Оценка развития эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе

«Снижение вреда», как один из эффективных компонентов комплексной стратегии
противодействия распространению ВИЧ-инфекции среди потребителей
инъекционных наркотиков. Алтайский край.
Монография.
ГУЗ « Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и
инфекционными заболеваниями»
Алтайская краевая общественная организация « Анти-СПИД-Сибирь»
Публикация подготовлена специалистами Алтайской краевой общественной
организацией «АнтиСПИД-Сибирь» и Алтайского краевого центра по профилактике и
борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, при финансовой поддержке Фонда
«Российское здравоохранение», в рамках проекта «Референц центр по работе с ПИН:
профилактика, лечение и социальное сопровождение в связи с ВИЧ/СПИД». В данной
работе использованы материалы НП «ЭСВЕЙРО», размещенные на сайте
http://www.harmreduction.ru/, а так же http://www..hivpolicy.ru, http://www.old.afew.org. ru.,
экспертной группы по оценке эффективности программ «Снижение вреда»
Государственной Думы РФ.
Авторы:
Султанов Ленар Васильевич- главный врач ГУЗ «Алтайский краевой центр по
профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»
Демьяненко Эльвира Раульевна - председатель правления АКОО « Анти-СПИД-Сибирь»
Барнаул. 2010г.
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение.
Аннотация.
Результаты оценки:
1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе и ее возможные последствия
для России.
2. Специфика распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в России.
Главная причина заражения ВИЧ-инфекцией в России.
3. Эпид. ситуация по ВИЧ-инфекции в Алтайском крае. Актуальная ситуация и прогноз.
4. Снижение вреда от употребления наркотиков – современный подход для
противодействия распространения эпидемии ВИЧ. Принципы и методы реализации.
5. Обоснование применения подхода «снижение вреда от употребления наркотиков» с
позиции доказательной медицины.
6. История применение подхода «Снижение вреда от употребления наркотиков» в
Алтайском крае.
7. Оценка эффективности программы «Снижение вреда среди ПИН» в г. Барнауле
Алтайского края, с точки зрения доказательной медицины.
8. Выводы и рекомендации.
Приложения.
1. Глоссарий
2. Использованная литература.
2
Введение.
Программы «Снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков» (СВ)
реализуются в г.Барнауле с 1999г., однако на всем протяжении их работы, данный подход
воспринимался различными структурами и населением далеко не однозначно из-за
опасений, что доступность шприцев будет способствовать вовлечению в наркоманию и
повлечет за собой рост количества наркозависимых. Кроме того, периодически возникают
дискуссии о влиянии программ СВ на распространение ВИЧ-инфекции, как среди
наркозависимых, так и населения в целом.
За время реализации программ СВ, в крае накоплен достаточно большой объем
информации, имеющей отношение к распространению ВИЧ-инфекции среди
потребителей наркотиков, деятельности программ СВ (охват наркозависимых
профилактической работой, в том числе программами СВ, статистическая информация по
распространенности наркомании, выявляемости ВИЧ-инфекции среди различных групп
наркозависимых, как охваченных программами СВ, так и не охваченных ими, данные об
охвате скрининговыми исследовании на ВИЧ-инфекцию уязвимых групп населения,
незаконному обороту наркотиков, видам наркотиков, используемым для внутривенного
введения, распространенным среди ПИН практикам употребления наркотиков и др.).
Начиная с 1999г., в крае на мониторинговой основе проведен ряд социологических
исследований, направленных на изучение поведения, связанного с риском инфицирования
ВИЧ, среди различных групп населения, в том числе ПИН: «Экспресс оценка ситуации
среди ПИН», 1999г., г.Барнаул, «Врачи без границ», «Поведение населения, связанное с
риском инфицирования ВИЧ среди 4-х групп населения- взрослые, состоящие и не
состоящие в браке, молодежь, состоящая и не состоящая в браке, ПИН и КСР», г.Барнаул,
2003г., Детский Фонд ООН «ЮНИСЕФ», «Знания для противодействия ВИЧ/СПИДу в
Российской Федерации», г.Барнаул, 2003г., Имперский колледж (Лондон), «Эпид. надзор
2 поколения», г.Барнаул, 2004г., ВОЗ, исследование случай-контроль» среди 2-х
сформированных
групп:
ВИЧ-позитивных
и
ВИЧ-негативных
потребителей
инъекционных наркотиков, Российско-канадский проект, 2005г., ежегодные исследования
по изучению распространенных практик внутривенного введения наркотиков среди
клиентов программ СВ, а так же факторов, приводящих к инфицированию ВИЧ
наркозависимых (данные эпид. расследования случаев ВИЧ-инфекции).
Целью данной работы является попытка обобщить полученные данные и оценить
результаты применения подхода «Снижение вреда» среди наркозависимых в г.Барнауле, с
точки зрения доказательной медицины.
В монографии представлена краткая информация о ситуации по распространению
ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в мире, Российской
Федерации и Алтайском крае, принципы программ «Снижение вреда среди ПИН»,
обоснование применения подхода «снижение вреда от употребления наркотиков» с
позиции доказательной медицины, история и успехи реализации программы «Снижение
вреда» в Алтайском крае и результаты оценки эффективности программ СВ среди ПИН в
г.Барнауле.
Монография адресована руководителям и специалистам органов здравоохранения,
Центров по профилактике и борьбе со СПИДом, а также других организаций и ведомств,
НПО, занимающихся профилактикой социально обусловленных заболеваний.
3
Аннотация.
Целью данной работы является оценка эффективности подхода «Снижение вреда»
среди потребителей инъекционных наркотиков, с точки зрения доказательной медицины,
на примере г.Барнаула Алтайского края.
Вопросы оценки:
1.
провести анализ специфики и закономерностей распространения ВИЧинфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в РФ и
Алтайском крае,
2.
представить принципы и методы реализации одного из современных
подходов для противодействия распространения эпидемии ВИЧинфекции среди наркозависимых («Снижение вреда»),
3.
обосновать применение подхода «снижение вреда от употребления
наркотиков», с позиции доказательной медицины,
4.
описать историю применения подхода «Снижение вреда от употребления
наркотиков» в Алтайском крае.
5.
оценить эффективность программ «Снижения вреда среди ПИН» в г.
Барнауле Алтайского края, с точки зрения доказательной медицины.
6.
представить выводы и рекомендации
Материалы и методы исследования:
1. Описательно аналитические методы эпидемиологического анализа:
- сбор и анализ эпидемиологически значимых данных путем проведения
выборочного опроса среди потребителей наркотиков и ВИЧ-инфицированных
наркозависимых по специально разработанной анкете;
- эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Алтайском крае и
г.Барнауле по материалам годовых отчетов краевого центра СПИД, результатам
дозорного эпидемиологического надзора, карт эпидемиологического расследования
случаев ВИЧ-инфекции;
- дозорное сероэпидемиологическое исследование среди потребителей
инъекционных наркотиков в 3-х городах Алтайского края (г.г. Барнаул, Бийск,
Рубцовск);
- мониторинг поведенческих реакций и оценка уровня осведомленности по
проблемам ВИЧ/СПИДа осуществлялся путем анкетного опроса наркозависимых
г.Барнаула методом «снежного кома» среди клиентов программ «Снижение вреда»,
наркологического диспансера, краевого центра СПИД, в местах «локализации»
наркозависимых;
-«исследование случай-контроль»
среди 2-х сформированных групп: ВИЧпозитивных и ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков.
Исследование случай-контроль заключалось в определении шансов наличия
воздействия в группах случаев (ВИЧ-позитивных) и контролей (ВИЧ-негативных)
потребителей инъекционных наркотиков.
К исследованию привлекались лица, у которых недавно произошла сероконверсия,
с одновременным привлечением одного ВИЧ-негативного человека на каждого
сероконвертера, который сравним по возрасту, полу и категории риска заражения, в
4
контрольную группу. Группа контроля была сформирована частично методом
подбора пар к участникам группы случаев в соответствии с принципами,
указанными в разделе «Критерии включения/ исключения).
-проспективные исследования, при которых сравнивалась заболеваемость ВИЧинфекцией и ВИЧ-ассоциированное рисковое поведение среди лиц, принимающих
и не принимающих участие в программах обмена, в течение длительного периода
времени;
-кросс-секционное исследование, исследующее корреляцию между использованием
программ обмена и ВИЧ-ассоциированным рисковым поведением;
- лонгитудинальные исследования среди клиентов программ обмена, отмечающие
снижение рискового поведения без группы сравнения;
- обсервационные исследования, сравнивающие клиентов программ обмена в
зависимости от срока пользования этими программами;
- анализ экономической эффективности - это методология, позволяющая оценить
затраты и результаты, стоимость одной единицы продукта, которые можно
получить при инвестировании определенной суммы в ту или иную технологию, что
позволяет оптимизировать использование ресурсов.
- анализ данных эпид. надзора, поведенческих исследований и данных программ
«Снижения вреда» методом триангуляции.
2. Статистические методы:
Первичная информация обрабатывалась стандартными методами вариационной и
сравнительной статистики. Математико-статистическая обработка проводилась на
ПЭВМ с использованием статистического пакета программ Exell и Biostat
(Windows XP).
Статистический анализ первичного эпидемиологического материала обработан с
использованием руководства «Применение статистических методов в
эпидемиологических анализах (Е.Д.Савилов, Л.М.Мамонтова, В.А. Астафьев, С.Н.
Жданов. Москва. «МЕДпресс-информ», 2004г.).
Достоверность различий относительно долей (%) определялcя по критерию z
(модификация критерия t для экстренных величин) (Гланс С., 1998г.). Значение
z позволяет сравнивать статистическую значимость различий экстенсивных
показателей, что особенно важно при получении альтернативной информации
путем анкетирования. Во всех процедурах статистического анализа критический
уровень значимости p принимался равным 0,05.
3. Краткое описание содержания монографии:
ВИЧ-инфекция – это социально-обусловленное заболевание, передающееся трудно
контролируемыми классическими подходами борьбы с эпидемиями путями передачи. В
условиях Российской Федерации наибольшее значение имеет парентеральный путь,
реализующийся через внутривенное введение наркотиков, что приводит к необходимости
использования нетрадиционных методов профилактики ВИЧ-инфекции среди данной
группы населения.
*Погребняк Е.В., Киселева Е.С., Шварева Н.В., Кононова В.Ю., Заверский С.М., Султанов
Л.В., Демьяненко Э.Р., Филиппов А.Г., Горшкова Н.В. «Комплексный подход к противодействию
ВИЧ/СПИД в Российской Федерации. Региональный опыт», Москва-Барнаул-Волгоград. 2007г., с10.
Согласно опубликованному в Женеве новому совместному докладу Объединенной
программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) «Обновленная информация по эпидемии СПИДа, 2009 г.», Восточная Европа и
Центральная Азия остаются единственными регионами, где распространение ВИЧ/СПИДа
остановить пока не удалось. Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных по-прежнему
регистрируется среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В 2009 году
использование нестерильного инъекционного оборудования стало причиной 80% новых
5
случаев инфицирования ВИЧ в странах Восточной Европы. Примерно 3,7 млн. жителей
потребляют наркотики внутривенно, и, по грубым подсчетам, один их четырех ВИЧинфицирован. Распространенность ВИЧ/СПИДа среди ПИН составляет в России – 37%.
Таким образом, Российская Федерация продолжает входить в число стран с самыми
быстрыми темпами развития эпидемии ВИЧ-инфекции в мире.
*http://www.antispid.alt.ru/news/271109.doc
http://www.HIVpolicy.ru/.
В Алтайском крае на 01.01.2010г. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных
составило 9624, показатель на 100 тыс. населения – 383,7. Так же как и в Российской
Федерации, в общей структуре ВИЧ-инфицированных, наибольший удельный вес
составляют лица, инфицированные парентеральным путем (71%).
*По
данным на конец 2009г. «ВИЧ-инфекция». Информационный бюллетень №1. Алтайского
краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом. М.:2009г.
Эффективная борьба с ВИЧ-инфекцией требует подходы и стратегии, отличающихся
от традиционных моделей профилактики инфекционных заболеваний, поскольку вакцины
против ВИЧ-инфекции до сих пор не существует, а заражение в основном происходит в
результате деятельности, скрытой от посторонних глаз и не поддающейся простым
запретам.
Сегодня во многих странах для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в
среде ПИН применяют комплекс мероприятий, нередко определяемый термином
«снижение вреда от употребления наркотиков» (СВ), который базируется на
прагматичном подходе, и признаёт, что несмотря на многолетние попытки, не удалось
разработать эффективное вмешательство, которое искоренило бы наркопотребление.
Поэтому уже сейчас необходимо уменьшение вредных последствий от употребления
наркотиков, не ставя в виде предварительного условия отказ потребителей от приема
психоактивных веществ.
Внедрение программ снижения вреда, абсолютно во всех странах, воспринималось
далеко не однозначно из-за опасений, что доступность шприцев будет воспринята как
потворство противозаконному поведению и повлечет за собой рост количества
наркоманов. Поэтому из-за противоречивых мнений эти программы были тщательно и
детально изучены во многих странах, в том числе с точки зрения доказательной
медицины.
Начиная с 80-х годов XX века, было проведено множество исследований,
направленных на выявление степени воздействия программ обмена на рисковое поведение
и инфекционный статус людей, участвующих в них, с точки зрения доказательной
медицины. Все эти исследования были сделаны на основании концепций и подходов
доказательной медицины и относятся к двум высшим категориям доказательности (А и Б)
по шкале Оксфордского центра доказательной медицины.
Результаты исследований из групп 1-8 были оценены Gibson et al. (2001) для ответа на
вопрос «эффективны ли программы обмена игл и шприцев в снижении рискованного
поведения и случаев ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных
наркотиков?»
Из 42 исследований (в некоторых из них был использован более чем один дизайн)
28 показали достоверный положительный эффект, 14 - либо не выявили связи, либо
имели и положительные и отрицательные результаты. Эти данные являются крайне
веским доказательством положительного влияния программ обмена шприцев на ВИЧ рискованное поведение и на снижение риска ВИЧ инфицирования и служат хорошим
подтверждением их эффективности.
Исследование проведенное в РФ, свидетельствует об экономической
эффективности программ СВ. При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди
ПИН 40662 доллара США и охвата 1734 ПИН - средние затраты на проведение
профилактической деятельности в указанной целевой группе составили 234 доллара на 1
6
клиента в год. По сравнению с затратами на лечение ВИЧ-инфекции, которое государство
обязано предоставлять гражданам, эта сумма представляется чрезвычайно
незначительной.
*«Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп».
Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., стр10-11 (Трансатлантические партнеры против
СПИДа, ВССВ).
Проведенные исследования доказали, что:
1. Программы СВ не способствуют распространению наркомании в целом и
инъекционного употребления наркотиков в частности, так как направлены
исключительно на лиц уже употребляющих инъекционные наркотики.
2. Среди клиентов программ снижается распространенность наиболее рискованных
сексуальных и инъекционных практик.
3. Программы снижения вреда зарекомендовали себя как высокоэффективный способ
профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные
наркотики.
4. Проекты увеличивают безопасную утилизацию использованных, потенциально
зараженных шприцев, что значительно сокращает количество случайных уколов
брошенными иглами среди населения.
5. Проекты СВ не препятствуют проведению других программ борьбы с
наркопотреблением, так как снижение вреда – это одна из трёх составляющих
работы по контролю за наркотиками; другие два компонента – это прерывание
поставок наркотиков и сокращение спроса на психоактивные вещества.
6. Программы снижения вреда окупают затрачиваемые на них средства, так как один
случай ВИЧ может быть предотвращён за малую часть цены медицинского ухода
за инфицированным.
*Ерошина К.М., Бобрик А.В., Васильева Н.В., Сивачева И.Л. Предварительные результаты
когортного исследования по оценке эффективности проектов снижения вреда от внутривенного
употребления наркотиков в Российской Федерации. Материалы международной научнопрактической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов. Суздаль. 2004.
Вместе с тем, несмотря на большое количество доказательств в пользу программ СВ,
противники данного направления продолжают выступать против внедрения программ СВ,
мотивируя это тем, что программы СВ ведут к потенциальному увеличению частоты
нарконотребления и увеличению наркопотребляющей популяции, падению мотивации к
лечению наркомании, росту объемов «наркомусора» (использованных приспособлений
для инъекций) на улицах. Подобная ситуация требует постоянного сбора материалов по
обоснованию эффективности применения подхода «снижение вреда от употребления
наркотиков» с позиции доказательной медицины, как на уровне Российской Федерации,
так и на территориальном уровне.
Нами была предпринята попытка обобщить имеющиеся данные и оценить
эффективность подхода «Снижения вреда» с точки зрения доказательной медицины, на
примере г.Барнаула.
В г.Барнауле программы «Снижения вреда среди ПИН» реализуются с 1999г.,
ежегодно профилактической работой охватывается около 6000 наркозависимых. В рамках,
программы СВ проводится на постоянной основе мониторинг за изменениями практик
употребления наркотиков, связанными с риском инфицирования ВИЧ, выявляемостью
среди клиентов СВ ВИЧ-инфекции.
По результатам проведенного анализа, в г.Барнауле реализация программ
«Снижение вреда», позволила снизить распространенные среди наркозависимых
рискованные практики употребления наркотиков. Например, доля лиц, практикующих
высоко рискованное поведение при использовании общей емкости за последний месяц
употребления наркотиков уменьшилось с 88,2% в 2007 г. до 67,7% в 2009 г. при том, что в
общей популяции наркозависимых, практикующих такое поведение этот показатель
7
составил в 2009г. - 84%*. В разные годы показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в
г.Барнауле были ниже краевых показателей от 1.6 до 15 раз.
По итогам мониторинга, из 3000 клиентов, систематически посещавших пункт
доверие с 2006 по 2009г.г., ВИЧ- инфекция выявлена у 10 человек (0,3%), а из 15500
обследованных на ВИЧ ПИН, не являющихся клиентами программ «Снижение вреда» - у
438 чел.(3%).
При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди ПИН в г. Барнауле
35000 долларов США в год и охвате 1500 ПИН (только первичных клиентов) - средние
затраты на проведение профилактической деятельности в указанной целевой группе
составили около 23 долларов на 1 клиента в год. Если посчитать ежегодное количество
контактов (в среднем 13000 чел.), то затраты на 1 контакт с ПИН в год обходятся около 3
долларов США. Средневзвешенный же курс на лечение 1 пациента с ВИЧ-инфекцией
составляет около 4000 долларов в год, без учета лабораторного обследования и лечения
вторичных заболеваний, исследований на иммунный статус и вирусную нагрузку.
*Полный текст находится на сайте http://www.antispid.alt.ru/mater/ef_snvr.doc.
Полученные результаты, позволяют сделать вывод, что программы «Снижение
вреда среди ПИН» являются одним из эффективных компонентов комплексной стратегии
противодействия распространению ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных
наркотиков. Эффективный ответ на проблему ВИЧ-инфекции в среде людей,
злоупотребляющих наркотиками, должен учитывать мнения этих людей и их общин.
Программы должны быть основаны на существующих реалиях и удовлетворять
потребностям целевых групп.
Результаты оценки:
1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на современном этапе и ее возможные
последствия для России.
ВИЧ-инфекция – это социально-обусловленное заболевание, передающееся трудно
контролируемыми классическими подходами борьбы с эпидемиями путями передачи. В
условиях Российской Федерации наибольшее значение имеет парентеральный путь,
реализующийся через внутривенное введение наркотиков, что подчеркивает
необходимость нетрадиционных подходов в профилактике ВИЧ-инфекции. Неизбежным
следствием поражения ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков и неэффективной
работы по сдерживанию его распространения в этой группе населения, является быстрое
распространение ВИЧ-инфекции половым путем.
В отличие от большинства инфекционных заболеваний, ВИЧ-инфекция имеет
длительный инкубационный (бессимптомный) период, что затрудняет выявление
источников инфекции, способствует их накапливанию и постоянному обновлению.
Большой социально-экономический ущерб, наносимый обществу и государству ВИЧинфекцией, обусловлен преимущественным вовлечением в эпидемический процесс лиц
трудоспособного возраста, молодежи. ВИЧ-инфекция и сопутствующие заболевания
приводят к ухудшению работоспособности и снижению социальной активности людей,
живущих с ВИЧ.
Современные методы лечения ВИЧ/СПИДа позволяют увеличить срок жизни ЛЖВ, но
высокая стоимость лечения и социальной реабилитации больных с ВИЧ/СПИДом (в
условиях постоянного роста числа заболевших) делает нереальным обеспечение ими всех
нуждающихся. Не менее актуальной является проблема обеспечения приверженности к
лечению ВИЧ/СПИДа наиболее многочисленной среди ЛЖВ группы лиц, потребляющих
наркотики и их преждевременный уход из жизни.
По мнению экспертов, если не удастся сдержать рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией,
реальная потребность в затратах на лечение ВИЧ/СПИДа быстро превысит бюджет
8
здравоохранения РФ. Высокая смертность ЛЖВ, в свою очередь, влечет за собой
появление большого числа сирот и лиц пожилого возраста, оставшихся без опеки, т.е.
увеличению финансового бремени на возрастающие потребности социальных служб. В
настоящее время социально-обусловленные заболевания, среди которых ВИЧ-инфекция
уже занимает лидирующие позиции, являются причиной сокращения численности
трудоспособного населения РФ до 1 млн. человек ежегодно, а депопуляция страны
расценивается как необратимая. Даже самые мрачные прогнозы десятилетней давности
недооценивали всю тяжесть и масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа.
По мере роста заболеваемости и смертности, последствия которых обрушиваются на
все общество, эпидемия ослабляет национальные институты, постепенно уничтожая столь
необходимые завоевания последних десятилетий в сфере здравоохранения, образования,
борьбы с неграмотностью, развитие человеческого потенциала и экономики. В странах с
развитой эпидемией, по оценкам экспертов, последствия, наносимые эпидемией, могут
привести к дестабилизации общества в целом.
*Погребняк Е.В., Киселева Е.С., Шварева Н.В., Кононова В.Ю., Заверский С.М., Султанов Л.В.,
Демьяненко Э.Р., Филиппов А.Г., Горшкова Н.В. «Комплексный подход к противодействию
ВИЧ/СПИД в Российской Федерации. Региональный опыт», Москва-Барнаул-Волгоград. 2007г., с10.
Черепанов Н.П.,Елыкомов В.А., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р. «Профилактика ВИЧ-инфекции
среди потребителей инъекционных наркотиков, лечение и социальное сопровождение больных с
ВИЧ/СПИДом. Монография. г. Барнаул,2007г. с 3.
Согласно опубликованному в Женеве новому совместному докладу Объединенной
программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ) «Обновленная информация по эпидемии СПИДа, 2009 г.», на конец 2008 года в
мире насчитывалось около 33,4 млн. людей, живущих с ВИЧ (из них примерно 31,3 млн.
взрослых, 15,7 млн. женщин и 2,1 млн. детей в возрасте до 15 лет). Было зарегистрировано
около 2,7 млн. новых случаев инфицирования (из них примерно 2,3 млн. – среди взрослых
и 430 тыс. – среди детей в возрасте до 15 лет). От заболеваний, связанных со СПИДом,
умерли около 2,0 млн. человек (из них примерно 1,7 млн. взрослых и 280 тыс. детей в
возрасте до 15 лет). Всего же с начала эпидемии ВИЧ/СПИДа в мире было
зарегистрировано 60 млн. ВИЧ-инфицированных, 25 млн. из них умерли.
Восточная Европа и Центральная Азия остаются единственными регионами, где
распространение ВИЧ/СПИДа остановить пока не удалось. Только за 2008 год было
зарегистрировано около 110 тыс. новых случаев инфицирования, а общее число больных
составило 1,5 млн. человек (для сравнения: в 2001 их было примерно 900 тыс.). Особенно
напряженная ситуация складывается в Российской Федерации и Украине, где более 1%
населения инфицировано ВИЧ.
Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных по-прежнему регистрируется среди
потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В 2009 году использование
нестерильного инъекционного оборудования стало причиной 80% новых случаев
инфицирования ВИЧ в странах Восточной Европы. Примерно 3,7 млн. жителей
потребляют наркотики внутривенно, и, по грубым подсчетам, один их четырех ВИЧинфицирован. Распространенность ВИЧ/СПИДа среди ПИН в Украине составляет 38,5–
50,3%, в России – 37%.
Таким образом, Российская Федерация продолжает входить в число стран с
самыми быстрыми темпами развития эпидемии ВИЧ-инфекции в мире.
*http://www.antispid.alt.ru/news/271109.doc.
http://www.HIVpolicy.ru/.
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе
со СПИДом, на 01.01.2009г. на территории РФ зарегистрировано 467016 ВИЧинфицированных, показатель на 100 тыс. населения – 328,4. По разным оценкам реальное
количество людей, живущих в России с ВИЧ-инфекцией, колеблется от 800 тысяч до 1,5
миллионов.
9
В Сибирском регионе на 01.01.2009г. выявлено 70234 ВИЧ-инфицированных
(показатель заболеваемости на 100 тыс. населения – 354,8), в том числе в 2008 году –
14077. Наиболее высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией, по-прежнему,
отмечаются в Иркутской области, где показатель заболеваемости на 01.01.2009г. на 100
тыс. населения составил 1042,0, в Кемеровской области и в республике Бурятия - 452,9 и
339,8 соответственно. Алтайский край по показателям распространенности ВИЧинфекции находится на 18 месте в РФ и 4 - в Сибирском Федеральном округе. В РФ с
2007г., в СФО с 2006г. наметилась тенденция по увеличению темпов прироста новых
случаев ВИЧ-инфеции, которая была обусловлена увеличением охвата скрининговыми
исследованиями на ВИЧ уязвимых групп населения и активизацией эпид. процесса среди
инъекционных потребителей наркотиков.
*
По данным на конец 2008г. «ВИЧ-инфекция». Информационный бюллетень №33. Федеральный
научно-методический центр пол профилактике и борьбе со СПИДом. М.:2009г.
Опубликовано:htt||www.hivrussia. org|fiels\|bul-33/ pdf.
Совместный доклад ЮНЭЙДС и ВОЗ: Восточная Европа и Центральная Азия – единственные
регионы, где масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа продолжают расширяться
http://www.HIVpolicy.ru/ по материалам доклада, UNAIDS, ВОЗ, МедНовости
http://www.antispid.alt.ru/news/271109.doc.
2. Специфика распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в
России. Главная причина заражения ВИЧ-инфекцией в России.
Главной причиной заражения ВИЧ-инфекцией в России продолжает оставаться
внутривенное введение наркотиков, с использованием нестерильного инъекционного
оборудования.
100%
90%
80%
70%
50%
40%
30%
20%
10%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0%
1987
% случаев
60%
Парентеральный контакт при употреблении наркотиков
Заражение матерей от детей при грудном вскармливании
Заражение детей от ВИЧ+ матерей во время беременности, родов и грудного вскармливания
Пребывание в нозокомиальном очаге
Переливание инфицированной ВИЧ крови
Гетеросексуальный контакт
Гомосексуальный контакт
10
По данным ФНМЦ СПИД, на сегодня 79,8% от общего числа случаев ВИЧ-инфекции
и 62,7% от числа новых случаев в РФ связано именно с этим путем передачи. ФНМЦ
СПИД отмечает непрекращающийся рост передачи ВИЧ-инфекции при потреблении
наркотиков на фоне роста наркопотребления в России. За последние пять лет в стране
активизировалась передача вируса от уязвимых групп в основное население половым
путем. В 2008г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно при незащищенных
сексуальных контактах (62,4% новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин), а мужчины
- при внутривенном введении наркотиков (78,4%).
В среднем, по данным 2008г., 12,1% ПИН, официально зарегистрированных в
наркологической службе РФ, являются ВИЧ-положительными. В 9 субьектах РФ
пораженность ВИЧ-инфекцией среди ПИН превышает 20%, в 46 субьектах РФпревышает 5%. Распространенность ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний среди
потребителей наркотиков (ПИН) в настоящее время превышает аналогичные показатели
для общества в целом почти в 13 раз.
Наиболее высокая пораженность населения ВИЧ-инфекцией регистрируется в
Самарской, Иркутской, Ленинградской, Оренбургской, Свердловской, Ульяновской,
Челябинской областях, г. Санкт-Петербурге и Ханты-Мансийском автономном округе, в
которых сформировался большой резервуар инфекции среди потребителей наркотических
препаратов. (Онищенко Г.Г., Дементьева Л.А.) 2009г.
ВИЧ-инфицированные пациенты часто имеют сопутствующие заболевания. На конец
2008 года 167 693 имели ВИЧ и вирусные гепатиты, преимущественно гепатит С, 22 585 ВИЧ и туберкулез, 13576 - ВИЧ и ИППП.
В связи с быстрым увеличением числа пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции,
а также и числа пациентов с большим стажем наркотизации, увеличивалась смертность
среди инфицированных ВИЧ. За весь период регистрации ВИЧ 13% всех ВИЧинфицированных умерли, летальность ежегодно возрастает.
Т.к. в 2000-2001 гг. в России наблюдался резкий подъем заболеваемости ВИЧинфекцией, это привело в 2007-2008 г.г. к значительному увеличению числа
инфицированных, нуждающихся в антиретровирусной терапии. На конец 2008 г. было
взято на лечение более 54 тысяч инфицированных ВИЧ. Однако, число нуждающихся в
терапии возрастает еще более высокими темпами.
Недооценка числа нуждающихся в терапии в регионах страны отмечается в связи с
тем, что многие инфицированные ВИЧ, особенно употребляющие наркотики,
недостаточно охвачены диспансерным наблюдением или вообще не получают помощь. То
есть, помимо людей, состоящих на учете, есть большой пласт инфицированных, не
обращающихся в медицинские учреждения, не наблюдающихся и не получающих
лечение. Такие люди обращаются за помощью уже на стадии СПИДа, когда снижается
эффективность лечения, а стоимость терапии многократно возрастает.
*
По данным на конец 2008г. «ВИЧ-инфекция». Информационный бюллетень №33. Федеральный
научно-методический центр пол профилактике и борьбе со СПИДом. М.:2009г.
Опубликовано:htt||www.hivrussia. org|fiels\|bul-33/ pdf.
Совместный доклад ЮНЭЙДС и ВОЗ: Восточная Европа и Центральная Азия – единственные
регионы, где масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа продолжают расширяться
http://www.HIVpolicy.ru/ по материалам доклада, UNAIDS, ВОЗ, МедНовости
http://www.antispid.alt.ru/news/271109.doc.
11
3. Эпид. ситуация по ВИЧ-инфекции в Алтайском крае. Актуальная ситуация и
прогноз.
Всего в Алтайском крае на 01.01.2010г. кумулятивное число ВИЧ- инфицированных
составило 9624, показатель на 100 тыс. населения – 383,7. Проживают на территории края
8227 ВИЧ-инфицированных.
Заболеваемость в крае, за все годы регистрации, ниже, чем в Российской Федерации
и Сибирском Федеральном округе.
Динамика распределения установленных путей передачи
ВИЧ-инфекции в Алтайском крае (уд.вес)
0,6
100%
2,2
2,2
0,4
1,5
2,1
1,2
1,1
1,99
6,9
17,9
17,6
24,5
27
80%
40
35,2
41,6
38,5
60%
97,8
93,1
80,9
40%
81,3
74,9
71
59,6
62,6
56,3
60
20%
0%
2000
2001
2002
2003
2004
через кровь при внутривенном введении наркотиков
2005
2006
2007
половой
2008
2009г.
от ВИЧ-инфицированной матери
Так же как и в Российской Федерации, в общей структуре ВИЧ-инфицированных,
наибольший удельный вес составляют лица, инфицированные парентеральным путем
(71%).
Наиболее высокий рост заболеваемости среди данной группы начался в мае 2000г. в г.
Бийске. Распространение ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей было связано с
употреблением готового раствора суррогатов опия домашнего приготовления («ханки»),
приобретенного в притонах. Еженедельный прирост новых случаев ВИЧ-инфекции
составлял от 15 до 45 и продолжался до 2002г. За период 2000 - 2001гг. в г. Бийске было
12
выявлено 50% от всех случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в городе за все годы.
С 2002 г. по 2006 г. доля парентерального пути передачи ВИЧ при немедицинском
введении наркотиков, в числе установленных путей, ежегодно снижалась (с 75% в 2002г.
до 60,0% в 2006г.).
Второй подъем заболеваемости среди наркозависимых начался в 2007г. (доля
инфицированных при внутривенном введении наркотиков увеличилась до 81%), что
связано с употреблением героина, приготовленного с использованием общей емкости для
разведения и выборки раствора наркотика, совместного с ВИЧ-инфицированными
инъекционного инструментария.
Удельный вес полового пути передачи с 2000 по 2005г.г. ежегодно увеличивался (с 2%
до 42%), с 2006 по 2008г.г. - снизился до 19%, в 2009г. увеличился до 27%.
Таким образом, основной группой населения, среди которой продолжала
регистрироваться ВИЧ-инфекция, по-прежнему, являлись потребители инъекционных
наркотиков (в числе установленных путей передачи удельный вес ПИН в 2007г. составлял
81%, в 2008г. – 81,3%).
Ежегодно в крае проводится обследование на ВИЧ-инфекцию подлежащих
контингентов, перечень которых определен постановлениями правительства, приказами
Министерства здравоохранения и социального развития РФ и постановлениями
Администрации Алтайского края.
Удельный вес подлежащих контингентов от населения в целом, составляет около 9%,
в 2006г. в крае обследовано на ВИЧ-инфекцию 370729 чел или 14,4% населения, в
2007г.- 436246 чел. или 17,3%, в 2008г.- 422987 или 16,8 %. Данная выборка является
репрезентативной и позволяет делать достоверные статистические выводы по
распространенности ВИЧ среди населения края.
В 2006-2009 г.г., в Алтайском крае ежегодно увеличивался охват обследованием на
ВИЧ-инфекцию уязвимых групп населения:
«Наркоманы»- 2006г. - 7147; 2007г. - 7496; 2008г. – 10002., 2009г.- 10120,
«Лица, находящиеся в УИН»- 2006г. - 9739; 2007г. - 9784; 2008г. – 14310,
2009г.- 14897;
«Лица, обследованные по эпид. показаниям»- 2006г. - 1164;
2008г. – 3844, 2009г.-3929
2007г. - 1944;
16000
14897
14310
Динамика обследования на ВИЧ-инфекцию различных групп населения в
Алтайском крае в 2005-2009 гг.
9784
9739
1944
1189
4000
1164
6000
3929
7933
3844
8000
10120
10002
10000
7496
7147
12000
6105
количество обследованных лиц
14000
2000
13
0
код 102 наркоманы
код 112 заключенные
код 120 контактные с ВИЧинфицированными
В 2006-2008 гг. наибольшее число положительных результатов на ВИЧ в
имммуноблоте на 1000 обследованных, с увеличением в ежегодной динамике,
зарегистрировано среди лиц, обследованных по эпид. показаниям (2006г. - 45,5, 2007г. 80,2, 2008г. – 92,6 на 1000 чел.), при поступлении в пенитенциарные учреждения (10,4,
28,8 и 65,6 соответственно), потребителей инъекционных наркотиков (10,1, 41,1 и 83,3
соответственно). Среди населения в целом, число положительных результатов на 1000
обследованных увеличилось с 0,6 в 2006-2007гг. до 1,6 в 2008г., однако оставалось
меньше, чем у потребителей наркотиков, выявленных по различным кодам, в 20 и 30 раз
соответственно. За 2008 год среди населения в целом, число положительных результатов
на 1000 обследованных меньше чем у наркозависимых в 33 раза.
В 2009 г. отмечается снижение заболеваемости на 30% (на 689 случаев меньше, чем
за 2008г.). Доля лиц, инфицированных при инъекционном употреблении наркотиков,
составила 71% (при
79% за 2008г.). В 2009г. число вновь выявленных ВИЧинфицированных наркопотребителей также снизилось (с 1690 в 2008г. до 926) – на 45%.
Из 1000 обследованных наркопотребителей ВИЧ-инфекция выявлена у 43 чел., что
в 2 раза ниже, чем в 2008г.
Снижение темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции в 2009г. связано с
проводимой межведомственной профилактической работой, а так же с более
целенаправленными действиями, в рамках «Межведомственного плана по ограничению
распространения ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей на 2009-2011г.г».
Прогноз: В 2010г. в Алтайском крае, также как и в других территориях РФ, по
прогнозам Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со
СПИД, заболеваемость ВИЧ/СПИДом будет оставаться высокой, в связи с продолжением
распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.
Будет продолжаться рост числа ВИЧ-позитивных женщин фертильного возраста и
детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Неблагоприятной тенденцией также будет являться рост числа пациентов с
клиническими проявлениями СПИДа, что повлечет за собой увеличение затрат на их
лечение и социальную адаптацию.
* По данным на конец 2008г. «ВИЧ-инфекция». Информационный бюллетеньпо ситуации по ВИЧинфекции на территории Алтайского края за 2009г.. Алтайский краевой центр по профилактике и
борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Высокие
показатели
распространенности
ВИЧ-инфекции
среди
наркозависимых подтверждаются и данными эпид. надзора 2 поколения.
Так, проведенное в 2006 году исследование в Нижнем Новгороде показало, что
распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН составляет 8,4%, исследования ВОЗ и
ВССВ в 2007 г. показали, что в Орле, Челябинске, Набережных Челнах данный показатель
варьировал от 13 до 15%, а в Екатеринбурге составил 64%.
Второй по значимости группой высокого риска передачи ВИЧ (после ПИН),
являются женщины, вовлеченные в коммерческий секс (коммерческие секс-работницы –
КСР). По российским данным около 25% КСР употребляют наркотики, и 70% женщин,
потребляющих наркотики, оказывают секс-услуги за плату или за наркотики.
По результатам исследований, проведенных в 2007 году среди КСР в Красноярске,
Томске, Челябинске и Нижнем Новгороде распространенность ВИЧ-инфекции в данной
группе составляла от 2 до 8%.
14
Более ранние исследования, проведенные в 2002-2005 гг., выявили
распространенность ВИЧ-инфекции среди 48% КСР в Санкт-Петербурге и 62% - в
Тольятти.
600000
7,000
6,000
500000
5,000
400000
%
4,000
300000
3,000
200000
2,000
100000
1,000
0
0,000
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Количество наркопотребителей обследованных на ВИЧ
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Выявлено ВИЧ+ (%)
Рис. 2 Результаты тестирования потребителей наркотиков
в России (данные Федерального научно-методического Центра).
По-данным эпид. надзора 2 поколения, проведенного в 3-х городах Алтайского
края в 2006г., распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН в г.Барнауле составляла
3,5%, в Рубцовске - 3%, а в Бийске - 74%. Кроме того, в г.Бийске 63,3% РКС имели
ВИЧ-позитивный статус, антитела к ВИЧ были выявлены у большинства опрошенных
женщин из числа употребляющих наркотики (85%) и у половины женщин (48,3%), не
употребляющих наркотики в течение последних 12 месяцев.
Результаты дозорного сероэпидемиологического исследования в г.Бийске
фактически подтвердили данные официальной статистики (распространенность ВИЧ
среди ПИН 71,8%) и наличие генерализованной стадии эпидемии в городе.
Экстраполяция результатов дозорного исследования на предполагаемую когорту
наркопотребителей, проживающих в городах Барнаул, Бийск, Рубцовск (оценочное число
с учетом поправочного коэффициента 3,9 – Томский Институт Психического Здоровья
составляет 21200, 6800, 4300 человек, соответственно), позволила предположить, что на
момент проведения исследования число ВИЧ-инфицированных превышало данные
официальной статистики в 4 – 5 раз для гг. Бийск и Рубцовск и в 18 раз для г.Барнаула
(5032 инфицированных в г.Бийске, 129 – в г.Рубцовске и 742 в г.Барнауле).
Всё это подчёркивает ключевую роль, которую играют потребители внутривенных
наркотиков на современном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, в том
числе в Алтайском крае, и указывает на необходимость целенаправленных
профилактических мероприятий по предупреждению инфицирования ВИЧ среди данной
целевой группы.
* Данные Эпид.надзора 2 поколения в группе ПИН г.Барнаул, Бийск, Рубцовск. Монография
«Эпиднадзор 2 поколения. Комплексное противодействие эпидемии ВИЧ/ИППП на региональном
15
уровне, Алтайский край», г. Барнаул, 2006г., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Трешутин В.А.,
Максимова С.Г.
4. Снижение вреда от употребления наркотиков – современный подход для
противодействия распространения эпидемии ВИЧ. Принципы и методы реализации.
Эффективная борьба с ВИЧ-инфекцией требует подходы и стратегии,
отличающиеся от традиционных моделей профилактики инфекционных заболеваний,
поскольку вакцины против ВИЧ-инфекции до сих пор не существует, а заражение в
основном происходит в результате деятельности, скрытой от посторонних глаз и не
поддающейся простым запретам.
Сегодня во многих странах для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в
среде ПИН применяют комплекс мероприятий, нередко определяемый термином
«снижение вреда от употребления наркотиков» (СВ), который базируется на
прагматичном подходе, и признаёт, что несмотря на многолетние попытки, не удалось
разработать эффективное вмешательство, которое искоренило бы наркопотребление.
Поэтому уже сейчас необходимо уменьшение вредных последствий от употребления
наркотиков, не ставя в виде предварительного условия отказ потребителей от приема
психоактивных веществ.
Учитывая наличие в России двойной эпидемии ВИЧ и наркотизации, а также
руководствуясь рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), Совета
Европы, программы ООН по борьбе со СПИДом (UNAIDS) и агентства ООН по контролю
за наркотиками (UNDCP), в 1998 Институт «Открытое Общество» приступил к
реализации комплексной программы под названием «Профилактика ВИЧ-инфекции среди
потребителей внутривенных наркотиков». В 2001 году эта деятельность была поддержана
грантом Министерства Международного Развития Великобритании. На сегодняшний
день данная работа поддерживается Открытым Институтом Здоровья (ОИЗ), Фондом
«Российское здравоохранение» (ФРЗ), Всероссийской сетью снижение вреда (ВССВ). В
течении всех этих лет деятельность по «снижению вреда» тесно координируется с
федеральными структурами, в первую очередь с отделом профилактики ВИЧ/СПИДа
Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Программы по профилактике
ВИЧ среди потребителей наркотиков, работающие на территории России в настоящее
время, предоставляют достаточно универсальный базовый комплекс профилактических
услуг. Часть программ реализуются государственными организациями (СПИД-центры,
наркологические диспансеры), другая часть – негосударственным некоммерческим
сектором.
Что такое «снижение вреда». Принципы.
Термин «снижение вреда» возник около 25 лет назад для обозначения стратегий и
программ, целью которых является снижение негативных медицинских, социальных и
экономических последствий употребления психоактивных веществ для самих
наркопотребителей, их семей и общества в целом.
По мнению специалистов в области охраны общественного здоровья, приоритетом
стратегии снижения вреда является предупреждение инфицирования ВИЧ и другими
инфекциями, передаваемыми путём инъекционного введения наркотиков, а также
передозировок, вовлечения в криминальную деятельность, разрушения семейных и
социальных связей, равно как и других медицинских и социальных последствий. Исходя
из этого, понятие снижение вреда подразумевает определённый комплекс медикопрофилактических мер, которые призваны предотвратить передачу ВИЧ и других
16
инфекций при совместном использовании нестерильного инъекционного инструментария
и растворов наркотика.
Существуют разные определения термина «снижения вреда», которые охватывают
разные стороны теории и практики и принимаются разными специалистами и
активистами. Так Всероссийская сеть снижения вреда даёт следующее определение:
Снижение вреда — прагматичный подход к минимизации вредных последствий для
индивидуума и сообщества, связанных с потреблением наркотиков, в особенности,
риска ВИЧ-инфекции, гепатита C, инфекций, передаваемых половым путем1.
У всех сторонников снижения вреда не вызывают сомнения основные положения
этой стратегии.
I. Прагматизм и гуманизм
Немедицинское использование психоактивных веществ – неизбежное явление в
любом обществе, которое имеет доступ к ним. Поэтому программы СВ:
 Делают смещение акцента с долгосрочной и идеалистической цели искоренения
наркотиков во всём мире или в отдельно взятой стране на достижение
краткосрочных и практически достижимых целей – снижение темпов роста
распространения ВИЧ и сохранение жизни и здоровья людей.
 Принимают как существующую реальность тот факт, что употребление
наркотиков неизбежно (по крайней мере, в обозримом будущем) и, следовательно,
направляют свои усилия на сокращение негативных последствий этого явления.
Прежде всего, необходимо предотвратить массовое инфицирование внутри групп
повышенного риска для того, чтобы иметь возможность осуществить другие
долгосрочные цели, например, полный отказ от наркотиков.
 Признают необходимость изменения наркополитики, результатом которой
являются негативные социальные последствия: нарушение прав человека,
разрушение общественных связей и другие. Фактическая криминализация
потребления наркотиков приводит к преследованию и дискриминации
потребителей наркотиков, вызывает страх и недоверие к ним в обществе, и
препятствует развитию профилактических, лечебных и социальных программ.
II. Многообразие подходов
Наркотики, их потребление и ситуация вокруг них, наносят индивидуальный и
общественный ущерб, а потому программы необходимо адресовать по различным
направлениям. Эти воздействия содержат в себе программы оздоровления для
действующих потребителей наркотиков и, особенно, программы, направленные на
организацию профилактической и лечебной помощи, позволяющей потребителям
получить доступ к медицинской информации и медицинским услугам, обрести
необходимые навыки и сформировать менее рискованное поведение в отношении ВИЧ,
вирусов гепатита, инфекций, передаваемых половым путём.
Основными принципами эффективной профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц,
вводящих наркотики путём инъекций являются следующие:
1. Информационная работа и образование.
2. Обеспечение доступности социальных служб и служб здравоохранения.
1
Всероссийская сеть снижения вреда. http://advo.harmreduction.ru/
17
3. Активная просветительская работа среди лиц, вводящих наркотики путём
инъекций.
4. Обеспечение лицам, вводящим наркотики путём инъекций, доступа к
стерильному инъекционному инструментарию и дезинфицирующим
материалам.
5. Предоставление лицам, вводящим наркотики путём инъекций, возможности
получать антиретровирусную и заместительную терапию.
Принцип 1: Информационная работа и образование
Первым условием эффективной профилактики является формирование среди всего
населения должной осведомленности в отношении риска инфицирования ВИЧ и других
инфекционных заболеваний, а также в отношении особого риска, связанного с
употреблением наркотиков путём инъекций. Именно в таком широком контексте должны
проводиться просветительские программы по вопросам здоровья и мотивационные
обучающие программы по снижению рискованного в плане ВИЧ-инфекции поведения,
как средство формирования и укрепления поведения и отношений, защищающих
индивидуума от ВИЧ-инфекции.
Это принцип включает следующие компоненты:
 Просвещение всего населения, избегая стигматизации групп повышенного риска.
 Определение групп повышенного риска.
 Просветительская работа среди лиц, употребляющих наркотики и их ближайшего
социального окружения, направленная на предупреждение поведения, связанного с
высоким риском. Во всех возможных случаях следует применять подход,
основанный на личном контакте. В этот процесс могут быть с успехом привлечены
после соответствующего обучения потребители наркотиков и сверстники («равные
консультанты»), которые обеспечивают непосредственные контакты с ПИН в
процессе уличной социальной работы (аутрич-работа). Эта работа способствует
получению информации
клиентами о программах СВ и привлечению их в
программы, а также обеспечивает донесение информации о безопасных практиках
до тех, кто таких программ не посещает.
 Обучение работников служб здравоохранения и социальной помощи, с упором на
первичные звенья медико-санитарной помощи, особенностям консультирования и
работы с потребителями инъекционных наркотиков, исходя из принципов СВ.
Принцип
2:
Обеспечение
доступности
социальных
служб
и
служб
здравоохранения
Все службы, работающие с лицами, употребляющими наркотики, вовлечены в
профилактику ВИЧ-инфекции, так как они вносят свой вклад в уменьшение таких видов
поведения, как инъекционное введение наркотиков и совместное использование игл.
Поэтому все, у кого имеется повышенный риск ВИЧ-инфицирования, или кто уже
инфицирован, должны иметь лёгкий доступ к таким службам.
Этот принцип включает следующие компоненты:
 Доступность служб с точки зрения их местоположения, отдалённости и
возможности подъезда на общественном транспорте.
 Доступность служб неотложной помощи.
 Доступность служб, обеспечивающих конфиденциальность и защиту данных.
 Доступность служб для всех потенциальных пациентов независимо от их возраста,
пола, расовой, этнической, культурной, идеологической или религиозной
принадлежности.
18




Доступность служб независимо от соматического или психического состояния
пациента (включая положительный ВИЧ статус).
Доступность служб независимо от платёжной способности пациентов и их
социально экономического или трудового статуса.
Доступность служб независимо от правового статуса пациентов.
Доступность служб консультирования и оказания помощи по поводу профилактики
ВИЧ-инфекции для ПИН, находящихся в заключении.
Принцип 3: Активная работа среди лиц, вводящих наркотики путём инъекций
ПИН могут не осознавать (или могут отрицать) какие-либо проблемы, связанные с
употреблением ими наркотиков, и, следовательно, могут не иметь мотивации к
обращению за помощью. Незаконный статус поведения, связанного с употреблением
наркотиков, заставляет многих потребителей наркотиков избегать идентификации.
Международный опыт показывает, что установление контакта со значительным числом
употребляющих наркотики лиц, не обращающихся в учреждения здравоохранения и
социальной помощи, является условием успешной профилактики ВИЧ-инфекции.
Этот принцип включает следующие компоненты:
 Установление контакта со скрытыми популяциями употребляющих наркотики.
 Просвещение в отношении рискованного в плане ВИЧ-инфекции поведения,
включая предоставление информации о более безопасном сексе и более
безопасных способах употребления наркотиков.
 Предоставление стерильных игл, шприцев, дезинфицирующих средств,
презервативов в группах высокого риска, а также сбор использованных
инструментов и приспособлений для инъекций и приготовления наркотиков.
 Предоставление специальных услуг лицам, употребляющих наркотики
(касающихся проблем с жильём, правовых проблем, финансовых проблем,
консультирования по вопросам ВИЧ, тестирования на ВИЧ и т.п.).
 Обучение работающих в рамках таких программ для того, чтобы они могли
получить доступ к скрытым группам лиц, употребляющих наркотики; распознать
их особенности и специфические нужды; завоевать доверие употребляющих
наркотики лиц путём установления адекватных личных контактов, основанных на
искренних и реалистичных отношениях; помочь употребляющим наркотики
изменить поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования.
 Нацеленность программ на особые группы населения (например, лиц, продающих
свои сексуальные услуги, и употребляющих наркотики).
 Создание прочных связей с соответствующими службами здравоохранения,
социальной помощи и другими организациями с тем, чтобы способствовать
интеграции лиц, употребляющих наркотики, в нормальные социальные структуры.
Принцип 4: Обеспечение лицам, вводящим наркотики путём инъекций, доступа к
стерильному инъекционному инструментарию и дезинфицирующим материалам.
Основная часть ВИЧ-инфекций и гепатитов среди потребителей инъекционных
наркотиков обусловлена совместным использованием игл, шприцев или заражённых
приспособлений для приготовления наркотика. До тех пор, пока мы не сможем убедить
ПИН отказаться от их употребления, и при отсутствии какой-либо тенденции к быстрым
изменениям в способе употребления среди тех, кто вводит наркотики путём инъекций,
необходимо серьёзно рассмотреть любые возможные действия, помогающие снизить
распространение ВИЧ-инфекции. Есть мнение о том, что одним из факторов, в
наибольшей степени связанных с совместным использованием инъекционных
19
инструментов, является малодоступность стерильных игл и шприцев. Всем ПИН должен
быть дан ясный совет не использовать совместно иглы и шприцы, а при инъекциях и
приготовлении наркотика применять только стерильные или дезинфицированные
инструменты и приспособления. Этот совет часто оказывается неэффективным, если он не
подкрепляется доступностью инъекционных инструментов и дезинфицирующих
материалов. Более того, программы обмена игл и шприцев становятся важным каналом
для предоставления ПИН информации, консультативных услуг и их просвещения, что
может помочь предупредить ВИЧ-инфекцию, а также другие инфекции и заболевания,
связанные с употреблением наркотиков.
Это принцип включает следующие компоненты:
 Обеспечение доступности стерильных игл, шприцев и дезинфицирующих
материалов с помощью программ бесплатного их обмена, продажи без рецептов в
аптеках, программ активной работы среди употребляющих наркотики или других
служб и учреждений с не осуждающим отношением. В рамках программ обмена
игл и шприцев поощрение ПИН к уменьшению рискованного поведения,
связанного с наркотиками и ВИЧ, поскольку предоставление стерильных
инъекционных инструментов и дезинфицирующих материалов само по себе не
обязательно приводит к изменению рискованного поведения. Через программы
обмена игл и шприцев поощрение ПИН к лечению, ориентированному на полное
воздержание от наркотиков.
 Обеспечение доступа для ПИН к иглам, шприцам и дезинфицирующим материалам
без ограничений или каких-либо обязательных условий (например, уточнения
личности клиента).
 Предупреждение нежелательных последствий проводимых программ (например,
сбор и утилизация использованных игл и шприцев безопасным путём, чтобы
снизить риск уколов иглами среди населения).
Следует отметить, что проведение программ обмена игл и шприцев не является
нарушением действующего российского законодательства. Ранее высказывавшиеся
сомнения о том, не являются ли эти программы склонением к употреблению
наркотических средств, за что в ст.230 Уголовного кодекса РФ установлена
уголовная ответственность, теперь сняты примечанием к этой статье, введённым
в силу в 2003 году2. В соответствии с данным примечанием «действие ст. 230 УК РФ
не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧинфекции и других опасных инфекционных заболеваний соответствующих
инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических
средств и психотропных веществ, если эти действия осуществлялись по
согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и
органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ».
Принцип 5: Предоставление лицам, вводящим наркотики путём инъекций
возможности получать антиретровирусную и заместительную терапию.
На сегодняшний день важным компонентом работы по снижению вреда становится
предоставление ВИЧ-положительным ПИН современной антиретровирусной терапии
(АРВТ) для лечения ВИЧ-инфекции. Как известно, при отсутствии лечения ВИЧинфекция прогрессирует и может перейти в терминальную стадию заболевания – СПИД.
АРВТ позволяет предотвратить прогрессирование заболевания. При этом снижается
Глава 25 Уголовного Кодекса РФ «Преступления против здоровья населения и общественной
нравственности», ст.230 : http://www.uk-rf.com
20
смертность, обусловленная ВИЧ-инфекцией, а люди, живущие с ВИЧ, сохраняют
трудоспособность и ведут социально активный образ жизни в течении многих лет.
Предоставление АРВТ – сложный процесс, как для системы здравоохранения, так и для
пациентов. Основная трудность состоит в том, что для эффективного лечения необходимо
строго соблюдать установленный режим приема препаратов на протяжении всей жизни.
Несоблюдение режима лечения не только делает его бесполезным, но и приводит к
развитию резистентности (устойчивости) вируса к лекарственным препаратам. Сегодня,
когда антиретровирусная терапия широко применяется на практике, программы снижения
вреда оказались наиболее эффективным инструментом доступа к потребителям
наркотиков.
Программы снижения вреда играют ведущую роль в формировании у ПИН
приверженности к антиретровирусной терапии. Сотрудники программ снижения вреда,
благодаря их непосредственному контакту с ПИН и знанию проблемы изнутри, доносят
информацию о специфике лечения. Аутрич-работники, специально подготовленные и
обученные работать «равными консультантами», обладающие необходимыми знаниями,
помогают найти выход из затруднительных ситуаций, помогают решать социальные
вопросы.
В зарубежных странах широко используется другой метод профилактики ВИЧ-инфекции
среди наркозависимых – предоставление доступа к медикаментозной поддерживающей
терапии, или заместительной терапии (ЗТ). ЗТ подразумевает предоставление под
медицинским наблюдением назначенного лекарственного средства, по своему действию
схожего со средством, от которого наблюдается зависимость, или того же средства, от
которого есть зависимость, но под медицинским контролем.
В настоящее время программы ЗТ работают во многих странах Америки, Восточной и
Западной Европы, СНГ. В России, Таджикистане и Туркменистане программы ЗТ
запрещены на законодательном уровне.
III. Иерархия снижения вреда
Основой программ «снижения вреда» является постепенный процесс изменения
поведения. Исходя из этого подхода, в основу которого положены психологические
особенности и социальные предпосылки, формирующие поведение личности была
разработана иерархия снижения вреда. Типичная иерархия снижения вреда выглядит
следующим образом:
1. Сократить частоту совместного использования инъекционного оборудования.
2. Сократить частоту инъекционного употребления.
3. Снизить уровень использования уличных наркотиков.
4. Снизить уровень использования рецептурных наркотиков.
5. Увеличить число людей, воздерживающихся от наркотиков.
Принимая философию и иерархию снижения вреда, включаясь в программы СВ, меняя
собственное поведение, потребители наркотиков становятся полноправными участниками
профилактического процесса, направленного на сдерживание эпидемии ВИЧ.
IV. Соблюдение прав человека. Полноценное участие потребителей наркотиков в
работе программ.
Снижение вреда ставит во главу угла охрану здоровья, право человека на
получение адекватной информации о своём здоровье и своих правах, равно как и право на
доступ к медицинским услугам.
Снижение вреда не ставит своим приоритетом решение проблем зависимости того
или иного человека от наркотиков, равно как и решение общих проблем наркотрафика и
наркопотребления. Однако, представляя собой отдельный вид превентивного и
терапевтического вмешательства, оно не опровергает и не отвергает необходимость
других форм работы с проблемой наркомании.
21
Потребители наркотиков – часть общества. Для защиты здоровья всего общества
необходима защита здоровья потребителей наркотиков, а для этого необходимо
интегрировать потребителей в общество. Люди, потребляющие наркотики, обладают
всеми правами граждан данной страны, закреплёнными в конституции и международных
конвенциях, ратифицированными в этой стране. Несоблюдение этого фундаментального
права по отношению к потребителям наркотиков создаёт значительные препятствия в
профилактике и, в более широком смысле, в социальной реабилитации. Организации и
неформальные объединения потребителей инъекционных наркотиков играют ключевую
роль в представлении и отстаивании интересов ПИН.
Залогом успеха программ СВ является активное и полноценное участие
потребителей наркотиков в их разработке и осуществлении. Именно они обеспечивают
самый широкий доступ к уязвимым группам, выстраивая тем самым мосты между СПИД
– сервисными, наркологическими, эпидемиологическими службами и группами,
нуждающимися в помощи. Именно они позволяют донести информацию и организовать
эффективную профилактическую и медицинскую поддержку людям, затронутым
эпидемией ВИЧ.
Вместе с тем, несмотря на большое количество доказательств в пользу программ СВ,
противники данного направления продолжают выступать против внедрения программ СВ,
мотивируя это тем, что программы СВ ведут к потенциальному увеличению частоты
нарконотребления и увеличению наркопотребляющей популяции, падению мотивации к
лечению наркомании, росту объемов «наркомусора» (использованных приспособлений
для инъекций) на улицах. Подобная ситуация требует постоянного сбора материалов по
обоснованию эффективности применения подхода «снижение вреда от употребления
наркотиков» с позиции доказательной медицины.
* Снижение вреда среди потребителей инъекционных наркотиков. Принципы стратегии снижения
вреда. Российские и международные нормативные документы в области здравоохранения,
ВИЧ/СПИДа и наркотиков, 2009г. , г. Барнаул, Алтайская краевая общественная организация
«Анти-СПИД-Сибирь» и Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом, в рамках
проекта «Создание регионального центра адвокации «Снижение вреда», Алтайский край», при
участии Всероссийской сети снижения вреда и Фонда Форда в рамках проекта «Адвокация:
улучшения услуг в области ВИЧ для уязвимых групп в Российской Федерации».
http://www.harmreduction.ru/publications_man.shtml
http://www.antispid.alt.ru/news/archiv2009_q3.htm
5. Обоснование применения подхода «снижение вреда от употребления наркотиков»
с позиции доказательной медицины.
Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная
на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о
применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются
исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие
доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому
распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working
Group, 1993).
Термин "evidence based medicine" ("доказательная медицина") был введен во второй
половине XX века для обозначения медицинской практики, основанной на данных
методологически корректных, научных в собственном смысле этого слова клинических
исследований. (Флетчер и соавторы).
Причиной для разработки концепции доказательной медицины стала
информационная ситуация в медицине в начале 60-х годов XX века: количество
публикаций, разнообразие и противоречивость их результатов возросли настолько, что
могли поставить в тупик, как практических врачей, так и государственные органы,
определяющие стандарты и регламентирующие правила оказания медицинской помощи.
22
Как реакция на этот «информационный кризис» в разных странах стали появляться
документы, регламентирующие проведение исследований новых методов лечения перед
широким их внедрением в практику. Пионером в законодательстве стали США. где еще в
1962 г. Управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration FDA) подготовило первый законодательный акт, регулирующий эту сферу - Drug
Amendment Act. Этот документ явился, по сути, первым законодательным актом, в
котором были декларированы принципы доказательной медицины. В 1964 г. вышла
Декларация Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association), в которой
были сформулированы и закреплены в виде законов правила проведения качественных
клинических испытаний. Наконец, в 1977 г. в США были разработаны Правила
качественной клинической практики (Good Clinical Practice - GCP), регламентирующие
проведение исследований новых методов лечения и испытаний новых лекарственных
средств. Эти правила усовершенствовались и стали основой для Рекомендаций о
принципах клинических испытаний (Draft Guidelines on Good Clinical Practice - WHO GCP),
опубликованных Всемирной организацией здравоохранения в 1992 г. В настоящее время в
США для регистрации любого нового препарата требуется не менее 2 GCP-исслсдований,
выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины (как правило,
предоставляется от 8 до 12 исследований).
Спустя 20 лет подобные нормативные акты начали разрабатываться в РФ. В 1998 г.
был опубликован отраслевой стандарт (ОСТ 42-511-99) «Правила проведения
качественных клинических испытаний в Российской Федерации». В 2005 году был
опубликован национальный стандарт Российской Федерации ГОСТР 52379-2005
«Надлежащая клиническая практика».
Идеология доказательной медицины заключается в использовании только
измеряемых величин для определения эффективности использования препарата, метода
или вмешательства. Доказательная медицина предполагает количественное выражение
симптомов болезни и эффектов лечебных и других воздействий с помощью валидных
оценочных шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических
исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи
измеряемых величин, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов
исследования и научно обоснованных практических рекомендаций.
В доказательной медицине доказательства получают из различных источников,
включая результаты клинических испытаний, описания случаев заболевания и
клинический опыт. По мнению Шведского совета по технологии оценки в
здравоохранении, качество доказательств из этих источников различается степенью
контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке:
Рандомизированные клинические испытания - применяются для исследования
новых методов лечения и профилактики. В данном случае пациенты распределяются по
группам лечения случайным образом и имеют одинаковую возможность получить
исследуемый
или
контрольный
препарат
или
методику
(препарат (методику) сравнения или плацебо).
Проспективные когортные исследования - позволяют исследовать факторы риска
или прогностические факторы. При данном подходе большая группа испытуемых
прослеживается в течение длительного периода времени (обычно годы), выделяются
подгруппы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается
влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные. Примером такого
рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя и наркотиков на
динамику
развития
ВИЧ-инфекции
у
больных наркоманией.
Исследование типа "случай-контроль" - это ретроспективное исследование,
предназначенное для изучения трудно моделируемых в клиническом эксперименте или
достаточно редких событий. В рамках данного подхода по интересующим исследователя
23
параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой
здоровых испытуемых. Например, для исследования влияния генетической
предрасположенности к развитию алкоголизма сравнивают частотное распределение
аллелей
определенных
генов
в
популяциях
больных
алкоголизмом и здоровых испытуемых.
Исследования серий случаев — исследование характеристик контингента больных
или естественного течения болезни.
Описания отдельных случаев - например, описание клинических случаев
зависимости от редкого лекарства или наркотика.
Убывающий порядок доказательности результатов исследований в приведенном
перечне обусловлен вероятностью появления систематических ошибок в результатах
исследования. Чем выше эта вероятность, тем более спорными являются выводы,
сделанные на основании результатов исследования. В соответствии с этим принципом
наиболее высокой силой доказательности обладают рандомизированные контролируемые
клинические испытания (randomized controlled trials). Это наиболее методологически
близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований,
который при правильном планировании позволяет свести к минимуму систематические
ошибки.
Спланированные в соответствии с принципами доказательной медицины
исследования должны обладать следующими параметрами:
 Четкие и обоснованные критерии включения и исключения в исследование и
минимум потерянных в процессе исследования данных.
 Достаточно длительное наблюдение за пациентами после окончания испытания
(результаты исследования могут меняться с течением времени).
 Число участников исследования достаточно большое, чтобы можно было
статистически достоверно установить разницу между различными группами
внутри исследования.
В США и Великобритании существуют национальные системы стратификации
научных доказательств по степени качества. Например. Оксфордский центр
доказательной медицины разработал систему уровневой оценки в соответствии с
дизайном исследования.
Уровень
А:
рандомизированные
контролируемые
исследования,
когортные
исследования.
УровеньБ: ретроспективные когортные исследования, когортные исследования,
экологические исследования, исследования типа "случай-контроль".
Уровень В: исследования серий случаев.
Уровень Г: мнения экспертов.
Доказательная медицина, как предпосылка появления программ обмена игл и
шприцов:
 Исследования взаимосвязи использования общих игл и шприцов среди ПИН и
заболеваний, передающихся через кровь (таких, как гепатит В), известна с
начала70-хгодов XX века (Howard and Borges, 1971).
 Эпидемиологические исследования, проведенные в 80-х годах XX века среди ВИЧпозитивных ПИН подтвердили наличие этой связи (Chaisson ct a! 1987; Van den Hoek
1988).
 Совместное использование других инъекционных приспособлений (таких, как
емкость для приготовления наркотика и фильтры) как фактор риска был доказан
Koester. Booth and WicbeU 1990 году.
 Исследования инъекционных практик, при которых происходит совместное
использование одного шприца с разными иглами, доказали роль таких практик в
процессе передачи вирусов гепатита и ВИЧ (Grund et al. 1991; Jose et al. 1993: Hagan et
al. 2001).
24
Программы обмена игл и шприцов.
Основной целью программ обмена является предотвращение распространения ВИЧ /
СПИДа и других инфекционных заболеваний, передаваемых через кровь, среди
потребителей внутривенных наркотиков из-за многократного использования
инъекционных приспособлений.
Кроме этой своей непосредственной роли, программы обмена шприцев зачастую ставят
перед собой ряд других задач, таких как:
-предотвращение заражения половым путем как в среде ПИН, так и передачи ИППП в
общую популяцию;
-информирование ПИН о методах дезинфекции использованных шприцев и игл;
-предоставление легкого доступа
к различным
медицинским сервисам
(наркологическим и общемедицинским), социальным сервисам;
-использование методов аутрич-работы для вовлечения скрытых популяций в
медицинские и социальные программы.
Исследования эффективности программ обмена игл и шприцев с позиций
доказательной медицины.
Начиная с 80-х годов XX века, было проведено множество исследований, направленных
на выявление степени воздействия программ обмена на рисковое поведение и
инфекционный статус людей, участвующих в них.
1. Проспективные исследования, сравнивающие заболеваемость ВИЧ-инфекцией и
ВИЧ-ассоциированное рисковое поведение среди лиц, принимающих и не
принимающих участие в программах обмена, в течение длительного периода
Бремени (Oliver et al 1994: Des Jarlais et al 1996; Schocnbaum et al 1996: van Haastrechl
1996;Bruneau et al 1997; Hagan et al 1999; Schechter et al 1999)
2. Кросс-секционные
исследования,
исследующие
корреляции
между
использованием программ обмена и ВИЧ-ассоциированным рисковым
поведением {Des Jarlais et al 1994; Singer et al 1997;Bluethenthal et al 1998; Broadhead et al
1999)
3. Исследования типа "случай-контроль", сравнивающие лиц, заразившихся ВИЧ со
сравнимыми лицами из той же популяции, избежавшими заражения (van Ameijden
1992;Hagan et al 1994; Hagan et al 1995; Bruneau et al 1997; Patrick et al 1997 );
4. Обсервационные исследования, сравнивающие лиц, принимающих и не
принимающих участие в программах обмена (Hartgers el all989; Klee et al 1991;
Donoghoe et al 1993; Frischer and Elliott 1993; Hartgerset al 1993; Keene et al 1993; van
Ameijden et al 1994; Walters et al 1994; Klce and Morris 1995; Bruneau et al 1997; Strathdee el al
1997; Bluethenthal et al 1998: van Ameijden and Coutinho 1998);
5. Лонгитудинальные исследования клиентов программ обмена, отмечающие
снижение рискового поведения без группы сравнения (Donoghoe ct al 1989; Oliver et
al 1994; Hagan et al 1995; Vlahov et al 1997 )
6. Обсервационные исследования, сравнивающие клиентов программ обмена в
зависимости от срока использования этими программами или пропорции
шприцов, получаемых ими от программы обмена (Paone el al 1995; Guydish et al 1995;
Guydish et al 1998)
7. Экологические исследования, сравнивающие города с высокой и низкой
распространенностью ВИЧ или исследующие характеристики городов, имеющих
обратное
развитие
эпидемии
ВИЧ
(снижение
заболеваемости
и
распространенности ВИЧ) (Ljungberg et al 1991; Des Jarlais et al 1995; Stimson 1995;
Groseclose et al 1996; Hurleyetal 1997; Lamden et al 1998)
8. Моделирующие исследования, изучающие время циркуляции шприцов и
пропорцию шприцев, вернувшихся в программу обмена зараженными ВИЧ
25
(Heimer et al 1993; Kaplan and O'Keefe 1993;Kaplan and Heimer 1994: Kaplan el al 1994;
Kaplan and Heimer 1995).
Все перечисленные выше исследования были сделаны на основании концепций и
подходов доказательной медицины и относятся к двум высшим категориям
доказательности (А и Б) по шкале Оксфордского центра доказательной медицины.
Результаты исследований из групп 1-8 были оценены Gibson et al. (2001) для оценки на
вопрос «эффективны ли программы обмена игл и шприцев в снижении рискованного
поведения и случаев ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных
наркотиков?»
Из 42 исследований (в некоторых из них был использован более чем один дизайн) 28
показали достоверный положительный эффект, 14 либо не выявили связи, либо имели и
положительные и отрицательные результаты. Эти данные являются крайне веским
доказательством положительного влияния программ обмена шприцев на ВИЧ рискованное поведение и на снижение риска ВИЧ инфицирования и служат хорошим
подтверждением их эффективности. Два негативных результата были получены в
исследованиях с дизайном, сравнивающим лиц, пользующихся и не пользующихся
услугами программ обмена в небольших сообществах. В тех же или похожих условиях 12
других исследований дали положительные результаты, а в 11 был нулевой эффект. 8
исследований, проведенных с участниками программ, дали положительный результат, как
и 5 из 6 экологических исследований и 5 моделирующих исследований.
На основании целостной комплексной оценки результатов всех представленных
исследований, Гибсон и соавторы заключили, что «имеется существенное доказательство
эффективности программ обмена шприцев в профилактике ВИЧ рискованного поведения
и распространения ВИЧ среди ПИН».
Исследования негативных эффектов программ обмена игл и шприцев с позиций
доказательной медицины:
Потенциальное
увеличение
частоты
нарконотребления
и
увеличение
наркопотребляющсй популяции.
Данная проблема была исследована Wattcrs et al 1994; Normand et al 1995; Paone et al 1995.
Результаты их исследований показывают, что работа программ обмена не приводит к
росту наркопотребления и числа наркоманов.
Потенциальное падение мотивации к лечению наркомании.
Исследования Wolk et al 1990; Hagan et al 1993; Heimer and Lopes 1994; Ileimer et al 1994; Paone et al
1996; Heimer et al 1996; Brooner et al 1998 показали, что мотивация на лечение у
наркопотребителей, пользующихся услугами программ обмена, не снижается.
Рост объемов «наркомусора» (использованных приспособлений для инъекций) на
улицах.
Исследования Oliver et al 1992; Lurie and Reingold 1993; Normand et al 1995; Doherty et al 1997;
Macalino et al. 1998 доказали, что данная гипотеза неверна.
Кроме того, исследование, проводившиеся в городе, где программа обмена закрылась,
показало, что объемы использованных шприцев, игл и прочего инъекционного мусора в
общественных местах не сократилось, а число повторных использований игл и
инструментария выросло, приводя к более высокому риску заражения ВИЧ и гепатитами
(Broadhead et al 1999).
Аутрич программы/программы социальной помощи ПИН.
Этот вид программ снижения вреда тесно связан и часто пересекается с программами
обмена. Его суть состоит в установлении контактов с труднодоступными популяциями
ПИН и снабжении этих популяций литературой о снижении рисков заражения ВИЧ и
гепатитами, раздаче презервативов и отбеливателя для дезинфекции шприцов и игл (в
особенности, в тех городах, где не существует программ обмена), обучении лиц из
26
сообществ IШ Н способам предотвращения заражения ВИЧ с целью дальнейшей передачи
этих знаний другим частника сообщества, направлении ПИН в службы медицинской и
социальной помощи, улучшении доступа к тестированию на ВИЧ, обеспечение
консультированием и помощь в организации сообществ ПИН.
Обзор 36 статей, представляющих результаты исследований по теме, дает следующие
результаты (пропорция исследований с позитивными результатами дана в скобках):
1. Прекращение употребления инъекционных наркотиков (10/11),
сокращение частоты инъекций (17/18).
2. Прекращение/уменьшение количества случаев повторного использования игл и
шприцев (16/20),
3.
Прекращение/уменьшение
количества
случаев
повторного
использования
другого инъекционного инструментария (8/12),
4. Сокращение/прекращение употребления крэка (7/7),
5. Дезинфекция игл (10/16),
6. Лечение наркотической зависимости (6/7)
7. Увеличение использования презервативов / уменьшение числа случаев
незащищенного секса (16/17) (coyle ct a). 1999).
Результаты исследований, таким образом, говорят о важности аутрич - работы и программ
социальной помощи как компонента всех предпринимаемых мер.
С целью оценки эффективности обмена игл в трех регионах Российской Федерации
(Нижегородской, Томской и Псковской областях) в течении 3 месяцев проводилось
специальное социологическое исследование. Его результаты показали, что
наркопотребители - участники программы изменили рискованное поведение, вследствие
чего существенно снизилось вероятность инфицирования ВИЧ. В то же время в группе
ПИН, не являющихся участниками проекта, уровень распространенности ВИЧ попрежнему остается высокой.
*«Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп».
Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., стр10-11 (Трансатлантические партнеры против
СПИДа, ВССВ).
Оценка экономической эффективности в научно-доказательной медицине:
Анализ экономической эффективности - это методология, позволяющая оценить
затраты и результаты, стоимость одной единицы продукта, которые можно получить при
инвестировании определенной суммы в ту или иную технологию, что позволяет
оптимизировать использование ресурсов.
Анализ экономической эффективности в здравоохранении – это методология,
позволяющая оценить стоимость одной единицы здоровья, получаемой тем или иным
методом, или определить количество единиц здоровья, которые можно получить при
инвестировании определенной суммы в программу или технологию производства
здоровья.
Методы оценки экономической эффективности (ОЭЭ):
1. Минимизация затрат;
2. Затрата-выгода;
3. Затрата-эффективность (затратная эффективность);
4. Затрата-полезность (польза).
Метод минимизации затрат - может использоваться когда эффект на здоровье между
сравниваемыми технологиями одинаков, т.е. не обнаруживается статистическая
достоверная разница по клинической эффективности. При этом сравнивается лишь
27
стоимость схем лечения, профилактических программ, лечения и профилактической
программы и.т.д.
При методе оценки затраты-выгоды и вложения, и исходы выражены в денежном
эквиваленте. Производится сравнение затрат с сэкономленными средствами. Данный
метод чаще всего применяется для оценки программы вакцинации и других
профилактических программ. Наиболее известными примерами применения данного
метода могут являться исследования эффективности вакцин. Например, результат оценки
эффективности национальной программы вакцинации против гепатита В в Израиле
составил 1 к 1,88, то есть на один вложенный доллар экономится 1 доллар 88 центов.
Метод оценки затраты-эффективности или затратной эффективности – позволяет
определить стоимость одной единицы здоровья, одного результата: предотвращенная
смерть или инвалидность, предотвращенный случай заболевания или осложнения,
добавленный год жизни. Данный метод требует наличия общего результата для
альтернатив, а так же высокой точности оценки клинической эффективности. Его
недостатком является тот факт, что метод не может быть использован при сравнении
технологий, которые не имеют общего исхода (например, предотвращение слепоты и
смерти). Еще более важной проблемой ограничивающей его применение, является тот
факт, что большинство заболеваний приводят к нескольким исходам.
Наконец, наиболее сложный метод- затрата-полезность (польза)- оценивает стоимость
такой единицы, как год условно здоровой/качественной жизни. При расчете эффекта
вмешательства таким образом рассчитывается количество добавленных за ту или иную
сумму лет жизни, при этом году жизни прожитому с отклонениями здоровья
присваивается коэффициент от 0 до 1. Таким образом, год жизни прожитый с
нарушениями здоровья имеет в исследованиях затраты-пользы меньший вес, чем год
жизни прожитый при нормальном состоянии здоровья.
*Maynard A. Cookson R. Money or your life? The health -wealth trade-off in pharmaceutical regulation. J
Health Serv Res Policy 2001 Jul;6(3>: 186-9
P. Флетчер, С. Флетчер. Э. Вагнер. Клиническая эпидемиология. Медиасфера. Москва 1998.
Drummond M F. O'Brien В J. Stoddart G [., "lorrance G W. Methods for the economic evaluation of health
care programmes. Oxford University Press. 1997.
Ginsberg GM, Berger S, Shouval D. Cost-benefit analysis of a nationwide inoculation programme against
viral hepatitis В in an area of intermediate endemicity. Hull World Health Organ 1992;70(6):757-67
Drummond M F. O'Brien В J, Stoddarl G L. Torrancc G W. Methods for the economic evaluation of
health care programmes. Oxford University Press, 1997.Авксентьева M. В.
Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении
здравоохранением. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000. - N 1. - С. 2531.Авксентьева М.В., Герасимов В.В., Воробьев П.А.
Методологические проблемы проведения и пракшчсского внедрения результатов клиникоаналитическо] о анализа// Пробл. стандартизации в здравоохранении -200l.-j4e4-c.j-8
Публикации в международных журналах по исследованиям оценки экономической Эффективности (в
основном в Восточной Европе и России:
Slarostina F.G. Anisiferov M, Galstyan GR. Trautner C, Jorgens V. BoTt U, Muhlhauser I. Rerger M, Dedov
II. Effectiveness and cost-benefit analysis of intensive treatment and teaching programmes for type 1 (insulindependent) diabetes mellitus in Moscow-blood glucose versus urine glucose self-monitoring
Примеры экономическая эффективности программ СВ:
В 1991г. была проведена оценка эффективности австралийских программ обмена
игл и шприцев. Исследование продемонстрировало, что на протяжении одного года, с
помощью этих программ удалось предотвратить 3000 случаев ВИЧ-инфекции, что
28
обошлось в 200 долларов США за каждый случай. Экономия в лечении была оценена в
150 млн. долларов ежегодно.
Результаты исследования эффективности ПОШ показала, что такие проекты
позволили значительно снизить количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН.
Так, благодаря комплексным мерам профилактики ВИЧ среди ПИН в Бразилии, которые
включают в себя широкое внедрение шприцев, произошло снижение заболеваемости ВИЧ
с 25,5% в 1991г. до 12,1% в 2000г.
Исследование проведенное в РФ, свидетельствует об экономической
эффективности программ СВ. При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди
ПИН 40662 доллара США и охвата 1734 ПИН - средние затраты на проведение
профилактической деятельности в указанной целевой группе составили 234 доллара на 1
клиента в год. По сравнению с затратами на лечение ВИЧ-инфекции, которое государство
обязано предоставлять гражданам, эта сумма представляется чрезвычайно
незначительной.
*«Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп».
Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., стр10-11 (Трансатлантические партнеры против
СПИДа, ВССВ).
6. История применения подхода «Снижения вреда от употребления наркотиков» в
Алтайском крае.
В Алтайском крае первая программа «Снижение вреда» начала работать с 1999 года в
г.Барнауле на базе Краевого центра СПИД совместно с РОО «Сибирская инициатива». С
2000 года пункт доверия (ПД) для ПИН начал функционировать в г. Бийске за счет
средств муниципального бюджета.
Уже на этом этапе профилактическая работа среди ПИН в рамках программ «Снижение
вреда» на уровне Администрации края была признана эффективной и, как следствие, в
2001 году было принято Постановление Администрации края от 06.08.2001 года №505 “О
неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Алтайском
крае”. Данным Постановлением программы “Снижение вреда” определены, как
важнейшее направление профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков и
рекомендованы для внедрения на всех территориях края.
Кроме того, приказами комитета Администрации Алтайского края по здравоохранению от
22.08.2000, №244 «О реализации программы профилактики ВИЧ-инфекции в районах
Алтайского края с компактным проживанием немецкого населения» и №81 от 11.03.2001
«О дальнейшей реализации программ «Снижение вреда среди потребителей наркотиков в
Алтайском крае»» была расширена сеть программ в Алтайском крае.
В рамках проекта «Комплексные стратегии противодействия распространению эпидемии
ВИЧ/ИППП среди молодежи в РФ» по Алтайскому краю (2002-2004г.г.),
представительство Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в РФ и
Администрация Алтайского края поддержали дальнейшее развитие сети программ
«Снижения вреда».
В рамках проекта при поддержке ВОЗ были укреплены три существующих стационарных
ПД в городах Барнауле, Бийске, открыт стационарный ПД в г. Рубцовске и организована
работа мобильных ПД на трех территориях края. Программа реализовывалась центрами
СПИД в городах Барнауле, Бийске, Рубцовске (обмен шприцев, медицинские услуги,
взаимодействие с учреждениями и обеспечение поддержки со стороны Администрации) и
РОО
«Сибирская
инициатива»
(администрирование
персонала,
обучение,
информационная поддержка).
В феврале 2004 года на заседании краевой межведомственной комиссии по борьбе с
наркоманией и наркобизнесом Администрации Алтайского края, совместно с краевым
29
комитетом по наркоконтролю принято решение о поддержке программ «Снижения вреда»
среди потребителей инъекционных наркотиков.
С октября 2006 года работа по «Снижению вреда среди потребителей инъекционных
наркотиков» проводится в г.Барнауле в рамках программы Глобального Фонда при
поддержке Администрации Алтайского края. Программа «Снижение вреда» реализуется
ГУЗ «Краевой центр СПИД» совместно с АКОО «АнтиСПИД-Сибирь». С 2007 г. в рамках
программы Глобального фонда расширен охват профилактической работой ПИН за счет г.
Новоалтайска, Белоярска.
В г.Рубцовске данная программа осуществляется центром СПИД г.Рубцовска, в г.Бийске РОО «Выбор» и центром СПИД г.Бийска при финансовой поддержке ВССВ.
Работа в рамках СВ позволяет охватить профилактической работой ПИН, не
обращающихся в учреждения здравоохранения за медицинской помощью, обеспечить им
доступ к медицинским услугам, информации по профилактике ВИЧ/СПИДа, ИППП,
парентеральным гепатитам. В целом, в крае 2008 году профилактической работой
охвачено более 6000 ПИН.
В рамках работы «Учебного центра по внедрению новых социальных технологий по
ВИЧ/СПИДу» созданного при администрации Алтайского края на базе краевого центра
СПИД, разработана учебная программа по организации профилактической работы среди
ПИН, в контексте ВИЧ/ИППП для различных ведомств, некоммерческих организаций
(НКО).
По программе обучено 100 человек из территорий края, которые, в свою очередь,
проводят семинары по разработанной учебной программе самостоятельно.
В рамках деятельности «Референс-центра по работе с ПИН: профилактика, лечение
и социальное сопровождение в связи с ВИЧ/СПИД» по программе «Развитие стратегии
лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» разработаны учебный модуль для
специалистов, методические рекомендации для управленцев и монография
«Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН, лечение и социальное сопровождение с
ВИЧ/СПИДом».
Монография вышла под редакцией заместителя Губернатора Алтайского края,
начальника Главного Управления администрации Алтайского края по здравоохранению,
главного врача ГУЗ «Краевой центр СПИД», председателя правления АКОО «АнтиСПИД-Сибирь» и направлена заместителям глав администраций городов и районов края
для руководства в работе.
В соответствии с решением межведомственной комиссии по профилактике и
борьбе со СПИДом Администрации Алтайского края от 28.12.2008г., в 2009г. принят
Межведомственный план работы Управления Алтайского края по здравоохранению,
Главного управления внутренних дел по Алтайскому краю, УФСИН России по
Алтайскому краю, комитета администрации Алтайского края по здравоохранению,
Алтайглавсоцзащиты, Госнаркоконтроля, Управления Алтайского края по печати и
информации, Управления Алтайского края по образованию и делам молодежи,
Управления Алтайского края по труду и занятости населения, Управления Федеральной
миграционной службы по Алтайскому краю, Управления Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю,
общественных организаций на 2009-2011г.г., направленный на ограничение
распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Алтайском крае. В
данный план вошли пункты, касающиеся программ «Снижение вреда».
В декабре 2008г., по инициативе Краевого Центра СПИД и АКОО «Анти-СПИДСибирь», в целях обеспечения качественного до и послетестового консультирования при
обследовании
на
ВИЧ-инфекцию
потребителей
инъекционных
наркотиков,
обращающихся в ЛПУ, с учетом специфических вопросов, связанных с предупреждением
инфицирования ВИЧ при инъекционном употреблении наркотиков, Главным
управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
30
издан приказ «О дополнительных мерах по профилактике ВИЧ-инфекции среди
потребителей наркотиков» № 650 от 24 декабря 2008г.
За 10 лет работы программ «Снижение вреда» в Алтайском крае:
• было укреплено взаимодействие между государственными структурами (СПИД
центры, наркологические диспансеры, кожно-венерологические центры и др.),
НКО, органами наркоконтроля; отработана преемственность в работе между ПД,
«социальными бюро» по медико-социальному сопровождению ПИН;
• появилась возможность оценить эффективность различных методов работы с
целевыми группами, подходы по реализации программ на территориях с различной
инфраструктурой,
социально-демографической
ситуацией,
наркосценой,
показателями распространенности ВИЧ, опытом работы по программам
«Снижение вреда».
• программы «Снижение вреда» показали свою эффективность в плане
своевременного выявления и снижения темпов прироста новых случаев
инфицирования ВИЧ среди ПИН и, как следствие, среди населения в целом.
• работой программ охватываются потребители наркотиков, 75% из которых не
обращались в учреждения наркологического профиля, которые имеют возможность
пройти тестирование на ВИЧ, гепатиты, получить консультации психиатранарколога, обратиться к доверенному врачу в наркологическом диспансере, пройти
реабилитацию на льготных условиях, кризисное консультирование и получить
другие услуги.
*http://www.harmreduction.ru/files/harm_reduction_russia_N1_2009.pdf
http://www.antispid.alt.ru/mater/Sn_vreda.doc
Бюллетень «Снижение вреда. Россия» №1, 2009г.. стр 10-12.
Снижение вреда среди потребителей инъекционных наркотиков. Принципы стратегии снижения
вреда. Российские и международные нормативные документы в области здравоохранения,
ВИЧ/СПИДа и наркотиков, 2009г. , г. Барнаул, Алтайская краевая общественная организация
«Анти-СПИД-Сибирь» и Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом, в рамках
проекта «Создание регионального центра адвокации «Снижение вреда», Алтайский край» при
участии Всероссийской сети снижения вреда и Фонда Форда в рамках проекта «Адвокация:
улучшения услуг в области ВИЧ для уязвимых групп в Российской Федерации».
7. Оценка эффективности программы «Снижение вреда среди ПИН» в г. Барнауле Алтайского края, с
точки зрения доказательной медицины.
С целью идентифицирования факторов риска недавних случаев инфицирования ВИЧ
при инъекционном введении наркотиков, в г.Барнауле Алтайского края в 2004г., в рамках
Российско-канадского проекта, было проведено «исследование случай-контроль» среди
2-х сформированных групп: ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных потребителей
инъекционных наркотиков. Исследование случай-контроль заключалось в определении
шансов наличия воздействия в группах случаев (ВИЧ-позитивных) и контролей (ВИЧнегативных) потребителей инъекционных наркотиков.
К исследованию привлекались лица, у которых недавно произошла сероконверсия, с
одновременным привлечением одного ВИЧ-негативного человека на каждого
сероконвертера, который сравним по возрасту, полу и категории риска заражения, в
контрольную группу. Группа контроля была сформирована частично методом подбора
пар к участникам группы случаев в соответствии с принципами, указанными в разделе
«Критерии включения/ исключения).
Критерии включения/ исключения объектов исследования
Критерии отбора.
Все участники исследования, независимо от ВИЧ-статуса, имели возраст старше 18
лет, являлись жителями г. Барнаула
31
Люди, у которых произошла сероконверсия. (Группа случаев)
Первый положительный результат теста на ВИЧ должен был быть получен, менее чем,
за 3 месяца до включения в исследование, последний негативный результат исследования
должен был быть получен за 1 год до первого положительного теста. Также имелись
документально подтвержденные отрицательные тесты на ВИЧ у сероконверторов.
Сероконверсия, выявленная при повторном тестировании, т.е. результаты одного или
нескольких тестов были негативные, а последнего позитивный.
«Негативная» контрольная группа. (Группа контролей)
Условием участия в контрольной группе являлось проведение тестирования на ВИЧ с
негативным результатом в течение 3 месяцев до включения в исследование.
Участники контрольной группы отбирались по полу, возрасту, категории риска
заражения и территории проживания. Эта информация собиралась в ходе
предварительного скрининга. Вовлечение в исследование производилось с помощью
брошюр и листовок, которые содержали информацию об исследовании. Информационные
материалы были распространены в поликлиниках, пунктах анонимного тестирования,
пунктах обмена шприцов, а также специализированных медицинских учреждениях, таких
как наркологические диспансер, гепатологический центр.
Для подтверждения негативного статуса участников контрольной группы, им
предлагалось пройти тестирование на ВИЧ раз в год и предоставить официальные
результаты тестов в письменном виде.
Количество участников исследования.
Для участия в исследованиях было отобрано 47 человек, у которых недавно произошла
сероконверсия и 36 человек, которые составили контрольную группу.
Общее количество интервью составило 83.
Результаты исследования
Таблица 1.
Социально-демографическая характеристика ПИН, употреблявших наркотики
инъекционно в последние 12 месяцев.
г.Барнаул.
Пол респондентов:
Мужской
Средний возраст
Образование:
Незаконченная
общеобразовательная
школа (до 9-го класса)
Общеобразовательн
ая школа
Незаконченное
среднее специальное
Техникум (ПТУ)
Незаконченное
высшее
Высшее, включая
аспирантуру
Сексуальная
ориентация
Гетеросексуал
Среднее число
обследований на ВИЧ
ВИЧ + (n=47)
56,3%
ВИЧ - (n=36)
43,7%
51,1%
28,8 (17-39)
61,1%
23,8 (17-39)
19,1%
22,2%
10,6%
16,7%
10,6%
5,6%
53,2%
4,3%
38,9%
13,9%
2,1%
2,8%
100%
2,7 (1-7)
100%
32
Из числа включенных в исследование 47 респондентов имели ВИЧ+ статус, 36ВИЧ-.
По половому признаку из числа ВИЧ+ женщин- 23, мужчин-24 ,среди ВИЧ- 14 и 22
соответственно. Таким образом, в структуре, инфицированных ВИЧ ПИН женщины
составили 48,9%, разница по полу является статистически незначимой.
Средний возраст респондентов в группе случай составил 28,8 лет. Третья часть
респондентов (30,5%) находятся в возрастной группе 25-29 лет, 18%-30-34 года, 11%потребители, которым более 40 лет, 9%- 35-39 лет, до 25 лет представлено 31,5%, 22% в
возрастной группе 20-24 года, 9,5%-18-19 лет.
Средний возраст респондентов в группе контроль составил 23,8 лет. Третья часть
респондентов (35,5%) находятся в возрастной группе 25-29 лет, 13%-30-34 года, 9%потребители, которым более 40 лет, 7%- 35-39 лет, до 25 лет представлено 35,5%, 24% в
возрастной группе 20-24 года, 7,5%-18-19 лет.
По уровню образования респондентов:
В группе случай и группе контроль общеобразовательную и среднюю школу
закончили практически одинаковое количество респондентов (19,1% и 22,1%,10,6% и
5,6% соответственно), имеют высшее образование, включая аспирантуру 2,1% и 2,8%
соответственно. В группе случай удельный вес ПИН, имеющих незаконченное среднее
образование и учащихся ПТУ оказался значительно выше, чем среди группы контроль.
Обратная ситуация по респондентам, имеющим незаконченное высшее образование 4,3%
и 13,9% соответственно.
Средний возраст приобщения к наркотикам 18 лет ±0,5. Среди опрошенных
минимальный возраст приобщения – 10 лет, максимальный – 28. Практически у
половины ВИЧ+ (45,5%) и ВИЧ- (46,1%) первая инъекция происходила в 15-19 лет или в
20-24года ( 34,5% и 36,9% соответственно), значительно реже- в 25-29 лет(9,5% и 5,8%),
30лет и старше (6,5% и 5,2%), 10-14 лет (4% и 6%)
Из 83 респондентов, имеющих опыт внутривенного употребления наркотиков,
практически половина - 38 человек (45,8%) регулярно (по крайней мере 1 раз в неделю)
принимали или принимают наркотики.
Возраст, в котором чаще всего начинают употреблять наркотики инъекционно - 20
лет. Минимальный возраст – 14 лет. Разница возраста, в котором чаще всего начинают
употреблять наркотики между ВИЧ+ и ВИЧ- статистически не значима.
Таблица 2. Последний раз делали инъекции наркотика (проценты
представлены исходя из распределения данных внутри групп)
ВИЧ
ВИЧ-
12 %
37,5
%
31,3
%
18,8
%
6,3%
+
За последние 7 дней
Более 1 недели, но не более 1 месяца назад
Более 1 месяца, но не более 6 месяцев
назад
Более 6 месяцев, но не более 1 года назад
Более, чем год назад
8%
28,0
%
12,0
%
40,0
%
6,3%
Между переменными: ВИЧ статус и временем последней инъекции существует
связь, переменные коррелируют положительно. Чем дальше по времени была последняя
инъекция, тем вероятнее то, что у респондента будет положительный ВИЧ статус.
33
Результаты исследования показали, что только 12% ПИН, имеющих ВИЧположительный статус, делали инъекции в последние 7 дней (ВИЧ-37,5%), при этом, из
числа делавших инъекцию более года назад- 40% имели ВИЧ+ статус (среди ВИЧ – 6,3%).
Всего 12,9% кололись в одиночестве. Количество человек в компании, с которой
обычно колются, варьируется от 2 до 7 человек. Наиболее часто встречающееся
количество человек в компании 3.
Таблица 3. Частота использования новых игл/шприцев внутри групп
(проценты представлены исходя из распределения данных внутри групп)
Ежедневно
1-6 раз в месяц
1-3 раза в месяц
Реже, чем 1 раз в месяц
Никогда
ВИЧ
+
47,2
%
16,7
%
22,2
%
11,1
%
2,8%
ВИЧ12,8%
21,3%
38,3%
25,5%
2,1%
По результатам исследования из 83 употреблявших наркотики инъекционно 47,2%
ВИЧ+ ответили, что использовали новые иглы/шприцы ежедневно, у ВИЧ- этот
показатель-12,8%. Использовали новые иглы/шприцы реже, чем 1 раз в месяц- 11,1%
ВИЧ+ и 25,5%- ВИЧ-.
Средняя частота использования новых игл/шприцев выше в группе ВИЧотрицательных ПИН, чем в группе ВИЧ-положительных: 2,94 и 2,17 соответственно (р
=0,003).
Между данными переменными существует корреляция, переменные коррелируют
отрицательно. Чем чаще человек использует новые иглы/шприцы, тем вероятнее то, что у
него будет отрицательный ВИЧ статус.
Таблица 4. Инъекции использованными иглами и шприцами (%).
Инъекции использованными
ВИЧВИЧ+
Всего
иглами/шприцами за 12 месяцев до
66,7
56,3
61,3
никогда
13,3
12,5
12,9
Реже, чем 1 раз в месяц
0,0
12,5
6,5
1-3 раза в месяц
13,3
12,5
12,9
1-6 раз в месяц
6,7
6,3
6,5
Ежедневно
По результатам исследования из 83 употреблявших наркотики инъекционно за 12
месяцев отметили, что никогда не кололись использованными иглами и шприцами 51
человек – 61,3%. 32 человека или 38,7% хотя бы раз в месяц делали инъекции
использованными иглами и шприцами. В данной группе 58,3% потребителей на момент
интервью имеют положительный статус, 41,6% - отрицательный
Частота использования чужого инъекционного оборудования (не включая
иглы/шприцы) не отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных (р=0,08).
Таблица 5. Предварительная обработка игл кем-то другим (%).
34
Инъекции иглами, которые
предварительно обрабатывал кто-то
другой.
никогда
иногда
ВИЧ-
ВИЧ+
Всего
80
20
42,9
57,1
58,3
41,7
Частота инъекций иглами, предварительно обработанными кем-то другим не
отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных (р=0,1).
Таблица 6.Знание о ВИЧ статусе людей, чьими иглами/шприцами
пользовались в течение 12 месяцев до… (%)
Знание о ВИЧ статусе людей, чьими
иглами/шприцами пользовались в течение 12
месяцев до обследования на ВИЧ
Нет
В
ИЧ-
В
6
0,0
Да
5
7,1
,0
8,3
2
1
8,6
2
0,0
Уклонился от ответа
сего
5
0
Не знаю
В
ИЧ+
6,7
1
1
4,3
2
0,0
6,7
0
8
,0
,3
Знание о ВИЧ статусе людей, чьими иглами/шприцами пользовались в течение 12
месяцев до обследования на ВИЧ подтвердили 28,6% ВИЧ+, среди ВИЧ - положительно
на этот вопрос не ответил ни один респондент.
Проценты в таблице представлены по распределению данных внутри групп. В ходе
анализа связи между данными переменными не выявлено.
Таблица 7. Как часто давали использованные ими иглы/шприцы другому
человеку в течение 12 месяцев до обследования на ВИЧ.
Как часто давали использованные ими
иглы/шприцы другому человеку в течение 12
месяцев до обследования на ВИЧ
никогда
В
ИЧ-
В
ИЧ+
80
сего
6
8,8
Реже, чем 1 раз в месяц
13
,3
1-3 раза в месяц
1
0,
1-6 раз в месяц
1
2,9
6
,3
6,
7
7
4,2
2,5
0
В
3
,2
1
2,5
9
,7
Проценты в таблице представлены по распределению данных внутри групп.
Всего за 12 месяцев до обследования на ВИЧ, практиковали передачу своего
инструмента другим - 21 человек или 25,3% от числа употреблявших наркотики
внутривенно в то время, из них на момент интервью 62,5% имеют ВИЧ+ статус и 37,5% отрицательный.
35
Как правило, свою иглу потребители
отдавали 1 человеку (62,5%), 37,5%
передавали свой инструмент 2-3 людям. В основном «делятся» своим инструментом с
партнерами (50%), не очень близкими друзьями, партнерами (50%), близкими друзьями
(25%).
Таблица 8. Знание о ВИЧ статусе людей, кому давали свои иглы/шприцы…
Знание о ВИЧ статусе людей, кому давали
свои иглы/шприцы…
Нет
В
ИЧ-
В
ИЧ+
3
3,3
Да
20
,0
Не знаю
40
,0
3
7,5
3
3,3
2
5,0
3
3,3
В
сего
40
,0
3
7,5
Проценты в таблице представлены по распределению данных внутри групп. Из
таблицы видно, что большинство респондентов, имеющих в настоящий момент времени
положительный статус знали о ВИЧ статусе партнеров, которым давали свою иглу.
Наличие связи между данными переменными не выявлено.
Таблица 9.Факт инъекции иглой/шприцем, после того как кто-нибудь
впрыснул в нее наркотик из своей иглы/шприца.
В
ИЧНикогда
В
ИЧ+
9
3,3
Иногда
,3
,0
6
1,3
62
,5
6
,7
сего
31
0
Всегда
В
3
2,3
6,
3
6
,5
38,7% потребителей делали себе подобные инъекции, из них 91,7% ВИЧ+ и,
соответственно, 8,3% ВИЧ-. Анализ показал наличие связи между переменными. Они
коррелируют положительно. Следовательно, чем чаще человек, употребляющий
наркотики внутривенно, использует иглу/шприц в который кто-нибудь впрыснул
наркотик из своей иглы/шприца, тем вероятнее всего человек будет инфицирован ВИЧ.
Частота инъекций иглой/шприцем, после того как партнер добавил в нее наркотик из
своей иглы/шприца, ниже в группе ВИЧ-отрицательных, чем в группе
ВИЧположительных: 0,18 и 0,43 соответственно (р=0,02).
Таблица 10. Использование готового раствора.
никогда
ВИЧ66,7
иногда
33,3
ВИЧ+
31,3
62,5
Всего
48,
4
48,
4
36
всегда
0,0
6,3
3,2
Проценты в таблице представлены по распределению данных внутри групп. 51,6%
потребителей иногда или всегда кололись приобретенным готовым раствором наркотика,
из них 68,7% ВИЧ+.
Чем чаще потребитель будет использовать готовый раствор, тем вероятнее, что он
будет иметь ВИЧ+ статус.
Частота употребления приобретенного готового раствора наркотика ниже в группе
ВИЧ - отрицательных, чем в группе ВИЧ-положительных: 0,17 и 0,62 соответственно
(р=0,001).
Употребление кустарно приготовленного наркотика.
77,4% респондентов иногда или всегда кололись наркотиком кустарно
приготовленным в домашних условиях, из них 37,5% ВИЧ- и 62,5% ВИЧ+. Частота
употребления кустарно приготовленного раствора наркотика не отличалась среди ВИЧположительных и контрольной группы (р = 0,08).
80,6% потребителей наполняли свой шприц раствором наркотика из общей емкости,
из них 36% ВИЧ-, 64% - ВИЧ+. Данное рискованное поведение связано с ВИЧ статусом.
Частота употребления наркотика, набранного из общей емкости не отличалась среди
исследуемых групп (р=0,31).
Частота использования общей емкости для промывания шприца/иглы до введения
наркотика не отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных (р=0,23).
Частота использования чужого инъекционного оборудования (не включая
иглы/шприцы) не отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных
(р=0,08).Респонденты указывали на использование такого оборудования, как капельница,
бутыльки (в частности от пеницилина), ковши, тарелки, в которых варится наркотик,
фильтр, жгут, ремень, полотенце.
44% не знали ВИЧ-статусе людей, которые набирали до них раствор своим
шприцем. 16% знали, из них в настоящий момент времени 25% ВИЧ-, 75% - ВИЧ+.
Информированность о ВИЧ – статусе в момент употребления не влияет на поведение.
Выводы:
1. Максимальными факторами риска инфицирования ВИЧ при инъекционном
введении наркотиков в данном исследовании являются:
 инъекции иглой/шприцем, после того как кто-нибудь из партнеров
добавил в нее наркотик из своей иглы/шприца;
 употребление приобретенного готового раствора наркотика;
 длительность употребления наркотиков.
2. Остальные изученные параметры у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных
ПИН в данном исследовании не отличались:
 частота введения наркотиков использованными иглами/шприцами не
отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных;
 частота самостоятельной обработки игл/шприцев не отличалась среди
исследуемых групп;
 частота инъекций иглами, предварительно обработанными кем-то
другим не отличалась среди ВИЧ-положительных и ВИЧотрицательных;
 Частота инъекций иглой/шприцем, после того как партнер добавил в
нее наркотик из своей иглы/шприца, ниже в группе ВИЧотрицательных, чем в группе ВИЧ-положительных.
Таким образом, результаты исследования показали, что практики введения
наркотиков имеют непосредственное влияние на риск инфицирования ВИЧ-инфекцией.
Наиболее значимые факторы риска были выбраны и используется для систематического
37
отслеживания в группе ПИН и легли в основу оценки эффективности программы СВ в
г.Барнаул.
*Полная версия документа размещена на сайте:
http://www.antispid.alt.ru/mater/FaktRisk.doc,
http://www.antispid.alt.ru/mater/FactRisk%20.ppt.
Программа «Снижение вреда среди потребителей инъекционных наркотиков»
в г.Барнауле реализуются в течении 10 лет, с 1999г. по сегодняшний день.
На 01.01.2010г. в г. Барнауле зарегистрировано 786 случаев ВИЧ-инфекции,
показатель на 100 тыс. населения 121,2 что в 3,2 раза ниже краевого показателя.
Эпид. процесс по ВИЧ-инфекции в целом по краю характеризуется стадией
концентрированной эпидемии (в крае удельный вес ВИЧ-инфицированных среди
потребителей инъекционных наркотиков 13,5%, беременных – 0,5%). В г. Барнауле эпид.
процесс по ВИЧ-инфекции характеризуется стадией начальной эпидемии (удельный вес
ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков 2,0%, беременных
– 0,07%).
Динамика регистрации ВИЧ-инфекции в Алтайском крае и г.Барнауле по
годам.
120
102,5
100
80
70,6
60
48,6
40
51
54,5
35,8
32,5
13,1
2005г.
17,2
График 1
Алтайский край
г.Барнаул
Как видно на графике, в разные годы показатели заболеваемости в г.Барнауле
были ниже краевых показателей от 1.6 до 15 раз.
Динамика парентерального пути передачи в г.Барнауле и Алтайском крае.
110
100
97,8
38
93,1
90
80,9
81,3
2009г.
13,9
1,7
2008г.
13,9
2004г.
2,2
2003г.
2,6
2002г.
3,2
2001г.
2000г.
1999г.
1,08
13,4
17,2
14,1
0,3
1998г.
0 0,46
17,6
2007г.
0,5
2006г.
20
Несмотря на преобладание парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции в общей
структуре установленных путей (кроме 2003г.), в г.Барнауле инъекционный путь передачи
за все годы регистрации ВИЧ-инфекции, всегда был ниже, чем в крае. Наиболее высокий
удельный вес инъекционного пути передачи в г. Барнауле был зарегистрирован в 2007г.72,4%, при краевом показателе 80,9%.
Рост числа ВИЧ-инфицированных в г.Барнауле в 2006-2008г.г. был обусловлен
активизацией эпид. процесса среди наркозависимых, за счет изменившейся ситуацией на
наркосцене (основным наркотиком в эти годы стал героин, использование которого
привело к новым рискованным формам введения наркотиков), а также широким,
целенаправленным скринингом среди уязвимых групп населения, позволившим выявить
максимальное количество ВИЧ-инфицированных среди популяции наркозависимых.
Из числа ВИЧ-инфицированных наркозависимых, зарегистрированных в 2006г.2008г., 75% имели давнее заражение, т.е. инфицировались 4-5 лет назад. При этом,
большая часть данного контингента была выявлена:
-среди наркозависимых, обратившихся в ЛПУ в результате профилактической
работы, проводимой аутрич-работниками (бывшими потребителями наркотиков) в
закрытых группах наркозависимых, а также работниц коммерческого секса,
употребляющих наркотики внутривенно (45% от числа выявленных наркозависимых за
эти годы);
- при выявлении и обследовании контактных с ВИЧ-инфицированными по
внутривенному введению наркотиков (по результатам эпидемиологического
расследования, ВИЧ-инфекция выявлена у 28% - у каждого пятнадцатого).
С 2007г. дежурные аптеки г.Барнаула стали отказывать ПИНам в продаже
инъекционного инструментария после 19.00. Социальный работник проекта «СВ»
попыталась купить в некоторых аптеках в дневное время 2,0 шприцы, работники аптек
отвечали, что продажа шприцев осуществляется только по рецепту. Документы или
другие основания подобных действий, работники аптек представить не смогли. Отмечено
несколько случаев, когда в одном из районов города Барнаула у аптек неизвестные лица
отбирали купленный инъекционный материал и уничтожали его.
Для решения данной проблемы специалистами краевого Центра СПИД и АКОО
«АнтиСПИД-Сибирь»:
39

проведен анализ нормативно-правовой базы по усилению борьбы с
наркоманией;
 направлено письмо по ситуации с аптеками в управление Алтайского края по
здравоохранению и фармацевтической деятельности;
 проведено совещание руководителей муниципальных и частных аптек
г.Барнаула, с принятием Протокола №4 от 29 сентября 2008 г. реализация
которого позволила обеспечить доступ продажи через аптечную сеть
инъекционного стерильного инструментария потребителям инъекционных
наркотиков и принять соглашение, определяющее рамки сотрудничества в
вопросах охраны здоровья и профилактики передачи ВИЧ, гепатитов и
других заболеваний с гемоконтактным путем передачи у потребителей
инъекционных наркотиков.
На сегодняшний день, в аптеках города случаев отказа в продаже инъекционного
инструментария не отмечено, аптечные работники при продаже инъекционного
инструментария предоставляют наркозависимым информационные листы по
профилактике ВИЧ-инфекции и контактной информацией о низкопороговых пунктах по
оказанию различных видов помощи ПИН. Осуществляется отпуск стеклянных флаконов с
нафтизином.
В 2009г. отмечается снижение выявляемости ВИЧ-инфекции: с 353 за 2008г. до
232 за 2009г. (на 121 случай меньше). В 2009г. число вновь выявленных ВИЧинфицированных наркопотребителей снизилось (с 245 за 2008г. до 128). Доля лиц,
инфицированных при инъекционном употреблении наркотиков, составила 54% (при 69%
за 2008г.).
3000
5177
5341
4142
4055
4000
3368
2983
5000
2318
466
441
152
1000
59
2000
111
количество обследованных лиц
7000
6000
6935
5917
6930
При этом, охват обследованием на ВИЧ-инфекцию уязвимых групп населения в г.
Барнауле в 2005-2009г.г. ежегодно увеличивался (с 7720 в 2005г. до 11543 чел. в 2009г.).
0
код 102 наркоманы
код 112 заключенные
код 120 контактные с ВИЧинфицированными
40
В 2009г. из 1000 обследованных наркопотребителей ВИЧ-инфекция выявлена у 34
чел., при 54 в 2008г.
Снижение темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции в 2009г. было связано с
проводимой межведомственной работой, а также профилактической работой среди
потребителей наркотиков, в рамках программ «Снижение вреда».
Динамика изменения поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ
среди наркозависимых в Алтайском крае в 1999г.- 2009г.
В 1999г., в г.Барнауле, в рамках экспресс оценки ситуации среди ПИН, которая
была проведена перед началом реализации программы СВ, в 2003г., в рамках проекта
«Поведение населения, связанное с риском инфицирования ВИЧ среди 4-х групп
населения- взрослые, состоящие и не состоящие в браке, молодежь, состоящая и не
состоящая в браке, ПИН и КСР (Детский Фонд ООН «ЮНИСЕФ»), в 2006г. в рамках
проектов «Знания для противодействия ВИЧ/СПИДу в Российской Федерации»
(Имперский колледж), «Эпид надзор 2 поколения» (ВОЗ), была проведена оценка
факторов риска, связанных с распространением ВИЧ-инфеции, среди потребителей
инъекционных наркотиков.
Динамика специфических показателей мониторинга поведения ПИН в
г.Барнаул, связанных с риском инфицирования ВИЧ
Показатель
Количество опрошенных человек
Употребление героина, %
Использование шприца или иглы, которыми
до этого кто-то пользовался, за последний
месяц (% пользующихся)
Использование общей емкости за последний
месяц (% пользующихся)
Возможность получать новые не
использованные шприцы
Приобретение/употребление готового
раствора наркотика за последний месяц
Средний стаж внутривенного
употребления наркотиков
Ежедневный характер инъекций
(%употребляющих ежедневно)
1999 г.
100
10
50
2003 г.
204
64
23
2006 г.
200
61,5-66
25
почти
100%
нет
данных
100%
60
84
97
100
39
84
нет
данных
Нет
данных
6
8,1
37
31,2
По представленным в таблице данным, среди наркозависимых, ежегодно
увеличивается доля лиц, употребляющих героин.
Доля лиц использующих шприцы или иглы, которыми до этого кто-то пользовался
за последний месяц (% пользующихся) в 2003г, снизилась по сравнению с 1999г. в 2 раза,
в 2006г. и 2009г. осталась практически на том же уровне.
Доля лиц, использующих общую емкость за последний месяц в 1999г. составляла
около 100%, в 2003г. -60%, в 2006г.-84%.
41
Доля лиц, приобретавших/употреблявших готовый раствор
наркотика за
последний месяц распределилась следующим образом: 1999г. - около 100%, в 2003г. -39%,
в 2006г.-84%.
Динамика специфических показателей мониторинга поведения ПИН, лиентов
пункта «Доверие» в г.Барнаул, связанных с риском инфицирования ВИЧ.
Показатель
Количество опрошенных человек
Употребление героина, %
Использование шприца или иглы, которыми
до этого кто-то пользовался, за последний
месяц (% пользующихся)
Использование общей емкости за последний
месяц (% пользующихся)
Возможность получать новые не
использованные шприцы
Приобретение/употребление готового
раствора наркотика за последний месяц
Средний стаж внутривенного
употребления наркотиков
Ежедневный характер инъекций (%
употребляющих ежедневно)
доля приготовлявших наркотик в
кустарных условиях
2007 г.
2009 г.
75%
19,5
90
15,9
88,2
67,7
80,0
100
13,8
7,7
10.0
12,0
78
69
83,6
72,7
Представленные результаты опроса наркозависимых, обратившихся в пункт
«Доверие» в г.Барнауле, показали существенное сокращение уровня распространенности
опасных практик среди участников программы СВ. Например, доля лиц, практикующих
высоко рискованное поведение при использовании общей емкости за последний месяц
употребления наркотиков уменьшилось с 88,2% в 2007 г. до 67,7% в 2009 г. при том, что в
общей популяции наркозависимых, практикующих такое поведение этот показатель
составил 84%*. Аналогичные изменения были зафиксированы среди лиц делавших
инъекции, шприцем или иглой которой до этого кто-то пользовался (19,5% в 2007 г. и
15,9% в 2009 г.), в общей популяции доля, практикующих такое поведение – 25%*.
Кроме того, в 2007г. 13,8% наркозависимых клиентов программы употребляли
приобретенный готовый раствор наркотика, в 2009г. - 7,7%, тогда как оценочный
показатель в целом среди ПИН по г.Барнаулу – 84%*.
Таким образом, можно констатировать наличие положительной динамики в
поведении, связанном с риском инфицирования ВИЧ среди наркозависимых, являющихся
клиентами программ «Снижение вреда». Кроме этого, поведение клиентов программы
более безопасное, по сравнению с теми наркозависимыми, которые не являются
клиентами программ СВ в г.Барнаул.
*«Модель комплексного подхода к профилактике социально-обусловленных заболеваний»,
Монография, 2003г., Барнаул, Л.В. Султанов, Н.В. Лукьяненко, М.Л. Лившиц, А.К. Стрелис, Э.Р.
Демьяненко, Н.Я. Лукьяненко.
Данные эпид. надзора 2 поколения в группе ПИН г.Барнаул. Монография «Эпиднадзор 2 поколения.
Комплексное противодействие эпидемии ВИЧ/ИППП на региональном уровне, Алтайский край», г.
Барнаул, 2006г., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Трешутин В.А., Максимова С.Г.
Поведение населения, связанное с риском ВИЧ-инфицирования, (Отчет об исследовании и
методические рекомендации), Современные социальные технологии. Г.Барнаул. 2003г. Султанов
Л.В., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г., Чернов А.С., Епоян Т.А.. Поподьина Е.Б., Шиповская В.И.,
Жарикова С.Н.
42
«Знания для противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа» (имперский колледж. Лондон), Изучение
элементов поведения, связанных с риском ВИЧ-инфицирования ПИН с параллельным отделением
содержания вируса иммунодефицита человека в слюне в г. Барнауле.. Информационный бюллетень
№6, октябрь 2006 г.
http://www.antispid.alt.ru/issled/issled.htm
Экспресс оценка ситуации с внутривенным введением наркотиков в г.Барнауле, 1999г.. Султанов
*Л.В., Демьяненко Э.Р., Вольнов В.В., Гришина Т.В. (Институт Открытое Здоровье).
За 10 лет работы проекта «Снижение вреда» в г.Барнауле удалось добиться
снижения распространения рискованных форм поведения среди ПИН в целом, а уровень
заболеваемости (количества новых случаев) ВИЧ инфекции среди клиентов программы
ниже, чем у остальных ПИН. По итогам мониторинга, из 3000 клиентов, систематически
посещавших пункт доверие с 2006 по 2009г.г., ВИЧ- инфекция выявлена у 10 человек
(0,3%), а из 15500 обследованных на ВИЧ ПИН, не являющихся клиентами программ
«Снижение вреда» - у 438 чел.(3%). Кроме того, за эти годы у первичных клиентов,
обратившихся в программу, было выявлено 54 случая ВИЧ-инфекции, которые стали
постоянными клиентами программ СВ и изменили свое поведение на безопасное, в плане
инфицирования ВИЧ других наркозависимых.
Среди ПИН в г. Барнауле, ежегодно профилактической работой охватывается
около 1500 первичных клиентов, число контактов составляет около 13000. Реализация
программ «Снижение вреда», позволяет с одной стороны, своевременно выявлять случаи
ВИЧ-инфекции среди ПИН, не обращающихся в учреждения наркологического профиля,
с другой стороны - предотвращать новые случаи инфицирования ВИЧ среди данной
целевой группы.
По данным эпид. анализа, из 10 ПИН обратившихся в пункты обмена шприцев, 7
человек не обращались в ЛПУ. Каждый ПИН в течение года имеет от 5 до 40 контактов (в
среднем
15)
по
внутривенному
введению
наркотиков.
Соответственно,
выявление/предотвращение 1 случая ВИЧ-инфекции среди ПИН, предотвращает
заражение от 5 до 40 партнеров по внутривенному введению наркотиков, от 1 до 4 половых партнеров.
При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди ПИН в г. Барнауле
35000 долларов США в год и охвате 1500 ПИН (только первичных клиентов) - средние
затраты на проведение профилактической деятельности в указанной целевой группе
составили около 23 долларов на 1 клиента в год. Если посчитать ежегодное количество
контактов (в среднем 13000 чел.), то затраты на 1 контакт с ПИН в год обходятся около 3
долларов США. Средневзвешанный курс на лечение 1 пациента с ВИЧ-инфекцией
составляет 4000 долларов США в год, без учета лабораторного обследования и лечения
вторичных заболеваний, исследований на иммунный статус и вирусную нагрузку.
Если по данным эпид. анализа, каждый ПИН в течении года имеет от 5 до 40
контактов по внутривенному введению наркотиков (в среднем 15), то предотвращение 1
случая инфицирования ПИН, предотвращает инфицирование 15 контактных по
внутривенному введению наркотиков. Исходя из этих расчетов, предотвращение одного
случая инфицирования ПИН, приводит к сохранению в бюджете, как минимум 60000
долларов в год, которые потребуются для ВААРТ 15 ВИЧ-инфицированным
наркозависимым.
Кроме того, программы СВ позволяют отслеживать любые изменения,
происходящие на наркосцене
(вид наркотика, практики введения наркотиков, в
зависимости от его вида, доступности инъекционного инструментария, оборудования для
приготовления наркотика, использование аптечных препаратов и др.). Казалось бы столь
незначительный факт, как отсутствие стеклянных флаконов из под нафтизина в свободной
продаже в аптечной сети, приводит к использованию одной общей емкости для
разведения и выборки раствора наркотика до нескольких месяцев в больших группах.
43
Недоступность одноразовых шприцев/игл в аптечной сети (продажа по рецептам,
не продают наркоманам и др.), приводят к использованию шприцев, игл, которыми уже
пользовались другие.
Использование аптечных препаратов для инъекционного введения, приводят к
сжиганию вен, тяжелому абстинентному синдрому, снижению толерантности,
передозировкам, снижению эффективности лечения.
Своевременное решение возникающих проблем, на основании проводимого
мониторинга ситуации программами СВ, позволяет предупредить/решить ситуации,
которые могут привести к распространению ВИЧ-инфекции среди ПИН, непоправимому
вреду для здоровья.
Таким
образом,
проводимая
в
г.Барнауле
профилактическая,
противоэпидемическая работа, межведомственное взаимодействие в вопросах
противодействия распространению эпидемии ВИЧ-инфекции, в том числе среди
наркозависимых, позволили предотвратить широкое распространение ВИЧинфекции среди наркозависимых и, как следствие, населения города. Значительную
роль в этом, как показывает приведенный анализ, сыграла и реализуемая с 1999г.
программа «Снижение вреда среди ПИН в г.Барнауле». К сожалению, в рамках
имеющихся ресурсов на реализацию таких программ, охват профилактической
работой наркозависимых составил 20% от расчетного числа ПИН в г.Барнауле. Но
даже при 20% охвате, эффективность программ СВ не вызывает сомнения. (по
данным экспертов, для обеспечения максимальной эффективности программ СВ
необходимо обеспечить 60% охват целевой группы).
Программы «Снижение вреда» необходимы:
-для контроля ситуации на наркосцене и принятия мер по снижению риска
инфицирования ВИЧ среди данной группы населения;
- своевременного выявления ВИЧ-инфекции, с целью предотвращения передачи
вируса, как среди самих наркозависимых, так и других групп населения (половым
путем);
- предупреждения новых случаев заражения среди потребителей наркотиков,
через изменение практик употребления наркотиков;
-программы СВ являются мостиком между потребителями наркотиков и
государственными учреждениями, в том числе наркологического профиля,
реабилитационными центрами.
Более того, необходимо внедрять наиболее эффективные технологии,
отработанные в рамках программ СВ в работу существующих служб (например до и
после-тестовое консультирование наркозависимых, с учетом практик употребления
наркотиков и изменения их на более безопасные.)
8. Выводы и рекомендации.
Для того чтобы программы ВИЧ/СПИД были эффективны, требуется не только
участие и преданность сообщества, выделенный персонал, но также детальное
планирование на всех уровнях, тесная координация усилий по осуществлению
программы, обучение и руководство персоналом, и также постоянная оценка развития и
воздействия программы.
Профилактика ВИЧ должна начинаться как можно раньше. Как только ВИЧ
появляется в среде людей, злоупотребляющих инъекционными наркотиками, сразу же
появляется опасность его широкого распространения. С другой стороны, опыт
показал, что люди, злоупотребляющие инъекционными наркотиками, могут менять
свое поведение, если им оказывают соответствующую поддержку.
44
Методы воздействия должны быть основаны на регулярных оценках природы и
масштабах злоупотребления наркотиками, а также на характере распространения
ВИЧ-инфекции в данной местности. Эти методы должны исходить из знаний и
опыта, которые могут быть получены в результате исследований, включая
эмпирическое знание о социальных характеристиках употребления наркотиков, а
также о выводах, сделанных при осуществлении предшествующей работы по
проектам.
Для успеха работы важно охватывать всю целевую группу. Чтобы
осуществлять эффективные методы профилактики и изменять характер течения
эпидемии в стране, важно охватывать максимальное количество представителей
групп риска. Так, по данным ЮНЭЙДС, для достижения эффективности программ
СВ, необходимо охватывать не менее 60% от численности целевой группы.
Снижение спроса на наркотики и профилактика ВИЧ должны осуществляться
в рамках широкомасштабных социальных услуг и политики здравоохранения, а также
профилактических просветительских программ. Специфические методы воздействия
на снижение спроса на наркотики и профилактики ВИЧ должны поддерживаться в
рамках среды, в которой здоровый образ жизни доступен и привлекателен для людей,
включает в себя снижение уровня бедности и наличие возможностей получения
образования и трудоустройства. Чтобы облегчить совместную работу, желательно
предусматривать междисциплинарные виды деятельности и обеспечивать обучение и
поддержку участников.
Проблемы злоупотребления наркотиками не могут быть решены усилиями
одной лишь криминальной юстиции. Использование наказаний может увести людей,
нуждающихся в профилактических мерах, "в подполье". Там, где это возможно,
лечение наркозависимости нужно вводить, предлагая его в качестве альтернативы или
в добавление к наказанию. Программы профилактики ВИЧ-инфекции и лечения
наркозависимости, существующие в рамках учреждений криминальной юстиции,
являются важными компонентами профилактики распространения ВИЧ-инфекции.
Чтобы остановить эпидемию, требуется триединая стратегия: 1)профилактика
злоупотребления наркотиками, особенно среди молодежи; 2)облегчение доступа к
лечению наркозависимости; 3)осуществление эффективной работы на местах для
вовлечения людей, злоупотребляющих наркотиками, в работу по профилактике ВИЧинфекции, что защитит их самих, их партнеров и близких от угрозы ВИЧ и может
привести к осознанию необходимости лечения наркозависимости и медицинской
помощи.
Услуги по лечению должны быть доступными и гибкими. Если лечение будет
недоступным или неподходящим, его потенциальные клиенты будут потеряны. Чтобы
удовлетворить потребности людей, злоупотребляющих наркотиками, организации,
предоставляющие лечение, должны предоставлять клиентам альтернативные методы,
включая заместительную терапию. Кроме того, они должны проводить регулярную
оценку потребностей пациентов, которые могут меняться в ходе лечения. Большая
продолжительность лечения, как и прохождение полного курса лечения, позволит
уменьшить опасность рискованного поведения или принять меры по профилактике
ВИЧ.
Эффективный ответ на проблему ВИЧ-инфекции в среде людей,
злоупотребляющих наркотиками, предполагает учет мнения этих людей и их общин.
Программы должны быть основаны на существующих реалиях и удовлетворять
потребности целевых групп. Разработка таких мер может быть облегчена путем
обеспечения активного участия представителей целевых групп во всех фазах
разработки и осуществления программ.
45
Программы лечения наркозависимости должны проводить оценку уровня ВИЧинфекции и других инфекционных заболеваний, а также осуществлять консультации,
способные помочь пациентам изменить свое рискованное поведение в контексте
эпидемии ВИЧ. Нужно проявлять внимание к нуждам людей, злоупотребляющих
наркотиками, оказывая им первичную помощь и направляя клиентов в медицинские
учреждения.
Программы профилактики ВИЧ должны также уделять внимание и
предотвращению риска, связанного с сексуальными контактами среди людей,
употребляющих инъекционные наркотики или иные вещества. Данные
эпидемиологических исследований указывают на то, что важность полового пути
передачи ВИЧ среди людей, злоупотребляющих инъекционными наркотиками, а
также крэк-кокаином, растет. Для самих этих людей риск половой передачи ВИЧ
стоит в одном ряду с другими видами риска, такими как передозировка или
совместное использование шприцев, которые кажутся им более насущными
проблемами. Риск распространения ВИЧ через половые контакты в среде людей,
злоупотребляющих наркотиками, часто недооценивается.
Для того чтобы "зацепить" группы людей, с которыми не могут установить
контакт существующие организации или система традиционного здравоохранения,
необходимо развивать работу на местах и просвещение по принципу "обучение
равных равными" вне офисных стен, в нерабочие часы и при отсутствии других
организационных условий. Следует обеспечить запас необходимых ресурсов на тот
случай, если количество клиентов превысит запланированное, что может явиться
результатом проведения работы на местах.
Полный набор услуг по профилактике ВИЧ-инфекции среди людей,
злоупотребляющих наркотиками, может включать в себя: обучение методам
профилактики ВИЧ и навыкам жизнеобеспечения, распространение презервативов,
добровольные и конфиденциальные консультации и тестирование на ВИЧ, доступ к
стерильным иглам и шприцам, дезинфекционным материалам, направление в
различные службы помощи.
Забота и поддержка, при участии общественности, должны предоставляться
людям, злоупотребляющим наркотиками и живущим с ВИЧ/СПИДом, а также их
семьям.
Среди прочего, речь идет о доступе к услугам системы стационарного и
амбулаторного здравоохранения, к эффективным программам профилактики ВИЧ,
юридическим и социальным услугам, психосоциальной поддержке и услугам
консультантов».
*Погребняк Е.В., Киселева Е.С., Шварева Н.В., Кононова В.Ю., Заверский С.М., Султанов Л.В.,
Демьяненко Э.Р., Филиппов А.Г., Горшкова Н.В. «Комплексный подход к противодействию
ВИЧ/СПИД в Российской Федерации. Региональный опыт», Москва-Барнаул-Волгоград. 2007г.
Необходимо проводить оценку эффективности программ СВ по единым
индикаторам. Рамка мониторинга прилагается.
46
Оценка эффективности работы программ «Снижения вреда» (рамка мониторинга и
оценки)
Данная рамка разработана в рамках проекта «Комплексные стратегии противодействия
распространению эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи в РФ» специалистами
Алтайского Государственного университета, Алтайского Государственного
медицинского университета, управления по здравоохранению, ГУЗ "Краевой центр
СПИД" , АКОО «Анти-СПИД-Сибирь», при методической поддержке Программы
развития ООН; Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС); Детского
фонда ООН (ЮНИСЕФ); Международной организации труда; Фонда ООН по
народонаселению; Всемирная организация здравоохранения, Управления ООН по
наркотикам и преступности и опубликована в монографии «Региональная модель
мониторинга и оценки эффективности профилактических программ в области ВИЧинфекции».
Представленная рамка является частью блока индикаторов оценки эффективности
программ и проектов в области противодействия ВИЧ/СПИДу.
Конкретная
задача
Вклад
(обеспечение
процесса)
(собственный
вклад и вклад
внешних
инвесторов)
Процесс /
Непосредственный
результат
Среднесрочный
результат
Долгосрочный
результат
47
Обеспечить
подготовку
персонала
низкопороговых
пунктов по
методологии
«Снижение
вреда».
Ресурсы
(собственные):
Повышение
профессионального
потенциала персонала
административн низкопороговых пунктов по
методологии «Снижение
ые
вреда».
- материальная
база
- финансовая
Изменение
профессиональных
практик
Изменение знаний
персонала
низкопороговых
пунктов по
методологии
Предупрежден
ие новых
случаев
инфицирования
ВИЧ/ИППП
«Снижение вреда».
- кадровая
Изменение
отношений
персонала
низкопороговых
пунктов по
методологии
Дополнительные
финансовые
ресурсы
Дополнительные
кадровые ресурсы
«Снижение вреда»
по вопросам
ВИЧ/СПИДа
Изменение уровня
информированност
и, отношения,
поведения
молодежи из групп
повышенного
риска (ПИН, РКС)
в контексте
ВИЧ/ИППП.
Показатели /
Индикаторы
Количество
ресурсов:
Число специалистов,
прошедших обучение
Число специалистов (из
административн числа обученных),
проводящих
ые
профилактическую работу
- материально-
техническая база
- финансовая
- кадровая
Дополнительные
финансовые
ресурсы
Количество работающих по
видам деятельности (из
числа обученных)
Количество транслейторов
Число молодых людей из
групп повышенного риска
ВИЧ-инфекции охваченных
Дополнительные профилактической работой
кадровые ресурсы специалистами прошедшими
обучение.
Число мероприятий по
проблеме
Источники
Отчеты
учреждений
Число видов
профессиональных
практик
Качество
профессиональных
практик
Предупрежден
ие новых
случаев
инфицирования
ВИЧ/ИППП,
Показатели знаний,
отношений
персонала
низкопороговых
пунктов по
методологии
«Снижение вреда»,
и вопросам
профилактики
ВИЧ/СПИДа
Показатели знаний,
отношений,
поведения
молодежи из групп
повышенного
риска по вопросам
ВИЧ/СПИДа
Отчеты учреждений /
участников проекта
Целевые группы / клиенты /
пациенты
Методы
Вторичный анализ Вторичный анализ
документов
документов
Опросы
48
Опросы
Фокус-группы
Интервью
Создать (с
учетом разных
типов
населенных
пунктов)
Ресурсы
(собственные):
новые и укрепить
существующие
низкопороговые
пункты
добровольного
консультировани
я, тестирования
на ВИЧинфекцию
(стационарные и
мобильные) для
групп
повышенного
риска.
- материальнотехническая база
В спектр
деятельности
пунктов войдут
также
распространение
информационных
материалов,
средств личной
профилактики, а
также при
необходимости,
направления в
медицинские
учреждения и
социальные
службы (ВОЗ)
Показатели /
Индикаторы
административн
ые
- финансовые
Созданы новые и
укреплены существующие
низкопороговые пункты
добровольного
консультирования,
тестирования на ВИЧинфекцию (стационарные
и мобильные) для групп
повышенного риска.
- кадровые
Дополнительные
финансовые
ресурсы
Дополнительные
кадровые ресурсы
Дополнительные
расходные
материалы,
презервативы,
шприцы,
оборудование,
компьютерная
техника,
автомобили,
мебель
Дополнительные
информационные
материалы
Услуги, оказываемые
группам риска в плане
консультирования и
тестирования на ВИЧинфекцию/ИППП/гепатит
ы, обмену шприцев,
раздаче презервативов,
информационных
материалов (медицинские,
социальнопсихологические,
информационные)
Межсекторальное
взаимодействие служб по
оказанию услуг группам
риска
Внедрение новых
практик.
Изменение
профессиональных
практик
Предупрежден
ие новых
случаев
инфицирования
ВИЧ/ИППП
Обеспечена
доступность
спектра услуг,
оказываемых
группам риска в
контексте
ВИЧ/ИППП
Повышено
качество
предоставляемых
услуг
Изменение знаний,
отношений и
поведения
молодежи, в том
числе групп риска
Молодые ПИН
имеют доступ к
информации и
средствам
профилактики
ВИЧ/ИППП через
низкопороговые
пункты
Молодые ПИН
имеют
возможность
получить
направление в
медицинские
учреждения и
социальные
службы через
низкопороговые
пункты
Количество
ресурсов:
Число низкопороговых
пунктов добровольного
консультирования,
административные тестирования на ВИЧинфекцию (стационарные
- материальная
и мобильные) для групп
база
повышенного риска.
- финансовая
Категории, оказываемых
- кадровая
Количество
дополнительных
финансовых
ресурсов
Количество
дополнительных
услуг / категории
оказанных услуг
Число ПИН,
обратившихся в
низкопороговые пункты
% охвата от общего
оценочного числа ПИН
Число видов
профессиональных
практик
Количество
новых случаев
ВИЧ / ИППП
Показатели
качества
профессиональных
практик
(показатели
качества услуг –
через
анкетирование
ПИН, посетивших
низкопороговые
пункты)
Показатели знаний
49
кадровых
ресурсов
Количество
дополнительных
расходных
материалов,
презервативов,
шприцов,
оборудования,
компьютерная
техника,
автомобилей,
мебели
Количество
дополнительных
информационных
материалов
Число РКС,
употребляющих
наркотики, обратившихся
в низкопороговые пункты
Общее число РКС,
обратившихся в
низкопороговые пункты
% охвата от оценочного
числа РКС,
употребляющих
наркотики
Число молодых людей,
получивших услуги:
число обследованных на
ВИЧ/ИППП/парентеральн
ые гепатиты
ПИН
об учреждениях /
услугах,
оказываемых в
низкопороговых
пунктах
Показатели
отношений ПИН к
качеству
оказываемых
услуг/ проблеме
ВИЧ/ИППП
Показатели
поведения ПИН
- число выявленных
заболеваний
- число направленных в
специализированные
учреждения
- число пролеченных
- удельный вес числа
получивших услуги от
числа обратившихся.
Число ПИН,
обратившихся
за консультацией к
медицинским
специалистам
Число постоянных
клиентов низкопороговых
пунктов
Удельный вес
постоянного числа
клиентов от общего числа
обратившихся в НП
Удовлетворенность
молодых людей,
оказанными услугами:
качество оказываемых
услуг, доступность,
востребованность
Количество ПИН,
получивших направление
по сети учреждений /
количество ПИН,
обратившихся в
учреждения / количество
ПИН, получивших
помощь (соотношение
числа)
Число выданных
комплектов по снижению
вреда (шприцы, иглы)
Число выданных
презервативов
50
Число лиц
обратившихся/число лиц,
получивших комплекты
Число лиц обратившихся/
число лиц, получивших
презервативы
Количество
распространенных
информационных
материалов по проблеме
Число выданных
направлений в другие
учреждения и службы
Число / категории
мероприятий по проблеме
в сети учреждений
Соотношение видов услуг
в сети учреждений
Источники
Методы
Обесспечить
поддержку
деятельности
низкопороговых
пунктов аутричработой (ВОЗ)
Отчеты
учреждений
Отчеты учреждений
Отчеты
учреждений
Отчеты
учреждений
Отчеты
участников
проекта
Протоколы
ПИН, РКС / ПИН,
РКС,
обратившиеся в
учреждения
Документы по
статистики
Отчеты Агентств
ООН
Работники
низкопороговых пунктов
Вторичный анализ Вторичный анализ
документов
документов
Анкетирование
Статистический
анализ
Статистический анализ
Интервью
Вторичный
анализ
документов
Ресурсы
(собственные):
Обеспечена поддержка
деятельности
низкопороговых пунктов
аутрич-работой.
административн
ые
материальнотехническая база
финансовые
кадровые
Дополнительные
финансовые
ресурсы
Дополнительные
кадровые ресурсы
Документы
Справки ПИН, РКС
Фокус-группы
Интервью
Изменение
профессиональных
практик работы
низкопороговых
пунктов с
привлечением
аутрич-работы
Статистически
й анализ
Предупрежден
ие новых
случаев
инфицирования
ВИЧ/ИППП
Расширен спектр
услуг,
оказываемых
группам риска в
контексте
ВИЧ/ИППП через
аутрич-работу
Расширена
доступность к
услугам группы
риска
Повышено
качество
оказываемых услуг
Повышен доступ в
«закрытые целевые
группы»
Увеличен охват
51
«группы риска»
профилактической
работой
Изменение знаний,
отношений и
поведения
молодежи, в том
числе групп риска
Молодые ПИН
имеют доступ к
информации и
средствам
профилактики
ВИЧ/ИППП через
низкопороговые
пункты с
привлечением
аутрич-работы
Показатели /
Индикаторы
Количество
ресурсов:
административн
ые
материальнотехническая база
финансовые
кадровые
Количество
дополнительных
финансовых
ресурсов
Количество
дополнительных
кадровых
ресурсов
Число низкопороговых
пунктов добровольного
консультирования,
тестирования на ВИЧинфекцию (стационарные
и мобильные) для групп
повышенного риска,
поддержанных аутричработой
Число аутрич-работников
на низкопороговых
пунктах
Число ПИН и РКС, с
которыми установили
контакт аутрич-работники
% ПИН и РКС, с
которыми установили
контакт аутричработники, обратившихся
по их рекомендации в
низкопороговые пункты
Число постоянных
клиентов низкопороговых
пунктов, привлеченных
черех аутрич-работу
Удовлетворенность
молодых людей,
оказанными услугами:
качество оказываемых
услуг, доступность,
Число видов
профессиональных
практик через
аутрич-работу
Количество
новых случаев
ВИЧ / ИППП
Показатели
качества аутричработы (показатели
качества услуг –
через
анкетирование
ПИН, посетивших
низкопороговые
пункты,
привлеченных
аутричработниками)
Показатели знаний
ПИН об услугах,
оказываемых в
низкопороговых
пунктах,
полученных через
аутрич-работников
Показатели
отношений ПИН к
качеству аутричработы / проблеме
ВИЧ/ИППП
Показатели
поведения ПИН
востребованность
Число выданных
комплектов по снижению
вреда (шприцы, иглы)
через аутрич-работу
Число выданных
презервативов через
аутрич-работу
Количество
распространенных
52
информационных
материалов по проблеме
через аутрич-работу
Источники
Методы
Отчеты
учреждений
Отчеты учреждений
Отчеты
учреждений
Отчеты
учреждений
Отчеты
участников
проекта
Протоколы
ПИН, РКС / ПИН,
РКС,
обратившиеся в
учреждения
Документы по
статистики
Отчеты Агентств
ООН
Работники
низкопороговых пунктов
Вторичный анализ Вторичный анализ
документов
документов
Анкетирование
Статистический
анализ
Интервью
Вторичный
анализ
документов
Документы
Справки ПИН, РКС
Статистический анализ
Интервью
Фокус-группы
Статистически
й анализ
* «Региональная модель мониторинга и оценки эффективности профилактических программ в
области ВИЧ-инфекции, Монография, г.Барнаул 2005г., Султанов Л.В., Григорьев С.И., Демьяненко
Э.Р., Максимова С.Г.
«Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, лечение и
социальное сопровождение больных с ВИЧ/СПИДом. Монография. г. Барнаул,2007г. Черепанов
Н.П.,Елыкомов В.А., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р.
«Комплексный подход к противодействию ВИЧ/СПИД в Российской Федерации. Региональный
опыт», Москва-Барнаул-Волгоград. 2007г., Погребняк Е.В., Киселева Е.С., Шварева Н.В., Кононова
В.Ю., Заверский С.М., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Филиппов А.Г., Горшкова Н.В.
http://www.antispid.alt.ru/monit/monit.htm
Приложение 1. Глоссарий терминов:
Анализ экономической эффективности - это методология, позволяющая оценить
затраты и результаты, стоимость одной единицы продукта, которые можно получить при
инвестировании определенной суммы в ту или иную технологию, что позволяет
оптимизировать использование ресурсов.
Анализ экономической эффективности в здравоохранении – это методология,
позволяющая оценить стоимость одной единицы здоровья, получаемой тем или иным
методом, или определить количество единиц здоровья, которые можно получить при
инвестировании определенной суммы в программу или технологию производства
здоровья.
– лечение ВИЧ-инфекции препаратами,
действующими на вирус ВИЧ и подавляющими его размножение. Эти препараты
называются антиретровирусными препаратами или ВИЧ-ингибиторами. При лечении
ВИЧ-инфекции рекомендуется использование комбинаций ВИЧ-ингибиторов, состоящую
как минимум из трех препаратов. На фоне приема этих препаратов снижаются показатели
вирусной нагрузки и повышается число СД-4 лимфоцитов в крови, что позволяет
значительно продлить жизнь человеку с ВИЧ-инфекцией и предупредить развитие
СПИДа.
Источник: ВИЧ-инфекция и СПИД. Информация и практические советы людям с
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ
ТЕРАПИЯ
(АРВ-ТЕРАПИЯ)
диагнозом ВИЧ и СПИД. – М., 2001.
53
Аутрич-работа – метод работы с населением и отдельными группами, при котором
специально обученные сотрудники и добровольцы профильных служб выходят в места
встреч,
пребывания,
отдыха,
работы
целевой
группы,
оказывают
поддержку,
распространяют стерильные иглы и шприцы и собирают использованное оборудование,
раздают печатные материалы и средства предохранения, проводят индивидуальное
консультирование и осуществляют иную подобную деятельность.
Источник: Аутрич для коммерческих секс-работниц (КСР). Методические рекомендации.
– М., 2004.
Аутрич-работа (англ. outreach – внешний контакт) – форма продвижения услуг,
предоставляемых медицинскими службами и общественными организациями, в целевое
сообщество.
Источник: Аутрич для коммерческих секс-работниц (КСР). Методические рекомендации.
– Москва 2004.
ВААРТ-высокоактивная антиретровирусная терапия.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. По мнению большинства ученых, приводит к
заболеванию СПИДом. Относится к лентивирусам, подгруппа ретровирусов. У
большинства вирусов, как и у бактерий, растений и животных, генетический код состоит
из ДНК, а РНК используется для построения специфических белков. Генетический
материал ретровируса – сама РНК. ВИЧ внедряет свою РНК в ДНК клетки-хозяина,
препятствуя тем самым нормальному функционированию клетки и превращая ее в
фабрику по производству вируса.
Источник: Словарь терминов по СПИДу / Просветительский центр «Инфо-Плюс». – М.,
2002.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ/СПИД
– инфекционное заболевание человека, вызываемое вирусами
иммунодефицита человека и характеризующееся длительным бессимптомным периодом,
лимфаденопатией,
поражением
иммунной
и
нервной
систем,
наличием
оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний, с пандемическим –
распространением и 100% летальностью.
Источник: Гранитов В.М. ВИЧ-инфекция/СПИД, СПИД-ассоциированные инфекции и
инвазии. – Барнаул, 2003.
ВКЛАД ПРОЕКТА/ПРОГРАММЫ
– вложенные средства: материально-технические, человеческие,
финансовые ресурсы, существование политики и нормативно-правовой базы, а также
современные
технологии,
например,
информационные
или
протоколы
лечебно-
диагностической помощи.
54
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/)
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОЕКТА/ПРОГРАММЫ
– результат действия проекта /программы, который
выражается в эпидемиологических показателях, таких как снижение числа вновь ВИЧинфицированных, уменьшение распространенности ВИЧ/СПИДа, снижение смертности
от СПИДа и связанных с ним заболеваний. В последнее время к воздействию также
относят качество жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИД, и снижение экономического
ущерба от эпидемии на различных уровнях. При измерении воздействия бывает сложно
установить, в какой мере конкретные программы или даже конкретные элементы
программы повлияли на снижение количества случаев заболевания и увеличение
продолжительности жизни. Для того чтобы установить причинно-следственную связь для
конкретного вмешательства, для демонстрации воздействия необходимо провести
исследования экспериментального или полуэкспериментального характера. Однако
индикаторы промежуточных или конечных результатов также могут быть использованы
для определения таких связей и служить в качестве общего показателя прогресса
программ в соответствие с согласованными целями и задачами.
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/).
Группа риска (At – risk population). - группа, члены которой уязвимы или могут понести
ущерб от определенных
медицинских, социальных обстоятельств или воздействия
окружающей среды; группа, в которой планируется проведение или внедрение программы
воздействия.
Источник: словарь
Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на
доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о
применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются
исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие
доказательства
подвергаются
поиску,
сравнению,
обобщению
и
широкому
распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine
Working Group, 1993).
Доступ к медицинскому обслуживанию (access to care) – степень приближения к
населению необходимых служб здравоохранения и адекватности удовлетворения
пациентов, с учетом их демографических характеристик и доходов, медицинской
помощью (по времени, объему и качеству).
Источник: словарь
55
Индикаторы деятельности (performance indicators) — показатели, позволяющие оценить
организацию и обеспечение медицинского обслуживания, а также результативность и
эффективность
медицинской
помощи
(финансовая
стабильность
учреждений,
использование квалицированного персонала, удовлетворенность пациентов и др.)
Источник: словарь
Индикаторы качества медицинской помощи (quality indicator) — показатели, которые
применяются для характеристики и положительных и отрицательных сторон медицинской
деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений (частота повторных
госпитализаций, доля врачей и ЛПУ, выполняющих клинические руководства и др.).
Источник: словарь
Интеграция – процесс объединения усилий различных подсистем (подразделений) для
достижения целей организации.
Источник: словарь
Источник – большой толковый социологический словарь. - Москва, 2001.
Клиент программы – потребитель инъекционных наркотиков, пользующийся услугами
программы «Снижение вреда»
ИНДИКАТОР
– количественный показатель, диагностирующий те или иные изменения и
являющийся непосредственным отображением тех или иных свойств определенного
объекта – явления, процесса, системы и т.д. На практике не все разработанные
индикаторы для характеристики изучаемого объекта «работают» одинаково. Одни могут
иметь недостаточную чувствительность, другие – плохую разрешающую способность.
Процесс разработки индикаторов должен основываться на следующих шести основных
принципах: использование существующих индикаторов в качестве основы; сведение к
минимуму
количества
собираемых
индикаторов;
соответствие
программным
потребностям стран; согласование национальных и донорских потребностей в сфере
мониторинга и оценки; гармонизация с другими международными проектами; охват
широкого круга программных областей и секторов.
Информация по каждому индикатору должна включать следующее: обоснование
использования; определение, включая числитель и знаменатель; метод измерения;
платформа сбора информации, источники – то есть опросы, запись актов гражданского
состояния, регистры стационарных и амбулаторных пациентов, оценка учреждений
здравоохранения, отчеты по эпиднадзору и дозорному эпиднадзору; рекомендуемая
частота сбора информации; ресурсы – ссылки, технические руководства и т.д.
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/)
56
ИНДИКАТОРЫ ВКЛАДА
– количественные показатели вклада, которые в зависимости от
источника финансирования программы делятся на 2 группы: собственные ресурсы
регионов и привлеченные ресурсы, поступившие в рамках международных проектов, от
частных лиц и т.д. И те, и другие в свою очередь включают: материально-техническую
базу
(помещения,
профессиональный
оборудование,
уровень
транспорт);
специалистов,
кадровый
наличие
и
потенциал
(количество,
квалификация
экспертов);
количество имеющихся/полученных презервативов и других средств профилактики;
информационные ресурсы, в том числе общая информационная база и статистические
программы; информационно-методические материалы (тираж и качество); финансовые
ресурсы. Важными являются такие индикаторы, как наличие/отсутствие согласованной
политики, нормативно-законодательной базы, позиция ключевых лиц, наличие/отсутствие
взаимодействия
секторов,
ведомств,
правительственных
и
неправительственных
организаций, выраженное и закрепленное в меморандумах, соглашениях.
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/); Султанов Л.В.,
Григорьев С.И., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г. Региональная модель мониторинга и
оценки эффективности профилактических программ в области ВИЧ/ИППП. – Барнаул,
2005.
ИНДИКАТОРЫ ПРОЦЕССА
– количественные показатели процесса, на основе которых
отслеживают и фиксируют достижение поставленных целей на уровне конкретных
мероприятий.
Основными
индикаторами
процесса
являются:
число
обученных
специалистов из различных учреждений; количество распределенных и розданных
презервативов и шприцев; количество и качество информационных материалов по
профилактике; число оказанных услуг: информационных, медицинских, консультативных;
число услуг, оказанных в дружественном молодежи ключе; количество выданных
направлений в другие учреждения.
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/); Султанов Л.В.,
Григорьев С.И., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г. Региональная модель мониторинга и
оценки эффективности профилактических программ в области ВИЧ/ИППП. – Барнаул,
2005.
ИНДИКАТОРЫ ДОЛГОСРОЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА
– индикаторы изменения поведения и
связанного с ним риска заражения ВИЧ.
К индикаторам поведения решено относить, в частности, следующие:
57
• Индикаторы, отражающие сексуальную практику, такие как количество молодых лиц,
указывающих на использование презерватива при половых контактах с нерегулярным
половым партнером.
• Время первого сексуального контакта, число партнеров.
• Индикаторы, отражающие практику инъекционного введения наркотика, такие как
совместное использование инъекционного оборудования в последний раз.
• Источники информации и методы сбора данных: поведенческие исследования, в том
числе в рамках эпиднадзора второго поколения; качественные исследования: фокусгруппы, структурированное и полуструктурированное интервью с руководителями
учреждений: образования, молодежных центров, здравоохранения и другими лицами.
Аналогично
индикаторам,
отражающим
знания
и
отношения
(промежуточного
результата) сбор информации для расчета показателей конечного результата также
требует проведения исследований среди целевой группы. Без их отслеживания
невозможно делать вывод о действенности и эффективности вмешательств.
Частота сбора информации: рекомендуемая частота сбора информации 1 раз в 1-2 года.
Источник: Методологическое руководство по мониторингу и оценке. ВИЧ/СПИД,
туберкулез, малярия. – Июнь, 2004 (http: // www.theglobalfund.org/en/); Султанов Л.В.,
Григорьев С.И., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г. Региональная модель мониторинга и
оценки эффективности профилактических программ в области ВИЧ/ИППП. – Барнаул,
2005.
ИНДИКАТОРЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ
– индикаторы воздействия для профилактических программ
в области ВИЧ/СПИДа, которые относятся к эпидемиологическим показателям,
отражающим измеряемое воздействие на здоровье. К ним относятся:
• Число новых случаев ВИЧ-инфицированных.
• Распространенность молодых людей определенной возрастной группы с диагнозом ВИЧ.
Источники и методы сбора информации:
• Данные эпиднадзора, включая, дозорный эпиднадзор.
• Исследования качества жизни, исследования затрат эффективности, исследования
социально-экономических последствий, связанных с эпидемией.
Частота сбора информации: В связи с тем, что эти воздействия являются результатом
нескольких программ и многих социальных явлений, и наблюдаемые тенденции
происходят достаточно медленно, рекомендуемая частота анализа этой группы
индикаторов один раз в 3-5 лет. Это означает то, что данные эпиднадзора должны
собираться ежегодно, а анализ эпидемиологических тенденций в соответствии с
58
проводимыми и планируемыми программами профилактики должен проводиться один раз
в 3-5 лет.
Источник: Султанов Л.В., Григорьев С.И., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г. Региональная
модель мониторинга и оценки эффективности профилактических программ в области
ВИЧ/ИППП. – Барнаул, 2005.
Исследование
типа
"случай-контроль"
-
это
ретроспективное
исследование,
предназначенное для изучения трудно моделируемых в клиническом эксперименте или
достаточно редких событий. В рамках данного подхода по интересующим исследователя
параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой
здоровых
испытуемых.
Например,
для
исследования
влияния
генетической
предрасположенности к развитию алкоголизма сравнивают частотное распределение
аллелей
определенных
генов
в
популяциях
больных
алкоголизмом и здоровых испытуемых.
Исследования серий случаев — исследование характеристик контингента больных или
естественного течения болезни.
Мониторинг
–
целенаправленная
деятельность,
связанная
с
постоянным
или
периодическим наблюдением, оценкой и прогнозом состояния наблюдаемого объекта
(процесса, явления, системы) в целях его развития в желаемом направлении.
2) процесс отслеживания определенными методами состояния системы или явления.
Источник: словарь
Мониторинг (контролирование) качества (quality control) – применение действенных
методик (инструментов), мер и статистических методов для измерения и прогнозирования
качества.
Источник: словарь
МОНИТОРИНГ ЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ ПО ВИЧ/СПИДУ
– система наблюдения,
анализа, диагностики с целью прогнозирования, принятия решений по нормативному
обеспечению, регулированию эпидемиологических процессов в условиях их безопасного
влияния на социальную жизнь общества. Естественно, что мониторинг – не тотальное
отслеживание. Речь идет о выборочных, но вместе с тем репрезентативных измерениях
эпидемиологических и социальных процессов. Особого внимания должны заслуживать
резкие изменения параметров ситуаций.
Источник: Султанов Л.В., Григорьев С.И., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г. Региональная
модель мониторинга и оценки эффективности профилактических программ в области
ВИЧ/ИППП. – Барнаул, 2005.
59
Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства
или психотропного вещества.
Источник: «Я хочу провести тренинг», Гуманитарный проект, Новосибирск, 2000.
Наркосцена
–
понятие,
основанное
на
анализе
наиболее
распространенных
наркотических средств, наличие трафика, социально-демографических характеристик
сообщества потребителей наркотических средств, наличие медицинских, социальных и
т.п. услуг для потребителей наркотиков, экономического положения, эпидемиологической
ситуации в конкретном регионе.
Источник: Попытка методологии или два года внедрения стратегии снижения вреда. –
Львов, 2003.
Наркотики
–
происхождения,
это
химические
способные
вещества
вызывать
растительного
изменение
или
синтетического
психического
состояния,
систематическое применение которых приводит к зависимости.
Источник: «Я хочу провести тренинг», Гуманитарный проект, Новосибирск, 2000.
Поведенческий надзор – сбор данных о распространении ВИЧ и факторах риска в
поведении отдельных групп населения, способствующих этому распространению.
Источник: Методические рекомендации по второму поколению эпидемиологического
надзора за ВИЧ-инфекцией, ВОЗ, 2000.
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) – лица, употребляющие наркотики
внутривенно.
Источник - Поведение населения, связанное с риском ВИЧ-инфицирования. - Барнаул,
2003.
Права - основные права и свободы, которыми должен располагать каждый человек,
включая право на жизнь, свободу мысли и выражения, равенство перед законом и общее
благополучие. Современная идеология прав человека сформировалась после Второй
мировой войны. Всеобщей декларацией прав человека оговариваются права человека,
которые обязуется соблюдать государство. Данные права считаются минимальным
стандартом, гарантирующим свободное и полноценное развитие потенциала каждого
человека. Люди, живущие с ВИЧ, и их близкие относятся к группам, уязвимым перед
нарушением прав человека. Причина этому – стигматизация и дискриминация людей с
ВИЧ, существующие на самых разных уровнях общества. В службах поддержки должно
гарантироваться равное отношение к каждому клиенту и его правам. К таким правам в
первую очередь относятся конфиденциальность, гарантия квалифицированной помощи,
уважение к личности клиента, отсутствие дискриминации.
Источник: Поддержка людей, живущих с ВИЧ. – «ИНФО-Плюс», Москва 2003.
60
Профилактика
распространения
ВИЧ/СПИД
–
последовательная
деятельность
организаций, структур и отдельных людей, направленная на информирование населения
об опасности ВИЧ-инфицирования и формирования более безопасных форм поведения
для обеспечения снижения степени риска заражения ВИЧ.
Источник - Поведение населения, связанное с риском ВИЧ-инфицирования. - Барнаул,
2003.
Программа «снижение вреда» - программа, направленная на снижение негативных
социальных и экономических последствий, а также последствий для здоровья, вызванных
злоупотреблением наркотиками Источник: (D.Riley , "Harm Redultion: Concepts and
Practice. A Policy Diskussion Paper")
ПРОФИЛАКТИКА
– совокупность мер по укреплению здоровья, предупреждению и
устранению причин заболеваний человека. Различают индивидуальную и общественную
профилактику. Индивидуальная Профилактика предусматривает соблюдение правил
личной гигиены в быту и на производстве, общественная Профилактика включает систему
мероприятий по охране здоровья коллективов. Содержание понятия Профилактика и
конкретные формы её осуществления менялись на разных этапах исторического развития
общества в зависимости от условий общественного и государственного строя и уровня
развития науки. Хотя корни Профилактики ведут в глубокую древность (вопросы
предупреждения болезней на основе соблюдения правил личной гигиены и рациональной
диететики занимали значительное место в медицине древнего мира), разработка научных
основ Профилактики началась лишь в 19 веке. Становлению научной Профилактики
способствовали изучение роли внешней среды в возникновении болезней, достижения
эпидемиологии, гигиены и физиологии, широкое распространение общественных идей в
клинической медицине. Передовые врачи и деятели медицинской науки (как в России, так
и за рубежом) видели будущее медицины в развитии общественной профилактики, в
неразрывном единстве лечебной и профилактической медицины.
Современное понятие о Профилактике включает систему комплексных государственных,
общественных и медицинских мероприятий, имеющих целью устранение факторов,
вредно действующих на здоровье людей, а также обеспечение всестороннего развития
физических и духовных сил человека. Таким образом, Профилактика в широком смысле
означает мероприятия по созданию оптимальных условий, направленных на укрепление
здоровья, повышение трудовой активности и долголетия людей, включая условия труда,
отдыха, жилищно-бытовые условия, развитие физической культуры и тому подобное. В
61
области
медицины
это
–
мероприятия,
предупреждающие
болезни
(например,
иммунизация), сохраняющие здоровье и продлевающие жизнь.
Источник: Большая советская энциклопедия. – М., 1991.
Распространенность (prevalence) — отношение числа лиц, у которых на момент
обследования наблюдается изучаемое состояние (болезнь или исход), к числу всех лиц в
исследуемой группе.
СТАЦИОНАРНЫЙ
ПУНКТ
КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПУНКТ)
ОБМЕНА
ШПРИЦЕВ
(СТАЦИОНАРНЫЙ
ОБМЕННО-
– структурный компонент программы «Снижение вреда»,
который создается в специально отведенном месте, где потребители инъекционных
наркотиков могут сдать использованные шприцы и получить стерильное инъекционное
оборудование. Чаще всего такие пункты существуют на базе медицинских учреждений. В
стационарных пунктах возможно оказание дополнительных услуг: консультирование,
тестирование на наличие ВИЧ, вирусных гепатитов и ИППП. Спектр дополнительных
услуг, предоставляемых пунктами, может варьироваться: это зависит от нужд клиентов и
от финансовых возможностей организации.
Источник: Снижение вреда в Российской Федерации. – Москва, 2003.
СТРАТЕГИЧЕСКОЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ
–
упорядоченная
деятельность
по
разработке
основополагающих решений и действий, которые призваны оформить проект или
программу и задать направление их развитию. Стратегическое планирование является
гибким, зачастую повторяющимся процессом, охватывающим долгосрочный период
времени от трех до пяти лет. Оно включает определение целей проекта/программы,
стратегий и задач.
Источник: Информационные кампании по ВИЧ/СПИДу. Пособие для организатора. –
Новосибирск, 2003.
СТРАТЕГИЯ
– скоординированный и всеобъемлющий план, направляющий разнообразные
действия и мероприятия, которые сфокусированы на достижении целей и задач проекта.
Источник: Информационные кампании по ВИЧ/СПИДу. Пособие для организатора. –
Новосибирск, 2003.
Фактор риска (risk factor) - особенность организма или внешнее воздействие,
приводящие
к
увеличению
риска
возникновения
заболевания
или
иному
неблагоприятному исходу.
Источник: словарь
Факторы риска (risk factors) – потенциально опасные для здоровья факторы
поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера,
62
окружающей
и
производственной
среды,
повышающие
вероятность
развития
заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.
Источник: словарь
Факторы,
влияющие
экономических,
на
здоровье
экологических,
–
совокупность
психологических,
социально-политических,
медицинских,
санитарно-
эпидемиологических и других факторов, обуславливающих конкретные условия и образ
жизни индивидуума, групп населения и популяции в целом, оказывающих влияние
(благоприятное или неблагоприятное) на их здоровье.
Источник: словарь
Мобильный пункт обмена шприцев – передвижной пункт, располагающийся в автобусе
или микроавтобусе. Передвигается по определенному маршруту и графику по
определенным
точкам
города
с
большим
сосредоточением
наркопотребителей.
Обеспечивает возможность получения услуг программы «Снижение вреда».
Источник - Снижение вреда в Российский Федерации. – Москва, 2003.
Описания отдельных случаев - например, описание клинических случаев зависимости
от редкого лекарства или наркотика.
Проспективные когортные исследования - позволяют исследовать факторы риска или
прогностические
факторы.
При
данном
подходе
большая
группа
испытуемых
прослеживается в течение длительного периода времени (обычно годы), выделяются
подгруппы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается
влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные. Примером такого
рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя и наркотиков на
динамику
развития
ВИЧ-инфекции
у
больных наркоманией.
Рандомизированные клинические испытания - применяются для исследования новых
методов лечения и профилактики. В данном случае пациенты распределяются по группам
лечения случайным образом и имеют одинаковую возможность получить исследуемый
или
контрольный
препарат
или
методику
(препарат (методику) сравнения или плацебо).
Сероэпидемиологический надзор – забор крови и проведение серологических
исследований
в
определенной
группе,
с
целью
определения
истинной
распространенности ВИЧ.
Источник: Методические рекомендации по второму поколению эпидемиологического
надзора за ВИЧ-инфекцией, ВОЗ, 2000.
63
Социальная
поддержка
одноразовые
-
или
эпизодические
мероприятия
кратковременного характера при отсутствии признаков социальной недостаточности.
Стационарный пункт обмена шприцев –
1) один из методов снижения вреда от употребления наркотиков. Снижение вреда
предполагает, что если человек не может отказаться от потенциально опасного поведения,
необходимо, по крайней мере, минимизировать причиняемый им вред. Пункты обмена
шприцев предназначены для предотвращения инъекций использованными шприцами
среди потребителей инъекционных наркотиков. Обычно обмен использованных шприцев
осуществляется только в комплексе с другими мерами.
Источник: Поддержка людей, живущих с ВИЧ. – «ИНФО-Плюс», Москва 2003.
2) специально отведенное место, где потребители инъекционных наркотиков могут сдать
использованные шприцы и получить стерильное инъекционное оборудование. Чаще всего
такие пункты существуют на базе медицинских учреждений. В стационарных пунктах
возможно оказание дополнительных услуг: консультирование, тестирование на наличие
ВИЧ, вирусных гепатитов и ИППП. Спектр дополнительных услуг, предоставляемых
пунктами, может варьироваться: это зависит от нужд клиентов и от финансовых
возможностей организации.
Источник - Снижение вреда в Российский Федерации. – Москва, 2003.
Приложение 2. Использованная литература:
1. Погребняк Е.В., Киселева Е.С.Шварева Н. В.Кононов, Конанов В.Ю., Заверский
С.М., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Филиппов А.Г., Горшкова Н.В,
«Комплексный
подход
к
противодействию
ВИЧ/СПИДу
в
Российской
Федерации», Москва- Барнаул- Волгоград.
2. Н. А. Должанская. «Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным
потребителям ПАВ». Тезисы диссертации д. м. н., М., 2005.
3. Султанов
Л.В.,
Григорьев
С.И.,
Демьяненко
Э.Р.,
Максимова
С.Г.,
М
«Региональная модель мониторинга и оценки эффективности профилактических
программ в области ВИЧ-инфекции, г. Барнаул, 2007 г.
4. Ерошина К.М., Бобрик А.В., Васильева Н.В., Сивачева И.Л. Предварительные
результаты когортного исследования по оценке эффективности проектов снижения
вреда от внутривенного употребления наркотиков в Российской Федерации.
64
Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧинфекции и парентеральных гепатитов. Суздаль. 2004.
5. Черепанов Н.П.,Елыкомов В.А., Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р. «Профилактика
ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, лечение и
социальное сопровождение больных с ВИЧ/СПИДом. Монография. г. Барнаул,
2007г.
6. Информационный бюллетень №33. Федеральный научно-методический центр пол
профилактике и борьбе со СПИДом. М.:2009г. Опубликовано:htt||www.hivrussia.
org|fiels\|bul-33/ pdf.
7.
Совместный доклад ЮНЭЙДС и ВОЗ: Восточная Европа и Центральная Азия –
единственные регионы, где масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа продолжают
расширяться
8. Монография «Эпиднадзор 2 поколения. Комплексное противодействие эпидемии
ВИЧ/ИППП на региональном уровне,
Алтайский край», г. Барнаул, 2006г.,
Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Трешутин В.А., Максимова С.Г.
9.
ВОЗ/ЮНЭЙДС/УНП ООН (2004). Краткая информация для выработки политики:
предоставление стерильных принадлежностей для инъекций с целью сокращения
ВИЧ-инфицирования. Данные для противодействия ВИЧ/СПИДу и употреблению
инъекционных наркотиков. Женева.
10. AFEW (2002). Работа Программ профилактики: лоббирование интересов проектов
снижения вреда, связи с общественностью и работа со средствами массовой
информации. Пособие для журналистов. Москва
11. UNODC (2004). World Drug Report.
12. Бобрик А.В.(2002). Профилактика ВИЧ среди потребителей наркотиков в
Российских
городах.
Анализ
экономической
эффективности.
«Российский
семейный врач».
13. Снижение вреда среди потребителей инъекционных наркотиков. Принципы
стратегии снижения вреда. Российские и международные
нормативные
документы в области здравоохранения, ВИЧ/СПИДа и наркотиков, 2009г. , г.
Барнаул, Алтайская краевая общественная организация «Анти-СПИД-Сибирь» и
Алтайский
проекта
краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом, в рамках
«Создание регионального центра адвокации «Снижение вреда»,
Алтайский край», при участии
Всероссийской сети снижения вреда и Фонда
Форда в рамках проекта «Адвокация: улучшения услуг в области ВИЧ для
уязвимых групп в Российской Федерации».
65
14. «Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых
групп». Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., (Трансатлантические
партнеры против СПИДа, ВССВ).
15. Бюллетень «Снижение вреда. Россия» №1, 2009г.. стр 10-12.
16. *Maynard A. Cookson R. Money or your life? The health -wealth trade-off in
pharmaceutical regulation. J Health Serv Res Policy 2001 Jul;6(3>: 186-9
17. P.
Флетчер,
С.
Флетчер.
Э.
Вагнер.
Клиническая
эпидемиология.
Медиасфера. Москва 1998.
18. Drummond M F. O'Brien В J. Stoddart G [., "lorrance G W. Methods for the
economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press. 1997.
19. Ginsberg GM, Berger S, Shouval D. Cost-benefit analysis of a nationwide
inoculation programme against viral hepatitis В in an area of intermediate endemicity.
Hull World Health Organ 1992;70(6):757-67.
20. Классические методические пособия по проведению оценки экономической
эффективности.
21. Drummond M F. O'Brien В J, Stoddarl G L. Torrancc G W. Methods for the
economic
evaluation
of
health
care
programmes.
Oxford
University
Press,
1997.Авксентьева M. В. Международный опыт применения фармакоэкономических
22. исследований в управлении здравоохранением. // Проблемы стандартизации в
здравоохранении. - 2000. - N 1. - С. 25-31.Авксентьева М.В., Герасимов В.В.,
Воробьев П.А.
23. Методологические проблемы проведения и пракшчсского внедрения результатов
клинико-аналитическо] о анализа// Пробл. стандартизации в здравоохранении 200l.-j4e4-c.j-8
24. Публикации в международных журналах по исследованиям оценки экономической
Эффективности (в основном в Восточной Европе и России:
25. Slarostina F.G. Anisiferov M, Galstyan GR. Trautner C, Jorgens V. BoTt U, Muhlhauser
I. Rerger M, Dedov II. Effectiveness and cost-benefit analysis of intensive treatment and
teaching programmes for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Moscow-blood
glucose versus urine glucose self-monitoring
26. *«Модель комплексного подхода к профилактике социально-обусловленных
заболеваний», Монография, 2003г., Барнаул, Л.В. Султанов, Н.В. Лукьяненко, М.Л.
Лившиц, А.К. Стрелис, Э.Р. Демьяненко, Н.Я. Лукьяненко.
27. Поведение населения, связанное с риском ВИЧ-инфицирования, (Отчет об
исследовании
и
методические
рекомендации),
Современные
социальные
66
технологии. Г.Барнаул. 2003г. Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р., Максимова С.Г.,
Чернов А.С., Епоян Т.А.. Поподьина Е.Б., Шиповская В.И., Жарикова С.Н.
28. «Знания для противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа» (имперский колледж.
Лондон),
Изучение
инфицирования
ПИН
элементов
с
поведения,
параллельным
связанных
отделением
с
риском
содержания
ВИЧвируса
иммунодефицита человека в слюне в г. Барнауле.. Информационный бюллетень
№6, октябрь 2006 г.
29. Экспресс оценка ситуации с внутривенным введением наркотиков в г.Барнауле,
1999г.. Султанов *Л.В., Демьяненко Э.Р., Вольнов В.В., Гришина Т.В. (Институт
Открытое Здоровье).
30. http://www.antispid.alt.ru/issled/issled.htm
31. http://www.HIVpolicy.ru/ по материалам доклада, UNAIDS, ВОЗ, МедНовости
32. http://www.antispid.alt.ru/news/271109.doc.
33. http://www.harmreduction.ru/files/harm_reduction_russia_N1_2009.pdf
34. http://www.antispid.alt.ru/mater/Sn_vreda.doc
35. http://www.antispid.alt.ru/mater/FaktRisk.doc,
36. http://www.antispid.alt.ru/mater/FactRisk%20.ppt.
37. http://www.antispid.alt.ru/monit/monit.htm
67
68