Острые вирусные гепатиты A,В,С,D у детей

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Кафедра детских инфекций
Острые вирусные гепатиты
А, В, С, D у детей.
Дифференциальная диагностика.
Методическая разработка для студентов к проведению
практического занятия на VI курсе педиатрического факультета.
Нижний Новгород
2006 год
Тема: Острые вирусные гепатиты A, B, C, D у детей.
Дифференциальная диагностика.
Время проведения : 830 - 1300
Место проведения: ГУЗНО "Инфекционная больница № 23 г. Н.
Новгорода" (детский гепатологический центр).
Оснащение: таблицы, больные и истории болезни больных по теме,
дополнительная литература (статьи, методические пособия, монографии).
План занятия:
1. 1000 Проверка готовности студентов к занятию (тестовый контроль, устный
опрос). Разбор теоретического материала по теме занятия. Демонстрация
наглядных пособий.
2. 1000 – 1100 Инструктаж преподавателя по работе у постели больного.
Самостоятельная работа по курации больных, соответственно теме занятия.
Ведение рабочей истории болезни.
3. 1100 - 1200 Демонстрация и клинический разбор больных с острыми
гепатитами различной этиологии.
4. 1200 - 1230 Заключительная проверка знаний студентов по данной теме
(решение ситуационных задач, проверка практических навыков).
5. 1230 - 1300 Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов. Акцент
на актуальных моментах, связанных с данной патологией.
Задание на следующее занятие.
Цели занятия:
1. Получение знаний по этиологии, эпидемиологии и патогенезу,
профилактике острых вирусных гепатитов у детей.
2. Изучение клинических проявлений, течения, возможных исходов острых
вирусных гепатитов различной этиологии у детей.
3. Освоение лабораторной диагностики острых вирусных гепатитов
различной этиологии у детей.
4. Изучение современных подходов к патогенетической и противовирусной
терапии острых вирусных гепатитов различной этиологии у детей.
5. Получение знаний по дифференциальной диагностике острых вирусных
гепатитов.
6. Освоение принципов диспансерного наблюдения и реабилитации детей с
острыми вирусными гепатитами.
Задачи, поставленные перед студентом:
1. Научиться собирать анамнез заболевания, анамнез жизни, эпиданамнез.
2. Провести клинический осмотр больного с острым вирусным гепатитом,
уметь оценить тяжесть состояния.
3. Оценить данные клинического, биохимического, серологического
обследования больного по данным истории болезни.
4. Назначить лечение больному с острым вирусным гепатитом различной
этиологии (рецензирование истории болезни, решение ситуационных задач).
5. Провести дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов с
различными заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии (у
самостоятельно курируемых больных, при разборе ситуационных задач).
6. Уметь проводить диспансерное наблюдение за детьми с острыми
вирусными гепатитами различной этиологии.
7. Освоить санитарно-противоэпидемические мероприятия при вирусных
гепатитах различной этиологии, противоэпидемические мероприятия в очагах.
8. Закрепить
знание
по
клинико-лабораторной
диагностике,
дифференциальной диагностике, лечению, диспансеризации детей с острыми
вирусными гепатитами различной этиологии при решении ситуационных задач.
Самостоятельная работа студентов по курации больных по теме занятия.
Схема обследования больного.
1. Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
- дату заболевания, симптомы заболевания, очередность их появления,
- наличие продромы,
- по какому варианту протекала продрома (астенический, гриппоподобный,
диспептический, артралгический, смешанный),
- наличие и локализация сыпи в продромальном периоде,
- наличие артралгий,
- длительность продромального периода, сроки появления желтухи,
- динамика состояния и самочувствия с момента появления желтухи,
- наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения,
кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах, кале),
- наличие кожного зуда,
- какой диагноз был установлен при первичном обращении к врачу,
- проводимое ранее лечение и его эффективность,
- на какой день от начала заболевания госпитализирован.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:
- наличие контакта с больным вирусным гепатитом А (в семье, в детском
коллективе и т.д.),
- несоблюдение противоэпидемического режима (купание в открытых
водоемах, употребление не кипяченой воды, немытых фруктов и овощей и
т.д.),
- выезд в зоны эндемичные по энтеральным гепатитам,
- наличие больных парантеральными вирусными гепатитами в тесном
контакте (семье),
- наличие в анамнезе гемотрансфузий, отягощенный парантеральный
анамнез (в пределах инкубационного периода),
- последнее посещение детского коллектива.
2. Осмотр больного.
При осмотре больного необходимо:
- оценить тяжесть состояния больного: выраженность общего инфекционнотоксического синдрома (слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли
в животе), наличие и выраженность желтухи, наличие и выраженность
геморрагического синдрома, неврологических нарушений и других
признаков печеночной недостаточности,
- по окраски кожи и слизистых оценить выраженность желтухи, отметить
наличие расчесов и высыпаний на коже,
- оценить состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,
- особого внимания заслуживают органы пищеварения (наличие и характер
налета на языке, наличие и выраженность метиоризма, размеры печени, ее
консистенция и характер края, размеры селизенки). Необходимо отметить
наличие болезненности при пальпации печени.
- выяснить изменения цвета мочи и кала по дням болезни.
3. Интерпретация лабораторных исследований.
При интерпретации лабораторных исследований уметь:
- оценить данные общего анализа крови, мочи, и исследования кала.
- оценить данные биохимического анализа крови (уровень билирубина,
соотношения по фракциям, наличие гиперферментемии, осадочные
реакции), показателей протромбинового индекса.
- оценить серологический профиль (маркерный спектр крови) при острых
гепатитах различной этиологии.
- оценить результат ПЦР (при наличии результатов) в совокупности с
другими методами диагностики.
- дать оценку результатам УЗИ органов брюшной полости.
Вопросы по базисным знаниям.
Вирусный гепатит А.
1. Этиология, механизм, пути заражения, эпидемиологические особенности
на современном этапе, при вирусном гепатите А.
2. Схема патогенеза и клинические проявления вирусного гепатита А у
детей.
3. Лабораторная диагностика вирусного гепатита А у детей.
4. Классификация вирусного гепатита А (по приказу № 408).
5. Течение, исходы и осложнения вирусного гепатита А у детей (по приказу
№ 408).
6. Порядок госпитализации и выписки при вирусном гепатите А (по приказу
№ 408).
7. Схемы лечения различных форм вирусного гепатита А у детей.
8. Профилактика вирусного гепатита А у детей и противоэпидемические
мероприятия в очаге.
9. Диспансеризация детей, перенесенных вирусный гепатит А.
Вирусный гепатит В.
1. Острый вирусный гепатит В. Этиология, механизм и пути заражения,
эпидемиологические особенности на современном этапе.
2. Схема патогенеза и клинические проявления острого вирусного гепатита
В у детей.
3. Лабораторная диагностика острого вирусного гепатита В у детей.
4. Классификация острого вирусного гепатита В (по приказу № 408).
5. Течение, исходы и осложнения острого вирусного гепатита В.
6. Порядок госпитализации и выписки ребенка при остром вирусном
гепатите В (приказ № 408).
7. Принципы терапии различных клинических форм острого вирусного
гепатита В.
8. Противовирусные препараты в терапии острого вирусного гепатита В:
показания, противопоказания, осложнения и эффективность терапии.
9. Профилактика вирусного гепатита В. Вопросы вакцинации групп риска
по вирусному гепатиту В.
10.Противоэпидемические мероприятия в очаге.
11.Диспансеризация детей, перенесших острый вирусный гепатит В.
Вирусный гепатит D.
1. Этиология, механизм и пути заражения при вирусном гепатите Д.
2. Схема патогенеза и клинические проявления вирусного гепатита Д у
детей.
3. Течение и исходы различных форм вирусного гепатита Д у детей.
4. Лабораторная диагностика вирусного гепатита Д.
5. Принципы терапии различных форм вирусного гепатита Д у детей.
Профилактика.
Острый вирусный гепатит С.
1. Этиология. Механизм и пути заражения при вирусном гепатите С.
2. Схема патогенеза вирусного гепатита С.
3. Клинические проявления, течение, исходы вирусного гепатита С у детей.
4. Лабораторная диагностика вирусного гепатита С у детей.
5. Принципы терапии вирусного гепатита С у детей. Противовирусные
препараты: показания, противопоказания, осложнения, эффективность
лечения.
6. Профилактика вирусного гепатита С.
7. Категории лиц, подлежащие обследованию на HBSAg и a/HCV по
клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов.
1. Дифференциальный
диагноз
острых
вирусных
гепатитов
с
механическими желтухами.
2. Дифференциальный
диагноз
острых
вирусных
гепатитов
с
гемолитическими желтухами.
3. Доброкачественные наследственные гипербилирубинемии.
4. Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е у
детей.
5. Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с другими
заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии.
Литература по теме занятия.
Основная:
1. В. Ф. Учайкин " Руководство по инфекционным болезням у детей», М.
Геотар Медицина 1999г.
2. Приказ МЗ СССР № 408, 1989 год.
3. Лекции по детским инфекциям.
Дополнительная литература:
1. С.Н. Соринсон «Вирусные гепатиты» С.-Петербург, 1997г.
2. Ш. Шерлок, Дж.Дули «Заболевания печени и желчевыводящих путей»
практическое руководство, М.,Медицина 1999г.
3. С.Д. Подымова «Болезни печени» изд.4-е М.,Медицина 1996г.
4. Д.А. Алажиль, М.Одъевр (Франция) «Заболевания печени и желчных
путей у детей» М.,Медицина 1988г.
Методическая разработка для студентов по теме:
"Острые вирусные гепатиты A, B, C, D у детей. Дифференциальный
диагноз" составлена асс. кафедры детских инфекций Н. Е. Сенягиной и
утверждена на заседании кафедры
"___31_" октября_____________2006 г. протокол №______________
Зав. кафедрой детских инфекций
д.м.н. В.В.Краснов.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.
Диагностиче Надпеченые
(гемолитические) желтухи
ские
признаки
2
1
Печеночные (паренхиматозные)
желтухи
Анамнез
Контакт с больными вирусными
гепатитами, токсическими веществ
парентеральные вмешательства
Первые признаки болезни
Развитие
болезни
Температура
тела
Нарастание
желтухи
Сходные заболевания родственников
появление впервые в детском
возрасте,усиление симптомов после
пребывания на холоде, физической
нагрузки, стрессовых состояний
Слабость, бледность кожи
3
Постепенное
Вялость, слабость, снижение аппет
головная боль, боли в суставах
Циклическое в течение 3-5 нед
Нормальная
Нормальная или субфебрильная
Быстрое (ВГА), постепенное (ВГВ)
Цвет кожи
Медленное, длительное,
субиктеричность с периодическим
усилением желтухи
Бледно-желтый
Кожный зуд
Отсутствует
Непостоянный и не интенсивный, н
высоте желтухи
Боли в
животе
Ноющие в области печени и селезенки
Чувство тяжести и боль в правом
подреберье
Размеры
печени
Резко увеличены
Увеличены, уменьшены (при коме)
Желто-лимонный, иногда шафранн
Пальпация
желчного
пузыря
Размеры
Не пальпируется
Не пальпируется
пальпируется
Значительно
Часто увеличены
Не увеличены
Изменение
массы тела
Цвет мочи
Нередко снижена
Отсутствуют
Отсутствуют
Обычно нормальный
Насыщенный
Насыщенный
Цвет кала
Обычной окраски
Обесцвеченный
Обесцвеченный
Общий анализ
крови
Содержание
билирубина в
крови
Уровень
холестерина в
крови
Уровень
АлАТ, Ac AT
Уровень
щелочной
фосфатазы
Дополнительные лабораторные
тесты и
инструментальные
методы
Анемия, микроцитоз, лимфоцитоз,
повышенная СОЭ
Умеренно увеличено
(непрямая фракция)
Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная
СОЭ
Увеличено
(преимущественно прямая фракция)
Лейкоцитоз, нейтрофипьный сдвиг,
повышенная СОЭ
Увеличено (прямая фракция)
В норме или понижен
понижен
Повышен
В норме
Резко повышен
В норме или умеренно повышен
В норме
умеренно повышен
повышен
Реакция Кумбса, резистентность
эритроцитов, реакция на холодовые и
тепловые антитела в сыворотке крови
Радиоизотопное исследование и УЗИ
печени
Сканирование
печени,холангиография,
рентгенологическое исследование
желудочно-кишечного тракта и
желчевыводя-щих путей,
компьютерная томография печени
Таблица 2. Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А и острого вирусного
гепатита В*.
Диагностические признаки
Возбудитель
Эпидемиологический анамнез
ВГА
НА-вирус (РНК)
Контакт с больным ВГА
Механизм передачи
Возраст больных
Сезонность
Периодичность
Инкубационный период
Начало заболевания
Преджелтушный период:
Длительность
Фекально-оральный
Чаще старше 1 года
Отмечается
Имеется
15-45 дней
Острое
2-15 дней
Гемоконтактный
Все возрастные группы
Отсутствует
Отсутствует
30-180 дней
Постепенное
2-3 нед
Интоксикация
Подъем температуры тела
Рвота
Артралгии
Боли в животе
Синдром Джанотти-Крости
Гепатомегалия
Спленомегалия
Желтушный период:
Длительность
Развитие желтухи
Выраженность желтухи
Интоксикация
Гепатомегалия
++
+
+
+
+
+1-2 нед
+
+—
++
—
+++
+3-4 нед
Быстрое
++
Уменьшается
++
Постепенное
+++
Сохраняется или усиливается
+++
+++
++++
Повышена
В пределах нормы
+В норме или умеренно
снижен
++
Нормальная
Снижен
++
Значительно снижен
-
+-
анти-HAV,
PHK-HAV
HBS Ag, анти-HBs;
НВс Ag, анти-НВс;
НВе Ag, анти-Нве
ДНКНВУ; ДНКполимераза HBV
++
Спленомегалия
Гипербилирубинемия
Гиперферментемия
Тимоловая проба
Сулемовый титр
Диспротеинемия
Протромбиновый индекс
Геморрагический синдром
Отечный синдром
Дискинезия желчевыводящих
путей
Формирование хронического
гепатита
Серологические маркеры
Иммунитет
++
вгв
НВ-вирус (ДНК)
Парантеральные вмешательства
или гемотрансфузии
++
++
Примечание: (-) — признак отсутствует, (+ -) — встречается не постоянно, (+)
незначительно, (++) — выражен значительно, (++++) - резко выражен.
выражен
Таблица 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Вид гепатита
Гепатит А
Критерии этиологического
диагноза
анти-HAV IgM
HBsAg, HBeAg, анти-
Форма болезни
по тяжести
Критерии оценки тяжести
(в желтушном периоде)
Легкая (включая
безжелтушную)
• Симптомы интоксикации (+) •
Билирубин в крови до 85 мкмоль/л •
Протромбиновый индекс до 80%
Среднетяжёлая
• Симптомы интоксикации (++) •
Билирубин в крови до 200 мкмоль/л •
Протромбиновый индекс 60-80%
НВсоге IgM;
Гепатит В
анти-HCV, PHK-HCV;
PHK-HDV, анти-HDV IgM
Тяжёлая
анти-HEV IgM, PHK-HGV
Гепатит С
Гепатит D
Гепатит Е
Гепатит G
• Симптомы интоксикации (+++) •
Билирубин в крови более 200 мкмоль/л •
Отрицательные результаты
Протромбиновый индекс 40-60%
обследования на гепатиты А,
В, С, Е и G
Злокачественная
(фульминантная)
Кома I или кома II •
Гепатит не
Геморрагический синдром •
А не G
Сокращение размеров печени •
Билирубин-протеидная
и
билирубин-ферментная диссоциации
Классификация клинических проявлений и исходов
вирусных гепатитов (приказ № 408).
1. Этиология.
2. Выраженность клинических проявлений:
• Клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;
• Субклинические (инаппаратные) варианты;
3. Цикличность течения:
• Острое;
• Затяжное (подострое);
• Хроническое.
4. Тяжесть течения:
• Легкая форма;
• Среднетяжелая форма;
• Тяжелая форма;
• Фульминантная (молниеносная) форма.
5. Осложнения:
• Острая печеночная энцефалопатия:
- ОПЭ 1-2 степени (прекома); -ОПЭ 3-4
степени (кома).
• Обострения:
- Клинические;
- Ферментативные.
• Функциональные и воспалительные заболевания желчных
путей.
6. Исходы и последствия:
• Выздоровление;
• Остаточные явления:
-Постгепатитная гепатомегалия; - Затяжная
реконвалесценция.
• Затяжной гепатит;
• Хронический репликативный гепатит;
• Хронический нерепликативный гепатит;
• Цирроз печени;
• Первичный рак печени.
Ситуационные задачи по теме занятия.
Задача 1.
Мальчик 4 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С,
жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз
участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни
заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском
саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания
детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен,
аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно
иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии.
Печень выступает из подреберья на +2,5 +2,5 +ср/3, плотноватой
консистенции, болезненная при пальпации.
Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня
отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л,
коньюгированный - 50 мкмоль/л, АлАТ -1100 Ед/л, АсАТ - 830 Ед/л,
тимоловая проба - 22 ед.
Вирусные маркеры: HBsAg (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной
эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки;
селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012/л, Лейк -5.4x109 :/л;
п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%. л -40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1,017,
белок - нет. глюкоза - нет. лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з,
желчные пигменты - (+++).
Задание.
1. Поставте клинический диагноз.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови
подтверждают диагноз.
3. Оцените данные УЗИ ОБП брюшной полости.
4. Объясните причину "темного"цвета мочи.
5. Где произошло заражение ребенка и почему?
6. Можно ли лечить данного ребенка дома и почему?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Назначьте лечение.
9. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
10. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе.
11. Предполагаемый прогноз болезни.
.