовые санкции в размере ___________ руб. Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу: ______________________ ФИО ____________________ подпись ______________________ ФИО ____________________ подпись ______________________ ФИО ____________________ подпись Директор ТФОМС Красноярского края __________________________________ С.В. Козаченко подпись С актом ознакомлены: Руководитель СМО ______________________ ФИО ____________________ подпись МП Руководитель медицинской организации______________ ФИО ____________ подпись МП 146 Приложение 1 к Акту реэкспертизы Случаи, признанные СМО удовлетворительными, по которым экспертное заключение ТФОМС Красноярского края совпало с экспертным заключением СМО № № полиса п/п обязательного медицинского страхования № медицинской карты стационарного, амбулаторного больного Период лечения Код лечебного отделения Диагноз или код МКБ-10 Приложение 2 к Акту реэкспертизы Случаи с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам, по которым экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением ТФОМС Красноярского края № № полиса п/п обязательного медицинского страхования № медицинской карты стационарного, амбулаторного больного Период лечения Код лечебного отделения Диагноз или код МКБ-10 147 Приложение 22 Временный порядок организации работы по рассмотрению претензий при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля 1. При наличии разногласий по результатам контроля, МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС Красноярского края (Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий). 2. Претензия оформляется в письменной форме с предоставлением необходимых материалов для проведения повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). В том числе, медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС Красноярского края: а) материалы контроля, акты проверки; б) обоснование претензии; в) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; г) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО. 3. В день поступления в ТФОМС Красноярского края претензии на бумажном носителе она регистрируется. 4. ТФОМС Красноярского края в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиза проводится в соответствии с Порядком проведения реэкспертизы). 5. На основании документов проведенных повторно МЭК, МЭЭ, ЭКМП (актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, экспертного заключения по ЭКМП), выносится решение о правомерности/неправомерности претензии МО с последующим его направлением заинтересованным сторонам. 6. Решение ТФОМС Красноярского края, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи. 7. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период). 8. При несогласии МО с решением ТФОМС Красноярского края она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 148 Приложение 1 к Порядку рассмотрения претензий Претензия медицинской организации (на бланке медицинской организации) В территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края. Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи, специалистом - экспертом страховой медицинской организации ________________________________________________________________________________ (наименование СМО) согласно актам МЭК/МЭЭ/ЭКМП от ___________________ 20___ г. эксперта качества медицинской помощи (специалиста – эксперта) __________________________________________, (Ф.И.О.) по следующим причинам: 1. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________ Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________ Акт экспертной оценки № _________________________________________________________ Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________ Обоснование несогласия __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. № полиса обязательного медицинского страхования____________________________________ Фамилия, имя, отчество застрахованного лица_________________________________________ Акт экспертной оценки № _________________________________________________________ Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________ Обоснование несогласия __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. № полиса обязательного медицинского страхования___________________________________ Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________________________ Акт экспертной оценки № _________________________________________________________ Сумма взаиморасчета _____________________________________________________________ Обоснование несогласия __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму _____________ рублей. Руководитель медицинской организации _______________________ "___" ________________ 20_____ г. 149 Приложение 23 Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи 1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). 2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). 3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). 4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). 5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). 6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. 7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. 8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. 9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с 150 проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. 10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. 11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). 12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. 13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. 14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории 151 Приложение 24 Проведение экспертиз качества медицинской помощи методом АТЭ КМП Приложение 24.1. Основные классификации, используемые при экспертизе качества медицинской помощи с помощью информационно – аналитической технологии (АТЭ КМП) 1. Классификация дефектов медицинской помощи по рангам тяжести Дефекты могут повлечь за собой негативные следствия как для одной, так и для нескольких групп. Комбинация негативных следствий зависят от особенности заболевания пациента, места и времени оказания медицинской помощи, квалификации врача. Степень негативного влияния врачебных ошибок на КМП различна и определяется значимостью и комбинацией их следствий. В зависимости от комбинации следствий выделяются четыре ранга тяжести дефектов I ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на социальные ресурсы. II ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на состояние пациента (без социальных последствий). III ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы). IV ранг тяжести - дефекты, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на процесс, оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (при отсутствии следствий других групп). Таблица 1 Классификация дефектов по рангам тяжести Группы негативных следствий Социальные ресурсы Состояние пациента Ресурсы здравоохранения Процесс оказания помощи Оценка процесса оказания помощи Ранги дефектов I II III IV Примечание: черным фоном выделена обязательная группа негативных следствий, серым – возможные, но не обязательные группы следствий. 2. Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи по тяжести негативных следствий дефектов медицинской помощи I класс – случаи с дефектами, затруднившими оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (условно надлежащее КМП). II класс – случаи с дефектами, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения. III класс – случаи с дефектами, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения / неулучшения состояния пациента, развития новых заболеваний (возможное развитие). IV класс – случаи с дефектами, которые привели к ухудшению / неулучшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие). V класс – случаи с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность, возможное развитие) VI класс – случаи с дефектами, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность, реальное развитие). 152 Таблица 2 Классификация ненадлежащего КМП по тяжести негативных следствий дефектов медицинской помощи Классы Группы негативных следствий дефектов Ранги ненадсоциальные ресурсы состояние пациента ресурсы Други дефектов лежае Реальные Возможны реальные возможные здравощего охранения следст следствия е следствия следствия КМП вия следствия I IV II III III II IV V I VI Примечание: черным фоном выделена обязательная группа негативных следствий, серым – возможные, но не обязательные группы следствий. 153 Приложение 24.2. Алгоритмы экспертного анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей Порядок экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей определяется логическими алгоритмами, построенными на основе правил доказательства. Общий порядок использования алгоритмов приведен на рис. 1. В зависимости от характера ответа эксперту следует воспользоваться указанной логической схемой алгоритмов. В рамках каждой схемы для одного из альтернативных вариантов ответа ("да", "нет"), означающего наличие дефектов, приводится формализованное экспертное суждение, которое должно быть конкретизировано экспертом. 1 Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? Алгоритм 1.1 «Сбор информации – диагноз» (при правильном содержании диагноза) нет да Алгоритм 1.2 «Сбор информации – диагноз» (при неправильном содержании диагноза) 2 Является ли выбор лечения (направлений, методов, отдельных средств и их сочетаний) правильным, то есть следует ли он с логической необходимостью из истинного диагноза (его экспертной версии) и других фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? Алгоритм 2.1 «Диагноз (другие этапы) – лечение» (при правильном выборе лечения) да нет Алгоритм 2.2 «Диагноз (другие этапы) – лечение» (при неправильном выборе лечения) 3 Является ли решение вопросов преемственности (место, время, режим транспортировки, информационное обеспечение) правильным, то есть следует ли оно с логической необходимостью из истинного содержания предшествующих этапов врачебного процесса? Алгоритм 3 «Диагноз (другие этапы) – обеспечение преемственности» Рисунок 1. Общая схема, определяющая последовательность выбора алгоритмов анализа дефектов медицинской помощи и их причинно-следственных связей 154 Схема 1.1 Алгоритм анализа элементов логической структуры «сбор информации – диагноз» при правильном содержании диагноза Примечание: сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром – блоки вопросов к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о дефектах медицинской помощи и комплексах логически связанных дефектов. Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? НЕТ Алгоритм 1.2 ДА (отсутствует ошибка содержания диагноза) Правильно ли заключительный диагноз рубрифицирован? Соответствует ли формулировка заключительного диагноза (его компонентов) принятым классификациям? Существовала ли необходимость и возможность более раннего установления клинического диагноза? нет нет Проводились ли исследования (лабораторные, инструментальные, консультации специалистов), результаты которых не требовались для обоснования диагноза, дифференциальной диагностики заболеваний на данном этапе помощи? Дефекты формулировки диагноза Дефекты клинического диагноза по времени постановки да Обусловлено ли позднее установление диагноза несвоевременным (неправильным) сбором информации? Правильно ли содержание диагноза обосновано данными расспроса и обследонет вания (объем, методика, время получения информации, её трактовка)? Дефекты рубрификации диагноза да нет да Логически связанные дефекты сбора информации и клинического диагноза (по времени) Дефекты сбора информации (расспроса, обследований) по выбору, проведению, описанию, времени проведения Дефекты сбора информации (лабораторной, инструментальной диагностики, консультаций специалистов): проведено излишне, замечания по частоте проведения 155 Схема 1.2 Алгоритм анализа элементов логической структуры «сбор информации – диагноз» при неправильном содержании диагноза Является ли содержание установленных компонентов диагноза логическим следствием из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, полученных путем расспроса и обследования? ДА Алгоритм 1.1 НЕТ (ошибка содержания диагноза) Можно ли, исходя из истинных фактических данных о пациенте и его заболевании, изменить диагноз неправильного содержания? Логически связанные дефекты сбора информации и содержания диагноза (“диагноз изменить нельзя, мало данных”) нет да Содержит ли установленный диагноз компоненты, противоречащие истинным фактическим данным расспроса и обследования? да Обусловлено ли неверное содержание диагноза отсутствием или неправильным сбором информации о пациенте? Можно ли, исходя из фактических данных, установить (предположить) правильный диагноз (его компоненты)? Проводились ли исследования (лабораторные, инструментальные, консультации специалистов), результаты которых не требовались для обоснования диагноза, дифференциальной диагностики заболеваний на данном этапе помощи? Дефекты содержания диагноза: компоненты диагноза можно исключить да да да Логически связанные дефекты сбора информации и дефекты содержания диагноза Дефекты содержания диагноза: компоненты диагноза можно дополнить Дефекты сбора информации (лабораторной, инструментальной диагностики, консультаций специалистов): проведено излишне, замечания по частоте проведения 156 Схема 2.1 Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – лечение» при правильном выборе лечения Является ли выбор лечения (направлений, методов, средств и т.д.) правильным, то есть, следует ли он с логической необходимостью из истинного диагноза (его экспертной версии) и других фактических данных о пациенте и его заболевании? НЕТ Алгоритм 2.2 ДА Правильно ли применены лекарственные средства или проведены другие лечебные воздействия? Дефекты лечения по применению (проведению) нет Обусловлены ли ошибки проведения, времени назначения (отмены) лечения неправильным или несвоевременным получением информации о пациенте и его заболевании, неправильным или несвоевременным установлением клинического диагноза? Обеспечена ли своевременность назначения и отмены лечения? В достаточном ли объеме представлены сведения о способе проведения лечения? да Логически связанные дефекты диагноза и лечения или дефекты сбора информации и лечения Дефекты лечения по времени назначения (отмены) нет нет Дефекты лечения по описанию нет В достаточном ли объеме представлена информация для обоснования выбора, проведения лечения, контроля его эффективности? Проводились ли исследования (лабораторные, инструментальные, консультации специалистов), результаты которых не требовались для выбора, проведения лечения или контроля его эффективности? нет да Дефекты сбора информации Дефекты сбора информации: исследование проведено излишне, замечания по частоте проведения 157 Схема 2.2 Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – лечение» при неправильном выборе лечения Является ли выбор лечения (направлений, методов, средств и т.д.) правильным, то есть, следует ли он с логической необходимостью из истинного диагноза (его экспертной версии) и других фактических данных о пациенте и его заболевании? ДА Алгоритм 2.1 НЕТ Проводилось ли лечение отдельными средствами (методами) лечения или их сочетаниями, которое пациенту было не показано (противопоказано)? да Связано ли назначение неправильного нет лечения с установлением диагноза неверного содержания или ошибками сбора информации о пациенте? Нуждался ли пациент в назначении лечения, которое ему не проводилось, но было необходимо? Проводились ли исследования (лабораторные, инструментальные, консультации специалистов), результаты которых не требовались для выбора, проведения лечения или контроля его эффективности? да да Дефекты лечения: применено, но не показано(противопоказано) да Логически связанные дефекты диагноза и лечения или дефекты сбора информации и лечения Дефекты лечения (не применено, но показано) Дефекты сбора информации: исследование проведено излишне, замечания по частоте проведения 158 Схема 3 Алгоритм анализа элементов логической структуры «диагноз (другие этапы врачебного процесса) – обеспечение преемственности» Является ли решение вопросов преемственности (место, время, режим транспортировки, информационное обеспечение) правильным, то есть, следует ли оно с логической необходимостью из истинного содержания предшествующих этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения)? НЕТ ДА (нет ошибок преемственности) Достаточно ли обоснованы действия врача на этапе обеспечения преемственности фактическими данными о пациенте и его заболевании? Было ли реализовано тактическое решение, которое пациенту не было показано? Замечания по выбору места дальнейшей помощи Замечания по режиму транспортировки Замечания по информационному обеспечению да Обусловлены ли ошибки да преемственности ошибками предшествующих этапов врачебного процесса? Связано ли неправильное тактическое решение с ошибками нет предшествующих этапов врачебного процесса? Дефекты сбора информации о пациенте Дефекты преемственности: место определено, но не показано * да да Требовалось ли тактическое решение, которое не было реализовано? Замечания по времени передачи пациента нет да нет да Логически связанные дефекты преемственности и предшествующих этапов врачебного процесса Дефекты преемственности: место не определено, но показано * Дефекты преемственности по времени передачи пациента, режиму транспортировки и информационному обеспечению соответственно Логически связанные дефекты преемственности и предшествующих этапов врачебного процесса 159 Приложение 24.3. Правила обоснования экспертных суждений о дефектах медицинской помощи Обоснование экспертных суждений о дефектах осуществляется путем установления их непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП. 1. Общие правила обоснования дефектов медицинской помощи В протоколе экспертизы регистрируются только непосредственные негативные следствия дефектов. При отсутствии негативных следствий суждение эксперта о дефекте признается неаргументированным. Негативные следствия для процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда дефект является причиной возникновения другого дефекта (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности). Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда дефект создает препятствия для экспертной оценки этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, преемственности. Негативные следствия для состояния пациента регистрируются в случаях, когда дефект реально оказал либо с высокой степенью вероятности мог оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений. Негативные следствия для социальных ресурсов регистрируются в случаях, когда вследствие дефекта, реально и значительно влияющего на состояние пациента, не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента. Негативные следствия для ресурсов здравоохранения регистрируются в случаях, когда дефект привел к перерасходу или неполному использованию ресурсов здравоохранения (диагностики, лечения, врачебных, финансовых). Негативные следствия для планирования потребности в ресурсах здравоохранения регистрируются во всех случаях дефектов заключительного диагноза. 2.Правила обоснования дефектов сбора информации Дефекты сбора информации оказывают негативное влияние на: процесс оказания помощи, если являются непосредственной причиной возникновения дефектов других этапов врачебного процесса; оценку процесса оказания помощи, если затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения элементов врачебного процесса; ресурсы здравоохранения, если приводят к недостаточному или избыточному (необоснованному) использованию методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов. В отдельных случаях, когда способ получения информации (главным образом инструментальные исследования) сопряжен с потенциальным риском для пациента, дефекты сбора информации могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы. 3.Правила обоснования дефектов диагноза Если дефекты клинического и заключительного диагноза совпадают, в протоколе экспертизы следует фиксировать только дефект заключительного диагноза. Дефекты диагноза оказывают негативное влияние на: процесс оказания помощи: на лечение, когда необходимое лечение не проводится, назначается / отменяется несвоевременно, либо проводится лечение, которое данному больному не показано / противопоказано; 160 на обеспечение преемственности, когда вследствие дефекта диагноза необходимое тактическое решение не осуществляется, выполняется несвоевременно либо реализуется неверное (ненужное) тактическое решение; планирование потребности в ресурсах во всех случаях неправильно установленного заключительного диагноза. Если содержание диагноза нельзя изменить из-за отсутствия необходимых данных, экспертная оценка процесса оказания помощи (этапов лечения, обеспечения преемственности) затруднена или невозможна. 4.Правила обоснования дефектов лечения Дефекты лечения оказывают негативное влияние на: состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса; социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии дефекта лечения на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента; ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу ресурсов лечения. Если дефект лечения является причиной развития осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и/или лечебных мероприятий, удлинения сроков лечения, эксперт отмечает негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, финансовые). Дефекты лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают негативное влияние на оценку процесса оказания помощи (этапа лечения). В некоторых случаях дефекты лечения могут затруднять процесс оказания помощи, например, постановку диагноза на следующем этапе медицинской помощи. 5.Правила обоснования дефектов обеспечения преемственности Дефекты обеспечения преемственности оказывают негативное влияние на: состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно осуществленного тактического решения, неверных рекомендаций сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса; социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии дефекта обеспечения преемственности на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти или инвалидности пациента; ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые) на данном, следующем, других этапах помощи. 161 Приложение 24.4. Порядок организации выборочного экспертного исследования качества медицинской помощи по совокупности случаев 1.Основные понятия, относящиеся к процессу организации экспертного исследования КМП Генеральная совокупность - множество однородных по какому-либо признаку явлений (процессов), обладающих целостностью, взаимозависимостью состояний и наличием вариации. В экспертном исследовании КМП – это множество процессов (случаев) оказания помощи за определенный промежуток времени, объединенных какими-либо существенными признаками (нозологическая форма, вид, место оказания помощи и др.). Типологическая группировка совокупности - разделение генеральной совокупности на группы случаев, объединенных одним или несколькими общими признаками, с определением процентного соотношения этих групп. При простой группировке типические группы образованы по отдельному признаку (по диагнозу заболевания, виду медицинской помощи, др.), при сложной группировке – по их комбинации. Признаки элементов совокупности рассматриваются как факторные, а показатели КМП, отражающие его состояние в сформированных группах – как результативные признаки. Выборка – часть единиц генеральной совокупности, результаты изучения которой экстраполируются на совокупность. Репрезентативная выборка – представительная в качественном и количественном отношении часть единиц генеральной совокупности. Рандомизированная выборка – полученная путем собственно случайного (метод случайных чисел) или механического (в заданной пропорции) отбора единиц наблюдения. Простая рандомизированная выборка – отобранная из совокупности, признанной однородной. Стратифицированная рандомизированная выборка – полученная из совокупности, в которой предварительно осуществлена типологическая группировка, путем случайного отбора из типических групп совокупности Систематическая ошибка или смещение – систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов исследования (показателей КМП) в сторону их завышения или занижения. Методические приемы предупреждения систематической ошибки вследствие отбора случаев в выборку: рандомизация; введение ограничений (на единицы наблюдения с определенными признаками); подбор соответствующих пар (по признакам диагноза, результата лечения, др.); стратификация - разделение совокупности по выбранным признакам; стандартизация – способ математической коррекции данных для восстановления репрезентативности стратифицированной выборки исследуемой совокупности. разнонаправленное отклонение результатов исследования единиц наблюдения вследствие действия множества случайных факторов. Для предупреждения случайной ошибки вследствие отбора случаев в выборку требуется обоснование ее объема согласно предложенным рекомендациям. 2.Порядок и способы формирования выборки для исследования КМП по совокупности случаев Для получения репрезентативной выборки ее построению предшествует анализ изучаемой генеральной совокупности. Качественный и количественный состав исследуемой совокупности определяется в соответствии с целью и задачами исследования на основе данных, полученных в ходе анализа структуры (состав отделений, врачей, нозологических форм, др.) и результатов медицинской помощи за выбранный промежуток времени. Если исследованию подлежит однородная по заболеванию совокупность, а последующая стратификация выборки по факторным признакам (например, по врачам, отделениям и др.) не планируется, то для экспертизы КМП формируется простая рандомизированная выборка. 162 Если исследованию подлежит неоднородная по заболеваниям совокупность, для экспертизы КМП формируется стратифицированная рандомизированная выборка. Для ее построения вначале решается вопрос о необходимости проведения сплошной экспертизы КМП какой-либо части генеральной совокупности (например, летальные исходы, внутрибольничные осложнения), введения ограничений на отдельные категории случаев (например, менее 3% в совокупности), подбора соответствующих пар. Выделив из совокупности случаи, подлежащие сплошной экспертизе или исключению, оставшиеся случаи следует принять за генеральную совокупность (100%) и разделить на типические группы (по заболеваниям). Для типических групп формируются простые рандомизированные выборки, которые в сумме составляют стратифицированную рандомизированную выборку. Количественный состав стратифицированной рандомизированной выборки определяется на основе биномиального закона, исходя из заданных условий: доля случаев ненадлежащего качества в совокупности не менее 15%, вероятность обнаружения случаев ненадлежащего КМП р=0,95 (таблица). Определение размера выборки при предполагаемой доле случаев ненадлежащего КМП в генеральной совокупности не менее 15% Генеральная совокупность Выборка p=0.95 Общее количество Количество случаев Количество случаев % случаев от случаев ненадлежащего КМП генеральной совокупности До 19 1-2 До 19 100 20 3 12 60 40 6 15 37,5 60 9 16 26,6 80 12 17 21 100 15 18 17 120 18 18 15 140 21 18 12,8 180 27 18 10 200 – 500 30-75 18 9 – 3,6 Для предупреждения систематических и случайных ошибок исследования вследствие отбора случаев в выборку применяются методические приемы: предварительная типологическая группировка генеральной совокупности в соответствии с составом основных варьирующих признаков; сплошная экспертиза КМП случаев с неудовлетворительными результатами лечения; использование стратифицированных рандомизированных выборок для исследования КМП в качественно разнородной совокупности; обеспечение репрезентативности стратифицированной рандомизированной выборки структуре генеральной совокупности. При необходимости – введение ограничений и подбор соответствующих пар; определение количественного состава выборок для отдельных типических групп совокупности, исходя из предложенных рекомендаций (при заданной вероятности р=0,95, предполагаемой доле случаев ненадлежащего КМП = 15%); обязательная рандомизация, обеспечиваемая собственно случайным или механическим способом отбора случаев оказания помощи из однородной совокупности (типической группы). 163 Приложение 24.5. Порядок расчета количественных показателей качества медицинской помощи в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц Расчет количественных показателей КМП и построение обобщающих таблиц осуществляется путем статистической обработки формализованных экспертных суждений о дефектах и их негативных следствиях, зафиксированных в протоколах экспертизы. При использовании программных средств АТЭ КМП вся обработка и построение таблиц происходят в автоматическом режиме, при использовании других видов хранения и обобщения экспертных данных – с применением других программных продуктов. 1.Количественные показатели качества медицинской помощи 1.1.Показатели состояния отдельных компонентов КМП – количественные показатели (риск возникновения дефектов, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов), которые рассчитываются как средние арифметические значения (простые/взвешенные) дефектов, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно в совокупности случаев. Для простой рандомизированной выборки данные показатели рассчитываются как средние арифметические простые величины. Для стратифицированной рандомизированной f выборки – как средние арифметические взвешенные величины по формуле: х хi i , f i Где х - показатель КМП по неоднородной совокупности; хi – i-й вариант показателя КМП (i = 1,…, n) по однородной группе случаев (типической группе); fi – доля типической группы в структуре неоднородной совокупности (в %). Применение весовых коэффициентов (fi ) при расчете показателей КМП позволяет осуществить математическую коррекцию данных (стандартизацию) для приведения в соответствие структуры выборки и генеральной совокупности. Весовые коэффициенты соответствуют доле каждой типической группы в генеральной совокупности, деленной на 100%, в сумме составляют 1. Показатели рисков сводятся в таблицу, пример – табл. 1. № отдел ения 1 2 3 Таблица 1 Показатели состояния отдельных компонентов КМП (рисков) (пример таблицы) Риски социально значимого неоптимального возникновения ухудшения ухудшения состояния использования дефектов состояния пациента пациентов ресурсов 13,18 1,27 0,00 6,45 13,60 3,20 0,00 6,70 12,40 3,40 0,00 6,13 1.2. Показатели структуры качества медицинской помощи Показатели отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности в соответствии с принятой классификацией (Приложение 2). Расчет показателей структуры КМП по стратифицированной рандомизированной выборке осуществляется с применением стандартизации данных аналогично расчету показателей рисков. Показатели структуры КМП сводятся в таблицу – пример – табл. 2. 164 Таблица 2 № отдел ения 1 2 3 Показатели структуры КМП (пример обобщающей таблицы) Надлежащее Ненадлежащее качество оказания помощи (%) КМП II класс IV класс 0 0 0 36 10 20 64 90 80 1.3. Интегрированные (нормированные) показатели КМП – условные показатели, отражающие суммарное отклонение показателей рисков от условного среднего, принятого за 0, выражаются количеством среднеквадратических отклонений. Расчет интегрированных (нормированных) k (x x ) 1 n ij i показателей осуществляется по формуле: Z j , где i ( xij xi ) 2 , xij i n 1 j 1 i 1 – значение показателя i риска на j элементе системы; xi - среднее значение i риска, n количество элементов системы, k – количество показателей рисков. 2.Структура обобщающих таблиц 2.1. Структура дефектов и их негативных следствий Под структурой дефектов понимается процентное соотношение дефектов разных этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности. Для каждого этапа врачебного процесса рассчитывается процентное соотношение дефектов разных видов. Например, в структуре дефектов сбора информации рассчитывается процентное соотношение значение i риска, n- количество элементов системы, k – количество показателей рисков. дефектов непосредственного исследования, лабораторной, инструментальной диагностики. Структура негативных следствий дефектов – это процентное соотношение отдельных видов негативных следствий по группам (следствия для ресурсов, состояния пациента). Примеры построения таблиц – табл. 3 и 4. Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях – из протоколов экспертизы. Таблица 3 Структура дефектов (пример таблицы) Дефекты Итого (абс. %в Блоки, подблоки врачебного процесса %в количес подбл блоке тво) оке КМП имеются замечания 145 Сбор информации о пациенте 60 100 Описание эффекта лечения 2 100 3 Непосредственные исследования 22 100 37 Расспрос 22 100 Жалобы 21 Анамнез болезни 1 Течение заболевания 1 Лабораторные исследования 18 100 30 замечания по выбору 11 61 % от общег о 100 41 165 не проведено, хотя необходимо замечания по проведению замечания по частоте проведения Инструментальные исследования замечания по выбору не проведено, хотя необходимо Консультации специалистов замечания по выбору не проведено, хотя необходимо Постановка диагноза Заключительный диагноз Содержание заключительного диагноза Компоненты заключительного диагноза основного заболевания нельзя изменить, мало данных можно исключить можно дополнить Компоненты заключительного диагноза сопутствующего заболевания нельзя изменить, мало данных можно исключить можно дополнить Компоненты заключительного диагноза осложнений можно исключить можно дополнить Формулировка заключительного диагноза Лечение Фармакотерапия Отдельные лекарственные средства замечания по выбору не применено, но показано применено, но не показано Сочетание лекарственных средств/не показано Преемственность На данном этапе Место дальнейшей помощи определено, но не показано не определено, но показано Со следующим этапом Информационное обеспечение/рекомендации/дальнейшее лечение 11 7 7 16 16 16 2 2 2 45 45 44 28 39 100 100 27 100 100 3 100 98 100 100 31 100 100 22 100 38 6 7 12 9 11 6 1 4 5 2 3 1 32 32 31 31 3 28 1 8 3 3 1 2 5 5 2 100 97 3 100 100 100 100 63 Таблица 4 Структура негативных следствий дефектов (пример таблицы) Негативные следствия Итого Блоки, подблоки следствий негативного влияния (абс. %в % от %в дефектов количес подбл общег блоке тво) оке о Следствия дефектов 230 100 Состояние пациента 14 100 6 Исходное патологическое состояние 12 100 86 166 реальное развитие не обеспечено замедление (прерывание) возможное развитие не созданы условия для замедление (прерывания) созданы условия ускоряющие развитие Новое патологическое состояние возможное развитие не снижена вероятность возникновения Процесс оказания помощи Постановка диагноза затруднена Лечение затруднено Обеспечение преемственности затруднено Оценка процесса оказания помощи Оценка диагноза затруднена Оценка лечения затруднена Оценка тактического решения затруднена Ресурсы здравоохранения Ресурсы диагностики Ресурсы отдельных лабораторных исследований неполно использовано Ресурсы отдельных инструментальных исследований неполно использовано Ресурсы лечения Фармакотерапия последствия для данного этапа имеется перерасход неполно использовано последствия для следующего этапа неполно использовано Врачебные ресурсы Лечащий врач/ имеется перерасход Консультанты/ неполно использовано Общие финансовые ресурсы последствия для данного этапа имеется перерасход неполно использовано Планирование потребности в ресурсах здравоохранения 6 6 6 4 2 2 2 2 35 29 5 1 65 48 15 2 71 29 16 16 13 13 36 36 33 30 3 3 3 3 1 2 3 3 1 2 45 50 50 100 100 100 55 14 100 83 14 3 100 74 23 3 100 41 15 28 31 45 100 100 51 100 33 67 100 100 4 4 100 20 2.2. Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий отражают их среднее количество на 1 случай оказания помощи. Пример – табл. 5. Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях – из протоколов экспертизы. 167 Таблица 5 Относительные показатели дефектов (в расчете на 1 случай) при нестабильной стенокардии в трех стационарах (фрагмент обобщающей таблицы) Блоки, подблоки врачебного процесса НСт № 1 НСт №2 НСт №3 Сбор информации о пациенте 5,45 5,30 7,40 Лечение 2,91 4,20 3,53 Фармакотерапия 2,91 4,10 3,40 замечания по выбору 2,82 3,50 2,87 не применено, но показано 0,27 1,30 1,40 применено, но не показано 2,55 2,20 1,47 замечания по применению 0,30 0,27 замечания по времени применения 0,20 0,27 Сочетание лекарственных средств 0,09 0,10 168 Приложение 24.6. Порядок анализа экспертных данных с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов 1.Анализ экспертных данных по однородной совокупности случаев Анализ результатов тематической экспертизы КМП, проведенной по совокупности случаев оказания помощи, однородных по диагнозу заболевания, виду оказания медицинской помощи, осуществляется на основе данных, представленных в обобщающих таблицах и в протоколах экспертизы КМП. В аналитическом отчете, составленном по результатам анализа экспертных данных, необходимо представить: структуру дефектов (распределение по этапам врачебного процесса, в %); описание типичных (систематических) и наиболее значимые дефектов, их причинноследственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП; количественные показатели КМП (показатели рисков, структуры КМП). На основе аналитического отчета составляется экспертное заключение по результатам экспертизы КМП. 2.Анализ экспертных данных по неоднородной совокупности случаев Для того чтобы провести анализ экспертных данных в сложной, неоднородной по составу совокупности (клиническое отделение, медицинская организация), необходимо рассмотреть эту совокупность с позиций системного подхода и применить для анализа методы статистического контроля качества процессов, модифицированные для решения задач управления КМП. Клиническое отделение следует рассматривать как систему профессиональной деятельности отдельных врачей, оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями; медицинскую организацию – как систему профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений), оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями. Основной задачей статистического анализа является установление основных причин вариации показателей КМП для принятия адекватных управленческих решений по их устранению. С этой целью используются модифицированные методы статистического контроля качества процессов. 2.1.Стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки осуществляется путем разделения выборочной совокупности на группы по заданным факторным признакам (врачи, группы врачей, нозологические формы, клинические отделения, виды помощи, др.). Для каждой группы рассчитываются количественные показатели КМП (результативные признаки), проводится их сравнительный анализ. Метод позволяет решать следующие задачи: установление типичных дефектов и их негативных следствий в однородных группах случаев, полученных в результате стратификации; оценка наличия и характера корреляционной связи факторных признаков (нозологическая форма, отдельные врачи и их группы) и результативных признаков (показателей КМП); установление факторных признаков, имеющих наибольшее значение для вариации показателей КМП в системе (по размаху вариации показателей КМП при разных вариантах стратификации). При использовании АТЭ КМП стратификация по факторным признакам осуществляется путем построения простых и сложных запросов по набору выбранных критериев. 2.2. Оценка статистического состояния системы (процесса) оказания помощи, как вариант контрольных карт, осуществляется по результатам анализа интегрированных (нормированных) показателей КМП. На статистически стабильное состояние системы оказания помощи указывает разброс интегрированных (нормированных) показателей КМП в диапазоне ± 3. Выход за указанные границы собственного разброса свидетельствует о нестабильном состоянии системы и наличии особых причин отклонений показателей КМП. Метод позволяет решать следующие задачи: 169 установление характера причин отклонений показателей КМП (общие или особые); уточнение характера особых причин при разных вариантах стратификации; обоснование характера оптимальных управленческих решений по улучшению КМП (общие, направленные на всю систему, или особые, направленные на отдельные элементы системы). В АТЭ КМП расчет интегрированных (нормированных) показателей КМП при разных вариантах стратификации осуществляется в автоматическом режиме. 2.3. Стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа, заключается в группировке элементов системы (врачей, клинических отделений, заболеваний и др.) по близости показателей КМП (рисков) с применением разработанной методики последовательного исключения из процедур нормирования показателей, выходящих за пределы верхнего и нижнего контрольных пределов отклонений ( 3). В результате элементы системы разделяются по уровню показателей КМП на 3 группы: I группа – с показателями лучше системного уровня; II группа – с показателями КМП системного уровня; III группа – с показателями КМП хуже системного уровня. Метод позволяет решать следующие задачи: группировка элементов совокупности в зависимости от уровня показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного); обоснования направленности (элементы, группы элементов), характера (общие, специальные) и очередности мер по улучшению КМП. В АТЭ КМП стратификация по результативным признакам с расчетом количественных показателей КМП по кластерам осуществляется в автоматическом режиме. 2.4. Диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент, предназначена для оценки вклада разных факторов (качества работы отдельных врачей или их групп, качества оказания помощи разным группам больных) в ненадлежащее КМП и установления немногочисленных, наиболее значимых факторов, определяющих уровень КМП. Диаграмма Парето представляет собой двойной график (столбиковая диаграмма и кумулятивная кривая над нею). Высота столбиков соответствует условным стандартизованным показателям КМП для анализируемых факторов (например, заболеваний). Над столбиками располагаются точки, соответствующие накопленной сумме процентов вклада факторов в условный интегрированный показатель ненадлежащего КМП, принятый за 1 или 100%. По высоте столбиков судят о степени влияния факторов на проблему, а по кумулятивной кривой оценивают изменение интегрированного показателя ненадлежащего КМП при устранении наиболее существенных факторов. В АТЭ КМП стандартизация показателей КМП и построение диаграммы Парето осуществляются в автоматическом режиме. Пример диаграммы приведен на рисунке 1. Метод позволяет решать следующие задачи: выявление группы элементов (врачей, клинических отделений, видов помощи, групп заболеваний), в наибольшей степени определяющих ненадлежащее КМП в системе оказания помощи (клиническом отделении, медицинской организации); обоснование оптимальных вариантов управленческих решений, направленных на улучшение КМП; прогноз эффективности планируемых управленческих решений по улучшению КМП. 170 1,0 93% 0,9 96% 100% 98% 90% 88% 83% 80% 76% 0,7 70% 65% 0,6 60% 0,5 50% 0,4 40% 0,36 0,29 0,3 30% 0,2 20% 0,11 0,1 0,07 0,05 0,05 10% 0,03 0,02 0,02 НКз НЦД РМ 0,0 Накопленный процент Интегрированный показатель ненадлежащего КМП 0,8 0% КС СтН ГБ НСт ВтАГ ОИМ Рисунок 1 Диаграмма Рис. Диаграмма Парето (по заболеваниям) Парето по нозологическим формам в кардиологическом отделении 171 Приложение 24.7. Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП Экспертное заключение строится по стандартной форме и включает общую, констатирующую и завершающую части. Основой для составления экспертного заключения по отдельному случаю является протокол экспертизы, по совокупности случаев – аналитический отчет по результатам экспертизы КМП. 1. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП в отдельном случае Общая часть содержит основные сведения о поводе, инициаторе, задачах экспертизы; о пациенте и анализируемой медицинской документации; об эксперте, методе экспертизы КМП и др. Констатирующая часть содержит краткое описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей и наиболее значимых негативных следствий, а также указание класса КМП. Содержание констатирующей части соответствует содержанию протокола экспертизы, но излагается без применения формализованных терминов. Завершающая часть содержит выводы как ответы на поставленные вопросы, и, при необходимости, рекомендации (о проведении дополнительных исследований, освидетельствования больного, тематической экспертизы КМП и т.д.). При использовании программных средств АТЭ КМП применяется электронный формат экспертного заключения, сведения в его общую часть переносятся из паспортной части протокола экспертизы в автоматическом режиме. Структура экспертного заключения по отдельному случаю представлена ниже. 2. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП по совокупности случаев Общая часть экспертного заключения содержит сведения: повод для экспертизы, включая цель, задачи экспертизы, вопросы к экспертам КМП; состав исполнителей (организатор экспертизы, руководители экспертных групп, состав экспертов); характеристика исследуемой совокупности; характеристика качественного и количественного состава выборки с указанием использованных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок; метод экспертизы КМП, статистические методы. Констатирующая часть имеет различия для экспертных заключений по однородной совокупности, которая не подлежит стратификации и при анализе которой не применяются методы статистического контроля качества процессов, и сложной совокупности, которая может быть стратифицирована по разным факторным признакам (заболеваниям, врачам). 1) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в однородной по заболеванию (виду помощи) совокупности включает: - описание типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП; - описание количественных показателей КМП (показатели рисков, структуры КМП). 2) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в неоднородной совокупности содержит: характеристика статистического состояния системы оказания помощи (стабильное, нестабильное); результаты группировки элементов нестабильной системы (врачей, видов помощи, групп заболеваний) по уровню показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного уровня); характеристика степени влияния отдельных элементов системы на общие показатели КМП по результатам анализа Парето; 172 характеристика типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП в элементах системы, имеющих наибольшее значение для показателей КМП. Завершающая часть экспертного заключения содержит выводы как ответы на поставленные вопросы (задачи) и рекомендации по мерам, направленным на улучшение КМП. Экспертное заключение является основой для составления проекта управленческого решения (приказа) по мерам, направленным на улучшение КМП. Приложением к экспертному заключению по совокупности случаев является аналитический отчет по результатам экспертизы КМП. Экспертное заключение по случаю оказания медицинской помощи больному .... (проведение экспертизы методом АТЭ КМП) 1. Общая часть 1.1. Инициатор экспертизы - ________________________________ 1.2. Повод для проведения экспертизы - ________________________________ 1.3. Медицинская организация (клинической подразделение) - __________________________ 1.4. Медицинский документ - ________________________________ 1.5. Сроки лечения - _________________________ 1.6. ФИО пациента - ________________________________ 1.7. Дата рождения - ________________________________ 1.8. Диагноз - ________________________________ 1.9. Патологоанатомический диагноз (в случае летального исхода) -________________________ 1.10. Лечащий врач -________________________________ 1.11. ФИО, специальность и квалификационная категория экспертов -_______ 1. 12. Перечень основных научно-методических документов39 1.13. Вопросы к эксперту _____________________________________________________________________ 1.15. Метод экспертизы КМП -________________________________ 2. Констатирующая часть 2.1. Основные дефекты, их следствия и причинно-следственные связи ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________ 2.2. Характеристика КМП (нужное подчеркнуть) Надлежащее КМП. класс КМП (отметить - Х): I II III IV V VI 3. Завершающая часть Выводы: 1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ Рекомендации. Подписи организатора экспертизы и эксперта КМП. 39 Заполняется по требованию 173 Экспертное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи методом АТЭ КМП 1. Общая часть. 1.1. Наименование медицинской организации 1.2. Экспертом – организатором __________________________________________________________________________________ Наименование СМО; Ф.И.О., специальность, квалификационная категория _____________________________________________________________________________ организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть) обращения застрахованного гражданина (его представителя); результатов медико-экономического экспертного контроля; плановой проверки выполнения МО обязательств по договору со СМО (ТФОМС) 1.3. Первичная медицинская документация __________________________ № __________ Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) 1.4. дата начала ___________ завершения ___________ страхового случая 1.5. дата начала ___________ завершения ___________ экспертизы КМП 1.6. Ф.И.О. пациента40 __________________________________________________________ 1.6.1. Данные паспорта_________________________________________________________ 1.6.2. Данные полиса __________________________________________________________ 1.7. Диагноз: (основной, сопутствующий, осложнения) _____________________________ ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.7.1. Патологоанатомический диагноз - __________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.8. Экспертом(ами) КМП ___________________________________________________________________________________ Ф.И.О., специальности, квалификационные категории экспертов _____________________________________________________________________________ 1.9. Вопросы к экспертам КМП - ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.10. Метод экспертизы КМП -__________________________________________________ 1.11. Вид экспертизы _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Констатирующая часть. 2.1. Основные дефекты оказания медицинской помощи, причинно-следственные связи между ними, негативные следствия для пациента________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________ 2.2. Несоблюдение гарантий медицинской помощи надлежащего качества (обвести номер нарушенных обязательств). Обеспечивать прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния) Не затруднять прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния) Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния) Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния) Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента 40 Для экспертизы КМП отдельного случая оказания медицинской помощи 174 Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента Не создавать условий, приводящих к снижению трудовой активности пациента Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов лечения Не допускать недоиспользование или перерасход врачебных ресурсов Не допускать недоиспользование или перерасход финансовых ресурсов Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи Не затруднять постановки диагноза на этапах медицинской помощи Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи Не создавать условий приводящих к снижению трудовой активности окружающих пациента людей Не затруднять оценку диагностических мероприятий Не затруднять оценку диагноза Не затруднять оценку лечения Не затруднять оценку принятого тактического решения 2.3. Характеристика КМП (нужное подчеркнуть). 2.3.1. Надлежащее. 2.3.2. Ненадлежащее, указать класс (нужное отметить - Х): I II III IV V VI 3. Завершающая часть. 3.1. Выводы (ответы экспертов на поставленные вопросы): 3.1.1.________________________________________________________________________ 3.1.2. ________________________________________________________________________ 3.2. Рекомендации. 3.2.1. ________________________________________________________________________ 3.2.2. ________________________________________________________________________ Подписи организатора экспертизы и экспертов КМП. Подпись руководителя подразделения Подпись руководителя организации Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) методом АТЭ КМП На основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ (название) от "__" ________________ 201_ г. N ____________ Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО) ____________ (должность) __________________ (ФИО) проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), проведенной СМО ___________________________________________________________ наименование СМО Адрес местонахождения СМО _________________________________________________ Дата проведения проверки __________________________________________________ Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г. 175 в медицинской организации ___________________________________________________________________________ наименование медицинской организации, город, район Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных из них: стационарной помощи - ______________________, медицинской помощи в дневном стационаре - _________________, амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________. СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%): из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%), медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%), амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%). При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. 1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%). 2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в ___________ случаях (___%), а именно: N N полиса п/п обязательного медицинского страхования N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного Период лечения Код лечебного отделения Диагноз или код МКБ-10 2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО. Описание конкретного случая выявленного нарушения включает: - N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий); - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО; - экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений. Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб. 3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам. По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно: N N полиса п/п обязательного медицинского страхования N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного Период лечения Код лечебного отделения Диагноз или код МКБ-10 3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда 176 обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть). Описание конкретного случая выявленного нарушения включает: - N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий); - суть выявленного СМО нарушения; - экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты; - нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП. Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений. Сумма по счету ____________ руб. Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб. Сумма финансовых санкций ___________ руб. 4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм. 5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере ________ руб. Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере _________ руб. Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу: ______________________________ ФИО ____________ подпись ______________________________ ФИО ____________ подпись ______________________________ ФИО ____________ подпись Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________________ ФИО ____________ подпись С актом ознакомлены: Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись М.П. Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись М.П. -------------------------------Примечания: <*> повторной экспертизы. 177 Приложение 24.8 Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП (на примере группы заболеваний ЖКБ, Хронический холецистит) Группа «Желчекаменная болезнь, хронический холецистит» (ЖКБ, Хр. холецистит) Плановая госпитализация, оперативное лечение Коды МКБ Варианты формулировки диагноза K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита Хронический холецистит K81.1 – Хронический холецистит Диагноз: Обоснованность диагноза «ЖКБ, Хр. холецистит» Условия выполнения требований Достаточное (по мнению эксперта) сочетание описания клинической картины, лабораторных данных, инструментальных методов обследования Варианты описания ошибок Можно исключить Нельзя изменить, мало данных** Можно исключить 41 ** Обоснованность других компонентов диагноза Отсутствие компонентов диагноза, не подтвержденных в достаточной степени данными истории болезни Полнота диагноза Внесение в диагноз всех имеющихся / выявленных осложнений и сопутствующих заболеваний Нельзя изменить, мало данных** Можно дополнить Возможные негативные следствия невыполнения требований Лечение затруднено на данном этапе41 Обеспечение преемственности затруднено* Оценка лечения затруднена Оценка преемственности затруднена Лечение затруднено на данном этапе* Обеспечение преемственности затруднено* Лечение затруднено на данном этапе*42 Обеспечение преемственности затруднено* Оценка лечения затруднена Оценка преемственности затруднена Лечение затруднено на данном этапе* Обеспечение преемственности затруднено* + Оценка потребности в ресурсах затруднена Требования к заключительному диагнозу Лечение затруднено на данном этапе* Лечение затруднено на следующем этапе* При наличии соответствующих ошибок лечения или преемственности При наличии ошибок недостаточного сбора информации, обусловивших затруднение / невозможность экспертной оценки диагноза 178 1. Проведено на амбулаторно-поликлиническом этапе (до госпитализации в стационар): Минимальная Исследование Примечания частота 1 раз до операции Всем Развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой, ВСК) 1 раз до операции Биохимический анализ крови (билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, амилаза, креатинин, глюкоза, К,Na, ПТИ, фибриноген, HbsAg маркеры гепатита С) 1 раз до операции Общий анализ мочи УЗИ органов брюшной полости ЭКГ 1 раз до операции ФГС 1 раз до операции ФЛГ 1 раз в течение 12 месяцев 43 1 раз до операции Возможные негативные следствия невыполнения Всем Всем Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста Всем (при отсутствии предоставленных результатов обследования из другой медицинской организации); при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена43 Оценка лечения затруднена Лечение затруднено* Неполно использованы ресурсы инструментальной диагностики на данном этапе При наличии соответствующих ошибок диагноза, лечения или обеспечения преемственности 179 2. Минимально необходимое ЛЕЧЕНИЕ: Дозировка / Частота Препараты для анестезии Антибиотикопрофилактика Цефалоспорины I-II поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины; При аллергии на беталактамы - фторхинолоны Антибиотикотерапия: Ингибиторзащищенные аминопенициллины или Цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны или карбапенемы Миотропные спазмолитики по мнению эксперта ВСЕМ ВСЕМ Не снижен риск возникновения нового патологического состояния (осложнения) 5-7 дней после операции При наличии осложнений Возможное (реальное) развитие нового пат.состояния (осложнения) ВСЕМ Возможное (реальное) развитие нового пат.состояния (осложнения) 5 дней после операции 1раз в два дня Профилактика ВТЭО А) Механические способы В) Антикоагулянты Негат. следствия неназначения Не обеспечено замедление осложнений За 30 минут до операции в/в 1 разовая доза Наркотические анальгетики Согласно инструкции и/или НПВС перевязки Примечания Смотри приложение ВСЕМ при отсутствии явных противопоказаний, при наличии описания болевого синдрома ВСЕМ А) ВСЕМ В) ВСЕМ, при наличие показаний Не снижен риск осложнений Не снижен риск осложнений А) Не снижен риск возникновения нового пат. состояния Б) не снижена вероятность преждевременной смерти + Неполно использованы ресурсы (лечебных манипуляции для ингаляции О2) Препарат 3. Избыточное ЛЕЧЕНИЕ: Препарат Другие препараты / / методы лечения Примечание При отсутствии клинических показаний (по мнению эксперта) Возможные негативные следствия назначения Перерасход ресурсов фармакотерапии 180 4. Минимально необходимое ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ: Развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой) Группа крови, RHфактор Биохимический анализ крови (билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, креатинин, амилаза) Гистологическое исследование удаленных органов Общий анализ мочи Минимальная частота Примечания Возможные негативные следствия невыполнения не менее 1 раз / госп. ВСЕМ . При клинической необходимости чаще Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена44 1 раз/госп ВСЕМ Не снижен риск осложнений не менее 1 раз / госп. ВСЕМ . При клинической необходимости чаще Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена* Оценка лечения затруднена 1 раз/госп ВСЕМ Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена* Не менее 1 раз / госп. ВСЕМ . При клинической необходимости чаще + Неполно использованы ресурсы лабораторной диагностики на данном этапе Исследование 5. Избыточное ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ: Исследование Развернутый анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (любые показатели) Другие лабораторные исследования * Избыточная частота Примечание более 1 раза / госп. При отсутствии клинической необходимости более 1 раза / госп. При отсутствии клинической необходимости более 1 раза / госп. При отсутствии клинической необходимости более 1 раза / госп. При отсутствии клинической необходимости Негативные следствия назначения Перерасход ресурсов лабораторной диагностики При наличии соответствующих ошибок диагноза или лечения 181 6. Минимально необходимое ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Исследование Минимальная частота Возможные негативные следствия невыполнения Примечания 7. Избыточное ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: Исследование Любые инструментальные исследования Избыточная частота всегда Примечание Негативные следствия назначения При отсутствии клинической необходимости Перерасход ресурсов инструментальной диагностики 8. Необходимые тактические решения: Тактическое решение Оперативное лечение (эндоскопическая или миниинвазивная холецистэктомия) Отделение реанимации (ПИТ) Длительность госпитализации Примечание Негативные следствия невыполнения ВСЕМ в 1-2 день госпитализации Не обеспечено замедление хр.холецистита Не обеспечено замедление прогрессирования заболевания, развития осложнений При наличии тяжелой сопутствующей патологии Не снижен риск смерти не менее 5 -7 дней Не обеспечено замедление осложнений Неполное использование ресурсов 182 9. Социальные последствия (не снижен риск смерти) препараты для анестезии – неназначение; оперативное лечение – непроведение; отделение реанимации, ПИТ – непривлечение; позднее привлечение профилактика ВТЭО – неназначение антикоагулянтов при показаниях 183