Анамнез

Вашему вниманию представляется больной ***********, 39лет,
неоднократно проходивший лечение в МНПЦН, последняя выписка в феврале
2015года, выписан по окончанию лечения. Состоит на учете в НД, ПБ.
Поступил на лечение в 9 наркологическое отделение с жалобами на тревогу,
подавленное настроение, бессонницу, потерю аппетита, влечение к алкоголю и
невозможность самостоятельно прекратить алкоголизацию.
Анамнез.
Психопатологическая наследственность отягощена первой, второй, степенью
родства. Дед, отец, злоупотребляли алкоголем.
Отец - по профессии газо-электросварщик, добрый и заботливый, несколько
ипохондричный, злоупотреблял алкоголем.
Мать – санитарка. По характеру властная, целеустремленная, оптимистка, в то
же время ранимая, мягкая, добрая. К сыну относилась тепло, с любовью.
Пациент желанный ребенок, родился от первой беременности, в срок.
Старший ребенок в семье из трех детей. Так же в семье есть сестра и младший
брат. Брат и сестра здоровы, алкоголем не злоупотребляют. Беременность
протекала с осложнениями: тяжелый токсикоз и угроза прерывания на раннем
сроке, мать лежала в роддоме на сохранении. Так же из особенностей течения
беременности мать отмечает, неоднократное ОРВИ с субфебрилитетом, на восьмом
месяце беременности было проведено хирургическое лечение фурункула, на
правом плече. Эмоциональный фон беременности: « чувство тяжести, будто
таскала ношу». На протяжении всего срока занималась домашними делами. Из
особенностей
течения
родов:
тазовое
предлежащие
плода,
общая
продолжительность родов около 15-20 часов, закричал после рождения сразу. Вес2800г, рост- 51см. В раннем неонатальном периоде было диагностировано
септическое заражение крови. Была проведена гемотрансфузия. В поведении был
вял, апатичен. Кормление грудью до 4 месяцев, лактация прекратилась связи с тем,
что мать постоянно нервничала из-за плохих бытовых условий: « жили в
коммуналке». Ходить начал в один год и один месяц, первые слова произнес в год,
говорить начал с двух лет, речь без особенностей.
Мать в семье играла главенствующую роль, распоряжалась деньгами,
принимала решения. По хозяйству ей помогала бабушка. Отец большую часть
времени проводил на работе. Отношения в семье в целом были доброжелательные,
семья жила дружно, лишь иногда в присутствии детей случались скандалы из-за
злоупотребления отца алкоголем. Отношения с отцом у больного были очень
хорошие. Они ходили в цирк, на детские мероприятия. Любимцем у матери был
младший брат, который является третьим ребенком в семье. Пациент ревновал
мать и к сестре и к брату. Считал, что его обделяли вниманием. Развивался
соответственно возрасту, ДДУ посещал с трех лет. В школу пошел с 7 лет.
Обучение в школе не нравилось, «было не интересно», случалось, что прогуливал
занятия. Отношения со сверстниками складывались хорошо. В семье больше
1
общался с сестрой, которая была на четыре года младшего его. Имел лучшего
друга , с которым обучались в одной школе. На каникулы ездил к теткам.
Серьезных увлечений и хобби не было. Время проводил в дворовой кампании:
гуляли, играли в футбол. По характеру пациент был: спокойным, добрым,
послушным, очень доверчивым, ведомым, любящим братом, «очень страдал, когда
его обманывали». Первая проба алкоголя в 14 лет, в компании сверстников, водка.
Ощущений не помнит. Однажды украл облигации у бабушки. Деньги потратил с
друзьями на компьютерный клуб. Когда родители уличили больного в содеянном,
он никак не оправдывал свой поступок. Примерно в одиннадцать лет, около года,
посещал секцию классической борьбы. После школы, обедал дома и ехал на
тренировку. Дорога занимала около тридцати минут. В борьбе больше всего
нравился сам процесс. Каких-то достижений не имел. Тренировки часто
прогуливал, « было лень». Спустя год бросил занятия.
Первая романтическая любовь в 15 лет, влюбился в девочку из параллельного
класса, взаимности не было, добиваться ее не стал.
Когда больному было 15 лет, умер отец. После смерти отца, резко изменился по
характеру: никак не реагировал на замечания, озлобился, по малейшему поводу
начал раздражаться. Появилась новая компания друзей. Стал больше времени
проводить на улице: катался на лифтах, лазил по крышам, «зацепом» ездил на
электричках. Иногда без предупреждения не приходил домой ночевать. Мать в это
время работала на трех работах. Каких-то обязательств в семье, у больного,
никогда не было, все выполняла мать. Дома, по хозяйству ни чем не помогал. Стал
систематический выпивать пиво, до двух литров, в компании тех же друзей.
Участвовал в уличных драках, но зачинщиком не был, «заступался за своих».
Однажды, взял ключи от квартиры дяди, который живет неподалеку и с друзьями
вынес из дома ценные вещи. Акт воровства не отрицал, вернуть украденное
отказался, сославшись на то что, все продали, а деньги потратили на
компьютерный клуб. Окончив 8 классов школы, со средним баллом «три»,
поступил в ПТУ по специальности газосварщик. Учился плохо. В
шестнадцатилетнем возрасте, при падении с турника произошла ЧМТ с потерей
сознания. Был госпитализирован в районную больницу. В 18 лет был призван в
армию. Проходил службу во внутренних войсках. Прослужив пять месяцев, из-за
дедовщины получил сильную ЧМТ с потерей сознания и множественным
гематомами на лице. Был направлен в военный госпиталь. После прохождения
лечения, больного планировали вернуть обратно в часть. Он очень боялся, не хотел
возвращаться и порезал себе вены на предплечье левой руки. После чего был
переведен в психиатрическую больницу в г. Тулы, где провел около двух месяцев.
В 19 лет был комиссован из вооруженных сил СССР с диагнозом: « Психопатия
смешанного круга, с неустойчивой компенсацией». Вернувшись домой со службы,
пациент начал активно выпивать. Спустя три месяца появилось «похемлье»,
утратился ситуационный и количественный контроль. Начались первые
псевдозапои по 2-3 дня, светлыми промежутками до нескольких дней.
2
Предпочтение отдавал алкогольным коктейлям, толерантность составляла около
0,5 л водки в сутки. Работал на разных предприятиях грузчиком, разнорабочим. На
одном месте долго не задерживался, один- два месяца и увольнялся. К 20 годам
стал вспыльчив, начинал кричать, злиться при малейшем замечании. В это же
время начал встречаться с девушкой. Мать пациента отговаривала девушку
связывать свою жизнь с ним, говоря, что он ненадежный человек. Однако спустя
три месяца после знакомства состоялась свадьба, родился сын. Совместно с женой
и сыном проживали в коммунальной квартире. Постепенно светлые промежутки
сократились до 1-2 дней, толерантность сохранялась на уровне 0,5л водки в сутки.
Перерывов в алкоголизации не было. В 1999г, в возрасте 24-х лет с другом
ограбили человека. Сняли с потерпевшего ботинки и купили выпивку. Был
осужден на 1, 5 года. В тюрьме чувствовал себя плохо, постоянно просил
«передачек» у матери. Какой-то тюремной эрархии себя не относил. Через 1 год
был амнистирован. После освобождения пациента, жена настояла на разводе.
Развелся. Жил случайными заработками и выпрашивал деньги у родственников.
Все свободное время, потреблял алкоголь. Предпочитал дешевые алкогольные
коктейли, пиво до двух литров в сутки, «за компанию» пил водку. Толерантность
оставалась прежней. Проживал отдельно, в коммунальной квартире. В 2002г. в
состоянии алкогольного опьянения разбил стекло в карете скорой помощи, «чтобы
выпить там спирта» и уснул в машине. Был осужден сроком на один год.
Вернувшись из мест заключений, продолжил алкоголизироваться. Толерантность
составляла до двух литров алкогольных коктейлей или 0,5 литра водки. К 28 годам
изменилась форма употребления, стал алкоголизироваться ежедневно. Ремиссий не
было. В 34года впервые перенес алкогольный делирий, лечился стационарно в ПБ,
где был диагностирован туберкулез. Диагноз: очаговый туберкулез в фазе
рассасывания
и
уплотнения.
Продолжил
комплексное
лечение
в
специализированной ПБ № 16, где в последующем лечился неоднократно.
Поставлен на учет в ПНД, НД и ПТД. Неоднократно лечился в 13 ПБ по поводу «
алкогольных психозов». Продолжал злоупотреблять алкоголем, нигде не работал,
жил на содержании родственников, периодически попрошайничал у магазина. К
36 годам снизилась толерантность к алкоголю до 1,5л. алкогольных коктейлей в
день. С этого времени периодически начал проходить лечение в МНПЦ
наркологии. Сроки госпитализации всегда выдерживал, но сразу же после выписки
возобновлял алкоголизацию. Ремиссий не было.
В 38 лет (2012г) пациент был выписан из ПБ № 16 где ему была сделана
инъекция клопиксонла-депо, после выписки не пил около восьми месяцев. ПНД не
посещал. Влечение к алкоголю сохранялось, однако при попытках алкоголизации
возникала рвота. Никак не мог понять, в чем дело - « Я хочу выпить, но не могу».
Через 8 месяцев рвота кончилась. После чего возобновил алкоголизацию. В июле
2014г. по окончании лечения в 9 отделении МНПЦН пациенту была сделана
инъекция «Вивитрола». После выписки не пил около четырех дней. Потом начал
пить «по чуть- чуть». Спустя несколько дней алкоголизация приобрела постоянный
3
характер. В 40 лет (2014г) получил вторую группу инвалидности по психическому
заболеванию: « Деменция связи со смешанными заболеваниями (внутриутробная
патология, ЧМТ, алкоголизм), с другими смешанными симптомами, с
выраженными нарушениями поведения».
Неоднократно привлекался к уголовной ответственности. Все статьи за мелкое
воровство, сроком до одного года. Общее количество судимостей- пять. Последнее
место работы, разнорабочий в аптеке, около пяти лет назад. Ритм алкоголизации
постоянный, светлые промежутки короткие, вынужденные. Больной в состоянии
опьянения вспыльчив, гневлив, если его не трогать, то «сидит сам в себе». Когда
наступает похмелье, становится раздражительным, не может найти себе места,
много курит, на любое замечание матери начинает кричать, размахивать руками.
Наиболее агрессивным становится во второй половине дня, летом пьет больше.
В настоящее время пациент проживает в двухкомнатной квартире. В одной
комнате живет младший брат с женой и маленьким ребенком. В другой комнате
проживает больной с матерью. Алкоголизируется на деньги получаемы по
инвалидности, выпрашивает деньги у матери, попрошайничает у магазинов.
Настоящее поступление в МНПЦН по настоянию родственников.
4
Психический статус.
Поступил в МНПЦ наркологии самостоятельно. Последнее употребление
алкоголя за два часа до госпитализации 1,5 л. алкогольного коктейля.
Передвигается, широко расставив ноги, походка шаткая, движения неуклюжие.
Одежда мятная, не свежая, с пятнами еды. Не причесан, лицо не бритое, от тела
исходил неприятный запах. На контакт шел охотно. Был неусидчив, ерзал на стуле.
Аффект тревожный, но старался сдерживаться, требовал обязательного назначения
снотворных т.к. «ночью совсем не спит». Жаловался на бессонницу,
напряженность, беспокойство, тремор. Выглядел старше своего возраста. При
беседе в глаза не смотрел, взгляд в пол. Выражение лица маскообразное.
Дистанцию при разговоре соблюдал. Временами на лице появлялась неуместная
улыбка. В беседе был формален, на вопросы отвечал по- существу, кратко, ответ
формулировал с затруднением и задержкой. Для конкретизации приходилось
задавать дополнительные вопросы. Нарастала астения абстинентного характера.
Неохотно вспоминал эпизоды из прошлого, «ничего хорошего нет, чтобы
вспоминать». Память снижена, не помнит дату последней выписки из МНПЦН. На
отвлеченные темы беседовал более охотно. Несколько оживлялся при упоминании
о родных, суждения были примитивные и однообразные. Госпитализировался под
давлением родственников. Цель лечения при поступлении -снятие абстинентного
синдрома. Круг интересов ограничен приемом спиртного и физиологическими
потребностями. Пьянство оправдывал «ссорами в семье».
Больному была
назначена терапия: пантогам 500 мг/сут, пирацетам 1200мг/сут, феназепам 2
мг/сут в/м, феназепам 2мг н/ночь перорально, тиаприд 4 мл в/м н/ночь,
паглюферал-3 2 табл. н/ночь, фосфоглив, рибоксин. На протяжении 2 дней больной
продолжал жаловаться на стойкую бессонницу, частые ночные пробуждения. Фон
настроения оставался тревожным, в поведении был навязчив с просьбами о
дополнительных назначениях снотворных. Сохранялось влечение к алкоголю. Был
отменен Тиаприд и назначен Хлорпротиксен 100 мг н/ночь. К пятому дню
купировались проявления ААС, редуцировался тремор и вегетативная
симптоматика. В отделении быстро адаптировался, не тяготился пребыванием.
Контакт с мед. персоналом поддерживал по мере потребности но инициативы в
помощи не проявлял. Фон настроения оставался сниженным (тревожный с
дисфорическим оттенком). Ночной сон был с пробуждениями.
Оставался навязчив с различными вопросами, выпрашивал телефон для
звонков. Периодически интересовался выпиской, мог резко вскакивать со стула,
повышать тон голоса. Однако после беседы успокаивался. Режим отделения
соблюдал. На контакт с врачом идти не стремился. Во время беседы быстро
астенизировался.
На 6 день, усилилось беспокойство, стал более навязчивым, повысился уровень
тревоги, актуализировалось влечение к алкоголю, значительно снизился фон
настроения, развилась астения. Доза
Хлорпротиксена была увеличена до
5
145мг/сут, дополнительно к основному лечению был назначен препарат Калиста
(ремерон) 30мг н/н.
Начиная с 9 дня пребывания, на фоне получаемой терапии, несколько
улучшилось настроение, стал более общительным, менее навязчивым,
редуцировалась раздражительность, окреп физически. По-прежнему походка
шаткая, шаркающая, переваливающаяся с ноги на ногу. Движения скованные,
неловкие. За своим видом не следил, неуклюж. Побрился после напоминания.
Потребности ограничены едой, сигаретами и сном. В беседах с врачом стал более
контактным, открытым. Уменьшилась тревога, на передний план выступила
астения. Больной быстро утомлялся. После 5 минут беседы становился: пассивен,
безучастен, раздражителен. Смотрел в пол, стену, молчал. На вопросы начинал
отвечать односложно, формально. Злился, если вопрос требовал развернутого
ответа. Когда речь заходила об алкоголе, оживлялся, влечения не скрывал. Темп
мышления замедленный, мышление вязкое, обстоятельное, трудно переключается
с одной темы на другую. Например, считает, что помнит себя с восьми лет. При
вопросе помнит ли себя в детском саду, после небольшой паузы говорит «Да». На
повторный вопрос, со скольких же лет себя все -таки помнит, быстро не
задумываясь отвечает -«с восьми». Память на текущие события сохранена. В месте,
собственной личности был ориентирован. Во времени в целом был ориентирован
верно: называл год и месяц, но путался в днях недели и числах. Представления о
жизни скудные: «получил пенсию пью, нет денег попрошайничаю или ложусь в
больницу». Критика формальная, соглашался, что болен алкоголизмом, но
предпринимать ничего не хотел. Реабилитационной программой не интересовался.
Связи с выраженной астенией к 12 дню пребывания, был отменен хлорпротиксен.
Получаемая терапия : Калиста (ремерон) 30мг н/н., пантогам 500 мг/сут, пирацетам
1200мг/сут, , феназепам
2мг н/ночь перорально, рибоксин, фофсфоглив.
Улучшился сон, его продолжительность и ощущение бодрости после сна. В походке
появилась уверенность. Мимика соответствовала настроению. Эмоциональный фон
приблизился к нормотимическому, больной меньше утомлялся, стал приветлив,
чувствовал себя спокойно. Поведение в отделении упорядоченное, основное время
проводил в палате, спал. Передвигался на режимные моменты, покурить или
посмотреть телевизор. Держался обособленно, формально контактировал с
соседями по палате. Отношение к своей инвалидности по психическому
заболеванию- безразличное. Интересовался предстоящим клиническим разбором,
«кто там будет, что будут спрашивать, зачем мне с ними беседовать» в этот момент
возникала тревожность, беспокойство. Интеллектуально примитивен, астеничен,
разговоры на разносторонние темы не поддерживает, своих умозаключений и
соображения не высказывал. От предстоящего клинического разбора ничего
полезного для себя не ожидает, хочет, чтобы его оставили в покое. Больному была
предложена реабилитационная программа в « Ступино», на что последовал
категорически ответ «нет, не хочу». Активных планов на будущее не строит: «
приду домой, буду играть в ноутбук».
6
Заключение.
Заболевание развилось у личности с наследственной отягощенностью на
органически неполноценной почве (спеспис при рождении, ЧМТ, токсическая
энцефалопатия). Следует отметить раннее начало алкоголизации, с четырнадцати
лет. Гипоапеку и поведенческие нарушения в подростковом периоде. Две черепномозговые травмы в 16 и 19 лет. В 18 лет освобожден от службы с диагнозом «
Психапатия». К 19 годам у больного формируется абстинентный алкогольный
синдром. С 28 лет алкоголизация приобретает постоянный характер. С 34 лет
алкоголизм осложняется неоднократными алкогольными психозами. С 36 лет
отмечается снижение толерантности и нарастание проявлений алкогольной
деградации. За 21 год заболевания ремиссия была лишь 1 раз, на фоне введения
нейролептиков пролонгированного действия. В результате к 39 годам пациент
полностью утратил социальные контакты, не способен к самостоятельному
решению обычных житейских проблем. Определена инвалидность по
психическому заболеванию.
Статус больного определяется вязким, абстоятельными, трудно переключаемым
мышлением, узким кругом интересов, примитивностью представлений,
выраженной астенией, аффективной лабильностью, выраженной социальной
деградацией по алкогольному типу.
Таки образом речь идет о высокопрогредиентном течении заболевания, третьей
стадии алкоголизма, с формированной деменцией смешанного токсического и
травматического типа.
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления
алкоголя. Синдром зависимости,третьей стадия. Воздержание в предохраняющих
условиях F 10.312. Деменция смешанного генеза (внутриутробная патология, ЧМТ,
алкоголизм), с выраженным нарушение поведения F(02.848). Токсическая
энцефалопатия. G 92 Посттравматическая энцефалопатия Т90.5 Подкорковый
гиперкинез конечностей, интеллектуально- мнестический
синдром G21.9
Хронический бронхит J 42.
Прогноз заболевания не благоприятный.
Рекомендации:
1.
Долгосрочная абилитация-реабилитация в загородном реабилитационном
центре МНПЦ наркологии в п.Ступино;
2.
Нейропротекторы. Ингибиторы ацетилхолинестеразы. Реминил (Галантамин)
1неделю 4mg-1р/д; 2ую неделю 8mg-1р/д; 16mg день.
Либо Церетон от 800mg сутки. Либо Акатинол Мемантин.
7
8