На правах рукописи ТРЕПИЛЕЦ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

На правах рукописи
ТРЕПИЛЕЦ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Диагностика эпилепсии в детской амбулаторной практике
14.00.13 – Нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискании ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА, 2009 г.
1
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
А.С.Петрухин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
В.П.Зыков
Доктор медицинских наук, профессор
Е.Д.Белоусова
Ведущая организация:
Московский НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Защита диссертации состоится « 21 » сентября 2009 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу : 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава (117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1).
Автореферат разослан « 25 июня » 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, профессор
2
Л.В.Губский
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В современной России, несмотря на колоссальный прогресс в
диагностике и лечении эпилепсии, в амбулаторных условиях уровень ранней
диагностики эпилептических приступов у детей и подростков невысок
[Петрухин А.С., 2000 г.]. Такая ситуация существенно отражается на росте
заболеваемости эпилепсией, прогнозе течения заболевания и снижении
качества жизни пациентов и их семей. [Громов С.А.и соавт.1997; Мухин
К.Ю.и соавт.1997, ACNS 1998, Nuwer M.1997].
Эпилепсия относится к диагностически сложным
заболеваниям
нервной системы из-за широкого полиморфизма и сходства клинических
проявлений
пароксизмальных
неэпилептического
состояний
происхождения
(что
эпилептического
требует
и
дополнительного
применения высоких технологий - Видео-ЭЭГ мониторинг, холтеровское
мониторирование, МРТ головного мозга и пр.) [Петрухин А.С., 2000 г.;
Бадалова С., 2005 г.; Холин А.А. и соавт., 2009 г.], отсутствия необходимого
динамического контроля за состоянием
ребенка в условиях детских
поликлиник, отсутствия доступной и информативной методики рутинной
оценки состояния функции головного мозга у детей первых лет жизни.
Поздняя диагностика эпилептических приступов у детей раннего
возраста приводит к нарушениям психомоторного развития, наблюдающимся
у 60-70% больных симптоматической эпилепсией. Тяжесть заболевания и
прогрессирующее нарушение развития определяют необходимость быстрого
подбора терапии антиконвульсантами (Белоусова Е.Д. и соавт.2004,
Бадалова С., 2005, Austin J., Dunn D., Huster G.,1997, Guerrini R.,
A.Azzimanoglou et al., 2002, Devinsky O. Et al., 1997).
Современные методы обследования (видео-ЭЭГ мониторинг в
состоянии бодрствования и ночного сна, метод компьютерного анализа
данных ЭЭГ, МРТ головного мозга) позволяют эффективно проводить
3
диагностику эпилепсии и дифференциальную диагностику эпилептических
приступов и неэпилептических пароксизмальных состояний (ACNS 1998 ,
Nuwer M.1997 , Вольф П. 2005, Зыков В.П. и соавт., 2009, Schmitz B., 2009).
Однако не все методы диагностики эпилепсии, за исключением рутинной
ЭЭГ, общедоступны. Диагностические трудности влекут трудности
терапевтические (Коротких М.Ю. 2005).
Стандартное ЭЭГ исследование остается доступным и объективным
методом диагностики эпилептиформных нарушений, однако вызывает
сложности при проведении у детей первых лет жизни, оказываясь
недостаточно эффективным в данный возрастной период из-за сложности
проведения обследования в состоянии пассивного бодрствования,
невозможности выполнения ребенком функциональных проб в полном
объеме и большого количества артефактов, связанных с неадекватной
реакцией со стороны пациента.
Более информативный метод регистрации эпилептиформных
нарушений у детей первых лет жизни – проведение ЭЭГ обследования в
состоянии физиологического дневного сна с возможностью регистрации в
амбулаторных условиях. У детей раннего возраста ЭЭГ исследование во сне,
в большинстве случаев, является единственно возможным и информативным
методом регистрации функциональной активности мозга.
Данные обстоятельства подтверждают актуальность дальнейшего
исследования и внедрения в повседневную практику здравоохранения новых,
более эффективных схем диагностики эпилепсии.
Цель исследования
Целью
данного
исследования
является
выявление
частоты
встречаемости и уточнение критериев диагностики пароксизмальных
состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего
возраста и отработка оптимальной модели эффективного диагностического
процесса в амбулаторных условиях.
4
Определены следующие задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины и определить частоту
встречаемости и структуру пароксизмальных состояний у пациентов раннего
возраста.
2. Оценить характер и определить частоту встречаемости
эпилептиформных нарушений функциональной активности головного мозга
у пациентов первых лет жизни в состоянии бодрствования и сна.
3. Сопоставить клинические и электроэнцефалографические,
полученные при ЭЭГ исследованиях в состоянии бодрствования и
физиологического дневного сна, характеристики пароксизмальных состояний
эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов раннего возраста.
4. Проанализировать полученных данные на основе динамического
наблюдения и оценить клиническое значение динамического контроля ЭЭГ
для более эффективного выявления эпилептиформных нарушений
функциональной активности головного мозга у пациентов первых лет жизни.
5. Разработать практические рекомендации по тактике ведения
пациентов раннего возраста с эпилепсией и пароксизмальных состояний
неэпилептического характера.
Научная новизна работы
Впервые
представлена
сравнительная
оценка
изменений
функциональной активности головного мозга, полученных при различных
вариантах регистрации ЭЭГ (стандартная ЭЭГ в состоянии бодрствования,
ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна, видео-ЭЭГ-мониторинг
бодрствования и сна) у детей первых лет жизни с пароксизмальными
состояниями различной этиологии в амбулаторной практике.
Практическая значимость
5
Полученные данные могут быть использованы в детских лечебных
учреждениях амбулаторного профиля для проведения эффективных
диагностических и лечебных мероприятий и определения прогноза у детей
первых лет жизни с приступами эпилептической и неэпилептической
природы. Неинвазивность и экономическая доступность используемых
методик расширяет возможности поликлинического приема.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высокий уровень ошибок в диагностике эпилепсии у пациентов первых
лет жизни в условиях поликлинического приема требует повышения
качества диагностики пароксизмальных состояний и свидетельствует о
сохраняющейся высокой потребности в специализированной
амбулаторной неврологической помощи детям г.Москвы.
2. У пациентов раннего возраста выявление эпилептиформной активности
в состоянии сна выше по сравнению с ЭЭГ в состоянии бодрствования;
у значительного числа пациентов эпилептиформные нарушения
выявляются исключительно в состоянии сна.
3. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и
физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных
условиях в качестве метода раннего выявления эпилептиформной
активности с последующим динамическим контролем ЭЭГ позволит
улучшить диагностику эпилепсии.
Внедрение в практику
Разработанные рекомендации применяются в детских психоневрологических
отделениях Морозовской детской городской клинической больницы
г.Москвы и в Детской городской поликлинике г.Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке
студентов и врачей-курсантов на кафедре детской неврологии и
нейрохирургии с курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ.
6
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на
совместном заседании кафедры детской неврологии и нейрохирургии с
курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического
факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский
Университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию с сотрудниками Детской городской неврологической поликлиники
г.Москвы и психоневрологических отделений Морозовской детской
городской клинической больницы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в
реферируемых медицинских журналах. Основные положения и результаты
исследования представлены в материалах 6-го Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007
год), Межрегиональной научно-практической конференции «Эпилепсия у
детей: проблемы и решения» (Волгоград, 2007 год).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания общей
характеристики пациентов и методов исследования, 4 глав собственных
исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций,
списка цитируемой литературы из 100 работ, включающего 41
отечественных и 59 зарубежных источников. Работа изложена на 146
страницах, иллюстрирована 13 таблицами, 32 диаграммами и 1 схемой.
Диссертация выполнена на кафедре детской неврологии и нейрохирургии с
курсом «Детская неврология» и «Эпилептология» ФУВ педиатрического
факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский
Университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному
7
развитию (заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. А.С.Петрухин, ректор –
академик РАМН, профессор Н.Н. Володин).
Клинические исследования проводились на базе Морозовской детской
городской клинической больницы г.Москвы (главный врач В.Л.Фомина) и
Детской городской консультативной неврологической поликлиники
г.Москвы (заведующий поликлиникой Е.В.Кессель).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика методов исследования
1.Анализ жалоб на момент обращения пациентов в Детскую городскую
неврологическую поликлинику (ДГНП) , анамнеза, status praesens и ранее
проведенных методов исследования.
2.Клиническое наблюдение пациентов осуществлялось от момента
обращения в ДГНП каждые 3-6 месяцев. При необходимости ежедневного
контроля по показаниям пациенты госпитализировались в Морозовскую
детскую городскую клиническую больницу (МГДКБ).
Катамнестическое
наблюдение пациентов составило 1-3 года. Проводился ретроспективный
анализ данных, полученных в других лечебных учреждениях как до
включения пациента в исследование, так и во время его проведения.
3.
Всем
пациентам
проводилось
электроэнцефалографическое
исследование в состоянии бодрствования по стандартной методике с
применением международной системы расположения электродов «10-20» в
монополярном и биполярном отведениях и, при адекватном поведении
пациентов, проведением стандартных функциональных проб (открывание и
закрывание
глаз,
ритмическая
фотостимуляция,
гипервентиляция).
Проводилась регистрация ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна с
целью
детального
активности
изучения
головного
мозга
характера
и
изменений
эпилептиформных
функциональной
паттернов
ЭЭГ
бодрствования и сна. Продолжительность исследования колебалась от 1 до
1,5 часов. Видео-ЭЭГ-мониторинг использовался для продолжительной,
8
непрерывной регистрации ЭЭГ и синхронизированной с ней видеозаписи при
недостаточной
информативности
рутинной
электроэнцефалографии
и
высокой частоте приступов с целью уточнения клинической картины
пароксизмов и характера изменений функциональной активности мозга как в
межприступный период, так и во время приступов. Максимальная
продолжительность
непрерывной
Регистрация
осуществлялась
ЭЭГ
записи
на
соответствовала
16-канальном
3
часам.
компьютерном
энцефалографе ««Нейрокартограф-01-МБН» (научно-медицинской фирмы
«МБН», г. Москва), 19 канальном компьютерном энцефалографе ЭЭГ-А21\26
«Энцефалан-131М»
(производство
научно-производственно-
конструкторской фирмы «Медиком МТД», г. Таганрог), 10-канальном
аналоговом энцефалографе «Меделек-2110» (Япония) и 16-канальном
аналоговом энцефалографе «Медикор» (Венгрия). При выявлении на ЭЭГ
эпилептиформной активности проводилось ЭЭГ исследование в динамике с
интервалом от 1 до 6 месяцев.
4.При выявлении на ЭЭГ фокальных изменений биоэлектрической
активности мозга проводились нейровизуализационные исследования
(нейросонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) с
целью выявления структурной патологии головного мозга.
5.Статистический анализ полученных данных выполнен с применением
электронных таблиц Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000,
программного пакета Statistika 6.0. В зависимости от того, являлось
распределение признака нормальным или нет, применялись различные
методы статистического анализа. При нормальном распределении признаков
рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и
доверительный интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по Fкритерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. При
сравнении количественных признаков, имеющих распределение, отличное от
нормального, применялся критерий Манна-Уитни. Попарную взаимосвязь
между двумя и более непрерывными признаками определяли методом
9
корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных
оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения
дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод
анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод
непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Для анализа
малых выборок применяли непараметрические методы статистической
обработки данных. Результаты признавали значимыми при уровне
вероятности P≤0,05.
Общая характеристика обследованных пациентов
За время проведения исследования проанализированы результаты
работы Детской городской неврологической поликлиники г.Москвы.
За период с 2000 по 2006 годы на первом месте среди причин
обращения в ДГНП детей города с неврологической патологией являются
пароксизмальные состояния различной этиологии (25,0% - 2000 г., 27,5% 2001 г., 30,4% - 2002 г., 36,2% - 2003 г., 36,3% - 2004 г., 36,1% - 2005 г., 36,9%
- 2006 г.).
Отмечается рост числа ЭЭГ обследований у пациентов первых лет
жизни (в т.ч. в состоянии сна), направляемых в ДГНП с приступами
различной этиологии (1,72% - 2000 г., 15,0% - 2001 г., 19,69% - 2002 г.,
23,36% - 2003 г., 29,94% - 2004 г., 25,88% - 2005 г., 25,67% - 2006 г.).
Однако, у пациентов, обратившихся в ДГНП с направляющим
диагнозом «эпилепсия», в значительном числе случаев этот диагноз был
отменен (23% - 2000 г., 15% - 2001 г., 17% - 2002 г., 18% - 2003 г., 18% - 2004
г., 19% - 2005 г., 12% - 2006 г.).
Большое
количество
обращений
за
квалифицированной
неврологической помощью пациентов с приступами различной этиологии на
фоне растущей потребности в объективной диагностике эпилептиформных
нарушений у пациентов первых лет жизни и сохраняющегося высокого
уровня ошибок в диагностике эпилепсии в детских районных поликлиниках
10
требует внедрения новых, современных методов ранней диагностики
эпилепсии и эпилептиформных нарушений активности мозга.
В основу работы положены результаты обследования 995 пациентов в
возрасте от 1 месяца до 3 лет за период с 2000 по 2006 год, из них 575
(57,79%) пациентов мужского пола и 420 (42,21%) пациентов женского пола.
Во всех сравниваемых группах преобладали пациенты мужского пола: в
группе пациентов с эпилепсией пациенты мужского пола составили 64,55%, в
группе пациентов с неэпилептическими приступами – 52,32%, в группе
пациентов без приступов – 59,81%. Основное количество обращений
(67,24%) приходилось на возраст от 1 года до 3 лет.
Группы сравнения пациентов раннего возраста, проходивших
обследование в Детской городской поликлинике г.Москвы
На основании жалоб, данных анамнеза и клинического осмотра
выделено 3 группы пациентов.
В первую группу (189 пациентов)
включались пациенты с
установленными формами эпилепсии. Диагностика эпилепсии проводилась
на основании критериев Международной противоэпилептической лиги
(ILAE) в соответствии с классификацией эпилептических синдромов 1989
(Нью Дели).
Во
вторую
установленными
группу
(388
пациентов)
пароксизмальными
включались
состояниями
пациенты
с
неэпилептической
природы.
В
третью
группу
(418
пациентов)
включались
пациенты
без
пароксизмальных состояний (как с установленными заболеваниями нервной
системы, так и при их отсутствии).
Результаты исследования и их обсуждение
Обследовано
577
пациентов
с
пароксизмальными
состояниями
различной этиологии. Направляющий диагноз был изменен у 62 пациентов
11
(10,75%). С направляющим диагнозом «эпилепсия» обследовано 205
пациентов. У 166 пациентов (80,98%) эпилептический характер приступов
был подтвержден. У 39 пациентов (19,02%) диагноз «эпилепсия» был снят
(Таб.1).
Таблица 1. Гипердиагностика эпилепсии в амбулаторной практике.
Пароксизмальные состояния, ранее
Количество
расцененные как эпилептические
пациентов
%
ФС
9
23,08%
АРП
5
12,82%
Миоклонии сна
6
15,4%
Ночные страхи
5
12,82%
Апноэ во сне
1
2,56%
Вегетативные приступы сна
2
5,13%
Ночные кошмары
1
2,56%
Гипнагогические иллюзии
1
2,56%
Соматическая патология
3
7,69%
Без приступов (по результатам ЭЭГ)
6
15,38%
Обследовано 372 пациента с пароксизмальными состояниями,
расцененными невропатологами детских поликлиник города Москвы как
неэпилептические. У 349 пациентов (93,82%) неэпилептический характер
приступов был подтвержден. Выявлено 23 пациента (6,18%) с
эпилептическими приступами, ранее наблюдавшиеся детскими
невропатологами как пациенты с неэпилептическими приступами (Таб. 2,
Таб. 3).
Таблица 2. Формы эпилепсии, выявленные у пациентов, ранее
наблюдавшихся с предположительно неэпилептическими приступами.
Формы эпилепсии
Количество
%
пациентов
ДАЭ
3
12
13,04%
РМЭЭ, синдром Отахара
1
4,35%
РМЭЭ, синдром Веста
4
17,39%
Лобная эпилепсия
3
13,04%
Височная эпилепсия
7
30,44%
Затылочная эпилепсия
1
4,35%
ГСП с ФП
4
17,39%
Таблица 3. Гиподиагностика эпилепсии в амбулаторной практике.
Диагнозы, ранее установленные
Количество
пациентам с эпилепсией
пациентов
%
АРП
2
8,7%
ФС
5
21,7%
Тики
2
8,7%
ВД, Синкопы
1
4,4%
Парасомнии
5
21,7%
Невротические реакции
6
26,1%
ОПЦНС, ДЦП, задержка развития
2
8,70%
Проведенное исследование показало как относительно высокий
уровень гипердиагностики эпилепсии (19,02%) у пациентов раннего возраста
в условиях детских поликлиник г.Москвы, так и значительный процент
выявления эпилепсии (6,18%) у пациентов первых лет жизни, ранее
наблюдавшихся детскими неврологами с пароксизмальными состояниями
предположительно неэпилептического генеза.
Большое количество пациентов с приступами различной этиологии,
обращающихся за консультативной неврологической помощью в ДГНП и
значительный уровень гипо- и гипердиагностики эпилепсии свидетельствуют
о сохраняющейся высокой потребности в специализированной амбулаторной
неврологической помощи детям города.
13
При проведении исследования частота встречаемости эпилепсии у
пациентов раннего возраста, консультированных в ДГНП, была относительно
высокой и составила 18,99% (32,76% от количества пациентов первых лет
жизни с пароксизмальными состояниями). Частота встречаемости
неэпилептических приступов у пациентов раннего возраста составила
38,99% (67,24% от количества пациентов с пароксизмальными состояниями).
Характеристика группы пациентов с эпилепсией
В группе пациентов с эпилепсией (189 пациентов) преобладали
симптоматические (45,50%, Р=0,024), фокальные (62,02%, Р<0,0005) формы
эпилепсий (Рис.1, Рис.2).
Рис.1. Формы эпилепсии у пациентов раннего возраста
18,52%
45,50%
35,98%
Идиопатические
формы эпилепсии
Вероятно
симптоматические
формы эпилепсии
Симптоматические
формы эпилепсии
Рис.2. Генерализованные и фокальные эпилепсии у
пациентов раннего возраста
35,98%
62,02%
Генерализованные
формы эпилепсии
Фокальные формы
эпилепсии
У пациентов первых лет жизни с фокальными формами эпилепсии
преобладали височные (30,16%, P=0,003 в группе пациентов с эпилепсией и
47,11%, P=0,002 от общего числа фокальных форм эпилепсии) и лобные
(18,52%, P=0,0002 в группе пациентов с эпилепсией и 28,93%, P=0,0001 от
общего числа фокальных форм эпилепсии) формы эпилепсий (Таб.4).
14
Таблица 4. Фокальные формы эпилепсии.
НОЗОЛОГИИ
% от количества пациентов
% от фокальных форм
с эпилепсией
эпилепсии
Лобная Э.
18,52
28,93
Височная Э.
30,16
47,11
Затылочная Э.
3,17
4,96
Теменная Э.
1,06
1,65
Доброкачественная
5,29
8,26
4,76
7,44
1,06
1,65
затылочная Э.
Симптоматическая
мультифокальная Э.
Синдром ЛандауКлеффнера
У пациентов первых лет жизни с генерализованными формами
эпилепсии преобладали эпилептические энцефалопатии раннего детского
возраста (18,52%, P=0,015 в группе пациентов с эпилепсией и у 51,47%,
P=0,0007 от общего числа генерализованных форм эпилепсии). Ведущее
место занимали пациенты с синдромом Веста - 42,65%, P=0,01 от общего
числа генерализованных форм эпилепсии и 15,34% в группе пациентов с
эпилепсией, однако результаты в группе пациентов с эпилепсией были
недостоверны (Р<<0,05) (Таб.5).
Таблица 5. Генерализованные формы эпилепсии.
НОЗОЛОГИИ
% от количества
% от генерализованных
пациентов с эпилепсией
форм эпилепсии
1,06
2,94
Синдром Дузе
1,06
2,94
Синдром Леннокса-
2,65
7,35
Детская абсансная
эпилепсия
Гасто
15
Синдром Веста
15,34
42,65
Синдром Отахара
2,12
5,88
Доброкачественная
1,59
4,41
10,58
24,41
Синдром Айкарди
1,06
2,94
Синдром Драве
0,53
1,47
миоклоническая
эпилепсия младенчества
Генерализованная
эпилепсия с фебрильно
провоцируемыми
приступами
Характеристика группы пациентов с неэпилептическими приступами
В группе пациентов с неэпилептическими приступами (338 пациентов)
обследовано 207 пациентов с фебрильными судорогами (53,35%), 138
пациентов с аффективно-респираторными приступами (35,57%) и 43
пациента с пароксизмальными неэпилептическими нарушениями сна
(11,08%).
Фебрильные судороги
В подгруппе пациентов с фебрильными судорогами преобладали
пациенты с простыми фебрильными судорогами (85,02%). В клинике ФС
преобладали генерализованные тонико-клонические приступы (50,73%) как у
пациентов с простыми ФС (48,03%), так и у пациентов со сложными ФС
(64,51%). Фокальный компонент отмечен у 6,28% пациентов с ФС.
Длительность приступа в большинстве случаев не превышала 3 минут
(89,85%) как у пациентов с простыми ФС (92,61%), так и у пациентов со
сложными ФС (74,19%). У 97,1% пациентов температура, провоцировавшая
развитие приступа превышала 38,0-38,5 градусов и лишь у 2,9% пациентов
была ниже 37,5-38,0 градусов. Основной причиной развития температурной
реакции, сопровождавшейся ФС, были ОРВИ различной этиологии (91,30%)
16
как у пациентов с простыми ФС (90,91%), так и у пациентов со сложными
ФС (93,55%). У 52,18% пациентов судороги имели тенденцию к повторению,
причем у 1,93% пациентов сразу отмечалось серийное, статусное течение
приступов. Основное количество повторных ФС отмечено в первый год
после дебюта и составило 88,39% от общего количества пациентов с
повторными ФС, причем на первые 6 месяцев пришлось 58,93% от числа
повторных ФС, а на второе полугодие 29,46%, что характеризует снижение
вероятности повторения ФС в отдаленные сроки заболевания (на втором
году 6,25% и на третьем году всего 5,36%).
Аффективно-респираторные приступы
У 97,83% пациентов АРП имели тенденцию к повторению. Основную
часть составили пациенты с частотой повторения приступов от нескольких
раз в неделю (28,99%) до нескольких раз в месяц (50,00%). В большинстве
отмечались приступы с потерей сознания (71,74%). Длительность приступа в
большинстве случаев не превышала 1 минуты (94,20%). В 9,42% АРП
сопровождались
генерализованными
судорогами,
причем
в
клинике
преобладали генерализованные клонические приступы (53,85%). Основной
причиной развития АРП был эмоциональный раздражитель (91,30%).
Пароксизмальные нарушения сна (парасомнии)
В клинике ПНС отмечено преобладание ночных страхов или их
эквивалентов – «младенческих криков» (32,56%) и доброкачественных
миоклоний сна (30,23%). В меньшем числе случаев выявлены апноэ во сне
(11,63%) с преобладанием в первые 6 месяцев жизни, стереотипные действия
(13,95%) и
привычные действия (9,30%) с преобладанием у пациентов
старше года (Рис.3).
17
Рис.3. Распределение парасомний у пациентов раннего возраста
Апноэ 11,63%
35
Миоклонии 30,23%
30
Ночные страхи 32,56%
25
Вегетативные пароксизмы
4,65%
Привычные действия 9,3%
20
Стереотипии 13,95%
15
Сонное опьянение 6,98%
10
Ночные кошмары 2,33%
5
0
Бруксизм 4,65%
Пароксизмальные нарушения сна
Сноговорение 4,65%
Снохождение 2,33%
У 95,35% пациентов ПНС имели тенденцию к повторению.
Основную
Гипнагогические
иллюзии
2,33%
часть составили пациенты с частотой повторения пароксизмов от нескольких
раз в неделю (29,27%) до нескольких раз в месяц (26,83%). Основными
причинами развития ПНС были психотравмирующие ситуации (72,09%),
соматическая патология (27,91%) и нарушения со стороны регуляторных
механизмов ЦНС (20,93%), причем у 51,16% пациентов отмечено сочетанное
воздействие нескольких провоцирующих факторов. У 62,79% пациентов
отмечено сочетание пароксизмальных и перманентных (непароксизмальных)
нарушений сна, среди которых преобладают: поверхностный сон (44,19%),
частые пробуждения (30,23%) и снижение общей продолжительности сна
(32,56%) как в связи с нарушением процесса засыпания, так и с частыми
пробуждениями (Рис.4).
18
Рис.4. Перманентные нарушения сна у пациентов с
парасомниями
Поверхностный сон
50
40
44,19%
30,23%
32,56%
Частые пробуждения
30
20
10
0
Глубокий сон
4,65%
11,63%
Непароксизмальные нарушения сна
Инверсия сна
Снижение общей
продолжительности
сна
Характеристика группы пациентов без приступов
В группе пациентов без приступов обследовано 418 пациентов.
Большую часть группы (334 пациента, 79,90% от общего количества
пациентов без приступов) составили пациенты с непароксизмальными
заболеваниями нервной системы, среди которых преобладали заболевания,
ведущими симптомами которых являются невротические проявления
(43,06%) и задержки психомоторного и речевого развития (37,32%) (Рис.5). У
84 пациентов (20,1% от общего количества пациентов без приступов)
заболеваний нервной системы на момент проведения исследования выявлено
не было.
19
Опухоль мозга
0,24%
Факоматоз
0,48%
ДЦП
2,87%
Последствия ЧМТ
3,35%
Гидроцефалия
5,02%
8,85%
37,32%
Органическое поражение
ЦНС
Задержка психомоторного развития
Невротические реакции
43,06%
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЭГ ИССЛЕДОВАНИЙ
Всем
пациентам
проведено
ЭЭГ
исследование
в
состоянии
бодрствования по стандартной методике. У 543 пациентов проведено ЭЭГ
исследование в состоянии физиологического дневного сна, что составило
54,57 % от общего количества первичных ЭЭГ исследований. Видео-ЭЭГмониторинг проведен 28 пациентам с эпилепсией, что составило 2,81 % от
общего количества обследованных пациентов.
БЭАМ соответствовала критериям возрастной нормы у 579 пациентов
(58,19% от общего количества обследованных пациентов). В группе
пациентов с эпилепсией БЭАМ соответствовала критериям возрастной
нормы у 39,68% пациентов, что было ниже показателей в группах пациентов
с неэпилептическими приступами (64,69%) и пациентов без приступов
(60,53%).
Транзиторное замедление основной активности коры головного мозга
выявлено при первичной регистрации ЭЭГ у 81 пациента (8,14% от общего
количества обследованных пациентов). В группе пациентов с эпилепсией
транзиторное замедление основной активности коры головного мозга
выявлено у 23,28% пациентов, что превышает показатели в группах
пациентов с неэпилептическими приступами (3,61%) и пациентов без
приступов (5,50%).
20
Задержка формирования коркового ритма при динамическом контроле
ЭЭГ
сохранялась
обследованных
у
20
пациентов
пациентов),
(2,01%
наблюдавшихся
от
с
общего
количества
различными
формами
эпилепсии (10,58% в группе пациентов с эпилепсией). Задержки созревания
коркового ритма у пациентов с неэпилептическими приступами и в группе
пациентов без приступов выявлено не было.
При проведении ЭЭГ обследований эпилептиформная активность
выявлена у 161 пациента (16,18% от общего количества проведенных ЭЭГ
исследований), что обусловлено
значительным числом
пациентов с
эпилепсией (с более высокой вероятностью выявления эпилептиформных
нарушений)
в
исследуемой
группе.
Эпилептиформная
активность
зарегистрирована у 62,43% пациентов с эпилепсией (у 67,65% пациентов с
генерализованными и у 59,5% пациентов с фокальными формами эпилепсии),
что существенно превышает выявление эпилептиформной активности у
пациентов с неэпилептическими приступами (5,67%) и у пациентов без
приступов
(5,02%),
Р<0,05
(Рис.6).
Высокий
уровень
выявления
эпилептиформной активности в группе пациентов с неэпилептическими
приступами и группе пациентов без приступов обусловлен как выраженной
разнородностью
неврологической
патологии
в
исследуемых
группах
(наличие пациентов с установленной структурной патологией нервной
системы с более высокой вероятностью выявления эпилептиформной
активности по сравнению с остальными пациентами, вошедшими в группы),
так и особенностью направления пациентов указанных групп на ЭЭГ
обследование невропатологами ДГНП (направлялись пациенты с ранее
установленной
предположительно
эпилептиформной
уточнения характера изменений БЭАМ).
21
активностью
для
Рис.6. Регистрация эпилептиформной
активности у пациентов раннего возраста
80
Пациенты с
эпилепсией
62,43%
60
40
5,67% 5,02%
20
0
Выявление ЭА
Пациенты с
неэпилептически
ми приступами
Пациенты без
приступов
В состоянии сна эпилептиформная активность выявлена у 153
пациентов (28,18% от ЭЭГ сна и 95,03% от всех случаев выявления
эпилептиформной активности), что превышает выявление эпилептиформной
активности в бодрствовании – 107 пациентов (10,75% от ЭЭГ бодрствования
и 66,46% от всех случаев выявления эпилептиформной активности), p<0,05
(рис.7).
Рис.7. Регистрация эпилептиформной
активности в бодрствовании и во сне
95,03%
100
66,46%
80
ЭА в
бодрствовании
ЭА во сне
60
40
20
0
Выявление ЭА
Выявление эпилептиформной активности в состоянии сна (81,56%,
P<0,05 в группе пациентов с эпилепсией, 12,66%, P<0,05 в группе пациентов
с неэпилептическими приступами и 7,38%, P=0,004 в группе пациентов без
приступов)
во
всех
сравниваемых
группах
превышает
выявление
эпилептиформной активности в бодрствовании (43,39% в группе пациентов с
эпилепсией, 3,35% в группе пациентов с неэпилептическими приступами и
2,87% в группе пациентов без приступов среди случаев выявленной
22
эпилептиформной активности). Однако, в группе пациентов с эпилепсией
уровень выявления эпилептиформной активности как в бодрствовании, так и
во сне достоверно выше, чем в группе пациентов с неэпилептическими
приступами и в группе пациентов без приступов (P<0,05).
Только во сне (при отсутствии в бодрствовании) эпилептиформная
активность выявлена у 54 пациентов (9,94% от общего количества ЭЭГ в
состоянии сна и 33,54% от всех случаев выявления эпилептиформной
активности), что превышает выявление эпилептиформной активности в
бодрствовании (при отсутствии во сне) – у 8 пациентов (0,8% от ЭЭГ
бодрствования и 4,97% от всех случаев выявления эпилептиформной
активности)
Р<0,05,
что
указывает
на
важность
проведения
ЭЭГ
исследования у пациентов первых лет жизни с обязательной регистрацией не
только в бодрствовании, но и во сне для более точной и своевременной
диагностики эпилептиформных нарушений (Рис.8).
Рис.8. Эпилептиформная активность
изолированно в бодрствовании и во сне
9,94%
10
8
ЭА только в
бодрствовании
ЭА только во
сне
6
4
2
0
Выявление
0,8%
Выявление ЭА
эпилептиформной
активности
только
во
сне
(при
отсутствии в бодрствовании) во всех сравниваемых группах превышает
выявление эпилептиформной активности только в бодрствовании (при
отсутствии во сне). Эпилептиформная активность во сне, при отсутствии
нарушений в бодрствовании, зарегистрирована у
25,53% (от ЭЭГ сна)
пациентов с эпилепсией, что значительно превышает данные показатели в
группе пациентов с неэпилептическими приступами (5,70%) и в группе
пациентов без приступов (3,69%) P<0,05, в то время как при анализе
23
выявления эпилептиформных нарушений только в бодрствовании (при
отсутствии во сне) достоверных различий между группами обнаружено не
было (1,59% от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов с эпилепсией, 0,52%
от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов с неэпилептическими приступами
и 1,23% от ЭЭГ бодрствования в группе пациентов без приступов).
У 99 пациентов (61,49%) эпилептиформная активность выявлена и в
состоянии бодрствования, и во время сна. У 46 пациентов (28,57% от общего
количества выявленной эпилептиформной активности и 46,5% от общего
количества эпилептиформной активности, выявленной как в состоянии
бодрствования, так и в состоянии сна) эпилептиформная активность,
выявленная в состоянии бодрствования, усиливалась или видоизменялась
при засыпании и в состоянии сна. У 28 пациентов (17,39% от общего
количества выявленной эпилептиформной активности) отмечалось усиление
выраженности эпилептиформной активности, у 2 пациентов зарегистрирован
ESES. У 12 пациентов (7,45% от общего количества выявленной
эпилептиформной
активности)
отмечалась
вторичная
билатеральная
синхронизация фокальных эпилептиформных изменений при засыпании и во
сне,
у
6
пациентов
(3,73%
от
общего
количества
выявленной
эпилептиформной активности) в состоянии сна выявлялись фокальные
изменения
на
фоне
генерализованной
эпилептиформной
активности
бодрствования.
ЭЭГ исследование в динамике было проведено 135 пациентам (13,57 %
от общего количества обследованных пациентов), во сне – 93 пациентам
(68,89%
от
количества
обследованных
в
динамике
пациентов).
Эпилептиформная активность выявлена у 44 пациентов (32,59% от общего
количества проведенных ЭЭГ исследований в динамике). У 29 пациентов
(21,48% от количества проведенных ЭЭГ исследований в динамике) ЭА
зарегистрирована только в состоянии сна (53,13% пациентов с эпилепсией,
10,71% пациентов с неэпилептическими приступами, 5,41% пациентов без
приступов).
24
При динамическом контроле эпилептиформная активность выявлена у
47,76% пациентов с эпилепсией, что превышает выявление эпилептиформной
активности у пациентов с неэпилептическими приступами (25,0%) и
пациентов без приступов (12,5%) P<0,05 и может быть обусловлено
особенностями направления пациентов первых лет жизни неврологами
ДГНП для повторного ЭЭГ обследования (направлялись пациенты с
эпилепсией
и
дети
с
ранее
выявленными
нарушениями
с
целью
динамического контроля, либо пациенты с органической патологией ЦНС,
задержкой развития с целью уточнения выраженности дезорганизации и
созревания БЭАМ).
При повторном ЭЭГ исследовании в группе пациентов с эпилепсией
эпилептиформные нарушения впервые выявлены у 5,97% пациентов (12,5%
от выявленной в динамике эпилептиформной активности), в то время как в
группе пациентов с неэпилептическими приступами и группе пациентов без
приступов отмечалось лишь сохранение эпилептиформной активности,
выявленной ранее, что подчеркивает важность проведения повторного ЭЭГ
исследования в состоянии бодрствования и сна у пациентов раннего возраста
для полноценной диагностики и динамического контроля эпилептиформных
нарушений.
Видео-ЭЭГ-мониторинг, проводившийся пациентам с эпилептическими
приступами, выявил эпилептиформную активность у 24 пациентов (85,71%
от общего количества мониторинговых исследований) при первичном
обследовании и у 88,89% пациентов при проведении мониторинга в
динамике (в том числе у пациентов, получающих противосудорожную
терапию), а у 6 пациентов с эпилепсией (21,43%) эпилептиформная
активность регистрировалась исключительно в состоянии сна (18,75% при
повторном проведении мониторинга), что превышает уровень выявления
эпилептиформной активности при проведении рутинных ЭЭГ исследований.
25
Данные результаты подчеркивают важность проведения видео-ЭЭГмониторинга у пациентов с приступами для выявления и динамического
контроля эпилептиформных нарушений.
У пациентов первых лет жизни пароксизмальные состояния являются
одной из наиболее частых причин обращения к детскому неврологу.
Клинический полиморфизм пароксизмальных состояний на фоне различного
подхода в тактике ведения больных с эпилепсией и неэпилептическими
приступами обусловливает необходимость проведения максимально точной
диагностики данных состояний на ранних этапах. Однако, в отдельных
случаях, данные анамнеза и клинического осмотра не позволяют достоверно
подтвердить или опровергнуть (что имеет едва ли не большее значение для
родителей) диагноз эпилепсии. Основным методом, способным помочь
детскому неврологу в дифференциальной диагностике пароксизмальных
состояний является регистрация биоэлектрической активности головного
мозга с целью выявления эпилептиформной активности. Однако, широко
использующаяся во взрослой практике и у детей старшего возраста
стандартная ЭЭГ, в большинстве случаев не дает достоверной и
диагностически значимой информации для правильной постановки диагноза
у пациентов раннего возраста. Это связано как с особенностями проведения
исследования (частая невозможность достижения состояния пассивного
бодрствования у пациентов первых лет жизни, проведения в полном объеме
функциональных проб), так и с относительно низким (по сравнению с ЭЭГ в
состоянии сна) уровнем выявления эпилептиформных нарушений в
состоянии бодрствования в данный возрастной период. Часто, с целью
повышения информативности ЭЭГ, проводят длительные, многочасовые
мониторинговые исследования функциональной активности мозга, что в
значительном проценте случаев позволяет улучшить качество диагностики
эпилептиформной активности. Подобные исследования сопряжены с рядом
экономических и технических трудностей, связанных с длительным
пребыванием одного ребенка в специализированном боксе для проведения
26
ЭЭГ, что повышает загруженность оборудования и медицинского персонала
при
резком
снижении
пропускной
способности
кабинета
ЭЭГ
поликлинического учреждения и часто становится неразрешимой проблемой
в
условиях
амбулаторного
приема
на
базе
государственного
здравоохранения.
Внедрение методики регистрации ЭЭГ у пациентов первых лет жизни
в состоянии бодрствования и физиологического дневного сна в качестве
метода скрининг-диагностики позволяет существенно улучшить выявление
эпилептиформных
стандартное ЭЭГ
нарушений,
превосходя
по
своей
эффективности
бодрствования. Опыт работы Детской городской
консультативной неврологической поликлиники г. Москвы при Морозовской
детской городской клинической больнице, основанный на длительном (20002006
г.) динамическом наблюдении
пациентов раннего
возраста с
проведением ЭЭГ как в состоянии бодрствования, так и в состоянии
физиологического дневного сна
и Видео-ЭЭГ-мониторинга позволил
выработать алгоритм диагностики пароксизмальных состояний у пациентов
первых лет жизни и динамического контроля состояния пациентов с
эпилепсией в амбулаторных условиях.
На основании результатов проведенного исследования предлагается
следующая
схема
амбулаторной
диагностики
эпилепсии,
выявления
эпилептиформной активности мозга и назначения противоэпилептического
лечения:
27
Однократный, впервые возникший приступ
Консультация эпилептолога
Предположительно
эпилептический приступ
Предположительно
неэпилептический приступ
Непровоцируемый
приступ
Провоцируемый
приступ
Динамическое
наблюдение
Контроль ЭЭГ.
МРТ головного
мозга
Этиологическое
лечение.
Контроль ЭЭГ.
МРТ головного
мозга
Повторные
приступы контроль ЭЭГ
ЭА
выявлена
ЭА
отсутствует
т
Проведение
АЭ терапии
Повторные
приступы установление
диагноза
«эпилепсия»
ЭА
выявлена
Наблюдение
и контроль
ЭЭГ в
динамике
Повторные
приступы проведение
Видео-ЭЭГ
мониторинга
ЭА
отсутствует
Проведение
Видео-ЭЭГ
мониторинга
Наблюдение
и контроль
ЭЭГ в
динамике
Повторные
приступы установление
диагноза
«эпилепсия»,
проведение
АЭ терапии.
ЭА
выявлена
Контроль
ЭЭГ в
динамике,
проведение
Видео-ЭЭГ
мониторинга
Повторные
приступы проведение
Видео-ЭЭГ
мониторинга
Установление
диагноза
«эпилепсия»,
проведение
АЭ терапии.
Установление
диагноза
«эпилепсия»,
проведение
АЭ терапии.
28
ЭА
отсутствует
Регистрация
эпилептических
приступов –
установление
диагноза
«эпилепсия»,
проведение АЭ
терапии
Сохранение
ЭА.Решение
об АЭ
терапии ex
uvantibus
Эффект от
лечения установление
диагноза
«эпилепсия»
Динамическое
наблюдение.
Выводы
1. Высокий уровень гипердиагностики (19,02%) и гиподиагностики
(6,18%) эпилепсии у пациентов первых лет жизни в условиях
поликлинического приема требует повышения качества диагностики
эпилепсии и свидетельствует о сохраняющейся высокой потребности в
специализированной амбулаторной неврологической помощи детям города.
2. Частота встречаемости эпилепсии у пациентов раннего возраста
является относительно высокой и составляет 18,99% в обследованной группе
(32,76% у пациентов первых лет жизни с приступами различной этиологии),
неэпилептических приступов – 38,99% (67,24% у пациентов первых лет
жизни с приступами различной этиологии).
3. Выявление эпилептиформной активности в группе пациентов с
эпилепсией (62,43%) выше по сравнению с группой пациентов с
неэпилептическими приступами (5,67%) и группой пациентов без приступов
(5,02%), P<<0,05.
4. Выявление эпилептиформной активности при ЭЭГ исследовании в
состоянии сна (95,03%) выше, чем при стандартном ЭЭГ исследовании в
бодрствовании (66,46%), P<<0,05; а у 9,94% пациентов (33,54% от всех
случаев выявления эпилептиформной активности) эпилептиформная
активность выявляется исключительно в состоянии сна, что обосновывает
необходимость проведения ЭЭГ обследования в этом физиологическом
состоянии.
5. У пациентов с эпилепсией выявление эпилептиформной активности
в динамике сохраняется на высоком уровне (47,76%), а у 12,5% пациентов
эпилептиформные нарушения впервые выявлены лишь при повторном ЭЭГ
исследовании, в то время как у пациентов с неэпилептическими приступами
и без приступов отмечалось лишь сохранение или спонтанный регресс ранее
выявленной эпилептиформной активности, что подчеркивает важность
проведения ЭЭГ в динамике для полноценной диагностики
эпилептиформных нарушений.
29
6. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и
физиологического сна у пациентов раннего возраста в амбулаторных
условиях в качестве альтернативного метода ранней скрининг-диагностики
эпилептиформных нарушений с последующим динамическим контролем
ЭЭГ позволит улучшить диагностику эпилепсии, расширяя возможности
поликлинического приема.
Практические рекомендации
Для повышения информативности ЭЭГ и улучшения диагностики
эпилептиформных нарушений у пациентов первых лет жизни в условиях
амбулаторного
приема
в
качестве
метода
скрининг-диагностики
рекомендовано применение ЭЭГ исследования в состоянии бодрствования и
физиологического дневного сна с последующим динамическим контролем
при сохранении приступов или выявлении эпилептиформной активности на
основании предложенного алгоритма.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец. Значение
современных методов ЭЭГ в диагностике эпилепсии и
неэпилептических приступов у детей. Тезисы 6-го Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».
Москва, 2007 г., с. 101-102.
2. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, О.В.Осипова. Диагностика эпилепсии у
детей раннего возраста в амбулаторной практике. Вестник РГМУ №5
(58). Москва, 2007 год, с. 44-49.
3. С.В.Трепилец, А.С.Петрухин, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец. Значение
ЭЭГ сна в диагностике эпилепсии у детей раннего возраста в
амбулаторной практике. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции «Эпилепсия у детей: проблемы и
решения». Волгоград, 2007 год, с. 22-26.
30
4. О.В.Осипова, К.В.Воронкова, С.В.Трепилец, Т.М.Ахмедов,
А.С.Петрухин. Динамика эпилептических приступов и
электроэнцефалографических изменений при симптоматической
височной эпилепсии в детском и подростковом возрасте. Вестник
РГМУ №4 (57). Москва, 2007 год, с. 51-56.
5. Н.В.Фрейдкова, С.В.Трепилец, А.Л.Головтеев, В.М.Трепилец.
Организация детской эпилептологической помощи в г.Москве.
Материалы межрегиональной научно-практической конференции
«Эпилепсия у детей: проблемы и решения». Волгоград, 2007 год, с. 1317.
6. А.Л.Головтеев, К.Ю.Мухин, А.С.Петрухин, С.В.Трепилец,
В.М.Трепилец. Синдромологическая характеристика эпилептических
энцефалопатий с паттерном продолженной пик-волновой активности в
медленном сне. Материалы межрегиональной научно-практической
конференции «Эпилепсия у детей: проблемы и решения». Волгоград,
2007 год, с. 17-21.
31
Список сокращений
АЭ терапия
антиэпилептическая терапия
АРП
аффективно-респираторные пароксизмы
БЭАМ
биоэлектрическая активность мозга
ВД
вегетативная дистония
ГСП
генерализованные судорожные приступы
ГЭ
генерализованная эпилепсия
ГЭА
генерализованная эпилептиформная активность
ДАЭ
детская абсансная эпилепсия
ДГНП
детская городская неврологическая поликлиника
ДЦП
детский церебральный паралич
ЗР
задержка развития
МДГКБ
морозовская детская городская клиническая больница
МРТ
магнитно-резонансная томография
НС
нарушения сна
НСГ
нейросонография
ОП ЦНС
органическое поражение центральной нервной системы
ПНС
пароксизмальные нарушения сна
РМЭЭ
ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия
ФП
фебрильная провокация
ФС
фебрильные судороги
ФЭ
фокальная эпилепсия
ФЭА
фокальная эпилептиформная активность
ЦНС
центральная нервная система
ЧМТ
черепно-мозговая травма
ЭА
эпилептиформная активность
ЭЭГ
электроэнцефалография
32