Последствия с признаками психических и поведенческих

Последствия с признаками психических и
поведенческих расстройств в результате употребления
психоактивных веществ
В данную группу входят расстройства, тяжесть которых варьирует от
неосложненного опьянения до выраженных психотических расстройств и деменции, но
при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких
психоактивных веществ. Конкретное употребляемое вещество часто определяет всю
клинику, например картину интоксикации, психоза, хотя деменции в результате
употребления различных веществ могут быть похожи. Выделяют расстройства вследствие
употребления алкоголя (F10), опиоидов (F11), каннабиоидов (F12), седативных и
снотворных веществ (F13), кокаина (F14), других стимуляторов, включая кофеин (F15),
галлюциногенов (F16), табака (F17), летучих растворителей (F18), сочетанного
употребления наркотиков и других психоактивных веществ (F19), последнее
подразумевает хаотичное употребление наркотиков.
Выяснить характер употребляемого психоактивного вещества можно на основе
заявления самого пациента, лабораторных анализов, объективных данных клинического
исследования, наличия у пациента наркотиков, сообщений третьих лиц. Желательно
получить данные из нескольких источников. При употреблении более чем одного типа
психоактивных веществ диагноз должен быть установлен в соответствии с наиболее
важным из используемых веществ или наиболее часто употребляемым.
В патогенезе зависимости от психоактивных веществ существует клиническое,
биохимическое и социальное звено. В клиническое звено входит особенность эйфории,
которая отличается у разных веществ, чем можно объяснить фиксацию на конкретном
веществе и предпочтение наркотика, регулярность употребления, угасание первого
эффекта и изменение толерантности, изменение форм потребления (например, от таблеток
к инъекциям), исчезновение защитных реакций, обусловленное изменением форм
опьянения, обсессивностью влечения и физической зависимостью. Биохимическое звено
определяется генетическими причинами, количеством конкретных рецепторов, с
которыми связывается вещество, уровнем нейрогормонов. Социальное звено связано с
ролью семьи, группы, социальной и экономической организацией, особой средой,
например богемой.
Симптомы Психических и поведенческих расстройств вследствие
употребления психоактивных веществ
Острая интоксикация (F1x.0).
Острая интоксикация - преходящее состояние, возникающее вслед за приемом
психоактивного вещества, приводящее к расстройству сознания, когнитивных функций,
восприятия, эмоций или других психофизиологических функций и реакций.
Диагноз интоксикации является основным лишь тогда, когда интоксикация не
сопровождается более стойкими расстройствами.
Уровень и степень выраженности интоксикации зависят от дозы, сопутствующего
органического заболевания, социальных обстоятельств (например, обстановка на
праздниках, карнавалах), а также времени, прошедшего после употребления вещества.
Симптомы интоксикации могут зависеть от типа вещества. Так, действие каннабиса
и галлюциногенов трудно предугадать, влияние алкоголя в малых дозах - стимулирующее,
в больших - седативное.
Для определения наличия осложнений при острой интоксикации указывается, есть
ли осложнения и зависят ли симптомы от дозы, в частности, указывается, была ли
дополнительная травма или телесное повреждение, которое влияет на степень острой
интоксикации, а также были ли другие медицинские осложнения, например, кровавая
рвота, аспирация рвотных масс, делирий, расстройства восприятия, кома или судороги.
Все осложнения значительно влияют на клинику интоксикации и меняют
терапевтическую тактику, они затрудняют определение глубины опьянения. При
интоксикации малыми дозами алкоголя возможно развитие патологического опьянения,
при котором возникает нарушение ориентировки с неадекватными действиями, в том
числе агрессивными.
Употребление с вредными последствиями (F1x.1).
Вредными последствиями в результате употребления психоактивного вещества
считаются соматические симптомы интоксикации (например, гепатит, миокардит) или
психические расстройства (например, возможна вторичная депрессия после
алкоголизации или эпилептические припадки). Однако в результате употребления пациент
наносит ущерб не только своей психике или физическому состоянию, но и повреждает
социальное окружение. Страдают его отношения в семье, социальная успешность, он
может быть агрессивен и совершать криминальные поступки, которые в большинстве
случаев судебной практики возникают на фоне опьянения или абстиненции. Социальный
ущерб выражается также в том, что лица, употребляющие психоактивные вещества сами,
нередко являются распространителями этих веществ.
Синдром зависимости (F1x.2).
Синдром зависимости от психоактивных веществ состоит из симптомов
физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление
вещества или класса веществ начинает доминировать в системе ценностей индивидуума и
вытесняет другие интересы. Основной характеристикой синдрома зависимости является
желание принять психоактивное вещество. Говорят о том, что в физиологическом смысле
(физическая зависимость) потребность принять вещество обусловлена переживанием
соматического благополучия, которое может быть достигнуто только при этом условии.
Поведенческая и когнитивная (психическая зависимость) необходимость обусловлены
тем, что пациент не в состоянии думать, работать, снять напряжение, тревогу без приема
этого вещества.
Для синдрома характерно как ярко выраженное желание, так и необходимость
принять психоактивное вещество, поскольку в ином случае возникают тягостные явления
абстиненции. Пациент при этом не в состоянии контролировать дозу принимаемого
вещества, начало его употребления, окончание. Так, пациент с алкоголизмом начинает
пить до предполагаемого праздника и продолжает пить после его окончания, переходя от
одного типа спиртного напитка к другому. В синдром зависимости входит наличие
состояний отмены после прекращения приема. Это и мотивирует часто пациента принять
вещество, которое рассматривается уже не как средство эйфории, но как возможность
избавиться от состояний отмены. Для зависимости характерно повышение толерантности,
то есть для прежнего наркотического эффекта всякий раз требуется все более высокая
доза. В результате синдрома зависимости все другие интересы, которые не связаны с
веществом, вытесняются и становятся незначимыми, а на само употребление тратится уже
большее время, так же как на восстановление здоровья после окончания действия
вещества. Пациент продолжает употреблять вещество, несмотря на очевидные вредные
последствия, такие как повреждение печени, депрессивные состояния после периодов
интенсивного употребления вещества, снижение интеллектуальных функций, ухудшение
экономического положения вследствие употребления наркотиков. То есть пациент
первоначально осознает, а затем перестает осознавать вредные последствия зависимости и
полностью находится во власти своей привычки. В ходе употребления, при формировании
синдрома зависимости меняется репертуар потребления вещества, чаще он сужается.
Зависимостью можно считать также не только употребление данного вещества, но и
желание его употребить. Пациент начинает осознавать свое аномальное влечение тогда,
когда пытается избавиться от употребления или лишь ограничить прием вещества. Эти
попытки могут быть связаны с тем, что у него нет средств на приобретение следующей
дозы, или под давлением окружающих он должен себя ограничивать.
Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному
веществу, классу веществ или более широкому спектру различных веществ. Так,
некоторые пациенты начинают сразу употреблять любые доступные наркотики без всякой
системы, при отмене у них возникают беспокойство, ажитация и/или физические
признаки синдрома отмены, которые трудно ассоциировать с каким-либо одним
веществом. Одни наркоманы фиксируются только на одном веществе, а другие
рассматривают как средства ликвидации синдрома отмены. Хотя синдром зависимости
является достаточно отчетливым, тем не менее у пациента в данный момент может быть
воздержание по личным мотивам, например психологическим или социальным. Другие
пациенты на время прекращают прием, хотя испытывают тягу к приему наркотика,
потому что находятся в тюрьме, или в клинике. Некоторые пациенты не принимают
психоактивное вещество, несмотря на тягу к нему, потому что принимают метадон или
налтрексон (антаксон) при опиатной зависимости, или курильщики жуют никотиновую
жевательную резинку, или вынуждены окружением ходить на поддерживающие
психотерапевтические сеансы. Пациенты, страдающие алкоголизмом, после сеансов
«кодирования» могут также продолжать испытывать влечение к алкоголю, но не
принимают его в связи со страхом смерти или утраты здоровья. Но все же при синдроме
зависимости пациент чаще продолжает активно и постоянно принимать наркотик. Форма
зависимости, которая протекает импульсивно, сопровождается сужением сознания,
обозначается при употреблении алкоголя как дипсомания. Подобная зависимость близка к
кругу аффективных расстройств и часто маскирует депрессию, но она также
рассматривается как эквивалент эпилептического пароксизма.
Состояние отмены (F1x.3).
К состояниям отмены относится группа симптомов различного сочетания и степени
тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после
неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах, употребления данного
вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют
типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Обычно
состояния отмены развиваются менее чем через 24 часа после употребления последней
дозы. Они состоят из физиологических, поведенческих и когнитивных симптомов. В
период отмены возможны судороги.
Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости и может
быть основным диагнозом, если он достаточно выражен и является непосредственной
причиной обращения к врачу.
Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого
вещества, но чаще речь идет о вегетативных реакциях, суставных, желудочно-кишечных,
сердечно-сосудистых расстройствах. Также характерны для синдрома отмены
психические расстройства, например, беспокойство, тревога, раздражительность,
слабость, депрессия, расстройства сна. Обычно пациент указывает, что синдром отмены
облегчается последующим употреблением вещества. Иногда синдром отмены возникает
без предшествующего употребления как своеобразный рефлекс, который ранее был
неоднократно закреплен. Например, при алкоголизме, когда уже в течение года пациент
не употреблял спиртное, могут возникнуть психические эквиваленты синдрома отмены
после острого стресса.
Состояние отмены с делирием (F1x.4).
Состояние синдрома отмены может сопровождаться делирием, точно таким же, как
описанный в F05. То есть после периода тревоги и беспокойства с вегетативными
симптомами и нарушениями сна возникает дезориентировка в месте и времени с
наплывом устрашающих зрительных галлюцинаций, со страхом и возбуждением. После
последнего приема психоактивного вещества может пройти от 24 часов до 3 суток. Этот
делирий может сопровождаться генерализованными тонико-клоническими судорогами.
Психотическое расстройство (F1x.5).
Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления
психоактивного вещества, характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми,
но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом
и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), аффектом
(от сильного страха до экстаза). Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень
его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит в
течение 1 месяца, иногда частично, и полностью - в течение 6 месяцев. Важно, что
психотическое расстройство развивается во время или непосредственно после
употребления психоактивного вещества (обычно в течение 48 часов), его симптомы
весьма вариабельны в зависимости от типа вещества и личности употребляющего. Так, у
лиц с высоким интеллектом возможен продолжительный контроль своих переживаний.
Сложности возникают тогда, когда речь идет о приеме веществ с первичным
галлюциногенным эфектом. В этом случае ставят диагноз острой интоксикации,
поскольку расстройства восприятия сами по себе могут возникнуть не в период отмены, а
в результате самих галлюциногенов.
Клиника психотического расстройства может быть шизофреноподобной, бредовой,
галлюцинаторной или полиморфной, но может включать депрессии, маниакальные
состояния. Например, психотические расстройства в результате употребления
каннабиоидов являются достаточно точными экзогенными моделями шизофрении.
Амнестический синдром (F1x.6).
Под этим синдромом понимают хроническое выраженное нарушение памяти на
недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как
непосредственное воспроизведение этих событий сохраняется. Типично нарушение
чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала.
Пациенты часто называют актуальные даты вперед или назад. Конфабуляции возможны,
но не обязательны. Главными симптомами являются фиксационные расстройства памяти
и нарушение ориентировки во времени при отсутствии нарушений познавательных
функций, при этом в анамнезе, или со слов близких, должны быть объективные
доказательства хронического употребления психоактивных веществ. Обычно личность
отличается чертами зависимости, неискренности, апатическими чертами.
Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с
поздним (отставленным) дебютом (F1x.7).
Некоторые психотические и другие психические расстройства в результате
употребления психоактивных веществ отмечаются не непосредственно при интоксикации
или отмене, но позже, иногда через несколько месяцев. В этом случае анамнез со слов
пациента, данные объективного исследования и сведения со слов близких, а также
некоторые особенности клиники позволяют предположить, что речь идет о последствиях
злоупотребления. Это может быть изменение общих характеристик личности, поведения,
привычек или фрагментарные психозы. Иногда трудно доказать, что данные расстройства
обусловлены прошлой интоксикацией, так как возможны иные психические расстройства,
возникающие у лица с отягощенным анамнезом. Для доказательства такой связи важно
установить, является ли резидуальное расстройство усилением предыдущего состояния
или оно возникает на фоне нормальной психики. У пациентов с наркотическим опытом
иногда возникают реминисцентные эпизоды периода употребления наркотика, например
сновидения об инъекциях или ситуациях употребления, эйфории, которые возвращают
воспоминания о прошлом. Типичны расстройства личности и поведения, которые часто
ничем не отличаются от органических расстройств личности (F07.0), органических
когнитивных расстройств или соответствуют общим критериям деменций.