СИНДРОМЫ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ
Тема: СИНДРОМЫ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Курс
IY
Факультет – лечебный и
медико-психологический
Количество часов – 2 часа
Учебная цель.
Рассмотреть строение и функцию коры головного мозга,
топическую диагностику, основные синдромы поражения и их место в клинической диагностике.
Содержание лекции (4). 1. Анатомия и физиология головного мозга. 2.
Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга. 3. Топическая диагностика поражения доминантного и не доминантного полушарий головного мозга.
Гродно, 1997
2
1. Анатомия и физиология головного мозга
Большой мозг состоит из двух полушарий, разделенных между собой глубокой продольной щелью, в которой располагается большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки.
Каждое из полушарий большого мозга имеет три поверхности: верхнебоковую, или конвекситальную-выпуклую, обращенную к костям свода
черепа; внутреннюю, прилежащую к большому серповидному отростку, и
нижнюю, или базальную, повторяющую основные неровности рельефа основания черепа. В каждом полушарии различают три края: верхний, нижневнутренний и нижненаружный, и три полюса: передний (лобный), задний
(затылочный) и боковой (височный). Полость каждого полушария составляет
боковой желудочек мозга, состоящий из центральной части, переднего, нижнего и заднего рогов. Боковые желудочки сообщаются с третьим желудочком мозга через отверстия Монро.
Центральные отделы медиальных поверхностей обоих полушарий
соединены между собой мозговыми спайками, наиболее массивной из которых является мозолистое тело, и образования межуточного мозга.
Согласно существующим анатомическим представлениям в больших
полушариях головного мозга условно выделяют следующие отделы: лобная,
теменная, затылочная и височная области, а также зоны центральных извилин - двигательной и чувствительной. В дальнейшем, согласно данному подразделению будут рассмотрены основы топической диагностики.
Проекционные и ассоциативные поля коры головного мозга.
В процессе развития учения о роли коры больших полушарий и отдельных ее участков в деле выполнения определенных функций существовали разнообразные, подчас диаметрально противоположные точки зрения.
Теория узкого локализационизма, психоморфологизма - о строгом
локальном представительстве в коре мозга всех свойственных животным и
человеку функций, вплоть до самых сложных, психических.
Теория эквипотенциолизма - об абсолютной функциональной равноценности всех полей коры больших полушарий мозга.
Важный вклад в учение о локализации функций в коре большого
мозга был внесен И.П.Павловым. Им сформулирована концепция динамической локализациии функций в коре головного мозга, которая нашла свое
подтверждение в последующих исследованиях. Развивая учение об анализаторах, И.П. Павлов указал, что корковый конец каждого из них составляют
проекционная (ядерная) зона и расположенные по его периферии так называемые ассоциативные зоны, занимающие, особенно большие территории в
коре головного мозга человека.
Проекционные зоны обеспечивают главным образом относительно
простые специфические физиологические акты, проекционные проводящие
пути связывают их непосредственно с периферией. Ассоциативные зоны
коры головного мозга не имеют проекционных связей с периферией, но располагают большим количеством ассоциативных связей с многими подчас
отдаленными зонами. Функция ассоциативных зон осуществляется, главным
образом, вследствие высшего анализа и высшего синтеза многих элементарных компонентов. Здесь, по существу происходит осмысление поступающей
в мозг информации.
3
2. Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга.
Среди симптомов рассмотренных в предыдущей лекции, наблюдаются и другие нарушения, обусловленные поражением (деструкцией) определенных участков головного мозга. Их обнаружение свидетельствует о том,
что все отделы мозга функционально отличаются друг от друга. Некоторые
из таких субъективных и объективных симптомов имеют большую диагностическую ценность, и при выявлении их требуется провести подробный
клинический анализ для установления причины и патофизиологических механизмов.
Возникновение и развитие данных очаговых синдромов обусловливаются поражением определенных участков мозга, однако, очевидно, что
при многих заболеваниях они могут наслаиваться один на другой и создавать множество комбинаций.
Лобные доли. Лобные доли располагаются спереди от центральной
(роландовой) борозды и кверху от сильвиевой щели. Они состоят из нескольких функционально независимых отделов, которые в неврологической
литературе обозначают номерами (в соответствии с архитектотонической
картой Бродмана).
Задние отделы, поля 4 и 6 по Бродману (соответствует передней центральной
извилине), отвечают за двигательные функции. В задних отделах верхней
лобной извилины расположена также вторичная двигательная зона. От целостности этих зон у человека зависят произвольные движения. При их поражении возникают спастический паралич половины лица, верхней и нижней конечностей на стороне, противоположной патологическому очагу.
Ограниченные поражения премоторной зоны (поле 6) приводят к возникновению хватательного рефлекса на противоположной стороне, при двухсторонних поражениях развивается сосательный рефлекс. Поражение поля 8 по
Бродману нарушает механизмы, осуществляющие повороты головы и глаз в
противоположную сторону.
Поражение левой дополнительной двигательной зоны (центр Брока)
может сначала привести к мутизму, а со временем это состояние сменяется
транскортикальной моторной афазией со сниженной речевой продукцией
при сохранности способности повторять слова и называть предметы. Поражение левой премоторной зоны часто вызывает фонетико-артикуляционные
расстройства (корковая дизартрия) и персеверацию слов.
Обширное поражение одной или обеих лобных долей и прилежащего белого вещества, а также передних отделов мозолистого тела, посредством которого соединяются полушария, отмечаются следующие симптомы:
- нарушение инициативности и самостоятельности в действиях, угнетение речевой и двигательной активности (апатико-акинетико-абулическое
состояние), снижение суточной активности, замедление межличностных
социальных реакций;
- изменения личности, обычно выраженные в появлении беззаботности.
Иногда это принимает форму ребячества, неуместных шуток и каламбуров, бессмысленных влечений, лабильности и поверхности эмоций или
раздражительности. Снижается способность волноваться, тревожиться и
грустить;
4
некоторое снижение интеллекта, обычно характеризующееся потерей
собранности, неустойчивостью внимания, неспособностью совершать запланированные действия. Возникают трудности при переходе от одного
вида деятельности к другой, персеверации. При поражении левой лобной
доли в большей степени страдает интеллект, вероятно вследствие снижения словесных навыков. Ухудшается память, вследствие нарушения умственной способности необходимой для запоминания и воспроизведения;
- расстройства двигательной функции, такие как изменение походки и
затруднение стоять в вертикальном положении, походка с широко расставленными ногами, согбенная поза и мелкая семенящая походка, достигающие максимальной степени выраженности в неспособности стоять
(лобная атаксия или апраксия ходьбы) в сочетании с патологическими
позами, хватательными и сосательными рефлексами, расстройствами
функции тазовых органов.
При проведении психологических исследований отмечено, что в
случае поражения левой лобной доли нарушается плавность речи и возникают персеверации, поражение правой лобной доли снижает способность запоминания зрительно-пространственных образов.
-
Височные доли. Сильвиева борозда отделяет верхнюю поверхность
каждой височной доли от лобной и передних отделов теменной доли. Не существует четкой анатомической границы между височной и затылочными
долями или задними отделами височной и теменной долей. К височной доле
относятся верхняя, средняя и нижняя височные и, а также веретенообразная
и гиппокампальные извилины, кроме того, поперечные извилины Гешля, являющиеся слуховыми воспринимающими полями, которые находятся на
верхней внутренней поверхности сильвиевой борозды. С обонянием связаны
только медиальные и передние отделы височных долей (область крючка).
Нисходящие волокна коленчато-затылочного пути (из нижних отделов сетчатки) разворачиваются в виде широкой дуги над боковым рогом желудочка
в белом веществе височной доли в направлении к затылочным долям и при
их повреждении возникает верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия на
противоположной стороне.
Слуховые центры, расположенные в верхних отделах височных долей (извилине Гешля), представлены с обеих сторон, это объясняет тот факт,
что к появлению глухоты приводит только двустороннее поражение височных долей. Нарушение равновесия при поражении височных долей не
наблюдается.
Поражение верхней извилины левой височной доли и прилегающей
нижней теменной дольки у правшей приводит к афазии Вернике. Данный
синдром характеризуется парафазией, жаргонафазией и неспособностью читать (алексией), писать (аграфией), повторять или понимать устную речь.
Между слуховыми и обонятельными проекционными зонами находится большое пространство височной доли, обеспечивающее три специфические функциональные системы. В нижненаружных отделах (поля 20,21 и
37)располагаются некоторые зрительные ассоциативные проекции. В верхненаружных отделах (поля 22,41 и 42) находятся первичные и вторичные
слуховые зоны, а в медиобазальных - образования лимбической системы
(миндалевидное ядро и гиппокамп), где расположены центры эмоций и памяти.
5
Двусторонне поражение зрительных отделов приводит к корковой
слепоте. Сочетание зрительных расстройств и нарушений деятельности лимбической системы составляет синдром Клювера-Бьюси (утрачивается возможность узнавать зрительные образы, появляется склонность исследовать
предметы на ощупь, апатия и безмятежность, повышенная сексуальная активность). При двустороннем поражении гиппокампа и парагиппокампа
наблюдается потеря памяти, как в общих, так и в специфических аспектах.
При двустороннем поражении лимбической системы нарушаются мотивации
поведения , эмоции и деятельность вегетативной нервной системы (висцеральный мозг).
Изменения, возникающие при поражении височных долей, можно
суммировать следующим образом.
1. Проявления одностороннего поражения височной доли доминантного полушария:
- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия;
- афазия Вернике (сенсорная афазия);
- ухудшение усвоения материала, представленного устной речью;
- дисномия или амнестическая афазия;
- амузия (потеря способности читать партитуру, писать музыку, играть на музыкальных инструментах).
2. Проявления одностороннего поражения височной доли субдоминант
ного полушария:
- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия;
- неспособность оценивать пространственные взаимоотношения;
- ухудшение восприятия письменного материала;
- агнозия нелексических компонентов музыки.
3. Проявления поражения любой из височных долей:
- слуховые иллюзии и галлюцинации;
- психотическое поведение (агрессивность).
4. Проявления двустороннего поражения:
- Корсаковский амнестический синдром;
- синдром Клювера-Бьюси (апатия и безмятежность, повышенная
сексуальная активность);
- симулированная ярость;
- корковая глухота;
- потеря других односторонних функций.
Теменные доли. Деструктивные поражения постцентральной извилины не влекут за собой нарушения кожной чувствительности, но вызывают
в основном расстройства дискриминационного чувства и разнообразные изменения непосредственных ощущений. Другими словами, восприятие болевых, тактильных, температурных и вибрационных раздражений нарушается
незначительно или вообще не нарушается, тогда как стреогнозис, чувство
положения, способность различать два одновременно наносимых раздраже-
6
ния (дискриминационное чувство) и чувство локализации наносимых чувствительных раздражений ухудшается или выпадает (атопогнозия).
Обширное поражение глубоких отделов белого вещества теменных
долей приводит к нарушению всех видов чувствительности на стороне, противоположной патологическому процессу. При поражении угловой извилины доминантного полушария у больных исчезает способность читать (алексия).
При обширном повреждении субдоминантной теменной области
больной не осознает наличие у него гемиплегии или гемианестезии (анозогнозия). В связи с этим могут возникать такие расстройства, как неспособность узнавать левую руку и ногу, пренебрежение к левой половине тела
(например, при одевании) и к внешнему пространству с левой стороны, неспособность строить простые фигуры (конструктивная апраксия). Все эти
недостатки возможны и при поражении доминантного полушария, но маскируются возникающей сенсорной афазией.
Для поражения теменной доли доминантного полушария характерен
синдром Герстманна. Он характеризуется неспособностью больного писать
(аграфия), считать (акалькулия), отличать правую и левую стороны, узнавать
пальцы (пальцевая агнозия)
Симптоматику при поражениях теменных долей можно разделить на
три категории.
1. Симптомы одностороннего поражения теменной доли, правой или
левой:
- корковый тип расстройства чувствительности и симптомы
выпадения (или тотальная гемианестезия при обширных поражениях белого вещества);
- у детей умеренный гемипарез и гемиатрофия на стороне, противоположной очагу поражения;
- зрительная невнимательность, или, менее часто, гомонимная
гемианопсия внешнего пространства чаще при правосторонних
поражениях);
- выпадение оптокинетического нистагма с одной стороны.
2. Симптомы одностороннего поражения теменной доли доминантного
полушария, дополнительные симптомы:
- нарушения речи (особенно алексия);
- синдром Герстманна:
- двусторонний астерегноз (тактильная агнозия);
- двусторонняя идеомоторная апраксия;
3. Симптомы поражения теменной доли субдоминантного полушария,
дополнительные признаки:
- расстройство чувства локализации и ориентации, конструктивная апраксия;
- неосознавание паралича (анозогнозия) и нарушения определения левой и правой сторон;
- апраксия одевания;
- безмятежное настроение, безразличие к заболеванию и неврологическим дефектам.
Затылочные доли. Данные отделы головного мозга отвечают за
зрительные восприятия и ощущения. Деструктивное поражение одной из за-
7
тылочных долей приводит к появлению гомонимной гемианопсии на противоположной стороне. В некоторых случаях больные жалуются на изменение
формы и контуров, видимых предметов (метаморфопсия), а также на иллюзорное смещение изображения из одного поля зрения в другое (зрительная
аллестезия), или на существование зрительного образа после того, как
предмет удален из поля зрения (палинопсия). Могут возникать зрительные
иллюзии и галлюцинации (не образные). Двустороннее поражение приводит
к так называемой корковой слепоте, т.е. к слепоте без изменений глазного
дна и зрачковых реакций.
В случае поражения полей 18 и 19 (по Бродману) доминантного полушария больной не может узнавать увиденные предметы, такое состояние
называют зрительной агнозией. При классической форме зрительной агнозии больные с сохранными психическими возможностями не узнают увиденные предметы, несмотря на то что острота зрения у них не снижена, и не
находят дефекта полей зрения при периметрии. Они могут узнавать предметы на ощупь или другими способами не связанными со зрением. В этом
смысле алексия, или неспособность читать, представляет собой зрительную
словесную агнозию. Больные видят буквы и слова, но не понимают их значение, хотя узнают их на слух. При двусторонних поражениях могут возникать и другие виды агнозий, больной не узнает лица знакомых (пропагнозия), предметы, элементы которых различает, но не полностью (симультагнозия), цвета, а также возникает синдром Балинта (неспособность смотреть
на предмет и взять его, зрительная атаксия и невнимательность).