вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ /ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ У ДЕТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
2015
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических
рекомендаций «ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ (ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕИТ) У ДЕТЕЙ В
УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ»
Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАМН, профессор
Члены рабочей группы:
Григорович Марина Сергеевна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной
медицины
и
поликлинической
терапии
Кировской
государственной
медицинскоой академииГригорович Марина Сергеевна - д.м.н., доцент, заведующий
кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской
государственной медицинской академии
Список сокращений
АБП – антибактериальные препараты
ВД – вирусные диареи
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ДП — дыхательные пути
ДПК- двенадцатиперстная кишка
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт
МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра
ОГЭ – острый гастроэнтерит
ОКИ – острые кишечные инфекции
ОРР- оральные регидратационные растворы
РВГЭ – ротавирусный гастроэнтерит
РИ - ротавирусная инфекция
ФР- факторы риска
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в
электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска
составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- консенсус экспертов;
- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
Описание
доказательств
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или
РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
РКИ с низким риском систематических ошибок
1Мета-анализы систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований
случай-контроль
или
когортных
исследований.
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль
или когортных исследований с очень низким риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
когортные исследования со средним риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
2Исследования случай-контроль или когортные исследования с
высоким риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев,
серий случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
- обзоры опубликованных мета-анализов;
- систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы
убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств,
присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее
рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,
которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые
оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти
ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и
применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки
публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный
фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось
независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы.
Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.
При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
Описание
А
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или
РКИ, оцененные как 1++, напрямую применяемые к целевой
популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или
группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие общую устойчивость результатов
B
Группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции
и демонстрирующие общую устойчивость результатов или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененные
как 1++ или 1+
C
Группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие общую устойчивость результатов; или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных,
как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные
доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте
членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по
фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна
для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых
терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки
важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив
пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался,
и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если
же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения
изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами,
которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность
интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были
повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к
заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск
систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и
индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся
при изложении текста рекомендаций.
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ
(ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ) У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
Вирусные диареи - группа острых антропонозных вирусных инфекционных
заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (ОКИ),
протекающих с симптомами интоксикации, клинической картиной гастроэнтерита, и,
в некоторых случаях катарально-респираторным синдромом.
Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как
правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Однако особое значение в этом случае
имеет не кратность стула, а его консистенция, особенно в первые месяцы жизни
ребенка. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие
диареи. У детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, стул
нередко бывает жидкий, «кашицеобразный» стул; это тоже не диарея.
Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами,
часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе.
Инфекционные диареи (ОКИ) могут быть 2 типов: инвазивные, которые
сопровождаются воспалительными изменениями в стенке кишечника, и
неинвазивные (водянистые), при которых воспалительных изменений нет или они
минимальные.
Острый гастроэнтерит – разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или
увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без
лихорадки либо рвоты; при этом изменение консистенции стула является более
четким индикатором диареи, чем частота стула.
По продолжительности острая диарея не должна быть больше 7 дней, затяжное
течение ГЭ - более 7, но менее 14 дней, персистирующая диарея – диарея
продолжительностью более 14 дней.
Структура заболеваемости:
Ежегодно на территории России регистрируют около 500 тыс. заболеваний,
сопровождающихся диареей. Около 60–65% случаев ОКИ диагностируют у детей,
при этом особенно высока заболеваемость детей первых лет жизни (до 70%). Среди
причин летальности, связанной с инфекционной патологией, ОКИ занимают 2–3-е
место после ОРВИ и ВИЧ-инфекции.
По этиотропному принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:
1)ОКИ бактериальной природы
а) вызванные патогенными энтеробактериями (шигеллы, сальмонеллы,
иерсиниоз, холера, брюшной тиф, паратифы, эшерихиозы, ботулизм и др.)
б) вызванные условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелла, протей,
цитробактер, кампилобактер и др.).
2)ОКИ вирусной природы (ротавирусы, норовирусы, аденовирусы и др.)
3)ОКИ другой этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридоз, шистосомоз,
лямблиоз и др.).
Этиологическая расшифровка ОКИ желает оставлять много лучшего. В
практической работе удается установить этиологию не более чем у 20% больных,
тогда как с использованием новых технологий на основе ПЦР и ИФА, этиология
заболевания расшифровывается не менее, чем у 80% больных. При этом на роль
бактериальных патогенов приходится – 5-6%, ротавирусов – 60-70%, норовируса –
6%, аденовирусов2,5%, астравирусов – 1,6%, и только в 19,5% случаев этиологию
ОКИ расшифровать не удается.
Острый гастроэнтерит (ОГЭ) занимает важное место в структуре патологии в
детском возрасте, уступая по частоте и экономическому ущербу только острым
респираторным заболеваниям и гриппу. ВД - одна из ведущих причин ОГЭ у детей
первых пяти лет жизни. По данным международной и российской статистики до 70%
острых гастроэнтеритов, а в холодное время до 90% вызвано вирусами, при этом
наибольший удельный вес приходится на Rotavirus группы А - и Norovirus 2-го
генотипа. Ротавирусной инфекцией обусловлено до 30-50% всех случаев диареи,
требующих госпитализации или интенсивной регидратации.
Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10
A09 - диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного
происхождения
А.08 –вирусные кишечные инфекции, в том числе ротавирусный гастроэнтерит,
вызванный Norovirus, аденовирусный гастроэнтерит
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология. Диареи и гастроэнтериты могут быть вызваны различными вирусами.
Известно по меньшей мере четыре группы энтеротропных вирусов
- группа 1: двунитчатые ДНК-вирусы: семейство Adenoviridae
- группа 2: однонитчатые ДНК-вирусы: семейство Parvoviridae
- группа 3: двунитчатые РНК-вирусы: семейство Reoviridae,
- роды Reovirus (Ortorheovirus), Orbivirus (лат.— кольцо) и Rotavirus (rota
— колесо)
- группа 4: однонитчатые («плюс-нить») РНК-содержащие:
семейство Astroviridae, род Astrovirus;
семейство Caliciviridae (calix — чаша), роды Norovirus (ранее норфолквирусы) и Sapovirus (ранее саппороподобные вирусы);
семейство Coronaviridae, роды Coronavirus и Torovirus;
семейство Picornaviridae (итал. piccolo — маленький, RNA-РНК),род
Enterovirus.
Основным этиологическим агентом ОГЭ являются вирусы: прежде всего ротавирус,
затем норовирус и астровирус. Для клинически манифестных форм РИ принято
нозологическое название «ротавирусный гастроэнтерит».
Ротавирусная инфекция — основная причина острых диарей у детей практически в
любое время года (таблица 3).
В Южной Европе и в России на 2-м месте после РВГЭ регистрируются
бактериальные кишечные инфекции (Salmonella, Campylobacter).
Для ОГЭ у детей в России характерна высокая частота (45,5%) микст-инфекции.
Часто встречается ассоциация вирусов (ротавирус с норовирусом или астровирусом),
а также с бактериальной инфекцией (сальмонелла, шигелла, энтероинвазивная
кишечная палочка, кампилобактер).
Таблица 3.
Основные этиологические факторы острой и затяжной диареи у детей
(ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Основные этиологические
Этиология
доказательности
факторы
Острые диареи у детей
Затяжные диареи у детей
Rotavirus
Rotavirus,
Norovirus, Astrovirus,
Escherichia coli
Lamblia
Cryptosporidium,
Entamoeba histolytica
III, C
III, C
I, A
III, C
Эпидемиология: ВД распространены повсеместно.
Источник инфекции — больной человек (выделяет вирус с фекалиями с первых дней
болезни и до 9 дня, реже – до 3 недель) и вирусоноситель;
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный.
Пути передачи — алиментарный, водный, контактный, редко воздушно-капельный;
Контагиозность – высокая;
Восприимчивость – повсеместная;
Заболеваемость: возможно развитие спорадических случаев ВД, групповых
вспышек, нозокомиальное инфицирование от матерей или персонала;
Сезонность – холодные месяцы (ротавирусы, норо, астро-, аденовирусы), летние
месяцы – энтеровирусы;
Возрастные особенности. ВД наблюдают во всех возрастных группах, но чаще у
детей первых пяти лет жизни (таблица 4). Наибольшая заболеваемость РИ
регистрируется у детей в возрасте 6— 12 мес., у новорожденных и детей первых 6
мес. жизни заболевание встречается редко.
Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический.
Таблица 4.
Этиология острых гастроэнтеритов в возрастном аспекте (ESPGHAN, 2014)
До 1 года
От 1 до 4 лет
Старше 5 лет
Rotavirus
Rotavirus
Campylobacter
Norovirus
Norovirus
Salmoella
Adenovirus
Adenovirus
Rotavirus
Salmoella
Salmoella
Campylobacter
Yersinia
Патоморфология и патогенез.
Наиболее изучен патогенез РИ. Уже в первые сутки заболевания ротавирус
обнаруживают в эпителии слизистой оболочки ДПК и верхних отделах тощей
кишки, где происходит его размножение и накопление. Изменения морфологии
клеток тонкой кишки (ДПК), включают укорочение ворсинок, высокую
пролиферативную активность клеток кишечных крипт, увеличение количества
клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки. В настоящее
время в развитии диарейного синдрома при РВГЭ выделяют два основных
компонента: секреторный и осмотический. Энтеротоксин ротавирусов неструктурный белок NSP4 - вызывает секреторную диарею, подобно
бактериальным токсинам. Тропность и репликация ротавируса в клетках
ворсинчатого эпителия ДПК приводит к гибели зрелых эпителиоцитов тонкой кишки
и отторжение их от ворсинок. Клетки, замещающие ворсинчатый эпителий,
функционально неполноценны и не способны адекватно абсорбировать углеводы и
простые сахара. Возникновение дисахаридазной (главным образом, лактазной)
недостаточности ведёт к накоплению в кишечнике нерасщеплённых дисахаридов с
высокой осмотической активностью, что вызывает нарушение реабсорбции воды,
электролитов и развитие водянистой диареи, нередко приводящей к дегидратации.
Норовирусы также поражают клетки ворсинчатого эпителия тонкого кишечника, при
этом отмечается снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки и
развитие
вторичной
дисахаридазной
недостаточности.
Имеет
место
вирусоопосредованное действие на моторику желудка, задержка опорожнения
желудка, но его секреторная функция (выработка пепсина и соляной кислоты) не
изменяется, гистологических изменений в желудке не отмечено.
Практически у всех заболевших при ОКИ развивается гиперальдостеронизм,
благодаря чему концентрация натрия в моче резко падает, в то время как калий
продолжает теряться с мочой. Последнее приводит к тому, что у больных с диареей
эксикоз развивается, как правило, по изотоническому типу на фоне гипокалиемии. В
этой связи метод оральной регидратации, в основе которого лежит физиологический
путь восстановления водно-электролитных нарушений является патогенетически
обоснованным.
Анатомо-физиологические особенности у детей первых лет жизни,
предрасполагающие к развитию эксикоза:
высокая потребность в воде, в 3 раза превышающая потребность взрослых в
пересчете на единицу массы;
относительно большие физиологические потери воды с дыханием,
потоотделением, мочой;
обусловленная продолжающимся ростом детей физиологическая напряженность
обменных процессов на фоне низкого резерва белков, углеводов и других
энергетических
веществ,
способствующая
повышенной
зависимости
внутриклеточного гомеостаза от ритмичности поступления этих веществ с
кровью, а значит от условий кровоснабжения тканей;
слабость адаптивных механизмов, быстрое превращение приспособительных
реакций в патологические;
физиологическая
незрелость
и
относительно
легко
наступающая
недостаточность функции органов детоксикации: печени, почек, легких, др.;
-
высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к
кислородному голоданию и действию токсических факторов;
жажда у грудного ребенка часто расценивается как голод;
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая картина. Течение ВД характеризуется цикличностью со сменой
периодов:
Инкубационный — 1-5 дней (продолжительность зависит от вида возбудителя и пути
заражения).
Период развёрнутых проявлений болезни — 2-7 дней (продолжительность зависит от
наличия/отсутствия бактериальной суперинфекции и преморбидного фона пациента).
Период разрешения (реконвалесценции) — 5-10 дней.
Для всех ВД характерны:
- острое начало с быстро прогрессирующим эксикозом;
- часто сочетание триады симптомов: рвота, водянистый стул, повышение
температуры тела;
- умеренно выраженный инфекционно-токсический синдром (слабость, головные
боли, мышечные боли, снижение аппетита, непродолжительная лихорадка);
- поражение верхних и средних отделов ЖКТ (диффузные боли в животе,
тошнота, повторная рвота, обильный водянистый пенистый стул с небольшим
количеством слизи и всегда без крови);
- воспаление слизистых оболочек верхних ДП (в 30% случаев);
- при энтеровирусной инфекции - пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема,
наблюдаемая на 4-5 день болезни;
- положительная динамика при правильной и быстро организованной
регидратационной терапии.
Особенности течения ротавирусной инфекции. Заболевание может протекать в
типичной и атипичной формах. Инкубационный период РИ длится от 12-15 часов до
5-7 дней (чаще 1-2 дня). В 80-90% случаев типичные формы РИ протекают в виде
ОГЭ; заболевание начинается остро, с практически одновременного появления
триады симптомов – повышения температуры, повторной рвоты и водянистой
диареи, достигающих максимума в первые 12-24 ч.
Рвота – ведущий симптом, предшествует диарее в 50 – 60% случаев или появляется
одновременно с ней, повторная, многократная, длится 1-2 дня.
Кишечная дисфункция протекает по типу гастроэнтерита, реже – энтерита; стул
водянистый или жидкий, обильный, пенистый, иногда с примесью слизи, учащенный
(до 20 раз/сут), продолжительность диареи 3-6 дней; возможны боли в верхней
половине живота умеренного постоянного характера, реже - сильные
схваткообразные; в 30% случаев - метеоризм, урчание кишечника при пальпации.
Катаральный синдром со стороны верхних ДП у 20—60% пациентов,
преимущественно у детей младшего возраста: покашливание, насморк или
заложенность носа, редко — конъюнктивит, катаральный отит. При осмотре
обращают на себя внимание гиперемия и зернистость мягкого нёба, нёбных дужек,
язычка.
В 10% случаев имеет место подострое начало болезни, с появления насморка, катара
носоглотки и невыраженной интоксикации (поэтому РИ нередко принимают за
ОРВИ), а рвота, диарея присоединяются на 2-3 сутки.
Синдром дегидратации различной степени развивается вследствие потерь жидкости
с жидким стулом и рвотой.
На сегодня общепринятой клинической классификации РИ нет. Предложено
выделять формы и вариант заболевания исходя степени развернутости основных
клинических проявлений и уровня поражения ЖКТ, тяжесть процесса и характер
течения инфекции (таблица 5).
Таблица 5.
Классификация ротавирусной инфекции
Клиническая форма Вариант заболевания
Степень тяжести Течение
Типичная
Гастритический
Легкая
Острое
Гастроэнтеритический Среднетяжелая
Затяжное
Энтеритический
Тяжелая
С осложнениями
Атипичная
Стертая
Субклиническая
Осложнения. Синдром дегидратации, нейротоксикоз, гиповолемический шок,
токсико-дистрофический синдром; острая почечная недостаточность; ДВС-синдром,
наслоение вторичной вирусной и бактериальной инфекции (суперинфицирование).
Показатели тяжести клинических форм ВД:
- степень выраженности дисфункции ЖКТ (частота жидкого стула и рвоты)
- наличие признаков кишечного токсикоза (эксикоза).
ДИАГНОСТИКА
Диагностическая тактика при острой диарее и рвоте у детей. Своевременная
диагностика заболевания является необходимым условием для адекватной терапии
ОКИ и включает два этапа:
I этап – предварительная клиническая диагностика,
II этап – окончательная лабораторная диагностика.
Предварительная клиническая диагностика (I этап) проводится врачом при
первичном осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных,
которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения
результатов лабораторных исследований. Это очень важно для своевременного
назначения адекватной терапии, целенаправленного лабораторного обследования и
определения необходимости госпитализации.
На I этапе обследования задача заключается в установлении вероятных причин
развития заболевания (дифференциальный диагноз), оценке степени тяжести и
предикторов неблагоприятного течения заболевания. При осмотре больного с острой
диареей и рвотой на догоспитальном и госпитальном этапах врач, прежде всего,
должен:
1. определить (предположить) природу заболевания, решив вопрос о характере
болезни - хирургическое, соматическое или инфекционное заболевание имеет
место в данном случае; важно провести тщательный сбор и комплексную оценку
данных анамнеза, эпиданамнеза и объективного осмотра;
2. определить уровень поражения ЖКТ (гастроэнтерит, энтероколит и др.);
3. предположить патогенетический тип диареи – инвазивная (бактериальная),
водянистая (преимущественно вирусная), оценить признаки наличия/отсутствия
инвазии возбудителя в стенку кишечника;
4. предположить возможную этиологию ОКИ с учетом возраста больного, данных
анамнеза, эпиданамнеза и информации при ответе на предыдущие три вопроса;
5. оценить степень эксикоза, состояние больного, степень тяжести болезни,
учитывая выраженность и характер водно-электролитных нарушений,
интоксикации и гастроинтестинальных проявлений;
6. определить, локализованная и генерализованная форма ОКИ у данного пациента;
7. установить стадию болезни (начальная, разгар, реконвалесценция) и характер ее
течения (гладкое или с осложнениями);
8. выявить проводилось ли уже какое-либо лечение данного заболевания, и какие
препараты использовались для этого (длительность, кратность);
9. оценить преморбидный фон, возраст пациента;
10. на основании полученных выше данных: - сформулировать предварительный
(или заключительный) диагноз с указанием уровня поражения ЖКТ (вариант
болезни), тяжести процесса, степени эксикоза и сопутствующей патологии;
11. решить вопрос о необходимости госпитализации;
12. составить план обследования; назначить адекватную терапию
Клинические критерии диагностики ВД (ОГЭ):
1. Жалобы: на рвоту, жидкий водянистый стул без патологических примесей, боли в
животе, повышение температуры, нарушение самочувствия.
2. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным ОКИ, наличие карантина по
ОКИ в детском учреждении, выезд за пределы области в течение последних 3
недель, характер вскармливания ребёнка раннего возраста, употребление
недоброкачественной пищи, некипячёной воды, купание в открытых водоёмах и в
бассейне, сезон года, лечение в стационаре за последние 2-3 недели, групповой
характер заболевания в зимнее время года
3. Клиническая картина заболевания: острое начало болезни; повышение
температуры тела; синдром интоксикации; ведущий симптом - рвота; характерна
водянистая диарея; умеренно выраженные боли в животе; метеоризм наличие
признаков интоксикации, обезвоживания, водянистый характер стула, отсутствие
воспалительных копрологических признаков.
Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях (таблица
6). Еще до лабораторного подтверждения возможную причину ОКИ (вирусную или
бактериальную) можно предположить с учетом основных этиопатогенетических
групп диарей: инвазивной (преимущественно бактериальной) и водянистой
(преимущественно вирусной этиологии).
Таблица 6.
Дифференциальная диагностика бактериальной и вирусной диареи
(ESPGHAN, 2014)
Бактериальная диарея
Вирусная диарея
Высокая t тела – более 400С
Водянистый стул
Макроскопически - примесь крови в кале
Частый обильный стул
Слизь, скудный стул
Рвота
Неврологическая симптоматика
Лихорадка
Боль в животе (выраженный
Ассоциированные респираторные
абдоминальный синдром)
симптомы
Контакт с больным
Ротавирусную инфекцию дифференцируют с ВД другой этиологии, холерой,
дизентерией, эшерихиозом, гастроинтестинальными формами сальмонеллёза,
кишечным иерсиниозом (таблица 7 – в приложении).
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
С учетом вариабельности клинической картины, низкой информативности
бактериологического исследования, а также недостаточной специфичности
результатов дополнительных лабораторных исследований необходим единый
алгоритм ведения детей с ОГЭ, в основе которого будет оценка тяжести состояния
ребенка, что поможет врачу выработать тактику лечения.
Оценка степени тяжести инфекционного процесса при ВД базируется на
выраженности интоксикации, обезвоживания и/или степени поражения ЖКТ.
Стертые формы инфекционных диарей имеют минимальные клинические
проявления со стороны ЖКТ (учащенный до 3-4раз/сут. кашицеобразный стул) при
отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия; обычно имеют место
в очагах инфекции при целенаправленном обследовании контактных лиц.
Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура тела
не выше 38-38,50С и умеренным диарейным синдромом (стул до 6-7 раз/сут без
существенных потерь жидкости). Наиболее часто данная форма встречается при
малой вирулентности возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения или же
при небольшом количестве возбудителя.
Среднетяжелая форма болезни - наиболее часто встречающаяся и наиболее
благоприятная для развития постинфекционного иммунитета – характеризуется
выраженной интоксикацией (температура тела не выше 39-39,5, головная боль,
головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боль в животе,
метеоризм, стул до 10-12 раз/сут.), потеря воды со стулом, эксикоз I или I-II.
Тяжелая форма болезни развивается при высокой вирулентности возбудителя у
детей группы риска (со сниженным иммунитетом), при массивной дозе возбудителя,
которая реализуется при пищевом и водном пути инфицирования, при микстинфекции. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или
с очень большлй потерей воды) и развитием ряда тяжелых синдромов, требующих
неотложной терапии (инфекционно-токсический шок, инфекционный токсикоз,
эксикоз II и III и их осложнения – синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром).
Факторы риска, определяющие тяжесть течения заболевания: возраст ребенка,
вид вскармливания, преморбидный фон и социоэкономические условия проживания
ребенка (таблица 8)
Таблица 8.
Основные факторы риска, определяющие тяжесть течения острой диареи у
детей (ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Факторы риска
доказательности
Высокая частота дегидратации у детей младше 6 мес. при РВГЭ
III, C
Высокий риск развития тяжелого и затяжного течения
гастроэнтерита у детей младше 6 мес. (для развивающихся
стран)
Преимущественно грудное вскармливание снижает риск
развития ОГЭ у детей раннего возраста – положение для
европейских стран
Раннее отлучение от груди может быть ФР тяжелого
гастроэнтерита или влиять на продолжительность диареи –
положение для развивающихся стран
Иммунодефицит является ФР развития диареи, тяжелой
степени и затяжного течения
Мальнутриция и иммунодефицитное состояние являются
предрасполагающими факторами затяжного течения
паразитарного гастроэнтерита – положение для развивающихся
стран
Clostridium difficile является основной причиной развития
тяжелых форм диареи, хронических заболеваний, таких как
воспалительные заболевания кишечника и злокачественные
новообразования
Лихорадка, рвота, наличие слизи в кале – факторы,
ассоциированные с затяжным течением диареи
Дети, посещающие организованные коллективы, имеют
высокий риск тяжелого течения гастроэнтерита по сравнению с
детьми, не посещающими коллективы
Низкий социально-экономический статус предполагает
затяжное и тяжелое течение ОГЭ
II, B
III, C
III, C
III, C
III, C
III, C
III, C
III, C
III, C
Степень дегидратации - основополагающий фактор, определяющий тяжесть
состояния и тактику ведения ребенка при ОГЭ. Лучший критерий степени
обезвоживания – процент потери веса по сравнению с исходной массой. Однако
истинный вес ребенка до наступления болезни обычно не известен, поэтому оценку
осуществляют на основании клинических проявлений болезни.
Несвоевременность установления степени обезвоживания у детей, больных ОКИ,
приводит к увеличению продолжительности заболевания и повышает риск смерти.
Согласно принятой в России классификации выделяют три степени обезвоживания
(таблица 9).
Таблица 9.
Клинические признаки дегидратации у детей
Симптом или
признак
Острая потеря массы
тела
Стул
Легкая
I
до 5%
Степень обезвоживания (% от массы тела)
Средняя
Тяжелая
II
III
6-10 %
более 10 %
Рвота
Общее состояние
Нечастый (3-5
раз в сут.),
жидкий
Редкая - 1-2 раза
нетяжелое
Состояние сознания,
функций ЦНС
Жажда
Цвет кожи
сохранено,
возбуждение
умеренная
бледный
Эластичность и тургор
кожи
Состояние слизистой
полости рта,
конъюнктивы глаз
Состояние глаз,
Большой родничок
Слезы
сохранны
влажные
снижены, кожнаяскладка
расправляется медленно
суховатые
в норме
выполнен
есть
мягкие
умеренно западает
могут быть
Тоны сердца
Сердечный ритм, ЧСС
громкие
нормальный
приглушены
умеренная тахикардия
АД
норма, слегка
повышено
теплые
диастолическое
повышено
холодные
различная
сохранен,умерен
но снижен
в норме
до 0,4
чаще повышена
олигурия
Конечности
Температура тела
Диурез
Дыхание
Гематокрит
6-10 раз в сутки,
энтеритного характера
> 10 раз в сутки,
водянистый, обильный
повторная
от ср. тяжести до
тяжелого
резкое беспокойство или
заторможенность
резко выраженная
бледный, мраморность
многократная
очень тяжелое
умеренно учащено
0,4 - 0,5
адинамия, сонливочть,
сопор, кома
отказ от питья
бледно-серый,
землистый
резко снижены, складка
кожи не расправляется
сухие, яркие, может
быть вязкая слизь
сильно ввалились
резко западает
отсутствуют, склеры
сухие; веки не
смыкаются
глухие
выраженная тахикардия
снижено
очень холодные,
цианотичные
снижена
анурия
токсическая одышка
>0,5 или < 0, 4 при
анемии
Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:
- в возрасте до 1 года (особенно первые 6 мес.);
- исходно с низким весом при рождении;
- с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 час.);
- с более чем двухкратной рвотой за последние 24 часа;
- лица, которым невозможно провести оральную регидратацию;
- прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
- с признаками гипотрофии.
В качестве индивидуальных диагностических критериев оценки степени тяжести
дегидратации с позиций доказательной базы выделяют три наиболее чувствительные
и специфичные клинически значимые проявления эксикоза у детей, больных ОКИ
(таблица 10), на основании которых осуществляется оценка тяжести эксикоза - от
минимальной (легкой) до тяжелой степни обезвоживания (таблица 11). Время
наполнения капилляров следует оценивать в теплом помещении путем надавливания
на дистальную фалангу пальца руки, находящейся на уровне сердца. В норме время
наполнения не должно превышвть 1,5-2 сек.
Таблица 10.
Основные диагностические критерии оценки дегидратации и тяжести
заболевания (ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Критерии
доказательности
Лучшим критерием оценки степени обезвоживания является
Vb, D
процент потери веса по сравнению с исходным
Определение степени тяжести дегидратации необходимо для
I, A
разработки тактики терапии
Клиническими маркерами дегидратации могут служить данные
о частоте мочеиспускания ребенка (если диурез не снижен, то
Vb
нет данных о дегидратации)
Наиболее полезным индивидуальным диагностическим критерием оценки степени тяжести дегидратации служат: время
III, C
наполнения капилляров, время расправления кожной складки и
частота дыхания
Таблица 11.
Оценка тяжести эксикоза с учетом основных клинически значимых проявлений
при остром гастроэнтерите (ESPGHAN, 2014)
Степень тяжести дегидратации
Параметры
минимальная средняя тяжелая
Время наполнения капилляров (сек.)
нормальное
3-4
>4
нормальное
1-2
медленно
Время расправления кожной складки (сек.)
>2
нормальное учащено глубокое,
Дыхание
ацидоз
Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Для установления предварительного диагноза «Острый гастроэнтерит» обычно не
требуется проведение специальных диагностических тестов (таблица 12).
В клиническом анализе крови в начале болезни может быть лейкоцитоз с
нейтрофилёзом, в период разгара сменяющийся лейкопенией с лимфоцитозом; СОЭ
не изменена.
Для
копроцитограммы
характерно
отсутствие
признаков
выраженного
воспалительного процесса, в то же время обнаруживаются зёрна крахмала,
непереваренная клетчатка, нейтральный жир. Выявляют признаки лактазной
недостаточности, в том числе кислые значения pH кала.
Оценка тяжести дегидратации по результатам специальной биохимической
диагностики оправдана при эксикозах II и III. Инструментальные методы не
используются для рутинной диагностики.
Таблица 12.
Значимость диагностических тестов для этиологической верификации и
оценки тяжести острой диареи у детей
(ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Положения
доказательности
Для установления диагноза «острый гастроэнтерит» обычно не
требуется проведение специальных диагностических тестов.
Основные гематологические маркеры не могут служить
диагностическим маркером для дифференцировки вирусной и
бактериальной диареи. С-реактивный белок и
прокальцитониновый тест не рекомендуются в качестве
диагностического маркера бактериальной кишечной инфекции.
Биохимические тесты для оценки дегидратации не являются
точными, они используются для приблизительной оценки
состояния больного.
Единственный лабораторный анализ, который может быть
полезен для оценки степени дегидратации более 5%, – это
определение содержания бикарбонатов в сыворотке крови.
Содержание электролитов крови нужно определять всем детям с
тяжелой дегидратацией (перед инфузионной терапией и во время
нее), т. к. гипо- и гипернатриемия могут влиять на скорость
введения инфузионных растворов.
Эндоскопическое и гистологическое исследования проводятся
только для дифференциальной диагностики ОГЭ и
воспалительного заболевания кишечника.
Vb, D
Vb, D
III,C
III,C
Va, D
Vb, D
Этиологическая диагностика ОКИ до настоящего времени остается предметом
дискуссии. Клиническая картина заболевания может быть довольно вариабельна, при
этом трудно выделить отдельные симптомы, которые могли бы свидетельствовать об
этиологии ОГЭ. В отечественной педиатрической практике ведущее место в
алгоритме диагностики ОГЭ занимает бактериологическое исследование фекалий.
Однако идентификация бактериального возбудителя наблюдается редко, результаты
рутинного бактериологического исследования становятся доступными не ранее
третьего дня от начала посева, а выбор тактики стартовой терапии ОГЭ врач должен
начать незамедлительно независимо от этиологии ОКИ. Немаловажное значение
имеет высокая стоимость бактериологических исследований.
В перечень показаний для бактериологической диагностики ОКИ, предложенных
экспертами Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008), входят:
 наличие т. н. симптомов тревоги — лихорадки, тенезмов, крови/слизи в стуле;
 обнаружение при микроскопии кала нейтрофильных лейкоцитов;
 тяжелая степень дегидратации;
 длительность диареи более 7 сут;
 недавнее применение антибактериальных препаратов в анамнезе;
 иммунодефицитное состояние;
 подозрение на внутрибольничное инфицирование;
 посещение детских дошкольных учреждений;
 недавнее пребывание за границей;
 неопределенность в отношении диагноза: «Гастроэнтерит».
Окончательная диагностика ВД основана на обнаружении антигена ротавируса,
норовируса, др. вирусов в кале при отрицательном результате бактериологического
посева кала:
1) экспресс-тесты для бесприборного качественного экспресс-определения
антигенов ротавируса, аденовируса, норовируса геногрупп I - II и др. в
образцах
кала
методом
иммунохроматографии,
имеют
высокую
чувствительность и специфичность (98-99%). Время анализа 10 минут.
2) обнаружение ротавирусов или их антигенов в фекалиях методами иммуноферментного анализа, реакцией диффузной преципитации, реакцией
латексагглютинации в 1–4-е сутки болезни
Обоснование и формулировка диагноза
Пример формулировки диагноза
1. Предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит, среднетяжёлая форма,
дегидратация I степени.
2. Окончательный диагноз: A08.0 Ротавирусная инфекция, синдром гастроэнтерита,
среднетяжёлая форма, дегидратация I степени.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клиническоанамнестические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Ключевым элементом в лечении ОКИ в детском возрасте является обеспечение
комплексного подхода и этапности терапии с персонифицированным выбором
препаратов, учитывающих тяжесть, фазу и клиническую форму болезни, возраст
ребенка и состояние макроорганизма к моменту начала заболевания. Для оказания
помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и
лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном
порядке. В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его
невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в стационар.
Показания для госпитализации больных ОКИ
1. Клинические показания:
- все тяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей в возрасте до 2 лет, а также у
детей с отягощенным преморбидным фоном;
- случаи ОКИ у ослабленных и отягощенных сопутствующей патологией лиц;
- затяжные и хронические (при обострении) формы болезни.
2. Эпидемиологические показания:
- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства
(выявления больного);
- работники отдельных профессий, производств и организаций;
- дети и взрослые больные и носители, находящиеся в учреждениях закрытого типа.
Лечение ОКИ в домашних условиях возможно при:
1) легких и стертых формах болезни у пациентов любого возраста
2) среднетяжелых формах ОКИ у детей старше года и старше, если пациенты охотно
пьют растворы и не имеют отягощающей сопутствующей патологии
3) в реконвалесцентном периоде ОКИ (до 1 мес.) при наличии постинфекционного
синдрома (кишечная дисфункция) или выделения возбудителя.
Наблюдение пациентов легкими формами ОКИ на дому проводит врач и
медицинская сестра. В острый период ОКИ – ежедневное врачебное посещение,
далее наблюдение медсестрой, а при необходимости, врачом через 1-2 дня, до
выздоровления с целью контроля за динамикой болезни и своевременной коррекцией
назначений.
Методы лечения. Выбор метода лечения ОГЭ/ВД зависит от клинической картины,
степени проявлений симптомов и включает этиопатогениетическую и
симптоматическую терапию.
Основой патогенетической терапии в остром периоде ОГЭ является:
- диетотерапия (сила доказательности А),
- регидратация, включая оральную регидратационную терапию (сила
доказательности А),
- сорбенты (диосмектиты) (сила доказательности В),
- пробиотики (сила доказательности В и С), пребиотики (сила доказательности С).
Тактика стартовой терапии, предусматривающая сочетание пероральной
регидратации, энтеросорбентов с пробиотическим препаратом с доказанной
клинической эффективностью, наиболее оправданна и целесообразна при ОГЭ
вирусной
этиологии.
Назначение
других
лекарственных
препаратов
(противовирусные, жаропонижающие и пр.) определяется наличием показаний.
Пероральная регидратация является ключевым моментом терапии детей с ОГЭ вне
зависимости от этиологии заболевания является и должна быть начата как можно
раньше (таблица 13). Принципами оральной регидратации является дробность
введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом, отличающихся
от ранее предложенных ВОЗ, в связи со снижением осмолярности до 225-250 мОсм/л
и содержания натрия до 60 г/л (таблица 14).
Таблица 13.
Основные характеристики метода пероральной регидратации с позиции
доказательной базы у детей (ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Факторы риска
доказательности
Пероральная регидратация низкоосмолярными ОРР должна
использоваться в качестве первой линии терапии у детей с
I, А
ОГЭ (легкая и среднетяжелая формы)
Раннее начало пероральной регидратации уменьшает
I, А
необходимость проведения в/в инфузионной терапии
Недостаточно доказательств для рекомендацииобогащенных
пероральных регидратационных растворов (добавление
II, B
ароматизирующих веществ или меда) в терапии ОГЭ
Таблица 14.
Состав и осмолярность оральных регидратационных растворов
Моль/л
Регидрон Регидрон
Гастролит
Хумана
Био
электролит
Глюкоза
Натрий
Калий
Хлорид
Цитрат
55,5
71,2
33,5
50
11,2
85
60
20
50
10
80
60
20
50
30(бикарбонат)
86
60
20
50
10
Осмолярность
260
225
240
188
-
LGG10
(мОсм/л)
Пробиотик
Оральная регидратация проводится в два этапа:
I этап – в первые 4-6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до
начала лечения. При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а
при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов (таблица 15).
II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь
последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и
электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации
составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.
Таблица 15.
Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации
при дегидратации у детей
Количество раствора, мл
Масса тела, кг
Эксикоз I степени
эксикоз II степени
За 1 час
за 6 часов
За 1 час
за 6 часов
5
42
250
66
400
10
83
500
133
800
15
125
750
200
1200
20
167
1000
266
1600
25
208
1250
333
2000
Оценка эффективности оральной регидратации:
исчезновение клинических признаков обезвоживания;
нормализация диуреза;
улучшение общего состояния ребенка,
снижение скорости потери массы тела.
Оральная регидратация не показана:
 тяжелая дегидратация (II-III и III ст.) с признаками гиповолемического шока;
 развитие инфекционно-токсического шока;
 обезвоживание, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
 неукротимая рвота;
 при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности;
 при сахарном диабете;
 врожденное или приобретенное нарушение всасывания глюкозы.
Следует помнить, что ОРР не снижают частоту стула, не укорачивают
продолжительность заболевания, но предотвращают тяжелые последствия,
обусловленные дегидратацией. Это особенно актуально для детей первых 2 лет
жизни в связи с высоким риском развития тяжелого обезвоживания.
К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии
эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени,
при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.
Диетотерапия. Ключевое место в программе лечения ОКИ занимает диетотерапия,
которая выступает одновременно как самостоятельный вид лечения и при этом
является частью патогенетической терапии на всех этапах болезни.
Прием пищи в остром периоде не прекращается, так как значительная часть
кишечника сохраняет способность переваривать и всасывать питательные вещества
Раннее возобновление кормления после регидратации детей с ОГЭ сокращает
продолжительность диареи (таблица 16).
Таблица 16.
Рекомендации по питанию детей при остром гастроэнтерите
(ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Основные положения
доказательности
Рекомендуется раннее возобновление кормления после
регидратационной терапии. Необходимы дальнейшие
I, А
исследования для определения продолжительности прекращения
кормления и влияния на частоту и консистенцию стула,
физическое развитие.
Не следует прекращать кормление детей более чем на 4–6 ч
I, А
после начала регидратации.
Грудное вскармливание должно быть продолжено во время
III, C
течения ОГЭ и регидратации.
Безлактозные смеси рекомендуются только детям до 5 лет,
I, A
находящимся в стационаре.
Применение сухарей, риса в питании детей с ОГЭ не
рекомендуется, т. к. эффективность данной диеты не была
I, A
изучена.
Объем и вид питания определяется возрастом ребенка, характером
предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания,
наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная
аллергия, рахит, анемия и т.д.).
Одним из современных подходов к питанию у детей при наличии у них ОКИ,
активно внедряемым в клиническую практику, является ступенчатая диетотерапия,
подразумевающая этапность организации нутритивной поддержки в зависимости от
возраста, стадии и степени тяжести заболевания. Первый этап организации
ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй периоду репарации, третий - реконвалесценции.
Диетотерапия в остром периоде заболевания. Острый период заболевания
относится к первому этапу организации ступенчатой диетотерапии и предполагает
коррекцию объема и состава питания:
1) принцип адекватного уменьшения суточного объема (таблица 17). Суточный
объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20% и увеличить
кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо
восполнять жидкостью; при среднетяжелых формах ОКИ пищу дают в 6-8 приемов,
на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема
питания к 4-5 дню болезни. Если ребенок хорошо усваивает назначенный объем, со
2-3 дня болезни постепенно восстанавливается объем питания, при ежедневном
увеличении на 10-15 %. до возрастной суточной нормы.
Таблица 17.
Объем питания, назначаемый ребенку при острой кишечной инфекции
Объем
Интервал
Количество
Объем пищи в
разового
между
кормлений
сутки
кормления
кормлениями
за сутки
25-50 мл
2,0 часа
10
250-500 мл
60-80 мл
2,5 часа
8
480- 640 мл
90-100 мл
3,0 часа
7
630-700 мл
110-160 мл
3,5 часа
6
660-960 мл
170- 200 мл
4 ,0 часа
5
850-1000 мл
2) принцип адекватного состава пищи. У детей первых месяцев сохраняют
грудное вскармливание; при необходимости проводится коррекция диеты матери,
при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование
фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока). Детям на
искусственном вскармливании при легких формах ВД сохраняют базовую
адаптированную смесь, которую ребенок получал до заболевания с отсрочкой
введения новых прикормов на время болезни. Хороший терапевтический эффект
оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично
адаптированных кисломолочных смесей(1/3 сут. объема) или смесей, содержащих
пробиотики. При среднетяжелых формах у искусственников необходимо
использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся
без молока.
Остальным возрастным группам разрешаются: протертые вегетарианские или на
нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными
или протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков,
моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка),
различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки,
курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет;
отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь).
Необходимо ограничить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой,
органическими кислотами, эфирными маслами, снизить поступление углеводов (в
т.ч. сухарей!), исключить временно цельное молоко, молочные каши (в т.ч. овсяную),
овощные и фруктовые пюре, соки с мякотью, сдобные хлебобулочные и
кондитерские изделия, маринады, газированные напитки; жирные сорта мяса и
птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны. При приготовлении пищи
для больных в острую фазу ОКИ соблюдается принцип максимального
механического и химического щажения ЖКТ. Все блюда протираются и
пюрируются, подаются в теплом виде.
В подострый период в питание детей необходимо включать (при
переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре- или
пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр
твердых сортов; сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую
или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье.
Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются
печеные, в протертом виде.
Этиотропное лечение назначают после установления типа диареи (инвазивная/
водянистая). Энтеросорбция признана в мире единственным эффективным с
позиции доказательной медицины методом этиотропной терапии вирусных ОКИ.
Использование энтеросорбентов обеспечивает фиксацию на их поверхности и
выведение свободно присутствующих в кишечном содержимом вирусов, снижение
концентрации желчных кислот, усиливающих выраженность диарейного синдрома,
непереваренных углеводов и газов. Для усиления этиотропного эффекта
предпочтительны препараты на основе пробиотических штаммов с доказанным
эффектом (Энтерол, Бифиформ, Линекс, Аципол и др.), поскольку результативность
их применения является штаммо- и дозозависимой. В терапии среднетяжелых и
тяжелых форм вирусных ОКИ с позиций отечественных исследований оправдано
использование препаратов рекомбинантного α-интерферона в свечах (Генферонлайт, Виферон, КИПферон), Арбидол - с 3-х лет жизни. Не рекомендовано рутинное
использование противорвотных средств и антидиарейных препаратов, в частности
лоперамида (таблица 18).
Таблица 18.
Рекомендации по медикаментозной терапии у детей при остром
гастроэнтерите (ESPGHAN, 2014)
Уровень/сила
Основные положения
доказательности
Противорвотные препараты не рекомендуется
II, B
использовать при ОГЭ
Лоперамид не рекомендуется в лечении ОГЭ у детей
II, B
Смектит диоктаэдрический может быть использован в
терапии ОГЭ
Смектит совместно с Lactobacillus GG (LGG) или только
LGG в равной степени эффективны в терапии ОГЭ у
детей раннего возраста
Другие сорбенты не рекомендуются в терапии ОГЭ
Рацекадотрил может быть использован в терапии ОГЭ,
поскольку уменьшает секрецию слизистой кишечника и
увеличивает абсорбцию
Висмута субсалицилат не рекомендуется у детей с ОГЭ
Активная терапия пробиотиками совместно с оральной
регидратацией уменьшает продолжительность и
выраженность симптомов гастроэнтерита, однако
рекомендуются не все пробиотики
Новые научные данные показывают возможность
сокращения продолжительности основных клинических
симптомов ОГЭ при приеме пробиотиков
Пробиотики Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii
могут быть использованы совместно с оральной
регидратацией у детей с ОГЭ
II, B
II, B
III, C
II, B
III, C
I, A
I, A
I, A
Антибактериальные препараты в стартовой терапии ВД не показаны. Ведение
пациентов с водянистой диареей без использования АБП вполне оправдано, а
назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной
инфекции не влияет на сроки купирования ОГЭ. Эмпирическая антибактериальная
терапия не рекомендуется (таблица 19), поскольку:
• недостаточно данных об эффективности антибиотиков при ОГЭ
(бактериальном);
• установлено несоответствие восприимчивости возбудителей in vivo и in vitro;
• в мире отмечается глобальный рост бактериальной резистентности к
антибиотикам;
• есть риск индуцирования состояния здорового носительства в случае
инфекции Salmonella.
Таблица 19.
Показания для антибактериальных препаратов при лечении ОКИ
А 1) тяжелые формы
2) среднетяжелые формы 3) легкие формы
. ОКИ независимо от
инвазивных ОКИ
инвазивных ОКИ:
этиологии и возраста
(в острый п-д),
(острый п-д)
пациента
- у детей до 2 лет
- у детей 1-го года
- больным «групп риска» жизни с отягощенным
независимо от возраста
преморбидным фоном
- при явлениях
- при явлениях
гемоколита
гемоколита
(кровь в кале)
(кровь в кале)
Б.
Больным холерой, брюшным тифом, амебной дизентерией –
независимо от возраста и тяжести болезни.
В.
Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными,
септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.
Показания для назначения антибиотиков детям первого года жизни:
• тяжелые формы ОКИ (а в ряде случаев — и среднетяжелые);
• смешанные инфекции с одновременным сочетанием бактериально-вирусных,
бактериально-бактериальных возбудителей;
• осложненное течение болезни и наличие сопутствующих очагов;
• резко отягощенный преморбидный статус ребенка.
При наличии показаний к антибактериальной терапии у больных с легкими и
среднетяжелыми формами ОКИ целесообразно использовать в качестве стартовых препараты из группы кишечных антисептиков (детям со 2-го мес. жизни энтерофурил, старше 12 лет - альфа нормикс, эрсефурил, интетрикс и др.)
Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в
периоде ранней реконвалесценции
2. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых
мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и
диспансеризации
3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием
различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и
воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом
важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных
нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.
5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом
учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и
профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми
методами).
Таблица 19.
Принципы ведения пациентов в реконвалесцентном периоде ОКИ
Гладкое течение и отсутствие антибактериальной терапии в лечении ОКИ
Щадящая диета, пробиотические продукты функционального питания, пребиотики
Витамины (1 месяц).
Фитотерапия (настои ромашкии др., по 10дней).
Постинфекционный дисбактериоз кишечника
Диета – пробиотические продукты функционального питания (кисломолочные),
детям до 8 мес кисломолочные адаптированные смеси .
Ферментотерапия препаратами панкреатина (по результатам копрограммы).
Селективная деконтаминация (конкурентные пробиотики, бактериофаги и др.).
Восстановление нормобиоты- 1-2 курса пробиотиков с доказанной эффективностью
по 10 дн. , затем курс (до 3-4 нед.) препаратов с пребиотическим эффектом.
Иммунотерапия (КИПферон.).
Энтероцитопротекторы (при диарее). Фитотерапия.
Вторичная панкреатопатия (диарея, наличие стеатореи, амилореи по копрограмме,
УЗИ –признаки поражения поджелудочной железы):
- диета панкреатическая (низкожирные продукты; детям до 1 года смеси со
среднецепочечными ТГ),
- ферментотерапия препаратами панкреатина, не содержащими компонентов желчи
(курс 5 дней).
- энтероцитопротекторы,
- восстановление микробиоты кишечника (см. выше)
Функциональные нарушения билиарного тракта (запоры, болевой синдром,
неустойчивый стул, наличии УЗ-признаков изменений билиарного тракта ,
изменение моторной функции желчного пузыря):
- диета
- гепатопротекторы с желчегонным эффектом.
- пребиотики (лактулоза)-↑дозы для слабительного эффекта, пробиотики (см. выше)
Дисахаридазная недостаточность (метеоризм, жидкий пенистый стул с кислым
запахом, снижение pH кала<5):
- диета с ограничением лактозы и других углеводов (низколактозные/безлактозные
смеси, безмолочная диета кормящей матери).
- цитомукопротекторы при диарее до 10 дней.
- ферментотерапия препаратами лактазы
- восстановление микробиоты кишечника (см. выше)
Аллергоэнтеропатия:
- элиминационная диета (низколактозные и полуэлементные смеси на основе
гидролизатов белка)
- антиаллергические препараты, энтероцитопротекторы, ферментотерапия – по
результатам копрограммы.
Повторное выделение возбудителя:
- специфические бактериофаги при бактериальных ОКИ
- противовирусные препараты при вирусных ОКИ (арбидол, рекомбинантные
интерфероны)
- неспецифическая стимуляция иммунитета (КИПферон) и восстановление
микробиты кишечника (см. выше)
Критерии выздоровления:
1. стойкая нормализация температуры (более 48 часов);
2. отсутствие интоксикации;
3. ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ;
4. нормализация стула;
Диспансерное наблюдение
За лицами, перенесшими неосложненные формы ОГЭ/ВД, диспансерное наблюдение
не устанавливается.
Общие подходы к профилактике
Неспецифическая профилактика. Используется комплекс мероприятий, проводимых
для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.
Соблюдение санитарно-гигиенических норм: мытье рук, использование для питья
только кипяченой воды, очистка и хлорирование водопроводной воды.
Больного ОГЭ/ВД изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в
отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного
клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение
больного отдельной посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление,
изоляцию и госпитализацию больных.
Специфическая профилактика. Разработаны живые вакцины для профилактики РИ
(пятивалентная вакцина и моновалентная вакцина), доказана эффективность
вакцинации от РИ при максимальном охвате детей в различных странах мира (сила
доказательности А). Вакцины от РИ зарегистрированы в Российской Федерации,
однако на данный момент времени не входит в национальный календарь
профилактический прививок.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует внедрить вакцинацию от
ротавирусной инфекции в Национальный календарь профилактических прививок и
рассматривать это профилактическое направление как приоритетное . Следует иметь
в виду, что вакцинация только групп риска не несет значительной пользы для
здравоохранения в целом. При включении вакцинации против РИ необходимо
добиваться максимального охвата.По мнению экспертов ВОЗ использование
ротавирусных вакцин должно быть компонентом комплексной стратегии по борьбе с
диарейными Первую дозу ротавирусной вакцины необходимо вводить как можно
раньше по достижении ребенком 6-недельного возраста. Вакцина RV1 должна
вводиться дважды во время введения АКДС1 и АКДС2, а вакцина RV5 вводится
трижды во время введения АКДС1, АКДС2 и АКДС3. Обе вакцины вводятся
перорально с интервалом не менее 4-х недель между дозами. Дети младенческого
возраста должны получать ротавирусную вакцину вместе с АКДС независимо от
времени проведения вакцинации. Прививки ротавирусной вакциной детей в возрасте
старше 2-х лет не считаются нецелесообразными. Ротавирусные вакцины могут
вводиться одновременно с другими плановыми вакцинами для детей.заболеваниями.
Литература:
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по
диагностике и лечению ОКИ у детей. М., 2005.106 с.
2. Инфекционные болезни : национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука,
Ю.Я. Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия
«Национальные руководства»)
3. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R.,
Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe //
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. Vol. 46. Р. 81–184.
4. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Vecchio A.L., Shamir R.,
Szajewska H.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe:
Update 2014.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59(1): 132-52
5. .The treatment of diarrhoea—a manual for physicians and other senior health
workers Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Managing acute gastroenteritis among
children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy // MMWR Recomm
Rep. 2003. Vol. 52. Р. 1–16.
6. .Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenous rehydration therapy
for children with gastroenteritis: meta-analysis of randomized controlled trials //
Arch pediatr Adolesc Med. 2004. Vol. 158. Р. 483–490
7. Hahn S., Kim S., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating
dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev.
2002. CD002847.
8. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Guidelines prepared by the
ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in
childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. Vol. 24. Р. 619–620.
9. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting
related to acute gastroenteritis in children and adolescents // Cochrane Database Syst
Rev. 2006. CD005506.
10. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in
children: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2007. Vol. 4. Р. 98.
11. . Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the
treatment of acute infectious diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2006.
Vol. 23. Р. 217–227.
12. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG
for treating acute diarrhoea in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р.
871–881.
13. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea
in children: a meta-analysis // Dig Dis Sci. 2002. Vol. 47. Р. 2625–2634.
14. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus therapy for acute
infectious diarrhea in children: a meta-analysis // Pediatrics. 2002. Vol. 109. Р. 678–
684.
15. Allen S.J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea.
Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048. . Basualdo W., Arbo A. Randomized
comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children
// Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. Р. 374–377.
16. Rotavirus vaccines. WHO position paper. 2013 Jan 5; 88: 49–64. URL:
http://www.who.int/wer
Таблица 7
Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций
Признаки
Сальмонеллез
Шигеллез
Холера
Энтеротоксигенный
эшерихиоз
Кишечный
иерсиниоз
Ротавирусная
инфекция
Норовирусная
инфекция
Сезонность
Летне-осенняя
Летне-осенняя
Весенне-летняя
Летняя
Зимне-весенняя
Осенне-зимняя
В течение года
Стул
Водянистый с
неприятным
запахом, часто с
примесью зелени
цвета болотной
тины
Скудный
бескаловый, с
примесью слизи и
крови –
«ректальный
плевок»
Водянистый,
цвета рисового
отвара, без
запаха, иногда с
запахом сырой
рыбы
Обильный,
водянистый
без примесей
Обильный,
зловонный,
нередко с
примесью слизи,
крови
Обильный,
водянистый,
пенистый,
желтоватого
цвета, без
примесей
Жидкий не
обильный, без
патологических примесей
Боль в
животе
Умеренная схваткообразная, в
эпигастрии или
мезогастрии,
исчезает раньше
диареи или
одновременно с ней
Сильная, с
ложными
позывами, в
нижней части
живота, левой
подвздошной
области
Не характерна
Схваткообразные, в
эпигастрии
Интенсивные,
вокруг пупка
или правой
подвздошной
области
Редко, умеренно
выраженные в
эпигастрии,
около пупка
Ноющие, в
эпигастрии,
около пупка
Тошнота
+
±
-
+
+
+
+
Рвота
Многократная,
предшествует
диарее
Возможная при
гастроэнтероколитическом
варианте
Многократная
водянистая,
появляется позже
диареи
Повторная
Повторная
Многократная
±
Энтеротоксигенный
эшерихиоз
Кишечный
иерсиниоз
Ротавирусная
инфекция
Норовирусная
инфекция
Типична, резко
выражена
Умеренная
Умеренная
Умеренная
Умеренная
Повышенная, 2-3
дня
Нормальная,
гипотермия
1-2 дня
2-5 дней
1-2 дня
8-12 дней
Лейкоцитоз,
нейтрофилез
Лейкоцитоз,
нейтрофилез
Незначительный
лейкоцитоз
Гиперлейкоцитоз,
нейтрофилез
Лейкопения,
лимфоцитоз
Лейкоцитоз,
лимфопения
Признаки
Сальмонеллез
Шигеллез
Холера
Спазм и
болезненность
сигмовидной
кишки
Возможны при
колитическом
варианте
Характерны
Не отмечаются
Дегидратация
Умеренная
Не характерна
Температура
тела
Повышенная, 3-5
дней и более
Гемограмма
Лейкоцитоз,
нейтрофилез