Автореферат диссертации (212 кбайт)
advertisement
На правах рукописи РАХИМУЛЛИНА ОЛЬГА АЛЬБЕРТОВНА МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНАЯ ВОСТРЕБОВАННОСТЬ НОВЫХ МЕТОДОВ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (на материале исследований применения ботулинического токсина типа А) 14.00.52. – Социология медицины АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2009 Работа выполнена в Волгоградском Научном Центре РАМН и Администрации Волгоградской области Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Хисамутдинова Зухра Анфасовна; Научный консультант доктор социологических наук, профессор Ефименко Светлана Алексеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тюренков Иван Николаевич кандидат социологических наук Бударин Глеб Юрьевич Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Защита состоится 7 ноября 2009 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1) ауд. 406. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «____» октября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Медведева Л.М. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Косметология – это область клинической медицины, которая тесно связана с личностными особенностями человека. Услуги, оказываемые в косметологических клиниках, напрямую связаны со здоровьем и качеством жизни человека, восстановлением и поддержанием равновесия и гармонии индивидуального и (или) общественного здоровья с окружающей природной и социальной средой. Сохранение молодости важно как для женщин, так и мужчин, оно является признаком успеха и поэтому требует пристального внимания не только медиков, но и социологов. Стремление человека к внешней привлекательности вполне оправданно. Испытывая потребность в сохранении своей внешности и защите от неблагоприятных воздействий времени, пациент обращается к врачу-косметологу. При этом для него приоритетно удовлетворение потребности в безопасности, удовлетворение социальных потребностей, а также потребностей в уважении и самореализации. По мнению академика РАМН А.В. Решетникова, жизненный опыт, детерминируемый общественными условиями, системой обучения и воспитания, формирует у пациента определенную систему ценностных ориентаций, социальных установок как к медицине в целом, так и к способам и методам лечения в частности. К сожалению, на сегодняшний день нет достоверных статистических данных, характеризующих социальный статус пациентов косметологического профиля, так как частные организации не предоставляют сведений о своих пациентах, считая это коммерческой тайной. Их отсутствие препятствует созданию концепции развития российской косметологии. Между тем, развитие косметологической практики в России сопряжено с рядом негативных тенденций. Часть клиник косметологического профиля не соответствует нормативным требованиям, действующим на территории РФ. Многие методы, используемые в косметологии, не имеют официального разрешения на их применение, а у большинства специалистов отсутствует 3 надлежащая профессиональная подготовка. До сих пор врачебные косметологические процедуры проводят не специально подготовленные врачидерматовенерологи, имеющие соответствующие сертификаты специалиста, а врачи других специальностей, медицинские сестры или лица без медицинского образования. Ошибки, совершаемые отдельными медицинскими работниками во время проведения процедур, позволяют оценивать их поведение как деструктивное, угрожающее безопасности пациентов. Все это ведет к дискредитации прогрессивных и высокоэффективных методов, применяемых в косметологической практике. Одной из важнейших задач косметологии является устранение возрастных изменений кожи лица, шеи и зоны декольте, негативно влияющих на качество жизни и психологическое состояние людей. Для лечения применяются 5 основных методов, а именно: метод с использованием профессиональных косметических средств, химических пилингов, мезотерапия, лечение с помощью инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) и внутридермальных имплантов на основе гиалуроновой кислоты. Все они имеют не только различную клиническую эффективность, но и существенно отличаются по стоимости. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день в Российской Федерации практически нет комплексных исследований медико-социальных аспектов применения методов лечения, используемых в косметологической практике. Это связано с определенными трудностями проведения исследований из-за того, что проблема носит междисциплинарный характер. Поэтому наиболее перспективным является поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины. Цель исследования: оценить медицинские возможности и социальную востребованность новых методов косметологической практики на материале конкретного медико-социологического исследования использования БТА в косметологической практике для лечения возрастных изменений. 4 Задачи исследования: 1. Определить факторы, формирующие потребность населения в лечении возрастных изменений в косметологических клиниках. 2. Проанализировать информированность населения о методах, применяемых в косметологических клиниках для лечения возрастных изменений кожи лица. 3. Оценить мотивацию пациентов к лечению возрастных изменений кожи различными методами косметологической практики и выявить причины отказа населения от косметологических услуг. 4. Составить социальный портрет пациента косметологической клиники. 5. Провести нейрофизиологический анализ последствий многократного применения БТА. 6. Провести компаративный анализ удовлетворенности пациентов лечением возрастных изменений кожи от многократного применения БТА (на основе опроса врачей-специалистов и пациентов косметологических клиник). 7. Оценить экономическую привлекательность для пациентов применения БТА в косметологической практике. 8. Разработать рекомендации по повышению эффективности работы косметологических клиник по критерию удовлетворенности пациентов. Объект исследования: косметологические методы лечения возрастных изменений у пациентов. Предмет исследования: отношение врачей и пациентов к применению новых методов косметологического лечения. Гипотеза исследования. Широкий спрос на косметологические услуги объясняется не только стремлением пациента к внешней привлекательности, но и благоприятным их воздействием на общее состояние нервной системы и психику человека из-за образования положительных эмоций. Наличие доступной и достоверной информации о методах лечения возрастных изменений кожи и их безопасности, о медико-социальной и социально- 5 экономической эффективности этих методов помогает пациенту косметологической клиники сделать осознанный выбор. БТА безопасен для пациента и доступен различным социальным группам населения. Уже после первых процедур пациент видит результаты лечения, он испытывает социальную удовлетворенность. Следовательно, на сегодняшний день БТА является наиболее эффективным методом лечения возрастных изменений кожи. Однако имеются клинические и социальные ограничения в применении этого метода лечения, впрочем, как и других косметологических методов. Врачи в выборе методов лечения возрастных изменений кожи, в первую очередь, руководствуются медицинскими, а пациенты – социальными, социально-психологическими и эстетическими целями- ценностями. Поиск комплементарности их позиций осуществляется в рамках нашего медико-социологического исследования. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в категориальном поле социологии медицины на материале комплексного анализа применения БТА в косметологической практике разработаны рекомендации по повышению эффективности и социальной привлекательности для пациентов новых методов косметологического лечения. Диссертант исследовал факторы, формирующие потребность населения в лечении возрастных изменений кожи в косметологических клиниках, и на основе результатов авторского социологического исследования составил социальный портрет пациента косметологической клиники. В работе представлен нейрофизиологический анализ структуры двигательной единицы мимических мышц и возбудимости рефлекторного аппарата лица у пациентов косметологических клиник после многократного применения ботулинического токсина типа А. Диссертант эксплицировал отношение врачей и пациентов к практике многократного применения ботулинического токсина типа А в лечении возрастных изменений и обосновал социальные преимущества для пациентов 6 применения ботулинического токсина типа А в лечении возрастных изменений. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Большинство трудоспособного населения оценивают состояние своего лица как неудовлетворительное (87,4%), что является одним из мотивов их посещения косметологических клиник. Основным предпочтением респондентов при коррекции своей внешности является устранение дефекта кожи – морщин (72,6% женщин и 62,2% мужчин). Данное желание возникает в возрастной группе 25-34 года (у 64,8% пациентов косметологических клиник и у 47,2% лиц, не получающих услуги косметолога) и имеет тенденцию к росту, достигая максимума в возрастной группе старше 55 лет – до 92,9% и 74,5% соответственно. 2. Наиболее результативным методом для коррекции морщин является лечение с помощью инъекций БТА, между тем, наиболее часто применяемым методом лечения, независимо от возраста пациента, является лечение с помощью косметических средств (86,4%). Многократное применение БТА пациентами с возрастными изменениями кожи безопасно для нейромоторного аппарата, что подтверждается данными нейрофизиологического обследования. 3. Степень удовлетворенности пациентов от многократного применения БТА, как и от других методов, в лечении возрастных изменений кожи по данным врачей-специалистов и пациентов различна: врачи-специалисты отмечают наибольшую удовлетворенность от полученного эффекта при использовании БТА (6,3±2,1) и внутридермальных имплантов (6,4±2,2), наименьшую – при использовании косметических средств (4,5±2,1); пациенты отмечают максимальную удовлетворенность от полученного эффекта при использовании БТА (6,9±2,9) и внутридермальных имплантов (6,5±2,8), а минимальную – при использовании косметических средств (3,0±3,1). 4. Самооценку пациентами изменения своего психоэмоционального состояния в результате лечения в косметологической клинике можно считать 7 объективным фактором, который в итоге влияет на их душевное здоровье. Независимо от возраста пациентов наиболее эффективным методом лечения возрастных изменений кожи лица в медико-социальном аспекте является БТА (6,9±2,9), причем как для мужчин (8,3±1,9), так и для женщин (6,7 ± 3,0). 5. Сравнительный анализ социальной эффективности различных методов, применяемых в лечении возрастных изменений кожи лица, а также коэффициента «стоимость-эффективность» доказывает, что оптимальным для пациента лечением является использование БТА. По сравнению с другими методами лечения применение БТА более привлекательно для пациентов (4,71) из-за низкой общей годовой стоимости лечения и максимального значения «естественной единицы» (показателя изменения психоэмоционального состояния пациентов после лечения). Методология исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и междисциплинарного подходов, опирающихся на клинический и социальноэкономический анализ. Использованы основные принципы данной науки, разработанные основоположником Российской школы социологии медицины академиком РАМН А.В. Решетниковым. Эмпирической базой работы послужили материалы социологических, клинических и экономических исследований, проведенных автором на базе косметологических клиник городов Москвы и Казани. В ходе работы широко использовались такие методы, как анкетирование, тестирование, клиническое обследование, метод анализа эффективности затрат. Теоретическая и практическая значимость исследования заключается как в разработке методов исследования отношения врачей и пациентов к новым методам косметологического лечения, так и в разработке предложений и рекомендации для врачей-косметологов. Результаты социологического опроса пациентов косметологических клиник об ожидаемых результатах лечения позволяют врачам-косметологам адекватно планировать комплекс воз8 действий для профилактики и коррекции возрастных изменений кожи, предлагать сроки оптимального начала ботулинотерапии с учетом пола пациента. Полученные автором электрофизиологические характеристики нейромоторного аппарата пациентов с многократными инъекциями БТА в мимическую мускулатуру для коррекции гиперкинетических морщин могут служить доказательством безопасности проводимой терапии. Проведенный анализ экономической эффективности различных методов, применяемых в лечении возрастных изменений кожи лица, позволяет врачу-косметологу рекомендовать пациентам косметологических клиник БТА, как наиболее клинически эффективный и экономически наиболее выгодный метод лечения. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2009), VIII межрегиональной научно-практической конференции МЗ Хабаровского края «Амурская весна– 2009» (Хабаровск, 2009), научнопрактических конференциях Института пластической хирургии и косметологии «Применение препаратов БТА в эстетической медицине», «БТА (Лантокс) и контурная пластика» (Москва,2009), симпозиуме в рамках празднования 250-летия ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009), на научнопрактической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, 2009), ежегодных областных конференциях «Актуальные вопросы врачебной косметологии» (Н. Новгород, 2006, 2007, 2008, 2009), ежегодных республиканских конференциях по косметологии и эстетической медицине «Новейшие технологии в медицинской косметологии» (Казань, 2005, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии последипломного образования (Казань, 2008), научно-практической конференции Казанского государственного медицинского университета «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2008). 9 Полученные результаты внедрены и используются в учебном процессе ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт», на кафедре дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», на отделении повышения квалификации ГАОУ СПО «Казанский медицинский колледж», а также в практической работе центра «Дерматокосметология» (г. Казань), областной поликлинике «Врачебная косметология» (г. Нижний Новгород), ООО «Клиника Сесиль+» (г. Москва), ЗАО «Косметологическая лечебница» (г. Уфа). По материалам исследований опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Список литературы включает 373 источника, в том числе 124 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 33 таблицами. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность темы исследования, определены объект и предмет исследования, сформулирована гипотеза, изложены цели и задачи исследования, представлена методологическая основа, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформированы положения, выносимые на защиту. Глава 1 «Обзор литературы» включает 5 параграфов. В § 1.1. «Пациент косметологической клиники с позиции социологии медицины» представлены потребности, интересы и мотивация пациентов обращения в косметологические клиники и получения косметологических услуг. В § 1.2. «Становление, развитие косметологии в России и формирование социального портрета пациента косметологических клиник» отмечено, что в последние десятилетия XX века в России внедрено множество новых методов лечения, однако бурному развитию косметологии мешали 10 определенные негативные тенденции. Анализ литературы позволил заключить, что в настоящее время не существует социального портрета пациента косметологической клиники, где пациент рассматривался бы как выразитель определенных интересов, социальных ориентаций, как носитель человеческих стремлений и потребностей — иными словами, как социальномотивированный субъект. В § 1.3. «Современные медицинские технологии, применяемые в косметологии при лечении возрастных изменений кожи» проведен обзор российских и зарубежных источников, раскрывающих методологию, эффективность, безопасность основных методов косметологического лечения. В § 1.4. «Нейрофизиологические изменения мимической мускулатуры под влиянием ботулинического токсина типа А» представлены результаты единичных исследований электрофизиологических изменений нейромоторного аппарата мимической мускулатуры под влиянием ботулотоксинов при введении его однократно в мышцы лица. В доступной нам литературе не удалось найти описания нейрофизиологических параметров мышц после многократных инъекций БТА. В § 1.5. «Оценка социально-экономической эффективности методов косметологической практики» описаны 5 основных методов экономической оценки эффективности методов лечения в косметологии, рекомендованных в России. Дано обоснование выбора метода «анализ эффективности затрат или стоимостного анализа эффективности», позволяющего определить коэффициент «стоимость-эффективность». Анализ литературы показал, что оценка медико-социальной и социально-экономической эффективности применения БТА в косметологической практике до сих пор никем не проводилась, для ее изучения необходимо выбрать адекватные методы исследования. Этому посвящается вторая глава диссертационной работы. Глава 2 «Материалы и методы исследования» содержит 3 параграфа. 11 В § 2.1. «Медико-социологическое исследование» представлен расчет численности выборочной совокупности по формуле, рекомендованной А. В. Решетниковым для проведения социологических исследований данного типа. В ходе диссертационного исследования разработаны два вида анкет (для пациентов и экспертов) с учетом стиля мышления различных групп опрашиваемых. Для повышения надежности информации использовалась техника постадийного развертывания вопроса. Социологический опрос проведен среди 493 жителей г. Казани обоего пола из числа пациентов медицинских организаций, оказывающих косметологические услуги и осуществляющих профилактические медицинские осмотры для работающего населения (ООО «Профилактика», г. Казань). Различные по возрасту и полу респонденты высказывали свое мнение о методах лечения возрастных изменений кожи. Для сравнительного анализа и обоснования преимуществ ботулинотерапии в анкеты были включены вопросы о всех пяти широко применяемых методах лечения: лечение с использованием профессиональных косметических средств, химических пилингов, мезотерапии, инъекций БТА и внутридермальных имплантов на основе гиалуроновой кислоты. Экспертами выступили 153 медицинских работника, их опрос проведен во время прохождения республиканской научно-практической конференции, посвященной развитию косметологии в Республике Татарстан. Следует отметить, что опросом был охвачен практически весь медперсонал, работающий в сфере косметологии, который высказывал свое мнение о вышеперечисленных пяти методах лечения. Для определения медико-социальной эффективности исследуемых методов использовался характеризующий ее показатель – удовлетворенность пациента результатом лечения. Полученные данные использованы для последующих расчетов. В § 2.2. «Социально-экономическое исследование» представлены результаты социально-экономического исследования на основе оценки стоимо12 сти предоставляемой косметологической услуги и показателя психоэмоционального состояния пациента. Оценке подвергались те же пять методов лечения возрастных изменений кожи. Для сравнения эффективности методов косметологической практики использовался анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности. Для вычисления коэффициента «стоимость-эффективность» была использована следующая формула: С/Э = (С2-С1)/(Э2-Э1). Для расчета стоимости (количество материальных затрат пациента, потраченное им на лечение одним методом) использовались прайслисты косметологических клиник г. Москвы, описания зарегистрированных медицинских технологий. Для определения динамики психоэмоционального состояния пациента, характеризующей эффективность вмешательства, использовалась десятибалльная визуально-аналоговая шкала, с помощью которой регистрировались субъективные ощущения пациентов до лечения и после наступления эффекта от лечения. В § 2.3. «Нейрофизиологическое исследование» описаны результаты проведенного диссертантом комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с гиперкинетическими морщинами лица. Пациентам длительно (в течение 2-10 лет) с определенной периодичностью диссертантом делались инъекции БТА. Обследование пациентов проводилось в медицинском центре «Антамед» (г. Казань) и в Республиканской клинической больнице восстановительного лечения Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 2005 по 2008 г. Клиническое и электрофизиологическое обследования проведено у 36 женщин в возрасте от 38 до 45 лет (средний возраст — 44,0±10,8). Все пациентки были подразделены на 3 группы по числу инъекций БТА в мимические мышцы (в круговую мышцу глаза и мышцу гордецов). В 1-ю группу вошли женщины, получившие до 5 инъекций БТА (15 чел.), во 2-ю— 6-10 инъекций БТА (12 чел.), в 3-ю — 11 и более инъекций БТА (9 чел.). Контрольную группу составили 10 пациенток, которые прошли обследование перед первой инъекцией БТА и не имеют какойлибо неврологической симптоматики лицевой мускулатуры. 13 С целью изучения состояния периферического нейромоторного аппарата пациентам проводилось электромиографическое (ЭМГ) обследование, включавшее игольчатую и стимуляционную ЭМГ, с использованием стандартных условий на 4-канальном электромиографе «Кипойнт» фирмы «Медроник» (Дания—США) с помощью соответствующих игольчатых электродов. Статистическую обработку полученных результатов производили на ПЭВМ Dell-Celeron с использованием программного обеспечения Windows XP, приложения Statistica 6.0. Использовали метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). Достоверными считали различия на уровне значимости 95% при р < 0,05. При описании исследования применяли табличный и графический методы представления информации. Глава 3 «Результаты собственных исследований и обсуждение» состоит из 6 параграфов. В § 3.1. «Социальная характеристика пациентов и медработников, участвовавших в исследовании» представлена информация о медицинских работниках (153 чел.), а также о пациентах (493 чел.), участвовавших в социологическом опросе. Пациентами являются в основном женщины в возрасте от 35 до 54 лет. Распределение всех опрошенных пациентов по возрасту, полу и обращаемости за косметологическими услугами приведено в табл. 1. Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПРОШЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ, ПОЛУ И ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИМИ УСЛУГАМИ Пользуютcя Не пользуются услу- Все опрошенные услугами гами Возраст, лет Пол косметолога косметолога абс % Абс % абс % муж. 0 0 2 9,1 2 5,4 До 25 жен. 15 6,2 13 6,1 28 6,1 Оба пола 15 5,8 15 6,4 30 6,1 От 25 до 34 муж. 4 26,7 6 27,3 10 27 14 Возраст, лет От 35 до 54 35-44 В том числе 45-54 года 55 лет и старше Итого Пол жен. Оба пола муж. жен. Оба пола муж. жен. Оба пола муж. жен. Оба пола муж. жен. Оба пола муж. жен. Оба пола Пользуютcя услугами косметолога абс % 44 18.1 48 18,6 11 73,3 171 70,4 182 70,6 5 33,3 94 38,7 99 38,4 6 40 77 31,7 83 32,2 0 0 13 5,3 13 5 15 100 243 100 258 100 Не пользуются услугами косметолога Абс % 30 14,1 36 15,3 11 50 122 57,3 133 56,6 8 36,4 56 26,3 64 27,2 3 13,6 66 31 69 29,4 3 13,6 48 22,5 51 21,7 22 100 213 100 235 100 Все опрошенные абс 74 84 22 293 315 13 150 163 9 143 152 3 61 64 37 456 493 % 16,2 17 59,5 64,3 63,9 35,2 32,9 33,1 24,3 31,4 30,8 8,1 13,4 13 100 100 100 Все эксперты подразделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли врачиспециалисты, оказывающие косметологические услуги (106 чел. — 69,3% от общего числа экспертов), из них 87 чел. — врачи-дерматовенерологи (56,9%), прошедшие специализацию по врачебной косметологии и имеющие сертификат специалиста, 19 чел. — врачи, оказывающие косметологические услуги населению без сертификата специалиста (12,4%). Во 2-ю группу вошли врачи других специальностей (34 чел. —22,2% от общего числа экспертов), в 3-ю – медицинские сестры, выполняющие косметологические процедуры (13 чел. — 8,5% от общего числа экспертов). В § 3.2. «Факторы, формирующие потребности населения в косметологических услугах» анализируются результаты социологического опроса населения. При определении отношения населения к состоянию своей внешности выяснено, что число лиц, считающих состояние своего лица неидеальным, оказалось достаточно большим (87,4%). Выяснено, что, начиная с 25 лет, число желающих получать косметологические услуги растет. Как показывает практика, именно с этого возраста начинают активно развиваться возрастные изменения кожи. Анализ эстетических дефектов, возникающих вследствие возрастных изменений кожи и ведущих к отрицательному влиянию на психологическое состояние человека, 15 позволил выделить 4 основных желания пациентов по отношению к коррекции внешности: получение гладкой кожи, приобретение красивого цвета лица, устранение морщин и устранение складок. Больше половины женщин из группы опрошенных, не посещающих косметолога, хотели бы иметь гладкую кожу (54,9%), красивый цвет лица (56,8%), а также устранить морщины (60,6%) и складки (46,5%). Мужчины более реалистичны, и им хотелось бы избавиться преимущественно от морщин (54,5%), хотя четвертая часть опрошенных мужчин также хотели бы иметь красивую кожу без морщин и складок. В возрастной группе до 25 лет опрошенные независимо от пола желают иметь гладкую кожу (66,7%) с красивым цветом (60,0%) и редко задумываются о морщинах (6,7%) и складках (6,7%). В группе от 25 до 35 лет опрошенные начинают задумываться об устранении морщин, а с 35 лет преимущественным их желанием становится избавление от морщин. Причем с возрастом желание устранить морщины усиливается. В возрастной группе от 35 до 54 лет число таких лиц достигает 63,9%, а старше 55 лет – 74,5%. Результаты, полученные при анализе анкет опрошенных пациентов косметологических клиник, аналогичны. Так, 73,3% мужчин и 83,1% женщин желают убрать морщины. После 35 лет основным желанием пациентов становится именно устранение морщин: в возрастной группе от 35 до 54 лет это выразили 92,3% респондентов, старше 55 лет – 92,9%. Анализ опроса пациентов свидетельствует о востребованности методов косметологической практики. Так, методы с использованием профессиональной косметики применяют 86,4% опрошенных, химические пилинги – 56,6%, инъекции БТА —49,2%, мезотерапию – 37,2%, инъекции внутридермальных имплантов – 27,9%. К методам, дающим ожидаемый удовлетворительный результат, по мнению врачей-специалистов, относятся химические пилинги (37,7%), мезотерапия (36,8%), инъекции имплантов (34,0%) и БТА (31,1%). Затруднились выбрать наиболее эффективный метод лечения 34,0% врачей-специалистов. 16 В группе врачей, практикующих инъекции БТА, основными методами, дающими ожидаемый удовлетворительный эффект, считаются БТА – 46,0%, внутридермальные импланты – 46,0% и химические пилинги – 42,0%. Среди опрошенных из числа пациентов косметологических клиник большая часть считает, что к наилучшему результату приводит применение БТА (38,4%). Применение косметических средств, химических пилингов и мезотерапию сочли наилучшим методом соответственно 22,9%, 20,5% и 21,7% опрошенных. Анализ ответов пациентов, применяющих БТА в своем лечении, показал, что 74,0% опрошенных считают инъекции ботулотоксина высокоэффективными, в то время как другие методы считаются ими низкоэффективными (косметические средства – 10,2%, химические пилинги – 9,4%, мезотерапия – 11,8%, внутридермальные импланты – 17,3%). В ходе исследования выявлены основные причины, по которым население не пользуется косметологическими услугами: опасность (20,0%), дороговизна (37,0%), отсутствие веры в успех метода (26,0%), ссылка на более важные дела (23,4%). Распределение причин отказа пациентов от косметологических процедур по мнению врачей зависит от метода лечения. Так, врачи считают, что, по мнению пациентов, наиболее опасными методами лечения в косметологических клиниках являются химические пилинги (58,1%) и ботулотоксины (61,3%). Стоимость услуг, по их мнению, также является причиной отказа, высокая цена ограничивает применение имплантов на основе гиалуроновой кислоты (59,2%) и ботулотоксинов (40,0%). Отсутствие эффекта является причиной отказа от лечения с помощью косметических средств (53,7%). Чрезмерная занятость пациента является причиной отказа от использования того или иного метода лечения. Так, эта причина наиболее актуальна в отношении химических пилингов (39,2%) и мезотерапии (27,6%). В § 3.3. «Социальный портрет пациента косметологических клиник» описан социальный портрет реального и потенциального пациентов. Установлено, что реальным пациентом косметологической клиники является 17 женщина в возрасте 35-54 лет, которая желает устранить морщины и использует для этого процедуры на основе профессиональных косметических средств. Она признает их низкую эффективность, но зато уверена в безопасности этих средств. Основные причины, по которым пациентка отказывается от эффективного БТА – отсутствие уверенности в безопасности метода и высокая, с ее точки зрения, цена. К потенциальным пациентам относятся лица преимущественно трудоспособного возраста обоего пола, неудовлетворенные состоянием своей внешности (83,8% от общего числа опрошенных, не пользующихся косметологическими услугами). Основным желанием потенциальных пациентов является устранение морщин (72,6% среди женщин и 62,2% среди мужчин). Данное желание возникает с 25 лет (47,2%) и усиливается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе старше 55 лет (74,5%). Потенциальные пациенты информированы о существовании различных методов лечения возрастных изменений, но у них недостаточно теоретических знаний о возможностях методов, предлагаемых в косметологии, и это препятствует их посещению косметологических клиник. В § 3.4. «Нейрофизиологическая характеристика мимической мускулатуры пациентов, получавших инъекции ботулинического токсина типа А» представлены результаты нейрофизиологического исследования состояния периферического нейромоторного аппарата мимической мускулатуры пациентов после многократных введений БТА, которые свидетельствуют об отсутствии клинически значимых изменений. По данным стимуляционной ЭМГ проводящая и трофическая функции аксонов лицевого нерва полностью сохранены. Изменения, выявленные при проведении игольчатой ЭМГ, отражают минимальную травматизацию мышцы, которая неизбежна при любом инвазивном вмешательстве. Рефлекторная активность полностью восстанавливается к 5-му месяцу после инъекции БТА независимо от количества проведенных процедур, что свидетельствует в пользу полной обратимо- 18 сти наблюдаемого эффекта. Полученные данные свидетельствуют о безопасности многократных долговременных инъекций БТА в мимические мышцы. В § 3.5. «Медико-социальная эффективность БТА при лечении возрастных изменений кожи с позиции удовлетворенности пациентов результатом от его применения» представлены результаты опроса медицинского персонала и пациентов косметологических клиник об изменении уровня психоэмоционального состояния пациента от начала лечения и после наступления эффекта по визуально-аналоговой шкале. Сравнительный анализ психоэмоционального состояния пациента до и после лечения является индикатором его удовлетворенности результатом лечения и эффективности применяемого метода. По результатам опроса экспертов и пациентов составлены 10 аналитических таблиц, в которых представлена динамика психоэмоционального состояния пациентов до и после применения различных методов косметологической практики. Выявлены различия в мнениях врачей и пациентов в оценке удовлетворенности пациента эффектом от косметологических процедур. Опрос показал, что степень удовлетворенности пациентов, по мнению врачейспециалистов, выше при лечении косметическими средствами, химическими пилингами и мезотерапией, чем это констатируют сами пациенты, которым применялись эти методы лечения. Обе группы опрошенных отметили, что самая высокая степень удовлетворенности пациента зарегистрирована от лечения БТА. Анализ данных самооценки пациентов в зависимости от пола и возраста выявил, что наибольшее изменение психоэмоционального состояния как мужчин, так и женщин происходит в результате введения им БТА после 25 лет. Самые высокие показатели удовлетворенности от эффекта лечения по визуально-аналоговой шкале выявлены при применении БТА у мужчин – 8,3 балла. Выяснено, что мужчины соглашаются на проведение инъекций БТА при очень плохом исходном психоэмоциональном состоянии – 0,6 балла из 19 10 возможных, которое достигает у них 8,9 балла в результате лечения. Женщины свое психоэмоциональное состояние на момент получения инъекций БТА оценивали в 2,5 балла, а в результате лечения оно возрастало до 9,2 балла, что составляет самый высокий показатель, достигнутый после лечения среди всех изучаемых методов и всех групп опрошенных. У женщин психоэмоциональное состояние в результате лечения БТА улучшилось на 6,7 баллов, что явно превышает аналогичные показатели при других методах лечения. В § 3.6. «Оценка социальной эффективности применения ботулинического токсина типа А для пациентов косметологических клиник» нами предложен алгоритм проведения исследования, состоящий из четырех этапов. На I этапе проведен маркетинговый анализ отечественного рынка косметологических услуг. Использовались прайс-листы, представленные на интернет-сайтах лечебных учреждений г. Москвы в 2008 г. За основу расчетов были приняты цены ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Минздравсоцразвития РФ». Для объективного расчета коэффициента «стоимость/эффективность» по каждому из оцениваемых медицинских вмешательств мы предварительно рассчитали материальные издержки пациента на каждый метод лечения в течение одного года. На II этапе определена группа лиц, необходимая для экономической оценки эффективности вмешательств по методу расчета «анализ эффективности затрат». Ее составили женщины в возрасте 35-54 лет, пациентки косметологических клиник. Группа имела наибольшее количество единиц статистического наблюдения (171 чел.) и наибольшую достоверность при расчете эффективности по каждому из исследуемых методов лечения (р < 0,001). На III этапе проведен анализ полученных результатов по соотношению «стоимость–эффективность» (С/Э) и сравнение эффективности различных методов лечения. Результаты анализа «стоимость–эффективность» по исследуемым методам лечения представлены в табл. 2. На IV этапе выявлено наилучшее значение коэффициента «стоимостьэффективность», достигнутое при лечении с помощью БТА за счет его низ20 кой годовой стоимости относительно других сравниваемых методов и высоких показателей психологического состояния пациентов после лечения. Таблица 2 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАТРАТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Метод лечения Показатели Стоимость лечения (затраты) пациента в течение года (С), тыс. руб. Изменение психологического состояния пациента в ходе лечения (Э), баллы Затраты для изменения психологического состояния пациента на 1 единицу (коэффициент - С/Э), тыс. руб. косметичевнутрихимические ботулотокские средмезотерапия дермальные пилинги сины ства импланты 42,6 27,2 47,5 32,0 32,6 3,0 4,0 4,7 6,8 6,3 14,20 6,80 10,11 4,71 5,17 В Заключении подводятся итоги работы. В целом проведенное исследование подтвердило выдвинутую во Введении гипотезу и позволило сформулировать выводы и рекомендации. ВЫВОДЫ 1. Среди населения, не получающих услуг косметолога, 63,4% желают посещать косметологические клиники, причем открыто об этом высказываются 66,2% женщин и 36,3% мужчин. Рост числа потенциальных потребителей идет пропорционально их возрасту и составляет в возрастной группе до 25 лет 40,0%, в возрастных группах 25-34 лет и 35-54 года - по 63,9% и в возрастной группе старше 55 лет - 68,4%. Основным предпочтением населения при коррекции своей внешности является устранение дефекта кожи - морщин (72,6% женщин и 62,2% мужчин). Данное желание фиксируется в возрастной группе 25-34 года (у 64,8% пациентов косметологических клиник и у 47,2% лиц, не получающих услуг косметолога) и имеет тенденцию к росту, достигая максимума в возрастной группе старше 55 лет – соответственно 92,9% и 74,5%. 21 2. Наименее эффективным методом коррекции возрастных изменений и врачами-специалистами (11,3%), и пациентами (22,9%) считается лечение с помощью профессиональных косметических средств. Вместе с тем наиболее часто (86,4%) для устранения возрастных изменений кожи пациенты независимо от своего возраста выбирают профессиональные косметические средства. Реже пациенты используют другие методы лечения: химические пилинги – 56,6%, мезотерапию – 37,2%, БТА – 49,2%, внутридермальные импланты – 27,9%. Результаты исследования свидетельствуют, что только врачи (69,1%) и пациенты (85,0%), осведомленные о всех методах косметологического лечения, для коррекции возрастных изменений выбирают БТА. 3. Население достаточно широко информировано о существовании современных методов лечения возрастных изменений кожи, в том числе с помощью БТА. Информированность лиц, пользующихся услугами косметолога, выше, чем лиц, которые ими не пользуются (о косметических средствах – 83,3% и 58,7%, о мезотерапии – 79,5% и 34,9%, о химических пилингах – 81,4% и 50,6%, о БТА – 76,6% и 39,6%, о контурной пластике – 56,6% и 40,4% соответственно). 4. Одним из мотивов посещения косметологических клиник является неудовлетворенность человека своей внешностью. Среди лиц, пользующихся услугами косметолога удовлетворены своей внешностью лишь 9,3% респондентов, а среди лиц, не пользующихся услугами косметолога – 16,2%. Опрошенные из числа не посещающих косметологические клиники указали на следующие причины отказа от косметологических услуг: дороговизна (37%), сомнения в полученном результате (26%), занятость более важными делами (23,4%), потенциальная опасность (20%). 5. Среди опрошенных, пользующихся и не пользующихся услугами косметолога, небольшие опасения вызывают косметика для профессионального ухода (соответственно 10,1% и 10,6%), мезотерапия (12,4% и 21,3%), химические пилинги (29,1% и 27,7%), инъекции внутридермальных имплантов (24% и 31,5%). Наиболее опасными, по мнению опрошенных, являются 22 ботулинические токсины (соответственно 42,2% и 34,5%). При этом пациенты косметологических клиник более обеспокоены опасностью ботулинических токсинов, чем лица, никогда не получавшие косметологических услуг. Отказ пациентов косметологических клиник от популярных, широко рекламируемых косметических средств связан с их низкой эффективностью, а от БТА – отсутствием уверенности в его безопасности и высокой стоимости. 6. В результате исследования составлен социальный портрет пациента косметологической клиники. Реальными пациентами косметологической клиники являются женщины в возрасте 35-54 лет, желающие устранить морщины и применяющие для этого профессиональные косметические средства. Признавая их низкую эффективность, они уверены в безопасности лечения. Наиболее результативным методом коррекции морщин и лечения возрастных изменений кожи реальный пациент независимо от пола признает БТА. Основными причинами, по которым реальный пациент отказывается от эффективного БТА, является отсутствие уверенности в безопасности метода и высокая его цена. 7. Нейрофизиологическое исследование состояния периферического нейромоторного аппарата мимической мускулатуры пациентов после многократных введений БТА не выявило клинически значимых изменений. Проводящая и трофическая функции аксонов лицевого нерва после многократных инъекций БТА полностью сохраняется. Возбудимость рефлекторного аппарата восстанавливается независимо от количества инъекций препарата. Полученные данные свидетельствуют о безопасности многократных долговременных инъекций БТА в мимические мышцы лица. 8. И врачи-специалисты, и сами пациенты отмечают наибольшее позитивное изменение психоэмоционального состояния пациентов в результате проведенного лечения и, как следствие, достижение удовлетворенности полученным эффектом при использовании БТА (соответственно 6,3±2,1 и 6,9±2,9) и внутридермальных имплантов (соответственно 6,4±2,2 и 6,5±2,8), а наименьшее — при использовании косметических средств (соответственно 23 4,5±2,1 и 3,0±3,1). Специалисты, практикующие в косметологии, отмечают более высокую степень удовлетворенности пациента эффектом от лечения косметическими средствами, химическими пилингами и мезотерапией, чем сами пациенты, получавшие это лечение. Удовлетворенность пациентов эффектом от лечения БТА и внутридермальными имплантами более высокая по результатам самооценки, чем по оценке специалистов, практикующих в косметологии. Анализ показателей, характеризующих динамику психологического состояния пациентов (по их самооценке) в результате лечения различными методами свидетельствует, что наиболее эффективным методом лечения возрастных изменений кожи лица является БТА (6,9±2,9), причем как для мужчин (8,3±1,9), так и для женщин (6,7 ± 3,0) независимо от их возраста. 9. Наилучшее значение коэффициента «стоимость / эффективность» выявлено при лечении возрастных изменений с помощью БТА (4,71) за счет его низкой годовой стоимости и высоких показателей психологического состояния пациентов после лечения, что свидетельствует о его экономической привлекательности для пациентов. Другие сравниваемые методы лечения дают худшие значения данного коэффициента и менее привлекательны для пациентов (внутридермальные импланты – 5,17, химические пилинги – 6,80, мезотерапия – 10,11, косметические средства – 14,20). На основании этих выводов нами разработаны следующие практические рекомендации: 1. Для повышения эффективности и улучшения качества косметологических услуг врачам при проведении первичного приема необходимо максимально точно определять требования и ожидания пациента по коррекции эстетических дефектов своей внешности. Врачу следует предложить пациенту именно те методы лечения, которые смогут наиболее полно удовлетворить его ожидания, описав все преимущества и недостатки предлагаемых методов. Окончательный выбор метода лечения из числа предлагаемых врачом должен оставаться за пациентом. 24 2. Для улучшения здоровья и качества жизни человека, оптимизации психологического его состояния, предоставления возможностей для ведения им социально активного образа жизни, сохранения творческого долголетия и достижения им успехов в трудовой деятельности следует активно информировать о возможностях косметологии и шире рекомендовать населению косметологические услуги. Посещение косметологических клиник с целью профилактики и лечения возрастных изменений кожи целесообразно начинать с 25 лет, а активные мероприятия по устранению морщин кожи лица – с 35 лет. 3. Для улучшения качества лечения возрастных изменений кожи с помощью БТА врачам необходимо получение комплексных знаний и умений по вопросам применения всех препаратов ботулинического токсина, разрешенных на территории РФ. Необходимо рекомендовать профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России по специальности дерматовенерология разработать программу тематического усовершенствования по ботулинотерапии и использовать ее в учреждениях последипломного образования врачей. Обучение на циклах по данной тематике позволит минимизировать негативное воздействие на слушателей недобросовестной рекламы от фирм-производителей препаратов БТА. 4. Врачам-специалистам следует выбирать для коррекции гиперкинетических морщин у пациентов с возрастными изменениями кожи в качестве основного метода лечения инъекции БТА. Применение БТА у женщин можно начинать с 25 лет, однако максимальная эффективность наблюдается с 35 лет. Мужчинам назначение БТА целесообразно и обосновано после 35 лет, причем для них инъекции БТА являются единственным эффективным методом лечения возрастных изменений кожи. По материалам исследования опубликованы следующие научные работы: 1. Рахимуллина О.А. Оценка удовлетворенности пациента современными методами лечения, применяемыми в косметологии // Социология медицины. – 2009. – № 1. – С. 40-49. 25 2. Рахимуллина О.А. Успехи и неудачи в лечении гиперкинетических морщин у мужчин: алгоритм работы врача дерматовенеролога. / К.Ш. Зыятдинов, О.А. Рахимуллина // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2008 г. — том LXXXIX (89), № 4. — С. 568-572. 3. Рахимуллина О.А. Нейрофизиологическая характеристика мимической мускулатуры верхней трети лица после многократного введения ботулотоксина типа А / Ф.И. Девликамова, О.Р. Орлова, О.А. Рахимуллина, А.А. Рогожин // Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. — № 1. – С. 52-58 4. Рахимуллина О.А. Ботулотоксин в эстетической медицине: современные представления / О.Р. Орлова, О.А. Рахимуллина, В.А. Атаманов // Научнопрактический журнал «Эстетическая медицина». - Москва, 2006 г. – том V, № 1 - С. 89-100. 5. Рахимуллина О.А. Осложнения терапии ботулотоксином / Ф.И. Девликамова, О.А. Рахимуллина, А.А. Рогожин // Научно-практический журнал «Вертеброневрология». - Казань, 2007 г. - том 14, № 3-4. - С. 81-84. 6. Рахимуллина О.А. Опыт применения курсов гликолевого пилинга в сочетании с гелем куриозин при коррекции постакнетических дефектов кожи лица / A.M. Гордеева, О.А. Рахимуллина // Поволжская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Казань, 2007 г. - С. 126127. 7. Рахимуллина О.А. Лекарственный электрофорез в комплексной терапии больных угревой болезнью. / A.M. Гордеева, О.А. Рахимуллина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2007 г. - С. 8385. 8. Рахимуллина О.А. Старческая атрофия кожи лица - рациональное применение дерматокосметологических методов коррекции. / О.А. Рахимуллина, A.M. Гордеева// Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». - Казань, 2008 г. - С. 65-67. 9. Рахимуллина О.А. Методы коррекции возрастных изменений кожи лица у пациентов возрастной группы 35-50 лет. / О.А. Рахимуллина, A.M. Гордеева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2008 г. - С. 110-111. 10. Рахимуллина О.А. Электромиографическая характеристика мимической мускулатуры после многократного введения ботулотоксина типа А. / О.А. Рахимуллина, А.А. Рогожин. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2008 г. - С. 188-189. 26 РАХИМУЛЛИНА ОЛЬГА АЛЬБЕРТОВНА МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И СОЦИАЛЬНАЯ ВОСТРЕБОВАННОСТЬ НОВЫХ МЕТОДОВ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (на материале исследований применения ботулинического токсина типа А) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 25.09.2009 г. Формат 60х4/16 Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 18. 27 Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, Волгоград, площадь Павших борцов,1 28
